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EXAMEN FSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO.

ESTADO MENTAL. FACIES. ACTITUD Y MARCHA

Introduccin
El examen fsico del sistema nervioso requiere una metodologa dis-
tinta a la de otros sistemas, y si bien utiliza los mismos procedimientos
(inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin), los mezcla y combi-
na en forma peculiar, que describiremos a medida que estudiemos este
tipo de examen en cada una de sus partes. El examen fsico se hace con
un orden o criterio anatomofuncional y no por mtodos o procedimien-
tos de exploracin.
Ejemplo: en el sistema nervioso se estudia la facies, la actitud y la
marcha por la inspeccin; la motilidad por la inspeccin, la palpacin y
las maniobras combinadas; el trofismo por la inspeccin y la palpacin;
la reflectividad por la inspeccin, la palpacin, la percusin y las manio-
bras combinadas; etctera. Como se ve el mtodo de examen es dife-
rente al utilizado en el sistema circulatorio o en el respiratorio en que se
estudiaban: todos los signos detectables por la inspeccin, todos los que
se obtienen por palpacin, todos los signos detectables por la percu-
sin, y los que son posibles recoger por auscultacin.
Antes de entrar en la evaluacin del sistema nervioso en el examen
fsico general de la persona (facies, actitud y marcha) es necesario
abordar diferentes aspectos generales que deben tenerse en cuenta en el
examen integral del sujeto desde el comienzo de la entrevista, incluso
antes del examen fsico general y que constituyen el primer enfoque del
examen particular, y del registro, del sistema nervioso.

ESTADO MENTAL

La evaluacin del estado mental se hace desde el primer contacto con

el sujeto, con la observacin del comportamiento y la evaluacin de
las respuestas a las preguntas que usted realiz durante la entrevista o
en su comunicacin con la persona, desde el comienzo del examen
fsico. Solo tiene que tener en cuenta que cuando usted pregunta, por
ejemplo, el nombre, la edad, la direccin, u ordena al sujeto optar
determinada posicin, est tambin evaluando el estado mental del
sujeto. Si la comunicacin y las respuestas son adecuadas, no tiene
necesidad de repetir cada una de las preguntas o tcnicas de explora-
cin del estado mental, cuando est realizando el examen particular
del sistema nervioso. Pero si en estos primeros momentos usted de-

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PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
tecta alguna alteracin que pueda interferir con el buen
desenvolvimiento del examen fsico, es recomendable
evaluar primero el estado mental, e incluso todo el exa-
men del sistema nervioso, para poder conocer cmo
enfocar el resto del examen fsico y sus limitaciones en
cuanto a las tcnicas que necesiten de la comunicacin
adecuada con el sujeto.
Si bien es cierto que las tcnicas de la evaluacin
mental se realizan detalladamente en los sujetos que se
sospecha o ya tienen alteraciones neurolgicas, es ne-
cesario conocerlas desde ahora, para poder concluir que
el examen del estado mental es normal, para poder lle-
varlo hasta el final, si se detecta alguna anormalidad y
para poder evaluar adecuadamente el estado mental de
individuos con alteraciones psiconeurofisiolgicas, pero
por lo dems, orgnicamente sanos, como sucede en
los ancianos.
El examen del estado mental es el proceso de evalua-
cin de las funciones que son controladas por la corteza
cerebral, como la habilidad de pensar, entender e
interactuar con el medio.
Los signos indicativos del estado mental pueden
revelarse por la apariencia y la conducta de las personas,
as como por las respuestas a ciertas preguntas o ins-
trucciones.
Una forma de evidenciar tales signos es realizar el exa-
men del estado mental de una forma ordenada que com-
prende lo siguiente:
Nivel de conciencia.
Orientacin (en tiempo, espacio y persona).
Habilidades para la comunicacin.
Memoria.
Lenguaje.
Nivel de conciencia
La conciencia se refiere al nivel de vigilia y de res-
puesta y est regulada por el sistema reticular activador
ascendente (SRAA) en el tallo cerebral (vase Sndro-
me comatoso en el Captulo 62, en el Tomo 2).
Debe tenerse claro que en el sentido estricto, la concien-
cia no es lo mismo que orientacin. Una persona puede
estar consciente, pero desorientada en tiempo y espacio.
El nivel de conciencia se evala observando el desen-
volvimiento de la persona, la habilidad de hablar y cum-
plir rdenes verbales, y las habilidades motoras.
De forma primaria, se clasifica y describe en relacin
con la intensidad de los estmulos sensoriales requeridos
para despertar a una persona.
Los trminos que pueden utilizarse para describir el
nivel de conciencia son:
Alerta.
Consciente, vigil o totalmente despierto.
146
Obnubilado.
Estuporoso.
Comatoso.
Aunque estos trminos estn estandarizados y repre-
sentan observaciones especficas, algunos sujetos no pue-
den incluirse exactamente en una de estas categoras. En
estos casos, el nivel de conciencia puede documentarse
con una descripcin detallada del tipo de estmulo que se
aplic para hacerlo reaccionar y las respuestas verbales
o motoras de este.
Alerta o vigilante. Es el nivel de conciencia ms alto,
caracterizado por la capacidad de responder a todos los
tipos de estmulos sensoriales de intensidad mnima, cuan-
do las condiciones externas necesitan que el individuo
reaccione lo ms rpido posible, y se manifiesta incluso
en modificaciones electroencefalogrficas. Este nivel ms
alto que el de la conciencia normal o vigil, puede ser
incluso patolgico.
Totalmente despierto, consciente o vigil. Nivel de con-
ciencia en el cual el individuo est completamente des-
pierto y orientado en tiempo, lugar y persona. Adems,
la persona es capaz de responder a las rdenes verbales.
Sin embargo, insistimos, un individuo puede estar com-
pletamente consciente, pero continuar desorientado.
Obnubilado. El sujeto se muestra somnoliento, o dormi-
do la mayor parte del tiempo, pero es capaz de realizar
movimientos espontneos. Es posible despertarlo, pero
habitualmente se requiere una suave palmada o sacudida
adicional, para que diga su nombre. Un sujeto obnubilado
tiende a volver a dormirse fcilmente y puede estar deso-
rientado.
Estuporoso. El sujeto duerme casi todo el tiempo y reali-
za pocos movimientos corporales espontneos. Se nece-
sitan estmulos ms vigorosos como gritarle o sacudirlo
para poder despertarlo. l es aun capaz de responder
verbalmente a estos estmulos, aunque lo hace errnea-
mente y por poco tiempo, pero est menos apto o es
incapaz de cumplir rdenes y, si pretende hacerlo, sus
respuestas son equivocadas. Un sujeto estuporoso rara-
mente se orienta o se despierta completamente, incluso
cuando el examinador le est realizando pruebas de res-
puesta a estimulaciones sensoriales.
Comatoso. El sujeto est inconsciente la mayor parte del
tiempo y no muestra actividad motora espontnea. Se
necesitan estmulos nocivos fuertes como el dolor, para
provocar una respuesta motora, que habitualmente es un
intento dirigido a quitar el estmulo. Las respuestas ver-
bales estn limitadas a algn monoslabo o ausentes. Si
no ocurre respuesta refleja, el individuo est en coma
profundo.
 CAPTULO 13
Exploracin del nivel de conciencia
Las tcnicas de exploracin del nivel de conciencia
estn basadas en la Escala de Coma de Glascow (ver
Sndrome comatoso, en el Captulo 62), que es una
prueba rpida, objetiva y reproducible, donde se evalan
tres parmetros del nivel de conciencia: la apertura de los
ojos, la mejor respuesta motora y la respuesta verbal.
I. Determine los estmulos necesarios para despertar al
paciente
1. Si el sujeto est completamente despierto no son ne-
cesarias pruebas posteriores.
2. Si el sujeto parece dormido o inconsciente, intente des-
pertarlo aplicando de forma progresiva estmulos cada
vez ms intensos: llamarlo por su nombre, tocarlo,
sacudirlo suavemente, aplicarle estmulos dolorosos.
Evite la aplicacin innecesaria de estmulos dolorosos,
tratando primero de despertarlo con estmulos verbales.
Deben evitarse ciertos mtodos para aplicar estmulos
dolorosos, como la frotacin vigorosa de los nudillos
sobre el esternn o pinchar la piel. No solo son inne-
cesariamente crueles, sino que tambin producen un
dao tisular mayor y magulladuras.
3. Si es necesario someter al sujeto a estmulos doloro-
sos, deben retirarse estos tan pronto como aparezca
la respuesta. Pueden usarse los mtodos siguientes:
a) Aplique presin al msculo trapecio agarrando el
vientre del msculo entre el pulgar y el ndice y
apretndolo.
b) Con los mismos dedos, apriete el tendn de Aquiles.
c) Aplique presin sobre el lecho ungueal, apretndolo
entre sus dedos ndice y pulgar. Algunos examina-
dores prefieren colocar una pluma o un lpiz sobre
el plato de la ua y apretar con el pulgar el lecho
ungueal, entre la pluma y el ndice.
d) Si no hay respuesta evidente, algunos clnicos pre-
fieren tirar del cabello corto al comienzo de la pati-
lla, delante de la oreja, lo que es habitualmente muy
doloroso.
e) Solo si se sospecha fuertemente que el sujeto est
fingiendo la inconsciencia o que tiene un ataque de
histeria de conversin, puede impedrsele la respi-
racin alrededor de un minuto, tapando la nariz con
una mano y la boca con la otra, lo que es muy peli-
groso si el individuo est verdaderamente incons-
ciente y se realiza ms como mtodo teraputico,
cuando se est convencido de la ausencia de altera-
ciones neurolgicas, que como mtodo diagnsti-
co del estado de conciencia.
Es conveniente puntualizar que se debe explicar pre-
viamente a los familiares presentes, la necesidad de apli-
EXAMEN FSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO. ESTADO MENTAL. FACIES...
carle estas maniobras, para que no sean mal interpreta-
das como agresiones violadoras de la tica o iatrogenia.
II. Determine las respuestas motoras a los estmulos verbales
y dolorosos
Una disminucin del nivel de conciencia est asociada
a una disminucin de la capacidad de responder adecua-
damente a los estmulos.
1. Capaz para obedecer rdenes verbales: el individuo
puede mover las extremidades cuando se le pide, o
realizar algunas acciones como apretar y soltar sus
dedos.
Si la persona es incapaz de soltar sus dedos, el agarre
inicial puede representar un movimiento reflejo, en lu-
gar de una respuesta motora voluntaria a la orden ver-
bal.
2. Capaz de localizar o hacer movimientos propuestos: el
sujeto puede intentar, o llevar a cabo, localizar y dete-
ner los estmulos dolorosos.
Tales intentos sean o no exitosos, deben clasificarse
como movimientos totalmente propuestos.
3. Respuesta semipropuesta: el sujeto hace muecas o
flexiona brevemente las extremidades, en respuesta
a un estmulo doloroso, pero no intenta retirar el es-
tmulo.
4. Respuesta postural flexora o decorticada: flexin y
adduccin de las extremidades superiores con exten-
sin, rotacin interna y flexin plantar de las extremi-
dades inferiores. Puede ocurrir en respuesta a estmu-
los dolorosos o espontneamente. Se asocia con dao
cerebral de la cpsula interna o del haz piramidal por
encima del tallo cerebral.
5. Postura extensora o decerebrada: extensin rgida y
adduccin de uno o ambos brazos y extensin de las
piernas.
Tambin puede ocurrir espontneamente o en respuesta
a estmulos dolorosos. Se asocia con poca o ninguna
actividad nerviosa por encima del tallo cerebral y es
un signo de pronstico ms sombro que la postura
decorticada.
6. Respuesta flcida: no hay respuesta motora para los
estmulos dolorosos y una apariencia laxa y dbil de
las extremidades.
ORIENTACIN
La orientacin se refiere a la capacidad del sujeto de
entender, pensar, sentir emociones y apreciar informa-
cin sensorial acerca de s mismo y lo que lo rodea.
En el nivel ms alto de orientacin, las personas son
capaces de reaccionar frente al estmulo sensorial de
forma total y esperada, con pensamientos y acciones
adecuadas.
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PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Se evala identificando el nivel de orientacin del suje-
to con relacin a tiempo, espacio y persona.
Los criterios para descartar los diagnsticos de con-
fusin, desorientacin y deterioro de los procesos del
pensamiento, se basan parcialmente en la capacidad de la
persona para hacer exposiciones confiables sobre even-
tos temporales, su medio fsico circundante y de las per-
sonas a su alrededor. Sin embargo, tenga cuidado cuan-
do interprete los criterios relacionados con tiempo, lugar
y persona. Algunos sujetos pueden responder de una
manera aparentemente inapropiada, cuando en realidad
estn orientados. Por ejemplo, si usted le pregunta el da
de la semana y el sujeto no lo sabe, no concluya que est
desorientado (especialmente si est hospitalizado). Con-
cluir que est desorientado puede ser tan errneo como
concluir que una persona que pregunta la fecha cuando
va a hacer una carta, o un mdico hacer una receta, est
confuso.
Por otra parte, una persona puede estar orientada en
tiempo, persona y lugar, pero tener un dficit relativo
de la orientacin sobre s mismo y los dems. Esta con-
dicin se asocia a dao del hemisferio cerebral dere-
cho, particularmente cuando tiene una hemipleja izquier-
da. La persona ignora las percepciones relacionadas con
el lado derecho del cuerpo, u originadas en este, lo que
tiene implicaciones importantes en el cuidado de s mis-
mo. La hemianopsia homnima, una alteracin visual
caracterizada por ceguera de la mitad nasal de un ojo y
de la mitad temporal del otro, puede acompaar el olvi-
do de un lado.
Exploracin de la orientacin
I. Evale la orientacin en tiempo, espacio y persona
Cuando se deteriora la orientacin, la persona usual-
mente pierde primero la orientacin en tiempo, seguido
por la orientacin en lugar y despus, la orientacin en
persona. Sin embargo, pueden observarse excepciones a
este patrn.
1. Determine la orientacin en tiempo.
Evale las respuestas a las preguntas siguientes:
a) Cul es la fecha (da, mes, ao)?
b) Qu da de la semana es?
c) Qu hora del da es (maana, tarde, noche)?
d) Cul fue la ltima comida que comi (desayuno,
almuerzo, comida)?
e) En qu estacin estamos?
f) Cul fue el ltimo da feriado?
Las personas en ambientes no familiares, sin elemen-
tos que indiquen tiempo, como relojes, calendarios,
televisin, peridicos, pueden perder la nocin del tiem-
po. Las ltimas cuatro preguntas de esta lista pueden
148
tener un significado ms apropiado de la evaluacin
de tales personas.
2. Determine la orientacin en espacio (lugar).
Evale las respuestas a las preguntas siguientes:
a) Dnde est usted ahora?
b) Cul es el nombre de este edificio?
c) Cul es el nombre de esta ciudad?
d) Qu provincia es esta?
Considere si la persona ha sido o no trasladada varias
veces (ejemplo, si ha sido transferida a varios hospita-
les, departamentos o unidades o salas). En tales ca-
sos, la persona puede tener dificultad para nombrar el
local actual donde est o el previo.
3. Determine la orientacin del sujeto sobre su persona.
Evale las respuestas a las preguntas siguientes:
a) Cul es su nombre?
b) Quin estaba ahora aqu de visita?
c) Quin es este? (indique visitantes o miembros de
la familia que estn presentes).
d) De qu usted vive? Qu hace? En qu trabaja?
e) Qu edad tiene?
f) Dnde vive?
g) Cul es el nombre de su esposa (esposo)?
Documntese previamente sobre los datos de identi-
dad (nombre) y otros datos personales, incluyendo
los roles y estilo de vida. Pedirle a una persona que
nombre varios miembros del equipo de salud puede
ser una tcnica no adecuada, especialmente si el suje-
to ha estado en contacto con muchas personas dife-
rentes en un da, como ocurre en los locales de cuer-
pos de guardia, etctera.
II. Evale la presencia de abandono de un lado
Este tipo de evaluacin se indica para los sujetos que
parecen ignorar los mensajes sensoriales del lado izquierdo
del cuerpo.
1. Observe cmo deambula la persona. A menudo tro-
pieza con las cosas del lado afecto, habitualmente el
izquierdo.
2. Observe la realizacin de las actividades diarias de la
persona. Ignorar un lado cuando se baa, se peina, afeita,
se viste o come es signo de abandono de un lado.
3. Coloque sobre una mesa enfrente de la persona, algu-
nos objetos pequeos comunes. Pdale que los nom-
bre. Si existe abandono de un lado, falla en nombrar
los objetos situados al lado izquierdo.
4. Pida a la persona que lea un titular a todo el ancho de
la pgina del peridico. La persona con abandono de
un lado puede omitir palabras del lado izquierdo de la
pgina.
 CAPTULO 13
5. Pida a la persona que dibuje la esfera de un reloj o su
autorretrato. El lado izquierdo del dibujo es incomple-
to o falta, con el abandono de un lado.
MEMORIA
La memoria es la habilidad de almacenar pensamien-
tos y experiencias aprendidas y traer de nuevo la infor-
macin aprendida previamente.
Se describen tres tipos de memoria: la memoria inme-
diata o de retencin, la memoria reciente o antergrada y
la memoria lejana, de evocacin o retrgrada.
Exploracin de la memoria
1. Examine la memoria inmediata:
a) Pida a la persona que recuerde tres nmeros como
el 7, el 0, el 4. Un minuto ms tarde, pdale que
repita los nmeros.
Si la persona tiene dificultades en esta operacin
hgale una prueba ms simple de memoria inmedia-
ta o retencin. Por ejemplo:
b) Pida a la persona que tome un objeto, como por
ejemplo un lpiz, con su mano izquierda y lo ponga
en su mano derecha.
Si la persona no puede retener todas las partes de la
instruccin, entonces simplifique an ms la prue-
ba:
c) Pdale solamente que tome el lpiz con la mano iz-
quierda.
Las pruebas para evaluar la memoria inmediata indi-
can que la persona es o no capaz de registrar informa-
cin en la corteza de la memoria. La habilidad de res-
ponder exitosamente las pruebas de memoria inmediata
indica que la misma est intacta y que la persona en-
tiende su mensaje. Esto descarta otros problemas como
afasia receptiva o apraxia (vase ms adelante y Cap-
tulo 14) que pudieran interferir con la habilidad de la
persona de elaborar respuestas apropiadas.
2. Examine la memoria reciente, antergrada o de fija-
cin.
Las pruebas de memoria reciente indican si la persona
tiene o no la habilidad de recordar nueva informacin
un tiempo corto despus que esta se present.
Pregunte a la persona qu tuvo de desayuno o pregun-
tas similares de hechos que hayan ocurrido reciente-
mente, como si alguien vino a visitarla ese da.
La persona puede registrar informacin inmediata
(como la manifestada repitiendo frases o nmeros),
pero olvida la nueva informacin en minutos y no re-
cuerda o confunde los eventos recientes. Sin embar-
go, una persona con prdida de la memoria reciente
puede tener claros recuerdos de eventos temporalmente
distantes.
EXAMEN FSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO. ESTADO MENTAL. FACIES...
La prdida de memoria reciente tambin se llama
amnesia antergrada.
3. Examine la memoria distante, retrgrada o de evoca-
cin.
Haga al sujeto preguntas generales sobre su pasado
remoto, como ao de nacimiento, tipos de operacio-
nes que ha tenido o dnde creci. Verifique sus res-
puestas con los miembros de la familia o con la histo-
ria de salud.
Haga preguntas generales acerca del pasado remoto
que involucre el conocimiento general. Por ejemplo,
pida a la persona que diga el nombre del dictador cu-
bano derrocado por la Revolucin o en qu fecha triun-
f la Revolucin Cubana.
Tenga presente que las respuestas a preguntas gene-
rales pueden ser inadecuadas, si la persona entiende
que el objeto de la pregunta es irrelevante a su inte-
rs, o si el nivel educacional o cultural es tal, que el
sujeto no tiene informacin necesaria para una res-
puesta correcta.
La amnesia retrgrada se caracteriza por recordarse
solo eventos del pasado muy distante, como la niez.
4. Busque la existencia de confabulacin.
La confabulacin es el intento de compensar la prdi-
da de memoria usando informacin ficticia. En otras
palabras, la persona puede fabricar respuestas a las
preguntas y puede aun admitir esta prctica.
LENGUAJE
Definicin de trminos
El habla: articulacin de la palabra. La formacin de pala-
bras por el uso de estructuras neuromusculares especiales.
Disartria: la incapacidad de hablar adecuadamente, debido
a un deterioro neuromuscular de la lengua, labios, orofaringe,
etc., que permiten la articulacin de la palabra.
Lenguaje: la interpretacin cerebral de mensajes o su
conversin en este, a travs de la escucha, la lectura, el
habla o la escritura.
Afasia: prdida de la capacidad del lenguaje. Puede ser
de varios tipos; los ms importantes son: afasia recepti-
va o sensorial, cuando se pierde la capacidad de inter-
pretar los smbolos, las palabras; afasia motora o expre-
siva, cuando el sujeto no es capaz de convertir las
imgenes, el pensamiento, en los smbolos del lenguaje
oral, las palabras; y afasia mixta o global, cuando se
pierde la capacidad de ambos procesos, comprender y
expresarse adecuadamente.
Praxia: capacidad para realizar actos motores ms o
menos automticos, que llevan cierto orden, como pei-
narse, y que necesitan: la capacidad de identificacin de
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PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
los objetos a utilizar, el conocimiento de para qu se usa
el objeto, la capacidad de decidir su utilizacin y la ejecu-
cin ordenada de la accin; todo, de manera rpida y
refleja (vase el examen de la praxia, en el Captulo 14 y
una exposicin ms detallada en el Tomo 2).
Apraxia: incapacidad para realizar estas acciones moto-
ras, aun cuando no hay evidencia de parlisis, debilidad o
prdida de la coordinacin.
Significado anatomofisiolgico
Las funciones del habla y del lenguaje se regulan por
reas especficas de la corteza cerebral. El hemisferio
cerebral izquierdo es el dominante, para las funciones del
lenguaje, en ms del 90 % de las personas derechas. Por
tanto, los accidentes vasculares enceflicos (AVE) del
hemisferio izquierdo, se asocian comnmente con afasia,
mientras que los del hemisferio derecho son menos pro-
pensos a esta.
En las personas zurdas, el hemisferio izquierdo es el
dominante para el lenguaje, solo en el 50-75 % de las
veces.
A pesar del concepto de hemisferio dominante debe
recordarse que ambos hemisferios tienen funciones del
lenguaje. El hemisferio izquierdo es el responsable del
lenguaje proposicional, tales como el orden de las pala-
bras, seleccin y combinaciones para formar frases u
oraciones. El hemisferio derecho es el responsable del
lenguaje afectivo, tales como la meloda al hablar, el tono
emocional y la entonacin.
El rea de Wernicke (No. 22 de Brodmann) se localiza
en el lbulo temporal del hemisferio dominante y procesa
los smbolos de las palabras, lo que permite la compren-
sin y la interpretacin.
El rea de Broca (No. 44 de Brodmann) se localiza en
el lbulo frontal del hemisferio dominante y funciona en
los aspectos del lenguaje proposicional y comprende con-
vertir los mensajes en el cerebro, en palabras, frases u
oraciones, acorde con las reglas gramaticales.
Otra rea mayor del habla y el lenguaje se localiza en
el giro angular del lbulo parietal, que recibe toda la
entrada de los estmulos sensoriales y los convierte a
lenguaje.
Como mnimo, usted debe prestar atencin a la forma
de hablar de la persona y a su comprensin del lenguaje.
Debe iniciar una evaluacin ms rigurosa cuando hay un
deterioro obvio de las funciones del habla y del lenguaje.
Debido a que la evaluacin del lenguaje puede ser
embarazosa y frustrante para el sujeto examinado, eva-
le los procesos de la comunicacin y el lenguaje solo
cuando sea necesario. Registre cuidadosamente los ha-
llazgos de la comunicacin y el lenguaje, para evitar ex-
menes repetidos.
150
Cuando un sujeto no puede comunicarse, pregunte a
los familiares o amigos acerca de sus habilidades previas
del lenguaje y formas de comunicarse, as como su ca-
pacidad de audicin y visin. Pregunte tambin, acerca
de su capacidad de lectura y escritura, porque estas ca-
pacidades tambin deben ser evaluadas. Es una conclu-
sin errnea asumir que una persona tiene una alteracin
cerebral, porque no pueda leer, si la persona nunca apren-
di, o porque no entienda, si es extranjero y no domina el
idioma.
Exploracin del lenguaje
1. Evale la comprensin:
Recuerde que la evaluacin de la comprensin ya debe
haberse hecho desde el principio y que estas tcni-
cas exploratorias solo se realizan detalladamente, si
se sospecha o es evidente alguna alteracin del len-
guaje.
Determine primero, si hay algn indicio de que la per-
sona tiene algn problema auditivo.
Para evaluar adecuadamente la comprensin, cuando
realice cada pregunta o emita una orden, cudese de
no hacer gestos que denoten su contenido o sugieran
la respuesta.
a) Determine si la persona entiende, hacindole pre-
guntas abiertas simples, como el nombre, la edad,
o direccin de la persona.
La afasia receptiva (afasia de Wernicke, afasia sen-
sorial) se caracteriza por capacidades de la com-
prensin deterioradas.
b) Seguidamente, haga preguntas de terminacin ce-
rrada (s-no), incluyendo algunas no basadas en la
realidad, como preguntarle si tiene una flor sobre
su cabeza.
Las afasias receptivas pueden ser de grados varia-
bles; en los casos ms ligeros, la persona puede
tener dificultad solo para interpretar el nombre de
ciertos objetos.
c) Determine la capacidad de seguir orientaciones sim-
ples, pidindole a la persona que cumpla rdenes
simples, como sealar el reloj o la ventana, o tocar-
se la nariz.
La incapacidad de cumplir rdenes es caractersti-
ca de la apraxia, as como de la afasia receptiva,
porque en este ltimo caso, el individuo no com-
prende la orden que se le da.
d) Nombre usted un objeto y pdale a la persona que lo
seale; o mustrele un objeto, como un lpiz, y p-
dale que responda moviendo la cabeza, si se trata
de una tijera, un zapato, un peine, un lpiz.
Como veremos seguidamente, un sujeto puede no ser
capaz de decir el nombre de un objeto (afasia motora),
 CAPTULO 13
pero reconocer su nombre cuando alguien lo pronun-
cia, si no tiene una afasia receptiva.
2. Evale la expresin oral:
a) Capacidad para hablar fluidamente. Observe el uso
de oraciones completas o frases, en la conversa-
cin de la persona. Observe tambin, si hay alguna
desviacin facial, para descartar disartria.
La afasia expresiva (afasia de Broca, afasia motora,
afasia no fluida) se caracteriza por deterioro de las
capacidades del habla.
La conversacin puede ser no fluida o telegrfica,
o puede haber una pausa en el hablar. La persona
puede hablar como un nio, usando solo nombres
y verbos. Por ejemplo, yo hambre, orinar. La per-
sona puede luchar para formar palabras o puede
esforzarse para producir sonidos. La forma de ha-
blar telegrfica se caracteriza por mensajes corta-
dos. Puede haber preservacin, lo que es la tenden-
cia a repetir palabras o sonidos; por ejemplo, cuando,
cuando, cuando.
b) Capacidad de repeticin. Observe la facilidad con
que la persona repite las palabras y frases cuando
se le ordena que lo haga. Note si hay o no sustitu-
cin de palabras con esta operacin (ejercicio).
La capacidad de repeticin es pobre en las afasias
expresivas, porque la persona debe batallar para for-
mar las palabras. La capacidad de repeticin tam-
bin es pobre en las afasias receptivas, debido a los
errores de parafasia; por ejemplo, sustituye dar
por par o el uso de jerga.
c) Capacidad de nombrar. Seale objetos especficos
y pdale a la persona que los nombre.
La capacidad de nombrar puede estar deteriorada,
tanto en las afasias expresivas como en las recepti-
vas.
3. Evale el lenguaje expresivo escrito:
a) Ejercicios de escritura simple. Pida a la persona que
escriba su nombre y direccin.
Las capacidades de escritura son pobres en las
afasias expresivas. Hay una pausa en la escritura,
que es paralela con la capacidad de hablar.
b) Ejercicios de escritura complejos. Pida a la persona
que escriba un prrafo corto. Por ejemplo, pdale
que escriba acerca de lo que vio en la televisin o
de lo que comi en el almuerzo.
Las capacidades de escritura pueden tambin ser
pobres en las afasias receptivas, paralelo con la
capacidad en el habla. La persona puede ser capaz
de escribir, pero la escritura no tendr un signifi-
cado.
4. Evale el lenguaje extraverbal:
a) Note el uso apropiado de los gestos.
EXAMEN FSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO. ESTADO MENTAL. FACIES...
b) Observe la amplitud de emociones demostradas en
los ademanes generales, expresin facial y tono de
voz.
c) Busque el afecto plano (no signos de emociones).
d) Observe la labilidad afectiva (fluctuaciones extre-
mas de sentimientos y emociones).
FACIES
Cada una de las dos mitades, derecha e izquierda, de la
cara tiene completa simetra en su estructura muscular y
nerviosa.
Los msculos de la cara son los que ejecutan las ac-
ciones de la mmica, forma de expresar el estado emo-
cional o el pensamiento sin el uso de la palabra, as como
de dar expresin emocional a la propia palabra.
Esta mmica forma parte del llamado lenguaje
extraverbal, de no poca importancia en medicina. En la
expresin de la cara resultan integradas todas las funcio-
nes o influencias del sistema nervioso central, incluida la
personalidad del sujeto.
Los msculos de la cara estn inervados por los ner-
vios craneales, que al igual que las dos mitades de la
cara, se disponen en parejas o pares. Proceden estos pa-
res craneales de las neuronas motoras perifricas situa-
das en ncleos o grupos neuronales a lo largo del tronco
cerebral (mesencfalo, puente y mdula oblongada), del
mismo lado de la hemicara que inervan (con la excep-
cin del IV par).
Cada ncleo motor de un par craneal recibe, a la vez,
fibras motoras piramidales de la corteza cerebral del lado
opuesto, procedentes de la parte baja de la corteza moto-
ra (giro precentral o circunvolucin frontal ascendente o
prerrolndica).
Los ncleos motores como va final comn de los
otros centros nerviosos superiores, reciben adems, in-
fluencias extrapiramidales, cerebelosas, etctera.
Cuando estudiemos el tono muscular, se ver que ese
estado particular de semitensin que tiene normalmente
un msculo en reposo, y que en el caso de la cara da a esta
su aspecto normal, depende tambin de las estructuras
sealadas, tanto de las perifricas (pares craneales, mscu-
los) como de las centrales (corteza cerebral, psiquismo,
vas piramidales, cerebelosas y reticulares). Las alteracio-
nes del tono muscular originan alteraciones de la facies.
ACTITUD
La posicin erecta es caracterstica.
En el estado adulto el hombre puede adoptar la actitud
acostada, la sentada o la de pie. El recin nacido es inca-
151
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
paz de adoptar otra actitud que la acostada. Seal de su
evolucin satisfactoria es ir tratando de adquirir, a medi-
da que va creciendo en edad, la actitud de pie, lo cual
requiere un largo aprendizaje.
La actitud de pie, se logra gracias a un mecanismo
neuromuscular activo. Es una actividad motriz esttica
que requiere la cooperacin de un gran nmero de refle-
jos sobre todo tnicos.
Esta posicin contraria a las leyes de la gravedad se
logra y mantiene gracias a la contraccin tnica de los
msculos que tienen una funcin antigravitatoria, princi-
palmente los extensores, y entre ellos: los retractores o
extensores del cuello; los maseteros y los temporales,
encargados de mantener elevada la mandbula inferior; el
supraespinoso; los msculos extensores de la espalda, y
los extensores de la rodilla, pierna, muslo y pie.
Una prueba de lo que hemos sealado antes, es el he-
cho de que una persona que tenga esos msculos relaja-
dos, sin contraccin tnica (como ocurre en una perso-
na inconsciente), no puede mantener la actitud de pie,
sino que se cae por la accin de la fuerza de la gravedad,
y adopta la posicin acostada, indiferente, sobre el suelo,
cama o mesa, segn donde se encuentre antes de perder
la conciencia.
Cuando estudiemos ms adelante el mecanismo nti-
mo del tono muscular, comprenderemos mejor lo que es
la contraccin de un msculo y veremos que ella depen-
de principalmente del estiramiento pasivo del propio
msculo, que crea una contraccin refleja del mismo (re-
flejo miottico), que es la que origina y mantiene el tono.
Estos reflejos miotticos tienen centros en la mdula
espinal. Sobre estos centros medulares actan centros
superiores cuya funcin es regular (aumentar o frenar)
el propio tono muscular, y que normalmente estn ac-
tuando todos simultneamente, de modo que resulte una
actividad tnica apropiada a cada msculo, de acuerdo
con la finalidad o funcin que est realizando en cada
momento.
Estos centros medulares reciben, a su vez, estmulos
sensitivos, tctiles y de presin, producidos por el con-
tacto de la planta del pie con el suelo (aun a travs de los
zapatos); estmulos procedentes del laberinto, produci-
dos por los cambios de posicin de la cabeza en el espa-
cio; y estmulos creados por las percepciones visuales y
auditivas que determinan movimientos de la cabeza.
Una caracterstica de la contraccin tnica muscular
es el poco gasto de energa que ella implica, lo que per-
mite mantener una actitud por largo tiempo y con poca
fatiga, como ocurre con la contraccin de los maseteros
que mantienen la mandbula elevada y la boca cerrada
durante la mayor parte del da.
Se supone que ello es debido a que en este tipo de
contraccin solo un nmero limitado de unidades moto-
152
ras de cada msculo se contrae en cada momento alter-
nndose peridicamente en contraccin y reposo, los di-
ferentes grupos de fibras de un mismo msculo.
La actitud de pie es inestable y requiere la variacin
constante en la intensidad de la contraccin tnica de los
distintos grupos de msculos encargados de mantenerla,
de acuerdo con las oscilaciones del cuerpo y las varia-
ciones del peso que cada grupo muscular debe sostener
en cada momento.
De todo lo anterior se deduce que para mantener la
actitud de pie en condiciones normales, se requiere:
1. Integridad de la conciencia.
2. Integridad del sistema locomotor (huesos, articulacio-
nes, msculos, tendones, ligamentos, etctera).
3. Integridad de los mecanismos nerviosos encargados
de mantener el tono muscular:
a) De los nervios perifricos, motores, sensitivos y
mixtos.
b) De los centros medulares del tono.
c) De los centros superiores que regulan a los anterio-
res.
MARCHA
CONCEPTO
La marcha se define como la manera o estilo de andar
normal o patolgico. La marcha es la resultante de una
serie de actos coordinados de iniciacin voluntaria y que
se realizan luego automticamente. Requiere, por lo tan-
to, un elemento determinativo y un elemento cerebrospinal
ejecutivo y coordinador.
MECANISMO DE PRODUCCIN
La marcha es una actividad compleja, resultado de la
integracin de numerosos mecanismos fisiolgicos en-
tre los cuales el sistema nervioso es uno de los principa-
les pero no el nico.
Para que la marcha se efecte normalmente, se re-
quiere:
1. Estado psquico de vigilia que permita tomar la deci-
sin de ejecutar la marcha, que es un acto volitivo.
2. Indemnidad de las siguientes estructuras y funciones
nerviosas:
a) Va piramidal, va para ejecutar el acto volitivo.
b) Cerebelo, coordina todos los movimientos para que
la marcha tenga medida adecuada y sinergia. La si-
nergia es la asociacin correcta y realizada en tiem-
po de los diversos movimientos elementales que
comprende la marcha. La medida adecuada de los
movimientos (eumetra) permite que cada uno de
 CAPTULO 13
ellos se efecte sin excederse ni quedar atrs del
punto requerido para el fin que se propuso. El cere-
belo interviene tambin en la regulacin del tono
muscular.
c) Vas cerebelosas, tanto aferentes como eferentes.
d) Sistema extrapiramidal; interviene en el tono muscu-
lar y en los reflejos condicionados necesarios para
la marcha.
e) Nervio y vas vestibulares; fundamentales en el equi-
librio.
f) Mdula espinal; en este segmento son importantes:
Haces gracilis (Goll) y cuneatus o cuneiforme
(Burdach); conducen toda la informacin propio-
ceptiva a los centros nerviosos superiores.
Cordn lateral; contiene el haz piramidal o cor-
ticospinal.
Motoneurona del asta anterior de la mdula; ejecutora
y va final comn de la motilidad, tono muscular y
otros impulsos necesarios a los movimientos.
g) Nervios perifricos de las extremidades inferiores;
recogen la informacin de los receptores perifricos
y tambin llevan la respuesta de las motoneuronas
del asta anterior al sistema osteomioarticular.
3. Adems, son necesarias otras estructuras no pertene-
cientes al sistema nervioso, cuya alteracin puede afec-
tar la marcha:
a) La visin.
b) El odo interno.
c) Los msculos del miembro inferior, la pelvis y los
relacionados con la columna vertebral.
d) Los huesos y las articulaciones de la columna ver-
tebral, la pelvis y los miembros inferiores.
e) El estado circulatorio de las piernas (arterial, veno-
so y linftico, especialmente el primero).
f) El estado general, fsico y psquico, del sujeto.
TCNICAS DE EXPLORACIN
Durante la marcha, no solamente est en movimiento
el tronco sino tambin los brazos: los miembros superio-
res se mueven al mismo tiempo que los inferiores, pero
EXAMEN FSICO GENERAL DEL SISTEMA NERVIOSO. ESTADO MENTAL. FACIES...
en sentido opuesto, el brazo izquierdo va hacia atrs mien-
tras que el pie izquierdo se dirige hacia delante.
Estos movimientos tienen por objeto corregir en par-
te el desplazamiento del centro de gravedad, debido a
los movimientos de las piernas y la torsin del tronco.
A medida que aumenta el ritmo de la marcha, la ampli-
tud de los movimientos de los brazos disminuye; estos
se flexionan para poder oscilar ms rpidamente, cir-
cunstancia que explica el porqu todo esfuerzo para
anular o contrariar el movimiento de los brazos tiene
por resultado molestar la marcha. Lo mismo ocurrir si
se exageran.
Se hace andar al sujeto, ligero de ropa, en una habita-
cin espaciosa, bien iluminada y con temperatura ade-
cuada.
Se examina de perfil, caminando de frente hacia el
observador y alejndose de este.
Nos fijaremos en si mira adelante, como es lo habi-
tual, al suelo (con la vista en los movimientos de sus pies
y donde pisa) o a un punto fijo situado a media altura
(muletas oculares); si la marcha es rpida y decidida o si
es lenta y torpe, sin la apostura y gallarda naturales; si
sigue una lnea recta o si se desva; si separa en exceso
los miembros inferiores en busca de una mayor base de
sustentacin o por el contrario, si los aproxima en dema-
sa; si existe o no la basculacin anteroposterior de la
pelvis y la compensacin escapular; si los brazos se ba-
lancean normalmente (el derecho avanza cuando lo hace
el pie izquierdo, y viceversa), si permanecen rgidos y
pegados al cuerpo o, por el contrario, si se separan en
busca de puntos de apoyo o se mueven sin finalidad al-
guna, como en los coreicos.
En el examen de perfil observamos el juego de los
muslos sobre el tronco, de las rodillas y tobillos y de los
pies, precisando cul es la parte que primero llega al sue-
lo (el taln o la punta) y los puntos de apoyo.
Se termina el examen hacindole andar cierto nmero
de pasos hacia delante y otros tantos hacia atrs, prime-
ro con los ojos abiertos y luego cerrados, as como dete-
nerse bruscamente y volver sobre sus pasos a una seal
convenida, una palmada, por ejemplo, para ver si lo hace
con seguridad o tambalendose (ver examen del VIII par,
en el Captulo 15).
153
14
EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO.
TAXIA, PRAXIA, MOTILIDAD, TONO Y TROFISMO,
REFLECTIVIDAD, SENSIBILIDAD

