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GABBARD
PSIQUIATRIA DINAMICA EN LA PRACTICA CLINICA
PARAFILIAS Y DISFUNCIONES SEXUALES
PARAFILIAS

El determinar que un individuo est desviado en el rea de la sexualidad implica el establecimiento de claras normas de
funcionamiento sexual. Pero quien determina dichas normas?.
Freud define como perversa una actividad sexual de acuerdo a los siguientes criterios: 1) est focalizada en regiones no genitales del
cuerpo; 2) aunque esto coexista con prcticas normales de intercambio sexual con un compaero del sexo opuesto, la prctica perversa
la supedita y la reemplaza; 3) la prctica perversa tiende a ser la prctica sexual exclusiva del individuo. Aspectos de perversin
pueden ser hallados en cualquier inconsciente que sea sujeto de una exploracin psicoanaltica.
Muchos psicoanalistas han apoyado la observacin freudiana de que existe un centro perverso latente en cada uno de nosotros.
McDougall (1986) afirma que fantasas perversas son encontradas en todo comportamiento sexual adulto, pero stas causan muy pocos
problemas ya que no son compulsivas. Sugiere usar el trmino neosexualidad para reflejar la naturaleza innovativa (el innovar) de las
prcticas y la intensidad individual investida en dichos propsitos. Los clnicos deben ser enfticos en sealar que dichas demandas
sexuales son necesarias para la supervivencia emocional.
Stoller (1975, 1985), postula que la crueldad y el deseo de humillar y degradar el compaero sexual, as como a uno mismo, son
cruciales en determinar cuando un comportamiento es perverso. Reconociendo que en toda excitacin sexual normal hay un toque de
hostilidad y deseo de humillacin, concluye que la intimidad es el factor diferenciativo. Un individuo es perverso solo cuando el acto
ertico no permite (o no lleva) a una relacin larga e ntima emocionalmente con otra persona. El comportamiento sexual no es
perverso cuando est en servicio del establecimiento de una relacin intima estable.
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En un esfuerzo por no emitir juicios en la definicin de las parafilias, el DSM IV restringe el trmino a situaciones en las cuales son
usados objetos no humanos, en las que la humillacin o el dolor son inflingidos a uno mismo o al compaero sexual, o en las que se
ven envueltos nios, o adultos sin consentimiento.
Para resolver el continuo entre fantasa y accin, el DSM IV determina grados de severidad; en las formas suaves, los pacientes estn
un poco preocupados por sus urgencias sexuales paraflicas, pero no las llevan a la accin. En los grados moderados de severidad, los
pacientes llevan sus urgencias al acto, pero solo ocasionalmente. En los casos severos, los pacientes repetidamente llevan a cabo sus
urgencias paraflicas. En un esfuerzo por ser ms cientfico y menos peyorativo, el DSM usa el trmino parafilia en vez de perversin o
desviacin.
De lo anterior, Stoller dice que el cambio desde perversin a parafilia atenta contra las perversiones sanas. Bajo su punto de vista,
perversin es til precisamente porque tiene connotaciones sucias y pecaminosas.

COMPRENSIN PSICODINMICA DE LAS PARAFILIAS

An cuando los factores biolgicos estn presentes, lo psicolgico juega un rol crucial en la determinacin del tipo de parafilia y el
significado subyacente de los actos sexuales.
Freud postul que estos desrdenes ilustraban cmo el instinto y el objeto estaban separados el uno del otro. Es probable que el instinto
sexual sea en primera instancia independiente de sus objetos. Ms an, defini las perversiones contrastndolas con las neurosis.
Mientras que los sntomas neurticos representan una transformacin de las fantasas perversas reprimidas, en las perversiones, las
fantasas se vuelven conscientes y son directamente expresadas como egosintnicas (actividades placenteras). Por tanto, Freud
describi las neurosis como el negativo de las perversiones: los sntomas neurticos son fantasas perversas desexualizadas. Bajo el
punto de vista clsico, las perversiones seran fijaciones o regresiones a formas infantiles de sexualidad que persisten en la vida adulta.
Freud observ tambin que cualquier perversin activa est acompaada siempre de una contraparte pasiva.
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De acuerdo a Stoller, la escencia de la perversin es una conversin de un trauma infantil a un triunfo adulto. Los pacientes son
conducidos por sus fantasas de vengar traumas infantiles humillantes causados por sus padres. Su mtodo de venganza es
deshumanizar y humillar a su compaero durante el acto perverso o la fantasa.
Muchas personas que sufren parafilias no se han separado completamente ni se han individuado de sus representaciones maternas
intrapsquicas. Como resultado, sienten que su identidad como persona separada est constantemente amenazada (por fusin o
engullimiento) por objetos externos o internos.
McDougall ha notado otras significados desde las relaciones objetales de las neosexualidades. Sugiere que el comportamiento sexual
se desarrolla desde una complicada matriz de identificaciones y contraidentificaciones con los padres. La conducta sexual desviada
podra funcionar para proteger de las agresiones de los pacientes los objetos introyectados, actuando el drama inconsciente escrito por
los padres.
Kohut postula que la actividad perversa implica un intento desesperado por restaurar la integridad y la cohesin del self en ausencia de
respuestas empticas al self de parte de otros.
McDougall adems ha notado un profundo miedo a perder la identidad del self en el centro de mucha de la actividad perversa. Ha
observado un defectuoso proceso de internalizacin que impide el uso de objetos transicionales en la infancia, mientras perduran los
esfuerzos por separarse de la figura maternal.

Exhibicionismo y Voyerismo
Los actos exhibicionistas siguen tpicamente a una situacin en la cual el ofensor se ha sentido humillado, a menudo a manos de una
mujer. De vuelta, los exhibicionistas vengan dicha humillacin impactando a mujeres extraas.
Exponiendo pblicamente sus genitales a mujeres extraas, el exhibicionista se tranquiliza a s mismo de que no est castrado. Stoller
postula que la ansiedad de castracin no captura completamente la motivacin para el acto exhibicionista. Bajo su punto de vista, la
amenaza es mejor puesta en trminos de identidad; ya que la humillacin refiere a una ansiedad existencial, amenaza al centro de la
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identidad de gnero. Los exhibicionistas a menudo sienten que no han impactado en nadie de su familia. Cada acto exhibicionista sera
un intento por revertir una situacin infantil traumtica.
El reverso del exhibicionismo, el voyerismo, tambin implica una violacin a la intimidad de una mujer extraa, un agresivo, pero
secreto triunfo sobre el sexo femenino.

Sadismo y Masoquismo
Las personas que necesitan fantasas o acciones sdicas para alcanzar la gratificacin sexual, estn intentando inconscientemente
revertir escenarios infantiles en los cuales fueron vctima de abuso sexual o fsico. Los pacientes masoquistas que requieren
humillacin e incluso dolor para alcanzar el placer sexual, estaran adems repitiendo experiencias infantiles de abuso. Fenichel cree
que los pacientes masoquistas hacen un sacrificio, aceptando el mal menos en lugar de la castracin. Estaran adems firmemente
convencidos de que merecen castigo por sus conflictivos deseos sdicos.
El sadismo y el masoquismo son nicos en cuanto son las nicas perversiones clsicas que se reconoce existen regularmente en ambos
sexos.
En trminos relacionales, el sadismo a menudo se desarrolla desde una particular relacin objetal interna en la cual el objeto
contenedor y distante requiere grandes esfuerzos para devenir resistencia a la correspondiente representacin del self. De manera
similar, el sometimiento masoquista sera una ordenanza de una relacin objetal interna en la cual el objeto responde al self solo
cuando es humillado.
Desde la perspectiva del self, el comportamiento masoquista es un esfuerzo por restaurar en sentimiento de alivio o la cohesin del
self. En ausencia de dolor fsico y abuso de mano de otros, estos pacientes sienten que no existen y no estn conectados con nadie.

Fetichismo
Para alcanzar la excitacin sexual, los fetichistas requieren el uso de objetos inanimados. Freud explic originalmente el fetichismo
como una contencin de la ansiedad de castracin. El objeto elegido como fetiche representa simblicamente el pene femenino.
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Coexisten en la mente del fetichista dos ideas contradictorias: negacin de la castracin y afirmacin de la castracin. El fetiche
representa ambas ideas.
Greenacre postula que el fetichismo tiene sus orgenes en perturbaciones pregenitales tempranas. Interacciones traumticas crnicas en
los primeros meses de vida podran ser, por consiguiente, instrumentales en la existencia del fetichismo. A causa de problemas severos
en la relacin madre nio, ste ltimo es incapaz de ser tranquilizado por la madre o por objetos transicionales. Para experienciar la
integridad corporal, el nio requerir entonces un fetiche, algo tranquilizablemente duro, inquebrantable, indeformable y probadamente
durable.

Pedofilia
Para satisfacer sus deseos sexuales, los pedfilos daan irreparablemente a nios inocentes. De acuerdo a la mirada clsica, la pedofilia
representa una eleccin de objeto narcisista, en la cual, el pedfilo ve al nio como un reflejo de s mismo como un nio. Los pedfilos
has sido vistos tambin como individuos impotentes y dbiles, que buscan nios como objetos sexuales porque stos oponen menos
resistencia o crean menos ansiedad que un compaero adulto. A menudo idealizan al nio; por consiguiente, la actividad sexual con l
implica una fantasa inconsciente de fusin con un objeto ideal, o la restauracin de un self joven e idealizado.
Cuando la actividad pedfila ocurre en conjuncin con un desorden de personalidad narcisista con facciones antisociales, o como parte
de una estructura de carcter psicoptica, los determinantes inconscientes del comportamiento estaran asociados con las dinmicas del
sadismo.
Los pedfilos han sido frecuentemente vctimas de abuso sexual, y una sensacin de triunfo y poder podra acompaar la
transformacin de su trauma pasivo en una activa victimizacin perpetrativa. El poder y la agresin son tambin prominentes
preocupaciones de los pedfilos en los que su actividad sexual est limitada a relaciones incestuosas con sus propios hijos o hijastros.
Estos hombres se sientes poco amados por sus esposas, y evitan responsabilidades de cuidado sobre sus hijos retratndose a s mismos
como vctimas.
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Travestismo
Los pacientes (hombres) se visten como mujeres para lograr la excitacin sexual en s mismos, la cual conduce a un intercambio
heterosexual o a la masturbacin.
El entendimiento psicoanaltico clsico del travestismo incluye la nocin de la madre flica. Imaginando que su madre posee un pene,
an si no es claramente visible, el nio resuelve su ansiedad de castracin. El acto de travestirse es, por consiguiente, una
identificacin con la madre flica.
A un nivel ms primitivo, el nio se identificara con su madre para evitar la ansiedad de separacin. Su conciencia de las diferencias
genitales entre l y su madre activara la ansiedad de que la perder debido a que son individuos separados. Al travestirse, comnmente
experimentan cierto grado de fusin con un objeto materno intrapsquico.
Estos hombres son siempre heterosexuales, pero su sexualidad est muchas veces inhibida.

TRATAMIENTO
Los pacientes con parafilias son muy difciles de tratar. A travs de los aos desarrollan una cuidada destreza ertica como solucin a
sus problemas, y raramente estn dispuestos a abandonarla. La mayora de las perversiones son egosintnicas; solo en excepcionales
casos los pacientes que estn preocupados por sus sntomas buscarn tratamiento. Casi todos los pacientes paraflicos llegan al
tratamiento bajo presin (ya sea familiar, legal, etc.).
Otro impedimento para el tratamiento de este tipo de pacientes son las respuestas contratranferenciales que producen. Si de hecho
todos luchamos con deseos perversos inconscientes, entonces es razonable asumir que se reacciona a los pacientes perversos tal como
lo hacemos con nuestros propios impulsos perversos.
Una ltima razn para la dificultad del tratamiento son las patologas asociadas. Las fantasas y el comportamiento perverso son
difciles de cambiar, pero cuando la condicin del paciente est complicada con un trastorno de personalidad borderline, narcisista o
antisocial, el pronstico es peor an.
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Los abordajes psicodinmicos son considerados como el componente mayor en cualquier plan de tratamiento, he incluso son
considerados la forma preferida de hacerlo.
Los medicamentos antiandrgenos son modalidades de tratamiento bastante populares. Su utilidad, sin embargo, es limitada. Primero,
por sus serios efectos secundarios; segundo, el problema de no-complacencia es formidable; por ltimo, es que disminuyen el impulso
sexual reduciendo los niveles de testosterona, pero no hacen nada por cambiar la alteracin en s misma.
El mayor consenso apunta a que ningn tratamiento nico es efectivo para todas las parafilias, y a que se requieren abordajes
individualmente confeccionados. Los modelos integrativos incluyen modalidades como: psicoterapia individual, psicoterapia dinmica
de grupo, reacondicionamiento cognitivo, etc. Los pacientes deben aceptar la plena responsabilidad de sus acciones y del dao que
causan.

