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Asma

Enfermedad frecuente
Potencialmente grave
Carga para el paciente, la familia y la sociedad (especialmente para los nios ms pequeos,
ya que corresponden a 1/3 de pacientes con asma)
Caracterizado siempre por sntomas respiratorios variables, limitacin de la actividad,
exacerbaciones (crisis o ataquesurgencia muchas veces, cualquier asma que tenga
ventilacin mecnica desde el principio, es malo)
Afortunadamente la gran mayora de pacientes estn en control Sin mayores
complicaciones, poseen una vida normal. Por lo tanto, los problemas inician cuando el
paciente no sigue recomendaciones ni se administra bien el tratamiento.
Asma bien controlada:
o Evitar si ntomas molestos durante el di a y durante la noche.
o No necesitar o escasa medicacin sintomtica (ideal que solo utilice el salbutamol
solo para algunos ejercicios o que simplemente no lo utilice).
o Llevar una vida productiva y fsica normal (destacar este punto con los pacientes,
especialmente adolescentes).
o Evitar exacerbaciones Cada exacerbacin le cuesta al paciente funcin pulmonar,
das de trabajo, das de escuela, dinero, etc

Qu es el asma?
Entidad de diagnstico clnico, caracterizada por sntomas tales como:
Sibilancias
Dificultad respiratoria
Opresion toracica
Tos
Que varan a lo largo del tiempo en cuanto a su presencia, frecuencia e intensidad. Un paciente
que solo tenga crisis una vez cada dos aos, igual puede tener asma. Siempre hay que explicar al
paciente que siempre tendr la enfermedad, aunque no tenga sntomas.
Se asocian a Flujo de aire espiratorio variable, que habitualmente es reversible (diag. Diferencial
con EPOC):

Dificultad para expulsar el aire de los pulmones debido a

Broncoconstriccion (estrechamiento de las vi as respiratorias),


Engrosamiento de las paredes de las vias respiratorias
Aumento de la mucosidad.
Tambin puede haber cierta variacin del flujo de aire en las personas sin asma (muchas veces
porque paciente no hace bien la espirometra inicialmente, sin embargo, no sobrepasa el 12%, por
tanto, no es mayor que el asma). Para esto siempre es bueno entender las curvas:

Curvas cuchareadas: Obstructivas


Curva normal, pero ms pequea (todos los valores son ms bajos): Restrictiva
Hacer dibujos y explicarle al paciente bien su cuadro: bronquios pequeos, mucosa exuberante,
mayor cantidad secreciones, capa muscular ms gruesa y membrana basal es el doble o triple de lo
normal. Ejemplo: relacionar con el abismo de helm, normalmente sistema respiratorio es
ordenado al momento de atacar a los orcos (ataque es proporcional al nmero que viene atacando),
sin embargo, en el asma, les tiran una bomba atmica a 30 pericos. Resumiendo, en el asama, a una
mosca, le disparamos con una escopeta.

Sistema respiratorio es el nico que est todo el da en contacto con virus, bacterias, polvo, pelo
gato,etc. Por lo cual tiene un sistema inmune muy desarrollado, lo que dificulta los trasplantes de
pulmn.
30% de los pacientes presentan asma bronquial y rinitis alrgica.
Factores que pueden desencadenar o agravar los si ntomas:

Infecciones vi ricas (ms habitual)


Alergenos domesticos o laborales (preguntar por si posee alfombra, plumn de plumos, si
las sabanas, fundas y cubrecamas se lavan con agua caliente, entre otros).
o caros del polvo domestico y dermatofagoide (deposiciones del caro) son
destruidos con temperaturas sobre 60C
o Polen
o Cucarachas
o Humo del tabaco
o Ejercicio
o Estres.
Estas respuestas son ms probables cuando el asma no est controlada.
Algunos medicamentos pueden inducir o desencadenar el asma
o Betabloqueantes (entre ms cardioselectivo, menos posibilidades de obstruccin
bronquial, y, aun as, siempre pensarla como ltima posibilidad)
o cido acetilsaliclico (asma alrgica relacionada a poliposis nasal, no debera usar
aspirina).
o Otros AINEs.

Resumiendo: Enfermedad variable (heterogenea) caracteriza normalmente por una inflamacion


crnica de las vas respiratorias.
Diagnostico:
Demostrar que posee alguna de estas dos caracteri sticas principales que la definen:
Antecedentes de sntomas respiratorio (varan con el tiempo y en intensidad, clsico asma
del ejercicio, el cual solo se trata con dos puff de salbutamol antes del ejercicio)

Sibilancias
Dificultad respiratoria
Opresin torcica
Tos
Limitacin variable del flujo de aire espiratorio (gran problema para
hacer el diagnostico real). La literatura dice que 75% de los pacientes
el diagnostico se puede hacer con una espirometra o con un
flujometro de wright o pimmetro (refleja flujo espiratorio mximo,
comparando con valores normales), al igual que en la espirometra,
puede hacerse primero sin salbutamol y luego con evaluar
resultados, si hay cambios, se puede hacer el diagnostico de asma
bronquial.
Historia clnica y exploracin detallada, preguntar por: tos nocturna, tos con ejercicio, tos con la risa,
sntomas se alivian con salbutamol, al resfriarse pecho se aprieta y dura ms de una semana, tos
crnica, antecedentes familiares de asma, rinitis alrgica pensar en asma.
La medida a tomar es hacer una espirometra o PEF con el objetivo de encontrar criterios de
reversibilidad. Si sale positivo, se diagnostica como asmtico y se trata. En caso de no demostrar
signos de reversibilidad, existe la posibilidad de que el paciente simplemente demuestre pocos
sntomas, por lo que se aconseja repetir la espirometra o esperar al siguiente cuadro obstructivo
para volver a intentarlo.
Si el paciente est muy complicado con su sintomatologa se deber tratar con un agonista Beta-2
como Salbutamol + corticoides durante 1-3 meses, para luego reevaluar. Si en la reevaluacin se
suspenden todos los medicamentos y nunca ms en su vida presenta un cuadro asmtico, es muy
probable que no padezca la enfermedad (confirmando con una espirometra negativa para asma o
un test de metacolina)
Test de metacolina Se expone el paciente a metacolina, un elemento irritativo que produce
obstruccin bronquial. En un paciente asmtico la obstruccin pulmonar ser prematura, con una
curva y patrn comunes.

Sntomas de asma:

Sibilancias Opresin torcica


Dificultad respiratoria Tos

Aparecen de forma variable en el tiempo, suelen presentar ms de 1 y varan de intensidad,


intensificndose en la noche y al despertar (preguntar dirigidamente).
Sntomas se desencadenan ms en ejercicio, rer, alrgenos, fro e infecciones vricas

El solo hecho de presentar unos 3 sntomas + uno de los factores presentados anteriormente,
aumenta la sospecha de diagnstico de asma hasta un 90% o ms.

Evidencia indicativa de una limitacin variable del flujo de aire espiratorio:


Al menos 1 vez durante el proceso diagnstico, cuando el FEV es bajo, se pesquisa un
cociente FEV1/FVC disminuido Normalmente el valor es de 0,75-0,80 en adultos y 0,90
en nios.
Variacin de funcin pulmonar mayor que en pacientes sanos despus de inhalar un
broncodilatador Un paciente asmtico presentar un aumento de FEV1 en ms de un
12% O 200 ml (puede ser una o la otra, no es necesario que sean ambas)
Es posible que haya que repetir las pruebas durante los sntomas, a primera hora de la maana o
despus de interrumpir los broncodilatadores
Puede no darse reversibilidad con broncodilatadores durante las exacerbaciones graves o
infecciones vricas. En caso de que no exista reversibilidad con broncodilatador cuando se evale
por primera vez, el siguiente paso depende de la urgencia clnica y la disponibilidad de otras pruebas.
Si el paciente est bien, se puede suspender todo y reevaluar ms adelante. Si se encuentra
sintomtico o compromete su vida diaria, se trata durante 3 meses y se reevala para ver qu
ocurre.
CURVAS TPICAS EN ESPIROMETRA

Diagnstico de asma

Luego de confirmar el diagnstico, se debe documentar en la historia clnica para evitar repetir todos
los procedimientos, informar al paciente de su condicin e indicarle la razn de su confirmacin.
La confirmacin del diagnstico de asma resulta ms difcil una vez comenzado el tratamiento se
recomienda hacer la espirometra antes de tratar al paciente si es posible y no presenta gran
sintomatologa

Diagnstico de asma en poblaciones especiales

Hay pacientes con tos como nico sntoma respiratorio


Puede deberse a:
Sndrome de tos crnica con origen en las vas respiratorias altas (goteo posnasal),
Sinusitis crnica
Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE)
Disfuncin de las cuerdas vocales (los pacientes se atoran espontneamente)
Bronquitis eosinoflica o a una variante de asma con tos.

Variante de asma con tos se caracteriza por

Tos
Hiperreactividad de las vas respiratorias
Constatacin de la variabilidad de la funcin pulmonar resulta esencial para establecer este
diagnstico.
Sin embargo, la ausencia de variabilidad en el momento de la evaluacin no descarta asma.

Generalmente cuando el paciente solo refiere tos, se termina derivando a un especialista, aunque
debe sospecharse esta asma atpica.
Asma laboral y asma agravada en el trabajo A todo paciente con asma de comienzo en la edad
adulta e inicio agudo, se le ha de preguntar por posibles exposiciones laborales y sobre si el asma
mejora cuando esta fuera del trabajo (es esencial percatarse del alivio sintomtico cuando no est
trabajando).
Es importante confirmar el diagnstico de manera objetiva (lo que a menudo requiere la derivacin
a un especialista) y eliminar la exposicin lo antes posible.
Asma en mujeres embarazadas El asma en una mujer embarazada puede tener diferentes formas
de evolucionar con el tiempo: Pueden pasarse los sntomas, agravarse, o no presentar cambio
alguno. El desarrollo es incierto hasta que ocurre, siendo de 33,3% o 1/3 de posibilidades de
evolucionar a cada uno de los casos ya mencionados. En caso de exacerbarse, hay que tratarlas,
teniendo especial cuidado si no ha sido diagnosticada como asmtica, esto se debe a que hay peligro
teratgeno con el uso de antialrgicos, en especial las primeras 12 semanas. El uso de inhaladores,
corticoides inhalados (con buena tcnica inhaladora) no presenta riesgos, por lo cual no se deben
suspender y se le debe informar a la paciente de que su uso es inocuo mientras tenga buena
tcnica inhaladora. Si no se le informa y la paciente los suspende siendo asmtica, puede caer en
graves crisis obstructivas por suspensin de medicamentos.

Tercera edad El asma puede aparecer en cualquier momento de la vida, aunque es poco
frecuente.
Es posible que el asma se encuentre infradiagnosticada en los ancianos debido:
Percepcin escasa
Suposicin de que la disnea es normal en la vejez
Estado fsico deficiente
Reduccin de la actividad.
Tambin puede haber un sobrediagnostico
Debido a la confusin
Dificultad respiratoria debida a insuficiencia ventricular izquierda o una
cardiopata isqumica
Cuando haya antecedentes de tabaquismo o de exposicin a combustibles de
biomasa, debe considerarse la posibilidad de una EPOC o un sndrome de
superposicin asma-EPOC (90% de los casos es EPOC en vez de asma) Hay
pacientes que desarrollan ciertos grados de asma bronquial debido al tabaco, y
tambin asmticos que fuman. Respecto a la exposicin a combustibles de biomasa,
el EPOC no tabquico casi NO existe, la cocina a lea o a carbn prcticamente no
provoca ningn estado de EPOC, el nico factor que aumenta notoramiento la
sospecha del EPOC no tabquico es que hayan usado fogn y recibieran
constantemente el humo, cenizas y carbn inhalado, el bracero tampoco es un gran
factor de riesgo No se debe sospechar demasiado el EPOC por exposicin a
combustibles de biomasa a menos que realmente el paciente estuviera
constantemente expuesto de cara y durante mucho tiempo al humo y cenizas en
fogones.
Fumadores y ex fumadores Asma y la EPOC pueden coexistir o superponerse (sndrome
de superposicin asma-EPOC o SSAE), sobre todo en los fumadores y los ancianos.
Los antecedentes y el patrn de sntomas, as como los registros pasados, ayudan a
distinguir el asma con limitacin fija del flujo de aire de la EPOC. Hay casos en donde
el paciente presenta muchos sntomas y factores de sospecha de asma pero no presenta
reversibilidad en la espirometra, por lo que terminan siendo diagnosticados con EPOC, pero
est mal diagnosticado ya que es probablemente un asma con limitacin fija del flujo de
aire de la EPOC, para descartar, se debe tratar como asmtico, y a la reevaluacin volver a
hacer espirometra, en donde generalmente luego de llevar un tiempo bajo tratamiento,
presentar reversibilidad positiva.
La falta de certeza diagnostica debe motivar una derivacin temprana del paciente, ya que
el SSAE (Sndrome de superposicin asma-EPOC) muestra una peor evolucin que el asma
o la EPOC solas, terminando en terapias y tratamientos mucho ms complejos.

Cul es el porcentaje de asma en adultos? R: es bajo, habitualmente se concentra en adolescentes


y nios, 1/3 antes de los 18 y ha tenido crisis de asma, pero recuerden que el asma es bimodal,
comienza en la niez, se pasa en la adolescencia y recurre en la etapa adulta, esto no ocurre en
todos los casos, pero si es bastante frecuente.
Alguna vez los pacientes no responden al beta 2 agonista? R: los asmticos siempre responden,
aunque sea parcial, cuando dicen que no responde a beta2 significa que no es suficiente para la
reversibilidad, pero clnicamente el paciente si tiene respuesta.
Control del asma y evolucin:

- Evaluar el control de sntomas en ltimas 4 semanas


- Identificar los factores de riesgo para la evolucin del cuadro
- Medir la funcin pulmonar antes de iniciar el tratamiento y al cabo de 3 a 6 meses y luego
peridicamente 1 vez al ao (recomendacin en adultos)

Aspectos del tratamiento:

- Registrar el tratamiento del paciente, y preguntar sobre posibles efectos secundarios.


Beta 2: taquicardia y temblor especialmente con los LABA (de ms larga accin)
Corticoides: hongos si no se enjuagan la boca, se influye el potasio, pero no es
significativo
- Mantener una conversacin emptica.
- Comprobar si estaba en tratamiento y que se ha hecho hasta ahora.
- Y preguntar sobre sus actividades y objetivos con respecto a la recuperacin.
- Preguntar por enfermedades concomitantes:
Rinitis, sinusitis sin control, ERGE, obesidad, apnea obstructiva del sueo, depresin,
ansiedad, deben identificarse porque influyen en la calidad de vida del paciente.

Control:
Como lo valoro y que se entiende por control, el grado de control se ve en pacientes que se les ha
reducido o eliminado el asma, y se ve en 2 partes; control de sntomas y factores de riesgo para
futura evolucin desfavorable, control deficiente significa que el paciente tiene factores de riesgo
que le incrementan su riesgo de sufrir exacerbaciones, deterioro de funcin pulmonar o efecto
secundario de la medicacin, por ejemplo si no tiene un buen control, se le aumentan los corticoides
lo que por consiguiente le aumenta los efectos adversos.
Lo otro es que, si el paciente no se trata, solo usa salbutamol y decide por si mismo no usar el
corticoide, por los mitos que lo rodean (que engorda, que debilita los huesos, etc) pero es en
corticoide oral, ya que por va area el % de absorcin es despreciable, por eso estn autorizados
en nios.
se puede donar sangre usando corticoides? R: si, si usa orales no, pero con inhalados si.
Cartilla: para preguntar al paciente luego de 4 semanas. (preguntas para el control del paciente)

- Si ha tenido sntomas diurnos ms de 2 veces por semana


- Si ha despertado por tos
- Si ha necesitado salbutamol
- Si tiene limitacin de las actividades por el asma

Ej: ha usado salbutamol, no ni lo he sacado (paciente bien controlado), o si le dura poco el


salbutamol, ha despertado en la noche, 1 vez en 3 o 4 meses, tos con la risa o ejercicio, no tengo.
Estudio diagnstico del asma no controlada en atencin primaria:

- Pedirle al paciente que utilice su inhalador frente a ustedes, para verificar y/o corregir la
tcnica de uso.
- Confirmar el diagnstico, si la funcin pulmonar es normal durante los sntomas, considerar
reducir a la mitad la dosis de corticoides y repetir la .. pulmonar al cabo de 2 o 3 semanas
- Los corticoides se pueden subir o bajar dependiendo de cmo se comporte el asma del
paciente, contemplar un aumento gradual del tratamiento si el paciente no va bien.
- Eliminar factores de riesgo, aines, tabaquismo, enfermedades concomitantes (obesidad,
ERGE, depresin, etc), betabloqueadores en caso necesario, exposicin a alrgenos.
- Derivar a especialista cuando el asma sigue sin estar controlada despus de 3 a 6 meses,
tambin en caso de sntomas graves, o duda diagnstica.

Sospechar otros diagnsticos:

Si la tos es con desgarro, y se mantiene as todos los das, no es asma.


Antecedentes de TBC no es asmtico
Si fuma mucho, no es asmtico

Conocen la tablita, esto dice paso 1 al 5, el Dr. dice que el broncopulmonar parte en el escaln 3 y
da un ICS (corticoide inhalado) + un LABA
Y en base a su evolucin veo si le modifico la terapia, pero es un manejo de especialidad, ustedes se
van a manejar en los primeros pasos.
La gua dice que en escaln 2 se puede dar antagonistas de los receptores de leucotrienos (LTRA) o
teofilina, pero la verdad es que los pacientes generalmente no lo requieren, cuando le voy a dar
LTRA (montelukast o zafirlukast) a un paciente que tiene un asma en esas condiciones y con el
corticoide no lo logro controlar, en nios a casi todos (y me ahorro darle corticoides) y en adultos
los que tengan mucha rinitis alrgica, si no se controla con antihistamnicos, el problema es que el
efecto clnico se ve a los 3 meses.
Se justifica uso de corticoides inhalados durante todo el ao, o solo en periodos de crisis?
R: lo que dicen las guas de manejo de rinitis alrgica es que debes usar un antialrgico si tus
sntomas son perennes, (hay que distinguir entre las perennes y estacionales), la accin del
antihistamnico es estabilizar la pared de la clula cebada para evitar su degranulacin, que es lo
mismo que hacen los cromoglicatos, etc. que ocurre cuando ya se degranul, el antihistamnico ya
no sirve (lleg tarde), entonces ah entra el corticoide (la ms usada es mometasona, budesnida)
yo habitualmente le digo que lo utilice una semana, y queda SOS, para cuando no se la pueda el
antihistamnico, ah lo vuelve a usar 4 o 5 das.
Cuando esta exacerbado yo dejo corticoides inhalado y me saco el fantasma de que esto est
alterado y sea por eso la obstruccin
En cuanto a los corticoides en inhalador, depende del grado de sntomas, pero si demuestro que
tiene un asma bronquial, se lo dejo todo el ao independiente de los sntomas, ya que de base estos
bronquios tienen un grado de inflamacin. Otro punto interesante es como cura la inflamacin
crnica el organismo; con fibrosis (colgeno), no tiene otra manera, el pulmn cura con fibrosis del
bronquio, y a la larga se llega (en lenguaje de lego) al asma epotizada, o remodelada, esto ocurre en
asmas que nunca fueron tratadas, y tienen los bronquios reemplazados por colgeno, por lo tanto,
son bronquios rgidos que no responden a bronquiodilatadores. Antiguamente se pensaba que la
remodelacin ocurra en etapas tardas de la evolucin de la enfermedad, pero actualmente se sabe
que un asma con 6 meses de evolucin sin tratamiento, al ser biopsiada, ya se encuentra
remodelacin bronquial. Con esto se justifica que en el asma bronquial haya que tratar a los
pacientes con o sin sntomas igual. Ahora hay pacientes que se niegan a utilizar corticoides a
permanencia, porque dicen tener una crisis cada varios meses o aos, y pueden tener razn, y tener
una enfermedad oligosintomtica, pero eso se va viendo en el camino, y es difcil de analizar al
comienzo, pero los van a ver por aos as que van a tener tiempo para definirlo.
Si bien es cierto, nosotros como broncopulmonares utilizamos harto los corticoides inhalados y los
inhaladores beta2, LABA, etc. No es lo mismo darle fluticasona a un paciente que supura crnico
que a uno que no lo hace, porque eso se demostr hace como 3 aos que si le das fluticasona a ese
paciente se te va a exacerbar ms, por ejemplo; yo tengo muchos pacientes que vienen con fibrosis
pulmonar con fluticasona y se exacerban, y eso es por culpa de la fluticasona, y t le sacas la
fluticasona, le dejas tiotropio, ipatropio, o derivados y no se exacerban ms.
Lo mismo el paciente que tiene limitacin del flujo areo con bronquiectasias, todos llegan con
fluticasona, porque echmosle no ms que son todos asmticos. De hecho, las guas Gold
desaconsejan el uso de corticoides hasta como la etapa C o D, antes de eso, solo recomiendan el
uso de Tiotropio.
En los corticoides se utiliza la mnima dosis necesaria que requiere el paciente, se empieza con una
dosis y luego se disminuye de acuerdo a la evolucin hasta dejarla en la mnima dosis.
** Recomiendo leer las guas GINA que tiene esta informacin y ms, y/o Guas Gold. O en espaol,
en la gua GESMA.