56 Baeea tericas y generalidades
ciones imprevisibles. Todos estos factores, enumerados brevemente,
nos explican la frecuente dificultad y probablemente el error que
puede cometerse al intentar definir rigurosamente la estructura ps-
quica del nifto.
No obstante, esta reserva admitida en el mbito terico plantea
problemas en el mbito clnico: sobre qu bases y criterios vamos a
delimitar la patologa mental del nifio? Cmo comprender e integrar
entre s las diversas conductas patolgicas observadas?
Desde este punto de vista, el lugar asignado a los trastornos instru-
mentales en psicopatologfa infantil resulta clarificador. Por ejemplo,
tenemos el caso del sntoma cdislexia-disortograffa (para la descrip-
cin clfnica, v.pg. 127).
1. Algunos autores consideran dicho sntoma como el testimonio
de una lesin neurofisiolgica dentro de una concepcin prxima a las
teoras lesionales anatomoclnicas de la psiquiatra del siglo XIX. Dicha
postura, autntica peticin de principio, es tan indemostrable como
irrefutable: la dislexia es el sntoma de la enfermedad cDislexia, enti-
dad autnoma, caracterizada por una lesin especfica.
2. Otros autores entienden la dislexia como el testimonio de un
proceso caracterstico de inhibicin epistemoflica, reflejo de la persis-
tencia de un conflicto edpico activo y la subsiguiente represin. La
dislexia es uno de los sntomas de la neurosis en el nio.
3. Para otros, la dislexia s el resultado de la inmadurez de una
funcin instrumental; no es otra cosa que la prolongacin excesiva de
una etapa normal que se halla en los inicios de todo aprendizaje de la
lectura y de la escritura (sobre todo en el momento del aprendizaje de
los clogotemas, con frecuentes asimilaciones, inversiones y contrac-
ciones). La dislexia es, pues, un trastorno transitorio del desarrollo,
inquietante slo por sus secuelas (fracaso escolar, rechazo por parte
del nifio, etc.).
4. Otros, finalmente, creen que la dislexia no es ms que la conse-
cuencia de Ja inadaptacin a las exigencias escolares o de la incompe-
tencia del pedagogo frente a las posibilidades del nio. La dislexia-
disortograffa es testimonio de que la escuela, sus estructuras y su
contenido esUn enfermos.
Fijmonos, pues, a propsito de un comportamiento fcilmente
observable, cun diversas son las tentativas para enmarcarlo en un
conjunto conceptual ms amplio, refirindose a:
1. Marco lesiona!.
2. Marco estructural.
3. Marco gentico.
4. Marco ambiental.
Por otra parte, estos enfoques tericos no son incompatibles.
Lo nonnal y lo patolgtco 57
Esto explica la dificultad ante cualquier tentativa de clasificacin
en psicopatologfa infantil y su carcter siempre insatisfactorio. Sin
embargo, algunas entidades descriptivas se dejan entrever con cierta
regularidad. Tales agrupaciones semiolgicas no deben interpretarse
ms que como asociaciones de conductas correlacionadas muy regu-
larmente y cuyo aislamiento no se justifica si no es en razn de su fre-
cuencia.
C. NORMALIDAD Y ENFOQUE GENTICO.
DISARMONfA EINMADUREZ
El crecimiento y la tendencia a la progresin constituyen el teln
de fondo siempre cambiante al cual el psiquismo del nio debe adap-
tarse. Dicho crecimiento tiene dos vertientes que la escuela americana
de psicologa del Yo, de Hartmano, ha distinguido separando los pro-
cesos de m4duracin y los procesos de desarrollo.
Los procesos de maduracin representan el conjunto de factores
internos que presiden el crecimiento. Estos factores tienen, en el nio,
un peso considerable. Adems de los procesos somticos del creci-
miento, estn aquellos que Anna Freud llama fuerzas progresivas del
desarrollo: el nio busca cmo imitar a su padre y a sus hermanos y
hermanas mayores, al maestro o, simplemente, a clos mayores. Quie-
poseer sus atributos o sus caracterlsticas; al mismo tiempo, despre-
cia a los pequef.os, por lo menos a aquellos que estn justamente por
debajo de l.
Los procesos de desarrollo incluyen el conjunto de las interac-
ciones entre el nio y su medio; los factores externos pueden desem-
pear aqu un papel negativo o positivo.
Si bien es evidente el valor heurstico de dicha distincin, en la
1 prctica clnica no es fcil separar el proceso de maduracin del pro-
l"eso de desarrollo, dada su interaccin permanente. Hay que abando-
lla
1 nur la posicin prefijada y cientficamente falsa consistente en hacer
dd crecimiento del nif\o un proceso programado genticamente en su
1 totalidad desde el nacimiento.Las investigaciones en psicologa han
dl'mostrado claramente la importancia de la interaccin entre la dota-
' dn bsica y la aportacin ambiental (Karli).
Adems de las interacciones constantes con el medio, los procesos
J de maduracin no deben ser considerados procesos de desarrollo re-
gular y armonioso, sin conflictos ni tropiezos, lo cual constituira de
nluna forma un hipottico desarrollo normal. Tal como subraya
W1dlocher, las fuert.aS de resistencia al cambio son muy considerablu
1 "" el nio. En todo momento est realizando un sistema de equilibrio.
LA compulsin de repeticin opera muy activamente. Los confllctOI
11on parte inherente del desarrollo, tanto si se trata de confllctol cxtor-
 Bases tericas y generalidades
58
nos interiorizados o internos, como precisa A. Freud, o bien, como
ere H. Nagera (v. pg. 413), de la intrusin en el desarrollo de conflic-
tos de desarrollo o de conflictos neurticos.
Tal como hemos visto en los prrafos anteriores, la evaluacin de
la angustia asociada a esos conflictos, .los compromios )'. sntomas
que de ella resultan e incluso la evaluacin de la organizacin estruc-
tural sincrnica no son suficientes para distinguir lo normal de lo pa-
tolgico.La capacidad de progresin que preserva la conducta sino-
mtica y que autoriza la organizacin estructural, o, por el con.trano,
su poder de fijacin y/o de regresin, solamente pueden aprec1arse a
travs de una perspectiva diacrnica. 1 . .
La intensidad y el carcter patgeno de estos puntos de fiJac1n y
de estas regresiones pueden comportar distorsiones del desarrollo
cada vez ms importantes. A. Freud propone como criterio de aprecia-
cin de lo patolgico el estudio de la disarmona entre las lnas de de-
sarrollo. Define varias lneas de desarrollo que representan e1es espec-
ficos del crecimiento del nio:Hnea de desarrollo desde el estado de
dependencia hasta la autonoma afectiva y las relaciones de objeto de
tipo adulto; lnea de desarrollo de la depenencia corporal C?esde l
lactancia materna hasta la alimentacin racional o desde la mcont1-
nencia hasta el control de esfnteres); lnea de desarrollo desde el cuer-
po hasta el juguete y desde el juego hasta el trabajo, etc.
Para A. Freud la patologa puede nacer de la disarmona en el
nivel de maduracin de dichas lneas. Este concepto de disarmonla
ha tenido mucho xito: ha sido utilizado en numerosas interpreta-
ciones psicopatolgicas y tiende incluso a convertirse en un nuevo
cuadro de referencia sincrnica, lo cual, de hecho, representa una
interpretacin distorsionada de dicho concepto. o es men_os ei-
dente que cada vez se describen con ms frecuencia rgamzaco-
nes disarmnicas, ya resida la disarmonfa en la evolucin gentica
o en la organizacin cognitiva (sobre este tema v. los comentarios Y
descripciones clnicas reagrupados en el captulo 20: En las fronte-
ras de la nosografa ). Pero incluso desde este enfoque debemos dar
prueba de discernimiento al abordar la diferencia ene lo normal Y
lo patolgico. A. Freud misma ha sealado que la dtsannon{a en.ere
1 ductas caracterizadas especficamente por la dificultad en controlar
las lneas de desarrollo constituye solamente un fact?r patgeno st el
desequilbrio es excesivo en el seno de la personalidad ..Nnca la
mera existencia de un desequilibrio es suficiente para definir lo pa-
tolgico. La utilizacin de un amplio nmero de bateras de tests
muestra constantemente que se llega siempre al descubrimiento de
una serie cuyo nivel est en discordancia con los otros: Cuanto ms
extensa es la baterla, ms el perfil adopta una lfnea quebrada con re-
sultados negativos en algunas pruebas (C. Chiland). El desarrollo
armonioso representa ms un ideal, una norma utpica, que una
realidad clnica. No existe ninguna solucin de continuidad entre
una disarmona mnima, mantenindose un desarrollo satisfactorio
dentro de los lmites de la normalidad, y una disannonfa ms signi-
Lo nonnal y lo patolgico 59
ficativa, que traba dicho desarrollo y sume al ni.o en un cuadro pa-
tolgico dado.
Con frecuencia se utiliza en psicologa infantil otra nocin que
se refiere implcitamente a un modelo ideal o estadstico.. del desarro-
llo normal. Se usa tal nocin aT1labfr de condctas clnicas situadas
rez.
__
en el lmite de lo normal y de lo patolgico: se trata de la i.n... m. .adu-
-A'partir de la inmadurez, numerosos cuadros clnicos han sido ais-
lados sobre bases etiopatognic as muy diversas. Los autores que utili-
zan ese concepto justifican su referencia a un proceso de maduracin
puramente neurofisiolgico en razn de los signos observados en el
EEG, agrupados bajo la denominacin de trazado inmaduro o dis-
maduro: un trazado globalmente lento para la edad (pero que podra
ser fisiolgico en nios ms jvenes), con una sensibilidad exagerada
a la hiperpnea y con frecuentes signos de irritacin o con ondas len-
tas de predominio occipital. La interpretacin de un trazado de este
tipo hace explcitamente referencia a una norma de frecuencia esta-
dstica, referida a la evolucin de la electrognesis cerebral del nio.
La cuestin estriba en saber el grado de correlacin existente entre las
desviaciones electroencefalogrficas y la sintomatologa descrita bajo
el nombre de inmadurez.
En clnica, la inmadurez se relaciona habitualmente con la organi-
1.acin psicomotriz, con la esfera afectiva o la emocional. Partiendo de
la inmadurez psicomotriz, Dupr, bajo el nombre de debilidad mo-
t riz , ha individualizado un cuadro clnico y ha construido despus
una teora etiopatognica cuyo ltimo avatar parece ser la nocin de
111inimal brain dysfonction (v. pgs. 103 y 402). Desde las dispraxias
ms graves hasta la torpeza gestual, pasando por la inestabilidad, la
1rontera entre lo normal y lo patolgico reposara sobre una lesin o
u na disfuncin, que se plantea ms como una peticin de principio
que como una realidad clnica.
La inmadurez afectiva o emocional remite a un conjunto de con-
lt1s emociones, su intensidad y labilidad, la incapacidad para tolerar
' lns frustraciones, la dependencia afectiva, la necesidad de seguridad,
111 sugestibilidad, etc.
Reencontramos aqu una serie de rasgos descritos en diversos cua-
dros patolgicos, especialmente la psicopata y la histeria, tanto en la
llf nica del adulto como en la del nio. Al igual que en la debilidad
motriz , algunos autores ven aqu la huella de una lesin o de una dis-
J 1uncin.
Dentro de una perspectiva analtica, esta inmadurez afectiva y
rmocional nos remite a las nociones de tolerancia de la ftustracin y
\
d" capacidad para pasar al acto, las cuales, para A. Freud, constituyen
uno de los elementos de evaluacin de lo normal y lo patolgico, y
111mbin a la nocin de cfuerza del Yo , utilizada ampliamente por los
111koanalis.tas de la escuela de Hartmann.
60 ea... tericas y generalidades Lo nonnal y lo patolgico 61

D. NORMALIDAD Y CONTEXTO AMBIENTAL
Winnicott ha dicho muy apropiadamente que un nio pequeo,
sin madre, no existe: ambos, madre e hijo, constituyen un todo sobre
el cual debe volcarse la evaluacin y el esfuerzo teraputico. Dicha ver-
dad es igualmente vlida para el nifo mayor y el adolescente. La eva-
luacin de lo normal y lo patolgico en el funcionamiento de un nio
no debera soslayar el contexto ambiental, paterno, fraternal, escolar,
residencial, amistoso y religioso.
Innumerables conductas juzgadas patolgicas por el entorno apa-
recen en realidad ya como signos de una sana protesta, ya como testi-
monio de la patologa del medio. En unas condiciones ambientales pa-
tolgicas, se dan conductas como el robo (v.pg. 197) y la mentira (v.
pg. 194), o comportamientos en apariencia ms desorganizados,
como el delirio inducido (v. pg. 442).
Los criterios de evaluacin aplicados al nio deben tener presente
el contexto:una misma conducta puede tener un sentido muy diferen-
te, segn se d en un nio beneficiario de una aportacin familiar po-
sitiva o en un nio que est viviendo enmedio de una desorganizacin
general, como es el caso de las familias-problema (v.pg. 429).
No obstante, evaluar la influencia de las condiciones externas en el
seno de la estructura psicolgica del nifo no es fcil. La nocin de pa-
tologa reactiva no debe conpucirnos a imaginar que un sntoma
pueda corresponder total y permanentemente a un simple condiciona-
miento o a una reaccin lineal del tipo estmulo-respuesta. Hay que
valorar, adems, el grado de interiorizacin de dicha conducta y su
poder patgeno en la organizacin psquica actual del nio.
En esta lnea se hallan los conceptos de trastorno reactivo
(v. pg. 412), asf como las nociones de vulnerabilidad y de competen-
cia (v. pg. 417). En consecuencia, querer definir en funcin del am-
biente un nio normal y un nio patolgico supone, en parte, definir un
ambiente normal o patolgico, es decir, una sociedad normal o patol-
te heterogneos, reflejo uno de los procesos psicolgicos normales y el
otro de la desestructuracin o la inorganizacin patolgica. El desarro-
llo, la maduracin del nio, son por s mismos fuentes de conflictos que.
como todo conflicto, pueden suscitar la aparicin de sntomas.
As pues, las reas respectivas de lo normal y lo patolgico se entre- {
lazan en gran medida: un ni.t\o puede ser patolgicamente normal como .
puede ser normalmente patolgico. Al campo de lo patolgicamente
normal pueden pertenecer estados tales como la hipennadurez de nios
hijos de padres psicticos (v. pg. 441) o divorciados (v. pg. 446) o el
conformismo. A lo normalmente patolgico pertenecen las fobias del
ruo, las conductas de ruptura del adolescente y muchos otros estados.
Razonar dentro de una dicotomia simplista (normal o patolgico)
no o.frece un.gran inters en paidopsiquiatrfa. Por el c;ontrario, la eva-
Jua:1n dl nesgo de.morbilidad y del potencial patgeno en la organi-
zacin ps1copatolg1ca actual de un nio deber tomar en considera-
cin diversos ejes de sefalizacin, referirse a diversos modelos
t-ioc\ 6 0 Organizacin
.. - .. - - - rantasmtica
Mecansmos
de delensa
"

gica, lo cual nos remite a las diversas definiciones posibles de normali-
dad y nos advierte sobre el riesgo de una reflexin cerrada en sf misma,
I
cuando se aborda didl.oproblema en un plano pw-amente terico.

1 ,'' Factores
de riesgo
somticos

111. Conclusin
I
En el estudio de las conductas y del equilibrio psicoafectivo de un
nio, lo normal y lo patolgico no deben ser considerados dos estados,
distintos uno del otro, separados rigurosamente por una frontera o un
amplio foso. Nada permite pensar que existan dos campos resueltamen-
1 Ag. 21. Diversos modelos de comprensin enpscopato/ogM dM nMJo.
 Lo nonnal y lo patolglco 63
;

j + + ++ +
+ + + +
conceptuales. Puede considerarse que estos modelos podran agrupar-
+t t se en cinco grandes tipos:
+ + +
j.5 "8
::? l.Modelo semiolgco descriptivo.
2. Modelo lesional.

e
..
't s

J
3. Modelo ontogentico.
4. Modelo analtico.
+ S. Modelo ambiental.

..v
"8
::?
+
+
Enfrentado a un nio en su singularidad, el clfnico utiliza de forma
preferente el o los modelos que le parecen ms adecuados para su com-
g prensin. Los cuadros clnicos" descritos por la nosologa tradicional
11 o
u deben entenderse asimismo a la luz de los modelos que les confieren
e
f
r f
e
+ + + + ++ + +
+ + + + + +
++ +
+
sentido. A ttulo de ejemplo terminamos este captulo con una figura y
una tabla. La figura 2-1, la de los principales ejes de comprensin utili-
zados en pscopatologa infantil. La tabla 2-1 es una tentativa algo es-
:9
! .Q
G) quemtica, en un simple intento de introducir una reflexin sobre la
"8
l ::? adecuacin de estos modelos diversos de acuerdo con los Cuadros cl-
nicos clsicos. La mayora de clasificaciones nosogrficas actuales,
ti! como el DSM-IV* o la reciente clasificacin francesa (v. pg. 79), tienen

"O u
+ + +
en cuenta la dimensin multiaxial esencial en psicopatologa .
1 tt
+
+ t+ + +t +
o BIBLIOGRAFA
E
::?
s
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1
al e:
Ql
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.!!!
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i *DSM-N.Manual dlanstico y estadstico de los trastornos mentalea. Muson, Baru

o lona, 1995.

62
 3
Exploracin del nio

l. Entrevista clnica

Conducir las entrevistas de investigacin con un nifio y su familia

es algo sumamente difcl, que exige una larga experiencia y que no
puede aprenderse en los libros ms que de forma parcial. La multipli-
cidad de las situaciones, el gran nmero de personas que intervienen
cerca del nio, la inevitable y necesaria aparicin de lo imprevisto,
todos estos datos, en fin, explican las dificultades para codificar las
entrevistas iniciales.
Anotar las conductas motivo de preocupacin, analizar su exac-
to significado (con el nio, con los padres, con los hermanos, en la
escuela, etc.), valorar su papel en la organizacin psicopatolgica
del individuo y en el sistema de interaccin del grupo familiar, pre-
cisar su nivel en relacin con el desarrollo gentico y reconocer su
JI sentido en la historia del nio y de sus padres: ste es, resumido bre-
" vemente, el trabajo multidimensional que debe llevar a cabo el en-
1 trevistador:

!
En el transcurso de las entrevistas, el fin no estriba nicamente en
valorar lo normal o lo patolgico de una conducta, sino tambin en
elaborar las posibilidades teraputicas inmediatas (consultas terapu-
at ticas) o ulteriores. El lector puede remitirse a los captulos consagra-
dos a la cuestin sobre lo normal y lo patolgico (v. pg. 49), a las en-
trevistas de investigacin (v. pg. 515) y a la consulta teraputica
(v. pg. 522). Evidentemente es necesario un conocimiento profundo
del desarrollo normal del nio. Aqu slo hablaremos de los aspectos
tcnicos de las entrevistas. Dos puntos son especialmente delicados y

i
' representan la dimensin ms especifica de la entrevista en paidopsi

o
quiatra:
66 Bases tericas y generalldades
1. Relaciones padres-nio-clnico.
2. Modos de comunicacin entre el clnico y el nio.
A. RELACIONES PADRES-NI O-CL
iNICO
1.El primer encuentro
La forma como se desarrolla la primera entrevista nos proporcio-
na gran cantidad de informacin: la manera de contactar (telfono, vi-
sita, carta), la persona con quien se toma contacto (la madre o el
padre, la asistente social, un pariente cercano, el mismo nio), las mo-
tivaciones brevemente enunciadas, expuestas libremente o manteni-
das en secreto, etc.
La primera entrevista y el desarrollo de la consulta dependen en
parte del clnico y en parte de la familia.
En ocasiones se pregunta al paidopsiquiatra quin debe asistir a
esta primera entrevista, pero las ms de las veces ste se halla enfren-
tado a una situacin de hecho muy rica en datos:
1. El nio con la madre representan la situacin corriente de la cual
nada debe prejuzgarse.
2. El nio con ambos padres es frecuente en las familias interesa-
das y motivadas, pero tambin en. las familias en desacuerdo, en las
que cada uno pretende vigilar lo que expone el otro.
3. La madre sola, quien con frecuencia intenta implicar al clnico
en el dominio omnipotente que ella pretende ejercer sobre el universo
de su hijo.
4. El nio, la madre y los hermanos suponen de antemano proble-
mas de interaccin fraterna (ya sea en el psiquismo de la madre o en
el de los nios). Se observa tambin cuando la madre est desbordada
por su prole en una insercin social mediocre (sin posibilidad de
ayuda o cuidadora).
S. El nio solo (o con un tercero: asistente social, hermano mayor,
abuelo, vecino, etc.) expresa sufrimiento fruto del abandono o del re-
chazo familiar ms o menos encubierto.
6. El nio con el padre traduce con frecuencia la discordia familiar,
divorcio o situacin anmala (muerte de la madre, trabajo del padre
en casa, etc.).
Habida cuenta de estas diversas modalidades, intentaremos ate-
nernos a las reglas indicadas ms abajo.
Con el nio pequeo y con el de mediana edad (hasta 11-12 aos),
el desarrollo deseable debiera ser el siguiente:
1. Los padres (uno de ellos o ambos) se expresan en presencia del
nio.
Exploracin del nio 67
2. Vemos al nio solo.
3. La familia se reagrupa de nuevo.
Debe disponerse de 90 a 120 minutos para esta primera consulta.
La tcnica de la entrevista con uno o ambos padres debe alternar la
libre conversacin de stos con las preguntas sobre puntos especfi-
cos. El interrogatorio permite rellenar el esquema de los sntomas,
pero agota completamente el proceso de la consulta. La libre expre-
sin de los padres muestra al desnudo los modos de comunicacin, las
defensas y construcciones defensivas, ciertos fantasmas familiares,
pero puede manifestarse con una violencia negativa dejando zonas os-
curas, prejuzgables .
El profesional debe estar atento a los distintos niveles de comuni-
cacin y de intercambio familiar:
1. Nivel infraverbal: cmo se sitan las personas en el espacio, con
quin va el nio, cmo se reparten la palabra, gesto y mmica de los
partidpantes.
2. Nivel verbal: calidad formal y articulatoria del discurso, conteni-
do patente, ruptura de estilo o de lgica.
Habitualmente el ni.o se calla mientras los padres cuentan la his-
toria del sntoma. Despus evocan la historia del nio y hablan del
nio real, pero tambin del nio imaginario. No es raro que el nio in-
tervenga en el transcurso de la conversacin, a fin de corregir un co-
mentario, para llamar la atencin sobre l ms o menos exclusivamen-
te o para decir que quiere marcharse. La forma como se introduce en
el dilogo padres-clnico es siempre interesante y debe ser observada
atentamente.
2. Entrevistas posteriores
En general se precisan tres o cuatro entrevistas de investigacin.
>, Si bien la frmula de la primera depende de la iniciativa familiar, com-
* pete al profesional la previsin de los sucesivos reencuentros. La faci-
a lidad o dificultad para reunir a los diversos miembros de la familia es
un ndice de su funcionamiento (sobre todo la asistencia del padre a la
consulta) y del grado de motivacin.
k Un punto clave lo constituye la entrevista con los padres sin lapre-
sencia del nio. De forma general, el nio debe estar prevenido acerca
, del carcter confidencial de sus conversaciones con el profesional.
, ' Ms o menos podemos decirle: ..-De esto que hemos hablado o hecho
ju ntos no hablar con tus padres, pero t haz lo que quieras, les ha-
bias de ello o no les digas nada.
i
Cuando el profesional ha sido informado incidentalmente por el
nio de un elemento que no haba sido evocado por los padres (tonto
u si se trata de un olvido como de un secreto), es preferible sollc:ltar 1u
68 B88es tartcas y generalidades Exploracin del nlfto 69

autorizacin o, cuando menos, informarle sobre la necesidad de ha-
blar con ellos sobre ese terna.
El encuentro con los padres sin la presencia del nio no es siem-
pre necesario. Si es posible, es preferible evitarlo. No obstante, hay
que ver a los padres solos:
Dilogo imaginarlo: el prototipo lo constituye el juego con mario-
netas, pero tambin la historia inventada (tipo: t inventas un buen
suefto, o t inventas un mal sueo1t) ojuegos de rol como ejugar a
escuelas (t eres el alumno, yo soy la profesora), propuesta esta
que con frecuencia nos hace la nia.

1. Cuando stos lo solicitan explcitamente.
2. Cuando el nio parece ser causa de litigio en el conflicto entre la
pareja.
3. Cuando aparenta ser el sntoma de una patologa paterna im-
portante.
El nifio debe ser avisado de dicha entrevista. Siempre que sea posi-
ble la entrevista con los padres debe desarrollarse como tal y debiera
tener lugar sin que el nio acuda a la consulta (la paciencia del nio
solo en lasala de espera tiene siempre un lmite).
En el transcurso de las entrevistas de investigacin, pueden ser
abordados los diversos apartados cuyo conocimiento nos resulta in-
dispensable: historia del nifio, antecedentes personales, mdicos, psi-
coafectivos y sociales; sus relaciones con los padres, con los herma-
nos, en la escuela y con los nios de su edad, sus intereses y juegos, la
lstoria de la familia y la de los padres, la historia de los sntomas, las
soluciones emprendidas y las exploraciones efectuadas, etc.
B.MODO DE COMUNICACIN ENTRE EL NIO Y EL CLfNICO
Llegar a establecer una autntica comunicacin, que repose sobre
un positivo intercambio afectivo y no nicamente sobre una reserva
defensiva, constituye el objetivo de las entrevistas y posee en s mismo
una dimensin teraputica (v. La consulta teraputica, pg. 523). El
arte del clnico consistir en ofrecer al nio un contexto y una atms-
fera tales que permitan establecer la comunicacin. Es preciso cono-
cer la forma habitual de comunicacin del nifio con los adultos, cono-
cimiento que no se adquiere ms que a travs de repetidos contactos
con nifios de todas las edades. Muy esquemticamente, los principales
modos de comunicacin son los siguientes:
Dibujo: tcnica especialmente utilizada en Francia. Aconsejamos la
lectura de las obras de Widlocher o de Debienne. Con frecuencia el
nio dibuja espontnea y voluntariamente. Despus de un primer di-
bujo espontneo puede ser til, si el dibujo es en exceso convencional
o defensivo (una casa, un ramo de flores), proponer un tema para un
segundo dibujo (un mufieco, una familia...). Algunos nios fcilmente
se inhiben ante la hoja en blanco; entonces puede sugerirse un tema
inicial o bien esbozar una forma, de acuerdo con la tcnica de Squig-
gle propuesta por Winnicott (v. pg. 524).
Dilogo tradicional cara a cara.
La utilizacin de estos distintos modos de comunicacin depen-
de en parte de la habilidad del profesional para manejar una u otra
tcnica, tambin de la psicopatologa del nifio y mucho de su nivel
de desarrollo. La tabla 3-1 da las edades aproximadas a las que co-
rresponden las diversas tcnicas. Es evidente que dichos limites
fluctan de un nio a otro, habida cuenta de su patologa especfica
(la deficiencia o la psicosis reducen en gran manera las posibilida-
des de comunicacin). Finalmente, pueden ser utilizadas algunas
tcnicas especficas: pasta para modelar, juegos con agua, arena o
tierra, etc.).
El lenguaje del clnico debe ser accesible al nifto, teniendo en cuen-
ta su edad y el nivel de desarrollo alcanzado. Antes de los 5-6 aos, las
preguntas planteadas directamente ejercen con frecuencia una accin
inlbidora. Las frases deben ser cortas, las palabras simples, repetidas
' a menudo; esto es tanto ms importante cuanto ms pequeo sea el
!
"i nifto (v., sobre este punto, la actitud del terapeuta en las psicoterapias
1 con la madre y el nio). El profesional debe atender tambin a las
otm formas de comunicacin infraverbal (comunicacin analgica

ti Tabla 3-1. Cronologla delos prlnclpelee modos de comunlcacldn con el nll\o.

Juego: juego de trenes o pequei\os autos,juego con muecas, comi-
ditas, etc., en el transcurso de los cuales el nio escenifica sus imagi- J En ...........,............
naciones, domina su angustia y se identifica con las personas de su Hastalos 3 87 7 a 11 11 a Ms de
entorno (v. cap. 11, Psicopatologfa del juego, pg. 205). Durante el 3 arios al'los ellos 13 13anos
o(
juego, el nio se mueve y ocupa el espacio: el clnico, en este momen- a/los
to, puede evaluar la calidad de la motricidad valorando la imagen di- "' Juegos +++ ++ +
nmica del cuerpo. En caso de manifestarse una torpeza motora, cier- Dilogos imaginarios ++ +++ +
ta inestabilidad o distonfas, estar justificado realizar una exploracin Dibujos + ++ +++
psicomotora (v. pgs. 104-105). o Dilogos tipo adulto + ++ +++

70 Bases tericas y generalidades
en particular: v. pg. 18), a las cuales los nifl.os son particularmente
sensibles: tono de voz, actitud gestual, etc.
11. Exploraciones complementarias
En algunos casos, las entrevistas de investigacin deben ser com-
pletadas mediante nuevas exploraciones, encaminadas unas a obser-
var sectores especficos del funcionamiento psquico y otras a obser-
var ciertos elementos somticos. Las observaciones psicolgicas que
se llevan a cabo comprenden, por un lado, diversos tests psicolgi-
cos, y por otro, la valoracin de las grandes funciones instrumentales
{situacin del lenguaje, situacin psicomotriz) o de las adquisiciones
escolares. Hablaremos aqu rcamente de los tests psicolgicos de
personalidad, puesto que el resto de las exploraciones se estudian en
el captulo dedicado a las funciones instrumentales correspondien-
tes.
Las exploraciones somticas comprenden, ante todo, la explora-
cin fsica del nio. Declarar en nuestros das que la exploracin so-
mtica es indispensable es una frase sin sentido:salvo excepciones (en
casos de hospitalizacin, por ejemplo) no es ni deseable ni posible ex-
plorar a un nio en el plano somtico al tiempo que se intenta captar
el significado consciente o inconsciente de las conductas que nos
muestran. En caso de duda, si es necesaria una tal exploracin, es im-
portante que el paidopsiquiatra pueda confiar totalmente en ella y
est, por tanto, relacionado con un pediatra y un neurlogo con los
cuales colabore.
Las exploraciones somticas complementarias estn constituidas
esencialmente por el electroencefalograma, la tomodensitometra ce-
rebral y las exploraciones auditivas. Otros exmenes no sern solicita-
dos, salvo en el caso de que existan signos orientativos y de acuerdo
con el internista. No vamos a detallar aqu el electroencefalograma o
tcnica de registro de la electrognesis cerebral; rogamos al lector que
se remita a artculos especializados, as( como al captulo dedicado a la
epilepsia. Dado su inters, diremos algunas palabras sobre la tomo-
densitometra y las exploraciones auditivas.
TOMOGRAA COMPUTARIZADA (TC: ESCNER)
RESONANCIA MAGNtCA (RM)
Principio: en el curso de los ltimos afios, estos dos mtodos neu-
rorradiolgicos han modificado profundamente la exploracin del sis-
Exploracin del nio 71
tema nervioso central dado que son exploraciones que no entraan
ningn riesgo y gracias a los interesantes resultados obtenidos. La r-
pida evolucin de los aparatos contribuye a que los exmenes sean
cada vez ms rpidos y los cortes explorados, ms finos. No obstante,
el elevado costo de estas exploraciones sigue constituyendo un factor
limitante. La tomografa computariz.ada por reconstruccin de las im-
genes consiste en analizar cuantitativamente el coeftciente de atenuacin
de los rayos X y reconstruir la topografa anatmica de dichas densida-
des.,. (TC) (Touitou). La resonancia magntica nuclear (RM) proporcio-
na imgenes de mltiples cortes en prcticamente cualquier plano e
incluso imgenes tridimensionales. En la actualidad, se consigue una
variacin de los cortes de 1-1O mm de espesor.
Aplicacin prctica: es conveniente solicitar una tomodensitome-
tra ante todo cuadro que evoque la posible implicacin del sistema
nervioso. Es especialmente interesante dicho examen en los casos con
tumor cerebral y en determinadas encefalopatlas degenerativas o in-
flamatorias (enfermedad de Schilder). La RM parece especialmente
indicada en los procesos degenerativos, vasculares (hemorrgicos, is-
qumicos) y postraumticos. Esta tcnica permite asimismo una
mejor exploracin del eje cervicooccipital y de la mdula cervical.
En el mbito de la investigacin se estn utilizando sistemtica-
mente estas exploraciones con TC y RM para el estudio de algunas en-
fermedades (v. Autismo infantil, pg. 315).
TCNICAS DE EXPLORACIN DE LA AUDICIN
La deteccin de un dficit auditivo, incluso parcial, debe ser tan
precoz como sea posible, dada la incidencia que dicho dficit senso-
1: rial tiene en la comunicacin humana, particularmente en el lenguaje
(v. Sordera, pg. 252). Se puede distinguir entre la audiometra subje-
, tiva y la audiometra objetiva.
1. Audiometria subjetiva
111 Pennite una evaluacin ms exacta de los niveles auditivos; su im-
portanca es fundamental. No obstante, precisa de la cooperacin y
participacin activa del nifl.o, ya sea sta consciente o inconsciente
