Guia Dolor PDF

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GUA DE SEGUIMIENTO
FARMACOTERAPUTICO
SOBRE DOLOR
Autores:
Ignacio Fernndez Gmez
Gua de Seguimiento Farmacoteraputico sobre DOLOR

Licenciado en Farmacia
Farmacutico Comunitario. Crdoba
Miembro del Grupo de Investigacin en
Atencin Farmacutica (CTS-131). Universidad de Granada
Miguel ngel Calleja

Doctor en Farmacia
Especialista en Farmacia Hospitalaria. Hospital Reina Sofa. Crdoba
Miembro del Grupo de Investigacin en
Atencin Farmacutica (CTS-131). Universidad de Granada
Editora:
Maria Jos Faus

Doctora en Farmacia
Profesora Titular de Bioqumica y Biologa Molecular.
Responsable del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131).
Universidad de Granada
2 A pesar de que esta Gua incluye en su ttulo el Seguimiento Farmacoteraputico de un
problema de salud concreto, esto no debe entenderse como limitar la Atencin
Farmacutica a una enfermedad.
El paciente es uno, y dividirlo en partes, incluso por patologas, no aportar sino una
visin mutilada de sus necesidades y aspiraciones en salud.
Esta Gua tiene como objetivo facilitar la fase de estudio necesaria para realizar
Seguimiento Farmacoteraputico de un paciente.
La fase de estudio trata de profundizar en los problemas de salud y en los medicamen-

tos que toma el paciente, o sea, un anlisis lo ms completo posible del Estado de
Situacin del paciente a una fecha determinada. De dicho Estado de Situacin se obten-
drn las sospechas de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el pacien-
te puede estar sufriendo, y a partir de stos se realizarn sucesivas intervenciones para
intentar resolver los PRM.
Por lo tanto, esta Gua lo que pretende es ayudar a que el farmacutico conozca los
aspectos fundamentales de los problemas de salud y de los medicamentos indicados
para estos problemas de salud, y as poder realizar intervenciones farmacuticas de cali-
dad, tiles para los pacientes y que faciliten el trabajo al resto de profesionales sanitarios.
Coordinador de esta edicin:

Emilio Garca Jimnez
Licenciado en Farmacia.
Miembro del Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica (CTS-131).
Universidad de Granada.
Impresin: Espai Grfic Anagrafic, S.L.
ISBN: 84-600-9859-1
Depsito Legal: B-8035-03

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CONTENIDO
1 - INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.1 CONCEPTO Y TIPOS DE DOLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.2 VALORACIN LGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.2.1 Estudio adecuado del proceso causante del dolor . . . . . . . . . . . . . . 7
1.2.2 Valoracin adecuada del dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.2.3 Evidencia cientfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.2.4 Alcance de los objetivos teraputicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2 - CEFALEAS .................................................9
2.1 CEFALEAS PRIMARIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.1.1 Migraa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.1.2 Cefalea tensional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.1.3 Cefalea por abuso de analgsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
3 - DOLOR NEUROPTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

3.1 NEURALGIA POSTHERPTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3.2 NEURALGIA DEL TRIGMINO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
4 - DOLORES ARTICULARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
4.1 MONOARTICULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
4.2 POLIARTICULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
5 - ANALGESIA EN DISMENORREA PRIMARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
6 - DOLOR ABDOMINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
6.1 LCERA PPTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
6.2 CLICO BILIAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
6.3 PANCREATITIS AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
6.4 CLICO NEFRTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
7 - SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO DEL DOLOR DESDE LA FARMACIA . 23

7.1. VALORACIN DE LA NECESIDAD DE LA FARMACOTERAPIA DEL DOLOR . 25
7.1.1 Verificacin del problema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
7.1.2 Verificacin del tratamiento farmacolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
7.2. VALORACIN DE LA EFECTIVIDAD DE LA FARMACOTERAPIA DEL DOLOR . 27
7.2.1 Cundo ha de medirse la efectividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
7.2.2 Cmo se mide la efectividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
7.2.3 Criterios clnicos de efectividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
4 7.3. VALORACIN DE LA SEGURIDAD DE LA FARMACOTERAPIA DEL DOLOR
Y EDUCACIN PARA LA SALUD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
7.3.1 Paracetamol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
7.3.2 Ibuprofeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
7.3.3 Naproxeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
7.3.4 Ketorolaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
7.3.5 Metamizol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
7.3.6 Tramadol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
7.3.7 Codeina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
8 BIBLIOGRAFA Y LECTURAS RECOMENDADAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

1- INTRODUCCIN 5
La presente Gua trata de ofrecer a los farmacuticos que realizan Seguimiento
Farmacoteraputico en pacientes que sufren algn tipo de dolor, un anlisis profundo,
racional y al mismo tiempo prctico, sobre la teraputica farmacolgica a la que con
mayor frecuencia hay que acudir para controlar o aliviar el dolor.
La intencin de esta Gua, es que el farmacutico conozca los aspectos ms importantes

de los problemas de salud, para as realizar intervenciones de calidad, dentro de la prc-
tica del Seguimiento Farmacoteraputico.
En la sociedad actual se est produciendo un cambio de actitud ante el dolor. En muchas

situaciones, el dolor ya no es un sntoma de alerta, sino algo molesto e inoportuno y evi-
table con una terapia adecuada a nuestro paciente. Al tratar el dolor, se evitan un gran
nmero de alteraciones orgnicas y psicolgicas, que son consecuencia de la situacin
lgica.
Hoy en da, los enfermos y familiares reclaman cada vez con ms insistencia, que le ali-
vien el dolor para mantener la calidad de vida lo ms digna posible. El hecho de que el
dolor tenga un gran componente afectivo hace que cada paciente lo experimente de

una forma nica. En cualquier caso, y especialmente cuando es crnico, afecta de mane-
ra muy negativa en la calidad de vida del paciente, influyendo en sus relaciones perso-
nales y hbitos cotidianos. Todo ello hace que el dolor sea uno de los principales moti-
vos de consulta, siendo la Farmacia, por su proximidad al paciente, uno de los primeros
lugares donde sta se realiza.
1.1 CONCEPTO Y TIPOS DE DOLOR
La definicin ms aceptada de dolor es la que lo considera como una experiencia sen-

sorial y emocional desagradable asociada a una lesin tisular real o potencial. El
dolor clnico, a efectos prcticos, puede ser dividido en dos categoras: dolor agudo y
dolor crnico, siendo las diferencias tan peculiares entre ambos, tanto desde el punto de
vista etiolgico, fisiopatolgico como teraputico, que deben ser considerados como dos
entidades completamente distintas.
El dolor agudo indica la existencia de una lesin tisular, tras la activacin de mecanis-
mos nociceptivos y por ello se le considera til, ya que avisa de la existencia de un pro-
ceso, pudiendo ser un dato de gran valor semiolgico en la enfermedad y cuyo diag-
nstico se orienta por su naturaleza, extensin, duracin e intensidad. Si no se presen-
tan complicaciones, la evolucin del dolor ser paralela a la de la lesin que lo origin.
Este tipo de dolor tiene una duracin por lo general menor de un mes, pero puede lle-
gar a tres meses, con un comienzo definido y una causa reconocible, el estmulo y la
intensidad suelen estar relacionados, el umbral de excitacin normal y la situacin del
paciente con dolor agudo a menudo resulta hiperactiva. El dolor agudo suele ir acom-
6 paado de un estado anmico de ansiedad, y el tratamiento suele ser etiolgico y por
tanto, de escasa dificultad.
El dolor crnico constituye una entidad nosolgica por si mismo. La cronificacin del
dolor disminuye el umbral de excitacin, y produce modificaciones psquicas que dan
lugar a la fijacin del dolor. Es un dolor intil, sin valor semiolgico y sin propieda-
des fisiolgicas reparadoras, y cuyo tratamiento debe incluir tres vertientes: farmacol-
gica, psicolgica y rehabilitadora.
Este tipo de dolor persiste tras un periodo razonable, despus de la resolucin del pro-
ceso originario, no siendo til para el sujeto e imponiendo al individuo as como a su
familia a un severo estrs fsico, psquico o econmico, siendo adems la causa ms fre-
cuente de incapacidad, y constituyendo un serio problema para la sociedad.
El dolor crnico tiene una duracin de ms de tres-seis meses. La causa no es habitual-

mente identificable, el comienzo es indefinido y no existe relacin entre el estmulo y la
intensidad lgica. No se trata de un sntoma sino de una enfermedad en s misma, el
estado anmico del paciente suele ser depresivo, y el tratamiento es a menudo slo sin-
tomtico y muy complicado.
DOLOR AGUDO DOLOR CRNICO

Causa Estmulo nociceptivo Multifactorial
Lesin tisular
Caractersticas Temporal Persistente
Limitado Mal localizado
Respuesta orgnica Adrenrgica: Vegetativa:
Frec cardiaca Anorexia
Frec respiratoria Insomnio
Ansiedad Estreimiento
Depresin
Objetivo teraputico Curacin Alivio y adaptacin
Va tratamiento Parenteral, oral Oral, rectal, transdrmica
Dosis analgsicos Estndar Individualizada
Responde bien Responde mal
al tratamiento al tratamiento habitual
Se puede decir que la prevalencia del dolor en general es superior al 50% de la pobla-
cin, y que un 55% de los adultos y un 61% de los nios espaoles con enfermedad
aguda, presentan dolor. Las localizaciones preferentes son: espalda, cabeza, extremida-
des y abdomen.
El dolor tambin lo podemos clasificar en funcin de su fisiopatologa, en nociceptivo o
neuroptico.
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DOLOR NOCICEPTIVO
Dolor somtico Dolor visceral
Causa Lesin de rganos Lesin de vsceras huecas
densos (hueso, piel)
Transmisin del dolor Sistema Nervioso Sistema Nervioso
Perifrico Autnomo
Estmulos generadores Trmicos, qumicos, Isquemia e hipoxia,
del dolor baromtricos, mecnicos inflamacin, distensin
Carcter del dolor Superficial Profundo
Localizado Mal localizado
Dolor lancinante Dolor referido
Reaccin vegetativa Escasa Intensa
DOLOR NOCICEPTIVO DOLOR NEUROPTICO

Caractersticas Dolor agudo Dolor crnico, continuo
Etiopatologa Lesin tejidos o vsceras. Lesin Sistema Nervioso
Estmulo nociceptivo Central o Perifrico
Tratamiento AINE Opiceos
Opioides Antiepilpticos,
Antidepresivos
1.2 VALORACIN LGICA
En la actualidad, la planificacin analgsica est considerada imprescindible, especial-

mente cuando se trata de dolor de tipo crnico, donde toda situacin lgica debe some-
terse a una estrategia analgsica previa, antes de aplicarle el correspondiente tratamien-
to frente al dolor. Esta puede resumirse en varios puntos:
1.2.1 Estudio adecuado del proceso causante del dolor
Se har, hasta que haya perdido todo valor diagnstico, pero una vez llegado a ese
punto es factible iniciar el tratamiento analgsico junto al etiolgico e incluso antes.
Como ejemplo, sirva el caso del infarto agudo de miocardio o bien un proceso quirrgi-
co, donde un paciente diagnosticado de una situacin urgente (una apendicitis) y que
est diagnosticado en espera de ser intervenido, puede ser perfectamente analgesiado
durante el tiempo de demora.
8 1.2.2 Valoracin adecuada del dolor
Tiene el objetivo de evaluar tanto la eficacia del tratamiento implantado, como los efec-
tos adversos del mismo. Tenemos que ser conscientes y realistas, de la complejidad y ries-
go que conlleva esta valoracin lgica, que es algo ms que la medicin, ya que junto a
la intensidad del dolor se tiene en cuenta su localizacin, caractersticas y dimensin
temporal.
En trminos genricos la valoracin conlleva el responder a tres preguntas concretas:
a) CAL ES LA CAUSA DEL DOLOR?

b) CMO LE DUELE?
c) CUNTO LE DUELE? (ver punto 7.1.2.)
La cuantificacin o medicin de la intensidad lgica, es uno de los parmetros funda-

mentales en la evaluacin del dolor. Entre las ventajas de su medicin, destacan: servir
de ayuda para identificar a los pacientes que realmente padecen dolor, y mejorar la rela-
cin entre el paciente y los profesionales sanitarios que se ocupan de su enfermedad
(mdicos, farmacuticos... ). Sin embargo, al ser el dolor una experiencia emocional sen-
sitiva, que no slo se siente sino que tambin se sufre, la percepcin y respuesta al
dolor resultan distintas de un sujeto a otro, sin existir un dolormetro o algmetro,

que nos cuantifique el dolor de forma matemtica.
Entre los mtodos que pueden ayudar a valorar la intensidad, hay varios: Escala Verbal
simple, Escala Visual Analgica (EVA), % de alivio del Dolor. (ver punto 7.2.3.)
1.2.3 Evidencia cientfica
Actualmente la evidencia cientfica da prioridad a la asociacin de analgsicos, junto a

las tcnicas antilgicas neuromoduladoras, quedando relegadas a un segundo plano las
tcnicas invasivas. Igualmente se resalta la importancia del automanejo y autocontrol del
paciente, siempre que no se caiga en la autoprescripcin indiscriminada.
1.2.4 Alcance de los objetivos teraputicos
Mejora del dolor en reposo, facilitacin del sueo nocturno o el alivio del dolor a la movi-
lizacin, estn entre los objetivos teraputicos a conseguir.
A continuacin se van a revisar las situaciones dolorosas ms comunes, describindose

sus caractersticas, tipos y tratamiento farmacolgico.
2- CEFALEAS 9
Se define como una sensacin dolorosa referida a la cabeza, parte alta del cuello o
nuca y mitad superior de la cara.
Se diferencian de las algias faciales, en que estas ltimas se refieren a la mitad inferior
de la cara.
Las cefaleas se clasifican en:
Cefaleas Primarias:
No se acompaan de lesiones de ningn rgano ni de enfermedades. De todas las cefa-

leas el 95% son de este tipo. Un 16% son migraas y un 69% cefaleas de tensin.
Cefaleas Secundarias:
Provocadas por enfermedades de rganos o estructuras vecinas o relacionadas con la

cabeza. Ej. tumores, traumatismo craneal, enfermedad oftalmolgica.

Los factores desencadenantes de las cefaleas son muy importantes, ya que tras su identi-
ficacin se puede hacer un tratamiento profilctico muy til. Entre otros se identifican:
- Cambios en la dieta alimenticia

- Cambios en el ritmo del sueo
- Ingesta de alcohol
- Menstruacin
- Fatiga, estrs, tensin
- Contacto con olores fuertes
- Exposicin a la luz solar o artificial intensa
- Prtesis dentales mal ajustadas
2.1 CEFALEAS PRIMARIAS
2.1.1 MIGRAA
Cefalea de origen vascular y recurrente, suele afectar a un lado de la cara, es de predo-

minio familiar y empeora con la actividad fsica. El dolor comienza gradualmente y es
pulstil, suele ir acompaado de nauseas, vmitos y foto-sonofobia.
En una crisis de migraa se identifican tres fases:
1. PRDROMO: entre 2 y 48 horas antes de la crisis. El paciente sufre alteraciones como:

fatiga, euforia, depresin, hambre anmala.
10 2. AURA: alteraciones que preceden inmediatamente a la crisis. Los sntomas ms fre-
cuentes son: visin de fantasmas, centelleo, alucinaciones visuales, alucinaciones audi-
tivas, alucinaciones olfativas, debilidad.
3. CRISIS DOLOROSA
Tratamiento Farmacolgico
En la crisis aguda de migraa se deben administrar los analgsicos de forma precoz, a

dosis adecuadas y preferiblemente acompaados de un antiemtico, excepto con los
triptanes en los que no son necesarios.
Los frmacos utilizados para el tratamiento de la migraa, no son propiamente frmacos

analgsicos, puesto que son aquellos indicados tan solo en el alivio sintomtico del dolor
de la migraa.
Derivados ergotamnicos (ergotamina, dihidroergotamina). Estn indicados para el

control de las crisis migraosas. Su empleo se ve limitado por sus efectos secundarios y
el coste. Pueden producir dependencia, siendo difciles de retirar en los usuarios crni-
cos. Su uso excesivo puede producir cefalea de rebote. No se debera sobrepasar la dosis
de 10 mg/semana por va oral.
Agonistas 5-HT1B/D (sumatriptan zolmitriptan). Son frmacos de primera eleccin en

el tratamiento de las crisis de mayor intensidad en la migraa, o como alternativa tera-
putica cuando no se obtienen resultados satisfactorios con otros tratamientos.
Cuando el tratamiento incluye a medicamentos de la familia de los triptanes, conviene

tener en cuenta que su uso esta contraindicado en las siguientes situaciones:
1. Si se ha tomado un derivado ergotamnico en las ltimas 24 horas

