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15 anos errando pela Amrica Latina

Giovanni Berlinguer

A palavra "errar" O ttulo de minha apresentao pode parecer estranho. Quer referir-se ao
fato de que 15 anos atrs comecei a ser convidado para encontros, aulas e cursos no Mxico
(pelo Mestrado em Medicina Social); no Brasil (pelo CEBES); na Costa Rica e em muitos outros
pases da Amrica Latina. Tem sido um intercmbio cultural muito intenso e marcado pela
reciprocidade. Tem sido tambm uma oportunidade para criar laos de uma profunda e
verdadeira amizade, contra todas as regras e doutrinas que afirmam que isso impossvel aps
os 20-25 anos. A palavra errar tem muitos sentidos. Segundo o Novo Dicionrio da Lngua
Portuguesa, de Aurlio Buarque de Holanda Ferreira (Editora Nova Fronteira, 2 ed.), significa:
vaguear, vagabundear, percorrer; cometer erros, enganar-se, falhar. Tenho viajado e vagueado
muito, e tambm errado muito: sem dvida na fala, provavelmente na substncia dos meus
discursos. Mas tem uma diferena entre os primeiros anos do meu errar pela Amrica Latina e
os sucessivos. Para os primeiros anos tenho uma atenuante, pois pude elaborar, compartilhar
e discutir criticamente duas experincias italianas dos anos 60 e 70 que tm sido profundas e
originais: a ao sindical e cientfica para a sade dos trabalhadores; o processo cultural e
poltico da reforma sanitria que culminou na lei de 1978 e na criao do Servio Sanitrio
Nacional. agora? Sobre a sade dos trabalhadores o movimento sindical emudece; na
reforma sanitria temos um retrocesso, tentativas e resultados de demolio. As coordenadas
polticas No nada animador o fato de que isso tenha coincidido causalmente, e no s
causalmente, com trs fenmenos: A falncia do "socialismo real", a crise das foras de
esquerda e a proclamao da vitria do capitalismo real. Digo "proclamao" porque no
acredito que a vitria de um sistema econmico-poltico possa ser avaliada unicamente com o
mrito da influncia econmica, militar e cultural. Muito mais substancial a capacidade de
resolver os maiores problemas da maioria da humanidade; neste sentido, o assim chamado
"triunfo do capitalismo" os torna, de fato, mais graves. A dominao ideolgica e prtica do
reaganismo-thatcherismo uma filosofia to integrista quanto o marxismo-leninismo. Seus
ataques contra o welfare state no tm tido o objetivo de reequilibrar aqueles defeitos que as
foras de esquerda deveriam ter criticado e corrigido h muito tempo: burocratizao,
desperdcio, profissionalizao, estatizao. Seus ataques tm atuado com sucesso para abrir o
campo dos servios no a um setor privado competitivo (que poderia em princpio ser til),
mas sim especulativo e parasitrio, com resultados negativos tanto no plano econmico
quanto no plano, bem mais importante, da prpria sade. As conseqncias tm sido to
graves que tem se manifestado uma forte vontade coletiva em inverter esta tendncia. Este
fato tornou-se evidente sobretudo nos Estados Unidos, onde a criao de um sistema sanitrio
pblico foi um dos argumentos principais da campanha eleitoral e da vitria de Clinton. O
poder, na Itlia, de uma classe dirigente poltico-econmica corrompida. Esta tem
transformado o governo central, e muitos governos locais, no num "Comit de negcios da
burguesia", mas numa segunda mfia; mais exatamente, num racket poderoso e difuso. Isso
tem devastado o Estado, seu prestgio e sua eficincia em todos os campos, inclusive os
servios sanitrios. A situao italiana faz surgir algumas questes. Como pode isso ter
acontecido? O motivo principal a permanncia no Governo, durante quase meio sculo, dos
mesmos partidos (e s vezes dos mesmos homens), criando um senso de onipotncia e de
impunidade. Aps a derrota do Partido Comunista na U.R.S.S., Mxico e Itlia so os pases no
mundo (o Mxico est certamente em primeiro lugar!) de maior durao dos mesmos partidos
no poder. O que est acontecendo agora? De forma diferente, aquilo que aconteceu no Brasil:
o povo tirou a confiana desta classe dirigente e pede para que sejam destitudos e
processados os dez mil (ou talvez mais) pequenos, mdios e grandes Collor de Mello italianos.
Isso mostra que a tica pode ser um estmulo para a transformao da realidade, to
importante quanto a luta social. A situao poltico-institucional italiana parece catastrfica.
Mas era ainda pior um ou dois anos atrs, quando toda esta podrido existia, era conhecida
mas no demonstrada, quando os juizes eram inertes e politicamente prevalecia a passividade.
