UNIVERSIDAD ANDINA

NSTOR CCERES VELSQUEZ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E.A.P. MEDICINA HUMANA

CIRUGA DE ABDOMEN
TEMA: Afeccin Litiasica Biliar

DOCENTE : Dr. LUIS ANTONIO MALDONADO NEYRA

TRABAJO PRESENTADO POR:

- HUBERTH NAVAL GALVEZ BIZARRO
- ESTEFANI MAYUMI GOYZUETA HUANCA

IX SEMESTRE

JULIACA PER
2017
 NDICE
ENFERMEDAD POR CLCULOS BILIARES _______________________________________ 3

PREVALENCIA E INCIDENCIA _____________________________________________________ 3

EVOLUCIN: __________________________________________________________________ 3

FORMACIN DE CLCULOS BILIARES ______________________________________________ 4

1. CACULOS DE COLESTEROL _________________________________________________________ 4

2. CLCULOS DE PIGMENTO. _________________________________________________________ 5

CLCULOS BILIARES SINTOMTICOS ______________________________________________ 6

a. COLECISTITIS CRNICA (Clico biliar): _________________________________________ 7

1. CUADRO CLNICO: _______________________________________________________________ 7

2. DIAGNSTICO___________________________________________________________________ 7

3. TRATAMIENTO __________________________________________________________________ 8

b. COLECISTITIS AGUDA _______________________________________________________ 9

1. PATOGENIA ____________________________________________________________________ 9

2. MANIFESTACIONES CLNICAS _____________________________________________________ 10

3. DIAGNSTICO__________________________________________________________________ 11

4. TRATAMIENTO _________________________________________________________________ 11

BIBLIOGRAFIA___________________________________________________________ 13

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 ENFERMEDAD POR CLCULOS BILIARES

PREVALENCIA E INCIDENCIA

La afeccin por clculos biliares (litiasis biliar), es uno de los problemas ms

comunes que lesionan el tubo digestivo. Informes de necropsias muestran una prevalencia

de clculos biliares de 11 a 36%. Esta frecuencia se relaciona con muchos factores que

incluyen edad, gnero y antecedente tnico. Ciertos estados de salud predisponen el

desarrollo de clculos biliares; obesidad, embarazo, factores dietticos, enfermedad de

Crohn, reseccin ileal terminal, operacin gstrica, esferocitosis hereditaria, enfermedad de

clulas falciformes y talasemia, son los que presentan un riesgo mayor de formacin de

clculos biliares. Es tres veces ms probable que en las mujeres se formen clculos biliares

y los familiares de primer grado de pacientes con estos ltimos tienen una prevalencia dos

veces mayor.

EVOLUCIN:

La enfermedad por clculos biliares sintomtica puede progresar a complicaciones

relacionadas con los clculos; ellas incluyen colecistitis aguda, coledocolitiasis con o sin

colangitis, pancreatitis por clculo biliar, fstula colecistocoledociana, fstula

colecistoduodenal o colecistoentrica causante de leo por clculo biliar y carcinoma de la

vescula biliar. Rara vez la primera manifestacin es una complicacin por clculos biliares.

En individuos sin sntomas biliares, los clculos biliares suelen diagnosticarse de

manera incidental en la ecografa, CT, radiografas del abdomen o en una laparotoma. En

varios estudios se examin la posibilidad de presentar clico biliar o desarrollar

complicaciones de importancia de la enfermedad por clculos biliares. Anualmente, casi 3%

de las personas asintomticas desarrolla sntomas (por ej., un clico biliar). Una vez que

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aparecen los sntomas, los pacientes tienden a sufrir brotes recurrentes de clico biliar. La

enfermedad por clculos biliares complicada se presenta cada ao en 3 a 5% de los sujetos

sintomticos. Durante un periodo de 20 aos, alrededor de dos tercios de los enfermos

asintomticos con clculos biliares continan sin sntomas.

