Curso Residentado Per - Obstetricia

Primera vuelta

Dr. Jess Ernesto Marreros Grados

Gineclogo obstetra
Hospital nacional Arzobispo Loayza
Puerperio Normal
Puerperio Normal

Puerperio:
Periodo comprendido desde el nacimiento del feto y la expulsin de la placenta hasta el retorno
del tracto genital a un estado normal.
Dura aproximadamente de 6 a 8 semanas.
Puerperio Normal

Clasificacin:
Inmediato.
Mediato o propiamente dicho.
Alejado.
Tardo.
Puerperio Normal

Inmediato (primeras 24 horas):

TA y Pulso.
Ardor en vulva.
Escalofros.
Perineo flcido.
tero de consistencia leosa.
Vulva entreabierta en forma.
Puerperio Normal

Destinado a lograr la Hemostasia Uterina.

En el alumbramiento, se produce el desprendimiento y expulsin de la placenta y
membranas ovulares, el cual se produce entre decidua compacta y esponjosa
quedando en el tero un lecho esponjoso con vasos sangrantes.
La capa basal del endometrio tiene una irrigacin propia que evita los procesos
neurticos que experimentan las capas superiores.
Puerperio Normal

Para una eficaz hemostasia se

ponen en juego 2 mecanismos:
La retractilidad:
Fenmeno permanente y pasivo que
consiste en un acortamiento definitivo de la
fibra muscular uterina.
La contractilidad:
Fenmeno intermitente y activo, que
consiste en el acortamiento temporal de la
fibra muscular uterina.
Puerperio Normal

Mediato (primeros 10 das):

Cambios uterinos.
Mayor derrame de loquios.
Regeneracin del endometrio.
Secrecin lctica.
Signos vitales.
Otros aparatos.
Cambios metablicos.
Puerperio Normal

Cambios uterinos:
Las vasos sanguneos del tero
reemplazados X otros de calibre.
Despus de expulsar la placenta fondo
uterino est por debajo del ombligo y a
las dos semana est en la cavidad
plvica.
Despus de dos das el tero empieza a
contraerse a los 7 das pierde 500 g.
Entuertanos uterinos multparas mas
presentes al amamantar.
Puerperio Normal

La apertura cervical se contrae

lentamente:
Primeros 4 a 6 das permite el paso de 2
dedos.
Al final segunda Semana difcil introducir
un dedo
12 da est cerrado.
Aspecto ovoide.
Puerperio Normal

Loquios:
Prdida de lquido serosanguinolento a travs de la vulva:
Microscpicamente consiste en eritrocitos, decidua exfoliante, cls epiteliales y bacterias).
Oscila entre 1400 a 1500 ml. en los primeros cuatro-cinco das hasta 1000 ml.
Deben durar 15 das:
Loquios rojos: primeros das.
Loquios serosos: despus de tres a cuatro das.
Loquios blancos: despus de diez das (amarillento).
Puerperio Normal

Regeneracin uterina:
Capa basal intacta da origen al nuevo endometrio.
Origen:
Proliferacin de los restos del endometrio glandular y estroma de tejido conjuntivo interglandular.
Se restaura a mas tardar a la tercera semana.
Endometritis dado por la reparacin normal.
Salpingitis aguda que tarda 5 - 15 das.
Puerperio Normal

Secrecin lctea:
Clnicamente aparece con fenmenos:
Locales: mamas dolorosas, duras, red venosa
subcutnea.
Generales: ligero malestar, taquicardia,
fiebre.
Puerperio Normal
Ventajas (madre):
Involucin uterina ms rpida.
Mayor tiempo de reposo.
Menor tendencia a tromboembolia.
Menor riesgo de cncer mamario.
Ventajas (nio):
Disponibilidad, limpieza y temperatura
adecuada.
Mejor relacin con la madre.
Mejor respuesta ante estmulos.
Baja tendencia a infecciones.
Puerperio Normal

Signos vitales:
La tensin arterial y la frecuencia cardiaca se mantienen dentro de parmetros normales.
La temperatura al tercer o cuarto da se eleva por aumento del metabolismo mamario "bajada de
la leche" este aumento no debe durar ms de 24 horas, debe descartarse otro foco infeccioso.
Puerperio Normal

