Tema 2

Terapia y modificacin de conducta [Tema 2] 1
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TEMA 2
FOBIAS ESPECFICAS
1.- Conceptualizacin del trmino ansiedad.
- Qu es la ansiedad?
El estrs es fundamentalmente un estado motivacional y la ansiedad es una

reaccin emocional ante situaciones que implican peligro para la supervivencia del
organismo y cuya funcin adaptativa es la defensa. La ansiedad o miedo ante un
peligro real permite movilizar al organismo para defenderse mediante la respuesta
de emergencia de lucha o huida. Esta respuesta consiste en un patrn general
de activacin fisiolgica perifrica ante estmulos amenazantes que cumple una
funcin de preparacin para la accin.
- Componentes o dimensiones de la respuesta de ansiedad.
A) Subjetivo cognitivo. Es el componente de la ansiedad relacionado con la

propia experiencia interna. A esta dimensin pertenecen las vivencias de
miedo, pnico, alarma, inquietud, preocupacin, pensamientos obsesivos, etc. Es
un estado emocional desagradable semejante a la experiencia conocida
comnmente como miedo. El componente subjetivo es el elemento central de la
ansiedad.
B) Fisiolgico somtico. La experiencia de ansiedad suele acompaarse de un
componente biolgico. Por un lado un incremento de la actividad del sistema
nervioso autnomo que puede reflejarse tanto en cambios externos
(sudoracin, dilatacin pupilar, temblor, incremento de la tensin muscular
generando dolores, sobre todo en espalda, cabeza y cuello, palidez facial, etc.)
como internos (aceleracin cardaca, descenso o aumento de la salivacin,
agitacin respiratoria, necesidad de orinar con frecuencia, diarrea o molestias
en el estmago.
C) Motor conductual. Corresponde a los componentes observables de la
conducta, como la expresin facial y movimientos o posturas corporales, en
referencia a las respuestas de huda, defensa y evitacin.
A nivel fisiolgico, este estado de alerta implica una hiperactivacin del

sistema nervioso simptico (SNS), que es el que se encarga de movilizar los
recursos de nuestro organismo de cada a una accin inmediata e intensa y, si la
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situacin dura ms tiempo, producir una secrecin aumentada de adrenalina y

noradrenalina. Aumento de la presin arterial, tasa cardaca, tensin en los
msculos esquelticos, tasa de respiracin, liberacin de glucosa.
Filogenticamente, el valor adaptativo de cada uno de estos cambios es claro. En
nuestros das las amenazas ms comunes con que nos enfrentamos son psicolgicas,
como la prdida de amor, de estatus, etc.; estas amenazas no requieren de una
respuesta fsica inmediata, pero nuestro organismo sigue respondiendo de forma
muy parecida a como lo haca el de nuestros remotos antepasados. A veces la
ansiedad es adaptativa para afrontar peligros reales, pero en otros casos puede
dejar de ser nuestra aliada para convertirse en un problema.
- Cundo se convierta la ansiedad en un problema?
La ansiedad normal es una reaccin esperable frente a determinadas

situaciones o estmulos, mientras la ansiedad patolgica surge ante
situaciones inocuas o bien constituye una reaccin desproporcionada
aunque sea ante una situacin adecuada.
La ansiedad normal consiste en episodios poco frecuentes de intensidad

leve o media y de duracin limitada, mientras en la ansiedad patolgica los
episodios son numerosos, de intensidad alta y de larga duracin.
El grado de sufrimiento en la ansiedad normal es limitado y transitorio,

mientras en la ansiedad patolgica es alto y duradero.
La ansiedad normal no interfiere en la vida cotidiana o lo hace en un grado

mnimo, ni implica reduccin de la libertad personal, mientras la ansiedad
patolgica compromete seriamente el funcionamiento adaptativo del
sujeto.
- Maneras en que se manifiesta la ansiedad como problema

Huida/Evitacin: Evitas situaciones de la vida diaria o escapas de ellas si te
las encuentras de forma imprevista.
Respuestas fsicas y psicolgicas: Palpitaciones, sacudidas del corazn o
aceleracin del pulso; Sudoracin; Temblores o sacudidas; Sensacin de
ahogo o falta de aliento; Sensacin de atragantarte; Opresin o malestar
torcico; Nuseas o molestias abdominales; Inestabilidad, mareo o desmayo;
Sensacin de irrealidad o de estar separado de ti mismo; Sensacin de
embotamiento, desapego o ausencia de reactividad emocional; Falta de
concentracin o sensacin de mente en blanco; Aturdimiento respecto al
entorno; Irritabilidad sin motivo; tensin muscular sin motivo; Dificultad
para conciliar el sueo al acostarte; Sensacin de no haber descansado al
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levantarte por la maana; Inquietud o impaciencia frecuentes. Fatiga fcil y

sin motivo; Sensacin de entumecimiento o de hormigueo; Escalofros o
sofocos
Sensacin de prdida de control: Miedo a perder el control o a volverte
loco; a hacerte dao a ti mismo o a los dems en un arrebato incontrolable;
Miedo a hacer algo sin poderte controlar.
Miedos: Miedo a tener un infarto de miocardio; a morir tu o algn ser
querido, o a que ocurra alguna desgracia; Miedo a estar solo o con
demasiadas personas; a atragantarte, a tener vmitos, a producir demasiada
o poca saliva, a cerrar demasiado o poco los prpados, a respirar demasiado
o con poca frecuencia; Miedo a estar en sitios muy grandes o muy pequeos;
a estar con gente; Miedo a viajar en automvil, en tren, en avin, en bus o a
subirte en ascensores; a objetos concretos, a personas determinadas o a
situaciones especficas; Miedo a animales, a la administracin de inyecciones
o a la visin de sangre; Temor intenso a tener crisis de ansiedad; a volverte
loco o a perder la cabeza; Preocupaciones irracionales por cosas de la vida
cotidiana; Horror intenso ante el recuerdo permanente a lo largo de meses
o aos de un acontecimiento traumtico (un accidente, muerte o amenazas
reales).
Pensamientos repetitivos: Pensamientos, impulsos o imgenes que aparecen
en tu cabeza y no las puedes evitar; Comportamientos irracionales (lavado
de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones, etc.); Acciones
repetitivas de acuerdo con determinadas reglas (rezar de determinada
manera, contar o sumar matrculas de automviles, pisar las baldosas al
andar por la calle.
2.- Qu son las fobias?
- Caractersticas y delimitacin
Segn el DSM-IV en las fobias especficas se da un miedo intenso y

persistente que es excesivo o irracional y es desencadenado por la presencia o
anticipacin de objetos o situaciones especficos: animales, lugares cerrados,
alturas, oscuridad, tormentas, vuelos, ver sangre, recibir inyecciones,
intervenciones mdicas, tragar alimentos slidos, conducir un coche, aguas
profundas. Los adultos, pero no necesariamente los nios, reconocen que este
miedo es excesivo o irracional.
Las situaciones fbicas son evitadas o se soportan con ansiedad o malestar

intensos. La evitacin, anticipacin ansiosa o malestar en las situaciones fbicas
interfieren marcadamente en la rutina normal de la persona o en sus actividades
laborales, acadmicas o sociales. La duracin del problema debe ser de al menos 6
meses. No deben poder ser explicados mejor por otros trastornos mentales.
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El criterio de que la persona debe reconocer que su miedo es excesivo o

irracional ha sido puesto entredicho.
- Criterios diagnsticos de las fobias especficas (DSM-IV-R)
A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado

por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especficos (p. ej., volar,
precipicios, animales, administracin de inyecciones, visin de sangre).
B. La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una

respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de
angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin determinada.
Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin o
abrazos.
C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: En los

nios este reconocimiento puede faltar.
D. La(s) situacin(es) fbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa

ansiedad o malestar.
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar

provocados por la(s) situacin(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina
normal de la persona, con las relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien
provocan un malestar clnicamente significativo.
F. En los menores de 18 aos la duracin de estos sntomas debe haber sido

de 6 meses como mnimo.
G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitacin

fbica asociados a objetos o situaciones especficos no pueden explicarse mejor
por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-
compulsivo (p. ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de
contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmulos
relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad
por separacin (p. ej., evitacin de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitacin de
situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia
con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
- Tipos de fobias segn DSM-IV-R
En DSM-IV distingue los siguientes tipos de fobias especficas:

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Animal: el miedo es causado por uno o ms tipos de animales.

Ambiente natural: el miedo es provocado por situaciones naturales:
tormentas, viento, alturas, agua, oscuridad.
Sangre/inyecciones/heridas (SIH):El miedo es inducido por la visin
de sangre/heridas, por recibir inyecciones u otras intervenciones
mdicas invasoras, por la realizacin de un anlisis de sangre y/o ver o
hablar de intervenciones quirrgicas. Tambin miedo a los hospitales,
ambientes mdicos y dentales, instrumental mdico y olores de
medicinas.
Situacional: El miedo es inducido por situaciones especficas tales
como transportes pblicos, tneles, puentes, ascensores, volar en
avin, coches (conducir o viajar), lugares cerrados.
Otro tipo: el miedo hace referencia a otro tipo de estmulos. Se
incluyen situaciones que pueden conducir al atragantamiento, vmito o
adquisicin de una enfermedad; la fobia a los espacios; y los miedos de
los nios a los ruidos fuertes y a las personas disfrazadas.
Tener una fobia especfica de un determinado tipo aumenta la probabilidad

de tener otra fobia del mismo tipo.
El DSM-IV distingue la fobia a contraer enfermedades de la hipocondra. Los

hipocondracos estn preocupados por tener o estar padeciendo una enfermedad,
mientras que los fbicos citados temen exponerse a una enfermedad o contraerla,
pero no creen que la tengan.
Se consideran que la mayora de las fobias especficas derivan de miedos

bsicos propios de la evolucin filogentica de la especie humana tales como el
miedo a los animales y el miedo al dao fsico. Los tipos ms frecuentes de mayor o
menor son: situacional, ambiente natural, SIH, animal.
Los fbicos especficos pueden temer un posible dao (accidente areo), pero
tambin pueden estar preocupados por perder el control, hacer el ridculo,
desmayarse, tener un ataque de pnico o experimentar ciertas sensaciones. El
miedo a las sensaciones fsicas experimentadas parece ms frecuente en la
claustrofobia, en la fobia a las alturas y en la fobia a la SIH; en contraste con el
trastorno de pnico, este miedo slo aparece cuando se est en las situaciones
temidas. Los ataques de pnico inesperados son ms frecuentes en las personas con
fobias situacionales que en aquellas con fobias no situacionales.
Los fbicos a los animales temen especialmente a los movimientos de los

animales, sobretodo sin son repentinos; tambin temen en los animales su
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apariencia fsica, los sonidos que emiten y sus propiedades tctiles. En el caso de
animales pequeos aparece tanto una reaccin de miedo como una sensacin de asco
o repugnancia. La primera reaccin parece ser la que predomina.
En las fobias de tipo ambiente natural los pacientes temen sobretodo sufrir
un dao o morir. Las personas con fobia a las alturas pueden temer tambin el
mareo.
Los fbicos a la sangre pueden temer el desmayo, perder el control, tener un

ataque de pnico. Es tambin comn la aprensin sobre las sensaciones fsicas
experimentadas y la sensacin de asco o repugnancia; esta emocin parece ser ms
dominante que la de miedo.
Los fbicos dentales temen en especial los procedimientos invasores. Hay