TAXIA
CONCEPTO
El trmino taxia es sinnimo de coordinacin. Se define como la com-
binacin de contracciones de los msculos agonistas, antagonistas y
sinrgicos que tiene por objeto lograr movimientos voluntarios armni-
cos, coordinados y mesurados. El centro ms importante de la coordina-
cin de los actos en que intervienen los msculos es el cerebelo.
El trmino ataxia indica un estado patolgico de incoordinacin de
los actos motores, el cual se produce a pesar de no existir alteraciones de
la motilidad, ni de los msculos.

MECANISMO DE PRODUCCIN
En la realizacin de un movimiento intervienen simultneamente va-
rios grupos de msculos cuya accin es diversa, pero en la que todos
coadyuvan a un mismo objetivo. Estos msculos son:
1. Los esenciales para realizar el movimiento y se llaman msculos
agonistas.
2. Los que teniendo una accin opuesta a los agonistas, se relajan de
manera simultnea durante la contraccin de estos, para de esa forma
no oponerse al movimiento que se realiza, se llaman, msculos anta-
gonistas.
3. Los que ayudan a los dos grupos anteriores y por eso se llaman mscu-
los sinergistas.
4. Los encargados de fijar las articulaciones vecinas a la regin que se
mueve, con el objeto de permitir el desplazamiento de una parte de
dicha regin, que es lo que constituye el movimiento y que (por esta
accin fijadora de las articulaciones) se denominan msculos
fijadores.
De todo lo anterior se deduce que para que un movimiento sea efecti-
vo, es decir, adecuado a la finalidad o propsito, es necesario que en el
sistema nervioso exista un mecanismo que coordine la realizacin de
los movimientos. El estudio de la taxia es el estudio de este sistema; es
lgico que una lesin de este mecanismo coordinador produzca
clnicamente trastornos a veces muy marcados de la motilidad, sin que
haya parlisis o paresia de los msculos.

154
 CAPTULO 14
En el complejo mecanismo de la coordinacin inter-
vienen:
1. El cerebelo.
2. La corteza cerebral (sistemas piramidal y extrapirami-
dal).
3. Las vas de la sensibilidad propioceptiva consciente e
inconsciente.
4. El laberinto y las vas vestibulares.
5. La visin.
6. Las mltiples y complejas conexiones nerviosas entre
estos centros que incluyen algunos ncleos del tallo ce-
rebral, el ms importante de los cuales es el ncleo rojo.
La funcin primaria del cerebelo es proporcionar si-
nergia a los actos y posturas. El cerebelo coordina y mo-
dula la contraccin muscular de manera constante, para
que nuestro cuerpo pueda permanecer estable en posi-
cin de pie o sentado y el equilibrio se mantenga durante
la locomocin o cualquier otra actividad muscular. El
cerebelo acta sobre cada uno de los msculos que parti-
cipan en estas acciones para que los mismos se contrai-
gan en el momento preciso y en el grado necesario, lo
que puede llamarse cronometra.
El cerebelo est situado en la fosa craneal posterior,
debajo de los lbulos occipitales y cubierto por la tienda
del cerebelo. Mantiene conexiones con el sistema ner-
vioso central por medio de los llamados pednculos
cerebelosos, que son tres pares: pednculos cerebelosos
superiores, que terminan en la parte alta del tallo cerebral
y contienen las vas eferentes del cerebelo y algunas
aferencias; pednculos cerebelosos medios, que emergen
del puente y pednculos cerebelosos inferiores (cuerpo
restiforme), que formando la parte externa e inferior del
IV ventrculo, entran en el cerebelo. Estos dos ltimos
pednculos cerebelosos conducen las vas aferentes al ce-
rebelo.
El cerebelo tiene una porcin central llamada vermis y
dos porciones laterales ms desarrolladas en el hombre,
que son los hemisferios cerebelosos.
La parte inferior anterior y central es el lbulo flocu-
lonodular. Es la parte vieja del cerebelo desde el punto de
vista filogentico y la que mantiene mayores relaciones
con los ncleos vestibulares. El vermis interviene en la
coordinacin del tronco, la cabeza y los miembros; en
tanto que los hemisferios cerebelosos, la parte
filogenticamente ms nueva (neocerebelo), se conside-
ra que intervienen en la coordinacin ms fina y propia
del hombre, como la de la mano y la de los msculos que
intervienen en la expresin del lenguaje.
Casi todas las aferencias cerebelosas llegan a la corte-
za de este rgano, la cual tiene mltiples conexiones con
los ncleos cerebelosos, acumulaciones de materia gris
EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
situadas en la porcin central y que son el ncleo del te-
cho, el emboliforme, el globoso y el dentado. Todas las
eferencias cerebelosas proceden de estos ncleos.
Aferencias cerebelosas. Las principales son: las espinoce-
rebelosas (fascculos espinocerebelosos, directo y cruza-
do), las vestibulocerebelosas, las olivocerebelosas y las
pontocerebelosas (fig. 14.1).
La mayora de las fibras que ascienden por los fas-
cculos espinocerebelosos proceden de segmentos
medulares dorsales y lumbares, que reciben informacin
del tronco y las piernas. Tambin entran fibras proceden-
tes de la columna vertebral. Estas aferencias entran en el
cerebelo por los pednculos cerebelosos inferiores y al-
gunas por el pednculo cerebeloso superior (fascculo
espinocerebeloso cruzado) y terminan en la corteza del
vermis cerebeloso, la cual se conecta principalmente con
los ncleos emboliforme y globoso.
Las vas vestibulocerebelosas terminan en la corteza
del lbulo floculonodular, la cual se conecta principal-
mente con el ncleo del techo. Estas fibras llevan infor-
macin al cerebelo en relacin con la posicin del cuerpo
en el espacio (especialmente la cabeza).
La va corticopontocerebelosa tiene dos neuronas: la
primera est situada en la corteza cerebral (lbulos fron-
tal, temporal, parietal y occipital) y termina en la regin
ipsilateral (del mismo lado) del puente, en los ncleos de
la regin anterior, que constituyen la segunda neurona de
esta va. Los axones de estas neuronas se cruzan forman-
do las fibras arciformes del puente, que entrando por los
pednculos cerebelosos medios terminan en toda la cor-
teza cerebelosa, excepto la floculonodular.
Eferencias cerebelosas. Las vas eferentes del cerebelo,
relacionadas con la funcin coordinadora muscular par-
ten de los ncleos cerebelosos, viajan por los pednculos
cerebelosos superiores y llegan a los ncleos motores de
los pares craneales y a las motoneuronas del asta anterior
de la mdula por la va de los ncleos vestibulares y del
ncleo rojo, principalmente (fig.14.2).
Algunas fibras terminan en los ncleos de la sustancia
reticular y en los ncleos vestibulares; otras descienden
del cordn anterior de la mdula para terminar en las as-
tas anteriores. Tambin de los ncleos vestibulares des-
ciende el fascculo vestibulospinal, y existen conexiones
con los ncleos de los pares craneales III, IV y VI a tra-
vs del fascculo longitudinal medial. Pero la mayora de
las fibras eferentes del cerebelo se cruzan al entrar en el
tallo cerebral, alcanzando despus el tubrculo
cuadrigmino superior, el ncleo de Darkshevich, el n-
cleo intersticial de Cajal y el ncleo rojo; una gran parte
de ellas ascienden hasta terminar en el tlamo y a partir
de all proyectarse a la corteza cerebral.
155
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Pednculo
Pednculo cerebral cerebeloso superior

Va desde la corteza
cerebral (corticopontina) Lngula

na Brazo
Pier
Cara
Ncleo vestibular

Protuberancia

Fisura
Pednculo prima
cerebeloso medio

Nervio y ganglio vestibulares

Ndulo
Cuerpo restiforme
Tracto olivocerebeloso
Oliva inferior derecha

Ncleo gracilis

Oliva inferior izquierda Ncleo cuneatus

Fascculo cuneatus
Tracto espinocerebeloso ventral
Tracto espinocerebeloso dorsal

Fascculo gracilis

Fascculo cuneatus

Tracto espinocerebeloso ventral Tacto y propiocepcin

Tracto espinocerebeloso dorsal Dolor, calor y fro

Fig. 14.1 Conexiones aferentes del cerebelo.

156
 CAPTULO 14 EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...

Clula granular

Clula en cesta Capa molecular



Capa de clula de Purkinje

Capa granular
Clula
de Purkinje



Sustancia
blanca



Fibras en forma de musgo

Hacia el tlamo y globus pallidus

Ncleos rojos

Fibra escaladora Axn de la clula Pednculo cerebral

de Purkinje
Fibras descendentes del haz
cerebelotalmico y cerebelorrbrico
Decusacin del haz
cerebelotalmico y cerebelorrbrico
Tracto uncinado

Pednculo cerebeloso
superior

Ncleo dentado

Ncleo emboliforme

Fibras descendentes del haz

Ncleo fastigium cerebelotalmico y cerebelorrbrico

Oliva inferior Haz fastigio bulbar

Mdula oblongata
Sustancia reticular

Ncleo cuneatus

Ncleo gracilis

Fig. 14.2 Conexiones eferentes del cerebelo.

157
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Del ncleo rojo proceden fibras que establecen co-
nexiones con la formacin reticular del puente y la m-
dula oblongada, y con las astas anteriores de la mdula
(fascculos rubrobulbar y rubrospinal).
El cerebelo ejerce, adems, influencia en ciertos me-
canismos visceromotores como la dilatacin pupilar, la
contraccin vesical y las respuestas vasomotoras.
Ciertas fibras, incluso alcanzan el cerebelo, proceden-
tes del tracto gastrointestinal. Se cita la observacin de
que el vmito y el vrtigo desaparecen despus de la abla-
cin del cerebelo o del lbulo floculonodular.
La exposicin que acabamos de hacer da una visin
de las mltiples conexiones del cerebelo, las cuales le
permiten a este rgano ejercer su funcin de estructura
suprasegmentaria. Tambin mediante estos conocimien-
tos se puede comprender la gran importancia que tiene el
cerebelo en las funciones de coordinacin por las cuales
ha sido llamado ganglio director del sistema propiocep-
tivo. Todo este delicado dispositivo necesita, para al-
canzar su madurez, cierto tiempo de aprendizaje; de
ah la llamada ataxia fisiolgica en el primer ao de la
vida.
TCNICAS DE EXPLORACIN
Las acciones coordinadoras del sistema nervioso cen-
tral pueden ser estticas y dinmicas (locomotoras o
cinticas).
Exploracin de la coordinacin esttica
A. Maniobra de Romberg simple.
1. Ordene al sujeto que se pare con los pies juntos, que se
mantenga en la actitud militar de firme. El mdico a
su lado, estar atento para que el individuo no pierda
el equilibrio y se caiga. Observe si en esta posicin l
experimenta o no oscilaciones.
2. Indique ahora al sujeto que cierre los ojos. Observe
entonces, si conserva su posicin de equilibrio o si por
el contrario su cuerpo oscila y tiene tendencia a caer
(fig. 14.3 a).
En este caso se dice que presenta el signo de Romberg.
Este signo solo se puede admitir como positivo cuan-
do se produzca una prdida real del equilibrio durante
la maniobra con la consiguiente separacin de los pies,
para mantenerlo. Las oscilaciones del tronco, sin prdi-
da de equilibrio, no deben considerarse como signo de
Romberg, ya que es propio de muchas personas
neurticas.
B. Maniobra de Romberg sensibilizada.
Se realiza solo si la maniobra de Romberg simple es
negativa, es decir, si con ella no se obtuvo signo de
Romberg.
158
a b
Fig. 14.3 Maniobra de Romberg simple (a) y Romberg sensi-
bilizada (b). Las imgenes con trazo discontinuo representan
ejemplos de signo de Romberg.
1. Ordene al sujeto se pare con un pie delante del otro
(fig. 14.3 b) y que trate de mantener el equilibrio. Pue-
de ayudarse con los brazos extendidos hacia los lados.
Tambin puede hacerse con una pierna elevada hasta
la altura de la rodilla de la otra, formando una especie
de nmero cuatro.
2. Luego, se le indica cerrar los ojos y observe si se sigue
manteniendo el equilibrio o si el cuerpo oscila y tien-
de a caer. En estas condiciones es ms difcil, incluso
normalmente, mantener el equilibrio. Tenga presente
que los ancianos, y aun los sujetos que no llegan a la
tercera edad, les cuesta trabajo mantener el equilibrio,
sobre todo con la posicin en forma de 4, incluso
con los ojos abiertos. No insista en realizar la manio-
bra en esta ltima posicin en dichos casos, ni en los
enfermos por otra causa, en los que no se sospeche o
haya evidencia de alteraciones de la coordinacin es-
ttica.
Exploracin de la coordinacin dinmica
Todas las siguientes pruebas se hacen primero con
los ojos abiertos y seguidamente, con los ojos cerrados,
para evitar rectificacin por medio del sentido de la vis-
ta. Como las posiciones y los actos a realizar en estas
maniobras a veces son difciles de comprender, por ser
la primera vez que la persona las realiza, adems de ex-
plicarlas, trate de hacerle una demostracin de su eje-
cucin.
1. Prueba del dedo-dedo o dedo-pulgar. Consiste en to-
car la punta del pulgar con la punta de cada uno de los
otros dedos sucesiva y rpidamente, primero con una
mano y despus con la otra.
 CAPTULO 14
2. Prueba del ndice-ndice. Se le pide a la persona que
abra los brazos con los dedos ndices extendidos y que
despus los cierre delante, procurando que las puntas
de los dedos ndices se toquen. Se realiza varias veces
con los ojos abiertos y despus, con los ojos cerrados.
Si no hay alteracin de la taxia, la persona ejecuta esto
con poca o ninguna dificultad; si hay ataxia, se har
con inseguridad, de modo que los ndices no confron-
tan y uno va ms arriba o ms abajo, ms adelante o
ms atrs que el otro.
3. Prueba del ndice-nariz. Se le indica al sujeto que, par-
tiendo de la posicin inicial de la maniobra anterior,
toque la punta de su nariz, o el lbulo de la oreja con-
traria, con el extremo del ndice de un brazo, regrese a
la posicin de partida y ejecute lo mismo con el otro
brazo, es decir, de forma alternante, lo ms rpido po-
sible, primero mirando y despus con los ojos cerra-
dos.
El explorador se fijar si el sujeto logra, directa y rpi-
damente, tocar el sitio indicado con su dedo; o si tam-
bin hace una serie de planeos y de oscilaciones, to-
cando otras partes de la cara antes de la sealada.
4. Prueba del ndice, de Brny. Esta prueba, llamada en
realidad desviacin del ndice o de Brny se uti-
liza con el objetivo de explorar la existencia de des-
viacin del ndice hacia el lado del laberinto alterado,
pero puede aprovecharse como una prueba ms de co-
ordinacin dinmica (ver la exploracin de la porcin
vestibular del VIII par, en el Captulo 15).
5. Prueba del taln-rodilla. Se realiza con el sujeto acos-
tado en decbito dorsal, nunca de pie, se le invita a
tocar, con el taln de un pie, la rodilla opuesta. Se rea-
Fig. 14.4 Prueba taln-rodilla: a, normal. El taln toca exac-
tamente la rodilla; b, patolgica. El taln va ms all de la
rodilla (hipermetra).
a
b intransitivos son los que no necesitan para su ejecucin
EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
liza de forma alternante con las dos piernas y lo ms
rpido posible, primeramente mirando y luego sin mi-
rar. El explorador observar con atencin cmo efec-
ta el movimiento; si el sujeto toca correctamente con
su taln la rodilla o si primero el pie efecta una serie
de oscilaciones y planeos antes de lograr tocar la rodi-
lla, y si alcanzada esta no puede mantenerse ah sino
por un breve tiempo, y tambin cmo influye la vista,
es decir, si la prueba se realiza igualmente bien al ocluir
los ojos (fig. 14.4).
La creatividad de algunos semilogos ha dado origen
a diferentes variantes de las pruebas clsicas, que tam-
bin son vlidas. En esta prueba, una vez alcanzada la
rodilla con el taln, se desliza este a todo lo largo de la
cara anterior de la tibia, hasta el tobillo.
6. Diadococinesia. Con el sujeto sentado y la palma de
ambas manos descansando sobre los muslos, se le or-
dena que las manos roten simultneamente para tocar
los muslos con su cara palmar alternando con su cara
dorsal, lo ms rpido posible, primero con los ojos
abiertos y despus, cerrando los ojos.
Ello puede realizarse sin dificultad, si no existe al-
teracin de la coordinacin dinmica. Si el sujeto
tiene adiadococinesia, pierde la coordinacin simul-
tnea, sobre todo cuando cierra los ojos, y se obser-
va que cuando una mano toca por su cara palmar, la
otra lo hace por su cara dorsal, o no tocan al mismo
tiempo.
Existen otras muchas pruebas para explorar la coordi-
nacin cintica o dinmica, como las que se exploran con
la marcha (vase este acpite, al final del Captulo 13). Si
se quieren detectar alteraciones ms leves de la coordi-
nacin se observa la realizacin de actos ms complejos
y delicados, como desabrocharse la camisa o enhebrar
una aguja.
PRAXIA
La praxia fue definida brevemente en el captulo ante-
rior, cuando se expuso la exploracin del lenguaje.
Insistiremos en que es la capacidad de realizar ms o
menos, automticamente, ciertos movimientos sistem-
ticos habituales, para un fin determinado, que se cono-
cen con el nombre de actos psicomotores intencionales
o gestos.
Estos actos pueden ser transitivos o intransitivos. Los
transitivos son aquellos que se ejecutan por medio, o con
la intervencin de objetos (peinarse, abrocharse o des-
abrocharse la camisa, hacer el lazo del cordn del zapato,
encender un cigarrillo, cepillarse los dientes, etc.). Los
la intervencin de ningn objeto, como el saludo militar,
159
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
hacer la seal de la cruz, el saludo al pblico desde un
escenario.
EXPLORACIN DE LA PRAXIA
1. Actos transitivos. Pdale a la persona que ejecute uno
o varios de los actos que sealamos anteriormente, u
otros de la misma categora, como beber un vaso de
agua.
2. Actos intransitivos. Dgale a la persona que realice actos
intransitivos como los antes sealados, u otros de la
misma categora, como demostrar enojo o sacar la len-
gua.
3. Actos imitativos. Pdale al sujeto que imite los actos
transitivos o intransitivos que usted realiza.
Como puede observarse, en el transcurso del examen
fsico, antes de llegar a la exploracin de nervioso, ya la
persona explorada ha realizado innumerables actos
transitivos, intransitivos e imitativos; como ejemplos te-
nemos: desabrocharse la ropa, realizar las maniobras que
impliquen actos motores, ordenadas o por imitacin, como
durante la exploracin del SOMA o de la taxia. Solo tie-
ne que tenerlo en cuenta. Si se realizan normalmente,
puede obviar la exploracin cuando llegue a esta parte
del examen y registrar cada acto como normal. Si detecta
alguna alteracin, tngalo en cuenta para una explora-
cin detallada en su momento.
Las alteraciones de la praxia se describen en el Tomo 2,
donde se aborda en detalle esta compleja funcin.
MOTILIDAD
CONSIDERACIONES GENERALES
El movimiento es una actividad muscular regida por
el sistema nervioso central. La motilidad puede ser de
dos tipos (cuadro 14.1):
Cuadro 14.1
Tipo de motilidad
a) Motilidad cintica:
Movimiento reflejo
Movimiento automtico
Movimiento voluntario
b) Motilidad esttica:
Tono muscular
160
1. Motilidad cintica o motilidad propiamente dicha: es
la que determina, por medio de una o varias contrac-
ciones musculares, el desplazamiento de un segmen-
to, un miembro o todo el cuerpo.
2. Motilidad esttica: es aquella que una vez terminado el
movimiento con desplazamiento, mantiene el segmen-
to o todo el cuerpo, en la actitud a la que lo ha llevado el
movimiento. Este tipo de movimiento fija, en lugar de
desplazar y no es ms que el tono muscular.
La motilidad cintica se divide, a su vez, en dos gran-
des categoras:
a) La motilidad activa voluntaria: este tipo de movimiento
se ejecuta mediante un acto volitivo, siempre est pre-
cedido de la representacin mental consciente del mo-
vimiento que queremos ejecutar, y la incitacin es ela-
borada en clulas situadas en la corteza cerebral y
trasmitida por su prolongacin cilindroaxil, alcanzan-
do la neurona motora del asta anterior de la mdula o
de los ncleos motores de los nervios craneales situa-
dos a lo largo del tronco enceflico. El encargado de
efectuarlos es el sistema piramidal o voluntario.
b) La motilidad involuntaria: es la que se realiza inde-
pendientemente de la voluntad del sujeto. En ella exis-
ten varias jerarquas de movimientos: los movimien-
tos reflejos y los movimientos automatizados. Los
reflejos, como veremos posteriormente, se producen
como resultado de una excitacin perifrica, seguida
de una respuesta motriz inmediata, que en condicio-
nes normales siempre es igual ante el mismo estmulo.
Ejemplo: al percutir el tendn del cudriceps se pro-
duce una hiperextensin de la pierna. Los automatiza-
dos son movimientos involuntarios que acompaan a
los voluntarios. Ejemplo: el balanceo de los miembros
superiores al caminar.
Estos implican un mecanismo nervioso ms complejo
y corren a cargo del sistema extrapiramidal.
Aparato excitador Aparato ejecutor
Arco reflejo NEURONA
Sistema extrapiramidal MOTORA
Sistema piramidal PERIFRICA
Sistema extrapiramidal
o cerebelo
 CAPTULO 14 EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...

MECANISMO DE PRODUCCIN
Recuento anatomofuncional
La actividad activa voluntaria se realiza mediante la
va piramidal (fig. 14.5), la cual constituye el principal
sector eferente de la neocorteza cerebral. Tiene su ori-
gen (60 %) en las clulas piramidales o clulas gigantes
de Bets, situadas en cada hemisferio, en la V capa de la
corteza motora que comprende: el giro precentral o cir-
cunvolucin frontal ascendente y el 1/3 posterior de los
tres giros frontales (corteza premotora) y un 20 % de sus
fibras se originan de las reas sensoriales somticas.
La fisiologa experimental ha permitido demostrar que
en la zona motora se representan, al igual que en la
somatosensorial, los distintos centros que tienen, bajo su
dependencia, los movimientos de los diferentes segmen-
tos del cuerpo.
Estos centros se hallan en un orden bien establecido,
que esquemticamente es el siguiente:
a) El tercio inferior corresponde a los movimientos fa-
ciales; por debajo de l, se encuentra el centro para los
movimientos de la lengua y de los labios.
b) El tercio medio, para los movimientos del miembro
superior opuesto.
c) El tercio superior y el lbulo paracentral de la cara
medial de los hemisferios cerebrales dan origen a las
excitaciones motoras destinadas al hemitronco y el
miembro inferior opuestos.
En el pie del giro frontal inferior del hemisferio domi-
nante (generalmente el izquierdo) asienta el centro mo-
tor de la palabra o centro de Broca.
De esta primera neurona motora de la va parten las pro-
longaciones cilindroaxiles, constituyendo la va piramidal,
las que se disponen en forma de abanico en la sustancia
blanca cortical, formando la corona radiada (centro oval)
y descienden atravesando la cpsula interna, situada entre
los ncleos grises de la base del telencfalo. La va
piramidal est constituida por dos haces de fibras: haz
corticonuclear o geniculado y el haz corticospinal.
Por la rodilla de la cpsula interna descienden las fibras
del haz corticonuclear o haz geniculado (del griego: genus,
rodilla) que se extiende hasta los ncleos motores de los
nervios craneales situados a lo largo del tronco enceflico.
Por detrs de este, descendiendo por los dos tercios ante-
riores del brazo posterior de la cpsula, transcurre el haz
corticospinal, situndose en su porcin ms anterior, las
fibras destinadas a la musculatura del miembro superior; y
ms caudalmente, las del tronco y miembro inferior.
Despus de transcurrir por la cpsula interna, el haz
piramidal se sita en el pie del pednculo mesenceflico.
A partir de este punto, el haz corticonuclear enva fibras
a los ncleos motores de los nervios craneales contra-
laterales, segn va apareciendo en el tronco enceflico, y
algunas fibras, a los ncleos motores del mismo lado.
Por consiguiente, la incitacin motriz sale de un hemis-
ferio cerebral para ir a parar a los msculos del lado opues-

Pednculo cerebral

Haz piramidal cruzado

Haz
Protuberancia
geniculado

Bulbo raqudeo
Haz piramidal directo

Mdula espinal

Fig. 14.5 Va piramidal.

