UNIVERSIDAD PARTICULAR

DE CHICLAYO

ANA PALOMINO BERNAL

SALUD PREVENTIVA II
ODONTOLOGIA
IV CICLO
ASESORIA NUTRICIONAL
CON UN CASO CLINICO
CHICLAYO 2017
 CASO: SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTE CON CIRUGA MAXILO
FACIAL AGRESIVA POR CANCER DE LENGUA

PRESENTACIN DEL CASO

Manuel es un hombre de 56 aos, que trabaja como albail. Fuma unos 60 cigarrillos y bebe unos
40 g de etanol al da. En Mayo de 1993 acude al mdico por notar una lesin en el suelo de la boca
que le produce escozor con algunos tipos de alimentos, desde 3 meses antes.

No tiene dificultad para tragar ni ha perdido peso. No refiere ninguna otra sintomatologa, salvo tos
matutina con expectoracin 39 blanquecina, diariamente en los ltimos 4 aos. Cuando se resfra, la
expectoracin se hace verdosa pero no suele tener disnea.

A la exploracin fsica presenta talla 160 cm., peso 60 Kg., buen estado general, normo coloracin
muco cutnea. En el suelo de la boca se descubre lesin exoftica ulcerada de 4x1 cm., que cruza la
lnea media y afecta la cara ventral de la lengua en su base. Se palpa una adenopata
yugulodigastrica izquierda y otra submandibular derecha.

Las constantes vitales, la auscultacin cardiopulmonar, la palpacin abdominal y el resto de la

exploracin son normales. La biopsia de la lesin la describe como carcinoma epidermoide bien
diferenciado. En Junio de ese ao, es intervenido realizndosele extirpacin de la lesin,
mandibulectoma segmentaria, extirpacin de ganglios submandibulares bilaterales y diseccin
cervical funcional bilateral.

El examen anatomopatolgico de la pieza revel un carcinoma epidermoide moderadamente

diferenciado, infiltrante que no alcanza bordes de reseccin. 26 ganglios linfticos con linfadenitis
reactiva. Como complicaciones postoperatorias el paciente present necrosis amplia del colgajo
cutneo, del msculo esternocleidomastoideo derecho y de la vena yugular interna derecha, que
ocasion sangrado profuso a travs de la herida quirrgica.

Fue necesaria una reintervencin quirrgica con ligadura de la vena yugular interna y
desbridamiento de las zonas necrticas. A continuacin present infeccin de la herida quirrgica y
absceso submandibular, con prdida de sustancia cervical y necrosis de los colgajos cervicales, que
requiri tratamiento antibitico y quirrgico en dos ocasiones. Todo ello hizo que el ingreso se
prolongara durante 2 meses.
PREGUNTAS ACERCA DEL CASO

Cul es el estado nutricional de este paciente?

La evaluacin nutricional puede llegar a ser compleja, y muchos parmetros han sido utilizados
para ello. Ninguno de ellos aisladamente refleja con precisin el estado nutricional en pacientes con
cncer de cabeza y cuello. Frecuentemente estos parmetros no solo son reflejo del estado
nutricional sino que se ven afectados por la enfermedad de base del paciente, lo que les resta
especificidad como medio de valoracin nutricional.

En un estudio se evaluaron 6 parmetros nutricionales habitualmente empleados en relacin a las

complicaciones postoperatorias (Porcentaje de 40 peso ideal, porcentaje de peso perdido en 6
meses, ndice nutricional, albmina srica, linfocitos totales, masa grasa y masa magra). El nico
predictor de complicaciones postoperatorias fue una prdida de peso mayor del 10 %i . Una prdida
en 6 meses igual o superior a esta cifra se considera malnutricin de rango severo. Dependiendo de
la definicin de malnutricin utilizada por cada autor, la prevalencia de malnutricin en pacientes
con cncer de cabeza y cuello oscila entre el 20 y el 67 %. Nuestro paciente no haba sufrido
prdida de peso antes de la intervencin quirrgica y su ndice de Masa Corporal (IMC) de 23,43
Kg/m2 , estaba dentro del rango de la normalidad (18,5 a 25 Kg/m2 ).

Por tanto podemos considerar que su estado nutricional era normal en el momento inicial, aunque
presentaba un alto riesgo de malnutricin en el futuro inmediato. A lo largo del postoperatorio el
paciente, quien recibi soporte nutricional enteral como ms adelante describimos, mantuvo peso
corporal. No disponemos de la albuminemia del paciente antes de la ciruga. Durante la
hospitalizacin el paciente presento cifras bajas de protenas plasmticas: albmina 1,8 g/Dl.;
transferrina 133 mg/dl; prealbmina 10 mg/dl y protena ligada al retinol indetectable. Estas cifras
fueron aumentando cuando el paciente mejor de la infeccin, y poco antes del alta las cifras eran:
transferrina 231 mg/dl, albmina 2,6 g/dl y prealbmina 24 mg/dl. Las protenas plasmticas se
comportan como reactantes de fase aguda negativos, y en situaciones de catabolia sus niveles
descienden considerablemente, perdiendo especificidad como marcadores del estado nutricionalii .
En nuestro paciente la aparicin de infeccin y necrosis justifican ese descenso de las protenas
plasmticas. Aunque no lo consideramos como indicador de malnutricin propiamente, si nos sirvi
como marcador de una situacin de stress, con unos requerimientos nutricionales ms elevados, por
lo que consideramos un factor de agresin mayor a la hora de realizar el clculo de los
requerimientos del paciente, como se explica ms adelante.