miedo al dolor y al dao, segn los casos, a tener un ataque de pnico. Los pacientes
responden tensando los msculos ms que con nuseas. La ansiedad puede aumentar
la sensibilidad al dolor. Suele estar asociada a la fobia a la SIH. Puede haber una
hipersensibilidad al reflejo de ahogo. En casos graves, los estmulos que provocan
el ahogo se amplan: or, oler o pensar sobre el dentista o estmulos relacionados,
lavarse los dientes, abrocharse el cuello de la camisa, llevar cuellos altos, ser
tocado en la boca o en la cara.
Las fobias situacionales pueden presentarse tanto solas como formando parte
del cuadro agorafbico y algunos la han considerado, especialmente a la
claustrofobia, como una forma moderada de este ltimo trastorno. Los
claustrofbicos pueden presentar no slo miedo a asfixiarse o a la restriccin, sino
tambin volverse locos, perder el control o tener un ataque de pnico.
Los fbicos a conducir pueden informar miedo a tener un accidente, quedar

heridos, quedar atrapados en un atasco, atropellar a alguien, ser objeto del enfado
o crtica de otros conductores, tener un ataque de pnico o un infarto o
desmayarse.
Los fbicos a volar en avin pueden temer uno o ms de los siguientes

aspectos: posibilidad de accidente, estar encerrado en un sitio pequeo,
inestabilidad del avin, altura, no tener el control, perder el control, tener un
ataque de pnico y "montar un nmero" en pblico.
En las fobias esfintricas, algunas personas sienten miedo o le es imposible

orinar y/o defecar cuando hay otras personas cerca o hay alguien esperando fuera
o creen que alguien puede acudir; esto es considerado por la mayora no una fobia
especfica sino un tipo de fobia social, aunque esta situacin temida parece no
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estar relacionada con otras situaciones temidas en la fobia social. Otros fbicos
tienen que orinar y/o defecar con excesiva frecuencia fuera de casa y evitan los
lugares en los que no sea fcil ir al lavabo por temor a mojarse o ensuciarse encima.
Las fobias sobre la miccin son ms frecuentes que sobre la defecacin.
En la fobia a la SIH son frecuentes el mareo, el sudor, la palidez, las nuseas

(sin vmitos) y el desvanecimiento. El patrn fisiolgico de respuesta que se da en
la fobia a la SIH es muy distinto. En las otras fobias se produce un incremento de
la presin sangunea y del ritmo cardaco ante el estmulo temido. En cambio en la
fobia a la SIH se produce una respuesta difsica en la que el citado incremento es
seguido en breve por una rpida cada de la presin sangunea y del ritmo cardaco,
lo cual puede conducir al desmayo caso de seguir en la situacin fbica sin hacer
nada al respecto. No todos los fbicos a la SIH presentan la respuesta difsica.
Las expectativas de peligro y la ansiedad facilitan la evitacin de las

situaciones temidas y, si esta no es posible la aparicin de conductas de bsqueda
de seguridad o conductas defensivas, las cuales persiguen prevenir o minimizar las
supuestas amenazas y reducir la ansiedad. Un ejemplo sera agarrar fuertemente
el volante al conducir o un asidero al viajar en coche
- Datos epidemiolgicos: prevalencia, edad de inicio, comorbilidad,

Frecuencia.
Al ambiente natural (59%), situacional (52%), animal (47%) y SIH (40%).

Ms detalladamente: animal (47%), alturas (45%), lugares cerrados (32%), volar
en avin (29%), estar dentro o sobre el agua (24%), ir al dentista (24%), ver
sangre o recibir una inyeccin (21%), visitar un hospital o estar en el mismo (14%),
tormentas, rayos o relmpagos (20%), estar en una muchedumbre (16%), viajar en
autobs, coche o tren (07%).
La mayora de los fbicos especficos son mujeres: el 65% en la prevalencia

global y anual: dos mujeres por cada hombre. La fobia a los animales es la ms
frecuente entre las mujeres y la fobia a las alturas.
Edad de comienzo y curso
La edad de inicio de las fobias especficas ha sido 7 aos 97 aos de media.

As, la edad de inicio es de 7-9 aos para la fobia a los animales, 8 para la fobia a
las inyecciones, 12 para la fobia dental, 12-135 para la fobia a las alturas (23 aos
para las fobias de tipo ambiente natural en las que predominaron los fbicos a las
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alturas), 20 para la claustrofobia y en general para las fobias situacional y 245

para la fobia a conducir.
El 90% de las fobias a animales, el 84% de las fobias a la sangre/inyecciones

y el 67% de las fobias de tipo ambiente natural empezaron en la infancia (<12 aos).
Cuanto mayor es el nmero de fobias especficas o miedos especficos

acompaando a estas, mejor es la probabilidad de recuperacin.
Las fobias especficas representan slo alrededor del 15% de los trastornos
fbicos vistos en la clnica.
Comorbilidad
Es probable que la comorbilidad se ms elevada en los fbicos especficos que

presentan fobias situacionales que en los que presentan otro tipo de fobias. Cuanto
mayor es el nmero de miedos especficos que un fbico especfico tiene, mayor es
la probabilidad de que presente uno o ms del resto de trastornos de ansiedad. La
fobia especfica se asocia frecuentemente con trastorno de ansiedad por
separacin y con el antiguo trastorno de hiperansiedad.
3.- Hiptesis etiolgicas
- Adquisicin (3 formas o mecanismos)
Ha sido frecuente la propuesta de tres modos, no excluyentes, en que las

fobias especficas pueden ser adquiridas: condicionamiento clsico, aprendizaje
observacional y transmisin de informacin.
Consideraciones
1) En primer lugar, una persona ha podido tener una o ms experiencias

negativas directas con estmulos que tienen una alta probabilidad de
convertirse en fbicos. La gravedad y frecuencia de estas experiencias
negativas, el menor nmero de experiencias seguras previas con los estmulos
potencialmente fbicos y una exposicin poco frecuente a la situacin tras la
experiencia negativa son variables importantes en el desarrollo de la fobia
especfica.
No todos los estmulos tienen la misma probabilidad de adquirir
propiedades fbicas. Esto puede explicarse por preparacin biolgica: se
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adquiere ms fcilmente el miedo a los estmulos que han representado

filogenticamente una amenaza a la supervivencia de la especie.
La teora de la preparacin requiere que el estmulo potencialmente fbico
se asocie al menos una vez con una experiencia aversiva, directa o indirecta.
Adems, la adquisicin del miedo ser ms fcil si la situacin preparada se
combina con el tipo de experiencia que cuadra con las expectativas de peligro
en dicha situacin
La explicacin no asociativa: ciertos procesos madurativos y experiencias
normales de desarrollo, existen muchos estmulos evolutivamente
prepotentes que generan miedo en la mayora de las personas al primer
encuentro sin necesidad de ningn aprendizaje asociativo, ya sea directo o
indirecto (vicario, transmisin de informacin). La respuesta de miedo se
debilita cuando hay exposiciones repetidas y no traumticas a las situaciones
temidas (habituacin). Las fobias pueden volver a surgir (deshabituacin) tras
la ocurrencia de acontecimientos estresantes intensos no especficos o v
ciertos trastornos fisiolgicos. La explicacin no asociativa no descarta que
haya miedos que puedan ser adquiridos asociativamente (los miedos de
objetos o situaciones evolutivamente neutrales (p.ej., los dentistas)).
2) Implica que las experiencias negativas pueden ser observadas, es decir, la
persona puede haber visto a otros, en vivo o filmados, tener experiencias
negativas o mostrar miedo en las situaciones potencialmente fbicas. Cuanto
mayores son el miedo y/o las consecuencias aversivas observadas y ms
significativos son los otros, mayor es la probabilidad de adquirir el miedo.
3) La transmisin de informacin amenazante, tal como los avisos de los padres
sobre lo peligrosos que son ciertos animales o la informacin en la prensa de
accidentes areos o enfermedades; este es el modo menos potente de cara a
la adquisicin de una fobia.
Variables y determinantes a tener en cuenta
Los tres modos de adquisicin interactan entre s y es ms probable que se

genere un miedo intenso o una fobia cuando se combinan dos o ms de ellos.
Fenmeno de de inflacin o reevaluacin del estmulo incondicional. Los elevados
niveles de estrs pueden aumentar la reaccin de la persona a las experiencias
negativas directas, al aprendizaje observacional y a la transmisin de informacin
amenazante.
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Propuesta de Barlow
Barlow ha propuesto una va de adquisicin que implica un proceso de

asociacin errnea o condicionamiento supersticioso a partir de la experiencia de
falsas alarmas: la persona experimenta pnico, ansiedad o sensaciones somticas
similares a las de ansiedad en ciertas situaciones no peligrosas que, muy
especialmente si estn predispuestas biolgica o socialmente a ser temidas, pasan
a suscitar miedo o alarma aprendida; pero la alarma inicial ha sido provocada por
acontecimientos estresantes, condicionamiento clsico (la asociacin del estmulo
neutro con una respuesta corporal intensa negativamente valorada.
Las fobias especficas podran aparecer en personas sin condiciones

predisponentes si las experiencias negativas son extremas. Por lo general, se
requiere adems la interaccin de dichas experiencias o reacciones de alarma
con otras condiciones (vulnerabilidad biolgica, vulnerabilidad psicolgica), de
modo que la persona aprende a responder con miedo y ansiedad desproporcionados
ante ciertos estmulos y desarrolla una aprensin o expectativa ansiosa a
encontrarse con la situacin fbica y a experimentar las respuestas condicionadas
de miedo. Esta aprensin ansiosa implica un procesamiento defectuoso de la
informacin (p.ej., sobrestimacin de las consecuencias aversivas, inferencia de
peligro a partir de sntomas de ansiedad) junto con un gran afecto negativo. La
respuesta de la persona est asimismo moderada por factores como las habilidades
de afrontamiento y el apoyo social, de forma que estos influirn en el posible
surgimiento de la fobia y/o en su mantenimiento o superacin.
La vulnerabilidad biolgica consiste en una hipersensibilidad neurobiolgica

al estrs genticamente determinada. Los familiares afectados tienden a
compartir la vulnerabilidad ansiosa.
En cuanto a la vulnerabilidad psicolgica, sensacin de que las situaciones

amenazantes y/o las reacciones a las mismas son impredecibles y/o incontrolables
basada en la experiencia pasada. Posibles factores de vulnerabilidad seran:
ausencia de una historia de experiencias previas de control en las situaciones
temidas, experiencia, observacin o informacin negativa previa sobre los
estmulos temidos, estilo educativo sobreprotector por parte de los padres,
sucesos traumticos en la infancia, ciertos rasgos de personalidad, abuso/
dependencia de alcohol actual o reciente, historia de trastornos psiquitricos y
sucesos estresantes o acontecimientos vitales negativos.
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La susceptibilidad a la ansiedad (miedo a los sntomas de la ansiedad basado

en creencias de que estos sntomas tienen consecuencias nocivas tales como
enfermedad fsica o mental, prdida de control, azoramiento o ansiedad adicional).
La susceptibilidad al asco es otro factor de vulnerabilidad (fbicos a la

sangre y a los animales repugnantes). Pueden estar implicados factores genticos
y de modelado familiar, puede ser especfica, pero tambin generalizada.
Algunos autores dicen que el miedo y el asco se intensifican mutuamente y

ambos favorecen la evitacin. Lo que ocurre simplemente es que cuando los
estmulos normalmente asociados con el asco se convierten en estmulos fbicos, la
respuesta de asco se intensifica.
- Mantenimiento. Factores implicados.
Los factores explicados hasta aqu pueden explicar la adquisicin de la