161
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

to. Especial distribucin tienen las fibras destinadas al
ncleo motor del VII par o nervio facial, explicada pos-
teriormente con este nervio.
A nivel de la protuberancia o puente, las fibras del haz
piramidal se disponen en la porcin anterior de este, de
forma dispersa, por la presencia de las fibras del haz
corticopontocerebeloso, reunindose de nuevo a nivel de
la mdula oblongada, para constituir las pirmides.
En el lmite inferior de las pirmides, la mayora de
las fibras del haz corticospinal cruzan la lnea media
(decusacin piramidal) y descienden por el cordn late-
ral de la mdula espinal conformando el haz corti-
cospinal lateral o cruzado, que hace sinapsis en la
motoneurona alfa del asta anterior de la mdula, tam-
bin llamada segunda neurona de la va o va final co-
mn de Sherrington. El resto de las fibras del haz
corticospinal que no se decusaron desciende por el cor-
dn anterior del mismo lado al de su origen cortical,
formando el haz corticospinal anterior; pero a medida
que descienden por la mdula espinal, hacen sinapsis
en la neurona motora contralateral, por lo que en defini-
tiva todo el haz ser cruzado.
Los axones de la segunda neurona de la va, situada
en el asta anterior de la mdula o en los ncleos moto-
res de los pares craneales del tronco enceflico, emergen
de la mdula o del tronco, respectivamente, constitu-
yendo los nervios motores perifricos que terminan en
el msculo (ver fig 14.5).
TCNICAS DE EXPLORACIN
Motilidad activa voluntaria
La motilidad activa voluntaria se explora pidindole
al sujeto que realice con todas y cada una de las partes
de su cuerpo todos los movimientos que correspondan
a cada una de las articulaciones. Como es natural, para
poder valorar si existe alguna limitacin en ellos es in-
dispensable conocer previamente cules son los movi-
mientos normales de cada una de las articulaciones de
nuestro cuerpo.
Se observar, mientras el individuo realiza dichos
movimientos, la forma en que los ejecuta, la mayor o
menor dificultad con que los realiza y si movimientos
similares correspondientes a porciones semejantes, en
lados opuestos del cuerpo, son efectuados en la misma
forma.
La exploracin de la motilidad activa voluntaria se
completa con la determinacin de la fuerza muscular
segmentaria, para lo cual existen diversas maniobras.
Una muy sencilla consiste en que el mdico le d las
dos manos al sujeto, y despus de asegurarse por la for-
ma en que este le da las manos, que no puede hacerle

Fig. 14.6 La figura del centro muestra la posicin inicial del sujeto; esta es
mantenida y ofrece resistencia a la fuerza ejercida por el examinador. Se
exploran: a, separacin, elevacin y aproximacin del brazo; b, rotacin del
brazo; c, flexin y extensin del codo; d, supinacin y extensin del antebra-
zo; e, flexin y extensin de la mueca.

a b

c d e

162
 CAPTULO 14
a
Fig. 14.7 Exploracin de msculos: a y b, de los msculos del cinturn pelviano;
c, del psoa iliaco: el sujeto eleva la pierna extendida contra la presin que
ejerce en sentido contrario el examinador; d, de los adductores del muslo.
dao, le pide que apriete fuertemente sus manos, con lo
cual est determinando ya la fuerza muscular seg-
mentaria de los dos miembros superiores simultnea-
mente.
La fuerza muscular segmentaria de cualquier parte de
nuestro cuerpo se puede explorar pidindole al sujeto que
realice un movimiento con dicha parte, y oponindose el
examinador a ese movimiento (figs. 14.6, 14.7 y 14.8)
constata en esa forma la fuerza con que el sujeto lo reali-
za, comprobando, adems, si movimientos semejantes
realizados con porciones de un lado del cuerpo, se hacen
con la misma intensidad del lado opuesto (ver adems el
examen fsico del SOMA).
Fig. 14.8 Apreciacin: a, de la fuerza de flexin dorsal y plantar
del pie y del dedo gordo; b, deambulacin sobre las puntas
de los pies; c, deambulacin sobre los talones.
a b c
EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
b
d
Existen maniobras que permiten estudiar la fuerza
muscular segmentaria con un criterio objetivo y no sub-
jetivo, como el anteriormente descrito. Ellas son las de
Barr y Mingazzini.
Maniobra de Barr. (Para los miembros inferiores.) Su-
jeto en decbito prono, piernas formando ngulo recto
con el muslo (o sea, perpendiculares a la superficie de la
cama). Se le indica que las mantenga en esa posicin tan-
to tiempo como pueda, recomendndole que no se to-
quen entre s (fig. 14.9).
Si uno de los miembros est afectado en su motilidad,
caer antes que el otro a veces lentamente o en forma
brusca hasta alcanzar el plano de la cama. Es posible ob-
servar algunas sacudidas mediante las cuales el sujeto
trata de recuperar la posicin inicial perdida.
Maniobra de Mingazzini de miembros inferiores. Se ex-
plora con el sujeto en decbito supino. Se le ordena
flexionar los muslos en un ngulo de 90 con relacin
al tronco y ambas piernas sin que se toquen las rodi-
llas, tambin en un ngulo de 90, con relacin a los
muslos. Se estimula al sujeto a que los mantenga en
esa posicin el mayor tiempo posible y se observa si
un miembro cae primero que el otro, lo que es patol-
gico, o si ambos miembros se mantienen al mismo ni-
vel o van cayendo lentamente a la vez, en la medida
que el sujeto va perdiendo sus fuerzas, como ocurre
normalmente.
163
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
a
Fig. 14.9 Maniobra de Barr para los miembros inferiores.
Maniobra de Mingazzini de miembros superiores. Se in-
vita a la persona a que mantenga ambos miembros supe-
riores extendidos con la cara dorsal de sus manos hacia
arriba (aunque se prefiere hacia abajo). Zimman aconse-
ja que para realizar esta prueba el sujeto mantenga los
ojos cerrados. Cuando existe un dficit piramidal, se ob-
serva que, segn la intensidad, primero hay pronacin de
la mano, luego va descendiendo esta, despus el antebra-
zo y, finalmente, todo el miembro (fig. 14.10).
Motilidad activa involuntaria
Debe observarse, adems, si existen o no, movimien-
tos activos involuntarios, como tics, temblores, convul-
siones, etc., que son patolgicos.
Fig. 14.10 Maniobra de Mingazzini para los miembros supe-
riores.
164
TONO MUSCULAR
CONCEPTO
Entendemos por tono muscular una contraccin per-
manente, involuntaria, de grado variable, no fatigante,
de carcter reflejo, encaminada, ya a conservar una acti-
tud, ya a mantener dispuesto el msculo para una con-
traccin voluntaria subsiguiente; puede definirse, pues,
como la involuntaria tensin permanente del msculo que
est voluntariamente relajado.
MECANISMO DE PRODUCCIN
Normalmente todo msculo, en cualquier tiempo, tiene
una cierta cantidad de actividad o tensin que sirve princi-
palmente para mantener la postura. Este estado constante
de tensin de los fascculos musculares es lo que constitu-
ye el tono muscular, el cual es creado en el propio msculo
mediante el llamado reflejo miottico (del griego mys:
msculo; tasis, tensin), llamado tambin reflejo de ex-
tensin de Liddel-Sherrington, o sea, la contraccin de un
msculo por su elongacin pasiva. Este reflejo se origina
en los husos neuromusculares situados en el espesor del
msculo, muy sensibles al estiramiento, y que al ser esti-
mulados por el alargamiento de las fibras musculares si-
tuadas a su alrededor, trasmiten esa estimulacin a las c-
lulas motoras del asta anterior de la mdula (fibras y
neuronas gamma de la misma). De estas neuronas salen
estmulos motores que van a las terminaciones de dichos
nervios en el msculo, para mantener el estado particular
o especial de tensin que constituye el tono muscular.
El centro medular del tono forma parte de un simple
arco reflejo. Sobre este centro medular actan centros o
estructuras superiores, algunos de los cuales son
dinamgenos o facilitadores del tono, mientras que otros
son inhibidores o frenadores del mismo. Estos centros
superiores llegan por distintas vas a la neurona motora
del asta anterior de la mdula, verdadera encrucijada
de todo el sistema motor, y de donde parte el nervio mo-
tor llamado tambin trillo o camino final comn a to-
das las vas de la motilidad, tanto la dependiente de la va
corticospinal, piramidal (vase Motilidad), como de
las vas extrapiramidales.
Se ha demostrado la existencia de dos tipos de moto-
neuronas: las alfa, que estn situadas en el asta anterior de
la mdula, son fsicas y tnicas, y tienen caracteres
anatomofuncionales distintos, pero estn relacionadas con
las fibras musculares activas, es decir, las que producen el
movimiento. Las motoneuronas gamma, que por el contra-
rio, inervan los receptores aferentes de traccin (origen del
reflejo miottico), son sensibles al dolor, pero no intervie-
nen en la contraccin activa. Ellas son las responsables del
mantenimiento del tono muscular.
 CAPTULO 14
Los centros superiores que actan sobre la neurona del
asta anterior son: corteza cerebral, ncleos grises de la
base, cerebelo, sustancia reticular y centros y vas
vestibulares, que inhiben o facilitan el tono.
Para comprender cmo estos centros actan sobre el
tono muscular es necesario tener presente que la lesin
de un centro inhibidor del tono se manifestar por un au-
mento del mismo; mientras que la lesin de un centro
facilitador o dinamgeno se manifestar en clnica por
una disminucin del mismo.
TCNICAS DE EXPLORACIN
1. Inspeccin. Primero observaremos el aspecto y la acti-
tud de las extremidades; si las masas musculares man-
tienen su aspecto y relieve normal o si por el contrario
el relieve est aumentado o disminuido, para lo cual,
en los casos de lesiones unilaterales, es til comparar
los msculos de un lado del cuerpo con los del otro.
No debe omitirse la inspeccin de los msculos del
tronco y observar el relieve de estos.
2. Palpacin. Deben examinarse durante esta maniobra
todos los msculos del cuerpo, especialmente aque-
llos que durante la inspeccin sospechamos que ten-
gan alteracin de su tono. Al hacer la palpacin debe
tenerse en cuenta que el grado normal de consis-
tencia o dureza de un msculo depender, entre otras
cosas, del desarrollo muscular del sujeto. No debe
esperarse que un msculo de una persona que no rea-
liza actividad muscular alguna, tenga consistencia
similar a la de aquel que constantemente est adies-
trando sus msculos. As, pues, lo que en un caso
pudiera parecer aumento de tono es posible que no lo
sea, y viceversa.
3. Resistencia de los msculos a la manipulacin o mo-
vimiento pasivo. Este es el procedimiento de eleccin
para la exploracin del tono muscular. Para realizarlo
pedimos al sujeto que trate de mantener la mayor rela-
jacin muscular posible, tomamos una a una sus ex-
tremidades y realizamos con ella todos y cada uno de
los posibles movimientos de las articulaciones. Explo-
ramos especialmente la flexin y extensin pasiva de
los miembros, del tronco, de la cabeza. Es muy impor-
tante que durante la ejecucin de estos movimientos
el enfermo no intervenga voluntariamente, pues si ello
ocurre, la motilidad que se explore dejara de ser pasi-
va para convertirse en activa y, por lo tanto, no estara-
mos explorando el tono muscular.
Maniobras especiales del tono
Pruebas de pasividad de Andre Thomas
Son mltiples, solo describiremos una de ellas. Est
basada en que el miembro que tiene sus msculos
EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
hipotnicos (tono disminuido) al imprimrsele movimien-
tos pasivos presenta oscilaciones mayores que el sano.
As pues, si a un sujeto que tiene hipotona de los mscu-
los de un brazo se le coloca en posicin de pie, se le toma
por el tronco y a este se le imprime un movimiento de
rotacin, de modo que sus brazos oscilen, se ver que el
brazo del lado enfermo lo hace ms ampliamente que el
del lado sano.
Maniobras en busca de hipertona por irritacin menngea
Las maniobras en busca de hipertona por diferentes
causas son varias. Pero por su importancia, y porque ade-
ms, forman parte del examen fsico habitual del sistema
nervioso, describiremos las principales maniobras de ex-
ploracin de la esfera menngea y que son positivas cuan-
do existe hipertona refleja o rigidez de determinados gru-
pos musculares, por la irritacin que causan las meninges
inflamadas (meningitis).
Maniobras de Kernig
Las maniobras de Kernig pueden ser negativas o posi-
tivas. Cuando una maniobra de Kernig es positiva es por-
que se detect el signo de Kernig.
El signo de Kernig, se puede buscar de dos maneras:
1. Estando el sujeto acostado en decbito supino, se le
hace flexionar el cuerpo hasta sentarlo, levantndolo
pasivamente, con el antebrazo y la mano del examina-
dor por detrs y por debajo de los hombros, mientras
pone su atencin en lo que sucede en los miembros
inferiores.
Si la maniobra es negativa, los miembros inferiores no
se flexionan o existe al comienzo una ligera flexin de
las rodillas. Si la maniobra es positiva, es decir, hay
signo de Kernig, al realizarla los muslos se flexionan
sobre la pelvis y las piernas sobre el muslo (fig. 14.11);
entonces, se apoya la mano libre sobre las rodillas, para
tratar de obtener la extensin de los miembros inferio-
res, lo cual es imposible.
2. Maniobra de Kernig inferior. Se investiga tambin el
signo de Kernig con el sujeto en decbito supino y se le
levanta lentamente un miembro inferior (en flexin so-
Fig. 14.11 Signo de Kernig: al tratar de incorporar pasiva-
mente al sujeto acostado se flexionan sus rodillas.
165
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Fig. 14.12 Signo de Kernig: al tratar de incorporar pasiva-
mente al sujeto acostado se flexionan sus rodillas.
bre la cadera) en forma anloga a la maniobra de
Lassgue. Cuando el miembro se ha elevado a una cier-
ta altura, existe signo de Kernig, si se produce una flexin
en la articulacin de la rodilla, que se hace invencible y
a veces dolorosa (fig. 14.12).
Maniobras de Brudzinski
Se han descrito dos signos de Brudzinski: el signo de
la nuca y el reflejo contralateral.
1. El Brudzinski superior o signo de la nuca se investiga
de la manera siguiente: se fija una mano en el pecho
del sujeto, para impedir que se le levante, mientras que
la otra trata de flexionar la cabeza, y el explorador fija
su atencin en los miembros inferiores. Si existe el
signo, los miembros inferiores se flexionan en la rodi-
lla y en la cadera (fig. 14.13 a).
2. El reflejo contralateral de Brudzinski consiste en lo
siguiente: si se flexiona fuertemente un muslo sobre la
pelvis, se observa que el miembro opuesto reproduce
el movimiento (fig. 14.13 b).
Fig. 14.13 Signos o maniobras de Brudzinski: a, se flexiona
enrgicamente la nuca del sujeto y se observa que ambos
miembros inferiores se flexionan; b, al hacer flexionar el miem-
bro inferior derecho, espontneamente el miembro homlo-
go se flexiona, lo que constituye el reflejo contralateral de
Brudzinski.
a La integridad del arco reflejo es indispensable para
b tenga.
166
TROFISMO
La exploracin del trofismo ha sido abordada a lo largo
del examen fsico, fundamentalmente de la piel y el sis-
tema osteomioarticular. Las alteraciones del trofismo se
explican en el Tomo 2.
REFLECTIVIDAD
CONCEPTO
El reflejo no es ms que la respuesta motriz o secretoria,
independiente de la voluntad, provocada inmediatamen-
te despus de la aplicacin de un estmulo sensitivo o
sensorial, que puede ser o no consciente.
Si un alimento llega al estmago se provoca inmedia-
tamente la secrecin de jugo gstrico. En este caso la res-
puesta ha sido frente a un estmulo inconsciente, porque
la persona no sabe cundo el alimento lleg al estmago.
Si con alguna parte de nuestro cuerpo tocamos una su-
perficie quemante, inmediatamente retiramos la parte del
cuerpo del contacto con la superficie. En este caso el es-
tmulo es consciente.
Los reflejos que hemos ejemplificado y los que estu-
diaremos en este captulo son todos, reflejos incondi-
cionados o naturales (excepcin hecha de las respuestas
patolgicas) y muchos de ellos se realizan sin interven-
cin de la corteza cerebral. Los reflejos condicionados
descubiertos por Pavlov, tienen siempre participacin
cortical y aunque son de gran importancia para el apren-
dizaje, no entran en la exploracin neurolgica.
MECANISMO DE PRODUCCIN
Anatmicamente el arco reflejo, en su forma ms sim-
ple, est integrado por: fibras sensitivas aferentes, que
recogen el estmulo iniciador del reflejo y lo llevan hasta
un centro del que parten fibras motoras o secretorias,
que conducen el estmulo a un msculo para que se con-
traiga o a una glndula para que secrete. Por lo general,
el centro del arco reflejo consta de una tercera neurona,
llamada neurona intercalar o internuncial, que enlaza las
clulas sensitivas donde terminan las fibras sensitivas,
con las clulas motoras que dan origen a las fibras moto-
ras o secretorias (fig. 14.14).
que el reflejo se produzca, de donde se deduce que la
ausencia de un reflejo frente al estmulo adecuado para
producirlo, puede deberse a:
1. Interrupcin de la va sensitiva encargada de percibir
el estmulo.
2. Alteracin o dao en el centro del reflejo, incluyendo
la alteracin de la neurona o neuronas intercalares que
 CAPTULO 14 EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...

Neurona aferente
mentos sensitivos profundos (husos tendinosos o mus-
culares), por ello deben ser considerados como refle-
Raz posterior jos propioceptivos. Son en realidad reflejos por esti-
Ganglio de la raz posterior ramiento muscular segn la concepcin fisiolgica de
Liddel y Sherrington.
Para lograr una buena respuesta a la estimulacin que
pretenda provocar un reflejo de este tipo es indispensa-
Neurona intercalar
Fibr
as s
ble:
ens
itiva
s 1. Que el estmulo sea lo suficientemente intenso, sin ser
Raz anterior Fibr Piel
exagerado.
as m
otor
as
2. Que sea rpido y que se aplique exactamente en el si-
tio adecuado para el reflejo que se trata de producir.
3. Que el sujeto se encuentre en un estado de adecuada
Msculo relajacin de los msculos correspondientes al reflejo
Neurona eferente
que se explore.
Fig 14.14 Arco reflejo.
Trataremos de lograr primero una completa relajacin
y, luego, mediante movimientos pasivos, un grado de ten-
3. Interrupcin en la va motora o secretoria encargada
sin apropiado, que se obtiene colocando el msculo que
de llevar el estmulo del centro al rgano efector,
responder, en posicin intermedia entre su mxima y
msculo o glndula.
mnima elongacin. Aclaremos que esta es una posicin
4. Imposibilidad del rgano efector para realizar el mo- que el explorador debe lograr del sujeto, el que deber
vimiento o la secrecin que le fuere ordenada. Una mantenerse totalmente relajado durante la exploracin.
persona que tenga una anquilosis de una rodilla no A veces esto no resulta fcil. Ms adelante describire-
podr realizar la extensin de la pierna sobre el muslo, mos la maniobra de Jendrassik, destinada a conseguir la
que se provoca al percutir el tendn debajo de la rtu- relajacin muscular. Es til tambin el conversar con la
la. Esta respuesta constituira una arreflexia si no fue- persona mientras se le explore, con el objeto de distraer
ra debida a una impotencia funcional de la rodilla. su atencin de las maniobras destinadas a encontrar los
Igualmente, si la glndula encargada de realizar una reflejos.
secrecin est destruida, no podr producirla aunque Se explorarn los reflejos en forma simtrica, primero
toda la va nerviosa est ntegra. en un lado y luego en el otro para comparar los resulta-
Los centros de los reflejos se encuentran situados, en dos. Normalmente, las respuestas son simtricas.
lneas generales, a toda la altura del neuroeje, por lo tan- En la exploracin se utiliza un martillo especial del
to, la exploracin de los reflejos sirve para determinar la cual existen varios modelos (fig. 14.15). Este martillo
integridad o no de los centros y, por consiguiente, locali- se caracteriza porque la parte que percute es de caucho
zar el sitio y la altura de una lesin del neuroeje. y el mango suele ser de metal o de madera. Se debe
Los reflejos se clasifican en: tomar por su base, con la mano ms hbil, y percutir
con suavidad.
1. Reflejos osteotendinosos o profundos.
2. Reflejos cutaneomucosos o superficiales. Fig. 14.15 Diversos tipos de martillos utilizados en la explo-
3. Reflejos de automatismo medular. racin de los reflejos.
4. Reflejos de postura y actitud.

TCNICAS DE EXPLORACIN
Reflejos osteotendinosos o profundos
Se entiende por reflejos osteotendinosos o profun-
dos aquellos en los que la respuesta se obtiene por la
aplicacin de un estmulo mecnico (golpe con el mar-
tillo de reflejos) sobre los tendones y ocasionalmente,
sobre el hueso o el periostio. Por costumbre son lla-
mados reflejos tendinosos, peristicos, etc., en razn
de que el estmulo es mediatizado a travs de los ele-

167
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Tcnica para el uso del martillo percutor

El martillo de uso ms comn es el que tiene la parte
de caucho por donde se percute, de forma triangular, con
una terminacin puntiaguda para los tendones pequeos
y una roma, para los tendones grandes.
Sostenga el martillo entre los dedos pulgar e ndice,
por el tercio final del mango y permita que el martillo se
balancee rpida y libremente hacia abajo, moviendo la
mueca como en la percusin digital. Agarrar el martillo
con toda la mano, o muy cerca del caucho percutor, inhibe
el libre movimiento.
A continuacin estudiaremos los reflejos osteoten-
dinosos ms importantes:
De la porcin ceflica.
De los miembros superiores.
De los miembros inferiores.

Reflejos osteotendinosos de la porcin ceflica

1. Reflejos del orbicular de los prpados. Superciliar y
nasopalpebral (fig. 14.16). Percutiendo la arcada
superciliar y la raz de la nariz estando el sujeto con
los prpados entornados, se produce la contraccin del
orbicular de los prpados y por lo tanto, la oclusin
palpebral bilateral (aunque se percuta de un solo lado).
Es recomendable realizarlos con los ojos cerrados, para
que la persona no vea el martillo percutor, evitando
que la contraccin se produzca como reflejo de ame-
naza y no por la percusin.
Va aferente: V par (rama supraorbitaria).
Va eferente: VII par.
Centro reflexgeno: puente.
2. Reflejo maseterino. Puede denominrsele tambin
mandibular (intervienen los msculos maseteros y tem-
porales). El sujeto permanece con la boca entreabierta
y en esa posicin se percute con el martillo directa-
mente el mentn o se coloca el ndice de la mano iz-
quierda transversalmente debajo del labio inferior, bien
Fig. 14.16 Reflejos del orbicular de los prpados: reflejo
nasopalpebral.
Fig. 14.17 Reflejo maseterino: dos formas de explorarlo.
apoyado contra la mandbula, y se percute sobre l.
Tambin se puede introducir un depresor de lengua en
la boca, apoyndose en la arcada dentaria inferior y
percutir sobre l. La respuesta es la elevacin de la
mandbula (fig. 14.17).
Va aferente: V par (rama supraorbitaria).
Va eferente: V par (rama motora).
Centro reflexgeno: puente.
Reflejos osteotendinosos de los miembros superiores
1. Reflejo bicipital. Mantenga el antebrazo del sujeto en
semiflexin y semisupinacin, descansando sobre el
suyo sostenido por el codo, o descansando sobre los
muslos, si el sujeto est sentado, o sobre el tronco, si
est acostado. El explorador apoya el pulgar de su mano
libre sobre el tendn del bceps del sujeto, en la fosa
antecubital y percute sobre la ua del pulgar, o sobre
este, con la parte ms fina del martillo percutor, si el
mismo es de forma triangular. Se obtiene la flexin
del antebrazo sobre el brazo (fig. 14.18).
Centros reflexgenos: columna cervical (segmentos C5
y C6).

168
 CAPTULO 14
Fig. 14.18 Reflejo bicipital.
2. Reflejo tricipital y olecraneano. Con una mano se toma
el antebrazo del sujeto por el codo y se sostiene sobre
su antebrazo, cruzando el trax, colocado en ngulo
recto con el brazo y se percute el tendn del trceps
(cuidando de no percutir el olcranon), preferiblemente
con el lado ms ancho del martillo. La respuesta es la
extensin del antebrazo sobre el brazo (reflejo tri-
cipital). Otra alternativa es que el antebrazo cuelgue
libremente al lado del cuerpo, sosteniendo el brazo, en
abduccin de 90 (fig. 14.19).
Centros reflexgenos: segmentos C6, C7 y C8.
Si se percute el olcranon la respuesta es la flexin del
antebrazo sobre el brazo (reflejo olecraneano).
Centros reflexgenos: segmentos cervicales C5 y C6.
Fig. 14.19 Reflejo tricipital.
EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
Fig. 14.20 Reflejo del supinador largo.
3. Reflejo del supinador largo o braquiorradial. Mal lla-
mado estilorradial, puesto que es un reflejo de esti-
ramiento muscular y no osteoperistico.
Se coloca el miembro superior con el antebrazo en
semiflexin sobre el brazo, de manera que descanse
por el borde cubital del antebrazo sobre la palma de la
mano del explorador, o sobre las piernas del sujeto.
Entonces se percute la apfisis estiloides del radio, por
donde pasa el tendn del supinador largo. La respues-
ta principal es la flexin del antebrazo; la respuesta
accesoria es una ligera supinacin y flexin de los de-
dos (fig. 14.20).
Centros reflexgenos: C5 y C6.
4. Reflejo cubitopronador. Con el miembro superior en
igual posicin a la sealada para el reflejo del supinador
largo, el mdico percute ligeramente la apfisis
estiloides del cbito, de forma tangencial de arriba ha-
cia abajo; la respuesta es la pronacin. Este reflejo casi
siempre es dbil y solo tiene valor su abolicin unila-
teral o cuando se hace muy evidente, en los casos de
hiperreflexia (fig. 14.21).
Centros reflexgenos: C7 y C8.
5. Reflejo de los flexores de los dedos de la mano. El
antebrazo en semiflexin y supinacin con las lti-
mas falanges de los dedos en ligera flexin (el pulgar
en extensin). Puede procederse de dos formas: el
examinador percute en el sujeto, los tendones flexores
en el canal carpiano o por encima; o, por el contrario,
coloca sus dedos del medio e ndice sobre la superfi-
cie palmar de las ltimas falanges de los tres o cuatro
ltimos dedos del sujeto y efecta sobre ellos la per-
cusin. La respuesta es la flexin de los cuatro
ltimos dedos. A veces se incluye la flexin del pul-
gar.
Centro reflexgeno: C8.
Existen dos tcnicas para explorar otras variantes de
este reflejo: la de Troemner y la de Hoffmann.
169
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Fig. 14.22 Reflejo rotuliano: exploracin en posicin

Fig. 14.21 Reflejo cubitopronador.
En la tcnica de Troemner el antebrazo del sujeto se
coloca en semiflexin y pronacin. El mdico percute
con sus dedos el pulpejo de los dedos del medio e ndice.
La respuesta es la flexin de los dedos.
En la tcnica de Hoffmann se coloca la mano del sujeto
en pronacin. El examinador le toma la falange terminal del
dedo del medio entre su ndice y su pulgar, y, mediante un
movimiento brusco, le flexiona la ltima falange (compri-
mindole la ua) y la suelta rpidamente. La respuesta posi-
tiva consiste en una sacudida brusca del pulgar en adduccin
y flexin, con flexin de los dems dedos o sin ella.
Este reflejo es idntico al del flexor de los dedos, que
vimos con anterioridad. Para algunos sera un ndice de
hipertona muscular ms que de lesin piramidal. No
siempre es positivo en tales lesiones, y, por otra parte, se
puede encontrar en personas nerviosas sin lesiones org-
nicas neurolgicas.
La respuesta y el centro son iguales a los del reflejo
anterior (C8).
Barraquer Bordas insiste en que estos tres reflejos son
normales, variables en la magnitud de sus respuestas de un
individuo a otro y que, por lo tanto, no se puede llegar a
afirmar, como se ha hecho a menudo, que el reflejo de
Hoffmann o el de Troemner tienen la misma significacin
que el signo de Babinski, lo que implicara un criterio insos-
tenible y podra conducir en la prctica, a serios errores.
sentada.
cin de los msculos abdominales, y otra inferior, que
es la aproximacin de ambos muslos, por la contrac-
cin de los adductores de ambos miembros.
Centros reflexgenos: corresponde a los segmentos
comprendidos entre D10 y L1 (D10, D11, D12 y L1).
Su exaltacin con abolicin simultnea del reflejo
cutaneoabdominal (ver ms adelante) es un signo evi-
dente de lesin por encima de D6. La abolicin de am-
bos reflejos indica que la lesin se halla por debajo de
este nivel.
2. Reflejo rotuliano o patelar. Reflejo del cudriceps. La
tcnica puede ser:
a) Sujeto sentado en una silla o sobre el borde de la
cama, con los pies pndulos (fig. 14.22). Se percute
directamente sobre el tendn rotuliano. La respues-
ta es la extensin de la pierna.
b) Sujeto en cama (fig. 14.23). Se levantan ligeramente
los miembros inferiores con una mano colocada deba-
jo del hueco poplteo, se consigue as una discreta
flexin de la pierna sobre el muslo, quedando la rodi-
lla en alto. Se percute el tendn rotuliano o tendn del
cudriceps.
Fig. 14.23 Reflejo rotuliano: exploracin en posicin
acostada.

