142 Estudio paicopatolg co delas conductas
trar la angustia en el rostro extrao. El rechazo alimenticio atestigua la "conta-
minacin ansiosa que sobreviene en la relacin con la madre, con el consi-
guiente intento de dominarla. La dificultad de mentalizacin podra constituir
la base de una futura organizacin psicosomtica.
El enfoque teraputico deber centrarse en la relacin madre-hijo, intentar
aminorar la angustia de la madre y reducir las actitudes nocivas ms significa-
tivas. La sola decisin de consultar al paidopsiquiatra basta en ocasiones para
calmar los temores. No obstante, dado que estas actitudes proceden de fantas-
mas preconscientes o inconscientes de la madre relativos al vinculo de la ali-
mentacin, en ocasiones es necesaria una psicoterapia materna o de madre-
hijo.
Formas particulares de la anorexia del beb
Segn la edad, hallamos ms raramente:
Anorexia tiSencial precoi, que aparece desde el nacimiento, sin intervalo
alguno. Al principio el beb se muestra pasivo, sin ningn in'"ters por los bibe--
rones. La actitud de oposicin surge secundariamente.
En el plano diagnstico, sealaremos que la anorexia precoz grave puede
ser uno de los primeros signos de autismo o de psicosis infantil precoz, siendo
obligado investigar el resto de sus posibles manifestaciones. stas pueden apa-
recer en eJ transcurso del segundo ao.
Anorexia de la segurula infancia; sucede habitualmente a la forma Upica.
Sin embargo, puede aparecer en esta edad y se caracteriza por una viva actitud
de oposicin y por la existencia de numerosos caprichos alimenticios ms o
menos variables.
Anorexia mental de las jvenes (v. Manual de psicopatolog(a. del aO.olesct!n
te. Masson, Barcelona, 1996).
B.OBESIDAD
Mantenidos largo tiempo en un segundo plano, tras la anorexia
mental, los problemas producidos por la obesidad han empezado a
ocupar un lugar de primera fila, sobre todo despus de numerosos tra
bajos realizados sobre la obesidad del adulto y su evolucin, de los que
se deduce que la aparicin precoz de la obesidad puede constituir un
importante factor pronstico.
En el plano clinico, la obesidad se define por el excedente de al
menos un 20 % del peso en relacin con la media normal segn la talla.
Un excedente superior al 60 % constituye un factor de riesgo seguro.
La frecuencia de la obesidad entre la poblacin escolar es del 5 %.
Aunque la solicitud de consulta es con frecuencia tarda, alrededor
de la pubertad, el inicio de la obesidad puede ser precoz, desde el pri-
mer ao de vida. Por tanto, el intervalo abarcado desde la edad de apa-
ricin hasta la edad de consulta por obesidad es muy amplio. Hay dos
Pslcopatolog a de la esfera oroallmenticla 143
perodos importantes en la constitucin de la obesidad: uno, alrededor 't'
del primer ao de vida, y otro, durante el perodo prepuberal, entre los .1
10-13 aos. Distinguiremos as entre la obesidad primaria y la secun- '
darla.
Segn el aspecto y nmero de los adipocitos, los pediatras descri-
ben:
1. Obesidades hiperplsicas, en las que el nmero de adipocitos es
muy elevado. Son obesidades que se constituiran ya en el primer ao
de vida.
2. Obesidades hipertrficas, en las que el nmero de clulas grasas
es normal, pero su tamao es excesivo.
3. Obesidad.es mixtas.
En el plano alimenticio, la obesidad puede sobrevenir como resul-
tado de crisis de bulimia del nifio, pero lo ms frecuente es que sea
consecutiva a hiperfagia mantenida por el clima familiar. El exceso de
aporte puede ser global o especialmente de glcidos (fculas o azca-
res) absorbidos con preferencia por la tarde, al regreso de la escuela.
Las obesidades de causa endocrina son excepcionales (menos del
1 %) y van acompaadas de retraso en el crecimiento.
En el plano psicolgico, resulta dificil, una vez instalada la obesi-
dad, distinguir entre la dimensin reactiva o la causal de los trastor-
nos observados.
Personalidad del nifio obeso
Se ha investigado acerca de la tipologa caracterstica de la obesi-
dad, especialmente mediante la contraposicin anorexia-delgadez.
hiperactividad y polifagia-obesidad-pasividad (H. Bruch). Los nios
obesos son descritos con frecuencia como callados, apticos, tmidos,
o aunque puedan tener reacciones de clera sbita. No obstante, la apa-
!ta y la pasividad no son constantes, y por el contrario esos nios
pueden estar caracterizados por una cierta actividad fsica. Otros sn-
lll tomas, testimonio de sufrimiento psicolgico, van asociados frecuen-
temente con la obesidad:fracaso escolar, enuresis. Estos sntomas pa-
. recen ser ms frecuentes en las obesidades secundarias . Cuando la
capacidad intelectual es normal o Sl,lperior, el xito se halla entorpeci-
i do por la inhibicin o la pasividad.
.!i! No es frecuente que la obesidad se inscriba en un marco con sn-
drome claros, y raramente se integra en un cuadro psicopatolgico .,
preciso como una psicosis. En el seno de dicha psicosis, la obesidad
. puede caracterizarse entonces por su aspecto monstruoso (60 % o ms
de sobrepeso) y por su variabilidad, dando lugar a lo que se ha llama-
i do la obesidad globo.
La obesidad se halla con frecuencia en casos de debilidad mental./
o La explicacin de este hecho implicara la bsqueda por parte del nltlo
144 Estudio pslcopatolglco delas conductas
\de satisfacciones inmediatas, no simbolizadas, y por la reduccin de la
}funcin paterna a su papel alimenticio, no educativo. Es frecuente ha-
llar la existencia de carencia afectiva asociada a un cuadro de debili-
dad o seudodebilidad. Hallamos aqu la problemtica de lo lleno y lo
vaclo como factor principal. El nifio intenta as colmar la carencia tan
cruelmente percibida.
