HISTORIA CLINICA

Ficha de identificacin

Nombre: Ma Constanza Ferreira Paniagua edad: 55 aos sexo: femenino

Raza: Hispana Nacionalidad: Mexicana Edo. Civil: Casada
Ocupacin: empleada general lugar de origen: Celaya, Gto. Lugar de residencia: Celaya
Domicilio: Calle rosa #50 col. vallermoso Telfono: No lo proporciono
Persona responsable: Ella misma Religin: catlica Escolaridad: secundaria
Grupo sanguneo: O+

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Nota: el contenido es como se debera realizar los antecedentes heredofamiliares correctamente a
los pacientes, pero, por falta de tiempo solo se preguntan algunas de las siguientes enfermedades:

Madre: se le pregunto y neg antecedentes de: enfermedades neurolgicas y psiquitricas (tumores,

traumas, aneurismas, embolias, enfermedades crnico degenerativas, alzhimer, depresin, demencia,
psicosis, esquizofrenia, etc.), Enfermedades tiroideas ( hipotiroidismo, hipertiroidismo, bocio y cncer),
enfermedades cardiacas ( soplos, malformaciones, infartos, cardiopatas, aneurisma de la aorta, sndromes
coronarios, etc.), enfermedades pulmonares ( EPOC, bronquitis, asma, cncer, derrames, malformaciones
pulmonares, neumonas, etc.), enfermedades renales ( litiasis renal, glomerulonefritis, insuficiencia renal
aguda o enfermedad renal crnica, dilisis o hemodilisis, trasplantes renales, cncer, etc.) Enfermedades
osteomioarticulares e inmunolgicas (artritis reumatoide, osteoporosis, raquitismo, sndrome de Duchen,
mositis, traumas, desgaste articular, lupus eritematoso, etc.), enfermedades crnico degenerativas (diabetes
mellitus I y II, hipertensin arterial sistmica, obesidad, insuficiencia venosa profunda, hepatitis c, etc.)
Alergias a (medicamentos, alimentos, polvo, menta, polen, animales, metales, telas, detergentes, venos,
etc.) Neoplasias (cncer de mama, tiroides, ovrico, tubarico, colon, pulmonar, cerebral, linftico,
pancretico, heptico, etc.) Malformaciones o enfermedades congnitas (sndrome de Down, sndrome de
marfan, rubeola congnita, labio leporino, paladar hendido, soplos, pie equinovaro, ictericia neonatal,
polidactilia, criptorquidia, etc.) Y enfermedades de trasmisin sexual (VIH, hepatitis B y C, sfilis, herpes tipo
II, gonorrea, etc.)

Padre: se le pregunto y neg antecedentes de: enfermedades neurolgicas y psiquitricas (tumores,

traumas, aneurismas, embolias, enfermedades crnico degenerativas, alzhimer, depresin, demencia,
psicosis, esquizofrenia, etc.), Enfermedades tiroideas ( hipotiroidismo, hipertiroidismo, bocio y cncer),
enfermedades cardiacas ( soplos, malformaciones, infartos, cardiopatas, aneurisma de la aorta, sndromes
coronarios, etc.), enfermedades pulmonares ( EPOC, bronquitis, asma, cncer, derrames, malformaciones
pulmonares, neumonas, etc.), enfermedades renales ( litiasis renal, glomerulonefritis, insuficiencia renal
aguda o enfermedad renal crnica, dilisis o hemodilisis, trasplantes renales, cncer, etc.) Enfermedades
osteomioarticulares e inmunolgicas (artritis reumatoide, osteoporosis, raquitismo, sndrome de Duchen,
mositis, traumas, desgaste articular, lupus eritematoso, etc.), enfermedades crnico degenerativas (diabetes
mellitus I y II, hipertensin arterial sistmica, obesidad, insuficiencia venosa, hepatitis c, etc.) Alergias a
(medicamentos, alimentos, polvo, menta, polen, animales, metales, telas, detergentes, venos, etc.)
Neoplasias (cncer de mama, tiroides, ovrico, tubarico, colon, pulmonar, cerebral, linftico, pancretico,
heptico, etc.) Malformaciones o enfermedades congnitas (sndrome de Down, sndrome de marfan,
rubeola congnita, labio leporino, paladar hendido, soplos, pie equinovaro, ictericia neonatal, polidactilia,
criptorquidia, etc.) Y enfermedades de trasmisin sexual (VIH, hepatitis B y C, sfilis, herpes tipo II, gonorrea,
etc.)