2. Cardiopata isqumica
3. Vasculopata perifrica
4. HTA no controlada
5. Pacientes en tratamiento con IMAO
6. Pacientes en tratamiento con inhibidores de la recaptacin de 5-HT o Litio.
Las vas de utilizacin en el tratamiento farmacolgico son:
o Va oral (vo).
o Subcutnea (sc).
o Nasal.
o Va intravenosa (iv).
o Va intramuscular (im).
A. CASOS LEVES O PRIMEROS EPISODIOS
11
A.1 ANALGSICOS (solos o asociados a antiemticos para una absorcin del analgsi-
co ms rpida)
AAS vo 900-1000 mg/da

NAPROXENO vo 500-1000 mg/da
IBUPROFENO vo 600-1200 mg/da
Antiemticos
METOCLOPRAMIDA vo 10 mg/da
DOMPERIDONA vo 10-20 mg/da
A.2 TRIPTANES ORALES (de inicio s hay fracaso con analgsicos)
RIZATRIPTAN vo 10 mg/da
ALMOTRIPTAN vo 12.5 mg/da
ZOLMITRIPTAN vo 2.5 mg/da

NARATRIPTAN vo 2.5 mg/da
A.3 ERGOTAMNICOS (preferiblemente con antiemticos)
vo 4 mg/da
ERGOTAMINA
sc 4 mg/da
B. CRISIS DE INTENSIDAD MODERADA SEVERA
B.1 TRIPTANES ORALES O PARENTERALES
sc 6 mg/da
SUMATRIPTAN
nasal 20 mg/da
RIZATRIPTAN vo 10 mg/da
ALMOTRIPTAN vo 12.5 mg/da
ZOLMITRIPTAN vo 2.5 mg/da
B.2 ANALGSICOS + ANTIEMTICOS PARENTERALES
DICLOFENACO vo 75 mg/da
KETOROLACO vo 30-60 mg/da
iv
METOCLOPRAMIDA 10 mg/da
im
12 C. ESTATUS MIGRAOSO (Migraa >72 horas pese a tratamiento)
Dos posibilidades:
C.1 C.2 (Corticoides iv)

SUMATRIPTAN (sc o nasal)
+
KETOROLACO (30-60 mg ev) DEXAMETASONA 4 mg/6h
+ o
METOCLOPRAMIDA (10-20 mg ev) METILPREDNISOLONA 40 mg/8h
+
DIAZEPAM 10 mg (parent.)
Tratamiento Preventivo
Indicado si se sufren ms de 4 crisis de dolor moderado-severo en el periodo de un mes.

Este tratamiento se debe mantener de 3 a 6 meses y consiste, aparte de evitar los facto-
res desencadenantes de las cefaleas, en:
BETA-BLOQUEANTES
Carecen de eficacia aquellos que presentan cierta actividad agonista parcial, slo los
beta-bloqueantes puros (propanolol, nadolol, metoprolol atenolol) son eficaces, no pare-
ciendo necesario que deban llegar al SNC, sino que el bloqueo beta perifrico sera sufi-
ciente para lograr su accin.
PROPANOLOL vo
NADOLOL vo
40-240 mg/24h
METOPROLOL vo
ATENOLOL vo
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
El mecanismo de esta accin no est bien establecido, pero puede estar relacionado con
el bloqueo de los movimientos de calcio a travs de los canales de calcio dependientes
de voltaje, que impedira entre otras cosas, la liberacin de determinados transmisores y
mediadores.
FLUNARAZINA vo 5-10 mg/cena

VERAPAMILO vo 80-120 mg/8h
2.1.2 CEFALEA TENSIONAL
13
Son cefaleas bilaterales, de carcter opresivo y tirante e intensidad leve-moderada, que
no se agravan con el ejercicio.
Los pacientes la suelen relacionar a dolor de cuello posterior, que frecuentemente se

extiende a trapecios.
Hay formas episdicas que duran horas o das y otras que evolucionan crnicamente
desde su inicio.
Los factores desencadenantes de este tipo de cefaleas son:
- Tensin emocional
- Sobrecarga postural
- Estrs fsico y psquico
- Disgusto laboral o familiar

Con frecuencia es posible prevenir y controlar las cefaleas tensionales, evitando o enten-
diendo el estrs que las ocasiona y poniendo remedio a ste. Una vez que se inicia la
cefalea, pueden producir alivio los masajes en los msculos del cuello, hombros y cabe-
za, acostarse y relajarse durante unos minutos.
Se puede lograr un alivio rpido y temporal con cualquiera de los analgsicos de indica-
cin farmacutica, como el AAS, el paracetamol o el ibuprofeno. Algunas personas
encuentran que la cafena (ingrediente contenido en algunas preparaciones contra el
dolor de cabeza), mejora el efecto de los analgsicos. Sin embargo, la cefalea tambin
puede estar inducida por un exceso de cafena.
Si la cefalea es producida por estrs o depresin, no servirn los analgsicos solos para
curarlas, porque no tratan los problemas psicolgicos subyacentes.
A. CRISIS
PARACETAMOL vo 500-1000 mg/da

AAS vo 900-1000 mg/da
AINE
IBUPROFENO vo 1200-1800 mg/da
NAPROXENO vo 500-1000 mg/da
MIORRELAJANTES DIAZEPAM vo 5 mg/da

14 B. PROFILAXIS
ANTIDEPRESIVOS
AMITRIPTILINA vo 25-75 mg/da
TRICCLICOS
OTROS FLUOXETINA vo 20-40 mg/da (en desayuno)
ANTIDEPRESIVOS PAROXETINA vo 20-40 mg/da (en desayuno)
Tratamiento no Farmacolgico
- Tcnicas de relajacin
- Psicoterapia
- Terapias conductivas
- Fisioterapia
2.1.3 CEFALEAS POR ABUSO DE ANALGSICOS
Grupo homogneo de cefaleas, que tienen en comn la presencia de un dolor de cabe-

za prcticamente a diario durante meses.
La gran mayora de pacientes previamente han tenido una migraa o una cefalea ten-
sional episdica, que progresivamente evoluciona a una cefalea diaria, de caractersticas
intermedias entre cefalea vascular y tensional.
El tratamiento es complicado. La deteccin y correccin de factores desencadenantes

son los pasos a seguir. Ej: disminuir o eliminar dosis de analgsicos y psicoterapia.
Las dosis mnimas de analgsicos que pueden dar lugar a estas cefaleas son:
Uso de al menos uno de los analgsicos siguientes un mes como mnimo.
ANALGSICOS
AAS / PARACETAMOL > 1000 mg / DA > 5 DAS A LA SEMANA
SIMPLES
ANALGSICOS
MS DE TRES COMPRIMIDOS / DA > 3 DAS / SEMANA
COMBINADOS
NARCTICOS MS DE UN COMPRIMIDO AL DA > 2 DAS / SEMANA
ERGOTAMINA MS DE 1 mg / DA > 2 DAS / SEMANA
3- DOLOR NEUROPTICO 15
El dolor neuroptico o dolor patolgico, es iniciado o causado por una lesin o dis-
funcin primaria del sistema nervioso perifrico o central.
El diagnstico precoz es de enorme relevancia, dando el mejor pronstico cuando se ins-

taura tratamiento en las etapas ms tempranas.
Sin embargo la duracin es impredecible, con amplias variaciones, que pueden oscilar
desde uno o dos aos, hasta toda una vida.
3.1 NEURALGIA POSTHERPTICA
Dolor crnico que se presenta tras la resolucin de una infeccin herptica aguda loca-
lizada. Alcanza cerca del 10% de los pacientes globales que sufren herpes zoster.
Los factores que predisponen a la neuralgia son: edad avanzada, sexo femenino, inmu-
nosupresin y diabetes mellitus.
El rea afectada, normalmente, cabeza, cuello, es extremadamente sensible a cualquier

estmulo. Las caractersticas principales de esta neuralgia son:
- Dolor constante en forma de quemazn