expectativa ansiosa o ansiedad anticipatoria, la cual implica una sobrestimacin
de la probabilidad y aversividad de aquello que se teme e incluso distorsiones
perceptivas. Esta expectativa ansiosa junto con la percepcin de carencia de
recursos para afrontar el estmulo fbico y el miedo, facilitan la evitacin de las
situaciones temidas. La conducta de evitacin es reforzada negativamente, ya que
previene la ansiedad y, segn la percepcin del paciente, impide la ocurrencia de
consecuencias aversiva. La evitacin contribuye a mantener las expectativas de
peligro e impide realizar determinadas actividades deseadas. Por otra parte, la
fobia puede ser tambin reforzada positivamente (atencin, cuidados, satisfaccin
de las necesidades de dependencia) y esto contribuir igualmente al mantenimiento
de la misma.
Si las situaciones temidas no se pueden evitar, es posible que aparezca un

sesgo atencional o hipervigilancia hacia los estmulos temidos, que puede facilitar
el escape del peligro. El encuentro con la situacin temida incrementa las
expectativas de peligro/ansiedad y la activacin autnoma, con lo que se produce
un aumento de la ansiedad. Esto facilita la aparicin de conductas defensivas
dentro de la situacin tales como ir acompaado de una persona de confianza, usar
medicacin ansioltica, distraerse y escapar; incluso puede darse la inmovilidad
tnica.
Las expectativas de peligro y el nivel de ansiedad experimentado en la

situacin dependern de las caractersticas del estmulo fbico, del grado en que
el escape del mismo est impedido, de la presencia de seales de seguridad y de
otros factores como el estado de nimo de la persona y la existencia de
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circunstancias estresantes. Las conductas defensivas (incluido el escape) producen

un alivio temporal de la ansiedad, pero contribuyen a mantener la fobia.
Las expectativas de peligro pueden ser conscientes o no. Las personas

pueden responder a sus estmulos fbicos incluso estos no son percibidos
conscientemente.
Las conductas de evitacin, las conductas defensivas ayudan a mantener

las expectativas de peligro. Ambos tipos de conductas impiden la desconfirmacin
de las interpretaciones de amenaza ya que por una parte previenen el
procesamiento de las amenazas percibidas y por otra la persona cree que ha
evitado las consecuencias temidas gracias a las conductas pertinentes. Tambin
ayudan a mantener las expectativas de peligro ciertos errores cognitivos: atribuir
errneamente a la suerte que no haya ocurrido nada o fijarse slo en la
informacin que confirma las propias creencias y pasar por alto la informacin
contraria a las mismas.
Nuevos episodios de ocurrencia de consecuencias aversivas en la situacin

temida o la observacin o conocimiento de las mismas en otros ayudan a
mantener las conductas fbicas. Tambin puede contribuir a esto ltimo la
ocurrencia de eventos estresantes en la vida de la persona.
4.- Evaluacin
- Aspectos generales a evaluar.

Situaciones temidas y evitadas.
Conductas problemticas a nivel cognitivo (p.ej., expectativas de peligro),
motor (p.ej., evitacin, conductas defensivas), autnomo (p.ej.,
palpitaciones) y emocional (p.ej., miedo), incluyendo su intensidad,
frecuencia y/o duracin.
Condiciones que agravan o reducen el problema (p.ej., movimientos
bruscos del animal, tipo de avin.
Variables situacionales y personales que mantienen las conductas
problemticas, incluida aqu la interrelacin entre estas ltimas.
Interferencia del problema en la vida, trabajo, estudios, familia y
actividades sociales de la persona.
Historia y fluctuaciones del problema.
Intentos realizados para superar el problema y resultados logrados.
Motivacin, expectativas (de tratamiento y de resultados) y objetivos
del cliente.
Recursos y limitaciones del cliente.
Otros problemas que pueda presentar el cliente.
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- Instrumentos a utilizar (de manera general. No es necesario aprenderse

de memoria nombres de cuestionarios).
Se aconseja llevar a cabo una evaluacin multimtodo.
Entrevista: Entrevista para los Trastornos de Ansiedad segn el DSM-IV (ADIS-

IV). Entrevista para nios y adolescentes es la Entrevista para los
Trastornos de Ansiedad en Nios (ADIS-C).
Cuestionarios y autoinformes: cuestionarios generales de miedos, cuestionarios

especficos de miedos, autoinformes referidos al
miedo justo antes o durante una situacin temida,
cuestionarios de interferencia o discapacidad.
Autorregistros: Permiten recoger informacin en el medio natural sobre las

conductas de inters, sus antecedentes y consecuentes. Incluye
fecha y hora, lugar, personas presentes, evento precedente,
conducta motora y emocional, pensamientos y acciones/eventos
posteriores. Podra aadirse duracin de la situacin y nivel de
ansiedad durante la misma.
Algunos pacientes temen que el autorregistro pueda aumentar

sus miedos. Aunque esto puede ocurrir inicialmente, hay que
explicar al paciente que el efecto es temporal y que la ansiedad se
reducir si se contina con el autorregistro. Este puede
conceptualizarse como una forma de exposicin.
Observacin: No hay ningn inconveniente en que el terapeuta acompae al cliente

a alguna de las situaciones temidas y observe a distancia. Una
alternativa es que un familiar o amigo hagan de observador.
Escala de Observacin de Conductas de Ansiedad durante la

Hospitalizacin.
Los tests de evitacin o aproximacin conductual a la situacin o

estmulo temido implican una observacin en situaciones artificiales,
por lo general. Se puede medir la distancia, el tiempo que se
permanece en la situacin temida, la intensidad tolerada del estmulo
temido o el nmero de actividades gradualmente ms difciles que se
es capaz de hacer total o parcialmente.
Observacin bajo situaciones anlogas.

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5.- Intervencin
Los tratamientos ms investigados y eficaces para las fobias especficas son

la exposicin en vivo (EV) a las situaciones temidas y el modelado participante
(modelado y EV). Todava no est claro por qu la exposicin es eficaz.
- Objetivos a conseguir.
a. Extincin de las respuestas condicionadas de ansiedad al presentarse
repetidamente los estmulos temidos sin ir seguidos de consecuencias
aversivas.
b. Habituacin de la activacin fisiolgica tras la presentacin repetida
del estmulo temido.
c. Aumento de las expectativas de autoeficacia (confianza en la propia
habilidad para afrontar algo).
d. Aumento de las expectativas de mejora.
e. Disminucin de las cogniciones negativas o interpretaciones
amenazantes.
f. Procesamiento emocional, el cual combina los conceptos de habituacin
y cambio cognitivo y hace referencia a los cambios en las
representaciones centrales emocionales que controlan las respuestas
conductuales y fisiolgicas.
- Procedimientos y/o tcnicas a utilizar.
Modelado simblico o filmado puede ser beneficioso en la preparacin para las

intervenciones mdicas, junto con informacin y, quiz, relajacin y distraccin.
Resulta ineficaz con pacientes veteranos e incluso puede tener un efecto de
sensibilizacin, como se ha observado en nios.
La exposicin imaginal y la desensibilizacin sistemtica ha resultado menos

eficaz que la EV o el modelado participante. Necesitan ser complementados con
prctica en la vida real para evitar problemas de generalizacin; no se est
seguro de lo que en realidad imagina el cliente y algunos clientes son incapaces
de imaginar claramente las escenas o de implicarse en ellas.
Por contra, las tcnicas en imaginacin pueden ser tiles cuando:
a. Se quiere trabajar con cualquier tipo de situacin, incluidos eventos
internos.
b. El miedo a las consecuencias temidas no es activado suficientemente
por la EV o no se reduce como consecuencia de la misma, aunque sea
activado;
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c. El cliente tiene una ansiedad muy alta y no se atreve, de entrada, con

la EV;
d. Las fobias implican situaciones en que es difcil, impracticable o
antieconmico trabajar en vivo (tormentas, vuelos en avin).
Exposicin mediante ayudas audiovisuales o mediante realidad virtual:

Ventajas: es ms aceptable para muchos clientes que la EV, pueden controlarse a
voluntad los estmulos que se presentan al paciente y la graduacin de los mismos,
permite trabajar en un entorno seguro sin que el paciente corra riesgos, puede
repetirse y prolongarse tanto como se quiera y puede ser un eficaz complemento
de la EV o una alternativa a esta.
Limitaciones: es cara, algunos pacientes tienen dificultades para implicarse en el
contexto virtual, puede producir mareos durante la misma o efectos posteriores
tales como dolor de cabeza, somnolencia, fatiga, problemas al caminar y
perturbaciones perceptivo-motoras; peligro para personas con trastornos
cardacos o epilepsia.
La ERV debe ser distinguida de otras formas de tratamiento en que se
emplean ordenadores: a) Exposicin vicaria asistida por ordenador: el paciente
dirige a un modelo en la pantalla para que se exponga a las situaciones temidas. b)
Exposicin a imgenes y sonidos de las situaciones temidas presentados por
ordenador. c) Terapia aplicada a travs de internet sin contacto directo con el
terapeuta.
Entrenamiento en estrategias de afrontamiento (p.ej. la relajacin) su empleo

puede reducir el nmero de rechazos y abandonos del tratamiento, y
disminuir el tiempo necesario de exposicin.
Las tcnicas cognitivas no parecen potenciar la EV en la mayora de las fobias

especficas con las posibles excepciones de la claustrofobia y la fobia a las
alturas.
La tensin aplicada es una tcnica especialmente pensada para el tratamiento

de la fobia a la SIH teniendo en cuenta el caracterstico patrn fisiolgico de
respuesta difsica que se da en la misma.
En el caso de nios y adolescentes, los procedimientos ms eficaces son

aquellos basados en la exposicin en vivo: a) modelado participante, empleado
principalmente en muestras anlogas con fobias a animales, b) exposicin en vivo,
2009/2010
empleada sobretodo con muestras clnicas y fobias de distintos tipos (animales,

ambientales, dentales), y c) programas que combinan la exposicin con otros
procedimientos como, por ejemplo, tcnicas cognitivas o actividades ldicas; sobre
todo con fobia a la oscuridad. La tcnica de las escenificaciones emotivas es un
tratamiento probablemente eficaz.
El 84% de los fbicos especficos tratados mejoran de un modo clnicamente

significativo. Con el tratamiento conductual se consiguen reducciones notables y
clnicamente significativas en medidas de ansiedad, evitacin y cogniciones
negativas, aunque cuando existen varias fobias, se da poca generalizacin a aquellas
que no han sido tratadas.
El porcentaje de recadas es bajo (4%). Las variables que han predicho el

retorno del miedo, aunque no de modo consistente son: distraccin durante la
exposicin, reduccin relativamente rpida o relativamente lenta del miedo
durante la exposicin, depresin, ritmo cardaco inicial elevado, exposicin masiva,
poca variacin de los estmulos fbicos y una tendencia a asociar en exceso los
estmulos temidos con los resultados aversivos.
Las fobias especficas suelen ser ms fciles de tratar que la agorafobia y las
fobias sociales, pero puede haber excepciones, como la claustrofobia y la fobia a
conducir.
EXPOSICIN EN VIVO
Justificacin de la tcnica.
Llegar a un acuerdo con el cliente sobre la conceptualizacin del trastorno