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Hijos: se le pregunto y neg antecedentes de: enfermedades neurolgicas y psiquitricas (tumores, traumas,
aneurismas, embolias, enfermedades crnico degenerativas, alzhimer, depresin, demencia, psicosis,
esquizofrenia, etc.), Enfermedades tiroideas ( hipotiroidismo, hipertiroidismo, bocio y cncer), enfermedades
cardiacas ( soplos, malformaciones, infartos, cardiopatas, aneurisma de la aorta, sndromes coronarios,
etc.), enfermedades pulmonares ( EPOC, bronquitis, asma, cncer, derrames, malformaciones pulmonares,
neumonas, etc.), enfermedades renales ( litiasis renal, glomerulonefritis, insuficiencia renal aguda o
enfermedad renal crnica, dilisis o hemodilisis, trasplantes renales, cncer, etc.) Enfermedades
osteomioarticulares e inmunolgicas (artritis reumatoide, osteoporosis, raquitismo, sndrome de Duchen,
mositis, traumas, desgaste articular, lupus eritematoso, etc.), enfermedades crnico degenerativas (diabetes
mellitus I y II, hipertensin arterial sistmica, obesidad, insuficiencia venosa profunda, hepatitis c, etc.)
Alergias a (medicamentos, alimentos, polvo, menta, polen, animales, metales, telas, detergentes, venos,
etc.) Neoplasias (cncer de mama, tiroides, ovrico, tubarico, colon, pulmonar, cerebral, linftico,
pancretico, heptico, etc.) Malformaciones o enfermedades congnitas (sndrome de Down, sndrome de
marfan, rubeola congnita, labio leporino, paladar hendido, soplos, pie equinovaro, ictericia neonatal,
polidactilia, criptorquidia, etc.) Y enfermedades de trasmisin sexual (VIH, hepatitis B y C, sfilis, herpes tipo
II, gonorrea, etc.)

Hermanos: se le pregunto y neg antecedentes de: enfermedades neurolgicas y psiquitricas (tumores,

traumas, aneurismas, embolias, enfermedades crnico degenerativas, alzhimer, depresin, demencia,
psicosis, esquizofrenia, etc.), Enfermedades tiroideas ( hipotiroidismo, hipertiroidismo, bocio y cncer),
enfermedades cardiacas ( soplos, malformaciones, infartos, cardiopatas, aneurisma de la aorta, sndromes
coronarios, etc.), enfermedades pulmonares ( EPOC, bronquitis, asma, cncer, derrames, malformaciones
pulmonares, neumonas, etc.), enfermedades renales ( litiasis renal, glomerulonefritis, insuficiencia renal
aguda o enfermedad renal crnica, dilisis o hemodilisis, trasplantes renales, cncer, etc.) Enfermedades
osteomioarticulares e inmunolgicas (artritis reumatoide, osteoporosis, raquitismo, sndrome de Duchen,
mositis, traumas, desgaste articular, lupus eritematoso, etc.), enfermedades crnico degenerativas (diabetes
mellitus I y II, hipertensin arterial sistmica, obesidad, insuficiencia venosa profunda, hepatitis c, etc.)
Alergias a (medicamentos, alimentos, polvo, menta, polen, animales, metales, telas, detergentes, venos,
etc.) Neoplasias (cncer de mama, tiroides, ovrico, tubarico, colon, pulmonar, cerebral, linftico,
pancretico, heptico, etc.) Malformaciones o enfermedades congnitas (sndrome de Down, sndrome de
marfan, rubeola congnita, labio leporino, paladar hendido, soplos, pie equinovaro, ictericia neonatal,
polidactilia, criptorquidia, etc.) Y enfermedades de trasmisin sexual (VIH, hepatitis B y C, sfilis, herpes tipo
II, gonorrea, etc.)