Reflejos osteotendinosos de los miembros inferiores

1. Reflejo medio pubiano (Guillain y Alojouanine). Se
debe colocar a la persona en decbito dorsal con los
muslos separados y las piernas algo flexionadas. Se
percute entonces sobre la snfisis pubiana. La respues-
ta es doble: una superior, que consiste en la contrac-

170
 CAPTULO 14
Fig. 14.24 Reflejo aquleo.
La respuesta es la extensin de la pierna.
Centros reflexgenos: se encuentra en L2, L3, L4.
3. Reflejo aquleo. Reflejo del trceps sural (fig. 14.24).
La exploracin puede realizarse de tres maneras dis-
tintas:
a) Sujeto sentado: miembros colgando sobre el borde
de la cama, camilla o silla; se levanta ligeramente el
pie con una mano y con la otra se percute el tendn
de Aquiles, cuidando de no percutir el calcneo.
b) Sujeto puesto de rodillas sobre la cama, camilla o
una silla, pies fuera del borde: se lleva ligeramente
hacia delante la planta del pie y se percute sobre el
tendn de Aquiles o tendn calcneo.
c) Sujeto acostado: se coloca pasivamente el pie del
miembro inferior a explorar, sobre el opuesto en
semiflexin y abduccin, descansando sobre su
malolo externo; con una mano se toma la planta
del pie y se la lleva en ligera flexin; se percute el
tendn.
La respuesta es la extensin del pie.
Centros reflexgenos: L5, S1, S2.
Maniobra de Jendrassik. Cuando los reflejos menciona-
dos, sobre todo el rotuliano, no se obtienen, se puede en-
sayar la maniobra de Jendrassik con el objeto de conse-
guir una mayor relajacin muscular. Se le dice al sujeto
que coloque los dedos de su mano izquierda formando
garra hacia abajo en el hueco que constituyen los dedos
de la mano derecha que deben formar garra hacia arriba,
y que luego trate de tirar como si quisiera ver cul mano
tiene ms fuerza. Mientras el sujeto tira con fuerza de sus
manos se percute el tendn. A menudo, se obtiene as el
reflejo que antes no se lograba (fig. 14.25).
EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
Fig. 14.25 Maniobra de Jendrassik.
Reflejos cutaneomucosos o superficiales
Se entiende por reflejos superficiales o exteroceptivos,
aquellos que se obtienen como respuesta a la aplicacin
de un estmulo, ya sea sobre la piel, o sobre las membra-
nas mucosas. Se utiliza para ello una aguja comn, o un
alfiler (esto para la exploracin a nivel cutneo) y un al-
godn cuando se exploren las mucosas.
Se trata de arcos reflejos de integracin espinal,
multineuronal, polisinptica, cuyo punto de partida depende
de un estmulo nociceptivo. De ah que se les llame tam-
bin reflejos nociceptivos. Vamos a extendernos algo des-
de el punto de vista general y a la luz de las interpretacio-
nes clnicas y electromiogrficas, sobre todo de la escuela
sueca, aunque para la parte descriptiva semiolgica segui-
remos fielmente las descripciones clsicas.
Estudiando en individuos normales los reflejos noci-
ceptivos de las extremidades inferiores, clnicamente lla-
mados reflejos de defensa por Babinski, se han compro-
bado los hechos siguientes:
1. Que tales reflejos son movimientos coordinados.
2. Que el tipo de respuesta exterioriza un movimiento de
huida del estmulo.
3. Que los reflejos cutaneoabdominales son parte inte-
grante del mecanismo espinal de defensa nociceptivo.
Estos hechos abren un nuevo campo para interpretar
adecuadamente muchas cuestiones de patologa, pero,
como dijimos al principio, vamos a describir estos refle-
jos nociceptivos de acuerdo con los clsicos:
1. Reflejo corneano y conjuntival. El estmulo de la cr-
nea y de la conjuntiva bulbar con un pauelo (punta de
ngulo) o con un pequeo trozo de algodn, provocan
la contraccin del orbicular de los prpados. Es nece-
171
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
4. Reflejo cremasteriano y reflejo homlogo en la mujer.
5. Reflejo cutaneoplantar. La excitacin con la yema del
Fig. 14.26 Reflejo corneal o conjuntival.
sario introducir el algodn lateralmente desde fuera
del campo visual del sujeto para suprimir el reflejo
defensivo (fig. 14.26).
Va aferente: V par (rama oftlmica).
Va eferente: VII par.
Centro reflexgeno: puente.
2. Reflejo farngeo o nauseoso. Al excitar el velo del pa-
ladar o la pared posterior de la faringe (con un hiso-
po), se produce la contraccin de los constrictores de
la faringe, acompaada de nuseas.
Va aferente: IX par.
Va eferente: X par.
Centro reflexgeno: puente.
3. Reflejos cutaneoabdominales. No se puede explorar
en los sujetos obesos o de paredes flcidas. La perso-
na debe estar en decbito dorsal y con sus miembros
inferiores ligeramente flexionados.
En esta posicin se le excita la zona abdominal con un
alfiler. Existen tres zonas reflexgenas: cutaneoabdo-
minal superior (o espigstrica), abdominal media (o
umbilical) e inferior (o hipogstrica):
a) El reflejo cutaneoabdominal superior se busca ex-
citando, suave y rpidamente, de dentro afuera o de
Fig. 14.27 Reflejo cutaneoplantar: a, normal; b, patolgico
(signo de Babinski).
fuera adentro, la pared abdominal, siguiendo una
lnea paralela al reborde costal.
b) El reflejo cutaneoabdominal medio se puede des-
cubrir excitando en forma horizontal la pared abdo-
minal, partiendo del ombligo (es decir, de dentro
afuera) o de fuera adentro (llegando al ombligo).
c) El reflejo cutaneoabdominal inferior se investiga
excitando la pared abdominal, sobre una lnea para-
lela, por encima de la lnea inguinal (puede ser de
dentro afuera o de fuera adentro).
La respuesta en los tres casos es una contraccin de
los msculos abdominales, retraccin hacia el mismo
lado de la lnea blanca, y retraccin del ombligo, igual-
mente homolateral.
172
Centros reflexgenos: cutaneoabdominal superior (D7,
D8 y D9); cutaneoabdominal medio (D9, D10 y D11)
y cutaneoabdominal inferior (D11 y D12).
Excitando en el hombre la cara interna del muslo, en
su parte superior, o comprimiendo la masa de los
adductores, se contrae el cremster produciendo la ele-
vacin del testculo; tambin se produce una contrac-
cin del oblicuo mayor u oblicuo externo. Con esta
misma tcnica se observa en la mujer la contraccin
del oblicuo mayor (reflejo de Geigel).
Centros reflexgenos: L1 y L2.
dedo, un lpiz o un alfiler en la planta del pie, en su
lado externo, medio o interno, con mucha, ligera o muy
escasa presin (segn las circunstancias), provoca la
flexin plantar de los dedos; es el reflejo plantar.
Pero en ciertas condiciones, en lugar de producirse la
flexin de los dedos del pie, se produce la extensin
del dedo gordo y la flexin de los dems, o bien estos
se abren en abanico. Este fenmeno constituye el sig-
no de Babinski (fig. 14.27), nombre del gran neurlo-
go francs que lo dio a conocer en una comunicacin
de apenas 30 lneas a la Sociedad de Biologa de Pars,
el 22 de febrero de 1896. Este reflejo permite afirmar
la alteracin orgnica o funcional de la va piramidal.
La respuesta de Babinski es normal en los nios en los
primeros aos de la vida (1 y 2 aos) cuando an la va
piramidal no se ha mielinizado. Pero su presencia es
siempre patolgica por encima de esta edad, y es sig-
no de lesin o disfuncin de la va piramidal como
hemos sealado.
La bsqueda del signo de Babinski requiere cierta mi-
nuciosidad. Dada su importancia es necesario proce-
der con mtodo y paciencia antes de negar que existe.
a
b
 CAPTULO 14
Fig. 14.28 Maniobra de Oppenheim para obtener el signo de
Babinski.
Cuando con la maniobra para investigar el signo de
Babinski se obtiene la abduccin del quinto dedo, se
denomina reflejo de Poussep.
6. Sucedneos del Babinski. La misma respuesta (exten-
sin del dedo gordo) puede obtenerse mediante otras
maniobras que se describen a continuacin y que cons-
tituyen los signos sucedneos:
a) Maniobra Oppenheim: se denomina as cuando se
obtiene la extensin del dedo gordo presionando con
el pulgar la cara interna de la tibia de arriba abajo
(fig. 14.28).
b) Maniobra de Schffer: la misma respuesta se logra
comprimiendo el tendn de Aquiles (fig. 14.29).
c) Maniobra de Gordon: idntica respuesta se obtiene
comprimiendo las masas musculares de la pantorrilla
(fig. 14.30).
En realidad, ninguna de estas maniobras iguala en
sensibilidad a la tcnica de Babinski. Dice Wartenberg,
que despus de setenta aos queda por descubrir otra
mejor.
Fig. 14.29 Maniobra de Schffer para obtener el signo de
Babinski.
Evaluacin y registro de los reflejos
Es de suma importancia que sealemos que ni la au-
sencia total de los reflejos, ni su respuesta ms exagerada
son, por s mismas, signo de anormalidad. Ocasionalmente
EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
Fig. 14.30 Maniobra de Gordon para obtener el signo de
Babinski.
se pueden encontrar personas con arreflexia que por lo
dems son normales. Se han visto tambin casos con exa-
geracin marcada de las respuestas reflejas, cuya explo-
racin no ha detectado enfermedad alguna.
Pero lo que s tiene mucha importancia es la concor-
dancia y la simetra o asimetra de los reflejos, es decir,
la comparacin de la respuesta de un reflejo con el resto
de las respuestas de los reflejos de la misma persona; o la
comparacin de la respuesta de un lado con la respuesta
del mismo reflejo en el lado opuesto del cuerpo.
Por lo dems, el resultado de la exploracin de los re-
flejos ser valorado siempre dentro de los resultados del
resto del examen neurolgico antes de que sea conside-
rado como expresin de enfermedad.
Para un registro estandarizado, el grado de respuesta
de los reflejos osteotendinosos se evala en una escala
de 0 a 4 cruces (+).
0 No hay respuesta (arreflexia).
1+ Poca respuesta, disminuido (hiporreflexia).
2+ Normal.
3+ Aumentado (puede ser normal).
4+ Hiperactivo, exaltado (hiperreflexia).
Las respuestas de los reflejos tendinosos profundos y
del reflejo cutaneoplantar se pueden registrar en una fi-
gura de trazos o palitos, como esta:
++ ++
++ ++
++ ++
++ ++
++ ++ ++ ++
173
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Las flechas hacia abajo indican que el reflejo cuta-
neoplantar es normal y hacia arriba, que hay signo de
Babinski.
SENSIBILIDAD
CONCEPTO
La sensibilidad es la facultad de la corteza cerebral de
reaccionar a los estmulos aportados a ella por las vas
conductoras centrpetas, con un proceso de excitacin que
marcha paralelamente con un proceso psquico. La ex-
presin ms sencilla de esta funcin se observa en la sim-
ple irritabilidad de los organismos unicelulares.
En sentido estricto, la sensibilidad comprende las sen-
saciones de los nervios sensitivos, en oposicin a las sen-
saciones que parten de los rganos de los sentidos (ojo,
odo, rgano del olfato, del gusto). Para la investigacin
diagnstica solo tienen importancia las sensaciones
percibidas por la conciencia, sobre las que pueden infor-
mar los enfermos.
MECANISMO DE PRODUCCIN
En 1906 Sherrington propuso la siguiente clasificacin
para las sensaciones corporales:
Sensibilidad exteroceptiva. Informa sobre los cambios en
el ambiente; ejemplo: sensibilidad cutnea.
Sensibilidad propioceptiva. Informa sobre los movimien-
tos del cuerpo y de su posicin en el espacio; ejemplo:
sensibilidad proveniente de los huesos, los msculos y
las articulaciones.
Sensibilidad interoceptiva. Informa sobre la actividad
visceral.
Los estudios de Head (1920) introdujeron trminos
como:
Hiperestesia. Aumento desagradable de la sensibilidad
cutnea.
Sensibilidad epicrtica. Sensacin cutnea ms fina y se-
lectiva, que permite diferenciar grados pequeos de ca-
lor, y, discriminacin de la sensibilidad tctil, como dife-
renciar distancia entre dos puntos, o toques ligeros; y
diferenciar objetos distintos que provocan la sensacin,
tales como un alfiler, un algodn o un papel.
Sensibilidad protoptica. Permite apreciar sensaciones
cutneas groseras, como el dolor y los cambios extremos
de temperatura.
Otros trminos que debemos conocer y que son de uso
frecuente en los textos que tratan de este tema son los
siguientes:
174
Sensibilidad superficial consciente. Incluye las sensaciones
de tacto, fro y calor, y dolor (tctil, trmica y dolorosa).
Sensibilidad profunda consciente. Se refiere a las sensa-
ciones originadas en tendones, msculos, huesos, dermis
profunda o articulaciones, ellas son: el sentido de pre-
sin o barestesia (de baros: presin; aisthesis: sensibili-
dad), que consiste en la apreciacin de la presin ejerci-
da en diferentes partes del cuerpo; barognosia,
reconocimiento del peso de los objetos; la sensibilidad
vibratoria o palestesia (del griego pallein; agitar), que
consiste en la percepcin de estmulos vibratorios, como
el del diapasn; el sentido de las actitudes segmentarias o
batiestesia, por medio de la cual la persona es capaz de
conocer la posicin exacta en que se encuentran las di-
versas partes de su cuerpo, sin el auxilio de la visin y
estereognosia, mejor llamada percepcin estereognstica
(del griego stereos: slido; gnosis: conocimiento) permite
al sujeto el reconocimiento de un objeto por medio de los
distintos tipos de sensibilidad que hemos expuesto. As,
sin el auxilio de la visin (con el tacto solamente) el sujeto
establece la forma, el contorno, el peso, el tamao y otras
cualidades, siendo capaz de reconocerlos y mencionarlos
por su nombre. Este tipo de sensibilidad requiere la parti-
cipacin de la corteza cerebral, y para explorarla es im-
prescindible tener certeza de que el sujeto no tiene altera-
das las otras formas de sensibilidad ms elementales.
Sensibilidad visceral. Este tipo de sensibilidad es general-
mente dolorosa, como la del testculo, mama, trquea o globo
ocular, cuya compresin despierta dolor; pero incluye otras
sensaciones, como la de plenitud o vacuidad del estmago,
que induce al rechazo o apetencia de los alimentos; o el de
replecin vesical, que induce a la miccin.
Existen diversos tipos de receptores perifricos, situa-
dos en la piel, y a los que se atribuye la capacidad para
percibir uno u otro tipo de sensibilidad. Podemos citar
los siguientes:
Corpsculos de Meissner
y discos de Merkel ................... Tacto superficial
Bulbos de Krause ..................... Fro
Corpsculos de Ruffini ............. Calor
Terminaciones nerviosas libres .. Dolor
Ms recientemente se han aportado argumentos en
contra de esta especificidad o especializacin de los re-
ceptores; pero este aspecto no tiene trascendencia en el
estudio de la semiologa de la sensibilidad, por lo que no
insistiremos sobre l.
Vas de la sensibilidad
La primera neurona de la va sensitiva se encuentra
situada en el ganglio raqudeo de la raz posterior de la
 CAPTULO 14 EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...

Radiaciones va que establece la conexin con la corteza cerebral, en

talamoparietales
la circunvolucin parietal, pasando antes por el brazo
posterior de la cpsula interna (fig. 14.31).
Ncleos Las fibras medianas conducen la sensibilidad tctil.
ventrales Recorren varios pisos o segmentos medulares antes de hacer
posterolateral sinapsis con neuronas del asta posterior de la mdula. Los
y posteromedial
axones de estas neuronas cruzan la lnea media a travs de
del tlamo ptico
la comisura gris o de la comisura blanca, formando el haz
Haces ventrales espinotalmico anterior en la mitad medular contraria a su
Mesencfalo ascendentes
entrada. Al igual que el anterior, el haz espinotalmico
secundarios del
Ganglio de Gasser nervio trigmino medular asciende por la mdula y el tallo cerebral, termi-
nando en el ncleo posterolateroanterior del tlamo. Las
Protuberancia
neuronas talmicas, al igual que las otras conexiones sen-
sitivas especficas, envan sus axones a travs de la cpsu-
Ncleo de la raz
descendente del la interna (brazo posterior) hasta el rea sensitiva de la cor-
trigmino Bulbo superior teza cerebral, giro poscentral (circunvolucin parietal as-
Haz espinotalmico cendente). En su ascenso por el tallo cerebral el fascculo
lateral espinotalmico anterior se incorpora al lemnisco medial o
Bulbo inferior cinta de Reil medial (fig. 14.32).
Las fibras largas ascienden por el cordn posterior de
Clula de la raz Mdula espinal la mdula sin hacer sinapsis en el asta posterior ni cruzar
ganglionar cervical al lado opuesto, formando los fascculos de Goll y
posterior
Burdach (gracilis y cuneiforme) para finalmente hacer
Mdula espinal sinapsis en los ncleos gracilis y cuneiforme de la mdu-
lumbar
la oblongada. Estas fibras conducen la sensibilidad
Fig. 14.31 Vas de la sensibilidad: fibras cortas (sensibilidad
trmica y dolorosa).
Fig. 14.32 Vas de la sensibilidad: fibras medianas (sensibili-
mdula espinal, o en sus homlogos de los pares craneales, dad tctil).
como el ganglio de Gasser, para la rama sensitiva del Ncleos ventrales
nervio trigmino. Se trata de neuronas que tienen una posterolaterales
Radiaciones
prolongacin perifrica, que llega hasta los receptores y posteromedial
talamoparietales
del tlamo ptico
cutneos, y una prolongacin central, que conduce las
sensaciones a la mdula. Estas prolongaciones centrales,
en conjunto, forman la raz espinal posterior. Estas fibras Haces dorsales
de la raz posterior pueden subdividirse en cortas, media- ascendentes secundarios Mesencfalo
nas y largas, de acuerdo con la distancia que recorren del nervio trigmino
Haces ventrales
antes de hacer sinapsis dentro de la mdula espinal o la ascendentes secundarios
Ncleo
mdula oblongada. principal del del nervio trigmino
Las fibras cortas, amielnicas o escasamente mielini- trigmino
Protuberancia
zadas penetran por la zona de Lissauer y terminan ha- Ganglio de
ciendo sinapsis en las neuronas de la sustancia gelatinosa Gasser Lemnisco interno
de Rolando en el extremo del asta posterior de la mdula, Ncleo de la raz
Bulbo superior
en el mismo segmento de entrada. Se acepta que estas descendente
del trigmino Haz espinotalmico
fibras conducen la sensibilidad dolorosa y la trmica. Ncleo de Goll
ventral
Los axones de esta segunda neurona cruzan al lado opues-
to a travs de la comisura gris anterior, en su trayecto en Fibras arciformes
Bulbo
la mdula forman el haz espinotalmico lateral, que as- inferior
Haz de Goll
ciende hacia centros superiores. Al llegar a la mdula
oblongada este haz espinotalmico se mantiene situado
lateralmente, cerca de las fibras ascendentes de la rama
sensitiva del trigmino. Luego de su ascenso por el tallo Clulas ganglionares
cerebral, viene a terminar en el ncleo anteroposterolateral de las races Mdula espinal
del tlamo. A partir de esta tercera neurona se produce la posteriores lumbar

175
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
profunda consciente y la sensibilidad tctil discrimi-
natoria. La segunda neurona de esta va (situada en los
ncleos gracilis y cuneiforme enva sus axones al lado
opuesto de la mdula oblongada y formando el lemnisco
medial o cinta de Reil medial, ascienden hasta el tlamo
terminando tambin en el ncleo posterolateroanterior.
A partir de aqu su conexin con la corteza cerebral es
similar a la descrita para las otras formas de sensibilidad
(fig. 14.33). Otro grupo de estas fibras largas establece
sinapsis en un sector del asta posterior (columnas de
Clarke y ncleos de Stilling); las fibras de esta segunda
neurona forman el haz espinocerebeloso directo (haz de
Fleching) y el haz espinocerebeloso cruzado (haz de
Gowers); ambos estn situados en el cordn lateral y al
llegar a la mdula oblongada y al puente penetran en el
cerebelo por los pednculos cerebelosos, terminando en
la regin del vermis. Conducen la sensibilidad profunda
inconsciente y son responsables de las informaciones pro-
fundas (muscular, huesos, articulacin) necesarias para
mantener la actitud del cuerpo, el equilibrio y la coordi-
nacin.
El lemnisco medial se sita, despus de su entrecruza-
miento (decusacin sensitiva o decusacin del lemnisco
medial) detrs del fascculo piramidal. Ambos entrecru-
zamientos, el sensitivo y el motor, se sitan ms o menos
al mismo nivel de la mdula oblongada, el sensitivo, li-
geramente ms alto que la decusacin piramidal.
Como se comprende de esta descripcin, los ncleos
de Goll (gracilis) y Burdach (cuneiforme) no son ms
que prolongaciones en la mdula oblongada de las astas
posteriores de la mdula.
Tambin se puede colegir que la va de la sensibilidad
tiene por lo menos tres neuronas: la primera, situada en
el ganglio raqudeo, la segunda, que tiene su cuerpo en el
asta posterior de la mdula o en ncleos equivalentes del
tallo cerebral. Los axones de esta segunda neurona se cru-
zan al lado opuesto en algn momento de su trayecto al
tlamo. La tercera neurona est en el tlamo y sus axones
terminan en la corteza cerebral. Est claro, adems, que
la sensibilidad tctil y la profunda consciente siguen una
va comn a partir del tallo cerebral (lemnisco medial);
en tanto que la sensibilidad termoalgsica se mantiene
separada (en el haz espinotalmico lateral) hasta alcan-
zar el tlamo ptico.
Como el entrecruzamiento de las vas de la sensibili-
dad superficial tiene lugar a nivel de la mdula, mientras
que el de las vas de la sensibilidad profunda ocurre en la
mdula oblongada, se comprende que una hemiseccin
medular izquierda interesar las vas de la sensibilidad
termoalgsica y tctil grosera que proceden del lado de-
recho del cuerpo (ya entrecruzadas) y las de la sensibili-
dad profunda y tctil epicrtica que proceden del izquier-
do (an no cruzadas), por lo que habr anestesia profun-
176
da del lado de la lesin y anestesia superficial del lado
opuesto a la lesin. Esto es lo que sucede en el llamado
sndrome de Brown-Sequard. Las vas de las sensibilida-
des tctil y termoalgsica que acabamos de describir, cons-
tituyen la llamada va lemniscal o sistema lemniscal con
pocas sinapsis y que de manera ms o menos directa lle-
ga a los centros sensitivos corticales. Este sistema posee
una rpida velocidad de conduccin, 90 m/s y conduce
estmulos sensitivos especficos con gran precisin que
terminan proyectndose sobre las reas SI y SII (rea
parietal ascendente retrorrolndica y bordes parie-
torrolndicos del valle silviano, respectivamente).
Ahora bien, a lo largo de la sustancia reticular del tallo
cerebral, se sita un sistema de proyeccin ascendente
cuya funcin est relacionada con el estado de concien-
cia vigil, con el sueo y los comas. Este sistema es
multineuronal, polisinptico y resulta formado y enrique-
cido por colaterales que le van cediendo los sistemas as-
cendentes sensitivos (Barraquer-Bords). De este modo,
a l se integran fibras de las vas sensitivas trmica y do-
lorosa, y del lemnisco lateral (va acstica).
Los impulsos que parten del sistema lemniscal salen
por dos polos: el polo inferior que suministra vas
descendentes inhibitorias o facilitadoras, que se proyec-
Fig. 14.33 Vas de la sensibilidad propioceptiva: fibras largas
(sensibilidad profunda consciente y sensibilidad tctil
discriminatoria).
Radiaciones
talamoparietales
Ncleo
ventroposterolateral del
tlamo ptico Mesencfalo
Protuberancia
Lemnisco interno
Ncleo de Goll
Bulbo superior
Ncleo de Burdach
Bulbo inferior
Haz de Burdach
Haz de Goll Mdula cervical
Clula ganglionar de Mdula lumbar
la raz dorsal
 CAPTULO 14
tan sobre las interneuronas y motoneuronas de la mdula
espinal regulando su actividad; el polo superior, del cual
parten vas ascendentes difusas que desempean un
papel fundamental en el mantenimiento del estado de vi-
gilia y en el nivel de la actividad de las estructuras de
integracin del cerebro (sistema reticular activador ascen-
dente: SRAA).
Este autntico motor del sistema nervioso basa su ener-
ga en el aporte de factores qumicos, que actan por va
humoral, especialmente la adrenalina y el CO2, y facto-
res fsicos, aportados por las descargas sensitivosen-
soriales, motoras y vegetativas. Los impulsos de estos
diferentes orgenes pierden su carcter especfico cuan-
do se funden en neuronas integradoras, convirtindose
en factores nicamente energticos, ms o menos poten-
tes, segn su naturaleza e intensidad.
La sustancia reticular realiza as una correlacin ar-
moniosa entre los factores de la vida de relacin y los de
la vida vegetativa, constituyendo una autntica va final
comn para el conjunto de informaciones de los medios
interno y externo. Al funcionar como un todo, ajustar la
actividad del conjunto de las funciones nerviosas y
endocrinas que preside, para el mantenimiento de la vida.
Este sistema forma parte del sistema extralemniscal, y
se caracteriza por ser inespecfico, y tener su representa-
cin tambin en ncleos talmicos, y al igual que el siste-
ma lemniscal se proyecta a la corteza cerebral, pero no
hacia reas especficas, sino a toda la corteza. Su activa-
cin en el animal dormido, lo hace despertar (reaccin
del despertar). La lesin de este sistema, por el contra-
rio, produce un estado similar al del coma.
De esta manera la sensibilidad puede alcanzar la cor-
teza cerebral por estos dos sistemas produciendo la acti-
vacin del sistema reticular activador ascendente, no una
percepcin especfica, sino un estado de conciencia o de
alerta; en tanto que el sistema lemniscal permitira perci-
bir las sensaciones especficas que lo estimulan.
Vas de la sensibilidad visceral. Difieren, en parte, de las
anteriores. Los estmulos que despiertan la sensibilidad
visceral siguen los nervios simpticos y parasimpticos,
alcanzan los ganglios simpticos laterovertebrales o
craneanos, para luego, por el rami comunicante, alcanzar
la raz posterior de los nervios raqudeos y la columna de
Clarke de la mdula; de aqu en adelante continan por
las vas de la sensibilidad general.
Centros sensitivos corticales. Los centros sensitivos se
encuentran en la corteza de las circunvoluciones parietales
y, en particular, de la giro poscentral (circunvolucin
parietal ascendente) y en el pie de la primera y segunda
circunvoluciones parietales. Estas regiones constituyen
el rea somestsica de la corteza donde se recogen las
sensaciones superficiales y profundas de la mitad opues-
EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
ta del cuerpo. El centro sensitivo de la cara ocupa la parte
inferior de la giro poscentral (circunvolucin parietal as-
cendente); el centro del miembro superior, la parte media
de la parietal ascendente y el centro del miembro infe-
rior, la parte superior de la parietal ascendente y el lbulo
paracentral. En sntesis, los centros sensitivos corticales
tienen la misma disposicin que los centros motores
corticales, de los que estn separados solo por el surco
central (cisura de Rolando). Se discute mucho cul es el
funcionamiento de estos centros corticales y el papel que
les corresponde en la apreciacin de las sensaciones. Head
ha sostenido que el rea somestsica cortical correspon-
de al poder discriminativo y la estereognosia.
Un sujeto que tenga una lesin cortical del rea sensi-
tiva podr percibir la sensacin correspondiente, pero ten-
dr dificultad para juzgar y discriminar la sensacin y
ser incapaz de sintetizar las diferentes sensaciones que
le permiten el reconocimiento de un objeto. Muchas ex-
citaciones sensitivas no alcanzan la corteza; se haran
conscientes en el tlamo como el dolor. El tlamo forma
un centro sensitivo subcortical muy importante, el cual
asegura la sensibilidad protoptica y confiere el tono afec-
tivo, de placer o de pena, que se asocia a ciertas sensacio-
nes. De ah que cuando el tlamo est liberado del con-
trol cortical, se observa que ciertas sensaciones son in-
tensamente sentidas (hiperpata).
Distribucin radicular y perifrica de la sensibilidad.
Como en el caso de la motilidad, pueden distinguirse te-
rritorios sensitivos perifricos que corresponden al rea
de distribucin sensitiva de un nervio raqudeo y territo-
rios de distribucin sensitiva radicular que corresponden
a la zona de distribucin de cada raz posterior sensitiva.
Esto se debe a que el nervio perifrico recibe fibras sen-
sitivas que proceden de las varias ramas que han forma-
do los plexos (del que provienen los nervios) y tambin a
que una misma raz participa en la formacin de varios
nervios raqudeos. La topografa sensitiva radicular, es,
pues, distinta de la topografa sensitiva perifrica. As,
por ejemplo, la seccin del nervio cubital determina la
prdida de la sensibilidad en el borde cubital de la mano;
para lograr una lesin igual ser necesario seccionar la
octava raz cervical y la primera dorsal, puesto que el
cubital proviene de estas dos races, pero como esas dos
races, a la vez dan origen al braquialcutneo interno, la
prdida de la sensibilidad no se limitar al borde cubital
de la mano, sino que se extender al borde interno del
antebrazo y del brazo.
En resumen, la topografa sensitiva comprende dos ti-
pos: el perifrico y el radicular. El perifrico coincide
con la zona de distribucin del nervio perifrico, mien-
tras que el radicular est constituido en las extremidades
177
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

deber contestar tan pronto como experimente la sen-

C2 sacin consecutiva a la aplicacin del estmulo.
2. El sujeto no debe ver lo que hace el examinador al
explorarlo. Para ello se le hace cerrar los ojos o se le
T
T
C4
C3 cubre la vista con un pauelo, o bien se le ordena que
T
mire el lado opuesto al que se examina.
S L L L T
S T T T
S T T T 3
4
S 1 3 2 1 12 5
2 11 10 6
S
4
3 9 8 7
3. El explorador deber tener presente que el estudio de
5
la sensibilidad fatiga rpidamente a la persona, y que,
C5
por lo tanto, un estudio prolijo de la misma requiere, a
veces, varias sesiones.
L 2 T2

L 3

Exploracin de la sensibilidad superficial

Estas exploraciones deben hacerse de acuerdo con las
T1 C6

descripciones hechas al hablar de las metmeras, y para

S ello aconsejamos que el estudio se haga siguiendo lneas
2
L 4 perpendiculares a los ejes o bandas de los dermatomas,
de tal manera que al pasar por uno de ellos (si est altera-
C C

8 7
do), el sujeto acuse la diferencia con los otros. Detec-
tada una banda alterada, la exploramos en un segundo
L
tiempo, en toda su extensin. En los miembros lo hare-
S

1
5
mos en forma circular a los mismos; y en el trax, el
abdomen y el dorso, en forma vertical o perpendicular a
Fig. 14.34 Distribucin segmentaria o radicular de la sensibi- las lneas del dermatoma.
lidad.
1. Sensibilidad tctil. Se utiliza para ello un trozo de algo-
por bandas perpendiculares al mismo (fig. 14.34). Es de dn, un pincel, o la yema de los dedos. Se irn tocando
advertir que las bandas no estn estrictamente separadas, sucesivamente, con uno de estos elementos, distintos
sino que cabalgan parcialmente unas sobre otras. Estas puntos de la piel y tambin de las mucosas como la na-
zonas han podido ser determinadas, gracias a los estu- sal, la bucal, etc., si es necesario. Se evitar ejercer pre-
dios de Head sobre el herpes zoster, que es una inflama- sin sobre los puntos excitados; la excitacin debe ser
cin del ganglio de la raz posterior, debida a un virus de simple contacto. Se tocar rpidamente dos o tres
especfico. veces seguidas y se preguntar al sujeto, cuntas veces
ha sido estimulado. Se puede emplear tambin el com-
TCNICAS DE EXPLORACIN ps de Weber con su abertura graduada, el que permite
Desde el punto de vista semiolgico, es til distin- investigar los denominados crculos de Weber, es decir,
guir la sensibilidad subjetiva de la sensibilidad objeti- la distancia mnima a la que el contacto simultneo en-
va, entendindose por sensibilidad subjetiva aquellas tre dos puntos de la piel es apreciado por el sujeto, como
manifestaciones sensitivas que el sujeto espontnea- dos sensaciones tctiles distintas.
mente observa; a diferencia de la sensibilidad objetiva 2. Sensibilidad dolorosa. Se explora utilizando la punta
que corresponde a las manifestaciones sensitivas que de un alfiler o de una aguja o bien un algesimetro. La
el clnico puede poner en evidencia por medio de di- tcnica es semejante a la empleada para la exploracin
versas excitaciones que utiliza siguiendo una tcnica de la sensibilidad tctil. Prcticamente, se pueden in-
determinada. En realidad, la sensibilidad es siempre vestigar ambas sensibilidades, tctil y dolorosa, utili-
subjetiva y esta divisin es arbitraria, pero sirve para zando un trocito de algodn y una aguja comn de
distinguir lo que el examinador descubre por medio de inyecciones e indicando a la persona que conteste: me
procedimientos provocadores, de aquello que el exa- toca o me pincha segn la sensacin que experi-
minado acusa espontneamente. La sensibilidad obje- mente.
tiva se explora segn una tcnica especial para cada 3. Sensibilidad trmica. Para explorar la sensibilidad al
una de sus formas. fro y al calor se utilizan dos tubos de ensayos, uno
En general, las condiciones que requiere un buen exa- que contenga agua bien caliente y el otro agua fra o
men de la sensibilidad objetiva son: trocitos de hielo. Si no es posible procurarse estos me-
1. Requerir una buena atencin por parte del sujeto ex- dios se podr utilizar un instrumento calentado. Se ten-
plorado, explicndole previamente la forma en que dr cuidado con el tubo caliente, de modo que no que-