Cules son las posibles causas de malnutricin?

La malnutricin es una situacin que frecuentemente padecen los pacientes con cncer. Los
pacientes con cncer de cabeza y cuello tienen particular riesgo de presentarla, y la mayora de ellos
la padeceni en algn momento de su enfermedad. Entre las causas de malnutricin en estos
pacientes figuran algunas relacionadas con hbitos previos de los 41 pacientes, tales como malos
hbitos dietticos, tabaquismo y etilismo, as como otras relacionadas con la presencia del tumor o
los tratamientos del mismo, como disfagia y odinofagia causadas por las alteraciones anatmicas
provocadas por el tumor, trastornos metablicos asociados al cncer y los tratamientos que los
pacientes reciben, bien se trate de ciruga, quimioterapia o radioterapia.

En pacientes con cncer de cabeza y cuello la disfagia es un sntoma frecuente. Puede ser
consecuencia de la obstruccin del tracto digestivo superior por el tumor, por la afectacin
neoplsica de estructuras musculares, cartilaginosas, seas, nerviosas, de la ablacin quirrgica de
las mismas, y por los efectos de los agentes antineoplsicos empleados, como quimio y radioterapia.
La severidad del defecto de la deglucin depende del tamao y localizacin de la lesin, el grado y
extensin de la reseccin quirrgica, de la naturaleza de la reconstruccin y de los efectos
secundarios de la terapia antineoplsica. La evaluacin clnica de estos pacientes debe incluir la
valoracin de la dificultad para tragar, su posible etiologa, y la determinacin del riesgo de
aspiracin. Los pacientes con lesiones de la cavidad oral pueden mostrar dficits de la fase oral de
la deglucin que incluyen sellado labial defectuoso, masticacin insuficiente, escaso control del
bolo alimenticio, estasis oral, y fuga prematura de los alimentos hacia la faringe.

Los pacientes con lesiones localizadas en orofaringe o faringe pueden mostrar reflejo de deglucin
ausente o retrasado, contraccin faringea deficiente, inversin epigltica deficiente, elevacin
laringea deficiente o relajacin del esfnter cricofaringeo disminuida o incoordinada. La penetracin
de alimentos en laringe o la aspiracin traqueal puede ser el resultado de cualquiera de las
alteraciones mencionadas. La funcionalidad de los nervios craneales se ve frecuentemente afectada
por la ciruga de estas lesiones, con el consecuente dficit de deglucin. Estos nervios controlan la
sensibilidad de la cara y la motricidad de los msculos masticadores (V par), la motilidad de los
labios y la sensibilidad gustativa (VII), sensibilidad de la lengua y motricidad de los constrictores
faringeos (IX), la sensibilidad de la laringe y motricidad de paladar, faringe, laringe y esfago (X),
as como la musculatura intrnseca y extrnseca de la lengua (XII). El funcionamiento coordinado de
todas estas estructuras es necesario para una deglucin correcta. Estos nervios craneales resultar
daados por el propio tumor o por la ciruga del mismo. La reseccin de tumores situados en la
parte posterior de la boca, afectando la base de la lengua suele causar disfagia ms 42 severa, ya que
aquella juega un papel crtico en el inicio de la deglucin. La perdida de sensibilidad que acompaa
la lesin de los nervios durante la ciruga tambin puede afectar a la deglucin. Los colgajos usados
para la reconstruccin pueden interferir la sensacin necesaria para conducir el bolo alimenticio
hacia la orofaringe. Tambin pueden causar obstruccin si son grandes o voluminosos. La
malnutricin en estos pacientes tiene efectos que repercuten negativamente en el estado fsico, en la
funcionalidad de la mayora de los rganos y sistemas, la calidad de vida del paciente, as como en
el resultado de la ciruga y de otros tratamientos. Aunque inicialmente nuestro paciente no tena
malnutricin ni disfagia, el tratamiento quirrgico que se le realiz, y las complicaciones del mismo
condicionaron la presencia de disfagia en grado variable a lo largo de la evolucin posterior.

Qu estrategia de soporte nutricional elegira para este paciente?

Vemos al paciente por primera vez tras el acto quirrgico. Aunque en ese momento su estado
nutricional sigue siendo bueno, debido a la propia ciruga el paciente no es capaz de alimentarse de
forma natural. Adems existe la preocupacin de los posibles efectos del paso de alimentos sobre la
estabilidad de las suturas quirrgicas.