Tratamientos Psicoteraputicos
La psicoterapia individual expresiva de apoyo con un nfasis expresivo es, la mayora de las veces, el mtodo preferido de
tratamiento. Cuando la funcin de la perversin es incrementar y facilitar la potencia sexual (ligado a un conflicto flico edpico), la
intervencin psicoteraputica es aparentemente ms exitosa que en aquellos casos en que la funcin de la parafilia es evitar la
desintegracin del self.
Los pacientes con mente psicolgica, que tienen algn grado de motivacin, que estn preocupados por sus sntomas y que tienen
curiosidad acerca de los orgenes de stos, responden mejor que los que no poseen dichas cualidades.
Cuando los pacientes son tratados con psicoterapia dinmica, aparecen ciertos problemas. Estos pacientes rara vez quieren enfocarse
en la perversin, y a menudo sostienen que sta no es un problema mayor para ellos. Adems, la actividad y fantasas perversas existen
en un rea escindida y parcelada de la personalidad.
Otro problema es que comportamiento perverso evoca altas respuestas de desapruebo en los terapeutas. Los pacientes sensitivos a
menudo detectan la lucha del terapeuta por evitar ser castigador. Adems, evitan la discusin de los sntomas, profesando sentimientos
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de pudor, vergenza y humillacin. Slo cuando cae la resistencia del paciente se puede comenzar a indagar los significados
inconscientes de los sntomas, y la funcin que cumplen en la personalidad del paciente.
La modalidad de terapia marital es importante en el xito del tratamiento de las parafilias. Cuando los casos ocurren en el contexto
familiar (Ej. un caso de pedofilia incestuoso), la terapia familiar se vuelve un componente esencial. Se debe tener en cuenta de que en
los casos de incesto, las vctimas protegen al abusador y mantienen la lealtad hacia l.
Otra modalidad que ha sido usada exitosamente es la psicoterapia dinmica de grupo. Los voyeristas y los exhibicionistas son quienes
mejor responden a la modalidad de grupo. Los grupos generan una mezcla de soporte y confrontacin por parte de los ofensores que
estn ntimamente familiarizados con los problemas de todos. Aunque los pacientes frecuentemente niegan la responsabilidad y la
falta, muchos sufren de sentimientos culposos inconscientes y de una profunda sensacin de vergenza y humillacin por estar siendo
descubiertos.

Tratamiento hospitalario
Los pacientes que ms se hospitalizan son los pedoflicos, y en un menor nivel los exhibicionistas, quienes no son capaces de controlar
su comportamiento. La negacin de la perversin por parte de los pacientes podra conducir a los miembros del staff a coludirse 1 con
ellos, al focalizarse en otros problemas. Cuando un miembro del staff acata los requerimientos de evitar los asuntos sexuales en las
reuniones clnicas, es por que se ali con la tendencia del paciente de pasar por la hospitalizacin sin tratar la perversin que fue
motivo de hospitalizacin.

DISFUNCIONES SEXUALES

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Este estar coludido sera a un nivel inconsciente.
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COMPRENSIN PSICODINAMICA DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

