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I.DADOS
Nome:
Idade: Sexo ( ) M ( ) F
Data de Nascimento: / / Escolaridade:
Estado civil/status de relacionamento:
Filhos? ( ) sim ( ) no
Nome: Idade:
Nome: Idade:
Nome: Idade:
Com quem reside?
Dados familiares
Me:
Idade: Estado civil:
Profisso: Escolaridade:
Pai:
Idade: Estado civil:
Profisso: Escolaridade:
Irmos? ( ) sim ( ) no
Nome: Ocupao: Idade:
Nome: Ocupao: Idade:
Nome: Ocupao: Idade:
Genograma (recomendvel-com trs geraes)
II. Motivos
Queixa principal:
Evoluo da queixa (breve histria clnica):
Efeitos da queixa sobre o funcionamento presente:
Como se sente em relao queixa?
III. HISTRIA DE VIDA
Gestao? (Eventos marcantes)?
Desenvolvimento (aspectos marcantes, anormalidades?):
Caracterstica na infncia (tmido, hiperativo, amistoso, etc):
Percurso escolar:
Relaes sociais:
Hospitalizaes, cirurgias:
IV. PUBERDADE E ADOLESCNCIA
Relaes sociais:
Relaes escolar:
V. IDADE ADULTA
Escolaridade Estuda? O que?
Ocupao e situao
atual:
Relaes como
colegas, chefias e
subordinados no
ambiente de trabalho:
Nmero de empregos
e durao:
Satisfao com o
trabalho atual
(possveis problemas,
estresse,
esgotamento):
Relaes sociais: Relacionamento
ntimo, qualidade da
relao, sexualidade,
satisfao:
Crculo de amizades
(trabalho, amigos fora
do trabalho, famlia,
etc):
Capacidade de
relacionar interesses
sociais e intelectuais:
Para o entrevistador
1.Outras informaes
relevantes
2.Relate suas
impresses sobre a
entrevista e sobre o
envolvimento do
informante na
avaliao.