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Estndar de Seguridad y Salud Estndar de Seguridad y Salud

ABENGOA PERU Metodologa de Investigacin de Revisin: 00 Fecha: 15/12/09 ABENGOA PERU Metodologa de Investigacin de Revisin: 00 Fecha: 15/12/09
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1. Objetivo
Proceso de identificacin de los factores, elementos circunstancias y puntos crticos que
Establecer las pautas a seguir en la investigacin de un incidente, con la finalidad de identificar las concurren para causar los incidentes. La finalidad de la investigacin es revelar la red de
causas races que produjeron el evento y poder tomar medidas correctivas que eviten vuelva a ocurrir. causalidad y de ese modo permite a la direccin de la empresa tomar las acciones correctivas y
prevenir la recurrencia de los mismos.
2 Definiciones
2.4 Accin correctiva
2.1 Incidente
Suceso o sucesos relacionados con el trabajo en el cual ocurre o podra haber ocurrido un dao, Accin tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situacin
deterioro de la salud o una fatalidad. indeseable.
Se puede hacer referencia a un incidente donde no se ha producido un dao, deterioro de la
salud o una fatalidad como cuasi accidente. 3 Definiciones

2.2 Causas de los incidentes Este procedimiento se aplica a todo incidente de trabajo y/o medioambiental ocurrido en momentos en
Uno o varios eventos relacionados que concurren para generar un accidente y se dividen en: que los trabajadores y/o contratistas de la organizacin estn ejecutando una tarea asignada en las
instalaciones de la sede central o en los proyectos ejecutados por Abengoa Per.
2.2.1 Causas inmediatas
4 Documentacin de referencia
Actos Subestandares.- Toda accin o prctica incorrecta ejecutada por el trabajador que puede
causar un incidente. - Norma OHSAS 18001: 2007, art. 4.5.3
- Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo: D.S.-009-2005 TR, Captulo. 4
Condicin Subestandar.- Toda condicin en el entorno del trabajo que puede causar un
incidente. 5 Desarrollo
2.2.2 Causas bsicas 5.1 Causas de un Incidente:
Referidas a los factores personales y/o factores de trabajo: Los accidentes se definen como sucesos imprevistos que producen lesiones, muertes, perdidas
de produccin y daos en bienes y propiedades. Para prevenir un accidente se debe conocer las
Factores personales: Referidas a limitaciones en experiencia, fobias, tensiones presentes de causas que lo ocasionan, para efectos de nuestra investigacin se utilizar la metodologa de
manera personal en el trabajador. Anlisis de Cadena Causal, basado en el modelo causal de prdidas, el cual pretende, de
una manera relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que
Factores de trabajo: Referidos al trabajo, las condiciones y medio ambiente de trabajo: dieron lugar a una prdida.
organizacin, mtodos, ritmos, turnos de trabajo, maquinaria, equipos, materiales, dispositivos
de seguridad, sistemas de mantenimiento, ambiente, procedimientos, comunicacin. Para analizar las causas se parte de la prdida y se asciende lgica y cronolgicamente a
travs de la cadena causal pasando por cada una de las etapas que estn indicadas en la
2.2.3 Falta de control Figura 1. En cada etapa se buscan los antecedentes, en la etapa anterior, preguntando por
qu. Ver: anexo 6.1: Tabla de anlisis de causas.
Son fallas, ausencias o debilidades administrativas en la conduccin de la empresa o servicio y en
la fiscalizacin de las medidas de proteccin de la salud en el trabajo.

2.3 Investigacin de incidentes

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Anlisis de Cadena Causal - Obtener declaraciones, si es posible del propio accidentado, testigos presnciales,
capataz, supervisor, etc.

Se debe tratar de detectar la mayor cantidad de factores que desencadenaron el accidente.