- Dolor paroxstico lancinante
- Dolor agudo punzante provocado por pequeos estmulos (alodinia).
Suele remitir a las 4-6 semanas, existiendo casos en los que el dolor se prolonga aos.
Tratamiento Preventivo
De importancia en pacientes ancianos, debilitados o inmunodeprimidos. El empleo de

antivirales parece tener cierta evidencia de mejora en la reduccin de la neuralgia pos-
therptica: aciclovir, famciclovir, valaciclovir, idoxuridina. Los corticoides, beta-blo-
queantes y otros frmacos no tienen demostrada su efectividad sobre la instauracin de
la neuralgia postherptica.
Siempre debemos recordar que cuanto antes se instaure el tratamiento farmacolgico,

mayor eficacia se conseguir.
Se trabaja a dos niveles:
1.- Psicoterapia de apoyo e informacin real al paciente sobre la gravedad y pronsti-

co de su lesin.
16 2.- Farmacologa analgsica. Este dolor no responde a los AINE y lo hace mal a los
opioides por s solos, aunque asociados a los antidepresivos y antiepilpticos, resultan ser
muy efectivos.
Los antidepresivos ms efectivos son los que inhiben la recaptacin de noradrenalina y

serotonina (amitriptilina, imipramina). Su efecto analgsico y favorecedor del sueo, se
relaciona al parecer con el aumento de la cantidad de noradrenalina y serotonina a nivel
sinptico neuronal, a lo que se aade el bloqueo de los receptores alfa adrenrgicos y de
los canales de sodio. El efecto analgsico de la amitriptilina se produce a los 5-20 das,
recomendndose su empleo escalonado, mediante dosis iniciales de 10-25 mg noctur-
nos, con subidas posteriores individualizadas de 25 mg semanales hasta los 75 mg/da.
Los frmacos antiepilpticos modifican escasamente el dolor continuo, pero son muy
efectivos frente a los cuadros de dolor neuroptico que se acompaan de descargas
espontneas y crisis lancinantes, como sucede en la neuralgia postherptica o en la neu-
ralgia del trigmino (ver punto 3.2). Las dosis deben ser ajustadas e individualizadas, y
suelen ser inferiores a las empleadas para controlar la epilepsia. Fenitona, cido valproi-
co y clonacepam, destacan por ser los ms utilizados, si bien presentan un gran nme-
ro de efectos adversos, tales como la sedacin, vrtigo o desorientacin. Gabapentina,
topiramato, lamotrigina y tiagabina, tienen la ventaja de aportar nuevos mecanismos de
accin, farmacocintica lineal y gran reduccin en las interacciones y mejor tolerabilidad.
A. DOLOR CONSTANTE Y ESPONTNEO
ANTIDEPRESIVOS AMITRIPTILINA vo 25-75 mg/da

(Efecto analgsico y En la cena
conciliador del sueo) IMIPRAMINA vo 25-75 mg/da
ANTIEPILPTICOS CLONAZEPAM vo 1-5 gotas/8h Menos
(Efecto reductor de la GABAPENTINA vo 600-1800 mg/da efectos
hiperalgesia o alodinia) TOPIRAMATO vo 50- 400 mg/da adversos
TRAMADOL vo 25-400 mg/da
OPIOIDES FENTANILO 25-50 g/h S fracasa
TRANSDRMICO tramadol
B. CRISIS LANCINANTES
ANTIEPILPTICOS Y ANTIDEPRESIVOS
ANESTSICOS LOCALES v iv
BACLOFENO vo 20-75 mg/da

C. HIPERALGESIA LOCAL
17
ANTIDEPRESIVOS vo
CREMA EMLA 2 veces al da + cubrir zona
GEL DE CAPSAICINA 0.025% durante 6 semanas
3.2 NEURALGIA DEL TRIGMINO
Es la neuralgia facial ms frecuente. Ocurre en pacientes mayores de 50 aos, general-

mente unilateral, localizada en la 2 o 3 rama del trigmino.
La evolucin natural son varios episodios (que duran desde pocos segundos a minutos)
en el mismo da, y despus existe una fase libre de episodios (que puede durar desde
varias semanas a aos).
Esta neuralgia se caracteriza por tener una zona gatillo en la cual incluso un suave est-
mulo desencadena el dolor. En algunas ocasiones, ejercer presin firmemente en el rea
que rodea a la zona gatillo ayuda a disminuir el dolor.

Los analgsicos clsicos no suelen ser tiles ya que los episodios de dolor son breves y
recidivantes, pero otros frmacos suelen aliviarlo, especialmente los anticonvulsivantes
(por estabilizar la membranas de los nervios). De primera eleccin es la carbamazepina,
aunque puede utilizarse Fenitoina si aquella no da resultados o produce reacciones
adversas graves.
Inicialmente 100 mg/8h

CARBAMAZEPINA vo 600-160 mg/da Posteriormente subir
100 mg/48-72h (hasta alivio)
FENITOINA vo 300 mg/da Solos o combinados
BACLOFENO vo 10-25 mg/da con
GABAPENTINA vo 400-800 mg/da CARBAMAZEPINA vo
Controlado el dolor 3-4 semanas, hay que bajar las dosis lentamente hasta reaparicin o
suspensin total del tratamiento.
18 4- DOLORES ARTICULARES
Los dolores articulares se suelen clasificar en monoarticulares y poliarticulares para facili-

tar su estudio y comprensin del tratamiento.
4.1 MONOARTICULAR
Dolor activo y pasivo con signos inflamatorios y derrame.
El diagnstico se hace con hemograma, bioqumica y artrocentesis.
En la tabla 1 veremos el origen de cada tipo de dolor monoarticular, algunos de los sig-
nos y su tratamiento posible.
Tabla 1: Tipos de dolor monoarticular
ORIGEN SIGNOS TRATAMIENTO

Sptica Fiebre Ketoprofeno/8 h
Herida Leucocitosis izda. diclofenaco/8 h.
Glucosa en lquido Codena 30 mg/6 h.

< 40% respecto a plasma Antibioterapia
Gota Tofos Indometacina 50mg/8 h.
Colchicina 1 mg/6 h.
Condrocalcinosis Rx rodillas Ibuprofeno/8 h
Naproxeno/12 h
Piroxicam/24 h.
Artritis inflamatoria* Rodillas y tobillos Indometacina 50 mg/8 h.
Entesitis
Artritis reactiva Uretritis Indometacina 50 mg/8 h.
monoarticular (rara) Cervicitis
Uveitis
Lumbalgias
Entesitis
Reumatismo Impotencia Ketoprofeno/8 h
palindrmico Eritema diclofenaco/8 h
Ndulos subcutneos Piroxicam/24 h.
Hemartros Evacuacin de todo el
lquido posible.
4.2 POLIARTICULAR 19
La poliartritis sptica o microcristalina debe tratarse en urgencias hospitalarias.
En la tabla 2 vemos los tipos de dolor poliarticular y su tratamiento recomendado:
Tabla 2: Tipos de dolor poliarticular
ORIGEN SIGNOS TRATAMIENTO

Artrosis Radiolgicos Naproxeno 500 mg/12 h
Ibuprofeno/8 h
Piroxicam/24 h
Nabumetona 1 gr/24 h
EII Rodillas y tobillos Indometacina 25 mg/8 h.
Entesitis Piroxicam/24 h.
Artritis psorisica Espondilitis, sacroileitis, Indometacina 25 mg/8 h
muecas, IF, tobillos, 50 mg/12 h.
rodillas Piroxicam/24 h.
Artritis reumatoide Afectacin simtrica Indometacina 50 mg/8 h.