Evolucin de la obesidad
Hemos sealado ya el largo perodo existente entre la aparicin de
la obesidad y la edad en que surge como motivo de consulta. Salvo
casos excepcionales, es en la pubertad, entre los 11-13 aos, cuando
los padres se inquietan, ms a menudo si se trata de una nia que de
un nio. Todos los autores coinciden en sealar la relativa persistencia
del sntoma, a pesar de los diversos tratamientos abordados. Slo de
un 15 a un 25 % de los obesos se cura (Job), los otros se mantienen as
hasta la edad adulta.
Elementos de reflexin psicopatolgica
El nio obeso y su familia: el determinismo familiar y cultural de
la obesidad es importante. Hay familias de obesos en las que se me
clan los factores genticos con los hbitos alimenticios. Tambin es
frecuente la obesidad entre los nios de las clases menos favorecidas
que han accedido a la sociedad de consumo. En estas familias, la
obesidad se halla todava revestida por el simbolismo de buena
salud.
Se ha descrito, en la constelacin familiar, el comportamiento de
algunas madres que responden a cualquier manifestacin de su beb
mediante una aportacin alimenticia (H. Bruch). Evidentemente, esto
perturba la sensacin de hambre del nio, y cualquier tensin poste- /
rior desembocar en la necesidad de absorber algo.
El nio obeso y su cuerpo: el esquema corporal del nio obeso
est perturbado habitualmente tanto ms cuanto ms precoz haya
sido la obesidad. No es raro que se d la representacin de un cuerpo
filiforme y areo. Hablaremos aqu de la problemtica de identidad,
incluida la identidad sexual, en la que la obesidad tiene un papel dife...1
I
rente segn el sexo. Muy esquemticamente, podra decirse que la obe
sidad de la nia es un medio de afirmacin viril de su cuerpo, negan-
do la castracin, mientras que en el nio la obesidad, escondiendo el
sexo entre la grasa prepubiana, constituye una especie de proteccin
pasiva contra la angustia de castracin, enmascarando la existencia
misma del sexo, hecho que se revela con frecuencia en los tests pro-
yectivos.
Vida fantasmtica del nio obeso: bajo una apariencia de fuerza
y de vigor, se desarrolla a menudo cierto sentimiento depresivo ms o
Psicopatologla de la esfera oroallmentlcla 145
menos importante del que el obeso intenta protegerse; el vado, la ca-
rencia y la ausencia son experimentados agudamente. Rpidamente se
moviliza una vida imaginativa unida a la oralidad y subyacen angus-
tias intensas de devoracin. El mundo exterior se experimenta como
daino. Frente a este peligro, la regresin narcisista, de la que son tes-
tigo las frecuentes alusiones a temas marinos y ocenicos en los tests,
constituye la segunda vertiente. La obesidad se utiliza como afirma-
cin del Yo; reemplaza concretamente a la imagen del Yo ideal. De esta
forma, la obesidad tendria constantemente un doble papel; por un
lado, protectora contra el medio ambiente, y por otro, garanta de la
integridad y del valor de la imagen de si mismo.
La importancia relativa de uno u otro papel explicara la variedad
de los cuadros clnicos.
Tratamiento
Generalmente se fracasa si se considera nicamente el sntoma
obesidad, tanto ms cuanto que la dieta acostumbran solicitarla los
padres y no el nio. Aunque es posible conseguir que el nio adelgace
durante el rgimen, rpidamente recupera los kilos perdidos en cuan-
to ste cesa.
La restriccin calrica, ciertamente til e incluso indispensable,
debe ir acompaada de la evaluacin del papel psicosomtico de la
obesidad y de la debida motivacin por parte del nio hacia el trata-
miento. Habitualmente, son necesarias algunas consultas teraputicas
e incluso una terapia de apoyo.
Se desaconseja el tratamiento farmacolgico; los anorexfgenos an-
fetamfnicos deben ser manejados siempre con mucha prudencia.
C. COMPORTAMIENTOS ALIMENTICIOS DESVIADOS
o
Crisis de bulimia
e
"
$ Pueden observarse en adolescentes anorxicos o en nios obesos,
pero tambin en nios que presentan diversos tipos de estructura
mental. Constituyen un impulso irresistible a alimentarse, que sobre-
viene brutalmente, acompaado o no de sensacin de hambre, afee-
tando en tiempo normal a alimentos preferidos o no por el sujeto, fre-
'!cuentemente sin discriminacin. Se las describe como una necesidad
imperiosa de llenarse la boca, masticando poco o mucho, autntica
& ambre devoradora que puede durar desde algunos minutos hasta va1
- nas horas. Cesan bruscamente, acompaadas a menudo por una im-
presin de repugnancia, a la vista del refrigerador devastado, los botes
i de confitura vacos y la amarga constatacin de que, mientras ha du-
rado el fenmeno, se ha carecido de todo sentido critico y de toda hi
o giene alimenticia. Acaban en un acceso de torpor, de somnolencia, con
146 Estudio palcopetolglco de las conductas
sensacin de saciedad, que puede experimentarse con placer o con dis-
gusto.
Sealemos que ciertas crisis graves de bulimia estn integradas a
veces en el marco de un comportamiento psictico, en el que la ali- ,
mentacin es el soporte de una catexis delirante.
Manlerismo y desagrado electivos
Son comportamientos muy frecuentes en la pequea infancia, en
ocasiones alternados con perodos de anorexia. Conciernen a ciertas
especies de alimentos, ya sea como preferencia o como desagrado. Ci-
taremos, por ejemplo, el deseo electivo de alimentos lcteos de color
blanco, de golosinas, de chocolate. Inversamente, podemos hablar del
rechazo de canies, de alimentos fibrosos como judas verdes, esprra-
gos, puerros.
Algunos alimentos suscitan vivas reacciones en el nio, sea por su
color, por su consistencia o por su carcter altamente simblico: por
ejemplo, la capa que se forma sobre la leche" raramente deja indife-
rente al nio, que reacciona a menudo rechazndola y a veces desen-
dola. La explicacin estribara en el deseo regresivo del seno, convert-
do en su contrario en forma de desagrado (A. Freud). Si estos gustos y
disgustos electivos son testigos evidentes de la catexis fantasmtica
particular de ciertos alimentos y de su absorcin (p. ej., la tentativa de
controlar o de negar la agresividad oral y los fantasmas canbales en el
rechazo de lacarne), tambin son un medio de presin y de manipula-
cin del ambiente por parte del nio.
