Estilo de vida y tratamientos farmacolgicos

Para bajar la presin arterial en pacientes con ERC ND

INTRODUCCIN
Esta seccin describe los mtodos de vida y farmacolgicos Para reducir la PA en pacientes con
ERC que no dependen de la dilisis (ND CKD). Debido a que estas estrategias fueron Las Guas
de Prctica Clnica de la KDOQI 2004 sobre la Hipertensin Y agentes antihipertensivos en la
enfermedad renal crnica (http: //Www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_bp/index.
Htm) 1, nos concentramos en cuestiones relacionadas con el control de la PA en Pacientes con
ERC que han surgido desde el ao 2004.
Informacin que puede ser de ayuda para el clnico (aunque No especficamente relevante para
los pacientes con ERC) se pueden Sptimo Informe del Comit Nacional Conjunto de Prevencin,
Deteccin, evaluacin y tratamiento de la presin arterial alta (JNC 7)
(http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/ Jnc7full.pdf)

ESTRATEGIAS GENERALES
Se acepta generalmente que una combinacin escalonada de Modificaciones del estilo de vida
y la terapia con frmacos Disminucin de la PA en los pacientes con ERC, con escalada de
esfuerzos Dependiendo de factores tales como la gravedad de la elevacin de la PA, Las
comorbilidades presentes y la edad del paciente. 2.1: Individualizar los objetivos y agentes de la
PA segn la edad, Enfermedades cardiovasculares coexistentes y otras comorbilidades, Riesgo
de progresin de la ERC, presencia O ausencia de retinopata (en pacientes con ERC Diabetes) y
tolerancia al tratamiento. (No graduado)

RAZN FUNDAMENTAL
Reconocemos que la toma de decisiones individuales es necesaria Objetivos de BP y agentes con
los riesgos y beneficios Teniendo en cuenta; Sin embargo, dado que hay poco Evidencia de ECA
para guiar estas decisiones, esta recomendacin No ha sido calificado. Los posibles beneficios
de una PA ms baja incluyen una disminucin del riesgo Tanto de la ECV como de la progresin
de la ERC. Evaluar las probables Beneficio en un paciente dado, el clnico debe considerar tales
Como la tasa previa de progresin de la ERC, el curso esperado De la enfermedad especfica, el
nivel de excrecin urinaria de albmina Y la presencia o ausencia de otros riesgos de ECV.
Potencial Efectos adversos genricos al tratamiento utilizado para disminuir la PA incluyen
Disminucin de la perfusin cerebral (contribuyendo a mareos, Confusin y cadas) y deterioro
agudo de la funcin renal. Es ampliamente reconocido que el logro de una reduccin Puede ser
difcil en los pacientes con ERC, particularmente en Ancianos, aquellos con comorbilidades, y
aquellos con diabetes Aumento de la rigidez de la arteria conducto- Alta presin sistlica y baja
presin diastlica Es comn en los pacientes con ERC, los ancianos y los Pacientes con diabetes.
El refuerzo arterial est asociado Con un riesgo aumentado de ECV independiente de otros
Factores de riesgo reconocidos. Con una alta presin de pulso, Los esfuerzos para reducir la
presin arterial sistlica en los pacientes Enfermedad arterial coronaria (CAD) puede resultar en
BP diastlica a niveles muy por debajo de los objetivos diastlicos,
Puede estar asociada con mayor morbilidad o mortalidad. A Relacin en forma de J entre la PA
alcanzada y el resultado Observado en pacientes ancianos y en pacientes con Posiblemente
sugiriendo que la PA puede reducirse demasiado Estos pacientes. La discusin de este tema es
ms Elaborado en los captulos 7 y 8. Desafortunadamente, en CKD
Pacientes, la evidencia disponible demostr ser insuficiente para El Grupo de Trabajo para
definir los objetivos de BP ms bajos (vase Captulo 8). Del mismo modo, al considerar la
eleccin de la reduccin de la presin arterial Agentes, la toma de decisiones debe adaptarse a
la paciente. Por ejemplo, ACE-Is y ARBs son potencialmente Perjudiciales en presencia de una
enfermedad renovascular Volumen de agotamiento, o cuando se utiliza en combinacin con
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o ciclooxigenasa-2 (COX-2) (como se describe ms
adelante en este captulo). La presencia de retinopata diabtica en una ERC
Paciente tambin puede influir en el objetivo de la PA y la Sobre la base de estas
consideraciones, el Grupo de Trabajo Que es una buena prctica clnica evaluar los riesgos y
beneficios Tratamiento de reduccin de la PA en un paciente Adaptar la terapia en consecuencia.
2.2: Investigar sobre el mareo postural y comprobar Hipotensin postural con regularidad
cuando se trata CKD Pacientes con frmacos hipolipemiantes. (No graduado)

RAZN FUNDAMENTAL
Los pacientes con ERC, particularmente los ancianos31 y diabticos Pacientes con neuropata
autonmica, son propensos a la ortosttica Hipotensin 44,45, que puede ser exacerbada por el
volumen agotamiento. Muchos pacientes con ERC necesitarn combinaciones de Frmacos para
controlar la PA, incluidos los vasodilatadores, que O exacerbar la hipotensin postural. Esto
puede dar lugar a Mareos, disminucin de la adherencia y, en casos extremos, sncope
O cae con lesiones consecuentes. En consecuencia, es Comprobar regularmente si hay sntomas
de mareo postural y Comparar la mentira, sentado y de pie BP en pacientes con ERC,
Particularmente antes y despus de la alteracin del rgimen de tratamiento.

MODIFICACIN DEL ESTILO DE VIDA

El impacto de los factores relacionados con el estilo de vida sobre la PA y el riesgo de
Cardiovasculares y otras enfermedades han sido bien documentados. Una serie de estudios
observacionales en la poblacin general Han relacionado factores como la ingesta de sal, el peso
y la masa corporal (IMC), 47 frecuencia del ejercicio, 48 y consumo de alcohol49 con Nivel de
BP. Los ECA que abordan muchos de estos factores han sido Los resultados de los cuales han
llevado a los autores de BP Directrices para la poblacin general9 (por ejemplo, JNC 7) para hacer
Recomendaciones especficas sobre la gestin del estilo de Un componente clave de la gestin
de la BP. Los individuos con ERC generalmente tienen niveles de PA ms altos Que las personas
con funcin renal normal y su BP pueden Ser particularmente sensible a algunos factores
relacionados con el estilo de vida. Por ejemplo, una ingesta alta de sal potencialmente puede
tener una mayor Impacto en la PA en pacientes con ERC que en aquellos sin CKD ya que la CKD
puede reducir la capacidad de excretar la sal Carga en la orina. Los pacientes con ERC tambin
pueden ser ms sensibles A los daos relacionados con las intervenciones de estilo de vida; Por
ejemplo, un Individuo con enfermedad tubular con prdida de sal de la El rin podra estar en
mayor riesgo de hipovolemia si la sal La ingesta est restringida. Adems, un posible estilo de
vida Intervenciones, como el aumento del ejercicio fsico, Difcil para los pacientes con ERC
debido a la reduccin de la Niveles. La modificacin del estilo de vida ofrece el potencial para
Sencilla, econmica y eficaz, al mismo tiempo que mejora Gama de otros resultados (por
ejemplo, cambios en los niveles de lpidos La dieta y el ejercicio y la funcin heptica a travs de
Moderacin de la ingesta de alcohol). Debido a que los cambios de estilo de vida son Aplicables
a la poblacin en general y potencialmente Implementable a bajo costo en todo el mundo, la
El Grupo consider que muchos eran suficientemente importantes para Grado de evidencia de
nivel 1, con la fuerza de la evidencia Variando de acuerdo con su potencial para hacer dao en
la ERC
Pacientes.
2.3: Fomentar la modificacin del estilo de vida en pacientes con
CKD para reducir la presin arterial y mejorar la
Y otros resultados:
2.3.1: Recomendamos el logro o el mantenimiento de un
Peso saludable (IMC 20 a 25). (1D)
RAZN FUNDAMENTAL
K La reduccin de peso reduce la PA en la poblacin general.
K Estudios observacionales muestran que las estrategias de prdida de peso
Reducir la presin arterial en los pacientes con ERC.
K Las estrategias de reduccin de peso pueden resultar en
Beneficios para los pacientes con ERC incluyendo la reduccin de la orina
Niveles de albmina o protena, mejora del perfil lipdico y
Aumento de la sensibilidad a la insulina.
La prevalencia de la obesidad es muy alta en los pases occidentales
Y est aumentando rpidamente en pases desarrollados y en desarrollo
Pases del mundo. Existe una fuerte relacin
Entre el peso corporal (generalmente definido como IMC) y los niveles de PA
En la poblacin general.50-52 En comparacin con una persona de
De peso normal, las personas con sobrepeso u obesidad
Tener niveles ms altos de PA, anomalas en un rango de
Parmetros cardiovasculares (por ejemplo, dislipidemia52) y un
Aumento del riesgo de eventos cardiovasculares.
Peso y BP. Una dieta reductora de peso ha sido claramente
Demostrado disminuir la PA en personas con sobrepeso
poblacin general. Una revisin sistemtica53 publicada en 2006
Identificaron 14 ensayos que evaluaron los efectos de la modificacin diettica
En la poblacin general, todos menos dos de los cuales evaluaron
Los efectos de la reduccin de peso en personas con sobrepeso. muchos de
Los 14 ensayos incluyeron tambin otras modificaciones a la dieta (por ejemplo,
Aumento de la ingesta de frutas y hortalizas y reduccin de sal) y
Estilo de vida (por ejemplo, aumento del ejercicio). Los ensayos fueron de 8 a 52 semanas en
Duracin y en su mayora incluyeron participantes con TA elevada
Niveles. La calidad de los ensayos fue generalmente subptima.
En general, la modificacin diettica redujo la PA sistlica
6,0 mm Hg (intervalo de confianza del 95% [IC] 3,4-8,6) y
Diastlica por 4,8 mm Hg (IC del 95%: 2,7-6,9). Altos niveles de
Heterogeneidad en los resultados del ensayo.
Los datos disponibles sobre los efectos de la prdida de
Los pacientes con ERC han sido sistemticamente revisados por Navaneethan
Et al.
Slo se identificaron dos ensayos aleatorios
Pero tambin se incluyeron 11 estudios observacionales. Un rango de
Intervenciones quirrgicas y no quirrgicas
juzgado. Todas las intervenciones, tomadas en conjunto,
Significativa reduccin de peso entre los pacientes con ERC. esto
Se asoci con una reduccin en la excrecin urinaria de protenas
(Descrito en dos estudios), pero sin efecto global sobre la TFG,
Posiblemente debido a la naturaleza a corto plazo de los estudios. Efectos
En la EC no fueron reportados en los ECA, mientras que
Estudios observacionales reportaron consistentemente grandes, significativos
Reducciones de la presin arterial en comparacin con la lnea de base con ambos no quirrgicos
Prdida de peso (diferencia de medias ponderada en BP
9,0 mm Hg; IC del 95%: 3,7-14,2 mm Hg; Po0.0001), as como
Prdida de peso quirrgica (diferencia de medias ponderada, 22,6 mm Hg;
95% CI 19,1 - 26,2; Po0.0001). Por lo tanto, la prdida de peso probable
Mejora la PA en pacientes con ERC, aunque la alta calidad
Los ECA son necesarios para confirmar este hallazgo.
Peso corporal y resultados. En la poblacin general,
Sobrepeso y obesidad han demostrado ser claramente
Asociado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y
Una relacin en la curva J se ha descrito en muchos
Informes, revelando un mayor riesgo en personas con bajo peso
(Por ejemplo, aquellos con un IMC de 18,5). Los ECAs han demostrado
Que la prdida de peso reduce la incidencia de la diabetes 55, pero
Cualquier efecto beneficioso sobre los resultados cardiovasculares o la supervivencia
Siguen siendo probados. De hecho, una serie de ECA
De agentes farmacolgicos para inducir la prdida de peso
Se detuvo de antemano debido a efectos no deseados e imprevistos Efectos del agente que se
est evaluando (por ejemplo, rimonabant y
Sibutramina) .56,57
Los datos son menos claros para los pacientes con ERC. La obesidad tiene
Se ha propuesto como posible potenciador de la progresin de la ERC;
Sin embargo, los datos fiables siguen siendo escasos. Muchas observaciones
Estudios han sugerido que entre los pacientes con
CKD dependientes de la dilisis y, en particular, dependientes de la hemodilisis,
Los resultados clnicos podran ser mejor
Para las personas con sobrepeso que para las personas con sobrepeso.58,59
Otros estudios han reportado resultados contradictorios.
Es posible que estas observaciones se deban a causalidad inversa,
Con los resultados de la desnutricin subyacente o
Inflamacin en los pacientes de bajo peso y pueden
Tambin reflejan diferencias en las proporciones de msculo y grasa
Pacientes con ERC en comparacin con las personas sin ERC.
Por lo tanto, estos datos deben interpretarse con cautela.
Para las personas con sobrepeso, el mtodo
El peso corporal puede ser importante dentro del contexto de la ERC.
Las dietas populares y ampliamente recomendadas para bajar de peso son
Comnmente altos en potasio y protenas y por lo tanto pueden
Aumentar los riesgos de hipercaliemia y progresin de la
Pacientes con ERC. Como los beneficios potenciales y los daos
No se ha abordado especficamente en la poblacin de ERC,
No se recomienda el uso de estas dietas.
En general, los datos disponibles sugieren que el logro
Mantener un peso corporal en el rango saludable conducir a
Mejoraron los niveles de PA y mejoraron los resultados a largo plazo de ERC.
Esto es particularmente claro para las personas con CKD etapas 1-2.
Se debe tener precaucin en los pacientes con
CKD, ya que la malnutricin puede estar asociada con
Los resultados. Dado que un alto peso puede ser protector en CKD 5D
Pacientes, podra haber riesgos asociados con el
Prdida de peso en aquellos con CKD avanzada. Por lo tanto,
La Recomendacin 2.3.1 se calific 1D.
2.3.2: Se recomienda reducir la ingesta de sal a 90 mmol
(O2 g) por da de sodio (correspondiente a 5 g de
Cloruro de sodio), a menos que est contraindicado. (1C)
RAZN FUNDAMENTAL
K La reduccin de la ingesta de sal reduce la presin arterial en la poblacin general.
K En pacientes con IRC con reduccin de la TFG, la retencin de
Asociado con un aumento de la PA.
Una relacin entre la ingesta media de sal diaria y los niveles de PA
Ha sido reconocido desde hace mucho tiempo, lo que lleva a
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para que la ingesta
Mejorar los niveles de presin arterial (http://www.who.int/cardiovascular_)
Enfermedades / pautas / Full% 20text.pdf) .61 Restringir el consumo de sal
Disminuye claramente la PA en una cantidad moderada, como
Una revisin sistemtica de siete ensayos, 53 la mayora de los cuales evalu
El impacto de restringir la ingesta de sal a 4 a 6 g (70-100 mmol).
En general, los niveles de BP se redujeron en comparacin con la lnea de base
Niveles: PA sistlica por 4,7 mm Hg (IC del 95%: 2,2-7,2) y
Diastlica por 2,5 mm Hg (IC del 95%: 1,8-3,3). Moderar
Se observ heterogeneidad en los efectos sobre la PA sistlica, pero
Esto fue corregido cuando se excluy un ensayo con valores aleatorios. Otro
Revisiones sistemticas incluyendo un grupo diferente de ensayos
Sugiri beneficios similares pero algo menores.62
Es probable que las alteraciones en el manejo de la sal sean
Contribuyente a niveles elevados de PA en pacientes con ERC.
Aunque no hay ECA a largo plazo a largo plazo de restriccin de sal en
Se encontraron pacientes con ERC, no hay razn para creer que
No se deben observar tambin reducciones de la PA. Reduccin de la sal
La ingesta podra tener una mayor capacidad para reducir la PA en los pacientes
Con CKD que tienen retencin de sal y agua y esto
Intervencin debe ser discutida rutinariamente con
Personas. Se ha demostrado que una dieta baja en sodio
Reducir la BP y los niveles de albmina u orina en la
Trmino en pacientes en ARB63-66 y puede ser una consideracin
Para aquellos con alta presin arterial que tienen una mala respuesta a ACE-Is
O ARB.
Algunas formas de ERC pueden estar asociadas con la prdida de sal
Del rin. Los individuos afectados pueden estar en
Riesgo habitual de deplecin de volumen y alteraciones electrolticas
Potenciado por la restriccin de la sal. Volumen y estado del electrolito
Debe ser cuidadosamente monitoreado en pacientes con ERC
Sometidos a restriccin de sal. Estudios recientes sugieren que
Excrecin urinaria de sodio (por lo tanto, quiz baja en sodio en la dieta
Ingesta) asociados con una mayor mortalidad en la diabetes
A ser confirmada por otros o explicada.67,68
Dado que la restriccin de la sal es un
Contribuyente a la reduccin de la PA en la poblacin general
En todo el mundo, esta intervencin fue considerada una recomendacin de nivel 1.
Pero como la base de evidencia para los pacientes con ERC
Slo se incluyeron ECAs de corta duracin de corta duracin
Circunstancias, la Recomendacin 2.3.2 se clasific 1C.
2.3.3: Recomendamos realizar un programa de ejercicios
Compatible con la salud cardiovascular y la tolerancia,
Con un mnimo de 30 minutos 5 veces por
semana. (1D)
RAZN FUNDAMENTAL
El aumento del ejercicio fsico se ha relacionado con un amplio rango
Resultados positivos de salud a travs de una amplia
Mecanismos. Una clara relacin inversa entre el ejercicio
Y la PA media diaria ha sido demostrada por una gran
Volumen de datos epidemiolgicos previos en el
Poblacin, aunque el ejercicio puede conducir a cambios
Fisiolgicos en la PA durante el tiempo de la actividad.
Los efectos del ejercicio sobre la PA en el contexto de ECA
Sistemticamente en la poblacin general.53
La mayora de los 21 ECA incluidos en la revisin
Eficacia de 3 a 5 sesiones semanales de ejercicio aerbico de 30
A 60 minutos. En general, el grupo de ejercicios tuvo un promedio
De la PA sistlica de 6,1 mm Hg respecto al valor basal (IC del 95%
2,1-10,1) y en BP diastlica de 3,0 mm Hg (IC del 95%: 1,1-4,9).
Los efectos se redujeron ligeramente cuando se
Excluidas del anlisis (a reducciones medias de 4,6 y
2,6 mm Hg, respectivamente), pero heterogeneidad moderada entre
Los resultados se mantuvieron.
No se encontraron ECA en la poblacin de ERC. Un post hoc
Anlisis observacional69 de la Modificacin de la Dieta en la
La poblacin de estudio de la enfermedad (MDRD) no identific un
Relacin entre el nivel de actividad fsica al inicio y
Riesgo de muerte, aunque las tendencias hacia una mejor
Los resultados para los individuos activos. dos mas grandes
Estudios del Sistema de Datos Renales de EE. UU. Encontraron que CKD 5D
Pacientes sedentarios tienen un mayor riesgo de muerte que
70,71 Todos estos estudios son observacionales
Y se requieren ms datos.
Los beneficios del ejercicio sobre la PA y sobre la salud general
Probable que sea similar en la ERC y la poblacin en general,
Sin razones slidas para las diferentes recomendaciones. En
Esta base, la Recomendacin 2.3.3 se clasific 1D.
2.3.4: Se sugiere limitar la ingesta de alcohol a no ms de
Dos bebidas estndar por da para los hombres y no ms
Que una bebida estndar por da para las mujeres. (2D)
RAZN FUNDAMENTAL
Se ha demostrado que el alcohol produce aguda y crnica
Aumento de la presin arterial, lo que sugiere que la restriccin de la ingesta de alcohol
Bajara BP. En una revisin sistemtica de cuatro ensayos, 53
Restringir el consumo de alcohol en la poblacin general
En una reduccin de 3,8 mmHg (IC 95% 1,4-6,1) en la PA sistlica y
Una reduccin de 3,2 mm Hg (IC 95% 1,4-5,0) en la PA diastlica, con
No hay evidencia de heterogeneidad entre los resultados. Sin datos
Especficos de los pacientes con ERC, pero los efectos
Se espera que sea similar.
La mayora de los datos sugieren que hasta dos bebidas estndar por da
Para un hombre y una bebida estndar por da para una mujer es probable
para estar seguro. La definicin de una bebida estndar vara de 8 a
19,7 g de alcohol en diferentes pases (vase http: // whqlibdoc.
Who.int/hq/2000/who_msd_msb_00.4.pdf).72 10 g de alcohol
Es equivalente a 30 ml de licor, 100 ml de vino, 285 ml de fullstrength
Cerveza y 425 ml de cerveza ligera. Los beneficios del alcohol
Moderacin en la PA y en la salud general parecen
Similar en la ERC y en la poblacin general, sin
Justificacin de las diferentes recomendaciones. Sobre esta base,
La Recomendacin 2.3.4 se clasific en 2D.
OTRAS INTERVENCIONES
Fumar cigarrillos. Fumar cigarrillos y exposicin a
Humo ambiental del tabaco se encuentran claramente entre los
Potentes factores de riesgo modificables para la ECV en
Poblacin y en pacientes con ERC. Aunque no
Tener un impacto claro y directo en la BP a largo plazo, la
Exposicin al humo del cigarrillo es un aspecto crtico de la
Reduccin de riesgos, pero an no hay ECA en la ERC
poblacin.
Suplementos dietticos. Los efectos de la suplementacin con potasio
En BP se han evaluado en una serie de
Estos resultados han producido resultados contradictorios, con algunos
Pero no todos indican un beneficio. Los pacientes con ERC suelen tener
Disminucin de la capacidad de excrecin de potasio, en
TFG, de manera que el riesgo de hiperpotasemia puede
aumentado. En ausencia de estudios especficos que demuestren
Un beneficio en pacientes con ERC, no podemos recomendar el uso de potasio
Suplementacin para reducir la PA en pacientes con ERC.
La base de evidencia para la suplementacin de magnesio es
Similar, con algunos pero no todos los estudios que sugieren un beneficio
Con respecto a BP.53,73 Aunque la hipermagnesemia no es una
Problema comn en pacientes con ERC, suplementos de magnesio
No se puede recomendar sin datos especficos
Demostrando su seguridad y eficacia.
Se ha demostrado que la suplementacin con aceite de pescado produce
Pequeas pero significativas reducciones en la PA en una serie de ECA
Y revisiones sistemticas.53,74 Los mecanismos de estos efectos
Embargo, la seguridad del aceite de pescado no ha
Demostrado claramente en pacientes con ERC. Aunque algunos
Existen datos que apoyan el uso de aceite de pescado para pacientes con IgA
Nefropata 75, es prematuro recomendar este tratamiento
Para la reduccin de la PA en la poblacin de ERC AGENTES BAJADORES DE BP
Ensayos clnicos aleatorios con ECC y no DRC en los que
Un objetivo BP se ha establecido en los niveles recomendados en este
Indican claramente que la mayora de los pacientes necesitarn dos
Ms agentes antihipertensivos para lograr estos objetivos. Encuestas
Del control de la PA en pacientes con ERC indican que tres o ms
Agentes son frecuentemente necesarios. Con la excepcin de los ARB o
ACE-Es en pacientes con ERC con altos niveles de albmina urinaria o
Excrecin de protenas, no hay pruebas slidas que apoyen la
Uso preferente de cualquier agente particular en el control de la PA en
CKD; Ni hay datos que guen al clnico en la eleccin de
Segunda y tercera lnea. Desde el KDOQI 2004
Se public la Directriz1, se ha producido una tendencia creciente
Hacia la adaptacin del tratamiento antihipertensivo al individuo
Paciente, teniendo en cuenta cuestiones como la presencia o la
Ausencia de excrecin urinaria elevada de albmina, comorbilidades,
Medicamentos concomitantes, efectos adversos y disponibilidad de
Los agentes. En ltima instancia, la eleccin de los agentes es menos importante
Que la reduccin real en BP lograda, ya que la reduccin de
El principal resultado mensurable en el paciente individual.
Otra informacin de valor para decidir sobre la BP ptima
Rgimen de reduccin incluyen datos sobre la semivida del frmaco y la dosis
Ajustes en la etapa 5D de la ERC, que pueden ser tiles para
El uso de frmacos reductores de la PA en DRC avanzada ND 4,76
El momento ptimo de administracin de la medicacin
No se ha estudiado en pacientes con ERC. Los pacientes con ERC que no
Tienen la disminucin normal de la PA durante el sueo (no-dippers
Y los dippers inversos) tienen peor cardiovascular y renal
Resultados comparados con los dippers11,12,77-79.
Recientemente inform de la estrategia de la tarde de dosificacin para producir
La inmersin nocturna mejorar los resultados en pacientes con ERC,
Como se ha descrito en individuos con hipertensin esencial,
An no se ha establecido.80-82
No se pidi a la ERT que buscara pruebas de
La eficacia de los agentes antihipertensivos establecidos en
Disminucin de la PA en pacientes con ERC, ya que generalmente
Todos estos frmacos son eficaces, aunque el
La sensibilidad en pacientes individuales puede variar, como puede ser el lado Efectos. En
cambio, la ERT se centr en dos cuestiones. En primer lugar,
Se identificaron estudios que compararon diferentes objetivos de la PA. En
Estos estudios, slo los objetivos de la PA fueron asignados al azar; el
Protocolos variaron con respecto a la secuencia de frmacos y
Escalada de la dosis. En segundo lugar, la ERT busc estudios
Que inclua una comparacin de diferentes combinaciones de
Anti-hipertensivos. En estos estudios, slo la eleccin de
Primera lnea fue aleatorizado, con protocolos de estudio variando
Con respecto a la dosis de frmaco, el uso de agentes concomitantes y la
Para la titulacin de frmacos (Tabla 5, vase Mtodos
Desarrollo de la Gua).
Las Guas de Prctica Clnica de KDOQI sobre la Hipertensin
Y agentes antihipertensivos en la enfermedad renal crnica (http: //
Www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_bp/index.
Htm) 1 contiene detalles de la farmacologa clnica y prcticas
Orientacin sobre el uso de los diversos agentes para reducir la presin arterial en la ERC
Pacientes. Informacin sobre las indicaciones relacionadas con la ERC y la ECV,
Efectos secundarios, dosis y contraindicaciones relevantes para todos
Los agentes antihipertensivos de uso comn, as como estrategias
Para mejorar la adherencia y las advertencias sobre los peligros
Tambin se notan ciertas combinaciones. La obra
Grupo consideraba que no haba suficientes pruebas nuevas
Autorizar la reescritura de la clara orientacin proporcionada en el KDOQI
Gua. Sin embargo, a peticin de la Junta de KDIGO, el
El Grupo de Trabajo resume los aspectos especficos del
Antihipertensivos en pacientes con ERC. Describimos la
Informacin que puede extraerse de la farmacologa conocida
De los agentes o observaciones en los pacientes no-ERC,
Haciendo hincapi en la dificultad de extrapolar a los pacientes con ERC,
Especialmente aquellos con ERC avanzada.
Dado que el rgimen de frmacos prescrito comnmente
Involucra muchos medicamentos, es razonable usar estrategias
Que podran maximizar la probabilidad de adherencia, incluyendo
El uso de frmacos ms baratos, la frecuencia conveniente de dosificacin
Y reduccin del nmero de pldoras. Esto puede lograrse
Prescribir medicamentos de una vez al da y pldoras combinadas
(Que son ms fciles de tomar y en algunas circunstancias pueden ser
Menos costoso que los agentes individuales) cuando sea posible.83
Bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Debido a su papel central en la regulacin de BP, el RAAS
Es un objetivo obvio para los medicamentos que reducen la PA.
Aunque otros agentes, en particular los betabloqueantes, interfieren
Con la va RAAS, los principales inhibidores RAAS
ACE-Is, ARBs, antagonistas de la aldosterona y DRIs.
ACE-Is y ARBs. ACE-es bloquear la conversin de la angiotensina
I a la angiotensina II y la degradacin de la bradiquinina. Eso
Parece probable que la acumulacin de bradiquinina conduzca a
Persistencia de la tos seca, un efecto secundario reconocido que
5 a 20% de los pacientes con ACE-Is. El edema angioneurtico puede
Ocurren tanto con ACE-Is como con ARBs, aunque la
Las frecuencias y el mecanismo no estn claros. Los ARB actan por
Antagonizar competitivamente la interaccin entre angiotensina
II y los receptores de la angiotensina y se introdujeron por primera vez como
Una alternativa a la ACE-Is en pacientes que tenan un ACE-I
Inducida por la tos. ACE-Is y ARBs son valiosos agentes reductores de la PA en
Los pacientes con ERC, estn indicados si la excrecin urinaria de albmina
Es elevado y es seguro combinar con la mayora de los otros
BP-agentes reductores. La hiperpotasemia clnicamente significativa
Y reducciones en la TFG pueden ocurrir en pacientes que reciben
ACE-Is o ARBs, particularmente en aquellos que tienen insuficiencia renal
Estenosis o disminucin del volumen intravascular, o cuando estos
Se utilizan junto con AINEs, inhibidores de la COX-2,
O diurticos ahorradores de potasio. El uso de estos frmacos
Las mujeres en edad frtil deberan equilibrarse con el riesgo
Del embarazo ya que son potencialmente teratognicos (vase
Captulo 6) .84,85
La comercializacin secuencial de ACE-Is primero (captopril en
1977) y ARBs posteriores (losartn en 1995) ha influido en la
Diseo de ECA que involucren estas clases de frmacos. La primera gran escala
El ECA del bloqueo RAAS en la diabetes involucr a pacientes
Con enfermedad de tipo 1 que recibi captopril. Para cuando los ARBs fueron
Los beneficios del ACE-Is (en pacientes con ERC con
Diabetes tipo 1) estaban bien establecidos. As, los ECA que
Los ARAs generalmente se dirigan a personas con diabetes tipo 2. esto
Ha conducido a cierto sesgo en la base de evidencia que sustenta
Recomendaciones para usar ACE-Is o ARBs en el tratamiento
De BP. No hay evidencia sustantiva que sugiera que ACE-Is
Y ARB difieren en su capacidad para reducir la PA en pacientes con
En la mayora de los centros de atencin de la salud, ACE-Is
Son menos costosos que los ARB, lo que puede influir en la eleccin
Entre un ACE-I o un ARB.
Los efectos ms prominentes del bloqueo de la
Angiotensina II por ACE-Is o ARBs son los siguientes:
K Vasodilatacin arterial generalizada, resultando en una PA ms baja.
K Vasodilatacin del glomerular eferente y afferente
Las arteriolas, en particular los eferentes, lo que
Intra glomerular y, por lo tanto, la reduccin en ambos
GFR y excrecin de orina y albmina. Se cree que esto
Resultado en algn grado de renoproteccin a largo plazo, al
En los pacientes con albuminuria.87 En el inicio de
Una reduccin reversible en la TFG de hasta el 30%
(En consecuencia un aumento del 30% en la concentracin de SCr)
Ha sido considerada razonablemente atribuible a este
mecanismo. Reducciones mayores pueden indicar
Estenosis subyacente de la arteria renal.1,88 Se ha sugerido
Que en la ERC avanzada, el cese del bloqueo RAAS puede
Permitir un aumento de la TFG de magnitud suficiente para
Insuficiencia renal en etapa terminal.23 Este concepto es
En el captulo 8.
K Reduccin de la secrecin suprarrenal de aldosterona. En aproximadamente
50% de los sujetos prescritos ACE-Is o ARBs, aldosterona
La produccin se restaure al menos en los niveles de pretratamiento
Un perodo de meses (un fenmeno denominado aldosterona
.89 Esto puede explicar la eficacia de la
Antagonistas de aldosterona en pacientes que ya
ACE-I o ARB.
ACE-Is y ARBs pueden tener otros efectos, incluyendo
Inhibicin de la fibrosis y el aumento de la
Remodelacin cardaca. La discusin de estos efectos, que Consideraciones de la dosis en
pacientes con ERC. Ms disponible
ACE-Is tiene restos activos que se excretan en gran medida en el
orina. Fosinopril y trandolapril son parcialmente (en general,
Aproximadamente el 50%) excretada por el hgado, de modo que la sangre
Niveles son menos influenciados por la insuficiencia renal que los niveles
ACE-Is que son predominantemente excretados por los riones.
Dado que los ACE-Is se titulan generalmente para lograr una
Efecto, el modo de excrecin no se considera un factor importante
En la dosificacin.76 Si se produce hiperpotasemia en pacientes con ERC
Renal excretada ACE-I, las posibles intervenciones incluyen la
Asesoramiento, reducir la dosis, cambiar a fosinopril o
Trandolapril, o la adicin de un diurtico perdedor de potasio.
Todos los ARBs son sustancialmente excretados por el hgado,
De la eliminacin de frmacos, que oscilaba entre el 40% (en
Caso de candesartan) al 495% (en el caso de irbesartan y
Telmisartn). Al igual que con la ECA-Is, la dosis en ARB es
Ajustado de acuerdo con el efecto clnico en lugar de rin
funcin.76
ACE-IS y ARBs deben ser usados con precaucin o incluso
En determinados subgrupos de ERC, en particular en
Pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal o con
Deplecin de fluidos, debido al riesgo de una gran reduccin
En GFR. La capacidad normal del rin para auto-regular
La TFG frente a las fluctuaciones de la PA est alterada en la ERC
Y ms comprometida por el uso de ACE-Is o ARBs.
La hipotensin (por ejemplo, como resultado de hipovolemia o sepsis) puede
Causa una disminucin aguda en la TFG en pacientes con DRC
ACE-Is o ARBs.90 Varias series de casos han reportado una alta
Riesgo de lesin renal aguda en pacientes diabticos en un ACE-I
O ARB durante la sepsis91-93 y cuando se usan en
Combinacin con NSAIDs94 o diurticos.95 Reduccin de la
Dosis o retencin en el uso de ACE-Is o ARB hasta que la recuperacin se
Sensibles en pacientes que desarrollan enfermedades intercurrentes
Que conducen a la deshidratacin como resultado de diarrea, vmitos,
O fiebre alta Indicaciones para ACE-Is y ARBs. En esta gua,
Se recomiendan ACE-Is y ARBs para grupos especficos de
Pacientes con ERC con excrecin urinaria de albmina
Cuyo uso en el contexto de estos agentes puede estar asociado con
Mejor rin96 y resultados cardiovasculares.97 En los pacientes con enfermedad renal crnica
Pacientes, estos frmacos estn indicados para el tratamiento del corazn
Fracaso y para su uso poco despus del infarto de miocardio, accidente cerebrovascular,
Y en pacientes con alto riesgo cardiovascular.98-100
La Comisin de Recursos de Salud de Oregon inform en
2005 sobre el uso de ACE-Is en la hipertensin esencial. No
Se encontraron diferencias entre varios ACE-Is en trminos de
Efecto reductor de la PA y complicaciones graves que
Independientemente del sexo, la edad o el afroamericano.
En 2006, la Comisin examin las pruebas relativas a la utilizacin de
ARB.100 Inform que no haba datos que sugirieran que
Cualquier ARB en particular fue superior a otro en el contexto de un
Variedad de escenarios clnicos, incluyendo hipertensin esencial
Y alto riesgo cardiovascular; Ni haba pruebas de
ARB est asociado con un mayor riesgo de complicaciones graves
O diferencias en la eficacia o efectos secundarios independientemente de la edad,
Raza o gnero. En la revisin de estudios que
Pacientes con ERC, no hay diferencias importantes en el efecto de
ARBs en BP o efectos secundarios fueron encontrados.
En consecuencia, ACE-Is o ARBs podran ser considerados para su uso
En pacientes con ERC que tienen insuficiencia cardiaca,
Infarto de miocardio, una historia de accidente cerebrovascular o
Riesgo cardiovascular. Sin embargo, no es posible
Recomendaciones para los pacientes con ERC en particular,
Los datos se basan en gran medida en los estudios de pacientes que no sufren de ERC. En
Adems, debido a que los pacientes con ERC tienen un mayor riesgo
Especialmente la hiperkalemia y la reduccin de la TFG,
El uso de ACE-Is o ARBs puede no tener el mismo riesgo-beneficio
En pacientes con ERC como en las poblaciones no-ERC.
Combinaciones de frmacos. El antihipertensivo y antialbuminricos
Efectos de ACE-Is y ARBs se complementan
Por la restriccin de sodio en la dieta o la administracin de diurticos.63,65,66
ACE-Is y ARBs son, por tanto, valiosos adjuntos
A los diurticos para el tratamiento de la PA alta y viceversa. coadministracin
De bloqueadores beta y bloqueadores de los canales de calcio
Con ACE-Is o ARBs tambin es aceptable. Una publicacin reciente
Hoc de un gran ensayo con individuos hipertensos
Demostraron que una combinacin de un ACE-I (benazepril)
Y antagonista del calcio (amlodipino) fue superior al
Mismo ACE-I usado con un diurtico (hidroclorotiazida) en
Ralentizando la progresin de la ERC101.
Los pacientes que recibieron AINEs, antagonistas de COX-2 o
Diurticos pueden desarrollar hiperpotasemia si estos frmacos
Utilizados en combinacin con ACE-Is o ARBs. La combinacin
De ACE-Is y / o ARBs con antagonistas bloqueadores de aldosterona
Es un rea de controversia actual que est cubierta en ms
Ms adelante y en el captulo 8.
Antagonistas de la aldosterona. El antagonista de aldosterona espirolactona
Ha estado en uso como agente reductor de la PA desde
Aos cincuenta Prescrito como diurtico en el tratamiento del edema y
Resistencia a la hipertensin, cay en desuso con la llegada de
Diurticos ms potentes y antihipertensivos. Con el alto
Dosis inicialmente utilizadas (hasta 300 mg / da), uso de espironolactona
Se asoci con efectos secundarios, en particular los debidos a su
Actividad similar al estrgeno (ginecomastia y alteraciones menstruales).
Reconocimiento de que la reduccin de la PA podra lograrse
Con dosis mucho ms bajas de espironolactona (12,5-50 mg / da)
Ha dado lugar a un renovado inters por los antagonistas de aldosterona
La ltima dcada.102-105 Como resultado, la eplerenona, un receptor mineralocorticoide
Bloqueador sin efectos similares al estrgeno,
ha sido desarrollado. En CKD, el mayor nfasis ha sido
Utilizando antagonistas de aldosterona para reducir los niveles de albmina en la orina
Y como un complemento a otros agentes antihipertensivos en el tratamiento
Resistente. Los antagonistas de la aldosterona son
Beneficio en pacientes con insuficiencia cardaca no-CKD, incluyendo
Insuficiencia cardaca despus del infarto de miocardio. Debido al riesgo
De hiperkalemia y reduccin de la TFG, deben utilizarse
Con precaucin en pacientes con ERC.
Consideraciones de la dosis en pacientes con ERC. Insuficiencia renal
Excrecin de frmaco nativo o metabolitos activos de espironolactona
Y eplerenona y un mayor riesgo de hipercalora Pueden limitar su uso en pacientes con ERC.
potasio plasmtico
Los niveles y la funcin renal deben monitorearse de cerca
Durante la introduccin de antagonistas de aldosterona y
Durante las enfermedades intercurrentes, particularmente las asociadas
Con un riesgo de reduccin de la TFG, como ocurre con la deshidratacin.
Indicaciones para los antagonistas de la aldosterona. En pacientes
Sin CKD, se recomiendan los antagonistas de aldosterona
Para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca grave que es resistente a
Otras terapias y para uso despus del infarto agudo de miocardio
Complicado por insuficiencia cardiaca. Estos agentes tambin tienen un lugar
En el tratamiento de la hipertensin esencial que es resistente
A otras terapias. No est claro si esta informacin puede
Ser extrapolados a los pacientes con ERC, en particular
CKD avanzada en la que los riesgos asociados al uso de
Antagonistas de aldosterona, particularmente de hipercaliemia,
aumentado.
En pacientes con ERC, los antagonistas de aldosterona
Disminucin de la excrecin de albmina en la orina cuando se
ACE-I o ARB. En el ECA relevante ms grande disponible
Pacientes con ERC con niveles elevados de albmina en orina
Y la diabetes tipo 2, 177 pacientes recibieron eplerenona (ya sea
50 o 100 mg diarios) y 91 pacientes recibieron placebo106.
La adicin de eplerenona a enalapril (20 mg / da)
Reduccin de 40% a 50% de las AER en 12 semanas en el
Eplerenona, pero en un 10% en el grupo placebo. los
Una mayor reduccin de la AER en los pacientes con ERC que
Antagonista de aldosterona adems de un ACE-I o ARB es
Consistente con los hallazgos de muchos ensayos ms pequeos.103,107,108
Tambin se han producido pequeas reducciones en la TFG y la PA sistlica.
Inform. La hiperpotasemia es un riesgo, pero puede haber sido
Mitigado por el uso concomitante de un diurtico tiazdico
Segn los estudios ms pequeos. Los diurticos tiazdicos, sin embargo,
No se utilizaron en el ECA ms amplio mencionado anteriormente y el riesgo de
Hipercalemia fue similar entre los participantes que
Enalapril y los que reciben la combinacin de
Eplerenona y enalapril en ese ensayo.106 Es prematuro
Una conclusin definitiva sobre si la aldosterona
Antagonistas-a travs de su anti-albuminuric, anti-hipertensivo,
O efectos anti-fibrticos-reducen la tasa de
Renal a largo plazo. Este es un rea de futuro
investigacin.109,110
Combinaciones de frmacos. Los antagonistas de la aldosterona son ahorradores de potasio
Diurticos y por lo tanto pueden combinarse con
Diurticos de tiazida o bucle que aumentan la prdida de potasio
orina. Se debe tener mucho cuidado cuando la aldosterona
Antagonistas se combinan con ACE-Is, ARBs u otros
Diurticos ahorradores de potasio. Hay poca informacin sobre
La combinacin de antagonistas de aldosterona con AINEs
O inhibidores de COX-2, pero como con ACE-Is y ARBs, se debe tener cuidado
Garantizado. Tanto la espironolactona como la eplerenona interactan con
Citocromo P-450, pero la informacin definitiva sobre
Efecto sobre los inhibidores de calcineurina (CNIs) no est disponible. Precaucin
Tambin se recomienda cuando los antagonistas de aldosterona se combinan con
Otros agentes metabolizados por el citocromo P-450, tales como el verapamilo.
Inhibidores directos de renina. La primera clnica disponible
El DRI, aliskiren, fue aprobado por la Food and Drug
Administracin de Alimentos (FDA) en 2007. Se une a la renina,
La conversin de la angiotensina I en angiotensina II. Datos
Pertinentes a los DRI no estaban disponibles en el momento de la publicacin
De las Guas de Prctica Clnica de KDOQI sobre la Hipertensin
Y agentes antihipertensivos en la enfermedad renal crnica
2004.1 Consideraciones de la dosis en pacientes con ERC. La dosis habitual de
Aliskiren es de 150 a 300 mg administrados una vez al da. La dosis no es
Modificado de acuerdo con la funcin renal. Ha sido reportado
Que la administracin de ciclosporina aumenta la semivida de
Aliskiren en sujetos sanos.111
Indicaciones para DRIs. Aunque aprobado por la FDA de los EE.UU.
Slo para el tratamiento de la hipertensin, es incierto
Si las indicaciones para DRIs eventualmente sern similares a
Los de ACE-Is y ARBs.
Ha habido un gran estudio de aliskiren en CKD
Pacientes, en los que se utiliz el frmaco en combinacin con
ARB losartn en pacientes que tambin tenan diabetes tipo 2 con
Un total de 599 pacientes fueron asignados al azar a
Losartn, 100 mg al da, ya sea solo (grupo de control) o ms
Aliskiren-150 mg al da durante 3 meses y 300 mg al da
Por 3 meses. La adicin de la dosis de 300 mg de aliskiren
Redujo la tasa de albmina / creatinina urinaria (ACR) en un 20%
En comparacin con el uso de losartn solo. Solo haba
Pequeas diferencias en BP entre los dos grupos, y no
Diferencias entre las tasas de efectos adversos o adversos
eventos. Dado el escaso nmero de datos disponibles, el lugar de
La gestin de BP en CKD an no se ha determinado.
De hecho, otro ensayo que implica el uso de DRI combinado con
Losartn en pacientes con diabetes y ERC ha sido recientemente
Termin temprano debido a un mayor riesgo de eventos adversos
Y ninguna evidencia de beneficio en el grupo de terapia de combinacin.
Terminacin temprana del ensayo de Aliskiren en la diabetes tipo 2
Uso de los puntos finales de la enfermedad cardiovascular y renal (ALTITUD)
Prueba pone en duda la utilizacin futura de DRI en
Combinacin con ACE-Is o ARB, 113 y muy recientemente la
La FDA de EE. UU. Ha aconsejado contra esta combinacin.114
Diurticos
La retencin de sal y agua son factores importantes que
Alta presin arterial en pacientes con ERC y morbilidad y mortalidad
Por edema sistmico o pulmonar. As, los diurticos
Potencialmente un papel importante en el control de
Hipertensin en este entorno clnico. La farmacologa de
Diurticos e indicaciones para su uso han sido recientemente
Dado que la mayora de los pacientes con ERC
Mltiples frmacos para controlar la PA elevada, las tiazidas tienen un papel,
Especialmente porque su nico inconveniente principal es la propensin a
Inducir o agravar la hiperglucemia y otras caractersticas de la
sndrome metablico.116
Tiazidas. De los antihipertensivos actualmente disponibles
Agentes, tiazidas y diurticos similares a tiazidas son los ms frecuentes
Utilizados y se han evaluado en muchos ECA que implican ERC
Pacientes, ya sea como agente investigador principal o como
Terapia complementaria. Su perfil de efectos secundarios es bien conocido y
Su farmacologa ha sido ampliamente revisada recientemente Como su papel en el tratamiento
de la hipertensin.115,117,118 Aunque
La excrecin de la sal y del agua puede
Efecto antihipertensivo, por qu reducen la PA a largo plazo
Es menos bien entendido y puede implicar la participacin directa o indirecta
Vasodilatador.115,119 Los efectos secundarios metablicos (hiperglucemia,
Hiperuricemia, adiposidad visceral) tampoco son
Completamente comprendido119, pero debe
Pacientes con riesgo de sndrome metablico.
Hay dos amplios grupos de diurticos de tipo tiazdico:
Tiazidas cuyos nombres terminan en "tiazida", y tiazida-como
Agentes tales como la clortalidona y la indapamida. En reciente
Aos, los diurticos tiazdicos se han utilizado en dosis
Tratamiento de la hipertensin (hidroclorortorizida 12,5 a
25 mg, bendroflumetiazida 2,5 mg diarios). La comparacin vlida
Es, por tanto, de dosis bajas de tiazida frente a tiazida-como diurtico.
Estos regmenes han sido comparados en el reciente
Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clnica (NICE)
Directrices sobre la hipertensin primaria.117 Hubo limitaciones
Evidencia de diferencias en el control de la PA, resultados clnicos
O rentabilidad. NICE recomend que en los
Hipertensos primarios tratados, los diurticos de tipo tiazdico
Preferible a las tiazidas, sobre la base del mayor volumen de
Pruebas de eficacia. La relevancia de estas observaciones
Los pacientes con ERC no estn claros.
Consideraciones de la dosis en pacientes con ERC. Aunque las tiazidas
Son excretados por el rin, no se recomienda ajustar la dosis
En pacientes con TFG reducida. A medida que el GFR cae por debajo
Aproximadamente 30-50 ml / min / 1,73 m2
, La capacidad de las tiazidas para superar
La retencin de lquidos est disminuida, aunque su efecto antihipertensivo
Beneficio se puede conservar, por lo menos segn los pequeos,
Estudios a corto plazo en humanos.120 La mayora de los
Diurtico de bucle en pacientes con ERC 4, en particular si la PA es
Convertirse en resistente a la terapia o el edema se convierte en un problema.
Combinaciones de frmacos. Las tiazidas suelen ser una de las primeras
2 o 3 frmacos utilizados para disminuir la PA en la ERC, en particular si
Hay edema o si ACE-Is o ARBs ya han sido
Prescrito. Se sabe que las tiazidas potencian el efecto de
Otros agentes antihipertensivos, en particular ACE-Is y
ARB63,66 y tambin puede reducir el riesgo de hiperpotasemia.
La inclusin de tiazidas en combinaciones de dosis
Otros antihipertensivos es conveniente para los pacientes y
mejorar el cumplimiento.83
Diurticos de bucle. Furosemida (tambin llamada frusemida), bumetanida,
La torsemida y el cido etracnico son los
Diurticos de bucle usados con amplios rangos de dosis y
Farmacodinmica diferente. En la hipertensin
Son eficaces a corto plazo121, pero menos que las tiazidas en
Los diurticos de bucle son particularmente tiles cuando
Tratamiento de edema y alta presin arterial en los pacientes CKD 4-5, adems
O como una alternativa a los diurticos tiazdicos.
Diurticos ahorradores de potasio. Triamtereno y amilorida
Generalmente se evitan en pacientes con ERC debido al riesgo
De la hiperpotasemia. Son menos eficaces en la reduccin de
Volumen de lquido que tiazidas o diurticos de bucle.
Los antagonistas de la aldosterona tales como espironolactona y eplerenona
Se discuten separadamente, arriba.
Bloqueadores beta
Los betabloqueantes son uno de los ms ampliamente investigados
Clase de agentes, habiendo sido utilizados para tratar la hipertensin
CVD por ms de 40 aos. Aunque todos los betabloqueantes son
Eficaz para reducir la PA, otras cuestiones pueden influir
Son adecuados en un paciente determinado y cules son
Droga se elige, ya que los betabloqueantes varan ampliamente en
Farmacologa.122-124 Debe prestarse especial atencin a
Beta-bloqueante en pacientes con ERC avanzada
Y asegurar que el uso del beta-bloqueador sea apropiado en
Dirigido a las comorbilidades de un paciente Consideraciones de la dosis en pacientes con ERC.
En pacientes con
CKD, la acumulacin de beta-bloqueadores o metabolitos activos
Podra exacerbar los efectos secundarios dependientes de la concentracin,
Como arritmias bradicrdicas.123 Esta acumulacin se produce
Con atenolol y bisoprolol, pero no carvedilol, propranolol,
o metoprolol.123
Indicaciones para los betabloqueantes. Un informe de consenso basado en
Sobre la evidencia revisada por el Subcomit Farmacutico
De la Comisin de Recursos de Salud de Oregon en 2008
Dio una actualizacin de las indicaciones para el uso de betabloqueantes
En pacientes no con ERC.125 El subcomit concluy
Que aunque no se ha demostrado ningn bloqueador beta en particular
Ser ms eficaces en la reduccin de la PA o en el alivio de la
Otro, en casos de insuficiencia cardaca leve a moderada, bisoprolol,
Carvedilol y succinato de metoprolol redujeron la mortalidad
Y en casos de insuficiencia cardiaca grave, carvedilol y
El metoprolol succinato redujo la mortalidad. Despus de un reciente
Infarto de miocardio, acebutolol, carvedilol, metoprolol
Tartrato, propranolol y timolol redujeron la mortalidad. UN
Reciente revisin sistemtica y metaanlisis de los betabloqueantes
En CKD126 aprob el uso de betabloqueantes en pacientes con ERC
Con insuficiencia cardaca, pero no proporcion ninguna
Asesoramiento especfico sobre su eficacia en la prevencin de la mortalidad,
Los resultados cardiovasculares o la progresin de la enfermedad renal en la ERC
Pacientes sin insuficiencia cardaca.
Combinaciones de frmacos. Los betabloqueantes han sido frecuentemente
Combinado con diurticos en los ECA y la prctica clnica.124,127
No existen razones tericas para que los betabloqueantes
No se pueden combinar con ACE-Is o ARB.128 La combinacin
De atenolol o bisoprolol (que se acumulan en CKD
Pacientes) con frmacos inductores de bradicardia tales como nondihidropiridina
No se recomienda el uso de bloqueadores de los canales de calcio.
La combinacin de betabloqueantes lipfilos (que
Cruzar la barrera hematoenceflica) con otros actores de
Medicamentos como la clonidina pueden causar somnolencia o confusin,
Particularmente en los ancianos. Nuevamente, la relevancia de estos datos
A los pacientes con ERC sigue siendo incierta.
Bloqueadores de los canales de calcio
Los bloqueadores de los canales de calcio son valiosos agentes reductores de la PA
En pacientes con ERC, pero esta clase de frmacos es muy heterognea
En varios aspectos y la eleccin del tipo de
Agente utilizado debe tener en cuenta estas diferencias
Como comorbilidades y otros medicamentos el paciente es
Tomando Las subclases principales son las dihidropiridinas (por ejemplo,
Amlodipina, nifedipina y lercanidipina), la no-dihidropiridina
Benzotiazepinas (por ejemplo, diltiazem) y las fenilalquilaminas
(Por ejemplo, verapamilo) .129 Las dihidropiridinas tienden a ser
Ms selectivo para el msculo liso vascular (vasodilatacin)
Con menos accin sobre el miocardio. Por consiguiente, el lado
Pueden incluir retencin de lquidos y edema en el tobillo,
Puede ser problemtico en pacientes con ERC. Mareos, dolor de cabeza
Y enrojecimiento en la cara tambin son efectos secundarios comunes.
Las no-dihidropiridinas tienen efectos directos sobre el miocardio,
Incluyendo los ndulos sinoauricular y atrioventricular y
Reducir la frecuencia cardaca y la contraccin del msculo cardaco.
Los bloqueadores de los canales de calcio tambin varan en sus efectos
Arteriolas glomerulares, reflejo del bloqueo diferencial de Tchannel
Receptores (en la arteriola aferente y eferente)
Frente a los receptores del canal L (predominantemente en los receptores aferentes
arteriola). El bloqueo de los canales en T conduce a una reduccin en el flujo intraglomerular
Presin y, en consecuencia, una cada de la albmina en la orina
Mientras que un aumento en el nivel de albmina en la orina puede
Con bloqueo de los receptores del canal L. En general, la dihidropiridina
Los bloqueadores de los canales de calcio actan sobre los receptores del canal L,
Por lo tanto tienen el efecto de aumentar la albmina de la orina
Excrecin, mientras que las no-dihidropiridinas no se asocian
Con este efecto secundario.130 Generaciones posteriores de dihidropiridinas
(Por ejemplo, manipina, cilnidipina) son menos propensos a
Aumentando la excrecin de albmina e incluso puede reducirla.
Consideraciones de la dosis en pacientes con ERC. La mayora del canal de calcio
Bloqueadores no se acumulan en pacientes con
Funcin renal alterada, con la excepcin de nicardipina
Y nimodipina. La acumulacin de estos agentes tambin puede
Debido a la reduccin del flujo sanguneo al hgado en los ancianos.
Por tanto, se aconseja precaucin al utilizar estos dos
Pacientes ancianos con ERC.
Indicaciones para los bloqueadores de los canales de calcio. Canal de calcio
Bloqueadores son ampliamente utilizados en el tratamiento de la hipertensin,
Angina y taquicardia supraventricular. el oregon
Informe de la Comisin de Recursos Sanitarios sobre el canal de calcio
Bloqueadores en 2005 concluy que no haba pruebas claras
Para diferenciar los efectos antihipertensivos de un canal de calcio
Bloqueador de otro (evidencia inadecuada
Felodipino) .131 Si estas observaciones pueden ser traducidas
A la poblacin CKD es incierta.
Es aconsejable evitar el canal de calcio de dihidropiridina
Bloqueadores en los pacientes con ERC ya con aumento de la
Excrecin de albmina, especialmente si no hay concomitante
Uso de un ACE-I o ARB.132
Combinaciones de frmacos. La retencin de lquidos, vista particularmente
Con dihidropiridinas, puede ser problemtico en pacientes con
CKD, de tal manera que evitar otros vasodilatadores puede ser razonable.
La combinacin de no-dihidropiridinas tales como verapamilo
Y diltiazem con beta-bloqueantes puede conducir a
Bradicardia, particularmente en pacientes con ERC avanzada si
Medicamentos como el atenolol y el bisoprolol (que se acumulan
CKD). Los bloqueadores de los canales de calcio, en particular las no dihidropiridinas,
Interferir con el metabolismo y la excrecin de los
CNIs, ciclosporina y tacrolimus, as como los mamferos
Objetivo de los inhibidores de rapamicina (mTOR), sirolimus y
Everolimus76 (Tabla 2). Esto es relevante para el tratamiento de
Alta presin arterial en receptores de trasplante de rin, pero tambin en pacientes
Con CKD mediada por inmunidad que requiere inmunosupresin.