Deformidad Piroxicam/24 h.
Rigidez
Artritis crnica Fiebre AAS 250-500 mg/8 h.
juvenil Exantema Piroxicam/24 h.
Hepatoesplenomegalia
Adenopatas
Serositis
Espondilitis Entesitis Indometacina 50 mg/8 h
anquilosante Uveitis Piroxicam/24 h.
Artritis reactiva Uretritis Indometacina 50 mg/8 h.
poliarticular Cervicitis Piroxicam/24 h.
Uveitis
Lumbalgias
Entesitis
LES Fiebre Naproxeno 500 mg/12 h
Lesiones cutneas Ibuprofeno/8 h.
Poliserositis Piroxicam/24 h.
Amiloidosis, Propios de cada Naproxeno 500 mg/12 h
Sarcoidosis enfermedad Ibuprofeno/8 h.
Enf. del Suero Piroxicam/24 h.
Sptica Fiebre Piroxicam/24 h.
Herida Leucocitosis izda. Antibioterapia
Glucosa en lquido < 40%
respecto a plasma
Microcristalina Piroxicam/24 h.
20 5- ANALGESIA EN DISMENORREA PRIMARIA
Se considera dismenorrea primaria, el sndrome doloroso cclico ligado a la menstrua-

cin y que padecen alrededor del 50% de las mujeres tras la menarquia, coincidiendo
con el ciclo ovulatorio. La etiologa del dolor se refleja en la Tabla 3
Tabla 3: Etiopatogenia de la dismenorrea
* Dolor asociado a la menstruacin

* Participacin endocrina (ciclos ovulatorios)
* Aumento de prostaglandinas (plasma y flujo menstrual)
* Disminucin del umbral doloroso perifricas
* Aumento del tono basal y la presin intrauterina
* Contracciones miomtricas frecuentes e incoordinadas
* Isquemia de la musculatura lisa uterina
Clnica
- La clnica siempre lleva al diagnstico.

- Presentacin: mujer joven aquejada de dolor clico asociado a la menstruacin
- Intensidad: creciente y duracin entre 24-48 horas

- Localizacin del dolor: fosas ilacas, hipogastrio y regin plvica.... Irradiado a nivel lum-
bosacra y muslos
- Sintomatologa acompaante: nuseas, vmitos, despeos diarreicos, sudoracin...
Estrategia antilgica
El cuadro lgico debe tratarse ante la primera manifestacin de la menstruacin. A pesar

de haberse ensayado mltiples analgsicos, el enfoque basado en diferentes meta-anli-
sis coincide en sealar a los frmacos inhibidores de las prostaglandinas (AINE), como los
analgsicos de referencia. Su esquema se plasma en la Tabla 4.
Tabla 4: Esquema clnico de la dismenorrea.
21
* 1 LINEA: AINE
- Ibuprofeno-Arginina 400-600 mg vo/ 6-8 h
- Dexketoprofeno: 12.5-25 mg vo/ 6-8 h
- Naproxeno: 500 mg vo/ 12 h
- Piroxicam: 20 mg vo/ 24 h
* Alternativa: Ketorolaco, Metamizol
* Tratamiento pautado (vo/ parenteral) durante 24-48 horas
* Puede complementarse con espasmolticos
- N-butilbromuro de hioscina: 20 mg vo/im
*2 LINEA (si Escala Visual Analgica > 5 a las 6-8 horas):
- Paracetamol-Codeina: 1 Comprimido vo/ 6-8 h
- Tramadol: 1 Cps 50-100 mg vo/sc 6-8 h
* Tratamiento analgsico de mantenimiento:
- Metamizol 575 mg: 1 Cps/ 6-8 horas
- Paracetamol 500-650 mg: 1 Compdo/ 4-8 horas
* Alternativa: Dexketoprofeno 12.5 mg: 1 Compdo/ 4-8 horas)

6- DOLOR ABDOMINAL
El tratamiento del dolor abdominal, en los cuadros quirrgicos, es controvertido, aunque

no hay suficientes estudios que demuestren realmente lo correcto o lo incorrecto en el
tratamiento analgsico de stos. Siendo as, se debe ser juiciosos y prudentes con la anal-
gesia y hacer caso de la experiencia en ste sentido. Se tratan aqu los cuadros en que el
tratamiento analgsico est plenamente reconocido.
6.1 lcera Pptica
- Cuadro doloroso dbil: puede ser suficiente con anticidos va oral, mezcla de
Hidrxido de aluminio y magnesio como el almagato en suspensin 1,5-3 g, malgrada-
to 0,4-2 g en comprimidos o suspensin despus de las comidas.
- Dolor ms intenso: se aadir un antiH2 tipo ranitidina, famotidina o un inhibidor de

la bomba de protones tipo omeprazol o lanzoprazol.
- Con dolor intenso se podr administrar un analgsico generalmente por como meta-
mizol magnsico, slo o con un espasmoltico tipo N-butilbromuro de hioscina.
- Tambin se podr asociar un ansioltico, que si se est evitando la va oral, se puede dar
sublingual como el alprazolam a dosis de 0,5-3 mg.
22 6.2 Clico Biliar
Se produce por obstruccin o inflamacin de la va biliar, generalmente debido a la

expulsin o impactacin de un clculo. El dolor es inicialmente localizado en epigastrio
e irradiado a hipocondrio derecho (HD) y zona subescapular. Se acompaa de nauseas
y de cierta inquietud. Si el cuadro se complica con inflamacin de la pared vesicular con
infeccin, el dolor se localiza ms en HD, aparecen signos de irritacin peritoneal y fie-
bre, en cuyo caso adems de analgesia se debern emplear las pruebas diagnsticas que
confirman el cuadro, incluyendo la ecografa abdominal, planteando el cuadro como
probablemente quirrgico.
- Para el clico biliar simple, se deben de restringir la ingesta inicialmente a lquidos, evi-
tando las grasas.
- Si tolera ingesta se puede probar analgesia por va oral, aunque en urgencias, por las cir-
cunstancias anteriormente comentadas, se recurre a otras vas de absorcin ms rpida.
- Se puede administrar metamizol magnsico 2 g iniciales, disueltos en 50-100 ml de

suero, pudindose aadir 20 mg de N-butilbromuro de hioscina como espasmoltico.
- Otra opcin es el ketoralaco trometamol 10-30 mg iv o subcutneo, descartando antes

que la clnica no sea producida por una lcera pptica ya que puede llegar a ser gastro-
erosivo.
- Podemos administrar paracetamol iv a dosis de 1-2 gramos (viene preparada la

disolucin).
- El Tramadol tambin a demostrado su eficacia. La dosis es de 100 mg por ampolla, su

administracin debe ser en disolucin con suero 50-100 ml, pasado lentamente, en no
menos de 10 minutos, ya que si no puede producir hipotensin o nauseas; ste frma-
co tambin se puede usar por va subcutnea y sublingual, aunque con sta ltima no
existe an suficiente experiencia.
- En caso de vmitos se administrar 10 mg de metoclopramida iv o im.
6.3 Pancreatitis Aguda
- Para el tratamiento es importante canalizar una va venosa, para administrar lquidos y

cualquier tipo de medicacin, ya que la va oral hay que dejarla en reposo.
- Van bien los frmacos propuestos en el apartado anterior a excepcin del ketorolaco,
hasta que no se descarte que no se trata de un dolor de origen ulceroso pptico, cir-
cunstancia que inicialmente puede ser difcil.
- En cuadros de dolor muy severo, que pueden llegar a producir bradicardia o hipoten-
sin. Se administrar un analgsico va iv como tramadol aunque lentamente.
23
- En algn caso con dolor muy intenso y que no responde a las medidas anteriores, se
puede administrar meperidina, subcutnea o iv lenta.
6.4 Clico Nefrtico
En este cuadro la analgesia va a ser muy similar a la empleada en el clico biliar. Interesa
descartar algn tipo de complicacin como la infeccin, sospechada si aparece fiebre y
en ste caso adems de aliviar el dolor, se realizarn las pruebas diagnsticas pertinen-
tes, como la ecografa. La sueroterapia intensiva no ha demostrado su eficacia, no as la
hidratacin correcta. La va de administracin de frmacos depender de la tolerancia
oral y de la intensidad del dolor.
- En sta patologa dan buen resultado los antiinflamatorios, incluida la metilprednisolona.
- Hay que tener en cuenta con los AINE, que la va de administracin parenteral debe ser
intramuscular, diclofenaco a 75 mg/dosis o aceclofenaco a 150 mg/dosis, no pudiendo
administrarse ms de dos dosis al da y no ms de 2-3 das.