178
 CAPTULO 14
de demasiado tiempo en contacto con la piel, para evi-
tar quemaduras.
Al estudiar la sensibilidad superficial, ser convenien-
te comparar puntos simtricos y repetir la exploracin
varias veces, para poder estar seguro de la existencia de
las perturbaciones; adems, se procurar no aplicar los
estmulos muy inmediatamente, unos tras otros, para evi-
tar confusiones en las respuestas.
Si se comprueban trastornos de la sensibilidad, se tra-
tar de marcar los lmites de las zonas alteradas, trazando
sobre la piel con un lpiz dermogrfico rayas que corres-
pondan a las regiones afectadas. Se podr as establecer
la altura, la extensin y la distribucin de los trastornos
existentes.
Exploracin de la sensibilidad profunda
1. Exploracin de la sensibilidad a la presin (barestesia)
y de la apreciacin de pesos (barognosia). Para ex-
plorar la sensibilidad a la presin, hay que evitar las
sensibilidades tctil y trmica. Para el uso comn de
la clnica es suficiente hacer presin sobre puntos dis-
tintos del cuerpo, con la yema de un dedo, general-
mente el ndice, y preguntar al sujeto en qu punto se
ha presionado ms. Cuando se requiere realizar una
exploracin ms delicada de la barestesia, se usan dis-
cos metlicos de diferentes pesos, para ejercer la pre-
sin o instrumentos especiales (como el bareste-
simetro de Eulemburg).
La barognosia se explora mediante objetos de forma
semejante y de distintos pesos, por ejemplo, pesos de
diversos valores que se colocan sobre la mano del su-
jeto. Normalmente, un sujeto debe apreciar un aumen-
to o diferencia de un tercio en el peso de dos objetos
distintos.
2. Exploracin de la sensibilidad vibratoria (palestesia).
La palestesia se estudia con ayuda de un diapasn, de
128 vibraciones por segundo, que se hace vibrar me-
diante un golpe sobre su rama de U, y que se aplica
inmediatamente por su pie sobre una superficie sea,
epfisis de los huesos largos, de la tibia, por ejemplo.
La persona, que mantiene los ojos cerrados, percibe
una sensacin de trepidacin o vibracin sobre el hue-
so, mientras vibre el diapasn, que compara general-
mente con la electricidad. El explorador (para conocer
el estado de la palestesia) pregunta al sujeto qu sen-
sacin tiene.
3. Exploracin del sentido de las actitudes segmentarias
(batiestesia). La exploracin de la batiestesia equivale
prcticamente a estudiar la sensibilidad articular y
muscular. Se procede sin que el sujeto mire lo que va a
realizar el explorador; se le mueve pasivamente, en dis-
tintas direcciones, una articulacin cualquiera, y se le
EXAMEN FSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
detiene en una determinada posicin, preguntndole
entonces en qu posicin ha quedado colocada, o bien
se le indica que reproduzca activamente esta posicin
con la articulacin del lado opuesto (naturalmente que
sin mirar). Por lo general, se utilizan los dedos de la
mano o del pie, el pulgar o el dedo gordo, por ejemplo,
y se pregunta cmo est el dedo, si junto o separado, si
hacia arriba o hacia abajo. (No se debe emplear con
el sujeto los trminos tcnicos en flexin, en
adduccin, abduccin, porque no los comprende.)
Durante esta exploracin, los msculos de las articu-
laciones examinadas deben estar completamente rela-
jados. Si se quiere realizar una exploracin minucio-
sa, se estudian los diversos segmentos de un miembro,
comenzando, por ejemplo, con las articulaciones
interfalngicas y luego con las articulaciones metacar-
pofalngicas, la mueca, el codo, etc. (si se trata del
miembro superior).
4. Exploracin de la sensibilidad dolorosa profunda.
Con el nombre de sensibilidad dolorosa profunda se
conoce la sensibilidad de los msculos y los tendo-
nes a la compresin profunda. Normalmente una com-
presin moderada de los msculos y los tendones es
indolora, pero en ciertos estados patolgicos (poli-
neuritis, miositis, etc.) los msculos son sensibles a
la ms leve presin, o por el contrario, en otros (ta-
bes), la compresin ms enrgica no provoca dolor.
La exploracin es sencilla: consiste en comprimir, con
la mano, las masas musculares o en pellizcar los ten-
dones accesibles, como el tendn de Aquiles, por
ejemplo.
5. Exploracin de la estereognosia. Se explora del si-
guiente modo: sin que el sujeto mire, se le coloca en la
palma de la mano objetos comunes (una moneda, una
llave, un lpiz, un alfiler, etc.), se le invita a que los
estudie, desplazndolos entre sus dedos; despus, de-
ber decir cules son sus caracteres: forma, tamao,
consistencia, etc., y luego, nombrarlos. Reconocer las
citadas cualidades del objeto, esto es, realizar la iden-
tificacin primaria, constituye el sentido estereog-
nstico. Nombrarlo, esto es, su identificacin secun-
daria, significa ya la intervencin de factores de la
corteza cerebral.
Si el sujeto tiene un trastorno motor, por ejemplo, una
hemipleja, el explorador har deslizar el objeto por su
mano, mantenindola cerrada pasivamente.
Para poder explorar la estereognosia, tienen que estar
conservadas las otras formas de sensibilidad superfi-
cial y profunda ya descritas.
Exploracin de la sensibilidad visceral
La exploracin de la sensibilidad visceral se realiza
mediante la compresin del testculo, de la trquea, del
179
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

epigastrio, o de la mama. La sensibilidad de la vejiga se 11. Motilidad:

explora distendindola mediante el sondeo y la inyec- Movimientos activos
Activa Fuerza muscular segmentaria

cin de lquido en su interior. Basta con introducir Maniobras de Barr y Mingazzini

120-150 mL de lquido, en el sujeto normal, para pro- Voluntaria


vocar el deseo de orinar. Esta exploracin es de uso ex- Tono muscular
cepcional en clnica, y tiene el riesgo de provocar infec- Signos menngeos: rigidez
Pasiva de nuca; maniobras de Kernig y
cin urinaria. La sensibilidad de otras vsceras escapa a
la exploracin ordinaria, salvo en ciertas circunstancias Brudzinski
patolgicas. Involuntaria: no existe (o tics, temblores, convulsio-
nes, corea, atetosis, balismo, fasciculaciones, fibrila-
ciones).
12. Trofismo: (explorado en piel y sistema osteomio-
GUA Y REGISTRO DE LA EXPLORACIN DEL articular, SOMA).
SISTEMA NERVIOSO 13. Reflectividad:
Superciliar
Nasopalpebral
1. Facies No caractersticas de
Mentoniano

2. Actitud de pie proceso neurolgico
Tricipital
3. Actitud en el lecho (exploradas ya en el Osteotendinosa Bicipital
4. Marcha examen fsico general) Estilorradial
5. Conciencia: completamente despierto, alerta, obnu- Cubitopronador
bilado, estuporoso, comatoso. Patelar o rotuliano
Aquiliano
6. Orientacin en tiempo, espacio y persona: orientado o
no. Medioplantar
7. Memoria: inmediata, reciente (antergrada) y distante Conjuntival
o lejana (retrgrada). Corneal
Estornutatorio

8. Lenguaje: claro y preciso, torpe, disllico, disrtrico,
bradi o taquillico, afasia). Cutaneomucosa Nauseoso
9. Taxia (coordinacin): Cutaneoabdominales superior,
medio e inferior
Coordinacin esttica Romberg simple Cremasteriano
Romberg sensibilizada
Cutaneoplantar

ndice de Brny 14. Sensibilidad:
ndice-ndice

Superficial: tctil, trmica, dolorosa.
Coordinacin dinmica ndice-nariz Barognosia (sentido del peso)
Taln-rodilla
Barestesia (sentido de la presin)
Diadococinesia
Profunda Batiestesia (sentido de posicin)
10. Praxia: movimientos transitivos, intransitivos e imi- Palestesia (sentido de la vibracin)
tativos.
Estereognosia (sentido de la asociacin)

180
 15
SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA
DE LOS PARES CRANEALES

Consideraciones generales
Los nervios craneales comnmente denominados pares craneales, cl-
sicamente se han considerado constituidos por doce pares de troncos
nerviosos, que tienen sus orgenes aparentes en la superficie enceflica
y, luego de trayectos ms o menos largos en el interior de la cavidad
craneana abandonan esta por orificios situados en la base craneana para
alcanzar sus reas de inervacin.
El examen de los pares craneales es esencial en el estudio del sistema
nervioso. La localizacin adecuada de las lesiones que afectan los ner-
vios craneales requieren: habilidad en el examen y conocimiento de la
neuroanatoma del tallo cerebral y de los nervios craneales.
Aunque estos pares reciben nombres particulares, existe la tendencia
a designarlos por nmeros romanos que se asignan atendiendo al orden
cefalocaudal de implantacin enceflica de los mismos. Excepto el I par
u olfatorio y el II par u ptico (que no son verdaderos nervios, sino
prolongaciones del encfalo, aunque se les siga considerando entre los
pares craneales), a los que aadimos una parte del XI par o accesorio
que se desprende de la mdula cervical alta, todos los pares craneales
restantes tienen su origen aparente a lo largo del tronco enceflico.
El origen aparente de un nervio craneal es aquella rea de la superfi-
cie enceflica en que se implanta o fija dicho nervio. Las fibras motoras
de los nervios craneales tienen su origen real en acumulaciones de
neuronas (masas de sustancia gris que forman los ncleos motores) si-
tuadas profundamente en el encfalo, de las cuales parten los axones
que, formando sus nervios respectivos, conducen impulsos nerviosos
hacia los efectores (msculos o glndulas).
Las fibras aferentes o sensitivas de estos nervios, tienen sus orgenes
reales en acumulaciones de neuronas situadas fuera del encfalo, en los
llamados ganglios craneales aferentes; cada nervio craneal con compo-
nentes aferentes presenta uno o varios ganglios especficos.
Las neuronas de estos ganglios craneales aferentes poseen prolonga-
ciones que parten de los receptores situados en la periferia; a su vez, de
esas neuronas ganglionares parten otras prolongaciones que, alcanzan-
do el neuroeje, van a hacer sinapsis en otras acumulaciones neuronales
incluidas en el encfalo, que constituyen los ncleos sensitivos de los
pares craneales.
Atendiendo a si estos nervios contienen fibras aferentes, fibras mo-
toras o de ambos tipos, los nervios craneales pueden ser sensitivos,

181
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
motores o mixtos, respectivamente. Los nervios sensi-
tivos tendrn ganglios craneales aferentes y ncleos sen-
sitivos; los nervios motores presentarn solo ncleos
motores y los nervios mixtos tendrn ganglios craneales
aferentes y ncleos sensitivos y motores. Tanto los pa-
res aferentes como los eferentes pueden ser somticos o
viscerales, teniendo en cuenta su destino. Las fibras
viscerales pueden a su vez, pertenecer al sistema sim-
ptico o al parasimptico.
De acuerdo con estas consideraciones, los pares
craneales se clasifican en:
1. Pares sensitivos o aferentes. El olfatorio (I par), el p-
tico (II par) y el vestibulococlear o estatoacstico (VIII
par). Recordemos que los pares I y II no son, verdade-
ros nervios, de aqu que sus caractersticas se aparten
de las consideraciones generales que estamos expo-
niendo.
2. Pares motores o eferentes. El motor ocular comn u
oculomotor (III par), el pattico o troclear (IV par), el
motor ocular externo, abductor o abducens (VI par),
el espinal o accesorio (XI par) y el hipogloso (XII par).
3. Pares mixtos. El trigmino (V par), el facial (VII par),
el glosofarngeo (IX par) y el vago o neumogstrico
(X par).
Los ncleos de los pares craneales, en general, se en-
cuentran situados tanto ms alto en el neuroeje cuanto
ms bajo es el nmero de orden que le corresponde al par
craneal que consideramos. As, por ejemplo, los ncleos
correspondientes al III y IV pares estn en los pednculos
cerebrales (mesencfalo), los de los V y VII pares en la
protuberancia o puente y en la mdula oblongada o bul-
bo raqudeo, en tanto que los de los VI y VIII pares son
nicamente protuberanciales o pontinos; en fin, los de
los IX, X, XI y XII pares estn situados en la mdula
oblongada.
Es muy importante conocer que estos ncleos se en-
cuentran situados del mismo lado del neuroeje, derecho
o izquierdo, al que corresponde o por donde tiene su ori-
gen aparente el nervio craneal; por ejemplo, los ncleos
correspondientes al facial del lado derecho, que inerva
estructuras de la hemicara derecha, se encuentran situa-
dos en el lado derecho del puente. El IV par es el nico
que se cruza despus de su emergencia del tallo cerebral,
para inervar el lado opuesto a su ncleo de origen.
Todos los ncleos motores craneales, de donde se ori-
ginan fibras nerviosas destinadas a la musculatura estriada
voluntaria (ncleos motores somticos), reciben fibras
corticonucleares del hemisferio cerebral opuesto, prove-
nientes del rea motora corticonuclear localizada en la
parte yuxtacisural del giro precentral o circunvolucin
frontal ascendente. Las neuronas de donde emergen los
axones que van a integrar esa va corticonuclear o haz
182
geniculado, estn situadas en la parte ms baja del giro
precentral, en un nivel tanto ms inferior cuanto mayor
es el nmero de orden del par craneal. Recordemos que
en la corteza de este giro la localizacin de las neuronas
corticonucleares correspondientes a la musculatura
estriada voluntaria de las distintas partes del cuerpo re-
producen la caricatura de un sujeto con la cabeza hacia
abajo y los pies hacia la cisura interhemisfrica (fig. 15.1).
Pero lo destacable de estas fibras piramidales que unen
la corteza cerebral a los ncleos motores somticos, es
que proceden del hemisferio cerebral opuesto, como ya
hemos dicho, verificndose la decusacin de las mismas
poco a poco a distintas alturas del tronco enceflico, al
mismo nivel aproximado en que se encuentra situado el
ncleo motor a que estn destinadas.
Por otra parte, todos los ncleos motores somticos
reciben algunas fibras piramidales de la corteza del mis-
mo lado (con excepcin de una parte del ncleo del fa-
cial). Por tanto, la inmensa mayora de los ncleos moto-
res craneales somticos reciben conexiones bilaterales.
Los orgenes aparentes de los nervios craneales pue-
den verse en la figura 15.2.
Desde su emergencia del neuroeje los nervios craneales
tienen un trayecto intracraneal variable en longitud, en el
cual estn ms o menos prximos unos a otros, para fi-
nalmente salir de la cavidad craneana por orificios espe-
cficos que encontramos en la base del crneo. Desde el
punto de vista semiolgico, es imprescindible conocer
estos trayectos, pues en muchas ocasiones constituirn
una orientacin importante para localizar el sitio de la
lesin en la cual simultneamente se afectan varios pares
craneales, crendose as distintos sndromes. Por ejem-
plo, en el seno cavernoso se encuentran situados muy
prximos entre s el III y el IV pares, la rama oftlmica
del V y el VI pares craneales, segn puede verse en la
figura 15.3.
Tambin es de importancia conocer el llamado ngu-
lo pontocerebeloso, sitio en que estn prcticamente
adosados el VII y el VIII pares, y muy prximos a ellos
el V y el VI pares. Por eso, en los tumores del ngulo
pontocerebeloso estn comprimidos estos nervios, lo que
se expresa por la sintomatologa caracterstica (fig. 15.4).
La utilidad de saber por cul orificio seo abandonan
la cavidad craneana los pares craneales se comprender
cuando pensemos que en cada uno de estos orificios, si-
tuados en la base craneana, pueden coincidir varios ner-
vios de origen y trayecto distintos. En la figura 15.5 pue-
den verse estos agujeros sealndose los pares que salen
por cada uno de ellos.
Precisando, diremos que:
a) Nervio olfatorio. Las prolongaciones de las clulas
olfatorias de la mucosa nasal se tamizan a travs de la
lmina cribosa del etmoides.
 CAPTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

Tronco
Hombro

Codo
Ca
Rod
de

a
illa

ec
ra
Corteza

Mu

dos
Tobi r

De
llo lga
Pu lo
l
Cue
Dedos

Cejado
a
Prp ASPECTO LATERAL DE LA CORTEZA
na s
Venta Labios GENERAL PARA MOSTRAR
a s a le s PROYECCIN TOPOGRFICA
n Lengua
Laringe DE LOS CENTROS MOTORES
Posterior (ESQUEMTICO)
Va visual y auditiva
Cpsula Va temporopontina
interna
Va sensorial

Haz piramidal
Va frontopontina
Pednculo
III Va frontotalmica

Anterior SECCIN HORIZONTAL

A TRAVS DE LA CPSULA
INTERNA PARA MOSTRAR
SITUACIN DE LAS VAS
PRINCIPALES

Protuberancia
V
VII

IX
X
XI
XII Decusacin
Decusacin
Haz piramidal de las pirmides
cruzado
Mdula
espinal ASPECTO VENTRAL DEL TALLO
Haz piramidal
ENCEFLICO MOSTRANDO
directo
DECUSACIN DE LAS PIRMIDES

Fig. 15.1 Representacin de los movimientos voluntarios en la corteza cerebral.

183
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

III
OCULOMOTOR
I II (Todos los msculos del ojo
excepto los sealados abajo,
OLFATORIO PTICO tambin esfnter del iris,
ciliar y glndula lagrimal)
IV
TROCLEAR Oft.
NERVIO MASTICADOR

p.
oblicuo posterior

Max Max. su
Msculos de la
VI masticacin
ABDUCENS

inf. .
(Recto
externo)
V
TRIGMINO
Sensibilidad de la cara,
senos, dientes, etc.
GLOSOPALATINO
(Intermediario)
Motor: a las glndulas
submaxilar y sublingual.
Sensorial: parte anterior
VII de la lengua y paladar
FACIAL blando
Msculos de la cara

VIII
AUDITIVO
Coclear vestibular

IX
GLOSOFARNGEO
Sensibilidad: parte posterior
de la lengua, amgdala,faringe.
Motor: musculatura farngea
X
VAGO
Motor: corazn, pulmones,
bronquios, tracto GI
Sensorial: corazn,
pulmones,
bronquios, trquea,
laringe, faringe,
tracto GI,
XII XI odo externo
HIPOGLOSO ESPINAL
Msculos de la Trapecio
lengua Esternocleidomastoideo

Msculos
infrahioideos

Fig. 15.2 Origen aparente de los nervios craneales. Base del cerebro.

184
 CAPTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

Motor ocular
comn (III) ANATOMA Y FISIOLOGA (FIG. 15.6)
De las neuronas olfatorias bipolares (las clulas
Seno
cavernoso
olfatorias o de Schultze) incluidas en la mucosa nasal
Pattico (IV) que recubre los cornetes superior y medio, as como la
Arteria
parte superior del tabique nasal, y que presentan prolon-
gaciones perifricas muy cortas que alcanzan la superfi-
Oftlmico cie libre de la mucosa, parten axones amielnicos que,
siguiendo un trayecto ascendente, atraviesan la lmina
Motor
ocular cribosa del etmoides para hacer sinapsis con neuronas
externo (VI) del bulbo olfatorio (clulas mitrales), que se encuentra
descansando sobre el lado respectivo de la lmina hori-
Fig. 15.3 Distribucin de los III, IV y VI pares en el seno ca- zontal del etmoides. Los axones de las neuronas del bul-
vernoso. bo olfatorio forman la llamada cintilla olfatoria, de curso
b) Nervio ptico. Pasa por el agujero ptico junto con la anteroposterior, la cual, al alcanzar los lmites anteriores
arteria oftlmica. de la sustancia perforada anterior, se divide en las llama-
c) Motor ocular comn, troclear y abductor. Alcanzan la das estras olfatorias medial y lateral. Los axones de es-
rbita respectiva por la fisura orbitaria superior o hen- tas estras van a hacer sinapsis directa o indirectamente
didura esfenoidal del lado correspondiente. con neuronas del complejo rinenceflico, especialmente
la regin del uncus del hipocampo. Entre las estructuras
d) Trigmino. La rama oftlmica sale por la fisura
rinenceflicas con las que establece relacin la va
orbitaria superior o hendidura esfenoidal; la rama maxi-
olfatoria, citemos el hipocampo, el ncleo amigdalino, el
lar, por el agujero redondo y la rama mandibular, por
rea piriforme, el tlamo, los cuerpos mamilares, el n-
el agujero oval.
cleo habenular, el trgono y otras. Se establecen as co-
e) Facial y auditivo. Pasan por el conducto auditivo in-
nexiones reflejas con los ncleos de los otros nervios
terno.
craneales y espinales que tienen actividad funcional en la
f) Glosofarngeo, vago o neumogstrico y accesorio o deglucin y la digestin.
espinal. Salen del crneo por el agujero yugular o ras- Las terminaciones perifricas de las clulas de Schultze
gado posterior, muy prximo al punto donde el seno son estimuladas qumicamente por partculas odorferas,
transverso se contina con el golfo de la yugular inter- que se encuentran suspendidas en el aire que circula por
na. las fosas nasales.
g) Hipogloso. Atraviesa el agujero condleo anterior.
TCNICAS DE EXPLORACIN
A continuacin haremos un estudio particular de los
pares craneales, los cuales son: 1. Deben tenerse preparados pequeos frascos con sus-
tancias de olores conocidos, corrientes o comunes,
Nervio olfatorio: I par. y que no sean irritantes. Entre ellos el olor a clavo,
Nervio ptico: II par. caf, jabn, perfume, trementina, alcanfor, etc. No
Nervios motor ocular comn, pattico (troclear) y mo- debe usarse amoniaco, vinagre, formol u otras sus-
tor ocular externo (abducens): III, IV y VI pares. tancias, que irritaran las terminaciones sensitivas
Nervio trigmino: V par. del V par.
Nervio facial: VII par. 2. Pida a la persona que: ocluya una fosa nasal con su
Nervio estatoacstico: VIII par. dedo, mantenga la boca cerrada y cierre los ojos.
Nervios glosofarngeo, neumogstrico (vago) y acce- 3. Presente varios olores familiares, aplicando la boca del
sorio: IX, X y XI pares. recipiente que contenga la sustancia que se use, deba-
Nervio hipogloso: XII par. jo de la fosa nasal que se est examinando.
4. Cada lado de las fosas nasales debe ser explorado se-
paradamente. Repita el procedimiento en la otra fosa
NERVIO OLFATORIO: I PAR nasal.
5. Debemos preguntar primero si siente o no el olor y si
Desde los puntos de vista histolgico, ontognico, responde positivamente, se le insta a que identifique
filogentico y funcional, este par no es un verdadero ner- el olor.
vio, insistimos, sino una prolongacin telenceflica que 6. Antese cuidadosamente sealando para cada fosa na-
forma parte del llamado cerebro visceral o rinencfalo. sal, cul es el resultado de la prueba.

185
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Tumor del ngulo

pontocerebeloso
derecho

Lecho del tumor, muestra

dislocacin y distorsin del tallo
enceflico y nervios

Fig. 15.4 Tumor del ngulo pontocerebeloso.

186
 CAPTULO 15
V 1 Hendidura esfenoidal
Lmina cribosa: I
V 2 Agujero redondo mayor
Agujero ptico: II V 3 Agujero oval
III VII Conducto auditivo
Hendidura IV VIII
interno
esfenoidal
VI IX Agujero rasgado
X posterior
Agujero XI
condleo
anterior XII
7. Antes de considerar una prueba como positiva hay que
cerciorarse primero de que el sujeto no tiene catarro
nasal, u otra afeccin de las fosas nasales, que impida
o altere la circulacin del aire por ellas.
8. Es importante aclarar que aunque no se identifique
exactamente, la apreciacin por el sujeto de un olor,
es suficiente para excluir la anosmia (prdida del ol-
fato).
NERVIO PTICO: II PAR
Estructuralmente representa un haz de fibras nerviosas
del cerebro.
ANATOMA Y FISIOLOGA
Las neuronas perifricas de la va ptica son las
neuronas bipolares situadas en la parte media de la reti-
na, una de cuyas prolongaciones, la perifrica, recoge los
impulsos nerviosos que le llevan los receptores visuales
(conos y bastoncillos), los cuales, situados en la parte
externa de la retina, son impresionados por los rayos lu-
minosos; la prolongacin central de estas neuronas
bipolares hace sinapsis con las clulas ganglionares de la
parte interna de la retina. De estas clulas ganglionares,
segunda neurona de la va visual, parten fibras desde casi
toda la superficie retiniana que van a converger a nivel
de la papila ptica, para abandonar el globo ocular y for-
mar el nervio ptico correspondiente.
En la mcula est el sitio de mayor agudeza visual, en
tanto que en la emergencia del nervio ptico (la papila),
al no existir conos ni bastones, hay a ese nivel una pe-
quea mancha ciega en el campo visual. Los nervios p-
ticos alcanzan la cavidad craneana por los agujeros pti-
cos respectivos, se pierden en el quiasma ptico situado
a nivel del suelo del III ventrculo, inmediatamente por
SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES
Fig. 15.5 Orificios de la base del crneo y ner-
vios craneales que salen por ellos: el
I (olfatorio) sale por la lmina cribosa; el II
(ptico), por el agujero ptico; los pares III,
IV, V1 y VI (motor ocular comn, pattico,
rama oftlmica del trigmino y motor ocular
externo), por la hendidura esfenoidal; el V2
(maxilar superior, rama del trigmino), por el
agujero redondo mayor; el V3 (maxilar infe-
rior, rama del trigmino), por el agujero oval;
los pares VII (facial) y VIII (auditivo), por el
conducto auditivo interno; los pares
IX (glosofarngeo), X (neumogstrico) y
XI (espinal), por el agujero rasgado poste-
rior, y el XII (hipogloso), por el agujero
condleo anterior.
encima de la hipfisis. En el quiasma ptico, las fibras de
los nervios pticos procedentes de la mitad nasal de cada
retina se entrecruzan con las del lado opuesto, mientras
que las fibras de la mitad temporal de cada retina no se
entrecruzan. Despus que la va ptica atraviesa el
quiasma, constituyen las llamadas cintillas pticas que,
de acuerdo con la decusacin parcial de las fibras ocurri-
da en el quiasma, cada una estar conformada por las
fibras que vienen de la mitad temporal de la retina del
mismo lado y por las de la mitad nasal de la retina del
lado opuesto (fig. 15.7).
Las fibras retinianas que as van a formar cada cintilla
ptica van a terminar:
1. Unas en el cuerpo geniculado lateral del tlamo del
mismo lado, que es un ncleo talmico accesorio.
2. Otras, continuando por el brazo cuadrigeminal supe-
rior o brazo del colculo superior que une el cuerpo
geniculado lateral al tubrculo cuadrigmino superior
respectivo, terminan en este tubrculo o colculo.
3. Otras, siguiendo la va del brazo cuadrigeminal supe-
rior bordean el tubrculo cuadrigmino superior o
colculo superior y van a terminar en la regin pretectal
(situada entre la lmina cuadrigmina y el epitlamo).
Las fibras retinianas que terminan en el cuerpo
geniculado lateral correspondiente hacen sinapsis con
neuronas del mismo; los axones de estas neuronas, as-
cendiendo por la porcin sublenticular de la cpsula in-
terna del mismo lado, con el nombre de radiaciones p-
ticas o haz geniculocalcarino, van a terminar en los la-
bios de la cisura calcarina del lbulo occipital, que
constituye el rea cortical de la visin. Al labio inferior
de la cisura calcarina llegan los impulsos correspondien-
tes a las mitades inferiores de las retinas; al labio supe-
rior, los de las mitades superiores retinianas. Las fibras
superiores discurren directamente hacia atrs cerca de
187
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Distribucin de la Distribucin de la
mucosa olfatoria sobre mucosa olfatoria sobre
la pared lateral de la el septum nasal
fosa nasal (azul en el esquema)
(azul en el esquema)

N GB
GB

B
O ESTRUCTURA DE LA MUCOSA OLFATORIA:
B - clulas basales
G
GB- glndulas de Bowman
N - fibras del nervio olfatorio
G S O - clulas aferentes olfatorias
S - clulas de soporte

M M

T T

GL

N N N

ESTRUCTURA DEL BULBO OLFATORIO:

G - grnulo Circunvolucin
GL - glomrulo parahipocmpica
M - clula mitral
rea paraolfatoria (Broca) Porcin olfatoria
N - fibras del nervio olfatorio
de la comisura blanca
T - clulas en penacho
anterior

Estra olfatoria
medial

Lmina cribosa
del etmoides us
Unc
Estra olfatoria n
uci a
lateral
u n v o l mpic
c
Epitelio C i r ahipoc
olfatorio par

REPRESENTACIN ESQUEMTICA
DEL SISTEMA OLFATORIO

Fig. 15.6 Nervio olfatorio: origen, trayecto y terminacin.

188
 CAPTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

El crculo central
Superposicin ms oscuro representa
de los la zona macular
G campos
G visuales
Las zonas perifricas
ms claras representan
A
A los campos
B monoculares
B

H H Cada cuadrante
de diferente color

Proyeccin Proyeccin
en la retina en la retina
R R C C izquierda derecha

P P
Nervios pticos
COROIDES COROIDES
Quiasma

PERIFERIA MCULA ptico

ESQUEMA
DE LA ESTRUCTURA
DE LA RETINA: Proyeccin en el cuerpo
Proyeccin en el cuerpo
A- clulas amacrinas geniculado lateral derecho
geniculado lateral izquierdo Cintillas pticas
B- clulas bipolares
C- conos
G- clulas ganglionares Cuerpos
H- clulas horizontales geniculados
P- clulas pigmentadas laterales
R- bastoncillos

Cisura calcarina

Proyeccin en el lbulo Proyeccin en el lbulo

occipital izquierdo occipital derecho

Fig. 15.7 Nervio ptico: origen, trayecto y terminacin.