Agora temos processos contra corruptos e corruptores (inclusive o Ministro da Sade De
Lorenzo, protagonista da demolio do Servio Sanitrio Nacional, obrigado a demitir-se);
temos uma grande mobilizao da conscincia popular para moralizar a vida pblica; e temos,
ao mesmo tempo, lutas e greves contra a poltica econmica do governo. No sei quais sero
as solues, mas abriu-se uma fase que pode ser de profunda renovao. A sade: uma
finalidade esquecida Quais tm sido na Itlia (mas tambm em outros pases) os defeitos que
abriram o caminho do regresso e do "neoliberalismo" em campo sanitrio? Em primeiro lugar,
a perda do objetivo da prpria sade. Esta tem quase que desaparecido do horizonte do
pensamento e da ao. Tenho tido esta preocupao, para a Itlia, durante os anos
imediatamente sucessivos a 1978, quando foi aprovada a Lei de Reforma Sanitria. Naquela
ocasio pude constatar que o engajamento estava desviando-se e promovi, ento, uma
pesquisa sobre a ocupao do tempo de amigos e companheiros com cargos de direo.
Resultou que um tero do tempo era dedicado a problemas administrativos e de gesto; um
tero aos problemas de pessoal nos servios; um tero a contatos polticos com seu partido
poltico, com outros partidos ou com os sindicatos. No existia, por razes aritmticas e
culturais, um quarto tero para se interessar com a sade dos cidados, com seus direitos, com
o funcionamento e a qualidade dos servios. Em segundo lugar, o ter sofrido, mas tambm
aceito e talvez introjetado, a ofensiva totalizante do fundamentalismo monetarista, to
perigoso quanto os fundamentalismos religioso, filosfico ou tnico. No falo das exigncias
de oramento, do problema dos custos e dos financiamentos para os servios sanitrios, que
so problemas reais sobre os quais devemos propor solues prticas. Falo da tendncia
nefasta que consiste em enxergar a moeda como nica medida de todas as coisas, que apaga
qualquer finalidade humana. Por isso quero sintetizar o restante da minha conferncia em
quatro palavras: "mais tica, menos economia". reflexo tica obriga-nos a escolher. Obriga-
nos a procurar, entre as vrias solues possveis, quais so aquelas que correspondem no s
a critrios de eficincia e de eficcia, ao equilbrio entre custos e benefcios; mas sobretudo a
exigncias de prioridade, eqidade, moralidade. Desenvolverei agora o tema partindo de
algumas citaes que podem parecer heterodoxas. As prioridades da medicina segundo G. B.
Shaw citao de George Bernard Shaw me foi lembrada por um artigo de Arnold S. Relman,
antigo diretor do New England Journal of Medicine, numa corajosa interveno que tem o
ttulo "What Market Values are Doing to Medicine", publicada no Atlantic Monthly de maro
de 1993. No prefcio do seu The Doctor's Dilemma, G. B. Shaw escreveu "

" It is non the fault of our doctors that the medical service of the community, as at present
provided for, is a murderous absurdity. That any sane nation, having observed that you could
provide for the supply of bread by giving a pecuniaty interest in baking for you, should go on to
give a surgeon a pecuniary interest in cutting off your leg, is enough to make one despair of
political humanity. But that is precisely what we have done. And the more appalling the
mutilation, the more the mutilation is paid... Scandalized voices murmur that... operations are
necessaiy. They may be. It may also be necessary to hang a man or pull down a house. But we
take care not to make the hangman and the housebreaker the judges of that. If we did, no
man's neck would be safe and no man's house safe"
" Parece-me que Shaw descreve bem, e de forma paradoxal, quem decide sobre as escolhas e
sobre quais poderiam ser as prioridades em sade. O fato de que hoje, junto aos mdicos,
sejam as companhias de seguro privado a decidir no muda esta tendncia.
Conseqentemente, ano aps ano, tem crescido o poder dos mdicos sobre os indivduos, mas
tem diminudo seu poder sobre a doena. Nos pases desenvolvidos os dois teros dos atos
mdicos j no tm nenhuma atuao sobre a sade dos cidados, ao passo que nos pases
pobres seus atos, mesmo que mais atuantes, so muitas vezes invalidados por condies
sociais altamente mrbidas. Estabelecer uma escala de prioridades, baseada na preveno e
nas exigncias primrias de sade da maioria da populao, sempre necessrio, mas torna-se
indispensvel em tempos de escassez. A eqidade em sade segundo Mark Twain Sobre este
tema quero citar as Cartas da Terra, de Mark Twain. No se trata de um livro ateu, pois seu
autor afirma que Deus existe. Contudo, ele afirma tambm que Deus extremamente cruel.
Espero que esta citao blasfema no ofenda ningum; que os fantasmas da Inquisio (que
residiam neste palcio antes de se tornar Faculdade de Medicina) no apaream para me
punir. Sobre a origem e a difuso das doenas, Mark Twain escreveu: O ser humano uma
mquina, uma mquina automtica formada por milhares de mecanismos complexos e
delicados, que cumprem sua funo deforma harmoniosa e perfeita... Para cada um desses
milhares 1 "No culpa dos nossos mdicos se os servios em sade da comunidade, assim
como so oferecidos atualmente, constituem um absurdo homicida. O fato de que qualquer
reao saudvel e equilibrada, aps ter observado que pode-se assegurar o po criando nos
padeiros um interesse pecunirio em faz-lo. possa tambm oferecer aos cirurgies um
interesse pecunirio cm cortar vossa perna, suficiente para desesperar da humanidade
poltica. Mas exatamente isso que temos feito. pior a mutilao, mais bem pago o
mutilador... Vozes escandalizadas murmuram que... as operaes so necessrias. Pode ser.
Pode ser tambm necessrio enforcar um homem e demolir uma casa. Mas temos muito
cuidado para que o enforcador e o demolidor no se tornem juizes dos seus atos. Se o
fizermos, nenhum pescoo humano estaria mais seguro e nenhuma casa humana protegida"
(N. do T.). de mecanismos, Deus tem estudado um inimigo, cuja tarefa a de atorment-lo,
afligi-lo, persegui-lo, danific-lo, martinz-lo com dores e sofrimentos, enfim, destru-lo.
nenhum mecanismo tem sido esquecido... Todos os agentes de morte, particularmente ferozes
e inventados pelo criador, so invisveis. Trata-se de uma idia engenhosa, que durante
milhares de anos impediu o homem descobrir a origem das doenas, frustrando seus esforos
para domin-las... Observarei entre aspas que Deus tem sempre um cuidado especial para com
os pobres. Nove dcimos das doenas por ele inventadas so destinados aos pobres, que as
recebem de fato. Os ricos tm somente aquilo que sobra ". Quando os micrbios se tornaram
visveis e demonstrou-se que Deus no era to malvado, pois tinha afinal permitido aos
humanos conhec-los e combat-los, a iniqidade ficou. Isso tem sido confirmado por todas as
estatsticas e sublinhado por Henry Sigerist ao escrever "Em todas as sociedades conhecidas, a
incidncia das doenas amplamente determinada por fatores econmicos... o problema da
sade pblica , em ltima instncia, poltico... a pobreza a causa principal das doenas".
Posteriormente Mc. Keown tem afirmado que "a pobreza no uma causa direta da doena,
mas o determinante principal que leva doena ". Este esclarecimento importante porque
contm o convite a revelar as influncias e os mecanismos patognicos. Portanto, tendo em
conta que a biologia das populaes humanas uma cincia que pode ser revolucionria,
deveramos confiar mais epidemiologia do que ideologia a crtica das iniqidades sociais e a
individualizao das medidas sanitrias e polticas, necessrias para corrigir as iniqidades em
sade. Para isso, devemos multiplicar as pesquisas, observando continuamente os fenmenos
para assinalar com antecedncia, sobretudo nos dias de hoje, as tendncias dos indicadores de
sade. Citarei um s exemplo: os pediatras tm constatado na Espanha, durante os ltimos
anos, uma freqncia maior de nascidos vivos com baixo peso com relao ao peso mdio ao
nascer: isso significa um aumento da variao do peso ao nascer. A moralidade da assistncia
sanitria segundo Bobbio e segundo Engelhardt Jr. Sobre esta questo, muito controvertida,
utilizarei duas citaes opostas. Uma de Norberto Bobbio, que afirma: as necessidades
transformam-se em direitos quando se cria historicamente a possibilidade de satisfaz-las.
Parece-me fora de dvida que o desenvolvimento das foras produtivas, dos conhecimentos e
das tcnicas sanitrias, tm criado esta possibilidade. Certamente no podemos fornecer um
novo corao, enquanto pea de reposio, a todo cardiopata grave; mas teramos condies
para garantir a assistncia bsica a toda a populao. A outra citao de Hugo Tristram
Engelhardt Jr., que no seu The Foundations of Bioethics escreve: No existe um direito
humano fundamental para prover a assistncia sanitria, nem para prover um mnimo
aceitvel de assistncia sanitria... Num regime de livre mercado, s recebem tratamento
aqueles que podem ter a assistncia sanitria ou que a recebem benevolmente. Em maio de
1992 tive uma polmica com Engelhardt em Roma, durante a Assise Internazionale di Bioetica.