(naturaleza de la ansiedad, papel de las conductas de evitacin y defensivas) y el
tratamiento a aplicar, el cual debe ser justificado y descrito.
La exposicin permite:
a. Romper o reducir la asociacin entre los estmulos

internos/situaciones temidas y la ansiedad.
b. Comprobar que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren
c. Aprender a manejar o tolerar la ansiedad y el pnico.
Se presenta la exposicin como un programa sistemtico y estructurado que

requiere un esfuerzo continuado y que implica tolerar cierta cantidad de ansiedad
y malestar. Pueden darse tambin al comienzo del tratamiento otros efectos
2009/2010
secundarios negativos: aumento de los pensamientos negativos e imgenes relativos

a las situaciones temidos, aparicin de pesadillas y cansancio tras la sesin de
exposicin; tambin puede aparecer transitoriamente un aumento de la
irritabilidad y de la tendencia a sobresaltarse. Estos efectos, casos de aparecer,
son temporales.
Debe decirse al cliente que:
a. La exposicin ser gradual (es decir, se proceder de lo ms fcil a lo

ms difcil)
b. La velocidad con que se progresa se decidir conjuntamente en funcin
de sus circunstancias y progresos
c. No se ver obligado a hacer cosas que no desee
d. Las situaciones que ahora le parecen ms difciles no lo sern tanto
una vez que vaya dominando otras situaciones menos difciles. Ensear
estrategia de afrontamiento, sealar al paciente que esto le permitir
manejar ms fcilmente las situaciones a las que se exponga.
Graduacin de la exposicin
La exposicin puede ser ms o menos graduada.
Cuando la situacin es muy gradual, suele comenzarse por pasos que

produzcan una ansiedad de 20 sobre 100. El nivel de graduacin elegido depende de
lo que el cliente est dispuesto a tolerar, de sus condiciones mdicas y
psicolgicas, del tiempo disponible y de la velocidad de habituacin. Un enfoque
poco graduado conduce a una menor aceptacin y a un mayor numero de abandonos,
y parece menos indicado con nios y con aquellas personas que presentan problemas
mdicos importantes.
Si la exposicin es demasiado graduada, el proceso ser muy lento y el cliente

se puede desanimar. Una buena pauta es procedes en la graduacin tan
rpidamente como el cliente pueda tolerar sin abrumarle con ansiedad o pnico
inmanejables.
Jerarqua de exposicin
Elaborar una o ms jerarquas ordenando de mayor a menor ansiedad las

situaciones problemticas para el paciente.
El primer paso para construir una jerarqua es que el cliente y terapeuta

identifiquen las posibles situaciones que la integraran, aunque hay que favorecer la
mxima iniciativa por parte del cliente. Incluirse en la jerarqua todas aquellas
2009/2010
situaciones temidas/evitadas o una muestra representativa de las mismas; lo

preferible, es que estas situaciones sean pertinentes y significativas para el
cliente. Se aconseja que los pacientes lleguen a hacer en la situacin temida ms
que lo que la mayora de la gente sin miedo estara dispuesta a hacer
(sobreaprendizaje).
Se supone que de este modo se experimentar menos miedo en situaciones

menos extremas de la vida diaria, aumenta la confianza para manejarlas y se
reduce la probabilidad de recada. Incluir situaciones en las que han ocurrido
reacciones fbicas intensas o de ataque de pnico previos o donde se sospeche que
pueden ocurrir; de este modo, se aprende a manejarlos y se reduce la probabilidad
de recada.
Las situaciones deben ser descritas con la suficiente especificidad para

poder ordenarlas y para tener control sobre el nivel de ansiedad que generan al
cliente.
La exposicin deber llevarse a cabo en una diversidad de lugares y

contextos y con diversos estmulos temidos. Esto facilita la generalizacin y
previene el retorno del miedo.
Cuando el miedo a los estmulos fbicos est acompaado por el miedo a las
sensaciones corporales experimentadas, la jerarqua puede incluir la induccin de
las sensaciones temidas (p.ej., reteniendo la respiracin en el ascensor) para que el
cliente se habite a las mismas y aprenda que puede manejar la ansiedad y que lo
que teme no ocurre. El miedo a las sensaciones temidas tambin puede abordarse
dando informacin sobre la psicofisiologa de la ansiedad y empleando
reestructuracin cognitiva para corregir las creencias errneas sobre el
significado de las sensaciones (me cuesta respirar, voy a morir ahogado, me
tiemblan los brazos, no podr controlar el volante y me saldr de la carretera).
El nmero de situaciones o tems suele oscilar entre 10 y 20.
Duracin de la exposicin
El cliente debe intentar permanecer en la situacin hasta que ocurra una

reduccin sustancial de la ansiedad y desaparezca el posible deseo de escapar.
Esta regla bsica puede combinarse con otros criterios: a) permanecer un mnimo
de tiempo en la situacin temida, aunque la ansiedad ya se haya reducido, para
evitar as el abandono prematuro y b) en el caso de ir acompaado, que el
acompaante no observe signos manifiestos de ansiedad.
2009/2010
Cuando las situaciones tienen una duracin limitada (p.ej., subir en un

ascensor) y esta resulta insuficiente para que la ansiedad se reduzca, la solucin
radica en ir repitiendo la exposicin a dichas situaciones, preferiblemente a
continuacin o, si no, lo ms pronto posible
Una reduccin sustancial de la ansiedad puede significar: a) la disminucin de

al menos el 50% de la ansiedad experimentada durante la situacin b) la
reduccin de la ansiedad (inicial o mxima) hasta que sea nula o leve (2 o menos en
una escala 0-8).
Se pide al paciente que permanezca en la situacin el tiempo suficiente o la

repita no hasta que la ansiedad disminuya, sino hasta que aprenda que las
consecuencias que teme no ocurren o lo hacen raramente o que puede afrontar el
estmulo temido y tolerar la ansiedad. De este modo, aunque la ansiedad puede
mantenerse en mayor o menor grado durante una sesin, terminar por disminuir en
sesiones posteriores.
Que el cliente permanezca en la situacin o la repita hasta que el cliente

sienta que tiene suficiente control.
Cuando no pueden utilizarse sesiones largas o frecuentemente repetidas de

EV. El criterio para finalizar la exposicin en este caso no es la reduccin de la
ansiedad, sino lograr el objetivo propuesto. A medida que se van consiguiendo esos
objetivos, se incrementa gradualmente las exigencias. Esta opcin tambin puede
combinarse, en caso necesario, con el escape controlado.
Velocidad de la exposicin (criterio para dar por superado un paso)
a. Desde la perspectiva de habituacin de la ansiedad, el cliente repite cada paso

de la jerarqua (el mismo da o lo antes posible), hasta logar que en dos
exposiciones consecutivas la ansiedad sea nula o leve (p.ej., 2 menos en la
escala de 0-8) o hasta conseguir reducir la ansiedad rpidamente.
b. Desde la perspectiva del aprendizaje correctivo, se repite un paso de la
jerarqua hasta que el paciente aprende verdaderamente que las consecuencias
que teme no ocurren o lo hacen raramente y su nivel de ansiedad es leve (2 o
menos sobre 10).
c. Desde la perspectiva de la autoeficacia, el cliente repite un paso hasta que
siente suficiente confianza para afrontar el siguiente paso (la adquisicin de
un sentido de control). No se sabe cul de estas dos opciones es ms eficaz.
Lo habitual es que requieran exposiciones repetidas a la misma situacin para

que la ansiedad disminuya y aumente la confianza en uno mismo. Afrontar con xito
2009/2010
la situacin una sola vez comporta un riesgo elevado de que el paciente atribuya el
resultado a la suerte en vez de a su propia habilidad.
Periodicidad de la exposicin
Implicacin en la exposicin
Se piensa que los clientes mejoran ms cuando se implican y comprometen en

la exposicin atendiendo y procesando emocionalmente las seales de miedo
(externas e internas) que cuando la desatienden consistentemente por medio de
evitacin cognitiva o conductas defensivas.
Es muy importante ir preguntando al cliente para comprobar si utiliza o no

estas conductas defensivas e incluso introducir un apartado al respecto en el
autorregistro. Si las conductas defensivas no se abandonan, los resultados son
peores y aumenta la probabilidad de recada.
El empleo de estrategias defensivas puede no ser perjudicial siempre que se

haga de forma ocasional o en las primeras fases del tratamiento para manejar la
ansiedad o el pnico y afrontar las situaciones temidas.
Durante la EV, el cliente no debe pasar por alto las sensaciones de ansiedad
(lo que no significa estar continuamente pendiente de ellas) ni retirar su atencin
de la actividad que est realizando. El paciente debe atender objetivamente a la
situacin y a las propias reacciones ante la misma. Un ejemplo sera: Estoy en el
ascensor, noto cmo se mueve, veo las puertas y el techo, mi corazn palpita, mi
ansiedad es moderada. En contraste, un foco subjetivo de atencin sera Me
siento terrible, sufrir un colapso, no puedo hacerlo, tengo que salir de aqu.
Si en algn momento, el cliente se siente desbordado por la ansiedad, puede

emplear estrategias distractoras o defensivas, pero hay que vigilar que su uso sea
ocasional.
Evaluar su posible ocurrencia; para ello se puede: a) ir preguntando al cliente

para comprobar si las utiliza o no, b) introducir un apartado al respecto en el
autorregistro, y c) preguntar a personas que le conozcan. Esto ltimo es
importante cuando se sospecha que el cliente puede ser poco consciente de algunas
estrategias defensivas o tener vergenza de informar de las mismas.
Nivel de ansiedad durante la exposicin

2009/2010
Lo importante sera experimentar al menos cierta ansiedad durante la

exposicin para aprender a hacerle frente.
As pues debe decirse al paciente que es normal y til experimentar ansiedad

durante la exposicin y que adems esto es til ya que le permitir aprender a
manejar y tolerar la ansiedad y las situaciones temidas en lugar de evitarlas. Si la
ansiedad comienza a ser excesiva, pueden emplearse las estrategias de
afrontamiento aprendidas para reducirla o mantenerla manejable. El fin es manejar
la ansiedad, no eliminarla.
Ataques de pnico durante la exposicin
Es improbable, pero pueden ocurrir, especialmente si se hacen

interpretaciones catastrficas. El cliente puede llevar varias cosas apuntadas para
leerlas en los momentos de mayor ansiedad:
- No hay que alimentar las sensaciones desagradables con pensamientos

atemorizantes. Las sensaciones no son ms que una exageracin de las
reacciones corporales normales al estrs; no son perjudiciales ni peligrosas,
solamente desagradables. Intentar controlar las sensaciones a toda costa
incrementa la tensin y ayuda a que las sensaciones se mantengan o incluso
aumenten. El paciente debe recordarse que las sensaciones y el miedo irn
disminuyendo si no se centra en los sntomas ni en los pensamientos
atemorizantes, que los episodios o ataques tienen una duracin limitada y
que se sentir muy satisfecho al conseguir manejar la situacin.
- Si se experimenta una gran ansiedad o se tiene un ataque de pnico, hay que
procurar, permanecer en la situacin hasta que disminuya. Pueden utilizarse
en caso necesario las estrategias de afrontamiento con la finalidad de
manejar la ansiedad, no de eliminarla. Una vez que la ansiedad/pnico se
haya reducido, conviene seguir practicando un rato, lo cual har que
aumente la confianza en uno mismo.
- Si resulta imposible permanecer en la situacin hasta que el ataque de
pnico desaparezca, es aconsejable: a) abandonar la situacin, pero intentar
quedarse lo ms cerca posible, b) tranquilizarse, c) pensar en lo que ha
llevado al escape y en qu puede hacer al respecto, y volver a la situacin,
preferiblemente a continuacin o, si no, lo ms pronto que pueda (p.ej., en el
mismo da o al da siguiente). Si la situacin abandonada era ms difcil de lo
esperado, puede comenzar por una algo ms fcil.
- Finalmente, una vez terminada la experiencia, debe pensarse en lo que se ha
aprendido de la misma.
2009/2010
La participacin del terapeuta
Existe la tendencia a que, si es posible, el cliente practique solo (AEV). En

