Clasificacin de la Peritonitis

La peritontis puede clasificarse de la siguiente manera:

o POR SU EVOLUCIN: Pueden ser: Agudas o Crnicas
o POR SU EXTENSIN: Localizadas o Focalizadas, Generalizadas, Difusas o Propagantes
o POR SU AGENTE CAUSAL: Spticas o Aspticas, mecnica, qumica o bacteriana.
o POR EL INICIO DE ACCIN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN:
PRIMARIAS (no por causa intraabdominal, monobacteriana).
SECUNDARIAS (causa abdominal, polimicrobiana).
TERCIARIAS

o POR SU EVOLUCIN
Peritonitis Agudas. Aqu tenemos a la mayora de las peritonitis secundarias que producen procesos, como su
nombre lo dice, agudos: infecciosos, perforacin de vscera hueca, estrangulacin o infarto intestinal que se
producen en un tiempo corto y evolucin rpida. En este caso la agresin es muy violenta hace que disminuya la
actividad motora del intestino y la luz intestinal se distiende por acumulacin de gas y liquido, el cual aumenta por
falta de absorcin, disminucin de ingesta oral, lo que provoca un rpida deplecin del volumen plasmtico con
alteracin de la funcin cardiaca y renal.
Peritonitis Crnicas.- Patologas peritoneales que inflaman al peritoneo pero cuyo cuadro clnico demora en su
forma de presentacin, ejemplo tpico de ello es la peritonitis crnica tuberculosa, actinomicosa, granulomatosa por
cuerpos extraos, etc.

o POR SU EXTENSIN
Peritonitis Localizadas o Focalizadas.- Como su nombre lo indica son aquellas que se localizan en un
determinado espacio a consecuencia de inflamacin de una vscera abdominal, por ejemplo: Fosa Ilaca Derecha.
Peritonitis Generalizadas o Difusas. Localizadas en toda la cavidad peritoneal, comprenden todo o casi todo el
peritoneo, provienen de una localizacin especfica inicialmente circunscrita. Producen hipovolemia, desbalance
electroltico y choque sptico, que llevan al paciente a la muerte.
o POR SU AGENTE CAUSAL:
Peritonitis Spticas.- Aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia de bacterias supera los mecanismos de
defensa peritoneal. Las ms comunes son: por bacilos coliformes aerbicos gram negativos (Escherichia coli) y
anaerobios (Bacteroides fragilis) y de origen ginecolgico (Clostridium y Gonococo).
Peritonitis Aspticas.- Se deben a irritacin del peritoneo por causa no bacteriana. Puede ser provocada por la
introduccin en la cavidad peritoneal de ciertos lquidos o preparaciones qumicas con fines teraputicos (por
ejemplo, polvo de guantes, talco o almidn) o por el escape hacia la cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo, jugo
gstrico o jugo pancretico pero que en tales casos, si bien el exudado peritoneal al principio no est infectado,
tarde o temprano ocurre invasin bacteriana y la peritonitis, luego de un tiempo de no encontrar grmenes, se torna
infecciosa.
Mecnica: Agentes Fsicos, Traumticos o radiaciones ionizantes.
Qumicos: jugo gstrico, bilis, orinas, enzimas pancreticas, sangre. Bario y talco de guantes
Bacteriana.
o POR EL INICIO DE ACCIN DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN: Bacteriano.
Primarias: son aquellas en las que no se demuestra la existencia de una fuente de contaminacin evidente
relacionada con algn rgano del tracto gastrointestinal o intraabdominal; la va de infeccin es preferentemente
hematodrmica (los grmenes acceden por va sangunea a partir de un foco alejado). Son ms frecuentes en nios
(con antecedentes de infeccin respiratoria, otitis, cirrosis posnecrtica o sndrome nefrtico), y los microorganismos
prevalentes son cocos grampositivos (Streptococcus pneumoniae) y estreptococos del grupo A. Entre los adultos la
causa ms frecuente es la cirrosis alcohlica con predominio de microorganismos de origen entrico como la E. coli
y raramente de anaerobios. La segunda causa de peritonitis primaria en el adulto es la tuberculosis.
Secundarias: (que constituyen el grupo ms importante por su frecuencia) el cuadro es subsecuente a un episodio
sptico abdominal, predominando en su etiologa las afecciones del tubo digestivo de donde proviene generalmente
la flora contaminante. Las fuentes posibles son mltiples, abarcando enfermedades, traumatismos y lesiones o
complicaciones quirrgicas.
 Terciarias: consisten en cuadros difusos, persistentes, rebeldes al tratamiento quirrgico, relacionados con un
foco sptico oculto, con una infeccin crnica intestinal, o con la existencia de translocacin bacteriana.
Ejemplo caracterstico de foco sptico oculto lo constituyen las peritonitis postoperatorias (ya sea por
persistencia de la afeccin que motiv la intervencin original o por una complicacin quirrgica). Las
peritonitis terciarias estn generalmente asociadas a una depresin del sistema inmunitario, manifestndose en
pacientes que por alteraciones de orden general no logran erradicar o resolver el cuadro. El enfermo presenta
fiebre, leucocitosis y estado hiperdinmico e hipermetablico; concomitantemente se desarrollan fallas
orgnicas. Sin embargo, generalmente es difcil de documentar la causa de este deterioro, ya que los estudios
convencionales no son siempre concluyentes. Por ello, la presencia de falla multiorgnica de comienzo solapado
en un postoperatorio abdominal medianamente alejado, debe hacer pensar en una infeccin peritoneal residual e
incontrolada.