189
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
la pared externa del ventrculo lateral. Las inferiores se
desvan hacia delante formando un asa, antes de unirse
a las posteriores y terminar en el 1bulo occipital. El
trayecto hasta aqu trazado es el correspondiente a la
va visual consciente.
El tamao pupilar es influido por muchos factores.
La va aferente para la constriccin pupilar por estmu-
lo luminoso (reflejo fotomotor) viaja por la retina, ner-
vios pticos, tractos pticos, brazo del colculo supe-
rior y llega al ncleo del III par, donde comienza la va
eferente. Como resultado de la semidecusacin de fi-
bras, tanto en el quiasma como en el colculo superior,
ambas pupilas responden al estmulo. Este es el llama-
do reflejo consensual.
Las pupilas se contraen tambin a la acomodacin, las
vas de este reflejo no estn bien definidas pero se supo-
ne que siguen una va distinta al reflejo fotomotor, pro-
bablemente con conexiones corticales. Mediante este re-
flejo, al acercar un objeto que estaba distante de noso-
tros, ocurren tres procesos:
1. Constriccin pupilar bilateral (por contraccin de los
esfnteres de las pupilas).
2. Convergencia de los ejes pticos (por contraccin de
ambos rectos internos).
3. Aumento del dimetro anteroposterior de los cristali-
nos (por contraccin de los msculos ciliares).
Aunque los reflejos fotomotores, consensuales y de
acomodacin se acostumbran a explorar en los pares III,
IV y VI entendemos que ha sido conveniente exponer los
arcos reflejos de los mismos en este lugar.
TCNICAS DE EXPLORACIN
La exploracin del nervio ptico comprende cuatro
aspectos distintos:
1. Agudeza visual. De lejos y de cerca.
2. Perimetra y campimetra.
3. Visin de los colores.
4. Examen del fondo de ojo.
Agudeza visual
La exploracin de la agudeza visual comprende la eva-
luacin de la visin: de lejos y de cerca.
Para determinar la visin lejana se usa la tabla de
Snellen y para la visin de cerca, la tabla de Jaeger, que
puede ser sustituida por la pgina impresa de un peridi-
co o del directorio telefnico. Cuando se explora la vi-
sin cercana o lejana en personas iletradas o en nios
pequeos que no pueden leer, se hacen sustituciones ade-
cuadas en los carteles de lectura, sustituyendo las letras
por figuras (fig. 15.8).
190
Fig. 15.8 Tabla de Snellen y de figuras.
A. Exploracin de la visin lejana.
1. Site a la persona a una distancia de 20 pies de la tabla
de Snellen, que ya debe estar previamente establecida,
y pida a la persona que se tape un ojo con una tarjeta
de cartn o con su palma de la mano ahuecada, de
manera que los dedos queden sobre la frente y no com-
priman el ojo, mientras usted explora el otro ojo. No
es apropiado tapar el ojo con los dedos, porque pudie-
ra verse a travs de ellos y porque al comprimirlo se
puede distorsionar la visin cuando vaya a ser exami-
nado. Pueden dejarse los lentes correctores, si el suje-
to ya los usa, para evaluar si estos tienen la graduacin
adecuada.
2. Se ordena leer con cada ojo por separado, las letras de
distintos tamaos que estn en esa tabla, considern-
dose como mxima visin la que corresponde a aque-
lla lnea de letras de menor tamao que el sujeto ha
podido leer sin equivocarse.
Si no se dispone de la tabla para realizar el examen
fsico no especializado, hgase leer los titulares de un
peridico o una revista, a una distancia similar. Re-
cuerde explorar ambos ojos por separado.
3. Registre la agudeza visual en forma de fraccin para
cada ojo. Normalmente las menores letras en las l-
neas, designadas 20 pueden ser ledas a 20 pies, por
lo que la agudeza visual se recoge como 20/20. El
numerador indica la distancia en pies que media del
sujeto a la tabla, que siempre ser 20; el denominador,
la distancia a la cual un ojo normal puede leer la lnea
de letras. Esta cifra est impresa al lado de cada lnea
de letras o figuras de la tabla.
Si la persona usa lentes durante el examen, antelo en
el registro:
Agudeza visual lejana normal. Visin de ambos ojos:
20/20 (con o sin lentes).
Si no se utiliz la tabla, registre: Agudeza visual leja-
na: groseramente normal, a la lectura a unos 20 pies
de los titulares de un peridico o revista.
Recuerde explorar ambos ojos por separado.
 CAPTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

4. Si el individuo no alcanza a leer ninguna lnea de la esca-
la, se le muestran los dedos de la mano y se le pide que
los cuente: si puede hacerlo se dice que tiene visin cuenta
dedos. Si no puede contar los dedos, pero los ve borrosa-
mente, se dice que tiene visin de bultos. Si ni siquiera
puede ver borrosamente los dedos, debe llevarse a un
cuarto oscuro, y con un aparato apropiado, proyectar un
haz de luz sobre la pupila y si el sujeto no percibe luz, se
dice que tiene amaurosis, anopsia o ceguera.
B. Exploracin de la agudeza visual de cerca.
1. Pdale a la persona que lea la tabla de Jaeger o las le-
tras pequeas de un diario o de una hoja del directorio
telefnico, sostenido a un pie (30 cm) de sus ojos.
2. Registre la agudeza visual para la visin de cerca. Una
persona sin alteraciones es capaz de leer las letras pe-
queas a esta distancia. Si el sujeto tiene que alejar la
tabla o el papel para poder distinguir adecuadamente
las letras, tiene incapacidad para enfocar los objetos
cercanos debido a deterioro de la acomodacin del ojo,
lo que se denomina presbicia.
d) Instruya previamente a la persona que indique en cada
movimiento cundo ve el dedo o el objeto por primera
vez y compare el campo visual del sujeto con el suyo.
e) Repita el proceder con el otro ojo.
f) Registre sus hallazgos.
Campos visuales normales por confrontacin:
Temporal: se extiende 900 de la lnea media.
Superior: 500.
Nasal: 600.
Inferior: 700.
Visin de los colores
Se le pueden mostrar al sujeto algunos de los colores
simples y ver si es capaz de identificarlos. Los especia-
listas cuentan con lminas apropiadas para esta explora-
cin, como los discos de Ishihara. Examine cada ojo por
separado, mostrndole al sujeto objetos de color (rojo,
azul, verde y amarillo) que pueda haber en la habitacin
o mustrele lminas con esos colores, preparadas previa-
mente para este examen.

Nota: La impresin 3 de la tabla de Jaeger (J3) corres- Examen del fondo de ojo
ponde a la impresin del libro telefnico. La impresin 5 El examen del fondo de ojo se realiza mediante la
de la tabla de Jaeger (J5) corresponde a la impresin de oftalmoscopia, usando el instrumento llamado oftalmos-
las letras pequeas de un peridico. copio.
Perimetra y campimetra Oftalmoscopio
La perimetra consiste en determinar el permetro del Existen diferentes tipos y marcas, pero todos tienen
campo visual correspondiente a cada ojo, es decir, la su- formas similares. El mango usualmente contiene las
perficie que cada uno abarca al mirar, tambin llamada
visin perifrica. La campimetra, que consiste en preci-
sar el campo visual, ser explicada en detalle en la asig- Fig. 15.9 Examen para la confrontacin de los campos vi-
suales.
natura Oftalmologa.
Para explorar groseramente los campos visuales del
sujeto, se realiza el examen por confrontacin.
a) Sitese frente al examinado, cara a cara, mirndose a
los ojos en lnea recta horizontal a una distancia de
unos 2 pies (60 cm).
b) Pida a la persona que se tape un ojo y el observador
debe cerrar o tapar con una mano su propio ojo que
queda frente al que no se est explorando. Ambos de-
ben mirar el ojo descubierto del otro.
c) Extienda completamente su brazo izquierdo, si explora
el ojo derecho del sujeto introduzca un objeto o un dedo
en movimiento en el campo visual del ojo que se explo-
ra, desplazando su mano a lo largo de los ejes principa-
les del campo visual (superior, inferior, temporal y na-
sal) de ambos, a la misma distancia de uno y otro, de
manera tal que cuando el examinado comienza a verlo
usted tambin debe verlo al mismo tiempo, asumiendo
que su visin perifrica es normal y siempre que ambos
se miren fijamente, el uno al otro (fig. 15.9).

191
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
bateras para la fuente de luz, o de dicho mango parte el
cable para la fuente elctrica. Todos tienen una rueda para
ajustar las dioptras de las lentes de refraccin, que deja
ver un nmero positivo o negativo a travs de una peque-
a ventana. Inicialmente, el foco se sita en 0 dioptras,
lo que significa que la lente ni converge ni diverge los
rayos de luz. Dependiendo tanto de sus ojos como de los
del sujeto, este dispositivo debe ajustarse para brindar el
foco ms exacto del fondo.
Los nmeros negros se obtienen moviendo la rueda de
seleccin de la lente en el sentido de las manecillas del
reloj, tienen valores positivos (+1 a +40) y mejoran la vi-
sualizacin, si el explorador tiene dificultad para ver de
cerca. Tambin debe rotarse este disco hacia los nmeros
positivos, para acercar los objetos en foco. Si es necesario
usted puede usar lentes de contacto o espejuelos, si la com-
pensacin con las lentes de foco es insuficiente.
Los nmeros rojos se obtienen con la rotacin en sen-
tido contrario a las manecillas del reloj, tienen valores
negativos (-1 a -20) y mejoran la visualizacin si el ex-
plorador tiene dificultad para ver de lejos. Algunos
oftalmoscopios tienen discos para sintonizar diferentes
tipos de lentes y aperturas. Generalmente se usar la len-
te que tiene mayor brillantez y emisin de luz. La apertu-
ra visual puede ajustarse girando el disco de seleccin de
apertura. Para ver las diferentes aperturas disponibles en
su oftalmoscopio, dirija el haz de luz sobre una hoja de
papel y seleccione la lente y la apertura deseadas.
Habitualmente se selecciona la mayor apertura si las
pupilas estn dilatadas y se escoge la abertura pequea si la
pupila est contrada. La apertura de hendidura puede usar-
se para examinar la porcin anterior del ojo y evaluar los
niveles de las lesiones del fondo. La apertura cuadriculada
puede usarse para caracterizar, localizar y medir las lesio-
nes del fondo. El filtro libre de rayos rojos o verdes, puede
usarse para evaluar la retina y el disco, especialmente si
hay alguna hemorragia, la que aparece negra con este fil-
tro, mientras que los pigmentos de melanina comnmente
aparecen grises. Los cristales rojos y verdes y la apertura
en forma de hendidura o de gradilla se usan durante los
exmenes especiales practicados por el oftalmlogo.
Las estructuras internas del ojo pueden visualizarse al
dirigir una fuente de luz hacia la pupila del sujeto y mi-
rando a travs del visor. La luz sale del cabezal por una
ventana de cristal frontal.
Con el oftalmoscopio, el fondo de ojo parece rojo na-
ranja, gracias a la traslucidez a travs de la retina, de los
vasos sanguneos de la tnica vascular o coroides.
Tcnica para la exploracin del fondo de ojo
Dilatacin de la pupila
Para que se pueda ver el interior del ojo con el
oftalmoscopio, las pupilas deben estar ligeramente di-
192
latadas. Por lo general esta condicin se obtiene oscu-
reciendo la habitacin. Pueden usarse gotas oculares
para dilatar la pupila (midriticos) de corta accin, pero
es importante tener en cuenta algunas cuestiones antes
de usarlas. Los midriticos dilatan la pupila, porque
inducen una cicloplega (parlisis del msculo ciliar)
temporal y se pierden los reflejos de contraccin a la
luz. Tambin pueden perderse los reflejos de la aco-
modacin del ojo y puede precipitarse un glaucoma
agudo en personas susceptibles. La prdida de los re-
flejos por dilatacin pupilar iatrgena no permite que
estos puedan ser examinados posteriormente, por un
tiempo variable, lo que entorpece la valiosa evalua-
cin neurolgica del tamao pupilar y su reactividad.
Usted debe acostumbrarse desde el comienzo, a tratar
de ver el fondo de ojo sin usar midriticos, para estar
entrenados cuando necesite hacerlo, en la evaluacin
de una situacin neurolgica compleja en que est con-
traindicado usarlos.
A. Explore el reflejo rojo luminoso.
1. En una habitacin lo ms oscura posible, instruya al
sujeto que mire a un punto distante y mantenga sus
ojos all, sin mirar la luz del oftalmoscopio, mientras
se realiza el examen.
2. Tome el oftalmoscopio con su mano derecha, cuando
vaya a examinar el ojo derecho. Chequee que la lente
est puesta en cero (0), o ajustada a sus dioptras, y
encienda la luz del equipo.
3. Seprese de la persona a la distancia de un brazo y
site los dedos de su mano izquierda sobre la frente,
de manera que su pulgar izquierdo quede hacia abajo,
sobre la ceja derecha del sujeto, sujetando el prpado
superior. Ello evita el parpadeo durante el examen, a
la vez que el pulgar le sirve de tope, cuando su frente
lo toca mientras acerca el oftalmoscopio y no lastima
el ojo del sujeto con el equipo, logrando as mayor
estabilidad de la maniobra.
4. Desde un ngulo de 15-300, lateral a la lnea de visin
de la persona, dirija la iluminacin del oftalmoscopio
hacia la pupila del ojo derecho y mire a travs del vi-
sor de dicho instrumento. Observe el reflejo rojo.
El reflejo rojo es la coloracin rojo naranja del fondo,
visible a travs de la pupila.
5. Segn usted contina mirando a travs del oftal-
moscopio y enfocando el reflejo rojo, muvase ha-
cia la persona, en direccin oblicua primero y fron-
tal despus, hasta que su frente toque su pulgar,
sobre la ceja de la persona y vea el fondo rojo de la
retina.
La opacidad del cristalino (catarata) puede interferir
con la visualizacin del reflejo rojo. Las cataratas apa-
recen como opacidades blancas o grises, o pueden apa-
 CAPTULO 15
recer como manchas negras contra el fondo del reflejo
rojo luminoso. Las cataratas varan en tamao y confi-
guracin.
B. Inspeccione la cmara anterior, el cristalino y el hu-
mor o cuerpo vtreo.
Inspeccione la transparencia de la cmara anterior y el
cristalino. La visualizacin puede hacerse ms fcil
rotando la lente hacia los nmeros positivos (+15 a +20),
los que estn designados a enfocar los objetos ms cerca-
nos al oftalmoscopio.
Las anormalidades en la transparencia ms importan-
tes que pueden encontrarse son:
Hifema (lo correcto es hipema): aparicin de sangre
en la cmara anterior, que usualmente resulta de trau-
ma ocular. Los eritrocitos pueden sedimentarse y cau-
sar que solo la mitad inferior de la cmara anterior se
vea sanguinolenta.
Hipopion: la acumulacin de leucocitos en la cmara
anterior, que causan una apariencia nublada en frente
del iris. Secundario a respuesta inflamatoria que acom-
paa la ulceracin corneal o la iritis.
C. Inspeccione el disco ptico.
1. Busque ahora una estructura retiniana como un vaso
o el propio disco ptico y rote con su dedo ndice la
rueda para enfocar la lente, hasta que se produzca el
enfoque ms ntido.
2. Si usted no ve el disco ptico, enfoque un vaso y sga-
lo en la direccin en que este se engruesa. Ello lo lle-
var a visualizar el disco. Note que los vasos tienen
menores bifurcaciones hacia el disco.
3. Una vez que el disco es visible, reenfoque para obte-
ner la mejor definicin.
4. El ajuste final variar de acuerdo con las caractersti-
cas especficas de su estructura ocular y la del sujeto.
Si la persona es miope, el globo ocular ser ms largo
y una colocacin negativa le permitir enfocar ms
atrs. Use las posiciones positivas para visualizar a tra-
vs de un globo ocular ms corto, asociado con hiper-
metropa.
El disco ptico representa el punto ciego de la retina.
Se observa hacia la regin medial del campo retiniano.
Apariencia normal: redondo a oval, con bordes muy
bien definidos; blanquecino rosado; de aproximada-
mente 1,5 mm de dimetro cuando se magnifica 15
veces a travs del oftalmoscopio, de donde parten en
forma radiada los vasos sanguneos.
La excavacin fisiolgica est ligeramente depri-
mida y de color ms brillante que el resto del disco; la
excavacin o copa ocupa la mitad del dimetro del
disco.
SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES
D. Inspeccione los vasos retinianos y el resto de la retina.
1. Evale los vasos retinianos, que se distribuyen del dis-
co a la periferia. Cuatro grupos de arteriolas y venas
pasan a travs del disco.
2. Inspeccione los vasos retinianos sistemticamente,
moviendo su lnea de visin a travs de los cuadrantes
retinianos mayores, usando la pupila del sujeto como
el centro imaginario del eje de coordenadas. Tambin
observe los puntos de entrecruzamiento de las arteriolas
y las venas.
3. Note alguna lesin retiniana mientras examina cada
cuadrante.
Arteriolas: de dimetro progresivamente ms peque-
o a medida que se aleja del disco; rojo brillante, con
reflejo de la luz estrecho; 25 % ms pequeas que las
venas; no estrechamientos ni muescas o melladuras.
Venas: tambin ms pequeas a medida que se alejan
del disco; rojo oscuro; no reflejo luminoso; ocasional-
mente pulstiles.
Relacin arteriovenosa: la relacin A-V es la que existe
entre el dimetro de estos vasos. Es de 2:3 4:5.
Apariencia normal de la retina: es transparente, pero
muestra un color rojo naranja difuso proveniente de la
capa coroidea; la pigmentacin puede ser ms oscura
en los sujetos negros.
Las manchas con alteraciones del color como los par-
ches blancos, pueden ser anormales.
E. Inspeccione la mcula.
Hacia la regin lateral del disco se observa un campo
oval, que constituye la mcula, generalmente rodeada
de varios puntos brillantes, con una depresin, fosita en
el centro (la fvea) de color rojo oscuro. La fvea, el
centro de la mcula, debe estar aproximadamente a dos
dimetros de disco ptico, desde el borde de este. La
mcula es el punto de mxima agudeza visual. Exam-
nela por ltimo, pidiendo a la persona que mire directa-
mente a la luz y ello le sita la mcula frente al oftal-
moscopio.
Apariencia normal: ms oscura que el fondo circun-
dante; relativamente avascular.
F. Examine el otro ojo.
Para examinar el ojo izquierdo de la persona, sostenga
el oftalmoscopio en su mano izquierda. Site su mano
derecha sobre la frente de la persona y repita la secuencia
del examen.
Los resultados del examen del fondo de ojo normal
pueden registrarse como sigue:
Medios de transparencia normales. Reflejo rojo intac-
to. Disco redondo con bordes definidos. Relacin A-V
2:3. No lesiones del fondo.
193
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

NERVIOS MOTOR OCULAR COMN, PATTICO
(TROCLEAR) Y MOTOR OCULAR EXTERNO
(ABDUCENS): III, IV Y VI PARES
Estos pares craneales se exploran conjuntamente, ya que
ellos inervan los msculos extrnsecos e intrnsecos del
globo ocular (msculos oculomotores).
ANATOMA Y FISIOLOGA
El III par se origina de dos masas nucleares eferentes
o motores que estn situadas en el tegmento
mesenceflico inmediatamente por delante del acueducto
del cerebro o de Silvio, a nivel de los tubrculos
cuadrigminos superiores. Las clulas que forman el
ncleo de cada uno de estos nervios son de dos tipos:
unas somticas y otras viscerales (estas ltimas forman
parte del parasimptico craneal y se acostumbra a
individualizarlas con el nombre de ncleo de
Edinger-Westphal, al cual ya nos hemos referido al se-
alar los arcos de los reflejos fotomotores, consensua-
les y de acomodacin). Las fibras eferentes de estos
ncleos se dirigen hacia delante para emerger en la su-
perficie anterior del mesencfalo en el lado interno del
pednculo cerebral y constituir, uno a cada lado, el ner-
vio motor ocular comn. Cada uno de estos nervios se
dirige hacia abajo y adelante situndose primero en el
espesor de la pared lateral del seno cavernoso, alcanza
la rbita correspondiente atravesando el agujero yugu-
lar de ese lado.
Inmediatamente que alcanza la cavidad orbitaria, cada
motor ocular comn se divide en dos ramas: una superior
que inerva los msculos recto superior y elevador del
prpado superior, y otra inferior, destinada a los mscu-
los recto interno, recto inferior y oblicuo menor. Por lo
tanto, el nervio motor ocular comn inerva todos los
msculos de la rbita, excepto el recto externo y el obli-
cuo superior. Adems, las fibras preganglionares
parasimpticas que se originan en el ncleo de
Edinger-Westphal, se distribuyen con este par; hacen
sinapsis en el ganglio ciliar correspondiente y las fibras
posganglionares que emergen de este ltimo inervan el
constrictor de la pupila y el msculo ciliar (fig. 15.10).
El IV par se origina en los ncleos motores somticos
que se localizan tambin en el tegmento mesenceflico,
por delante del acueducto de Silvio, a nivel de los tu-
brculos cuadrigminos inferiores. Las fibras que
emergen de cada uno de estos ncleos se dirigen
dorsomedialmente para, entrecruzndose totalmente
con las del ncleo del lado opuesto, constituir el ner-
vio troclear correspondiente, que presenta su origen
aparente en la superficie dorsal del tronco enceflico,

Fig. 15.10 Nervios oculomotores.

Oblicuo mayor Ncleo de Edinger-Westphal

Porcin dorsal del ncleo lateral
Elevador del prpado superior

Porcin ventral del ncleo lateral
Recto superior Ncleos del III par
Ncleo anterointerno
Nervio motor
ocular comn Ncleo medial de Perlia
Ncleo medial
Nervio troclear
Ncleo del IV par
(pattico)
Msculo Ncleo del VI par
ciliar
corto
.
o inf
Rect
Nervio abducente Fibras parasimpticas
Ganglio (motor ocular externo)
ciliar Fibras motoras
Rama oftlmica del
Recto externo trigmino mostrando Msculo oblicuo mayor
las conexiones con los (inervado por el pattico)
Oblicuo menor nervios III, IV y VI

a) Elevador del prpado Msculo recto externo

(inervado por el motor
superior
Nervio motor ocular b) Recto superior ocular externo)
comn, que inerva: c) Recto interno
d) Recto inferior
e) Oblicuo menor

194
 CAPTULO 15
junto a la lnea media, inmediatamente por debajo de
la lmina cuadrigmina. Este par, como vemos, es el
nico par craneal cruzado y de emergencia dorsal. Cada
nervio troclear rodea de atrs a delante el tronco ence-
flico para incluirse, junto a la base craneana, en el
espesor de la pared lateral del seno cavernoso respec-
tivo, y alcanzar la rbita por medio de la fisura orbitaria
superior o hendidura esfenoidal. Inerva el msculo obli-
cuo superior del mismo lado de su trayecto perifrico
o, lo que es lo mismo, del lado opuesto al de su ncleo
(ver fig. 15.10).
El VI par tiene sus ncleos motores somticos de ori-
gen a nivel de la protuberancia o puente, uno a cada lado,
inmediatamente por debajo del suelo del IV ventrculo;
sus fibras despus de atravesar la protuberancia en direc-
cin algo ventrolateral, hacen emergencia a nivel del sur-
co bulboprotuberancial, por encima de las pirmides an-
teriores de la mdula oblongada. Despus de recorrer un
corto trayecto junto a la base del crneo se introducen en
el interior del seno cavernoso de su lado correspondiente
y atravesando las hendiduras esfenoidales alcanzan la r-
bita respectiva, inervando los rectos externos de los ojos
(ver fig. 15.10).
En resumen estos tres pares craneales inervan todos
los msculos extrnsecos del ojo, el elevador del prpado
superior, el esfnter o constrictor de la pupila y el mscu-
lo ciliar.
Los ncleos de origen de los tres pares craneales ubi-
cados aproximadamente uno debajo del otro, en el
mesencfalo (III y IV pares) y en el puente (VI par) se
hallan unidos para ejercer una accin coordinada, con-
jugada, por medio de una formacin que se conoce con
el nombre de cintilla longitudinal posterior (medial
longitudinal fasciculus) (fig 15.11), y que adems de
unir los nervios motores oculares entre s, los vincula
con los ncleos de origen de los nervios vestibular y
coclear (ambos integrantes del VIII par craneal o ner-
vio auditivo) y con los siguientes pares craneales:
trigmino (V par), facial (VII par), accesorio (XI par) e
hipogloso mayor (XII par). Adems, con los ncleos
motores de los nervios cervicales superiores, con los de
la comisura posterior (ncleo de Darkshevich) y con el
ncleo de la cintilla longitudinal posterior (o ncleo
intersticial de Cajal), as como tambin con algunos cen-
tros cerebrales.
Se trata de un importante mecanismo de correlacin,
bastante intrincado, por las mltiples formaciones que
intervienen en su constitucin, pero que nos permite
correlacionar los movimientos de la cabeza, los globos
oculares y el cuerpo. Estas correlaciones pueden ser de
tipo voluntario o como respuesta a variados estmulos
(visuales, auditivos, sensoriales, vestibulares, etctera) y
dan lugar a una desviacin conjugada de la cabeza y de
SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES
los ojos. Tiene gran importancia en las funciones reflejas
oculoauditivas, oculovestibulares y en los reflejos de en-
derezamiento.
La mirada hacia las distintas direcciones del espacio
implica que los movimientos de los globos oculares estn
coordinados. Por ejemplo, la mirada hacia la derecha im-
plica una accin coordinada de los msculos recto externo
derecho y recto interno izquierdo. Estos movimientos con-
jugados de los ojos estn regidos por varios dispositivos
del sistema nervioso central: los movimientos conjugados
voluntarios hacia el lado opuesto, por el rea ocho de la
corteza frontal y los movimientos conjugados que permi-
ten seguir un objeto en movimiento hacia el lado opuesto,
por el lbulo occipital. A partir de estas regiones cerebra-
les, las fibras se dirigen hacia el lado opuesto del tronco
cerebral y all el fascculo longitudinal posterior es la va
de asociacin entre los ncleos de los nervios oculomotores.
Los dispositivos que permiten mirar hacia arriba y hacia
abajo y la convergencia, estn situados en la regin del
tegmentum mesenceflico.
TCNICAS DE EXPLORACIN
El enfoque de la exploracin y el registro de estos tres
pares craneales se resume como sigue:
1. Motilidad extrnseca del ojo:
a) Abertura palpebral (III par).
b) Movimientos oculares.
2. Motilidad intrnseca del ojo (III par):
a) Pupilas: forma y contorno, situacin, tamao, si-
metra, hippus pupilar.
b) Reflejo fotomotor.
c) Reflejo consensual.
d) Reflejo de la acomodacin y convergencia.
Motilidad extrnseca del ojo
Estudiaremos la porcin extrnseca del III par y los
pares IV y VI.
A. Explore la abertura palpebral de cada ojo.
El III par inerva el msculo elevador del prpado su-
perior. La simple inspeccin de la facies permitir darse
cuenta si las dos aberturas palpebrales son de la misma
amplitud, o si una de ellas est ms estrecha porque el
prpado superior de un lado est ms descendido que el
otro (ptosis palpebral) (fig. 15.12). Igualmente si un ojo
est cerrado porque no hay elevacin del prpado supe-
rior de ese lado, ser ndice de parlisis de ese msculo,
por lesin, al menos del III par.
Recuerde que el prpado superior no cubre la pupila
cuando se abre, pero puede cubrir la porcin superior del
iris; los prpados deben abrirse y cerrarse completamen-
te, sin cada ni retraso.
195
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Ncleo intersticial
de Cajal

Fascculo
longitudinal medial

Ncleo del III par,

oculomotor Nervio oculomotor

Nervio pattico

Ncleo del IV par,

pattico

Ncleo vestibular
superior
Fascculo
longitudinal
medial
Ncleo
vestibular
medial
Nervio VI par,
motor ocular
externo

Nervio vestibular

Ncleo del VI par,

motor ocular externo

Fig. 15.11 Movimientos conjugados de los ojos.

196
 CAPTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

y usted no puede evaluar adecuadamente los movimien-

tos.
3. Cuando la persona mire hacia el punto ms distal en
los campos lateral y vertical, fjese cuidadosamente
en los movimientos conjugados de los globos oculares
y en la presencia de movimientos involuntarios, ccli-
cos, del globo ocular, caracterizados por un movimiento
inicial lento, seguido de una sacudida brusca en direc-
cin opuesta, lo que se llama nistagmo (de nistagmus:
movimiento), y cuya exploracin y anlisis veremos
al estudiar el VIII par.
Movimientos extraoculares normales: movimiento vo-
luntario de los ojos a travs de todas las posiciones,
Fig. 15.12 Ptosis palpebral unilateral: parlisis combinada del sin nistagmo. Sin embargo, puede observarse un
III y VI pares izquierdos afectados por un goma sifiltico del nistagmo ligero; puede ser no patolgico, cuando los
ala menor del esfenoides. ojos estn en la mirada lateral extrema.
4. Explore buscando estrabismo (prueba de tape y des-
B. Examine los movimientos oculares.
tape).
1. Despus de observar la abertura palpebral, vemos si Pida a la persona que mire fijamente su lapicero, sos-
ambos globos oculares se encuentran simtricos o si, tenido aproximadamente a un pie de distancia, mien-
por el contrario, alguno de ellos presenta desviacin tras usted cubre uno de los dos ojos del sujeto. Obser-
hacia arriba, abajo, afuera, o adentro. ve si hay algn movimiento en el ojo descubierto. Al
Mirada conjugada normal: los ojos se mantienen en retirar la cubierta observe algn movimiento del otro
posicin central cuando se encuentran en reposo. ojo. Repita la operacin tapando y destapando el otro
2. Fije la cabeza del sujeto con una mano e instryalo a ojo.
que siga con su vista un dedo, o un lapicero, que mo- Hallazgo normal: la mirada se mantiene sobre el lapi-
vemos frente a sus ojos. Mueva el lapicero o el dedo, cero durante la maniobra tape y destape, lo que indica
primero en direccin horizontal de derecha a izquier- una buena fuerza muscular y visin binocular.
da y viceversa, hasta las posiciones extremas; despus,
en sentido vertical de abajo a arriba y viceversa. Se- Motilidad intrnseca del ojo
guidamente realice el movimiento en las seis direccio- A. Pupilas: situacin, forma y contorno, tamao y sime-
nes o puntos cardinales de la mirada, partiendo del tra.
centro y retornando al punto central, que corresponde En la parte central del iris se encuentra la pupila (del
a los movimientos que le imprimen al globo ocular latn pupilla: nia, nia del ojo), que es una abertura dila-
cada uno de los msculos extrnsecos (fig. 15.13). Ter- table y contrctil por la que pasan los rayos luminosos,
minaremos esta exploracin moviendo el dedo en di- cuyo tamao puede ser modificado por fibras contrctiles
reccin circular para imprimir al globo ocular un mo- dispuestas a su alrededor, unas en forma circular que cons-
vimiento rotatorio. tituyen el esfnter de la pupila (inervado por el III par) y
Recuerde que si usted mueve el dedo o el objeto muy cuya contraccin reduce su tamao, y otras en forma de
rpidamente, el sujeto puede tener dificultad en seguirlo radios que van desde la circunferencia mayor a la menor
Fig. 15.13Accin de los msculos extrnsecos del ojo sobre del iris, inervadas por el simptico (centro ciliospinal), y
los movimientos del globo ocular. cuya funcin es dilatar la pupila.
Oblicuo III III Recto Recto III III Oblicuo 1. Forma y contorno: la pupila es de forma circular y con-
menor superior superior menor torno regular, aunque a veces se presenta elptica, y
Recto Recto Recto Recto otras, con un contorno irregular, lo que se llama dis-
VI III III VI coria.
externo interno interno externo
2. Su situacin es central, aunque a veces puede estar algo
Oblicuo IV III Recto Recto III IV Oblicuo excntrica, con relacin al centro del iris.
mayor inferior inferior mayor 3. Su tamao es variable y guarda relacin con la intensi-
dad de la luz a que estn sometidas. Se dilata (aumen-
ta) en la oscuridad y se contrae (disminuye) a medida
que aumenta la luz. Su dimetro normal promedio es

197
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

de 3 mm y su rango normal puede considerarse entre 2 1

y 4 mm. Ello vara con la edad; en el recin nacido
tiene su contraccin mxima de hasta 2 mm; en la in-
fancia adquiere su mxima dilatacin normal: 4 mm y
se mantiene en su rango normal hasta la edad madura,
en que disminuye progresivamente, para volver a su
mximo de contraccin fisiolgica en la vejez.
Cuando las pupilas estn muy contradas, menores que
2 mm, se denomina miosis y cuando estn muy dilata-
das, con dimetros de 5 mm o ms, se llama midriasis;
a b
ambos estados son anormales. 2
4. Las pupilas son simtricas, iguales en tamao. La des-
igualdad del tamao de las pupilas se denomina
anisocoria y generalmente es patolgica, aunque el
5 % de la poblacin tiene una ligera anisocoria, que se
considera clnicamente insignificante.
5. Hippus pupilar. Se designa con este nombre a la serie
de contracciones rtmicas que experimenta la pupila,
bien de manera espontnea o provocada por la luz.
El estmulo constante que ejerce la luz sobre la pupila
y la accin nerviosa antagnica que se ejerce sobre
a b
sus msculos constrictores y dilatadores, hacen que la
pupila nunca est completamente inmvil, sino con le- Fig. 15.14 Reacciones normales de la pupila: 1, a la acomo-
ves movimientos, casi imperceptibles, de dilatacin y dacin: a, en la visin a distancia; b, en la visin cerca-
contraccin que reciben el nombre de hippus pupilar na; 2, reflejo fotomotor: a, en la oscuridad (midriasis); b, a
fisiolgico; cuando el hippus es muy evidente se debe
la luz (miosis).
a alteraciones funcionales u orgnicas que afectan di-
1. Oscurezca la habitacin o site al sujeto de espaldas a
recta o indirectamente el sistema neurovegetativo.
la fuente de luz directa.
Despus de observar las caractersticas de las pupilas
y la presencia o no de hippus pupilar (exploracin es- 2. Para obtener la mxima dilatacin pupilar, pida a la
ttica), se evalan las reacciones pupilares (explora- persona que mire un objeto distante.
cin dinmica). Esta reaccin pupilar a los estmulos, 3. Pida que se cubra un ojo mientras usted incide un haz de
fundamentalmente luminosos, se produce gracias a la luz desde el lado hacia la pupila del ojo descubierto.
inervacin de su aparato contrctil que regula su ta- 4. Observe si la pupila se contrae al incidir el haz de luz.
mao: mientras las fibras parasimpticas del III par 5. Repita la prueba con el otro ojo.
las contraen, las ramas provenientes del simptico cer-
C. Explore el reflejo consensual.
vical las dilatan. Este balance puede romperse por irri-
tacin de una de las dos partes antagnicas y entonces Cuando exploramos el reflejo fotomotor, dirigiendo el
predomina el efecto de esta; o por lesin paraltica de rayo de luz sobre un ojo, observamos que normalmente
una de ellas y entonces, la accin predominante es la la pupila del otro ojo tambin se contrae, y que cuando
de la parte sana. Ejemplo: una lesin irritativa del sis- retiramos la luz, dicha pupila se dilata; esto se llama re-
tema simptico, dilata la pupila, porque su accin pre- flejo consensual.
domina sobre la accin constrictora del III par; lo mis- 1. Incida lateralmente el haz de luz sobre un ojo, mien-
mo sucede cuando hay una lesin paraltica del III par, tras observa ambas pupilas.
en que la pupila tambin se dilata por estar anulada la Ambas deben contraerse, a pesar de que la luz se diri-
accin constrictora antagonista del III par. gi hacia un solo ojo.
B. Explore el reflejo fotomotor. La contraccin de la pupila del ojo que no recibe di-
rectamente la luz es la respuesta consensual.
Como ya sabemos que la luz intensa contrae la pupila
y la oscuridad la dilata, si dirigimos un haz luminoso de D. Explore el reflejo de la acomodacin y convergencia.
intensidad sobre ella, la pupila se contrae; esto se llama Tambin se examina la pupila haciendo que el sujeto
reflejo fotomotor de la pupila (fig. 15.14). mire un objeto situado a distancia, y luego, frente a sus