Otros aparatos:
Piel y mucosas:
Desaparece la hiperpigmentacin cutnea, las estras pasan de color rojizo a tinte oscuro, desaparecen las
petequias y las hemorragias capilares originadas X los pujos.
Puerperio Normal

Tejido mioconjuntivo:
La pared abdominal presenta un estado
de flacidez.
Puerperio Normal

Aparato urinario:
La vejiga y la uretra se desematizan
facilitando la miccin, pero en ocasiones
la hiperdistensin de la musculatura
pelviana, las lesiones vesicales y la
relajacin vesical pos-parto, pueden
inhibir el reflejo miccional favoreciendo
la retencin urinaria.
Puerperio Normal

Aparato cardiovascular:
El GC y Vol. plasmtico recuperan su
normalidad a la segunda semana.
La posicin del corazn se normaliza.
Puerperio Normal

Aparato digestivo:
Los rganos digestivos vuelven a su
posicin normal, retoman su fisiologa
normal, durante los primeros das suele
haber una hiperdistensin intestinal con
disminucin del peristaltismo,
apareciendo cuadros de constipacin
que deben desaparecer
espontneamente.
Puerperio Normal

Cambios metablicos:
cidos grasos y colesterol disminuyen y se normalizan segundo da.
Prdida de peso 4 a 6 Kg. posterior al parto:
2.5 a 3.5 Kg puerperio inmediato.
1 a 4 kg puerperio tardo.
Puerperio Normal

Alejado (11 y 45 das):

Conclusin de involucin de genitales.
Alcance de estado grvido.
Si no hay lactancia (regreso de la menstruacin).
tero pesa al final 100g.
Hay atrofia de la vagina.
Puerperio Normal

Tardo (45 das a reinicio de la regla):

Depende de la duracin de la lactancia.
Endometrio hipertrfico.
Vagina bien evolucionada.
Bloqueo genital por funcin lctica (puede llevar a hiperinvolucion uterina).
Puerperio Patolgico
Puerperio Patolgico Hemorragia Posparto

Definicin:
Prdida sangunea > 500 ml, despus del parto.
Disminucin del Hto desde el momento del ingreso hasta el periodo posparto de 10 o ms puntos
porcentuales.
Puerperio Patolgico

Clasificacin:
Temprana:
Ocurre en las primeras 24 horas despus del parto.
Tarda.
Ocurre entre las 24 horas y las seis semanas despus del parto.
Puerperio Patolgico

Incidencia:
5 al 8%.
Ocurre aproximadamente en 1 por 1000 partos.
Puerperio Patolgico Etiologa

Hemorragia Temprana:
Atona uterina.
Laceraciones del conducto del parto.
Restos placentarios.
Puerperio Patolgico Etiologa

Hemorragia Tarda:
Infeccin.
Retencin de restos placentarios.
Puerperio Patolgico

Factores de Riesgo:
Trabajo de parto prolongado.
Preeclampsia y eclampsia.
Hemorragia o transfusin sangunea en embarazo previo.
Anemia durante el trabajo de parto.
Parto gemelar.
Uso de frceps.
Puerperio Patolgico

Cuadro clnico:
Hemorragia continua y moderada, persistente.
Hipotensin arterial.
Taquicardia.
Palidez de piel y tegumentos.
Diaforesis.
Puerperio Patolgico

Diagnstico:
Obvio en la mayora de los casos.
Especuloscopa:
Valorar crvix y canal vaginal.
Fondo uterino alto y tero flcido (atona).
Puerperio Patolgico

Tratamiento:
Depende de la causa es el manejo.
Puerperio Patolgico

Infeccin Puerperal:
Endometritis o endomiometritis.
Infeccin bacteriana localizada en el aparato genital.
Puerperio Patolgico

Frecuencia:
2 al 8%.
Mxico ocupa el tercer lugar como causa de mortalidad materna.
Puerperio Patolgico

