RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO FETAL CON PROTECCIN DEL FLUJO SANGUNEO CEREBRAL:

RESULTADOS NEUROCOGNITIVOS Y CONDUCTUALES A LOS 12 AOS DE EDAD

Fenny Beukers, MD, MSc1, Cornelieke S. H. Aarnoudse-Moens, MSc, PhD1, Mirjam M.

van Weissenbruch, MD, PhD2, Wessel Ganzevoort, MD, PhD3, Johannes B. van
Goudoever, MD, PhD1,2, and Aleid G. van Wassenaer-Leemhuis, MD, PhD1
Objetivo Estudiar las funciones neurocognitivas y el comportamiento en nios con
historia de restriccin del crecimiento fetal (RCF) con proteccin del flujo sanguneo
cerebral. Nuestra hiptesis es que los nios con RCF podran tener peores resultados
en estos dominios.
Diseo del estudio Los sujetos fueron nios de 12 aos de edad con historia de RCF
nacidos de madres con severos desrdenes hipertensivos temprano en la gestacin
(n=96) comparados con un grupo control de trmino con funciones normales y peso de
nacimiento 2500 g (n=32). Las medidas de resultado fueron resultados
neurocognitivos (cociente de inteligencia, funcin ejecutiva, atencin) y
comportamiento.
Resultados Para el grupo RCF, el cociente medio del ndice de pulsatilidad de la
arteria umbilical/arteria cerebral media (UC-ratio= severidad de flujo protector cerebral)
fue 1.42 0.69. La edad gestacional (EG) media fue 31-6/7 2-2/7 semanas. El peso
medio de nacimiento fue 1341 454 g, y el cociente medio de PN 0.68 0.12. Los
resultados neurocognitivos fueron comparables entre grupos. Los padres de los nios
con RCF reportaron mayores problemas sociales (media de T-score 56.6 7.7; control
52.3 4.3, P< .001, efecto del tamao= 1, 95% IC 0.52-1.46) y problemas de atencin
(media de T-score 57.3 6.9; control 53.6 4.2, P= .004, tamao del efecto=0.88,
95% IC 0.42- 1.33) El UC-ratio no estuvo asociado con ninguno de los resultados, pero
s lo estuvieron la baja educacin parental y el menor peso de nacimiento.
Conclusiones En este estudio prospectivo de Seguimiento a nios de 12 aos con
historia de RCF y redistribucin del flujo cerebral confirmada, las funciones
neurocognitivas fueron comparables a la del grupo de comparacin, pero los scores de
problemas sociales y de atencin reportados por los padres, fueron ms elevados (J
Pediatr 2017)

Las enfermedades hipertensivas de inicio temprano durante la gestacin, tales como

pre-eclampsia y el sndrome de hemlisis, enzimas hepticas elevadas, y
plaquetopenia (Sindrome HELLP), estn fuertemente asociadas con la restriccin del
crecimiento fetal (RCF) (1). Cuando la RCF est causada por insuficiencia placentaria,
como es el caso en la enfermedad hipertensiva del embarazo, el feto se adapta al
oxgeno y la provisin de nutrientes insuficiente con una redistribucin del gasto
cardaco hacia todos los rganos vitales incluido el cerebro. Esto se conoce como
proteccin del cerebro. Pese a que la proteccin del cerebro sugiere un efecto
positivo para el desarrollo del cerebro, ha sido asociado con funciones cognitivas
alteradas a largo plazo y problemas de conducta (2-8).
La investigacin reciente muestra que en la proteccin cerebral, el flujo sanguneo
aumenta inicialmente en las regiones del cerebro frontal, pero cuando el RCF
empeora, el flujo sanguneo es redistribuido hacia los ganglios basales (9). Esto puede
llevar a alteraciones en el desarrollo del cerebro frontal que son observadas como
dficits en la funcin ejecutiva y la atencin. Las funciones ejecutivas tales como
control del impulso, memoria de trabajo, flexibilidad mental, y planeamiento son
importantes para el funcionamiento acadmico, conductual, y social (10-14). Pese a
que los dficits en la funcin ejecutiva y la atencin han sido encontrados en los nios
prematuros y de muy bajo peso de nacimiento (13), ningn estudio ha examinado
estas funciones an en detalle en nios con RCF y proteccin cerebral comprobada.
Este estudio presenta los resultados de un seguimiento prospectivo a largo plazo de
nios de 12 aos de edad nacidos con RCF y evidencia antenatal de proteccin
cerebral despus de alteracin hipertensiva severa de inicio precoz en la gestacin. El
objetivo fue examinar los resultados neurocognitivos (inteligencia, funcin ejecutiva, y
atencin) y conducta. Hipotetizamos que los nios con RCF tendran resultados
neurocognitivos y conductuales ms pobres comparados con nios de un grupo
comparacin de la misma edad nacidos a trmino, y que la severidad de la proteccin
cerebral, severidad de RCF, EG, morbilidad neonatal, y nivel socioeconmico (NSE)
estaran asociados con los resultados neurocognitivos y conductuales.

