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Secretara de Educacin Pblica

Subsecretara de Educacin Media Superior


Direccin General de Educacin Tecnolgica Industrial

FO-REG
XIX CONCURSO NACIONAL DE PROTOTIPOS 2017
FORMATO DE REGISTRO

IZEL
Ttulo del proyecto:
Garcia Soriano Sergio Angel 17
Nombre del autor 1: Edad: Sexo: Masculino

No. de Control (alumno) o Clave Presupuestal (docente): 14321052290079


Tobon Vazquez Joseph Antoine 18
Nombre del autor 2: Edad: Sexo: Masculino

No. de Control (alumno) o Clave Presupuestal (docente): 14321052290618

Nombre del autor 3: Edad: Sexo: Elegir una opcin

No. de Control (alumno) o Clave Presupuestal (docente):

Nombre del autor 4: Edad: Sexo: Elegir una opcin

No. de Control (alumno) o Clave Presupuestal (docente):

Direccin autor 1: Calle 22 oriente Colonia Emiliano Zapata No. 723


etaxis1999@gmail.com 2381663396
Correo electrnico autor 1: Telfono:

psytrance_999@hotmail.com
Correo electrnico autor 2:

Entidad Federativa: Puebla

Categora: Alumno Modalidad: Prototipo Didctico

Lnea de investigacin: Investigacin educativa

Menciona los tres posibles jurados que pudieran evaluar su proyecto, tomando en cuenta las materias de mayor
impacto en el mismo.

Lic. en Educacin Lic. en Sistemas Computacionales Lic. en Diseo Grfico


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Direccin General de Educacin Tecnolgica Industrial

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Autor 11 (reciente,
(reciente, de
de frente)
frente) Firma
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Autor 22 (reciente,
(reciente, de
de frente)
frente) Firma
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Autor 22 (escaneada)
(escaneada)

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Autor 33 (reciente,
(reciente, de
de frente)
frente) Firma
Firma Autor
Autor 33 (escaneada)
(escaneada) Foto
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Autor 44 (reciente,
(reciente, de
de frente)
frente) Firma
Firma Autor
Autor 44 (escaneada)
(escaneada)

Sello
Sello del
del Plantel
Plantel (Escaneado)
(Escaneado)

Autor 1.- Autorizo la solicitud y captura de datos personales a razn de estadstica cientfica e institucional, sin menoscabo de lo sealado en la
Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental. Asmismo, autorizo compartir los datos personales a las
organizaciones nacionales e internacionales que coordinan los concursos, ferias y eventos de ciencia y tecnologa, as como, para fines
acadmicos y de promocin cientfica.
Autor 2.- Autorizo la solicitud y captura de datos personales a razn de estadstica cientfica e institucional, sin menoscabo de lo sealado en la
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acadmicos y de promocin cientfica.
Autor 3.- Autorizo la solicitud y captura de datos personales a razn de estadstica cientfica e institucional, sin menoscabo de lo sealado en la
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Autor 4.- Autorizo la solicitud y captura de datos personales a razn de estadstica cientfica e institucional, sin menoscabo de lo sealado en la
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acadmicos y de promocin cientfica.