- Adems se puede contar, con los nuevos AINE, tipo dexketoprofeno (25 mg / 6-8 h.),
piroxican-b-ciclodextrina (20 mg/24 h.), de absorcin ms rpida o administracin ms
cmoda respectivamente.
7- SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO DEL DOLOR DESDE LA

FARMACIA
El Seguimiento Farmacoteraputico (SFT), como cualquier otra actividad sanitaria, nece-

sita para ser realizada con la mxima eficiencia, de unos procedimientos de trabajo pro-
tocolizados y validados a travs de la experiencia, que permitan una evaluacin del pro-
ceso, y sobre todo, de los resultados.
Un mtodo para hacer SFT es el mtodo Dder, desarrollado en la Universidad de

Granada en al ao 1999, el cual est siendo utilizado en distintos pases por cientos de
farmacuticos asistenciales en miles de pacientes.
El mtodo Dder se basa en la obtencin de la Historia Farmacoteraputica del pacien-

te, es decir los problemas de salud que presenta y los medicamentos que utiliza. A par-
tir de estos datos se obtiene el Estado de Situacin del paciente a una fecha determina-
da. Este Estado de Situacin es evaluado, con el objetivo de identificar y resolver los posi-
bles Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) que el paciente pueda estar
padeciendo. Tras esta identificacin se realizan las intervenciones farmacuticas necesa-
rias para resolver los PRM, para evaluar finalmente los resultados obtenidos.
24 El Documento de Consenso en Atencin Farmacutica, auspiciado por el Ministerio de
Sanidad y Consumo, define Seguimiento Farmacoteraputico personalizado como la
prctica profesional en la que el farmacutico se responsabiliza de las necesidades
del paciente relacionadas con los medicamentos. Esto se realiza mediante la detec-
cin, prevencin y resolucin de problemas relacionados con la medicacin (PRM).
Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, siste-
matizada y documentada, en colaboracin con el propio paciente y con los dems
profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que
mejoren la calidad de vida del paciente.
El concepto de Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) queda enunciado en

el Segundo Consenso de Granada como problemas de salud, entendidos como resul-
tados clnicos negativos, derivados de la farmacoterapia que, producidos por diver-
sas causas, conducen a la no consecucin del objetivo teraputico o a la aparicin
de efectos no deseados.
Este Segundo Consenso de Granada sobre PRM, tambin propone una clasificacin de
PRM en 3 supracategorias y 6 categoras (tabla 5), que supone una herramienta de tra-
bajo til para identificar, prevenir y resolver estos PRM, objetivo prioritario del
Seguimiento Farmacoteraputico.
Tabla 5. Clasificacin de Problemas Relacionados con los Medicamentos
Segundo Consenso de Granada (2002)
NECESIDAD
PRM 1 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir
una medicacin que necesita
PRM 2 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un
medicamento que no necesita
EFECTIVIDAD
PRM 3 El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una
inefectividad no cuantitativa de la medicacin
inefectividad cuantitativa de la medicacin
SEGURIDAD
inseguridad no cuantitativa de un medicamento
inseguridad cuantitativa de un medicamento
Se entiende por problema de salud la definicin que de ste recoge la WONCA, cual-
quier queja, observacin o hecho que el paciente y/ o el mdico perciben como una des-
viacin de la normalidad que ha afectado, puede afectar o afecta a la capacidad funcio-
nal del paciente.
Adems:
25
Un medicamento es necesario cuando ha sido prescrito o indicado para un problema
de salud concreto que presenta el paciente.
Un medicamento es inefectivo cuando no alcanza suficientemente los objetivos tera-

puticos esperados.
Un medicamento es inseguro cuando produce o empeora algn problema de salud.
Un PRM se considera cuantitativo cuando depende de la magnitud de un efecto.
7.1. Valoracin de la Necesidad de la farmacoterapia del Dolor
El dolor es la amenaza percibida o lesin de la integridad biolgica de un individuo, y

tiene caractersticas sensoriales y emocionales.
El dolor es una sensacin que puede ser interpretada de distinta forma, ya que est influi-
do por diversos factores de tipo psicolgico que lo modulan, como la ansiedad, la fati-
ga, la angustia o el temor a un aumento de la sensacin desagradable. Esta comproba-

do que una misma experiencia dolorosa se percibe de distinta forma segn el carcter
del sujeto afectado, debido al componente afectivo-emocional, de forma que existe la
posibilidad de regular el dolor con la modificacin del estado emocional.
En el dilogo con el paciente, frecuentemente los conceptos de dolor y sufrimiento se

mezclan y en ocasiones se confunden, no obstante son fenmenos diferentes. El sufri-
miento es un estado que abarca ms dimensiones que el dolor y tiene muchas causas
potenciales, de las cuales el dolor es slo una.
7.1.1 Verificacin del problema de salud.
Es importante identificar que el problema de salud no es consecuencia de un factor des-

encadenante o de la inseguridad de otro tratamiento. Para ello hay que:
Comprobar que los picos de dolor no sean a causa de la exposicin a los factores des-
encadenantes (ingesta de alcohol, estrs, cambios en el ritmo del sueo, cambios en la
dieta, entre otros).
Verificar que el dolor no se debe a la inseguridad de otro tratamiento:
Dolor Abdominal: AINE, digoxina, acarbosa, estatinas, ARA II, azitromicina.

Dolor Epigstrico: derivados de hierro, glibenclamida y alprazolam.
Cefaleas: diazepam, cisaprida, ciprofloxacino, enalapril y ARA II.
Dolor Muscular: estatinas y clorazepato.
26 7.1.2 Verificacin del tratamiento farmacolgico
La verificacin del tratamiento farmacolgico se hace en funcin de las magnitud y fre-

cuencia de las crisis dolorosas.
Cualquier situacin lgica debe someterse a una estrategia analgsica previa antes de
aplicarle el tratamiento frente al dolor.
Hay que ser conscientes y realistas de la complejidad y riesgo que conlleva esta valora-
cin lgica, pero hay parmetros que sirven de ayuda y orientacin. La valoracin es algo
ms que la medicin. En trminos genricos la valoracin conlleva el responder a tres
preguntas concretas:
a) QU LE DUELE?
Sustentar la etiologa del cuadro lgico y su posible tratamiento. Esta pregunta se com-
pleta con la ficha farmacoteraputica del paciente y si hubiera terapia etiologica previa
(intervencin quirrgica, quimioterapia, medidas ortopdicas, otra medicacin).
b) CMO LE DUELE?
Con esta pregunta el farmacutico obtiene informacin sobre las situaciones en las que se
presenta el dolor (ante movimientos, presin, cambios de temperatura y otros estmulos).
c) CANTO LE DUELE?
Ver escalas lgicas ms adelante, punto 7.2.3.
7.1.3 Criterios que recomiendan derivar al mdico para que valore la necesi-
dad del tratamiento
Paciente cuya gravedad no sea tratada de acuerdo con las recomendaciones terapu-
ticas establecidas.
Paciente que refiera descontrol de la tensin arterial, relacionado con el inicio del tra-
tamiento analgsico.
Paciente en el que el dolor pueda ser valor diagnstico para el mdico (ejemplo: dolor
persistente, entre otros)
Paciente en el que el dolor pueda estar siendo utilizado como parmetro de monitori-
zacin y progresin de su enfermedad de base.
7.2. Valoracin de la Efectividad de la farmacoterapia del Dolor 27
7.2.1 Cundo ha de medirse la efectividad?
El dolor agudo tiene una duracin por lo general menor de un mes, pero puede llegar
a tres meses, con un comienzo definido y una causa reconocible.
El dolor crnico tiene una duracin de ms de tres-seis meses, la causa no es habitual-

mente identificable, el comienzo es indefinido y no existe relacin entre el estmulo y la
intensidad lgica.
7.2.2 Cmo se mide la efectividad?
Antes de medir la efectividad de los tratamientos, debe comprobarse:
a.- El cumplimiento.
b.- El control de los factores desencadenantes: (ingesta de alcohol, estrs, cambios en

el ritmo del sueo, cambios en la dieta, entre otros).

c.- La duracin de los tratamientos. Algunos tratamientos necesitan un periodo de
tiempo determinado para que su efectividad sea mxima.
7.2.3 Criterios Clnicos de efectividad
1.- Escala Verbal Simple. Consta de 5 descriptores: ausente, leve, moderado, intenso e
insoportable en orden ascendente. Es la ms fcilmente empleada por todos los colecti-
vos de pacientes y se adapta al nivel cultural y la edad.
Es rpida pero poco sensible.
2.- Escala Visual Analgica (EVA). Consiste en una linea recta de 10 cm, horizontal y
carente de nmeros intermedios, donde sus extremos estn delimitados por los trmi-
nos ausente de dolor y mximo dolor. El paciente sealar un punto segn la inten-
sidad del dolor que permitir cuantificarlo del 1 al 10.
3.- % Alivio del dolor. Comparacin de distintos valores de EVA.
4.- Otros: horas de dolor diarias, horas de sueo nocturnas...

