PALPACIN DEL CORAZN

INTRODUCCIN
Gran parte de la ciencia de la palpacin cardaca se basa en la cardiografa por impulso
y la kinetocardiografa, herramientas de investigacin de los aos sesenta que
sincronizaron con precisin movimientos precordiales normales y anormales y los
compararon con datos hemodinmicos y angiogramas del ventrculo derecho y
ventrculo izquierdo. Estos datos precisos y sensibles
Los instrumentos pueden detectar movimientos muy pequeos de la pared del cuerpo,
muchos de los cuales son discretos para la mano del clnico. Aunque este captulo se
refiere a estos estudios para hacer ciertos puntos, slo los movimientos fcilmente
palpables en la cabecera se discuten.

La palpacin del corazn est entre las ms antiguas tcnicas de examen fsico,
habiendo sido registradas ya en el ao 1550 aC por los mdicos egipcios antiguos
(junto con la palpacin de los pulsos perifricos) .1 A principios del siglo XIX Jean-
Nicolas Corvisart, mdico personal de Napolen y Profesor de Laennec, fue el primero
en correlacionar la palpacin cardaca con los hallazgos post mortem y distinguir la
ampliacin ventricular derecha de la ampliacin del ventrculo izquierdo.
Posicin del paciente:
El clnico primero debe palpar el corazn cuando el paciente est recostado y de nuevo
con el paciente acostado sobre su lado izquierdo. La posicin supina se utiliza para
localizar todos los movimientos precordiales e identificar si estos movimientos son
anormalmente hipercinticos, sostenidos o retrados (ver ms adelante). El decbito
lateral izquierdo Se utiliza para medir el dimetro del impulso apical y para detectar
movimientos anormales de llenado diastlico anormal (es decir, palpitaciones del
tercer o cuarto ruido cardaco).
Debido a que la posicin del decbito lateral izquierdo distorsiona el movimiento
apical sistlico, incluyendo los de sujetos sanos (es decir, Hasta la mitad de los
pacientes sanos tienen anormalmente Movimientos sostenidos en la posicin de
decbito lateral), slo la posicin supina Debe utilizarse para caracterizar el
movimiento sistlico hacia afuera del paciente.
LOCALICACIN DE MOVIMIENTOS ANORMALES
1. Apex Beat. El golpe de vrtice o impulso apical es el impulso cardiaco palpable
ms lejano
Lejos del esternn y ms abajo en la pared torcica, generalmente causada por el VI y
localizada cerca de la lnea mediaclavicular (MCL) en el quinto espacio intercostal. El
clnico tambin debe palpar las reas de arriba y medial hasta el golpe del pice, donde
los aneurismas ventriculares a veces se vuelven palpables.
2. rea del esternn inferior izquierdo (Cuarto espacio intercostal cerca del
borde izquierdo del esternn). Los movimientos anormales del ventrculo derecho y de
la aurcula izquierda aparecen en este lugar.
3. Base Izquierda (Segundo Espacio Intercostal Cerca del Esternn Izquierdo).
Pulmonar anormal
Los movimientos de la arteria o un palpable P2 aparecen en este lugar
 4. Base derecha (segundo espacio intercostal cerca del borde derecho del
esternn) y articulacin esternoclavicular. Los movimientos de un aneurisma artico
ascendente pueden ser palpables aqu.

En algunos pacientes, especialmente aquellos con enfermedad pulmonar crnica, los

movimientos ventriculares derecho pueden aparecer en el rea epigstrica. El mejor
punto de referencia externo es el ngulo esternal, que es donde la segunda costilla se
une al esternn.
MOVIMIENTOS PRECORDIALES MAS APRECIABLES:
A menudo se utilizan dos tcnicas de enseanza para llevar a cabo movimientos
precordiales y facilitar el tiempo y caracterizar.
En la primera tcnica el mdico pone un punto de tinta en el rea de inters, cuya
direccin y tiempo despus se convierten en fciles de ver.

