Trastorno Hipertensivo Del Embarazo PPT Con SX Hellp

TRASTORNO HIPERTENSIVO
DEL EMBARAZO
Espinoza, Julio
Ferrer, Nstor
Marchena, Mara
Minguet, Alberto
Montes, Yessenia
ASPECTOS BASICOS
Los desrdenes hipertensivos del embarazo complican

aproximadamente el 5 al 10% de todos los embarazos
La pre eclampsia sigue constituyendo una de las cinco

primeras causas de muerte materna y perinatal.
Aumento de la incidencia
Hypertension in Pregnancy (2013) The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG ).
The FIGO Textbook of Pregnancy Hypertension (2016) International Federation of Gynecology and Obstetrics.
ASPECTOS BASICOS
HIPERTENSION
PAS mayor o igual a 140

PAD mayor o igual a 90
SEVERA
PAS mayor o igual a 160

PAD mayor o igual a 110
ASPECTOS BASICOS
PROTEINURIA
Excrecin de protenas en 24 horas es mayor a 300

mg
Relacion proteina/creatinina mayor a 0.3 en una

muestra simple de orina
Presencia de 1+ de proteinas en una muestra simple

de orina
CLASIFICACION
Preeclampsia - eclampsia
Hipertensin gestacional
Hipertensin crnica
Hipertensin crnica con preeclampsia sobreagregada
PREECLAMPSIA - ECLAMPSIA
La pre-eclampsia es un sndrome que incluye

principalmente el desarrollo de una nueva
hipertensin arterial en la segunda mitad del
embarazo.
Generalmente acompaada de proteinuria.

Su ausencia no excluye el diagnostico
La eclampsia est definida como la aparicin de

convulsiones tnico-clnicas generalizadas en una
mujer con preeclampsia
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE PREECLAMPSIA
1. Desarrollo de HTA despus de la semana 20 de

gestacin en una mujer con cifras tensionales previas
normales
1. Proteinuria de reciente inicio. Su ausencia no excluye

el diagnostico, y en este caso cualquiera de los
siguientes puede hacer diagnostico:
1. Trombocitopenia de inicio reciente
2. Alteracin de la funcin heptica
3. Insuficiencia renal
4. Edema pulmonar
5. Alteraciones visuales o cerebrales
Preeclampsia
Sin signos de Con signos Sndrome de

severidad de severidad HELLP
SIGNOS DE SEVERIDAD
PAS mayor o igual a 160 mmHg, y PAD mayor o igual a 110mmHg en dos
ocasiones separadas por al menos cuatro horas (al menos que se inicie
tratamiento antihipertensivo)
Trombocitopenia (PLT menor a 100.000/microlitro)
Alteracin de la funcin heptica dada por: elevacin de las enzimas
hepticas (dos veces por encima de los valores normales) o dolor
persistente y severo en hipocondrio derecho o en epigastrio que no
responde a medicacin y/o que no obedece a otra causa
Insuficiencia renal progresiva (creatinina srica mayor a 1.1 mg/dl o una
duplicacin de su concentracin en ausencia de dao renal)
Edema pulmonar
Nuevas alteraciones visuales o cerebrales (escotomas centelleantes,
cefalea, obnubilacin)
FISIOPATOLOGIA
1. Placentacin anormal
2. Factores inmunolgicos
3. Factores genticos
4. Disfuncin endotelial sistmica
5. Inflamacin/infeccion
CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS
1. Cardiovasculares:
1. Disminucin del gasto cardiaco
2. Aumento de la poscarga
3. Hipovolemia relativa
4. Aumento de la permeabilidad capilar disminucin de la
presin onctica edema
1. Hematologicos:
1. Trombocitopenia
2. Aumento de factores protromboticos
3. CID
1. Renales:
1. Endoteliosis glomerular
2. Proteinuria
3. Disminucion de la perfusion renal
1. Hepticos: necrosis hemorrgica periportal, hematoma

subcapsular, ruptura heptica
2. Cerebrales: edema, isquemia focal, trombosis
3. Placentarios: degeneracin trofoblstica, infartos, aterosis,

necrosis fibrinoide
Hypertension in Pregnancy (2013) The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).
FACTORES DE RIESGO
FAMILIARES
GESTACIONALES
Antecedente de ANTECDENTES MEDICOS U
preeclampsia en Embarazo mltiple OBSTETRICOS
un familiar de Reproduccin asistida
primer grado Malformaciones cong Primigestas
Antec. De preeclampsia
HTA o DM en Intervalo intergensico largo
DEMOGRAFICOS Otras comorbilidades:
padre o madre
obesidad, DM, HTA cronica,
Edades extremas nefropatias, hepatopatias,
colagenopatias
Etnia/Raza
MANEJO
Mantener la integridad de la madre y el feto
Obtener un RN vivo y maduro que no requiera

cuidados especiales neonatales
Depende de varios factores: resultados de pruebas

maternas y fetales, edad gestacional, presencia de
sangrado vaginal activo, trabajo de parto, etc.
Preeclampsia SIN SIGNOS DE SEVERIDAD/hipertensin

gestacional leve
Al hacer el diagnostico: hemograma completo con

contaje de plaquetas y una qumica sangunea
completa, as como una depuracin de creatinina en
24 horas o relacin protena/creatinina en una muestra
simple de orina
Deben realizarse pruebas fetales tales como un ecosonograma

para estimar el peso fetal y para calcular el ndice de lquido
amnitico, as como un monitoreo no estresante y un perfil biofsico
fetal si el monitoreo es no reactivo.

gestacional leve
Hospitalizar en los siguientes casos:
37 semanas o mas de gestacin

Sospecha de abruptio placentae
37 semanas o mas de gestacin mas alguno de los
siguientes:
o Trabajo de parto o ruptura de membranas
o PEF por debajo del percentil cinco
o Oligohidramnios
o PBF persistente en 6/10 o menos
En caso de que no se pueda terminar el embarazo,

se debe establecer una vigilancia continua,
consistente en:
Ecosonograma cada 3 semanas para PEF y volumen de LA, y

es sugerido tambin un monitoreo no estresante (MNE)
semanalmente. La frecuencia de estos exmenes debe ser
modificado basado en los hallazgos clnicos subsecuentes.
Medicin de la TA en cada consulta prenatal, y medicin de

la proteinuria (ser recomienda que sea semanalmente) en
mujeres con hipertensin gestacional.
Seguimiento de laboratorio (hematologa completa, qumica

sangunea) semanalmente e ir ajustando el intervalo segn
hallazgos clnicos.
Interrogar sobre signos de preeclampsia severa e indicar a la

paciente que asista inmediatamente al hospital si alguno de
ellos se presenta ya que requieren hospitalizacin.
No hay consenso sobre administrar tratamiento hipotensor a

aquellas mujeres con preeclampsia sin signos de severidad y
a aquellas con hipertensin gestacional leve, debido a que
en varios estudios no se ha comprobado mejora en el
desarrollo de preeclampsia o hipertensin gestacional grave.
El tratamiento hipotensor debe administrarse en la
preeclampsia severa.
gestacional leve
MANEJO INTRAPARTO
EG entre 34 y 37 semanas: manejo expectante con

monitoreo materno y fetal.
El manejo expectante debe mantenerse si las pruebas
fetales no muestran alteraciones o estn ausentes otras
condiciones (sangrado vaginal, RPM, trabajo de parto franco)
EG 37 semanas o mayor: obtencin del producto.

Observar cuidadosamente a la paciente durante la labor para detectar signos de
preeclampsia grave o eclampsia y asi administrar sulfato de magnesio.
Preeclampsia GRAVE
-Interrupcin del embarazo cuando EG >34sem o si

hay presencia de:
Edema pulmonar DPP
Falla renal Trombocitopenia severa
CID
PREECLAMPSIA GRAVE
-Controlar TA (No bajar de 140/60mmHg)
Labetalol: 20mg en bolo lento, y duplicar la dosis

cada 15minutos. Dosis mxima: 300mg en total y 80mg en
bolo.
Hidralazina: 5mg IV, luego 5-10 mg IV cada 20min

hasta alcanzar dosis total de 40mg. Continuar con dosis
efectiva cada 6h.
Nifedipina: 10mg va sublingual cada 30min, dosis

mxima 40mg
PREECLAMPSIA GRAVE
Vigilar la aparicin de otros signos de gravedad:

Sndrome de HELLP
CID
IC
Falla renal etc.
Prevencin del riesgo de eclampsia con sulfato de

magnesio: bolo IV lento de 4 a 6 gr diluido en 10 cc
de dextrosa al 5% y continuar con un goteo de 20 gr
en 500 cc de dextrosa al 5% a 7 gotas/min.
SNDROME DE HELLP
Hemolysis Dx por laboratorio

Elevated Liver enzymes
Low Platelet count
Deterioro progresivo/repentino de las condiciones

materno-fetales.
SNDROME DE HELLP
Ministerio de salud. Sociedad Argentina de Hipertensin en el embarazo.(2010) Guia para el diagnstico y tratamiento de la Hipertensin en el embarazo.
SNDROME DE HELLP
MANEJO DEL SINDROME DE HELLP
UCIN
Edad gestacional, antes de la viabilidad fetal, >34s
Interrupcin del embarazo despues de la estabilizacion
materna.
Contaje plaquetario seriado
AST,ALT,LDH
Monitoreo fetal: Prueba no estresante, PBF
The FI GO Tex t book of Pregnancy Hy pert ension (2016) I nt ernat ional Federat ion of Gy necology and Obst et rics .
Diagnst ico y Manejo Oport uno del Sndrome de HELLP (2004) ht t p://w ww.scielo.sa.cr/scielo.php?script =sci_art text&pid=S0001-60022005000100002
Hy pert ension in Pregnancy (2013) The American College of Obst et ricians and Gy necologist s (ACOG ).
SNDROME DE HELLP
Transfusin plaquetaria
Est indicado en base al
contaje plaquetario, el
tipo de resolucin
obsttrica, presencia o no
de sangrado activo y de
coagulopatias.
SNDROME DE HELLP
Corticoesteroides
Mejora el contaje plaquetario y otros ndices
hematolgicos y bioqumicos (AST,ASL,LDH)
Dexametasona 10mg c/12h por 48 h
Va de resolucin obsttrica: depender de las

condiciones maternas y fetales y tambin de las condiciones
obsttricas, as como la urgencia con que se requiera el
procedimiento.
El parto es preferible si el trabajo de parto est establecido o
el crvix es favorable. Sin embargo hasta en el 60% de los
casos ser necesaria la realizacin de una cesrea.
Ministerio de salud. Sociedad Argentina de Hipertensin en el embarazo.(2010) Guia para el diagnstico y tratamiento de la Hipertensin en el embarazo.
ECLAMPSIA
TTO MULTIDISCIPLINARIO
Estabilizar a la paciente e Interrupcin expedita del embarazo,
independiente de la edad de gestacin.
Dieta absoluta.
Hidratacin parenteral: 1.000 mL en 24 horas, alternando solucin
Ringer y solucin 0,9 %, a razn de 14 gotas por minuto.
Registro electrnico horaria de los signos vitales maternos y registro
electrnico de frecuencia cardiaca fetal.
Control horario de diuresis. Clculo del balance hdrico.
TAC RMN
Tratamiento de la convulsin eclmptica:
Oxigenacin
Anticonvulsionantes: sulfato de magnesio dosis de impregnacin
de 4-6g VEV y luego una dosis de mantenimiento de 1-2g VEV por
al menos 24 horas despus de la ltima convulsin.
Evitar traumatismos: lengua, corporal
Mantener vas areas permeables
Intubacin y ventilacin mecnica SOS
HIPERTENSION GESTACIONAL
Se define como aquella hipertensin de nueva

aparicin despus de las 20 semanas de gestacin,
a veces cerca del trmino, y en ausencia de
proteinuria.
El diagnstico de hipertensin gestacional es usado

durante el embarazo slo hasta que un diagnstico ms
especfico puede ser hecho en el postparto.
Si la pre-eclampsia no se ha desarrollado y la presin

sangunea retorna a lo normal en las 12 semanas despus
del parto el diagnstico de hipertensin transitoria del
embarazo podr hacerse, si la presin arterial persiste
elevada se tratar entonces de una hipertensin crnica.
HIPERTENSION CRONICA
Durante el embarazo es definida como la presencia

de hipertensin arterial conocida antes de
concepcin o aquella que es detectada antes de
las 20 semanas de gestacin.
90% HTA esencial
Puede estar asociada a comorbilidades (DM,

enfermedad renal parenquimatosa) o con evidencia
de preeclampsia
HIPERTENSION CRONICA CON
PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA
Es cuando una paciente con hipertensin crnica
presenta despues de las 20 semanas una o mas de
las siguientes caractersticas:
-Hipertension resistente
-Aparicin de proteinuria o empeoramiento de
proteinuria preexistente
- Uno o mas signos de gravedad
-Una o mas complicaciones graves
Evaluacion
inicial
LDH, AST, ALT, Acido Mediciones seriadas