Cuadro Clnico:
Fiebre > 38C que parezca en dos das cualquiera de los primeros 10 das posteriores al parto.
Primeras 24 horas por lo menos 4 veces al da.
Hipersensibilidad uterina (tero blando, dolor a los movimientos cuello y tero).
Hipersensibilidad abdominal.
Loquios ftidos y purulentos.
Puerperio Patolgico

Diagnstico:
Citologa hemtica: luecos > 20,000/mm3.
EGO.
Cultivo de loquios.
Hemocultivos en picos febriles.
Radiografa de abdomen.
USG.
Trastornos hipertensivos del embarazo
Trastornos hipertensivos del embarazo

Clasificacin:
Se basan en el Working Group of the National High Blood Pressure Education Program (2000), y
que actualmente contina en vigencia en el ltimo reporte de la ACOG 2013:
A. Hipertensin Gestacional: Elevacin de la presin arterial, en ausencia de proteinuria, encontrados en una
gestante despus de las 20 semanas de gestacin, o diagnosticada por primera vez en el puerperio
B. Preeclampsia: Trastorno de la gestacin que se presenta despus de las 20 semanas caracterizado por la
aparicin de hipertensin arterial asociada a proteinuria mayor a 300 mg/ 24 horas
C. Hipertensin Crnica: Cuando la presencia de hipertensin arterial es diagnosticada previa al embarazo o
antes de las 20 semanas de gestacin. Tambin se considera en aquellas pacientes que no tuvieron control
prenatal, cuando los valores de presin arterial no se controlan pasadas las 12 semanas del parto.
D. Hipertensin Crnica ms preeclampsia Sobre agregada: Pacientes con hipertensin crnica quienes luego
de las 20 semanas de gestacin presentan proteinuria, o elevacin marcada de la presin arterial en relacin
a sus valores basales y/o compromiso de rgano blanco producido por preeclampsia.
Trastornos hipertensivos del embarazo

Epidemiologa:
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones ms frecuentes y graves
del embarazo y constituye la principal causa de morbimortalidad materno fetal en muchas partes
del mundo.
En el Per, la incidencia de preeclampsia reportada en varios estudios oscila entre el 5 al 7% de
todos los embarazos.
Trastornos hipertensivos del embarazo

Etiologa:
La preeclampsia es una complicacin seria del embarazo cuya causa es desconocida, sin embargo
se han propuesto teoras que tratan de explicar este fenmeno, tales como:
Placentacin insuficiente:
Estara mediada por un trastorno inmunolgico.

Dao endotelial vascular:

Su principal causa sera el estrs oxidativo celular.

Alteracin del sistema de coagulacin:

Con elevacin de niveles de tromboxano (vasoconstrictor) y disminucin de los niveles de prostaciclina (vasodilatador).
Trastornos hipertensivos del embarazo

Factores de riesgo:
Antecedente de preeclampsia en gestacin anterior.
Hipertensin arterial crnica.
Obesidad.
Hiperlipidemias.
Diabetes Mellitus.
Embarazos Mltiples.
Antecedente de enfermedad renal.
Edad materna en los extremos de la vida reproductiva (menor de 19 aos o mayor a los 35 aos).
Nuliparidad.
Gestacin en multigestas con una nueva pareja sexual.
Control prenatal inadecuado.
Perodo intergensico largo.
Antecedente de parto de recin nacido pequeo para la edad gestacional.
Trastornos hipertensivos del embarazo Diagnstico (ACOG 2013)

A. Hipertensin Gestacional:
Al menos dos tomas de Presin Arterial Sistlica (PAS) mayor o igual a 140 mmHg o Presin Arterial
Diastlica (PAD) mayor o igual a 90 mmHg, posterior a las 20 semanas de gestacin, con la paciente
en reposo y con cuatro horas de diferencia no asociado a proteinuria.
Trastornos hipertensivos del embarazo Diagnstico (ACOG 2013)

B. Preeclampsia:
Puede presentarse en dos formas:
1. Hipertensin arterial asociado a proteinuria.
PAS mayor o igual a 140 mmHg o PAD mayor o igual a 90 mmHg en dos oportunidades con un intervalo de 4 horas despus de las 20
semanas de gestacin en una mujer con valores de PA previamente normales.
Una toma de PAS Sistlica mayor o igual a 160 mmHg o PAD mayor igual a 110 mmHg.
Asocindose al menos uno de los siguientes:
Proteinuria mayor o igual a 300 mg en 24 horas (o extrapolado a un determinado intervalo de tiempo).
ndice proteinuria/creatinina mayor o igual a 0.3.
Lapstick mayor a 1+ (si no hay disponibilidad de mtodo cuantitativo).

