1.

Ao
210
Espacio reservado para la DIAN
4. Nmero de formulario 2111307509130

12.Cod. Direccin
declarante

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
Datos del

seccional
4 0 1 7 5 5 6 9 5 RODRIGUEZ DE SUAREZ DORA 4
24. Actividad econmica 0 0 1 0 25.Cd. 26. No. Formulario anterior

28. Si es beneficiario de un convenio para evitar la doble tributacin (Marque"X")

110,374,000 0
Patrimonio

Total patrimonio bruto 30 Ingresos por ganancias ocasionales en el pas 67

Ganan. Ocasional
Deudas 31 0 Ingresos por ganancias ocasionales en el exterior 68 0
Total patrimonio lquido 32 110,374,000 Costos por ganancias ocasionales 69 0
Recibidos como empleado 33 0 Ganancias ocasionales no gravadas y exentas 70 0
Recibidos por pensiones jubilacin, invalidez, vejez, 34 15,600,000 Ganancias ocasionales gravables 71 0
de sobreviviente y riesgos laborales
Honorarios, comisiones y servicios 35 0 Total ingresos obtenidos perodo gravable 72 0
Intereses y rendimientos financieros 36 0 Dividendos y participaciones no gravados 73 0

Determinacin de la renta gravable

alternativa - IMAN, para empleados
Dividendos y participaciones 37 0 Indemnizaciones en dinero o en especie por 74 0
seguro de dao
Otros (Ventas, arrendamientos, etc.) 38 14,520,000 Aportes obligatorios al sistema general de 75 0
seguridad social a cargo del empleado
Ingresos

Obtenidos en el exterior 39 0 Gastos de representacin exentos 76 0

30,120,000 Pagos catastrficos en salud efectivamente 0
Total ingresos recibidos por concepto de renta 40 certificados no cubiertos por el POS 77
0 0
No Constitut. renta

Dividendos y participaciones 41 Prdidas por desastres o calamidades pblicas 78

ni gan ocasional

Donaciones 42 0 Aportes obligatorios a seguridad social de un 79 0

empleado del servicio domstico
Pagos a terceros por alimentacin 43 0 Costo fiscal de los bienes enajenados 80 0
Otros ingresos no constitutivos de renta 44 0 Indemnizaciones y otros Lit. i) Art 332 ET. 81 0
Total ingresos no constitutivos de renta 45 0 Retiros fondos de pensin de jubilacin e 82 0
ni ganancia ocasional invalidez; fondos de cesantas y cuentas AFC
Total ingresos netos 46 30,120,000 Renta Gravable Alternativa (Base del IMAN) 83 0
Gastos de nmina incluidos los aportes a seguridad 47 0 Impuesto sobre la renta lquida gravable 84 0
Costos y deducciones

social y parafiscales
Deduccin por dependientes econmicos 48 0 Impuesto Mnimo Alternativo Nacional -IMAN, 85 0
empleados
Deduccin por pagos de intereses de vivienda 49 0 86 0
Descuentos

Otros costos y deducciones 50 11,400,000 87 0

Costos y gastos incurridos en el exterior 51 0 Por impuestos pagados en el exterior, distintos 88 0
a los registrados anteriormente
Total costos y deducciones 52 11,400,000 Otros 89 0
Renta lquida ordinaria del ejercicio 53 18,720,000 Total descuentos tributarios 90 0
0 0
Liquidacin privada

Renta
o Prdida
lquida
lquida
ordinaria
del ejercicio 54 Impuesto neto de renta 91

Compensaciones (Por exceso de renta presuntiva) 55 0 Impuesto de ganancias ocasionales 92 0

Renta lquida 56 18,720,000 Descuento por impuestos pagados en el exterior 93 0
por ganancias ocasionales
Renta presuntiva 57 0 Total impuesto a cargo 94 0
Gastos de representacin y otras rentas de 0 0
Renta

trabajo 58 Anticipo renta por el ao gravable 2016 95

Aportes obligatorios al fondo de pensin 59 0 Saldo a favor ao 2015 sin solicitud de devolucin 96 0
o compensacin
Renta exenta

Aportes a fondos de pensiones voluntarios 60 0 Total retenciones ao gravable 2016 97 0

Aportes a cuentas AFC 61 0 Anticipo renta por el ao gravable 2017 98 0
Otras rentas exentas 62 0 Saldo a pagar por impuesto 99 0
Por pagos laborales (25%) y pensiones 63 0 Sanciones 100 0
Total renta exenta 64 0 Total saldo a pagar 101 0
Rentas gravables 65 0 o Total saldo a favor 102 0
Renta lquida gravable 66 18,720,000 103. No. Identificacin signatario 104. DV

105. No. Identificacin dependiente 106. Parentesco 107. Total dependientes

981. Cd. Representacin 997. Espacio exclusivo para el sello de la entidad recaudadora
980. Pago total $ 0
Firma del declarante o de quien lo representa
996. Espacio para el nmero interno dela DIAN/ Adhesivo

2 0 1 7 6 3 8 0 7 5 0 9 1 3