Mtodos

Los participantes de este estudio de cohorte prospectivo fueron nios con RCF
nacidos de madres con pre-eclampsia severa de inicio temprano, sndrome HELLP, o
hipertensin inducida por la gestacin con RCF concomitante. Las mujeres
participaron en un trabajo de expansin de volumen con plasma, ejecutado por el
Academic Medical Center (AMC) y VU Medical Center en Amsterdam, Netherlands.
Las mujeres eran elegibles si estaban embarazadas de un feto nico viable e
ingresaban al hospital a una EG entre 24 y 34 semanas completas entre el 1 de Abril
del 2000 y el 31 de Mayo de 2003. Los detalles del protocolo de estudio y resultado del
trabajo han sido descriptos en otro lugar (15). Los nios tuvieron seguimiento hasta los
4 aos de edad, y hasta ah ningn efecto del trabajo se ha encontrado para el
resultado peditrico (16, 17). Los nios fueron invitados a una visita de seguimiento en
el AMC a la edad corregida de 12.5 aos.
Los nios de comparacin (es decir, misma edad con EG 37 semanas y/o PN 2500
g) fueron reclutados de tres escuelas del vencidario. Cartas de informacin se
entregaron en clase, y los padres respondieron utilizando un formulario de respuesta.
Para crear un grupo de comparacin homogneo, los nios con diagnstico
confirmado por los padres y/o con CI debajo de 85 fueron excluidos del anlisis luego
de la prueba. Todas las pruebas cognitivas fueron administradas por uno de los
autores o por asistentes de la investigacin muy bien entrenados.
El comit mdico de revisin tica institucional del AMC, Amsterdam, Netherlands
aprob el protocolo del estudio. Todos los padres participantes y los nios fueron
provistos de un consentimiento informado escrito.
Durante la admisin prenatal en el hospital, medidas de Doppler fetal se realizaron dos
veces por semana. El cociente ms alto del ndice de pulsatilidad de la arteria umbilical
y de la arteria cerebral media (cociente- UC) fue utilizado para expresar la severidad
de la proteccin cerebral, siendo la proteccin cerebral definida como un cociente-UC
>0.72 (18). El cociente de PN (CPN) fue utilizado como proxy para la severidad de
RCF (19). El cociente de PN fue calculado como el PN dividido por el peso esperado
para la EG, utilizando los valores de percentilos 50 de la tabla de Gardosi para
crecimiento fetal (20). Un cociente de PN en percentilo <10 fue definido como
restriccin del crecimiento.
A los 12 aos de edad, los padres reportaron si su hijo tena un diagnstico
psiquitrico confirmado y el tipo de educacin de su hijo (comn vs especial) en un
cuestionario de base estandarizado. La educacin parental tambin fue determinada
con un cuestionario estandarizado. Un bajo nivel socioeconmico fue definido como al
menos uno de los padres con nivel educativo 0, 1, 2 de acuerdo a la clasificacin
Internacional estndar de Educacin (21).
El CI fue determinado con la Escala Wechsler de Inteligencia para Nios, 3 Edicin,
Versin Holandesa (22, 23). Las funciones ejecutivas determinadas incluyeron la
mayora de de las reas bien conocidas y cruciales de la funcin ejecutiva (14, 24). El
control de impulsos (ejemplo, supresin de respuestas a estmulos irrelevantes), fue
medido por la detencin de tarea (25). La memoria de trabajo verbal y visual (es decir,
la capacidad de manejar informacin en la mente) fue determinada con el subtest
retrospectivo Digit Span de la Escala de Wechsler y el subtest retrospectivo Espacial-
Temporal de las tareas Neuropsicologcas de Amsterdam (ANT), respectivamente (23,
26). Capacidad de cambio (es decir, alternancia entre estrategias mentales) fue
examinado con el set de Tarea de cambio Visual de ANT (27, 28). El planeamiento
fue examinado con una Torre digital del London Test (29). Adems, los scores de
funcin ejecutiva de los padres fueron examinados con el control de impulso, memoria
de trabajo, cambio de estrategia, y escalas de planeamiento del Inventario de nivel de
comportamiento de Funcin Ejecutiva versin holandesa (30). La atencin enfocada
fue evaluada con la prueba Atencin enfocada en cuatro letras del ANT, y la atencin
sostenida con la prueba de detencin (31). Adems, la atencin reportada por los
padres, fue examinada con la escala de Fortalezas y Debilidades de sntomas de
desorden de dficit de atencin e hiperactividad (ADHD) y Comportamiento Normal
(32). La conducta se determin por el reporte parental en la Checklist de
Comportamiento Infantil (6 a 18 aos de edad) (33). Detalles de todos los tests y
cuestionarios se describen en el Apndice (disponible en www.jpeds.com).

