Javiera Aguilar Vicens

USS 2016
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INFLUENZA
Definicin: La Influenza o Gripe es una enfermedad
respiratoria aguda causada por los virus de la Influenza, que
afecta a la porcin superior, inferior o ambas, de las vas
respiratorias, y que con frecuencia se acompaa de sntomas
generales, como fiebre, cefalea, mialgias y debilidad (malestar
general). Se presenta clsicamente en brotes durante el
invierno (en nuestro pas) y produce una morbilidad
considerable en la poblacin general y una mortalidad elevada
en pacientes de alto riesgo (con comorbilidades importantes).
Etiologa:
Virus RNA, familia Orthomyxoviridae, 3 gneros A, B y
C, (el A es el que nos interesa) determinados por sus
caractersticas antignicas dependientes de las
nucleoproteinas y proteinas de la matriz. Los virus A
se subclasifican en base a los antgenos de superficie
que son la hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N).
El virus A tiene 16 subtipos H y 9 subtipos N, pero slo
H1, H2, H3, N1 y N2 se han relacionado con brotes
extensos de enfermedad en humanos.
Influenza A:
El virus de la Influenza A puede causar enfermedad
moderada a severa.
Infecta al ser humano y a algunos animales (aves, cerdos).
Produce los brotes ms extensos y graves.
Gran tendencia a la variacin antignica peridica de H y
N (variacin gentica de antgenos de superficie).
Las variaciones antignicas mayores se asocian a las
pandemias.
La extensin y gravedad de las epidemias o pandemias
depende en parte de la inmunidad en la poblacin de
riesgo
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Las epidemias son de comienzo brusco, actividad mxima
en 2 a 3 semanas, duran 2 a 3 meses.
Mayor consulta de nios, adultos mayores,
eventualmente mayor aparicin de neumonas,
descompensaciones de IC y de enf. pulmonares crnicas.
(Todo eso puede aumentar cuando hay ms influenza).
Ocurrencia slo en invierno en zonas templadas y en el
trpico las infecciones ocurren todo el ao.
Tasas de afeccin muy variables, 10-20% de la poblacin
en una epidemia habitual. (en 1957 > 50%).
Influenza B y C:
*Poca importancia en comparacin al virus A.
El virus B slo afecta a humanos, especialmente
nios.
Causa brotes menos extensos y enfermedad menos
grave.
Variacin antigenica menos frecuente y extensa en H
y N.
Brotes ms frecuentes en colegios, campamentos
militares (lugares cerrados).
El virus C prcticamente no causa enfermedad en el
hombre, puede presentarse como resfri comn o ser
absolutamente asintomtico.
Sntomas parecidos al resfro comn.
Infeccin asintomtica.
Nomenclatura:
Los virus influenza humanos se designan mediante:
La letra que corresponde al tipo A, B o C.
Lugar de aislamiento de la cepa.
Una cifra que indica el nmero de aislamiento.
El ao en que se produjo el aislamiento.
Para los virus del tipo A se indica tambin la frmula
antignica referente a H y N que corresponde al
subtipo. Como por ejemplo el H3N2 o el H1N1.
Epidemias anuales: se presentan habitualmente en invierno,
afectan + o al 10 20 % de la poblacin y son consecuencia
de variaciones antignicas menores en el virus antigenic
drift.
Pandemias: aparecen en intervalos ms prolongados
(dcadas) (es variable) y son consecuencia de cambios
genticos mayores del virus, como recombinaciones o
redistribuciones del genoma (como por ejemplo que quedo un
virus con diferente ARN el cual invade a una clula y se
producen cambios genticos mayores) antigenic shift.
- (o mutacin gentica franca)
- Se asocia a gran mortalidad.
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Grupos de riesgo: Complicaciones:

Nios y adultos con patologas cardiacas y pulmonares
Neumona bacteriana secundaria o viral primaria.
crnicas.
Sndrome de Reye (raro).
Individuos sanos desde los 65 aos (adultos mayores).
Miocarditis, pericarditis (muy raras).
Enfermos con patologas crnicas, residentes en
Agravamiento de patologas pulmonares crnicas
instituciones cerradas.
(EPOC), Asma, o tambin cardipatas.
Adultos y nios con enfermedades metablicas crnicas
(DM), insuficiencia renal, anemia, inmunodepresin,
Neumona: Es la complicacin ms frecuente.
embarazo (2 y 3).
1. Neumona viral: Es la ms grave probablemente y es
como la misma influenza pero que no se acaba nunca y va
empeorando en vez de mejorar.
- menos frecuente pero la ms grave.
- gripe que no se resuelve.
- fiebre persistente, disnea, cianosis. Va empeorando y se
va agregando ms disnea y cianosis, etc.
- infiltrados intersticiales difusos, hipoxemia.

2. Neumona bacteriana: Es una sobreinfeccin despus

de que el paciente ya mejora un poco de su influenza, es
una neumona ms clsica con tos, expectoracin y la
tpica condensacin en la Rx.
- Aparece despus de una gripe.
- Mejora por 2 o 3 das y reaparicin de la fiebre.
Cuadro clnico: Comienzo Brusco.
- Clnica de neumona bacteriana, condensacin.
Malestar general
-Neumococo, st aureus, haemophilus influenzae. Estas
Fiebre alta clsico de gripe o influenza. son las bacterias clsicas que sobreinfectan.
Cefalea
Escalofros 3. Neumona mixta: Es una mezcla de las 2 anteriores,
Mialgias muchas veces uno le pide exmenes al paciente y tienen
Tos irritativa. por un lado el IFI positivo y por el otro un hemocultivo
Eventualmente: Odinofagia. congestin nasal, tos intensa, positivo.
disnea, dolor ocular, conjuntivitis, dolor abdominal (sobre - Quizs la ms frecuente.
todo en nios), nuseas y vmitos, astenia posgripal. - Puede aislarse el virus a y una bacteria en las secreciones
bronquiales.
Diagnstico: - Afeccin pulmonar menos extensa que en la viral.

1 Sospecha diagnstica (ETI): >2 aos, aparicin brusca de Sndrome de Reye: Complicacin grave de la Influenza B,
fiebre > 38,5 C axilar y tos asociado a 1 o ms: mialgias, menos comn en la A y por virus Varicela- Zoster, muy
odinofagia, cefalea. infrecuente.

Confirmacin: - Relacin epidemiolgica con el consumo de cido

Frotis farngeo/ aspirado nasofarngeo/ secreciones acetilsaliclico para el tratamiento de la infeccin viral
respiratorias Inmunofluorescencia, PCR, cultivo previa.
virolgico - Ms frecuente 2 16 aos.
En casos graves, IRAG con mala evolucin, vigilancia - 1 fase viral, 2 ceg, vmitos explosivos, encefalopata
epidemiolgica (compromiso de conciencia hasta convulsiones,
coma), degeneracin grasa del hgado y rin.
- No tiene tratamiento especfico, requiere uci. Solo
tiene terapia de sostn, es bien grave.
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Tratamiento: Prevencin: Vacuna

Tratamiento sintomtico: Reposo, hidratacin,
paracetamol, antitusivos codenicos.
Antivirales: inhibidores de neuraminidasas (IN)
Oseltamivir (Tamiflu) y Zanamivir (es inhalador y no
se usa tanto).
- Oseltamivir: Primer IN por va oral, rpida accin en
fase aguda.
Alivia los sntomas y acorta la duracin en
ms de 40%.
Disminuye las complicaciones en ms del
85% si se inicia antes de 36 hrs.
Dosis: 75 mg 2 veces al da por 5 das.
A quin tratar?:
- Pacientes adultos con condicin de riesgo para
enfermedad respiratoria aguda grave y clnica de ETI
- Caso sospechoso o confirmado de Influenza.
Cundo tratar? Antes de 48 hrs de iniciados los sntomas.
Virus inactivados: A y B, que circularon en la estacin
anterior.
Proteccin 50 80%, menos complicaciones y son
menos severas.
Vacunas actuales estn muy purificadas, pocas Rxs
adversas.
5 % fiebre leve y malestar general leve, 8 24 hrs
despus.
Se prepara en huevo, desensibilizar o no usar en los
alrgicos al huevo.
Administrar a comienzos del otoo (marzo-abril).
Contraindicaciones: rx anafilctica previa o al huevo,
historia de Guillain Barr (No est muy claro porqu).
A quin vacunar?: Embarazadas desde semana 13,
nios entre 6 y 23 meses, 65 aos o ms, trabajadores
avcolas y en criaderos de cerdos, personas entre 2 y
65 aos con condiciones de riesgo, trabajadores de la
salud.
Vigilancia epidemiolgica: para pesquisar casos que
van ocurriendo en el pas.

Criterios de hospitalizacin:

Adulto con caso sospechoso o confirmado de influenza y

que presente uno de los siguientes criterios de gravedad:
- Taquipnea: FR > 26 x min
- Hipotensin: PAS <90 mmhg o PAD <50 mmhg
- Disnea
- Cianosis
- Hipoxemia: sat O2 < 90%
- Consulta repetida por deterioro clnico. Consulta repetida
en urgencia por CEG.

Medidas que evitan el contagio:

Lave frecuentemente sus manos con agua y jabn o

alcohol gel.
Al toser o estornudar, use pauelos desechables para
cubrirse la boca y la nariz (papelero).
Si est enfermo use mascarilla, evite lugares cerrados
o de alto flujo de personas.
En hospitalizados: precauciones estndares y
aislamiento de gotita.

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ANTIBITICOS EPA: efecto post antibitico es la supresin del

El desarrollo de los antibiticos es una de las contribuciones crecimiento bacteriano despus de la exposicin breve a
ms importantes del siglo XX a la longevidad y a la calidad de un antimicrobiano. Es cuando el ATB est bajo la CMI y
vida humanas. siguen siendo efectivos. De estos los tpicos son los
aminoglicsidos los cuales antes se usaban cada 8 horas,
Generalidades: pero hoy gracias al EPA se pueden dar en dosis nica al
Los antibiticos son sustancias producidas por diversas igual que las nuevas quinolonas tambin se pueden usar
especies de microorganismos (bacterias, hongos, en 1 dosis porque tienen un importante efecto post
actinomicetos) que suprimen la proliferacin de otros antibitico.
grmenes. (inhibidores de sntesis proteica) aminoglicsidos,
Sin embargo, se ha ampliado el trmino de antibiticos quinolonas, rifampicina, metronidazol.
para que incluya antibacterianos sintticos. Actualmente Tiempo de accin o Concentracin.
la mayora son sintticos o semisintticos para producir
menos efectos adversos como alergias, etc. Combinacin de antibiticos:
Principio general de la terapia antimicrobiana: Usar el Prevenir la emergencia de resistencias.
antimicrobiano ms efectivo, menos txico y de menor Infecciones polimicrobianas y mixtas. Las
costo por el tiempo adecuado para curar o prevenir la polimicrobianas se ven mucho en los hospitales.
infeccin. Terapia emprica inicial.
Disminucin de toxicidad.
El uso depende de su mecanismo de accin,
farmacocintica, toxicidad, interacciones, resistencias, Sinergismo.
sensibilidad in vitro y de los factores dependientes del
paciente. Va de administracin:
El uso indiscriminado eleva los costos de la medicina,
provoca aparicin de efectos secundarios, interacciones Oral: infecciones leves a moderadas en el marco de
pacientes ambulatorios
farmacolgicas y estimula la aparicin de resistencia
bacteriana (problema actual). Endovenosa: infecciones graves, shock,
inmunodeprimidos.
A qu se debe la aparicin de resistencia bacteriana? Se Intramuscular.
debe a la presin selectiva.
Presin selectiva: relacin entre el uso masivo de un Dosis: Dependen de
antimicrobiano y la seleccin de una cepa resistente. - Alto o bajo ndice teraputico.
Concentracin mnima inhibitoria (MIC o CIM o CMI): - Funcin renal y/o heptica.
concentracin ms baja del antimicrobiano que previene - Gravedad del cuadro.
el desarrollo bacteriano visible despus de un perodo de
incubacin de 18 a 24 horas. Duracin:
Concentracin mnima bactericida (MBC CMB): Variable. Depende del tipo de patologa, de la gravedad, de
concentracin ms baja del antimicrobiano que produce cmo responde el paciente al tto.
una reduccin del inculo bacteriano en un 99.9 % o 3
log10. Eleccin del antibitico:
Sinergismo: el efecto antimicrobiano combinado es mayor Edad
que la suma de sus actividades individuales. Hay Funcin renal y/o heptica
antibiticos que se potencian mutuamente como por Historia de alergias y/o reacciones
ejemplo los aminoglicosidos con la ampicilina Embarazo.
(gentamicina + ampicilina tienen sinergia). Sitio de la infeccin es el factor dependiente del
Adicin o Indiferencia: el efecto antimicrobiano husped MS IMPORTANTE EN LA ELECCIN DE LA
combinado es igual a la suma de sus actividades en forma TERAPIA ANTIMICROBIANA.
independiente. En este caso no tiene sentido usar los Donde hay colecciones: DRENAJE.
antibiticos juntos. Donde hay cuerpos extraos: REMOCIN.

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Flora normal: Efectos adversos: alergias, trast.digestivos, convulsiones

(imipenem segn la dosis), barro biliar y sntomas de
Boca y orofaringe: Nasofaringe: Intestino grueso: cole aguda (ceftriaxona).
-Streptococcus -Staphylococcus -Lactobacillus
viridans aureus y coagulasa (-) -Clostridium
-Streptococcus del -Streptococcus -Bifidobacterium I. Penicilinas:
grupo A y no grupo A viridans -Bacteroides 1. Penicilina G:
-Streptococcus -Streptococcus -Fusobacterium
pneumoniae pneumoniae -Peptostreptococcus Activos contra cepas sensibles de cocos gram (+).
-Staphylococcus -Haemophilus -Streptococcus Ej: Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, st
aureus y coagulasa (-) -Neisseria -Enterococcus viridans. Esta es la mayor utilidad que tienen.
-Neisseria -Enterobacteriaceae
-Haemophilus -Pseudomonas Espiroquetas (Treponema pallidum Sfilis, Borrelia,
influenzae Piel: Ojo: Leptospira leptosirosis.)
-Actinomyces -Staphylococcus -Staphylococcus Neisserias (gonococo y meningococo tambin son
-Moraxella catarrhalis aureus coagulasa (-)
-Cardiobacterium -Staphylococcus -Haemophilus sensibles a las penicilinas), algunos anaerobios:
hominis coagulasa (-) bacterias bucales, Clostridium (excepto difficile).
-Corynebacterium -Streptococcus Estmago:
Dosis: 2 24000000 UI (diarias, la dosis depende del
-Eikenella corrodens -Corynebacterium -Helicobacter pylori
-Kingella -Propionibacterium -Lactobacillus cuadro); con > 12000000 UI tiene efecto
-Peptostreptococcus antianaerobio.
-Fusobacterium Intestino delgado: Uretra anterior:
Ineficaces contra casi todas las cepas de
-Bacteroides -Lactobacillus -Lactobacillus
-Bacteroides -Staphylococcus Staphylococus aureus.
Uretra anterior: -Fusobacterium coagulasa (-)
-Lactobacillus -Clostridium -Streptococcus
-Staphylococcus -Peptostreptococcus -Enterococcus
2. Cloxacilina:
coagulasa (-) -Streptococcus -Neisseria Resistente a la penicilinasa.
-Streptococcus -Enterococcus -Mycoplasma, Activo contra Staphylococcus aureus.
-Enterococcus -Enterobacteriaceae Ureaplasma
-Neisseria no Odo externo:
Dosis: 500 mg cada 6 hrs vo hasta 12 grs ev en 24 hrs.
patgena -Staphylococcus Puede ser oral o ev. Para infecciones de la piel
-Mycoplasma, coagulasa (-) usualmente se combina cloxacilina con otra penicilina
Ureaplasma -Streptococcus
pneumoniae u otro atb que ataque al streptococus.
-Pseudomonas
3. Ampicilina, amoxicilina:
Actividad extendida sobre microorganismo gram (-
Sitios normalmente estriles: ). Actan sobre cocos G+ y adems sobre algunos G.
- LCR: Streptococcus pneumoniae, Neisseria Ej: Haemophilus influenzae, E. coli, Proteus mirabilis,
meningitidis, Haemophilus influenzae Listeria, Enterococo
- Orina: E. Coli
- Lquido articular: Staphylococcus aureus 4. Piperacilina:
- Va biliar: Bacilos gram (-), Enterococcus, anaerobios Amplio espectro. Penicilina anti-Pseudomonas.
- Lquido peritoneal: Bacilos gram (-).
II. Cefalosporinas:
Grupos de antibiticos
Primera generacin:
B-LACTMICOS: Activos contra cocos gram (+), excepto enterococos y
- Penicilinas. Staphylococcus resistente a cloxacilina; adems
- Cefalosporinas. activos moderadamente sobre algunos BGN (bacilos
- B-lactmicos-inhibidores de B-lactamasas. gram -) (E. coli, Proteus, Klebsiella, en infecciones
- Monobactmicos. urinarias).
- Carbapenmicos. Piel y tejidos blandos, faringitis, ITU
Cefazolina, Cefadroxilo, Cefalexina, Cefradina.
Mecanismo de accin: inhiben la sntesis de peptidoglican Cefadroxilo y Cefradina se usan en infeccin urinaria.
al inhibir la formacin de los enlaces cruzados (pared).
Bactericidas. Los B-lactamicos son bactericidas.