2. Hipertensin arterial en ausencia de proteinuria: Los mismos criterios de hipertensin, asocindose:

Trombocitopenia (recuento de plaquetas menor a 150 000/uL).
Insuficiencia renal (creatinina srica mayor de 1.1 mg/dL o el doble del valor srico normal en ausencia de otra enfermedad renal).
Elevacin de las transaminasas al doble de su concentracin normal.
Edema pulmonar.
Sntomas visuales o cerebrales (escotomas, tinitus, cefalea).
Trastornos hipertensivos del embarazo Diagnstico (ACOG 2013)

Actualmente se ha preferido omitir la clasificacin de preeclampsia leve y severa, ya

que la preeclampsia es una enfermedad de carcter progresivo y se prefiere utilizar
los trminos: preeclampsia sin criterios de severidad y preeclampsia con criterios de
severidad.
Trastornos hipertensivos del embarazo Diagnstico (ACOG 2013)

C. Hipertensin Crnica:
PAS mayor o igual a 140 mmHg o PAD mayor o igual a 90 mmHg en dos oportunidades con un
intervalo de 4 horas detectada antes de las 20 semanas de gestacin, la cual puede estar asociada
o no a proteinuria.
Trastornos hipertensivos del embarazo Diagnstico (ACOG 2013)

D. Hipertensin Crnica con preeclampsia sobreagregada:

Aquella paciente con hipertensin crnica que desarrolla proteinuria despus de las 20 semanas
de gestacin, o aquella que presenta proteinuria antes de las 20 semanas y que adems se
encuentra en uno de los siguientes escenarios:
1. Experimenta una exacerbacin repentina de la hipertensin o tiene la necesidad de aumentar la dosis de su
tratamiento antihipertensivo, el cual era bien controlado previamente.
2. Repentinamente manifiesta elevacin de las enzimas hepticas (TGO, TGP).
3. Presenta una disminucin del recuento de plaquetas menor a 150 000/uL.
4. Manifiesta sntomas premonitorios (cefalea, tinitus, escotomas, epigastralgia).
5. Desarrolla congestin pulmonar o edema.
6. Desarrolla signos de insuficiencia renal (descritos en la definicin de preeclampsia).
7. Presenta un aumento significativo en la excrecin de proteinuria.
Trastornos hipertensivos del embarazo

Complicaciones:
Vienen a darse cuando la paciente desarrolla el cuadro de preeclampsia, y como es un cuadro
progresivo, stas son mayores cuando la paciente desarrolla criterios de severidad:
Complicaciones neurolgicas: eclampsia, amaurosis, desprendimiento de retina.
Sndrome de HELLP.
Desprendimiento prematuro de placenta.
Retardo de crecimiento intrauterino.
bito fetal.
Complicaciones hematolgicas: CID, plaquetopenia.
Complicaciones renales: insuficiencia renal, disfuncin renal.
Mortalidad materna.
Trastornos hipertensivos del embarazo

Exmenes auxiliares: Pruebas de funcin heptica: transaminasa

glutmico pirvica (TGP), transaminasa
A. Maternos: glutmico oxalactico (TGO), bilirrubinas
totales y fraccionadas, deshidrogenasa
Hemograma.
lctica.
Perfil de coagulacin: plaquetas,
Pruebas de funcin renal: creatinina, cido
fibringeno, tiempo de protrombina (TP),
rico.
tiempo parcial de tromboplastina activada
(TTPA). B. Fetales:
Examen de orina con tira reactiva o con Test estresante.
cido sulfosaliclico (ASS) para deteccin
cualitativa de protenas. Test no estresante.

Examen de orina de 24 horas o a un Ecografa obsttrica.

determinado intervalo para la deteccin de Perfil Biofsico.
protenas.
Ecografa Doppler.
Trastornos hipertensivos del embarazo Seguimiento

A. Hipertensin Gestacional:
Monitoreo de la presin arterial y valoracin fetal (NST, Perfil Biofsico) semanal en gestantes con
menor a 37 semanas de edad gestacional.
En gestantes mayor o igual a 37 semanas hospitalizacin y trmino de gestacin.
B. Preeclampsia:
Primer Episodio de Preeclampsia:
Se indica hospitalizacin y monitorizacin en el servicio de Alto Riesgo Obsttrico (ARO) para las preeclampsias
sin criterios de severidad menor a las 37 semanas. Control del bienestar fetal con NST cada 3 das, PBF cada
semana, junto con ecografa Doppler semanal valorando el IP de la arteria umbilical ante la posibilidad de RCIU.
Control de bienestar materno con perfil de severidad y proteinuria semanal.
Se indica hospitalizacin y monitorizacin en la unidad de Cuidados Intermedios (UCIN) en pacientes con
diagnstico de preeclampsia con criterios de severidad, independientemente de la edad gestacional y en
aquellas sin criterios de severidad mayores de 37 semanas. Monitorizacin con NST cada 24 horas, y ecografa
Doppler.
Trastornos hipertensivos del embarazo Seguimiento

Ecografa II nivel entre las 18 y 22 semanas +

B. Preeclampsia: Doppler de uterinas.
Paciente con riesgo de Preeclampsia Hospitalizar en caso de hipertensin
gestacional severa, RCIU o preeclampsia
Recurrente: recurrente.
Valoracin del control prenatal en funcin Tercer trimestre:
del trimestre: Monitorizacin de signos y sntomas de
Primer trimestre: preeclampsia.

Iniciar bajas dosis de aspirina al trmino de las Monitorizacin de PA.

14 semanas. Valoracin ecogrfica semanal del bienestar
Continuar con la suplementacin de cido fetal (PBF y ecografa Doppler).
flico. Hospitalizacin en caso de hipertensin
Ultrasonografa del primer trimestre. gestacional severa o preeclampsia recurrente.

Perfil heptico, renal y proteinuria 24 horas

basal.
Segundo trimestre:
Monitorizacin de signos y sntomas de
preeclampsia.
Control de presin arterial.
Trastornos hipertensivos del embarazo Seguimiento

C. Hipertensin Crnica:
Realizar el control prenatal similar a las pacientes con riesgo de preeclampsia recurrente.
Valorar la etiologa de la hipertensin. Sospechar de hipertensin secundaria en caso de:
Hipertensin resistente a tratamiento.
Hipokalemia (niveles de potasio menor a 3.0 mEq/L).
Creatinina srica elevada (mayor a 1.1 mg/dL).
Historia familiar de enfermedad renal.
Interconsulta a los servicios de Cardiologa, Nefrologa y Oftalmologa.
Trastornos hipertensivos del embarazo Seguimiento

D. Hipertensin Crnica con Preeclampsia Sobre agregada:

Realizar el control prenatal similar a las pacientes con riesgo de preeclampsia recurrente.
Hospitalizacin si se presenta signos de preeclampsia sobre agregada con o sin signos de severidad.
Si se diera el primer caso en el servicio de Alto Riesgo Obsttrico y en el segundo caso en el servicio
de UCIN.
Interconsulta a los servicios de Cardiologa, Nefrologa y Oftalmologa.
Trastornos hipertensivos del embarazo Tratamiento