U rico, Creat inina de TA
Relacion
Hemat ologia prot eina/creat inina
complet a o prot eina en orina
de 24 horas
Terapia antihipertensiva en mujeres con presin sistlica de
160 MmHg o mas, o con una presin diastlica de 105 MmHg
o mas
A niveles inferiores cuando hay evidencia de dao a un rgano

blanco
Crisis aguda: labetalol(10-20mg IV luego 20-80mg cada 20-30

min hasta una dosis mxima de 300 mg)
hidralazina(5mg Iv i IM luego 5-10mg IV cada 20-40min, o una

infusin constante de o.5-10mg/h)
nifedipina(10-20 mg oral, repetir en 30 min si es necesario,

luego 10-20 mg cada 2-6horas)
Terapia de mantenimiento
labetalol(200-2400 mg/d dividido en 2 o 3

dosis)
nifedipina(30-120 mg/d)
metildopa(0,5-3 g/d en dos o tres tomas)
Sulfato de Magnesio
Uso de
para pacientes con
corticoesteroides
Hipertensin crnica
Manejo anteparto: para maduracin
con preeclampsia
pulmonar antes de
sobreagregada y
las 34 semanas
signos de severidad
Conducta:
> 37 semanas: Interrupcin del embarazo
< 27 semanas: Interrupcin del embarazo CID, HTA

incontrolable,
disfuncin renal, Interrupcin
abruptio inmediata del
placentae, embarazo en:
< 37 semanas sin signos de severidad: alteracin del
manejo expectante bienestar fetal
HTA Crnica + preeclampsia + signos de

severidad: interrupcin del embarazo a las
34 semanas

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TRASTORNO HIPERTENSIVO

Los desrdenes hipertensivos del embarazo complican

La pre eclampsia sigue constituyendo una de las cinco

PAS mayor o igual a 140

PAS mayor o igual a 160

Excrecin de protenas en 24 horas es mayor a 300

Relacion proteina/creatinina mayor a 0.3 en una

Presencia de 1+ de proteinas en una muestra simple

Hipertensin crnica con preeclampsia sobreagregada

La pre-eclampsia es un sndrome que incluye

Generalmente acompaada de proteinuria.

La eclampsia est definida como la aparicin de

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE PREECLAMPSIA

1. Desarrollo de HTA despus de la semana 20 de

1. Proteinuria de reciente inicio. Su ausencia no excluye

Sin signos de Con signos Sndrome de

1. Hepticos: necrosis hemorrgica periportal, hematoma

2. Cerebrales: edema, isquemia focal, trombosis

3. Placentarios: degeneracin trofoblstica, infartos, aterosis,

Mantener la integridad de la madre y el feto

Obtener un RN vivo y maduro que no requiera

Depende de varios factores: resultados de pruebas

Preeclampsia SIN SIGNOS DE SEVERIDAD/hipertensin

Al hacer el diagnostico: hemograma completo con

Deben realizarse pruebas fetales tales como un ecosonograma

Preeclampsia SIN SIGNOS DE SEVERIDAD/hipertensin

Hospitalizar en los siguientes casos:

37 semanas o mas de gestacin

En caso de que no se pueda terminar el embarazo,

Ecosonograma cada 3 semanas para PEF y volumen de LA, y

Medicin de la TA en cada consulta prenatal, y medicin de

Seguimiento de laboratorio (hematologa completa, qumica

Interrogar sobre signos de preeclampsia severa e indicar a la

No hay consenso sobre administrar tratamiento hipotensor a

EG entre 34 y 37 semanas: manejo expectante con

EG 37 semanas o mayor: obtencin del producto.

-Interrupcin del embarazo cuando EG >34sem o si

-Controlar TA (No bajar de 140/60mmHg)

Labetalol: 20mg en bolo lento, y duplicar la dosis

Hidralazina: 5mg IV, luego 5-10 mg IV cada 20min

Nifedipina: 10mg va sublingual cada 30min, dosis

Vigilar la aparicin de otros signos de gravedad:

Prevencin del riesgo de eclampsia con sulfato de

Hemolysis Dx por laboratorio

Deterioro progresivo/repentino de las condiciones

MANEJO DEL SINDROME DE HELLP

Va de resolucin obsttrica: depender de las

Se define como aquella hipertensin de nueva

El diagnstico de hipertensin gestacional es usado

Si la pre-eclampsia no se ha desarrollado y la presin

Durante el embarazo es definida como la presencia

90% HTA esencial

Puede estar asociada a comorbilidades (DM,

LDH, AST, ALT, Acido Mediciones seriadas

A niveles inferiores cuando hay evidencia de dao a un rgano

Crisis aguda: labetalol(10-20mg IV luego 20-80mg cada 20-30

hidralazina(5mg Iv i IM luego 5-10mg IV cada 20-40min, o una

nifedipina(10-20 mg oral, repetir en 30 min si es necesario,

labetalol(200-2400 mg/d dividido en 2 o 3

metildopa(0,5-3 g/d en dos o tres tomas)

> 37 semanas: Interrupcin del embarazo

< 27 semanas: Interrupcin del embarazo CID, HTA

HTA Crnica + preeclampsia + signos de