El pequeo anorxico logra que sus padres realicen proezas a fin
de conseguir el producto deseado, lo que confirma su omnipotencia
sobre ellos.
A una edad ms avanzada, si dichas conductas persisten, pueden
ser ndice de organizaciones ms claramente patolgicas o vehculo de
ideas delirantes de tipo hipocondriaco.
Potomanra
Se trata de la necesidad imperiosa de beber grandes cantidades de .
agua o, en su defecto, de cualquier otro lfquido. Cuando se intenta li-
mitar dicha conducta, algunos autores han descrito a nifios capaces
de beberse su propia orina.
me poliuria-polidipsia, etc.) antes de diagnosticar la potomana.
El diagnstico diferencial debe ser muy cuidadoso y eliminar cual-
quier causa orgnica (diabetes glucosrica, diabetes inspida, sndro-
Enel plano psicopatolgico, si bien algunos de estos niftos presen-.
tan trastomos de personalidad inscritos en el cuadro de la psicosis, en
otros la potomanta aparece como una perturbacin de la nocin de
sed, cuyo signlftcado se haJlarfa en un comportamiento neurtico re-
gresivo (recordemos que la primera alimentacin del beb es liquida y
Peloopatologfa de la esfera oroallmenllcla 147
que la absorcin de los primeros trozos plantea numerosos proble-
mas, tanto a las madres angustiadas por el miedo a que el nio se aho-
gue, como al nio mismo que no est habituado a masticar) o en una
conducta de oposicin al medio, con frecuencia a la madre, que es
quien intenta limitar la cantidad de liquido ingerido.
No son raros los episodios de potomana espontneamente regre-
sivos. En ocasiones preceden a la conducta bulmica o a la anorxica,
o bien lasiguen.
Pica
Proviene del nombre latino de la urraca, el pjaro de voracidad
omnvora. Se describe con el trmino pica la ingestin de sustancias
no comestibles, ms all del perodo normal (entre los 4 y los 9-
10 meses) en el que el beM se lleva todo a laboca como primer medio
de aprehensin del ambiente. En la pica, e1 nifio absorbe las sustan-
cias ms diversas: clavos, monedas, botones, juguetitos , lpices, ceni-
za de cigarrillo, papel. yeso, hierba, tierra, arena, etc. Algunas veces,
come siempre el mismo objeto, pero lo ms frecuente es que coma
cualquier cosa.
Parece ser un comportamiento observado en nios con carencia
afectiva profunda o en situacin de abandono. Tambin en niftos psi-
cticos, asociado a otras perturbaciones, especialmente trastornos de
la funcin alimenticia y digestiva (anorexia, diarrea/estreimiento, in-
continencia, etc.).
Algunos autores, ante la constatacin frecuente en estos nifios de
una anemia hipocroma, han interpretado dicha conducta como una
bsqueda de hierro. La terapia marcial ha logrado algunas mejoras en
el comportamiento de pica, pero los resultados no han sido constan-
tes.
j Coprofagla
5 No es frecuente en la infancia, aunque no es raro que el nifio entre
1 2 y 4 aos, al realizar el aprendizaje de la limpieza, por lo menos una
j vez extienda sus heces sobre el lecho, sobre sus ropas o sobre la pared;
se trata, no obstante, de una conducta aislada y que muy pronto susci-
i
i
ta desagrado.
Por el contrario, la aficin por las materias fecales es rara y es
se observa sobre todo cuando el nio est solo, en su cama,
signo de profunda perturbacin, tanto de la catexis corporal como dC'I
la relacin con el otro, especficamente con la madre. La conducta de
coprofagia
- y quiz guarde cierto paralelismo con el mericismo
Las madres de los niftos coprofgicos son con frecuencia frfaa,
i poco afectuosas y hasta hostiles, llegando incluso a maltratar al nifto
(Spitz). La coprofagia se inscribe habitualmente en un cuadro quo
o evoca la psicosis. ....
148 Estud o pslcopatolglco de las conductas

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l.Generalidades

En la adquisicin de la limpieza y del control urinario o anal inter-

vienen tres factores: neurofisiolgico, cultural y de relacin.

La neurofisiolog{a esfinteriana se caracteriza por el paso de un

comportamiento reflejo automtico a una conducta voluntaria y con-
trolada. En el recin nacido la miccin y la defecacin suceden a la re-
plecin. El control de los esfnteres estriados se adquiere progresiva-
mente; el control del esfnter anal precede generalmente al del esfnter
vesical.
En este control intervienen mltiples componentes: maduracin
local, capacidad precoz de condicionamiento, etc. Es dificil, no obstan-
Ji te, discriminar cul es la aportacin de cada uno de estos elementos.
Los estudios realizados sobre la motricidad vesical mediante el re-
gistro de las curvas de presin intravesical han permitido distinguir
&l varios estadios (Lauret): automatismo infantil (curva Al hasta 1 ao);
inicio de la inhibicin (A2 hasta 2 aos); posibilidad de inhibicin
i completa (Bl hasta 3 aos); curva tipo adulto (B2 despus de los 3
aos). Hasta que la motricidad vesical no ha llegado a este ltimo es-
tadio, no es posible la instauracin de un autntico control esfinteria-
li! no, incluso cuando debido al condicionamiento precoz puede parecer
} que el control est adquirido.

El contexto cultural es un factor indiscutible en el aprendizaje de

z la limpieza. Segn las culturas, este aprendizaje se desenvuelve en un
marco ms o menos rlgido, lo que implica someter al nifto apreaioROI
severas, moderadas o leves (Anthony). La reciente evolucin do lu
o costumbres y la difusin de los conocimientos sobre la pequefta tnb

141
150 Estudio pslcopatolglco delas conductas
cia, unidos a un clima de mayor liberalismo, han atenuado en gran
parte la presin ejercida en el aprendizaje del control de esfnteres en
los pases occidentales. Es posible que ello influya tambin en la fre-
cuencia de las perturbaciones implicadas en dicha funcin.;
No obstante, algunas madres siguen siendo muy exigentes en el
aprendizaje. En este ambiente, es posible un condicionamiento pre-
coz, ya en el primer ao, pero es tambin probable que dicho condi-
cionamiento cese justo en el momento preciso en que el nifio inicie un
control personal.