Abuelos Maternos: se le pregunto y neg antecedentes de: enfermedades neurolgicas y psiquitricas

(tumores, traumas, aneurismas, embolias, enfermedades crnico degenerativas, alzhimer, depresin,
demencia, psicosis, esquizofrenia, etc.), Enfermedades tiroideas ( hipotiroidismo, hipertiroidismo, bocio y
cncer), enfermedades cardiacas ( soplos, malformaciones, infartos, cardiopatas, aneurisma de la aorta,
sndromes coronarios, etc.), enfermedades pulmonares ( EPOC, bronquitis, asma, cncer, derrames,
malformaciones pulmonares, neumonas, etc.), enfermedades renales ( litiasis renal, glomerulonefritis,
insuficiencia renal aguda o enfermedad renal crnica, dilisis o hemodilisis, trasplantes renales, cncer,
etc.) Enfermedades osteomioarticulares e inmunolgicas (artritis reumatoide, osteoporosis, raquitismo,
sndrome de Duchen, mositis, traumas, desgaste articular, lupus eritematoso, etc.), enfermedades crnico
degenerativas (diabetes mellitus I y II, hipertensin arterial sistmica, obesidad, insuficiencia venosa
profunda, hepatitis c, etc.) Alergias a (medicamentos, alimentos, polvo, menta, polen, animales, metales,
telas, detergentes, venos, etc.) Neoplasias (cncer de mama, tiroides, ovrico, tubarico, colon, pulmonar,
cerebral, linftico, pancretico, heptico, etc.) Malformaciones o enfermedades congnitas (sndrome de
Down, sndrome de marfan, rubeola congnita, labio leporino, paladar hendido, soplos, pie equinovaro,
ictericia neonatal, polidactilia, criptorquidia, etc.) Y enfermedades de trasmisin sexual (VIH, hepatitis B y C,
sfilis, herpes tipo II, gonorrea, etc.)

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Abuelos Paternos: se le pregunto y neg antecedentes de: enfermedades neurolgicas y psiquitricas
(tumores, traumas, aneurismas, embolias, enfermedades crnico degenerativas, alzhimer, depresin,
demencia, psicosis, esquizofrenia, etc.), Enfermedades tiroideas ( hipotiroidismo, hipertiroidismo, bocio y
cncer), enfermedades cardiacas ( soplos, malformaciones, infartos, cardiopatas, aneurisma de la aorta,
sndromes coronarios, etc.), enfermedades pulmonares ( EPOC, bronquitis, asma, cncer, derrames,
malformaciones pulmonares, neumonas, etc.), enfermedades renales ( litiasis renal, glomerulonefritis,
insuficiencia renal aguda o enfermedad renal crnica, dilisis o hemodilisis, trasplantes renales, cncer,
etc.) Enfermedades osteomioarticulares e inmunolgicas (artritis reumatoide, osteoporosis, raquitismo,
sndrome de Duchen, mositis, traumas, desgaste articular, lupus eritematoso, etc.), enfermedades crnico
degenerativas (diabetes mellitus I y II, hipertensin arterial sistmica, obesidad, insuficiencia venosa
profunda, hepatitis c, etc.) Alergias a (medicamentos, alimentos, polvo, menta, polen, animales, metales,
telas, detergentes, venos, etc.) Neoplasias (cncer de mama, tiroides, ovrico, tubarico, colon, pulmonar,
cerebral, linftico, pancretico, heptico, etc.) Malformaciones o enfermedades congnitas (sndrome de
Down, sndrome de marfan, rubeola congnita, labio leporino, paladar hendido, soplos, pie equinovaro,
ictericia neonatal, polidactilia, criptorquidia, etc.) Y enfermedades de trasmisin sexual (VIH, hepatitis B y C,
sfilis, herpes tipo II, gonorrea, etc.)

Hemticas: preguntados y negados

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Realiza Ejercicio: no tipo: ninguno tiempo: no realiza

Higiene; bao: todos los das, dos veces en la noche y en la maana dientes: 2 veces al da, en la
noche y en el da manos: antes y despus de ir al bao, de cada alimento y al
entrar y salir de su trabajo.

Vivienda; departamento propio, de ladrillos, con piso de cemento sin azulejos. Techos: de concreto
pisos: de un solo piso

Ventanas: _6 ventanas__ # habitaciones _3__ Mascotas: __ninguna __ Tipo: ____x____ servicios

Bsicos: cuenta con todos los servicios bsicos (agua, luz, drenaje, bao, gas), as como los servicios extra
domiciliarios (alumbrado pblico, colecta de basura los lunes mircoles y viernes, pavimentacin) e incluso
incluye tv por cable e internet aunque no sean servicios bsicos___

Alimentacin (f/ tipo) Carne 2/7. Leche y derivados 4/7 (menciona son de soya). Huevos 5/7. Verduras
7/7. Frutas 2/7. Cereales 3/7. Leguminosas 6/7. Agua: 1.5 lts. Aproximadamente.