198

ojos, a 30 cm de distancia ms o menos, se coloca un
dedo del examinador, o un objeto cualquiera, se observa
que al mirar al objeto distante, la pupila se dilata, y al
mirar al dedo, la pupila se contrae y los ejes pticos con-
vergen. Esto constituye el reflejo de la acomodacin y
convergencia (ver fig. 15.14). El reflejo de la acomoda-
cin puro se explora tapando un ojo y procediendo de
idntica forma.
Surs prefiere el trmino de reflejo a la distancia, por-
que la exploracin de este reflejo consiste en mirar alter-
nativamente, de un objeto lejano a un objeto cercano, y
no como se describe errneamente en algunos libros de
texto y es explicado por algunos profesores, de mirar un
objeto sostenido a cierta distancia del sujeto e irlo acer-
cando hasta colocarlo a 30 cm de los ojos. Ello explora-
ra solamente la convergencia ocular, pero no la acomo-
dacin, porque esta se va produciendo impercep-
tiblemente, en la medida en que el objeto se va acercando.
Por otra parte, si el objeto se coloca lo suficientemente
lejos, el observador no puede evaluar el estado de las
pupilas, hasta que no se acerca.
NERVIO TRIGMINO: V PAR
ANATOMA Y FISIOLOGA (FIG. 15.15)
Este par de nervios es el de mayor grosor entre los
pares craneales. Se desprenden uno a cada lado de la par-
te ms lateral de la mitad superior del puente. Son ner-
Fig. 15.15 Nervio trigmino: ncleos centrales y ramas principales con sus
fibras motoras (trazo interrumpido) y sensitivas (trazo continuo).
Escotadura supraorbitaria
N. frontal
N. nasal
N. maxilar superior
N. ciliares largos
Ganglio oftlmico
N. lagrimal
Agujero infraorbitario N. esfenopalatino
Ganglio esfenopalatino Agujero
N. dentario inferior redondo
mayor
Agujero mentoniano
N. lingual
Cuerda del tmpano (facial)
CAPTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES
vios mixtos por lo que contienen fibras aferentes (co-
lectadas en la llamada raz sensitiva o portio mayor) y
eferentes (agrupadas en la raz motora o portio menor).
Cada trigmino, despus de un corto trayecto intracraneal,
presenta un ganglio aferente voluminoso (el ganglio
semilunar de Gasser), que se encuentra descansando in-
cluido en un receptculo que le forma la duramadre, so-
bre la punta del peasco temporal. De este ganglio parten
las tres ramas trigeminales fundamentales: la oftlmica,
la maxilar y la mandibular; estas ramas abandonan la ca-
vidad craneana por diferentes orificios del suelo de la
fosa craneal media: la fisura orbitaria superior o hendi-
dura esfenoidal, el agujero redondo y el agujero oval res-
pectivamente.
Porcin aferente o sensitiva
Le corresponde un territorio de inervacin extenso. Las
fibras de la aferencia exteroceptiva (tacto, dolor, tempe-
ratura) tienen su origen en las clulas unipolares del gan-
glio semilunar; estas clulas envan prolongaciones
perifricas hacia los receptores por medio de las tres
ramas trigeminales y prolongaciones centrales hacia el
puente, algunas (las del dolor y la temperatura) inician
un trayecto descendente en el tronco enceflico; otras,
las tctiles, se bifurcan en ramas ascendentes muy cortas
y en ramas descendentes mucho ms largas, que en con-
junto con las dolorosas y trmicas forman el llamado tracto
espinal del V par, el cual se va a extender por abajo hasta
la zona de Lissauer de los segmentos medulares cervica-
les superiores.
Ncleo masticatorio
accesorio (clulas de
Meynert)
Ncleo masticatorio
N. oftlmico
Hendidura esfenoidal
Ganglio de Gasser Locus coeruleus
Raz motora
Porcin
Ncleo medio sensitiva
o sensitivo
Agujero oval
Ncleo gelatinoso
N. maxilar inferior
Ganglio ptico
N. auriculotemporal
199
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
Estas fibras aferentes exteroceptivas van a hacer sinapsis
en el tronco enceflico con una masa nuclear muy larga y
rica en clulas que se extiende, ocupando una situacin
dorsolateral, aproximadamente desde el nivel de entrada
de las fibras en el puente hasta la mdula por abajo
(continundose insensiblemente con la sustancia gelatino-
sa de Rolando del asta posterior homolateral). Esta masa
nuclear recibe el nombre de ncleo principal en su parte
superior (que es donde van a hacer sinapsis las fibras tcti-
les y propioceptivas fundamentalmente), y de ncleo
espinal del V par, en su parte inferior, desde el puente has-
ta la mdula (es donde terminan las fibras trmicas y dolo-
rosas del tracto espinal del V par).
Los axones originados en toda la altura de los ncleos
principal y espinal del V par cruzan a diferentes niveles la
lnea media para acodarse y ascender en el lado opuesto y
formar dos haces fibrosos: uno ms anteriormente situa-
do, el lemnisco trigeminal ventral; otro posterior, el
lemnisco trigeminal dorsal. Ambos lemniscos trigeminales,
independientes en su trayecto ascendente por la mdula
oblongada y el puente, se fusionan en la parte ms supe-
rior del mesencfalo para terminar (las fibras que los com-
ponen) haciendo sinapsis en el ncleo ventral posteromedial
del tlamo del lado opuesto al de su origen. Las fibras ori-
ginadas en este ncleo talmico ascienden por el brazo
posterior de la cpsula interna, para terminar en la corteza
poscentral, en la regin de la circunvolucin parietal as-
cendente o giro poscentral en su porcin ms baja.
El trigmino contiene tambin fibras aferentes
propioceptivas procedentes de los msculos masticadores.
Estas fibras en su curso central hacia el puente pasan por
el ganglio semilunar y la raz sensitiva, para alcanzar los
cuerpos de sus neuronas unipolares correspondientes en
una masa nuclear que, continuando hacia arriba el n-
cleo principal del V par se extiende hasta la regin
dorsolateral del mesencfalo alto: es el ncleo
mesoceflico del V par (equivalente a un verdadero gan-
glio aferente incluido en el sistema nervioso central).
Aunque se desconoce con exactitud el curso de las fibras
que parten de este ncleo para hacer las conexiones hacia
el cerebro, se cree que hacen sinapsis en el ncleo princi-
pal del V par, pudiendo, por medio de las fibras de este,
llegar los impulsos propioceptivos al tlamo del lado
opuesto y de aqu a la corteza poscentral.
Como hemos visto, a las fibras aferentes del trigmino
corresponden en el tronco enceflico tres masas nuclea-
res: el ncleo mesoceflico, el principal y el espinal. En
conjunto se les ha llamado clsicamente ncleo sensiti-
vo del V par (fig. 15.16).
Porcin motora
El ncleo motor del trigmino llamado ncleo
masticador por los fisilogos, emite fibras eferentes
200
somticas que van a inervar, en el lado correspondiente,
los msculos temporal, masetero, pterigoideo interno y
externo, peristafilino externo, tensor del tmpano,
milohioideo y vientre anterior del digstrico. Se encuen-
tra situado en el tercio medio del puente, ventralmente
al ncleo principal. Las fibras que de l emergen hacen
su salida del neuroeje por el lado externo de la cara ven-
tral del puente. En su emergencia hace contacto con la
raz sensitiva a que nos hemos referido anteriormente.
La raz motora, despus de un corto trayecto intracraneal
junto a la raz sensitiva, se sita por debajo del ganglio
semilunar de Gasser (sin incluirse en l), para incorpo-
rar sus fibras a la rama mandibular, por medio de la
cual se distribuyen.
Sealaremos groseramente el trayecto y la distribu-
cin de las ramas trigeminales:
1. El nervio oftlmico. Poco despus de su salida del
ganglio semilunar, se sita en el seno cavernoso (pa-
red lateral) y, penetrando en la rbita por la fisura
orbitaria superior o hendidura esfenoidal, se divide
en tres ramas: nasal, lagrimal y frontal. Estas tres ra-
mas reciben la inervacin aferente de: el globo ocu-
lar, la glndula lagrimal, la conjuntiva (excepto la co-
rrespondiente al prpado inferior), la piel de la frente
y el cuero cabelludo hasta el vrtice del crneo, as
como la piel de la nariz y la parte superior de la mu-
cosa nasal.
2. El nervio maxilar. Igualmente que el anterior, poco
despus de su salida del ganglio de Gasser, se sita en
la pared lateral del seno cavernoso, y al abandonarlo
sale del crneo por el agujero redondo; pasando por la
fosa pterigopalatina y el canal infraorbitario hace emer-
gencia en la cara por debajo de la rbita. Este nervio
conduce la sensibilidad de la piel del lado superior del
ala de la nariz, porcin adyacente de la mejilla, prpa-
do inferior y de una parte de las sienes, tambin de la
mucosa palpebral inferior, mucosa del labio superior,
dientes superiores, paladar seo, vula y amgdalas,
nasofaringe, odo medio y de la parte inferior de la
mucosa nasal.
3. El nervio mandibular. Despus de abandonar el gan-
glio de Gasser, sale del crneo por el agujero oval y
poco despus termina en sus dos ramos: el lingual, que
despus de anastomosarse con la cuerda del tmpano
(vase VII par), se distribuye por la mucosa de los dos
tercios anteriores de la lengua, y el nervio dental infe-
rior, que se introduce en el conducto dentario por el
orificio situado en la cara interna de la rama del
mandibular. Siendo un nervio mixto, por sus fibras
motoras inerva los msculos masticadores, ya men-
cionados arriba, y por sus fibras sensitivas recibe y
conduce la sensibilidad de la piel de la parte posterior
 CAPTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

Ncleo
arcuato
del tlamo

Ncleo y tracto
Lemnisco dorsal
mesoenceflico del V
trigeminal ventral
par (propiocepcin)
Ncleo
principal
del V par
(tacto) Dolor, calor,
fro
Lemnisco V par
medial
Ncleo
motor
del V par

VII par

Ncleo y tracto
espinal del V par Tacto
(dolor, calor y
fro) Propiocepcin
X par

Fig. 15.16 Ncleos sensitivos y ramas aferentes del trigmino.

201
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
de las sienes, parte vecina del pabelln auricular, pa-
red anterior y superior del conducto auditivo externo
hasta la cara externa del tmpano, parte de la mejilla,
el labio inferior, el mentn, los dientes inferiores, la
superficie interna de las mejillas, el suelo de la boca,
los dos tercios anteriores de la lengua (pero no en lo
que se refiere al gusto que es dependiente del VII par);
contiene asimismo fibras secretorias para las glndu-
las salivares sublingual y submandibular, provenien-
tes del facial, que ha recibido por su anastomosis con
este ltimo nervio.
Por ltimo sealemos que, a lo largo de su trayecto
hacia el cerebro, las fibras de la va sensitiva trigeminal
establecen una serie de conexiones reflejas. Entre ellas
conviene citar:
1. Con el ncleo masticador del trigmino del mismo lado
y del lado opuesto. Esto explica la contraccin refleja
de los masticadores a la percusin del mandibular, re-
flejo maseterino.
2. Con el ncleo motor del facial del mismo lado y del
lado opuesto. Esto explica los distintos reflejos en que
se produce la contraccin de los msculos orbiculares
de los prpados, por excitacin de: la crnea (reflejo
corneano), la conjuntiva (reflejo conjuntival), las pes-
taas (reflejo ciliar), la piel de la unin de la nariz y la
frente (reflejo nasopalpebral).
3. Con el ncleo lagrimal del facial, lo que explica la
produccin de lgrimas por irritacin de la conjuntiva
(reflejo lagrimal).
4. Con los ncleos salivares del facial y glosofarngeo,
lo que explica la secrecin salivatoria, durante la
masticacin o por el simple estmulo sobre las paredes
bucales.
5. Con los ncleos motores del VII y XII pares, facial e
hipogloso, y aun del propio trigmino, se establecen
arcos para reflejos de importancia en la masticacin.
6. Con el ncleo ambiguo del vago, con el ncleo del
hipogloso y con los centros bulbomedulares que inter-
vienen en los movimientos respiratorios y en el estor-
nudo (reflejo estornutatorio).
7. Con el ncleo autnomo o dorsal del vago, lo que ex-
plica el reflejo oculocardiaco.
TCNICAS DE EXPLORACIN
La porcin sensitiva se explora en forma similar a la
sensibilidad en general; para ello utilizamos mechitas de
algodn, alfileres y objetos fros o calientes (vase la ex-
ploracin de la sensibilidad en el Captulo 14).
Reflejos: corneal (parpadeo), conjuntival, mandibular y
estornutatorio (tambin fueron tratados en el Captulo 14
de esta Seccin).
202
La porcin motora se explora de dos maneras:
1. Palpe los msculos temporales y despus los maseteros,
mientras ordena a la persona que apriete fuertemente
sus dientes o que mastique, lo que permite percibir el
endurecimiento de las masas musculares, por la con-
traccin de las mismas.
2. Pida al sujeto que abra su boca, mientras con una mano
se opone a ello.
En el caso de parlisis de los masticadores de un lado,
observaremos al palpar con la mano libre, que el masetero
del lado afecto no se contrae, no se endurece, en tanto
que el del lado sano s lo har. Adems, si la presin que
oponemos al movimiento del mandibular lo permite, al
pedir al sujeto que abra la boca poco a poco, veremos
que el mandibular se desva hacia el lado paralizado, por
ser imposible que los msculos de ese lado contrarresten
la fuerza de los del lado sano.
NERVIO FACIAL: VII PAR
ANATOMA Y FISIOLOGA (FIG. 15.17)
El nervio facial tiene cuatro funciones distintas:
1. Motor somtico para los msculos de la cara (facial
propiamente dicho).
2. Sensorial, responsable del sentido del gusto de los dos
tercios anteriores de la lengua (nervio intermediario
de Wrisberg).
3. Sensibilidad general para una parte del pabelln de la
oreja (zona de Ramsay-Hunt).
4. Forma parte del parasimptico craneal (posee fibras
secretorias y vasodilatadoras) ya que inervan las gln-
dulas lagrimales, las salivares sublingual y subman-
dibular, y los vasos de las mucosas del paladar,
nasofaringe y fosas nasales.
El ncleo motor somtico del facial est situado pro-
fundamente en la calota protuberancial, por delante del
ncleo del VI par. Las fibras procedentes del ncleo si-
guen un trayecto dorsomedial dentro del puente y for-
man luego un asa alrededor del ncleo del VI par: es la
llamada rodilla del facial. Las fibras emergen del tallo
cerebral por el surco bulboprotuberancial o pontino infe-
rior.
El ncleo motor del facial tiene dos porciones: una,
superior y otra, inferior. La porcin superior contiene
las neuronas que inervan los msculos de la mitad su-
perior de la hemicara correspondiente (frontal,
superciliar y orbicular de los prpados) y la porcin in-
ferior, los restantes msculos de la cara. El ncleo su-
perior recibe inervacin de ambas vas corticonucleares

Ncleos salivales
superiores
Ganglio
Glndula de Gasser
lagrimal
1
2 Ncleo motor
3 del VII par
Hacia la mucosa
nasal
Ganglio Ganglio
N. petroso geniculado
esfenopalatino
superficial mayor
N. lingual Ganglio
submaxilar
Glndula
sublingual
(fascculo geniculado), tanto de la del lado opuesto como
de la del mismo lado, en tanto que el grupo inferior solo
recibe inervacin de la va corticonuclear del lado con-
trario.
La porcin sensorial del facial se origina en el gan-
glio geniculado (situado en el trayecto intrapetroso del
VII par), el cual posee neuronas unipolares con ramas
centrales y perifricas. Las prolongaciones centrales for-
man el nervio intermediario de Wrisberg, el cual entra
al tallo por el surco bulbopontino (junto a la porcin
motora) terminando en la parte superior del ncleo soli-
tario.
La porcin vegetativa parasimptica del VII par tiene
ncleos relacionados con la porcin motora y con el ner-
vio intermediario. Del ncleo lagrimal (situado muy cer-
ca del ncleo motor) parten fibras preganglionares que
transcurren dentro del facial, a travs del nervio petroso
superficial mayor, terminando luego en el ganglio
esfenopalatino; las fibras posganglionares inervan las
glndulas lagrimales y las mucosas sealadas.
El ncleo que corresponde al nervio intermediario es
el salivatorio superior, anatmica y funcionalmente rela-
cionado con el ncleo salivatorio inferior (IX par) y con
el ncleo ambiguo, que da origen al X par. Las fibras
preganglionares salen con el intermediario de Wrisberg
y hacen sinapsis en el ganglio submandibular. Las
posganglionares terminan en las glndulas salivares
submandibular y sublingual.
CAPTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES
Fig. 15.17 Nervio facial.
Ncleo
del pattico
Ncleo
fascculo
solitario
N. facial (VII)
Cuerpo
del tmpano
Glndula
submaxilar
De su emergencia en el neuroeje, el VII par se dirige
al conducto auditivo interno, siguiendo luego un trayecto
dentro de la porcin petrosa del temporal y saliendo del
crneo por el agujero estilomastoideo; atraviesa la gln-
dula partida y finalmente se divide en dos ramas que
inervan todos los msculos de la cara.
En su porcin intrapetrosa el facial inerva el msculo
del estribo (estapedio) y de l se desprende la cuerda del
tmpano, rama importante responsable del gusto de los
dos tercios anteriores de la lengua (propiamente incluye
las prolongaciones perifricas del ganglio correspondiente
al intermediario de Wrisberg, ya mencionado).
En su porcin extrapetrosa, el facial da, entre otras, la
rama auricular, que recoge la sensibilidad del pabelln
auricular (concha, trago, antitrago, antihlix y una parte
del conducto auditivo interno; conocido como zona de
Ramsay-Hunt.
TCNICAS DE EXPLORACIN
Funcin motora
1. Observe desde el comienzo del examen fsico si existe
o no, desviacin de una comisura labial al hablar o la
salida de la saliva por un lado de la boca.
2. Ordene al sujeto que arrugue la frente (con esta ma-
niobra exploramos el facial superior), que frunza el
ceo, que cierre fuertemente los ojos, que se ra, que
ensee los dientes y que silbe y observe la simetra
203
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
de los pliegues, de los surcos y de las comisuras la-
biales.
3. Pdale a la persona que proyecte los labios hacia ade-
lante, mientras usted ejerce presin en contra con sus
dedos.
4. Pdale, adems, que llene de aire la boca y pronuncie
ambas mejillas. Presinelas simultneamente con sus
dedos ndices y note si se escapa el aire por uno de los
lados de la boca.
5. Explore la fuerza de cierre de los prpados pidiendo al
sujeto que mantenga los ojos fuertemente cerrados,
mientras usted trata de abrirlos elevando los prpados
con sus pulgares.
Si el sujeto est estuporoso o en coma, se debe realizar
la maniobra de Pierre-Marie-Foix (presin firme sobre la
parte posterior del ngulo de las mandbulas) que puede
poner en evidencia una parlisis facial inferior.
Funcin sensorial
Sabemos que los dos tercios anteriores de la lengua estn
inervados sensorialmente por la cuerda del tmpano (rama
del facial) y el nervio lingual (rama del trigmino). El exa-
men de la funcin sensorial consiste pues, en explorar el
gusto de cada hemilengua, en sus dos tercios anteriores.
Se necesita tener preparado hisopos algodonados, fras-
cos con azcar (sabor dulce), sal comn (salado), cido
ctrico o jugo de limn (cido) y quinina (amargo), un
papel o cuatro tarjetas donde estn escritos con letras gran-
des, los cuatro sabores primarios y un vaso con agua na-
tural para enjuagarse la boca entre una gustacin y otra.
Explique previamente al sujeto que se le aplicarn en
cada hemilengua sustancias con los cuatro sabores pri-
marios por separado, que debe mantener la lengua fuera
de la cavidad bucal durante el examen de cada gustacin
e indicar con un dedo, en el papel o tarjetas, a cul de
los sabores corresponde.
Se procede a examinar primero una mitad de la lengua
y luego la otra.
1. Tome un hisopo algodonado, muy ligeramente hume-
decido con una de las sustancias, para que el sabor no
se corra, y aplquelo sobre la parte anterior y media de
una hemilengua, recordndole a la persona que man-
tenga la lengua afuera para evitar que cierre la boca,
ya que la difusin de la sustancia puede permitir el
gusto en el tercio posterior.
2. Ordnele que indique con un dedo a cul de los sabo-
res corresponde.
3. Pdale que se enjuague la boca.
4. Repita los pasos 1, 2 y 3 para cada sabor.
5. Explore de la misma forma la otra hemilengua.
6. Registre los resultados de la exploracin.
204
NERVIO ESTATOACSTICO: VIII PAR
El VIII par o nervio estatoacstico est formado en reali-
dad por dos nervios o dos ramas: el nervio vestibular,
que trasmite impulsos relacionados con el equilibrio y la
orientacin espacial del cuerpo, y el nervio coclear (ner-
vio sensorial) encargado de la audicin.
Unidos en un tronco comn (los separa un tabique
fibroso) los dos nervios salen del conducto auditivo in-
terno junto al VII par, pasan por el ngulo pontocere-
beloso y entran en el tallo cerebral a nivel del surco
bulboprotuberancial, inmediatamente por detrs del VII
par.
A partir de su entrada en el tallo cerebral sus vas se
diferencian totalmente.
NERVIO COCLEAR
Anatoma y fisiologa (fig. 15.18)
Se origina en el ganglio espiral o ganglio de Corti, si-
tuado en la porcin petrosa del temporal. Sus neuronas
bipolares envan sus prolongaciones dendrticas al rga-
no de Corti, situado en el caracol membranoso del odo
interno. Este rgano altamente especializado capta las
vibraciones de los diferentes sonidos a travs de sus
30 000 clulas ciliadas (nmero aproximado).
Las prolongaciones centrales, que forman el tronco del
nervio coclear, hacen sinapsis en los ncleos cocleares
(dorsal y ventral), situados en la mdula oblongada en la
regin donde penetra el pednculo cerebeloso inferior o
cuerpo restiforme.
Los axones de esta segunda neurona se cruzan y for-
man el cuerpo trapezoide. Una vez cruzadas se sitan en
un fascculo denominado lemnisco lateral (o cinta de Reil
lateral) que asciende por el tallo cerebral para hacer
sinapsis en el colculo inferior o tubrculo cuadrigmino
inferior. En su trayecto el lemnisco lateral hace sinapsis
con un ncleo propio (ncleo del lemnisco lateral) y con
el ncleo olivar superior; tambin se relaciona con la sus-
tancia reticular (ver Sensibilidad). A su vez, existen
vas que asocian ambos colculos o tubrculos
cuadrigminos, por lo que la audicin tiene una recep-
cin bilateral en el sistema nervioso central.
Los colculos (a travs de los haces tectobulbares y
tectospinales) tambin conectan la va auditiva con los
ncleos de los pares craneales y la mdula, actuando as
como un centro de reflejos de la cara, el cuerpo y los
ojos, en relacin con los sonidos.
De los tubrculos cuadrigminos parten axones que
hacen nueva sinapsis con el cuerpo geniculado medial,
y las fibras all originadas transcurren por la porcin
sublenticular de la cpsula interna y terminan en la cor-
teza auditiva, situada en la primera circunvolucin del
 CAPTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

Brazo CORRESPONDENCIA
Cuerpo geniculado del colculo inferior ENTRE LA CCLEA
medial Y EL REA ACSTICA
DE LA CORTEZA
Colculo inferior Azul - tonos bajos
Rojo - tonos medianos
Amarillo - tonos altos
Nivel
mesoceflico

Seccin transversal
Ncleo de una espiral del caracol Membrana
del lemnisco que muestra localizacin vestibular
del rgano de Corti ar
lateral
co cle
Escala Co nd.
vestibular
Ncleo coclear
Lemnisco
dorsal
Nivel lateral



Ganglio rgano de Corti
bulbar coclear
Ncleo Escala
Cuerpo coclear timpnica
restiforme ventral

Membrana
tectorial Clulas
ciliadas
externas
Clulas
Cuerpo ciliadas
Ncleo trapezoide
olivar internas
superior Nervio
coclear
Clulas falngicas
Pilar interno Pilar externo
Membrana
Ganglio coclear
basilar

Fig. 15.18 Nervio coclear (auditivo, VIII par).

205
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
lbulo temporal o giro temporal superior. Ambas
cortezas auditivas se comunican a travs del cuerpo ca-
lloso.
Desde el punto de vista funcional debe sealarse que:
1. A nivel del rgano de Corti y la primera neurona se
produce una codificacin de las seales auditivas.
2. A nivel de los ncleos cocleares, las aferencias y sus
clulas receptoras se orientan o reciben, de acuerdo
con la frecuencia del sonido.
3. A nivel del ganglio geniculado parece captarse aun
antes de su llegada a la corteza el tono y la intensidad
del sonido.
4. La corteza cerebral integra los sonidos en el espacio y
los analiza e interpreta.
5. Existe una representacin cortical bilateral de la va
acstica, por lo que las lesiones unilaterales del lbulo
temporal no producen sordera definitiva.
Tcnicas de exploracin
La exploracin del VIII par se explica detalladamente
en la asignatura Otorrinolaringologa. Aqu solo daremos
las tcnicas rudimentarias usadas en la realizacin de la
historia clnica habitual.
Porcin coclear
Examen otoscpico del odo. Debe comenzarse la ex-
ploracin de la porcin coclear con este examen, que ya
fue explicado en la exploracin regional, el cual permi-
tir observar en el sujeto si hay algn obstculo o enfer-
medad en el conducto auditivo externo, o en el odo me-
dio, mediante la observacin de la membrana del
tmpano.
Para explorar la porcin coclear se necesita estar equi-
pado de un reloj (de tic-tac) y de un diapasn.
Diapasones. Se usan para probar las prdidas auditivas
conductivas o sensoneurales. Los diapasones de diferen-
tes tamaos generan frecuencias sonoras diferentes. En
los exmenes generalmente se usa un diapasn de 512
1 024 Hz, porque el odo humano puede detectar frecuen-
cias que van de los 300 a los 3 000 Hz. El nmero de la
frecuencia est grabado usualmente en el instrumento.
Active el diapasn agarrndolo por su tallo y golpeando
su porcin final contra su mano u otra superficie. Sosten-
ga el instrumento por su tallo para evitar amortiguar la
vibracin.
Explore la agudeza auditiva, especialmente los soni-
dos de alta frecuencia.
En un recinto a prueba de ruidos, ocluyendo uno de
los conductos auditivos externos, se le habla a la persona
en voz baja a cierta distancia, la que se va acortando has-
ta que el sujeto nos oiga.
206
1. Prueba de la voz cuchicheada:
a) Pida al sujeto que se cubra un odo con su mano.
Prese ligeramente detrs de la persona, cercana al
otro odo que quiere explorar.
b) Susurre o cuchichee unas pocas palabras y pida al
sujeto que repita lo que usted ha dicho.
c) Repita la prueba en el otro odo.
Normalmente, el sujeto debe tener la capacidad de re-
conocer las palabras del mensaje cuchicheado a 2 pies
de distancia del odo explorado.
Si no oye la voz cuchicheada se le acerca al odo un
reloj, y si percibe el ruido de la maquinaria del reloj,
este se va alejando para determinar la distancia a que
deja de orlo y compararla despus con la del otro odo.
2. Prueba del tic-tac del reloj:
a) Prese detrs de la persona. Instryala que se cubra
el odo que no va a ser explorado.
b) Sostenga un reloj de tic-tac cerca del odo no cu-
bierto. Pida al sujeto decir S cuando oiga el tic-
tac y No cuando se vuelva inaudible. Mueva el
reloj hasta que est a 2 pies del odo.
c) Repita la prueba en el otro odo.
Nota: Estas dos pruebas no indican la capacidad del
sujeto para percibir los sonidos de baja frecuencia.
Si no oye el reloj se hace vibrar un diapasn y se pro-
cede igual que con el reloj. Si no oye el diapasn, rea-
lice la prueba de Weber.
3. Prueba de Weber:
a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre el vrti-
ce del crneo.
b) Pregunte a la persona dnde siente el sonido y si lo
oye en ambos odos, pregntele si lo siente ms in-
tenso en un odo que en otro.
En los casos normales se oye de inmediato y por
igual en ambos odos, no hay lateralizacin del so-
nido (fig. 15.19).
Si se siente ms intenso o solo se oye en uno de los
odos, se dice que el Weber est lateralizado hacia
el lado donde aumenta su intensidad.
Cuando el aparato de trasmisin est afectado, la
percepcin sea aumenta y la misma es ms intensa
en el lado enfermo y cuando est afectado el ner-
vio, la percepcin es ms intensa, o solo ocurre, en
el lado sano.
c) Si el Weber est lateralizado, repita la prueba
ocluyendo primero, el odo que se est explorando
y despus el otro.
Normalmente el diapasn se oye mejor cuando el
odo tiene ocluido su conducto auditivo externo.
Si con el odo que ha sido ocluido por el mdico no
se oye nada, entonces estamos en presencia de una
 CAPTULO 15
Fig. 15.19 Prueba de Weber.
sordera troncular o nerviosa de ese lado y si las vi-
braciones del diapasn ahora se sienten con inten-
sidad similar en ambos odos, se trata de una sorde-
ra sea o de trasmisin, del lado no ocluido.
Seguidamente se realizan pruebas con vistas a com-
parar la capacidad para percibir la conduccin sea
contra la conduccin area.
4. Prueba de Rinne:
a) Haga vibrar el diapasn y colquelo sobre la apfi-
sis mastoides del lado cuyo odo estamos exploran-
do.
b) Pdale al sujeto que avise inmediatamente cuando
deje de percibir el sonido (o el zumbido).
c) Al avisar, traslade el diapasn, que estar vibran-
do dbilmente, frente al conducto auditivo ex-
terno.
d) Pregunte al sujeto si vuelve a percibir la vibracin.
Normalmente debe orse de nuevo la vibracin cuan-
do el diapasn se coloca frente al conducto auditivo
externo, pues la conduccin area es mayor que la
sea (ca > co), llamado Rinne positivo.
En las lesiones del odo medio esto no ocurre, pre-
dominando la conduccin sea sobre la area (co >
ca), llamado Rinne negativo.
En las lesiones del odo interno y en los casos de
sordera intensa de causa nerviosa no se percibe el
diapasn en ninguna de las dos posiciones en que
se coloque.
El mdico prctico tiene que llegar a la conclusin
de que esta prueba es muy elemental y solamente
orientadora, debe en caso de que encuentre algn
hallazgo anormal, o aun si lo sospecha, referir al
SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES
sujeto a un medico especializado, quien con los equi-
pos apropiados podr hacerle un examen
audiomtrico y determinar exactamente la altera-
cin de la audicin, cualitativa y cuantitativamente,
en cada odo.
5. Prueba de Schwabach. Mide la duracin de la percep-
cin sea:
a) Coloque el diapasn en vibracin sobre una de las
apfisis mastoides y mida el tiempo durante el cual
el sujeto percibe el sonido.
b) Mida el tiempo en la otra apfisis mastoides.
E1 promedio normal de duracin es de 18 s; si dura
menos se dice que est acortada y si dura ms se
dice que est alargada.
c) Adicionalmente puede repetir la prueba, sostenien-
do el diapasn contra su propia mastoides y anotar
su tiempo de conduccin sea, para compararlo con
los del examinado, asumiendo que su audicin es
normal.
La finalidad de las tres ltimas pruebas es reconocer
si la sordera se debe a una prdida de la conduccin
area (como se observa en las afecciones del odo me-
dio o del externo). En tal caso, el sujeto no oir el reloj
en su tic-tac, la prueba de Weber estar lateralizada ha-
cia el mismo lado de la lesin, la prueba de Rinne ser
negativa y la de Schwabach ser ms prolongada que lo
normal (ms de 18 s) y siempre en el lado afectado. En
cambio, si la sordera se debe a alteracin de la trasmi-
sin sea (como se encuentra en las lesiones del labe-
rinto o del nervio auditivo), se apreciar que la prueba
de Weber estar lateralizada hacia el lado opuesto a la
lesin, la prueba de Rinne ser positiva y la de
Schwabach estar acortada.
NERVIO O RAMA VESTIBULAR
La rama vestibular del VIII par craneal o nervio
vestibulococlear (estatoacstico), es responsable del equi-
librio esttico y cintico y nos da la posicin global de la
cabeza en relacin con los diversos planos del espacio.
Anatoma y fisiologa (fig. 15.20)
Las fibras que constituyen estas ramas tienen su ori-
gen en las clulas sensitivas (primera neurona) y en el
ganglio vestibular (Scarpa), que se encuentra en el con-
ducto auditivo interno. Estas primeras neuronas, son c-
lulas bipolares cuyas prolongaciones perifricas termi-
nan en los receptores vestibulares situados en el laberin-
to membranoso del odo interno (utrculo, sculo y
ampolla de los conductos semicirculares), cuyas dendritas
son estimuladas por el desplazamiento de la endolinfa,
registrando sus movimientos producidos por la rotacin
de la cabeza y captados a nivel de la mcula del utrculo
207
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

Ncleo
vestibular G
superior
Ncleo Al cerebelo
vestibular
medial

Ncleo
vestibular MC
lateral CC
S
CC
Mitad superior
CC
del bulbo
S

N S

Ganglio ESTRUCTURA DE UNA CRESTA

vestibular (Esquema)
G: sustancia gelatinosa. S: clulas de
Ncleo sostn. N: fibras nerviosas. CC: clulas
vestibular ciliadas. MC: mechones de cilios.
inferior

Ncleo Canal
espinal Nervio superior
accesorio vestibular

U
S

Canal
Fascculo
lateral
longitudinal Canal
medial S: sculo
posterior
Tracto U: utrculo
vestibular
inferior Tracto
vestibular O
inferior G

MC MC

CC CC
Cordn
cervical S
S S

MB
N

ESTRUCTURA DE UNA MCULA

(Esquema)
O: otolito. G: sustancia gelatinosa. MC: mechones
de cilios. CC: clulas ciliadas. S: clulas de sostn.
MB: membrana basilar. N: fibras nerviosas.
Fig. 15.20 Nervio vestibular (auditivo, VIII par).