El ltimo factor es el de relacin. Ms all de la maduracin neu-
rofisiolgica y de la presin cultural est la relacin madre-hijo, la
cual cuenta con un lugar privilegiado y protegido en nuestra sociedad.
La adquisicin de la limpieza es, en el transcurso del 2. y 3.ao, uno
de los elementos de transaccin en el do madre-hijo. _
Las materias fecales y, en menor grado, la orina son vehculo de
fuerte carga afectiva, que puede ser positiva o negativa, pero siempre li-
gada al contenido del cuerpo y por ende al cuerpo mismo. La adquisi-
cin del control esfinteriano se realiza despus del placer experimenta-
do con la expulsin, ms tarde con la retencin y luego con el dualismo
retencin-expulsin. El nuevo dominio sobre el cuerpo proporciona al
nio un gran placer reforzado por la satisfaccin materna. La naturale-
za de la catexis de esta funcin de retencin-expulsin, catexis pulsional
con predominio libidinal o con predominio agresivo, depende en gran
parte del estilo de la relacin que surja entre madre e hijo con ocasin.
del control de esfnteres. La madre puede ser exigente e imperiosa, des-
poseyendo al ni.o de una parte de su cuerpo y recibiendo su orina y sus
heces con expresin desagradable, o, por el contrario, mostrar su satis-
faccin al ver cmo su nio crece y adquiere autonoma en las conduc-
tas cotidianas, recibiendo sus heces y orina con placer.
De esta forma es como se opera el paso del dualismo retencin-ex-
pulsin al dualismo ofrenda-rechazo o al dualismo regalo valioso-des-
echo desagradable.
Los estudios epidemiolgicos confirman la importancia de este fac-
tor de relacin, subrayando la frecuencia de los trastornos esfinterianos
y otros en el contexto de un aprendizaje inadecuado (Nourrissier).
(1. Enuresls
Se define como la emisin activa omplet y _nq controlaqUc,
orina transcurrida ya la edad de madurez fisiolgica, habitualmente.
adquid en los 34 afl.os. La enuresis secundaria se caracteriza por la
Trastomoa eaflnterianos 151
existencia de un periodo anterior de control transitorio. La enuresis
primaria sucede directar:oen_te al perodo de no control fiSiolgco,_La
enufesS primaria nocturna es con mucho la ms frecuente.
siguiendo el ritmo nictemeral, distinguiremos la enuresis noctur-
na, que es la ms frecuente; la diurna, a menudo asociada a micciones
im_prl_oss. y la mixta. En funcin de Ja frecuencia, la enuresis ser
diaria, irregular o intermitente (enuresis transitoria, con largos inter-
valos Secos).
Es un sntoma frecuente, que afecta del 1O al 15 % de los ni.os,
con un predominio neto de los varones (2/1). A veces se halla asociada
a otras manifestaciones: encopresis la ms frecuente, potomanfa, in-
madurez motriz. En los antecedentes de los nios enurticos cabe se-
.alar la inexplicable y elevada frecuencia de estenosis de ploro.
A. D
IAGNSTICO DIFERENCIAL
Habitualmente es fcil hacerlo:
1. Las afecciones urolgicas, infecciosas, irritativas (clculos vesi-
cales) o malfonnativas (abertura anormal o ectpica de los urteres,
atresia del meato) van acompaadas de otros signos tales como mic-
ciones muy frecuentes, difciles (retraso en evacuar, debilidad del cho-
rro) o dolorosas. Al menor signo sospechoso deben realizarse las ex-
ploraciones complementarias oportunas.
2. Las afecciones neurolgicas (vejiga neurolgica con miccin re-
fleja o por regurgitacin) son evidentes debido a los trastornos que las
acompaan, sean de origen infeccioso (mielitis) o malfonnativo (espi-
na bfida).
3. La epilepsia nocturna puede ser ms dificil de reconocer si el
nico indicio es la emisin de orina. Si hay dudas puede realizarse un
EEG nocturno (de sue.o).
iB B. FACTORES ETIOLGICOS
Deben ser enjuiciados en funcin de los diversos factores concu-
rrentes en la adquisicin del control:
1. Factor de interrelacin fanliar.
2. Factor del desarrollo psicoafectivo del nio.
. Al igual que en todos los sntomas infantiles que afectan al cuerpo,
existe una estrecha relacin entre estos distintos factores. Las vicisitu-
i des de uno se hallarn repetidas o reforzadas segn el desarrollo de los
otros factores. Por ejemplo, un retraso en la madurez fisiolgica puede .
o dar pie a un conflicto afectivo del tipo retencin-expulsin , cuyo dcan

152 Estudio psicopatolglco de las conductas
rrollo puede tener origen en la intensidad de la vida pulsionaJ del nio o
en la sobrevaloracin familiar de las funciones excrementicias.
A partir de aqu, valorar ms o menos un factor etiolgico en rela-
cin con otro depender sobre todo de la postura terica de cada autor.
Expondremos a continuacin los factores descritos ms usualmente:
Un factor hereditario se explica por la relativa frecuencia de enure-
sis en la historia familiar, sin que se haya podido probar una transmi-
sin gentica precisa. Sealemos que la enuresis ha sido considerada
desde una perspectiva etolgica el resurgir patolgico de un comporta-
miento innato, normalmente reprimido. As pues, el cese de dicha re-
presin seria anlogo a la sealizacin del territorio en el animal.
La mecnica vesical del enurtico ha sido estudiada ampliamen-
te. La capacidad vesical y la presin intravesical no parecen diferen-
ciarse de las del nio normal. Por otra parte, los registros citomano-
mtricos de nios enurticos han mostrado la existencia de unas
curvas de presin cuya dinmica es idntica a la hallada en nios ms
pequeos (l a 3 aos). Dichas constataciones justifican el trmino de
inmadurez neuromotora de la vejiga,, cuya importancia y frecuencia va-
ran segn los autores.