La mayora de las disfunciones sexuales catalogadas en el DSM IV podran se categorizadas como trastornos del deseo, la excitacin
o del orgasmo. Los problemas relacionados con el orgasmo son generalmente mejorados con un terapia sexual breve orientada al
comportamiento. Por su parte, los trastornos asociados con el deseo y la excitacin tienden a ser ms reacios a este tipo de terapia, ya
que estn anclados en factores psicolgicos ms profundos.
Si el paciente est involucrado en una relacin ntima, el clnico debe determinar cuando el problema de deseo o excitacin es
especfico al compaero o se puede generalizar a todos los potenciales compaeros sexuales. Las dificultades sexuales que son
especficas a la pareja deben ser entendidas en el contexto de las dinmicas interpersonales de la dada, mientras otras dificultades
intrapsquicas pueden ocurrir con cualquier compaero.
Levine defini tres elementos separados del deseo sexual que deben funcionar en sincrona para un adecuado deseo y excitacin:
impulso2, deseo y motivo. El impulso est arraigado en la biologa y podra estar afectado por factores fsicos. El deseo est ms
conectado con factores cognitivos o ideacionales conscientes. Por su parte, el motivo est ntimamente relacionado con las necesidades
de relacin objetal inconscientes, y es el componente en el cual se focaliza la intervencin teraputica.
Hay numerosos factores que interfieren con la motivacin individual. En muchas parejas que entran a terapia sexual o marital, los
cnyuges estn inconscientemente relacionados uno a otro, como lo estn con el padre de sexo opuesto. Cuando esto ocurre, las
relaciones sexuales son inconscientemente experimentadas como incestuosas, por lo que la ansiedad asociada se maneja evitando todo
tipo de contacto sexual.
La capacidad de excitacin y deseo sexual est claramente conectada con las relaciones de objeto internas. Habran dos sistemas de
objetos malos (Scharff); el yo libidinal y objeto (en el cual el yo aora un objeto atormentado) y el yo antilibidinal y objeto (en el cual
el yo se siente enemigo de un objeto atacante, abandonador, o negligente). El objeto antilibidinal intenta eliminar al objeto libidinal. En
este modelo entonces, el sistema antilibidinal interfiere con la excitacin sexual, que deriva del sistema libidinal.

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Es la traduccin de drive. No encontr una palabra que se adecuara mejor al significado.
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Scharff postula que los clnicos deben evaluar los trastornos del deseo de acuerdo a tres diferentes reas de relaciones objetales
externas e internas: 1) la realidad externa de la relacin marital actual de la pareja; 2) el mundo objetal interno de cada individuo y
cmo ste afecta la capacidad de intimidad sexual; 3) la constelacin familiar actual y cmo sta afecta el deseo sexual.
Una evaluacin psicodinmica del deseo sexual inhibido debe tener en cuenta la posibilidad de que el paciente designado podra no
ser el que necesita el tratamiento.
Los pacientes con trastornos primitivos, especialmente aquellos con caractersticas esquizofrnicas y borderline, pueden encontrar
que la posibilidad de la fusin genital ser superior a su frgil yo. Abstenindose de las relaciones sexuales, podrn salvaguardar la
integridad del self.

CONSIDERACIONES PARA EL TRATAMIENTO

Los clnicos que traten desrdenes sexuales deben decidir cuando prescribir terapia sexual breve comportamental, terapia de pareja,
psicoanlisis, o psicoterapia expresiva de apoyo, farmacoterapia, o cualquier combinacin. Lief estim que un 30 40% de todas las
disfunciones sexuales mejorarn sintomticamente con las tcnicas comportamentales. De los que no se benefician con dichas tcnicas,
un 20% requerir terapia marital, un 10% psicoterapia expresiva de apoyo larga, y alrededor de un 30% necesitar algn tipo de
combinacin de terapia marital y sexual.
Kaplan postula que aproximadamente un cuarto de los pacientes de su clnica sexual, en que sus problemas incluyen aversin sexual o
evitacin sexual fbica, adems cumplen el criterio diagnstico para trastorno de pnico. La medicacin antipnico podra ser til para
este tipo de pacientes.
Las parejas que son candidatos apropiados para las tcnicas de terapia sexual breve, pero que quebrantan el proceso no practicando los
ejercicios, requerirn de un tratamiento hbrido que Kaplan ha llamado terapia psicosexual. En este tratamiento, el terapeuta prescribe
ejercicios de comportamiento y luego trabaja cualquier resistencia a stas prcticas con psicoterapia dinmica.
Un fuerte consenso en la literatura indica que los pacientes que sufren de severas patologas de la personalidad, o de profundos
conflictos neurticos con la sexualidad, deberan ser tratados con psicoanlisis o con psicoterapia expresiva de apoyo.