208
 CAPTULO 15
y del sculo y de las crestas de los canales semicirculares,
mientras que las prolongaciones centrales constituyen el
nervio vestibular que junto a la rama coclear alcanzan el
puente a travs del surco pontino inferior
(bulboprotuberancial) dirigindose hacia atrs, hacia el
suelo del IV ventrculo donde se dividen en fibras ascen-
dentes y descendentes.
Estas fibras ascendentes terminan en tres ncleos
vestibulares: superior, medial y lateral, mientras que las
fibras descendentes terminan en el ncleo inferior. Estos
ncleos ocupan una gran parte del suelo del IV ventrculo,
inmediatamente por debajo del epndimo.
Las segundas neuronas de esta va envan sus prolon-
gaciones cilindroaxiles en diferentes direcciones y dan
origen a cuatro importantes vas o conexiones de inter-
relacin segmentaria y suprasegmentaria.
1. Conexiones vestibulocerebelosas: desde el ncleo su-
perior y alcanzan la corteza cerebelosa del flculo y
del ndulo.
2. Formacin del fascculo longitudinal medial (cintilla
longitudinal medial): constituido por fibras proce-
dentes de todos los ncleos vestibulares excepto del
ncleo lateral. Se extiende a todo lo largo del tron-
co enceflico, desde el techo mesenceflico hasta
los segmentos cervicodorsales de la mdula espinal.
Las fibras de este haz terminan estableciendo
sinapsis con los ncleos motores de los pares
craneales que inervan la musculatura ocular de la
cabeza y del cuello.
3. Conexiones vestibulocorticales: los impulsos
vestibulares alcanzan la corteza cerebral a travs de la
va talmica. Esta va es an discutida, pues en efecto,
el equilibrio es un acto reflejo que no necesita de la
influencia de la conciencia; sin embargo, los vrtigos
de origen vestibular son alteraciones perfectamente
conscientes.
4. Conexiones vestibulospinales: se originan en el ncleo
lateral, descendiendo en la mdula oblongada, poste-
rior a la oliva y ms tarde, en la composicin del cor-
dn lateral de la mdula espinal, donde terminan ha-
ciendo sinapsis con las neuronas intercaladas del asta
anterior de la mdula.
Funciones
Los nervios vestibulares se encuentran en contacto, por
un lado, con las mculas del utrculo y el sculo, y por el
otro, con las crestas ciliadas de las ampollas de los con-
ductos semicirculares. Dadas las diferentes actividades
de estas dos estructuras se explica la doble funcin est-
tica y dinmica del nervio vestibular:
1. La funcin esttica, de la que dependen los reflejos de
posicin tiene por punto de partida la mcula del
SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES
utrculo y la del sculo; la mcula es ciliada y sobre
ellas estn los otolitos, cuyos desplazamientos son
percibidos en los movimientos de la cabeza; los otolitos
del sculo registran los movimientos en el plano fron-
tal, y los del utrculo en el plano sagital. De all parten
los reflejos cuyo destino es establecer la cabeza a su
posicin vertical.
2. La funcin dinmica, de la que dependen los reflejos de
movimiento, tiene su origen en los conductos
semicirculares. Tales conductos, en nmero de tres de
cada lado, estn situados en tres planos perpendiculares,
el uno con respecto al otro. Estos conductos contienen
lquido endolinftico que por su desplazamiento excita
los cilios de la cresta ampular. En reposo, el lquido
endolinftico est inmvil en el conducto semicircular.
Durante los movimientos lentos el desplazamiento del
lquido es amortiguado. En cambio, cuando estos son
intensos, los desplazamientos son rpidos.
Tcnicas de exploracin
1. Inspeccin de la cara y de los movimientos oculares.
Observaremos si espontneamente o al realizar la vi-
sin horizontal o vertical hacia las posiciones extre-
mas, aparece un movimiento espontneo del ojo, ca-
racterizado por una fase lenta y una fase contraria a la
anterior, rpida, que da nombre a la direccin. Esto es
lo que se llama nistagmo. A veces puede explorarse
fijando la cabeza del sujeto con una mano y pidindo-
le que siga con su vista un dedo de la otra mano que se
sita frente a sus ojos a unos 30 cm de distancia.
2. Maniobra de Romberg. Descrita en el estudio de la taxia.
3. Prueba de desviacin del ndice, de Brny:
a) Sitese a la distancia de un largo de brazo del exa-
minado.
b) Pida a la persona que con su brazo extendido toque
con su dedo ndice, el del observador.
c) Despus pdale que baje el brazo, y que con los ojos
cerrados vuelva a tocar con su dedo ndice el del
observador quien, desde luego, habr conservado
la misma posicin que tena al comenzar la prueba.
d) Repita la maniobra con el otro brazo.
Normalmente el sujeto puede hacerlo; en casos pa-
tolgicos no lo har y desviar uno o los dos ndi-
ces en un sentido (siempre el mismo) durante la ex-
ploracin.
4. Marcha. En los padecimientos vestibulares el sujeto
adoptar una marcha zigzagueante, desvindose a uno
u otro lado.
5. Estrella de Babinski. Si a una persona con afeccin
vestibular se le vendan los ojos y se le ordena dar diez
pasos hacia delante y diez pasos hacia atrs varias ve-
ces sucesivas, se ver cmo cada vez va desvindose
209
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
de la lnea inicial, siempre en el mismo sentido, como
si estuviera caminando siguiendo los radios de una es-
trella, y pudiendo terminar de marchar completamen-
te de espaldas a la direccin en que comenz a cami-
nar de frente (fig. 15.21).
6. Pruebas calricas y rotatorias. Se usan para producir
cambios en la corriente de la endolinfa y probar el apa-
rato vestibular. Su tcnica e interpretacin correspon-
den al Especialista en Otorrinolaringologa.
Una prueba ms sencilla es la calrica de Brny mo-
dificada, que consiste en:
a) Con el sujeto de pie y la cabeza inclinada 60o hacia
atrs, se irriga el conducto auditivo externo con
100-200 mL de agua fra (entre 19 y 21C) o con
5 10 mL de agua muy fra (0-10 C).
b) Se le indica al sujeto que diga cundo comienza el
vrtigo o las nuseas.
c) Luego, se precisa la existencia de nistagmo.
Los resultados normales (irrigando el odo derecho)
son: sensacin de vrtigos y nuseas, nistagmo hori-
zontal con el componente lento a la derecha, cada a la
derecha y desviacin del ndice a la izquierda. Si exis-
te interrupcin completa de la funcin vestibular no
habr vrtigos, nuseas, nistagmo, etc., es decir, nin-
guna respuesta. Cuando existe irritabilidad vestibular,
la respuesta ser muy exagerada.
Fig. 15.21 Marcha ciega o marcha en estrella, de Babinski.
El sujeto al caminar con los ojos cerrados, alternativamente
unos cuantos pasos hacia delante (trazo contnuo) y otros
tantos hacia atrs (trazo discontinuo), va desvindose hacia
un lado y, como indica la figura, trazando sobre el suelo, en
su recorrido, el perfil de una estrella.
210
NERVIOS GLOSOFARNGEO, NEUMOGSTRICO
(VAGO) Y ACCESORIO: IX, X Y XI PARES
Consideraciones generales
El estudiante y el mdico general no tienen presentes
ciertos detalles anatmicos de los tres pares craneales
glosofarngeo, vago y accesorio, que son del ms alto
inters para la correcta interpretacin de las manifesta-
ciones semiolgicas.
Los tres detalles anatmicos ms importantes son:
Fascculo solitario.
Ncleo ambiguo.
Nervio accesorio (XI par, motor).
Fascculo solitario
Es una pequea columna vertical ubicada en la sus-
tancia reticulada que por arriba se extiende hasta cerca
del IV ventrculo y por abajo llega a los lmites del entre-
cruzamiento sensitivo. Las fibras que lo integran tienen
su cuerpo celular algo ms hacia dentro, donde en su con-
junto constituyen el ncleo del fascculo solitario.
Como se ve hay dos formaciones: una el ncleo del
fascculo solitario y otra el propio fascculo solitario. Este
ncleo del fascculo solitario es de funcin sensitiva. Da
origen a tres nervios; el intermediario de Wrisberg, que
ya consideramos al estudiar el nervio facial (VII par),
como su rama sensitiva; el glosofarngeo (nervio mixto,
IX par) y el neumogstrico (nervio mixto, X par). El n-
cleo del fascculo solitario deriva, al parecer, de la sus-
tancia gelatinosa del asta posterior de la mdula (por la
que penetran elementos sensitivos). Hay que recordar, que
tanto el ncleo del fascculo solitario como los tres ner-
vios que de l derivan son de funcin sensitiva.
Ncleo ambiguo
Es igualmente una pequea columna vertical en plena
sustancia reticular de la mdula oblongada que se extien-
de por arriba, hasta el extremo superior de la oliva bulbar
y por abajo, hasta cerca del entrecruzamiento sensitivo.
No es ms que la representacin (a este nivel del neuroeje)
de la cabeza de las astas anteriores de la mdula. Sus
clulas dan origen a fibras motoras. El ncleo ambiguo
es, por tanto, un ncleo motor y da origen a los siguien-
tes nervios: glosofarngeo (nervio mixto, IX par);
neumogstrico (nervio mixto, X par) y accesorio (nervio
motor, XI par).
Nervio accesorio (XI par, motor)
Este nervio tiene dos sectores de origen: uno bulbar,
desde el ncleo bulbar o porcin ms inferior del ncleo
ambiguo, que a poco de emerger se introduce en el gan-
glio plexiforme del vago (X par) y se distribuye con l.
 CAPTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

Es lo que se llama la raz interna del accesorio o
neumoaccesorio interno. Por lo tanto, su estudio debe
hacerse con el vago (X par), ya que, como decimos, se
distribuyen juntos. El otro sector es el accesorio externo,
de funcin igualmente motora, que se distribuye por dos
msculos: el esternocleidomastoideo y el trapecio.
NERVIO GLOSOFARNGEO: IX PAR (FIG. 15.22)
Anatoma y fisiologa
El nervio glosofarngeo es un nervio mixto que como
el VII par contiene fibras motoras, sensitivas y vege-
tativas.
Las fibras motoras parten del ncleo ambiguo, de la
parte ms alta del mismo. De este ncleo, las fibras mo-
toras se dirigen hacia fuera y algo hacia delante para
emerger por la porcin ms superior del surco colateral
posterior de la mdula oblongada, entre el VIII par que
est por encima y el X par que est por debajo. Su emer-
gencia es por varias fibras que se renen inmediatamente
en un nervio que se dirige hacia fuera y abajo, al agujero
yugular por el que abandona la cavidad craneana. A su
salida de este agujero presenta dos ganglios: el de
Andersch o petroso y el de Ehrenritter o yugular. Atra-
viesa el espacio subparotdeo posterior y adosndose a la
cara profunda del msculo estilogloso llega a la base de
la lengua donde termina.
Los nicos msculos que inervan son el estilofarngeo
y los msculos de los pilares anteriores y posteriores de
las fauces, relacionados con el acto de la deglucin.
Las fibras sensitivas tienen su origen (protoneurona)
en las clulas de los ganglios petroso y yugular, cuyas
prolongaciones perifricas reciben los estmulos
gustativos del tercio posterior de la lengua por detrs de
la V lingual, y los estmulos sensitivos, de la mucosa
de la faringe, paladar blando, istmo de las fauces, amg-
dalas, trompa de Eustaquio o tuba auditiva y cavidad
timpnica. Las prolongaciones centrales siguen el mis-
mo trayecto ya descrito para las fibras motoras a las que
estn unidas en el nervio, penetran en la mdula oblongada
para terminar en la porcin media del ncleo del tracto
solitario, situado profunda y externamente en la mdula
oblongada, junto al cuerpo restiforme y al yux-
tarrestiforme, y en cuya porcin superior vimos ya ter-
minar las fibras gustativas pertenecientes al intermedia-

Ncleo del ala gris o dorsal

Fascculo solitario

Ncleo ambiguo

Filetes de la ventana redonda

y de la ventana oval

Ganglio de Andersch

Ganglio de Ehrenritter
Petroso mayor profundo
Agujero rasgado
posterior Petroso menor profundo

Surco colateral posterior Filete de la trompa

Ganglio plexiforme Filete para el plexo carotdeo
Nervio
del neumogstrico
de Jacobson
Ganglio cervical
superior del simptico
Estilofarngeo
Constrictor superior
de la faringe Estilogloso
Asa de Haller Glosostafilino
(anastomosis con el facial) Amgdala

Plexo farngeo Lengua

(anastomosis con el X)

V Lingual
Fig. 15.22 Nervio glosofarngeo: origen y
trayecto.

211
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I
rio de Wrisberg (VII par). Por esto se ha propuesto lla-
marle ncleo gustativo. En l, como vimos anteriormen-
te, tambin vienen a terminar en su porcin inferior fi-
bras del X par.
Otros estudios sugieren que las fibras que conducen la
sensibilidad dolorosa de la faringe, van por el IX par y
las tctiles por el X par.
En este centro se encuentra la deuteroneurona de esta
va sensitiva. Las fibras parasimpticas del IX par tam-
bin tienen su origen en la mdula oblongada, en un n-
cleo situado ms profunda, ms dorsal y ms medialmente
que los dos anteriores, constituido por un conjunto de
clulas que dan origen ms arriba a las fibras vegetativas
del VII par a partir del ncleo salivatorio superior, que
aqu dan lugar a fibras preganglionares, que constituyen
el ncleo salivatorio inferior, y que, como veremos al
estudiar el X par, ms adelante, dan lugar al ncleo
cardioneumoentrico del X par o vago cuyas clulas, en
conjunto, no representan ms que una larga columna de
clulas visceromotrices.
Del ncleo salivatorio inferior las fibras, siguiendo
el mismo curso del nervio, pasan por los ganglios
petroso y yugular sin detenerse all, y por el nervio de
Jacobson o nervio timpnico y el petroso menor pasan
al ganglio tico, donde efectan su sinapsis. De este
parten fibras posganglionares que terminan en la gln-
dula partida.
Tcnicas de exploracin
1. Fenmeno de Vernet:
a) Se pide al sujeto abrir bien la boca.
b) Se ordena decir aaaa mientras usted observa la
pared posterior de la faringe.
Normalmente se produce contraccin de la pared
posterior de la faringe, lo que no ocurre cuando el
IX par est lesionado.
2. Reflejo farngeo. A continuacin toque un lado de la
pared posterior de la faringe con un depresor de made-
ra o aplicador. La respuesta normal es la contraccin
inmediata de la pared posterior de la faringe, con o sin
nuseas.
El IX par ofrece la va sensitiva para este reflejo y la
va motora es ofrecida por el X par o vago; por eso el
reflejo farngeo es compartido por ambos nervios. Nor-
malmente no es rara la ausencia bilateral de este refle-
jo, por lo que su prdida solo es significativa cuando
es unilateral.
3. Exploracin del gusto en el tercio posterior de la len-
gua. Se usa la misma tcnica descrita antes para el VII
par, en los dos tercios anteriores de la lengua. En la
prctica diaria esta exploracin no se realiza
rutinariamente, por lo incmoda que resulta.
212
Si se sospecha alguna alteracin, el mdico especiali-
zado realiza la exploracin aplicando corriente
galvnica de 0,25 0,50 mA (miliampere) en la len-
gua, lo que debe producir percepcin del sabor cido.
Si esta percepcin falta indica ageusia, lo que es muy
sugestivo de lesin del XI par.
4. Exploracin del reflejo del seno carotdeo. La presin
cuidadosa no muy intensa ni prolongada sobre el seno
carotdeo, produce normalmente disminucin de la fre-
cuencia del pulso, cada de la presin arterial, y si el
reflejo es muy intenso, sncope y prdida del conoci-
miento del sujeto. Este reflejo debe explorarse cuida-
dosamente y nunca sin haberlo aprendido bien.
NERVIO NEUMOGSTRICO (VAGO): X PAR (FIG. 15.23)
Anatoma y fisiologa
El vago es como el glosofarngeo, un nervio que con-
tiene fibras motoras, sensitivas y vegetativas.
Las fibras motoras surgen de las clulas motoras del
ncleo ambiguo en su parte media, entre las que dan ori-
gen al IX y al XI pares. Desde all se dirigen hacia fuera
y algo adelante para llegar al surco lateral de la mdula
oblongada, donde emergen por siete u ocho filetes que
rpidamente se unen para formar un tronco que abando-
na el crneo por el agujero yugular; a este nivel se en-
cuentra un ganglio superior o yugular y un ganglio situa-
do inmediatamente inferior al anterior y que se llama
ganglio plexiforme. Atraviesa entonces el cuello, el t-
rax, el diafragma (por el orificio destinado al esfago) y
penetra en el abdomen, donde termina. Las fibras moto-
ras del vago se distribuyen por los msculos del paladar
blando y de la faringe.
Las fibras sensitivas del vago son de dos rdenes:
somticas y viscerales. Las somticas provienen de las
clulas del ganglio yugular y por sus ramas perifricas
reciben la sensibilidad del conducto auditivo externo y
parte de la oreja y mediante la rama recurrente menngea
de este nervio, la sensibilidad de la duramadre de la fosa
posterior. Su prolongacin central une estas clulas con
el trayecto espinal del trigmino y su ncleo.
Las viscerales, nacidas de clulas de los ganglios an-
tes citados, reciben la sensibilidad de la faringe, la la-
ringe, la trquea, el esfago, las vsceras torcicas y ab-
dominales y de unos pocos corpsculos gustativos que
se encuentran cerca de la epiglotis. Estas fibras son las
que llevan al neuroeje las sensaciones viscerales de dis-
tensin, nusea e impulsos concernientes a la regula-
cin de la profundidad de los movimientos respirato-
rios y el control de la presin arterial. Su prolongacin
central une estas clulas con el fascculo y ncleo soli-
tario (que acabamos de estudiar) y a quien contribuyen
a formar, unindose las fibras del X par con los grupos
 CAPTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

Fig. 15.23 Nervio neumogstrico: origen

Nucleus sensibilis
y trayecto.

Nucleus rotundus Ncleo dorsal

Nucleus dorsalis

Ncleo ambiguo
Ncleo solitario
Engrosamiento yugular
Oliva Agujero rasgado posterior
Ganglio plexiforme
Neumogstrico
Rama farngea
Espinal bulbar Plexo farngeo
o raz int. XI par
Constrictor medio
XII
Constrictor inferior
Ramas motoras
y sensitivas
Espinal del velo
medular
Larngeo
Anastomosis con el XII par superior
y el ganglio cervical
superior
del simptico Recurrente

Rama sensitiva del conducto

auditivo externo

celulares situados inferiormente a los que se articulan
con las fibras del IX par.
Las fibras vegetativas del vago son parasimpticas.
Salen del ncleo dorsal del vago, mejor llamado ncleo
cardioneumoentrico, que ya hemos visto antes, que es
el homlogo del cuerpo o asta lateral de la mdula; es un
centro vegetativo y est situado a nivel del ala gris del IV
ventrculo. Las fibras que surgen de este ncleo transcu-
rren a lo largo del nervio sin detenerse en ninguno de los
dos ganglios antes citados y se distribuyen por los siste-
mas respiratorio, circulatorio, digestivo y urinario. Es
importante conocer que ms abajo de la emergencia de
los nervios recurrentes, los vagos no contienen ms que
fibras parasimpticas.
El X par, al igual que el IX, posee una conexin cortical
bilateral.
Tcnicas de exploracin
1. Examen del velo del paladar y la vula. Generalmen-
te se aprovecha la exploracin del fenmeno de Vernet
para el IX par, ya que la tcnica es la misma; lo que
vara es la observacin, que en lugar de centrar la
atencin en la pared posterior de la faringe, se obser-
va la vula y los dos velos, derecho e izquierdo, del
paladar.
Cuando se ordena al paciente que con la boca abierta
diga aaaa, normalmente se eleva el velo en toda su
extensin y la vula se mantiene en el centro.
Si hay parlisis unilateral del vago solo se contraer el
velo del lado sano y, por consiguiente, la vula ser
atrada hacia l. E1 lado afecto es el mismo en que
asienta la lesin en el nervio vago.
2. Exploracin del reflejo farngeo. Esto se hace como se
describi antes en el IX par.
3. Exploracin del reflejo del seno carotdeo. Aqu lo que
se explora es el componente vagal de dicho reflejo; se
realiza como se explic anteriormente, en el IX par.
4. Exploracin del reflejo oculocardiaco. Con el sujeto
acostado en decbito supino y con sus ojos cerrados,
se hace presin sobre los globos oculares con la yema
de los dedos pulgares durante minutos. Previamente
se ha tomado el pulso radial y se ha anotado su fre-
cuencia.
Despus de la compresin ocular debe registrarse una
bradicardia, tanto ms intensa cuanto mayor sea el tono
vagal del sujeto. A1 explorar este reflejo han de tener-

213
PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA SECCIN I

se los mismos cuidados que sealamos para el del seno
carotdeo.
Su empleo se ha desechado, por lo doloroso y molesto
de la maniobra y porque se puede lesionar la crnea.
5. Examen de las cuerdas vocales mediante el laringos-
copio. Observe si las dos cuerdas se mueven, si hay
parlisis o paresia de una de las dos.
La exploracin de la sensibilidad de la laringe es muy
difcil clnicamente.
NERVIO ACCESORIO: XI PAR (FIG. 15.24)
Anatoma y fisiologa
Este es un nervio nicamente motor. Las fibras moto-
ras que lo constituyen se originan de dos sitios distintos:
la mdula espinal y la mdula oblongada.
Del ncleo bulbar, ya conocido (porcin inferior del
ncleo ambiguo), las fibras se dirigen hacia fuera y algo
adelante, para emerger en el surco lateral de la mdula
oblongada, inmediatamente debajo del X par, y despus
de constituir la rama interna del nervio accesorio, se adosa
al vago con el que se fusiona a nivel del ganglio
plexiforme del X par, y dar inervacin, principalmente a
los msculos de la laringe.
Las fibras de origen medulospinal constituyen la rama
externa del accesorio. Se originan en las clulas del asta an-
terior de la mdula desde el primer hasta el quinto o sexto
segmentos cervicales. Ascienden y constituyen la raz espinal
del XI par y penetran en el crneo por el agujero occipital,
para unirse a la raz medular y despus salir del crneo por
el agujero yugular. Estas fibras van en definitiva a inervar el
msculo trapecio y el esternocleidomastoideo del mismo
lado. El ncleo del XI par tiene inervacin cortical bilateral.
Tcnicas de exploracin
1. Se inspecciona la regin cervical y la nuca, en busca
de asimetra o flacidez de los msculos esternoclei-
domastoideo y trapecio y de atrofia o fasciculaciones
de alguno de ellos.
2. Se palpan estos msculos para comprobar su tono o
flacidez.
3. Se le ordena al sujeto que eleve ambos hombros, po-
niendo el examinador las manos sobre ellos y oponin-
dose al movimiento, con el objeto de explorar la fuer-
za muscular segmentaria de cada trapecio.
4. Se le ordena al sujeto rotar la cabeza, oponindose el
examinador al movimiento, con una mano apoyada en
el mentn de aquel y observando la fuerza muscular
con que se pretende realizar el movimiento, y la con-
traccin o no del msculo esternocleidomastoideo del
lado opuesto.
5. Se le ordena al sujeto que flexione su cabeza sobre el
pecho y se opone resistencia con una mano en el men-
tn a ese movimiento, la cabeza se desviar hacia el
lado paralizado.

Espinal interno
Espinal externo

Ganglio plexiforme del X par

Primera raz
cervical posterior

Segunda raz Esternocleido-

cervical posterior mastoideo

Tercer nervio cervical

Cuarto nervio cervical

Trapecio

Fig. 15.24 Nervio accesorio (espinal).

214
 CAPTULO 15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIN FSICA DE LOS PARES CRANEALES

NERVIO HIPOGLOSO: XII PAR tra, hippus pupilar; reflejo fotomotor, reflejo con-
sensual, reflejo de la acomodacin y convergencia.
4. Par III (porcin extrnseca), par IV (troclear), par
ANATOMA Y FISIOLOGA
VI (abducens): hendiduras palpebrales: ausencia
Es un nervio motor. Sus fibras emanan de dos ncleos de ptosis palpebral. Movimientos oculares: nor-
situados en el piso del IV ventrculo: el ncleo principal males.
y el accesorio. El ncleo principal forma en el suelo del 5. Par V (trigmino):
IV ventrculo un relieve, el ala blanca interna. Estos n-
cleos representan la cabeza de las astas anteriores de la Sensibilidad tctil, trmica y
mdula. Desde su origen, las fibras recorren un trayecto Porcin sensitiva dolorosa de la cara (explorada
intrabulbar hacia delante y afuera para emerger del en sensibilidad general)
neuroeje por el surco preolivar de la mdula oblongada, Inspeccin y palpacin de los
Porcin motora msculos masticadores:
por 10 15 filetes orientados en sentido vertical; de es-
tos, los ms bajos llegan hasta el sitio de entrecruzamien- maseteros, temporales y
to de las pirmides, superponindose exactamente a la pterigoideos
raz anterior del primer nervio raqudeo cervical. Estos 6. Par VII (facial):
filetes se renen en dos troncos que convergen hacia el
agujero condleo y se fusionan en un solo tronco. A su Porcin motora Msculos de la cara
Porcin sensorial Gusto en los 2/3 anteriores
salida del crneo el nervio describe una curva cuya con-
cavidad mira hacia arriba y adelante y despus de atrave- de la lengua
sar el espacio laterofarngeo, la regin carotdea y la 7. Par VIII (vestbulo cloclear):
subhiodea viene a terminar en la cara lateral de la len-
Presencia o no de nistagmo ho-
gua, inervando los msculos de esta. rizontal o vertical, espontneo
Las conexiones corticales son bilaterales.
Porcin vestibular o a la mirada extrema. Romberg

TCNICAS DE EXPLORACIN e ndice de Brny (explorado
en la taxia)
1. Trofismo y simetra de la lengua; fasciculaciones: se Estrella de Babinski: ausente
le ordena a la persona abrir la boca y se observa la
lengua y si sus dos mitades son iguales y simtricas o Agudeza auditiva a la voz cu-
chicheada y al tic-tac del reloj
si hay atrofia de alguna de sus dos mitades. Se obser-
va, adems, la existencia o no de fasciculaciones. Maniobra de Weber: normal o
Porcin coclear lateralizada

2. Posicin de la lengua: se le ordena al sujeto que saque
la lengua y se observa si la punta est en el centro o se Maniobra de Rinne: positiva (nor-
mal) o negativa
desva hacia un lado. Tngase cuidado con las falsas Maniobra de Schwabach: normal
desviaciones de la punta de la lengua, cuando hay pa- (18 s), acortada, alargada
rlisis facial o cuando faltan piezas dentarias que dan
8. Par IX (glosofarngeo):
una asimetra del orificio de la abertura de la boca.
3. Fuerza muscular segmentaria: la fuerza muscular Fenmeno de Vernet:
movimiento del 1/3 superior de la
segmentaria de la lengua se explora ordenndole al su-
jeto que presione con la lengua una de las mejillas con-
Porcin motora faringe, al decir aaaa
Reflejo farngeo
tra las cuales el examinador ha colocado sus dedos o Reflejo carotdeo
mano por fuera.
Porcin sensorial Gusto en el 1/3 posterior de la
lengua
GUA Y REGISTRO DE LA EXPLORACIN DE LOS 9. Par X (neumogstrico): examen del paladar blan-
PARES CRANEALES do y de la vula al decir aaaa. Reflejo nauseoso.
Maniobras vagales (no se exploran rutinariamen-
1. Par I (olfatorio): normal, anosmia, hiposmia, te). Examen de las cuerdas vocales (laringoscopia
parosmia, cacosmia. indirecta por el ORL).
2. Par II (ptico): agudeza visual (de lejos y cerca), 10. Par XI (espinal): fuerza, tono, simetra y motilidad de
visin a colores, pericampimetra, fondo de ojo. los msculos esternocleidomastoideos y trapecios.
3. Par III (motor ocular comn) porcin intrnseca: pu- 11. Par XII (hipogloso): trofismo, simetra, posicin
pilas: forma y contorno, situacin, tamao, sime- de la lengua, fasciculaciones y fuerza muscular.
215