FORMACIN DE CLCULOS BILIARES

Los clculos biliares se forman por insolubilidad de elementos slidos. Los

principales solutos orgnicos en la bilis son bilirrubina, sales biliares, fosfolpidos y

colesterol. Los clculos biliares se clasifican por su contenido de colesterol en clculos de

colesterol o de pigmento. De modo adicional, estos ltimos pueden clasificarse en negros

o pardos. En pases occidentales alrededor de 80% de los clculos biliares es de colesterol

y 15 a 20% de pigmento negro. Los clculos de pigmento pardo slo constituyen un

porcentaje pequeo. Los dos tipos de clculos de pigmento son ms comunes en Asia.

1. CACULOS DE COLESTEROL

Los clculos de colesterol puro son raros y constituyen menos de 10% del

total de clculos. Por lo general son grandes y nicos con superficies lisas. La mayor

parte de otros clculos de colesterol contienen cantidades variables de pigmentos

biliares y calcio, pero siempre incluyen ms de 70% de colesterol por peso. La

mayora de las veces estos clculos son mltiples, de tamao variable y duros y

facetados o irregulares, con forma de mora y blandos. Los colores varan de amarillo

blanquecino y verde a negro. Casi todos los clculos de colesterol son

radiotransparentes; menos de 10% es radiopaco. Sean puros o mixtos, el

acontecimiento primario comn en la formacin de tales clculos es la

sobresaturacin de bilis con colesterol. Por consiguiente, los valores incrementados

de colesterol biliar y clculos biliares de colesterol se consideran como la misma

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patologa. El colesterol es no polar en grado notable e insoluble en agua y bilis. Su

solubilidad depende de la concentracin relativa de colesterol, sales biliares y

lecitina (el principal fosfolpido en la bilis). La sobresaturacin casi siempre se debe

a hipersecrecin de colesterol en lugar de una secrecin reducida de fosfolpidos o

sales biliares.

El colesterol se secreta hacia la bilis en la forma de vesculas de colesterol y

fosfolpido. Las micelas, un complejo conjugado de sal biliar-fosfolpido-colesterol, y

las vesculas de colesterol y fosfolpidos, conservan el colesterol en solucin. La

presencia de vesculas y micelas en el mismo compartimiento acuoso hace posible

el movimiento de lpidos entre ambas. La maduracin vesicular ocurre cuando se

incorporan lpidos vesiculares en las micelas. Los fosfolpidos vesiculares se

incorporan en las micelas con mayor facilidad que el colesterol vesicular. Por

consiguiente, las vesculas pueden enriquecerse con colesterol, tornarse inestables

y formar ncleos de cristales de colesterol. En la bilis no saturada, el enriquecimiento

de vesculas con colesterol no tiene consecuencias. En la bilis sobresaturada se

forman zonas densas en colesterol en la superficie de las vesculas enriquecidas

con colesterol y ello conduce a formacin de cristales de colesterol. Casi una tercera

parte del colesterol biliar se transporta en micelas, pero las vesculas de colesterol

y fosfolpido llevan la mayor parte del colesterol biliar.

2. CLCULOS DE PIGMENTO.

Los clculos de pigmento contienen menos de 20% de colesterol y son

oscuros por la presencia de bilirrubinato de calcio. Por lo dems, los clculos de

pigmento negros y pardos tienen poco en comn y deben considerarse como

entidades separadas. Los clculos de pigmento negro suelen ser pequeos, frgiles,

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 negros y en ocasiones espiculados. Se forman por la sobresaturacin de

bilirrubinato de calcio, carbonato y fosfato, con mayor frecuencia secundaria a

trastornos hemolticos como esferocitosis hereditaria, enfermedad de clulas

falciformes y cirrosis. Al igual que los clculos de colesterol, casi siempre se forman

en la vescula biliar. La bilirrubina no conjugada es mucho menos soluble en la bilis

que la bilirrubina conjugada. En condiciones normales, la desconjugacin de la

bilirrubina ocurre en la bilis a un ritmo lento. Las concentraciones excesivas de

