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Hernn Garca L.

El sistema linftico est constituido por ganglios linfticos (o linfonodos) y

vasos linfticos, distribuidos estrategicamente en el organismo para detectar el ingreso
de antgenos extraos. La doble circulacin, linftica y sangunea, de los ganglios les
permite comunicar informacin inmunitaria entre s y con rganos no linfticos.
Un gran nmero de enfermedades no neoplsicas produce reaccin y aumento de
volumen de los ganglios (linfadenopatas). Es difcil decidir cuando un ganglio palpable
constituye adenopata; en general, se acepta que un tamao igual o menor a 1 cm.
descarta patologa, y un tamao igual o superior a 2 cm. obliga a sospecharla. Estos
lmites son solamente una orientacin general, y se deben considerar tambin otros
factores: cambio de volumen en poco tiempo, dolor, signos inflamatorios de vecindad.
Probablemente la causa ms frecuente de adenopatas son las infecciones de
vecindad, en que el micro-organismo, generalmente bacteriano, ingresa al ganglio por
va linftica. Basta conocer la relacin de un sitio anatmico dado con sus ganglios
tributarios para dar cuenta de estas adenopatas localizadas: adenopata submaxilar, con
faringe o piezas dentarias; adenopata pre-auricular, con conjuntiva ocular; adenopata
inguinal unilateral, con sfilis primaria u otras enfermedades venreas, etc. En adelante,
se considerarn poliadenopatas, y slo por excepcin algn tipo de adenopata
localizada especial. En la tabla N1 se consideran las diferentes causas de
poliadenopatas, mencionando slo algunos ejemplos de cada una de ellas. Se destaca la
alta frecuencia de causas virales, y la rareza de las bacterianas, al revs de lo que ocurre
en las adenopatas localizadas.
Sndrome mononuclesico. Diferentes agentes etiolgicos son capaces de
producir este sndrome caracterizado por fiebre, linfocitosis reactiva y adenopatas
(tabla N2). La linfocitosis es igual o mayor que 50%, con al menos 10% de linfocitos
reactivos. La fiebre es de intensidad variable, segn la causa, y las adenopatas tambin
varan en nmero y tamao, pudiendo estar ausentes en algunos casos. Los linfocitos
reactivos (linfocitos de Downey) son linfocitos T (en su mayora CD-8), y se
caracterizan por su mayor tamao, citoplasma plido, abundante, a veces vacuolar, y
ncleo de forma irregular (monocitoide). Las causas ms frecuentes y caractersticas del

2
sndrome son virales, y entre stas, la mononucleosis infecciosa (MI) y el sndrome
mononuclesico por citomegalovirus (SMC).

Mononucleosis infecciosa
Etiopatogenia. El agente causal es el virus de Epstein Barr, de la familia de los
herpes virus. La transmisin del virus es por contacto oral directo (enfermedad del
beso), y raramente por va genital. La infeccin inicial ocurre en el anillo de Waldeyer,
desde donde pasa a la circulacin; las clulas infectadas son los linfocitos B de
memoria, donde el virus se replica y es detectado por los linfocitos T que finalmente
controlan su proliferacin.
Epidemiologa. La enfermedad se contrae preferentemente entre los 15 y 35 aos
de edad. En el nio pequeo, el virus causa un cuadro respiratorio alto inespecfico, y en
los adultos mayores da un cuadro de fiebre prolongada inespecfico, sin los caracteres
del sndrome mononuclesico.
Clnica. Los sntomas iniciales se producen 30 a 45 das despus del contagio,
teniendo un prdromos de astenia y fiebre seguida de faringitis exudativa, muy similar a
una faringoamigdalitis estreptoccica, y adenopatas, preferentemente cervicales, pero
que se pueden presentar en otros territorios. Un 50% presenta esplenomegalia,
habitualmente moderada; con menos fecuencia, hepatomegalia.
Diagnstico. La MI genera formacin de anticuerpos capaces de aglutinar
eritrocitos de otras especies (equinos, ovinos): son los llamados anticuerpos heterfilos,
presentes en el 85% de los enfermos despus de las 2 primeras semanas. Su deteccin
(reaccin de Paul-Bunell) se efecta por tcnicas muy rpidas y sencillas, de tipo
cualitativo. En los casos negativos, el diagnstico se confirma midiendo anticuerpos
IgG e IgM anti-capsdicos. La infeccin antigua se detecta por anticuerpos EBNA (anti-
ncleo viral).
Curso y complicaciones. La enfermedad remite entre 3 y 4 semanas. Algunos
enfermos hacen un sndrome post-MI caracterizado por astenia y adinamia, que puede
durar hasta 6 meses. Pueden presentarse complicaciones, generalmente benignas y poco
frecuentes: hipertrofia amigdaliana, con obstruccin ocasional de la va area alta;
hepatitis (raramente ictrica); desarrollo de crioaglutininas, con prueba de Coombs
directa, pero raramente con hemolisis clnica; infeccin farngea estreptoccica
secundaria, que slo debe tratarse si hay demostracin bacteriolgica (pues las

3
penicilinas ocasionan rash cutneo en estos enfermos, sin que sean alrgicos a ellas).
Una complicacin grave pero muy rara es la ruptura espontnea del bazo,
probablemente favorecida por hiperemia esplnica (el paciente debe hacer reposo en el
periodo agudo de la enfermedad). Los pacientes quedan portadores asintomticos del
virus, y de ese modo pueden transmitirlo.
Tratamiento. Sintomtico, principalmente reposo en el periodo agudo, y uso de
analgsicos y antipirticos. Excepcionalmente pueden usarse corticoesteroides por
periodos breves: cuando hay obstruccin de la va area alta o anemia hemoltica; en
otras circunstancias, slo aumentarn el riesgo de infeccin bacteriana secundaria.

Sndrome mononuclesico por citomegalovirus.

El citomegalovirus pertenece tambin a la familia de los herpes virus. La
infeccin por va genital es ms frecuente que en la MI, pero de curso asintomtico. La
infeccin por va respiratoria da lugar al sndrome mononuclesico. La clula infectada
primariamente es el histiocito, donde el virus se replica y provoca la reaccin de
linfocitos T. Por razones poco claras, el SMC es infrecuente en adultos jvenes, y el
rango etario de la enfermedad se extiende hasta los adultos mayores. El periodo de
incubacin es similar al de la MI (30 a 40 das) y los sntomas dominantes son fiebre,
mialgias y linfocitosis reactiva en el hemograma. En cambio, las adenopatas estn
ausentes o son discretas, lo mismo que la faringitis.
Las complicaciones son similares a las de la MI: hepatitis, anemia hemoltica,
trombocitopenia, y alteraciones neurolgicas como el sndrome de Guillain-Barr, la
mielitis transversa o la meningitis asptica (todas ellas infrecuentes). El diagnstico
diferencial se har con las otras causas de sndrome mononuclesico, especialmente la
MI (tabla N 3); en el adulto mayor, tambin con las diversas causas de fiebre
prolongada.
El tratamiento es sintomtico. Antivirales como el ganciclovir tienen indicacin
slo en las infecciones de pacientes inmunocomprometidos, cuya expresin clnica es
diferente y ms grave.

Primoinfeccin por V.I.H.

Consecutivo a la infeccin por V.I.H. ms del 50% de los sujetos desarrollan un
cuadro agudo caracterizado por fiebre, dolor farngeo, hipertrofia faringoamigdaliana,