El sueo del enurtico ha sido muy estudiado. Es corriente que
el nio enurtico tenga sueos mojados: juegos dentro del agua,
inundaciones o, simplemente, que suee que orina. -
En lo que a la calidad del sueo se refiere, los regi<>tros poligrficos
sistemticos no han mostrado ninguna diferencia con ;lios no enurti-
cos en lo que concierne a la profundidad del sueo. Por lo que atae a
las distintas fases del sueo, se ha observado que, con frecuencia, la
enuresis sobreviene justo antes de la aparicin de una fase de sueo. FJ
hecho de mantener mojado al nio parece ejercer un efecto bloqueador
sobre la aparicin de las fases III y IV de sueo profundo, que aparecen
normalmente si se cambia el paal despus de la miccin.
En cuanto al tiempo, la miccin sobreviene una hora u hora y media
despus de conciliar el sueo, sea nica o repetida (una o dos veces).
Los factores psicolgicos son los ms evidentes. No hay ms que
ver la frecuencia con que aparece o desaparece la enuresis coincidien-
do con un episodio relevante en la vida del nio: separacin familiar,
nacimiento de un hermano, ingreso en la escuela, emociones de cual-
quier naturaleza, etc.
Los factores psicolgicos pueden influir tanto sobre el nio como
sobre el medio familiar.
El nlf\o y su personalidad
Por lo que se refiere a una cierta tipologa psicolgica, es clsico
establecer una diferencia entre los enurticos pasivos, callados, dci-
Trastornos esfinterianos 153
les, y los agresivos, revanchistas y negativistas. Se ha hablado tambin
de la inmadurez y la emotividad de los nifios afectos de eretismo ve-
sical. En realidad, la gran variedad de perfiles descritos muestra el
escaso y relativo inters de los mismos.
En cuanto al significado de la enuresis en la imaginacin del nio,
puede decirse que est en funcin del punto de fijacin del desarrollo
psicoafectivo al que corresponde el sntoma (fase anal de retencin--
expulsin), y de las reorganizaciones posteriores al proseguir dicho desa-
rrollo. Asf, la miccin se enriquece rpidamente con un simbolismo
sexual: utilizacin autoertica de la excitacin uretral, equivalente mas-.
turbatorio, agresividad uretral, afirmacin viril en el nio, etc. El snto-
ma queda situado entonces en un marco neurtico mucho ms vasto.
Sealaremos que ciertos autores asimilan la enuresis a un sntoma
de depresin enmascarada basndose sobre todo en los efectos de la
imipramina (v. pg. 371).
El ambiente del nio
Su influencia tiene una doble vertiente, sea por carencia o dficit,
sea por sobrevaloracin. En el primer caso, hay que sealar la frecuen.
ca de conflictos (disociacin familiar, carencia socioeconmica en
sentido amplio) en las familias de los enurticos. Tambin hay un gran
nmero de enurticos entre los nios que viven en los internados. Por
otro lado, es frecuente la sobrevaloracin de la funcin esfinteriana
por los padres: exigencia intempestiva y precoz en el uso del orinal, ri-
tualizacin ms o menos coercitiva (sentarlo en el orinal cada hora,
etc.). Esto ocurre sobre todo en madres obsesivas o fbicas, que preci-
san un marco educativo estricto, sin respeto hacia el ritmo propio del
nio. De esta forma se vuelve conflictiva la funcin del esfnter, y la
angustia, el miedo, el sentimiento de culpabilidad, la vergenza y la
oposicin acompaarn progresivamente a la miccin.
La existencia de enuresis puede, por s sola, modificar la actitud fa-
miliar y eternizar, fijndola, la conducta patolgica. La respuesta fami-
liar puede implicar agresividad: castigo, amenazas, burla o violencia fsi-
Sl ca. El reverso de la medalla lo constituye la complacencia protectora:
placer en la manipulacin de los paales absorbentes, en la limpieza y
e lavado del nio, imposibilidad de alejarse (nada de clases de esqu ni de
noches fuera de casa) para evitar las complicaciones ocasionales.
- De hecho, el sntoma queda como algo permanente, ya por la exs-
tencia de beneficios secundarios, ya por haberse inscrito en un con
j flicto neurtico lentamente organizado.
-i:
"' Asociaciones pslcopatolglcas
gi Retraso mental: la enuresis es tanto ms frecuente cuanto m61
profunda es la debilidad. Dicha asociacin subraya a contrario la lm
o portancia de la maduracin neurofisiolgica.
154 Estudio psicopatolglco de las conductas
Psicosis: sntoma frecuente en el seno de una perturbacin mucho
ms amplia.
Neurosis:la dimensin simblica de la enuresis es aqu particu-
lannente significativa y ayuda a su comprensin..
C. TRATAMIENTO
Depende del contexto psicolgico . La mayor parte de las enuresis
desaparecen en la segunda infancia. Este dato debe ser tenido en cuen-
ta al apreciar la posible eficacia teraputica. Los diversos enfoques te-
raputicos van dirigidos a nios de ms de 4 aos y medio. ,
Medidas generales:Consisten en la correccin de ciertas medidas
educativas nefastas: aprendizaje excesivamente precoz o rgido, exce-
so de precaucin (paales, hules, mltiples empapadores, cuidados n-
timos repetidos, etc.). .
Moderar la ingesta de bebidas durante la noche, sin que esto sea
sobrevalorado;vida higinica con prctica de algn deporte (natacin)
para los nios ms inactivos.
Estas medidas implican la participacin de la familia, y tambin el
eventual abandono de posturas que son reflejo de conflictos neurti-
cos maternos, lo cual no siempre es fcil de conseguir! .
Motivaciones del nio
La informacin del nio acerca del funcionamiento urinario es
fundamental. La desmitificacin del sntoma permitir al nio dejar
de sentirse vctima sumisa y culpable. Puede ser til realizar algunos
dibujos y la explicacin del trayecto de la orina desde la boca al esfn-
ter.