Cuando se prescribe a tales pacientes no dihidropiridina
Bloqueadores de los canales de calcio, un cuidadoso monitoreo de
MTOR se requieren niveles de sangre si los frmacos o las dosificaciones
Se cambian. Algunos mdicos utilizan dihidropiridina no
Bloqueadores de los canales de calcio para aumentar el inhibidor de CNI o mTOR
Los niveles sanguneos y, por lo tanto, reducir el costo, particularmente en los
rionestransplante
Pacientes.
Agonistas alfa-adrenrgicos de accin central
Los agonistas alfa de accin central causan vasodilatacin por
Reducir el flujo simptico del cerebro.133,134 El principal
Agentes en uso son metildopa, clonidina y moxonidina.
La moxonidina no estaba ampliamente disponible en 2004 y
No revisado para las Directrices de Prctica Clnica del KDOQI
Hipertensin y agentes antihipertensivos en el rin crnico
Enfermedad.
1 El uso de este medicamento en hipertensin esencial fue
Ampliamente revisado por Fenton y col. En 2006.133 Dosificacin de
Los antagonistas alfa de accin central estn limitados por los efectos
Ya que interactan mnimamente con otros antihipertensivos o
Inmunosupresores, son valiosos como terapia complementaria para
Resistente en pacientes con ERC.
Consideraciones de la dosis en pacientes con ERC. Dosis de metildopa
O la clonidina no se reducen generalmente en pacientes con
Insuficiencia renal. La moxonidina es excretada extensamente
Por el rin y en consecuencia se ha recomendado que
La dosis (generalmente de 200 a 400 mg diarios) debe reducirse en
Por otra parte, un ECA de
Moxonidina, 300 mg al da, o el bloqueador de los canales de calcio
Nitrendipina, 20 mg al da, aadido a un ACE-I o ARB ms
Diurtico de bucle en 177 pacientes hipertensos con ERC (TFG por
Ecuacin de Cockcroft-Gault, o30 ml / min / 1,73 m2
indicado
Que ocurrieron eventos adversos en proporciones similares
Pacientes tratados con moxonidina (50 de 89 [56,2%]) y
Nitrendipina (46 de 82, [56,1%]), al igual que los eventos adversos
Posiblemente debido al frmaco del estudio (moxonidina 28%, nitrendipina
32%), lo que sugiere que, aunque los efectos secundarios son comunes,
Moxonidina puede usarse en CKD avanzado.135 Eventos adversos graves asociados con
moxonidina en este ECA
Sntomas gastrointestinales, mareos, dolor de cabeza y
cansancio; Todos los cuales ocurrieron entre el 10 y el 15% de los
Pacientes que reciben moxonidina.
Indicaciones para agonistas alfa de accin central. Ya que
Los agonistas alfa no interactan con otros frmacos de uso comn
Agentes antihipertensivos, son valiosos como adyuvantes
Terapia de alta presin arterial en pacientes con ERC que ya estn
Medicamentos antihipertensivos. Debido al efecto secundario
Perfil, sin embargo, se recomienda precaucin cuando se utilizan alfaagonistas
En los ancianos, en pacientes con IRC avanzada y
En aquellos que toman drogas sedantes.
En un estudio grande de pacientes no-CKD con
Insuficiencia cardaca, el uso de dosis altas de moxonidina se
Aumento de la mortalidad.136 Cmo se relaciona esto con los pacientes con ERC
No est claro Evitar es probablemente sabio si la insuficiencia cardaca manifiesta es
Presente. Dado que la clonidina puede disminuir la frecuencia del pulso, este
Se debe evitar si existe bradicardia o bloqueo cardaco.
Combinaciones de frmacos. Combinacin de alfa-agonistas con
Tiazidas es probablemente ventajosa para reducir la vasodilatacin inducida
retencin de lquidos. Combinacin con otros antihipertensivos
Drogas es generalmente sin problemas, pero se recomienda precaucin si el
Tienen efectos secundarios similares. Las interacciones no son comunes
Entre agonistas alfa y CNIs o inhibidores de mTOR.
Alfa-bloqueadores
Los bloqueadores alfa-adrenrgicos actan selectivamente para reducir la PA
Causando vasodilatacin perifrica. Prazosin, doxazosina y
Terazosin son los alfa-bloqueantes ms comnmente
Tratamiento de la hipertensin. Los alfa-bloqueadores son un coadyuvante
Tratamiento para la PA elevada en pacientes con ERC en los que ACE-Is,
ARBs, diurticos, bloqueadores de los canales de calcio y betabloqueantes
Han fracasado o no se toleran. Los alfa-bloqueantes tambin pueden ser
Ventajosa si hay sntomas de hipertrofia prosttica.
Consideraciones de la dosis en pacientes con ERC. Los alfa-bloqueadores no
No requieren modificacin de la dosis en casos de insuficiencia renal,
Son excretados a travs del hgado.
Indicaciones para los alfa-bloqueadores. Los alfa-bloqueadores reducen la
Sntomas de la hiperplasia prosttica benigna, que puede ser un
Co-morbilidad a considerar en hombres mayores con ERC. En general,
Los alfa-bloqueantes no se consideran una opcin de primera lnea porque
De los efectos secundarios comunes de la hipotensin postural,
Taquicardia y dolor de cabeza. Deben iniciarse en un
Dosis baja para evitar una reaccin hipotensora de primera dosis.
Combinaciones de frmacos. Hay pocos datos disponibles sobre
Alfa-bloqueador combinaciones con otros medicamentos reductores de la PA.
La vasodilatacin puede conducir a edema perifrico, por lo que los diurticos son
Comnmente combinado con alfa-bloqueadores, aunque la
No se ha estudiado la eficacia de esta maniobra. Alternativamente,
Se puede usar un beta-bloqueador no selectivo.
Vasodilatadores directos
La hidralazina y el minoxidil actan causando directamente
Relajacin vascular del msculo liso y por lo tanto vasodilatacin.
No ha habido cambios importantes en nuestro entendimiento
De estos frmacos desde la publicacin del KDOQI Clinical
Directrices de Prctica sobre Hipertensin y Antihipertensivos
Agentes de la Enfermedad Renal Crnica en 2004.1
Consideraciones de la dosis en pacientes con ERC. Hidralazina y
Minoxidil no requieren ajuste de la dosis en pacientes con
Funcin renal deteriorada.4 Indicaciones para vasodilatadores directos. La hidralazina tiene
poco
Valor en el manejo de la PA crnicamente elevada en CKD,
Aunque a veces se utiliza como hipotensora parenteral
agente. Minoxidil se utiliza generalmente en pacientes con
Hipertensin resistente y por lo tanto puede ser til en pacientes
Con CKD. Sin embargo, sus efectos secundarios (por ejemplo,
Retencin, dolor de cabeza, taquicardia, hirsutismo y pericardio
Efusin) limitan su uso a los casos ms resistentes.
Combinaciones de frmacos. Debido a los efectos secundarios del fluido
Retencin y taquicardia, vasodilatadores directos (especialmente
Minoxidil) usualmente se combinan con un bloqueador beta y
diurtico de asa.
RECOMENDACIONES DE INVESTIGACIN
K La restriccin de la sal parece ser un mtodo muy prometedor de
Reducir la PA y el riesgo de enfermedad renal progresiva
Y eventos cardiovasculares. Por lo tanto, los ECA a gran escala
Evaluar el impacto de esta intervencin en estos pacientes
Los resultados son necesarios. Los pacientes con ERC deben
Incluidos en estos ensayos, dado el potencial de diferencias
En los riesgos y beneficios de la reduccin de la ingesta de sal en estos
Personas.
Se deben realizar ECAs para evaluar el beneficio de
Prdida de peso en diferentes etapas de la ERC.
Los ECA deben realizarse en ERC con y sin
Niveles elevados de excrecin de albmina que comparan
Combinaciones de frmacos bloqueadores RAAS.
RENUNCIA
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Y ISN para ver que no hay datos inexactos o engaosos, la opinin
O declaracin aparece en este Diario, desean hacerlo
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Se hace todo lo posible para garantizar que las dosis de
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Nuevos mtodos y tcnicas de consumo de drogas, y
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Conjuntamente con el propio fabricante de medicamentos
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