Falta de Causas Causas Incidente/Acciden Perdidas La toma de datos y anlisis se har siguiendo el modelo de causalidad de perdidas.
Control Bsicas Inmediatas te
5.2.2.- Considerar todas las prdidas.
- Programas - Actos - Daos a las
inadecuados -Factores Subestandares. - Contacto con personas El resultado de un incidente es la "prdida" (como se observa en la Figura 1), que puede
Personales energa o sustancia involucrar a personas, propiedad, procesos y, en ltima instancia, a las capacidades de
- Estndares - Condiciones - Daos a la produccin.
inadecuados -Factores de Subestandares propiedad o al Como primer paso en el anlisis de las causas se deber anotar cada prdida
del programa Trabajo proceso
Ejemplo: Herida en la palma de la mano derecha.
- - Daos al
Cumplimiento medio ambiente 5.2.3.- Identificar los contactos o formas de energa que causaron la prdida
inadecuado de
los estndares Este es el suceso anterior a la "prdida", el contacto que podra causar o que causa la lesin
o dao.
Figura: 1 Cuando se permite que existan las causas potenciales de incidentes, queda siempre abierto el
camino para el contacto con una fuente de energa por encima de la capacidad lmite del
5.2 Investigacin de un Incidente cuerpo o estructura.

La finalidad de la investigacin es identificar las causas que provocaron el accidente, que nos
permitan tomar medidas correctivas que eliminen dichas causas y que eviten vuelva a ocurrir.
Para la investigacin se establecido los siguientes pasos a seguir:
5.2.1.- Consideraciones a tener en cuenta para la toma de Datos.
Se debe recabar todos los datos sobre el accidente, el tiempo, el lugar, el agente material, las
condiciones del agente material, el puesto de trabajo, las condiciones del puesto de trabajo,
la formacin y experiencia del accidentado, los mtodos de trabajo, la organizacin de la
empresa, etc., en fin todos aquellos datos que sirvan para describir secuencialmente como se
desencadeno el accidente.
Se debe tener en cuenta los siguientes criterios:
- Evitar la bsqueda de responsables. Una investigacin tcnica del accidente persigue
identificar causas (factores) nunca responsables.
- Se deben recoger hechos concretos y objetivos, nunca suposiciones ni interpretaciones.
- Evitar hacer juicios de valor durante la toma de datos.
- La toma de datos se debe realizar en el mismo lugar del accidente, recoger fotografas.
A continuacin se ofrecen algunos de los tipos ms comunes de transferencia de energa:
Golpear contra (corriendo hacia o tropezando con).
Golpeado por (objeto en movimiento).
Cada a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que caiga el objeto y golpee el cuerpo).
Cada al mismo nivel (resbalar y caer, tropezar).
Atrapado entre (aplastado o amputado).
Contacto con (electricidad, calor, fro, radiacin, substancias custicas, substancias txicas,
ruido), etc.
El segundo paso del anlisis de causas consiste en identificar el contacto que dio lugar a la
prdida.
Ejemplo: Palma de la mano derecha herida por la punta de un desentornillador
5.2.4.-Identificar las causas inmediatas (actos y condiciones subestndar).
Las "causas inmediatas" de los incidentes son las circunstancias que se presentan justo antes
del contacto. Por lo general, son observables o se hacen sentir. Se suelen dividir en "actos
subestandar" (o comportamientos que podran dar paso a la ocurrencia de un accidente) y

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"condiciones subestandar" (o circunstancias que podran dar paso a la ocurrencia de un

incidente). Factores del Trabajo:

Ver: anexo 6.1: Tabla de anlisis de causas Liderazgo y/o Supervisin inadecuada, Ingeniera inadecuada, Compras inadecuadas,
Herramientas, equipos y materiales inadecuados, estndares de trabajo inadecuados, entre
El tercer paso del anlisis de causas consiste en identificar las causas inmediatas que dieron otros.
lugar al contacto con la energa o sustancia. Se pueden utilizar como referencia listas de
actos y condiciones inseguras. El cuarto paso del anlisis de causas consiste en identificar para cada acto o condicin
subestndar las causas bsicas (factores personales y factores del trabajo) que lo originaron.
Ejemplo:
Ver: anexo 6.1: Tabla de anlisis de causas
Perdidas: Herida en palma de la mano derecha
Ejemplo:
Contacto: Palma de la mano herida por la punta de un destornillador
Causa inmediata:
Causas inmediatas: Uso de destornillador de tamao inadecuado

Uso de destornillador de tamao inadecuado Causas bsicas:

Punta de destornillador gastada
Ranura de insercin en tornillo de material muy blando
Se sujeta el tornillo sin usar equipo de proteccin individual
Se reutiliza un tornillo gastado
Velocidad excesiva por finalizar el trabajo antes de fin de turno
5.2.5.- Identificar las causas bsicas (factores personales y factores de trabajo)
Las causas bsicas corresponden a las causas reales que se manifiestan detrs de los
sntomas; a las razones por las cuales ocurren los actos inseguros y condiciones peligrosas; a
aquellos factores que, una vez identificados, permiten un control significativo. A menudo, se
les denomina causas orgenes.
Seleccin inadecuada de la herramienta
Normas de trabajo inadecuadas
Conocimiento deficiente en el uso y seleccin de las herramientas.
Falta de instrucciones previas escritas del trabajo
5.2.6.- Identificar las faltas de control
Un sistema de prevencin, con sus normas y procedimientos, y sin un control del mando
adecuado (planificacin, organizacin, direccin y control) da origen a la secuencia de causa-
efecto y, a menos que se pueda corregir a tiempo, va a conducir a prdidas.
La falta de control se puede dar entre otras razones por lo siguiente:

Esto se debe a que las causas inmediatas (los sntomas, los actos inseguros y condiciones - Sistemas de prevencin no adecuados.
peligrosas) aparecen, generalmente, como bastante evidentes, pero para llegar a las causas - Normas o Procedimientos de los Sistemas no adecuados.
bsicas y ser capaces de controlarlas, se requiere un poco ms de investigacin. - Incumplimiento de las Normas y Procedimientos.

Las causas bsicas tienen que ver con aspectos como los que se indican a continuacin, y se El quinto paso del anlisis de causas consiste en identificar precisamente que normas o
dividen en dos categoras importantes: procedimientos del sistema de prevencin no son adecuados, no existen no se cumplen
(evaluacin de riesgos, programa de inspecciones, programa de formacin, vigilancia de la
Factores Personales: salud, control de contratas, etc.), y por lo tanto pueden dar origen a toda la cadena causal.

Capacidad Fsica/Fisiolgica inadecuada, Capacidad Mental/Psicolgica inadecuada, Falta de

conocimientos, Falta de habilidad, Motivacin incorrecta, entre otros.

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5.3.- Anlisis de causas, determinacin de medidas de control y elaboracin de Informe.

El anlisis de causas, medidas de control y elaboracin del informe estar a cargo del Comit de
Seguridad y Coordinador de Seguridad, entrevistaran a supervisores, testigos y personal que
consideren que pueden aportar a identificar las causas que desencadenaron el accidente.
El informe debe ser registrado en el formato anexo, y este deber contener las causas identificadas y
las medidas correctivas a implementar.

Ver: anexo 6.2: Informe de Investigacin de Accidentes.

6 Anexos

Anlisis de
Causas.xls
Anexo 6.1. Tabla de Causas

Anexo 6.2. Formato para la Investigacin de Accidentes.