La participacin del nio en los resultados, mediante la anota-
cin en un cuaderno, favorece la motivacin, sin que ello deba conver-
tirse en una prctica obsesiva.
Despertar nocturno
Despertar a horas fijas por los padres. Despus de una miccin
completa antes de acostarse, se despierta al nio totalmente una hora
o una hora y media despus de haberse dormido durante perodos de
tres semanas a un mes.
Despertar mediante una alarma sonora, que se dispara debido a
la conductibilidad de unas mallas, bajo las sbanas, despus de la emi-
los 7-8 ai\os. La intensidad del timbre puede plantear problemas (her-
sin de las primeras gotas de orina. Es preferible no utilizarlo antes de
manos, vecinos, etc.) y reducir su utilidad. No obstante, cuando el
Trastornos esftnterfanos 155
nio lo acepta, la disminucin del nmero de alarmas se produce r-
pidamente y se inicia el despertar espontneo.
Tratamiento farmacolgico: los preparados antidepresivos po-
seen al mismo tiempo una actividad anticolinrgica perifrica que re-
laja la musculatura lisa de la vejiga (detrusor) y una accin estimulan-
te del sistema nervioso central. No es aconsejable el tratamiento con
estos frmacos antes de los 6 aos de edad. Habitualmente se reco-
mienda un tratamiento con imipramina, dos veces al da (a las 16 h y
en el momento de acostarse).
La desmopresina (un anlogo de la hormona antidiurtica), en ne-
bulizaciones nasales, presenta una eficacia similar (70-80 % de casos).
En ambos casos. el tratamiento se prescribe durante 1-3 meses como
mximo, y se repite 1 o 2 veces este tratamiento si reaparece el snto-
ma. En caso de persistencia del sntoma, no es aconsejable prolongar
el tratamiento con dichos frmacos y es recomendable considerar un
enfoque psicoterpico.
Psicoterapias:la psicoterapia est indicada en los casos en que es
preponderante un contexto neurtico, o bien cuando prevalecen los
determinantes psicolgicos; pueden utilizarse:
1. Bien la psicoterapia breve, caracterizada por actitudes explicati-
vas, sugestivas e interpretaciones que esclarezcan el significado del
sntoma.
2. Bien la psicoterapia clsica o psicodrama, si fracasan los trata-
mientos mencionados previamente, cuando aparecen manifestaciones
neurticas (ansiedad, conducta fbica u obsesiva) o cuando la enuresis
acenta una relacin de dependencia o sufrimiento psquico (vergen-
za, desvalorizacin). En estos casos, el enfoque psicoterpico, que se
centra en el significado edpico del sntoma, permite a menudo una me-
jorla de los sntomas neurticos, incluso aunque la enuresis en s consti-
tuya una manifestacin muchas veces muy resistente al tratamiento.
s
j
111. Encopresis
-
1
& La encopresis es la defecacin en los pantalones por parte de un
. nifio que ha sobrepasado ya la edad habitual en la adquisicin del con-
trol esfinteriano (entre 2-3 a.t\os).
i
#
Distinguiremos entre la encopresis primaria, sin fase anterior df
r control, y la encopresis secundaria, ms frecuente, despus do unn
o fase ms o menos larga de control, casi exclusivamente diurna. Al c:on
 156 Estudio pslcopatolglco de las conductas
trario que en la enuresis, la forma ms frecuente es la encopresis se-
cundaria diurna. Por cada nia hallamos cerca de 3 nios encoprti-
cos. El sntoma suele aparecer entre los 7-8 a.'aos-:'Su frecuencia oscila,
segn la edad, entre el 1,5 y el 3 %. Acostumbra ir asociado con enure-
sis en el 25 % de los casos, enuresis que en ocasiones es tambin diur-
na. Encopresis y enuresis pueden ser concomitantes o sucederse en
periodos alternos.
El estudio de series suficientemente importantes no ha puesto de
manifiesto otras asociaciones caractersticas. No se ha hallado entre
los nios encoprticos un mayor nmero de antecedentes somticos.
Tampoco antecedentes familiares.
Cabe distinguir la encopresis de la incontinencia anal, observada
en ciertos sndrome neurolgicos (sndrome de la cola de caballo) y en
las encefalopatas graves.
A. ESTUDIO CUNICO
El aspecto de las heces es variable: heces consistentes evacuadas
totalmente en el calzoncillo, heces mucosas blandas y abundantes que
llenan el calzoncillo y se filtran por los pantalones, o bien simples
fugas rezumantes que manchan la tela.
El ritmo es asimismo variable: diario o multidiario. La encopresis,
no obstante, suele ser intermitente, netamente sealada por episodios
de la vida concreta del nio: vacaciones, separacin del
medio fami- liar, escuela, etc. En ocasiones, se observa cierta
regularidad de lugar y horario (Marfan ha hablado de la defecacin
involuntaria de los es-- colares"), aunque esto no es constante.
Las condiciones de la defecacin no son indiferentes. Algunos
nios se aslan y se concentran en una actividad que no puede diferen-
ciarse de la habitual en un nio que va normalmente al retrete. Otros
evacuan sus heces sin cesar en sus actividades; otros dejan que las
heces Se les escapen por el camino, mientras corren hacia el retrete.
Si la encopresis tiene o no un carcter voluntario es algo todava en
discusin. Cuando se le interroga, el nio alega siempre su incapaci-
dad para controlarse, y algunas observaciones parecen no confirmar-
lo. Ocurre lo mismo con la conciencia o no de la defecacin. Algunos
nios afirman ano sentir nada; otros declaran que perciben normal-
mente las heces, pero son incapaces de retenerlas.
samente estudiada:
La relajacin del nlilo con sus heces debe ser siempre cuidado-
1. Algunas veces, el niflo parece indiferente a su sntoma. nica-
mente el olor, molesto para su entorno, revela su existencia..
Trastornos esftnterlanoa 167
2. Frecuentemente desarrolla conductas de disimulo y de acumu-
lacin: calzoncillos escondidos o guardados en un cajn, debajo del
armario, etc. Lo ms corriente es que el nio guarde a la vez el calzon-
cillo y las materias fecales. Muy raramente, intenta disimular su enco-
presis lavando la prenda. Es frecuente que estos comportamientos
vayan acompaados por un sentimiento de vergenza e intenta ocul-
tarlos a otras personas, excepto a la madre. ,.