Los pacientes con cncer de cabeza y cuello suelen tener el tracto gastrointestinal funcionante, por
lo que si est indicado el soporte nutricional artificial, siempre se debe procurar administrarlo por
va enteraliii. La desnutricin preoperatorio se asocia a un mayor riesgo de complicaciones
posquirrgicasiv. El soporte nutricional preoperatorio solo ha mostrado beneficios en pacientes que
presentan malnutricin en grado severov . El paciente que nos ocupa no presentaba malnutricin
preoperatoria, por lo que el soporte nutricional se inici inmediatamente tras la ciruga. En cuanto a
la va de acceso enteral, la sonda nasogstrica ha sido, y sigue siendo un mtodo sencillo, rpido,
eficaz, con escasas complicaciones y al alcance de cualquier centro sanitario, por poca dotacin
tecnolgica que tenga. Las tcnicas percutaneas para la realizacin de gastrostomas de
alimentacin se han extendido en la ltima dcada y estn disponibles en la mayora de hospitales.

La facilidad tcnica y el bajo nivel de complicaciones las han convertido en vas de acceso enteral
de 1 eleccin en pacientes en los que se prev una 43 duracin prolongada de la nutricin enteral,
como frecuentemente ocurre en pacientes con cncer de cabeza y cuello. Algunos abogan por su
colocacin sistemtica a todos los pacientes que van a someterse a ciruga, ya que el periodo de
tiempo hasta que se reasuma la capacidad de deglucin puede llegar a ser largovi. La gastrostoma
percutanea puede realizarse por tcnica endoscpica o radiolgica. La tcnica radiolgica tiene la
ventaja de que no requiere sedacin, puede ser realizada an en pacientes con apertura bucal
severamente reducida, en los que el paso de un endoscopio no sera posible, y en pacientes con
obstruccin severa del tracto digestivo superior. Otra alternativa es la gastrostoma quirrgica. Es
una tcnica con ms complicaciones y ms costosa, por lo que ha sido desplazada por las tcnicas
percutaneas. En un meta anlisisvii, en el que se comparan las tres tcnicas, los autores concluyen
que la gastrostoma radiolgica se asocia a mayor proporcin de xito y menos morbilidad que las
otras dos. En el caso que nos ocupa, se utiliz la sonda nasogstrica, pese a que el tiempo que el
paciente requiri nutricin enteral fue prolongado debido a la aparicin de complicaciones
postoperatorias que no habamos previsto.

Cules son sus necesidades nutricionales?

EL clculo de requerimientos nutricionales se hizo en base a la ecuacin predictiva de Harris-

Benedict, multiplicando por los factores de stress (1,2 en el caso de ciruga programada) y de
actividad (1, 3 en el caso de deambulacin). El resultado obtenido fue 2048 Kcal/da. Durante los
periodos de infeccin y hasta conseguir el control de la misma mediante el tratamiento adecuado, se
utiliz un factor de agresin de 1,6 (y de actividad de 1,2, por encamamiento), siendo entonces el
resultado de los clculos 2521 Kcal/da

Qu complicaciones puede tener el soporte nutricional elegido?

Las complicaciones descritas de la nutricin enteral son muchas, en la mayora de los casos de
escasa gravedad. Resumidamente se pueden clasificar en: El paciente que nos ocupa no present
complicaciones relacionadas con la nutricin enteral durante el tiempo en que esta le fue
administrada a travs de sonda nasogstrica.

Mecnicas relacionadas con la sonda

i. Irritacin o erosin de las estructuras anatmicas en contacto con la sonda

ii. Obstruccin de la sonda
iii. Posicin inadecuada de la sonda (p. ej. en rbol traquebronquial)
iv. Perforacin

Gastrointestinales
i. Nausea, vmitos
ii. Diarrea
iii. Estreimiento
iv. Distensin abdominal
v. Residuo gstrico

Metablicas

i. Desequilibrios hidroelectrolticos
ii. Hiperglucemia, hipoglucemia
iii. Dficits de micronutrientes

Las tcnicas percutaneas tienen menos complicaciones que las quirrgicas. La gastrostoma de
Stamn es la tcnica menos compleja, pero la que con mayor frecuencia se complica con reflujo
de contenido gstrico al exterior. Esta fue la complicacin que ocurri en nuestro caso. El
octreotide es un anlogo de la somatostatina que tiene entre otros efectos el de reducir las
secreciones digestivas, incluyendo la de jugo gstrico, por lo que entre sus indicaciones estn
las fstulas digestivas, y las ileostomas y gastrostomas hipersecretorasx . El lanreotide
pertenece a la misma familia de frmacos, con la ventaja de que permite una administracin
cada 14 das. Este tratamiento permiti continuar con nutricin enteral a travs de una
gastrostoma defectuosa, sin tener que recurrir a una ciruga que el paciente no deseaba.