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Segunda generacin: Ampicilina/sulbactam ev, im y vo Unasyn

Activos contra microorganismos parecidos a la 1
generacin, pero con mayor actividad contra BGN,
pero no contra Pseudomonas ni acinetobacter.
Sinusitis, OMA, bronquitis aguda, neumonia no grave
de la comunidad, ITU
Cefuroxima, Cefaclor, Cefoxitina, Cefotetn.
Cefuroxima es el que ms se usa.
Tercera generacin: Son los que ms conocen por la famosa
ceftriaxona.
Mayor actividad contra BGN, activas contra
Staphylococcus (pero no tanto como cloxacilina).
Espectro gram (+) variable (ceftriaxona, cefotaxima)
Se dividen en aquellos con o sin actividad contra
Pseudomonas.
Con actividad: Ceftazidima (1 gr cada 8 hr) (=Fortum),
Cefoperazona.
Sin actividad: Ceftriaxona (1-2 gr cada 24 hr),
Cefotaxima.
Ceftriaxona (Acantex): es la que ms usamos y sirve
como tratamiento emprico de la meningitis
bacteriana, neumona grave de la comunidad;
pielonefritis, prostatitis; gonococos, salmonelosis,
fiebre tifoidea.
Cefotaxima: cirrtico (inocuo para hgado y rin)
La mayora de uso ev.
(combinaciones que se usan ms en hospitalizados o
ms graves).
Piperacilina/tazobactam ev Tazonam.
Cefoperazona/sulbactam ev Sulperazon
IV. Carbapenmicos:
Amplio espectro y bactericidas
ltima linea de defensa contra infecciones por
bacterias resistentes
Niveles sanguneos bajos, vida media corta, *costo
elevado.
Activos sobre cocos gram (+) excepto sobre
Enterococcus faecium y SAMR
Activos sobre bacilos gram (-), incluso Ps.Aeruginosa
excepto Ertapenem que no es activo contra BGN no
fermentadores
Activos sobre anaerobios.
Uso clnico: infecciones graves, grmenes resistentes,
neutropenia febril.
- Imipenem: proconvulsivante (dosis)
- Meropenem dosis: 500 mg a 1-2 gr cada 8
hr ev
- Imipenem dosis: 500 mg a 1 gr cada 8-6 hr
ev
- Ertapenem dosis: 1 gr cada 24 hr ev, IM
(puede usarse intramuscular a diferencia del
resto).

Cuarta generacin: V. Monobactmicos:

Mayor actividad contra Citrobacter, Enterobacter, Ps. - Astreonam:
aeruginosa Activo frente a gram(-) aerobios (similar a
Cefepime Dosis : 1-2 gr cada 8-12 hr. aminoglicsidos)
Neisseria, Haemophilus, Pseudomona Aeruginosa
Inactivo frente a gram (+) y anaerobios
III. -lactmicos + inhibidor de la -lactamasa: Bactericida
- B-lactmicos: amoxicilina, ampicilina, piperacilina, Uso clnico: infecciones urinarias, puede asociarse a
cefoperazona. antianaerobios
- Inhibidores B-lactamasa: ac. Clavulanico, sulbactam, dosis: 500 mg hasta 1-2 gr cada 6-8 hrs
tazobactam.
Amplio espectro. Mejora actividad sobre los bacilos COTRIMOXAZOL:
gram (-). Combinacin: trimetoprim ms sulfametoxazol.
Se transforman (algunos) en anti-anaerobios y Interviene en la biosntesis del cido flico.
Pseudomonas (piperacilina/tazobactam, Amplio espectro, bacteriosttico.
cefoperazona/sulbactam). Activo sobre:
- Cocos gram (+), incluyendo SAMR. No contra
Ejemplos: Enterococcus.
Amoxicilina/cido clavulnico vo Clavinex, - Gram (-).
Clavulin, Ambilan (ms conocidos).

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Uso clnico: neumona por Pneumocystis jirovecii, ITU
no complicadas, OMA, infecciones respiratorias altas,
bronquitis.
Resistencia elevada.
Reacciones alrgicas leves a muy graves,
fotosensibilidad, agranulocitosis.
CLORANFENICOL:
Inhibe la sntesis proteica (subunidad 50S de
ribosomas), bacteriosttico
Espectro antimicrobiano muy amplio
Activo sobre:
Gram (+). Excepto SAMR.
Gram (-). Excepto Enterobacter, Serratia marcescens,
bacilos no fermentadores.
Anaerobios.
Uso clnico: Fiebre tifoidea (actualmente se usa poco),
Meningitis bacteriana, alergia a PNC.
Se usa muy poco en adultos por su efecto secundario
idiosincrtico (poco frecuente) de aplasia medular
irreversible; depresin medular reversible, sdme. del
nio gris. Se usa solo si no hay otra alternativa.
Resistencia elevada
Dosis: 500 mg cada 6-8 hrs.
AMINOGLICSIDOS:
Se une a la subunidad 30S del ribosoma, inhibe
sntesis de protenas.
Activos sobre bacilos gram (-) aerbicos.
Potente accin bactericida.
Inactivos sobre Neisseria (coco gram -), anaerobios.
Activos sobre Listeria m (bacilo gram +), Enterococo
(gram +), Micobacterias y Pseudomona (pero
asociado).
Combinados con -lactmicos producen sinergismo
(+). Principalmente con la ampicilina.
Uso habitual: ITU alta (Pielonefritis), neutropenia
febril (la amikacina se usa mucho en neutropenia
febril asociado a una cefalosporina de 3 generacin),
infecciones graves intrahospitalarias.
Ototoxicidad (1%) y nefrotoxicidad (5-10%).
Amikacina: Dosis: 15 mg/kg/da.
Gentamicina: Dosis: 3-5 mg/kg/da.
Tobramicina (conjuntivitis).
Neomicina: Dosis 2-4 gr/da. La neomicina se usa en
la encefalopata heptica, para prevenir.
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MACRLIDOS:
Se une a la subunidad 50S de los ribosomas.
Activos contra gram (+), excepto SAMR y
Enterococcus. SAMR: St. aureus meticilino resistente,
o sea es resistente a la cloxacilina.
Prcticamente inactivos sobre gram (-), cierta
actividad sobre Haemophilus, Moraxella, Gardnerella,
Campylobacter.
Activos sobre grmenes atpicos, legionella,
mycoplasma, chlamydia.
Utilidad clnica: alergias a -lactmicos
(principalmente alergias a penicilinas), NAC, faringitis,
sinusitis, otitis, H. Pylori, piel.
Efectos adversos: gastrointestinales (ardor, nuseas,
vmitos, proquinticos). Son muy mal tolerados del
punto de vista gstrico. Se usan a veces como
proquinticos en pacientes con neuropata diabtica,
pero en alguien que no la tiene le puede dar diarrea.
Eritromicina: (casi no se usa) dosis: 500 mg cada 6 hrs.
vo, ev
Claritromicina: 500 mg cada 12 hrs. vo, ev
Azitromicina: 500 cada 24 hrs. vo, ev
GLICOPPTIDOS:
Interfiere en la suma de nuevas subunidades a la
pared celular, bactericida
Activos sobre gram (+), incluyendo SAMR,
Enterococcus resistente a Ampicilina (ERA).
Inactivos sobre gram (-).
Utilidad clnica: infecciones graves intrahospitalarias,
Clostridium difficile, SAMR, ERA.
Efectos adversos: nefrotoxicidad, ototoxicidad,
redman syndrome, reacciones locales.
Vancomicina: dosis: 1 gr cada 12 hr ev (60 min).
Teicoplanina es activa contra SAVR dosis: 400 mg
cada 12, despus cada 24 hr ev. til cuando un
staphylococus es resistente a la vancomicina. Es raro
pero se puede dar un enterococo resistente primero
a ampicilina, luego a vancomicina y ah se podra
probar con teicoplanina.
QUINOLONAS:
Inhiben la ADN girasa y topoisomerasa IV,
bactericidas.
1 generacin: limitada utilidad teraputica (ITU). Se usan muy
poco y se utilidad era principalmente en infecciones urinarias.
cido pipemdico, Acido nalidixico.
2 generacin: Actividad principal sobre gram (-). En este
grupo est el ciprofloxacino que se usa mucho hoy en da.
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-Activos: Pseudomona Aerug, Estafilococo,
Chlamydia, Mycoplasma. (pueden ser activos sobre
ellos, pero hay otras opciones para estas bacterias).
- Poco activos contra Pneumococo y anaerobios
-Aplicaciones teraputicas: ITU (tanto altas como
bajas), prostatitis, enf venreas, infecciones
digestivas e intraabdominales (como abscesos o
cualquier cuadro intraabdominal, habitualmente
asociado a anaerobios como peritonitis, etc), huesos
(osteomielitis), tej blandos (ej. piel), graves (en
cualquier infeccin grave estn indicadas las
quinolonas).
- Ef. adversos: proconvulsivantes, efectos digestivos,
rotura tendinosa, SNC.
*Ciprofloxacino dosis: 250-500 mg cada 12 hr vo
200-400 mg cada 12 hr ev
3 y 4 generacin: Esto de las generaciones es confuso,
porque de 2 generacin es el ciprofloxacino, pero segn
algunos autores el levofloxacino tambin sera de segunda
generacin asique no est bien claro, pero en general las
caractersticas de levofloxacino son ms de 3 generacin. El
moxifloxacino es de 4 generacin.
-Aumentan su actividad sobre gr (+): Streptococcus
pneumoniae, Enterococcus faecalis, Enterococcus
faecium (Moxi y Gati), anaerobios (excepto
Clostridium difficile).
-Menos activas sobre Pseudomona aeruginosa que
Ciprofloxacino.
-Adecuada actividad sobre H. influenzae, patgenos
atpicos.
-Aplicaciones teraputicas similar a las de 2
generacin, agregndose infecciones respiratorias
(neumonia adquirida comunidad, sinusitis, etc).
-Levofloxacin (500 mg/24hr vo,ev), Moxifloxacino
(400 mg/24hr vo,ev), Gatifloxacino.
Levofloxacino= Tavanic Moxifloxacino= Avelox.
ANTIANAEROBIOS:
Clindamicina: nombre comercial: Dalacin.
- Se une a la subunidad 50S de los ribosomas,
bacteriosttico
- Cocos G(+), bacilos g(-) no esporulados, Clostridium
(escepto Difficile y Perfringens), SAMS,
Estreptococos, Neumococo, St. Epidermidis;
- Puede producir colitis pseudomembranosa
Principal riesgo, por eso se prefiere muchas veces
metronidazol.
J.A.V
- Infecciones respiratorias graves, piel,
intraabdominales, ginecolgicas por su efecto
anaerobio.
- Dosis: 300-600 mg cada 8 hrs vo, ev, tpico (Acn).
Metronidazol: nombre comercial: Flagyl.
libera radicales libres, degrada el ADN
bacteroides, fusobacterium, clostridium; bactericida
Inactivo sobre gram (+) y gram (-). Solo sirve contra
anaerobios.
Eleccin en diarrea por Clostridium difficile (diarrea
por atb), abscesos cerebrales, pulmonares o
intraabdominales, vulvovaginitis, neumonias
aspirativas, H. Pylori, roscea, Amebiasis, Giardiasis,
tricomonas.
Siempre para erradicar al H.Pylori usamos 2 atb: Amoxicilina +
Claritromicina o Amoxicilina + Metronidazol. Sumndose el
omeprazol en ambos casos.
Dosis: 500 mg cada 8 hrs vo, ev.
Medicamentos con efecto antianaerobio:
- Metronidazol.
- Clindamicina.
- Penicilina altas dosis.
- -lactmico + inhibidor de -lactamasa.
- Carbapenmicos.
- Cloranfenicol. (se usa poco).
OXAZOLIDINONAS LINEZOLID:
Primer antibitico de una nueva familia:
Oxazolidinonas.
Bacteriosttico, inhibe la sntesis proteica (subunidad
50S ribosomal)
Activo contra: gram (+), incluyendo SAMR (resistente
a cloxacilina) y algunos anaerobios.
Inactivo contra: gram (-).
Aplicaciones teraputicas: Enterococcus faecium
resistente a Vancomicina, infecciones complicadas de
la piel, neumona nosocomial.
Dosis: 600 mg cada 12 hrs vo, ev.
Resistencia a antibiticos:
Desarrollo creciente de la resistencia antimicrobiana, la
mayora por la adquisicin de genes o grupos de genes de R en
las bacterias.
1. Resistencia intrnseca: Es la que tiene la bacteria por
s sola, por ejemplo, las bacterias atpicas que no
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tienen pared y son resistentes a algunos antibiticos
que actan inhibiendo la produccin de la pared.
2. Resistencia adquirida: < captacin del antibitico por
la bacteria, remocin desde la clula, inactivacin
enzimtica (penicilinasa por ej), modificacin del sitio
diana, modificacin de la va metablica. La mayora
son por resistencia adquirida.
Grmenes problema:
- SAMR: St. Aureus resistente a meticilina.
- VISA: St. Aureus con resistencia intermedia a la
vancomicina.
- SAVR: St. Aureus con resistencia a la vancomicina.
- EVR: Enterococo resistente a vancomicina.
- BLEE: Bacterias con B-lactamasa de espectro
extendido.
- P.Aeruginosa. resistente a varios atb.
- Acinetobacter baumanni R. gran problema
intrahospitalario.
- Bacterias que modifican las PBP (protena fijadora de
Penicilina)
- gram (+)
- estreptococos, estfilococos, enterococos
- Bacterias productoras de BLEE (dijo que eran G-)
BLEE son lactamasas de espectro
extendido.
Son fundamentalmente cefalosporinasas.
Principales exponentes que producen BLEE:
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae.
Estas lactamasas son producidos por
plasmidios (trozos de informacin gentica
que se pasan de una bacteria a otra
otorgndoles la capacidad de espectro
extendido).
Deben utilizarse Carbapenmicos.
Otro grupo de bacterias que producen harta resistencia son
estas: El grupo SPACE
- Serratia.
- Proteus/Pseudomona.
- Acinetobacter.
- Citrobacter.
- Enterobacter.
- Son Bacilos Gram (-) multirresistentes, nosocomiales.
- Producen lactamasas de Cefalosporinas de tercera
generacin. (Ej. Ceftriaxona).
- lactamasas mediadas cromosmicamente
(operones que expresan betalactamasa Amp-C;
plasmidio)
10
- Puede utilizarse Cefepime, o Carbapenmicos. no
se pueden usar cefalosporinas 3G.
Nuevos antibiticos:
Gram (+): An no se establecen en Chile.
- Cefalosporinas de 5 generacin: anti SAMR, NAC,
infecciones de piel.
Ceftarolina (Teflaro)
Ceftobiprol se usa en Japon, Canada, Suiza
- Lipoglicopptidos: efecto similar a Vancomicina,
carsimos
Telavancina
Oritavencina
Dalbavencina
- Lipopptido: uso +- reciente en Chile, infecciones de
piel y tej blandos, bacteriemias, cocos g(+), SAMR
Daptomicina (Cubicin)
Gram (-): Muy pocos, en el hospital naval hay tigeciclina.
- Derivado de la minociclina: amplio espectro g(-), g(+),
SAMR y anaerobios; infecciones de piel y tej
blandos; se ha asociado a pancreatitis.
Tigeciclina (Tygacil): sirve para G+ y G- pero
como tenemos ms atb para G+, pudiera ser
una alternativa para los G- resistentes.
- Polimixina E: lipopptido, activo sobre bacilos g(-)
resistentes a todos los otros ab, el antibitico de la
era post antimicrobiana , uso en Pseudomona,
Acinetobacter resistentes, neuro y nefrotxico
Colistin: Es probablemente la UNICA opcin
que tenemos para bacterias resistentes a
todo, es un atb super antiguo la polimixina E,
pero que se volvi a estudiar buscando un
efecto mayor que los carbapenemicos sobre
los gram negativos. Por eso le pusieron el
ATB de la era post antimicrobiana.
- Ceftolazona/Tazobactam: Pseudomona Aerug R a
ceftazidima, slo EEUU
- Ceftazidima/Avibactam: fase III.
Estrategias para la prevencin de la Resistencia bacteriana:
Prevencin de la infeccin.
Diagnstico y tratamiento eficaces.
Uso acertado de los antimicrobianos. Usar el ms til,
no el ms caro.
Prevencin de la transmisin.
12 pasos
J.A.V
 INFECTOLOGA