En la segunda tcnica el clnico posee un aplicador con punta de algodn

contra la pared torcica, con el fin de madera del palillo justo al lado del centro de la
zona de inters
El palo se convierte en una palanca y un fulcro, haciendo que el extremo libre del
palillo traze en el aire una rplica ampliada del movimiento precordial

THE FINDINGS:
Los movimientos precordiales son cronometrados escuchando simultneamente los
tonos del corazn y observando la relacin entre los movimientos hacia fuera en la
pared torcica y los sonidos cardacos primero y segundo.
Hay cuatro tipos de movimiento sistlico: normal, hipercintico, sostenido y retrado.
Normal
Es un pequeo movimiento hacia afuera que comienza con S1, termina con la sstole
media y luego se retrae hacia dentro, volviendo a su posicin original mucho antes de
S2
El impulso apical normal es causado por un enrgico movimiento sistlico temprano de
la pared anteroseptal del VI contra las costillas.
El ritmo del pice es ms probable que sea palpable en pacientes que tienen menos
grasa corporal y que pesan menos.
Hipercintico
El movimiento sistlico hipercintico (o sobreactivo) es un movimiento idntico en el
tiempo al movimiento normal, aunque su amplitud es exagerada. Distinguir la
amplitud normal de la hipercintica es un proceso subjetivo, incluso en trazos precisos
de la cardiografa por impulso.

Esto probablemente explica por qu el hallazgo tiene un valor diagnstico mnimo,

apareciendo tanto en pacientes con sobrecarga de volumen del VI (por ejemplo,
regurgitacin artica, defecto del septo ventricular) como en algunas personas
normales que tienen cofias delgadas o aumento del gasto cardaco.
Sostenido
El movimiento sostenido es un movimiento hacia fuera anormal que comienza en S1
pero, a diferencia de movimientos normales y hyperkinetic, se extiende a S2 o incluso
pasado l antes de comenzar a descender a su posicin original.
Los movimientos apicales sostenidos son siempre anormales, lo que indica una
sobrecarga de LV (por ejemplo, estenosis artica, hipertensin grave), sobrecarga de
volumen (por ejemplo, regurgitacin artica, Defecto septentrional), una combinacin
de presin y sobrecarga de volumen Estenosis artica y regurgitacin), cardiomiopata
grave o aneurisma ventricular.

En la posicin supina, el ritmo del pice es palpable en slo el 25% al 40% de los
adultos.
Retraccionado, retraido
En el movimiento de retraccin, el movimiento hacia adentro comienza en S1 y el
movimiento hacia fuera no comienza hasta la distole temprana. Debido a que los
movimientos de retraccin a veces son idnticos
A los movimientos normales en todas las caractersticas excepto en el tiempo, son
fcilmente
A menos que el clnico escucha los tonos del corazn al palpar el pecho. Slo dos
diagnsticos causan el impulso de retraccin, pericarditis constrictiva y regurgitacin
tricuspdea severa.

pesado, elevadores y avance

Las palabras pesado y elevado a veces se refieren a movimientos sostenidos y de
empuje para movimientos hipercinticos, pero estos trminos, a menudo utilizados de
manera imprecisa, se evitan mejor

SIGNIFICADO CLINICO

Pulso de punta:
UBICACIN
Un signo tradicional de un corazn agrandado es un impulso apical desplazado
anormalmente, lo que significa que est situado lateral a algn punto de referencia
externo. Los tres
Los puntos de referencia son: (1) el MCL, (2) una distancia establecida desde la lnea
media (el lmite superior tradicional de la normal es 10 cm), y (3) la lnea del pezn.
De estos tres puntos de referencia, el MCL es el mejor, siempre y cuando el clnico lo
localiza precisamente palpando las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular
y marcando el punto medio entre ellos con una regla.