bilirrubina conjugada, como en los estados hemolticos, conducen a un incremento

del ritmo de produccin de bilirrubina no conjugada. La cirrosis puede dar lugar a

una mayor secrecin de bilirrubina no conjugada. Cuando los estados alterados

conducen a un incremento de las concentraciones de bilirrubina desconjugada en la

bilis, se observa la precipitacin con calcio. En pases asiticos, como Japn, los

clculos negros constituyen un porcentaje mucho ms alto de los clculos biliares

respecto al del hemisferio occidental. Los clculos pardos tienen menos de 1 cm de

dimetro, y una tonalidad amarilla pardusca, son blandos y a menudo pulposos.

Pueden formarse en la vescula biliar o los conductos biliares, por lo general

despus de una infeccin bacteriana por estasis de bilis. La principal parte del

clculo se compone de bilirrubinato de calcio precipitado y restos de clulas

bacterianas. Las bacterias como Escherichia coli secretan glucuronidasa que

enzimticamente segmenta el glucurnido de bilirrubina para producir la bilirrubina

no conjugada insoluble, que se precipita con calcio; luego, aunada a los restos de

clulas bacterianas muertas, forma clculos pardos blandos en el rbol biliar. Los

clculos pardos se encuentran de manera caracterstica en el rbol biliar de

poblaciones asiticas y se acompaan de estasis secundaria a infeccin parasitaria.

CLCULOS BILIARES SINTOMTICOS

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a. COLECISTITIS CRNICA (Clico biliar):

Alrededor de dos tercios de los pacientes con enfermedad por clculos

biliares presenta colecistitis crnica, que se caracteriza por crisis recurrentes de

dolor, a menudo indebidamente designado un clico biliar. El dolor aparece cuando

un clculo obstruye el conducto cstico y da por resultado un incremento progresivo

de la tensin en la pared de la vescula biliar. Las alteraciones anatomopatolgicas,

que muchas veces no se correlacionan bien con los sntomas, varan de una

vescula biliar al parecer normal, con inflamacin crnica leve de la mucosa, a una

vescula biliar encogida, no funcional, con fibrosis transmural notable y adherencias

a estructuras cercanas. Al inicio la mucosa es normal o hipertrofiada, pero luego se

atrofia y el epitelio sale hacia la capa muscular, lo que da lugar a la formacin de los

llamados senos de Aschoff-Rokitansky.

1. CUADRO CLNICO:

El principal sntoma relacionado con clculos biliares sintomticos es el dolor,

que es constante y aumenta de intensidad desde los primeros 30 min y de manera

caracterstica dura de 1 a 5 h. Se localiza en el epigastrio o el cuadrante superior

derecho y a menudo se irradia a la parte superior derecha de la espalda o entre las

escpulas. El dolor es muy intenso y episdico, se presenta de forma sbita, por lo

comn durante la noche o despus de una comida grasosa, muchas veces se

acompaa de nuseas y vmitos.

Cuando el dolor dura ms de 24 h, debe sospecharse de un clculo

impactado en el conducto cstico o colecistitis aguda (vase Colecistitis aguda). Un

clculo impactado sin colecistitis tiene como resultado hidropesa de la vescula biliar

2. DIAGNSTICO
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 El diagnstico de clculos biliares sintomticos o colecistitis calculosa

crnica depende de la presencia de los sntomas tpicos y la demostracin de

clculos en estudios de imagen diagnsticos. La prueba diagnstica estndar para

clculos biliares es la ecografa abdominal.

Los clculos que se diagnostican de forma incidental en sujetos

asintomticos no deben tocarse. Es posible que los enfermos con ataques tpicos

de dolor biliar no tengan pruebas de clculos en la ecografa. Si el paciente sufre

ataques recurrentes de dolor biliar tpico y se detecta lodo en dos o ms ocasiones,

se justifica una colecistectoma.

Adems del lodo y los clculos, la colesterolosis y la adenomiomatosis de la

vescula biliar pueden inducir sntomas biliares tpicos y detectarse en la ecografa.