O tema era o mercado de rgos para transplantes. Em particular, o transplante de rins. Trata-
se de um fenmeno em expanso no mundo, de um caso extremo que mostra a que nvel de
abjeo humana pode chegar a transformao do mercado em regulador supremo de
qualquer escolha. Engelhardt queria legitimar o mercado de partes do corpo humano em
nome da liberdade de vender e comprar qualquer coisa; eu argumentei que este tipo de
comrcio imoral, pois acontece entre sujeitos em posio de desigualdade; ou seja, que
acontece exclusivamente tirando rgos de pessoas pobres em pases subdesenvolvidos para
transplantes em pessoas ricas de pases desenvolvidos. A possibilidade de comprar rgos no
s no alivia a pobreza, como tambm cria um interesse em mant-la porque, desta forma,
pode-se garantir um amplo e constante fornecimento de mercadoria humana: a nica que os
pases subdesenvolvidos produzem em grande quantidade. Falei de um caso limite. Mas trata-
se tambm da metfora daquilo que acontece a cada dia em cada pas, onde a possibilidade de
viver de forma saudvel e de ter os cuidados em sade em caso de doena entregue s leis
de mercado e no afirmao dos direitos. Algumas questes sobre o futuro A excelente
organizadora deste encontro, Catalina Eibenschutz, sabe que teria preferido falar no final do
seminrio, para poder antes escutar e em seguida discutir com vocs as alternativas em
poltica sanitria. Agradeo-lhe pela honra de ter-me designado para dar esta conferncia, que
dedico a Juan Csar Garcia, nosso amigo muito querido e mestre da Medicina Social na
Amrica Latina. Sobre as alternativas, tenho s duas questes metodolgicas: Parece-me
possvel que se realize uma inverso de tendncia, uma linha ps-reaganiana e ps-
thatchcriana em matria de polticas sanitrias e sociais. Mesmo que no existam ainda
grandes mutaes na prtica, a hegemonia cultural que tem caracterizado os anos 80 tem sido
sacudida. A questo , portanto, a seguinte: inevitvel que os danos sade e eqidade,
causados pelo fundamentalismo monetarista. Persistam durante muito tempo? Ou ento,
possvel mudar rapidamente pensamentos e aes de forma a evit-lo? Como? Penso, por
exemplo, que um amplo trabalho de documentao cientfica e de informao atravs da
mdia, assim como a mobilizao popular, possa ser muito til. O neoliberalismo no nasceu
somente por vontade perversa de classes dirigentes; tem sido e tambm uma reao, quase
que uma "revoluo de direita", contra defeitos reais da economia, do Estado, dos servios
pblicos. A questo . portanto, a seguinte: quais elementos e quais desafios positivos do
neoliberalismo podem ser incorporados nas polticas sanitrias, tambm para evitar o risco
principal constitudo pelo "conservadorismo de esquerda"? Refiro-me, por exemplo, ao desafio
da qualidade e da competio. Este desafio deve ser aceito e relanado no somente no
mbito oramentrio ou da gesto de servios, mas principalmente no campo dos resultados
para a sade. Quero dizer, o equilbrio e a integrao entre o pblico e o privado, pois a sade
ao mesmo tempo privada e pblica, individual e coletiva; a sua tutela deve ser
regulamentada e garantida, no necessariamente gerenciada pelo Estado em todos os casos e
em todas as formas. Refiro-me, por exemplo, ao tema dos recursos e das despesas. Na
despesa sanitria so possveis grandes economias lutando contra o desperdcio e modificando
as prioridades. Alm disso, os recursos podem ser multiplicados: em primeiro lugar, atribuindo
mais valor sade com relao a outras utilizaes da renda (no podemos esquecer que
todos os pases gastam ainda quantias astronmicas para com os exrcitos; mesmo os pases
pobres aos quais os ricos vendem as armas); e ainda recorrendo a recursos no monetrios,
tanto profissionais quanto populares, para a promoo da sade, para a preveno e mesmo
para os cuidados em sade. Com estas questes acabo a conferncia de abertura do
seminrio. Espero no ter acabado com meu errar pela Amrica Latina, que tem sido uma das
experincias mais estimulantes e felizes desses quinze anos e que pretendo continuar ainda
durante muito tempo. aposentadoria dos professores na Itlia acontece muito tardiamente.
Calculei que permanecerei na Universidade at 1999, quando farei meus programas para o
prximo sculo, incluindo sempre que for julgado til a Amrica Latina, to querida em
meu corao e minha mente.

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