j (tcnica de condicionamiento). Las dificultades psicolgicas del nifto
implican un obstculo para su utilizacin. La respuesta positiva es
siempre cierta pero, en cambio, la respuesta negativa no debe nter-
pretarse necesariamente como un defecto de audicin (rechazo o im
; posibilidad de cooperar).
Antes del afio se trata principalmente de la reaccin de sorpresa: ro-
o accin motriz, reaccin de paro, reflejo cocleopalpebral y modifico
72 Bases tericas y generalidades
cin de la mmica. Es slo una deteccin aproximativa que debe com-
pletarse.
De 1 a 3 a.os, el reflejo de orientacin condicionado (ROC) pennite
trazar una curva audiomtrica muy fiable, Se hace en campo libre y
nicamente puede trazarse la curva del odo en mejor estado. Se trata
de una reaccin de condicionamiento: el ni.o gira la cabeza hacia uno
de los estmulos sonoros acoplados a un pequeo teatro que se ilumi-
na.
La cooperacin dd nio y su capacidad de contacto pueden, por s
solos, hacer que la exploracin sea fiable.
A partir de los 2 112-3 aos el mtodo del Peep Show permite, gra-
cias a la utilizacin de auriculares, d estudio de cada odo. Es un m-
todo muy seguro cuando el condicionamiento es posible. Despus de
cada emisin sonora, el nifio aprieta un botn, y ello le proporciona
una recompensa (ve pasar un peque.o tren). La participacin activa
del nif\o refuerza el condicionamiento.
2. Audlometrra objetiva
El xito de la misma, sobre todo en el nifto, se debe al hecho de
que no precisa de la colaboracin del sujeto. Distinguiremos entre la
impedanciometra y los mtodos electrofisiolgicos.
Impedanclometria: permite el estudio del funcionamiento del odo
medio: en caso de lesin, la energa ikstica no es absorbida, sino, por
el contrario, reflejada. La impedanciometra mide la intensidad de la
energa reflejada, segn las frecuencias.
Asimismo se estudia el reflejo estapedial: contraccin refleja bila-
teral del msculo del estribo cuando tiene lugar la percepcin de una
seftal acstica, lo cual es signo de que el sujeto ha percibido la estimu-
lacin.
Mtodos electroflsiolgicos, que registran los fenmenos elctri-
cos inducidos mediante una estimulacin sonora sobre el trayecto de
las vas auditivas. El potencial de accin del nervio puede captarse en
!
&1
i
todos los niveles.
Electroencefalogra fa: registro a nivel de la cclea. Precisa de anes-
tesia general. En el nifio, la fiabilidad del mtodo es absoluta, pero
nicamente se obtiene respuesta en las frecuencias agudas, sin que
pueda prejuzgarse qu es lo que est o no conservado en las frecuen-
cias graves.
Potencial evocado del tronco cerebral o potencial evocado auditivo
cortical: registro de la onda dctrica con una latencia que est en fun-
j Tests proyectivos
cin de la intensidad y de la frecuencia del sonido. El registro positivo
es fiable, pero la ausencia de registro no implica necesariamente au-
sencia o defecto de audicin, especialmente cuando existen otras per-
turbaciones en el electroencefalograma.
i
Exploracin del nio 73
Limitaciones del wtodo electroftsiolgico: no es posible antes de un
ao de edad; imposible en casos de agitacin (se precisa un casco); no
se puede interpretar en caso de anomalas en el electroencefalograma .
TESTS PSICOLGICOS
Se llama test a una prueba estandarizada y a ser posible contrasta-
da que permite comparar los resultados conseguidos por un nio con
los obtenidos por un grupo control de nios. Los primeros tests fue-
ron los de intdigencia (Binet-Simon). Despus, se dividieron los tests
en dos grandes grupos:tests de nivel y tests de personalidad.
Tests de nivel: miden el xito o el fracaso frente a una serie de ta-
reas estandarizadas. Tienen como objetivo la medida de la inteligen-
cia; los resultados se expresan en cocientes de desarrollo (CD) o en co-
cientes intelectuales (CI). Dichos tests han sido estudiados en el
captulo a:Psicopatologa de las funciones cognitivas (v. pg. 166).
Tests de personalidad: tienen como objetivo el estudio de los
componentes afectivos de la personalidad. Se basan en el estableci-
miento de una situacin lo ms estandarizada posible a fin de permi-
tir comparaciones, pero los resultados no se pueden expresar cuantita-
tivamente. Los tests de personalidad no conducen a la definicin de
una puntuacin . Por el contrario, permiten la evaluacin cualitativa
de los procesos psquicos que concurren en la organizacin de la per-
sonalidad. De hecho, todas las respuestas emitidas en los tests de per-
sonalidad son vlidas y significativas, contrariamente a lo que sucede
en los tests de nivel (donde existe siempre una respuesta correcta o in-
correcta).
Entre los tests de personalidad distinguiremos los cuestionarios y
los tests proyectivos.
Cuestionarios
Confeccionados sobre el modelo MMPI (Minnesota M ultiphasic
Personality Inventory), que no puede ser utilizado antes de los 17-18
aos. Dichos tests en realidad son poco aplicados a los nios dadas
sus condiciones materiales (muy largos de administrar, planteamiento
fastidioso para el nifto, etc.).
Su utilizacin en psiquiatra infantil ha tenido mucho xito. Todos
ellos se basan en el concepto de proyeccin, articulado a su vez a la
nocin de percepcin. No hay percepcin neutra; toda percepcin re
posa sobre un trabajo de interpretacin que est en funcin de la pro-
blemtica interna del sujeto. La caracterstica de los tests proyocttvoe
74 Bases tericas y generalidades
estriba en proponer un estmulo perceptivo, suficientemente ambiguo,
a fin de que en la percepcin el sujeto proyecte al mximo su propia
problemtica. A fin de que dicha proyeccin opere sin trabas y el test
pueda considerarse vlido, es necesario ante todo que la situacin de
examen sea favorable.
Marco th la administracin: an ms que en los otros tipos de
test, el contexto de la entrevista, la personalidad del psiclogo y la na-
turaleza de la relacin tienen un papel primordial. La situacin del
test proyectivo supone parcialmente una paradoja: el examinador debe
ser lo ms neutro posible a fin de no influir en la naturaleza de las per-
cepciones y de la proyeccin del paciente; pero a la vez, el examinador
debe favorecer la expresin de las experiencias ms ntimas del
mismo.
En el ni.o la situacin de investigacin mediante test est muy
lejos de ser neutra; puede vivirse como un control, una especie de exa-
men, una intrusin intolerable, un intercambio ldico o una posibili-
dad de expresin ... Podemos observar diversas actitudes de un nifo a
otro o incluso en un mismo nio en distintos momentos. El papel del
psiclogo estriba precisamente en ofrecer un marco en el cual el nio
desarrolle el mnimo estado de inquietud, de reserva, de refuerzo de
sus defensas. Slo una larga prctica con estos tests y con nios de
edades diferentes y de patologa distinta permitir al psiclogo encon-
trar, gracias a su experiencia y empata, la actitud adecuada, a medio
camino entre la solicitud excesiva y la fra neutralidad.
Test de Rorschach
Se aplica al nio desde 1925 (LOpfe); es uno de los tests ms utiliza-
dos, sin otro lmite de edad que las posibilidades de expresin verbal.
Se compone de 10 lminas, 5 negras. 2 negras y rojas y 3 polcromas,
compuestas por manchas no representativas con una simetra axial.
El recuento de las respuestas y su anlisis e interpretacin se lleva
a cabo mediante una clave codificada segn la evolucin gentica del
nio (Dinoretzki, Beizmann). La actual tcnica de interpretacin utili-
za ampliamente las concepciones psicoanalticas (proceso
primario/proceso secundario; nivel de organizacin libidinal, natura-
leza de los procesos defensivos del Yo, etc.), adems de los criterios
habituales sobre los diversos modos de aprehensin.
Rapaport y Schafer, entre otros, en Estados Unidos, N. Rausch de
Traubenberg y M. F. Boizou en Francia han contribuido en gran ma-
nera a dichos trabajos. El lector interesado en este tema puede leer el
notable libro de N. Rausch y M. F. Boizou: Le Rorschach en clinique
infantile.
En la interpretacin debe tenerse en cuenta la informacin pro-
cedente de varios niveles. En primer lugar, es necesario considerar el
Exploracin del nifto 76
aspecto formal de las respuestas y sus contenidos, con independencia
de la interpretacin del problema del nio, estudiando sucesivamente:
1. Modos de aprehensin.
2. Modos de expresin.
3. Contenido de las respuestas.
Una vez estos niveles han sido registrados, la interpretacin nos
conduce de inmediato a diversos ejes interpretativos:
1. Eje del desarrollo libdinal (plano oral, anal y genital).
2. Eje de los procesos defensivos (naturaleza de la angustia, tipo de
defensa utilizado).
3. Eje de las representaciones de si mismo y de las imgenes pater-
nas.
La transcripcin de Rorschach implica de hecho dos tipos de re-
sultados.
Primer nivel, concerniente al conjunto de los resultados referi-
dos a los modos de aprehensin, al aspecto formal de las respuestas
y a sus cotenidos inmediatos. Dichos resultados pueden reagupar-
se en el ps1cograma donde aparecen los rasgos ms significativos del
protocolo: porcentaje de respuestas globales en relacin con los de-
talles; importancia de los detalles blancos; calidad de los determi-
nantes formales; frecuencia de las respuestas cinestsicas y de las de
color, que permitan definir los tipos de resonancia intima:extraten-
sivo, introversivo, ambiguo o coartado; nmero de respuestas totales
por lmina; nmero de banalidades; nmero de respuestas huma
nas o animales, etc. Este psicograma permite establecer algunos
perfiles de personalidad, valorar en el nio el nivel de desarrollo ge-
,, ntico y obtener una primera evaluacin de su modo de aprehensin
de la realidad.
" Segundo nivel, concerniente al estudio de la naturaleza de los pro-
ceos ps_iquios que permiten a articulacin entre el nivel perceptivo y
el imagmativo . Es un autntico trabajo de anlisis psicopatolgico
i cuyo objeto no consiste en definir un tipo de personalidad ni dar un
diagnstico psiquitrico, sino en intentar percibir en qu forma el
nio articula lo real que se le propone y lo imaginado por l. Cmo se
, opera el vaivn entre lo real y lo imaginario? Qu tipo de problemti-
' ca o de fantasmtica permite percibir? Qu operaciones defensi-
. vas, fluidas o invasivas, utiliza?
i
v
Tests temticos
Hay muchos tests llamados temticos.