REVISIN DE CONJUNTO ACTAS UROLGICAS ESPAOLAS JULIO/AGOSTO 2005

Carcinoma renal metastsico de localizacin atpica.

Revisin de la literatura
D.A. Prez Fentes, M. Blanco Parra, V. Toucedo Caamao, J. Lema Grille,
A. Cimadevila Garca, M. Villar Nez

Servicio de Urologa. Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela.

Actas Urol Esp 2005; 29 (7): 621-630

RESUMEN
CARCINOMA RENAL METASTSICO DE LOCALIZACIN ATPICA. REVISIN DE LA LITERATURA
Objetivo: Revisar en la literatura localizaciones metastsicas atpicas de carcinoma de clulas renales, su mo-
mento de presentacin, caractersticas clnicas, diagnstico, tratamiento y pronstico.
Material y Mtodos: Revisin, en la literatura en lengua castellana de los ltimos cinco aos, de localizaciones
atpicas de metstasis de carcinoma de clulas renales. Bsqueda realizada en la base bibliogrfica Medline.
Resultados: En los ltimos cinco aos se han publicado 15 artculos en lengua castellana sobre metstasis at-
picas de carcinoma de clulas renales. Pacientes de predominio masculino con edad media de 62,3 aos.
Metstasis en su mayora metacrnicas diagnosticadas mediante pruebas de imagen con confirmacin histolgi-
ca. Localizaciones principales: intraocular, injerto renal, larngea, suprarrenal, etmoidal, escrotal, cerebral, pene-
ana, gstrica y pancretica. Tratamiento quirrgico en lesiones resecables. Paliativo con inmuno-radioterapia en
el resto.
Conclusiones: El carcinoma de clulas renales representa el 3% de todas las neoplasias malignas del adulto.
Metastatiza, por orden de frecuencia, a pulmones, hueso e hgado, pudiendo ser sincrnicas o metacrnicas. El
carcinoma de clulas renales metastsico tiene una amplia variabilidad en cuanto a localizacin, clnica, momen-
to de presentacin, evolucin y pronstico. El abordaje diagnstico-teraputico debe ser individualizado, en fun-
cin de factores pronsticos. El conocimiento de estas localizaciones atpicas en pacientes con antecedentes de
carcinoma de clulas renales influir en un diagnstico y tratamiento precoces pudiendo modificar el curso evo-
lutivo de la enfermedad.

Palabras clave: Cncer renal. Metstasis. Diagnstico. Tratamiento.

ABSTRACT
ATYPICAL SITES OF METASTATIC RENAL CARCINOMA. LITERATURE REVIEW
Objective: To review in the literature atypical sites of metastatic renal cell carcinoma, its onset, clinical fea-
tures, diagnosis, treatment and prognosis.
Methods: To review, using Medline database, atypical sites of metastatic renal cell carcinoma in the last five
years Spanish literature.
Results: There have been published 15 spanish articles about atypical metastatic renal cell carcinoma in the
last five years. Most patients were male with a mean age of 62,3 years and methacronous metastases. Imaging
and pathological diagnosis. Main sites: ocular, renal graft, larynx, suprarenal, brain, penis, gastric and pancreat-
ic. Surgical treatment if the surgeon is able to remove the lesion. Inmunotherapy and radiotherapy in the rest of
cases.
Conclusions: Renal cell carcinoma represents about 3% of all adult malignancy neoplasms. Its metastatic sites,
in order of frequency, are lung, bone and liver, whether synchronic or methacronic. Its location, clinical features,
onset, evolution and prognosis is very variable. Individualized diagnostic and therapeutic approach, according to
prognostic factors. The knowledge of this atypical sites in patients with renal cell carcinoma in the past can lead
us to an earlier diagnosis and treatment which could change the evolution of the illness.

Keywords: Renal cancer. Metastasis. Diagnosis. Treatment.