Ms raramente hallamos el nio provocador, que exhibe su ropa
sucia, indiferente a reproches y regainas.
B.FACTORES ETIOLGICOS
Ms an que en el caso de la enuresis, la dimensin relacional y
psicolgica se halla en el primer plano de la constitucin de una enco-
presis. No obstante, tambin pueden intervenir otros factores.
1.Perturbaciones fisiolgicas
Los estudios realizados sobre el trnsito intestinal, la mecnica del
esfnter anal, las presiones del intestino grueso y la sensibilidad de la
mucosa anal no han evidenciado ninguna anomala orgnica o fundo- ,
nal. Algunos autores distinguen una encopresis con el recto vacfo y
una encopresis con el recto lleno, ms frecuente, acompa.'aada de feca-
lomas sigmoidianos. El tacto rectal y la radiografa del abdomen sin
preparacin permiten detectar dichos fecalomas. Su presencia objeti-
va la retencin de materia fecal y plantea el problema de la asociacin
de la encopresis con el estreimiento. Se ha avanzado la hiptesis de
que la encopresis seria una especie de defecacin por regurgitacin
o por rezumamiento, puesto que la sensibilidad y la motricidad nor-
males del recto estaran perturbadas por la acumulacin de las mate-
i rias retenidas. Las exploraciones dinmicas no han confirmado esta
e hiptesis.
:J
s
i 2. Personal dad del nio
No hay un perfil psicolgico unvoco. Pero, ciertamente, los rasgos
de personalidad patolgica parecen ms acusados que en el caso de la
enuresis. Se han descrito:
i- 1. inmadura.
.f forma Nios pasivos, ansiosos,
Es el tipo que manifiestan
Vagabundo de M. Fain.su agresividad de
sis viene a ser el rechazo a someterse a la norma social.
el tipo de
2. Nios negativistas, con rasgos obsesivos, en los que la encoprc-
Es
i lincuente, de M. Fain.
3. Finalmente, la encopresis puede inscribirse en el marco de una
o conducta con una dimensin perversa dominante: regresin o f'!Ja;ldn ,
168 Estudio pslcopstolgloo de las conductas
en un modo de satisfaccin arcaica, centrada a la vez en la retencin y
posteriormente en la erotizacin secundaria de la conducta desviada.
En la investigacin psicoanaltica hallamos en el nio encoprtico
una importante fijacin anal con catexis particularmente operantes
tanto en el polo expulsin-agresin como en el polo retencin:En el
prrafo siguiente estudiaremos las particularidades de la constelacin
familiar. Diremos, no obstante, que el nio parece establecer una rela-
cin privilegiada con la madre sobre un modelo pregenital, cuyo obje-
to de intercambio seria el pene anal, puesto que el pene paterno
resulta fantasmtcamente inaccesible. l
3.Familia
Presenta algunas caractersticas centradas en la relacin madre-
hijo. El padre acostumbra ser tmido y reservad9 , poco relevante, in-
terviene escasamente en la relacin madre-hijo.
En cuanto a las madres, parecen poseer algunos rasgos distintivos.
A menudo son ansiosas, emotivas y sobreprotectoras. Ocultan esta an-
siedad tras una conducta excesivamente rgida en materia de educa-
cin de esfnteres (ponen al nio en el orinal desde los primeros
meses) o tras una excesiva preocupacin por las evacuaciones del
nio (sobrevalorando las deposiciones cotidianas y ponindole una
irrigacin o supositorio cuando no ha hecho su deposicin diaria). En
relacin con el sntoma, no es raro que se instaure entre el nio y la
madre una autntica complicidad secundaria, cuyo objeto estriba en
los cuidados del cuerpo o en el cambio de los calzoncillos sucios.;
En el mbito psicosocial, las disociaciones familiares son frecuen-
tes; los cambios en la organizacin familiar sealan a menudo el ini-
cio de la encopresis: la madre ha empezado a trabajar, insercin en la
escuela, nacimiento de un hermanito, etc.
C. EVOLUCIN
Depende de la profundidad del conflicto organizado alrededor del
sntoma; es decir, de Ja gravedad de la organizacin neurtica materna
y de las desviaciones o modificaciones que suscite en el desarrollo del
nifto. 1
Un gran nmero de encopresis desaparecen espontneamente des-
ten durante aAosson siempre graves por su frecuencia, por su dimen-
pusde un perfodo de 11lgunas semanas o meses. Aquellas que persis-
sin psicopatol lc:o claramente perceptible (numerosos rasgos de
carcter anal) y por la patologa familiar (carencia socioeducativa im-
Con el tiempo, el 1fntome 11e11ba siempre por desaparecer en el mo-
portante, ausencia del podr . etc.).
Trastomoa esftnt9rtanoe 159
claramente caracteriales o neurticos: exceso de escrpulo en la lim-
pieza, parsimonia o avaricia, meticulosidad, indecisin, tendencia a
acumular, etc.
D. TRATAMIENTO
Hay que evitar los tratamientos sintomticos y las maniobras cen-
tradas alrededor del esfnter anal. No obstante, algunos autores opi-
nan que cuando hay gran nmero de fecalomas en el sigma y en la am-
polla rectal, stos modifican profundamente la sensibilidad de la
mucosa y es conveniente evacuarlos mediante irrigaciones prudentes .
Sin embargo, es preciso reducir al mnimo estas manipulaciones .
El enfoque teraputico debe incluir a la familia. Si los padres son.
capaces de asumir la relacin entre el sntoma del nio y el funciona-
miento familiar, aportando las modificaciones necesarias , el sntoma,
a menudo, desaparece.
Cuando la encopresis se inscribe en un conflicto neurtico ya or-
ganizado, debe pensarse en una psicoterapia individual de tipo analti"
co. Laseparacin del medio familiar puede modificar el sntoma, pero .
el efecto acostumbra ser temporal. Si la organizacin familiar es fran-
camente patolgica e inamovible, ser necesario abordar el caso me-
diante una terapia global.
