LA SEGURIDAD DEL

PACIENTE RETO DEL

PERSONAL ODONTOLOGICO

DANIEL HUMBERTO SEPULVEDA QUINTERO.

 Propsito
Desafo
SEGURIDAD
Reto DEL
PACIENTE.
 ARME UN EQUIPO
EXTRAORDINARIO!
IMPORTANCIA DE LA MEDICION

Lo que no se mide
PETER
No se controla DRUCKER

Lo que no se controla
No se administra
Lo que no se administra
Esta condenado al FRACASO..
 CALIDAD EN SALUD.

La calidad nunca es un accidente, siempre es el

resultado de un esfuerzo de la inteligencia.

JHON RUSKIN
 AGENDA
1- Antecedentes Nacionales e Internacionales en
Seguridad del Paciente
2- Marco normativo
3- Video la Seguridad del Paciente
4- Taxonoma Incidentes/Eventos adversos
5- Presente en la seguridad del paciente
Odontolgico
6- Futuro en la seguridad del paciente
Odontolgico
 AGENDA
7- Eventos adversos mas frecuentes en
Odontologa
8- Protocolo de Londres
9- Reporte E.A. en Odontologa
10- Estrategias actuales para fortalecer la
seguridad del paciente en la practica
Odontolgica.
11- Experiencias exitosas en S.P.
 AGENDA
1- Antecedentes Nacionales e Internacionales en
Seguridad del Paciente
2- Marco normativo
3- Video la Seguridad del Paciente
4- Taxonoma Incidentes/Eventos adversos
5- Presente en la seguridad del paciente
Odontolgico
6- Futuro en la seguridad del paciente
Odontolgico
DESCANSO..
ANTECEDENTES
NACIONALES

2004: Ministerio de Salud y la

Proteccin Social de Colombia.
Eventos adversos trazadores.
2.005: S.O.G.C.
2.007: Herramientas S.P.
Estudio IBEAS
ANTECEDENTES
NACIONALES

2.012: Secretaria de Salud

Pblica Municipal E.S.E.
Gua de reaccin inmediata
Eventos/Incidentes adversos.
ANTECEDENTES
NACIONALES

2.013: Resolucin 1441

2.014: Resolucin 2003

 ANTECEDENTES
INTERNACIONALES

1999 Instituto de Medicina de

los Estados Unidos . Building a
saferhealthsystem, errores
mdicos causan entre 44.000
y 98.000 defunciones cada ao.
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES
INTERNACIONALES
INTERNACIONALES
2.002:La Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) en la 55
Asamblea Mundial de la Salud,
resolucin WHA55.18.

la mayor atencin posible al

problema de la seguridad del
paciente
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES Abril de 2005. comisin
INTERNACIONALES
INTERNACIONALES europea y el consejo de Europa.
declaracin patient security.
a) La creacin de un foro de
discusin
b) Trabajar conjuntamente con
la alianza de la O.M.S.
c) Crear la posibilidad de
establecer a escala nacional
mecanismos que apoyen
iniciativas .
 AGENDA
1- Antecedentes Nacionales e Internacionales en
Seguridad del Paciente
2- Marco normativo
3- Video la Seguridad del Paciente
4- Taxonoma Incidentes/Eventos adversos
5- Presente en la seguridad del paciente
Odontolgico
6- Futuro en la seguridad del paciente
Odontolgico
 LEY
100/93

DECRETO 4445/96
4445/96

LINEAMIENTOS CIRCULAR
RESOLUCION RESOLUCION LEY DECRETO
P.S.P. 05/2.012
0741/97 WHA55.18 873/2.003 1011/06 JUN/2.008
 AGENDA
1- Antecedentes Nacionales e Internacionales en
Seguridad del Paciente
2- Marco normativo
3- Video la Seguridad del Paciente
4- Taxonoma Incidentes/Eventos adversos
5- Presente en la seguridad del paciente
Odontolgico
6- Futuro en la seguridad del paciente
Odontolgico
VIDEO LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE.
 AGENDA
1- Antecedentes Nacionales e Internacionales en
Seguridad del Paciente
2- Marco normativo
3- Video la Seguridad del Paciente
4- Taxonoma Incidentes/Eventos adversos
5- Presente en la seguridad del paciente
Odontolgico
6- Futuro en la seguridad del paciente
Odontolgico
 PREVENIBLES