A. Hipertensin gestacional:
Considerar manejo ambulatorio con monitorizacin del bienestar fetal (NST y Perfil Biofsico) y
bienestar materno (perfil de severidad, proteinuria 24 horas) semanal en gestaciones menores a 37
semanas
Indicar hospitalizacin en caso de gestacin mayor a 37 semanas, PAS > 160 y/o PAD > 110 mmHg,
o presencia de preeclampsia.
Trastornos hipertensivos del embarazo
B. Preeclampsia sin criterios de
severidad:
Hospitalizacin en el servicio de ARO
aquellas con EG menor a 37 semanas y
en UCIN a las mayores a 37 semanas.
Perfil de severidad y proteinuria de 24
horas de ingreso.
Valoracin del bienestar fetal con NST y
Perfil Biofsico cada 3 das como mnimo
y ecografa Doppler semanal.
Valoracin materna con perfil de
severidad semanal, monitoreo de la
presin arterial cada 24 horas y
vigilancia de sntomas premonitorios de
eclampsia.
Tratamiento
Terminar gestacin si:
Edad gestacional mayor a 37 semanas.
Sospecha de desprendimiento prematuro de
placenta.
Edad gestacional mayor a 34 semanas si se
asocia una de las siguientes condiciones:
Trabajo de parto progresivo o ruptura de
membranas.
Valoracin ecogrfica del ponderado fetal menor al
percentil 5 para EG.
Oligoamnios (ILA menor a 5 cm).
PBF menor a 6/10.
La va de parto depender en funcin al
score BISHOP y a que se cumplan las
condiciones obsttricas para un parto
vaginal, caso contrario se realizar una
cesrea.
Trastornos hipertensivos del embarazo Tratamiento

C. Preeclampsia con criterios de severidad:

Hospitalizacin en el servicio de UCIN independientemente de la edad gestacional.
Monitorizacin materna con perfil de severidad cada 24 horas como mnimo, control de Presin
Arterial cada 10 minutos.
Valoracin del Bienestar Fetal con NST cada 24 horas.
Hidratacin por va perifrica a 50 60 gotas/minuto.
Colocar sonda Foley e iniciar control de diuresis horaria.
Administrar oxgeno por catter nasal (3 litros/minuto) y en casos de eclampsia oxgeno por
mscara Venturi al 50%).
Maduracin pulmonar en gestaciones menores a 34 semanas:
Betametasona 12 mg IM cada 24 horas x 2 dosis.
Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas x 4 dosis.
Trastornos hipertensivos del embarazo Tratamiento

C. Preeclampsia con criterios de severidad:

Tratamiento anticonvulsivante (iniciar con la presencia de PA elevada o sntomas premonitorios):
Iniciar por otra va EV infusin de Sulfato de Magnesio a ser administrado por volutrol: 5 ampollas de MgSO4 en
50 cc de NaCl 0.9%. Dosis de ataque de 40 cc en la primera hora (4 gramos) y 20 cc/hora (2 gramos) de
mantenimiento.
Si se detecta arreflexia tendinosa y/o oliguria (100 cc en 4 horas) suspender la administracin de Sulfato de
Magnesio.
Si adems hay depresin del estado de conciencia o tendencia a la ventilacin superficial o lenta, administrar
Gluconato de Calcio una ampolla EV.
Tratamiento antihipertensivo:
Deben ser utilizados slo si la PAS >= 160 mmHg o si la PAD >= 110 mmHg.
Metildopa 0.5 3gr/da va oral dividida en dos a tres dosis.
Nifedipino 30 120 mg/da va oral dividida en cuatro a seis dosis. Utilizar en forma sublingual como dosis de
ataque para el control de la PA.
Trastornos hipertensivos del embarazo Tratamiento

C. Preeclampsia con criterios de severidad:

Culminacin de la gestacin:
Gestante mayor o igual a 37 semanas: terminar lo ms pronto posible. Considerar parto vaginal si se cumple las
condiciones obsttricas y presenta un score BISHOP que permita terminar el parto en las siguientes 48 horas.
Gestante entre 34 y 37 semanas: terminar el embarazo previo informe al servicio de Neonatologa. Considerar
parto vaginal si cumple condiciones obsttricas con score BISHOP favorable (>= 6 puntos).
Gestante menor a 34 semanas: terminar el embarazo luego de 48 horas, que permita maduracin pulmonar. En
pacientes con BISHOP desfavorable y/o ponderado menor a 1500 culminar gestacin por va alta.
Terminar el embarazo rpidamente independientemente de la edad gestacional, previa estabilizacin si:
Hipertensin severa no controlada.
Eclampsia.
Edema agudo de pulmn.
Desprendimiento Prematuro de Placenta.
Coagulacin Intravascular diseminada.
Trastornos hipertensivos del embarazo
D. Hipertensin crnica:
Realizar manejo ambulatorio con control
prenatal similar a pacientes con
probabilidad de preeclampsia
recurrente.
Hospitalizacin en caso de Hipertensin
no controlada: PAS > = 160 mmHg y/o
PAD > = 110 mmHg y/o signos de
preeclampsia sobre agregada.
Tratamiento Antihipertensivo:
Evitar el uso de IECAS, Antagonistas de los
Receptores de angiotensina, Inhibidores de
la renina y receptores de
mineralocorticoides.
Tratamiento
Metildopa 0.5 a 3 gramos/da distribuidos en
2 a 3 dosis. Poco eficaz en control de
Hipertensin severa.
Nifedipino 30 a 120 mg/da distribuidos en 4
a 6 dosis. No utilizar va sublingual.
Valorar el uso de diurticos en funcin al
compromiso de la volemia. Utilizar
diurticos tiazdicos como terapia de
segunda lnea (ACOG 2013).
Valoracin Doppler de la arteria umbilical
semanal por la alta probabilidad de RCIU.
Culminacin de la gestacin:
Si no existen complicaciones maternas o
fetales terminar embarazo a las 38 semanas.
Si existen complicaciones culminar la
gestacin siguiendo el protocolo de
preeclampsia con o sin signos de severidad.
Trastornos hipertensivos del embarazo

Valoracin en el puerperio:
Los trastornos hipertensivos del embarazo tienen una tendencia a un aumento de la Presin
Arterial durante las dos primeras semanas, debido a una redistribucin de volumen en la paciente.
Para el caso de hipertensin gestacional, la presin suele estabilizarse y llegar a sus valores
normales culminado el puerperio. Si persistiera considerar el diagnstico de hipertensin crnica
En pacientes con preeclampsia, la presin arterial usualmente disminuye dentro de las primeras 48
horas del puerperio y tiende a incrementarse nuevamente del 3 a 6 da postparto.
Continuar la administracin de sulfato de magnesio hasta las 24 horas postparto. En caso de
persistir sntomas premonitorios continuar hasta un mximo de 72 horas. Paciente debe ser
monitorizada en la unidad de recuperacin.
Interconsultar a los servicios de cardiologa, nefrologa y oftalmologa
Continuar la terapia antihipertensiva y regular la dosis en funcin a los valores de PA.
Considerar alta cuando: PA con tendencia a normalizarse, exmenes de laboratorio con tendencia a
normalizarse, paciente asintomtica.
Restriccin del crecimiento intrauterino
Restriccin del crecimiento intrauterino

Introduccin:
Patologa caracterizada por una limitacin del potencial de crecimiento fetal, de causa heterognea
y manifestacin variable.
Afecta entre el 5 al 10% de todos los embarazos.
Est asociada con un aumento de 6 a 10 veces en el riesgo de muerte perinatal.
Restriccin del crecimiento intrauterino

Curva de crecimiento intrauterino:

Curva de crecimiento de Ticona-Huanco y sus factores de correccin

Ticona M y Huanco D. Serie Informes Tcnicos N73 MINSA 2007

Restriccin del crecimiento intrauterino

Patrones de crecimiento:
Una proporcin de los tradicionalmente pequeos constitucionales son ahora reconocidos como
RCF tarda y un menor porcentaje de RCF resultan ser NO PEG.

Anormalmente grande
Normal Anormal
Anormalmente pequeo

PEG

1. Placenta: Disfuncin placentaria aislada.

2. Morbilidad materna: Diabetes, cardiopata,
TBC, trastrono hipertensivo.
3. Nutrientes: Anemia, desnutricin materna,
Etnia RCF
etc.
mbito tarda RCF 4. Trastorno gentico: T18, T13, etc.
Geogrfico 5. Infecciones.
6. Ambiente: Polucin, tabaco, drogas.
7. Etc.

Clasificacin del crecimiento intrauterino y terminologa actual

Restriccin del crecimiento intrauterino Definiciones

BPN.
PEG.
RCIU.

Propuesta por Lubchenco y Col.