La colesterolosis se debe a la acumulacin de colesterol en macrfagos de

la mucosa de la vescula biliar, sea de forma local o de plipos. Crea el aspecto

macroscpico habitual de vescula biliar en fresa.

3. TRATAMIENTO

En personas con clculos biliares sintomticos se recomienda

colecistectoma laparoscpica electiva.

En diabticos con clculos biliares sintomticos, debe practicarse a la

brevedad una colecistectoma, ya que son ms propensos a desarrollar colecistitis

aguda que es con frecuencia grave.

En mujeres embarazadas con clculos biliares sintomticos, que no pueden

tratarse mediante modificaciones en la dieta, puede efectuarse con seguridad una

colecistectoma laparoscpica durante el segundo trimestre.

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 La colecistectoma, abierta o laparoscpica, en individuos con clculos

biliares sintomticos, proporciona resultados excelentes a largo plazo. Despus de

este procedimiento se alivian los sntomas en casi 90% de los sujetos con sntomas

biliares tpicos y clculos. En enfermos con sntomas atpicos o dispepsia

(flatulencia, eructos, meteorismo e intolerancia a la grasa diettica), los resultados

no son tan favorables.

b. COLECISTITIS AGUDA

1. PATOGENIA

En 90 a 95% de los pacientes la colecistitis aguda es secundaria a clculos

biliares, en menos de 1% de las colecistitis agudas, la causa es un tumor que ocluye

el conducto cstico. La obstruccin de este conducto por un clculo biliar es el

acontecimiento inicial que lleva a distensin de la vescula biliar, inflamacin y

edema de su pared.

En la colecistitis aguda, la pared de la vescula biliar se torna notablemente

gruesa y rojiza con hemorragia subserosa. A menudo hay lquido pericolecstico. La

mucosa puede mostrar hiperemia y necrosis irregular.

En casos graves, el proceso inflamatorio progresa en 5 a 10% de los

pacientes y conduce a isquemia y necrosis de la pared de la vescula biliar. Con

mayor frecuencia se desaloja el clculo y se resuelve la inflamacin.

Cuando la vescula biliar permanece obstruida y sobreviene una infeccin

bacteriana secundaria, se presenta colecistitis gangrenosa aguda y se forma un

absceso o empiema dentro de la vescula biliar. Rara vez se perforan reas

isqumicas. La perforacin suele contenerse en el espacio subheptico por el

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epipln y rganos adyacentes. Cuando parte de la infeccin bacteriana secundaria

est constituida por microorganismos que forman gas, puede reconocerse una

entidad que se denomina vescula biliar enfisematosa.

2. MANIFESTACIONES CLNICAS

Alrededor de 80% de los pacientes con colecistitis aguda tiene un

antecedente consistente con colecistitis crnica. La primera se inicia como un

ataque de clico biliar, pero a diferencia de este ltimo no disminuye el dolor, no

desaparece y puede persistir varios das, tpicamente se encuentre en el cuadrante

superior derecho o el epigastrio y puede irradiarse a la parte superior derecha de la

espalda o al rea interescapular. Por lo regular es ms intenso respecto del dolor

que acompaa a un clico biliar no complicado. Con frecuencia el paciente tiene

fiebre, anorexia, nuseas y vmitos y rehsa moverse, ya que el proceso

inflamatorio afecta al peritoneo parietal.

En la exploracin fsica hay hipersensibilidad y resistencia focales en el

cuadrante superior derecho. En ocasiones se palpa una masa, la vescula biliar y el

epipln adherido; no obstante, tal vez lo impida la resistencia.

En la colecistitis aguda es caracterstico un signo de Murphy, es decir,

detencin de la inspiracin con la palpacin profunda del rea subcostal derecha.

Muchas veces hay leucocitosis leve a moderada (12 000 a 15 000

clulas/mm3); no obstante, en algunos individuos la cuenta de leucocitos es normal.

Una leucocitosis > 20 000 sugiere una forma de colecistitis complicada,

como colecistitis gangrenosa, perforacin o colangitis concomitante.