EVENTOS
ADVERSOS

NO
PREVENIBLES
EVENTOS DAO
ADVERSOS

INCIDENTES
ADVERSOS FALLAS
 AUSENCIA
SEGURIDAD PELIGRO
SEGURIDAD
DEL
PACIENTE

ACTOS
ERROR EQUIVOCADOS
 AGENDA
1- Antecedentes Nacionales e Internacionales en
Seguridad del Paciente
2- Marco normativo
3- Video la Seguridad del Paciente
4- Taxonoma Incidentes/Eventos adversos
5- Presente en la seguridad del paciente
Odontolgico
6- Futuro en la seguridad del paciente
Odontolgico
PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA
P.S.P.
 AGENDA
1- Antecedentes Nacionales e Internacionales en
Seguridad del Paciente
2- Marco normativo
3- Video la Seguridad del Paciente
4- Taxonoma Incidentes/Eventos adversos
5- Presente en la seguridad del paciente
Odontolgico
6- Futuro en la seguridad del paciente
Odontolgico
 FUTURO SEGURIDAD DEL
PACIENTE.

COMIT DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Su objetivo es enfatizar en el registro, anlisis

y prevencin de los fallos de la atencin
prestada por los servicios Odontolgicos, que
con frecuencia son causas de eventos
adversos.
FUNCIONES COMIT DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE.

Realizacin mensual de los comits de

seguridad para el anlisis de los eventos
adversos reportados o identificados.

Revisar Los casos clnicos para identificar

posibles I.A./E.A.
FUNCIONES COMIT DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE.

Identificacin de los indicios de error para los

procesos prioritarios asistenciales.

Documentacin del proceso de anlisis de los

eventos adversos utilizando el protocolo de
Londres.
FUNCIONES COMIT DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE.

Levantamiento de las barreras de seguridad

para los procesos prioritarios analizados sobre
el riesgo.

Educar al paciente e incentivarlo para

preguntar acerca de su enfermedad, de su
autocuidado y de los riesgos.
 CENTROS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Constituyen una herramienta para poner en

comn documentos, experiencias y
herramientas tiles para el desarrollo de los
procesos tendientes a generar condiciones de
atencin seguras.
 CENTROS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Observatorio de calidad de la atencin en

salud. Colombia.

Observatorio para la seguridad del paciente.

Espaa.
 CENTROS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

WHO Collaborating Centre for Patient Safety

Solutions

VA National Center for Patient Safety

http://www.ihi.org/IHI/Topics/PatientSafety

http://www.jointcommission.org/PatientSafety
 AGENDA
7- Eventos adversos mas frecuentes en Odontologa
8- video (check-list)
9- Protocolo de Londres
10-Reporte E.A. en Odontologa
11- Estrategias actuales para fortalecer la seguridad
del paciente en la practica Odontolgica.
12- Experiencias exitosas en S.P.
 E.A. MAS FRECUENTES EN
ODONTOLOGIA.

Fractura radicular

Fractura instrumento endodontico

Lesin dientes vecinos

Fractura de pernos

Lesiones de nervios y vasos sanguneos

 E.A. MAS FRECUENTES EN
AGENDA
ODONTOLOGIA.

Hiperplasias mucosas (prtesis desadaptadas)

Infecciones-sinusitis post-implantes

Hipersensibilidad dental post tto rehabilitacin

Alergias a Biomateriales utilizados

Fractura mandibular
 AGENDA
7- Eventos adversos mas frecuentes en
Odontologa
8- Protocolo de Londres
10-Reporte E.A. en Odontologa
11- Estrategias actuales para fortalecer la
seguridad del paciente en la practica
Odontolgica.
12- Experiencias exitosas en S.P.
 PROTOCOLO DE LONDRES

Es un documento cuyo propsito es facilitar la

investigacin clara y objetiva de los incidentes clnicos,
lo cual implica ir mucho ms all de simplemente
identificar la falla o de establecer quin tuvo la culpa.
 BARRERAS.

FISICO NATURALES

Protocolos Iluminacin
E.P.P. Orden en las reas
Cristaflex Protocolos de limpieza
Indicadores fsicos-
qumicos.
 BARRERAS.

ADMINISTRATIVAS. HUMANAS.

Entrenamiento Listas de chequeo

Supervisin Actitud
Decisiones gerenciales. Adherencia a guas
Conocimiento
Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis)

Factores Factores
Tareas Recursos ambientales individuales

Organizacin PROBLEMA
(efecto)

Comunicacin Formacin y Factores del Forma de

capacidad paciente trabajo en
equipo
FACTORES CONDICIONANTES
(Causas)

Ruiz-Lpez P, Gonzlez C, Alcalde- Escribano. Anlisis de causas raz. Una herramienta til para la prevencin de errores
Rev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71-8
 INVESTIGACIN DE INCIDENTES (ERRORES O
EVENTOS ADVERSOS)

Identificacin y decisin de Seleccin del Obtencin y organizacin

investigar equipo investigador de informacin

Establecer cronologa del

incidente

Recomendaciones y plan Identificar factores Identificar las acciones

de accin contributivos inseguras
 AGENDA
7- Eventos adversos mas frecuentes en Odontologa
8- video (check-list)
9- Protocolo de Londres
10-Reporte E.A. en Odontologa
11- Estrategias actuales para fortalecer la seguridad
del paciente en la practica Odontolgica.
12- Experiencias exitosas en S.P.
 Bajo Cultura
conocimiento
S. P. s.p.
No
No reporte
identificacin
E.A.
E.A.

REALIDAD S.P.
EN
ODONTOLOGIA I.A./E.A.
 Dispersin
Pacientes De la
ambulatorios asistencia

Practica Daos
privada leves

REALIDAD S.P.
EN
ODONTOLOGIA I.A./E.A.
 AGENDA
7- Eventos adversos mas frecuentes en Odontologa
8- video (check-list)
9- Protocolo de Londres
10-Reporte E.A. en Odontologa
11- Estrategias actuales para fortalecer la seguridad
del paciente en la practica Odontolgica.
12- Experiencias exitosas en S.P.
ESTRATEGIAS ACTUALES EN S.P.

Implementar COMIT DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE .

Designacin del Responsable del Proceso.

 ESTRATEGIAS ACTUALES EN S.P.

Disear listas de chequeo en los procesos

prioritarios.
 ESTRATEGIAS MIN-SALUD
SEGURIDAD DEL PACIENTE

Obtener procesos institucionales

seguros
B.P.S.P
Obtener procesos asistenciales seguros

Involucrar los pacientes y sus allegados

en su seguridad
 ESTRATEGIAS MIN-SALUD
SEGURIDAD DEL PACIENTE

B.P.S.P
Incentivar prcticas que mejoren la
actuacin de los profesionales.
ESTRATEGIAS MIN-SALUD
SEGURIDAD DEL PACIENTE

IMPLEMENTACION
PAQUETES
INSTRUCCIONALES S.P.
 AGENDA
7- Eventos adversos mas frecuentes en
Odontologa
8- video (check-list)
9- Protocolo de Londres
10-Reporte E.A. en Odontologa
11- Estrategias actuales para fortalecer la
seguridad del paciente en la practica
Odontolgica.
12- Experiencias exitosas en S.P.
HOLANDINA PHARMACEUTICAL DE
COLOMBIA
RESOLUCION 2183 DE 2.004

RESOLUCION 2003 DE 2.014

MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL.
DIRECCION GENERAL DE PROMOCION Y
PREVENCION
PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCION Y
CONTROL DE LAS ENFERMEDADES
INFECTOCONTAGIOSAS.

MANUAL DE BUENAS PRACTICAS DE

ESTERILIZACION

Resolucin 2183 de 2004

HOLANDINA PHARMACEUTICAL DE COLOMBIA

Productos para:

Limpieza

Desinfeccin

Esterilizacin

Higiene de manos.

HOLANDINA PHARMACEUTICAL DE COLOMBIA

Todos los pacientes y sus fluidos
corporales independientemente del
diagnstico de ingreso o motivo por el
cual haya entrado al hospital o clnica,
debern ser considerados como
potencialmente infectantes y se deben
tomar las precauciones para prevenir
que ocurra transmisin.
CENTRO DE CONTROL DE ENFERMEDADES (CDC.) Atlanta 1987

HOLANDINA PHARMACEUTICAL DE COLOMBIA

 Registro Invima DM.
Formula en espuma que mantiene el
material hmedo hasta llevarlo al rea de
lavado.
Previene el dao que ocasiona la
adherencia de materia orgnica.
Alto poder de detergencia y desinfeccin
por su formula concentrada
multienzimtica y amonio cuaternario.
Indicado para el lavado terminal de
equipos e instrumental no sumergible y
el control de fluidos corporales
ocasionados por derrames, etc.