Anlisis Estadstico
Los datos faltantes no fueron reemplazados. Los valores extremos fueron definidos
como un score de <1.5 veces el RIQ debajo del primer cuartilo, o > 1.5 veces el RIQ
superior al tercer cuartilo (34). Un valor extremo es fue removido slo si fue el
resultado de un comportamiento no cooperativo o un problema tcnico durante la
prueba. Las caractersticas basales, los resultados neurocognitivos y conductuales de
nios con RCF vistos a la edad de 12 aos fueron comparados con aquellos perdidos
en el seguimiento, y los nios del grupo de comparacin utilizando prueba de X2, t
tests independientes, o test de Mann- Whitney- U (cuando no se alcanzaron los
supuestos para tests paramtricos. Para las mediciones que abarcaban una condicin
basal y una ejecutiva, se realizaron anlisis de regresin linear con la condicin basal
y la variable de grupo como variables independientes. Para ver si diferencias de grupo
significativas fueron causadas por sesgo en la seleccin del grupo de comparacin,
tambin comparamos el subgrupo de nios con RCF que no estaban en educacin
especial, sin diagnstico psiquitrico reportado por los padres, y sin CI <85, con el
grupo de comparacin. Adems, efectos Delta de tamaos fueron calculados con el
grupo de comparacin como medida basal, con efectos pequeo (0.20-0.50),
moderado (0.50-0.80), o grande (0.80 o mayor).
Para examinar asociaciones entre las caractersticas perinatales y neonatales, SES, y
resultados neurocognitivos y conductuales, se realizaron anlisis de regresin linear.
Las variables independientes ingresadas paso a paso fueron cociente-UC, cociente
PN, EG, morbilidad neonatal, y bajo nivel SE. Los resultados se desplegaron como
betas (B) no estandarizados, (es decir, el cambio medio en la variable dependiente
para una unidad de cambio en la variable independiente).
A fin de reducir el error Tipo I debido a las mltiples pruebas, los valores de P
estadsticamente significativos fueron establecidos en .002 (0.5/nmero de variables
testeadas). Valores de P desde .002 hasta .01 fueron considerados como tendencia.
Se emple IBM SPSS v 23 (SPSS, Armonk, New York) con STATA/IC 14 (StataCorp
LLC, College Station, Texas) para calcular los tamaos de efecto.

Resultados

El flujo de participantes a lo largo del trabajo se muestra en la figura 1 (disponible en

www.jpeds.com). De 174 nios elegibles, 96 fueron seguidos hasta la edad de 12 aos
(55%). La Tabla I muestra las caractersticas de los nios participantes; nacieron con
un cociente-PN de 0.68 (0.12), con 90% nacidos con RCF. Noventa y seis por ciento
tuvieron el cociente- UC ms alto >0.72, indicando proteccin cerebral.
Los nios que estaban vivos pero no participaron a la edad de 12 aos (n=78) no
fueron significativamente diferentes de los nios que participaron a los 12 aos en
cuanto a caractersticas de la gestacin, caractersticas neonatales, y nivel SE. Los
nios que participaron en el Seguimiento hasta los 4 aos pero no a los 12 (n=53)
tuvieron resultados comparables cognitivos, motores, neurolgicos, y conductuales en
el seguimiento a los 4 aos. A los 12 aos, un hubo relacin entre la ubicacin
randomizada original y los resultados neurocognitivo y de conducta (todos los valores
de P >.05).
En el grupo comparacin (n=35), 1 nio con score <85 fue excludo como tambin lo
fueron 2 nios con ADHD, quedando 32 para el anlisis.
Para los nios con RCF hubo 5 prdidas por tarea o cuestionario y para el grupo
comparacin esto fue 1. Fueron encontrados valores extremos en 8% de los nios.
Exclumos los datos de un nio en la tarea de frenado porque el valor extremo fue
causado por conducta no cooperativa.

Tabla 1. Caractersticas del embarazo y caractersticas neonatales. Grupo nios con RCF. (n=96)
Promedio + DS/n (%) Rango
Caractersticas del Embarazo
Sndrome HELLP 38 (40)
Pre-eclampsia severa 40 (42)
Hipertensin con RCF 18 (19)
Elevado IP Art Umbilical 1.78 + 0.62
Elevada relacin UC 1.42 + 0.69
Relacin UC > 0,72 90 (96)

Caractersticas neonatales
EG al nacer, sem 316/7 + 22/7 273/7 - 384/7
Peso al Nacer, grs 1341 + 454
BWR* 0.68 + 0.12 0.33 0.99
BWR < p10 86 (90)
Morbilidad neonatal mayor** 11 (12)
HELLP: hemlisis, elevacin de enzimas hepticas, plaquetopenia. IP ndice pulstil.
Los resultados estn expresados como promedio + DS o n (%)
* BWR de 0.68 es comparable a P2.3
**Enfermedad Pulmonar Crnica; dependencia de O2 a las 36 sem PC/ HIC grado 3 o 4/ LMP
grado 2 o >/ hidrocefalia

La Tabla II muestra las caractersticas basales a los 12 aos de edad de los nios en los grupos
RCF y comparacin. A la fecha de la prueba, los nios con RCF fueron levemente pero
significativamente mayores que los nios de comparacin. Dentro del rango de edad de este
estudio, la edad no estuvo relacionada con ninguno de los resultados dependientes en ninguno
de los grupos RCF o comparacin (todos los valores de P>.05). Siete nios con RCF fueron
diagnosticados con ADHD; 7% (valor de referencia en Holanda 5%-9%)(35). Cuatro varones
(9%) y una nia (2%) fueron diagnosticados con TEA (Referencia en Holanda 10-12 aos de
edad; varones 7%, mujeres 3.5%) (36). Siete nios con RCF asistan a escuela especial, 3 nios
asistan a escuelas para nios con trastornos de aprendizaje. Tres nios con RCF (3%) tenan un
CI anormal (CI 69) y 11 (12%) tenan scores subnormales (CI 70-84), que es comparable con la
distribucin en la poblacin de scores de CI (23).
Tabla 2. Caractersticas de los nios con RCF en comparacin con nios de 12 aos de edad.
FGR Comparacin P
n=96 n=32
Caractersticas Basales
Edad, aos 12.5 + 0.1 12.3 + 0.3 <.001
Sexo, masculino 46 (48) 20 (57) .35
Bajo 29 (30) 7 (20) .25
Pas nac madre, Irlanda 85 (90) 30 (86) .55
Pas nac padre, Irlanda 81 (86) 33 (94) .20
Bilinguismo 8 (9) 2 (7) .75

Resultado psiquitrico
Desorden del espectro autista 5 (5) --- ---

TDAH 7 (7) --- ---

Metilfenidato/dexanfetamina 8 (8) --- ---

Resultado educacional
Educacin especial 7 (7) --- ---

Inteligencia
CI<85 14 (15) --- ---

Los resultados estn expresados como promedio + DS o n (%)