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 Las determinaciones qumicas hepticas sricas son casi siempre normales,

pero es posible que haya aumento leve de la bilirrubina srica, menor de 4 mg/ml,

junto con incremento discreto de la fosfatasa alcalina, transaminasas y amilasa.

La ictericia grave sugiere clculos en el coldoco o una obstruccin de los

conductos biliares por inflamacin pericolecstica grave, consecutiva a impacto de

un clculo en el infundbulo de la vescula biliar que obstruye de forma mecnica el

conducto biliar (sndrome de Mirizzi).

En pacientes de edad avanzada y en diabticos, la colecistitis aguda puede

presentarse en forma sutil y dar por resultado un diagnstico demorado.

El diagnstico diferencial de colecistitis aguda incluye lcera pptica con

perforacin o sin ella, pancreatitis, apendicitis, hepatitis, perihepatitis (sndrome de

Fitz-Hugh-Curtis), isquemia del miocardio, neumona, pleuritis y herpes zoster del

nervio intercostal.

3. DIAGNSTICO

La ecografa es el estudio radiolgico ms til para el diagnstico de

colecistitis aguda. Tiene una sensibilidad y especificidad de 95%. Adems de ser un

estudio sensible para documentar la presencia o ausencia de clculos, muestra el

engrosamiento de la pared de la vescula biliar y el lquido pericolecstico

La hipersensibilidad focal sobre la vescula biliar cuando se comprime con

la sonda sonogrfica (signo de Murphy sonogrfico), seala colecistitis aguda. En

casos atpicos puede ser til la gammagrafa biliar con radionclidos (gammagrafa

HIDA).

4. TRATAMIENTO

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 Los pacientes que presentan colecistitis aguda necesitan lquidos por va

intravenosa, antibiticos y analgesia. Los antibiticos deben proteger contra

gramnegativos aerobios y anaerobios. Los regmenes tpicos incluyen una

cefalosporina de tercera generacin con buen espectro contra anaerobios o una

cefalosporina de segunda generacin combinada con metronidazol. En sujetos con

alergia a las cefalosporinas es apropiado un aminoglucsido con metronidazol. Es

difcil saber quines presentan infeccin secundaria; por lo tanto, en casi todos los

centros mdicos los antibiticos constituyen en la actualidad parte del tratamiento.

El tratamiento definitivo de la colecistitis aguda es la colecistectoma. Se

prefiere la colecistectoma temprana en el transcurso de dos a tres das tras la

enfermedad, que la colecistectoma de intervalo o tarda practicada seis a 10

semanas despus del tratamiento mdico inicial y la recuperacin.

El procedimiento de eleccin en la colecistitis aguda es la colecistectoma

laparoscpica. La tasa de conversin a colecistectoma abierta es ms alta (10 a

15%) en casos de colecistitis aguda respecto de la crnica. Cuando los sujetos se

presentan en fase tarda, despus de tres a cuatro das de afeccin, o por alguna

razn no son aptos para la intervencin, se indican antibiticos y se los programa

para una colecistectoma laparoscpica unos dos meses despus. Si el enfermo no

es elegible para la operacin, puede practicarse una colecistostoma percutnea o

una colecistostoma.En la mayora de las ocasiones, la complicacin se manifiesta

en los das posteriores a la colecistectoma: fuga biliar (coleccin, fstula biliar,

coleperitoneo), obstruccin biliar. Tambin puede ponerse de manifiesto varios

meses e incluso aos despus de la colecistectoma (estenosis, litiasis

intraheptica).

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 BIBLIOGRAFIA

Bibliografa
1. F. CHARLES BRUNICARDI, DANA K. ANDERSON, TYMOTHI BILLAR, DAVID DUN, JHON HUNTER.
SCHAWARTS PRINCIPIO DE CIRUGA. 10th Ed. Carbajal NLG, Editor. MEXICO: Mcgraw-HILL
INTERAMERICANA EDITORES, S. A. De C. V.; 2015.

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