Parte Interno de
Investigacin de Suce

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Causas Inmediatas
A Actos Subestndar C Condiciones Subestndar
1 Operar equipos sin autorizacin. 1 Guardas o barreras inadecuadas.
2 Dar mantenimiento a equipos en funcionamiento. 2 Equipo de Proteccin inadecuado.
3 Omisin de advertir. 3 Equipo de Proteccin insuficiente.
4 Omisin de asegurar. 4 Herramientas, equipos o materiales inadecuados.
5 Operar a velocidad indebida. 5 Espacio reducido / movimiento restringido.
6 Poner fuera de servicio y/o eliminar los dispositivos de seguridad. 6 Acceso o salidas inadecuadas.
7 Errores de manejo u operacin. 7 Superficies de trabajo inseguras o inestables.
8 Usar equipo / herramientas defectuosas. 8 Escaleras porttiles o rampas subestndar.
9 No usar el Equipo de Proteccin Personal. 9 Andamios y plataformas subestndar.
10 Usar en forma incorrecta el Equipo de Proteccin Personal. 10 Vehculos y maquinaras subestndar.
11 Instalacin de carga incorrecta. 11 Sistema de advertencia inadecuado.
12 Colocacin incorrecta. 12 Permetro de losas/aberturas en pisos/ excavaciones, sin proteccin.
13 Levantar incorrectamente. 13 Peligro de incendio o explosin.
14 Tomar posiciones o posturas inapropiadas para la tarea. 14 Falta de vigias en el rea de disparo.
15 Mezclar o combinar en forma insegura. 15 Orden y limpieza deficiente / desorden.
16 Falta de atencin, trabajar distrado. 16 Instalaciones elctricas en mal estado, sin proteccin necesaria.
17 Trabajar bajo la influencia de alcohol y/u otras drogas. 17 Exposicin al ruido.
18 Uso los equipos de manera incorrecta. 18 Exposicin a la radiacin.
19 Otros. 19 Iluminacin deficiente o excesiva.
20 20 Ventilacin inadecuada.
21 21 Condiciones ambientales peligrosas (gases, polvo, humos, vapores, etc ).
22 22 Otros.

Causas Bsicas
FP Factores de Personales FT Factores de Trabajo
A Capacidad Fsica Inadecuada A Liderazgo y supervisin
1 Altura, peso, fortaleza incompatible. 1 Reportes no claros, conflictivos
2 Movimiento restringido del cuerpo 2 Delegacin insuficiente o inapropiada.
3 Alergias o sensibilidades 3 Polticas, prcticas, procedimientos inadecuados
4 Defectos en la visin. 4 Contradiccin de objetivos, metas, estndares
5 Problemas auditivos 5 Planeamiento inadecuados de instrucciones, orientacin o entrenamiento
6 Incapacidades respiratorias o impedimentos temporales 6 Instrucciones, documentos de referencia inadecuados
7 Otros 7 Inadecuada identificacin y evaluacin de prdidas o exposicin a las mismas
B Impedimentos en la capacidad mental 8 Falta de conocimiento o habilidades de supervisin / manejo
1 Miedos o fobias 9 Inadecuada calificacin, experiencia y requerimientos laborales
2 Disturbios y emociones 10 Inadecuada retroalimentacin sobre el desempeo
3 Desordenes mentales clnicos 11 Falta de entrenamiento enfocado en problemas.
4 Impedimentos en los niveles de comprensin B Ingeniera
5 Juicio pobre o habilidad de razonar 1 Inadecuada consideracin de los factores ergonmicos humanos
6 Malas coordinaciones 2 Estndares, especificaciones inadecuadas de equipos
7 Tiempo de reaccin lento 3 Diseo y controles de construccin inadecuadas
8 Baja aptitud mecnica 4 Inadecuada evaluacin de la validez operacional
9 Aptitud para aprender debajo del promedio 5 Evaluacin inadecuada de los cambios
10 Fallas en la memoria C Compras
C Estresantes fsicos 1 Especificaciones o requisiciones inadecuadas
1 Lesin o enfermedad 2 Investigacin inadecuada sobre el material, equipo
2 Fatiga debido a las demandas o duracin de las tareas 3 Especificaciones inadecuadas a los vendedores
3 Movimiento restringido 4 Rutas de entrega inadecuadas
4 Efectos adversos del abuso de sustancias (alcohol, drogas) 5 Inspecciones inadecuadas de entrega/ procedimientos de aceptacin
5 Temperaturas extremas 6 Comunicacin inadecuada sobre informacin de salud y seguridad
6 Exposicin a peligros de salud. 7 Manipuleo inadecuado de material
7 Deficiencias de oxigeno 8 Identificacin inadecuada de peligros asociados al producto
D Estresantes mentales 9 Prcticas inapropiadas de recuperacin
1 Sobrecarga emocional 10 Mtodos inapropiados de eliminacin de basura
2 Fatiga debido a demandas mentales o velocidades impuestas ( incremento 11 Almacenamiento inadecuado
en la demanda de desempeo) 12 Transporte incorrecto de materiales
3 Juicios o decisiones extremas que demandan una gran concentracin o D Mantenimiento
niveles de percepcin Programa inadecuado de prevencin, en la falta de:
4 Actividades degradantes o sin importancia 1 Evaluacin de necesidades
5 Instrucciones confusas 2 Revisiones, inspecciones y reportes
6 Demandas conflictivas 3 Lubricacin y servicio
7 Estar preocupados con problemas sin resolver, conflicto, frustracin. 4 Ajuste/ ensamblaje
8 Trabajo repetitivo y aburrimiento 5 Limpieza o pulimiento
9 Enfermedades mentales Medidas de preparacin inadecuadas, en la falta de:
E Falta de conocimiento 6 Comunicacin de las necesidades
1 Falta de experiencia 7 Examen de las unidades
2 Falta de consejera 8 Reemplazo/ subsidios de partes
3 Falta de supervisin E Herramientas y equipos
4 Orientacin inadecuada (falta de entrenamiento de induccin) 1 Evaluacin inadecuada del riesgo y de las necesidades asociadas
5 Entrenamiento de revisin inadecuado. 2 Consideraciones inadecuadas del factor humano y ergonmico.
F Falta de habilidades 3 Estndares o especificaciones inadecuadas.
1 Instruccin inicial inadecuada 4 Disponibilidad inadecuada por ajustes, reparaciones, mantenimiento,etc
2 Prcticas inadecuadas 5 Remocin o reemplazo por artculos o partes no adecuadas.
3 Falta de entrenamiento estructurado en el lugar de trabajo F Estndares laborales
G Actitud o nivel de motivacin inapropiado 1 Desarrollo inadecuado de estndares
1 El desempeo inadecuado es premiado y el adecuado castigado 2 Comunicacin inadecuada de estndares.
2 Falta de incentivos apropiados 3 Mantenimiento inadecuado de estndares.
3 Agresin mal dirigida G Uso y desgaste
4 Acciones inapropiadas para ahorrar tiempo o esfuerzo. 1 Planificacin inadecuada del uso
5 Esfuerzo inapropiado para evitar dolor o trabajos duros. 2 Ampliacin indebida de la via util
6 Enfoque inapropiado para conseguir atencin. 3 Uso para el propsito equivocado
7 Presin de grupo errnea, supervisin inapropiada. H Abuso y mal uso
8 Ejemplos indebidos 1 Conducta impropia que es condonada
2 Conducta impropia que no es condonada