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poliadenopatas, ulceraciones orales dolorosas, conjuntivitis y rash cutneo. Puede
haber linfocitosis reactiva, menos relevante que en MI o SMC. Es muy importante
reconocer este cuadro, por su alta contagiosidad. El diagnstico debe confirmarse
identificando al virus por tcnica de PCR, ya que los anticuerpos no se han formado
todava.
Toxoplasmosis.
Etiopatogenia. Es causada por el toxoplasma gondii, un parsito intracelular
obligado. El toxoplasma tiene 2 ciclos: el definitivo, en el gato, donde los esporozoitos
producen gametos (fase sexual) que se fusionan y forman oocistes, posteriormente
eliminados con las excretas felinas; el transitorio, en huspedes intermedios (cordero,
cerdo, rata, hombre). El hombre puede infectarse por ingestin de alimentos
contaminados con excretas felinas o bien por ingestin de carnes poco cocidas de cerdo
o cordero.
Epidemiologa. La enfermedad es menos frecuente en zonas clidas y secas. La
seroprevalencia aumenta con la edad, y ms del 50% de la poblacin es seropositiva
sobre los 50 aos de edad.
Clnica. La mayora de las infecciones en sujetos inmunocompetentes son
asintomticas (exceptuando la infeccin congnita, que produce complicaciones
neurolgicas graves, que pueden ser mortales). El sntoma principal son las adenopatas
cervicales, an cuando en una minora de casos pueden ser de mltiples territorios
(supraclaviculares, suboccipitales, mediastnicas, inguinales). Los ganglios son de
tamao mediano, indoloros. El dolor farngeo es infrecuente, as como los sntomas
generales (fiebre, mialgias, cefalea). En los pacientes inmunodeprimidos hay
compromiso enceflico y ocular severos, pero las adenopatas estn ausentes.
Diagnstico. Se hace pesquisando anticuerpos IgG e IgM por diferentes tcnicas
(ELISA habitualmente). Slo la elevacin de anticuerpos IgM indica infeccin reciente;
en caso de resultado negativo y fuerte sospecha clnica, los ttulos deben repetirse en 3
semanas.
Curso y complicaciones. La enfermedad se resuelve en algunas semanas, pero
las adenopatas pueden persistir por meses. Las complicaciones son infrecuentes:
neumona, miocarditis, encefalopata. La ms frecuente es la corioretinitis, si bien se
observa generalmente en toxoplasmosis congnita o en pacientes inmunodeprimidos.

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 Tratamiento. Los adultos y nios mayores inmunocompetentes no requieren
terapia, excepto los raros casos severos o complicados, que son habitualmente tratados
con una combinacin de pirimetamina y sulfadiazina.

Adenitis tuberculosa.
Es una de las formas extrapulmonares ms frecuentes de la enfermedad. En
dcadas pasadas se observaba principalmente en sujetos inmunocompetentes, pero su
incidencia fue decreciendo en el tiempo, hasta la era del SIDA en que nuevamente se ha
convertido en una manifestacin frecuente de la enfermedad.
El compromiso es generalmente localizado a la regin cervical y supraclavicular.
Los ganglios son indoloros; crecen lentamente y tienden a comprometer una cadena,
adhirindose entre s (ganglios en rosario); pueden llegar a presentar fluctuacin (por
caseificacin) y raramente fistulizacin. Actualmente es raro observar secuelas, con
fibrosis y fstulas crnicas. El diagnstico puede hacerse por puncin ganglionar y
cultivo de Koch; en los pacientes inmunodeprimidos la poblacin bacilar es alta, de
modo que la baciloscopa en el material aspirado puede ser positiva. Si la puncin es
insuficiente, el diagnstico se har por biopsia ganglionar con baciloscopa y cultivo de
Koch adems de la histopatologa.

Adenopatas en enfermedades autoinmunes.

Muchas de ellas pueden acompaarse de adenopatas en algn momento de su
evolucin. Se observan con mayor frecuencia en el lupus eritematoso sistmico, en la
artritis reumatoidea y en el sndrome de Sjgren. Los ganglios son indoloros, no
adheridos a piel ni a planos profundos, localizados al territorio cervical o generalizados.
El diagnstico diferencial con linfomas es importante, ya que las enfermedades
autoinmunes se asocian con una mayor frecuencia de stos. La biopsia ganglionar es
con frecuencia necesaria; mostrar una hiperplasia reactiva inespecfica; ocasionalmente
hay alteraciones difciles de distinguir de un linfoma, y la inmunohistoqumica ser
indispensable.

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 Adenopatas de causa medicamentosa.
Diversos medicamentos, entre los que destacan penicilina, sulfas y aspirina,
pueden provocar una reaccin tipo enfermedad del suero, por depsitos endoteliales de
complejos inmunes droga-anticuerpo. El cuadro se caracteriza por fiebre, rash urticarial,
poliartralgias y adenopatas, y sobreviene entre 3 a 8 das despus de la ingestin del
medicamento. Esta reaccin es infrecuente y puede diagnosticarse por el complejo
sintomtico y la relacin temporal con el medicamento.

Ms importantes y graves son las hiperplasias ganglionares causadas por

anticonvulsivantes. La ingestin de fenitona y otros derivados de la hidantona por
periodos prolongados, de al menos 4 meses, pueden provocar una hiperplasia ganglionar
predominantemente cervical, a veces voluminosa, muy similar a la causada por
linfomas, por lo que requiere biopsia. La histopatologa muestra alteraciones similares a
las producidas por infecciones virales (ej. MI), aunque a veces la presencia de
inmunoblastos binucleados semejantes a clulas de Reed-Sternberg, puede originar
confusin con linfoma. De hecho, un porcentaje minoritario de pacientes puede
evolucionar hacia un linfoma, Hodgkin o no-Hodgkin. De all la importancia de detectar
estas adenopatas y suspender oportunamente la ingestin del anticonvulsivante, con lo
cual generalmente stas remiten. Tambin la carbamazepina puede producir este tipo de
adenopatas.

Enfermedad por araazo de gato.

Provoca habitualmente una adenopata localizada, con signos inflamatorios
(dolorosa), que puede ir a la supuracin en un 30% de los casos; cuando se fistuliza
espontneamente no deja cicatriz. Las localizaciones ms frecuentes son, en ese orden:
axilar, cervical e inguinal.
El agente causal es Bartonella henselae, un bacilo Gram negativo pequeo,
difcil de cultivar, transmitido por araazo (a veces, slo lamido) de un gato joven
infectado. El sitio de la inoculacin puede pasar inadvertido, o formarse lesin
pustulosa 3 a 5 das despus; una a dos semanas ms tarde se inflama el ganglio
tributario, adenopata que puede persistir semanas o algunos meses. Una forma
particular de la enfermedad es el sndrome culo-glandular de Parinaud, con infeccin
ocular que provoca una conjuntivitis granulomatosa y posteriormente adenopata pre-

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auricular. La enfermedad es asintomtica en el gato, que la adquiere a travs de la pulga
felina.
El diagnstico se hace por serologa; un ttulo de IgG superior a 1:64 o IgM
positivo se consideran significativos, asociado a clnica compatible. El examen por PCR
es ms especfico, pero raramente necesario.
Con escasa frecuencia la enfermedad se hace generalizada, con poliadenopatas
y hepatoesplenomegalia. Complicaciones infrecuentes son: encefalopata, artritis,
neumonitis atpica o hepatitis granulomatosa.

El tratamiento se hace con macrlidos (por ej. azitromicina 500 mg. diarios
durante 5 das); su necesidad es discutible en los casos no complicados, pues no acorta
la duracin de la enfermedad.

Enfermedad de Kikuchi.
Sinnimos: enfermedad de Kikuchi-Fujimoto; linfoadenitis histiocitaria
necrotizante.
Descrita inicialmente en Japn, se ha encontrado posteriormente en todo el
mundo, si bien con una frecuencia baja. Su etiopatogenia an se discute. La etiologa
infecciosa no se ha demostrado, si bien es posible que algunos agentes jueguen algn
papel desencadenando una reaccin autoinmune que parece ser la causa de la
enfermedad. Relacin con otras patologas autoinmunes, en especial lupus eritematoso
sistmico, no se ha demostrado. La enfermedad se presenta a cualquier edad, con
predominio en adultos jvenes.
Las adenopatas son preferentemente cervicales, aunque pueden generalizarse;
son precedidas por un prdromos de fiebre y sntomas de tipo gripal. Se resuelven en un
lapso variable, desde pocas semanas hasta 6 meses. Complicaciones infrecuentes:
meningitis asptica, ataxia cerebelosa, hepatitis, sndrome tipo lupus ( lupus like ).
El diagnstico puede sospecharse por el examen citolgico de una puncin
ganglionar, pero slo es confirmado por la biopsia. Puede ser difcil la diferenciacin
con adenopata lpica o con linfoma de Hodgkin. En un 25% de los casos existe un
sndrome mononuclesico.
Tratamiento: sintomtico (AINES). Uso de corticoides solamente en formas
graves o con complicaciones.

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 Tabla N.1
Causas de poliadenopatas benignas
1. Bacterianas: tifoidea, brucelosis, tuberculosis.
2. Virales: mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, rubola, hepatitis A, HIV,
Adenovirus.
3. Parasitarias: toxoplasmosis.
4. Inmunolgicas: LES, sndrome de Sjogren, enfermedad de Kikuchi.
5. Por medicamentos: fenitona, carbamazepina.
-8-
Tabla N. 2
Causas ms frecuentes de sndrome mononuclesico
Virus de Epstein-Barr
Citomegalovirus
Rubeola
Virus de la hepatitis A
Toxoplasma gondii
Adenovirus

Tabla N.3
Diagnstico diferencial entre MI y SMC
MI SMC

Fiebre: +++ +++

Faringitis: +++ +
Adenopatas +++ +
Esplenomegalia: ++ +-
Anticuerpos heterfilos: (+) (- )

Referencias.
1. Williams Hematology, Seventh Ed. (2006). Chapter 84: Mononucleosis Syndromes.
Robert F. Betts.

9
2. Principles of Internal Medicine, Harrisons 15 Ed. (2001). Chapter 247: Toxoplasma
Infection. Lloyd H. Kasper.
3. Hematologa. Diagnstico y tratamiento, Guido Osorio S. 3 Ed. (2008). Captulo
19: Linfoadenopatas benignas. R. Etcheverry.
4. The Lymphomas. Canellos, Lister and Sklar. (1998). Chapter 30: Disorders that
Mimic Lymphomas or May Predate Lymphoma.
5. Carithers, HA. Cat-scratch disease. An overview based on a study of 1.200 patients.
Am J Dis Child. Nov. 1985; 139 (11): 1124-33.
6. Bosch X, Guilabert A, Miquel R, Campo E. Enigmatic Kikuchi-Fujimoto disease: a
comprehensive review. Am J Clin Pathol, Jul. 2004; 122(1): 141-52.
7. En Internet: eMedicine ( Cat scratch disease y Kikuchi-Fujimoto disease ).
-9-
&DVR&OtQLFR
Un joven de 18 aos consulta por masa inguinal dolorosa, de 4 das de
evolucin. No ha presentado fiebre ni compromiso del estado general. El examen fsico
revela un conglomerado ganglionar inguinal derecho, formado por 3 a 4 ganglios algo
adheridos entre s, muy sensibles al tacto, con leve edema, sin fluctuacin. No hay otras
adenopatas palpables ni visceromegalia abdominal. Entre los antecedentes relevantes,
niega relaciones sexuales recientes, y no ha advertido lesiones cutneas en las
extremidades, aunque tiene 2 gatos pequeos con los que juega y que ocasionalmente le
causan rasguos en las extremidades.
4XpH[DPHQFRQWULEXLUtDDFRQILUPDUHOGLDJQyVWLFRPiVSUREDEOH"
a) Hemograma.
b) Biopsia ganglionar.
F 6HURORJtDSDUD%DUWRQHOOD
d) Ecotomografa inguinal.
e) Serologa para toxoplasma gondii.

5HVSXHVWD FRUUHFWD F &RPHQWDULRV El diagnstico etiolgico ms probable es la

enfermedad por araazo de gato. La respuesta correcta es c, ya que demostrara una
infeccin reciente por Bartonella henselae. El hemograma no aporta al diagnstico,
porque esta enfermedad no es causa de sndrome mononuclesico. La biopsia
ganglionar se justifica solamente en casos dudosos, y principalmente para descartar un

10
linfoma ms que para confirmar diagnstico. La ecotomografa ayudara solamente en
caso de duda acerca de la naturaleza ganglionar de la masa. La serologa para
toxoplasma apunta a un diagnstico improbable, ya que si bien est relacionada con
felinos, la puerta de entrada del agente es digestiva, y las adenopatas son cervicales, y
raramente ms generalizadas.

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