casos de situaciones difciles o bloqueos, el terapeuta o un compaero (familiar,
amigo) puede acompaarle alguna o algunas veces para inducir experiencias de
xito mediante las ayudas oportunas; finalmente, el cliente debe completar por lo
menos dos prcticas l solo en la misma situacin. Al menos en las fobias a animales
y a las alturas, la exposicin asistida por el terapeuta es ms eficaz que la AEV.
Tambin es posible que encontrarse con el terapeuta justo antes y/o despus de la
AEV sea ms eficaz y prevenga ms los abandonos que no hacerlo.
En la prctica clnica habitual conviene que el terapeuta acompae

ocasionalmente al cliente durante la EV cuando: a) presente ciertas fobias, b) no se
atreva a comenzar la AEV, b) se quede bloqueado en un momento dado del
tratamiento o c) cumpla regularmente con la AEV, pero su ansiedad no se reduzca;
en este caso, el cliente puede estar haciendo algo inadecuada-mente o empleando
conductas defensivas y el terapeuta darse cuenta de ello y resolverlo. Tambin es
aconsejable que el terapeuta o una persona significativa acompaen a los nios
durante las primeras sesiones de exposicin.
La observacin del cliente durante la exposicin permite evaluar en directo

los principales miedos del cliente, comprobar si utiliza conductas defensivas y/o
valorar cmo y cuando utiliza las estrategias de afrontamiento. Adems, el
terapeuta puede modelar conductas de afrontamiento, dar informacin para
eliminar conductas defensivas y servir como conducta temporal de seguridad. Es
aconsejable que el terapeuta acompae pocas veces al cliente y que este practique
por su cuenta hasta la prxima sesin.
La relacin teraputica
Que los terapeutas sean percibidos por los clientes como empticos,
alentadores, respetuosos y con confianza en s mismos ha estado asociado a
mejores resultados;
El terapeuta debe ser firme, pero no autoritario, en la conduccin del

tratamiento acordado, aunque este resulte difcil como en el caso de la exposicin
prolongada en vivo. El terapeuta debe alentar la independencia del cliente.
La colaboracin del compaero o de persona allegadas
Estas personas pueden: proporcionar informacin, ayudar en la exposicin,

servir de modelos, reforzar los progresos y evitar comportamientos que
contribuyen a mantener el problema.
2009/2010
Es aconsejable que el cliente practique solo siempre que sea posible, pero en
caso necesario puede ayudarle un compaero. El cliente debe afrontar como mnimo
dos veces l solo la misma situacin. En las prcticas en que el cliente sea
acompaado por un compaero este deber servir como modelo, animar al cliente a
comportarse con naturalidad (con las menos conductas defensivas posibles),
alentarle a centrar su atencin en la actividad a la que se est exponiendo, no
hablar continuamente sobre cmo se siente, tranquilizarle en caso de que
experimente una gran ansiedad, recordarle el empleo de estrategias de
afrontamiento, reconfortarle mediante contacto fsico, permitirle abandonar
temporalmente la situacin si experimenta una ansiedad excesiva, animarle a seguir
adelante y elogiarle por sus progresos.
Para que el compaero desarrolle bien esta labor, es necesario que comprenda
los fundamentos, los objetivos y el procedimiento de exposicin, que reciba un
entrenamiento especfico y que tenga una buena relacin con el cliente. Dar
instrucciones escritas y verbales, entrenarlas cuidadosamente y reforzadas por su
colaboracin.
La importancia de la autoexposicin
Las actividades de AEV deben ser acordadas con los clientes, lo que implica
que estos deben tener clara su justificacin. Hay que acordar en detalle en qu
consistirn las actividades y preguntar por posibles dificultades previstas en la
ejecucin de las mismas de cara a buscar posibles soluciones.
El empleo de la medicacin
Conviene plantearles el abandono gradual de la medicacin, bajo supervisin

mdica, una vez que hayan aprendido a manejar la ansiedad y las situaciones
temidas y tengan ms confianza en s mismos.
Otros aspectos a tener en cuenta antes de comenzar la exposicin
Expectativas muy positivas, pero poco realistas, pueden ser

contraproducentes.
Antes de comenzar cada exposicin, el cliente debe pensar en los beneficios

que le supondr el poder realizarla. Debe fijarse en los avances que va
consiguiendo, y recompensarse por ellos. No debe menospreciar los logros
conseguidos.
Hay que avisar al cliente de que el progreso no ser lineal. Aunque se ir

avanzando, es normal que haya altibajos y contratiempos.
2009/2010
Autorregistro y revisin de las autoexposiciones
Para revisar las actividades de EV, conviene que el cliente complete, al menos
para algunas situaciones, un autorregistro en el que consten, por ejemplo: a) fecha
y actividad de exposicin, b) duracin, c) compaa, d) ansiedad durante y al final
de la exposicin (0-100), e) acciones realizadas para manejar la ansiedad
(incluyendo posibles conductas defensivas) y f) satisfaccin con la propia actuacin
(0-100), conclusiones extradas y, si es el caso, acciones a emprender. Tambin se
puede pedir que anote lo que ms le preocupa que suceda y si ha ocurrido o no.
El autorregistro permite comentar con el paciente las conclusiones que va

extrayendo de sus actividades de exposicin. De hecho, estas pueden plantearse
no slo con el fin da lograr la habituacin de la ansiedad, sino como un modo de
someter a prueba las predicciones acerca de las consecuencias temidas
(experimentos conductuales). As, antes de cada exposicin, el paciente predice las
consecuencias negativas que ocurrirn y su gravedad; tras la exposicin, anota las
consecuencias realmente ocurridas y su gravedad, compara estos resultados con
los predichos y extrae una conclusin
COMPLEMENTOS DE LA EXPOSICIN EN VIVO
Aunque la EV es tambin ms eficaz que otras intervenciones como la

relajacin o la reestructuracin cognitiva, requerir ser complementada
frecuentemente con uno o ms de los siguientes procedimientos:
- Provisin o bsqueda de informacin y correccin de creencias errneas.

- Entrenamiento en habilidades para manejar el objeto o situacin temida.
- Entrenamiento en estrategias para manejar el miedo o los sntomas. Esto
es especialmente importante cuando las reacciones somticas interfieren
con el manejo de l situacin temida. Tensin aplicada para contrarrestar
la disminucin de tensin arterial en la fobia a la sangre; otras tcnicas
son imaginar algo que produzca enfado o rabia y tumbarse o bajar la
cabeza hasta las rodillas.
La respiracin controlada, la relajacin aplicada, las Autoinstrucciones,
la reestructuracin cognitiva y la exposicin interoceptiva.
La relajacin aplicada y la respiracin controlada pueden ser tiles
cuando en el patrn fbico de respuesta predomina el componente
fisiolgico. Otras estrategias especialmente tiles con nios son la
comida, la risa, el juego, el enfado y la presencia de personas en quienes
confan.
2009/2010
- Prevencin de respuesta. Impedir la bsqueda repetida de consejo y

tranquilizacin de parte de mdicos y familiares en el caso de la fobia a
la enfermedad, ya que dicha tranquilizacin produce un alivio slo
temporal de la ansiedad e impide aprender a tolerar la idea de que todos
podemos caer enfermos y morir. ya sabes que el psiclogo nos dijo que
no podemos responder a este tipo de preguntas. Impedir las conductas
defensivas durante la exposicin.
- Modelado. El modelado participante incluye el modelado manifiesto ms la
participacin o prctica de cada paso de la jerarqua por parte del
cliente. En cada paso de la jerarqua el terapeuta u otro/s modelo/s
ejemplifican repetida o prolongadamente la actividad pertinente,
explican, si es necesario, cmo realizar la actividad y dan informacin
sobre los objetos o situaciones temidas. Despus de modelar una tarea,
el terapeuta pide al cliente que la ejecute y le proporciona reforzamiento
social por sus progresos y retroalimentacin correctiva. Si el cliente
tiene dificultades o no se atreve a realizar la tarea, se le proporcionan
diversas ayudas.
- Contexto ldico de la aplicacin de la tcnica de exposicin en el caso de
nios pequeos. La tcnica de las escenificaciones emotivas, combina el
modelado en vivo, la exposicin gradual en vivo y el reforzamiento
positivo en un contexto ldico; los componentes importantes parecen ser
la EV, el reforzamiento positivo (economa de fichas) y el juego.
- Reforzamiento de las conductas de exposicin a las situaciones temidas.
Este reforzamiento no debe ser solamente social en el caso de nios
pequeos, sino que puede consistir en actividades preferidas y/o
reforzadores materiales.
- Posibilidad de controlar el estmulo temido.
Se aconseja elaborar el programa de intervencin teniendo en cuenta el

anlisis funcional de los problemas fbicos, otros problemas asociados que puedan
estar presentes y las caractersticas individuales de cada cliente.
Un ltimo punto importante respecto al tratamiento es la preparacin para

posibles recadas, aunque estas son raras. Se incluye aqu:
a) Recordatorio de los problemas, tratamiento y resultados logrados.

b) nfasis en seguir practicando la exposicin a nuevas situaciones y otras
posibles estrategias aprendidas.
c) Presentacin de la ansiedad como una reaccin normal y esperable.
d) Distincin entre contratiempo, recada parcial y recada total.
2009/2010
e) Identificacin de los factores que pueden facilitar un aumento del miedo y

una posible recada (acontecimientos vitales estresantes, encuentro con
una situacin temida mucho ms difcil que las practicadas durante el
tratamiento, nuevas experiencias negativas con el estmulo temido, largos
periodos sin exposicin al estmulo temido).
f) Recuperar la exposicin sistemtica (junto con las posibles estrategias de
afrontamiento acompaantes) cuando se presenten estos factores.
g) Compromiso pblico del cliente con una o ms personas significativas para
seguir practicando.
h) Contrato entre terapeuta y cliente por el que este se compromete a seguir
practicando durante los prximos 6 meses y a enviar los correspondientes
autorregistros al terapeuta cada 2-4 semanas; al recibirlos, el terapeuta
se pone en contacto telefnico con el cliente para hablar sobre cmo van
las cosas.
PROGRAMA DE MANTENIMIENTO
Es conveniente, una vez terminado el entrenamiento formal, poner en marcha

durante unos meses un programa de mantenimiento supervisado (por correo y
telfono) que aliento la exposicin continuada a las situaciones temidas para
conseguir reducir an ms la ansiedad y/o perfeccionar las habilidades
correspondientes. Incluye:
a) Breve revisin con el paciente de los problemas iniciales de este y de la

justificacin, componentes y resultados del tratamiento aplicado. Puede
pedirse al cliente en la sesin anterior que escriba cules son los factores
que mantienen la ansiedad, qu ha aprendido para manejarlos y qu puede
seguir haciendo en el futuro al respecto.
b) Explicacin y justificacin del programa de mantenimiento. Se enfatiza la
necesidad de seguir practicando en la mayor variedad de situaciones posibles
para mantener o mejorar los cambios conseguidos.
c) Explicacin de que es posible volver a experimentar ansiedad y distincin
entre contratiempo (paso temporal hacia atrs), recada parcial (vuelta
parcial y permanente hacia atrs) y recada total (vuelta total y permanente
hacia atrs).
d) Revisin con los clientes de las situaciones de alto riesgo para los
contratiempos: periodos de estrs (laboral, familiar, conyugal),
acontecimientos vitales negativos, encuentro con una situacin temida mucho
ms difcil que las practicadas durante el tratamiento, nuevas experiencias
2009/2010
negativas con el estmulo temido, dejar de exponerse a las situaciones