Restriccin del crecimiento intrauterino Definiciones

BPEG constitucional:
Feto crece en concordancia con su potencial gentico predeterminado.
BPEG intrnseco:
Se aprecia algn trastorno fetal, ya sea infeccioso, cromosmico o estructural, que determina la
alteracin ponderal.
RCIU:
Crecimiento restringido a raz de una insuficiencia placentaria crnica.
Restriccin del crecimiento intrauterino

Epidemiologa:

5%
20%

RCIU
75% BPEG Const
BPEG Int
Restriccin del crecimiento intrauterino

Bajo Peso al Nacer Constitucional RCIU Intrnseco

Bajo peso para la edad gestacional.
Crecimiento acorde con su potencial gentico.
Ausencia de procesos patolgicos.
Antecedentes de RN con BPEG.
Biometra reducida de manera simtrica.
Pruebas de vitalidad fetal normales.
RCIU Hipxica Placentaria
Bajo peso para la edad gestacional.
Crecimiento por debajo de su potencial gentico.
Presencia de procesos patolgicos.
Anomalas cromosmicas.
Infecciones.
Malformaciones Estructurales.
Biometra reducida de manera simtrica.
Pruebas de vitalidad fetal habitualmente normales.

Bajo peso para la edad gestacional.

Crecimiento por debajo de su potencial gentico.
Insuficiencia placentaria con restriccin nutricional y
de oxgeno.
Biometra reducida de manera asimtrica.
Pruebas de vitalidad fetal habitualmente anormales.
Restriccin del crecimiento intrauterino

Patrn de crecimiento fetal:

Hipertrofia

Hiperplasia

Semana 20 Semana 28

RCIU simtrico tipo I Zona combinada RCIU asimtrico tipo II

Restriccin del crecimiento intrauterino

Factores de riesgo:
Maternos Fetales Placento - Ovulares
Peso Gestacional menor a 50 kg Embarazo Mltiple IUP
Talla menor de 1.50 m Cromosopatas Placenta Previa
Marginalidad Social Embarazo Prolongado Placenta Acreta
Escasa ganancia de peso en la gestacin y
RCIU previo Placenta Circunvalada
desnutricin materna previa
Enfermedad Vascular Materna Infartos Placentarios
Insuficiencia Renal Crnica Tumores Placentarios
Hipoxia Crnica Insercin Velamentosa de Cordn
Farmacodependencia Arteria Umbilical nica
TORCH
Anomalas Uterinas
Restriccin del crecimiento intrauterino Fisiopatologa

Mecanismos fetales de adaptacin a la hipoxia:

Placentacin Anmala

Sistema de alta Resistencia

Poliglobulia Hipoxia Mecanismos CV

Extraccin Cambios
cerebral de O2 metablicos Hb.

Curva de disociacin
Consumo de O2
(desplazada a derecha)

Adaptacin fetal a la hipoxia

Restriccin del crecimiento intrauterino Fisiopatologa
Restriccin del crecimiento intrauterino

Diagnstico:
Aproximacin adecuada de la Edad Gestacional.
La presencia de Factores de Riesgo.
Estimacin del Ponderado Fetal.
Restriccin del crecimiento intrauterino Valoracin Doppler

Fig. 2. Umbilical artery waveform in

a fetus with (A) normal umbilical
artery flow, (B) increased resistance
with an elevated S/D ratio, (C)
absent end-diastolic flow, and (D)
reversed end-diastolic flow.
Restriccin del crecimiento intrauterino Valoracin Doppler

Fig. 3. Middle cerebral artery

waveform in (A) a fetus at 31 weeks
with normal flow and (B) a fetus at
32 weeks with brain sparing, as
evidenced by an increased MCA
diastolic flow velocity waveform
that corresponds to a decreased
pulsatility index. The pulsatility
index for fetus (A) is 2.02 and for
fetus (B) 0.90.
Restriccin del crecimiento intrauterino Valoracin Doppler

Fig. 4. Ductus venosus velocimetry

in a fetus with (A) a normal
waveform and (B) reversed blood
flow during atrial contraction
(arrow).
Muchas gracias!