IV. Constipacin pslcgena y megacolon funcional
Al margen de cualquier causa orgnica, el estreimiento o consti-
1 pacin es en s mismo motivo de inquietud muy frecuente en uno u
S otro de los padres. Ello OCUITe tanto ms si el aprendizaje del control
11 de esfnteres se ha llevado a cabo sobre un modelo conflictivo: La de-
posicin del rilo se convierte as en una especie de regalo liberador
de la angustia paterna. De igual fonna, su ausencia y retencin en el
vientre constituyen una amenaza para la integridad del cuerpo del .
i ni.ti.o.
i
Evidentemente, el niflo percibe muy pronto la sobrevaloracin de
siempre acorde con el deseo de sus padres. Puede ocurrir asf que
- las deposiciones mientras ejerce el control sobre sus exoneraciones ,
no
despus de un aprendizaje reflejo de la defecacin, siempre posible, a
una edad excesivamente precoz (p. ej., desde el primer trimestre do
ro-.
i madres excesivamente
vida, hecho que ha podido ocurrir en algunas guarderas o con unu
rgidas), sobrevenga indefectiblemente un
mento de la adolescenc:ln, pero es sustituido habitualmente por rasgos o torno a la suciedad. Para el nifio, esto constituye un medio de apro-
 160 Estudio pslcopatolglco de las conductas Trastornos esflnterfanoa 161

piarse de su cuerpo, mientras que para la madre es un signo de oposi- Segn Soul, la actitud teraputica consiste en informar al nio
cin. Muy pronto, en un contexto de este tipo, puede desarrollarse un acerca del mecanismo activo de su constipacin y de la satisfaccin
estreimiento persistente. Las respuestas paternas que implican mani- casi masturbatoria que obtiene, sin culpabilizarle ni acusarle. A par-
pulacin anal, tales como termmetros, supositorios, incluso la excita- tir de ah, es posible obtener del nio una defecacin regular y supri-
cin del ano con el dedo, etc., no servirn sino para acrecentar an mir el estreimiento, la encopresis y, finalmente, el megacolon funcio-
ms la sobrevaloracin de esta zona y de esta conducta. nal.
Muchos estreimientos persisten de forma aislada durante gran
parte de la infancia. En otros casos, la sintomatologfa se enriquece
con una encopresis, habitualmente transitoria. El cuadro ms compli- BIBLIOGRAFA
cado es el llamado megacolon funcional. BOURGUIGNON (A.), GUILLON (F.) :Application d'une hypothese thologique
Este tipo de megacolon debe distinguirse del megacolon secunda- a l'nursie. Psychatrie enfant, 1977, 20 (1), p. 223-244.
rio a un obstculo (congnito por estrechamiento o adquirido, de tipo DUCHE (D.J.) : L 'nursie. P.U.F., Paris, 1968, << Que sas-je 'I .
tumoral) y del megacolon congnito de la enfermedad de Hirschs- KOHLER (C.), CAREL (A.) : L'encoprsie. Annales mdico psych. 1971, 2 (4),
prung (ausencia de clulas ganglionares en el plexo nervioso de la mu- p. 497-507.
cosa de la extremidad clica). KREISLER (L.), FAIN (M.), SoULE (M.) : Encoprsie et mgaclon fonctionnel.
, En el megacolon funcional, el estreimiento sobreviene en el curso In L'enfant et son corps, P.U.F., Paris, 1974, p. 213-290.
del segundo semestre y persiste. El estudio radiolgico muestra que la 1 KREISLER (L.) : L'nursie. E.M.C., Paris, 1977, Pdiatrie, 4101 G 95.
LAUNAY (C.), LAUZAMNE (K.) : L'encoprsie. Rev. neuropsych. inf , 1970,
defecacin se produce de alguna forma a la inversa (M. Soul): cuan- 18 (9), p. 635-662.
do la deposicin llega al esfnter anal, la contraccin no conduce a la ' LEVINE (M.) : Children with encopresis : a descriptive analysis. Pediatries,
expulsin, sino a la retropulsin de aqulla hacia el sigma y el colon 1975, 56 (6), p. 412-416.
izquierdo. La acumulacin de las materias provoca la dilatacin cli- SOULE (M.), SoULE (N.) ; L 'nursie. E.S.F., Paris, 1967.
ca, bien visible mediante una irrigacin de bario. TRlDON (P.) et coll : L'encoprsie (srie d'articles) Neuropsychiatrie enj, 1983,
Es esencial reconocer prontamente dicho mecanismo y distinguir 31, 4, p. 193-215.
la constipacin psicgena de los otros tipos de constipacin, puesto
que si las diversas maniobras exploratorias estn ampliamente justifi-
cadas en el inicio de los trastornos, la repeticin abusiva de stas ten-
dr los mismos efectos de fijacin del sntoma que la actitud paterna
antes descrita.
En el plano psicopatolgico, parece ser que esta disfuncin fisiol-
gica se halla en un principio al servicio de la sobrevaloracin casi
perversa de la funcin. El control as adquirido sobre el objeto inter-
no permite en un primer tiempo evitar la angustia de la prdida (niveU
fbico). En un segunto tiempo, se produce la erotizacin secundaria
de la contraccin esfinteriana y de la excitacin mucosa propia de este
funcionamiento inverso que se ha podido comparar con la excitacin
masturbatorla.
Paralelamente, el nitl.o experimenta su omnipotencia sobre su
cuerpo y sobre el medio, cuya inquietud es para l fuente de benefi-,
cios secundarios.
Este funcionamiento autoertico de la zona anal unido a la fuerte
pulsin de domlnto sobre el objeto que parece caracterizado est muy
prximo a lo observado on los bcs mericistas (M. Soul) (v.pg. 380).
Bn el plano familiar Soul setl.ala el importante papel del padre,
particularmente Inquieto ante el estref'limiento y al parecer desintere-
sado de la encopreaia frccuontcmcnte asociada. Alrededor de la exone- o
racin parece organizarse una aut6ntica connivencia padre-hijo.