La Tabla III muestra los resultados neurocognitivos y conductuales de los grupos RCF
y comparacin. CI medio fue comparable para ambos grupos (23). Los padres de los
nios con RCF reportaron significativamente ms problemas sociales que los padres
de los nios de comparacin (P <.001; efecto de tamao= 1,95% IC 95% 0.52-1.46) y
hubo una tendencia a ms problemas de atencin (P= .004; efecto de tamao= 0.88,
IC 95% 0.42- 1.33). Ms an, todos los desempeos en las pruebas de funcin
ejecutiva y atencin y los reportes parentales no difirieron significativamente entre los
grupos RCF y comparacin. Los nios con RCF sin CI <85, sin reporte parental de
diagnstico psiquitrico, y no en educacin especial (n=71) tambin tuvieron
significativamente scores mayores de problemas sociales que los nios de
comparacin (54.7 5.9; P= .004; efecto de tamao= 0.51; IC 95% .07- 0.94). Adems,
los efectos de tamao de los resultados neurocognitivos y conductuales se muestran
en la Figura 2 para todos los nios con RCF (n=96) y el subgrupo de nios con RCF
(n=71).
La proteccin cerebral (cociente-UC) no estuvo asociada con ninguna de las variables
de resultado. El cociente PN y bajo nivel SE estuvieron ambos asociados con CI, de tal
forma que los nios con RCF con cociente PN ms bajo y bajo nivel SE tuvieron
scores de CI ms bajos ( cociente PN: B=0.36, IC 95% .09-0.63, P= .009; Nivel SE: 93
versus 104, B= -11.03, IC 95% -18.01 a -4.05, P= .002). No hubo interaccin entre
cociente PN y nivel SE. La morbilidad neonatal estuvo asociada con ms pobre
atencin focalizada (nmero correcto/ score medio de tiempo de reaccin: B= -15.13,
IC 95% -26.97 a -3.30, P= .01; variabilidad: B=147, IC 95% 46-248, P= .005) y, con un
score ms alto de problemas sociales pero no significativo (62 vs 56, B= 6.03, IC 95%
1.22-10.83, P= .02). No hubo asociacin entre problemas en el comportamiento social
y EG, sin embargo, nios con mayores morbilidades neonatales tuvieron menor EG
(29 4/7 semanas) que los nios sin morbilidades neonatales (32 1/7 semanas, P=
.001).
Discusin