En el paciente supino un impulso apical situado fuera del MCL aumenta la probabilidad
de que el corazn se agranda en la radiografa de trax (razn de verosimilitud [LR] =
3,4; EBM Box 38.1 ), Se reduce la fraccin de eyeccin (LR = 10,3), se incrementa el
volumen diastlico final del ventrculo izquierdo (LR = 5,1) y se incrementa la presin
capilar pulmonar (LR = 5,8). Otros estudios confirman la relacin entre el impulso
apical desplazado y la fraccin de eyeccin deprimida.31 Usando un punto a 10 cm de
la lnea media externa para definir el desplazamiento
El uso de un punto a 10 cm de la lnea intermedia para definir el impulso desplazado
no es un predictor til del corazn agrandado (LR positivo no significativo, LR negativo
= 0,5, vase EBM Box 38.1 ), Probablemente debido a que el umbral de 10 cm est
demasiado bajo (el MCL se encuentra generalmente entre 10,5 y 11,5 cm de la lnea
media)

Finalmente, la lnea del pezn es la menos confiable de los tres puntos de referencia,
no teniendo una relacin consistente
Al impulso apical o al tamao del pecho, incluso en los hombres. La distancia entre la
lnea del pezn y la lnea medio-clavicular vara mucho.

DIMETRO DEL IMPULSO APCICO

Medido en la posicin de decbito lateral izquierdo a 45 grados, un impulso apical con
un dimetro de 4 cm o ms aumenta la probabilidad de que el paciente tenga un
corazn dilatado (LR = 4,7 para el aumento del volumen diastlico final del ventrculo
izquierdo) ).
Los umbrales ms pequeos (por ejemplo, 3 cm) discriminan entre corazones dilatados
y normales en algunos estudios, pero no otros.

MOVIMIENTOS ANORMALES HIPRQUINTICOS

El movimiento apical hipercintico es un hallazgo importante en un escenario. En los
pacientes con estenosis mitral, el llenado ventricular izquierdo se ve alterado,
haciendo que el impulso apical sea normal o incluso reducido. Por lo tanto, si los
pacientes con el soplo de estenosis mitral tambin tienen un impulso apical
hipercintico, tambin debe estar presente una anormalidad distinta de la estenosis
mitral, como regurgitacin mitral o regurgitacin artica

Un movimiento apical sostenido o doble (doble se refiere a la combinacin de S4

palpable y movimiento apical, vase el Captulo 41) aumenta la probabilidad de
hipertrofia ventricular izquierda (LR = 5,6).

En los pacientes con soplo de flujo artico, el hallazgo de un impulso apical sostenido
aumenta la probabilidad de estenosis artica severa

En los pacientes con soplo diastlico temprano de regurgitacin artica, el impulso

sostenido es menos til (LR = 2,4 para regurgitacin significativa), aunque el hallazgo
de un impulso apical normal o ausente (es decir, no sostenido o hipercintico) en estos
pacientes disminuye significativamente el Probabilidad de regurgitacin artica de
moderada a severa

RETRACCIN DEL IMPULSO APICAL

Pericarditis Constrictiva: Hasta el 90% de los pacientes con Pericarditis, el impulso
apical se retrae durante la sstole. En estos pacientes, el pericardio enfermo impide el
movimiento normal sistlico hacia el exterior de los ventrculos, pero permite un
llenado diastlico temprano rpido y prominente del ventrculo.En estos pacientes, el
pericardio enfermo impide el movimiento normal sistlico hacia el exterior de los
ventrculos, pero permite un llenado diastlico temprano rpido y prominente del
ventrculo. El prominente relleno diastlico provoca un movimiento diastlico palpable
hacia afuera, lo que contribuye a la impresin general de que el impulso apical se
retrae durante la sstole.

Regurgitacin de tricuspidea: En la regurgitacin tricuspdea severa un ventrculo

derecho dilatado, que ocupa el pex, eyecta la sangre en una aurcula derecha dilatada
y el hgado, localizado ms cerca del esternn.