o Patogenia

La peritonitis produce importantes perturbaciones locales y generales, responsables de complicaciones que

pueden llevar a la muerte a travs de la falla multiorgnica
Compromiso local. La contaminacin y la irritacin del peritoneo determinan una respuesta inflamatoria caracterizada
por vasodilatacin, fenmenos congestivos y fragilidad vascular con aumento de la permeabilidad capilar. Ello ocasiona
edema subperitoneal, exudacin intracavitaria de lquido rico en protenas, cambios metablicos locales (hipoxia con
aumento de glucoprotenas y proteoglicanos de membrana) y necrosis de la serosa. La exudacin es acompaada por
activacin del complemento, liberacin de factores quimiotcticos y de opsoninas, y diapedesis de gran cantidad de neutro
filos y macrfagos que en conjunto con la fibrina contribuyen a la detencin de la infeccin (fig. 36-6). El cogulo que as
se forma pasa por las etapas de reblandecimiento y reabsorcin, pudiendo hallarse o no colonizado por bacterias; en el
primer caso se generan seudomembranas pigenas y pus.
El intestino presenta inicialmente hipermotilidad, pero a poco se advierte un leo adinmico. Esta alteracin del
peristaltismo tiene como consecuencia una falla en la progresin del contenido y contribuye a incrementar el tercer
espacio en el que se acumulan hasta seis litros de fluidos por da. El leo se caracteriza por meteorismo, hipertensin
endoluminal, disminucin de la absorcin y aumento de la fermentacin y de la putrefaccin. Finalmente se observa
lesin de la barrera mucosa y translocacin bacteriana.
Las alteraciones sealadas (distensin intestinal, derrame libre intraperitoneal) y otros eventos concomitantes
como la contractura muscular parietal y el leo visceral, tienen como consecuencia el ascenso de la presin intraabdominal
con su corolario de alteraciones de la dinmica circulatoria, hipoperfusin esplcnica e isquemia de la mucosa del tubo
digestivo.
 Manifestaciones Clnicas y Sintomatologa:
El sntoma fundamental e infaltable de la peritonitis es el dolor. Este es de comienzo generalmente brusco (sbito y
transfictivo si se trata de una perforacin del tubo digestivo o de la ruptura de un absceso), de intensidad progresiva,
continuo y sin respuesta a antiespasmdicos; se exacerba con la tos, los movimientos y la respiracin profunda y llega a
provocar fijeza respiratoria. Cuando el proceso se debe a la progresin de un foco patolgico originado en un rgano
intraabdominal, el dolor se localiza inicialmente en la proyeccin metamrica del rgano responsable del cuadro.
Es muy importante efectuar un interrogatorio exhaustivo y cuidadoso que tome en cuenta el sntoma original. El
emplazamiento del dolor se modifica habitualmente en forma paulatina, por la expansin del proceso desencadenante (en
cuyo caso se habla de migracin) o por irradiacin. La primera est generalmente relacionada con la circulacin del
derrame lquido por las goteras abdominales.
La facies expresa la existencia de dolor y la inquietud que este sntoma ocasiona al paciente. La actitud del
enfermo es tambin caracterstica ya que adopta un decbito dorsal preferencial y permanece inmvil, con piernas
extendidas o levemente encogidas. El cuadro trmico en las etapas tempranas muestra registros progresivamente
ascendentes, pero que difcilmente superan los 39 C a nivel perifrico (axilar). A nivel central (rectal o bucal) los
registros exceden generalmente el grado de diferencia con respecto a los perifricos (disociacin axilorrectal de la
temperatura), hallazgo que es ms constante en los cuadros localizados en el hemiabdomen inferior.
En la mayor parte de los casos se registran vmitos, que reconocen como causa inicial el intenso dolor y que son
por lo tanto en un principio de origen reflejo. En esas circunstancias el contenido es alimentario o de jugo gstrico.
Posteriormente, al agregarse el leo adinmico, los vmitos responden a la distensin y paresia de las primeras porciones
del tubo digestivo modificndose su contenido. Otro sntoma invariable es la anorexia, presente desde un comienzo.
La diarrea no es habitual en el inicio de una peritonitis generalizada, aunque su presencia no la excluye. Por el
contrario, existe en forma prcticamente constante y desde el comienzo un leo adinmico que se objetiva por la ausencia
de ruidos hidroareos y por la progresiva distensin del abdomen.
Signos Fisicos:
El examen semiolgico del abdomen es el pilar principal del diagnstico. Luego de algunos das se comprueba
distensin abdominal. Esta es inicialmente localizada y cercana al foco desencadenante de la peritonitis (por efecto del
leo adinmico regional) pero se extiende progresivamente, al dilatarse la totalidad del intestino.
A la inspeccin se advierte desde un comienzo fijeza respiratoria abdominal, de la cual son responsables el dolor y la
contractura refleja parietal. Si esta condicin se generaliza, la respiracin pasa a ser costal superior, taquipneica y poco
amplia.
Los datos arrojados por la palpacin son, junto al dolor espontneo, los testimonios ms constantes y orientadores.
La palpacin superficial puede evidenciar hipersensibilidad cutnea en la regin vecina al foco. La compresin provoca
dolor y detecta un aumento de la resistencia, en un principio temporaria y provocada por las mismas maniobras (defensa)
y luego constante, espontnea e imposible de vencer con la palpacin (contractura). El grado de rigidez parietal est en
relacin con la causa y con el momento evolutivo: su mayor intensidad se aprecia en las peritonitis perforativas con gran
compromiso irritativo (por agresin qumica), como por ejemplo la lcera gastroduodenal perforada, en cuyo caso se
habla de vientre en tabla. Sin embargo, en peritonitis con curso evolutivo muy rpido y repercusin general precoz puede
faltar la contractura aun cuando las condiciones anatomopatologicas intraperitoneales sean graves.
El signo palpatorio ms caracterstico es el dolor a la descompresin (tambin denominado peritonismo, signo del rebote,
reaccin peritoneo! o signo de Blumberg).
La percusin es til en primer lugar para delimitar las reas de dolor provocado. Adems se registra casi
siempre timpanismo generalizado. Aveces se aprecian reas dematidez, sobre todo en los flancos cuando existen derrames
importantes.
Inversamente, en el caso de una perforacin gastrointestinal suele estar ausente la matidez heptica (signo de
Jobert) por la existencia de neumoperitoneo. Este ltimo signo es prcticamente constante en la perforacin
gastroduodenal pero se encuentra rara vez cuando la perforacin es colnica.
La auscultacin revela silencio abdominal con algunos ruidos hidroareos leves y ocasionales.
No debe omitirse el tacto rectal, al igual que en todo abdomen agudo. Esta maniobra dar informacin acerca de
la ocupacin de la ampolla, cooperar en la deteccin de patologa rectal y permitir advertir la presencia de patologa
perirrectal extraabdominal o intraabdominal (absceso del fondo de saco de Douglas).