1. Vacune.
2. Retire los catteres. cuando no son indispensables
como los urinarios que a veces se dejan mayor tiempo
del necesario.
3. Adapte el tratamiento al agente patgeno.
cambiar los atb si es necesario cuando llegan los
cultivos.
4. Consulte a los expertos. infectlogos.
5. Practique el control de los antimicrobianos. Evitar
abuso.
6. Use datos locales. se usan en base a la flora local
de cada hospital y cada pas.
7. Trate la infeccin, no la contaminacin. No todo
lo que tiene bacterias est infectado, ejemplo una
escara en la piel puede que no tenga signos de
infeccin y no necesita atb.
8. Trate la infeccin, no la colonizacin.
9. Sepa rechazar la Vancomicina. no abusar de
vancomicina cuando se puede usar otro.
10. Deje de tratar si la infeccin se cura o es poco
probable.
11. Asle el agente patgeno. siempre cultivar cuando
se puede, paciente con fiebre hacer hemocultivo,
urocultivo, el cultivo de expectoracin tiene poco
rendimiento, pero si el paciente tiene un desgarro
considerable se puede utilizar.
12. Rompa la cadena de contagio. normas de
aislamiento.

11
J.A.V
 INFECTOLOGA

MENINGITIS INFECCIOSA El Haemophilus es ms frecuente en pacientes que

Es la inflamacin de las meninges y LCR.
Puede ser provocada por bacterias, virus, hongos.
En condiciones normales hay presencia de LCR que tiene como
funcin sostener todo lo que es el aparato enceflico con el fin
de evitar que choque contra la masa sea, es lo mismo que la
serosa de los pulmones, o sea, tiene una funcin protectora.
Cuando este LCR se infecta habr una respuesta inflamatoria
asociada que se demostrara en un aumento en la viscosidad
del LCR, lo que puede producir un aumento de la presin
intracraneana (PIC), sta PIC es la que finalmente puede matar
al paciente.
tienen algn tipo de defecto anatmico.
Nunca olvidar que puede dar meningitis por TBC o
criptococos, esto se da especialmente en pacientes
inmunosuprimidos. Es importante no olvidar, por la
meningitis por TBC no da un lquido turbio, ms bien
da un lquido claro. Por lo tanto si sale un lquido claro
no es que el paciente no tenga infeccin, porque
puede ser por un germen atpico. Siempre
sospecharla en paciente con VIH con LCR claro, para
identificar la enfermedad se le debe hacer una tinta
china al LCR para poder buscar el germen. La tinta
china se hace de urgencia en todos los laboratorios
donde se analiza LCR

Epidemiologa
El neumococo junto con el haemophylus son los que producen
mayor cantidad de meningitis, y a diferencia de los que se cree,
los neumococos producen una mayor mortalidad que los
meningococos

La infeccin por neumococo se asocia a 25% de

mortalidad.
Meningococo 10%
Bacilos Gram Negativos 23%.
Listeria sp se asocia a edad avanzada, alcoholismo e
inmunodepresin, ya sea adquirida o secundaria a
corticoides
Secuelas van desde 21 al 28%.

Etiologa

Fisiopatologa
Las bacterias involucradas se caracterizan por ser capsulados.
(BHE). Ingresan va inhalatoria, coloniza nasofaringe.

Las principales vas de infeccin son:

Transparenquimatosa
Hematgena (bacteremia) *****
Trasdural: Directo
El estafilococos o por pseudomonas que ser ms
Trauma
frecuente en pacientes con un TEC o sometidos a
Ciruga
alguna neurociruga o aquellos que hacen alguna
Infecciones paramenngeas (otitis,sinusitis)
infeccin secundaria a alguna infeccin nasocomial.
Defectos congnitos.
El Estafilo Epidermidis es el ms frecuente en
pacientes que tienen alguna derivacin ventrculo
peritoneal o pacientes con hidrocefalia que se le
tienen que drenar el LCR.
12
J.A.V
 INFECTOLOGA

Clnica: Antes de realizar una puncin lumbar, hay que

descartar hipertensin intracraneal (fondo de ojo o
Sndrome menngeo: TAC craneal)
Sntomas: cefalea holocranea, intensa-continua Buscar signos clnicos de hipertensin
asociada a fiebre. intracraneana (triada de Cushing:
Signos menngeos Hipertensin, bradicardia, alteraciones en la
Rigidez de nuca respiracin), en este caso primero se debe
Signo de Brudzinski manejar la hipertensin endocraneana con
Signo de Kernig manitol, posicin semisentado en 30,
Otros (postura): en gatillo de escopeta, medidas de neuroproteccion.
opistotonos, hipertonas. Es poco frecuente
de ver
Se puede presentar vmitos, compromiso de conciencia,
fotofobia, parlisis de pares craneales y bradicardia.

LCR

En la vrica prevalece la fiebre, cefalea, fotofobia, escasa Normal:

rigidez de nuca.
Las meningitis por bacterias son agudas, con sntomas ms
intensos: nuseas, vmitos, signos menngeos (rigidez de
nuca).
En el caso del meningococo, son tpicas las lesiones
purpricas.
En caso de listeria, es tpica la afectacin del tronco del
encfalo con ataxia y nistagmo (rombo encefalitis).
Agua de roca
Presin 10 cmH2O
0 a 5 clulas 100% mononuclear. Si hay presencia
de PMN pensar en infeccin asociada
Protenas: 0,15 a 0,45 g/l.
Glucosa >60% de la glicemia. Importante
tenerlo en cuenta en paciente diabticos. Si es
menor sospechar consumo de glucosa y eso se
asocia a bacterias.
Cloruros ya no se usa.
Reaccin Pandy (negativa). Se asocia a la
presencia de protenas en LCR. Toda inflamacin
se asocia a un aumento protenas. Por lo tanto en
meningitis ser un Pandy (+), con un nmero de
cruces directamente proporcional a la cantidad
de protenas. OJO: Si el LCR tiene muchos
glbulos, estos tienen protenas en su interior
por lo que puede arrojar un Pandy (+)

Diagnstico
Alteraciones LCR y orientacin:
Clnica + laboratorio.
De acuerdo a las alteraciones del LCR, se puede orientar a cul
Exmenes bsicos: Hemograma, protena C reactiva,
es el tipo de germen que provoca la meningitis:
VHS.
- Causas infecciosas: Lo tpico es la presencia de alto
Hemocultivo PMN, con glucorraquia baja y presencia de altas
Confirmacin mediante el anlisis citolgico, protenas. Tpico de meningitis bacteriana, por TBC o
bioqumico y microbiolgico de LCR.
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J.A.V
 INFECTOLOGA
viral (en estos ultimo los sntomas son solapados,
primero que pensar en bacteriana).
Si hay mayor presencia de linfocitos, pensar
que puede ser por hongos, TBC.
Si los linfocitos estn altos, pero la
glucorraquia es normal pensar encefalitis
viral o por algn otro germen menos
frecuente como toxoplasma, pacientes que
hacen neurocisticercosis, pero estos son
todos pacientes inmunodeprimidos.
Tincin de Gram
Es un examen bastante rpido (20 min) y efectivo que ayuda a
iniciar la terapia.
Ahora depende del nmero de bacterias que se encuentren
presentes en el LCR ser la sensibilidad que va a tener en el
examen para que salga algn germen identificado. Se puede
falsear el LCR si es que se empez la administracin de
antibiticos antes de tomar la muestra. Para esto sirve ms el
latex.
Otros
Ltex: Rpido sensibilidad de 50 a 100%. Sirve
principalmente para descartar meningococos y establecer
su tratamiento
Analiza Neisseria Meningitidis A, B, C.
Haemophilus influenzae, Streptococcus
pneumoniae , adems E. Coli.
14
ADA en LCR > 9 UI/l TBC. Es importante si se confirma una
meningitis por TBC, se debe tomar una baciloscopa para
ver si tiene una TBC pulmonar, porque el tratamiento es
distinto.
Manejo
Sospecha
Hospitalizacin + antibiticos precoz.
Medidas de aislamiento solo Neisseria por 24 horas.
Meningococcemias por 24 hrs no se justifica ms.
Monitoreo signos vitales
Hidratacin parenteral. (Debido a fiebre o vmitos
que lo ha deshidratado)
En caso de convulsiones: Diazepam ev y luego
fenitona oral. (No todos convulsionan)
Manejo del edema cerebral.
Corticoides**
Tratamiento
El tratamiento emprico depende:
Sospecha meningococo o neumococo: Cefalosporina
3. Ceftriaxona 2g cada 12 hrs por 7-14 das. Desde el
punto de vista prctico la nica indicacin que tiene
2g cada 12 hrs es la meningitis
Alergia a beta lactamicos: Cloranfenicol.
Riesgo de Listeria: aadir Ampicilina 2 grs cada 6 h
TEC, neurociruga, nosocomiales: Vancomicina +
ceftazidima.
Derivacin ventriculoperitoneal: Vancomicina (para
estafilo epidermidis)
Tratamiento a germen desconocido
CEFTRIAXONA 2 GRAMOS CADA 12 HORAS EV
+
AMPICILINA 2 GRAMOS CADA 6 HORAS EV
Dexametasona
Est demostrado que son tiles en meningitis por
neumococos. Son dosis bastantes altas
Tanto en nios como en adultos, se ha demostrado
que los corticoides reducen las complicaciones y
secuelas.
Dexametasona 10 mg cada 6 hrs por 4 das.(reduce
mortalidad de 34 a 14% en neumococo).
El problema es que si el paciente es diabtico puede
hacer una cetoacidosis diabtica por la
administracin de la dexamentasona, por lo tanto
este paciente se maneja si o si en una UCI
J.A.V
 INFECTOLOGA

TAC de cerebro en caso de:

Se debe tomar TAC de cerebro a todos los pacientes con
meningitis? Si hay sospecha de hipertensin endocraneana s.
Tambin existen otras indicaciones como:
1. Inmunosupresin, por el hecho de haber alguna
infeccin por un germen oportunista que es el
responsable de la meningitis, vindose lesiones
tpicas.
2. Antecedentes de lesiones cerebrales
3. Convulsiones de inicio reciente
4. Edema de papila
5. Compromiso de conciencia
6. Dficit neurolgico focal
Complicaciones
Sospecha de meningitis complicada:
Cundo se deriva para manejo en hospital de mayor
complejidad?
Cuidados respiratorios y va area:
Cada Glasgow. Ingreso con Glasgow normal y ha ido
decreciendo
Mal manejo de secreciones, Tos. Porque pueden
hacer una neumona aspirativa
Desaturacion <90%.
Retencin CO2 > 60 mmHg.
Intubar y VM. Lo que tengo que hacer con este
paciente es intubarlo y derivarlo

Cmo se puede complicar una meningitis?

- El edema cerebral podra generar una herniacin, con
posterior enclavamiento del bulbo, provocando una
depresin respiratoria y matar al paciente.
- La hipertensin intracraneana puede provocar un
infarto cerebral.
- Sepsis o absceso cerebral. Prevencin
- Hidrocefalia, ms frecuente de ver en las meningitis Vacunas
tuberculosas. Se provoca por un aumento del LCR, por Meningococo A y C
irritacin de las meninges o las zonas de drenaje estn Pneumo 23.
obstruidas producto del detritus secundario a la Profilaxis de meningococo
infeccin. El diagnstico de la hidrocefalia se realiza Ciprofloxacino 500mg (48hrs de profilaxis). En caso
con la relacin entre el tamao mximo de las astas de haber habido contacto con un paciente o haber
frontales y la tabla interna, si es mayor a 0,3 se pernoctado con l.
diagnostica hidrocefalia.
Meningitis asptica o a lquido claro
1. Sepsis severa y shock sptico Concepto basado en caracterstica de LCR.
2. Infartos cerebrales Incluye
3. Abscesos cerebrales Meningitis viral
4. Hidrocefalia Meningitis TBC.
5. Muerte Hongos criptococos (tincin tinta china),
toxoplasma.
Otras Medicamentos ejemplo Penicilina,
linfoma.

Meningitis TBC
Forma grave de TBC
10% de la extrapulmonar.
Riesgo en VIH.

