PEDIATRA HOSPITAL GENERAL DOCENTE AMBATO

FECHA N HOJA COMPLEMENTARIA A LA HISTORIA CLNICA

1 Antecedentes Prenatales:
CPN: Complicaciones:
Fe/Vitaminas:
Ecos:
Vacuna dt:
2 Antecedentes natales
Edad gestacional: Complicaciones:
Tipo de parto:
3 Antecedentes postnatales
Desprendimiento del cordn:
Llanto inmediato:

Alojamiento conjunto:
4 Antecedentes alimentarios
Seno materno: Destete:
Ablactacin:
5 Inmunizaciones:
6 Crecimiento pondo-estatural: Rendimiento escolar:
7 Desarrollo psicomotriz
Sostn ceflico: Sedestacin:
Sonrisa social: Gateo:
Control de esfnteres:
8 Hbitos
Alimentacin: Horas sueo:
Miccin:
Deposicin:
9 Datos de la madre
Nombre: Ocupacin:
Edad: Instruccin:
Estado civil: Grupo sanguneo:
10 Datos del padre
Nombre: Ocupacin:
Edad: Instruccin:
Estado civil: Grupo sanguneo:
11 Fuente de informacin:
 PEDIATRA HOSPITAL GENERAL DOCENTE AMBATO
FECHA N HOJA COMPLEMENTARIA A LA HISTORIA CLNICA
12 FAMILIOGRAMA

13 SUMARIO:

Elaborado por: