Soap

Liza Maria Rouly
07120120108
Tn. S, 24 tahun.
S :
Sakit kepala belakang hingga ke leher+/- 1 hari yang lalu, rasa seperti tertekan. Tidak ada
kelemahan anggota gerak atau wajah mencong. 1 hari yang lalu, pasien mengetik selama
5 jam non-stop.
O :
TD= 120/70 mmhg.
Defisit neurologis -.
A :
Tension type headache
P :
Paracetamol 3 x 500 mg
Tn. F, 35 tahun.
S :
Nyeri ulu hati sejak 2 hari yang lalu, terasa perih, hilang timbul. Pasien sering mengalami
hal ini sebelumnya jika terlambat makan atau minum kopi. BAB hitam -, Muntah darah -.
Mual +, muntah -.
O :
TD= 100/70 mmhg.
Abdomen Supel, datar, BU + N, NTE +.
A :
Dispepsia
P :
OMZ 2 x 20 mg
Antasida 3 x 1 tab
Ny. C, 45 tahun.
S :
Bentol merah yang muncul sejak 1 hari yang lalu, hampir di seluruh tubuh, terutama
badan, setelah pasien mengonsumsi udang. Gatal +. Sesak napas -, mata dan bibir
bengkak -. Pasien sering mengalami seperti ini sebelumnya. Ayah pasien juga mengalami
hal serupa.
O :
TD= 120/90 mmhg.
Kulit papul-papul merah pea-sized (sebesar kacang polong) sampai gambaran circinate
(lingkaran) besar dengan batas-batas kemerahan dan putih di sentral generalisata.
A :
Urtikaria akut
P :
Cetirizine 1 x 10 mg
Tn M, 60 tahun.
S :
Bentol kemerahan di punggung sejak 2 hari yang lalu. Bentol tampak seperti lenting,
terasa nyeri. Riwayat menggunakkan tinggal di pesantren dan menggunakan handuk
teman.
O :
TD= 100/70 mmhg.
Kulit: Pada region vertebralis, terdapat vesikel dengan dasar eritema, disertai krusta yang
berbentuk unilateral dan segemental.
A :
Herpes zoster
P :
Asiklovir 4 x 400 mg
Asiklovir topikal
Gabapentin 1 x 300 mg bila perlu
Ny. S, 37 tahun.
S :
Keputihan sejak 4 hari yang lalu, berwarna putih keabuan dengan bau amis. Suami pasien
juga mengalami hal serupa. Riwayat berhubungan selain dengan suami disangkal. Rasa
gatal dan terbakar +.
O :
TTV stabil.
Pada region labia minora tampak Sekret yang melekat berwarna putih keabuan, berbau
amis.
A :
Bakterial vaginosis
P:
Metronidazol 2 x 500 mg untuk pasien dan pasangan
Ny. A, 65 tahun.
S :
Nyeri pada kedua lutut sejak 1 bulan SMRS, terutama diperberat bila pasien jongkok atau
berjalan terlalu lama. Pasien berperawakan gemuk. Bengkak pada lutut-.
O :
Pada regio genu bilateral
Look Tampak sendi edema dan berwarna kemerahan.
Feel sendi teraba hangat, nyeri tekan +, krepitasi +.
Move Pergerakan sendi terbatas nyeri
A :
OA genu bilateral
P :
Na diklofenac 2 x 50 mg
Edukasi olahraga, seperti berenang, dan sepeda statis
Edukasi untuk menurunkan berat badan
Tn. K, 40 tahun.
S :
Batuk berdahak +/-1 bulan, dahak berwarna kehijauan, terkadang disertai bercak darah.
Sesak napas +, keringat dan demam malam +, penurunan berat badan. Riwayat kontak
dengan pasien batuk lama +
O :
TD= 120/70 mmhg.
Leher Pembesaran KGB -
Pulmo ves+/+, rh +/+ pada daerah basal, wh -/-, suara paru menurun dan redup pada
perkusi daerah basal
A :
Susp. efusi pleura ec TB
P :
X ray thorax PA
Pemeriksaan sputum
OAT (RHZE)
Tn. D,25 tahun.

S :
BAB Cair, berwarna kecoklatan, darah-, lendir -, ampas +, sejak 1 hari SMRS, +/- 5x
setelah mengonsumsi rujak pinggir jalan. Mual +, muntah -. Nyeri perut di seluruh lapang
perut, tidak dapat ditunjuk, hilang timbul. Makan minum baik. Demam -, meriang.
O :
TD= 120/70 mmhg.
Abdomen: supel, datar, BU + meningkat, NT + di seluruh lapang perut.
A :
Enteritis akut
P :
Oralit setiap kali BAB
Ny. S, 52 tahun.
S :
Sakit kepala belakang hingga ke leher+/- 1 minggu yang lalu, rasa seperti tertekan. Tidak
ada kelemahan anggota gerak atau wajah mencong. Pasien memiliki riwayat darah tinggi,
tetapi jarang minum obat.
O :
TD= 150/90 mmhg.
Defisit neurologis -.
A :
Hipertensi grade I
P :
HCT 1 x 25 mg, atau Amlodipin 1 x 10 mg.
Nn. A, 14 tahun.
S :
Nyeri menelan sejak 5 hari SMRS. Batuk +, dahak sulit keluar, warna tidak diketahui.
Pilek -. Demam dan meriang +, terjadi sepanjang hari. Pasien sering jajan sembarangan
dan minum es.
O :
TD= 110/70 mmhg.
Tonsil T3/T3 hiperemis, detritus +.
A :
Tonsilitis akut ec bakteri
P :
Amoxicilin 3 x 500 mg
An. G, 11 bln
S: Pasien datang dengan keluhan batuk pilek 1 hari, batuk berdahak warna putih.
Selain itu pasien juga mengeluhkan demam sejak 1 hari yang lalu. Demam membaik
dengan pemberian parasetamol. Kakak pasien juga mengalami gejala serupa.
O: TD : - mmHg; HR : 100x/menit; RR : 28x/menit; 38,6OC
BB : 9 kg; TB : 76.5 cm
Kepala : Normocephaly, rambut rontok (-)
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Pupil bulat isokor, RCL (+/+)
THT : Dalam batas normal
Mulut: Dalam batas normal
Leher : Dalam batas normal
Thorax : Simetris (+), retraksi sela iga (-), diskolorasi (-), BJ S1/S2
reguler, Murmur (-), Gallop (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, supel, timpani, BU (+) normal, NT (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)
A: ISPA
P: GG No. II
Vit. BC No.II
PCT No.III
m.f pulv dtd No X, 2 x 1
An. Q, 12 bln
S: Pasien datang dengan keluhan ruam kemerahan pada punggung sejak 4 hari yang
lalu. Ruam berbentuk seperti uang koin, terasa gatal. Terdapat lenting-lenting berisi
cairan.
Riwayat imunisasi: lengkap
O: TD : - mmHg; HR : -x/menit; RR : 28x/menit; 36,4OC
BB : 10 kg; TB : 76 cm
Mulut : Dalam batas normal
Thorax : Simetris (+), retraksi sela iga (-), diskolorasi (-), BJ S1/S2 reguler,
Murmur (-), Gallop (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Status lokalis : a/r ekstremitas atas dan bawah terdapat lesi papulo vesikel, ukuran
1 cm, berbentuk uang logam, eritematosa, sedikit edema, dan berbatas tegas
A: Dermatitis numularis
P: Betamethason salep
Bedak salicyl
CTM No III
Vit. BC No III
Vit C No. III
m.f.pulv.dtd.No X, 3x1
Tn. S, 45 th
S: Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 3 hari yang lalu. Sakit kepala
terasa berdenyut, pada kepala bagian belakang. Leher terasa pegal. Pasien
memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu, namun tidak terkontrol.
Pasien juga memiliki kebiasaan merokok sejak 20 tahun lalu, sebanyak 12
batang/hari.
O: TD : 160/100 mmHg; HR : 68x/menit; RR : 20x/menit; 36OC
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Pupil bulat isokor, RCL (+/+), nistagmus (-)
A: Hipertensi Grade II
P: Amlodipin 1x10mg
Edukasi:
mengkonsumsi obat secara rutin,
kontrol 2 hari sebelum obat habis,
diet rendah garam,
olah raga rutin 3x seminggu selama 30 menit.
Nn. A,17 th
S: Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati 1 hari yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan adanya mual, tapi tidak disertai muntah. Nafsu makan menurun.
Pasien memiliki kebiasaan makan tidak teratur, sering mengkonsumsi makanan
pedas dan asam. Pasien memiliki riwayat penyakit maag sejak 1 tahun
Abdomen : Datar, supel, timpani, BU (+) normal, NT (+) epigastrik
A: Sindroma dispepsia
P: Domperidone tab 2x1 ac
Sucralfate syr 3x 1 C ac
Edukasi:
makan teratur,
kurangi makan makanan pedas, asam.
11. An. A,14 th

S: Pasien datang dengan keluhan batuk dan pilek sejak 2 hari yang lalu. Batuk
berdahak, warna putih. Pasien mengalami demam sejak 2 hari yang lalu, suhu
tidak terukur. Pasien belum mengkonsumsi obat.
BB/TB : 30 kg/120 cm
A: ISPA
P: Glyceril Guaiacolat 1x1
CTM 1x1
Lytacur syr 2 x 1 C
Edukasi:
jangan makan es, makan makanan ringan, wafer.
Perbanyak minum serta istirahat yang cukup.
Tn. I, 33 tahun
S: Pasien datang dengan keluhan kedua mata merah sejak kurang lebih 2 hari
sebelum berobat. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa gata, rasa mengganjal seperti
berpasir, mata berair, serta kotoran mata berlebih. Kelopak mata terasa lengket pada pagi
hari saat bangun tidur dan adanya bengkak pada kelopak mata. Rasa silau dan
penglihatan kabur disangkal. Riwayat trauma mekanis maupun kimia, riwayat alergi,
riwayat menggunakan lensa kontak juga disangkal. Tidak ada anggota keluarga atau
rekan kerja yang sedang mengalami gejala serupa. Pasien sudah mencoba menggunakan
obat tetes mata (insto) namun tidak mengalami perbaikan. Riwayat tekanan darah tinggi
(-), Riwayat kencing manis (-).
O: Tampak sakit ringan, kesadaran CM
TTV TD 130/90 mmHg, RR 16, Nadi 74
Pulmo: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
Cor: S1, S2 reguler, Murmur -/-, Gallop -/-
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) normal
Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
Status Oftalmologis
ODS
Palpebra superior: edema +/+
Appartus Lakrimalis: Lakrimasi +/+, sekret +/+ mukopurulen
Konjungtiva: Hiperemis +/+, injeksi +/+
Kornea: Jernih
Iris: Coklat
Pupil: Bulat, isokor
Lensa: Jernih
Otot Bola Mata: Baik ke segala arah
Tekanan Bola Mata: Normal
A: Myalgia dengan Hipertensi grade II
P:
R/ Gentamycin tetes mata No. I S4dd1gtt ODS
R/ Paracetamol 500 mg No. VI S3dd1 PRN
R/ Vit B Complex No. X S1dd1
Edukasi:
Saran x-ray genu bilateral
Saran untuk mengurangi berat badan dengan olahraga ringan dan menjaga pola makan
Ny. P, 31 tahun
S: Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan pada payudara kanan sejak 2
tahun sebelum berobat. Benjolan dirasas semakin membesar namun tidak signifikan.
Benjolan tidak terasa nyeri dan dapat digerakkan. Tidak ada perubahan warna atau kontur
kulit disekitar benjolan. Tidak ada cairan atau darah yang keluar dari puting. Tidak
terdapat benjolan di payudara kiri, ketiak, atau daerah lainnya. Demam berkepanjangan
dan penurunan berat badan disangkal. Keluhan lain (-)

Status Lokalis
At regio mammae dextra
Inspeksi:Massa (-), perubahan warna kulit (-), peau dorange (-), retraksi puting (-)
Palpasi: Teraba massa pada regio kanan atas, arah jam 11, konsistensi keras, dapat
digerakkan, nyeri palpasi (-), pembesaran KGB axilla (-), tidak ada cairan keluar dari
putting
A: Tumor mammae suspek FAM

P: Edukasi Saran USG mammae dan rujuk spesialis bedah
Nn. C, usia 19 tahun
S: Pasien datang dengan keluhan demam tinggi mendadak sejak 2 hari sebelum
berobat. Demam tidak diukur suhunya, dan hanya turun saat pasien mengonsumsi obat
(dumin). Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri kepala seperti ditekan, mual, muntah dan
penurunan nafsu makan. Nyeri pada belakang mata (+), batuk pilek (-), BAB cair (-).
Tidak ada riwayat mimisan, gusi berdarah atau timbulnya ruam kemerahan pada kulit.
Tidak ada yang sedang mengalami gejala serupa pada anggota keluarga. Ada teman kerja
yang sedang izn karena demam.
O: Tampak sakit sedang, kesadaran CM
TTV TD 110/60 mmHg, RR 15, Nadi 62, Suhu 38
Kulit: Petechiae (-)
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium, BU (+) normal
Palpasi: Teraba massa pada regio kanan atas, arah jam 11, konsistensi keras, dapat
digerakkan, nyeri palpasi (-), pembesaran KGB axilla (-), tidak ada cairan keluar dari
putting
A: Febris ec. infeksi virus susp. demam dengue

P: R/ Paracetamol 500 mg No. XII S3dd1
Edukasi:
Perbanyak konsumsi air putih
Saran pemeriksaan darah rutin dan NS-1
Saran rawat inap
Tn. D, usia 19 tahun
S: Pasien datang dengan keluhan suara serak sejak 1 hari sebelum berobat. Pasien
juga mengeluhkan adanya batuk kering (tidak berdahak) dan nyeri menelan sejak kurang
lebih 3 hari sebelum berobat. Tenggorokan gatal (+). Demam dan pilek disangkal.
Merokok (-).

TTV TD 120/80 mmHg, RR 15, Nadi 62, Suhu 36.7
Hidung: Sekret (-)
Telinga: Sekret (-), serumen (+) ADS
Tenggorok: Faring hiperemis (+), tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Leher: Pembesaran KGB (-)
A: Laringitis
P:
R/ Ambroxol tab No. XV S3dd1
R/ Dexamethasone 0,5 mg No. XV S3dd1
R/ Cetirizine 10 mg No. X S1dd1
R/ Vit C 250 mg No. X S1dd1
Edukasi:
Vocal rest
Hindari merokok dan makanan yang digoreng terlebih dahulu
Ny. Y, usia 42 tahun

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sebelah sejak 2 hari sebelum berobat.
Nyeri kepala dirasakan seperti berdenyut, terjadi terus menerus dengan skala 8 dari 10.
Nyeri bertambah berat jika pasien beraktivitas dan sedikit membaik jika beristirahat.
Pasien sudah mengonsumsi obat (paramex) namun hanya berkurang sedikit. Demam (-),
penurunan nafsu makan (+), mual (-), muntah (-). Pasien mengaku menjadi sensitif
terhadap cahaya dan suara. Pasien menyangkal adanya kelemahan anggota gerak, bicara
pelo, kehilangan keseimbangan, dan gangguan pendengaran. berobat. Tenggorokan gatal
(+). Demam dan pilek disangkal. Merokok (-).
O:
Tampak sakit sedang, kesadaran CM
TTV TD 100/60 mmHg, RR 20, Nadi 92, Suhu 36.5
Mata: Konjungtiva ananemis, sklera anikterik
Abdomen: Datar, supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium, BU (+) normal
Status Neurologis
Motorik: 5/5/5/5
Sensorik dalam batas normal
Parese N. VII dan N. XII (-)
A: Migraine
P:
R/ Ibuprofen 200 mg No. XV S3dd1 PC
R/ Omeprazole 20 mg No. X S2dd1 AC
R/ Domperidone 10 mg No. X S2dd1 AC
Edukasi:
Istirahat cukup
Ny. K, usia 30 tahun

S: Pasien datang dengan keluhan nyeri dan kemerahan pada tangan kiri setelah
tersiram air panas kurang lebih 1 jam sebelum berobat. Pasien mengeluhkan adanya
lenting. Pasien sudah mengoleskan daerah yang tersiram air panas dengan pasta gigi
namun tidak membaik.
O:
Tampak sakit sedang, kesadaran CM
Status Lokalis
At regio dorsum manus antebrachii sinistra terdapat bullae dengan diameter kurang
lebih 0,5 cm dengan dasar eritema
A: Luka bakar derajat 2A 5% manus sinistra

P:
R/ Chloramphenicol salep No. I S2ddue
R/ Paracetamol 500 mg No. VI S3dd1 PRN
Edukasi:
Saran untuk mengompres daerah yang tersiram air panas dengan kassa steril yang
sudah dibasahi sebanyak 3x sehari, selama kurang lebih 10-15 menit setiap
kompres.
Kompres dilakukan sebelum pemberian salep
Saran untuk tidak memecahkan lenting
Tn. S, usia 52 tahun

S: Pasien datang dengan keluhan benjolan pada lipat paha kanan sejak 4 bulan
sebelum berobat. Benjolan dapat masuk kembali jika pasien beristirahat atau jika
dimasukkan secara manual perlahan-lahan. Benjolan tidak terasa nyeri. Benjolan timbul
jika pasien batuk, mengejan atau beraktivitas berat. Pasien pernah bekerja sebagai buruh
pabrik dan sering mengangkat beban berat. Merokok (+). Tidak ada keluhan BAK (-)
O:
Tampak sakit ringan, kesadaran CM
Status Lokalis
Massa pada skrotum kiri berukuran +/- 4cm x 2cm, nyeri palpasi (-), hangat pada
perabaan, eritema (-)
A: Hernia Inguinalis Reponible
P:
R/ Lactulac syrup fL No. 1 S1ddc1
Edukasi:
Saran untuk tidak mengejan, batuk terlalu kencang, atau mengangkat beban berat
Saran untuk tidak merokok
Kunjungi dokter spesialis bedah jika benjolan tidak dapat masuk kembali dan terasa nyeri
An. I, usia 6 tahun
S: Pasien datang dengan keluhan benjolan pada leher kanan sejak 2 hari sebelum
berobat. Benjolan tidak membesar, namun terasa nyeri. Pasien juga mengeluhkan adanya
batuk pilek sejak 3 hari sebelum berobat yang disertai dengan demam dan nyeri menelan.
Mual, muntah (-). Keluhan lain (-)
O:
BB: 21 kg
TTV Suhu 36.8, RR 20, Nadi 90
Hdiung: Sekret (+)
Telinga: Sekret (-). Serumen (-)
Tenggorok: Faring hiperemis, tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Leher: Pembesaran KGB (+) regio colli superior dextra dengan diameter kurang lebih 1
cm, konsistensi kenyal, dapat digerakkan, nyeri palpasi (+), eritema (-)
A: Limfadenitis
P:
R/ Paracetamol syrup fL No. II S3ddc2
R/ Amoxillin syrup fL No. II S3ddc2
R/ GG No. XX S4dd1
R/ Vit C No. X S1dd1
Edukasi:
Istirahat cukup dan makan makanan bergizi
Kontrol kembali jika tidak membaik dalam 5-7 hari atau benjolan membesar
Tn. J, usia 27 tahun

S: Pasien datang dengan keluhan batuk berdarah sejak 1 hari sebelum berobat.
Sebelumnya, pasien sudah berobat untuk keluhan batuk lama yang tidak kunjung sembuh
yang sudah sejak kurang lebih 4 bulan sebelum berobat. Darah berwarna merah segar,
keluar dalam jumlah sedikit. Pasien mengaku mengalami penurunan berat badan
sebanyak hampir 10 kg selama batuk dan juga adanya keringat malam. Tidak ada anggota
keluarga atau rekan kerja yang mengalami gejala serupa. Merokok (+). Riwayat alergi
dsiangkal. Sesak (-)
O:
A: Susp. Tuberkulosis Paru
P:
R/ Ambroxol tab No. IX S3dd1
Edukasi:
Saran untuk melakukan pemeriksaan x-ray thorax dan pemeriksaan dahak
Ny. E, usia 30 tahun
S: Pasien datang dengan keluhan adanya nyeri dan bengkak pada payudara kanan
sejak 4 hari sebelum berobat, kurang lebih 3 minggu setelah melahirkan anak pertama.
Pasien juga mengeluhkan adanya demam, nyeri otot dan meriang. Pasien tidak rutin
menyusui atau memompa ASI karena sudah harus kembali bekerja. Pasien terbiasa
menyusui hanya dengan 1 posisi. Tidak ada kelainan bentuk mulut bayi. Lidah bayi juga
rutin dibersihkan dengan kassa setelah menyusui. Pasien belum pernah mengalami hal
serupa dan tidak ada luka pada payudara
O:
Status Lokalis
At region mammae dextra
Bengkak (+), hangat (+), eritema dengan batas tegas (+), nyeri tekan (+), luka (-), abses (-
)
A: Mastitis
P:
R/ Clindamycin 300 mg No. XX S4dd1
R/ Paracetamol 500 mg No. XV S3dd1 PRN
Edukasi:
Saran untuk tirah baring dan perbanyak asupan cairan
Sangga payudara dengan bra yang pas yang tidak terlalu ketat
Ibu tetap menyusui dengan payudara yang tidak sakit
Perlahan pompa ASI pada payudara yang sakit
Kompres panas dan dingin secara bergantian setiap 10-15 menit, sebanyak 5-7
kali per hari untuk mengurangi bengkak dan nyeri
Saat nyeri berkurang, coba perlahan untuk menyusui pada payudara yang sakit
Menjaga kebersihan diri untuk menghindari infeksi
Ny. M, usia 34 tahun

S: Pasien datang dengan keluhan adanya benjolan pada paha kanan sejak kurang
lebih 1 tahun sebelum berobat. Benjolan tidak bertambah besar dan tidak terasa nyeri.
Tidak ada darah atau nanah yang keluar dari benjolan. Keluhan lain (-).
O:
Tampak tidak sakit, kesadaran CM
Status Lokalis
At regio femur dextra, terdapat massa dengan ukuran kurang lebih 3x2 cm, difus/tidak
berbatas tegas, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), eritema (-)
A: Lipoma
P:
Edukasi:
Medical consent bahwa benjolan kemungkinan besar bukan merupakan sesuatu
yang berbahaya
Saran untuk mengunjungi dokter spesialis bedah untuk evaluasi
An. A, 2 th2 bln
S: Pasien datang dengan keluhan batuk pilek sejak 4 hari. Batuk berdahak,
berwarna kuning. Demam (-). Riwayat imunisasi lengkap.
O: TD : - mmHg; HR : - x/menit; RR : 28x/menit; 37,4OC
BB/TB : 11 kg/76 cm
A: ISPA
P: GG No. III
Vit. BC No.III
Vit C No.III
An. M,3 th
S: Pasien datang dengan keluhan batuk pilek sejak 2 hari. Batuk berdahak,
berwarna putih. Pasien mengalami demam sejak 1 hari yang lalu. Pasien belum
mengkonsumsi obat-obatan. Riwayat imunisasi lengkap.
BB/TB : 11 kg/85 cm
A: ISPA
P: GG No. III
Vit. BC No.III
Vit C No. III
An. R, 12 bln
S: Pasien datang dengan keluhan Demam sejak 5 hari yang lalu disertai ruam
kemerahan sejak 1 hari yang lalu. Demam terus menerus terutama malam hari.
Batuk, pilek sejak 3 hari yang lalu, mata merah serta ruam kemerahan muncul
awalnya pada belakang telinga sejak 1 hari yang lalu.
Sebelumnya pasien belum pernah menderita penyakit serupa. Riwayat imunisasi
tidak lengkap
BB/TB : 10 kg/76 cm
A: Campak
P: Vit A 100.000 IU po (dosis tunggal)
PCT No. III
Vit. BC No. III, m. f. pulv. Dtd No X, 2 dd1
Lytacur syr 2x IC
Edukasi: istirahat dan makan yang cukup. Banyak minum.
Tn. E, 45 th
S: Pasien dating dengan keluhan badan terasa pegal-pegal sejak 2 hari yang lalu.
Pasien memiliki riwayat angkat beban berat 3 hari yll. Demam (-).
O: TD : 120/70 mmHg; HR : 79 x/menit; RR : 20x/menit; 36,6OC
A: Myalgia
P: Natrium Diclofenac 50 mg 1x 1 tab pc
Ny. M,28 th
S: Pasien dating dengan keluhan sakit kepala sejak 1 hari yang lalu. Sakit kepala
terasa seperti terikat, pada seluruh bagian kepala. Skala nyeri 3/10. Pasien
menyangkal adanya riwayat hipertensi.
A: Tension type headache
P: PCT 3x1 prn sakit kepala
Edukasi: istirahat yang cukup.
An. R, 2 th 4 bln
S: Pasien dating dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu. Demam tidak
terukur. Kemudian muncul lenting-lenting berisi air warna bening sejak 2 hari
yang lalu. Lenting disertai gatal. Nafsu makan pasien baik. Tetangga pasien ada
yang mengalami gejala serupa. Riwayat imunisasi lengkap.
BB/TB : 11 kg/88 cm
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Pupil bulat isokor, RCL (+/+), nistagmus
(-)
Status lokalis : a/r abdomen ditemukan vesikel dan krusta
A: Varisela
P: Asiklovir tablet 4x 200 mg
Asiklovir salep
CTM 2x1/4 tablet
An. K,2 th 4 bln

S: KU: Ruam kemerahan pada kedua tangan sejak 1 hari yll
RPS: Ruam kemerahan pada kedua tangan, terasa gatal. Pasien sebelumnya
mengkonsumsi telur. Demam (-)
RPD: sebelumnya pasien pernah mengalami penyakit serupa.
RK: -
RPO/ alergi: pasien memiliki riwayat alergi telur
Riwayat imunisasi: lengkap
O: Keadaan Umum:
TB/ BB: 88 cm / 11 kg
RR/ Suhu: 27 / 36.4 C
Mata: CA (-/-), SI (- /- )
Thorax: Vesicular (+/+), ronchi (-/- ), wheezing (-/- )
S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen: datar, supel, bising usus (+) normal, NT (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik
A: dermatitis numularis
P: Betametason salep 2xue
Bedak salicyl
Loratadine syr 5 mg 1x1
Nn. O, 17 tahun
S: Pasien datang dengan keluhan munculnya bercak merah dan kulit kasar seperti
ketombe pada kulit kepala sejak 1 bulan. Disertai gatal.
Status lokalis: a/r capitis dan coli posterior ditemukan krusta.
A: Dermatitis Seboroik
P: Ketokonazol krim 2%
CTM 2x1 tablet
Ny. R, 42 tahun
S: Pasien datang dengan keluhan kelopak mata kanan bengkak sejak 2 hari yang
lalu. Kelopak mata kanan terasa panas dan gatal. Pasien menyangkal mata merah
dan gangguan penglihatan.
Status lokalis: a/r palpebra dextra tampak edema, eritema, teraba hangat, nyeri
tekan (-).
A: Blefaritis
P: Gentamycin salep mata
Edukasi:
Membersihkan kelopak mata dengan lidi kapas yang dibasahi air hangat
Kompres hangat selama 5-10 menit 2 kali sehari.
Ny. H, 60 tahun
S: Pasien datang dengan keluhan mata sering terasa gatal dan sering berpasir.
Selain itu pasien juga mengeluhkan mata terasa perih. Pasien memiliki riwayat
hipertensi.
O: TD : 140/90 mmHg; HR : 64 x/menit; RR :20x/menit; 36OC
A: Dry eye syndrome
P: Karboksimetilselulosa eye drop
Edukasi:
Kondisi pasien adalah keadaan menahun dan pemulihan total sukar terjadi
Gunakan kacamata saat beraktivitas di luar ruangan
Tn. J, 36 tahun
S: Pasien datang dengan keluhan kelopak mata kiri bengkak disertai rasa sakit dan
mengganjal sejak 1 minggu. Tidak ada mata merah dan gangguan penglihatan.
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Pupil bulat isokor, RCL (+/+), nistagmus (-), a/r
palpebral sinistra tampak edema, eritema, nyeri tekan (+), nanah (-)
A: Hordeolum interna
P: Kloramfenikol salep mata setiap 8 jam
Edukasi:
Mata dikompres hangat 4-6 kali sehari selama 15 menit setiap kalinya untuk
membantu drainase. Tindakan dilakukan dengan mata tertutup.
Kelopak mata dibersihkan dengan air bersih atau pun dengan sabun atau
sampo yang tidak menimbulkan iritasi, seperti sabun bayi. Hal ini dapat
mempercepat proses penyembuhan. Tindakan dilakukan dengan mata
tertutup.
Jangan menekan atau menusuk hordeolum, hal ini dapat menimbulkan infeksi
yang lebih serius.
Hindari pemakaian make-up pada mata, karena kemungkinan hal itu menjadi
penyebab infeksi.
Jangan memakai lensa kontak karena dapat menyebarkan infeksi ke kornea.
An. R, 8 tahun
S: Pasien datang dengan keluhan bengkak pada area di depan telinga hingga rahang
bawah sejak 3 hari yang lalu. Semakin lama terlihat semakin besar. Bengkak
disertai demam dan nyeri saat mengunyah. Tetangga pasien ada yang mengalami
gejala serupa. Pasien tidak pernah diimunisasi saat masih kecil.
O: TD : - mmHg; HR : 100 x/menit; RR : 20x/menit; 38,2OC
BB/TB : 23 kg/100 cm
Mata : CA (-/-), SI (-/-), Pupil bulat isokor, RCL (+/+), nistagmus (-), a/r
palpebral sinistra tampak edema, eritema, nyeri tekan (+), nanah (-)
Thorax : Simetris (+), retraksi sela iga (-), diskolorasi (-), BJ S1/S2 reguler,
Murmur (-), Gallop (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Status lokalis : a/r preaurikular tampak eritema, edema, dan nyeri tekan (+)
A: Parotitis
P: Paracetamol
Asam mefenamat
Edukasi :
Istirahat yang cukup
Perbanyak minum air putih hangat
Konsumsi makanan bergizi
An. D 6 tahun
S : Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 1 hari yang lalu. Batuk tidak
berdahak. Batuk tidak disertai demam. Pasien juga mengeluhkan pilek. Tidak ada
mual, muntah, maupun sesak napas.
O : TTV : TD:- , HR: 88x/menit, RR: 18x/menit, T: 37,8OC
Kepala : Normosefali, dalam batas normal.
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+), pupil bulat isokor
3mm/3mm
Mulut : mukosa bibir tidak kering, sianotik (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid dalam batas normal
Thorax : Simetris kanan kiri (+/+), retraksi (-/-)
Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-), Gallop (-)
Paru : Vesikular (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Abdomen : Datar, BU(+), supel, NT (-), timpani (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2S, edema (-), ROM normal
A : infeksi saluran pernafas atas
P : R/ Paracetamol syr 3x1 no.I
R/ GG 3x1/3 tab no.V
R/ CTM 3x1/3 tab no. V
Tn. J. 39 tahun
S : Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak semalam. Pasien
mengeluhkan BAB cair tidak berampas berwarna coklat, tidak ada BAB
berlendir maupun darah. Pasien mengatakan BAB sudah dialami pasien
sebanyak 5x dalam 24 jam. Pasien juga mengeluhkan perut terasa sangat
melilit. Pasien tidak mengeluhkan adanya mual, muntah, maupun demam.
Pasien mengeluhkan lemas sejak 1 hari yang lalu.
O : TTV : BP: 100/70 mmHg, HR: 92x/menit, RR: 16x/menit, T:
O
36,5 C
Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+), pupil bulat
isokor
3mm/3mm
THT : Dalam Batas normal
Abdomen : Datar, BU(+), supel, NT (+) hipogastrik, timpani (+)
A : Gastroenetritis akut tanpa dehidrasi
P : R/ Attapulgit 1 tiap diare no.X
R/ Oralit 1 tiap diare no.V
R/ Vitazym 3x1 ic
An. P 11 tahun
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan sejak 4 hari yang lalu.
Nyeri menelan semakin parah. Nyeri menelan disertai sedikit batuk. Batuk
tidak berdahak. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya demam yang
hilang timbul. Pasien tidak mengeluhkan pilek berwarna kehijauan.
O : TTV : BP: tidak dilakukan, HR: 86x/menit, RR: 18x/menit, T:
O
37,3 C
isokor
3mm/3mm
THT : Tonsil membesar T3, hiperemis
A : Tonsilitis
P : R/ Paracetamol syr 3x1/2 no.I
R/ Amoxicillin 250 mg 3x1 tab no.X
R/ GG 3x tab no.V
An. I 6 tahun
Ny. P. 43 th.
S : Pasien datang dengan keluhan telinga kiri terasa nyeri sejak 1 hari yang
lalu. Pasien mengatakan nyeri terasa setelah pasien membersihkan telinga
menggunakan cotton bud. Tidak keluar cairan maupun darah dari telinga.
O : TTV : BP: 120/70, HR: 88x/menit, RR: 16x/menit, T: 36,5OC
isokor
3mm/3mm
THT : Nyeri tekan tragus (+), nyeri tekan matoid (-), pus (-),
liang
telinga hiperemis, membrane timpani intak
A : Otitis Eksterna
P : R/ Paracetamol 3x1 no.X
R/ Amoxicillin 500 mg 3x1 no.X
R/ Chloramphenicol tetes telinga 3x1 no.I A.S
Ny. A. 24 tahun
S : pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak bangun pagi. Pasien
merasa lemas dan tidak dapat beraktivitas serta sulit untuk berjalan lurus.
Pasien tidak pernah pusing seperti ini tetapi orangtua pasien memang
memiliki riwayat pusing berputar.
O : TD : 110/80 mmHg, HR : 78x/mnt, RR : 20x/mnt, T : 36.5 C
Kepala : Normocephaly, rambut rontok (-), dalam batas normal
Mata : Ca (-/-), SI (-/-), RCL (+/+), Pupil bulat iskohor,
Nystagmus (+)
Mulut : Mukosa bibir kering (-) , sianotik (-/-)
Leher : KGB (-/-), dbn,
Thorax : Simetris (+/+), retraksi (-/- )
Jantung : S1/S2 regular, Murmur (-), Gallop (-)
Paru-Paru : BND Vesikular (+/+), Wheezing (-/- ), Rhonki (-/- )
Abdomen : Datar, supel, timpani, BU (+), NT epigastrik (-)
Ektrimitas : Akral hangat , pink (+), CRT <2 detik, Edema (-)
A : Vertigo perifer
P : R/ Betahistine 6 mg 3x1 tab No. X
An. G, 8 thn
S : Kemerahan pada seluruh tubuh setiap malam sejak 5 hari yang lalu.
Kemerahan besar-besar dan menonjol. Kemerahan disertai rasa gatal.
Demam (-).
O : TD : 130/80 mmHg, HR : 80x/mnt, RR : 24x/mnt, T : 36.3C
Mata : Ca (-/-), SI (-/-), RCL (+/+), Pupil bulat iskohor
Thorax : Simetris (+/+), retraksi (-/- ), bercak kemerahan
Abdomen : Datar, supel, timpani, BU (+), NT epigastrik (-),bercak
kemerahan
Ektrimitas : Akral hangat , pink (+), CRT <2 detik, Edema (-), bercak
kemerahan, terowongan pada sela-sela jari, insect bite (-)
A : Dermatitis kontak alergi
P : R/ CTM 3x1/2 No. X
Vitamin syr 2x1 No. X
An. H, 6 thn
S : Gatal pada seluruh tubuh sejak 3 hari SMRS. Gatal terutama pada sela-
sela jari dan selengkangan. Kemerahan timbul di seluruh tubuh dan gatal.
Gatal dirasakan lebih buruk pada malam hari. Demam (-), penurunan
nafsu makan (+)
Thorax : Simetris (+/+), retraksi (-/- ), bercak kemerahan
Abdomen : Datar, supel, timpani, BU (+), NT epigastrik (-),bercak
kemerahan
Ektrimitas : Akral hangat , pink (+), CRT <2 detik, Edema (-), bercak
kemerahan, terowongan pada sela-sela jari, insect bite (-)
A : Scabies
P : R/ scabimite sebelum tidur selama 8 jam, diulangi seminggu
kemudian
CTM 3x1/3 No. X
Vitamin syr 2x1 No. X
Tn. M, 69 thn
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut terutama saat bangun
tidur. Nyeri dirasakan semakin buruk saat berjalan jauh. Pegal (+), demam
(-).
Ektrimitas : Akral hangat , pink (+), CRT <2 detik, Edema (-), crepitus
pada lutut, nyeri tekan (-)
A : Suspek Osteoarthritis
P : R/ Natrium Diclofenac 400 2x1 tab No. X
Vit BC 2x1 No. X
Ny. Y, 47 thn
S : pasien datang dengan keluhan kedua mata gatal dan kemerahan sejak 5
hari SMRS. Mata terasa berair dan nyeri saat melihat cahaya. Mata tidak
nyeri. Mata dipenuhi kotoran mata setiap bangun pagi dan sulit dibuka.
Mata : Ca (-/-), SI (-/-), RCL (+/+), Pupil bulat iskohor, injeksi
(+/+) lakrimasi (+/+), fotofobia (+/+)
A : Konjungtivitis Viral ODS
P : R/ gentamycin ed 3x1 ODS
CTM 3x1 No. X
Dexamethasone 3x1 tab No. X
Ny. I, 50 thn
S : pasien datang dengan keluhan sakit kepala bagian belakang kepala. Nyeri
kepala dirasakan berdenyut. Riwayat HT (-).
A : Tension Headache
P : R/ PCT 3x1 tab No. X
Ny. R, 35 thn
S : pasien datang dengan keluhan gatal pada lipatan ketiak kanan sejak 3
hari yang lalu terutama saat setelah mandi dan berkeringat. Gatal terasa
memburuk dan kemerahan pada ketiak bertambah besar.
Extremitas atas kanan : terdapat lesi hyperpigmented dengan central
healing dengan uk. 7x3 cm pada lipatan ketiak kanan
A : Tinea corporis
P : R/ Miconazole 3x1 No. X
CTM 3x1 No. X
Ny. S, 29 thn
S : pasien datang dengan keluhan nyeri pada kepala sebelah kanan sejak 1
hari yang lalu. Nyeri dirasakan tiba-tiba seperti ditusuk-tusuk. Nyeri
kepala lebih parah jika mendengar suara ribut dan melihat cahaya terang.
A : Migrain
P : R/ Ergometrine 2x1 tab No. III
Vit BC 2x1 No. X
Ny. N. 69 thn
S : pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk. Pasien
sedang puasa dan buka dengan makanan pedas. Pasien juga merasakan
mual, tetapi tidak muntah dan tidak ada rasa pahit di mulut.
A : Dyspepsia
P : R/ Antasida 3x1 hac No. X
Ny. B. 59 thn
S : pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk. Pasien