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 D.A. Prez Fentes, et al./Actas Urol Esp 2005; 29 (7): 621-630
E l carcinoma de clulas renales supone el 2-3%
de las neoplasias malignas del adulto. En los
ltimos aos su incidencia ha aumentado, influ-
yendo en ello el desarrollo y empleo sistemtico de
mtodos de diagnstico por imagen (Ecografa, TC,
RMN) que permiten el diagnstico precoz en
estadios asintomticos. Sin embargo, y pese a la
precocidad diagnstica, un tercio de estos tumores
presentan enfermedad metastsica en el momento
del mismo (metstasis sincrnicas) y alrededor de
otro tercio la presentarn en el futuro (metstasis
metacrnicas) habindose descrito casos de apari-
cin ms de 20 aos despus de la nefrectoma.
La presentacin clnica del cncer renal y de
su enfermedad metastsica es muy variable.
Actualmente la triada clsica de: dolor lumbar,
masa palpable y hematuria solamente aparece en
un 10% de los pacientes, siendo el hallazgo clni-
co aislado ms frecuente la hematuria. La gran
variabilidad clnica y evolutiva as como la relati-
va frecuencia de sndromes paraneoplsicos aso-
ciados hacen que este tumor sea conocido como
el tumor del internista.
El carcinoma renal metastatiza, por orden de
frecuencia, a pulmn, hueso, hgado, suprarre-
nales y cerebro. No obstante, no es infrecuente
que se localice en otros rganos, lo que definire-
mos como metstasis de localizacin atpica,
objetivo de nuestra revisin.
Este hecho es debido a la localizacin anat-
mica del rin y su relacin con las estructuras
vasculares vecinas. Muchos trabajos de esta revi-
sin aportan posibles vas de diseminacin hacia
estas localizaciones.
En esta revisin discutiremos casos clnicos
de enfermedad renal metastsica de localizacin
atpica, analizando su diagnstico (clnico, prue-
bas diagnsticas de sospecha y confirmacin) y
las alternativas teraputicas actuales.
MATERIAL Y MTODOS
Revisin, en la literatura en lengua castellana
de los ltimos cinco aos, de artculos relativos a
localizaciones atpicas de carcinoma de clulas
renales. Utilizando la base de datos Medline, se
realiza una bsqueda aplicando los siguientes lmi-
tes: lengua castellana y artculos (casos clnicos y
revisiones) relativos a humanos publicados entre el
1 de Enero de 2000 y el 31 de Diciembre de 2004.
622
Se revisan 15 artculos publicados en forma
de caso clnico con estas caractersticas. Se
extraen datos de los mismos para agruparlos en
funcin de las siguientes variables: sexo, edad,
caractersticas del tumor primario, lugar de
metstasis, momento de aparicin, clnica de
presentacin, diagnstico de sospecha, diagnsti-
co de confirmacin, tratamiento y evolucin.
Discusin de aspectos diagnstico-teraputi-
cos generales y anlisis detallado en funcin de la
localizacin del carcinoma renal metastsico.
RESULTADOS
Con los criterios de bsqueda anteriormente
mencionados se revisan 15 artculos. Las carac-
tersticas detalladas de cada caso en cuanto a
sexo, edad, caractersticas del tumor primario,
lugar de metstasis, momento de aparicin, clni-
ca de presentacin, diagnstico de sospecha,
diagnstico de confirmacin, tratamiento y evolu-
cin se recogen en la Tabla I.
Se trata de una serie de 18 pacientes, de pre-
dominio masculino (10 varones, 6 mujeres y 2
casos en los que no se especifica el sexo). Edad
media de 62,3 aos con desviacin tpica de 12,2
y rango entre 35 y 81 aos. La mayora de los
tumores primarios fueron estadios mayores o
iguales a T3 o pT3 segn la clasificacin TNM de
la UICC de 1997, habiendo varios casos en los
que no se aportan datos para su correcto esta-
diaje.
En cuanto al momento de aparicin de la
enfermedad metastsica, la mayora se presenta-
ron de forma metacrnica, en algunos pacientes
en distintos momentos y localizaciones en el
curso evolutivo de la enfermedad, siendo la pre-
sentacin ms tarda de la serie a los 10 aos de
la nefrectoma. Al igual que sucede con el resto de
variables, hay publicaciones en las que no se pre-
cisa el momento de aparicin.
El diagnstico de sospecha se realiz en casi
todos los casos mediante mtodos de imagen no
invasivos (Ecografa, Rx trax, TC, RMN) o invasi-
vos (endoscpicos), confirmndose histolgica-
mente en las muestras de biopsia o de exresis en
el caso de ciruga.
La actitud teraputica fue quirrgica en los
casos en los que se trataba de lesiones reseca-
bles, habiendo pacientes en la serie que tuvieron
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Tabla 1
Caractersticas de la serie

Autores Sexo Edad Caractersticas Lugar de Momento de Clnica Diagnstico de Diagnstico de Tratamiento Evolucin
del tumor metstasis aparicin sospecha confirmacin
primario

Herrera, J Mujer 67 Hipernefroma Cerebral Metacrnico Crisis clnicas TC craneal AP lesin cerebral Craneotoma y exresis xitus a los
et al. izquierdo, pT3N0M0 a los 9 meses Paresia miembro Radioterapia craneal 14 meses
inferior derecho externa

Quevedo, I Varn 54 CCR de clulas Cerebral Metacrnico Apopleja TC craneal AP lesin cerebral Exresis quirrgica Enfermedad
et al. claras derecho, (Hipofisario) a los 5 aos hipofisaria estable a los
pT3bN0M0, grado II 7 aos
de Fuhrman

Gmez, CCR de clulas Dolor lumbar ECO abdominal

JA et al. claras izquierdo, Hematuria RMN abdominal
pT3b, grado III de macroscpica Nefrectoma radical
Fuhrman. Ojo derecho Sincrnico AP ojo derecho ?
Dolor ocular Fondo de ojo Enucleacin ojo derecho
Prdida de RMN craneo-
visin orbitaria

Rodrguez, Varn 45 CCR de clulas Pulmn Metacrnico Hemoptisis TC torcico Broncoscopia y Neumonectoma derecha ?
O et al. claras derecho, a los 6 aos y RMN biopsia
pT2N0M0 8 meses
Ojo derecho Metacrnico Prdida de TC craneal AP ojo derecho Enucleacin ocular Metstasis
a los 7 aos visin ojo Interfern e Interleukina suprarrenal?
derecho

Larrosa, F. Mujer 65 CCR izquierdo con Etmoidal Sincrnico Epistaxis de TC Biopsia Exresis por rinotoma
et al. metstasis nica repeticin RMN endoscpica para-ltero-nasal. Metstasis
suprarrenal Exoftalmos endonasal Mltiples resecciones cerebrales.
contralateral Obstruccin locales por recidiva xitus al ao.
nasal Rinorrea sintomtica.