En este estudio de seguimiento prospectivo comprendiendo 96 nios con historia de

RCF y proteccin cerebral debido a desrdenes tempranos de hipertensin
gestacional, esperbamos encontrar tasas elevadas de problemas neurocognitivos y
conductuales a los 12 aos de edad. Sin embargo, los resultados neurocognitivos
determinados por tests y reportes de los padres no fueron significativamente ms
bajos en nios con RCF que en los nios de comparacin. Tambin, las tasas de
educacin especial, diagnsticos psiquitricos, y CI <85 fueron comparables con los
valores nacionales (35-37). Pese a que estos hallazgos son satisfactorios,
encontramos niveles elevados de reporte parental de problemas sociales y de
atencin en los nios con RCF. El bajo nivel SE y la severidad del RCF estuvieron
asociados con CI. El cociente-UC, expresando la severidad de la proteccin cerebral,
no estuvo asociado con ninguno de los resultados.
Pocos estudios han seguido el desarrollo neurocognitivo y de conducta de nios con
RCF hasta la edad escolar. Estos estudios consecuentemente encontraron dficits
neurocognitivos y problemas conductuales (38-41). La comparacin con nuestro
estudio est dificultada, sin embargo, porque estos estudios reportan acerca de RCF
sin proteccin cerebral (38, 39), infantes extremadamente pretrminos con RCF (40), o
RCF de instalacin tarda (41). Asimismo, en tres de estos estudios, los nios fueron
evaluados a edades ms tempranas. En nios nacidos PEG, ha sido reportado riesgo
aumentado de problemas neurocognitivos y acadmicos (42-45). Sin embargo, las
cohortes PEG son definidas slo por PN y, por tanto, difieren de nuestra cohorte con
RCF probado y proteccin cerebral concomitante (46).
Nuestra hiptesis fue que la funcin ejecutiva estara afectada en nuestros nios con
RCF debido a que se ha mostrado que en la proteccin cerebral el flujo sanguneo
hacia las regiones frontales del cerebro pueden estar reducidas (9). Las funciones
ejecutivas son funciones cognitivas de alto nivel que son esenciales para el apropiado
funcionamiento acadmico, de conducta y social. Contrario a nuestra hiptesis, no
encontramos evidencia de problemas severos de funcin ejecutiva en nuestra
muestra de alto riesgo. Nuestros resultados sugieren que la proteccin cerebral en
RCF es una adaptacin protectora. Los cocientes- UC fueron elevados para la mayora
de los nios, los cual puede explicar por qu no encontramos asociacin entre la
severidad de la proteccin cerebral (cociente-UC) y la funcin ejecutiva (47, 48).
Los padres de nios con RCF reportaron ms problemas sociales y de atencin que
los padres de nios de comparacin. Los problemas sociales no fueron encontrados
slo en nios con dficits cognitivos o psiquitricos, sino tambin en nios con RCF sin
tales dficits. Los scores de problemas sociales fueron levemente ms altos en
presencia de mayor morbilidad neonatal (ej. Anormalidades cerebrales neonatales,
enfermedad pulmonar crnica), como ha sido hallado por otros autores (49). Los
`problemas de atencin son uno de los problemas de conducta ms reportados en
nios nacidos prematuros o con MBPN (13). En contraste con los reportes de padres,
no encontramos dficits en las pruebas de atencin focalizada y sostenida, lo cual
tambin ha sido demostrado por otros (50). Mientras que las capacidades de atencin
son probadas en un procedimiento uno-a-uno estandarizado reflejando las funciones
de atencin basal del nio, el score de problema de atencin reportado por padres
refleja el funcionamiento diario. Diferencias entre estos resultados podra sugerir que
pese a que los problemas atencionales de conducta son problemticos en la vida
diaria compleja, los nios pueden beneficiarse de una estructura externa.
Alternativamente, los padres pueden sobredimensionar en cierta medida los
problemas de comportamiento (51).
Pese a que encontramos problemas de conducta reportados por padres, al comparar
con los datos nacionales no encontramos un riesgo aumentado para TEA y ADHD, un
hallazgo que no coincide con otros autores (52, 53). Esto podra sugerir que algunos
nios tienen problemas de conducta que no coinciden completamente con los criterios
de un diagnstico psiquitrico. Esto exige futuro seguimiento de los problemas de
conducta en esta poblacin.
El bajo nivel SE estuvo asociado con CI, concordando con otros reportes (54). RCF
estuvo asociado con CI, mientras que EG no. En nuestra cohorte EG va desde 26 a 38
semanas, pero la mortalidad fue elevada para nios nacidos a las 26 y 27 semanas
(17). Esta sobrevida selectiva puede explicar la ausencia de asociaciones entre EG y
las medidas de resultado. Actualmente, La mortalidad ha disminuido en nios nacidos
con RCF debido a severa insuficiencia placentaria, atribuible probablemente a cambios
en los diagnsticos y manejo perinatal y neonatal (35). El seguimiento a largo plazo de
estos nios es importante para determinar si la mayor sobrevida en nios con RCF
lleva a mayor dficit ms tarde en la vida.
Las fortalezas de nuestro estudio fueron el diseo prospectivo desde la admisin
materna en adelante hasta los 12 aos de edad. Los nios que no participaron a los 12
aos de edad fueron comparables en las caractersticas perinatales, neonatales y
antecedentes con los nios que participaron. El RCF y proteccin cerebral fueron
diagnosticados con ultrasonido y mediciones Doppler. RCF basado en las curvas
individualizadas de crecimiento permiti describir la severidad del RCF al nacer.
Consecuentemente, los nios constitucionalmente pequeos no fueron includos en
este estudio (56). La batera de examen neurocognitivo fue amplia e incluy pruebas y
reportes de padres. Tuvimos tambin un grupo de comparacin de nios nacidos a
trmino pareado por edad.
Una limitacin de nuestro estudio fue que el nmero de nios para comparacin fue
relativamente bajo, afectando el poder estadstico. Los exmenes no fueron ciegos, lo
que podra haber afectado los resultados de las pruebas. Todos los nios de
comparacin fueron tomados de la educacin habitual, mientras que la cohorte RCF
tena un 7% en educacin especial. Corregimos para esta limitacin realizando un
anlisis de subgrupo con un diagnstico psiquitrico, o CI <85. Para escuela especial,
diagnsticos psiquitricos y CI, los registros nacionales fueron utilizados como
referencia. Debido al papel crucial de las funciones ejecutivas a los 12 aos en la
transicin hacia la escuela secundaria, elegimos determinar la funcin ejecutiva
extensamente y no la funcin motora. En nuestra publicacin anterior, describiendo los
resultados a los 4 aos, se encontraron discapacidades motoras en 9& de los nios y
la tasa de parlisis cerebral fue 3%.

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