temidas o hacerlo con poca frecuencia, volver a sentir dudas a la hora de
entrar en las situaciones temidas, sentirse aliviado cuando se cancelan o
posponen ciertas situaciones. Estar avisado de estas situaciones facilita
afrontarlas caso de que surjan.
e) Elaboracin de una lista individualizada de estrategias tiles para afrontar
las situaciones de alto riesgo y los posibles reveses o contratiempos:
recordar que un contratiempo no es una recada, no dejar que el contratiempo
se generalice a otras situaciones, repasar las habilidades aprendidas, volver a
la situacin problemtica lo ms pronto posible y aplicar las estrategias de
afrontamiento para manejar la ansiedad, seguir practicando la situacin hasta
lograr manejarla con poca ansiedad y sin conductas defensivas.
f) Acuerdo contractual, verbal o escrito, entre cliente y terapeuta que
especifique las obligaciones de cada uno.
g) Compromiso del cliente con una persona allegada respecto a la exposicin
continuada a las situaciones temidas.
h) Autorregistro del cumplimiento de actividades de exposicin.
TRATAMIENTO EN UNA SOLA SESIN
Los pacientes deben cumplir las siguientes caractersticas: presentar una

fobia monosintomtica no conectada con otros problemas, estar lo suficientemente
motivados como para tolerar un posible alto grado de ansiedad durante largo
tiempo, no obtener ninguna consecuencia positiva de su fobia y que no haya ninguna
consecuencia negativa predecible si la fobia es superada.
Se informa a los pacientes que si los objetivos no se consiguen en una nica

sesin, pueden dedicarse ms sesiones.
El tratamiento consiste en EV combinada, cuando es preciso, con modelado.

La exposicin es prolongada (hasta que la ansiedad se reduce), sin escape y
procede gradualmente a travs de mayores aproximaciones al estmulo fbico.
El tratamiento debe justificarse ante el paciente explicndole que va a

permitirle aprender a travs de una exposicin controlada a las situaciones
temidas, que la ansiedad se reduce gradualmente con el paso del tiempo y que las
consecuencias temidas no ocurren.
El tratamiento es presentado como una colaboracin entre terapeuta y

paciente.
2009/2010
Se graban las sesiones como norma y se ofrece a los pacientes la oportunidad

de volver a la consulta 1-2 semanas ms tarde y ver ellos solos las partes que
quieran de la grabacin.
Terminada la sesin, se discute la necesidad no slo de no escapar o evitar las

situaciones fbicas, sino de aprovechar todas aquellas oportunidades de que se
disponga o se puedan crear de cara a seguir practicando y aumentar la confianza en
uno mismo para manejar los estmulos fbicos. Para ello, se manda a los pacientes
tareas de buscar y afrontar las situaciones fbicas.
CASOS ESPECIALES DE TRATAMIENTO
La fobia a volar en avin
La exposicin sistemtica en vivo es poco factible en la fobia a volar. Por eso

se recurre inicialmente a la desensibilizacin sistemtica o a la exposicin imaginal,
con o sin estrategias de afrontamiento, seguida de cierta EV y complementada con
informacin bsica sobre el funcionamiento de los aviones.
Empleo de simuladores de vuelos:
- Informacin. Se busca aumentar el conocimiento de los aviones y de la

mecnica de vuelo para evitar que ciertas malinterpretaciones
continen manteniendo el miedo. Se proporcionan datos estadsticos
que demuestran que volar en aviones comerciales es uno de los medios
de transporte ms seguros. Se visita un avin para que los clientes
conozcan los detalles tcnicos del mismo.
- Exposicin en la imaginacin. Se trata de imaginar diversas situaciones
a veces con ayuda de efectos sonoros y/o visuales.
- Simulador de vuelo. Puede ser complementado o sustituido por
tcnicas de realidad virtual.
- Exposicin en vivo. Los clientes realizan un viaje largo acompaados de
los pilotos instructores y psiclogo.
La fobia a la sangre/inyecciones/heridas
El patrn fisiolgico de respuesta que se da en la fobia a la SIH es muy

distinto. En concreto, en las otras fobias se produce un incremento de la presin
sangunea y del ritmo cardaco ante el estmulo temido. En cambio en la fobia a la
SIH se produce una respuesta difsica en la que el citado incremento es seguido
en breve por una rpida cada de la presin sangunea y del ritmo cardaco, lo cual
2009/2010
puede conducir al desmayo caso de seguir en la situacin fbica sin hacer nada al
respecto. No todos los fbicos a la SIH presentan la respuesta difsica.
En la fobia a la SIH son frecuentes el mareo, el sudor, la palidez, las nuseas

(sin vmitos) y el desvanecimiento. Las personas con otros tipos de fobias
especficas (animal, claustrofobia, dentistas) no informan de desmayos en la
situacin fbica.
El miedo o la ansiedad suelen estar presentes en la fobia a la SIH, pero

faltan en muchos clientes. Sin embargo, la anticipacin del desmayo puede producir
ansiedad.
Para prevenir el desmayo, se han utilizado tcnicas como tumbarse, bajar la

cabeza hasta las rodillas estando sentado, induccin de tensin muscular y
produccin de respuestas de enfado a travs de la imaginacin. Estas tcnicas
pueden combinarse con la EV a los estmulos fbicos.
Situaciones que pueden emplearse en la exposicin a la sangre/heridas son

ver fotos o pelculas en que salgan personas heridas, intervenciones mdicas con
sangre, accidentes de trfico y transfusiones. No se aconseja el uso de la
relajacin, ya que esta puede facilitar la disminucin de la presin sangunea y el
desmayo subsecuente.
La tensin aplicada es una tcnica descrita por st y Sterner (1987) y

especialmente pensada para el tratamiento de la fobia a la SIH teniendo en cuenta
el caracterstico patrn fisiolgico de respuesta difsica que se da en la misma. La
tensin aplicada suele durar unas cinco sesiones e incluye dos componentes: la
tensin de grandes grupos musculares y la exposicin a los estmulos fbicos.
Claustrofobia
Debido a que la claustrofobia es la fobia especfica que guarda una mayor

similitud con el trastorno de pnico con agorafobia, conviene explorar la posible
existencia de ataques de pnico inesperados (fuera de las situaciones
claustrofbicas).
Las dificultades para respirar y el miedo a asfixiarse son fenmenos tpicos

en la claustrofobia. Para manejarlos, emplear reestructuracin cognitiva y
respiracin controlada. La exposicin interoceptiva puede ser tambin beneficiosa.
Fobia a las alturas

2009/2010
Muchos pacientes con fobia a las alturas temen las sensaciones que sienten
en las situaciones temidas, tales como una sensacin de equilibrio inestable y sentir
las piernas como si fueran de goma. Asegurarse de que estos problemas no tienen
una causa mdica.
Fobia a conducir
Es importante asegurarse de que el cliente posee las habilidades necesarias

para conducir.
Muchos pacientes temen que las sensaciones que experimentan perturben su

capacidad para conducir con seguridad; sin embargo, esto no suele ser as y hay que
aconsejar a los clientes que continen con la EV a pesar de las sensaciones.
Posteriormente, puede aadirse la exposicin interoceptiva. Ahora bien, cuando se
sospeche que las sensaciones experimentadas puedan afectar negativamente la
capacidad de conduccin, conviene empezar a practicar a una velocidad baja o por
calles vacas hasta que la ansiedad se reduzca.
Finalmente, no es raro que los fbicos a conducir teman ser objeto del
enfado o crtica de otros conductores. En estos casos conviene que la EV incluya la
comisin de pequeos errores a propsito, sin llegar a hacer nada peligroso. Por
ejemplo, conducir muy despacio, aparcar mal y no arrancar enseguida al ponerse el
semforo en verde.
Fobia a atragantarse y/o vomitar
En estas fobias suele haber un miedo intenso a ciertas sensaciones, tales

como nusea, tensin en la garganta y sensacin de ahogo, que le recuerdan a la
persona la posibilidad de atragantarse o vomitar. La persona teme y evita comer
determinados alimentos, especialmente aquellos asociados a vmito o
atragantamiento en el pasado, y come en pequeas cantidades.
Las personas con fobia a atragantarse temen morir, mientras que aquellas con
fobia a vomitar pueden temer no poder soportar el vmito, atragantarse o quedar
en ridculo. Posibles conductas defensivas son masticar excesivamente y toser,
escupir o beber agua durante las comidas.
Pueden emplearse la EV junto con la exposicin interoceptiva y la

reestructuracin cognitiva. Ejercicios tiles para inducir nuseas y/o sensacin de
atragantamietno en la exposicin interoceptiva son emplear un depresor de la
lengua, girar sobre s mismo, ponerse collarines, llevar prendas de vestir que
oprima el cuello y ver vdeos de gente vomitando; otras posibilidades son ver a
gente que simula vomitar.
2009/2010
La reestructuracin cognitiva se emplea en caso necesario para modificar

creencias errneas como que la tensin en la garganta indica que uno va a
atragantarse o que uno no puede tragar.
Finalmente, puede ser til dar cierta informacin.
* Tcnica de las escenificaciones emotivas de Mndez y Maci (1988).
FASE DE PREPARACIN
Se construye una jerarqua de exposicin. Para ordenar los tems, se

emplea el mtodo de comparacin por pares ("qu te da ms miedo
esto o esto?") por ser aplicable con nios pequeos.
Se pide al nio que elija un hroe y otros personajes.
Se seleccionan los reforzadores a emplear. En todos los casos se

utilizan reforzadores sociales tales como alabanzas y otros medios de
aprobacin: expresiones faciales (sonrisas, guios), gestos y contacto
fsico (besitos de esquimal, palmadas. Es tambin frecuente seleccionar
reforzadores materiales y/o de actividad, e incluso implantar una
economa de fichas.
FASE DE APLICACIN
La duracin de las sesiones suele ser de 30 minutos, aunque pueden

llegar a 1 hora. Pueden hacerse hasta 3-4 sesiones por semana y el lugar
preferido es el contexto natural donde ocurre el problema. Se explica
al nio cmo se va a desarrollar la sesin.
Comienzan a jugar interpretando cada uno su papel de acuerdo con un

argumento inventado al que el nio puede contribuir.
Cuando el nio est activamente implicado en el juego, se le pide que

ejecute el primer tem de la jerarqua o, en sesiones posteriores, el
tem que corresponda. Caben entonces tres posibilidades bsicas:
El nio lleva a cabo el tem. Entonces, se le refuerza socialmente

de inmediato e igualmente se le entregan enseguida cualesquiera
otros reforzadores materiales y/o generalizados (fichas
canjeables) que se hubiera decidido emplear.
2009/2010
El nio comienza el tem, pero indica, segn una seal

previamente convenida, que tiene miedo. El terapeuta pone fin a
la situacin fbica y sigue actuando como se indica en la tercera
posibilidad.
El nio se niega a realizar el tem. La pauta a seguir es la siguiente.
Se contina el juego y una vez que el nio vuelve a estar totalmente
metido en su papel, el terapeuta, con aviso previo, lleva a cabo la
conducta de aproximacin al tiempo que explica al nio la manera
correcta de proceder y la ausencia de consecuencias negativas. Este
modelado se repite las veces necesarias hasta que el nio, ante la
invitacin del terapeuta, es capaz de realizar la conducta, aunque sea
con ayuda. Tras esto, es reforzado.
Una vez hecho un tem, se repite varias veces sin que el nio
necesite ayuda ni muestre seales de miedo o conductas defensivas ni
informe haber experimentado ansiedad.
FASE DE CONSOLIDACIN
Sesiones de sobreaprendizaje. Una vez superados todos los tems
de la jerarqua, se llevan a cabo dos sesiones ms en las que se repite la
parte superior de la jerarqua o bien aquellos tems que haban sido ms
difciles de dominar.
Colaboracin de los padres. Se les dan instrucciones verbales y
escritas para que refuercen adecuadamente al nio por sus conductas
de aproximacin, para que le ayuden en las actividades entre sesiones y
para que modifiquen ciertas conductas que pueden mantener y/o
agravar el problema del nio.
Actividades entre sesiones. Incluyen practicar situaciones del tipo
ya superado en las sesiones de tratamiento. El objetivo es aumentar las
oportunidades de prctica y el que esta tenga lugar en contextos
diferentes.
Otros componentes. Informacin, entrenamiento en habilidades,
actuar sobre las creencias. Mndez y Maci (1988) presentan un
mtodo interesante al respecto con un nio con fobia a la oscuridad que
crea que en el fondo del armario se esconden monstruos. El mtodo
tiene dos fases consecutivas:
- En una habitacin con armarios, primero iluminada y luego en
penumbra, se pide al nio que imagine un monstruo y lo describa en
voz alta. Inmediatamente, se le pide que abra los ojos, que atienda
a lo que realmente hay en la habitacin y que lo diga en voz alta
2009/2010
(control de pensamientos fbicos mediante respuestas

incompatibles).
- En oscuridad total se pide al nio que imagine al monstruo y
cuando dice que ya lo ve, se le dice que lo imagine con una narizota
gorda como un tomate, con una sonrisa enorme como la de un
payaso, etc. Seguidamente, el terapeuta pregunta si parece un
monstruo de chiste. Tras la respuesta afirmativa, se pide al nio
que imagine escenas de risa con el monstruo (que le caiga encima
un cubo de agua, que se siente sin darse cuenta sobre un huevo
crudo, etc.
* Tcnica de tensin aplicada de st y Sterner (1987).
SESIN 1
Se justifica el tratamiento. Para ello, se describe la respuesta

fisiolgica difsica y se explica que al disminuir rpidamente la presin
sangunea, hay una reduccin del riego sanguneo cerebral, lo que lleva a
sentirse mareado y, en muchos casos, al desmayo. Una habilidad que
puede aplicarse rpida y fcilmente para contrarrestar este estado de
cosas es la tensin aplicada, ya que de este modo aumenta la presin
sangunea y el riego cerebral.
Se explica que la tensin aplicada tiene dos partes: a) aprender a

tensar los grandes grupos musculares y b) aprender a identificar los
primeros signos de la cada de presin arterial con el fin de
emplearlos como una seal para aplicar la tensin. Esto ltimo se
consigue gracias a la exposicin a diversos estmulos de sangre/heridas
bajo la supervisin del terapeuta.
Se discuten con el paciente cualesquiera dudas y preguntas que

pueda tener. A continuacin se ensea la tcnica de la tensin
aplicada. Tras el modelado por parte del terapeuta, el paciente se
sienta en un silln y tensa los msculos de los brazos, torso y piernas
durante 10-15 segundos, justo lo suficiente para sentir calor en la cara.
Luego, libera la tensin hasta un nivel normal (no un nivel de relajacin).
Tras 20-30 segundos, se vuelve a tensar y destensar. Esto se repite 5
veces. Como tarea para casa el paciente debe hacer 5 ciclos de tensin-
distensin 5 veces al da.
2009/2010
Dos posibles problemas son los siguientes: a) La aparicin de dolor

de cabeza debido a una tensin demasiado intensa y/o frecuente. Esto
se soluciona reduciendo la intensidad y/o frecuencia de la tensin. b)
Algunos pacientes dicen no saber si estn tensando los msculos
correctos o si los estn tensando bien. Posibles soluciones son pedir al
paciente que imagine que es un culturista o usar un esfigmomanmetro
para que el paciente compruebe que la presin sangunea sube y que, por
tanto, est realizando bien la tensin muscular.
SESIONES 2 y 3
Se muestran al paciente una serie de diapositivas (unas 30) de gente

herida y mutilada con un doble propsito: a) Que el paciente reconozca
los primeros signos de una cada de la presin sangunea (p.ej., mareo,
sudor fro en la frente, malestar estomacal, nusea). b) Proporcionar al
paciente oportunidades para aplicar la tensin muscular antes de
emplear esta en situaciones naturales.
Por tanto, hay que usar un material (fotos, diapositivas, vdeos) que
produzca reducciones de la presin sangunea y hay que pedir al cliente
que est atento para identificar y verbalizar los signos mencionados, y
para aplicar la tensin de un modo lo suficientemente rpido y
prolongado como para contrarrestar la respuesta inicial. En caso de
desmayo, el paciente, una vez reanimado, debe aplicar la tcnica para
recuperarse ms rpidamente.
SESIN 4
El paciente es acompaado a un centro de donantes de sangre para

que disponga de una situacin natural en la que aplicar la tcnica de
tensin. Una enfermera le ensea el material y cmo se guarda la sangre
donada. Luego el paciente observa cmo se extrae sangre a otros
donantes y finalmente l mismo dona sangre. Si sus condiciones fsicas
le permiten ser donante habitual, se le aconseja esto para mantener los
cambios logrados durante la terapia. Puesto que el tensar ambos brazos
puede impedir o dificultar la puncin venosa, puede ensearse al
paciente en esta sesin cmo relajar un brazo al mismo tiempo que se
tensa el otro, el torso y las piernas.
SESIN 5
2009/2010
El paciente es llevado al Departamento de Ciruga Torcica para que

desde la sala de observacin pueda ver una operacin torcica. El
objetivo es que el paciente aplique la tcnica de tensin aprendida. Si se
desmaya, lo cual es raro, se le reanima y se sigue con la exposicin lo
ms pronto posible. Para ello, se pide al paciente que tense sus msculos
primero estirado en el suelo, luego sentado sin mirar la operacin y
luego girndose poco a poco hacia la mesa de operaciones.
Se revisa el progreso conseguido hasta el momento y se llega a un

acuerdo sobre un programa de mantenimiento durante los 6 meses
siguientes. Las caractersticas fundamentales de este programa son:
contrato con el terapeuta, exposicin continuada a situaciones de
sangre/heridas (fotos de personas heridas, programas televisivos de
ciruga, hablar sobre estos temas, visitar a personas heridas, ver cmo
otros donan sangre, donar sangre), autorregistros de las tareas de
exposicin y de las reacciones a las mismas, envo por correo de los
registros al terapeuta y contactos telefnicos con este cada 2-4
semanas.
- Programa de intervencin de Barlow
1. Evaluacin inicial y presentacin del tratamiento
Aunque el malestar y el deterioro funcional asociados a las fobias especficas

no son normalmente tan graves como los asociados a otros trastornos por ansiedad,
el deseo de evitar la situacin fbica es normalmente tan potente o ms que el de
los otros tipos de trastornos fbicos. La primera parte de la sesin inicial se
emplea para definir los parmetros de la fobia del sujeto, plantear un marco que
ayude a comprender la naturaleza y las posibles causas de la fobia y discutir cmo
ayudar el tratamiento a superar dicha fobia.
La primera sesin comienza con una breve discusin sobre la naturaleza de la

ansiedad y el miedo. Se ensea a los pacientes que el miedo es una emocin normal
y adaptativa y que la mayora de las personas teme alguna situacin. El tratamiento
aborda los factores actuales que mantienen el temor.
Se anima a los pacientes a que piensen en su fobia en trminos de

sentimientos, pensamientos y conductas asociados. Sobre los sentimientos
experimentados durante la exposicin, se les pide que describan la intensidad y la
2009/2010
naturaleza de su reaccin emocional. Se les ayuda a generar una lista de los

sntomas fsicos experimentados durante las exposiciones tpicas.
Luego, los pacientes examinan las predicciones, las expectativas y los

pensamientos especficos que ayudan a mantener su miedo. Los pensamientos
ansiosos estn relacionados a menudo con la situacin temida, aunque muchos
pacientes informan tambin de aprensin sobre los sntomas asociados con el miedo
(ansiedad).
Ms tarde, el terapeuta ayuda al paciente a que identifique las conductas

asociadas con el objeto o situacin temidos. Estas conductas tienen la funcin de
ayudar a un individuo a controlar su miedo por medio de la evitacin del objeto o
situacin fbicos.
Adems, muchas personas con fobia confan en seales de seguridad cuando

se enfrentan al objeto o situacin fbicos. Las seales de seguridad son estmulos
que proporcionan una sensacin de tranquilidad o seguridad en una situacin
temida. Finalmente, los sujetos con fobias especficas a menudo realizan conductas
que son protectoras en exceso. Una de las conductas ms frecuentes de este tipo
es la comprobacin.
Aunque la evitacin, la distraccin, el exceso de confianza en seales de

seguridad y otras conductas similares son mtodos eficaces para controlar la
ansiedad a corto plazo, se dice a los pacientes que estas conductas son
contraproducentes a largo plazo. En primer lugar, estas conductas son reforzadas
negativamente por el alivio que experimenta un individuo cuando evita o escapa de
una situacin, haciendo ms difcil que participe de la situacin en el futuro. En
segundo lugar, la evitacin impide que el individuo aprenda que la situacin no es
peligrosa y que es muy poco probable que sus predicciones ansiosas se conviertan
en realidad.
Luego, se introduce la exposicin sistemtica a la situacin fbica como

mtodo principal a travs del cual ser tratada la fobia especfica. La exposicin
teraputica es diferente a los tipos de exposicin que suelen ocurrir de forma
natural en la vida del paciente.
La exposicin teraputica se prolonga en el tiempo e incluye prcticas

repetidas separadas por un corto espacio de tiempo. Es predecible y se encuentra
bajo el control de los pacientes. Se les dice a stos lo que pueden esperar, no se
llevan nunca una sorpresa y tienen que dar su permiso antes de que se d algn
paso para aumentar la intensidad de la exposicin. Finalmente, se proporciona a los
2009/2010
pacientes toda una serie de estrategias de afrontamiento adaptativas para

reemplazar a las estrategias empleadas anteriormente.
2. La preparacin de las prcticas de exposicin
Para optimizar la eficacia de las prcticas de exposicin, es importante

determinar los parmetros especficos que afectan al temor concreto del paciente.
La identificacin de las variables que influyen sobre el miedo de un individuo
ayudar al desarrollo de ejercicios prcticos relevantes y a la identificacin y
prevencin de conductas sutiles de evitacin durante esas prcticas.
Ya que los pacientes suelen evitar las situaciones que temen, puede ser difcil
identificar todas las variables que influyen sobre el miedo de un individuo. Por
consiguiente, podra ser til un test de aproximacin conductual (TAC). Si el
paciente est demasiado ansioso para pasar por un TAC antes de la intervencin,
entonces se puede responder a muchas de estas preguntas conforme progresa el
tratamiento.
Antes de empezar con la exposicin, el terapeuta debera tener una idea de

las clases de situaciones que se evitan y de la dificultad relativa de dichas
situaciones. Una vez que stas se identifican, se desarrolla entonces una jerarqua
de exposicin. La jerarqua debera incluir de 10 a 15 situaciones temidas colocadas
en orden de dificultad.
Finalmente, antes de empezar las prcticas de exposicin, el terapeuta y el