Pereira, ? 70 Epistaxis de
JG et al. Tumoracin renal repeticin Embolizacin
derecha Nasosinusal Sincrnico Insuficiencia Rinoscopia AP pieza Ciruga endoscpica xitus a los 6
No ciruga respiratoria TC quirrgica meses
nasal Inmunoquimioterapia
Rinorrea

Campos, ? ? Extirpacin quirrgica de

C et al. CCR de clulas Laringe Metacrnico Laringoscopia AP pieza lesin polipidea en
claras izquierdo, con al ao Disfagia directa quirrgica vallcula derecha junto
afectacin TC con vaciamiento ?
suprarrenal ganglionar ipsilateral
ipsilateral, pT3a Bronquio Metacrnico
NxMx intermediario a los 2 aos Hemoptisis TC Broncoscopia y
derecho biopsia

Surez, C Mujer 61 CCR de clulas Pulmn Metacrnico No precisa No precisa No precisa Lobectoma superior
et al. claras izquierdo, a los 2 aos. derecha
pT3bN0M0, grado Estmago Metacrnico Dolor Panendoscopia Biopsia Paliativo (Haba enfermedad Enfermedad
II-III de Fuhrman a los 4 aos. epigstrico oral endoscpica diseminada en el estudio estable a los 6
Astenia Ecoendoscopia de extensin) meses
Melenas gstrica

Ruibal, M Varn 61 CCR de clulas Pncreas Metacrnico Asintomtico TC abdominal PAAF Pancreatectoma parcial Enfermedad
et al. claras a los 5 aos con preservacin de estable a los
izquierdo, pT2N0 cabeza 10 meses

Espinoza, R. Varn 71 CCR derecho Pncreas Metacrnico Asintomtico TC abdominal AP pieza Pancreatectoma subtotal Asintomtico a
et al. a los 10 aos quirrgica con esplenectoma y los 2 aos
reseccin parcial de
cabeza de pncreas
Mujer 73 CCR derecho Pncreas Metacrnico Asintomtica TC abdominal AP pieza Pancreatectoma distal y Enfermedad
a los 4 aos quirrgica esplenectoma estable a los
10 meses
Varn 81 CCR izquierdo Duodeno Metacrnico Hemorragia Endoscopia Biopsia endoscpica Duodenopancreatectoma Enfermedad
Pncreas No precisa digestiva alta digestiva alta AP pieza quirrgica ceflica estable a los
tiempo TC abdominal 2,5 aos

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Tabla 1 (CONTINUACIN)

Autores Sexo Edad Caractersticas Lugar de Momento de Clnica Diagnstico de Diagnstico de Tratamiento Evolucin
del tumor metstasis aparicin sospecha confirmacin
primario

De Nova, Mujer 42 CCR de clulas Pulmn Metacrnico Asintomtica Rx trax de PAAF Toracotoma izquierda y
E et al. claras derecho, a los 4 aos control exresis de ndulo
pT1N0M0 TC traco- AP de ndulos pulmonar.
abdominal pulmonares ?
Traco-freno-
Suprarrenal Metacrnico Asintomtica RMN AP suprarrenal laparotoma izquierda y
Izquierda a los 6 aos izquierda exresis suprarrenal
Izquierda
Mujer 62 CCR de clulas Suprarrenal Metacrnico Asintomtica TC abdominal PAAF Suprarrenalectoma
claras derecho, izquierda a los 3 aos de control izquierda
pT3bN0M0, grado II AP de suprarrenal
de Fuhrman izquierda ?
Suprarrenal Metacrnico Asintomtica TC abdominal AP de suprarrenal Suprarrenalectoma
derecha a los 5 aos de control derecha derecha

Calleja, J Varn 66 CCR de clulas Pulmn Sincrnico Asintomtico Rx trax de No IL-2

et al. claras derecho, control xitus a los
pT3bN0, grado III de Escrotal Metacrnico Ndulos Exploracin PAAF Radioterapia paliativa 15 meses.
Fuhrman a los 6 meses palpables en fsica por sndrome de
raz del pene ECO escrotal compresin medular

Herrera, J Varn 74 Tumoracin renal Pene Sincrnico Hematuria TC traco- Biopsia fra Sintomtico xitus a los 9
et al. derecha con trombo total abdmino- ndulo peneano meses.
en vena renal intermitente plvico
ipsilateral y vena Bultoma
cava inferior. indoloro en
No ciruga pene

Gmez, I Varn 62 Tumoracin renal Injerto renal Sincrnico Dolor lumbar ECO abdominal PAAF injerto Analgesia xitus a las 4
et al. derecha. con rin TC abdominal renal Reduccin semanas.
No ciruga nativo inmunosupresin

Ruiz, G Varn 35 Tumoracin renal Hueso Sincrnico Dolor en Gammagrafa No No xitus al ao.
et al. izquierda que infiltra regin dorsal sea
cortical y seno renal y parrilla TC traco
con trombosis de costal abdominal
vena renal ipsilateral izquierda.
y vena cava inferior
No ciruga. Inmuno- Sndrome
quimioterapia. general

que someterse a varias intervenciones debido a la de prstata y del cncer de vejiga y supone el 2-
aparicin de enfermedad metastsica en distin- 3% de los tumores malignos del adulto. Alrededor
tas localizaciones en el tiempo. En el resto de del 30% de los pacientes presentan metstasis en
pacientes de la serie se opt por inmunoterapia el momento del diagnstico o en los primeros seis
y/o radioterapia en funcin de las caractersticas meses despus del mismo (metstasis sincrni-
del lugar de metstasis. cas) y un porcentaje similar las presentarn en el
En cuanto a la evolucin-pronstico, es la curso evolutivo de la enfermedad (metstasis me-
variable que menos se refleja en los distintos art- tacrnicas). Los lugares ms frecuentes de me-
culos revisados. Se encuentran casos de prons- tstasis por carcinoma de clulas renales son:
tico infausto (xitus al mes) y otros de buena evo- pulmn, hueso, hgado, suprarrenales y cerebro;
lucin, asintomticos a los 7 aos. sin embargo, pueden encontrarse en otros rga-
nos slidos, como presentamos en esta revisin,
DISCUSIN debido a la existencia de vas de diseminacin
El carcinoma de clulas renales es el tercer alternativas (linfticas, arteriales y venosas) que
tumor urolgico en frecuencia despus del cncer permiten su aparicin en localizaciones atpicas.

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Si bien el diagnstico de cncer renal clsica-
mente era clnico, su expresin tarda y el desa-
rrollo de los medios de diagnstico por imagen
hacen que cada vez se estn diagnosticando ms
tumores renales en pacientes asintomticos de
forma incidental, siendo menos frecuente su pre-
sentacin como dolor lumbar, masa palpable y
hematuria. Parece que con un mayor diagnstico
incidental de carcinoma de clulas renales se
modifica la historia natural de la enfermedad,
pues un menor nmero de pacientes presentarn
metstasis.
El carcinoma de clulas renales presenta
extensin a dos niveles: local (invasin de gln-
dula suprarrenal por contigidad, grasa perirre-
nal, vena renal, vena cava) y a distancia (princi-
palmente a travs del sistema venoso, tambin
va arterial o linftica). Inicialmente est indicada
la realizacin de pruebas de imagen para evaluar
la extensin local (TC abdominal o RMN) y, dado
que el 30% debutan con enfermedad metastsica
y el pulmn es el principal rgano diana, una
radiografa simple de trax. Ante la aparicin de
clnica que sugiera otra localizacin metastsica,
estara indicado realizar nuevas exploraciones de
imagen (TC craneal)
La TC abdominal es la tcnica con mejor rela-
cin coste-beneficio en la evaluacin de la exten-
sin local y la RMN es el mtodo de imagen ms
preciso y menos invasivo en la evaluacin de la
existencia y extensin del trombo tumoral. La
radiologa torcica es la exploracin de imagen
con mejor relacin coste-beneficio para la estadi-
ficacin pulmonar. Actualmente est en discu-
sin la aplicacin de la tomografa de emisin de
positrones (PET) en la estadificacin de pacientes
con cncer renal1.
El carcinoma renal metastsico tiene una evo-
lucin variable. En la literatura se recogen desde
remisiones espontneas post-nefrectoma hasta
evoluciones rpidamente fatales. Estn descritas
metstasis hasta ms de 20 aos despus de la
nefrectoma. Es, por tanto, extremadamente im-
portante tener en cuenta este antecedente pues
estos pacientes pueden presentar metstasis en
cualquier momento y en cualquier localizacin,
con clnicas variables. Ante la sospecha de enfer-
medad renal metastsica es obligado el estudio
mediante las pruebas de imagen necesarias y el
625
diagnstico de confirmacin en funcin de la
localizacin. No obstante, pese a estos casos de
aparicin tarda, no est justificado el seguimien-
to en pacientes asintomticos con nefrectoma
previa por cncer de rin ms all de los 5 aos
para tumores pT1 y pT2 y ms all de 10 aos
para tumores pT3 y pT4.2
Actualmente la actitud teraputica en estos
pacientes es individualizada en funcin de sus
caractersticas clnicas y factores pronstico. En
la literatura hay publicados numerosos estudios
sobre factores predictivos de mala evolucin en el
carcinoma renal: prdida de peso, grado nuclear
elevado, aumento de velocidad de sedimentacin
globular, hipercalcemia, aneuploida del DNA,
anemia, hipoalbuminemia, aumento de LDH, ni-
veles de interleucina 10 elevados (en discusin),
aumento de fosfatasa alcalina Sin embargo, los
factores de buen pronstico en los que coinciden
la mayora de las series son: buen estado general
del paciente, intervalo libre entre nefrectoma y
aparicin de metstasis superior a 1-2 aos
(segn las series), nmero de metstasis y locali-
zacin de las mismas y nefrectoma previa.3
Nosotros, al igual que otros grupos consideramos
que es ms importante que las metstasis sean
resecables en su totalidad que el nmero de las
mismas, aunque s parece influir su rgano afec-
tado (pulmn, mejor pronstico). En nuestra
revisin parece que los pacientes que fueron can-
didatos a ciruga presentan un mejor pronstico
que aquellos sometidos a tratamiento paliativo
con inmuno-radioterapia.
El cncer renal es un tumor quimiorresisten-
te, radiorresistente y hormonorresistente. Las
opciones teraputicas actuales en el carcinoma
renal metastsico son:
Inmunoterapia (con interfern alfa, inter-
leucina 2, interfern alfa + interleucina 2, o
combinaciones de estos agentes con qui-
mioterpicos como el 5-fluoracilo). La ma-
yora de los autores recomiendan la nefrec-
toma previa al tratamiento inmunoterpi-
co, si bien la indicacin debe individualizar-
se, pues la nefrectoma aade morbilidad a
estos pacientes.
Radioterapia sobre localizaciones metastsi-
cas, con finalidad paliativa (en hueso y siste-
ma nervioso central)
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Ciruga: la exresis quirrgica estara indi-
cada ante lesiones resecables en su totalidad
y en pacientes con buen estado general. La
indicacin ms aceptada es la reseccin de
metstasis pulmonares, estando descrita
tambin la ciruga de masas residuales tras
tratamiento sistmico4.
A continuacin, describiremos cada una de
las localizaciones atpicas encontradas en esta
revisin, analizando aspectos diagnsticos y tera-
puticos de forma individualizada.
Metstasis cerebral
El tumor que con mayor frecuencia metastatiza
a cerebro es el de pulmn, seguido del melanoma,
cncer de mama e intestino. Las metstasis cere-
brales de cncer de rin son poco frecuentes (3,9-
13,2%) y de muy mal pronstico. Se localizan prefe-
rentemente en los hemisferios y suelen ser nicas.
Clnicamente los pacientes suelen presentar algn
tipo de focalidad neurolgica, crisis convulsivas,
cefaleas por hipertensin intracraneal El diagns-
tico de sospecha se realiza en pacientes sintomti-
cos mediante TC craneal, confirmndose mediante
biopsia. No est, por tanto, indicada su realizacin
en la estadificacin de los pacientes sin sntomas
relacionados con el sistema nervioso central.
Herrera et al. recalcan en su artculo que no existe
un criterio unnime en cuanto al tratamiento de
estas lesiones. Proponen la exresis quirrgica con
radioterapia del lecho tumoral para metstasis soli-
taria resecable y presentan la opinin de otros auto-
res de combinar ciruga e inmunoterapia5.
En el artculo de Quevedo et al. se destaca la
escasez de casos publicados de metstasis hipofi-
sarias de carcinoma de clulas renales desde que
Eick en 1985 publicase el primero. Presentan un
caso de apopleja hipofisaria solventado exclusiva-
mente con ciruga hipofisaria de urgencia con exce-
lentes resultados, confirmndose histolgicamente
la existencia de metstasis hipofisaria de carcino-
ma renal. Los autores destacan la importancia de
la inmunohistoqumica (Citoqueratina AE1, AE3 y
Vimentina positiva) en el diagnstico diferencial de
estas lesiones dado que histolgicamente las clu-
las hipofisarias pueden presentar la apariencia de
clulas claras debido a acmulos de lpidos y glu-
cgeno y que radiolgicamente son imposibles de
diferenciar de adenomas hipofisarios6.
626
Metstasis ocular
Las metstasis uveales son los tumores malig-
nos intraoculares ms frecuentes y su origen ms
comn es la mama. Las metstasis oculares de
carcinoma de clulas renales son muy poco fre-
cuentes, pudiendo presentarse de forma sincr-
nica o metacrnica. Gmez et al. encontraron
publicados seis casos a nivel coroideo, tres en iris
y uno en glndula lacrimal, aportando un nuevo
caso de localizacin coroidea a la literatura.
Pueden ser diagnosticadas de forma casual
tras un examen oftalmolgico rutinario o debutar
de forma sintomtica (dolor ocular, prdida de
visin); en dicho caso debe realizarse un exa-
men de fondo de ojo y mtodos de diagnstico por
imagen (TC o RMN). Sobre su tratamiento, Alonso
et al. recomiendan tratamientos locales para
tumores de pequeo tamao (menos de 5 mm)
localizados fuera de la mcula: braquiterapia,
radioterapia o termoterapia transpupilar. Otros
autores recomiendan una actitud conservadora
con inmunoterapia (interfern alfa, interleucina 2
o ambos) siempre que no exista dolor ocular per-
sistente o glaucoma secundario. Se ha publicado
una supervivencia del 31% a los tres aos en
pacientes seleccionados tratados con inmunote-
rapia. En los casos publicados por ambos grupos
la actitud fue quirrgica (enucleacin del globo
ocular) debido a que el paciente presentaba dolor
ocular y prdida progresiva de visin7,8.
Metstasis etmoidal
De los tumores que metastatizan a la cavidad
nasal y los senos paranasales el carcinoma de
clulas renales es el ms frecuente, seguido a
distancia por los tumores primitivos de pulmn,
mama y seminoma. La localizacin ms frecuen-
te es en el seno maxilar, seguida del seno etmoi-
dal, frontal, cavidad nasal y esfenoides, en orden
decreciente. Se presenta como epistaxis, masa
nasal, obstruccin nasal y rinorrea purulenta,
deformidad facial, dolor y clnica oftalmolgica.
Estn descritas dos vas de diseminacin: a tra-
vs de la vena cava y a travs del plexo venoso
paravertebral de Batson.
La TC es el mtodo de imagen de eleccin en
el diagnstico y estudio de extensin de la lesin
metastsica. La RMN presenta mayor sensibili-
dad en la diferenciacin de la lesin tumoral y es
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especialmente til para evaluar masa residual
post-radioterapia. La anatoma patolgica de las
muestras obtenidas por biopsia endoscpica
constituye el diagnstico definitivo. La biopsia
debe ser muy cuidadosa por la elevada tendencia
de estas lesiones al sangrado.
Aunque clsicamente el carcinoma de clulas
renales es un tumor radiorresistente, est publi-
cada su efectividad en el tratamiento de la enfer-
medad metastsica. Los pacientes con buen esta-
do general y con una nica lesin metastsica
resecable deben ser tratados agresivamente: ex-
resis quirrgica asociada a radioterapia. En caso
de enfermedad metastsica mltiple o no reseca-
ble totalmente, el papel de la ciruga es contro-
vertido: existen protocolos de ciruga citorreduc-
tora asociada a radio e inmuno-quimioterapia sin
excesivo xito. El pronstico de estas lesiones
suele ser malo: est publicada una supervivencia
menor del 10% a los cuatro aos9,10.
Metstasis larngea
La enfermedad metastsica en laringe es una
entidad poco frecuente (0,09-0,4%), siendo los
tumores primarios ms frecuentes melanoma,
rin y colon. Dentro de la localizacin larngea,
la regin supragltica es la ms afectada debido
a su mayor red linftica. La diseminacin del
cncer renal hacia laringe puede entenderse por
dos mecanismos: hematgeno (a travs del plexo
de Batson o a travs de vena cava hacia cavida-
des derechas para llegar a laringe mediante la
arteria tiroidea inferior y la arteria larngea) o lin-
ftico. Clnicamente se presentan como disfona,
disfagia o hemoptisis (debido a que son lesiones
intensamente vascularizadas). Diagnstico de
sospecha con mtodos de imagen que requiere
confirmacin histolgica. Campos et al. describen
brevemente la actitud teraputica ante este tipo
de afectacin metastsica, que sigue los criterios
generales para otras localizaciones: quirrgico
ante lesiones resecables y paliativo con inmuno-
terapia o radioterapia ante lesiones irresecables
y/o pacientes con mal estado general11.
Metstasis gstrica
Las metstasis gstricas tienen una inciden-
cia baja, entre el 0,2 y el 0,7%, siendo sus focos
primarios ms frecuentes mama, pulmn y mela-
627
noma. La enfermedad metastsica gstrica
secundaria a carcinoma de clulas renales es
una entidad rara, con nicamente 11 casos
publicados en la literatura. Se presentan como
dolor abdominal inespecfico y/o hemorragia
digestiva alta o baja y suelen tratarse de tumores
metacrnicos. El diagnstico definitivo se realiza
mediante biopsia endoscpica de la lesin, que
suele tener un aspecto sobreelevado en su centro
con ulceracin en el vrtice, con forma de vol-
cn, de localizacin submucosa.
Surez et al. describen varias teoras sobre la
diseminacin del cncer renal hacia estmago.
Localizaciones gstricas mltiples se explicaran
mediante las vas clsicas de diseminacin hema-
tgena y linftica. Las metstasis de localizacin
nica seguiran rutas de diseminacin no habi-
tuales: hematgena retrgrada a travs de las
venas lumbares, que conectan con la vena gstri-
ca izquierda (propuesta por los autores como va
de diseminacin para tumores renales derechos)
y linftica mediante el conducto torcico, que
normalmente drena en la vena subclavia izquier-
da pero en la mitad de los casos puede hacerlo a
la vena zigos o hacia venas lumbares (propues-
to como va de diseminacin para tumores rena-
les izquierdos, dada su localizacin).
En general los autores proponen tratamiento
quirrgico radical para metstasis nicas (en
pacientes con buen estado general), reservando
tratamientos paliativos (embolizacin de la arte-
ria esplnica, electrocoagulacin endoscpica,
reseccin endoscpica) para el resto de casos.
Reconocen tambin el beneficio del tratamiento
adyuvante con inmunoterapia en enfermedad
renal metastsica12.
Metstasis pancretica
Las metstasis suponen el 2-3% de tumores
pancreticos, siendo sus focos primarios ms fre-
cuentes pulmn, colon, mama y cerebro. La
enfermedad metastsica en pncreas por cncer
renal es poco frecuente (se han publicado inci-
dencias que oscilan entre el 1 y el 2,8%) y suele
presentarse de forma sincrnica, aunque se han
descrito casos hasta 27 aos despus de la
nefrectoma. Espinoza et al. publican 3 casos de
metstasis metacrnicas a los 4 y 10 aos de la
nefrectoma, no precisando el momento del diag-
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nstico en el tercero. La mayor crtica a este tra-
bajo se debe, en nuestra opinin, a que no apor-
ta datos relativos al estadio del tumor renal, lo
que impide un anlisis de factores de riesgo para
enfermedad metastsica en un futuro. Por su
parte, Ruibal et al. presentan un caso diagnosti-
cado a los 5 aos de nefrectoma por un carcino-
ma de clulas renales estadio pT2N0.
Suelen presentarse de forma asintomtica
(aunque hay casos descritos de hemorragia
digestiva alta) y ser diagnosticadas en los estu-
dios de control. Los mtodos de imagen habitua-
les (TC, RMN) no permiten realizar un diagnsti-
co diferencial adecuado y algunos autores sea-
lan la utilidad de la ecografa endoscpica. En el
artculo de Espinoza et al. destacan la utilidad de
la TC helicoidal para el diagnstico diferencial de
estas lesiones; segn ellos en fases precoces de la
tomografa, tras la administracin de contraste
intravenoso, se apreciaran lesiones hipervascu-
lares en el parnquima pancretico en el caso de
tumor metastsico renal, que difiere del adeno-
carcinoma primario de pncreas, tpicamente
hipovascular. Estos hallazgos no son patognom-
nicos. Ruibal et al. y otros autores realizan el
diagnstico de confirmacin mediante PAAF guia-
da por TC, aunque sealan los riesgos e inconve-
nientes de esta tcnica. El resto de los autores
realizan este diagnstico tras la exresis quirr-
gica de la pieza. En este tipo de metstasis tam-
bin se sigue la tendencia general de realizar
resecciones quirrgicas completas con intencin
curativa ante metstasis nicas resecables,
dejando (en el caso del pncreas) suficiente tejido
para sostener la funcin endocrina, sin necesi-
dad de una diseccin linftica radical. En cuanto
a su pronstico, es mejor que el de los tumores
primarios de pncreas. Segn Espinoza et al. su
sobrevida media puede ampliarse con la inmuno-
terapia adyuvante13,14.
Metstasis suprarrenal
Los tumores primarios que con mayor fre-
cuencia metastatizan en la glndula suprarrenal
son mama, pulmn y melanoma. Las metstasis
suprarrenales por carcinoma de clulas renales
pueden ser sincrnicas o metacrnicas y presen-
tarse de forma unilateral (ipsilateral o contralate-
ral al tumor primario) o bilateral.
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En la revisin de De Nova et al.15 se define la
afectacin metastsica de la glndula suprarre-
nal como una enfermedad sistmica con resulta-
do ominoso. La va de diseminacin ms frecuen-
te es vascular, debido a la intensa irrigacin
suprarrenal, incluso en tumores renales de polo
superior en los que la lgica nos lleva a pensar en
una diseminacin por contigidad. Se ha publi-
cado una intensa correlacin entre enfermedad
suprarrenal metastsica bilateral y afectacin
ganglionar as como entre metstasis suprarrenal
contralateral y afectacin de vena renal o vena
cava, coincidiendo este hecho con uno de los
casos presentados por De Nova et al.
Este grupo recomienda la nefrectoma radical
ampliada para metstasis ipsilateral diagnosticada
pre o intraoperatoriamente, proponiendo actitudes
ms complejas para enfermedad metastsica bila-
teral. Sobre las masas adrenales detectadas en el
seguimiento del paciente nefrectomizado por cn-
cer renal, proponen la PAAF Eco-dirigida o TC-diri-
gida para confirmar el diagnstico de metstasis.
En su artculo nicamente se realiza PAAF (pun-
cin aspiracin con aguja fina) a un paciente con
metstasis suprarrenal contralateral metacrnica
debido a que en el resto de los casos la historia del
paciente traduca una alta sospecha de enferme-
dad metastsica. Los autores realizan una revisin
del tratamiento sistmico con inmunoterapia de la
que se extrae que la combinacin de interleucina 2
con 5-Fluoracilo es la que mayor tasa de respues-
tas obtiene. Asimismo discuten las indicaciones
para realizar nefrectoma citorreductora en el car-
cinoma renal metasttico.
Metstasis escrotal
Desde que Bandler en 1964 publicase la pri-
mera metstasis testicular de cncer renal hasta
la actualidad, nicamente hay descritos en la
literatura 21 casos de metstasis testiculares.
Calleja et al. detallan las vas de diseminacin
hematgena tumoral: arterial (previo estableci-
miento de metstasis pulmonares, a travs de
cavidades cardacas izquierdas) y venosa
(mediante sistemas venosos colaterales hacia la
vena espermtica en casos de vena renal trombo-
sada o mediante el plexo venoso de Batson); exis-
tiendo tambin la posibilidad de diseminacin
linftica.
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Al igual que en otras localizaciones metastsi-
cas, el pronstico es pobre y la actitud es quirr-
gica nicamente cuando las metstasis son rese-
cables, con leve mejora en la supervivencia (29-
35% a los 5 aos)16.
Metstasis peneana
La enfermedad metastsica en pene es una
entidad rara, habitualmente procedente de rga-
nos como la vejiga, prstata, colon, recto y rin.
Suelen presentarse de forma sincrnica, en el
contexto de enfermedad diseminada a otros luga-
res. Herrera et al. detallan las posibles vas de
diseminacin a pene desde rin: embolizacin
arterial, venosa (desde la vena renal a la vena
espermtica para llegar al plexo profundo del
pene) y linftica. Suelen presentarse como ndu-
lo indoloro, tumefaccin, dolor, priapismo o disu-
ria. Su diagnstico definitivo es anatomopatolgi-
co. En cuanto a su tratamiento, los autores pro-
ponen la exresis local (valorando diversas tcni-
cas) ante masa peneana nica y extirpable o ante
cuadros de dolor severo y/o obstruccin uretral.
El pronstico de estos enfermos es malo, el caso
publicado falleci a los 9 meses17.
Metstasis en injerto renal
La mayor incidencia de neoplasias en la pobla-
cin trasplantada es debida, entre otros factores, a
la inmunosupresin crnica. La enfermedad neo-
plsica en el trasplantado puede tener tres orge-
nes: transmisin inadvertida o accidental desde el
donante, recurrencia de neoplasias tratadas pre-
trasplante en el receptor o neoplasias de aparicin
de novo post-trasplante.
Tras el trasplante renal aumenta la incidencia
de neoplasias habituales en la poblacin general
(colon, mama, pulmn, prstata) as como la de
otras menos prevalentes. La incidencia media de
tumor en la poblacin trasplantada es del 6%,
siendo los tumores cutneos los ms frecuentes
(carcinoma de clulas escamosas ms que el car-
cinoma basocelular), seguido de las enfermeda-
des linfoproliferativas y del sarcoma de Kaposi.
En cuanto al carcinoma renal, el riesgo es de
10 a 100 veces superior en los trasplantados que
en la poblacin general. Segn la revisin de
Gmez et al.18 esta incidencia en nuestro medio
sera de 5,9%. Son factores de riesgo la ingesta
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previa de analgsicos, historia previa de carcino-
ma renal y la enfermedad qustica renal adquiri-
da, que se analiza en profundidad en el artculo
de Gmez et al. Segn estos autores, y coinci-
diendo con la opinin general actual, el desarro-
llo de carcinoma de clulas renales a partir de
enfermedad qustica renal adquirida en pacientes
en hemodilisis es consecuencia de la insuficien-
cia renal terminal y no secundario al tiempo en
hemodilisis.
En el injerto renal se han descrito ocasionales
tumores benignos y tumores malignos, principal-
mente linfomas. El diagnstico de sospecha de
los mismos se realiza mediante TC, confirmndo-
se con PAAF guiada radiolgicamente. Estos
autores no aportan datos acerca del tratamiento,
quiz debido a que su caso publicado fue xitus
a las tres semanas del diagnstico debido a que
presentaba enfermedad metastsica diseminada.
Hasta el momento actual el artculo de Gmez
et al. es el primero en lengua castellana que des-
cribe una metstasis en injerto renal procedente
de un tumor slido y el primero en la literatura
global que describe una metstasis de carcinoma
de clulas renales sobre injerto. Nurmi et al.
publicaron el primero en lengua inglesa, siendo
su origen un carcinoma vesical.
Metstasis seas
El carcinoma de clulas renales tiene en el
hueso uno de sus principales rganos de mets-
tasis, siendo en su mayora de caractersticas lti-
cas y de afectacin axial. El artculo de Ruiz et al.
recalca la utilidad de la gammagrafa sea para el
diagnstico de estas lesiones en pacientes con
cncer renal, aportando un caso a la literatura.
Ruiz et al. concluyen que estara indicada la gam-
magrafa sea ante pacientes sintomticos (dolor
nocturno que aumenta con la inmovilidad) o con
aumento de la fosfatasa alcalina srica. Segn su
artculo, la radiologa sea normal no excluye la
existencia de metstasis, dato que apoya su caso
clnico. Adems, algunos autores defienden el
diagnstico precoz de enfermedad sea metast-
sica con gammagrafa frente a radiologa conven-
cional. En este artculo se incluye tambin la cr-
tica de otros estudios sobre la utilidad de la fos-
fatasa alcalina como marcador en la deteccin de
dichas metstasis19.
 D.A. Prez Fentes, et al./Actas Urol Esp 2005; 29 (7): 621-630
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Dr. D.A. Prez Fentes
Servicio de Urologa
Hospital Clnico Universitario de Santiago de
Compostela.
Travesa Choupana s/n.
15706. Santiago de Compostela.
E- Mail: danielfentes@yahoo.es
(Trabajo recibido el 30 mayo de 2005)