28 7.3. Valoracin de la Seguridad de la farmacoterapia del Dolor y edu-
cacin para la salud
A continuacin se describen brevemente aquellas caractersticas de los medicamentos

ms usuales utilizados para el tratamiento del dolor, que nos pueden ser de ayuda para
valorar los problemas de seguridad de estos medicamentos, al realizar Seguimiento
Farmacoteraputico de nuestros pacientes, y aquellos aspectos ms relevantes para su
educacin en salud.
7.3.1 PARACETAMOL
Contraindicaciones:
Especial seguimiento en insuficiencia renal e insuficiencia heptica.

Debido a la posible aparicin de alteraciones sanguneas se recomienda precaucin en
pacientes con anemia, evitar tratamientos prolongados.
Interacciones:
Posible potenciacin del efecto de anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina).

Las resinas de intercambio inico disminuyen la absorcin de paracetamol.
Efectos Adversos:
Gastrointestinales, erupciones exantemticas y alteraciones sanguneas (leucopenia,

trombocitopenia, anemia hemoltica, entre otros).
Educacin para la Salud:
No tomar ms de 4 gramos al da.

No tomar ms de 10 das seguidos si no hay prescripcin mdica previa.
Teratogenicidad: Categora B de la FDA.
Mientras dure el tratamiento se recomienda la no ingesta de alcohol (aumenta la inci-
dencia de problemas hepticos y gastrointestinales).
Se considera intoxicacin por paracetamol si se ha tomado una dosis superior a 6 gra-
mos o 100 mg/kg en nios. Los sntomas que se pueden manifestar son: nauseas,
vmitos, diarrea y dolor abdominal. Se recomienda aspiracin ms lavado gstrico en
las primeras 4 horas. Como antdoto se utilizar N-acetilcistena va iv.
7.3.2 IBUPROFENO
29
Contraindicaciones:
No debe administrarse en pacientes que hayan padecido o padezcan: asma, rinitis,

urticarias o ulcera pptica activa.
En algunos casos se ha desarrollado retencin salina, por lo que debe ser utilizado con
precaucin en pacientes con insuficiencia cardiaca o HTA.
Interacciones:
Debido a la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas que produce el ibuprofeno,

podra originar un efecto vasoconstrictor dando lugar a un proceso hipertensivo.
Adems la accin de algunos frmacos antihipertensivos est mediada de alguna forma
por las prostaglandinas, por lo que si inhibimos su sntesis se reducira el efecto antihi-
pertensivo.
El ibuprofeno potencia la toxicidad de digoxina por disminucin de la excrecin renal
de esta.
Las resinas de intercambio inico disminuyen la absorcin de ibuprofeno.

Efectos Adversos:
Gastrointestinales, visin borrosa o erupciones exantemticas.
No tomar ms de 2,4 gramos al da.

Teratogenicidad: Categora B de la FDA (1 y 2 trimestre). Categora D en el tercer tri-
mestre.
Mientras dure el tratamiento se recomienda la no ingesta de alcohol (por riesgo de
hemorragia gstrica).
7.3.3 NAPROXENO
Contraindicaciones:
Especial seguimiento en enfermos con: insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, HTA

o asma.
30 Interacciones:
Los anticidos (bicarbonato y derivados del magnesio) disminuyen la absorcin y por

tanto el efecto del naproxeno.
b-bloqueantes (atenolol, propanolol): son inhibidos por naproxeno.
Diurticos (furosemida): son inhibidos por naproxeno.
Efectos Adversos:
Gastrointestinales, alteraciones digestivas, cefalea o alteraciones hepatobiliares. De

aparicin ms frecuente con dosis superiores a 1500 mg/da.

No asociar a otros AINE, ya que no se aumenta la eficacia analgsica y si se aumenta
el riesgo de aparicin de efectos adversos.
Teratogenicidad: Categora B de la FDA (1 y 2 trimestre). Categora D en el tercer tri-
mestre.
Mientras dure el tratamiento se recomienda la no ingesta de alcohol (por riesgo de

hemorragia gstrica).
7.3.4 KETOROLACO
Contraindicaciones:

o asma.
Interacciones:
Al igual que ibuprofeno disminuye la efectividad de los frmacos antihipertensivos por

inhibicin de la sntesis de prostaglandinas.
Disminuye el efecto de la furosemida por inhibicin de la sntesis de prostaglandinas.
Efectos Adversos:
Gastrointestinales, sudoracin, somnolencia. Debe suspenderse el tratamiento inme-

diatamente si el paciente experimenta un episodio de broncoespasmo, hemorragia
digestiva o aumento anormal de los valores de transaminasas.
31
Cuando coexistan las dos presentaciones (oral y parenteral) no tomar ms de 90
mg/da (adultos) o ms de 60 mg/da (ancianos).
Por va oral, no tomar ms de 40 mg/da.
No tomar ms de 7 das seguidos.
Teratogenicidad: Categora C de la FDA (1 y 2 trimestre). Categora D en el tercer tri-
mestre.
7.3.5 METAMIZOL
Contraindicaciones:

o asma (debido a la posible aparicin de reacciones de broncoespasmo).
No utilizar en caso de historial de agranulocitosis por medicamentos y anemia aplsi-
ca: aumenta el riesgo de agranulocitosis, por alteracin de la produccin celular.
Historial de alergias mltiples a medicamentos (especialmente a salicilatos): puede pro-

vocar depresin respiratoria por alergia cruzada a los salicilatos.
Interacciones:
Anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina): hay estudios con otros frmacos con
estructura pirazolnica (fenilbutazona, feprazona) en los que se ha registrado posible
potenciacin del efecto anticoagulante, con riesgo de hemorragia, por desplazamien-
to de su unin a protenas plasmticas.
Metotrexato: hay un estudio en el que se ha registrado incremento del rea bajo curva
(57%) de metotrexato, con posible potenciacin de su toxicidad, por posible disminu-
cin de su aclaramiento renal.
Efectos Adversos:
Ocasionalmente (1-9%): reacciones alrgicas (erupciones exantemticas).

Excepcionalmente (<<1%): agranulocitosis, anemia aplsica, leucopenia, trombocito-
penia; reaccin anafilctica y disnea (ms frecuentes por va parenteral); por va i.v.
muy rpida: sofocos, palpitaciones o nuseas.
No se recomienda el uso en el primer trimestre de embarazo (por falta de estudios

sobre teratogenia), y durante las ltimas seis semanas (por inhibicin de la sntesis de
prostaglandinas).
32 7.3.6 TRAMADOL
Contraindicaciones:
Especial seguimiento en enfermos con:

- Adenoma de prstata o estenosis uretral (los opiceos pueden producir retencin uri-
naria).
- Asma o enfermedad pulmonar obstructiva crnica: los analgsicos opiceos pueden
deprimir la funcin respiratoria y aumentar la resistencia de las vas respiratorias en
estos pacientes.
- Hipotiroidismo: aumento del riesgo de depresin respiratoria y de depresin prolon-
gada del sistema nervioso central.
- Enfermedad inflamatoria intestinal grave: puede aumentar el riesgo de megacolon
txico, especialmente con dosis repetidas.
- Insuficiencia heptica: dado que se metaboliza mayoritariamente en el hgado, debe
ajustarse la dosis al gradiente de incapacidad funcional del mismo.
- Insuficiencia renal: dado que se elimina mayoritariamente por va renal, debe ajustar-
se la posologa de acuerdo al grado de funcionalismo renal. Adems los opiceos cau-
san retencin urinaria.
Interacciones:
Anticoagulantes orales (warfarina): hay algn estudio en el que se ha registrado poten-

ciacin de la accin anticoagulante, con aumento del tiempo de protrombina, por
posible inhibicin de su metabolismo heptico.
Carbamazepina: hay algn estudio en el que se ha registrado disminucin (50%) de
los niveles plasmticos y la vida media de tramadol, con posible inhibicin de su efec-
to, por posible induccin de su metabolismo.
Sertralina: hay algn estudio en el que se ha registrado potenciacin de la toxicidad de
sertralina, por adicin de sus efectos serotonnicos.
Efectos Adversos:
Frecuentemente (ms del 10%): nuseas, somnolencia, vrtigo.