paciente deberan generar una lista de variaciones de la situacin temida. En
muchos casos, el paciente no ser capaz de proporcionar estmulos para las
prcticas de exposicin debido a la ansiedad que sufre cada vez que se encuentra
con esos estmulos. Depender del terapeuta o de la familia o amigos del paciente
localizar los estmulos para las sesiones de exposicin.
3. Llevando a cabo las prcticas de exposicin
La duracin y el nmero ideales de las sesiones de exposicin dependen de las

necesidades individuales del paciente as como del aguante del paciente y del
terapeuta. Las sesiones deberan durar de 1 a 3 horas, hasta que el paciente haya
experimentado una reduccin del miedo o sea capaz de realizar tareas ms
difciles que cuando inici la sesin.
Las prcticas deberan empezar con los tems ms fciles de la jerarqua y

progresar hacia los ms difciles, hasta que el ltimo se lleve a cabo con xito. La
rapidez con la que se intentan los tems ms difciles depende de cunta ansiedad
est dispuesto a tolerar el paciente.
2009/2010
Los pacientes deberan alcanzar un punto en el que puedan hacer ms que la

mayora de la gente que no tiene miedo estara dispuesta a hacer en la situacin
fbica. Al llevar las prcticas de exposicin hasta estos extremos, los tipos de
situaciones que se pueden encontrar en le vida diaria de los pacientes sern mucho
ms fciles.
Se pueden utilizar varios mtodos para ayudar a los pacientes a superar

pasos cada vez ms difciles durante las prcticas de exposicin. El terapeuta
debera ser el modelo continuamente de una conducta sin miedo ante el paciente.
Se debera animar a los pacientes a que experimentasen la profundidad de sus
sentimientos o sensaciones, en vez de luchar contra ellos, distraerse o escaparse.
Se debera tranquilizar a los pacientes de que sus respuestas (llorar, gritar,)
constituyen una parte normal de la superacin de una fobia. El terapeuta debera
prepara al sujeto para sentir un malestar intenso y explicarle que el malestar
finalmente desaparecer. Se debera insistir a los pacientes para que midieran su
xito por sus logros, en vez de hacerlo por la manera como se sienten en la
situacin. Una sesin con xito es aquella en la que el paciente afronta la situacin
temida a pesar del miedo.
4. Las prcticas entre sesiones.
Se debera animar a los pacientes para que lleven a cabo prcticas de

exposicin entre las sesiones. El terapeuta debera anticipar posibles razones por
las que no se pudiesen llevar a cabo las tareas para casa e intentar generar
soluciones para aumentar la probabilidad de que el paciente realice sus prcticas.
Llevar a cabo una prctica ms fcil es mejor que no realizar ninguna.
A veces puede ser de utilidad implicar a la familia o a los amigos del paciente
en las prcticas de exposicin. Los miembros de la familia pueden proporcionar
nimos y modelar la conducta sin miedo en la situacin fbica. Finalmente, el
paciente debera ser capaz de llevar a cabo las prcticas sin la ayuda de familiares
o amigos.
5. Otras estrategias de tratamiento.
Estrategias cognitivas. Se debera instruir a los pacientes a que buscasen

informacin sobre dicho objeto o situacin al que tiene miedo.
Se debera ensear a los pacientes a identificar pensamientos ansiosos poco

realistas y considerar predicciones alternativas ms realistas con respecto a la
situacin fbica. El primer tipo de pensamiento ansioso que esta frecuentemente
2009/2010
asociado con las fobias especficas es la sobreestimacin de la probabilidad de que

algn acontecimiento predicho ocurra.
El segundo tipo de pensamiento ansioso que suele darse en individuos con una
fobia especfica es el pensamiento catastrfico, que entraa una sobreestimacin
del impacto negativo de un acontecimiento si llegase a ocurrir. Se puede poner en
tela de juicio las predicciones catastrficas si cambiamos el centro de atencin de
los propios pensamientos desde lo terrible que podra ser un encuentro con el
objeto fbico hasta cmo podra afrontar dicho encuentro.
Exposicin interoceptiva. Hay que recordar que algunos pacientes indican ansiedad
con respecto a las sensaciones fsicas asociadas con el miedo, adems de la
ansiedad ante el objeto o la situacin fbicos. Adems de la exposicin a la
situacin fbica, la exposicin a las sensaciones temidas puede ser til para algunos
individuos. Esto es especialmente cierto para las fobias que estn asociadas a una
elevada ansiedad interoceptiva.
Ejercicios para provocar sensaciones de temor durante las prcticas de

exposicin interoceptiva:
1. Mover la cabeza de un lado a otro durante 30 seg.

2. Mantener la respiracin tanto tiempo como pueda
3. Respirar a travs de una paja durante dos minutos
4. Respirar rpidamente durante 60 seg.
5. Dar vueltas en una silla giratoria durante 90 seg.
6. Tensar todos los msculos del cuerpo durante 1 min.
Tensin muscular aplicada. La tensin aplicada entraa el ensear a los pacientes a

tensar los msculos de su cuerpo con el fin de elevar la presin sangunea y, por
consiguiente, evitar que se desmayen durante la exposicin a las situaciones que
incluyen sangre. st y Sterner.
Cmo llegar a cabo la tensin muscular aplicada para las fobias a la sangre y a
las inyecciones que incluyen el desmayarse.
1. Sintate en un silln cmodo y tensa los msculos de los brazos, del

torso y de las piernas. Mantn la tensin durante 10 15 segundos.
Deberas mantener la tensin el tiempo suficiente para sentir una clida
sensacin en la cabeza. Suelta la tensin y deja que tu cuerpo vuelva a la
normalidad durante 20 30 seg. Repite el procedimiento cinco veces. Si
quieres demostrarte a ti mismo que la tensin aumenta tu presin
2009/2010
sangunea, intenta medrtela con un esfigmomanmetro antes y despus

de tensar los msculos.
2. Repite el paso anterior cinco veces al da (un total de 25 ciclos de
tensin por da) durante una semana. La prctica te ayudar a
perfeccionar la tcnica. Si tienes dolores de cabeza, disminuye la
fuerza de la tensin o la frecuencia de las prcticas.
3. Despus de practicar los ejercicios de tensin durante una semana,
empieza a utilizar las tcnicas de tensin aplicada durante tus prcticas
de exposicin. Ten en cuenta que, si tienes miedo a las jeringuillas, ser
importante que mantengas el brazo donde te pinchan relajado durante
la insercin de la aguja. Puedes incorporar esto a tus prcticas tensando
todos los msculos excepto los de un brazo.
4. Una vez que puedas practicas la exposicin con una ansiedad mnima,
deja de realizar los ejercicios de tensin. Despus de que el miedo haya
disminuido, muchos individuos son capaces de estar en situaciones que
incluyen sangre y jeringuillas sin desmayarse. Sin sigues sintiendo que
te vas a desmayar, empieza otra vez a utilizar los ejercicios de tensin
aplicada durante las exposiciones.
Mantenimiento de los beneficios del tratamiento. Preparar a los pacientes para

que afrontasen posibles recadas. Se advierte a los pacientes sobre varios
factores que podran llevar a un aumento del miedo en el futuro. Se avisa a los
pacientes que el estrs de la vida podra aumentar la dificultad para enfrentarse a
una situacin a la que se haba tenido miedo. Experiencia traumtica en la situacin
temida podra hacer ms difcil las prximas exposiciones. Largos perodos sin
exposicin a la situacin temida puede conducir a un regreso del temor en un
pequeo porcentaje de pacientes. Sin un individuo se da cuenta de que le vuelve el
miedo, recomendamos que empiece otra vez con la exposicin sistemtica. Para
evitar un regreso del miedo, se debera animar a los pacientes a que realizasen
prcticas adicionales de exposicin cuando surja la oportunidad.

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Terapia y modificacin de conducta [Tema 2] 1

1.- Conceptualizacin del trmino ansiedad.

El estrs es fundamentalmente un estado motivacional y la ansiedad es una

- Componentes o dimensiones de la respuesta de ansiedad.

A) Subjetivo cognitivo. Es el componente de la ansiedad relacionado con la

A nivel fisiolgico, este estado de alerta implica una hiperactivacin del

situacin dura ms tiempo, producir una secrecin aumentada de adrenalina y

- Cundo se convierta la ansiedad en un problema?

La ansiedad normal es una reaccin esperable frente a determinadas

La ansiedad normal consiste en episodios poco frecuentes de intensidad

El grado de sufrimiento en la ansiedad normal es limitado y transitorio,

La ansiedad normal no interfiere en la vida cotidiana o lo hace en un grado

- Maneras en que se manifiesta la ansiedad como problema

levantarte por la maana; Inquietud o impaciencia frecuentes. Fatiga fcil y

2.- Qu son las fobias?

Segn el DSM-IV en las fobias especficas se da un miedo intenso y

Las situaciones fbicas son evitadas o se soportan con ansiedad o malestar

El criterio de que la persona debe reconocer que su miedo es excesivo o

- Criterios diagnsticos de las fobias especficas (DSM-IV-R)

A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado

B. La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una

C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: En los

D. La(s) situacin(es) fbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa

E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar

F. En los menores de 18 aos la duracin de estos sntomas debe haber sido

G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitacin

- Tipos de fobias segn DSM-IV-R

En DSM-IV distingue los siguientes tipos de fobias especficas:

Animal: el miedo es causado por uno o ms tipos de animales.

Tener una fobia especfica de un determinado tipo aumenta la probabilidad

El DSM-IV distingue la fobia a contraer enfermedades de la hipocondra. Los

Se consideran que la mayora de las fobias especficas derivan de miedos

Los fbicos a los animales temen especialmente a los movimientos de los

Los fbicos a la sangre pueden temer el desmayo, perder el control, tener un

Los fbicos dentales temen en especial los procedimientos invasores. Hay

Los fbicos a conducir pueden informar miedo a tener un accidente, quedar

Los fbicos a volar en avin pueden temer uno o ms de los siguientes

En las fobias esfintricas, algunas personas sienten miedo o le es imposible

En la fobia a la SIH son frecuentes el mareo, el sudor, la palidez, las nuseas

Las expectativas de peligro y la ansiedad facilitan la evitacin de las

- Datos epidemiolgicos: prevalencia, edad de inicio, comorbilidad,

Al ambiente natural (59%), situacional (52%), animal (47%) y SIH (40%).

La mayora de los fbicos especficos son mujeres: el 65% en la prevalencia

Edad de comienzo y curso

La edad de inicio de las fobias especficas ha sido 7 aos 97 aos de media.

alturas), 20 para la claustrofobia y en general para las fobias situacional y 245

El 90% de las fobias a animales, el 84% de las fobias a la sangre/inyecciones

Cuanto mayor es el nmero de fobias especficas o miedos especficos

Es probable que la comorbilidad se ms elevada en los fbicos especficos que

3.- Hiptesis etiolgicas

- Adquisicin (3 formas o mecanismos)

Ha sido frecuente la propuesta de tres modos, no excluyentes, en que las

1) En primer lugar, una persona ha podido tener una o ms experiencias

adquiere ms fcilmente el miedo a los estmulos que han representado

Variables y determinantes a tener en cuenta

Los tres modos de adquisicin interactan entre s y es ms probable que se

Barlow ha propuesto una va de adquisicin que implica un proceso de

Las fobias especficas podran aparecer en personas sin condiciones

La vulnerabilidad biolgica consiste en una hipersensibilidad neurobiolgica

En cuanto a la vulnerabilidad psicolgica, sensacin de que las situaciones

La susceptibilidad a la ansiedad (miedo a los sntomas de la ansiedad basado

La susceptibilidad al asco es otro factor de vulnerabilidad (fbicos a la

Algunos autores dicen que el miedo y el asco se intensifican mutuamente y