sedang puasa dan buka dengan makanan pedas. Pasien juga mengeluhkan
mual dan muntah. Terdapat rasa asam di mulut.
Abdomen : Datar, supel, timpani, BU (+), NT epigastrik (+)
A : GERD
P : R/ OMZ 2x1 hac No. X
Ny. K. 55 thn.
S : pasien datang dengan keluhan kebas dan kesemutan pada tangan. Pasien
juga mengeluhkan nyeri sedikit saat bekerja. Pasien bekerja sebagai
pencuci baju.
Ektrimitas : Akral hangat , pink (+), CRT <2 detik, Edema (-), Tinel
(+/+), Phalen (+,+)
A : Carpal Tunnel Syndrome
P : R/ Vit B1 1x1 No. X
PCT 3x1 No. X
Tn. P. 62 thn.
S : pasien datang dengan keluhan sesak napas. Sesak napas disertai batuk
berdahak hijau. Pasien merokok sejak usia 20 tahun sebanyak 1 bungkus
sehari. Rumah pasien dekat dengan pabrik.
Paru-Paru : BND Vesikular (+/+), Wheezing (-/- ), Rhonki (+/+ )
Ektrimitas : Akral hangat , pink (+), CRT <2 detik, Edema (-), Tinel
(+/+), Phalen (+,+)
A : PPOK
P : R/ Dexametason tab 3x1 No. X
An. B, 10 tahun
S : Pasien datang dengan keluhan bintil kemerahan pada sela jari tangan, kaki, dan
kemaluan sejak 3 hari yang lalu. Bintil kemerahan dirasakan sangat gatal,
terutama saat malam. Adek dan ayah pasien juga memiliki keluhan
serupa.
O : TD : 110/80 mmHg; HR : 80x/menit; RR : 20x/menit; 37,1OC
Paru-Paru : BND Vesikular (+/+), Wheezing (-/- ), Rhonki (+/+ )
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), terdapat
terowongan multiple berwarna abu-abu dengan panjang rata-rata 1 cm,
ujung terowongan terdapat vesikel, ekskoriasi (+).
A : Skabies
P : Salep 2-4 dioleskan di seluruh tubuh, selama 3 hari berturut-turut,
dipakai setiap habis mandi.
CTM 1x2 mg (1x1/2 tablet) untuk mengurangi gatal
Ny. N, 17 tahun
S : Pasien datang dengan keluhan batuk pilek sejak 3 hari lalu. Batuk berdahak, warna
putih, semakin lama semakin sering. Pasien mengeluhkan adanya sakit kepala yang
dirasakan terus menerus dengan skala 5/10. Pasien merasa demam, namun tidak
diukur menggunakan thermometer. Badan lemas dan nafsu makan berkurang.
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Simetris (+), retraksi sela iga (-), diskolorasi (-),
BJ S1/S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-), vesikuler (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
A : Infeksi saluran pernapasan akut
P : Parasetamol 3x500 mg
Ambroxol tab 3x30 mg
Vitamin C 2x1 tab
An. T, 5 tahun
S : Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari yang lalu. BAB cair tidak
disertai lendir atau darah. Pasien juga mengeluhkan adanya demam. Pasien masih
aktif walaupun nafsu makan turun. Pasien menyangkal adanya mual & muntah.
O : TD : - mmHg; HR : 84x/menit; RR : 24x/menit; 37,7OC
Thorax : Simetris (+), retraksi sela iga (-), diskolorasi (-), S1/S2
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), turgor kulit baik
A : Diare akut tanpa dehidrasi
P : Parasetamol syrup 3x1 cth
Zinc 10 mg 1x1 tab
Oralit sachet 1x1 prn
Tn. S, 45 tahun
S : Pasien datang dengan keluhan mual sejak 3 hari yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan rasa panas di ulu hati. Pasien merasa lebih cepat kenyang saat
makan. Pasien biasanya merasakan gejala tersebut jika terlambat makan. Pasien
memiliki riwayat maag.
O : TD : 120/70 mmHg; HR : 80x/menit; RR : 20x/menit; 36OC
Abdomen : Datar, supel, timpani, BU (+) normal, NT (+) epigastrik
A: Sindroma dispepsia
P: Antasida 3x1 tab, sebelum makan
Domperidone 3x10 mg
An. G, 11 bln
S: KU: batuk pilek 1 hari
RPS: batuk berdahak, berwarna putih. Pasien mengalami demam sejak 1 hari yll.
Demam membaik dengan pemberian parasetamol.
RPD: 3 bulan yang lalu pasien menderita penyakit serupa
RK: kakak pasien juga menderita batuk pilek.
RPO/ alergi:-
Riwayat imunisasi: tidak lengkap
O: Keadaan Umum:
TB/ BB:76.5 cm / 9 kg
RR/ Suhu: 28 / 38.6 C
Mata: CA (-/-), SI (- /- )
Thorax: Vesicular (+/+), ronchi (-/- ), wheezing (-/- )
S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen: datar, supel, bising usus (+) normal, NT (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik
A: ISPA
P: GG No. II
Vit. BC No.II
PCT No.III
Tn. S, 65 tahun
S : Pasien datang untuk mengontrol hipertensi. Pasien telah kehabisan obat dan
terakhir mengkonsumsi obat kemarin malam. Pasien menyangkal sakit kepala,
gangguan penglihatan, kelemahan tubuh 1 sisi, gangguan berkemih.
A : Hipertensi grade I
P : Amlodipin 1x5 mg, pada malam hari
Vitamin B complex 1x1 tablet
Tn. D, 56 tahun
S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lengan kanan sejak 1 bulan yang lalu.
Nyeri terkadang menjalar hingga ke bahu kanan sehingga sulit digerakkan.
Pasien merupakan seorang penjual gado-gado. Pasien memiliki riwayat
hipertensi sejak 10 tahun yang lalu.
O : TD : 140/90 mmHg; HR : 68x/menit; RR : 20x/menit; 36OC
A : Myalgia dengan Hipertensi grade II
P : Amlodipine 1x10 mg malam hari
Natrium diclofenac 2x1 prn nyeri
Vitamin B complex 1x1

Soap

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Soap

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Liza Maria Rouly

Tn. D,25 tahun.

11. An. A,14 th

O: Tampak sakit ringan, kesadaran CM

A: Tumor mammae suspek FAM

A: Febris ec. infeksi virus susp. demam dengue

O: Tampak sakit ringan, kesadaran CM

Ny. Y, usia 42 tahun

Ny. K, usia 30 tahun

A: Luka bakar derajat 2A 5% manus sinistra

Tn. S, usia 52 tahun

Tn. J, usia 27 tahun

Ny. M, usia 34 tahun

An. K,2 th 4 bln

Das könnte Ihnen auch gefallen