Falta de Control
FO Factores de la Organizacin
1 Falta de un Programa o Sistema de Gestin de SSO y MA. 5 Normas y/o procedimientos de trabajo no difundidos.
2 Programa o Sistema de Gestin de SSO y MA inadecuado. 6 Falta de capacitacin del personal.
3 Falta del cumplimiento del Programa o Sistema de Gestin de SSO y MA. 7 Seleccin de personal no adecuado.
4 Normas y/o procedimientos inadecuados
 Accidente de trabajo
Con Baja
Parte Interno de Enfermedad profesional
ABENGOA PERU Investigacin de Sucesos Incidente
Sin Baja

Area / Dpto: Divisin de Proyectos / Prevencin de Riesgos

Lugar del Suceso:
Fecha: Da de la Semana: Hora:
Responsable del lugar de trabajo:
Coordinador de Seguridad y Salud:

Nombre y apellidos del accidentado:

Edad: Antigedad: Categora:
Fecha de Ingreso:
Puesto de trabajo:
Testigos del suceso:

Descripcin de los trabajos:

Descripcin del suceso:

Causas Inmediatas
Actos Subestandar:

Condiciones Subestandar:

Causas Bsicas

Factores Personales:

Factores de Trabajo:

Medidas que eviten su repeticin:

IRP/ AM, aperturados:

Anexo 3 al Procedimiento N POG-00/0000-222

 Accidente de trabajo
Con Baja
Parte Interno de Enfermedad profesional
ABENGOA PERU Investigacin de Sucesos Incidente
Sin Baja

Anexos:

Autor del Informe: Fecha:

Anexo 3 al Procedimiento N POG-00/0000-222