Signos y sintomatologa tarda:

De ninguna manera debe esperarse la presencia de alguno de los signos o sntomas que se detallan a
continuacin para efectuar el diagnstico de peritonitis, ya que ellos expresan la progresin de la enfermedad. muchas
veces en una etapa irreversible.
El cuadro general incluye depresin de la conciencia, hipotensin, taquicardia, taquipnea, respiracin superficial
y oliguna. a lo que se agrega la repercusin de la sepsis con su secuela de fallas orgnicas: hiperdinamia inicial, seguida
dedistress respiratorio, hipotensin, falla cardiovascular, insuficiencia heptica. coagulacin intravascular diseminada y
shock.

Diagnostico:
La historia clnica y el examen fsico deben tomar en cuenta:
 Operaciones previas Traumatismos
Patologa intraabdominal Estado de hidratacin
Naturaleza e intensidad del dolor Hallazgos auscultatorios
Presencia o ausencia de tumor abdominal palpable Presencia de fiebre
Exmenes complementarios
Evaluar los exmenes de laboratorio, particularmente en busca de: leucocitosis, alteraciones del medio interno,
hemocultivos positivos,hipoalbumincmia, falla renal, falla respiratoria (gasometra).
Obtener radiografas de abdomen en posicin de pie y decbito dorsal y de trax frente.
Efectuar una puncin abdominal para obtener y estudiar una muestra de lquido cuando ste se manifieste por ecografa.
Exmenes de laboratorio
Los exmenes de laboratorio no son imprescindibles para efectuar el diagnstico de peritonitis; sin embargo,
pueden contribuir a dilucidar algunas dudas en cuanto al diagnstico diferencial y son necesarios para un correcto
seguimiento clnico.
La leucocitosis con neutrofilia es un hallazgo prcticamente constante, rondando los 15.000 leucocitos por mm3,
aunque en gerontes y en enfermos inmunocomprometidos este dato puede estar ausente. El hematcrito se halla
aumentado por hemoconcentracin a menos que exista anemia previa o hemorragia concomitante. En el ionograma suele
haber hipokalemia e hiponatremia. La amilasemia puede incrementarse sin indicar la existencia de patologa pancretica.
Una elevacin de la PO, venosa o un descenso de la P0 2 arterial harn sospechar la generalizacin del compromiso
sptico. El examen de orina es importante para descartar patologa renal (pielonefritis, clico renal).
El laboratorio resulta indispensable en el seguimiento clnico para corregir las alteraciones de orden general. En
este sentido se evaluar el estado hemtico (hemograma, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de Quick, recuento
plaquetario), el metabolismo de carbohidratos (glucemia), el medio interno y la volemia (hematcrito, ionograma, estado
cidobase, uremia), el aparato respiratorio (gases en sangre), la funcin renal (creatinina), la funcin heptica (bilirrubina,
fosfatasa alcalina, proteinograma, transaminasas, colesterol) y la funcin pancretica (amilasa).
En las etapas tardas el laboratorio refleja las consecuencias de la sepsis y de la falla multiorgnica. La
leucocitosis se incrementa, pero de existir leucopenia puede indicar severo compromiso sptico y depresin inmunitaria.
El clearance de creatinina debe ser medido precozmente en los pacientes de alto riesgo. La prdida de la funcin renal es
insidiosa; su recuperacin est asociada con el control de la infeccin. La falla heptica se manifiesta como ictericia y la
respiratoria como una cada de la P02 arterial y el requerimiento de ventilacin mecnica o de un aumento de la fraccin
inspirada de 02(Fi02). Otra intervencin fundamental del laboratorio es el diagnstico bacteriolgico. La investigacin se
efecta en el material recolectado de la cavidad abdominal, pero siempre que se sospeche compromiso sptico de orden
general, se realizarn tambin hemocultivos o policultivos (sangre, orina, secreciones bronquiales, bilis).
Diagnstico por imgenes
Radiologa.
Radiologa simple. La radiologa simple es generalmente suficiente para el planteo teraputico y la indicacin quirrgica.
El estudio mnimo a llevar a cabo consta de una radiografa de trax de frente en posicin erecta, una de abdomen de
frente en decbito dorsal y otra de abdomen de frente de pie. Cuando por sus condiciones generales el enfermo no pueda
adoptar esta ltima postura, se la puede reemplazar por una radiografa con el paciente en decbito dorsal con rayo
horizontal y lateral con respecto al abdomen, o en decbito lateral izquierdo, con el rayo en incidencia horizontal
anteroposterior.
Tambin pueden ser tiles las radiografas focalizadas cuando se buscan colecciones intraperitoneales; se deben evitar en
cambio los estudios contrastados.
Tomografa computada. Es til, aunque de ninguna manera indispensable, para el diagnstico de las colecciones aisladas
y abscesos permitiendo diagnosticar asimismo, en algunas ocasiones, la enfermedad de base (tumor, pancreatitis) o
complicaciones alejadas de la peritonitis (absceso heptico, retroperitonitis).
Estudios con radioistopos.
Otros procedimientos de diagnstico
Puncin abdominal o paracentesis. Brinda la posibilidad de obtener una muestra de un derrame revelado por la
ecografa y por lo tanto de confirmar su presencia. Al mismo tiempo permite recoger especmenes para examen
fisicoqumico, bacteriolgico, micolgico y citolgico.
Laparoscopia. Por su intermedio se puede lograr el diagnstico mediante la visin directa de las lesiones, al tiempo que
resulta sencillo efectuar biopsias y tomas de material.
Diagnstico diferencial
Debe hacerse con afecciones de diversa ndole que pueden requerir o no tratamiento quirrgico. Entre las primeras
destacamos:
a) patologa parietal pura: hematomas de la vaina del recto o de los msculos anchos; b) hemorragias internas: rotura de
bazo, de tumores hepticos; c) hemorragias retroperitoneaies: rotura de aneurisma; d) infecciones retroperitoneales:
perinefritis. pielonefritis: e) inflamacin de rganos retroperitoneales:
pancreatitis, adenitis; f) oclusin intestinal: g) cuadros inflamatorios puros originados en rganos intraperitoneales, sin
peritonitis: apendicitis, diverticulitis, anexitis; h) patologa torcica. En la tabla 36-14 se enumeran los procesos no
quirrgicos que deben ser considerados en el diagnstico diferencial.
Complicaciones: Agudas: Insuficiencia Respiratoria, Insuficiencia Renal aguda, Insuficiencia Hepatica, shock sptico,
falla multiorganica, Infeccin de herida operatoria: absceso de pared. Tardas: Abscesos intraabdominales (subfrenico,
subhepatico, retrovesical, pelviano). Obstrucciones intestinales Mecanicas: Bridas (estrangulacin) Adherencias
(obstruccion mecnica simple).