Clnica: comienzo insidioso, fiebre, cefalea, hipertensin

endocraneana.
Se asocia a dficit craneal hemiparesia, parlisis III,IV, VI y
VII.Convulsiones.
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J.A.V
 INFECTOLOGA

F. de ojo: tuberculos coroideos 5% 3. Gentamicina 1,5 mg/Kg cada 8 hrs.

4. Cotrimoxazol 15 mg/kg trimetropin.
DG: PL, LCR claro pleocitosis 100 a 500 cl. Predominio
linfocitos (80%). Total: 2-3 semanas. En caso de Endocarditis y abscesos 4-6
Glucosa baja, protenas altas (> a 1 g/l). semanas.
Tincin Ziehl Nieelsen es (+) en 10%.
Aumenta el ADA > 9. Meningitis nosocomial
PCR positiva hasta 65-85%.
TAC o RNM compromiso granulomatoso de
base del crneo.

TTO: TBC ms prednisona 40 mg vo.

Meningitis viral
Otra causa de LCR claro.
Etiologa enterovirus, herpes simple, CMV, adenovirus.
Clnica aparicin aguda de fiebre asociada a sndrome
menngeo.
Si hay compromiso de conciencia es encefalitis.
La mayora benigno y autolimitado.
La herptica se asocia a compromiso temporal y frontal La hidroceflea se deja con un drenaje que saca el lquido, el
con focos hemorrgicos. problema que con la manipulacin de la sonda es que se
LCR claro, protenas levemente elevadas, pleocitosis, pueden generar meningitis principalmente por estafilos y por
variable predominio linfocitos. pseudomonas . El tratamiento en este caso es un poco ms
PCR para herpes virus complejo, se usan frmacos intratecales, porque la terapia
RNM solo caracterstica en herptica. endovenosa no ser suficiente. Se trata por doble va
(endovenosa + intratecal), por lo que se deben tratar en
Tto : sintomtico, si es herptica ACICLOVIR 10mg/kg cada 8 hospitales donde se pueda preparar el frmaco de manera
hrs ev. Por 10-14 das. intratecal.

Meningitis con LCR claro sin germen identificado: Hasta

descartar que no es bacteriana CEFTRIAXONA +
AMPICILINA + ACICLOVIR

Meningitis por Listeria

Factores de riesgo:
Pacientes de edad avanzada
Embarazadas
Recin nacidos
Patologa de base.
Neoplasias sobretodo hematolgicas,
Trasplantes de rganos,
Mesenquimopatas.
Diabetes mellitus
SIDA.
Tratamiento
Muy sensible.
1. Se recomienda AMPICILINA, 300mg/kg/da.
2. Penicilina 300.000 UI/kg

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J.A.V
 INFECTOLOGA
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS
ERISIPELA
La erisipela se debe a Streptococcus pyogenes y se
caracteriza por un inicio subido de inflamacin color rojo
encendido en el rostro o las extremidades.
Una gran parte de los pacientes con erisipela en las
extremidades inferiores presentar adems, una puerta de
entrada cutnea cercana.
La erisipela en una infeccin aguda de la piel que compromete
la DERMIS superficial, con marcado compromiso de los vasos
linfticos subyacentes, en algunos casos es rpidamente
progresiva.
Localizacin ms frecuente son los miembros inferiores (80%
de los casos); la cara solo se afecta en el 20% de los casos,
generalmente a partir de intertrigos retroauriculares
fisurados.
Cuadro clnico
Son lesiones solevantadas de bordes definidos, con calor local,
y que pueden o no acompaarse de lesiones pustulosas.
Clnicamente se manifiesta como una placa edematosa,
caliente, de bordes netos no sobreelevados, eritematosa (lo
ms importante para el diagnstico), eritemato-purprica,
ampollar o a veces necrtica, dependiendo de la gravedad del
cuadro clnico.
Es importante marcar los bordes de las lesiones para ver la
evolucin que va teniendo la infeccin: si va aumentando o va
disminuyendo la extensin.
Caractersticas distintivas
- Mrgenes indurados bien definidos (en particular a lo
largo del pliegue nasolabial), rpida progresin y
dolor intenso. Pueden surgir bulas el segundo o tercer
da de evolucin.
- La descamacin de la piel afectada ocurre entre los
das 5 a 10 (una vez resuelto el cuadro).
Se puede acompaar de:
- Adenopata regional
- Linfangitis
- Fiebre, escalofrios.
- Decaimiento
Pueden darse por el mismo cuadro y no significa que haya otra
patologa concomitante.
- Localizacin ms frecuente son los miembros
inferiores.
- Cara, a partir de intertrigos retroauriculares fisurados.
J.A.V
Etiologa
Streptococcus pyogenes. MAS FRECUENTE.
Estreptococos del grupo G, C y B
Estafilococcos son menos frecuentes, se dan en pacientes
con trastornos de la circulacin linftica o traumas
penetrantes, o sitio de inyeccin de drogas recreacionales
(herona), o en infecciones que afecten a la cara.
Las recurrencias son producidas por el mismo patgeno
que caus el cuadro inicial, aunque se han comunicado
reinfecciones en pacientes con cuadros recurrentes.
Siempre hay un sitio de entrada (NO AFECTA A PIEL
PREVIAMENTE SANA). La principal puerta de entrada
hay que revisar entremedio de los dedos de los pies
de los pacientes, ya que pueden presentar fisuras u
hongos.
Tambin sospechar en pacientes dependientes de drogas
endovenosas o que tienen lesiones traumticas con ruptura de
la piel.
Info de paper de Medicine: Dentro de los factores de riesgo
asociados con esta enfermedad se encuentran:
- Trauma local (ruptura de la integridad de la piel)
- Ulceracin cutnea
- Deterioro del drenaje venoso o linftico, especialmente
cirugas que causan disrupcin de los linfticos
(mastectoma radical, la safenectoma o la ciruga
plvica)
Diagnstico
Es clnico, en base a la apariencia caracterstica de la lesin
cutnea. Generalmente no se necesitan biopsias de piel y los
hemocultivos son positivos en pocas ocasiones (hasta el 5% de
los casos).
- En aproximadamente 40% de los pacientes afectados
por erisipela se observa un aumento en los ttulos de
antiestreptolisina O (ASO)
- ASO: permite establecer una etiologa estreptocccica
para el cuadro observado, facilitando la decisin
Teraputica. Se pueden usar los anticuerpos antiestreptolisina
(ASO), que estn positivos en un 40%. La presencia de ellos
permite establecer una etiologa estreptoccica. Se ocupa ms
que nada en hospitales perifricos, pero se usa poco ya que el
diagnstico es clnico, y para lo que ms servira es para no
darle slo penicilina en vez del tratamiento biasociado que
consiste en penicilina + cloxacilina.
17
 INFECTOLOGA
Tratamiento
Antibiticos como penicilina sdica. Se utiliza con
frecuencia asociada a cloxacilina (porque cubre el
estafilococo meticilino sensible).
Para cubrir estreptococo puedo dar amoxicilina (no hay
endovenosa en Chile), pero lo que ms se usa es la penicilina,
debido a que en Chile an no hay una resistencia tan severa
como para dejar de usarla en este caso.
El problema de dar penicilina por varios das es que da flebitis.
Tanto estfilo como estrepto pueden dar celulitis o erisipela,
siendo la mayora de las erisipelas por estrepto y las celulitis
por estfilo, pero se deja tratamiento combinado porque el
mismo germen puede dar compromiso de ambas patologas.
Si una erisipela no se trata, puede pasar a una celulitis, y si una
celulitis no se trata puede pasar a una fascetis. Es importante
el grado de compromiso porque el paciente puede llegar a
hacer un shock sptico.
Complicaciones de la erisipela (Medicine):
Bacteremia (los estreptococos pueden llegar a la
sangre y producir infeccin de huesos, articulaciones
y vlvulas cardiacas).
Shock sptico.
Recurrencia de la infeccin (20% casos).
CELULITIS
Es una infeccin aguda de la piel que se disemina y extiende
ms profundamente que la erisipela para afectar a tejidos
subcutneos. Se compromete el tejido adiposo y es mucho
ms profunda.
El agente etiolgico ms frecuente es el principalmente el
S.aureus y en menor frecuencia streptococcus del grupo A La
dermis, hipodermis y la fascia superficial son las estructuras
implicadas en estas infecciones.
Linfangitis y adenopatas regionales suelen estar presentes y
puede ocurrir bacteriemia.
Info Medicine: con menos frecuencia puede ser causada por
Vibrio vulnifucus (aguas estancadas), o Aeromonas spp (agua)
En celulitis de heridas operatorias, dependiendo del tiempo de
evolucin hay que sospechar:
Menos de 3 das: Streptococcus B-hemoltico A. Y en casos
de menos de 24 horas o evolucin rpida y trpida
Clostridium perfingens.
Ms de 3 das: Staphhylococcus aureus.
18
- Producida generalmente por Inoculacin de una bacteria a
travs de una puerta de entrada (herida, picadura de insecto,
herida traumtica o quirrgica, sarna, mordedura, etc.)
aunque tambin puede ser por va hematgena.
- Cuando es secundaria a una mordedura se deben considerar
anaerobios como Fusobacterium, Bacteroides o Eikenella
corrodens.
- Cuando la mordedura es por gatos tambin se debe pensar
en Pasteurella multocida.
Zonas comunes de presentacin de celulitis (en orden de ms
a menos frecuente)
Miembros inferiores (lo ms frecuente): En caso de la
celulitis en extremidades inferiores, se deja hospitalizado
porque el tratamiento es endovenoso, pero adems porque
la deambulacin del paciente estar disminuida y por tanto
tiene mayor riesgo de TVP, por tanto debe estar con
tromboprofilaxis.
Miembros superiores
Cabeza y cuello: en el caso de una celulitis facial, se deja
hospitalizado porque tiene mayor riesgo de hacer trombosis
por la mayor cercana a la circulacin venosa cerebral, por lo
que se considera urgencia mdica.
Tronco y abdomen
Siempre afecta a piel traumatizada previamente, nunca piel
sana.
Factores predisponentes que favorecen las infecciones
1. Traumatismos (factor ms importante) solucin de
continuidad de la piel (la celulitis ser causada por flora de la
propia piel)
2. Quemaduras
3. Ciruga: procedimientos cardiovasculares, pulmonares o
dentales.
4. Vasculopatas (ej: enfermedad vascular perifrica) por
menor irrigacin de la piel hace que sta se adelgace, sea
ms sensible a lesiones y tenga menos mecanismos de
defensa
5. Neuropatas
6. Diabetes riesgo de ulceras isqumicas (crnicas) que
siempre estn rodeadas de un halo de celulitis.
7. Obesidad uno de los elementos ms frecuentes.
8. Desnutricin
9. Inmunodepresin (uso crnico de corticoides o
medicamentos inmunosupresores) que disminuyen la
inmunidad y adems los corticoides adelgazan la piel,
hacindola mucho ms susceptible a heridas e infecciones.
10. Adiccin a drogas por va parenteral.
J.A.V
 INFECTOLOGA
11. Picaduras y mordeduras de insectos, mordeduras de
animales o de personas abren una puerta de entrada a
microorganismos, propios de la flora de la boca del animal
que mordi.
Cuadro clnico
- El traumatismo previo es uno de los ms frecuentes como
prediccin en el desarrollo de celulitis.
- El cuadro clnico se presenta varios das despus del
traumatismo, y se caracteriza por la aparicin brusca de
dolor y eritema que aumentan rpidamente, acompaados
de fiebre, escalofrios y malestar general
- El rea afectada es usualmente extensa (aunque puede ser
circunscrita), sin bordes ntidos ni solevantadas, y las
lesiones son intensamente eritematosas, calientes y
edematosas. (es importante que al momento de hospitalizar
a estos pacientes se deje un alza ropas en su cama, que son
esas estructuras metlicas que se colocan a los pies de la
cama y sobre ella se colocan las sabanas para disminuir el
roce de stas con la piel).
- La linfadenopata satlite es comn y la bacteriemia ocurre
aunque con una frecuencia inferior al 10%. pero mucho ms
frecuente que en un paciente con erisipela.
- La celulitis, a diferencia de la erisipela no presenta una placa
solevantada ni bordes definidos.
- El inicio del episodio suele ser brusco, observndose el rea
afectada eritematosa, edematosa, caliente, sin lmites netos
y con dolor local.
- Puede presentarse a su vez con prpura, flictenas o
petequias o necrosis.
Diagnstico
Clnico
El paciente puede referir dolor en la zona afectada
acompaado de sntomas sistmicos como fiebre y malestar
general. La erisipela y celulitis dan fiebre alta (sobre 38,5C),
el hecho de tener fiebre tan alta no es algo comn, y se da
en pocas patologas.
Otra forma de presentacin comn en la prctica son
sndromes febriles en pacientes hospitalizados, cuya
etiologa es la infeccin de la piel circundante a accesos
venosos perifricos.
Al examen fsico lesin eritematosa, de lmites mal definidos,
con aumento de temperatura y dolor a la palpacin y
ocasionalmente adenopatas.
Si hay presencia de secrecin esta se debe cultivar, sino
puncionar el borde de la lesin, instilar suero fisiolgico y
aspirar (rendimiento bajo, alrededor de 20%).
En pacientes febriles tomar hemocultivos (si no se encuentra
puede ser porque el paciente estaba con antibiticos), y
J.A.V
frente a necrosis o sospecha de infeccin de tejidos
profundos evaluar por ciruga.
Las infecciones por estfilo son complejas por las
siembras que produce, ya que se pueden alojar en
cualquier parte, siendo muy complicado cuando se
alojan en las vlvulas cardiacas, ya que puede
evolucionar a endocarditis. Por tanto, toda
infeccin por estfilo en que sea probable que haga
bacteremia, debo buscar si est o no en sangre, ya
que si el hemocultivo es positivo, tengo que
descartar la endocarditis SIEMPRE.
Tratamiento de la celulitis
Tratamiento ambulatorio en:
Lesiones pequeas de menos de 5 cm de dimetro (es
poco frecuente de ver lesiones tan pequeas),
Pacientes con escasa comorbilidad y sin compromiso
sistmico tratamiento antibitico oral con control
ambulatorio.
Tratamiento ambulatorio (en casos leves): Cefadroxilo 500 mg
vo c/12 hrs o Amoxicilina/ac. Clavulnico 875/125 c/12 hrs va
oral
Se hospitaliza en:
Pacientes con comorbilidades (como diabetes, EPOC, o
enfermedades crnicas que se puedan descompensar,
paciente con lupus o cualquier inmunodeprimido pueden
hacer shock sptico ante cualquier infeccin).
Compromiso sistmico (compromiso de algn otro rgano).
y/o grandes lesiones. Adems pacientes con capacidad de
deambulacin muy limitada producto de este cuadro
iniciar tratamiento ATB endovenoso hospitalizados,
eventual cambio a terapia oral segn evolucin.
Tratamiento intrahospitalario: Amoxicilina asociado o no a
cloxacilina, manejando todos los otros factores de riesgo
(micosis con tpicos, onicomicosis tratamientos demoran al
menos 6 meses, etc.) se puede utilizar tambin Cefazolina.
SIEMPRE CUBRIR ANAEROBIOS EN MORDEDURAS (de perros
o humanos)
Amoxicilina/clavulnico oral para ambulatorio
Metronidazol o clindamicina en alergia/
hospitalizacin
19
 INFECTOLOGA
Tratamiento endovenoso emprico
Cefazolina 1 gramos ev c/8 horas Penicilina sdica 4.000.000
ev c/6 hrs + CIoxacilina 2 gr ev c/6 hrs
Tratamiento endovenoso con germen aislado:
Staphylococcus aerus meticilino susceptible (SAMS):
Cefazolina 1gr ev e/8 hrs o cloxacilina 2gr ev e/6 hrs
Staphylococcus aerus meticilino resistente (SAMR):
Vancomicina 1 gr ev e/12 hrs ev
Streptococus pyogenes: Penicilina sdica 3.000.000 U
ev c/6 hrs
Infecciones severas por S. Pyogenes (compromiso
sistmico): Penicilina sdica 4.000.000 ev c/6 hrs +
clindamicina 600 mg ev e/ 8hrs.
Evolucin del cuadro
Una vez controlado el cuadro inicial se puede hacer
cambio a terapia oral con: Cefadroxilo, o Amoxicilina-
Ac.Clavulnico, o Clindamicina (300 mg v.o cada 6 hrs)
La duracin de la terapia depender de la evolucin de
cada paciente, habitualmente entre 7 a 10 das
Indicaciones de alta (cambio de tratamiento ev a oral):
Sin fiebre
Puede deambular
20
Disminucin de la extensin de la lesin (sndrome de
respuesta al tratamiento)
Red de apoyo
Parmetros inflamatorios: PCR, PCT, leucocitos. Se
debe ver la evolucin de ellos.
Diagnsticos diferenciales
De las causas no infecciosas que aparentan una celulitis,
la tromboflebitis superficial debe ser destacada por su
importancia en atencin primaria. En esta ltima
condicin es posible en ocasiones palpar un trayecto
venoso superficial inflamado, el paciente habitualmente
no tiene fiebre alta y responde favorablemente al uso de
antiinflamatorios no esteroidales, sin necesidad de
utilizar antimicrobianos.
Complicaciones (info Medicine):
Gangrena
Fasceitis necrotizante
Sepsis, infeccin generalizada y shock.
Meningitis (si la celulitis se presenta en el rostro)
Linfangitis (inflamacin de los vasos linfticos, se
manifiesta como lneas rojas en la zona afectada)
Muerte.
J.A.V
 INFECTOLOGA

IMPTIGO tiene una alta letalidad, con alrededor de un 40% de muertes

sobre el total de casos.
Infeccin muy contagiosa frecuente en nios y producida por
Streptococos del grupo A o Staphylococcus aureus. Consiste en Puerta de entrada
una lesin vesculo-pustulosa unilocular, superficial e Est dada por disrupciones de piel o mucosas, y algunas veces
intradrmica. El imptigo estreptoccico comienza como tambin por inoculaciones directas en msculo.
vesculas pequeas, a veces con halos inflamatorios estrechos,
que rpidamente se pustulizan y efraccionan con facilidad. El Formas de presentacin
prurito es comn y el rascado de las lesiones puede extender Generalizados
la infeccin. Las lesiones muestran predileccin por las piernas, Localizados
sobre todo en su parte inferior y en brazos y cara, Ceflicos (6%)
acompandose de adenopatas. Neonatales (>7 das)

Formas de presentacin El manejo de un paciente con ttanos es muy complejo por el

El imptigo estafiloccico, se manifiesta como imptigo simple nivel de rigidez que tienen, lo que complica hacer la
o ampolloso, en cuyo caso las lesiones comienzan como intubacin.
vesculas que se convierten en ampollas flaccidas, conteniendo
inicialmente un lquido amarillo-claro. El imptigo Clnica
estafiloccico a veces se acompaa de hipotensin y Posicin de opiststonos
afectacin multisistmica, lo que se conoce como sndrome de Risa sardnica
shock txico. Rigidez muscular marcada

Tratamiento Tratamiento
Penicilina IV/IM 2mill /6h o amoxicilina 1gr/6h oral o, dada Remover la fuente de la toxina: debridar + antibitico
la alta incidencia de Streptococcus como germen causal. (metronidazol o clindamicina)
Amoxicilina Soporte para espasmo muscular: Benzodiacepinas
Cloxacilina paralizantes u otro relajante
Eritromicina 500 mg/6h, en casos de alergia a penicilina. Para hiperadrenergia se debe usar labetalol u otro
Si la afectacin cutnea no es importante se puede betabloqueante.
emplear bacitracina o mupirocina topica. Neutralizar tetanospasmina mediante
Si afectacin cutnea es limitada, se puede utilizar inmunoglobulina antitetnica y, slo si al paciente le
nucleosina que es un antibitico tpico asociado al oral corresponde, utilizar el toxoide tetnico.
Puede ser manejado en forma ambulatoria Inmunizar con esquema completo.
(generalmente), excepto en caso de shock.

TTANOS

Definicin
Es una enfermedad aguda, transmisible, no contagiosa, que
ataca al hombre y a los animales y es de distribucin mundial.
Con frecuencia es mortal, sobre todo en las edades extremas
de la vida, siendo prevenible por la inmunizacin adecuada. Se
caracteriza por la presencia de espasmos musculares intensos
e Intermitentes y rigidez generalizada, secundarios a la accin
de una potente neurotoxina, conocida como tetanospasmina,
elaborada por Clostridium tetani.

Producido por Intoxicacin con la toxina de Clostridium tetani

debido a la contaminacin de una herida con esporas. Esta
enfermedad, que se presenta en forma de casos espordicos,
21
J.A.V
 INFECTOLOGA

SEPSIS Y SHOCK SPTICO Variables de perfusin tisular

Acidosis lctica (>1 mmol/L) anin GAP
Sepsis: Una condicin que amenaza la vida y que surge cuando Disminucin del llenado capilar (>2 segundos) o piel
la respuesta del cuerpo a una infeccin produce dao en sus marmrea
propios tejidos y rganos.

Shock sptico: Representa una parte de sepsis en el cual las

anormalidades celulares, metablicas y circulatorias son lo
suficientemente profundas que incrementan
significativamente la mortalidad.

Tipo de Shock Tratamiento

Sptico Manejar la sepsis.
Cardiognico Manejar la causa que lo produjo (ej. Arritmias, IAM
masivo, etc).
Anafilctico Noradrenalina IM.
Hipovolmico Reposicin de volumen.
Neurognico Soporte hemodinamico y respiratorio.
La presencia de un SIRS est dada por al menos dos de estos
Infeccin documentada o sospechada y alguno de los elementos:
siguientes parmetros: Temperatura >38 o hipotermia.
FC >90.
Variables generales: FR >20.
Fiebre (temperatura >38.3 C PCO2 <32 (signo de hiperventilacin).
Hipotermia (temperatura <36C Leucocitosis >12.000 o leucopenia <4.000 con
FC >90 x o > a 2 desviaciones estndar del valor desviacin a la izquierda.
normal para la edad
Taquipnea Si a estos dos elementos se le sumaba la sospecha de un foco
Alteracin del estado mental infeccioso se hablaba de sepsis. Con la evidencia de algn
Edema significativo o balance hdrico positivo (>20
rgano particular afectado se llamaba sepsis severa, por
cc/kg x ms de 24 hrs)
ejemplo un paciente con una sepsis que estuviese hipoxmico
Hiperglicemia (>120 mg/dl) en ausencia de diabetes
o un paciente con una sepsis que tuviese falla renal.
Variables inflamatorias: Y si ese paciente con sepsis severa se acompaaba de
Leucocitosis >12000 hipotensin que tena un shock sptico. Ya no se usa el
Leucopenia <4000 concepto de SIRS para el diagnstico de sepsis.
Desviacin a la izquierda
PCR mayor a 2 desviaciones estndar del valor normal Aparece el Quick SOFA que evala tres variables ms simples
Procalcitonina plasmtica mayor a 2 desviaciones de buscar en un paciente con un cuadro infeccioso,
estndar del valor normal permitiendo as diferenciar si el paciente se va a beneficiar ms
o no en UCI para el manejo del cuadro sptico.
Variables hemodinmicas: 1. Hipotensin, PS <100 mmHg.
Hipotensin arterial (PS <90mmHg, PAM <70) 2. Glasgow >13.
Saturacin venosa de O2 >70%
3. Taquipnea, FR >22.
ndice cardaco: >3.5 L.min

Variables de disfuncin orgnica

Hipoxemia arterial (Pa/Fi <300)
Oliguria aguda
Creatinina >0,5 mg/dl
Anormalidades en la coagulacin (INR >1.5)
leo en ausencia de obstruccin intestinal
Trombocitopenia (<100000)
Hiperbilirrubinemia (BT >4mg(dl)

22
J.A.V
 INFECTOLOGA

Si hay dos o ms de estos elementos asociado a un cuadro retraso importante (> 45 minutos) en el comienzo de la
infeccioso se debe manejar como sepsis severa. administracin antibitica (grado 1C).
Para optimizar la identificacin de bacterias causales,
Deteccin sistmica de sepsis y mejora del rendimiento recomendamos la obtencin de al menos dos conjuntos de
Recomendamos realizar una deteccin sistmica de rutina de hemocultivos (en frascos aerobios y anaerobios) antes del
pacientes gravemente enfermos y posiblemente infectados en tratamiento antibitico, con al menos uno recogido por va
busca de sepsis grave para aumentar la identificacin precoz percutnea y otro recogido a travs de cada dispositivo de
de sepsis y permitir la implementacin del tratamiento acceso vascular, a menos que el dispositivo se haya insertado
temprano de sepsis (grado 1C). recientemente (< 48 horas). Estos hemocultivos pueden
Los esfuerzos para mejorar el desempeo en sepsis grave obtenerse al mismo tiempo si se extraen de diferentes lugares.
deben centrarse en mejorar los resultados del paciente (UG).
Los cultivos de otros lugares (preferiblemente cuantitativos
Cul es el cuadro clnico de las siguientes infecciones? (signos donde corresponda), como orina, lquido cefalorraqudeo,
y sntomas) heridas, secreciones respiratorias y otros fluidos corporales que
Neumona Fiebre, tos, expectoracin purulenta verdosa, podran ser la fuente de infeccin, deben obtenerse tambin
disnea, dolor torcico, sudoracin, signos de antes del tratamiento antibitico si el hacerlo no causa un
condensacin: Matidez, crepitaciones, retraso importante en la administracin antibitica (grado 1C).
vibraciones vocales aumentadas, escalofros
solemnes. Sugerimos el uso de anlisis del 1,3 -d-glucano (grado 2B),
Infeccin Dolor lumbar (pielonefritis), hematuria, fiebre, anlisis de anticuerpos manano y antimanano (grado 2C)
urinaria disuria, orina de mal olor, orina turbia. cuando la candidiasis invasiva se encuentra presente en el
Abdomen Dolor abdominal, resistencia muscular, dolor a diagnstico diferencial de infeccin.
agudo la palpacin, posicin antialgica, vmitos,
diarrea, fiebre, distencin abdominal, Recomendamos que los estudios de diagnstico por imgenes
visceromegalia, RHA aumentados o se lleven a cabo de inmediato para tratar de constatar una
disminudos, deshidratacin. posible fuente de infeccin. Se deben obtener muestras de las
Meningitis Cefalea intensa que no responde a AINEs, posibles fuentes de infeccin segn se vayan identificando y en
fiebre, rigidez de nuca, signos menngeos, consideracin del riesgo del paciente de traslado y de tcnicas
vmitos explosivos. invasivas (por ej., coordinacin cuidadosa y supervisin
Piel Dolor, aumento de temperatura local,
agresiva en caso de que se decida trasladarlo para una
secrecin, fiebre, pstulas (lesiones),
aspiracin con aguja guiada por tomografa computarizada).
enrojecimiento.
Hueso Infeccin sea es ms probable en pacientes
Estudios clnicos, como ecografas, podran evitar el traslado
con infeccin previa, politrauma, con heridas del paciente (UG).
infectadas.
Cmo se confirma el diagnostico de las siguientes
Infeccin del Pacientes en dilisis, con nutricin parenteral.
infecciones?
catter venoso Hay enrojecimiento en el sitio de insercin,
presencia de pus. Neumona Cuadro clnico + radiografa de trax
Endocarditis Soplo de aparicin reciente (vegetacin que Infeccin urinaria Urocultivo
produce irregularidades en la superficie de las Infeccin abdominal Ecografa
vlvulas produciendo coagulos que pueden
Meningitis Puncin lumbar
migrar), AVE, isquemia mesentrica, renal, etc.
Infeccin de piel Cuadro clnico
Petequias, hematuria.
Osteomielitis Radiografa
Infeccin de
Herida infectada Cultivo (si es que hay secrecin) y TAC de
dispositivo
partes blandas
implantado (ej.
Endocarditis Ecocardiograma + cultivos (buscar la
Marcapasos)
vegetacin)
Otras
Infeccin de catter Cultivo
infecciones
Marcapaso infectado Cuadro clnico

Diagnstico
Recomendamos obtener cultivos apropiados antes de que se
inicie el tratamiento antibitico si tales cultivos no causan un
23
J.A.V
 INFECTOLOGA
Reanimacin inicial
Durante las primeras 6 horas de reanimacin, los objetivos de
la reanimacin inicial de hipoperfusin inducida por sepsis
deben incluir todos los puntos siguientes como parte del
protocolo de tratamiento (grado 1C):
PVC 812mm Hg. (Presin venosa central)
PAM 65mm Hg. Con este valor se sabe que el rin
se est perfundiendo.
Diuresis 0,5 mL/kg/hr.
Saturacin de oxgeno de la vena cava superior
(Scvo2) o saturacin de oxgeno venosa mixta (SvO2)
70 % o 65 %, respectivamente.
Cmo se sabe clnicamente si el paciente est siendo
demasiado volemizado? Tendra ingurgitacin yugular,
disnea, tos, expectoracin asalmonada, crpitos bilaterales,
desaturacin, etc.
Tratamiento con fluidos en sepsis grave
Cristaloides como la opcin inicial de fluidos en la
reanimacin de sepsis severa y choque septicmico (grado
1B).
Suero fisiolgico, suero glucosado, ringer lactato,
suero glucosalino.
Evitar el uso de hidroxietilalmidn para la reanimacin con
fluidos de sepsis severa y choque septicmico (grado 1B).
Cmo saber en menos de una hora si el paciente responde o
no al volumen administrado?
Las piernas tienen una volemia aproximada de entre 300-500
cc, por lo tanto si el paciente esta acostado con una presin de
extremidades superiores determinada en tiempo 0 y luego de
24
elevar las piernas y esperar 3 minutos sta se incrementa
significa que ese paciente est respondiendo al volumen
administrado. Mientras que si la presin no sube lo ms
probable es que el paciente vaya a requerir drogas vasoactivas,
ya que por ms volumen que se ponga, ste no se va a quedar
en el intravascular si no que se repartir en todos los capilares.
Mortalidad del tratamiento con fluidos
Tres estudios randomizados multicntricos demostraron que
no hay diferencia en mortalidad entre la utilizacin de HES
(hidroxietilalmidn) y cristaloides.
Un estudio multicntrico revel un aumento en las tasas de
mortalidad mediante reanimacin con fluidos HES 130/0,42 en
comparacin con el Ringeracetato (51% vs. 43% p = 0,03).
Injuria renal del tratamiento con fluidos
Tres estudios randomizados multicentricos demostraron un
incremento significativo en el riesgo de injuria aguda renal con
HES comparado con la utilizacin de cristaloides.
Un estudio multicntrico randomizado no tuvo un incremento
en el riesgo de injuria aguda renal con la HES comparado con
la utilizacin de cristaloides.
La utilizacin de coloides lo nico que hace es aumentar la falla
renal y el nmero de das en hemodilisis.
Tratamiento con fluidos
Sugerimos el uso de albmina en la reanimacin con fluidos de
sepsis grave y choque septicmico cuando los pacientes
necesitan cantidades importantes de cristaloides (grado 2C).
La administracin de albumina humana es un coloide, por lo
tanto en estricto rigor si se le administra a un paciente debera
aumentar su presin onctica atrayendo el agua desde el
extravascular al intravascular. La utilizacin de albumina en los
pacientes sirve pero no es superior a la utilizacin de
cristaloides.
Terapia con vasopresores
Tratamiento con vasopresores al inicio para lograr un objetivo
de presin arterial media (PAM) de 65 mm Hg (grado 1C).
Norepinefrina como vasopresor de primera eleccin (grado 1B)
Si no funciona la terapia con cristaloides se deben usar drogas
vasoactivas y dentro de ellas la noradrenalina es la de primera
eleccin.
Epinefrina (aadida a la norepinefrina o como posible sustituto
de esta) cuando se necesita otro agente para mantener una
presin arterial adecuada (grado 2B).
Si el paciente falla con la utilizacin de noradrenalina se le
administra un segundo vasoactivo que sera adrenalina.
J.A.V
 INFECTOLOGA

Cul es el tratamiento emprico para estas patologas?

Dopamina como agente vasopresor alternativo a norepinefrina Neumona Ceftriaxona (2 gramos c/12 hrs EV)
solo en pacientes sumamente seleccionados (por ej., pacientes Claritromicina*
con riesgo bajo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o Oseltamivir*
relativa) (grado 2C). *Sospecha neumona por
influenza.
No se recomienda fenilefrina en el tratamiento de choque Infeccin urinaria Ceftriaxona
septicmico excepto en las siguientes circunstancias: Infeccin abdominal Ceftriaxona
a) Norepinefrina asociada con arritmias graves. Metronidazol
b) Gasto cardaco alto y presin arterial continuamente baja. Ampicilina (enterococo)
c) Como tratamiento de rescate cuando la combinacin de Meningitis Ceftriaxona (2 gramos c/12 hrs EV)
frmacos inotrpicos/vasopresores y vasopresina de baja Ampicilina
dosis no logra el objetivo PAM (grado 1C). Dexametasona
Infecciones de piel Cloxacilina
No utilizar dopamina de baja dosis para proteccin renal Osteomielitis Vancomicina (SAMR)
(grado 1A). Infeccin de catter Cubrir staphylo
Todos los pacientes que requieren vasopresores deben tener un Endocarditis Ampicilina
catter arterial colocado tan pronto como sea posible si se Gentamicina
dispone de recursos (UG). Ceftriaxona
Infeccin de Cubrir staphylo
Terapia antimicrobiana marcapasos
La administracin de antibiticos intravenosos efectivos dentro
de la primera hora despus del reconocimiento de choque
Siempre diferenciar si una infeccin es adquirida en la
septicmico (grado 1B) y sepsis grave sin choque septicmico
comunidad o es nosocomial.
(grado 1C) debera ser el objetivo del tratamiento. Nota:
Aunque el peso de la evidencia respalda la administracin
Sugerimos el uso de niveles bajos de procalcitonina o
inmediata de antibiticos despus del reconocimiento de sepsis
biomarcadores similares para ayudar al mdico en la
grave y choque septicmico, la probabilidad con la que los
interrupcin de antibiticos empricos en pacientes que
mdicos clnicos pueden lograr este estado ideal no se ha
parecen ser septicmicos, pero que no tienen evidencia
evaluado cientficamente.
posterior de infeccin (grado 2C).
Como concepto, por cada hora de retraso en el inicio del
Procalcitonina
tratamiento antimicrobiano la mortalidad aumenta un 7,8%.
En infecciones graves diseminadas, se produce una elevacin
importante de la PCT, que es proporcional a la gravedad de la
enfermedad.

La concentracin de PCT aumenta a las 2-3 horas del inicio de

la infeccin.
El peak serico se produce a las 6 horas y alcanza una fase
estacionaria a las 24 horas.

25
J.A.V
 INFECTOLOGA

Control de fuente
Recomendamos que el diagnstico anatmico especfico de
infeccin que requiera consideracin sobre el control de una
fuente emergente (por ej., infeccin necrosante de partes
blandas, peritonitis, colangitis, infarto intestinal) se busque y
diagnostique o se excluya tan pronto como sea posible, y que
se realice una intervencin para el control de fuente dentro de
las primeras 12 horas desde el diagnstico, de ser posible
(grado 1C).
Sugerimos que cuando se identifique necrosis peripancretica
infectada como una posible fuente de infeccin, la intervencin
definitiva debera posponerse hasta que los tejidos viables y no
viables estn bien demarcados (grado 2B).

PASOS QUE HAN DE REALIZARSE EN UN PLAZO DE 3 HORAS:

1. Medir el nivel de lactato. Sobre todo en paciente
quirrgico, es uno de los mejores marcadores de
reanimacin y pronstico.
2. Extraer hemocultivos antes de administrar antibiticos.
3. Administrar antibiticos de amplio espectro.
4. Administrar 30 ml/kg de cristaloides para hipotensin o
4 mmol/l de lactato.

PASOS QUE HAN DE REALIZARSE EN UN PLAZO DE 6 HORAS:

1. Aplicar vasopresores (para hipotensin que no responde a
la reanimacin inicial con fluidos) para mantener una
presin arterial media (PAM) 65 mm Hg.
2. En caso de hipotensin arterial persistente a pesar de la
reanimacin de volumen (choque septicmico) o 4 mmol/l
(36 mg/dl) de lactato inicial:
3. Medir la presin venosa central (PVC)*
4. Medir la saturacin de oxgeno venosa central (ScvO2)*
5. Volver a medir el lactato si inicialmente era elevado*

*Los objetivos de la reanimacin cuantitativa incluidos en las

recomendaciones se corresponden con una PVC 8 mm Hg,
ScvO2 70% y normalizacin del lactato.

26
J.A.V
 INFECTOLOGA
ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL
1. Gonorrea: es una enfermedad que especialmente en los
hombres es ms frecuente y muy dolorosa
2. Clamidia: principalmente importante en el futuro de la
reproduccin de las mujeres, porque causa muchos
abortos, es bastante asintomtica y causa luego
infertilidad.
3. Uretritis no gonoccica (Ureaplasma-Mycoplasma): es
indiferenciable de la gonorrea y el cultivo finalmente va a
decir, por medio de PCR, cual enfermedad es.
4. Tricomoniasis
5. Vaginosis bacteriana: enfermedad bacteriana de las
mujeres que pica y duele todo, que al final son infecciones
bacterianas mltiples que se tratan en forma simple.
6. Herpes genital: sper conocido, lo importante es que
duele mucho, toda lcera que duele debe ser tratada
como herpes, hasta que se demuestre lo contrario. Otra
cosa importante es que infecta al beb en el canal vaginal
cuando la mujer tiene herpes, de tal manera que hay que
asegurarse que no entren con herpes al parto, tambin
puede provocar muerte fetal durante el embarazo.
7. Sfilis*
8. Virus del papiloma humano*: existe una vacuna, bastante
til, evita el cncer cervico-uterino en las mujeres y el de
ano y pene en los hombres, se coloca hasta los 27 aos, en
este momento est en el programa de vacunacin de los
colegios. Este ao es primer ao que se le coloca a los
hombres. Se encuentra disponible en el sistema pblico.
9. Linfogranuloma venreo: es una manifestacin
caracterstica de la clamidia, se da preferentemente en
hombres.
10. Enfermedad inflamatoria plvica: es la inflamacin de los
rganos genitales femeninos, causados por mltiples
grmenes, la cual causa mucha inflamacin, infertilidad,
dolor, incluso la muerte por sepsis.
11. SIDA
12. Hepatitis B*: de alguna manera no est clasificada como
enfermedad de transmisin sexual, pero evidentemente
lo es, se transmite principalmente entre hombres, pero las
mujeres igual pueden tenerla, asintomtica muchas veces
pero infectan igual a los nios y los bebs nacen con
hepatitis B.
GONORREA
Causa:
Neisseria gonorrhoeae, un coco gramnegativo, frecuente
mente en pareja por lo que se le llama diplococo
J.A.V
Periodo de incubacin:
1-10 das. Hasta que aparecen los sntomas, en el hombre se
dan cuenta antes por el hecho de poder observarse mejor al ir
al bao, en cambio cuando la infeccin es vaginal, anal,
amigdaliana, cuesta mucho darse cuenta.
Sntomas en el hombre:
Tenesmo, miccin dolorosa, secrecin blanca-verdosa, dolor
durante eyaculacin, sangre al final de miccin, dolor
anorectal, secrecin anal sanguinolenta, seudoamigdalitis.
Sntomas en la mujer:
Leucorrea con o sin disuria. Dolor plvico o abdominal,
hemorragia intermenstrual
En el 3% de los casos puede haber infeccin sistmica,
especialmente durante la menstruacin. Aparece fiebre,
poliartralgias, endocarditis. En general prcticamente todas las
infecciones son capaces de producir bacteremias, salvo
algunas pocas como la Clamidia, por su caracterstica de ser
intracelular.
Tratamiento de eleccin:
Acantex 1 gr IM. 1 dosis. Alta resistencia a ciprofloxacino. La
ampolla viene de 1gr. Y en general se trata empricamente y no
se adecua al peso.
CLAMIDIAS
Son bacterias pequeas, intracelular obligado. Es un
parsito estricto del hombre: Clamidia trachomatis.
Hay 15 serotipos diferentes. Segn la enfermedad que
dan. La nica ETS pura es el linfogranuloma venreo.
Pueden causar el tracoma (queratoconjuntivistis crnica)
se da principalmente en nios al pasar por el tracto
vaginal, Infecciones oculogenitales en el Recin nacido y el
linfogranuloma venreo (su imagen es bien caracterstica,
de presentacin ms crnica, 1-3 meses, sigue avanzando
hasta que se hace una enfermedad ms complicada).
En el hombre la C.T. causa uretritis, epidimitis, proctitis y
sndrome de Reiter (Sd mas sistmico, genera
poliaartralgias, se caracteriza por la trada artritis-uretritis-
conjuntivitis).
En la mujer cervicitis, sinfrome uretral, salpingitis,
Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis) y
enfermedades de la reproduccin. Lo ms importante es
que causa abortos, por eso hay que sospecharlo en caso
de abortos a repeticin.
27
 INFECTOLOGA

El linfogranuloma vernreo es una ETS crnica. Tiene 3. Sfilis Terciaria.

lesin primaria en lugar de infeccin. Luego compromiso Cualquiera que pase la latencia de la sfilis secundaria. En
ganglionar doloroso, enrojecido, que aumenta de tamao general se producen granulomas sifilticos en cualquier parte
hasta romperse, fistula genital. del cuerpo, piel, huesos, mucosas, articulaciones, sistema CV,
aorta (puede generar insuficiencia aortica), cerebrales
SFILIS (manifestndose como AVE), ojos (genera ceguera),etc.
Causada por una espiroqueta: treponema pallidum Sfilis tarda benigna (16%)
Es la gran simuladora por la variedad de Piel, mucosas, huesos y articulaciones.
manifestaciones clnicas. Gomas cutneas (ndulos indoloros que se ulceran en
Su prevalencia mxima fue durante la 2 guerra mundial, extremidades, cabeza, mucosa o cualquier rgano).
luego en la era de los antibiticos disminuy (debido a la compromiso cardiovascular, uveitis, neurolues,
aparicin de la Penicilina en el ao 1939), siendo mnima alucinaciones, trastornos de personalidad, tabes
en los aos 80 con el miedo al sida. Actualmente en dorsal, gomas sifilticos,
aumento continuo.
Su evolucin es cclica, pasa de una etapa a otra con ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA
periodos de latencia entre ellos. El SIDA ha acelerado los La enfermedad inflamatoria plvica engloba
tiempos entre etapas pudiendo presentarse todas juntas. endometritis, salpingitis y peritonitis, pueden ocurrir
Se transmite de la madre al hijo (sfilis congnita) simultneamente. Siempre con dolor abdominal,
pudiendo causar aborto tardo, parto de feto muerto, dismenorrea. Puede aparecer infertilidad, embarazo
enfermedad neonatal y muerte de los nios (durante el tubario.
primer ao de vida). Toda embarazada debe hacerse al Es la consecuencia de una o varias ETS.
menos 2 VDRL durante el embarazo. Si se trata durante el
embarazo, la madre puede dar a luz un nio sano.
La Penicilina Benzatina es el antibitico de primera
eleccin para la sfilis. Con la primera dosis ya se van las
manifestaciones pero en general se refuerza con una
segunda dosis. En caso de pacientes con sfilis latente
tarda se dan 3 dosis y en SIDA se dan 4 dosis.
Cualquier forma de neuroles o sfilis terciaria debe
tratarse con PNS por 15 das. En caso de alergia usar
Doxicilina por 15 das, si tienen SIDA por 30 das o
azitromicina. Tambin hay que erradicarlo en la pareja, la
sfilis es la nica ETS que se transmite por el beso, por lo
que da tambin varias manifestaciones orales.

1. Sfilis primaria:
Chancro sifilitico, ocurre en sitio de inoculacin de la
espiroqueta.
Periodo de latencia: 3 dias-3meses.
Promedio 3 semanas.
Lesin indolora, aparece ganglio satlite.
Se resuelve en 3-6 semanas. Generalmente cede
espontneamente.

2. Sfilis secundaria:
Rush cutneo, lesiones en palmas de manos y plantas
de pies, condilomas planos, cada del cabello, de la
punta de la ceja, fiebre prolongada (1-2 meses, sobre
39C, sin otra casusa), artralgias, VHS alta

28
J.A.V
 INFECTOLOGA
VIH
Es una enfermedad infecciosa crnica. Puede durar
muchos aos desapercibida hasta que aparece la primera
manifestacin.
Tiene manifestaciones infecciosas, neurolgicas y
tumorales secundarias a la inmunodeficiencia. Se va
consumiendo la inmunidad y aparecen las
manifestaciones propias del SIDA, las cuales son ms
limitadas que las del VIH, ya que no todas las
manifestaciones del VIH son a causa de la
inmunodeficiencia.
Como es una Enfermedad de transmisin sexual puede
afectar a cualquier persona.
Puede prevenirse, puede tratarse.
Recuento de linfocitos CD4:
Refleja en estado y o deterioro de la inmunidad. Es una
instantnea, y depende del N total de leucocitos.
Normalmente deben ser ms de 500. Baja 200 hablamos
de inmunodeficiencia.
Carga viral:
Es el nmero de viriones que hay en la sangre.
Refleja el grado de replicacin viral en la sangre.
Revela el pronstico de la historia natural de la
enfermedad. Es diferente tener 500 a 5000 o 5
millones de viriones, mientras ms peor. Por lo
general bajo 5000 uno podra decir que la
enfermedad es bastante ms lenta, bajo 3000 podra
tener periodos largos asintomticos y no
necesariamente las parejas se infectan.
Buen marcador de adherencia a terapia. En terapia
debe ser Cero. Si aparece nuevamente carga viral, o
genero resistencia o dejaron de tomarse los
medicamentos, que es lo ms frecuente.
En terapia vigila la aparicin de resistencia (fracaso
virolgico).
A: Asintomticos o que tengan que van a carcomer las defensas.
primoinfeccin
B: Etapa intermedia
C: Con clnica, con
cualquiera de todas las
enfermedades
marcadoras, clasificadas segn en CDC, que son 23, las cuales
no se nombraran todas.
SIDA: cualquier estadio (A,B,C) con menos de 200 CD4 o que
presenten una enfermedad marcadora (C). Ej: tuberculosis,
J.A.V
Cncer cervico-uterino etc, cualquiera de estas enfermedades
puede darse en pacientes No inmunocomprometidos, sin
embargo si se asocia a linfocitos CD4 disminuidos se clasifica
acorde a la cantidad de estos en los diferentes estratos del
grupo C.
Historia natural de la infeccin por VIH
Durante la primoinfeccin se replica mucho el virus,
teniendo un VIH (-) pero una alta replicacin en la
sangre
Luego aparecen los linfocitos CD8 que son los
citotxicos y los tratan de matar y en vez de llegar a 0
como en cualquier infeccin, permanece este residuo
de carga viral, el cual durante aos se mantiene muy
baja
Durante todo este tiempo los CD4 bajan en la
primoinfeccin, para posteriormente recuperarse un
poco, sin embargo a medida que pasan los aos, estos
van progresivamente cayendo, hasta que se produce
entre cruce entre la carga viral y la cantidad de CD4,
lo cual ocurre alrededor de los 200-250 linfocitos CD4,
y aqu se produce una aceleracin en la fase final del
SIDA.
La duracin de la fase asintomtica depende de la
magnitud de la replicacin viral, de cuantas veces se
vuelven a infectar y de la cantidad de enfermedades
Fase Aguda
Fase aguda o Primoinfeccin. Importante
reconocerla para poder tratarla, ya que es el nico
momento en el cual podemos curar la enfermedad, es
decir, antes de que se siembren los reservorios. Uno
puede tener la primoinfeccin, ser VIH(-), tener 38C
de fiebre, tener una carga viral de 40 millones, darle
29
 INFECTOLOGA
terapia hasta por debajo de la lengua y abortar la
progresin de la enfermedad. En general es muy
dificil, ya que la fase aguda es asintomtica o
polisintomtica, simulando cualquier resfriado o sd.
mononuclesico.
50-70% de los casos produce sntomas
Sd. mononuclesico
Similar a mononucleosis infecciosa.
Duracin de 20 das aprox. Por lo general no
dura ms de 20 das.
Entre 2-4 semanas de la infeccin se puede presentar
sntomas. (puede ser desde 6 das hasta 6 semanas).
Sntomas de Primoinfeccin
Enfermedad marcadora de SIDA (C) :
Candidiasis esofgica, traqueal, bronquial o pulmonar. Toda
persona a la que se realice una endoscopia y tenga una
candidiasis esofgica, obligacin descartar el VIH, por
supuesto que la candidiasis esofgica puede estar en la
diabetes mellitus, en pacientes oncolgicos, que estn en
quimioterapia, en una endocarditis bacteriana, donde se
administr muchos antibiticos, pacientes conectados a
ventilacin mecnica.
Sarcoma de Kaposi. Saber que es un VIH, aunque los pacientes
digan que no.
Linfoma cerebral primario
Criptococosis extrapulmonar, eso significa meningitis por
criptococos en general, lesiones cutneas por criptococo.
Criptosporidiasis, con diarrea de ms de 1 mes
Infeccin por CMV en rgano diferente a Hgado, bazo o
ganglios
Retinitis por CMV
lcera herptica mucocutnea prolongada (duran ms de un
mes)
Cncer cervicouterino
30
TBC pulmonar*, extrapulmonar o diseminada
Infeccin por otras micobacterias, diseminada o
extrapulmonar. (siempre es infeccin por VIH)
Neumonia recurrente* (si un paciente hace dos neumona es
un ao, siendo sano es recurrente y se clasifica en etapa C)
Neumonia por P. carinii (jiroveci)
Sepsis recurrente por salmonella diferente de S.typhi
Sospechar VIH:
Diagnstico de ETS.
Hepatitis B
Herpe Zoster o varicela en el adulto
COF/CES (Candidiasis oral o esofgica).
Poliadenopatas (diagnstico diferencial de linfoma,
hay que hacer un VIH)
Linfopenia Trombopenia
Guillain Barr/ dficit neurolgico en adulto joven.
Meningitis de LCR claro
Sindrome febril prolongado
Baja de peso sin causa
Sudoracin nocturna profusa. [pensar en una
tuberculosis, un linfoma (sntomas B), las tiroiditis, el
VIH, la sfilis, el Lupus].
TBC y SIDA
Se estima que un tercio de la poblacin mundial est
infectada por M.tuberculosis.
El SIDA ha modificado la epidemiologa de la Tuberculosis
en el mundo, hizo que esta enfermedad volviera a tener
importancia. En los aos 80, la TBC haba avanzado tanto
en su terapia que se lleg a plantear que la TBC iba a llegar
a ser erradicada en EEUU. El ao 78 apareci la
Rifampicina, en Chile se llama el Ta 78, primeras terapias
para la TBC. Lograron por primera vez que la gente se
curara de TBC. En el 80 era una enfermedad
completamente tratable y en el 90 se supona que la
bamos a erradicar. Pero en el 88 despus de la cada del
muro hubo mucha migracin a Europa y aumentaron 5
veces las tasas de infeccin por TBC.
El contagio es casi exclusivo por inhalacin del M.
Tuberculosis. salvo cuando en la leche no pasteurizada
est el mycobacterium bovis y hacemos genera un foco
intestinal.
En el alvolo el M.T. es fagocitado por los macrfagos
alveolares y luego es presentado a los linfocitos T CD4.
Los linfocitos T CD4 se agregan alrededor del macrfago
infectado y comienza la formacin del granuloma
tuberculoso. Porque si no el fagocito se va a romper y se va
a soltar la bacteria volviendo a infectar. Entonces debe
formarse esta clula gigante, que es la clula de Langhans.
El granuloma libera linfoquinas (IL-1, IL-12, TNF)
mediadores de la inflamacin, que estimulan la expansin
clonal de linfocitos T citotxicos. Para que vayan a destruir
a todas estas clulas que estn marcadas.
J.A.V
 INFECTOLOGA

La presentacin antignica estimula la proliferacin de

clulas T liberadoras de sustancias de inmunomodulacion
de IL-2 e interferon gama.
Se reclutan ms fagocitos mononucleares ms la IL-2
y con ello la citotoxicidad especfica y natural. Se logra
combatir toda la enfermedad, eso produce fiebre, y a veces
solo se produce la primoinfeccion y se cierra el ciclo, y a
veces sigue una enfermedad ms imprtante.
La clula fundamental en la iniciacin y mantenimiento del
granuloma es el linfocito T CD4 Y es justamente este LT CD4
el que no existe en el SIDA o si existe est integrado por el
VIH, alterado en su toma de decisiones.

El VIH tiene un efecto citoptico sobre los linfocitos T

(c/ao 70 el N de linfocitos T CD4).
las linfoquinas [disminuye la inflamacin], se dificulta
la accin de los macrfagos, se afecta la inmunidad celular
y se impide la formacin de granulomas. Si no hay
granulomas no hay casificacion, por lo tanto, no hay
cavernas.
No se producen cavernas menor posibilidad de
diagnstico por Rx y por baciloscopas. [La baciloscopa sale
+, no porque encuentren un macrfago, sino porque se
encontr una mycobacteria positiva que esta suelta, la que
se sali del macrfago] (diagnstico tardo) Se demora
meses.
Mayor diseminacin hematgena, ms TBC
extrapulmonar.
En las biopsias tampoco se ven granulomas, pero se
pueden ver bacilos de Koch en las clulas.

El bacilo de Koch activa los linfocitos T CD4. Si est

infectado con VIH la reproduccin viral y se
acelera la muerte de los CD4.
la tuberculosis es un cofactor [acelera] en la
progresin de SIDA. Los que tienen TBC hacen SIDA
ms rpido, y los que tienen SIDA hacen una TBC ms
agresiva.

Toda embarazada debe realizarse un VIH.

La transmisin vertical (madre-hijo) puede ser evitada con
terapia.
Todo el proceso es gratuito y est garantizado por AUGE.
Una madre infectada debe ir a TAR independiente de sus
condicin inmunolgica

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J.A.V
 INFECTOLOGA

TERAPIAS ANTIRETROVIRALES - no nucleotidicos (Stocrin [tiene efecto

Desde 2001: cobertura 100% en terapias. Desde 2005 en
AUGE
Hay ms de 25 antivirales disponibles.
La terapia es combinada y de por vida. Nada hace que se
pueda suspender la terapia. Cuando hay toxicidad se
suspende por momentos, porque existen toxicidades que
pueden causar la muerte, pero despus se reanuda y la
terapia es de por vida.
Logra inhibir la replicacin viral en sangre y recuperar la
inmunidad. La carga viral es la principal herramienta de
control de TAR. [Debe ser cero durante la terapia].
En TAR no debieran aparecer infecciones oportunistas. Se
salva de oportunista TBC, porque le puede dar a cualquier
persona, pero todas las otras que tienen que ver con la
replicacin viral no.
Una buena terapia logra un buen pronstico de vida. (30
aos)
Una buena terapia logra hijos sanos.
Exige controles peridicos y estrictos.
marihuana, los pacientes tienen
alucinaciones nocturnas, para los
estudiantes es psimo, tienen trastorno de la
concntracion, falla la memoria inmediata,
pero hasta el momento es el que ms se
usa], Viramune, Etravirina)
Inhibidores de la Proteasa (kaletra, Reyataz,
Darunavir, Norvir) estos son altamente potentes, son
los que mas perdonan los errores, porque necesitan
4, 5, 6 errores para producir una resistencia. Pero son
un montn de medicamentos que se toman cada 12
horas y deben ser potenciados con el Norvir y adems
tienen un perfil lipidico muy malo, el 80% hace
dislipidemia a los 6 aos.
Inhibidores de la Integrasa (Raltegravir, Dolutegravir,
Elvitegravir)
Inhibidores de la fusin (enfuvirtide, Maraviroc)

Terapia antiretroviral:
Combinada (tres antiretrovirales al menos)
Continuada (de por vida)
Adecuada para cada paciente
Bien tolerada
Controlada (adherencia y efectos adversos)

Ciclo biolgico del VIH

Antiretrovirales

Inhibidores de la transcriptasa reversa:

Nucleotdicos (AZT, 3TC, ABC, Tenofovir,
Emtricitabina, Combivir, KIVEXA, TRUVADA,
Tricivir)

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J.A.V
 INFECTOLOGA

A menor recuento de linfocitos CD4+, mayor Factores asociados al xito de la TAR

mortalidad por enfermedades relacionadas y no
relacionadas a VIH. Buscar una droga que sea bien tolerada y potente.
Hay pleno consenso en iniciar TAR con enfermedades El virus depende de quin infect al paciente, cuantos
oportunistas y/o CD4+ < 350 cls/mm3. Existe virus hay, si hay carga viral alta, si lo infectaron 3 personas
informacin creciente que apoyara el uso con al mismo tiempo, existen diferentes cepas, diferentes
recuentos entre 350 y 500 cls/mm3. Disminuye la coformulaciones, diferente experiencia con drogas, por lo
morbimortalidad en relacin al SIDA. Toda persona se tanto hay un mosaico ms difcil de tratar.
beneficia de la terapia, independiente de cuantos CD4 Afortunadamente en Chile existen cepas bastante buenas
tenga. todava.
Los esquemas que incluyen como tercera droga al Por supuesto depende que el paciente quiera hacer
STOCRIN o IP reforzados tienen una alta eficacia. terapia o no.
Actualmente salieron anlogos del STOCRIN que son
muchos ms adecuados, porque no tienen este efecto
marihuana.
Se debe individualizar la terapia de acuerdo a las
caractersticas de cada paciente y con una mirada de
largo plazo. Cuidado especial con paciente muy
jvenes (RAM a largo plazo) y mayores de 50 (por
comorbilidades

Cuando iniciar TAR?

Todo paciente con B C.
Todo paciente con menos de 350 CD4.
Toda embarazada.

Casos especiales:
Mayores de 50 aos, esto porque la replicacin viral
aumenta en el envejecimiento y disminuye la
cicatrizacin, aumenta el riesgo de cncer.
Falla TARV
Coinfeccin HVB/HVC, porque hay que tratar un virus
Puede ser por resistencia, porque no se los toma porque
y no los dos virus juntos
vomita, por interaccin de drogas.
Riesgo cardiovascular, que tiene HTA, DM, los que
han hecho un infarto al miocardio, un accidente
vascular.
Cncer
Pareja discordante

Terapias ms usadas
Aquellas que vienen Co-formuladas, mejora la
adherencia
Truvada (TNF+3TC) - Stocrin / ATRIPLA

Kivexa (ABC+3TC) Stocrin Cuando ocurren fallas hay que hacer una genotipificacin.
Ejemplo un paciente con ATRIPLA por 5 aos, y en ese tiempo
Terapias especiales: no cumpla el tratamiento como corresponde porque se le
Truvada - Stocrin (Hepatitis B crnica activa, olvidaba el medicamento Hay errores que se van acumulando
quimioterapia) y cuando empieza a tomrselos ordenadamente y sigue con
Combivir Kaletra (Reyataz/R) (embarazada) carga viral, a eso se le llama fracaso virolgico falla virolgica,
Nuevas Coformulaciones: TRIUMEQ STRIBILD
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J.A.V
 INFECTOLOGA

la cual se debe estudiar genticamente para ver donde parte

la resistencia y darle tal cosa para lograr un nuevo esquema
efectivo.

Efectos adversos asociados a terapias antiretrovirales

Eventos con Eventos que pueden

Eventos Serios o con
Complicaciones de comprometer la
amenaza vital
largo plazo calidad de vida

- Hepatitis - Eventos - Alt SNC

- Acidosis Lctica Cardiovascular - Redistribucin
- Esteatosis Hepatica es grasa
- Pancreatitis - Hiperlipidemia - Intolerancia
- Stevens-Johnson - Resistancia Gastrointestinal
/necrosis Insulinica - Neuropata
epidrmica txica /diabetes Perifrica
- reaccin mellitus
Hipersensibilidad - Osteonecrosis
- Supresin Mdula
sea
- Nefrolitiasis
- Nefrotoxicidad
- Rash cutneo

Mientras ms modernos los medicamento menos efectos

adversos tienen.
La mejor terapia es la que mejor se hace.

Accidentes laborales:

Mantener la calma!!
Notificar
Tomar VIH a la Fuente
Hacer prevencin si corresponde

Si el paciente de la fuente es VIH +, o si no se sabe de dnde

sali el pinchazo, hay que tomar un mes de prevencin de
profilaxis, con los medicamentos estipulados en el protocolo.

Riesgo de infeccin por accidente cortopunzante:

- VIH 0.3 %
- HVC 2-10%
- HVB 10-40%

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J.A.V
 INFECTOLOGA

CLOSTRIDIUM DIFFICILE Todos los antibiticos tienen el mismo riesgo de causar

infeccin por Clostridium?
Definicin
Clostridium difficile es un patgeno anaerobio, formador Muy Frecuentes Frecuentes Poco Frecuentes
Ampicilina Quinolonas Vancomicina
de esporas y el agente etiolgico ms importante de las
Amoxicilina Macrlidos Metronidazol
diarreas asociadas a antimicrobianos, tanto nosocomiales Cefalosporinas Tetraciclinas Aminoglucsidos
como adquiridas en la comunidad. Clindamicina Cloranfenicol Rifampicina
Las infecciones asociadas a C. difficile poseen una elevada Trimetoprim Teicoplanina
tasa de morbilidad en pases desarrollados y en vas de
desarrollo. Cundo se usan estos antibiticos?
Los dos factores de virulencia principales son TcdA y TcdB, Ampicilina: meningitis por listeria
toxinas que causan la remodelacin del citoesqueleto lo Amoxicilina: amigdalitis, neumona
cual desencadena los sntomas clnicos asociados a esta Cefalosporinas: neumona
enfermedad infecciosa. Clindamicina: infecciones de piel y partes blandas,
abscesos periamigdalianos
Quinolonas: ITU
Macrlido: amigdalitis o neumona con alergia a
penicilina
Cloranfenicol: se ocupa poco
Trimetoprim+sulfametoxazol: neumona por
neumocistis
Metronidazol: neumona aspirativa
Aminoglucsidos: pielonefritis
Rifampicina: TBC

Cuadro Clnico:
Sntoma principal DIARREA
La mayora de las formas vegetativas de CD ingeridas son Voluminosa y lquida, asociada a fiebre.
eliminadas en el estmago y slo un 1% del inculo llega al Colitis pseudemembranosa, megacolon txico (grave)
intestino delgado. Sin embargo, las esporas de CD son *Causas de diarrea no infecciosa: EII, intolerancia a la lactosa,
resistentes a la acidez del estmago (asociado al uso de colon irritable, enfermedad celaca, dieta rica en fibra,
Omeprazol) y pueden germinar en el intestino delgado con la hipertiroidismo
exposicin a las sales biliares, reactivndose a su forma La diarrea por antibitico se puede prevenir con
vegetativa. probiticos o chamito

Clasificacin segn severidad de la infeccin por Clostridium

difficile
Leve- moderado Menos de 6 deposiciones al da
Leucocitosis <15000
Severo Diarrea profusa (>6 deposiciones/da)
Leucocitosis >15000
Dolor abdominal
Hipoalbuminemia
Cuando estas formas vegetativas llegan al ambiente anaerobio Severo complicado Ingreso a UCI
Hipotensin con o sin DVA
del ciego y colon en un hospedero susceptible, proliferan y Fiebre >38.5
colonizan la mucosa leo
La alteracin de la microbiota intestinal normal permite que Compromiso de conciencia
las clulas en su forma vegetativa penetren la mucosa y se Leucocitosis >35000 o <2000
adhieran a la superficie del epitelio. Se forman Lactato >2.2 mmol/lt
Falla orgnica
pseudomembranas.
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J.A.V
 INFECTOLOGA

Diagnstico:
Cuadro clnico
Estudio de deposiciones: otra causa de diarrea infecciosa
puede ser por fiebre tifoidea pero difiere el tratamiento.
La toxina en deposiciones tiene mala sensibilidad pero es
altamente especfica, si se encuentra se debe tratar.
Si llega a salir negativo pero la sospecha es alta,
hay que tratar y pedir PCR para clostridium
Colonoscopa: para confirmar el diagnstico. Habr
presencia de pseudomembranas
Radiografa: para ver el megacolon txico. No se vern
niveles hidroareos como en una obstruccin, sino una
inflamacin difusa en todo el colon. El tratamiento es
hacer una colostoma para disminuir la presin
intraluminal.

Tratamiento 1 infeccin:
Metronidazol VO: es de primera lnea
Metronidazol EV
Vancomicina VO: no se absorbe por va oral, por lo
tanto queda en el lumen intestinal y ah acta. En
Chile no hay VO, por lo tanto se toma la ev, se prepara
y se da a tomar.
Trasplante de deposiciones

Infeccin leve a Metronidazol 500 mg 3 veces al da VO por

moderada 10 das
Infecciones severa Vancomicina 125-500 mg 4 veces al da VO
por 14 das o Fidaxomicina 200 mg 2 veces
al da VO por 10 das
Infeccin severa y Vancomicina 125-500 mg 4 veces al da VO
complicada o por sonda nasoenteral o 500 mg en 500
ml de suero 4 veces al da va rectal como
enema en leo o distencin abdominal
junto a Metronidazol 500 mg 3 veces al da
EV por 14 das

Tratamiento Recurrencia

1 recurrencia Mismo esquema del primer episodio segn

severidad
2 recurrencia Vancomicna 125 mg 4 veces al da VO por 14
das, seguido de 125 mg 2 veces al da por 7
das, seguido de 125 mg cada 48 horas VO
por 7 das, seguido de 125 mg cada 72 horas
VO por 14 das
Vancomicina 125 mg 4 veces al da VO por 10
das seguido por pulsos de Vancomicina 125
mg cada 3 das por 10 veces
3 o ms Trasplante de microbiota fecal

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J.A.V
 INFECTOLOGA

FIEBRE TIFOIDEA Clnica:

Fiebre es lo ms comn, hepatomegalia,

Definicin: esplenomegalia blanda, bradicardia relativa, estupor,
coma, roselas tficas.
Enfermedades bacterianas sistmicas con bacteriemias
cclicas, caracterizadas por un comienzo insidioso, con
manifestaciones no especficas.
El cuadro clnico de la fiebre paratifoidea suele ser menos
intenso que el de la fiebre tifoidea y con una tasa de
letalidad menor.
Salmonella typhi (90%) - Salmonella paratyphi (10%) A, B
Y C.

Distribucin mundial, ha disminuido su incidencia en los pases

desarrollados por la mejora de las condiciones higinico-
sanitarias, y campaa contra el clera. El reservorio exclusivo
es el hombre enfermo o portador. La va de transmisin es el
agua o alimentos contaminados con orina o heces de
portadores o enfermos.

Patogenia:
S Typhi invade la mucosa intestinal a nivel del leon
terminal, y alcanza el torrente sanguneo va sistema
linftico (por las placas de Peyer), produciendo la primera
bacteremia.
Se distribuye en el SER (sistema retculo endotelial)
(hgado, bazo, mdula sea), donde se replica y luego de
un perodo de Incubacin de 8-14 das se produce una
nueva bacteremia.
La fase clnica sin tratamiento dura 3-4 semanas. Depende
del grado de inflamacin que se produzca, el que
comprometa a otros rganos. Y de eso dependen adems
las complicaciones que se pueden tener. Dentro de las
complicaciones que puede producir estn todas las itis
que existen. Endocarditis, apendicitis, colecistitis, etc.
El perodo de transmisibilldad se mantiene mientras persistan
los bacilos en las heces (transmisin fecal oral), normalmente
desde la primera semana de enfermedad hasta el final de la
convalecencia; este perodo es de 1 a 2 semanas en la fiebre
paratifoidea. Un 10% de pacientes no tratados de fiebre
tifoidea dispersarn bacilos durante tres meses despus del
inicio de los sntomas y del 2-5% se tornarn portadores
permanentes.
Cultivos:
Evolucin:
PRIMERA SEMANA: Bradicardia, malestar general, cefalea
SEGUNDA SEMANA: Postracin, fiebre 40o C, abdomen
distendido, diarrea (6 - 8 deposiciones por da), estreimiento
tambin es frecuente. Bazo e hgado inflamados.
TERCERA SEMANA: Si la fiebre tifoidea no se trata
Complicaciones
CUARTA SEMANA: La temperatura corporal se va
restableciendo, Debilitamiento an persiste.
COMPLICACIONES
Son muy raras de ver en el momento actual, sobre todo en el
paciente correctamente diagnosticado y tratado. Las ms
graves y frecuentes y por tanto las que ms tenemos que
vigilar suelen aparecer a partir de los 10 das de evolucin y
son la hemorragia y la perforacin intestinal.
Es excepcional la presentacin en forma de neumona,
meningitis, espondilitis, endocarditis, abscesos donde sea u
otras localizaciones porque la distribucin es muy amplia, as
como la presentacin de shock endotoxnico tras la
instauracin de antibioterapia.

Hemocultivos, coporcultivos, hasta un mielograma si Como complicacin tambin se puede considerar el estado de
no se encuentra nada en los otros portador crnico, definido como la presencia de Salmonela
typhi en las heces o en la orina durante ms de un ao.

37
J.A.V
 INFECTOLOGA

Tratamiento:

El tratamiento antibitico permite una resolucin

rpida del cuadro clnico, previene las posibles
complicaciones y disminuye las recadas y la portacin
crnica.

El esquema de primera es Ciprofloxacino 500 mg cada 12

hrs por 5-7 das o 400 mg c/12 hr ev

El ciprofloxacino tambin se puede dar VO, pero

depende de la tolerancia digestiva ya que se debe
absorber y actuar de forma sistmica
Otras alternativas son las cefalosporinas de tercera
generacin, Ampicilina, Cotrimoxazol Forte,
Cloranfenicol

Seguimiento:

Realizar tratamiento completo, y seguimiento segn

respuesta cnica
Quedan en calidad de portadores permanentes entonces
hay que estar haciendo coprocultivos hasta ver que ya no
est la bacteria.
En general el pronstico es bueno. En un 10% de los
pacientes la enfermedad tiene un curso ms severo y
se desarrollan complicaciones.

38
J.A.V
 INFECTOLOGA
INFECCIN EN PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDO
1. Inmunidad innata
Factores locales, como barreras anatmicas y
secreciones
Factores generales: fagocitos, citoquinas, celulas
natural killer y complemento
2. Inmunidad adquirida
Inmunidad Innata
Factores locales
Piel y mucosas
Inmunocompromiso en pacientes con quemaduras
extensas, mucositis post- quimioterapia (despus de
la quimioterapia se produce una inflamacin de la
mucosa de todo tipo(bucal, vaginal, genital,
gastrointestinal ah puede pasar entonces la
infeccin) , instalacion de CVC, tambin las sondas
Foley que per se rompe barreras naturales o paciente
intubado en donde los cilios no van a poder moverse
va a haber una cilio estasis por lo tanto en ese
paciente hay mayor incidencia de infeccin, etc.
Ph de estmago, vagina, orina
Cilios del epitelio respiratorio, hay varias
enfermedades que cursan con cilioestasis como:
fibrosis qustica que es como el extremo de la
cilioestasis
Triada: dextrocardia + cilioestasis +
bronquiectasia = Sndrome de Kartagener
Lisozima e IgA secretora (su dficit produce
neumona, sinusitis, problemas gastrointestinales)
Hay personas que tienen dficit de
inmunoglobulina A congnita pero es innata,
de chiquititos hacen neumona a repeticin,
sinusitis y problemas del TGI.
Flora comensal (ocupa nicho ecolgico, produce
sustancias antibacterianas)
Buenas : E.Coli (produce sustancias para
eliminar a otras bacterias)
Mala : shigella, clostridium
Factores generales
Fagocitos, citoquinas proinflamatorias IL 1-6, TNF
alfa, NK y complemento
J.A.V
NK: presentan antgenos al complemento, si lo reconoce no
ocurre nada pero si es un MO o un antgeno ajeno se va a
eliminar a travs de las perforinas.
Dao o inflamacin: Cuando hay inflamacin o infeccin
hay un cambio en flujo sanguneo y extravasacin de
neutrfilos que son atrados por factores quimiotcticos
Tambin para mantener los equilibrios y que esta
inflamacin no se dispare y se forme un SIRS, hay
secrecin endgena de glucocorticoides para controlar
inflamacin
Respuesta de fase aguda: PCR, haptoglobina, inhibidores
de proteasas, fibringeno, protena amiloidea del suero
liberadas por el hgado
Opsonizacin o anticuerpos especficos
ERDOs (especies reactivas derivadas de oxigeno)
NEUTROPENIA
Dficit cuantitativo de fagocitos (complicacin frecuente
de procesos hematolgicos, terapia antineoplsica,
hipersensibilidad medicamentosa)
Ms frecuente en pacientes con neoplasia hematolgica
(80%) que en pacientes con tumores slidos (10-50%)
sometidos a quimioterapia antineoplsica y con mayor
riesgo
Infecciones por agentes oportunistas la infeccin en
neutropenia se produce por estos.
Aumento de las infecciones por grmenes gram positivos
en los ltimos aos
Qu es un germen oportunista?
Es un germen que en forma natural no va a tener ni
una complicacin o posibilidad de enfermar.
39
 INFECTOLOGA

Antiguamente las infecciones en los pacientes neutropnicos
eran principalmente por GRAM (-). En pases desarrollados
hacen profilaxis con Quinolonas, por lo tanto los pacientes se
infectan con gram (+), en cambio en Chile no hay tanta
profilaxis con Quinolonas y los pacientes se infectan con gram
(-) y no hay resistencia.
Considerar a pacientes con neoplasias hematolgicas todos de
ALTO RIESGO aunque tengan un linfoma que fue hace 3 aos,
todos son de alto riesgo, todos ellos se hospitalizan por no
menos de 3 das.
Tratamiento

GRAM (+) GRAM (-) En general: cefalosporina de tercera generacin con actividad
Staphylococcus coagulasa E.coli antipseudomonica + aminoglicosido (salvo que tuviera falla
negativo Klebsiella pneumoniae renal o fuera alrgico a los medicamentos)
Staphylococcus aureus Enterobacter Ceftazidima + Amikacina)
Enterococcus Bacilos gram (-) no Ceftazidima : cefalosporina con actividad
Streptococcus del grupo fermentadores: acinetobacter
antipseudomnica
viridans baumanni, P. aeruginosa y S.
Bacillus maltophilia)
Amikacina : siempre hay que titularlo con el peso,
Corynebacterium son 15 mg /Kg/ Da

- No todos los pacientes neutropnicos se hospitalizan 2 CAMINOS POSIBLES:

- Todos los pacientes neutropnicos usan ATB, pero unos se
Favorable: Desfavorable:
van a su casa y otros quedan hospitalizados
- Neutropnico febril TODOS SE HOSPITALIZAN Normalizacin de Inestabilidad
- No todos los neutropenicos febriles tienen la misma temperatura en las hemodinmica no
gravedad, depende del ndice MAASC. primeras 72 horas atribuible a perdida de
Estabilizacin volumen
hemodinmica Fiebre persistente
Resolucin de los focos Aparicin de un nuevo
infecciosos foco infeccioso,
Descenso significativo de PCR estacionaria o en
la PCR (30 % o menos que ascenso
el da anterior) Persistencia de cultivos
Negatividad de los cultivos positivos luego de 72
al 3 da. horas de tto.

Si al 5 da sigue con fiebre es un paciente para darle

Vancomicina por la alta incidencia de infeccin por GRAM (+)
meticilino resistente.

Se le suma no se deja de dar los otros ATB, mientras ms mejor.

Si el resultado es mayor a 21, el paciente es de bajo riesgo. Si sigue con fiebre al 7 da se le agrega: antifngico
voriconazol, fluconazol .
Dos grupos de riesgo:

1. Neutropnicos con bajo riesgo de infeccin severa

2. Alto riesgo de infeccin severa Si sigCo

Considerar

Pacientes de BAJO RIESGO que pueden ser manejados con

esquema microbiano de amplio espectro y luego en forma
bastante precoz (72 horas) ser dado de alta con tto
antimicrobiana VO

Pacientes portadores de tumores slidos, aquellos con

neutropenia de corta duracin bajo 7 das - , ausencia de
comorbilidad y shock sptico y menores de 65 aos

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J.A.V