Calificar: (menciona que generalmente su cantidad es buena al igual que la distribucin, ya que come 5
veces al da siendo la comida en la que consume la mayor cantidad de alimentos y que todos son lavados y
cocidos correctamente para que tengan buena calidad)

Inmunizaciones: refiere tener todas sus inmunizaciones a la fecha.

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 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Tabaquismo: positivo desde los 14 aos de edad y finalizo a los 5 aos Alcoholismo: preguntado y negado
Toxicomanas: __preguntados y negados________Tatuajes:___ preguntados y negados

Alrgicos: preguntados y negados

Antecedentes Quirrgicos: preguntados y negados

Antecedentes Traumticos: refiere haber tenido una cada al salir de su departamento a los 50 aos y solo
tuvo dolor en la columna bilateralmente, radiografa normal, solo el mdico le receto analgsicos.

Antecedentes Transfusionales: preguntados y negados

Enfermedades Previas y Tratamientos: Hipertensin arterial sistmica desde el 2002 en tratamiento con
captopril y metoprolol.

Antecedentes de Vida sexual: preguntados y negados Preferencia Sexual: heterosexual

Relaciones sexuales de Riesgo: se le pregunto y refiere no querer contestar este apartado
Nmero de parejas sexuales: se le pregunto y refiere no querer contestar este apartado
Alteraciones en la prctica sexual: se le pregunto y refiere no querer contestar este apartado.

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

Menarca: 11 aos edad Ritmo menstrual: 28 das con duracin de entre 3 o 4 das Dismenorrea:

Fecha de Ultima Menstruacin: no recuerda bien pero refiere que fue aproximadamente hace 8 aos en el
mes de junio. Inicio de Vida sexual: a los 15 aos

Gestas : 2 Para: 0 Cesreas: 0 Abortos: 2 Refiere que el primero tuvo solo 18

semanas de gestacin y no hubo una causa aparente del aborto y el segundo tuvo 12 semanas de gestacin
y le dijeron lo mismo que el primero. Menopausia: refiere que no recuerda bien pero que
aproximadamente hace 8 aos.

Anticonceptivos: ___ninguno Tipo: x Tiempo: ___x DOC: se lo realizo hace un ao_ _DOCMA:__se
le realizo hace 3 aos, con resultados normales por lo que se le indico dentro de 5 aos _______ Lactancia
Materna _refiere nunca haber amamantado___ Tiempo: ___x _____

MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor muy fuerte en la pansa

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 PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente masculino de 55 aos que acude a consulta por dolor abdominal desde hace una semana
en el nasogstrico que se irradia hacia flanco izquierdo el cual es de tipo clico, con una intensidad
de 7 en una escala del dolor de 10, el cual refiere que se acompaa de distensin abdominal y
niega vmitos, nauseas, fiebre, evacuaciones diarreicas, pirosis, gases, estreimiento,
constipacin, hernias, regurgitacin, melena, lientera, esteatorrea, pujo, tenesmo, prurito anal e
intervenciones quirrgicas abdominales previas.

Refiere que si se recuesta en posicin fetal el dolor cede un poco y que aumenta si se estresa, si
come cosas irritantes, al tomar refrescos, al caminar mucho tiempo y al enojarse. Tambin que el
stress es la causa principal de su dolor ya que inicio un da que estaba muy estresada y que se le
agravaba mucho cuando est en esta situacin emocional.

Refiere tener hiperoxia, ya que el dolor a veces estn insoportable quitndole las ganas de comer,
Niega: fiebre, anorexia, hiperoxia, astenia, adinamia, prdida o aumento de peso,

No ha acudido a otro mdico ya que se esper porque su consulta mensual para su tratamiento de
hipertensin estaba en una semana. Tambin niega haberse tomado algn medicamento a pesar
de que sus familiares le dijeron que se automedicara.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Por falta de tiempo no se puede realizar un interrogatorio completo de todos los aparatos y sistemas, por lo que solo
se puede realizar un interrogatorio dirigido al padecimiento actual, pero se mencionan los signos y sntomas mas
frecuentes que se deberan preguntar y algunos que si se preguntaron)

CABEZA:

CARA

Niega malformaciones, tumoraciones, deformaciones, eritema, maculas, ppulas, verrugas,

decoloracin de la piel, lunares, costras, cicatrices, as como dolor, prdida de sensibilidad y algn
otro cambio importante. Refiere tener arrugas propias de la edad, adelgazamiento de la piel y una
cara muy redonda.

OJOS: Niega sar lentes por disminucin de la funcin ocular, miopa, hipermetropa, fosfenos, dolor ocular,
as como haber estado en alguna ciruga o haber tenido algn traumatismo, derrame, aumento de la presin
ocular y ningn deterioro por la edad.

OIDOS: Niega usar aparatos para los odos, hipoacusia, anacusia, sensacin de lquido en el odo, otalgia,
mareo, as como alguna malformacin, pero refiere sentir leves acufenos pero solo cuando presenta dolor
de cabeza.

NARIZ: Niega malformaciones en la nariz, as como epistaxis recientes, rinorrea o salida de algn tipo de
secreciones, tabique desviado o alguna otra lesin deformativa, hiposmia, hiperosmia, anosmia, cacosmia,
dolor y perdida del olfato. Refiere tener ligero prurito cuando hace frio, con un poco de secreciones hialinas

CAVIDAD ORAL: Niega alguna ciruga dental, uso de prtesis, perdida de piezas dentales, halitosis,
aparicin de aftas, alteraciones de la masticacin, hemorragia gingival, problemas de la lengua, paladar
hendido y labio leporino.

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 SISTEMA RESPIRATORIO

Niega rinorrea, epistaxis, tos, expectoracin, hemoptisis, vmica, dolor torcico, disnea, sibilancias audibles,
estertores a distancia, estornudos, prurito nasal actualmente obstruccin nasal; as como rinolalia y disfona.

Refiere tener prurito en la nariz solo en poca de frio con rinorrea hialina en tiempos de frio.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Niegan palpitaciones regulares e irregulares, dolor u opresin precordial con relacin a esfuerzos, disnea
paroxstica en reposo o de esfuerzo, ortopnea, apnea, tos seca o productiva, expectoracin, cianosis,
anemia, cefalea, mareos, vrtigo, acufenos, fosfenos, tinnitus, sincope, lipotimia, somnolencia, edema
localizado o generalizado, aumento brusco de peso, varices, ulceras varicosas, acroparestesias, fenmeno
de reynaud, capilaritis, hipotensin ortostatica, calambres en reposo, dolor en pantorrilla, enfriamiento de
extremidades, palidez de extremidades.

SISTEMA DIGESTIVO

Niega aumento de apetito, hambre, alteraciones en la salivacin, disfagia, odinofagia, dolor retroesternal,
nauseas, vomito, rumiacin, regurgitacin, pirosis, aerofagia, eructos, dolor en el epigastrio, meteorismo,
flatulencias, hematemesis, ictericia, diarrea, constipacin, acolia, melena, rectorragia, parasitosis, lientera,
esteatorrea, obstruccin intestinal, tumor intestinal, hernias, prurito rectal, tumores anales, incontinencia
rectal, intervenciones quirrgicas abdominales previas. Las caractersticas de las heces refiere son de
consistencia normal, color caf, con olor normal sin restos alimentarios.

Refiere dolor abdominal principalmente en mesogastrio de tipo clico que se irradia hacia flanco izquierdo
con un dolor de 7, constante, con distensin abdominal, sin otro sntomas acompaante.

SISTEMA URINARIO

Niega dolor lumbar y uretral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, isostenuria, hematuria tanto inicial
como terminal, piuria, coluria, urgencia urinaria, incontinencia, goteo terminal, edema, pujo vesical, orina
ftida, sedimento urinario, orina concentrada, orina diluida, secrecin uretral, tumor en genitales externos,
tumor hipogstrica, estranguria, y fiebre asociada.

Refiere las caractersticas del chorro es normal, y sin sntomas urinarios.

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 APARATO GENITAL

Refiere no querer mencionar nada sobre su vida sexual, pero dice no tener problemas con este tema en
general incluyendo enfermedades de transmisin sexual, que tuvo su menopausia aproximadamente hace
8 aos con climaterio normal, as como haber intentado embarazarse dos veces en las cuales tuvo dos
abortos sin alguna causa aparente por lo que decidi ya no intentarlo. Se realiza su autoexploracin de mama
cada mes, su Papanicolaou cada 3 aos y su mastografa cada 5 aos ya que los estudios anteriores salieron
bien.

Niega lactancia materna, uso de anticonceptivos, sangrados uterinos disfuncionales, flujo tras vaginal,
alteraciones de la menstruacin en su momento, hemorragia transvaginal, alteraciones de la libido,
dispareunia, telorrea.

SISTEMA HEMATOLGICO

Niega disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequia, adenomegalias

SISTEMA ENDCRINO

Niega intolerancia al frio y al calor, hipo e hiperactividad, xerodermia, exoftalmos, hiperhidrosis, bocio, cada
del pelo o vello, hirsutismo, temblor fino, polidipsia, poliuria, polifagia, aumento o prdida de peso,
galactorrea, atrofia mamaria, tumor mamario, taquicardia, acn, cambios de la coloracin de la piel,
hipermenorrea, alteracin de la libido, eclampsia, obesidad, distribucin anormal de la grasa, vivices, ascitis,
edema y tumor vaginal.

Refiere tener esterilidad, con aparicin de los caracteres sexuales secundarios entre los 11 y 12 aos de
edad.

SISTEMA NERVIOSO

Niega cefalalgia, paresia y parlisis, temblores tics, corea, vrtigo, mareos, as como problemas de la
marcha, del lenguaje, de la escritura, de la conciencia, del sueo, del talante, de memoria, convulsiones y
trastornos del equilibrio.

TRASTORNOS PSIQUITRICOS

Niega depresin, ansiedad, ideas suicidas, apata, fobias, insomnio, hipersomnia, disomnia, terrores
nocturnos, uso de drogas, delirios, alucinaciones, anorexia y bulimia.

Refiere estrs lo que la lleva a estar irritable la mayor parte del da.
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 SISTEMA MUSCULO ESQUELTICO

Niega mialgias, dolor seo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotona, hipertona,

hipotrofia, hipertrofia y atrofia.

PIEL Y ANEXOS

Niega coloracin y pigmentacin de la piel, manchas, ppulas, ndulos, vesculas,

ampollas, pstulas, nudosidad, ronchas, costras, escamas, atrofia, ulceracin, escara,
esclerosis, cicatriz, liquenificacion, vegetacin y verrugosidad, neoformaciones, prurito e
hiperhidrosis.

Refiere sentir que la piel es ms delgada de lo que sola ser al igual que el vello y las uas.

EXPLORACIN GENERAL (HABITUS EXTERIOR)

Paciente femenino de 55 aos de edad que acude a consulta caminando sin dificultad y sin aditamentos, consciente,
tranquila, cooperadora, bien orientada en tiempo y espacio, con lenguaje coherente y claro, buen estado general,
apariencia adecuada para la edad, con buena integridad corporal, complexin y conformacin, con facie dolorosa, sin
movimientos anormales o tics, aparentemente con buena higiene personal y bucal, bien vestida y aliada.

EXPLORACION FISICA

SIGNOS VITALES.

TA: 130/85 FC: 75 FR: 18 TEMPERATURA: 36.6 PESO: 63.0

kg. TALLA: 1.57 IMC:
__es25.60________

(Nios) SOMATOMETRIA : PC PT PA

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 EXPLORACION POR SISTEMAS

(INSPECCION, AUSCULTACION, PALPACION, PERCUSION)

CABEZA
A la inspeccin: volumen y forma normal, simtrica con buena coloracin de piel y
tegumentos, sin cicatrices ni marcas aparentes, buena implantacin de cuero cabelludo,
frente de tamao acuerdo a la cara, sin movimientos anormales, con facie dolorosa;
cejas y pestaas integras, simtricas con buena implantacin, ojos en buena posicin y
alineacin, con buenos movimientos, sin opacidad; pupilas simtricas con presencia de
midriasis y miosis en ambos ojos, fondo de ojo normal y sin alteraciones, la campimetra
no se realiza por falta de material y tiempo; la nariz con buena forma y volumen sin datos
de resequedad ni cianosis, con buena permeabilidad, sin secreciones anormales ni
presencia de cuerpo extraos; boca y cavidad oral normales, sin datos de resequedad,
cianosis, buena coloracin, saburra, datos de infecciones y nodulaciones, sangrado y
material purulento.

CUELLO

A la inspeccin con volumen y forma normales, simtrico, con buena coloracin de piel tegumentos,
sin datos de ingurgitacin venosa ni movimientos anormales.

La auscultacin y palpacin no se pueden realizar por falta de tiempo ya que se realiza exploracin
fsica dirigida al padecimiento actual.

TORAX

A la inspeccin trax normolineo, simtrico, con movimientos respiratorios presentes y sin alteraciones.

A la auscultacin presenta ruidos cardacos rtmicos de buena intensidad y frecuencia, ruidos respiratorios
normales con buena entrada y salida de aire, vibraciones transmitidas presentes.

El resto de la exploracin fsica (la auscultacin, palpacin y percusin no se pueden realizar por
falta de tiempo ya que se realiza exploracin fsica dirigida al padecimiento actual.

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ABDOMEN

A la inspeccion con forma y volumen normal para el peso, estado de la superficie con varices de
color blanco, sin cicatrices, con buena coloracion de la piel y tegumentos, posicin de la ciatriz
umbilical central, sin datos visibles de hepatoesplenomegalia, arterias colaterales o dato de
distension abdominal.

A la auscultacion ruidos persitalticos presentes pero aumentados, sin soplos o roces de friccion en
higado y bazo.

A la palpacion abdomen blando depresible, sin datos de algesia e hiperalgesia, irritacion peritoneal,
visceromegalia, presenta dolor leve en el epigastrio al momento de la presion y un dolor mas fuerte
en el momento de la palpacion profunda, pero sin presencia de tumoraciones o algun cambio
apareente de la pared abdominal, signo de la ola, McBurney y giordanos negativos, el resto de la
exploracion en los distintos cuadrantes sin alteraciones.

GENITALES

La exploracin fsica (inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin no se pueden realizar por falta
de tiempo ya que se realiza exploracin fsica dirigida al padecimiento actual. A parte de cuidar la
integridad del paciente lo ms posible y exponerlo a esta exploracin sin motivo alguno, no sera lo
ms tico.

EXTREMIDADES

A la inspeccion y palpacion extremidades Intregas, simetricas, con buena coloracion de piel y

tegumetos, sin datos de deformidades, lesiones, cicatrices, disartria, miosis, insuficiencia venosa
profunda, edema, movimientos articulares sin limitaciones, dolor, chasquido o crepitacion reflejos
osteotendinosos presentes.

El resto de la exploracion y signos caracteristicos no se pueden realizar por falta de tiempo, ya que
se realiza una exploracion fisica dirigida.

NEUROLOGICO

A la inspeccin paciente consciente, bien orientado en tiempo y espacio, con lenguaje claro, coherente y
ordenado, sin afeccin aparente de los pares craneales ya que parece percibir bien los olores ( I par), sin
alteraciones en la revisin de fondo de ojo (II par), con buenos movimientos oculares durante toda la
exploracin as como reflejos pupilares presentes (III, IV Y VI), presenta parpadeo normal, con buena
sensibilidad de la cara y sin problemas para la masticacin (V), expresiones faciales presentes, sin tics (VII),
sin alteraciones en la audicin, membrana timpnica permeable, sensibilidad con buena integridad del
conducto auditivo (VIII), movimientos de la lengua, paladar blando y farngeo presentes y normales, sin
alteraciones de la fonacin y deglucin (IX, X, XII) movimiento de la cabeza y cuello normales (XI)

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 Esta exploracin fsica no se realiz especficamente, muchas cosas fueron la pura inspeccin durante el
resto de la exploracin dirigida al padecimiento actual por lo que se realiz ms con fines acadmicos, pero
con datos reales de la paciente.

DIAGNOSTICO (1.- Etiolgico, 2.- Nosolgico, 3.- Anatomo Funcional)

Deteccin por estrs, colitis no especificada NCOP, intestino grueso (colon), aparato digestivo.

TRATAMIENTO
Farmacolgicos: analgsicos, paracetamol de 500 solo en caso de dolor y molestas

No farmacolgicos: apego a dieta hiposodica, abundantes lquidos, caminata diaria de 20 min, se refiere al
psiclogo para encontrar medidas para reducir el estrs.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE (previos y/o solicitados).

NO SE LE PIDEN EXAMENES DE LABORATORIO POR ESTA OCASIN

PRONOSTICO
Buen pronstico, siempre y cuando siga las indicaciones de su dieta y acuda a cita con el
psiclogo para la reduccin de su estrs.

AGUILAR ARACEN FRANCISCO JAVIER JUAN CARLOS NAREZ MELGOZA

FIRMA Y NOMBRE DEL ESTUDIANTE QUE ELABORA FIRMA DEL PROFESOR O TUTOR

FECHA DE ELABORACIN:
SEDE HOSPITALARIA Y SERVICIO:
23/05/17
IMSS UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR
11
No. 49