Hospital de S.

João
Avaliação e Ressuscitação do Doente com Trauma Grave
Normas de Orientação Clínica e Administrativa
Salvador da Rocha Massada
e
Grupo de Trauma do Hospital de S. João
Ficha Técnica Título: Autor: Editor: Produção Gráfica: Data da Edição: Depósito-Legal: ISBN
patrocinada: Avaliação e Ressuscitação do Doente com Trauma Grave. Normas de Orientação Clí
a e Administrativa Salvador da Rocha Massada Chefe de Serviço de Anestesiologia Gr
upo de Trauma do Hospital de S. João MEDISA - Edições e Divulgações Científicas, Lda 1ª Edi
ovembro 2002 189053/02 972-9027-98-6
www: hsjoao.min-saude.pt/gtrauma/ E-mail: gtrauma@hsjoao.min-saude.pt 2
PREFÁCIO
O Trauma é a principal causa de morte nos indivíduos com idades inferiores a 45 anos
. E se considerarmos todas as faixas etárias, apenas as doenças cardiovasculares e o
cancro apresentam taxas de mortalidade superiores ao trauma. No século actual, o
desenvolvimento de grandes centros urbanos e o consumo de drogas provocaram um a
umento da violência o que, acrescido de outros factores como o aumento das acções terr
oristas e de guerras regionais e o aumento do número de acidentes de tráfego, leva a
que se possa considerar o trauma quase como uma pandemia da sociedade moderna.
A preocupação do Homem com o trauma é bem antiga e muitos relatos históricos referemse à p
rática médico-cirúrgica em campos de batalha, por exemplo, ou nos acidentes de trabalh
o, reflectindo grande preocupação com os problemas das fracturas, sobretudo das frac
turas expostas. Mas apenas em fins do século XIX (1864) foi constituído nos Estados
Unidos o primeiro sistema organizado de socorro às populações, especificamente vocacio
nado para as consequências do trauma (sobretudo pelo problema de acidentes de trab
alho verificados nas obras dos caminhos de ferro). E apenas em 1922 o Colégio Amer
icano de Cirurgiões formou o seu primeiro Comité de Trauma. Verdadeiramente, só a part
ir da última metade do século XX teve início uma preocupação crescente com as vítimas do tr
go automóvel e a análise das causas de morte nos traumatizados levou ao aparecimento
do conceito de “morte evitável” neste grupo de doentes. A partir de 1964 começa então a f
alar-se de cuidados pré-hospitalares nos doentes traumatizados e da necessidade de
cuidados de reanimação e de terapêuticas adequadas, quer no local do acidente quer du
rante a fase de transporte, sobretudo orientados para a protecção das vias aéreas e ma
nutenção da circulação. Nos últimos anos, os conhecimentos entretanto adquiridos na área da
fisiopatologia, da bioquímica, do equilíbrio electrolítico e ácido básico, no controle da
dor e da infecção, associados ao desenvolvimento das terapêuticas de manutenção das funções
tais e ainda à orga-
3
nização dos cuidados pré-hospitalares e hospitalares têm vindo a diminuir de modo signif
icativo quer a mortalidade quer a morbilidade associada ao Trauma. O Hospital de
S. João, sendo um Hospital de referência em toda a Região Norte tem, também, desenvolvi
do nos últimos anos, de um modo notável, a sua organização interna e a sua participação na
rganização externa da assistência ao politraumatizado. A existência do Grupo de Trauma é u
m dos símbolos dessa melhoria organizativa de que tem resultado não só uma substancial
melhoria da qualidade assistencial no Serviço de Urgência mas também o desenvolviment
o de uma capacidade formativa do Hospital, nesta área, com enormes reflexos, em pr
imeiro lugar, ao nível dos próprios quadros do Hospital mas, ainda, em toda esta Reg
ião do Norte do País. Impõe-se a implementação de um esquema regionalizado para o tratamen
to de pessoas politraumatizadas no qual o Hospital de S. João, pela quantidade e q
ualidade de profissionais preparados, por ser o único na Região Norte com todas as v
alências médicas e pelo estado de desenvolvimento do seu sistema organizativo, poderá
vir a constituir-se como um verdadeiro Centro de Trauma, até agora inexistente.
Dr. Jaime dos Reis Duarte Director do Hospital de S. João
4
Índice
1. Introdução ......................................................................
................. 9 2. Equipas de Trauma .......................................
................................... 11 3. Activação da Equipa de Trauma ............
............................................ 13 4. Admissão do Doente ............
............................................................ 15
16 16 16 17 5. Transferência do Doente para a Maca do Hospital ...................
............ 19 Doente transferido em plano duro e com colar cervical ..........
.................................. 19 Colocação do colar cervical ..................
............................................................. 20 Doente transfer
ido sem plano duro e com ou sem colar cervical .............................. 21
Critérios para imobilização em plano duro e colar cervical ..........................
...... 21 6. Monitorização e Rotinas de Colheitas Laboratoriais ....................
........ 23 Casos específicos de admissão ..........................................
......................................... 24 Choque Hemorrágico ..................
..................................................................... 24 Paragem
cardio-respiratória .............................................................
.................. 24 7. Analgesia .............................................
........................................... 25 Depressão respiratória dos analgésicos
opiáceos ........................................................ 26 8. Via Aérea ..
................................................................................
...... 27 Critérios para entubação endotraqueal ......................................
............................... 27 Entubação endotraqueal ..........................
................................................................. 27 Casos específ
icos ...........................................................................
........................... 28 Doente com colar cervical .......................
.......................................................... 28 Paragem respiratória
iminente ......................................................................
..... 28 Doente com TCE ........................................................
..................................... 28 Doente com choque hipovolémico / instabil
idade hemodinâmica ..................... 29 Cricotirotomia .......................
................................................................................
. 29 9. Ventilação .................................................................
....................... 31 Drenagem pleural – indicações .............................
................................................... 31 Drenagem pleural – procedim
ento ...........................................................................
31 10. Fluidoterapia ..........................................................
....................... 33 Casos específicos – graus de perdas .....................
...................................................... 33 Transfusão maciça – complicações
e tratamento inicial ............................................. 35 Fluidoter
apia no queimado ...............................................................
....................... 35 11. Circulação ..........................................
........................................... 37 Ecografia toraco-abdominal ou “FAST”
................................................................... 38 Lavagem p
eritoneal diagnóstica ............................................................
.................... 38 Procedimento por técnica fechada .........................
............................................ 38 Procedimento por técnica aberta ..
..................................................................... 39 Casos e
specíficos de instabilidade hemodinâmica ...........................................
........... 39 Fractura da bacia ...............................................
................................................ 39 Choque medular .............
................................................................................
.. 40 Hemorragia externa activa ................................................
................................. 41 Fractura de ossos longos ..................
.................................................................. 41 Tamponamen
to cardíaco ......................................................................
............. 41 Pericardiocentese .............................................
.................................................. 41 Toracotomia de urgência na S
E ......................................................................... 41 1
2. Disfunção Neurológica .............................................................
...... 43 Escala de coma de Glasgow (ECG) ......................................
.................................... 43 Tratamento inicial .....................
...............................................................................
44 Quando da admissão do doente no Serviço de Urgência ...............................
........... Quando da admissão do doente na Sala de Emergência ou na Sala de Trauma
........... Dados do acidente ..................................................
........................................... Preparação da Sala de Emergência e da Sala
de Trauma ......................................
5
13. Exposição ......................................................................
................ 45
Casos específicos ................................................................
...................................... 45 Trauma por queimadura ................
.................................................................... 45 14. Nota
de Fim da Fase de Ressuscitação ............................................. 47 15
. Avaliação Secundária ...............................................................
....... 49 Registo de trauma ...................................................
................................................ 49 Avaliação secundária – exame físico ..
....................................................................... 49 Cabeça
................................................................................
.............................. 50 Pescoço ........................................
..................................................................... 51 Tórax ...
................................................................................
............................. 51 Abdómen .........................................
................................................................. 51 Períneo e Arc
o Pélvico ........................................................................
.............. 52 Extremidades .................................................
.................................................... 53 Dorso ..................
................................................................................
............. 54 Rolamento Lateral .............................................
............................................... 54 Síndroma do compartimento .....
.............................................................................. 5
5 Método de medição da pressão intra-abdominal .........................................
....... 55 Método de medição da pressão do compartimento ...............................
............. 55 Antibioterapia Profilática ......................................
................................................... 56 Imunização Contra o Tétano ....
...............................................................................
57 16. Nota de Fim da Fase da Avaliação Secundária ...................................
57 Mecanismos de lesão e padrões de lesão relacionados ..............................
................. 58 17. Exames Complementares de Diagnóstico ....................
..................... 59 Considerações várias de operacionalidade ....................
............................................. 61 18. Transporte Intra-Hospitalar
............................................................. 63 Comunicação e coor
denação ............................................................................
....... 63 Preparação ..............................................................
................................................. 64 Transporte ................
................................................................................
............... 65 Destino .....................................................
.............................................................. 66 Telefones de a
lgumas áreas de apoio ao trauma ..................................................
....... 66 19. Orientação Definitiva ...............................................
...................... 67 20. Problemas – Erros Mais Comuns ......................
............................... 69 Ressuscitação ...................................
........................................................................ 69 Moni
torização ..........................................................................
............................... 69 Via aérea e ventilação ............................
................................................................... 70 Circulação ..
................................................................................
............................. 70 Trauma cerebral, da face e cervical ...........
................................................................ 71 Trauma do tóra
x ..............................................................................
........................ 71 Trauma do abdómen e do períneo .........................
.................................................. 71 Trauma musculo-esquelético .
................................................................................
... 72 Trauma da coluna ........................................................
............................................ 72 ANEXOS Anexo 1 - Equipa Multidis
ciplinar de Trauma. Activação, Responsabilidades e Operacionalidade ................
........................ 75 Anexo 2 - Telefones Internos e Pagers ..............
............................................................. 83 Anexo 3 - Preca
uções Universais no Manuseio de Sangue e Líquidos Orgânicos ........... 85 Anexo 4 - Técni
cas de Trauma ..................................................................
.................... 87 Anexo 5 - Análises Laboratoriais de Rotina ...............
.................................................... 93 Anexo 6 - Guia de Prepar
ação e Administração de Fármacos por Via Endovenosa ......... 95 Anexo 7 – Avaliação Neurol
................................................................................
97 Anexo 8 - Protocolos de Gestão de Material ...................................
.............................. 99 Anexo 9 - Referências Bibliográficas. Protocolos I
nternacionais de Trauma .................. 111
6
SIGLAS A,B,C,D,E - Prioridades de avaliação e tratamento A - Via aérea B - Ventilação C -
Circulação - Cardiovascular D - Disfunção Neurológico E - Exposição A/C - Ventilação assist
trolada ARDS - Síndrome da dificuldade respiratória do adulto ATLS - Advanced Trauma
Life Support - Suporte avançado de vida no trauma DIC - Coagulação intravascular diss
eminada ECG - Escala de coma de Glasgow ET - Equipa de trauma FC - Frequência cardía
ca FiO2 - Fracção inspirada de oxigénio GB - Glóbulos brancos GR - Glóbulos rubros HSJ - H
ospital de S. João LPD - Lavagem peritoneal diagnóstica LR - Lactato de Ringer PaCO2
- Pressão arterial de dióxido de carbono PaO2 - Pressão arterial de oxigénio PEEP - Pre
ssão expiratória no fim da expiração PCR - Paragem cardio-respiratória PVC - Pressão venosa
central SE - Sala de emergência SF - Soro fisiológico ST - Sala de trauma SU - Serviço
de urgência T.art - Tensão arterial TCE - Traumatismo Crânio Encefálico TNCC - Trauma N
ursing Core Course - Curso avançado de trauma para enfermeiros UCIPU - Unidade de
Cuidados Intensivos Polivalente da Urgência
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01. Introdução
Esta publicação pretende dar a conhecer aos médicos e enfermeiros do Hospital de S. João
(HSJ), normas de orientação clínica e administrativa que deverão ser utilizadas no aten
dimento de doentes com trauma grave, admitidos no Serviço de Urgência (SU). As norma
s de orientação clínica baseiam-se nos conhecimentos clínicos universalmente aceites, após
uma análise bibliográfica e estudo aprofundado desta matéria, respeitando a metodolog
ia ATLS® (Advanced Trauma Life Support) do American College of Surgeons e do TNCC® (
Trauma Nursing Core Course) da Emergency Nurse Association, que o hospital adopt
ou. As normas administrativas baseiam-se numa análise profunda da operacionalidade
funcional da admissão e avaliação do doente com trauma grave enquanto sediado no SU d
o HSJ. As normas reflectem a opinião do Grupo de Trauma do HSJ que fez a revisão des
ta publicação, adaptadas às circunstâncias dos conhecimentos científicos do momento e dos
procedimentos operativos inerentes ao funcionamento e das instalações actuais do Ser
viço de Urgência do HSJ. Como tal espera-se que estas normas sejam revistas e actual
izadas periodicamente e sempre que necessário. A apresentação destas normas segue uma
metodologia sequencial de actuação, desde a admissão do doente até à sua transferência do S
, isto é, enquanto sediado no SU do HSJ. Assim sendo, a avaliação e os procedimentos i
nerentes a cada avaliação, estão sempre inclusos no mesmo capítulo. Apresenta-se em anex
os apenas dados gerais de apoio clínico e administrativo. As normas e os procedime
ntos estão resumidos ao mínimo, por forma a dar um entendimento global e sequencial
da avaliação inicial e ressuscitação do doente. O Grupo de Trauma, sempre que entender,
desenvolverá normas mais alargadas em áreas específicas de atendimento, juntando-as a
este projecto. Esta publicação não pretende mais do que servir de conduta à nossa actuação,
enquanto elementos das Equipas de Trauma do HSJ, descrevendo uma das formas possív
eis de atendimento de doentes com trauma grave. No entanto, sendo normas aprovad
as pela Comissão de Trauma do HSJ, qualquer desvio de actuação no atendimento destes d
oentes deverá ser sempre justificada. É nossa esperança que esta publicação sirva também co
o orientador e como complemento pedagógico a todos aqueles que se dedicam ou pensa
m dedicar a esta causa.
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10
02. Equipas de Trauma
A avaliação e a ressuscitação do doente com trauma grave requer um atendimento em equipa
multidisciplinar, em que cada elemento da equipa deve saber o seu plano de actu
ação em perfeita sintonia e integração com a metodologia de atendimento efectuado pela E
quipa de Trauma (ET). Cada Equipa do SU do HSJ tem uma ET que se responsabiliza
pela avaliação, ressuscitação e tratamento de todos os doentes que tenham critérios de act
ivação da equipa (Ver capítulo 03). A sua responsabilidade estende-se desde a admissão d
o doente na Sala de Emergência (SE) ou Sala de Trauma (ST) até à sua saída do SU, cabend
o ao Coordenador da Equipa de Trauma zelar pelo adequado, pleno e continuo atend
imento do doente enquanto sediado no SU. Cada ET é constituída por um grupo pluridis
ciplinar de profissionais de saúde do HSJ ou a ele adstrito, cujas responsabilidad
es e coordenação estão definidas em ‘Equipa Multidisciplinar de Trauma:Activação, Responsab
lidades e Operacionalidade’’ (Ver Anexo I). Equipa Multidisciplinar de Trauma Corpo
em presença física 24 horas/dia Sala de emergência Intensivista/Anestesista Interno co
mplementar em estágio de Cuidados Intensivos Enfermeiro da sala Enfermeiro da ress
uscitação intra-hospitalar Sala de trauma Cirurgião Interno complementar de cirurgia E
nfermeiro da sala
Nota: Os elementos médicos da SE devem colaborar na avaliação multidisciplinar do doen
te admitido na ST, bem como os elementos médicos da ST devem colaborar na avaliação mu
ltidisciplinar do doente admitido na SE.
Corpo Activo (comparência <3 minutos na SE e ST) Sala de Emergência e Sala de Trauma
Ortopedista Neurocirurgião
11
Radiologista Auxiliar de Acção Médica Corpo Consultivo (comparência < 15 minutos) Cirurg
ia Cardio-Torácica Cirurgia Maxilo-Facial Cirurgia Plástica e Reconstrutiva Cirurgia
Vascular Neuroradiologia Obstetrícia/Ginecologia Oftalmologia Otorrinolaringologi
a Urologia O atendimento do doente com trauma grave deve ser orientado com base:
– na diferenciação técnica que cada profissional possui, – na metodologia recomendada pel
o Grupo de Trauma, – na pós-graduação recebida, ATLS® e TNCC®, – nos protocolos e orientaçõ
o Grupo de Trauma desenvolve, avalia e implementa, – seguindo os cinco passos de o
rdem de prioridades envolvidos na avaliação primária A - Via aérea e estabilização da colun
cervical B - Ventilação C - Circulação (cardiovascular) e controle da hemorragia D - Di
sfunção neurológica E - Exposição e controlo térmico.
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03. Activação da Equipa de Trauma
São critérios de activação da Equipa de Trauma
Critérios Absolutos Sinais Vitais – Nível de Consciência • Escala de Coma de Glasgow < 14 •
Pressão Arterial Sistólica < 90 mmHg • Frequência Respiratória < 10 ou > 29/min • Necessida
e de Ventilação Assistida • Revised Trauma Score < 11 • Deterioração clínica desde o aciden
Deterioração clínica no SU Anatomia da Lesão • Trauma penetrante Cabeça, Pescoço, Tórax, Ab
Períneo, Proximal ao Cotovelo e ou ao Joelho • Retalho Costal • Fractura de 2 ou + oss
os longos • Fractura da Bacia • Fractura do Crânio aberta • Fractura do Crânio com afundam
ento • Amputação proximal ao Punho • Amputação proximal ao Tornozelo • Lesão Neurológica •
auma + Queimaduras • Queimaduras Major Queimaduras 2 grau > 20% área corporal Queimad
uras 3 grau > 5% área corporal Queimaduras da Face, Pescoço, Tórax, Períneo, circunferenc
iais Mãos ou Pés Critérios Relativos Energia e Mecanismo de Lesão • Mortes no mesmo veículo
do acidentado • Projecção do veículo • Encarceramento > 30 minutos • Atropelamento • Queda
metros • Acidente veículo 2 rodas e outro • Acidente veículo 2 rodas > 30 Km/h • Grande d
eformidade/intrusão do veículo • Acidente de veículo > 50 Km/h • Capotamento Anatomia da L
esão • Esmagamento proximal ao Cotovelo e ou Tornozelo • Trauma c/ lesão Vascular/Isquem
ia • Trauma da Face/Pescoço c/ dismorfia e ou hemorragia Factores de Comorbidade • Ida
de > 60 anos • Doença médica limitante: Cardíaca, Respiratória, Diabetes, Hepática, Obesida
e Mórbida, Imunodepressão, Hematológicas • Gravidez • Terapêutica de risco: Bloqueadores β,


gitálico,

Anticoagulantes.

• Suspeita de intoxicação Álcool • Suspeita de intoxicação c/su
e A uso • Am iente térmico hostil
Sala de Emergência • Escala de Coma de Glasgow < 14 • Pressão Arterial Sistólica < 90 mmHg
• Frequência Respiratória <10 ou >29/min • Necessidade de Ventilação Assistida • Revised T
ma Score < 11 • Deterioração

clínica desde o acidente • Deterioração clínica no SU • Retalh
l • Fract Crânio A erta e/ou afundamento
Sala de Trauma • Os outros critérios • Sempre em caso de dúvida
13
Sempre que dá entrada um doente crítico com trauma, a equipa
multi-disciplinar

de tr
auma é activada (corpo em presença física e corpo activo), so a responsa ilidade do méd
ico coordenador da SE ou do médico coordenador da ST: – na SE por sirene e por pager
, – na ST por pager. - A sirene deve soar três toques. - O pager deverá ser activado a
ssinalando o número de presença imediata: Para a Sala de Emergência - 1998 Para a Sala
de Trauma – 1260 Chamada por Pager
Coordenador de Trauma 3 toques de sirene, ou 33 – 417 – 1998 (para a SE) 33 – 417 - 12
60 (para a ST) Intensivista/Anestesista Avisados pessoalmente na SE ou na UCIPU
Neurocirurgia 3 toques de sirene, ou 33 – 406 – 1998 (para a SE) 33 – 406 – 1260 (para a
ST) Radiologia – 3 toques de sirene, ou Os colegas de Radiologia tem pagers indiv
iduais, pelo que será necessário
contactar os técnicos da Unidade de Radiologia da Urgên
cia – Ex.: 1285, que se responsa ilizam por accionar o pager do Radiologista de se
rviço. Ortopedia – Devem comparecer ao

toque da sirene, ou avisados pessoalmente, de
vido à proximidade entre áreas de tra alho Outras Especialidades (Corpo Consultivo) –
Accionados por pager ou telefone interno (ver Anexo 2).


Nota: É da responsa ilidade dos Coordenadores da SE e da ST identificar os recurso
s necessários, e assegurar que são contactados.
A Equipa de Trauma pode ser notificada a três níveis: 1) Por informação prévia da Equipa d
e Emergência

Pré-Hospitalar (INEM/ CODU) através de rádio próprio colocado na SE, e sempre
em linha a erta com o CODU. 2) Por transferência Inter-Hospitalar, que deve ser f
eita entre o médico do Hospital que referencia e o médico responsável da SE. 3) Activação
pelo médico da SE ou médico da ST. Nestas situações, de admissão do doente no SU sem notif
icação prévia, o enfermeiro da triagem do SU deverá referenciar o doente, e acompanhá-lo,
para a SE ou para a ST segundo os critérios atrás descritos.
14
04. Admissão do Doente
Todo o doente com trauma grave deve ser atendido, conforme o critério de gravidade
: – Na Sala de Emergência (SE) – Na Sala de Trauma (ST) (Os doentes colocados nas Áreas
de Trauma do SU, conhecidas
como Pequena Cirurgia Homens e Pequena Cirurgia Mulheres, deverão ser referen-ciad
os à ET sempre que haja dúvidas da gravidade clínica do doente).


Notas reves • Usar sempre protecção individual: luvas, e em casos de grande hemorragi
a externa, máscara e óculos de protecção

(Ver Anexo 3). • Enquanto sediado na SE ou na ST,
o doente deverá estar sempre so vigilância médica e de enfermagem. Alguns Axiomas Im
portantes • A SE deve estar sempre

preparada para início de uma ressuscitação. • Todo o ma
terial de emergência deve estar em visível, rotulado e de fácil acesso. • Todo o materi
al de procedimentos deve estar protocolado e preparado para uso imediato, ou dis
ponível em ‘kits’
pré-comprados. • O número de pessoas na SE ou ST deve estar restrito às n
ssárias.

• O tra alho é feito em equipa,
num espírito
de coesão e linguagem comum, cada qu
al sa endo o seu papel e as suas responsa ilidades so a coordenação
dum elemento pr
eviamente conhecido. • A actuação de cada um deve ser precisa e o jectiva. • A comunicação
ntre as
pessoas deve ser clara usando o nome próprio a quem se dirige. • O elemento
que rece e uma orientação ou um pedido, deve fazer
entender que tomou conhecimento d
essa orientação ou pedido. • O elemento que rece e uma orientação ou um pedido, após o efec
uar, deve comunicar a execução dessa orientação
ou pedido. • Durante a fase de ressuscitaçã
eve-se restringir ao mínimo a comunicação ver al. • Em trauma o tempo é precioso. Numa SE
ou ST o fluxo de actividades não pode ter entraves. É importante olhar para o relógio.
• Em situação de vários acidentados, dedique-se apenas a um e peça ajuda para os outros. •
Sempre que existirem lesões externas, não se esqueça de as documentar e registar com a
máquina fotográfica digital do GT (sempre disponível no SU – contactar responsável de enf
ermagem).
15
Quando da admissão do doente no SU do HSJ

• O maqueiro da porta de entrada do SU rece e o doente do exterior e transporta o
doente para a SE, ST ou Área de Trauma do SU segundo a gravidade ou o protocolo de
triagem do SU do HSJ. • Será sempre acompanhado pelo pessoal de saúde que transporta
o doente do exterior. • O doente deverá manter o mesmo nível de monitorização que trazia d
o exterior (no mínimo: FC, SaO2, Pressão Arterial) e um suplemento de oxigénio até ao lo
cal de atendimento. • Caso seja retirado ao doente o suplemento de oxigénio à saída do s
eu meio de transporte, o maqueiro do HSJ providenciará ao

pessoal de transporte do
doente, uma fonte de oxigénio portátil, que se responsa ilizará pela sua colocação.
Quando da admissão do doente na SE ou na ST
• Sempre que seja notificado da admissão de um doente na SE, o enfermeiro da sala

de
verá providenciar que a maca de transporte esteja colocada e preparada para rece e
r o doente. • Após a transferência do doente para a maca do HSJ, o maqueiro deverá pedir
de imediato as vinhetas autocolantes de identificação do doente, entregando-as ao e
nfermeiro responsável da Sala. • Quando da admissão do doente na SE o maqueiro mantêm-se
à entrada da mesma, gerindo a entrada das pessoas, que será restrita à necessária. Nota
s Soltas Se possível nesta fase, o médico responsável pela ET ou o médico responsável pela
SE deve recolher, ou providenciar quem o faça, a história do acidente e antecedente
s clínicos relevantes, por familiares, socorristas, testemunhas do acidente, ou ou
tros. Estes

dados são muito importantes, já que só por si podem sugerir vários tipos de
lesão, em como podem melhorar a compreensão do estado fisiológico do doente. Dados do
Acidente – Local do acidente (por ex.: acidente em auto-estrada sugere grande vel
ocidade,
grande carga cinética; em zona rural/campo sugere lesão conspurcada, etc.).
– Mecanismo da lesão - Acidente de viação - Atropelamento
16
- Acidente com Veículo - Tipo de veículo - Posição no veículo (condutor, passageiro da fre
nte ou retaguarda). - Direcção do impacto (frente, lateral, traseira, capotamento,

p
rojecção, etc.) - Meios

de protecção individual (cinto de segurança, air ag, capacete, etc
.) - Acidente de tra alho - Tipo de Actividade (construção civil, serralharia, carpi
ntaria, indústria química, etc.) - Mecanismo da lesão (queda,

projéctil, intoxicação, etc.)
Outros acidentes - Agressão - Maus tratos (de informação o rigatória) - Afogamento (água d
oce, água salgada), soterramento, asfixia. - Queimaduras, electrocussão, explosão, etc
. – Sinais clínicos no local do acidente (estado de consciência, amnésia para o acidente
,
quantificação provável de perda hemática, etc.).
– Primeiros socorros administrados, e tempo que mediou entre o acidente e o atendi
mento. - Terapêutica, procedimentos e seu resultado, no local do acidente,

durante
o transporte, e noutro hospital. – Evolução até admissão no HSJ. – Comor ilidades e detalh
s clínicos prévios à lesão (actividade convulsiva, dor
torácica, perda de consciência, ingestão de álcool, outros.).
Preparação da SE ou ST Sempre que haja a informação prévia da admissão de um doente com tra
ma grave, a ET
deve ser activada, deslocando-se de imediato para a SE, preparand
o-se para rece er o doente: Aquecendo a Sala para 26º Celsius Colocando a maca de
ressuscitação e transporte na Sala Aquecendo 4 frascos de LR (microondas 400W – 2 minu
tos) Confirmando a preparação prévia de fármacos de emergência - indutor, analgésico e para
isante muscular. Confirmando a preparação prévia de fármacos de ressuscitação - atropina, a
renalina. Confirmando a adequado preparação e funcionamento do: Sistema de aspiração Mat
erial de controlo da Via Aérea e ventiladores.
Material de canulação venosa e recolha
de análises. Ecógrafo. Plano duro, colar e imo ilizadores cervicais.
17
Nota
Na SE e na ST devem estar sempre disponíveis requisições

de análises e de exames complem
entares de diagnóstico previamente etiquetadas, astando ao médico colar a vinheta d
e identificação do doente, datar, assinar e riscar
alguma análise que não pretenda. Requ
isições de análises

urgentes a enviar à Unidade La oratorial do SU Requisição 1 (livro de a
ises urgentes - arra vermelha). Etiquetada com: Hemo-leucograma

com plaquetas P
erfil 10 β HCG Requisição 2 (livro de análises urgentes - arra vermelha). Etiquetada co
m: Perfil 9 (urina) Requisições de análises urgentes

a enviar ao Serviço de Imunohemoter
apia Requisição 1 (livro de análises urgentes - arra vermelha). Etiquetada

com: Estud
o da coagulação Requisição 2 Grupo e Tipagem com provas (requisição ranca de transfusão) P
do

de sangue urgente (requisição laranja de tranfusão emergente)

O servação: nestas requisições, mesmo nas situações mais emergentes,

é o rigatório o envio
tocolante da pulseira de identificação de transfusão

do doente, em como da vinheta de
identificação do médico (vinheta de código de arras), colandoas na requisição.
Requisições de exames complementares de diagnóstico urgentes,
a enviar para a Unidade
de Radiologia do Serviço de Urgência Requisição

1 (livro de arra azul do
Serviço de Radio
logia). Etiquetada com: Ecografia toraco-a dominal Requisição 2 (livro de arra azul
do Serviço de Radiologia). Etiquetada com: Rx
AP Tórax Rx Bacia Rx AP e L Coluna Ce
rvical Rx da Odontóide Outros exames Outras o servações: os pedidos para TAC deverão ser
efectuados de forma individualizada

(uma
requisição para cada exame
ou grupo de exa
mes a pedir): TAC Cere ral TAC Coluna

Cere ral e/ou Torácica e/ou Lom ar e/ou segm
entar (nível) TAC Torácico e/ou A dominal e/ou Pélvico Estes exames não estão previamente
etiquetados, sendo necessário

o preenchimento completo por parte do médico, a sua ju
stificação e a referência o rigatória de contraindicação ou não para uso de contraste.
18
05. Transferência do Doente para a Maca do Hospital
Doente transferido em plano duro e com colar cervical
É colocado lado a lado a maca exterior do doente e a maca da SE ou ST. Coloca-se o

plano duro

do HSJ na maca da SE ou ST. O médico responsável pela SE ou pela ST imo
iliza a ca eça, mantendo o colar cervical. Assegura a adequada oxigenação e manutenção da
via aérea. O enfermeiro transfere todos os soros para os suportes da sala. À voz de
3 de comando do médico responsável da Sala, é efectuada a passagem do doente pelo plan
o duro exterior para cima do plano duro do Hospital que já está na maca do HSJ. Dest
e modo o doente mantêm-se em cima do plano duro em que vinha transportado, e este
em cima do plano duro do hospital. Para retirar o plano duro exterior

são necessário
s 7 elementos com treino: - O enfermeiro retira as fitas que imo ilizam o doente

ao plano

duro. - Um elemento coloca-se de cada lado do tórax, com as mãos no om ro
e na acia. - Um de cada lado do pélvis, com as mãos no tórax e na coxa, cruzando
as mão
s com os elementos anteriores. - Um elemento segura os pés. - As mãos deslizam so o
corpo do doente apenas o suficiente para o elevar.
Em circunstância

alguma se ele
va ou altera o alinhamento do doente. - O médico imo iliza a ca eça sendo a voz de c
omando, dizendo “... à minha voz de 3 vamos levantar o doente até ... 1, 2, 3” - Eleva-s
e o doente apenas o bastante para que o 7 elemento retire o plano duro do exterio
r, no sentido longitudinal do doente, da cabeça para os pés. De seguida, à voz de coma
ndo do médico coordenador (que deve dizer “... à minha voz de 3 vamos pousar o doente… 1
, 2, 3”) baixa-se o doente que repousará no plano duro do HSJ. - O médico mantêm imobili
zada a cabeça. - O enfermeiro de trauma liberta o colar cervical do exterior, devo
lvendo-o, e coloca o colar cervical semi-rígido do Hospital.
19
Importante - Neste período de tempo, entre a substituição de colares cervicais, o médico
responsável da sala ou o médico ortopedista deve avaliar o pescoço no seu aspecto ant
ero-lateral e deve também avaliar e pesquisar qualquer dismorfia ou hipersensibili
dade da coluna cervical, mantendo a cabeça imobilizada. Colocação do colar cervical (V
er Anexo 4) - Avaliar tamanho do colar cervical medindo a distância com a mão em pos
ição transversal, entre o mento e o ombro, avaliando o n de dedos que separa essa dis
tância (alguns colares referenciam o tamanho S, M e L). - No colar esta medida cor
responde à distância entre o topo da fita do velcro e a margem que pousa no ombro. -
Imobilização da cabeça com ambas as mãos, colocando o 2 ao 5 dedo e palmas da mão sob a
ião occipital do doente e cada um dos dedos polegares na região tempero-mandibular,
fazendo uma leve tracção cefálica. - Com a cabeça imobilizada por um elemento, o enferme
iro coloca o colar cervical, começando pela metade anterior deslizando-o no sentid
o do tórax até ficar encostado ao mento do doente, e a margem inferior sobre os ombr
os e o esterno. Passar suavemente a fita por trás do pescoço fixando-a no lado opost
o da mesma metade anterior do colar. Esta fita não deve fazer pressão, esta fita ser
ve apenas para posicionar a metade anterior do colar e libertar as mãos de quem a
coloca. - Deslizar a metade posterior do colar sob o pescoço alinhando-o com a met
ade anterior, mantendo a cabeça alinhada e a coluna cervical imobilizada. - Coloca
r cada um dos dedos polegares na abertura traqueal da metade anterior do colar,
e com os 2 e 3 dedos de cada mão pinçar as fitas de Velcro de cada lado da metade infe
rior do colar, traccionando-as para cima, ao encontro da metade anterior prenden
do-as. - Certificar o correcto posicionamento, tamanho e adequada imobilização. Após a
colocação do colar cervical, a enfermeira de trauma completa a imobilização do doente a
o plano duro, que pressupõe: - Imobilizadores laterais de cabeça, com fitas entre o
plano duro e o queixo, entre o plano duro e a fronte (cruzadas). - Fitas entre o
plano duro e o pélvis, e entre o plano duro e os tornozelos.
Comentário: Os colares tipo Zimmer não estão indicados em trauma. A fixação da cabeça só é
eta com a associação do colar cervical semi-rígido, os imobilizadores laterais e as fi
tas de fixação da cabeça. O médico responsável só deve libertar a imobilização da cabeça qu
dos estes procedimentos estiverem concluídos.
20
Doente transferido sem plano duro e com ou sem colar cervical
O médico responsável pela sala imobiliza a cabeça. O enfermeiro coloca o colar cervica
l, pela técnica descrita anteriormente. Faz-se a passagem do doente em bloco para
o plano duro do Hospital, pela técnica descrita antes. 1) Doente elevado em bloco

na maca em que se encontra. 2) Colocação do plano duro do HSJ sob o doente (pés → ca eça).
3) Passar o doente
no plano

duro para a maca do HSJ. O médico responsável pela sala
mantêm sempre a ca eça imo ilizada.

A fixação final do doente ao plano duro é a descrita
anteriormente. Critérios para Imo ilização em Plano Duro e Colar Cervical
• Doente com trauma e depressão neurológica (ECG < 14). • Lesão neurológica. • Trauma acima
tórax. • Acidente com morte(s) no mesmo veículo. • Projecção do veículo. • Atropelamento.
ceramsento > 30 minutos. • Queda > 3 metros. • Acidente em veículo de 2 rodas > 30km/h
ora. • Acidente em veículo ligeiro > 50 km/hora. • Grande
deformidade/intrusão dentro do
veículo. • Capotamento. • Tentativa de enforcamento. • Su mersão ou Afogamento.
Comentário: O Colar cervical não deve
ser retirado enquanto não tiver sido excluída lesão
cervical pelo médico ortopedista A imo ilização em plano duro deve retirar-se o mais p
recocemente possível,

devido ao risco de provocar úlceras de pressão a partir das
duas
horas de imo ilização. Deve-se excluir precocemente lesão da coluna. Na impossi ilida
de de se excluir em menos de 2 horas, o doente deverá ser lateralizado hora a hora
(conforme protocolo de rolamento lateral - Anexo 4) para se proceder a massagem
do dorso do doente com creme hidratante, até retirar o plano duro.
21
22


06. Monitorização e Rotina de Colheitas La oratoriais
Após a passagem do doente para a maca do HSJ, os enfermeiros devem retirar toda a
roupa e adereços pessoais do doente que serão entregues ao auxiliar de acção médica que os
catalogará e providenciará a sua guarda ou entrega aos familiares. Se a condição clínica
do doente o permitir: O primeiro enfermeiro Monitoriza o doente Electrocardiogra
ma e Frequência cardíaca Oximetria de pulso Pressão arterial Temperatura Capnografia I
ntroduz sonda nasogástrica, ou orogástrica

nos doentes com TCE. O segundo enfermeiro
Cateteriza duas veias periféricas no raço oposto ao da medição da pressão arterial, util
izando dois cateteres 14 G. Colhe amostras de sangue (Ver Anexo 5): Hemograma co
m contagem de plaquetas Estudo da Coagulação

Grupo de sangue com provas cruzadas Per
fil 10 (inclui hemograma completo, ioquímica de trauma e alcoolemia). Perfil 9 (T
oxicologia na urina). Glicemia capilar Doentes do sexo feminino entre os 12 e os
45 anos - β HCG Inicia a perfusão de 1000 ml de Lactato de Ringer em cada acesso ve
noso Procede-se à algaliação do doente (após inspecção do períneo e indicação do médico res
Inicia-se o processo de registo na Folha

de Sinais Vitais e de Procedimentos.
Se
mpre que possível, manter o doente co erto com lençol, manta

isotérmica ou co ertor. É m
andatório evitar a hipotermia. Manter uma temperatura am iente da Sala de 24°-28°. Aqu
ecer os soros em microondas – 400W, 2 minutos.
23
Casos específicos de admissão
Choque hemorrágico - Em caso de choque hemorrágico
grave o médico emergencista deve: – c
anular uma veia periférica com um cateter de cali re grosso 8F, ou introdutor 8F d
e Swan

Ganz – iniciar perfusão em sistema infusor rápido, ou sistema de infusão de sangu
e so pressão manual. Se a condição clínica do doente não
permitir a metodologia descrita
devido ao seu estado crítico: – O primeiro enfermeiro cola ora com o emergencista no

controle da via aérea e da ventilação. – O segundo enfermeiro monitoriza
o doente e col
a ora com o cirurgião no controle circulatório (inicia fluidoterapia, cola ora nos p
rocedimentos necessários – drenos, algaliação, controle da hemorragia externa, etc.). Pa
ragem cardio-respiratória

- Em caso de paragem cardio-respiratória: – O emergencista r
esponsa iliza-se pela via

aérea e ventilação, coordenando o processo de ressuscitação. – O
rimeiro enfermeiro cola ora com o emergencista no controlo da via aérea e ventilação e
na massagem cardíaca externa. – O segundo enfermeiro encarrega-se dos acessos venos

os, preparação e administração de fármacos de ressuscitação e na preparação e desfi rilação
quando necessário. Importante
A paragem cardio-respiratória no contexto de trauma, na maioria das vezes tem uma
etiologia clara – a hemorragia grave ou traumatismo craniano severo, esta última de
recuperação

improvável independentemente dos esforços efectuados. Nesse sentido será útil l
m rar que em caso de PCR no pré-hospitalar,
na SE ou na ST, a ressuscitação cardio-res
piratória no local é deletéria podendo
invia ilizar a recuperação. O doente deve
ser envia
do o
mais precocemente possível para o loco operatório para aí (continuar) rece er as
mano ras de ressuscitação cardio-respiratória e tentar controlar simultaneamente a he
morragia interna. Excluem-se desta situação os doentes com critérios de
toracotomia ex
ploradora imediata, isto é, na SE ou ST: - admissão in extremis, em fi rilação ventricul
ar, em tamponamento

cardíaco ou pcr muito recente no trauma penetrante - admissão em
extremis ou fi rilação ventricular no trauma fechado.
24
07. Analgesia

O tratamento da dor deve ser cuidadoso mas eficiente, para conforto do doente,
em como para minimizar o aumento do consumo de oxigénio provocado pela
activação do si
stema adrenérgico (agitação, contractura muscular, ansiedade, etc.) li ertando-o para
o processo de cura das lesões que já se iniciou. No contexto da avaliação de um doente c
om trauma não faz sentido diminuir o conforto do doente com
receio de efeitos inde
sejáveis dos analgésicos. Sendo raros, existe sempre a possi ilidade de minimizar ou
reverter esses efeitos. O não tratamento é mais deletério. A dor deve ser eficazmente
tratada. 1. Avaliar etiologia da dor - Os narcóticos por via endovenosa (e apenas
esta via) são os analgésicos de primeira linha no contexto do trauma. - Os anti-inf
lamatórios não esteróides por via endovenosa são analgésicos de grande
utilidade como comp
lemento da analgesia nos doentes com trauma musculo-esquelético. 2. Imo ilizar áreas
com suspeita ou evidência de fractura (grande eficácia analgésica) 3. Analgésicos Narcóti
cos Morfina – diluir 1 ampola de
morfina (10mg) até 10 cc de SF Iniciar com 4mg e.v.
, Aumentos seriados de 2mg até o ter efeito,

ou Fentanil – 1 ampola tem 0,05 mg / cc
Iniciar com 0,1 mg ( 2 cc) e.v. Possi ilidade de administrar mais 1 a 2 cc (0,0
5 a 0,1 mg)e.v. 4. Analgésicos anti-inflamatórios não esteróides
 Cetorolac de Trometami
na (Toradol ) 1 amp a 3% e.v – 30 mg Tenoxicam (Tilcotil ) 2 amp e.v. – 40 mg
Comentários: No trauma múltiplo a associação de analgésico narcótico com anti-inflamatório
tajosa. O risco de depressão respiratória

pelos analgésicos narcóticos é mínimo se a utiliz
destes fármacos for seriada até à o tenção do efeito desejado. A morfina é o analgésico de
ição pela sua eficácia e o seu efeito ansiolítico/sedativo associado. O controlo da dor
em circunstância alguma altera a semiologia de outra patologia, pelo que é errado não
tratar a dor com a premissa de que se aguarda o fim da avaliação do doente.
25
Depressão respiratória dos analgésicos opiáceos


No caso raro de depressão respiratória por so redosagem de narcótico: – administrar anta
gonista

puro - 1 ampola e.v de naloxona -0,4 mg. - Se necessário repetir a dose até
o ter efeito.
Nota: A semi-vida da naloxona é mais curta que a maioria dos opiáceos, pelo que pode
rá ser vantajoso administrar uma dose suplementar de 0,4 mg de naloxona por via in
tramuscular.
26
08. Via Aérea
Todos os doentes admitidos na SE ou na ST devem ter um suplemento de oxigénio, mes
mo que não aparentem dificuldade

respiratória (todo o processo de trauma activa o si
stema endócrino e meta ólico, sendo o oxigénio fundamental como fonte energética

- é uma r
otina que fica evitando esquecimentos ulteriores): • Por ventimask de alto dé ito, q
uando com via aérea
permeável com Escala de Coma de Glasgow igual ou superior a 9 • Co
m O2 a 100% se entu ados e/ou ventilados. • O FiO2 será ajustado após controlo gasométri
co.


Critérios para entu ação endotraqueal
• Trauma severo da região maxilo-facial (hemorragia activa, destruição ou grande deformi
dade dos maxilares, risco de formação de edema, etc.). • Queimaduras de 2º ou 3º grau na f
ace e/ou pescoço. Inalação de fumos tóxicos. • Evidência clínica de dificuldade respiratóri
uma Torácico grave Lesão Medular alta

(acima de C5) Oximetria de pulso < 92% apesar
de oxigénio por máscara de alto dé ito. Tiragem intercostal e/ou
esforço inspiratório • Cho
ue hemorrágico sustentado (Part. sist. < 75 mmHg) apesar das mano ras de ressuscit
ação. • Depressão Neurológica (Escala de Coma de Glasgow igual ou menor que 8). • Considera
em doente muito agitado com suspeita de lesão da coluna.


Entu ação endotraqueal

No contexto do trauma a via de entu ação preferencial é a orotraqueal.
Avaliar e regis
tar, sempre que possível, o estado neurológico do doente

antes da entu ação/sedação.
Auscul
ar sempre os sons respiratórios antes e depois da entu ação. Assumir sempre a possi il
idade de fractura/lesão da coluna cervical.
27
Casos específicos

Doente com colar cervical Se o colar
cervical
dificulta a entu ação, este pode ser a
liviado mantendo-se, no entanto, a ca eça
imo ilizada.

Este processo

deve fazer-se
em dois tempos: o médico (colocado à ca eceira) imo iliza a ca eça do doente enquanto
o enfermeiro (colocado ao lado do doente e virado para a sua região cefálica) solta
a metade anterior do colar cervical. O enfermeiro
coloca uma mão na região occipita
l do doente,
colocando firmemente

a outra mão

no ordo do maxilar inferior, passan

do ele a imo ilizar a ca eça do doente,
li ertando o médico para o processo

de entu
ação. Paragem respiratória iminente Entu ação

orotraqueal rápida,

com mano ra de Sellick (c
mpressão, pelo ajudante do médico que entu a, da região su glótica do doente para evitar


regurgitação e aspiração
pulmonar de conteúdo
gástrico). Laringoscopia directa Entu ação o
queal Doente com TCE Entu ação orotraqueal so hipnose, para evitar hipertensão

intrac
raniana. Indução: Etomidato – 1 ampola = 10 cc = 20 mg (excelente esta ilidade hemodinâm
ica, mesmo em doentes em choque) 20 a 40 mg e.v. (0,2 a 0,5 mg/Kg), ou Propofol –
1 ampola a 1% = 20 cc = 200 mg (risco de hipotensão) 100 a 200 mg e.v. (2 mg/Kg),
ou Midazolam – ampolas a 5mg por cc (risco de hipotensão quando associado a narcótico)
10 mg e.v. (0,15 mg/Kg). Paralisação: Vecurónio – 1 ampola em 10 cc = 10 mg (1mg/ml) (t
empo médio de relaxamento ideal de  3 minutos) 10 mg e.v. (0,1 a 0,2 mg/Kg), ou Cis
atracúrio – 1 ampola de 5cc = 10 mg (2mg/ml) (tempo médio de relaxamento ideal  90 segu
ndos) 10 mg e.v. (0,15 mg/Kg), ou Succinilcolina – 1 ampola = 2 cc = 100 mg (tempo
médio de relaxamento ideal de  15 a 30 segundos) 100mg e.v. (1 a 2 mg/kg) Spray de
lidocaína nas cordas vocais, ou 50 mg de lidocaína e.v. antes da laringoscopia.
Nota: nunca administrar um fármaco paralisante sem administrar previamente um fármac
o hipnótico, para evitar o risco do doente ficar paralisado (sem poder respirar) e
acordado.
28



Doente em choque
hipovolémico/insta ilidade hemodinâmica Entu ação orotraqueal sequencia
l rápida com mano ra de Sellick: Indução: Etomidato 20 mg e.v., ou Ketamina – 1 ampola a
10% - 1cc = 10 mg 1 ampola a 50% - 1cc = 50 mg 100 mg e.v. (1 a 2 mg/Kg)


Nota: A Ketamina provoca taquicardia, hipertensão arterial e intracere ral. É um fárma
co de segunda escolha, mas útil no choque. Tem efeito por via intramuscular (5 a 7
mg/Kg) o que poderá ser útil nos doentes sem acesso venoso

(por ex. queimados). No
entanto o seu efeito demora entre 3 a 5 minutos a esta elecer-se. Provoca hipers
alivação pelo que será útil associar Atropina na mesma ampola de administração IM – dose de
ropina: 0,01mg/Kg (1 amp de atropina = 0,5 mg).
Paralisação: Vecurónio 10 mg e.v. (0,1 a 0,2 mg/Kg), ou Cisatracúrio – 10 mg e.v. (0,15 mg
/Kg), ou Succinilcolina 100 mg e.v.

(1 a 2 mg/Kg)
Nota: Antes de se proceder à entu
ação endotraqueal é essencial pré-oxigenar o doente com
oxigénio a 100%, por máscara e Am u assistindo manualmente a ventilação.
Cricotirotomia
A cricotirotomia está indicada nos doentes aos quais não se consegue ter acesso à via
aérea por outro meio,
em situações de iminente paragem respiratória. Cricotirotomia Cirúrg


ica 1. Doente em decú ito dorsal em posição neutra
(atenção → manter coluna cervical imo il
zada). 2. Desinfecção da pele. Identificação da mem rana
cricotiroideia. Infiltração cutâne
e lidocaína com adrenalina. 3. Incisão

transversa até mem rana cricotiroideia (3cm), s
em lesar cartilagem cricoide. 4. A rir espaço com ajuda de dilatador
de traqueia o
u porta agulhas forte. 5. Introduzir cânula 6 de traqueostomia ou tu o endotraquea
l nº 6 com cuff.
29
Cricotirotomia com Kit pré-preparado. 1. Pontos 1,2, 3 e 4 anteriores. 5. Colocar
soro na seringa que está conectada à cânula

metálica do Kit de Cricotirotomia de Emergênci
a. 6. Introduzir cânula através da mem rana cricotiroideia num ângulo de 45° com direcção c
udal, sempre em aspiração. 7. Quando aspirar ar, retira-se

a seringa e coloca-se ada
ptador de ventilação, e sistema
de ventilação

manual (Am u).
Nota: A ventilação através de tu o de cali res estreitos (< 6mm) deve ter uma relação insp
iratória/expiratória de 1:4, para permitir a saída passiva do CO2. A cricotirotomia é um
procedimento de emergência transitório. Após se ter conseguido uma via aérea patente,
é n
ecessário avançar para uma traqueostomia cirúrgica definitiva. Avaliar sempre a possi
ilidade de existirem complicações imediatas e tardias destes procedimentos (hemorrag


ia, hematoma, aspiração de secreções ou sangue, falsos trajectos, enfisema su cutâneo ou m
ediastínico, perfuração do esófago, celulite, etc.)
30
09. Ventilação
A ventilação artificial deve ser instituída sempre que: 1. Incapacidade de manutenção da v
ia aérea, necessitando de sedação e paralisação. 2. Controle inicial do PaO2 e do PaCO2 no
s doentes

com TCE. 3. Insuficiência respiratória

com PaO2/FiO2

< 2 4. Respiração espontâne
a la oriosa e esforçada apesar de entu ado. 5. Acidose meta ólica resistente à ressusc
itação (pH < 7,3 ou Base déficit > - 5). Se a ventilação é necessária, Modo Ventilatório Co
ado ou A/C; FiO2 de 1 (100%); Frequência Respiratória de 14; Volume Corrente de 500
ml (  7 ml/Kg); PEEP de 5 cm; Ajustar os valores em função dos valores da gasometria a
rterial após 5’ de ventilação.

Comentário: A ventilação artificial agrava um pneumotórax por mais pequeno que seja. É o r
igatório drenar sempre que exista alguma suspeita ou confirmação de pneumotórax.
A manutenção de hipoxemia num doente com trauma, ventilado com FiO2 de 1, coloca
com
o hipóteses: 1. Contusão pulmonar grave 2. Hemotórax 3. Pneumotórax 4. Baixo dé ito cardíac

(shunt intrapulmonar)
5. ARDS (raro

na fase imediata

pós-trauma). 6. Deslocação do tu
o endotraqueal 7. Entu

ação no rônquio direito (tu o demasiado introduzido).

No adul
to, regra geral, o tu o fica colocado com a marca 22 a nível da comissura la ial.
Drenagem pleural - indicações
São critérios de drenagem pleural: 1.

Hemotórax 2. Pneumotórax 3. Doente com critério de v
entilação artificial com enfisema su cutâneo, mesmo sem evidência radiológica de pneumotóra
. 4. Ferida penetrante do tórax
31
A introdução do dreno torácico deve ser feita ao nível do

5º espaço intercostal, na linha a
ilar média ou anterior. Utilizar sempre um dreno de cali re

grosso (nº 28 ou superio
r), ligado a um sistema de sifão em aspiração contínua de aixa pressão ( -10 a -20 cm H2O
).
Comentário: O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínico, e o seu tratamento é emerg
nte não necessitando de confirmação radiológica. - Introduzir um cateter 14G no 2º espaço i
tercostal na linha médio-clavicular no(s) lado(s) afectado(s), deixando sair o ar
pleural livremente. - Drenagem pleural em 2º tempo. - Manter suporte ventilatório as
sistido com suplemento de O2 durante todos os procedimentos.
Drenagem pleural
- procedimento


1. Doente em decú ito dorsal

em posição neutra, com elevação do raço ao nível do om ro (at
anter coluna cervical imo ilizada). 2. Limpeza da pele com Iodopovidona Espuma s
eguida de desinfecção da pele com Iodopovidona Dérmica. 3. Identificação do 5º espaço inter
tal, linha
axilar anterior. 4. Infiltração cutânea com lidocaína a 1%. 5. Incisão da pele
(1cm) com isturi no sentido das costelas. 6. Dar um ponto ‘Donati’ com seda ‘0’, a meio
da incisão. Cortar a agulha e fechar as pontas com um nó. Esta seda servirá para o en
cerramento do espaço inter-costal após a retirada posterior do dreno torácico. 7. Dar
um ponto ‘Donati’ com seda ‘0’
junto à extremidade superior da incisão da pele. Esta seda s
rvirá para fixar o dreno. 8. A rir espaço com ajuda de um porta agulhas forte, ajuda
do com a introdução progressiva do dedo mínimo da mão, até sentir o espaço pleural. Perfura
a pleura com o porta agulhas. 9. Introduzir o dreno torácico

com mandril apenas n
o início do espaço pleural, e fazer deslizar o dreno so o mandril, sem nunca o intr
oduzir, na direcção póstero-inferior do hemitórax

a drenar. 10. Fixar o dreno e ligá-lo a
um sistema de vácuo com pressão negativa de aixa pressão (-20 mB). 11. Aplicar penso.
32
10. Fluidoterapia

Todos os doentes admitidos na SE ou na ST devem rece er inicialmente 2000 ml de
Lactato de Ringer (aquecido em microondas a 400W durante 2 minutos), que deve es
tar previamente preparado nas salas

e que o enfermeiro deve iniciar após as colhei
tas de rotina. A administração su sequente de fluidos é função da evolução da resposta hemo
ica: Frequência
cardíaca Pressão Arterial e diferencial entre Pressão Arterial Sistólica

e
a Diastólica Dé ito urinário (no trauma

– > 1 ml/Kg/hora) Lactato sérico, Ph e ase défici
dos gases do sangue (a acidose meta ólica que se
pode desenvolver no trauma é devido a uma perfusão

tecidular

inadequada, e deve ser
tratada com aumento da fluidoterapia e não com icar onato de sódio). Perfusão capilar
(preenchimento capilar normal ≤ 2 segundos). Estado
neurológico (um estado neurológic
o deprimido pode estar associado a hipoperfusão cere ral). Nota Importante: A resp
osta circulatória ao choque hemorrágico é compensatória por um aumento da resposta adrenér
gica, isto é, vasoconstrição muscular, visceral
e cutânea, e aumento da frequência cardíaca
A fluidoterapia no choque hemorrágico tem como o jectivo atingir uma adequada oxig
enação a nível

celular, e não uma pressão arterial normal. Um doente pode estar hemodinami
camente esta ilizado, à custa de uma vasoconstrição progressiva, mas devido a essa vas
oconstrição não ter o fluxo de sangue necessário às necessidades energéticas celulares, que
estão aumentadas no trauma. No contexto de avaliação do traumatizado na SE
ou ST os me
lhores índices de evolução da resposta hemodinâmica
ao tratamento
são, o dé ito urinário, e
análise seriada dos níveis de lactato sérico e do ase défice (am os possíveis de serem an
alisados

através da análise das gasometrias arteriais – aparelho da UCIPU ou da Unidad
e La oratorial do SU).
Casos específicos – graus de perdas
Frequência Cardíaca e Pressão Arterial sempre normais desde a admissão. (Frequência Cardíac
> 40 e < 90 – Pressão Arterial Sistólica >110) Manter Lactato de Ringer

(LR) em volum
e e ritmo de manutenção Frequência Cardíaca e Pressão Arterial resta elecidas após a admini
tração dos 2000 ml iniciais de Lactato de Ringer. Assumir perdas hemorrágicas entre 10
e 20% (500 a 1000 ml de sangue). Perfundir mais 2000 ml de LR ou administrar 3m
l de LR por cada 1ml de sangue supostamente perdido.
33


Frequência Cardíaca elevada e Pressão Arterial aixa desde a admissão (FC >120 e < 140 -
T. art sist >75 e < 100) Assumir perdas hemorrágicas >20% (1000 ml de sangue) Ini
ciar colóide Hidroxietilamido a 10% 1000 ml, ou Lactato de Ringer + 2000 ml Consid
erar administração de sangue (manter hematócrito >30%) Frequência Cardíaca >140/min e Pres
são Arterial < 75 mmHg apesar de fluidoterapia Assumir perdas hemorrágicas >40% Inic
iar colóides (Hidroxietilamido a 10% ml) Considerar Laparotomia Exploradora Urgent
e. Iniciar sangue Considerar administração de sangue O negativo ou sem provas cruzad
as: Sangue O negativo em doentes do sexo feminino

até idade fértil Sangue O negativo
ou positivo nos restantes (depende das disponi ilidades).
Indicações: Apenas utilizado em casos de hemorragia severa em doentes em risco de vi
da. Doente em iminente PCR por anemia aguda (não por hipovolemia).
Sangue ABO, Rh compatível sem provas cruzadas.
Indicações: Hematócrito < 25% em doente hipotenso. Hipotensão refractária em doente com in
dicação

de laparotomia/toracotomia imediata. Hematócrito < 25% em doente idoso ou com
comor idade grave (por ex. doença coronária)


Frequência Cardíaca e Pressão Arterial resta elecidas a qualquer momento seguida de de
terioração hemodinâmica Hemorragia em fase activa Considerar Laparotomia Exploradora U
rgente.

Comentários: Pedido de sangue em folha própria. Requisição ranca – pedido de sangue com p
rovas (  20 minutos). Requisição laranja – pedido emergente sem provas A urgência não justi
ica que não se preencha adequadamente a requisição, o que implica a correcta identific

ação do médico que requisita. Em casos de grande destruição muscular,
minimizar a possi il
idade do desenvolvimento de insuficiência

renal aguda devido a mioglo inúria: Fluido
terapia agressiva mantendo
um
dé ito urinário > 2ml/Kg/hora Alcalinização da urina com a
dministração/perfusão

de icar onato de sódio.
- 100 ml de Bicar onato de
sódio a 8,4% (1ml= 1mE) - perfusão contínua a 10ml/h (mante
r pH urinário ≥ 8 no ‘Com ur’).
- ponderar administração de 75 a 150 ml de manitol a 20% de 8/8h. 34
Nota Importante: A utilização de soros salinos hipertónicos no processo de ressuscitação

hí
rica tem cada vez mais aceitação.Tem sido descrita de grande utilidade no resta elec
imento hemodinâmico em doentes com TCE. Dose recomendada: 250 a 500 ml de Cloreto
de sódio a 7,5% (no nosso hospital estão disponíveis ampolas de NaCl a 20% - se diluir
mos 5 ampolas de NaCl a 20% em 250 ml de SF resulta num soro salino hipertónico de
 7,5%).
Transfusão maciça - complicações e tratamento inicial

• Complicações inerentes a qualquer transfusão • Trom ocitopenia (dilucional ou quando
se
instalou DIC) • Depleção de factores da coagulação. • Alteração da afinidade da hemoglo ina
o oxigénio, dificultando o seu fornecimento aos tecidos. • Hipocalcemia • Hipercaliem
ia •
Hipotermia • ARDS Tratamento • Pedir estudo da coagulação completo (Plaquetas, PT, PT
T, Fi rinogénio, FDP, factores) e cálcio.
• Evitar/tratar

eficazmente a hipotermia • Cor
rigir a anemia aguda com Sangue Total: Gló ulos Ru ros (GR) e Plasma Fresco (PF) • A
dministrar 4 U de PF após as primeiras

6 U de GR administradas, e 1 U PF por cada
4 U GR seguintes.
• Corrigir Trom ocitopenia – Plaquetas < 30.000 – 6 Unidades/10 U GR
• Corrigir o Fi rinogénio se este for < 150 mg/dl. • Administrar 1g de metilprednisol
ona e.v. • Administrar 10 mg de Vitamina K
• Pedir estudo completo da coagulação e corri
gir défice a défice. • Essencial pedir cola oração de médico de Imunohemoterapia – ext. 140
Fluidoterapia no queimado
A manutenção do volume circulante é um dos aspectos mais importantes no tratamento do
doente queimado. Os acessos venosos são por vezes difíceis de
35



esta elecer. Utilizar um acesso numa área não queimada com uma

cânula de cali re gross
o (14G ou 16G), mas no caso de não ser possível, podemos esta elecer um acesso através
de uma área queimada, já que é essencial iniciar precocemente a fluidoterapia (acesso
venoso central

numa área queimada corresponde a um maior risco de infecção – essencial
avaliar risco/ enefício). Fluidoterapia nas primeiras 24 horas após a lesão Formula de
Parkland Lactato de Ringer – 4 ml/Kg/% área queimada de 2º e 3º grau. Metade do volume
calculado nas primeiras 8 horas após a hora da lesão, e não da hora de admissão no hospi
tal. Metade do volume calculado nas restantes 16 horas. A Formula de

Parkland se
rve de orientação. Ajustar a velocidade de fluidoterapia para um dé ito urinário de 0,5
a 1 ml/Kg/hora.
Nota: Num doente com queimaduras de 2º
e/ou 3º grau, com uma área corporal superior a
20-30%, será essencial monitorizar tam ém a PVC e idealmente a Pressão Arterial Direct
a.
36
11. Circulação
A manutenção da volemia e de um hematócrito adequado são essenciais para um adequado tra
nsporte de oxigénio. Iniciar ressuscitação hídrica Manter um hematócrito

>30% Controlar he
morragia externa - Compressão

manual ou com compressas e ligaduras so
as lesões hem
orrágicas

externas ou so a artéria proximal à ferida. - Alinhar e


imo ilizar fractura
s. Co rir as fracturas expostas com compressas esterilizadas em e idas em soro f
isiológico.

- Suplementar a analgesia se necessário. A dor provoca agitação/aumento da m
o ilização e aumento da hemorragia. Monitorizar a PVC (raramente necessário na fase in
icial
de ressuscitação) Introduzindo um cateter de 3 vias pela técnica de Seldinger Ve
ia Su clávia dta preferencialmente. Em caso de pneumotórax unilateral preferível intro
duzir cateter nesse lado. Veia Jugular Interna dta ou esq. preferível na suspeita
de alterações da coagulação. Via proximal do cateter - monitorizar a PVC/sedação Via Interm
a – sedação/analgesia ou aminas Via distal – fluidoterapia/suplementos
Nota: o cateter venoso central de 3 vias é um mau acesso
para ressuscitação hídrica. Pre
ferir sempre acessos periféricos e de cateteres de cali re curto e grossos (14 G o
u 8F).
Indicações para acesso venoso central. - Incapacidade de canular veias periféricas - A
dministração de soluções irritantes ou de administração continua doseada. - Cloreto de potá
o - Propofol - Aminas ou vasoconstrictores. - Sedação/analgesia prolongada - Adminis


tração múltipla de medicação não compatível - Monitorização hemodinâmica - Insta ilidade he
grave/risco de paragem cardíaca (acesso
directo ao coração).
37


Ecografia toraco-a dominal ou “FAST”
A ecografia toraco-abdominal, quando possível, é obrigatória. Deve ser efectuada preco
cemente (na fase C da ressuscitação ou no fim da avaliação primária). O seu objectivo prio
ritário é diagnosticar a possibilidade de existência de hemotórax e/ou hemoperitoneu.
Lavagem peritoneal diagnóstica
A lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) é uma técnica alternativa na impossibilidade de
se poder efectuar ecografia. Contra-indicação relativa: Gravidez, laparotomia anter
ior, cirrose avançada, alterações graves da coagulação, obesidade mórbida. Colher duas amos
ras. Enviar uma amostra do líquido para o laboratório de urgência para contagem de glóbu
los rubros (GR) e glóbulos brancos (GB). A outra amostra para exame microbiológico.
Interpretação de resultado como positivo: - Aspiração de liquido biliar ou conteúdo intest
inal - Aspiração de pelo menos 20cc de líquido francamente hemático antes de iniciar a l
avagem peritoneal. - GR > 100 000/mm3, no trauma fechado - GR > 10 000/mm3, no t
rauma penetrante - GB > 500/mm3
Nota: Um resultado positivo não significa indicação absoluta para laparotomia. Existem
lesões pequenas (por ex.: do baço ou do fígado) que não necessitam de reparação cirúrgica.
Procedimento por técnica fechada 1. Assegurar que o doente está algaliado e tem sond
a nasogástrica. 2. Identificação do local de incisão – linha média na transição do 1/3 supe
com 2/3 inferior de uma linha imaginária entre o umbigo e o púbis (excepto na # da b
acia que deverá ser supra-umbilical). 3. Limpeza (iodopoxidona espuma) e desinfecção d
a pele (iodopoxidona dérmica). 4. Infiltração de lidocaína a 1% com adrenalina no tecido
subcutâneo inferior ao umbigo. 5. Introduzir um cateter 18G numa inclinação de 45° com
direcção pélvica. 6. Sente-se a perfuração da ‘linea alba’ e do peritoneu. 7. Introduzir um
o guia através do cateter. Retire o cateter.
38
8. Introduza o cateter peritoneal através do fio guia, com direcção pélvica. Será útil faze
uma pequena incisão na pele junto à entrada do fio guia. 9. Retire o fio guia e adi
ra ao cateter uma seringa de 10cc. 10. Aspire. Se sair sangue a técnica cessou, co
nsiderando-se LPD positiva, pelo que o doente tem indicação cirúrgica. 11. Se não aspira
r sangue, introduzir 1l de SF aquecido na cavidade peritoneal, (aquecer em micro
ondas – 400W durante 2 min.). 12. Deixe drenar a cavidade peritoneal por gravidade
baixando a embalagem vazia de soro até ao solo. 13. Recolher duas amostras. Proce
dimento por técnica aberta 1. Assegurar que o doente está algaliado e tem sonda naso
gástrica. 2. Identificação do local de incisão – linha média na transição do 1/3 superior c
3 inferior de uma linha imaginária entre o umbigo e o púbis (excepto na # da bacia).
3. Limpeza (iodopoxidona espuma) e desinfecção da pele (iodopoxidona dérmica). 4. Inf
iltração de lidocaína a 1% com adrenalina até ao peritoneu. 5. Incisão vertical na pele, t
ecido subcutâneo e fascia. Assegurar hemostase. 6. Pinçar peritoneu (2 pinças) afastan
do-o de estruturas inferiores, pequeno corte com tesoura. 7. Inserir cateter de
diálise, avançando em sentido caudal (direcção pélvica). 8. Aspirar. Se não sair sangue aco
lar um sistema de infusão e infundir 1000 ml de SF ou LR aquecido (aquecer em micr
oondas – 400W durante 2 min.). 9. Deixar drenar em sistema de sifão, por gravidade.
10. Recolher duas amostras.
Casos específicos de instabilidade hemodinâmica
Fractura da bacia Imobilização do doente em plano duro Reforçar analgesia se necessário
Examinar e documentar estado neuro-vascular de ambos os membros inferiores Exami
nar para lacerações do períneo, vagina ou recto e avaliar a existência ou não de: - sangue
na uretra (uretrografia antes de algaliar). Caso se confirme fractura da uretra
, tem indicação para drenagem vesical supra-púbica - e/ou hematúria (cistografia se o do
ente está estável).
39
Fixação externa da fractura Fixadores externos (chamar ortopedia), ou Enfaixar a bac
ia com ligadura elástica, e imobilizar os tornozelos com ligadura elástica. Iniciar
protocolo de fluidoterapia de perdas hemorrágicas superiores a 40%. Se não existir c
oagulopatia, iniciar precocemente profilaxia de trombose venosa profunda/embolia
pulmonar. Se o doente mantêm instabilidade hemodinâmica apesar de fluidoterapia agr
essiva, imobilização adequada e DPL ou Eco Abdominal negativo, indicação para angiografi
a. Se mostrar hemorragia activa, indicação para embolização. Choque medular Clínica habitu
al: - Hipotensão - Bradicardia (corte no fluxo do sistema nervoso simpático, predomi
nando o sistema nervoso parassimpático). Ter em atenção que a hipotensão pode ter causa
mista – bloqueio simpático e hemorragia interna. Assegurar adequada oxigenação/ventilação.
Atenção aos efeitos depressores da sedação e analgesia nas lesões medulares altas. - Flui
doterapia judiciosa, controlada por PVC. - Usar aminas simpatomiméticas (uma das p
oucas excepções da utilização de vasopressores no contexto do trauma). Dopamina 5 - 20 m
g/kg/min Dopamina 200 mg / 250cc G5% - 5 µg/kg/min = Peso x 0,375 = ml/ h Noradren
alina 0,05 – 2 µg/kg/min Noradrenalina 10 mg / 100 cc G5% - Iniciar protocolo de cor
ticoterapia Metilprednisolona Dose carga: 30 mg / kg metilprednisolona e.v Dose
de manutenção: 5,4 mg/kg/hora. Diluir a quantidade de metilprednisolona calculada até
1000 ml de SF e administrar a 44ml/hora: - Durante as 23 horas seguintes (se ini
ciou antes de 6 horas da lesão) ou - Durante as 47 horas seguintes (se iniciou após
6 horas da lesão)
40
Nota: A administração de fármacos vaso-activos deve ser doseada em função dos objectivos q
ue se pretendem (pressão arterial, débito cardíaco, etc.) e não em função das doses recomen
adas.
Hemorragia externa activa Compressão local com compressas esterilizadas. Não usar cl
ampes, finoquetes ou outro material. Leva a perda de tempo e possibilidade de le
são vascular dificultando revascularização. Pedir avaliação pela especialidade. Fluidotera
pia de acordo com perdas estimadas e clínica. Fracturas de ossos longos Por vezes
perdas hemorrágicas significativas não evidentes (# fémur, # tíbia). Tracção, alinhamento e
imobilização da(s) fractura(s). Reforço da analgesia. Fluidoterapia: considerar média de
250-500 cc de perda hemorrágica por cada osso longo fracturado. Tamponamento cardía
co O Tamponamento Cardíaco embora raro, pode ser uma das causas possíveis de choque
cardiogénico no contexto do trauma (outras causas: embolia pulmonar; contusão miocárdi
ca; isquemia do miocárdio).
Sinais clínicos de tamponamento cardíaco: Hipotensão, taquicardia, pulso filiforme. Di
stensão das veias jugulares (pode não estar evidente se associado a choque
hemorrágico).
Extremidades frias. Electrocardiograma de baixa voltagem. O diagnóstico é clínico (eme
rgência médica). Caso a condição clínica o permita pode ser confirmado por ecocardiograma
ou pericardiocentese. Pericardiocentese A pericardiocentese é diagnóstica e terapêutic
a. 1. Limpeza e desinfecção da pele com iodopovidona espuma e dérmica. 2. Infiltração da p
ele e tecido subcutâneo com lidocaína a 1% com adrenalina. 3. Introdução de Angiocath 14
G (20cm) na região lateral esquerda sub-xifoideia, com direcção ao ombro esquerdo, nu
m ângulo de 30-45°, em aspiração continua com seringa de 20 cc acoplada.
41
Toracotomia de urgência na SE Uma paragem cardíaca no contexto de trauma pode benefi
ciar de uma ressuscitação com massagem cardíaca directa. Indicações: Paragem cardíaca na Sa
a de Emergência ou durante o transporte momentos antes da sua admissão - Trauma pene
trante do tórax, pescoço, ou extremidades. - Trauma torácico fechado Sem indicação Paragem
cardíaca no local do acidente Traumatismo crâneo-encefálico grave Paragem cardíaca no t
rauma múltiplo fechado
42
12. Disfunção Neurológica
O conceito mais importante como prioridade neurológica, em doentes com traumatismo
crâneo-encefálico, é a prevenção da lesão secundária – a hipotensão e a hipóxia. A melhor
protecção cerebral é a manutenção de uma adequada oxigenação arterial e uma adequada pressã
perfusão cerebral isto é - evitar a hipóxia e a hipotensão. Após a avaliação e correcção de
da via aérea, ventilação e circulação devemos avaliar sumariamente o estado neurológico do
doente, que pressupõe: - Avaliação do estado de consciência. - Tamanho e reactividade pu
pilar. - Movimento dos olhos e resposta motora A Escala de Coma de Glasgow é extre
mamente útil na avaliação do estado de consciência, sendo facilmente reproduzível e consis
tente entre exames.
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Abertura dos Olhos Espontânea 4 A pedido verbal 3 À dor 2 Sem resposta 1 Melhor Resp
osta Verbal Conversa orientada 5 Conversa confusa 4 Palavras inapropriadas 3 Son
s incompreensíveis 2 Sem reposta 1 Melhor Resposta Motora Obedece a ordens Localiz
a à dor Flexão retirada à dor Flexão anormal à dor (descorticado) Extensão anormal à dor (d
erebrado) Sem resposta 6 5 4 3 2 1
ECG: mínimo 3; máximo 15. A ECG pode ser inadequada em doentes em choque, intoxicado
s, hipóxicos.
Para além da determinação do estado de consciência é fundamental avaliar sinais de lateral
ização, avaliados principalmente nos reflexos pupilares. O aumento da pressão intracra
neana manifesta-se, em primeiro lugar por um retardar da resposta pupilar à luz até
a um estado mais grave de ausência de resposta à luz. Notas Soltas: Avaliar e regist
ar o score da Escala de Coma de Glasgow • No local do acidente • Na admissão hospitala
r (Hospital que envia e no nosso Hospital) • Após a ressuscitação • Avaliado repetidamente
(10’/10’ ou 15’/15’) enquanto na SE ou ST • Sempre que existir deterioração clínica.
43
Avaliar e registar a reacção pupilar à luz. Qualquer alteração de tamanho e reacção pode se
mputada a compressão do 3 par craniano ou protuberância, por edema ou hemorragia cere
bral. A entubação endotraqueal é obrigatória em todos os doentes com E C Glasgow < 9 (um
doente com depressão neurológica não tem capacidade de se defender de uma aspiração brônqu
ca por regurgitação ou vómito). A resposta de Cushing (bradicardia, hipertensão e diminu
ição da frequência respiratória) é uma resposta específica de hipertensão intracraniana let
Considerar reavaliação neurológica emergente, considerar craniotomia. Administrar Man
itol a 20% -125 a 250 cc. Hiperventilação moderada – PaCO2 28 a 32 mmHg São sinais de fr
actura da base do crânio: a presença de liquor no nariz ou nos ouvidos (tira de glic
emia positiva); otorragia, equimoses peri-orbitárias (sinal de Racoon) ou da região
mastóide (sinal de Battle). Na suspeita de fractura da base a colocação da sonda gástric
a deve ser por via oral, e não nasal. O hematoma epidural agudo apresenta-se habit
ualmente com perda de consciência seguida de um intervalo lúcido e uma secundária depr
essão de consciência, que é progressiva e letal. Exige um elevado grau de suspeição e vigi
lância. A retenção de CO2 (hipercapnia muitas vezes associada a hipoventilação) pode provo
car diminuição da perfusão cerebral. O CO2 é vasodilatador cerebral provocando aumento d
o fluxo de sangue cerebral e aumento da pressão intracraneana, que já pode ser eleva
da por hemorragia intracerebral ou edema cerebral. Manter CO2 entre 30 a 40 mmHg
, se necessário ventilando o doente. Resistir em fazer um TAC sem que o doente est
eja minimamente estabilizado. Isto pressupõe adequada oxigenação, ventilação e estabilidad
e hemodinâmica.
Tratamento inicial
• Oxigenação adequada e evitar hipercapnia. Manter SaO2 > 95% e normocapnia - CO2 entr
e 32-38 mmHg. Se necessário ventilar o doente. • Ressuscitação hídrica, mantendo Pressão Ar
erial Sistólica > 110 e um Hematócrito > 30%. • Nunca presumir que o trauma cerebral é a
causa da hipotensão. Procurar outra etiologia. • Administração de Manitol a 20% - 150 a
250 ml e.v. • Os corticósteroides não tem indicação no trauma cerebral. • Evitar solutos h
potónicos ou com glicose. • Pedir colaboração e avaliação especializada por neurocirurgia
44
13. Exposição
O doente deve ser avaliado sem roupas, devendo ser retirado também todos os adereços
(aneis, brincos, pulseiras, colares, etc.). O doente com trauma entra com facil
idade em hipotermia (tempo de espera de 1 socorros, ressuscitação hídrica com soros à tem
peratura ambiente, exposição do doente, etc.). A manutenção da temperatura corporal é esse
ncial. A hipotermia é extremamente deletéria: – aumento do consumo de oxigénio, – vasocons
trição periférica, diminuição do débito cardíaco, – agravamento da má perfusão periférica,
ular, acidemia, – coagulopatia. Manter o doente coberto sempre que possível (após a al
galiação) usando lençóis, manta isotérmica ou se necessário recorrer ao aquecedor por difus
Bair Hugger. Utilizar aquecedores de soros, sangue e derivados. Administrar soro
s aquecidos (mandar aquecer frascos de LR e/ou de Hidroxietilamido no microondas
– a 400W durante 2 minutos). A Sala de Emergência e a Sala de Trauma devem ter uma
temperatura ambiente de 24 - 26 .
Caso especial
Trauma por queimadura A avaliação do doente queimado deve manter a mesma metodologia
apresentada até aqui, no entanto tem especificidade próprias que aumentam o risco c
línico, nomeadamente em relação com: • Dificuldade na avaliação da patencia da via aérea e
ventilação - obstrução e insuficiência respiratória de progressão lenta, nas queimaduras do
x, pescoço e face, devido a edema, retracção de tecidos, queimadura por inalação. • Dificul
ade em avaliar e controlar o volume circulatório, devido ao grau de lesões dérmicas e
perdas directas e insensíveis. • Dificuldade em manter a temperatura corporal - pelo
grau e dimensão das lesões dérmicas - pela reposição de grande quantidade de fluidos
45
- pela necessidade em proceder à lavagem do doente, nomeadamente nas queimaduras p
or produtos químicos ou outros tóxicos. A lavagem do doente deverá ser efectuada em am
biente aquecido (aumentar a temperatura para 28 ) usando solutos aquecidos a 35 / 37 .
A lavagem do doente deverá ser feita na maca ‘trólei de banho’ caso não existam contra-in
dicações (suspeita ou lesão medular, tce, etc.)
46
14. Nota de Fim da Fase da Ressuscitação
A fase de ressuscitação e da avaliação primária deve ser efectuada rapidamente, por forma
a aumentar as possibilidades de sobrevida e diminuir a morbilidade. Durante esta
fase • já estão em curso análises clínicas, • foram executados gestos e procedimentos, • f
m analisados e registados dados que permitem à Equipa ter uma ideia da gravidade d
a situação, • avaliar a evolução e a resposta à terapêutica instituída, • definir diagnósti
esunção. Nesta fase formular-se-á um plano de actuação, que pode ir desde uma intervenção e
gente à continuação do processo de avaliação total do doente. Entre estas duas fases poder
-se-á também executar exames complementares de diagnóstico essenciais no trauma, como
a ecografia toraco-abdominal, se ainda não efectuada, a radiologia do tórax, da colu
na cervical e da bacia. Estes exames, e apenas estes, são cruciais nesta fase de a
valiação já que permitem avaliar situações potencialmente graves, identificando fracturas
instáveis da coluna, lesões que comprometem a ventilação ou lesões que originam exsanguinaç
(os outros exames radiológicos do sistema musculo-esquelético serão efectuados em função d
a clínica encontrada e num contexto não emergente, isto é mais tarde). O protocolo de
investigação radiológica será abordado no capítulo 17.
47
48
15. Avaliação Secundária
Após a ressuscitação e a avaliação primária de um doente com trauma grave, por vezes existe
como que uma ‘descompressão’ da Equipa de Trauma pelo dever cumprido. Isto pode signif
icar uma menor atenção a uma avaliação secundária que como adiante se verá poderá implicar
os ou omissões de diagnóstico, com implicações por vezes graves. Existem lesões que pela s
ua aparência e gravidade imediata podem desviar a nossa atenção de outras lesões graves
mas ainda sem semiologia evidente. Se o doente estiver estável, deve-se avançar com
o exame físico do doente o que implica uma avaliação completa ‘da cabeça aos pés’, centímet
centímetro, não esquecendo o dorso e a região perineal. A avaliação secundária deverá ser e
tuada por toda a equipa de trauma, sob responsabilidade de: Sala de Trauma – Coord
enador da Equipa de Trauma. Sala de Emergência – Coordenador da Equipa de Trauma e C
oordenador da Sala de Emergência. A avaliação e o registo das lesões encontradas deverá se
r minucioso.
Registo de trauma
O Registo de Trauma engloba dois cadernos: • Um caderno de registo de dados demográf
icos, avaliação primária, avaliação secundária, exames complementares, diagnóstico e dispos
nal. – O Coordenador da Equipa de Trauma é responsável pelo registo, tendo o dever de
assegurar que o registo seja completo, correcto e claro, incluindo as observações po
r outras especialidades. • Uma folha de registo (flow-chart) da evolução de sinais clíni
cos, procedimentos, terapêutica e exames laboratoriais. – O Enfermeiro de Trauma da(
s) Sala(s) é responsável por este registo. O registo de trauma é completado com imagem
fotográfica, que se deverá proceder a todos os doentes com lesões de hábito externo.
Nota: As Equipas de Trauma tem ao seu dispor um máquina fotográfica digital (em depósi
to na coordenação de enfermagem do SU). As imagens fotográficas são transferidas para co
mputador onde ficam gravadas em disco duro. Sempre que utilizar a máquina fotográfic
a para registo das lesões externas de um doente, não se esqueça de identificar o doent
e primeiro, fotografando uma vinheta do doente. A máquina pode ser utilizada noutr
os contextos de trauma, nomeadamente no bloco, após correcções estabelecidas, etc. 49
Avaliação secundária – exame físico
Os objectivos da Avaliação Secundária são: • Recolher/completar uma história médica e da le
Examinar todo o doente determinando a extensão da lesão. • Integrar os dados da avaliação
primária, dados laboratoriais, exames complementares de diagnóstico, evolução e resposta
à terapêutica instituída. • Desenvolver critérios para um plano de avaliação clínica, diag
e de terapêutica. O exame físico deverá ser completo e minucioso, através de uma inspecção
palpação e auscultação cuidada, bem como na procura de lesões ocultas e complicações tendo
conta uma adequada história de comorbidades e história do acidente (mecanismo da le
são, tipo e circunstância do acidente - direcção e local do impacto, queda, projecção, capo
amento, encarceramento, etc.).
Nota Importante: Não será demais lembrar que em situações críticas, pelo facto de se ter d
e tomar atitudes diagnósticas e terapêuticas urgentes (por exemplo ida ao TAC, ida a
o bloco) podem ficar por efectuar uma avaliação cuidada e profunda do doente, podend
o originar omissão de diagnóstico de lesões mais ou menos graves cuja semiologia ainda
não se estabeleceu ou esteja ‘mascarada’ por outras lesões mais evidentes. É essencial qu
e a Equipa de Trauma tenha sempre isso em mente, e o seu coordenador encontre a
melhor metodologia para a resolução caso a caso destas situações. Sugere-se que na Folha
ou Caderno de Registo de Trauma seja assinalado de uma forma clara e bem visível
(na área de registo da avaliação secundária e no Plano de Diagnóstico e Intervenção) que o
me físico ainda não está completo.
Cabeça Inspecção de lesões no couro cabeludo e face. Inspecção dos ouvidos e nariz hemorrag
a, perda de liquor – o liquor tem glicose pelo que apresenta resultado positivo na
glicofita. Inspecção dos olhos e região peri-órbitária pesquisa de hematoma peri-orbitário
sugestivo de fractura da base do crânio, avaliação da reactividade e tamanho pupilar p
esquisa de lesão directa dos olhos Palpação dos ossos do crânio Palpação dos ossos da face
rcada zigomática ossos próprios do nariz maxilares, incluindo fractura de dentes
50
Pescoço Inspecção e palpação do pescoço avaliando: presença de hematomas, desvio da traquei
sensibilidade dolorosa ou dismorfia na palpação da coluna cervical. Tórax Inspecção do tóra
sinais de contusão que podem indiciar lesões internas importantes (lesão pulmonar, me
diastino, esplénica, hepática). Palpação de toda a grade costal enfisema subcutâneo, crepi
tação ou zonas de hipersensibilidade dolorosa por fracturas de costelas, palpação da cla
vícula e da omoplata Palpação do esterno Percussão do tórax timpanismo sugestivo de pneumo
tórax macicez sugestivo de hemotórax despertar dor em zonas de lesão oculta Auscultação de
ambos os hemitórax.
Notas: Ter sempre em atenção que uma diminuição dos sons respiratórios num hemitórax pode s
r provocada por lesão pulmonar, pleural ou vascular, mas não esquecer que pode ser p
rovocada por deslocamento do tubo endotraqueal, quando entubado (tubo demasiado
introduzido – habitualmente brônquio principal direito com exclusão/ diminuição da ventilaç
esquerda). A radiografia do tórax, que é obrigatória a todos os doentes com trauma, só d
eve ser efectuada após a introdução da sonda naso /orogástrica, o que nos pode ajudar no
diagnóstico de rotura do diafragma (sonda acima do diafragma).
Abdómen Inspecção e palpação do abdómen (pesquisa de lesões penetrantes, distensão abdomina
fesa /ventre de madeira, hipersensibilidade dolorosa sugestivos de lesão).
Procurar sinais externos de lesão como equimoses ou abrasões que podem indiciar lesões
internas (por exemplo equimoses na região umbilical- sinal de Cullen, ou nos
flancos – sinal de Grey Turner, sinais tardios de hematoma retroperitoneal – equimos
es sugestivas de lesão por cinto de segurança podem indiciar lesão da coluna dorsal, pân
creas, intestino delgado, etc.)
Palpação das costelas inferiores, que caso fracturadas podem indiciar lesão hepática ou
esplénica.
51
Nota: O exame físico inicial num doente com suspeita de trauma abdominal muitas ve
zes é inconclusivo. O exame seriado é muito importante.
Períneo e arco pélvico Inspecção da região perineal (hematoma do escroto ou períneo, lesão
etrante, etc.). Inclui também: Exame ginecológico sempre que existe: Suspeita de gra
videz Hemorragia recto, vulva, meato urinário Hematúria Toque rectal na presença de: T
rauma abdomino-pélvico perfurante Lesão medular (se o esfíncter anal contrair a lesão me
dular é incompleta, e como tal de melhor prognóstico) Hemorragia recto, meato urinário
Hematúria A avaliação da integridade do arco pélvico é essencial para: Identificar a poss
ibilidade de fractura da bacia. Avaliar o grau de instabilidade do arco pélvico qu
e é directamente proporcional ao grau de hemorragia interna. Identificar lesões de órgão
s e vísceras adjacentes. Devemos inspeccionar e palpar todo o arco pélvico, para det
ectar abrasões, lacerações e crepitações sugestivos de lesão.A palpação deverá ser na sínfi
nas cristas ilíacas, através de uma pressão em sentido antero-posterior alternado e c
ompressão interna. Ao mínimo sinal de crepitação ou instabilidade, devemos suspender o p
rocedimento pois podemos agravar a lesão e a hemorragia. Em caso de fractura devem
os imobilizar o doente, podendo recorrer a fixadores externos que podem ser colo
cados na SE ou na ST (pedir colaboração de ortopedista) ou simplesmente imobilizar o
doente no plano duro e envolver toda a bacia com ligaduras elásticas, fazendo alg
uma tensão.
Nota: A utilização dos cintos de segurança tem originado o aparecimento de outro tipo
de lesões internas por vezes difíceis de diagnosticar. Lesões devido a cintos-de-segur
ança: – estiramento/perfuração do intestino delgado, cólon, mesentério – trombose da aorta
ominal – fractura da coluna lombar – trauma pancreático – lesão/trombose artéria vertebral,
carótida, subclávia, inominada – fractura da clavícula.
52
Extremidades O exame físico deve orientar-se para a pesquisa de potenciais lesões do
tecido musculo-esquelético, que inclui também lesões vasculares, neurológicas e tendino
sas. • Inspecção, palpação e mobilização das extremidades e de todas as articulações major.
ficar lesões que podem indiciar lesões do esqueleto. • Exploração de todas as lesões de con
inuidade. • Avaliação dos pulsos periféricos • Avaliação sumária dos reflexos osteo-tendino
xame neurológico completo em caso de lesão ou suspeita de lesão medular avaliando: - Nív
el da lesão - Grau de défice da função sensitiva - Grau de défice da função motora Avaliaçã
lógica no Trauma da Medula – Referências
Resposta Motora Diafragma Levanta o ombro Flexão do cotovelo Extensão do cotovelo Fl
exão do pulso Abdução dos dedos Flexão da coxa Extensão do joelho Dorsiflexão do tornozelo
el C3-C4 C4-C5 C5 C6 C7 T1 L2 L3-L4 L5-S1
Grau de Défice Motor
Força Muscular Flácida Contrai músculo Movimento activos, sem efeito de gravidade Movi
mentos activos contra a gravidade Movimentos activos contra leve resistência Movim
entos activos contra resistência total Grau 0 1 2 3 4 5
53
Dorso É essencial que os doentes sejam avaliados em toda a sua extensão, incluindo o
dorso do doente, área muitas vezes esquecida, em especial nos doentes inconscient
es nos quais a semiologia clínica é mais difícil. Se existir suspeita ou mesmo lesão med
ular, o exame deverá ser efectuado com uma rotação adequada do doente. Todo o dorso de
verá ser inspeccionado, da região occipital aos tornozelos, e toda a coluna vertebra
l deverá ser palpada, na pesquisa de deformidades e hipersensibilidade dolorosa.
Nota: Rolamento lateral para avaliação do dorso. No doente com suspeita de trauma da
coluna, ou ainda não estudado, a avaliação do dorso deve ser feita com uma mobilização la
teral do doente mantendo a coluna sempre alinhada e a coluna cervical imobilizad
a com colar semi-rígido.
Rolamento lateral Médico responsável pela SE ou pela ST imobiliza a cabeça, mantendo o
colar cervical. Assegura a adequada oxigenação e manutenção da via aérea. O enfermeiro li
berta adereços de fixação do doente ao plano duro. À voz de 3 do médico responsável da Sala
(que deve dizer “...à minha voz de 3 rodar o doente para a minha dta ou esq…1, 2, 3),
procede-se ao rolamento lateral. São necessários 4 elementos com treino: • Um elemento
da equipa de trauma, que não o coordenador, imobiliza a cabeça sendo a voz de coman
do. • Um elemento coloca-se ao lado do doente com as mãos ao nível do ombro e da anca
do lado oposto. • Um elemento coloca-se no mesmo lado do doente e coloca as mãos ao
nível do tórax e da coxa, também do lado oposto (cruzando as mãos com o elemento anterio
r). • O quarto elemento coloca-se aos pés do doente segurando-os. Após o rolamento lat
eral do doente a 90 , o dorso do doente deverá ser avaliado pelo médico responsável da s
ala. Após a avaliação do dorso o doente deverá voltar para decúbito dorsal, sob a ordem de
voz de comando do médico (...à minha voz de 3 deitar o doente... 1, 2, 3)
54
Síndroma do Compartimento
No contexto do trauma considerar sempre a possibilidade do Síndroma do Compartimen
to. Difícil diagnóstico. Evolução grave e rápida. Possíveis etiologias: - Fractura ou outra
causa de hemorragia numa área fechada (por ex.: fractura dos ossos da perna, lesão i
ntra-abdominal). - Lesão vascular originando isquemia. - Queimaduras do 3 grau. - E
ncarceramento prolongado. O sinal mais precoce é a dor, por vezes de proporção mais el
evada do que as lesões aparentam. Pode existir edema, rubor e diminuição da sensibilid
ade táctil. O síndroma do compartimento abdominal, é raro na fase inicial pós-lesão, no en
tanto não devemos descurar essa possibilidade (doentes reavaliados, doentes transf
eridos e tratados inicialmente noutros hospitais, nomeadamente já operados, etc.)
Nota: A ausência ou diminuição dos pulsos periféricos não são critérios de suspeição de sín
compartimento. Na ausência de pulsos, as estruturas dentro do compartimento estão le
sadas de forma irreversível.
Método de medição de pressão intra-abdominal Adaptar um sistema de monitorização da PVC à s
a de Foley do doente através de uma torneira de 3 vias. Calibrar o manómetro de PVC
a zero ao nível da sínfise púbica Clampar a sonda de Foley distal à torneira de 3 vias F
echar a torneira de 3 vias Injectar 50 cc de solução salina na bexiga Abrir a tornei
ra de 3 vias, transmitindo a pressão da bexiga para o manómetro de PVC. Pressão abdomi
nal > 25 cm H20 sugestivo de síndroma do compartimento abdominal. Método de medição da p
ressão de compartimento Adaptar um sistema de monitorização da PVC a uma agulha intram
uscular. Calibrar o manómetro de PVC a zero ao nível da área a pesquisar Introduzir a
agulha num músculo do compartimento a estudar Ler no manómetro a pressão. Pressão intram
uscular > 25 cm H20 sugestivo de síndroma do compartimento.
55
Antibioterapia profilática
A antibioterapia profilática deve ser restrita aos casos em que existe risco de in
fecção. É essencial avaliar e classificar o tipo de lesão.
Lesão Traumatismo Crânio Encefálico Neurocirurgia Traumatismo Torácico Trauma perfurante
Traumatismo Abdominal com perfuração intestinal Traumatismo Musculo-Esquelético Fract
ura simples ou exposta Fractura composta Mordedura Traumatismo com Lesão Vascular
Incluindo Amputação Antibiótico Cefazolina 2g 8/8h e.v. Cefoxitina 2g 8/8h e.v. Cefoxi
tina 2g 8/8h e.v. * Cefazolina 2g 8/8h e.v. Cefazolina 2g 8/8h e.v * Amox/Ac.Cla
v 2,2g 8/8h * Cefazolina 2g 8/8h e.v *
Nota: A antibioterapia profilática deve iniciar-se na SE, ST ou  1 hora antes da in
dução anestésica, tendo uma duração de 24 horas (habitualmente 3 doses), excepto nas assin
aladas com * que deverá ter uma duração de 5 dias. Ao prescrever será útil prescrever o núm
ro total de doses a administrar.
Imunização contra o tétano
O estado de imunização contra o tétano deve ser avaliado em todos os doentes com lesão q
ue ultrapasse a barreira epitelial. • Todos os doentes com imunização actualizada, - C
om vacinação completa (3 doses) há menos de 5 anos - Feridas minor, sem sinais de cons
purcação - Não necessita de reforço - Feridas major e/ou conspurcadas - Reforço com Anatox
al 0,5 ml IM - Com vacinação completa há menos de 10 e mais de 5 anos - Reforço com Anat
oxal O,5 ml IM • Todos os doentes sem imunização actualizada ou desconhecida - 1  dose d
e vacina anti-tetânica (Anatoxal 0,5 ml IM) - Imunoglobulina anti-tetânica 250 UI (T
etuman) - O doente deve ser referenciado no sentido de completar o plano de vaci
nação (2 dose às 6/8 semanas, 3  dose um ano após a 2  dose).
56
16. Nota de Fim da Fase da Avaliação Secundária
A fase final da avaliação secundária deve ser efectuada de uma forma pormenorizada e c
ompleta sempre que possível. Nesta fase o doente está preparado para a disposição final,
podendo ter várias alternativas: ida para o Bloco Operatório, Unidade de Cuidados I
ntensivos, Unidade de Cuidados Intermédios / OBS, UC Intermédios de Cirurgia, transf
erência para fora do hospital. A SE e a ST tem como único objectivo avaliar, ressusc
itar/equilibrar, e diagnosticar, se possível, todas as lesões sofridas pelo doente,
e encontrar um plano terapêutico final por forma a tratar definitivamente o doente
. A SE e a ST não tem como função o tratamento definitivo, esgotando-se nas tarefas an
teriores, devendo transferir sem demoras para as áreas mais convenientes, preparan
do-se para receber outro doente que venha a precisar dos seus espaços. Um esforço de
cooperação entre toda a ET é essencial para se atingir estes objectivos. No entanto d
evemos estar conscientes que caso passe despercebido alguma lesão, tornar-se-á mais
difícil o seu diagnóstico noutras áreas, pois presume-se que o doente foi avaliado na
sua totalidade, e também nos doentes em que a semiologia está mascarada (doentes em
coma, ventilados, sedados, analgesiados e por vezes curarizados) o diagnóstico de
outras lesões torna-se difícil, por vezes tardio e já com sequelas..
Nota: É essencial manter uma metodologia cuidada de avaliação, por forma a manter a me
sma estrutura de intervenção apesar de alterações que ocasionalmente nos afastem dessa m
etodologia, nomeadamente intervenções críticas ou ajustes terapêuticos por deterioração ou
utras. Essa metodologia de avaliação deverá ser sempre alicerçada numa história clínica e h
stória da lesão que nos darão informação de presunção da lesão, e num registo clínico cuida
que foi avaliado, registo do que falta avaliar, ou registo como que não está comple
tamente esclarecido.
57
Mecanismos de Lesão e Padrões de Lesão Relacionados
Mecanismo da Lesão Acidente de Viação Impacto frontal Volante Tablier Pára-brisas Suspei
ta de Lesão Lesão cerebral, maxilo-facial, tórax (pulmonar,
miocárdio, vascular, esterno, costelas, rotura do diafragma)
Lesão pelo cinto de segurança Lesão Abdominal Recuo dos pedais Luxação da anca, Fractura d
o joelho e membros inferiores Fractura da coluna cervical Trauma Torácico unilater
al, fractura do baço (esq), fígado (dto), rim, fractura do pélvis e/ou acetábulo, fractu
ra da coluna cervical, torácica Fractura da coluna cervical Lesão dos tecidos moles
e vasculares do pescoço Trauma múltiplo Fractura da tíbia Fractura da bacia Trauma cer
ebral Trauma torácico e abdominal Fractura dos tornozelos, acetábulo. Fractura da co
luna lombar e torácica Lesão do fígado (condutor), baço (passageiro fte), lesão intestinal
, cólon, pâncreas, fractura da coluna dorsal e/ou lombar, fractura/luxação ombro, clavícul
a
Lesão de desaceleração Impacto lateral
Impacto de trás
Projecção do veículo Atropelamento
Queda Vertical
Lesões provocadas pelo Cinto de Segurança
58
17. Exames Complementares de Diagnóstico
A execução de exames complementares de diagnóstico coloca riscos importantes para o do
ente, pela mobilização, pelo transporte, pela diminuição da vigilância/ monitorização, pela
suficiência de meios/não familiarização dos locais dos mesmos para ressuscitação. O doente
deverá executar estes exames por ordem do coordenador de trauma/coordenador da sal
a de emergência, que deverá planear o transporte (ver capítulo 18), o acompanhamento méd
ico e de enfermagem, e coordenar os exames conjuntamente com o médico radiologista
, ortopedista e, neuro-radiologista, quando necessário. Todos os doentes com traum
a grave (com critérios de admissão na ST ou SE), devem realizar por rotina: • Rx anter
o-posterior do tórax (tirar sempre com sonda naso/orogástrica colocada – facilita diag
nóstico de rotura diafragmática e de lesão da aorta torácica)
• Rx antero-posterior da coluna cervical • Rx de perfil da coluna cervical • Rx da Bac
ia • Ecografia toraco-abdominal
Nota: Na ausência de médico radiologista, cabe ao coordenador da Equipa de Trauma de
finir a sua substituição da ecografia pela Lavagem Peritoneal Diagnóstica ou outro exa
me, incluindo ‘FAST’, por outro médico.
Estes exames devem ser executados apenas quando o doente estiver estável hemodinam
icamente. No entanto a ecografia toraco-abdominal pode ser executada durante a f
ase C da avaliação primária. A realização destes exames não tem nunca precedência a procedi
tos considerados emergentes.
Nota: O Rx da coluna cervical só deverá ser considerado adequado se os segmentos C1
e condilos occipitais a C7/T1 forem visualizados. Durante a execução da radiografia
aconselha-se a deslocar os ombros no sentido caudal, traccionando ambos os membr
os superiores (excepto quando contra-indicado, como nas lesões do plexo braquial,
fracturas, etc.). Se mesmo assim o Rx for inadequado para C7/T1 podemos pedir a
incidência de ‘nadador’. O scanograma cervical não tem utilidade na avaliação da coluna cer
ical, como tal não substitui o Rx convencional de perfil da coluna cervical.
59
Os restantes exames radiológicos serão definidos em função do resultado da avaliação total
o doente. • De todas as áreas lesadas ou suspeitas de lesão • Rx completo da coluna (fac
e e perfil) - Na presença ou suspeita de fractura a qualquer nível da coluna. - Na p
resença da fractura da bacia - Na presença de fractura do esterno, da omoplata e/ou
das primeiras costelas - Na presença de fracturas do calcâneo em doente que sofreu q
ueda vertical. - Num doente em coma - Num doente com défice neurológico de novo. A r
adiografia da crânio não está indicada, excepto na pesquisa de corpos estranhos (balas
, etc.).
Nota: Nas radiografias para pesquisa de corpos estranhos, em qualquer área do corp
o (por exemplo, balas) deverá ser assinalado a(s) porta(s) de entrada e saída dos me
smos com marcadores metálicos.
• TAC Cerebral. em todos os doentes com ECG < 14, amnésia para o acidente, trauma pe
netrante cerebral, em todos os doentes com défice neurológico focal/convulsões de novo
. • TAC Torácico. em todos os doentes com trauma torácico grave e, em todos os casos c
om alargamento do mediastino.
Nota: Se o doente está instável e existe forte suspeita de hemorragia no mediastino
a angiografia é obrigatória.
• TAC Abdomino-Pélvico Indicado no trauma abdominal grave em doente estável hemodinami
camente.
Nota: Se o doente tem Eco Abdominal ou DPL positiva e está instável deve ir directam
ente para o Bloco. Nota: A angiografia do arco aórtico está indicada quando existe e
vidência ou suspeita de rotura da aorta. • Trauma torácico fechado no contexto de acid
ente a elevada velocidade com desaceleração, colisão lateral, ou projecção. • Presença de s
is clássicos de rotura da aorta no Rx do Tórax: - Desvio da sonda nasogástrica - Apaga
mento da crossa da aorta - Depressão inferior do brônquio principal esquerdo - ‘chapéu’ pl
eural apical 60
Considerações várias de operacionalidade
Quando um doente tem exames radiológicos e exames tomográficos pedidos, é necessário coo
rdenar adequadamente os mesmos por forma a evitar-se deslocações e repetições desnecessári
as, bem como atrasos e esperas em ambientes sem recursos. Assim propõe-se a seguin
te metodologia: • O doente desloca-se à área de radiologia e executa os exames pedidos
. • Não deverá sair desta área enquanto o ortopedista não avaliar as radiografias. É fundam
ntal uma adequada comunicação e coordenação, para evitar perda de tempo. • Caso existam dúv
das ou suspeitas de lesão que necessitem de avaliação topográfica suplementar o médico ort
opedista deverá fazer um pedido de estudo das áreas em causa. • O doente desloca-se pa
ra a área de tomografia e executa os exames pedidos. Na maior parte das vezes, num
politraumatizado grave com TCE, a TAC Cerebral não tem precedência em relação à avaliação
essuscitação do doente. Em primeiro lugar corrige-se as lesões que colocam o doente em
risco de vida. A melhor forma de proteger um cérebro traumatizado é oxigenar, venti
lar, corrigir a volemia e controlar a hemorragia.
61
62
18. Transporte Intra-Hospitalar
O transporte de doentes críticos apresenta sempre alguns riscos, por vezes graves,
pelo que é essencial tentar evitá-los, bem como estar preparado para resolver acide
ntes que possam ocorrer. Riscos mais comuns durante o transporte: - Deterioração da
oxigenação - Deterioração da ventilação (hipo ou hipercapnia) - Instabilidade hemodinâmica
gravamento de hipertensão intracraniana - Transformação de uma fractura da coluna estáve
l em fractura instável - Agravamento da dor Acidentes comuns: - Extubação acidental -
Deslocação do tubo endotraqueal (habitualmente para o brônquio principal direito). - E
svaziamento inadvertido das balas de oxigénio - Falha/fuga no ventilador de transp
orte - Perda de acessos venosos - Exteriorização de drenos torácicos e outros - Falhas
de bateria nos monitores, máquinas perfusoras e ventiladores. O transporte intra-
hospitalar é da responsabilidade do médico coordenador da SE, ou do médico coordenador
da ET, quando o doente foi admitido respectivamente na SE ou na ST. O transport
e do doente politraumatizado grave requer uma coordenação adequada que comporta:
Comunicação e coordenação
• O doente só deverá ser transportado quando estabilizado, isto é ter completado a avali
ação primária e a secundária. Excepções serão os casos em que o doente vai para o Bloco Ope
io directamente pela gravidade da condição clínica. • O doente deverá ser transportado na
maca de transporte disponível no SU. • O médico coordenador da SE ou ST deverá notificar
o médico responsável pela área para onde o doente se deslocará, informando-o:
63
– Do estado clínico do doente – Do exame pedido e dúvidas que pretende esclarecer – Defini
r um tempo de execução das tarefas propostas – Certificar-se que a área está desimpedida e
pode receber o doente. • O médico e o enfermeiro responsáveis pela SE ou ST devem ava
liar os riscos de transporte do doente pelo que devem planear o tempo e os recur
sos necessários para o transporte adequado do doente, minimizando riscos e acident
es. • O enfermeiro responsável pela SE ou ST deverá notificar os auxiliares de acção médica
maqueiros informando-os do tempo do transporte e do equipamento necessário para o
mesmo. • O médico responsável pela SE ou ST deve idealizar um plano de transporte que
minimize o tempo de deslocação e o número de transportes para a execução do que estava pro
gramado.
Preparação
• O doente deverá ser transportado sempre que possível com o mesmo grau de monitorização q
ue tinha na SE ou na ST. São mínimos ‘standard’: – ECG – Saturação periférica de oxigénio (
essão arterial não invasiva. (Se o doente tem cateter arterial in situ existe disponív
el na SE um módulo para medição pelo método invasivo. Neste caso será necessário pedir o mo
itor de transporte da UCIPU). – Monitorização do CO2 expirado, fortemente recomendado
em todos os TCE. (Possível apenas no monitor de transporte da UCIPU). – Deverá ser ava
liado a reserva de oxigénio que seja suficiente para o tempo de transporte previst
o acrescentado de mais meia hora. – Deverá ser avaliado o adequado funcionamento dos
monitores, do ventilador de transporte e das máquinas perfusoras. – Deverá ser prepar
ado: - Equipamento de controlo da via aérea e ventilação. - Fármacos para complemento de
sedação, analgesia e se necessário curarização. - Soros ou outros necessários ao tempo de
ransporte total, incluindo permanência na área de destino. • Fármacos de ressuscitação.
Nota: Na SE está sempre disponível uma mala de transporte preparada com o material d
e emergência.
64
Transporte
• O doente deverá ser acompanhado por um médico, um enfermeiro e um maqueiro. • O médico q
ue acompanha o doente deverá ter formação adequada que o permita resolver situações crítica
inesperadas, como controle da via aérea, da ventilação e de controlo e suporte hemodi
nâmico no contexto do trauma. – Quando o doente está sediado na SE, cabe ao médico coord
enador da sala seleccionar o médico que acompanha o doente, entre os médicos interno
s em estágio em Cuidados Intensivos ou em Anestesia – Quando o doente está sediado na
ST, cabe ao médico coordenador da Equipa de Trauma seleccionar o médico interno de c
irurgia destacado para a ST (aconselhável com conhecimentos ATLS) nos casos em que
a via aérea e a ventilação estão estabilizadas, ou deverá pedir a colaboração do coordenad
da SE por forma a destacar um médico segundo os critérios atrás mencionados. • Cabe aos
enfermeiros responsáveis pela SE, ST e coordenador da equipa de enfermagem do SU d
estacar o enfermeiro e o maqueiro para o transporte. É fortemente recomendável que o
enfermeiro que acompanha o doente tenha formação em suporte avançado de vida e no tra
uma, ou similar. • A preparação do doente comporta: – Monitorizar o doente com o monitor
de transporte assegurando-se do seu bom funcionamento – Colocar as máquinas perfuso
ras e os soros nos suportes da maca de transporte. – Reforçar a fixação do tubo endotraq
ueal, drenos torácicos e outros. – Assegurar que a sonda naso/orogástrica, cânulas venos
as, algália e sistemas de drenagem estão bem acondicionados e seguros. – Transferir a
ventilação assistida (quando existente) para o ventilador de transporte – Iniciar vent
ilação com oxigénio a 100% – Manter o volume minuto e o PEEP idêntico ao modo ventilatório
m que estava. (mínimo de 3 cm) – Confirmar o adequado funcionamento do ventilador, d
a ventilação e da oxigenação – Confirmando o correcto posicionamento do tubo endotraqueal,
pela auscultação – Reforçar a sedação e analgesia sem comprometer clinicamente o doente. –
oteger o doente da hipotermia, usando lençol e cobertor, e se necessário manta isotérm
ica. - Transportar o dossier clínico do doente bem como o caderno de registo de tr
auma.
65
Destino
• No destino do transporte o doente deverá ter um enfermeiro que receba o doente e q
ue conheça e manuseie bem os recursos locais dessa área, no que se refere essencialm
ente a fármacos, material de ressuscitação, e controlo da via aérea, ventilação e cardiovas
ular. • Transferir cuidadosamente o doente para a maca/área de exame do destino, por
forma a não deslocar linhas venosas, drenos, tubos endotraqueais e outros, e nos
casos de suspeita de lesão da coluna manter o alinhamento da mesma. • Transferir mon
itorização e ventilação para os recursos locais. • Não esquecer de colocar em carga todo o
aterial utilizado em bateria durante o transporte.
Nota: Em circunstância alguma se deve clampar os drenos torácicos. Evita o seu esque
cimento, bem como evita a possibilidade de tornar um pneumotórax simples num hiper
tensivo. No transporte dentro da área do HSJ, não é necessário acompanhar o doente com a
spirador nem desfibrilador. No entanto é fundamental termos conhecimento de quais
as áreas do trajecto do doente que possuem esse tipo de material. Nas situações de tra
nsporte que se prevê possa ser demorado, mesmo dentro do hospital, por exemplo em
pisos diferentes, é aconselhável termos acesso à chave mestra dos elevadores (ou plane
armos com um auxiliar encarregue dessa área) bem como nos doentes de elevado risco
ser acompanhado por um monitor/desfibrilador.
Telefones de algumas áreas de apoio ao trauma
(Ver Anexo 2)
Bloco Operatório Sala de Emergência Sala de Trauma Unidade de CI Cirurgia Programada
Unidade de CI de Infecto Unidade de CI Neurológicos Unidade de Cuidados Intensivo
s da Urgência Unidade de Cuidados Intensivos Geral - Reanimação Unidade de Cuidados In
termédios – OBS Unidade de Radiologia do SU Unidade de Recobro Unidade TAC A Unidade
TAC B Extensão 1415 Extensão 1998 Extensão 1260 Extensão 1605 Extensão 1432 Extensão 1444
xtensão 1261 Extensão 1531 Extensão 1262 Extensão 1285 Extensão 1556 Extensão 1606 Extensão
90
66
19. Orientação Definitiva
A admissão de doentes com trauma na SE ou na ST tem como objectivo proceder à aborda
gem inicial do doente (ressuscitação, avaliação primária, avaliação secundária e exames com
ntares de diagnóstico em que exista uma forte probabilidade de encontrar lesões que
tenham impacto para o tratamento definitivo do doente). Em circunstância alguma o
doente deverá estar nestas salas para além do tempo necessário à execução destas tarefas. O
responsável de cada ET e da SE tem a responsabilidade de coordenar a abordagem ini
cial do doente, bem como coordenar o adequado funcionamento de actuação multidiscipl
inar. No contexto de trauma, são objectivos gerais da SE e da ST: 1. Avaliar e ini
ciar ressuscitação 2. Completar a avaliação primária e secundária. 3. Definir e executar um
plano de investigação diagnóstica 4. Definir um plano de intervenção terapêutica imediata e
a curto prazo 5. Definir um plano de avaliação e monitorização das atitudes tomadas Assi
m que o doente esteja estabilizado, é essencial que o doente seja rápida e adequadam
ente colocado nas áreas definidas em 4. e 5. Se as áreas para onde o doente se trans
fere da SE ou ST estão sediadas no Serviço de Urgência, o doente mantêm-se sob a respons
abilidade clínica das ET (excepto na UCIPU onde a ET deverá manter apoio clínico). A s
ua transferência exige: • Confirmação de vaga para o espaço que se pretende. Caso não exist
a vaga pretendida é da responsabilidade do coordenador da ET (se doente estiver n
a ST) ou do coordenador da SE (se o doente estiver nesta sala) encontrar alterna
tiva de características e responsabilidades similares às pretendidas. • Comunicar e in
formar o médico responsável por essa área da condição clínica do doente, informando-o do mo
ivo de admissão, terapêutica e procedimentos efectuados, evolução e resposta clínica, comp
licações surgidas, problemas a resolver, plano de continuidade de cuidados. Os enfer
meiros das salas deverão de modo semelhante informar os seus pares, com a mesma me
todologia. • Dever-se-á internar o doente nessas áreas, entregando o dossier clínico e a
folha de registo completa, estando claramente identificados os elementos da ET
responsável. • O doente será transportado com o mesmo grau de cuidados e de vigilância q
ue o descrito anteriormente.
67
Nota: A Unidade de Cuidados Intensivos de Cirurgia Programada não possui intername
nto administrativo, pelo que o doente deverá ficar administrativamente internado n
um serviço cirúrgico, naquele em que as lesões são mais relevantes.
Nota Importante: O doente enquanto sediado no SU deverá ser sempre acompanhado pel
a ET, responsabilizando-se o coordenador da ET pela adequada vigilância e tratamen
to continuado do doente, recorrendo se necessário ao apoio de outras especialidade
s. Ao fazê-lo mantêm a responsabilidade perante o doente, assegurando-se da avaliação e
tratamento em tempo útil. Sempre que o doente transite de uma equipa de SU para ou
tra equipa de SU, o coordenador da ET deve passar a informação clínica do doente ao co
ordenador da ET seguinte numa forma clara e completa – diagnóstico, procedimentos ef
ectuados, complicações, dúvidas ainda por esclarecer, etc.
68
20. Problemas – Erros mais Comuns
Ressuscitação
– Sala não preparada para a ressuscitação. – Não utilizar meios de protecção quando se aval
doente. – Não trabalhar em equipa. – Não reconhecimento da gravidade da situação. – Avaliaç
stematizada. – Enviar ao TAC um doente hemodinamicamente instável. – Transporte do doe
nte sem monitorização e acompanhamento adequado. – Não avaliar o dorso do doente. – Mobili
zação inadequada num doente com suspeita de lesão medular. – Não inspeccionar o períneo. –
bilização cervical inadequada. – Não imobilização de lesões musculo-esqueléticas. – Control
quado da dor. – Realização desordenada de exames complementares de diagnóstico. – Não reali
ação dos exames laboratoriais necessários. – Esquecimento do reforço/vacinação contra o tét
Não assumir outras lesões penetrantes, quando já identificadas algumas. – Esquecer de co
locar marcadores metálicos nas portas de entrada e saída nas feridas por arma de fog
o, quando se efectua exames radiológicos. – Realização de exames de diagnóstico ou outros,
num doente em choque por lesão penetrante. – Manter o doente em plano duro por mais
de duas horas, sem ter avaliado a possibilidade de lesão da coluna. – Dar mais atenção
a semiologia evidente, sub-avaliando outra semiologia não tão expressiva. – Não iniciar
profilaxia da infecção nos doentes com trauma penetrante.
Monitorização
– Assumir que um doente normotenso não pode estar em choque
69
– Não assumir como bons índices hemodinâmicos: o débito urinário, o base déficit e os lacta
séricos. – Não fazer gasometrias seriadas – Não estar atento à evolução hemodinâmica do do
à resposta terapêutica. – Não monitorizar a temperatura corporal – Não monitorizar o CO2 n
s doentes com TCE
Via aérea e ventilação
– Material de ventilação manual, entubação e de aspiração não preparado – Não avaliar corre
risco de obstrução da via aérea (hemorragia, secreções, lesões por inalação ou queimaduras)
ntecipar uma intubação difícil ou aspiração. – Tubo traqueal demasiado introduzido – Desloc
tubo traqueal – Entubação traqueal sem imobilização num doente com suspeita de lesão cervi
al – Não dar suplemento de O2 – Não tratar precocemente a hipoxemia – Esperar pela radiogr
afia do tórax para confirmar/tratar um pneumotórax hipertensivo. – Não drenar um tórax, nu
m doente com enfisema subcutâneo com indicação cirúrgica ou ventilação assistida. – Esquece
m dreno pleural clampado – Deslocamento do dreno torácico. – Esquecer de colocar dreno
torácico em aspiração – Introduzir dreno torácico de pequeno calibre – Considerar baixa de
SaO2 no oxímetro por deficiência técnica ou má perfusão.
Circulação
– Não assumir o choque como de causa hemorrágica – Assumir a canulação venosa central como
om meio de ressuscitação hídrica – Introduzir cânulas venosas inferiores a 14G – Não assumi
ue a melhor forma inicial de controlar a hemorragia externa é apenas a compressão. – A
trasar atitudes terapêuticas, aguardando confirmações diagnósticas. – Atrasar a correcção d
nemia aguda com sangue. – Assumir num doente com lesão da medula que o choque é apenas
de origem neurogénico.
70
– Não imobilizar as fracturas e controlar a hemorragia externa. – Não contabilizar as pe
rdas hemáticas no local do acidente e durante o transporte. – Não contabilizar as perd
as hemáticas nas fracturas de ossos longos e bacia. – Atrasar a ida ao bloco um doen
te com trauma penetrante e em choque. – Não suspeitar de tamponamento cardíaco no trau
ma torácico.
Trauma cerebral da face e cervical
– Não corrigir prontamente a hipoxemia e a hipotensão – Não proteger a via aérea nos doente
em coma (Glasgow < 9) – Entubação endotraqueal sem evitar a possibilidade de aumentar
a pressão intra-craniana. – Colocar sonda nasogástrica num doente com suspeita de lesão
de fractura da base. – Não efectuar avaliação neurológica antes de sedar e/ou analgesiar.
– Não efectuar avaliações neurológicas seriadas. – Não inspeccionar o pescoço num doente c
lar cervical. – Não antecipar a possibilidade de obstrução da via aérea por hematoma expan
sivo. – Não inspeccionar a acuidade visual do doente, bem como examinar os olhos – Não p
alpar o maciço facial. – Não referenciar lesões provocadas por violência doméstica ou outra
Trauma do tórax
– Falha no diagnóstico de rotura do diafragma – Não assumir perda hemorrágica significativ
a num hemotórax – Falha no diagnóstico de lesão vascular – Não controlar eficazmente a dor
o doente com retalho costal – Não avaliar a gravidade e as consequências do trauma torác
ico
Trauma do abdómen e do períneo
– Falha no diagnóstico de lesões do intestino, estômago e pâncreas. – A amilase é um mau ín
de diagnóstico de trauma do pâncreas. – Difícil planeamento nos doentes com trauma cereb
ral e abdominal associados. – Não assumir como possível lesão esplénica ou diafragma a eti
ologia da dor no ombro esquerdo. – Não vigiar um doente ao qual se optou por tratame
nto conservador de uma lesão esplénica ou outra.
71
– Não pesquisar lesões provocadas pelos cintos de segurança (avulsões mesentéricas ou serom
sculares, perfurações intestinais, etc.). – Não iniciar profilaxia da infecção nos doentes
om rotura de víscera oca. – Atrasar a ida ao bloco de um doente com sangue ao toque
rectal. – Não assumir possibilidade de lesão do tracto genito-urinário num doente com fr
actura da bacia. – Não pesquisar hematúria microscópica.
Trauma musculo-esquelético
– Insuficiência de documentação e registo médico das lesões encontradas – Avaliação inadequ
mobilizando nem palpando os membros – A profilaxia antibiótica raramente está indicada
. Usar nas lesões por mordeduras por animais. – Falha no diagnóstico de síndroma do comp
artimento. – Assumir que o síndroma do compartimento é diagnosticado pela ausência de pu
lsos periféricos. – Não reduzir precocemente uma fractura com comprometimento neuro-va
scular – Não assumir que associado a fracturas do tornozelo ou pés pode estar associad
o fractura da coluna, em particular em acidentes por queda. – Não assumir a possibil
idade de lesão do joelho num doente com fractura do acetábulo e do fémur. – Uma fractura
médio-diafisária do fémur é habitualmente provocada por elevada carga cinética. Pesquisar
outras lesões incluindo intra-abdominais. – Suspeitar de lesões do plexo braquial, va
sculares, do mediastino ou pulmonares nas fracturas das omoplatas e/ou luxações post
eriores do ombro. – Não reconhecer que uma fractura da bacia pode provocar uma hemor
ragia oculta grave. – Não considerar que uma fractura pélvica pode estar associada a o
utras lesões graves (dorso, genito-urinário, musculo-esqueléticas, vísceras).
Trauma da coluna
– Não excluir com clareza lesão cervical – Não inspeccionar o pescoço, incluindo a palpação
oluna cervical – Manter colar cervical num doente consciente e colaborante, sem de
formidade ou semiologia dolorosa à inspecção e com exame neurológico normal. – Imobilizar
a coluna cervical apenas com colar semi-rígido, sem colocar fixadores laterais. – Não
iniciar precocemente protocolo de corticoterapia
72
Nota Importante: Durante a avaliação de um modo sustentado de um doente com trauma g
rave, se aparecer instabilidade de novo ou agravamento clínico, recomeçar a avaliação do
doente do princípio isto é:
A - Via Aérea B - ‘B’entilação C - Circulação D - Disfunção Neurológica E - Exposição Não p
de avaliação para outra sem se certificar que essa está corrigida ou estabilizada.
Alguns Axiomas Importantes 1. A Sala de Emergência deve estar sempre preparada par
a início de uma ressuscitação. 2.Todo o material de emergência deve estar bem visível, rot
ulado e de fácil acesso. 3. Todo o material de intervenção deve estar protocolado por ár
ea de intervenção ou em ‘kits’ pré-comprados. 4. A Sala de Emergência deve estar aquecida a
24-26°. 5. O número de pessoas na sala de emergência deve estar restrito às necessárias 6.
Toda a equipa de atendimento deve usar meios de protecção pessoal que inclui bata, l
uvas, protecção de calçado, barrete e óculos. 7. O trabalho é feito em equipa, num espírito
de coesão e linguagem comum, cada qual sabendo o seu papel e as suas responsabilid
ades sob a coordenação de um elemento previamente conhecido 8. A actuação de cada um dev
e ser precisa e objectiva 9. A comunicação entre pessoas deve ser clara usando o nom
e próprio a quem se dirige 10. Durante a fase de ressuscitação deve-se restringir ao mín
imo a comunicação verbal 11. Em trauma o tempo é precioso, numa sala de emergência o flu
xo da actividade não pode ter entraves. É importante olhar para o relógio. 12. Em situ
ação de vários acidentados, dedique-se apenas a um e peça ajuda para os outros.
73
74
Anex 1
Equipa Multidisciplinar de Trauma
Activação, Responsabilidades e Operacionalidade
Salvador da Rocha Massada. Coordenador do Grupo de Trauma Luís Maciel. Director do
Serviço de Urgência
Organização
Estrutura A Sala de Emergência é um espaço físico em linha directa com a entrada do Serv
iço de Urgência, aberta 24 horas por dia, sempre preparada para receber e tratar qua
lquer doente crítico e ou em risco de vida, até dois doentes simultaneamente, em cas
os excepcionais três doentes. Tem capacidade para suporte avançado de vida, ventilação m
ecânica, monitorização base e invasiva, incluindo a PIC, actos cirúrgicos emergentes com
o cricotirotomias e toracotomias exploradoras, radiologia convencional, ecografi
a convencional e doppler portátil, electrocardiografia, e possibilidade durante as
24 horas de, TAC, angiografia, laboratório de hemodinâmica, imuno-hemoterapia e apo
io labora-torial. Tem apoio 24 horas por dia de todas as especialidades médicas. G
estão A Sala de Emergência está sob a responsabilidade do Director do Serviço de Urgência
e na sua ausência pelos Chefes de cada uma das oito Equipas de Urgência. A coordenação o
peracional da sala está sob responsabilidade do Serviço de Cuidados Intensivos do De
partamento de Anestesia e Cuidados Intensivos e da Direcção do Serviço de Urgência, que
destacam 24 horas por dia dois médicos em presença física simultânea, um médico emergencis
ta e um médico com experiên-cia em suporte avançado de vida, respectivamente. A Sala d
e Emergência tem um coordenador médico e um coordenador enfermeiro que respondem per
ante o Director do Serviço de Urgência, sendo da sua responsabilidade zelar pelo bom
funcionamento da mesma. Os coordenadores médico e enfermeiro devem participar act
ivamente na avaliação contínua de desempenho na sala de emergência, fazendo um censo per
iódico da admissão dos doentes, disponibilidade dos recursos humanos e técnicos, verif
icação da correcta implementação dos protocolos operativos e clínicos adoptados, implement
ando programas de avaliação contínua de qualidade e de educação e formação na área da medic
e emergência e no trauma. Recursos Humanos A Sala de Emergência tem em presença física 2
4 horas por dia dois médicos e dois enfermeiros. Um médico emergencista que tem a re
sponsabilidade de coordenar a
75
operacionalidade da sala de emergência bem como tem a responsabilidade de activar
as equipas multidisciplinares de atendimento, um médico agregado à equipa de reanimação
intra-hospitalar, um enfermeiro adstrito exclusivamente à sala de emergência, e um e
nfermeiro adstrito à equipa de reanimação intra-hospitalar. Sempre que necessário existe
a possibilidade de reforço de um terceiro enfermeiro, bem como tem apoio de um au
xiliar de acção médica e de um maqueiro. Nível de Atendimento Sob a responsabilidade do
médico emergencista, sempre que dá entrada um doen-te crítico com trauma é activado por
sirene e por pager, uma equipa multidisciplinar de trauma que é composta por um co
rpo activo de resposta imediata e se necessário um corpo consultivo de resposta qu
ando activado por pager interno. EQUIPA MULTIDISCIPLINAR DE TRAUMA O corpo activ
o é constituído: Emergencista / Intensivista Cirurgião Geral Ortopedista Neurocirurgião
Imagiologista Dois Enfermeiros O corpo consultivo engloba: Cirurgia Plástica e Rec
onstrutiva Cirurgia Vascular Urologia Cirurgia Cardio-Torácica Oftalmologia Otorri
nolaringologia Gastrenterologia Obstetrícia/Ginecologia Neuro-Radiologia Activação da
Equipa Multidisciplinar de Trauma Equipa de Trauma A equipa de trauma pode ser a
ctivada por informação prévia da equipa de emergência pré-hospitalar, por transferência int
r-hospitalar ou por activação do médico emergencista de escala na sala de emergência. A
equipa de trauma pode também ser activada pelo médico cirurgião de escala na Sala de T
rauma (entre as salas da Pequena Cirurgia Homens e Mulheres) para os doentes pol
itraumatizados graves que não apresentem critérios de admissão na Sala de Emergência. São
critérios de activação da equipa de trauma: Doente crítico com sinais vitais: Obstrução da
ia aérea ou respiração ruidosa ou esforçada Cianose Pressão arterial < 90 mmHg Pulso > 130
/min
76
Palidez da pele ou preenchimento capilar lento > 2 seg. Pupilas dilatadas, aniso
córicas ou não reactivas Score de Escala de Coma de Glasgow < 13 Deterioração no Serviço d
e Urgência Doente crítico com lesões major: Lesão em duas ou mais regiões do corpo Fractur
a de dois ou mais ossos longos Fracturas expostas Lesão medular Lesões vasculares co
m hemorragia importante e/ou sinais de isquemia Lesão por esmagamento ou amputação Lesão
penetrante na cabeça, pescoço, tórax, abdomen, pélvis, costas, virilhas. Queimaduras de
2 ou 3 grau >20% área corporal, queimaduras acima do andar superior do tórax, suspeit
a de inalação de gases tóxicos Trauma Score < 12 Doente com trauma provocada por grand
e carga cinética: Atropelamento Acidente com veículo de duas rodas Acidentado projec
tado do local do acidente Acidentado encarcerado mais de 30 minutos Acidentado e
m acidente de que resultou alguma morte Queda superior a 5 metros
Qualificação e responsabilidade
Equipa de Trauma Cada equipa de urgência tem uma equipa de trauma que se responsab
iliza pela avaliação, ressuscitação e tratamento de todos os doente com trauma que tenha
m critérios de activação do grupo. A sua responsabilidade estende-se desde a admissão na
Sala de Emergência até à sua saída do Serviço de Urgência. Durante as fases intermediárias
estadia no Serviço de Urgência (transporte intra-hospitalar para exames complementa
res de diagnóstico, no bloco operatório, na Unidade de Cuidados Intermédios da Urgência)
o doente mantêm-se sob responsabilidade da equipa de trauma podendo se necessário p
edir colaboração de outras especialidades, sendo da responsabilidade do coordenador
da equipa de trauma a coordenação do atendimento multidisciplinar do doente. Coorden
ador da Equipa de Trauma O coordenador de cada equipa de trauma é o elemento com m
elhores qualificações para o ser, devendo ser um médico especialista na área cirúrgica ou
da medicina intensiva, com formação e treino pós-graduado em suporte avançado de vida no
trauma, com envolvimento e empenhamento pessoal no cuidado deste tipo de doente
s, bem como na educação e organização em trauma.
As suas responsabilidades são: Obter história do acidente, de testemunhas e do pesso
al de transporte Avaliação inicial do doente com trauma Cooperação com o médico emergencis
ta no plano de ressuscitação
77
Supervisionar e actuar se necessário nos procedimentos da equipa de trauma Coorden
ar em colaboração com o médico emergencista o plano de prioridades de diagnóstico e tera
pêutico Coordenar a consulta com outras especialidades Coordenar o plano definitiv
o de atendimento do doente Coordenar e responsabilizar-se pelo tratamento do doe
nte enquanto sediado no Serviço de Urgência Responsabilizar-se pela transferência do d
oente inter-equipas de trauma, para o internamento hospitalar ou extra-hospitala
r. Médico Emergencista / Intensivista Especialista do Departamento de Anestesia e
Cuidados Intensivos ou médico especialista com formação clínica similar, com experiência e
treino em suporte avançado de vida e ou no trauma. Sendo responsável pela Sala de E
mergência o médico emergencista tem dois níveis de acção perante o doente com trauma. Na s
ala de emergência: É responsável pela activação do grupo de trauma. Coopera com o coordena
dor da equipa de trauma na avaliação do doente Coordena a ressuscitação, actuando se nec
essário. Supervisiona a manutenção da via aérea e da ventilação Coordena o plano de estabil
zação hemodinâmica Coordena a correcta imobilização/mobilização do doente Coordena e respon
iliza-se pelo transporte intra e extra-hospitalar Coopera com o coordenador da e
quipa de trauma no plano definitivo de atendimento (diagnóstico e terapêutico) e na
transferência do doente da sala de emergência No Serviço de Urgência Coopera com o coord
enador da equipa de trauma na avaliação continuada do doente: Define um plano de vig
ilância da função respiratória e cardiovascular, requerendo, se necessário, apoio de outra
s especialidades para a execução dessas funções. Define um plano de analgesia Anestesist
a Médico interno complementar de anestesia com formação pós-graduada em suporte avançado d
e vida e ou suporte avançado de vida no trauma. O seu plano de actuação engloba: Prote
cção da via aérea Avaliação e monitorização da ventilação e da função cardiovascular Sob co
co emergencista, manuseamento da sedação, analgesia e ressuscitação hídrica. Responsável pe
o registo clínico na sala de emergência Cirurgião Médico interno complementar de cirurgi
a geral, ou especialista no caso de coordenador da equipa de trauma ser de outra
especialidade, com formação pós-graduada em suporte avançado de vida no trauma.
78
O seu plano de acção engloba Pedido de análises e exames complementares de diagnóstico P
rocedimento de técnicas invasivas de diagnóstico ou terapêutica julgadas necessárias Coo
pera na avaliação primária e responsabiliza-se pela avaliação secundária do doente com trau
a Contacto e preparação da transferência do doente para o bloco operatório ou Unidade de
Cuidados Intermédios Ortopedista Médico com formação e treino em suporte avançado de vida
em trauma, ou com forte motivação no trauma que adira sem restrições à metodologia e às or
entações do grupo de trauma. O seu plano de acção engloba: Avaliação e imobilização de lesõ
o-articulares Avaliação do pélvis Colaboração na avaliação neurológica e vascular do doente
boração na avaliação secundária do doente com trauma Colaboração no planeamento terapêutico
nitivo do doente Neurocirurgião Médico com formação e treino em suporte avançado de vida e
m trauma, ou com forte motivação no trauma que adira sem restrições à metodologia e às orie
tações do grupo de trauma. O seu plano de acção engloba: Colaboração na avaliação neurológi
oente Colaboração no planeamento diagnóstico Colaboração no planeamento terapêutico definit
vo do doente Imagiologista Médico especialista com experiência em imagiologia no tra
uma. O seu plano de acção engloba: Executar o plano de investigação radiológica e assegura
que os seus resultados são rapidamente processados e presentes ao coordenador da
equipa. Efectua ecografia toraco-abdominal Coordena e avalia o plano de investig
ação por tomografia axial computorizada Primeiro Enfermeiro Enfermeiro com preparação em
suporte avançado de vida e ou em trauma, conhecedor e aderente às orientações clínicas e
operacionais da SE e do Grupo de Trauma do Hospital. O seu plano de acção engloba: P
reparação da SE para ressuscitação em trauma Coopera na passagem do doente da maca de tr
ansporte para a maca da sala Assiste o médico emergencista no controle da via aérea
e na ventilação. Executa a entubação naso ou orogástrica Coopera na avaliação primária e se
a do doente
79
Supervisiona o adequado funcionamento da SE no que se refere: Rápida admissão do doe
nte, passagem para a maca da sala, e saída da equipa de transporte Recolha de info
rmações relevantes ao tipo de acidente e história clínica do doente Controle do número de
pessoas na sala Comunicação, transporte rápido de exames e pedidos de exames, bem como
dos seus resultados Prepara o doente para transferência da SE, bem como o seu tra
nsporte Segundo Enfermeiro Enfermeiro com preparação em suporte avançado de vida e ou
em trauma, conhecedor e aderente às orientações clínicas e operacionais da Sala de Emergên
cia e do Grupo de Trauma do Hospital. O seu plano de acção engloba: Colaboração na prepa
ração da SE Colabora na passagem do doente da maca de transporte para a maca da sala
, e na exposição do doente Monitoriza o doente (ECG, FC, T.art e SaO2) e procede à alg
aliação quando determinada Executa acessos venosos, recolha de análises e inicia ressu
scitação hídrica segundo orientações clínicas estabelecidas pelo grupo de trauma Assiste o
oordenador da equipa de trauma na execução de procedimentos de diagnóstico ou terapêutic
os Colabora com o médico anestesista no registo clínico da sala de emergência Quando p
resentes na sala médicos ou enfermeiros em treino, estes devem estar num plano de
adequada visualização, mas num local de retaguarda mas sem dificultar a mobilização da e
quipa. Após estabilização do doente, e segundo orientação do coordenador, este grupo em tr
eino pode desenvolver uma tarefa mais prática.
Formação e educação
A Sala de Emergência tem características únicas para o ensino em medicina de emergência,
devido á exposição de um vasto número de problemas clínicos, a maioria dos quais colocam
em risco de vida o doente. É um local estruturado na qual existe a possibilidade d
e se executar, desenvolver perícia e treino de um vasto número de procedimentos inva
sivos de monitorização, diagnósticos e terapêuticos, bem como um desenvolvimento de aval
iação e julgamento clínico emergente com um mínimo de informação. A Sala de Emergência dá a
ao ensino pré-graduado e pós-graduado, estando em curso um projecto de apoio ao estági
o para formandos do Mestrado em Medicina de Emergência da Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto. Os Serviços Hospitalares podem, se assim o entenderem, des
tacar médicos internos para treino e colaboração no atendimento na sala de emergência. N
esse caso é essencial definir previamente a escala e as suas funções com o médico emerge
ncista e o médico coordenador da equipa de trauma destacados à sala.
80
Avaliação e melhoria contínua de qualidade
A actividade da Equipa Multidisciplinar de Trauma não se esgota na Sala de Emergênci
a e muitos dos doentes admitidos são transferidos para outras áreas de actuação, sendo n
ecessár io uma auditoria per manente do desempenho efectuado, correlacionando-o co
m factores prognósticos e resultados verificados. Nesse sentido é essencial implemen
tar um plano de auditoria interna, extensivo ao fluxo do doente por todo o serviço
de Urgência que inclua: • Implementar um registo clínico informatizado, estabelecendo
uma parceria de colaboração com os departamentos de Informática Médica da Faculdade de
Medicina e do Hospital. • Estabelecer protocolos de auditoria externa, que inclua
também o National Trauma Registry do American College of Surgeons. • Implementar pro
gramas prospectivos e retrospectivos de avaliação de qualidade que influenciem posit
ivamente os resultados esperados: tempo de atendimento; nível de cuidados; mortali
dade; morbilidade; identificação e correcção de problemas operacionais ou organizativos.
• Implementar com periodicidade reuniões clínicas abertas, sob a égide do Director do S
erviço de Urgência, com presença obrigatória de todos os médicos das equipas de trauma e d
e emergência médica, para discussão de casos clínicos, revisão estatística, avaliação de de
nho e revisão dos processos de todos os doentes que faleceram. • Implementar program
as de investigação e avaliação e melhoria de qualidade, criando parcerias com a Faculdad
e de Medicina e os Serviços Hospitalares.
81
82
Anex 2
Telefones Internos e Pagers
Telefones Internos
Serviço de Urgência ....................................................... 1415 Blo
co Operatório ............................................................... 1262
OBS – Unidade Cuidados Intermédios .............................. 1998 Sala de Emer
gência ............................................................ 1688 Sala de O
rtopedia ............................................................... 1260 Sa
la de Trauma ...................................................................
1261 Unidade de Cuidados Intensivos-SU .................................. 1160
Unidade Laboratorial do SU .............................................. 1349 L
aboratório de Transfusões ................................................. 1886 Rad
iologia de Urgência ..................................................... 1097 Eco
grafia .........................................................................
... 1095 TAC A .................................................................
.............. 1606 TAC B ......................................................
......................... 1890 TAC SU Ressonância Magnética ........................
.............................. 1889 Angiografia ................................
........................................ 1894 Cirurgia A Enf. Chefe ............
.............................................................. 1573 Sala de Trab
alhos – Homens ............................................... 1815 Sala de Trabal
hos - Mulheres .............................................. 1155 Cirurgia B En
f. Chefe .......................................................................
... 1497 Sala de Trabalhos – Homens ..............................................
. 1565 Salsa de Trabalhos – Mulheres .............................................
1927 Cirurgia Plástica Administrativo ...........................................
......................... 1203 Cirurgia Torácica Unidade de Cuidados Intensivos ..
....................................... 1358 Cirurgia Vascular Enf. Chefe ......
.................................................................... 1499 Gastro
enterologia Sala dos Médicos _________________________________ 1630 83
Imunohemoterapia Laboratório de Transfusões _________________________ Gabinete Médico –
Urgência _______________________ Secretaria ______________________________________
Enf. Chefe ______________________________________ Neurocirurgia Enf. Chefe ____
__________________________________ Sala de Trabalhos – Homens ____________________
____ Salsa de Trabalhos – Mulheres _______________________
1886 1150 1404 1406 1244 1286 1292
Obstetrícia Enf. Chefe ______________________________________ 1338 Sala dos Médicos
_________________________________ 1339 Oftalmologia Serviço de Urgência ____________
__________________ 1556 Otorrinolaringologia Serviço de Urgência ___________________
___________ 1570 Ortopedia Enf. Chefe ______________________________________ 188
7 Urologia Sala de Trabalho _________________________________ 1117 Unidades de C
uidados Intensivos Cirurgia Programada ______________________________ Reanimação – UCI
Geral __________________________ UCIPON – Neurocirurgia _________________________
UCI Infecto-Contagiosas __________________________ 1605 1531 1444 1432
UCIPU - Serviço de Urgência ______________________ 1261 Unidades de Cuidados Intermédi
os Cirurgia Geral – Piso 6 ____________________________ OBS – Unidade de Cuidados Inte
médios _____________ 1262 Recobro – Piso 6 ________________________________ 1556
Pagers
Chefe de Equipa _____________________________________ 401 Cirurgia Vascular ____
_________________________________ 410 Coordenador de Trauma ____________________
__________ 417 Cirurgia Plástica _____________________________________ 411 Neuroci
rurgia _______________________________________ 406 Urologia ____________________
________________________ 413 84
Anex 3
Precauções Universais no Manuseio de Sangue e Líquidos Orgânicos
1. Todo o pessoal de saúde por rotina deve desenvolver medidas de precaução, e utiliza
r barreiras de protecção, para prevenir a exposição da pele e das membranas mucosas quan
do em contacto com sangue ou outro líquido orgânico, potencialmente infectado. 2. A
utilização de luvas deve proteger do contacto com sangue e líquidos orgânicos, membranas
mucosas ou lesões da pele, de todos os doentes; do contacto com superfícies ou manu
seio de objectos com sangue ou líquidos orgânicos; na execução de procedimentos e estabe
lecimento de acessos venosos ou venopunções. 3. As luvas devem ser mudadas após contac
to com cada doente. 4. Após o contacto do doente com as luvas, deve-se rejeitar as
luvas sempre que tiver de efectuar outra tarefa. 5. Após a remoção das luvas deve-se
lavar imediatamente as mãos. 6. Devem ser utilizadas máscaras e protectores oculares
, ou máscaras com viseira, quando se efectuam procedimentos em que existe a possib
ilidade de gerar a projecção de sangue ou líquidos orgânicos (ou apenas gotículas). 7. Dev
em ser utilizados aventais sempre que se proceda a técnicas ou abordagens com poss
ibilidade de ocasionar salpicos de sangue ou líquidos orgânicos. 8. Deve ser sempre
utilizado calçado próprio e exclusivo para a abordagem do doente politraumatizado. 9
. Sempre que existir um contacto inadvertido da pele ou membranas mucosas, com s
angue ou outro líquido orgânico do doente, deve-se lavar imediata, adequada e intens
ivamente essas áreas de contacto. 10. Todo o pessoal de saúde por rotina deve desenv
olver medidas de precaução, para prevenir lesões causadas por agulhas, bisturis e outr
os instrumentos cortantes, durante procedimentos; quando se levantam os campos;
quando se limpam os instrumentos; quando se manipula ou rejeita instrumentos cor
tantes ou agulhas. 11. Para prevenir ferimentos, nunca se deve colocar o invólucro
da agulha utilizada; dobrar ou partir as agulhas. 12. Depois de utilizadas, as
agulhas, bisturis e outro material cortante, devem ser colocados nos contentores
próprios de desperdícios, que deverão estar colocados perto da área em que são utilizados
. 13. Todo o pessoal de saúde que apresente lesões exsudativas ou outras dermatites
deve abster-se de ter contactos directos com os doentes e com equipamento, até que
a situação se resolva.
85
86
Anex 4
Técnicas de Trauma
Dr. Miguel Soares Oliveira. Médico Interno Complementar de Cirurgia Pediátrica-HSJ E
nf . Mário Lopes. Enfermeiro Graduado do Serviço de Urgência Geral-HSJ Dr. Salvador Mass
ada. Médico Chefe de Serviço do Departamento de Anestesia e CI-HSJ
Colocação de Colar Cervical
OBJECTIVOS • Imobilização da coluna cervical de uma vitima de trauma, mantendo o alinh
amento da cabeça, evitando o agravamento de eventuais lesões. INDICAÇÕES • Mobilização de v
mas traumatizadas com depressão neurológica (ECG < 14). • Lesão neurológica em vitima de t
rauma. • Vítima com traumatismo acima do andar superior do tórax. • Projecção da vitima do
eículo acidentado. • Vítima de atropelamento. • Vítima encarcerada. • Vítima de queda > 3 m
os. • Vítima de acidente em veículo de 2 rodas > 30 km/hora. • Vítima de acidente em veícul
ligeiro > 50 km/hora. • Vítima de acidente cujo veículo apresenta grande deformidade/
intrusão dentro do veículo. • Vítima de Capotamento. • Tentativa de Enforcamento. • Vítima
Submersão ou Afogamento. NOTAS • Para realizar correctamente esta técnica são necessários
2 elementos. • Devem ser evitados movimentos desnecessários. • Durante a realização desta
técnica deve ser mantida o alinhamento da cabeça da vítima. • Antes da colocação do colar c
rvical ou quando da sua substituição, o elemento responsável deve avaliar a região cervi
cal da vítima, no seu aspecto anterior e lateral e deve também avaliar e pesquisar q
ualquer dismorfia ou hipersensibilidade da coluna cervical (inspecção/palpação). • O colar
cervical não deve ser retirado enquanto não estiver excluída lesão cervical. • Os passos
da aplicação do colar cervical dependem do tipo de colar e das instruções de colocação. No
ntanto deve-se optar pela utilização de um colar de duas peças e de quatro apoios (tip
o Necloc).
87
TÉCNICA • O 1  elemento coloca-se junto da cabeça da vitima, posicionando as mãos de cada
lado da cabeça da vítima. A imobilização da cabeça deve ser efectuada com ambas as mãos, co
ocando o 2 ao 5 dedo e palmas da mão sob a região occipital e cada um dos dedos polega
res na região temporo-mandibular. Deve manter ligeira tracção cefálica (com a cabeça da vít
ma em posição neutra) e o alinhamento da coluna cervical segundo o eixo nariz, umbig
o, pés. • Se a vitima estiver consciente o 1 elemento explica à vitima para não mover a c
abeça nem o pescoço, e o procedimento que lhe vão efectuar. • O 2 elemento retira suavemen
te os adereços do pescoço para que estes não interferiram com o colar cervical. • O 2 ele
mento determina o tamanho ideal do colar cervical a colocar. Avalia o tamanho do
colar medindo a distância do mento à base do pescoço com uma das mãos em posição transvers
l, avaliando o número de dedos que separa essa distância. • O 2 elemento determina no c
olar a distância entre o topo da fita de velcro e a margem que pousa na base do pe
scoço. • Mantendo a cabeça imobilizada pelo 1 elemento, o 2 elemento coloca o colar cerv
ical. Inicia pela metade anterior do colar deslizando-o do tórax para o pescoço enco
stando-o ao mento da vitima. Em seguida passa suavemente a fita por trás do pescoço
fixando-o no lado oposto na marca de referência do colar. Esta fita não deve fazer p
ressão, serve apenas para posicionar a metade anterior do colar e libertar as mãos d
o 2 elemento. • O 2 elemento coloca a metade posterior do colar cervical deslizando-
a suavemente sob o pescoço alinhando-a com a metade anterior. • O 2 elemento coloca c
ada um dos dedos polegares na abertura traqueal da metade anterior do colar, e c
om os 2 e 3 dedos de cada mão pinça as fitas de velcro de cada lado da metade inferior
do colar. Efectua uma ligeira tracção para cima de ambas as fitas em simultâneo ao en
contro da metade anterior, prendendo-as. • Após a colocação do colar cervical deve ser v
erificado o correcto posicionamento do mesmo, tamanho e adequada imobilização.
Rolamento
OBJECTIVOS • Mobilizar a vítima de trauma colocando-a sobre o plano duro, mantendo a
linhamento da cabeça, coluna cervical, tronco e cintura pélvica. • Mobilizar a vítima pa
ra a posição de decúbito dorsal, colocando colar cervical e sobre o plano duro. INDICAÇÕES
• Mobilização de vítimas traumatizadas com indicação de colocação de colar cervical e plan
o que chegam ao hospital em decúbito ventral. • Mobilização de vítimas traumatizadas com i
ndicação de colocação de colar cervical e plano duro sem lesão da cintura pélvica. Esta téc
a pode criar instabilidade e agravar lesões ao nível da bacia. • Mobilizar a vítima de d
ecúbito dorsal para decúbito lateral, para inspeccionar o dorso da vítima.
88
NOTAS • Para realizar correctamente esta técnica são necessários 4 elementos. • Devem ser
evitados movimentos desnecessários. • Evitar o rolamento da vítima para o lado com sus
peita de lesão de extremidade. • Optar pela técnica de levantamento nas vítimas em decúbit
o dorsal com: - Fracturas da cintura pélvica - Eviscerações - Objectos empalados TÉCNICA
• O Chefe de Equipa coloca-se junto da cabeça da vítima, posicionando as mãos de cada l
ado da cabeça da vítima. A imobilização da cabeça deve ser efectuada com ambas as mãos, col
cando o 2 ao 5 dedo e palmas da mão sob a região occipital e cada um dos dedos polegar
es na região temporo-mandibular. Deve manter ligeira tracção cefálica (com a cabeça da víti
a em posição neutra) e o alinhamento da coluna cervical segundo o eixo nariz, umbigo
, pés. • Se a vítima estiver consciente o Chefe de Equipa explica à vítima para não mover a
cabeça nem o pescoço, e o procedimento que lhe vão efectuar. • O Chefe de Equipa pede à vít
ma para mover suavemente os dedos das mãos e dos pés; os braços e as pernas para deter
minar se a sensibilidade está conservada. • Enquanto mantém a tracção e o alinhamento da c
oluna cervical, o Chefe distribui os restantes elementos da Equipa ao longo do c
orpo da vítima. • 2 elemento – Junto da cabeça/ tórax da vítima. 3 elemento – Do lado do
to, junto da crista ilíaca/membros inferiores. 4 elemento – Do lado oposto da vitima.
• O 2 elemento retira suavemente os adereços do pescoço para que estes não interferiram
com o colar cervical. • O 2 elemento determina o tamanho ideal do colar cervical a
colocar. Seguidamente coloca o colar cervical segundo a técnica já descrita. • O Chefe
pede ao 3 elemento para alinhar os braços e as pernas da vítima ao longo do corpo. • O
2 e 3 elementos colocam-se do lado para onde vão rolar a vítima. • O 2 e 3 elementos p
cionam as suas respectivas mãos ao longo do corpo da vítima, no lado oposto. O 1 elem
ento coloca as suas mãos ao nível do ombro e da bacia, o 2 elemento coloca as suas mãos
ao nível do tórax e coxa da vítima. • O 2 e 3 elementos devem rolar para eles a vítima c
movimentos suaves, apenas à voz de comando do Chefe de Equipa (ex: à minha voz de 3
vamos rolar 1,2,3! ), mantendo o alinhamento e a imobilização da coluna (nariz/umbig
o/pés). • O 4 elemento nesta fase da técnica deve aproveitar para inspecionar a região do
rsal da vítima. Seguidamente ajusta o plano duro à face posterior da vítima. • O 2 e 3 el
mentos devem rolar com movimentos suaves o corpo da vítima para cima do plano duro
, apenas á voz de comando do Chefe de Equipa (ex: à minha voz de 3 vamos rolar 1,2,3
! ), enquanto o 4 elemento vai diminuindo a inclinação do plano até à horizontal. • O Chef
de Equipa deve manter a estabilização e alinhamento da coluna cervical, e à sua voz a
vítima é centrada no plano duro. • O Chefe de Equipa deve manter a estabilização da colun
a cervical até serem colocados os apoios laterais de cabeça. Os apoios laterais de c
abeça são colocados
89
em simultâneo pelo 2 elemento, enquanto o Chefe de Equipa retira suavemente ambas a
s mãos. • O 3 elemento coloca as respectivas fitas dos imobilizadores. Inicialmente a
da região frontal e por fim a do mento (cruzadas). • Seguidamente os vários elementos
colocam as fitas que imobilizam a vitima ao plano duro (tórax/bacia/coxas/tornoze
los). • O Chefe de Equipa deve reavaliar a vitima (função motora e sensitiva).
Levantamento
OBJECTIVOS • Mobilizar a vítima de trauma, colocando-a sobre o plano duro, mantendo
alinhamento da cabeça, coluna cervical, tronco, cintura pélvica e membros inferiores
. INDICAÇÕES • Mobilização de vítimas traumatizadas com indicação de colocação de colar cer
lano duro. • Mobilização de vítimas traumatizadas com depressão neurológica (ECG < 14). • L
neurológica em vítima de trauma. • Vítima com traumatismo acima do andar superior do tórax
. • Projecção da vítima do veículo acidentado. • Vítima de atropelamento. • Vítima encarcer
ma de queda > 3 metros. • Vítima de acidente em veículo de 2 rodas > 30 km/hora. • Vítima
de acidente em veículo ligeiro > 50 km/hora. • Vítima de acidente cujo veículo apresenta
grande deformidade/intrusão dentro do veículo. • Vítima de Capotamento. • Tentativa de En
forcamento. • Vítima de Submersão ou Afogamento. NOTAS • Para realizar correctamente est
a técnica são necessários 7 elementos. • Devem ser evitados movimentos desnecessários e br
uscos. • Optar pela técnica de levantamento nas vítimas em decúbito dorsal com: – Fractura
s da cintura pélvica – Eviscerações – Objectos empalados TÉCNICA • Esta técnica deve ser re
da após a colocação do colar cervical. • O Chefe de Equipa coloca-se junto da cabeça da vít
ma. Deve manter ligeira tracção cefálica (com a cabeça da vítima em posição neutra) e o ali
mento da coluna cervical segundo o eixo nariz, umbigo, pés. • Se a vitima estiver co
nsciente o Chefe de Equipa explica à vítima para não mover a cabeça nem o pescoço, e o pro
cedimento que lhe vão efectuar.
90
• Enquanto mantém a tracção e o alinhamento da coluna cervical, o Chefe distribui os res
tantes elementos da Equipa ao longo do corpo da vítima. • 2 elemento – Junto da cabeça/tór
x da vítima. 3 elemento – Junto da cabeça/tórax da vítima lado oposto. 4 elemento – Do la
2 elemento, junto da crista ilíaca/membros inferiores. 5 elemento - Do lado do 3 ele
mento, junto da crista ilíaca/membros inferiores. 6 elemento – Aos pés da vítima. 7 eleme
to – Com o plano duro. • O Chefe pede aos elementos para alinharem os braços e as pern
as da vítima ao longo do corpo. • O 2 e 3 elementos colocam-se de cada lado do tórax e p
osicionam as respectivas mãos ao nível do ombro e bacia da vítima. • O 4 e 5 elementos co
ocam-se de cada lado da pélvis e posicionam as respectivas mãos ao nível da crista ilíac
a e coxas cruzando as mão com os elementos anteriores. • O 6 elemento segura ambos os
pés da vítima. • As mãos deslizam suavemente sob o corpo da vítima apenas o suficiente pa
ra o elevar. Em circunstância alguma se eleva ou altera o alinhamento da vítima. • O C
hefe de Equipa deve ser a voz de comando (ex.: à minha voz de 3 vamos levantar 1,
2, 3!), mantendo o alinhamento e a imobilização da coluna (nariz/umbigo/pés). • A vitima
deve ser elevada apenas o suficiente para o 7 elemento introduzir o plano duro n
o sentido longitudinal, dos pés para a cabeça. • Após o 7 elemento introduzir o plano dur
o, o doente deverá ser pousado no plano duro apenas sob a voz de comando do Chefe
de Equipa (ex.: à minha voz de 3 vamos pousar 1, 2, 3!). • O Chefe de Equipa deve ma
nter a estabilização da coluna cervical até serem colocados os apoios laterais de cabeça
. Os apoios laterais de cabeça são colocados em simultâneo, enquanto o Chefe de Equipa
retira suavemente ambas as mãos. • Segue-se a colocação das respectivas fitas dos imobi
lizadores. Inicialmente a da região frontal e por fim a do mento (cruzadas). • Segui
damente os vários elementos colocam as fitas que imobilizam a vítima ao plano duro (
tórax/bacia/coxas/tornozelos). • O Chefe de Equipa deve reavaliar a vítima (função motora
e sensitiva).
Remoção do Capacete
OBJECTIVOS • Permitir a avaliação ABCDE. • Estabilização da coluna cervical. • Permitir ace
á via aérea. INDICAÇÕES • Todas as vítimas de trauma que apresentem: - Depressão neurológi
CG < 14). - Lesão neurológica
91
- Vítima com traumatismo acima do andar superior do tórax. - Vítima de acidente em veícu
lo de 2 rodas > 30 km/hora. - Paragem cardio-respiratória. NOTAS • Para realizar cor
rectamente esta técnica são necessários 2 elementos. • Devem ser evitados movimentos des
necessários e bruscos. • Antes da colocação do colar cervical, o elemento responsável deve
avaliar a região cervical da vítima, no seu aspecto antero-lateral e deve também aval
iar e pesquisar qualquer dismorfia ou hipersensibilidade da coluna cervical (ins
pecção/palpação). TÉCNICA • O 1  elemento imobiliza o capacete, colocando as mãos lateralme
impedindo os movimentos da cabeça. • O 2 elemento abre a viseira e permeabiliza a via
aérea. Abre/corta o sistema de fecho do capacete. • O 2 elemento posiciona-se latera
lmente à vitima colocando as mãos, uma sob o mento e outra na região occipital, de for
ma a efectuar uma correcta tracção e imobilização da coluna cervical com a cabeça em posiçã
eutra. • O 1 elemento procura alargar o capacete efectuando força na base do mesmo (e
m ambos os lados) e retira-o com movimentos suaves, oscilatórios no sentido antero
posterior. • O 1 elemento deve dar o sinal de alerta quando da saída do capacete, par
a que o 2 elemento se prepare para o ressalto e para suportar o peso da cabeça. • O 1
elemento deverá colocar as mãos de forma habitual para a realização da tracção e alinhament
da cabeça, para possibilitar a colocação do colar cervical segunda a técnica descrita.
92
Anex 5
Análises Laboratoriais de Rotina
O Grupo de Trauma desenvolveu um protocolo de rotina de pedidos de exames labora
toriais de diagnóstico. No entanto o GT não pretende que este protocolo seja um dogm
a. O pedido de análises poderá ser alterado em função de: • História e mecanismo de lesão •
omas do doente • Exame Físico • Comorbidades presentes Um doente pode ter tido um enfa
rte do miocárdio quando conduzia e ter um acidente de viação de que resultou trauma. P
or questões de operacionalidade, logo após a admissão do doente, os enfermeiros devem
colher amostras de sangue para, hemo-leucograma, estudo da coagulação, tipagem de sa
ngue, bioquímica alargada, e amostra de urina para toxicologia. Serão enviadas para
os laboratórios apenas as amostras e os pedidos achados necessários. Análises Mínimas de
Rotina • Hemograma, Leucograma e Contagem de Plaquetas • Tipagem de Sangue e Provas
Cruzadas • Estudo da Coagulação - APTT - Quick - P&P - Fibrinogénio • Perfil 10 (sangue)
- Ionograma (Sódio, Potássio, Cloro) - Ureia - Creatinina - Glicose - Amilase - Miog
lobina - Alcoolemia • Perfil 9 (toxicologia na urina) - Barbitúricos - Antidepressiv
os - Benzodiazepinas - Opiáceos - Canabinóides • β HCG (sexo feminino: 12 – 45 anos) • Gaso
etria Arterial com Lactato Sérico • Glicemia Capilar
93
94
Anex 6
Guia de Preparação e Administração de Fármacos por Via Endovenosa
Fármaco Adrenalina (Bolus) Adrenalina (Perfusão) Aminofilina Preparação 1 amp = 1 mg 1am
p/10cc SF = 0,1mg/cc 1 amp = 1 mg 5 amp/50 cc G5% 1 amp = 240 mg 1 amp/100 cc SF
1 amp = 150 mg 2 amp/100 cc SF 1 amp = 150 mg 6 amp/250ccG5% 1 amp = 2,2 g 1 am
p/100 cc SF 1 amp = 0,5 mg Indicações Principais Paragem Cardio-Respiratória Dose 1 mg
3/3 min ; FV
Choque Cardiogénico
0,05 a 0,2 µg/kg/min


Espasticidade rônquica
240 mg em 10 min 0,7 mg/kg/hora 300mg em 10 min
Amiodarona (Bolus) Amiodarona (Perfusão) Amoxicilina/ ác. Clavulânico Atropina


Fi rilação Auricular com resposta ventricular rápida

Controlo da taquiarritmia por FA
ou extrassístoles ventriculares

Profilaxia Anti iótica - Mordedura PCR em assistola.
Bradicardia Profilaxia Anti iótica - Neurocirurgia - Fracturas simples ou exposta
- Fracturas compostas - Trauma Vascular - Amputação
Relaxante muscular curarizante
Agitação
Como hipotensor temporário Profilaxia Anti iótica - Trauma Torácico perfurante -
Trauma A dominal

c/ lesão intestinal Reversão temporária de hipotensão por fármacos depres
sores. Dia etes insípida Choque Cardiogénico
900 mg/dia 10 ml/h
2,2 g 8/8 h –15 tomas
3 mg em dose única 0,5 mg até 3 mg
Cefazolina
1 amp = 1g 1g/4 cc H20
2g 8/8h – 3 tomas 2g 8/8h – 3 tomas 2g 8/8h – 15 tomas 2g 8/8h – 15 tomas 2g 8/8h – 15 tom
as 0,15mg/kg 25 a 50 mg IM 10 a 30 mg e.v.
Cisatracúrio Clorpromazina
1 amp = 10 mg 1 amp = 50 mg 1 amp/10 cc SF 1 amp = 1g 1g/10 cc H20
Cefoxitina
2g 8/8h – 3 tomas 2g 8/8h – 3 tomas 1g em 10 min
Cloreto de Cálcio
1 amp 10% = 1 g 1g/100 cc SF


DDAVP Do utamina
0,1 ml = 10 _g 1 amp = 250 mg 1 amp/50 cc G5% 1 amp = 200 mg 1 amp/50 cc G5%
10-20 µg nasal 2 a 20 µg/kg/min
Dopamina
Hipotensão refractária à volemia Hipotensão no choque medular
3 a 20 µg/kg/min
95
Fármaco Efedrina
Preparação 1 amp = 50 mg 1 amp/10c SF 1 amp a 20-4060-80 mg 1 amp = 2,5 g 1 amp/250
cc G5% 1 amp = 20 mg 1 amp = 500 mg


Indicações

Principais Reversão temporária de hipotensão associado a
radicardia Profilaxia
da trom ose Venosa profunda Hipertensão associado a taquicardia Entu ação endotraquea
l Convulsões pós TCE
Dose 20 a 50 mg
Enoxiparina


1mg/kg/d su cutânea
Esmolol Etomidato Fenitoína
500_g/kg/min - 1 min 50-200 _g/kg/min 0,25-0,5

mg/kg 20mg/kg em 15’ 5 mg/kg/dia 1-
3 µg/kg 0,002 µg/kg/min 0,2 a 1 mg – até o ter o efeito pretendido
Fentanil
1 amp /5cc = 0,25 mg 1 amp /10 cc = 0,50 mg 1 amp = 0,5 g 1 amp = 5 ml
Analgesia

Adjuvante na indução anestésica Reversão da depressão respiratória e inconsciênci
or enzodiazepinas Oligo-anúria
Flumazenil
Furosemida
1 amp = 20 mg
1 a 2 mg/kg 6 a 10 mg/kg/dia 2-6 mg 30 mg 8/8h
Haloperidol Ketorolac
1 amp = 2 mg 1 amp = 10 mg 1 amp = 30 mg 1 frasco 1% = 10mg /ml 1 amp = 2000 mg
Agitação Analgésico não esteróide
Lidocaína Metilprednisolona Metoclopramida
Extrassístoles ventriculares Protocolo de TVM
1-2 mg/kg 30 mg/kg - 1  hora 5,4 mg/kg/h – 23 h 10-20 mg
1 amp = 10 mg


Náuseas, vómitos, dores a dominais Sedação Convulsões Analgesia/sedação
Midazolam
1 amp/3cc = 15 mg 1 amp/10cc = 50 mg 1 amp = 10 mg 1 amp/10ml 1 amp = 0,4 mg
0,05-0,2 mg/kg 0,15-0,5 mg/kg/h 4-10 mg 0,05-0,1 mg/kg/h 0,4 mg ev + 0,4 mg IM 0
,05-2 µg/kg/min
Morfina
Naloxona
Reversão da depressão respiratória dos narcóticos Hipotensão.Vasopressor
Noradrenalina
1 amp = 10 mg 10mg/100cc G5% 1 amp 1% = 100 mg 1 amp 2% = 200 mg 1 amp = 1 mg 1
amp/10cc SF 1 amp = 100 mg 1 amp/10 cc 1 amp = 20 mg 1 amp = 10 mg 1 amp/10 cc
Propofol


Entu ação endotraqueal Sedação Hipertensão. Taquicardia
1-3 mg/kg 10-50 µ0g/kg/min 0,5-2 mg
Propanolol
Succinilcolina


Relaxante Muscular Curarizante

Entu ação endotraqueal Analgésico não esteróide Relaxante M
uscular Curarizante Entu ação endotraqueal
1-2 mg/kg
Tenoxican Vecurónio
20-40 mg 8/8 h 0,1-0,15 mg/kg 0,1 mg/kg/h
96
Anex 7
Avaliação Neurológica
O nível de lesão medular é o nível mais caudal onde exista pelo menos força motora contra
a gravidade. Considera-se lesão

medular completa quando existe uma perda de toda a
função motora e sensitiva a aixo do nível da lesão. Considera-se lesão medular incompleta
quando existe preservação de algumas

das funções. Choque Neurogénico resulta de uma lesão
edular completa resultando num loqueio total das vias descendentes

do sistema n
ervoso autónomo, ocasionando hipotensão (a qualquer nível) e radicardia e hipotensão se
a lesão é alta (acima de T6).
97
Graduação da força muscular


0 1 2 3 4
5 Flácido Contracção muscular, sem
capacidade de mo ilizar o mem ro. Capacid
ade de mo ilizar sem
efeito da gravidade (mo iliza em cima da maca cama). Capaci
dade de elevar
o mem ro contra a gravidade, mas não contra resistência. Capacidade d
e elevar o mem ro contra

a gravidade e contra uma leve resistência. Normal. Capaci
dade de elevar o mem ro contra a gravidade e contra total resistência.
Raízes e músculos principais que enervam
Raízes C3-C4 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T1-T12 L2 L3 L4 L5 S1 Músculo Diafragma Deltóide Biceps
Extensor carpi

radialis e ulnaris Triceps e extensores digitorum Flexor
digitor
um profundus A ducor digiti minimi Intercostais Iliopsoas Quadriceps
Ti ialis an

terior Extensor hallucis Gastrocnemius Acção Respiração Encolhe os om ros Flexão do ante r
aço (flexão do cotovelo) Extensão

do pulso Extensão do cotovelo (cotovelo); extensão dos d
edos. Flexão do dedo médio A ducção dos dedos Expansão torácica activa Flexão da coxa Exten
o joelho Dorsiflexão do tornozelo Dorsiflexão do dedo grande Flexão plantar do tornoze
lo


Pesquisa de Sensi ilidade
C2 C3 C4 T12-L1 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T4 T6 Base occipital Supraclavicular Articulação a
crómio- clavicular Ligamento inguinal Deltóide Polegar Dedo médio Dedo mínimo Região inter
na do cotovelo Axila 4º espaço intercostal

(linha mamilar) 6º espaço intercostal T8 T10
8º espaço intercostal (linha costal) Um igo
L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4-S5
Coxa média anterior Condilo femural interno Maléolo interno Dorso do 3º dedo Tornozelo
externo Fossa poplítea Ischium Perianal
98
Anex 8
Protocolos de Gestão de Material
Técnicas Invasivas
Salvador da Rocha

Massada. Coordenador do Grupo de Trauma
Índice • Entu ação Endotraqueal • Cateter Arterial • Cateter Venoso Central • Dreno Torácic
eterização Vesical • Pericardiocentese • Cateter de Pressão Intracraniana • Cateter Epidura
• Lavagem Peritoneal Diagnostica • Traqueostomia


Entu ação Endotraqueal
Material • Carro de Emergência • Preparar farmacos para sedação, analgesia e curarização, s
ndo critério médico. •
Sistema de aspiração
preparado, com sonda esterilizada

• Sistema Ven
uri de O2 montado • Am u • Máscaras para Am u (n.º 3 e n.º 4) • Tu o de Mayo ou Guedell • M
a facial com e sem protecção ocular, para quem realiza a técnica • Um par de luvas ester
ilizadas • Um pacote de compressas grandes esterilizadas • Uma seringa de
10cc (com
ar para cuff) • Uma seringa de 10cc com soro fisiológico (para ‘toilette rônquica) • Um l
aringoscópio com lamina curva, média – lâmina 3. Lâmina
grande disponível • Uma

pinça de Ma
Um mandril ou guia • Fita de nastro (para fixação do tu o) • Estetoscópio • Tu os endotraqu
ais 7 a 8,5 com cuff Descrição Cronológica


1. Colocar o doente em decú ito dorsal, em moderada posição de proclive (se
o doente apresenta dificuldade respiratória severa, deixar estar semi-sentado). 99


2. Auscultar o doente 3. Ligar aspirador. Ligar Am u ao Oxigénio e adaptar-lhe másca
ra facial
de ventilação 4. Colocar máscara de protecção facial e calçar luvas 5. Colocar ao
lado da ca eceira do doente duas compressas esterilizadas, uma de cada lado 6. S
edar, analgesiar e curarizar o doente segundo critério médico, mantendo

suplemento d
e Oxigénio 7. Laringoscopia, aspiração de secreções faringeas, intu ação
endotraqueal e ime
ta insuflação do cuff. 8. Auscultação dos dois
hemitórax. 9. Fixa-se o tu o com fita de na
stro. 10. Aspiração de secreções
e ‘toilette’ rônquica, se necessário 11. Só após recrutam
olar com oxigénio a 100%, com Am u, conectar ao ventilador.
Cateterização Arterial


Material • Mesa de tra alho • Módulo de pressão invasiva HP e respectivo ca o • Um sistema
intraflow vermelho com transdutor, saco de 500cc de LR com 2500 UI de heparina
e respectiva manga de pressão • Suporte de transdutor • Dois campos pequenos esteriliz
ados • Um pacote

de compressas pequenas esterilizadas 10x10 • Um par de luvas esteri
lizadas • Uma ata esterilizada • Um Cateter arterial 20G (Medicut) • Uma seringa de 5
cc • Uma agulha 19G • Uma agulha 23G • Lidocaína a 1% • Seda 3/0 • Porta agulha • Bisturi •
o • Betadine espuma • Betadine dérmica • Betadine pomada • Adesivo e um pequeno rolo para
fixação da mão • Tala

de fixação Descrição Cronológica 1. Montar sistema intraflow. 2. Inse
o, com respectivo

ca o, no monitor respectivo. Ajustar limites de alarmes, escal
a e cali rar. 3. Sedar e analgesiar o doente, segundo critério médico, se necessário.
100


4. Colocar o raço do doente em ligeira hiper-extensão na zona do punho. Fixar nessa
posição. 5. Limpeza da pele do doente, no local de inserção
do Cateter com Betadine esp
uma. 6. Médico lava e desinfecta as mãos com álcool.Veste a ata e as luvas, e desinfe
cta a pele do local de inserção com Betadine dérmica. 7. Cateterização arterial. 8. Após ca
eterização

da artéria adapta-se o Cateter ao sistema intraflow, com aspiração completa de
todas as olhas de ar. 9. Fixa-se o Cateter com sutura à pele com seda 3/0 e faz-s
e o penso.
Cateterização Venosa Central



Material • Mesa de tra alho • Módulo de pressão invasiva HP e respectivo ca o • Um sistema
intraflow azul com transdutor, saco de 500cc de LR com 2500 UI de heparina e re
spectiva manga de pressão (para monitorização da PVC) • Suporte de transdutor

• Um campo e
sterilizado grande (doente) • Um campo esterilizado pequeno (mesa de tra alho) • Um
pacote de compressas pequenas esterilizadas 10x10
• Um pacote de compressas grande
s esterilizadas 20x10 • Luvas esterilizadas • Uma ata esterilizada • Um Kit de Catete
r central de três vias • Uma seringa de 10cc • Uma seringa de 5cc • Duas/três torneiras • S
da 2/0 • Porta agulhas • Bisturi • Penso • Betadine espuma e Betadine dérmica • Duas ampola
de 10cc de SF • Agulha 19G • Agulha 23G • Lidocaína a 1% • Betadine pomada • Preparar farm
cos para sedação, analgesia e curarização, se necessário. Descrição

Cronológica 1. Preparar
ntar sistema intraflow. 2. Inserir módulo, com
respectivo ca o, no monitor respect
ivo. Ajustar limites de alarmes, escala e cali rar. 3. Sedar

e analgesiar o
doen
te segundo critério médico. 4. Colocar o doente,

em decú ito
dorsal, com os raços ao lo
ngo do corpo, em ligeira posição de Trendlen urg, rodar a ca eça para o lado oposto à ve
nopunção. Se a
101




a ordagem for a da veia su clávia, um rolo pequeno colocado longitudinalmente de a
ixo da cintura escapular, facilita a técnica. 5. Limpeza da pele do doente, pelo e
nfermeiro, no local de inserção
do Cateter com Betadine espuma. O médico lava e desinf
ecta as mãos. 6. Médico veste a ata e calça as luvas, e desinfecta a pele do local de
inserção

com Betadine dérmica.

7. Colocação dos campos esterilizados (no doente e mesa
de
tra alho). Recepção e distri uição do material a utilizar para a execução técnica. 8. A er
a do Cateter. Inicia técnica de Seldinger de cateterização de veia central. Após cateter
ização da veia aspira-se através de todas as vias e preenchem-se com soro heparinizado
se não ficarem com perfusões. Nessa altura adapta-se as torneiras, previamente pree
nchidas com SF, às extremidades das diferentes vias do Cateter. 9. Fixa-se o Catet
er à pele com seda 2/0 e faz-se o penso.
Dreno Torácico

Material

• Mesa de tra alho • Aspirador de Baixa Pressão
• Um clampe • Um dreno torácico

(c
li re de acordo com informação médica) Hemotórax - cali re ≥ 22 e Pneumotórax –
cali re ≤ 2
campo esterilizado grande (doente) • Um campo esterilizado pequeno (mesa de tra al
ho) • Um pacote de compressas pequenas esterilizadas •
Um pacote de compressas grand
es esterilizadas • Um par de luvas esterilizadas • Uma ata esterilizada • Sistema de
sifonagem devidamente preenchido • Conexão 1/4 ou 1/4 • Uma seda 2/0
para
cerclagem • Um
a seda 0 para fixação do dreno • Porta agulha • Bisturi, e lamina de ar ear. • Penso • Bet
dine espuma, Betadine dérmica, Betadine pomada • Uma Agulha 19G, uma Agulha 22G e um
a seringa de 10 cc lidocaína a 1% • Preparar farmacos para sedação, analgesia e curarização
se necessário. Descrição Cronológica

1. Sedar e
analgesiar o doente segundo critério médic
. 2. Colocar o doente,
em decú ito
dorsal, com o raço do lado da inserção do dreno flec
tido e por cima ou por aixo da ca eça, para facilitar o acesso ao local de inserção d
o dreno. 3. Limpeza da pele do doente, pelo enfermeiro, no local de inserção do dren
o com Betadine espuma.

Tricotomia, se necessário. O médico lava e desinfecta as mãos.
4. Médico veste a ata e calça as luvas, e desinfecta a pele do local de inserção com Be
tadine dérmica.
102



5. Colocação dos campos esterilizados (no doente e mesa de tra alho). Recepção
e distri
uição do material a utilizar para a execução técnica. 6. Incisão da pele com isturi. Ponto
tipo Donati para cerclagem com seda 2/0. 7. Introdução do dreno
torácico. Clampagem do
dreno. 8. Fixação do dreno à pele com seda 0 9. Adaptação da tu uladura do sistema de sif
onagem com o dreno. Desclampagem do dreno. 10. Penso
Cateterização Vesical


Material • Mesa de tra alho • 1 campo esterilizado pequeno (mesa de tra alho) • 1 camp
o esterilizado com óculo (doente)

• 1 pacote de compressas esterilizadas 10x10 • 1 par
de luvas esterilizadas • 1 ata esterilizada • Betadine Espuma, Betadine Dérmica • Lido
caína a 2%+Cloro-hexidina Gel 6 ml (Instillagel) - Mulheres • Lidocaína a 2%+Cloro-hex
idina Gel 11 ml (Instillagel) - Homens • 1 seringa de 10cc • 3 sondas vesicais Foley
(n.º 14/16/18) • 1 aparelho para medição de diurese • 1 saco colector

de urina • 1 ampola
e 10cc de soro fisiológico Descrição Cronológica 1. Doente em decú ito dorsal, em posição n
ra com pernas em genuflexão (mulheres) ou levemente afastadas (homens). 2. Prepara
r área perineal. Preparação perineal com limpeza da pele e meato

urinário com Betadine e
spuma. 3. Colocação

dos campos esterilizados (na mesa de tra alho e no doente). Rece
pção e distri uição do material a utilizar para a execução técnica. 4. Desinfecção da pele
com iodopovidona dérmica. 5. Preparação da sonda de Foley envolvendo-a com anestésico/a
nti-séptico

local. 6. Introdução da sonda. 7. Confirmar saída de urina, introduzir soro
no alão do cateter vesical. 8. Conectar saco colector. 9. Colocar e drenagem.
Cateter de Pressão Intra-Craniana (PIC)
Opção do Monitor

Monitor

CODMAN ICP EXPRESS - Modulo de Pressão Invasiva HP ou SW, e r
espectivos ca os - Ca o de Monitor Codman ICP Express
103



Interface CODMAN - Modulo de Pressão Invasiva HP ou SW,
e respectivos ca os - Ca o
de ligação Interface-Cateter da PIC Monitor CAMINO - Ca o do monitor Camino CATETER
Cateter CODMAN Intraparenquimatoso Cateter CODMAN Intraventricular Cateter CAMI
NO Intraparenquimatoso Cateter CAMINO Intraventricular Sistema de Drenagem Intra

ventricular Monitorização da Pressão Intra Craniana (PIC) Material • Mesa de tra alho • Um

Kit de Cateter de PIC Codman ou
Camino Intraparenquimatoso/intraventricular • Ber
equim

esterilizado com chave e ateria respectiva • Broca com travão (alguns Kit te
m roca incorporada) •
Estilete esterilizado para perfuração da Dura (agulha de Tuoy) •
Lamina para rapar o ca elo na zona de inserção do cateter. Adesivo hospitalar. • Luvas
esterilizadas • Bata esterilizada

• Campo esterilizado grande (doente) • Campo esteri
lizado pequeno (mesa de tra alho) • Um pacote de pensos grandes esterilizados 10x2
0 • Dois pacotes

de pensos pequenos esterilizados 10x10 • Betadine

espuma (limpeza d
o couro ca eludo) • Betadine dérmica (desinfecção do couro ca eludo) • Bisturi • Agulha 19G
Uma seringa de 10cc • Seda 0 • Porta agulhas • Penso • Lidocaína com adrenalina a 2% • Soro
Fisiológico (ampola) • Preparar farmacos para sedação, analgesia e curarização, se necessár


Descrição Cronológica 1. Preparação do monitor escolhido e colocação dos respectivos ca os
interface
2. Sedar e analgesiar
o doente segundo critério médico. 3. Colocar o doent
e em decú ito dorsal. Rapar o ca elo na zona de inserção do Cateter
104


4. Limpeza do couro ca eludo do doente, pelo enfermeiro, no local de
inserção com Be
tadine espuma. O médico lava

e desinfecta as mãos. 5. Médico veste a ata, calça as luva
s e desinfecta o couro ca eludo no local de inserção

com Betadine dérmica.

6. Colocação do
s campos esterilizados (no doente e mesa de tra alho). Recepção e distri uição do materi
al a utilizar para a execução
técnica. 7. Após a perfuração óssea fixa-se o introdutor do C
ter no orifício ósseo. 8. Cali ração do cateter da PIC. 9. A introdução do Cateter é preced
pela perfuração da Dura com um estilete. 10. Depois da introdução do Cateter, reforça-se
a fixação com seda 0 e faz-se o penso.
Cateter Epidural

Material • Mesa de tra alho • Um Kit de Cateter Epidural. • Luvas esterilizadas • Bata e
sterilizada

• Campo esterilizado grande (doente) • Campo esterilizado pequeno (mesa
de tra alho) • Um pacote de compressas grandes esterilizadas 20x10 • Dois pacotes de
compressas pequenas esterilizados 10x10 • Betadine espuma • Betadine dérmica • Bisturi •
Agulha 19G • Agulha 23G • Uma seringa de 10cc • Um seringa de 5cc • Seda 2/0 • Porta agulh
as • Lidocaína a 1% • Soro Fisiológico

(ampola) • Penso • Adesivo tipo Mefix Descrição

Cron
1. Colocar o doente em decú ito lateral, forçando ligeiramente a colocação da ca
eça em d
irecção aos joelhos. 2. Enfermeiro procede à limpeza da pele da região
dorso-lom ar entr
e espinhas ilíacas anteriores com Betadine Espuma. 3. Médico veste a ata, calça as lu
vas e procede à desinfecção
da pele com Betadine Dérmica.

4. Colocação dos campos esteriliz
dos (no doente e mesa de tra alho). Recepção e distri uição do material a utilizar para
a execução técnica. 5. Analgesia da pele com lidocaína a 1% na área da introdução do catete
6. Encher seringa de 10cc com soro fisiológico e acoplar na agulha de Tuoy.
105
7. Introduzir agulha de Tuoy até espaço epidural. Retirar seringa, confirmando a não s
aída de liquor. 8. Introduzir cateter epidural através da agulha, 2 a 3 cm para além d
a extremidade da agulha. 9. Retirar agulha e tunelizar o cateter até um dos flanco
s. 10. Colocar filtro no cateter 11. Fixar cateter e fazer penso.
Pericardiocentese


Material • Mesa de tra alho • 1 campo esterilizado pequeno (mesa de tra alho) • 1 camp
o esterilizado com óculo (doente) • 2 pacotes de compressas esterilizadas
10x10 • 1 pa
cote de compressas esterilizadas 20x20 • 1 par de luvas esterilizadas • 1 ata ester
ilizada • Betadine Espuma, Betadine Dérmica • Um frasco de Lidocaína a 1% • 1 Cateter Angi
ocath 16 G (20cm). BD ref. 382259. • 1 torneira de 3 vias • Uma agulha 23G • Uma agulh
a 19G • 1 seringa
de 5cc • 1 seringa de 10cc • 1 seringa de 50 cc • 1 sistema de soro • 1
saco
colector • 1 isturi • 1 seda 20 • 1 penso oclusivo Descrição Cronológica 1. Doente em
decú ito dorsal, em posição neutra (se o doente apresenta dificuldade respiratória sever
a, deixar estar semi-sentado). 2. Monitorizar o doente ( ECG, Part., e idealment
e a PVC) antes, durante e após a execução

do procedimento. 3. Manter o doente com supl
emento de oxigénio (máscara
de alto dé ito ou ventilação com FiO2 de 1) 4. Se tiver tempo
preparar área xifóideia e su -xifoideia. 5. Enfermeiro prepara a pele do doente no l
ocal

de inserção com Betadine espuma. 6.
Colocação dos campos esterilizados (na mesa de
tra alho e no doente). Recepção e distri uição do material a utilizar para a execução técni
7. O médico desinfecta a pele do local de inserção com Betadine dérmica. 8. Anestesia n
o local da pericardiocentese (1 a 2 cm internos da junção xifo-costal esquerda) com
lidocaína a 1%.
106
9. Adaptar a torneira de 3 vias ao Angiocath. Adaptar a seringa vazia de 10cc à to
rneira de 3
vias. 10. Executar a pericardiocentese avançando o Angiocath em aspiração
continua, so re monitorização ECG continua, numa inclinação à pele de 45º e na direcção cef
m direcção à extremidade da omoplata esquerda. 11. Quando a agulha entrar no espaço peri
cárdio, retirar mandril deixando o cateter. Aspirar o máximo de sangue não coagulado.
Se a agulha entrar no músculo cardíaco aparecem no ECG alterações do segmento ST e/ou al
argamento do QRS (retirar um pouco o Angiocath). 12. Após se completar a aspiração fec
har a torneira de 3 vias, fixar o cateter com seda, e acoplar o saco de drenagem
à torneira de 3 vias. 13. Avaliar e registar

o valor da PVC que deverá ter diminuído.
14. Fazer o penso.

15. Sempre que a PVC su ir e existir sinais de novo tamponam
ento, drenar a rindo a torneira de 3 vias.
Lavagem Peritoneal Diagnóstica



Material • Mesa de tra alho • 1 campo esterilizado pequeno (mesa de tra alho) • 1 camp
o esterilizado com óculo (doente) • 2 pacotes de compressas esterilizadas
10x10 • 1 pa
cote de compressas esterilizadas 20x20 • 1 par de luvas esterilizadas • 1 ata ester
ilizada • Betadine Espuma, Betadine Dérmica • Um frasco de Lidocaína a 1% com adrenalina
• Uma agulha 23G • Uma agulha 19G • 1 seringa de 5cc • 1 seringa de 20cc • 1 sistema de s
oro •
1000ml Soro Fisiológico aquecido (400W – 2 minutos)

• 1 Cateter de Diálise Peritonea
l • 1 isturi • 1 tesoura •
2 afastadores de pele (Fara oeuf)
• 2 pinças de dissecção • 2 p
e Kelly • 1 seda 2/0 • 1 tu o de hemograma
• 1 frasco de micro iologia • 1 penso oclusiv
o Descrição Cronológica 1. Doente em decú ito dorsal, em posição neutra.
107


2. Preparar área de inserção (linha média

da região infra-um ilical, excepto no Trauma Pélv
co e na Gravidez que deverá ser supra-um ilical). O enfermeiro prepara a pele do
d
oente com Betadine espuma. 3. Colocação

dos campos esterilizados (na mesa de tra alh
o e no doente). Recepção e distri uição do material a utilizar para a execução técnica. 4.
ico desinfecta a pele no local de inserção com Betadine dérmica. 5. Anestesia

no local

da punção com lidocaína a 1% com adrenalina. 6. Incisão da pele com isturi (linha Al a
). 7. Dissecar tecidos até ao peritoneu. 8. Incisão

do peritoneu (tesoura) repuxando
-o com as duas Kellys. 9. Aspirar conteúdo intra-a dominal 10. No caso de nada se
aspirar, ou ser inconclusivo, introdução do cateter de diálise. 11. Retirar mandril do
cateter, acoplar um sistema de soro e infundir 1000 ml soro fisiológico aquecido.
12. Após a infusão colocar o sistema em drenagem. 13. Colher duas amostras 14. Reti
rar cateter de diálise 15. Desinfectar e penso.
Traqueostomia/Cricotirotomia

Percutânea
Material • Mesa

de Tra alho • Rolo para posicionamento do pescoço • Estetoscópio • Luvas es
erilizadas, ata esterilizada. • Fármacos hipnóticos,
analgésico e relaxante muscular cu
rarizante. • Campo esterilizado pequeno (mesa de tra alho) e campo esterilizado gr
ande (doente). • Laringoscópio, Lâmina 3 e pinça de MaGill. • Sistema de aspiração com sond
esterilizadas. • Compressas pequenas esterilizadas 10x10 • Compressas grandes esteri
lizadas 20x10 • Betadine Espuma e Betadine Dérmica. • Kit de traqueostomia percutânea ou
de cricotiroidectomia. • Pinça hemostática/ Fórceps de traqueostomia percutânea, ou pinça
orte. • Lidocaína a 2% com adrenalina. • Lidocaína gel • Seringa de 10 cc (para o cuff) • S
ringa de 20cc (anestésico local) • Seringa de 10cc (para localização da traqueia) • Agulha
19G • Agulha 23G • Vaselina líquida • Ampolas de soro fisiológico • Betadine pomada • Pens
io de nastro
108


Descrição Cronológica 1. Doente sedado, analgesiado e curarizado. 2. Doente em decú ito
ventral com extensão forçada do pescoço com rolo no pescoço (excepto na suspeita de lesão
coluna cervical). 3.

Limpeza da região antero-lateral do pescoço com Betadine Espuma
4. Médico veste
a ata e luvas esterilizada. 5. Colocação de campo esterilizado peque
no na mesa e tra alho 6. Recepção do material a utilizar 7. Limpeza da região anterior
e lateral do pescoço com Betadine Espuma (enfermeiro). 8. Desinfecção da região anterio
r e lateral do pescoço com Betadine Dérmica (médico) 9. Palpar o espaço cricotiroideu. 1
0.
Anestesiar

a área localmente com
lidocaína 2% c/adrenalina 11. Incisão transversal
so re a mem rana cricotiroideia com isturi 12. Traqueostomia Percutânea - disseca
r os planos com pinça hemostática forte ou fórceps de traqueostomia até à via aérea 12. Cri
otiroidectomia – Acoplar seringa de 10cc com soro a
cateter 14G, introduzir aspira
ndo continuamente até aspirar ar. 13. Introduzir tu o de traqueostomia

directament
e ou através da técnica de seldinger, com o tamanho previamente esta elecido, dirigi
ndo-o em sentido caudal 14. Insuflar o cuff,

ventilar. 15. Auscultar e inspeccio
nar os movimentos do tórax 16. Fixar o tu o com fio de nastro 17. Penso
109
110
Anex 9


Referências Bi liográficas
Protocolos Internacionais de Trauma
• American College of Surgeons Committee on Trauma: Resources for optimal care of
the injured patient. Chicago, 1993, American College of Surgeons. • Advanced Traum
a Life Support for Doctors. Chicago, 1997,American College of Surgeons. • Trauma N
ursing Core Course, Provider Manual. Emergency Nurse Association.

• Current Therap
y of Trauma, Donald D. Trunkey, Frank R. Lewis. 4th Ed.1999. Mos y, Inc. St.Loui
s. • Trauma Management. An

Emergency Medicine Approach. Peter C. Ferrara, Stephen
A. Colucciello. 2001, Mos y Inc. St Louis. • Guidelines for the management of seve
re head injury. New York, 1995, Brain Trauma Foundation. • www.acep.org America Co
llege of Emergency Phsicians • www.acr.org American College of Radiology • www.facs.
org American College of Surgeons • www.east.org Eastern Association for the Surger
y of Trauma • www.ena.org Emergency Nurse Association • http://www.swsahs.nsw.gov.au
./livtrauma/ Liverpool Trauma Home Page • www.LAC+UHS.org Los Angeles County + Uni
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• www.trauma.org T
rauma Surgery, Injury & Critical Care • http://www.uhmc.suys .edu/surgery/edugener
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and Medical Center at Stuny Brook of N
ew York • www.orthopaedic.edu.ac.uk/ Edin urgh Orthopaedic Trauma Unit
111
112