HOLANDINA PHARMACEUTICAL DE COLOMBIA

 Registro Invima DM
Biodegradable
Presentacin liquida
Detergentes no Inicos
Accin Bactericida y Fungicida
Lipasa, amilasa, proteasa y celulasa
Secuestrante calcreo
Color testigo Violeta
Vlvula Dosificadora 4ml
Accin en 5 minutos

HOLANDINA PHARMACEUTICAL DE COLOMBIA

 Registro Invima DM
Biodegradable
Virucida, Fungicida, Bactericida,
Esporicida, Tuberculicida y
Pseudomonicida
No se activa
Tamponado
Rpida accin
Antievaporantes
No oxida
No mancha
Olor a menta

HOLANDINA PHARMACEUTICAL DE COLOMBIA

 Detergente, Desengrasante,
Desincrus-
tante
til en la limpieza previa al
proceso de desinfeccin
PH Neutro
Libre de Clorados
Accin desinfectante
No txico
Seguro y efectivo
No inactiva los desinfectantes
Biodegrable

HOLANDINA PHARMACEUTICAL DE COLOMBIA

 Verificador de procesos de esterilizacin
por vapor y oxido de etileno.
Contienen esporas embebidas en papel
filtro
Geobacillus Stearothermophilus
Espora no patgena

HOLANDINA PHARMACEUTICAL DE COLOMBIA

REGISTRO
N.T.C.
INVIMA
NSOC

CLASIFICACION
D.M.
 CENTROS DE
EXCELENCIA

ACREDITACION

ISO 9.001:2.008

SISTEMA UNICO DE
HABILITACION.
 INSTITUCIONES DE SALUD
EXITOSAS.

Fundacin Santaf. Hospital Pablo Tobn Uribe.

Fundacin Valle del Lili. Centro Medico Imbanaco.

 INSTITUCIONES DE SALUD
EXITOSAS.

Fundacin Cardioinfantil. Hospital San Vicente de Paul.

Fundacin Oftalmolgica Hospital Nazareth.E.S.E.

de Santander.
 CULTURA DE SEGURIDAD

Sistema de
Taxonoma reporte de fallas
en la atencin

Metodologa
Poltica de institucional de
seguridad anlisis de causas
institucional de los incidentes o
eventos adversos
Sensibilizacin y
Capacitacin
GUIAS DE PRACTICA CLINICA.

Basadas en
la
evidencia
Brindar
calidad s.p.
NEMOTECNIA
Observatorio de Calidad
 La seguridad del paciente requiere la mayor atencin
de los estados y la sociedad en general, instituciones
aseguradoras, prestadoras, equipos de salud e
individualmente a sus integrantes, y por tanto, requiere
de nuestra mayor atencin. Es un campo abierto a la
investigacin y a la generacin de conocimiento en el
cual debemos estar todos comprometidos.

REFLEXION
FINAL
Hoy es un compromiso de Pas.
 ECONOMICO

FISICO DESCONFIANZA
EMOCIONAL LEGAL PACIENTES

DESCONFIANZA
EN EL
PROFESIONAL
 SEMINARIO-TALLER
SEGURIDAD DEL PACIENTE
ODONTOLOGICO

ANTECEDENTES CALIDAD EN RETOS EN LOS

NACIONALES LA SERVICIOS DE
INTERNACIONALES ATENCION SALUD
 SEMINARIO-TALLER
SEGURIDAD DEL PACIENTE
ODONTOLOGICO

PROCESOS PROGRAMA-
INCIDENTES/
PRIORITARIOS COMIT
E.A.
S.P.
 SEMINARIO-TALLER
SEGURIDAD DEL PACIENTE
ODONTOLOGICO

MODELO
ORGANIZACIONAL INVESTIGACION ANALISIS DE
I.A./E.A. I.A./E.A. CASOS
 CREAR CULTURA EN.

Seguridad del
Farmacovigilancia
Paciente

Contra Gestin del

Tecnovigilancia
referencia Riesgo
PREGUNTAS INQUIETUDES

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 Contactos:

sepulvedaqdh@yahoo.com.co
Celular: 3122812176
3006145446