Ocasionalmente (1-10%): cefalea, estreimiento, vmitos, sudoracin, sequedad de
boca, confusin, mareos.
Advertencias especiales: no se aconseja la conduccin de vehculos, ni el manejo de

maquinaria de precisin durante los primeros das de tratamiento, debido al riesgo de
aparicin de somnolencia, visin borrosa, etc.
Aunque el riesgo de dependencia y abuso parece ser mnimo, no puede descartarse
que tras la administracin repetida durante periodos prolongados y con dosis elevadas,
33
pueda ocasionar dependencia
Teratogenicidad: Categora C de la FDA. Los estudios sobre animales han registrado
efectos fetotxicos y embriotxicos con dosis txicas maternas, aunque no se han
observado efectos teratgenos
7.3.7 CODENA
Contraindicaciones:
Especial seguimiento en enfermos con: deterioro de la funcin cardiaca, renal o hep-

tica, hipotiroidismo, esclerosis mltiple, colitis ulcerosa crnica, afecciones de la ves-
cula biliar, insuficiencia respiratoria.
Interacciones:
Alcohol, otros depresores del SNC, anestsicos generales, fenotiazinas y antidepresivos

tricclicos: pueden potenciar su toxicidad.
Anticolinrgicos: podra aumentar el riesgo de estreimiento y/o retencin urinaria.
Betabloqueantes (propranolol): hay algn estudio en el que se ha registrado una
potenciacin de la toxicidad de propranolol. No se ha establecido el mecanismo.
Quinidina: hay algn estudio en el que se ha registrado inhibicin del efecto analgsi-
co, por inhibicin del metabolismo heptico, impidiendo su paso a morfina.
Rifampicina: hay algn estudio en el que se ha registrado aumento del aclaramiento
de codena, con posible inhibicin de sus efectos respiratorios, por induccin de su
metabolismo heptico.
Efectos Adversos:
Estreimiento y somnolencia
Ocasionalmente: anorexia, nuseas, vmitos, sequedad de boca, visin borrosa.
Los pacientes geritricos son ms propensos a padecer hipertrofia prosttica y disfun-

cin renal asociada con la edad, teniendo mayor probabilidad de efectos adversos por
retencin urinaria inducida por analgsicos opiceos.
En nios prematuros, los opiceos, incluyendo la codena, atraviesan la barrera hema-
toenceflica inmadura en grandes cantidades, produciendo depresin respiratoria des-
proporcionada.
Teratogenicidad: Categora C de la FDA. Los estudios sobre ratones y ratas han regis-
trado retraso de la osificacin y aumento de las resorciones respectivamente.
34 8. BIBLIOGRAFA Y LECTURAS RECOMENDADAS
- lvarez-Mon Soto M, Vera Lpez E, Cano Ballesteros JC: Enfermedades reumticas, seas y del
metabolismo mineral. Protocolos clnicos MEDICINE. Idepsa, Madrid 1999.
- American Geriatric Society Panel in Chronic Pain in Older Persons: The management of chronic
pain in older persons. JAGS 46: 635-51, 1998.
- Glvez Mateos R: Urgencias lgicas extrahospitalarias. Luzn-5, Madrid 1998.
- Glvez Mateos R: Manual clnico: manejo prctico del dolor en atencin primaria. Europharma,
1995.
- Glvez Mateos R, Calleja Hernndez MA: Manejo intrahospitalario del dolor. Hospital Virgen de
las Nieves. Grunenthal, Granada 2001
- Henry D, Lim LL-Y, Garca Rodrguez LA, et al: Variability in risk of gastrointestinal complications
with individual non-steroidal anti-inflamatory drugs: results of a collaborative meta-analysis. BMJ
312: 1563-6, 1996.
- Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al: Guidelines for the medical management of osteo-
arthritis. Part I: Osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 38: 1535-40, 1995.
- Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD, et al: Guidelines for the medical management of osteo-
arthritis. Part II: Osteoarthritis of the knee. Atrhritis Reum 38: 1541-46, 1995.
- Lewis KS, Han NH: Tramadol: a new centrally acting analgesic. Am J Health Syst Pharm 34: 643-
52, 1997.
- Moya Mir MS: El mdico ante el dolor. Gua de actuacin urgente. Edicomplet, Madrid 1998.
- Soyka D: Tablas del dolor. Edika Med, 1994.
- Grupo de Consenso. Consenso sobre Atencin Farmacutica. Madrid: MSC;2001.
- Panel de Consenso. Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con

Medicamentos. Ars Pharmaceutica 2002;43(3-4):175-184.
- WONCA Classification Committee. An international glossary for general/ family practice. Fam
Pract 1995;12(3):341-369.

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Ignacio Fernndez Gmez

Gua de Seguimiento Farmacoteraputico sobre DOLOR

Miguel ngel Calleja

Maria Jos Faus

La fase de estudio trata de profundizar en los problemas de salud y en los medicamen-

Coordinador de esta edicin:

Impresin: Espai Grfic Anagrafic, S.L.

Depsito Legal: B-8035-03

Gua de Seguimiento Farmacoteraputico sobre DOLOR

5 - ANALGESIA EN DISMENORREA PRIMARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

7 - SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO DEL DOLOR DESDE LA FARMACIA . 23

8 BIBLIOGRAFA Y LECTURAS RECOMENDADAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

La intencin de esta Gua, es que el farmacutico conozca los aspectos ms importantes

En la sociedad actual se est produciendo un cambio de actitud ante el dolor. En muchas

Gua de Seguimiento Farmacoteraputico sobre DOLOR

1.1 CONCEPTO Y TIPOS DE DOLOR

La definicin ms aceptada de dolor es la que lo considera como una experiencia sen-

El dolor crnico tiene una duracin de ms de tres-seis meses. La causa no es habitual-

DOLOR AGUDO DOLOR CRNICO

DOLOR NOCICEPTIVO DOLOR NEUROPTICO

Gua de Seguimiento Farmacoteraputico sobre DOLOR

1.2 VALORACIN LGICA

En la actualidad, la planificacin analgsica est considerada imprescindible, especial-

1.2.1 Estudio adecuado del proceso causante del dolor

En trminos genricos la valoracin conlleva el responder a tres preguntas concretas:

a) CAL ES LA CAUSA DEL DOLOR?

La cuantificacin o medicin de la intensidad lgica, es uno de los parmetros funda-

dolor resultan distintas de un sujeto a otro, sin existir un dolormetro o algmetro,

1.2.3 Evidencia cientfica

Actualmente la evidencia cientfica da prioridad a la asociacin de analgsicos, junto a

1.2.4 Alcance de los objetivos teraputicos

A continuacin se van a revisar las situaciones dolorosas ms comunes, describindose

Las cefaleas se clasifican en:

No se acompaan de lesiones de ningn rgano ni de enfermedades. De todas las cefa-

Provocadas por enfermedades de rganos o estructuras vecinas o relacionadas con la

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- Cambios en la dieta alimenticia

2.1 CEFALEAS PRIMARIAS

Cefalea de origen vascular y recurrente, suele afectar a un lado de la cara, es de predo-

En una crisis de migraa se identifican tres fases:

1. PRDROMO: entre 2 y 48 horas antes de la crisis. El paciente sufre alteraciones como:

En la crisis aguda de migraa se deben administrar los analgsicos de forma precoz, a

Los frmacos utilizados para el tratamiento de la migraa, no son propiamente frmacos

Derivados ergotamnicos (ergotamina, dihidroergotamina). Estn indicados para el

de 10 mg/semana por va oral.

Agonistas 5-HT1B/D (sumatriptan zolmitriptan). Son frmacos de primera eleccin en

Cuando el tratamiento incluye a medicamentos de la familia de los triptanes, conviene

1. Si se ha tomado un derivado ergotamnico en las ltimas 24 horas

Las vas de utilizacin en el tratamiento farmacolgico son:

AAS vo 900-1000 mg/da

A.2 TRIPTANES ORALES (de inicio s hay fracaso con analgsicos)

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A.3 ERGOTAMNICOS (preferiblemente con antiemticos)

B. CRISIS DE INTENSIDAD MODERADA SEVERA

B.1 TRIPTANES ORALES O PARENTERALES

B.2 ANALGSICOS + ANTIEMTICOS PARENTERALES

C.1 C.2 (Corticoides iv)

Indicado si se sufren ms de 4 crisis de dolor moderado-severo en el periodo de un mes.

ANTAGONISTAS DEL CALCIO

FLUNARAZINA vo 5-10 mg/cena

Los pacientes la suelen relacionar a dolor de cuello posterior, que frecuentemente se

Los factores desencadenantes de este tipo de cefaleas son: