Hipertransaminemia Con Casos Clinicos

El paciente con
hipertransaminasemia
Doctora Patricia Gunziger
Jorge Andrs Findor
Profesor Asociado de Medicina
Director, Carrera Docente de Mdicos Gastroenterlogos
Jefe, Divisin de Gastroenterologa, Hospital de Clnicas Jos de San Martn,
Facultad de Medicina (UBA)
Juan Antonio Sord

Subdirector, Carrera Docente de Mdicos Gastroenterlogos, Hospital
de Clnicas Jos de San Martn, Facultad de Medicina (UBA)
Mdico de Planta, Servicio de Gastroenterologa
Silvia Martinelli
Luisa Coduras
Asesoras pedaggicas
Introduccin
El incremento srico en las enzimas aminotransferasas es observado
habitualmente en varias enfermedades agudas o crnicas del hgado y
de las vas biliares.
La elevacin de las aminotransferasas sricas alanina amino-
transferasa: ALT (denominada en forma inicial transaminasa glu-
tmico-pirvica) y aspartato aminotransferasa: AST (denomina-
da como transaminasa glutmico-oxalactica) constituye un excelente
marcador de lesin hepatocelular.
Estas enzimas catalizan la transferencia de los radicales -amino
de la alanina y del aspartato al radical -ceto del cetoglutarato,
respectivamente, dando lugar a la formacin de los cidos oxalactico
y pirvico. Las aminotransferasas se hallan presentes prcticamente en
todos los tejidos y su concentracin vara segn el rgano que se
considere; a nivel intracelular la ALT est ubicada exclusivamente en
el citosol, la AST en el citosol y en la mitocondria.
Como la ALT presenta su mayor concentracin en el hgado, su
elevacin srica es un reflejo ms especfico de lesin hepatocelular.
170 Enfermedades del aparato digestivo
En cambio, dado que la AST est presente en el hgado, en el

corazn, en el msculo esqueltico, en el rin, en el pncreas y en los
eritrocitos, su elevacin, con la ALT en valores normales o casi
normales, debe hacer sospechar una afeccin extraheptica.
Ambas aminotransferasas son halladas normalmente en el suero a
bajas concentraciones, ya que no superan las 40 UI/L.
No se conoce an el origen de esta actividad srica ni tampoco el
mecanismo por el cual estas enzimas son eliminadas del organismo.
En general los niveles de ALT y AST oscilan en paralelo salvo en la
hepatopata de origen alcohlico, en la cual la relacin se suele
modificar por mayor incremento de la AST.
Frente a un paciente que presenta aumento de las aminotransfera-
sas sricas, el mdico debe diferenciar si padece una enfermedad
heptica aguda o crnica o si ese incremento est vinculado a una
problemtica extraheptica.
Una vez planteada la introduccin para presentar el tema, los objetivos que
guiarn su estudio son:
Analizar la elevacin de las transaminasas sricas a la luz de los nuevos

hallazgos mdicos.
Diferenciar a travs del estudio de casos los tipos de hepatitis y las
caractersticas peculiares de cada una.
Elevacin de las aminotransferasas en la enfermedad

heptica aguda
Le solicitamos que:
Indique cules son los valores de aminotransferasas que le hacen sospechar
hepatitis aguda.
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Los niveles ms elevados son observados en la necrosis heptica extensa

como en las hepatitis virales, las hepatitis txicas y la hepatopata isqumica.
En la prctica, las causas ms frecuentes de elevacin de la ALT por ms de
20 veces sobre el valor normal son las hepatitis virales agudas.
Esta elevacin, en un paciente con sntomas de enfermedad hepatocelular o
sin ellos, obliga a la solicitud de diferentes marcadores virales con el fin de
identificar el agente causal.
El interrogatorio permite establecer si el paciente tiene algn factor de riesgo
para adquirir hepatitis virales de transmisin parenteral.
171 El paciente con hipertransaminasemia
Mencione algunos de los factores de riesgo que Ud. conoce.

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Cuadro 1. Grupos de riesgo para hepatitis virales

Drogadictos intravenosos
Homosexuales
Politransfundidos
Hemodializados
Trabajadores de la salud
Doctora Patricia Gunziger Hemoflicos
Promiscuos
Personas que ejercen la prostitucin
La aparicin de hipertransaminasemia posterior a un viaje a regiones

endmicas de hepatitis A y E abre la sospecha de infeccin transmitida en
forma entrica.
Para el diagnstico de hepatitis aguda por virus A (HAV) se cuenta con la
deteccin de anticuerpos de tipo IgM (anti HAV IgM). Este test es positivo
desde el inicio de los sntomas, el ttulo de este anticuerpo (Ac) desciende en
forma paulatina para desaparecer entre el cuarto y el sexto mes de iniciado el
cuadro clnico. En forma inversa, los ttulos de Ac IgG comienzan a elevarse, lo
que le confiere al paciente un carcter protector de por vida.
El anti HAV total tambin es positivo desde el inicio de la enfermedad y
est compuesto por IgG, IgM e IgA.
El primer anticuerpo presente en la infeccin aguda por el virus de la

hepatitis B (HBV) es el Ac contra protenas del core (anti HBc). El anti HBc
de tipo IgM aparece en forma precoz y persiste durante pocos meses despus
del comienzo de la enfermedad, constituyndose en el marcador para el
diagnstico de hepatitis aguda. En cambio, el anti HBc de tipo IgG es de
aparicin ms tarda y persiste de por vida (cuadro 2).
Cuadro 2. Marcadores para el diagnstico de HBV aguda
HBsAg Anti HBc IgM Comentarios
+++ +++ Forma de presentacin > 90%.

+++ Forma de presentacin < 10%.
+++ Sospechar HBV aguda.
Portador crnico con sobreinfeccin
por otro virus.
Reactivacin de una hepatitis crnica
por HBV.
Doctora
Para el caso dePatricia
infeccin aguda por virus de la Gunziger
hepatitis C (HCV), la
positividad del correspondiente anticuerpo (anti HCV), ya sea empleando la
tcnica de EIA (enzyme immunoassay) o de RIBA (recombinant immunoblot
assay), se establece relativamente tarde, aproximadamente luego del tercer y del
primer mes, respectivamente, del comienzo del cuadro clnico; por lo tanto, su
ausencia en el perodo de estado no permite descartar hepatitis C.
Este perodo, conocido como de ventana, resulta del tiempo transcurrido
desde el momento de exposicin al virus hasta la deteccin del anti HCV
(seroconversin).
Para incrementar la precocidad en el diagnstico se puede recurrir a la
investigacin de la viremia (HCV RNA) mediante la reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR). Con esta metodologa puede ser detectado el genoma viral
entre la primera y la tercera semanas despus de haberse iniciado el cuadro
clnico.
El RIBA es considerado un test suplementario y ayuda principalmente a
resolver los falsos positivos determinados por EIA. El RIBA de segunda
generacin (RIBA II) contiene cuatro pptidos derivados de tres genes del
HCV, mientras que el de tercera generacin (RIBA III) incorpora un antgeno
ms. Los resultados por RIBA II o por RIBA III, pueden ser:
1. Positivo (2 o ms antgenos positivos).

2. Indeterminado (1 solo antgeno positivo).
3. Negativo.
En el caso de un resultado indeterminado, la confirmacin de la infeccin

podr ser efectuada por la PCR.
Doctora Patricia
El RIBA III parece Gunziger
ser ms especfico que el RIBA II, dara un menor
porcentaje de indeterminados y correlacionara mejor con la determinacin de
la viremia por PCR. Sin embargo, el empleo de RIBA II o III en la prctica
clnica est limitado para descartar falsos positivos (50%) principalmente en
aquellos pacientes sin factores de riesgo con anti HCV positivo por EIA. En
estos casos tambin se puede emplear la PCR HCV RNA.
Cuadro 3. Interpretacin de los marcadores serlogicos para el

diagnstico de infeccin aguda por el HCV en pacientes con
cuadro clnico de hepatitis
EIA RIBA HCV RNA Comentarios

+++ +++ +++ Probable infeccin aguda.
+++ Probable infeccin aguda.
Perodo de ventana. Repetir
el anti HCV luego de los
3 meses.
No disponible Perodo de ventana.
Repetir el anti HCV luego
de los 3 meses.
+++ Indeterminado +++ Probable infeccin aguda.
+++ No disponible Probable infeccin aguda.
El virus de la hepatitis D (HDV) es un virus defectuoso que requiere el

HBsAg del HBV para su replicacin. La infeccin por HDV se puede presentar
como una coinfeccin aguda con el HBV o bien como una sobreinfeccin en
un portador del HBV. La IgM anti HDV se detecta en forma transitoria en la
mayora de los pacientes con infeccin aguda. El anti HDV IgM de bajo peso
molecular (7-8 S) predomina en las formas crnicas de infeccin mientras que
el de 19 S lo hace en la aguda.
Cuadro 4. Diagnstico de infeccin aguda por HDV
HBsAg Anti HBc IgM Anti HDV IgM Comentarios

+++ +++ +++ Infeccin aguda por HBV
y HDV. Coinfeccin.
+++ +++ Sobreinfeccin HDV
en portador del HBV.
El incremento de las aminotransferasas tambin puede ser observado en

hepatitis asociadas a infecciones virales sistmicas.
Cuadro 5. Hepatitis asociadas a infecciones virales sistmicas
Herpes virus Citomegalovirus

Virus de Epstein-Barr
Virus de la varicela-zoster
Herpes simple
Arbovirus Fiebre amarilla
Enterovirus ECHO
Coxsackie
Cuando el diagnstico de hepatitis viral ha sido descartado adopta especial

relevancia...
Interrogar detalladamente al paciente acerca de si ha hecho o est haciendo

algn tipo de tratamiento con frmacos con potencial efecto hepatotxico. Se
deben determinar tanto la dosis recibida como la relacin existente entre el
inicio de la ingesta y la elevacin de las enzimas hepticas, as como tambin el
momento de la aparicin de los sntomas.
La relacin AST/ALT, en especial cuando es mayor de 3, es de utilidad para

Doctora Patricia
distinguir la enfermedad Gunziger
heptica alcohlica. El incremento de esta relacin
es consecuencia de la disminucin de la actividad srica de la ALT.
Tanto la AST como la ALT requieren para su sntesis la presencia del
cofactor 5-fosfato de piridoxal. La sntesis heptica de la ALT requiere ms
cofactor que la de la AST.
La hepatitis alcohlica es un sndrome clnico-patolgico producido como
resultado del exceso prolongado del consumo de alcohol. Las caractersticas
clnicas de la enfermedad son la ictericia, frecuentemente acompaada de
ascitis, la malnutricin y la encefalopata.
Tambin se suele observar un mayor incremento de la AST en el hgado
graso asociado al embarazo y a las esteatohepatitis no alcohlicas.
La obstruccin aguda de la va biliar a causa de la migracin de un
clculo hace que los niveles de las aminotransferasas puedan elevarse a valores
semejantes a los observados en la hepatitis viral, pero suelen caer rpidamente
en un trmino de 72 h dando lugar, si la obstruccin no es resuelta, al
incremento de la bilirrubina y de las enzimas indicadoras de colestasis (fosfatasa
alcalina, -glutamiltranspeptidasa y 5-nucleotidasa).
La ecografa hepatobiliar es de gran ayuda. La identificacin de un clculo
en el coldoco o la presencia de dilatacin de la va biliar permitirn identificar
este cuadro.
La enfermedad de Wilson (degeneracin hepatolenticular) se debe tener en

cuenta especialmente en los casos en que se presenta como una hepatitis aguda
severa, acompaada de hemlisis, en pacientes jvenes. La presencia del anillo

de Kayser-Fleischer, el compromiso neurolgico motor, el incremento de la
excrecin urinaria de cobre y el bajo ttulo de ceruloplasmina orientarn el
diagnstico.
La elevacin de las aminotransferasas no es especfica de

enfermedad hepatobiliar.
Un incremento predominante de la AST se suele observar en pacientes con

infarto agudo de miocardio o en enfermedades del msculo esqueltico.
La elevacin de la ALT en el infarto agudo de miocardio es probablemente
de origen heptico y vinculable a la isquemia del hgado por el colapso
circulatorio y a la falla cardaca congestiva. En algunos casos se puede presentar
con un cuadro semejante a hepatitis viral aguda.
En la rabdomilisis aguda tambin existe predominio de la AST, aunque no
suele alcanzar los valores observados en la hepatitis viral aguda.
La propuesta ahora es que analice un caso clnico y luego confronte sus ideas
y decisiones con las que nosotros le presentamos.
Caso clnico 1
Primera consulta
Un varn de 19 aos concurre a la consulta por presentar desde hace 4 das
astenia y fiebre, a las que se han agregado en el ltimo da ictericia y coluria.
Al interrogatorio refiere el antecedente de inicio de drogadiccin intravenosa
hace un ao.
Examen fsico: Hepatomegalia dolorosa e ictericia.
Laboratorio: Bilirrubina srica total: 4,5 mg/dL.
ALT: 890 UI/L (VN: 40 UI/L).
AST: 745 UI/L (VN: 40 UI/L).
Tiempo de protrombina: 13 seg.
Qu otros estudios solicitara?

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Segunda consulta
El paciente contina ictrico y con coluria. Manifiesta astenia.
Laboratorio: Anti HAV IgM: negativo; anti HBc IgM: positivo;
anti HCV: negativo.
ALT: 450 UI/L; AST: 300 UI/L.
Tercera consulta
Concurre a los 45 das de haberse iniciado el cuadro clnico.
Asintomtico. No presenta ictericia.
Laboratorio: ALT: 68 UI/L; AST: 43 UI/L.
Cuarta consulta
Luego de 5 meses de seguimiento el paciente se encuentra asintomtico.
HBsAg: negativo; anti HBs: positivo; HBeAg: negativo;
anti HBe: positivo; HBV DNA: negativo.
Cul es su diagnstico?
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Comentarios...
Por la presentacin clnica, los agentes etiolgicos de las hepatitis virales no

pueden ser identificados, por lo que ser necesaria la determinacin de
marcadores sricos. Sin embargo, por la historia del enfermo es altamente
probable que ste haya adquirido una hepatitis viral aguda por transmisin
parenteral ya sea por el HBV o por el HCV. Para el HBV la positividad de los
marcadores virales HBsAg y anti HBc IgM permitir establecer el diagnstico
de hepatitis aguda. Tambin ser necesario solicitar el marcador indicador de
infeccin aguda por el HAV, es decir el anti HAV IgM.
La presencia de fiebre, ictericia, coluria, artralgias y astenia son ms
frecuentes en las hepatitis por virus A y B que por virus C. Solamente entre un
20 y un 30% de los pacientes con hepatitis aguda por HCV son sintomticos.
Doctora
Para efectuar elPatricia Gunziger
diagnstico de infeccin aguda por el HBV no es necesaria
la solicitud de otros marcadores serolgicos vinculados con este virus. En
cambio, para evaluar el curso de la enfermedad y el posible paso a la cronicidad
ser necesaria la determinacin de HBV DNA, HBeAg, anti HBe y anti HBs.
El DNA del virus B (HBV DNA) constituye el marcador ms sensible de

infeccin activa y su presencia est vinculada al contagio. El HBeAg (antgeno
e) es un marcador de replicacin viral y de infectividad. Su correspondiente
anticuerpo (anti HBe) aparece cuando se negativiza el HBeAg, hecho que
habitualmente acontece al final del perodo de estado y al inicio de la
convalecencia.
El anticuerpo contra el antgeno de superficie (anti HBs) est asociado a la
curacin de la enfermedad, aparece en el perodo de convalecencia y da
inmunidad permanente. Ms del 90% de los pacientes con hepatitis aguda por
HBV curan su enfermedad.
Hipertransaminasemia en la enfermedad heptica crnica
El hallazgo de la elevacin de las aminotransaminasas sricas, por

lo general no superior a 10 veces su valor normal, determinada por
lo menos en tres ocasiones con intervalos no menores de dos
semanas y durante un perodo de tres meses, constituye la forma
ms frecuente de detectar una enfermedad heptica crnica.
Indique Ud. cules son las causas ms frecuentes que provocan incremento
crnico de las aminotransferasas.
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Determine cmo influye la edad en la aparicin o frecuencia de estas

entidades.
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Compare sus respuestas con el cuadro siguiente:


Cuadro 6. Causas ms comunes del incremento crnico de las

aminotransferasas
- Alcoholismo
- Toxicidad por drogas
- Esteatosis no alcohlica
- Infecciones virales: HBV
HDV
HCV
HGV
- Hepatopatas autoinmunes: Hepatitis autoinmunes
Cirrosis biliar primaria
Doctora Patricia Gunziger Colangitis esclerosante primaria
Colangitis autoinmune
Sndromes de superposicin
- Enfermedades metablicas: Enfermedad de Wilson
Hemocromatosis
Dficit de 1-antitripsina
- Criptognica

- Enfermedades extrahepticas: Miopatas
Enfermedad celaca
La frecuencia con la cual se pueden observar estas entidades depende entre

otros factores de la edad de presentacin.
Por ejemplo, en menores de 15 aos, en nuestro medio, tanto la infeccin por
el HCV como por el HBV son poco comunes, salvo que el paciente pertenezca
a un grupo de riesgo (politransfundido, hemodializado o hemoflico).
Dentro de las hepatopatas autoinmunes, la tipo II es la ms frecuentemente
diagnosticada en la poblacin peditrica. La enfermedad de Wilson deber ser
considerada si la hipertransaminasemia est asociada a anemia hemoltica no
autoinmune, trastornos neurolgicos y psiquitricos o retraso en el aprendizaje
escolar.
En cambio, en mayores de 50 aos de edad, tanto la infeccin por el HCV
como la toxicidad por drogas son ms frecuentes. Tambin es ms habitual el
diagnstico de esteatosis heptica, seguramente por la presencia de
enfermedades que son ms frecuentes en la edad adulta como la diabetes de
tipo II, la obesidad y la dislipidemia. La hemocromatosis primaria es ms
frecuente en el sexo masculino, en la cuarta o quinta dcada de la vida y en la
mujer posmenopusica.
La hipertransaminasemia constituye la forma de presentacin ms frecuente

de las hepatitis crnicas.
La hepatitis crnica es clsicamente definida como un proceso

necroinflamatorio del hgado que se extiende por un perodo mayor
de seis meses. Ese tiempo, arbitrariamente establecido, adems de
fijar un lmite entre lo agudo y lo crnico constituye un punto de
referencia para decidir la realizacin de la biopsia heptica. No es
considerada una enfermedad sino el resultado clnico patolgico
final de una variedad de factores etiolgicos y mecanismos
patognicos que afectan al hgado. Si aplicamos estrictamente la
definicin incluiremos a casi la totalidad de las enfermedades
hepticas crnicas ya que la mayora tiene algn componente
inflamatorio.
Sin embargo, en la prctica el trmino hepatitis crnica es restringido al

siguiente grupo causal:
Doctora
1. HepatitisPatricia
B con coinfeccin por el HDV Gunziger
2. Hepatitis C.
o sin ella.
3. Hepatitis autoinmunes.
4. Hepatitis inducida por drogas.
5. Hepatitis de causa desconocida (criptognica).
Recientemente han sido descubiertos, en forma independiente, dos nuevos

RNA virus productores de hepatitis pertenecientes al gnero Flavivirus. Estos
dos agentes, denominados como virus de la hepatitis GB-C (HGBV-C) y de la
G (HGV), presentan una secuencia similar y constituiran diferentes cepas del
mismo virus:
El HGBV-C, frecuente en el Oeste africano, es reconocido como genotipo 1.
El HGV, frecuente en los Estados Unidos y Europa, como genotipo 2.
Ambos tienen un 25% de homologa en la secuencia con el HCV. Su papel

como agente causal de hepatitis aguda o crnica est an en discusin al igual
que las implicancias de la coinfeccin sobre el curso natural de las hepatitis
crnicas por los virus B y C. Esta asociacin es observada en casi un 6 y un
10% entre el total de los pacientes con hepatitis crnica por el HBV y el HCV,
respectivamente.
Cuando se consideran poblaciones de alto riesgo, como drogadictos
intravenosos y homosexuales, ese porcentaje es sustancialmente mayor.
En su prctica cotidiana
Cules son las formas de presentacin ms comunes de la hepatitis crnica?

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Cules son los sntomas relacionados?

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Aunque las formas de presentacin de las hepatitis crnicas no han sido

del todo bien analizadas, existiran por lo menos cuatro modalidades que son
las que habitualmente observamos en nuestra prctica clnica:
1. La ms frecuente en nuestro medio es el hallazgo, por un monitoreo de
rutina, de elevacin de las aminotransferasas sricas con sintomatologa de
enfermedad heptica acompaante o sin ella.
2. La presencia de algn marcador viral causal de hepatitis crnica, ya sea
detectado al donar sangre o previo a algn procedimiento quirrgico.
3. La identificacin en la progresin de una hepatitis viral aguda a una
crnica. Este pasaje muchas veces es dificultoso de establecer, en especial en los
pacientes con hepatitis por el HCV, debido en parte a las amplias fluctuaciones
que suelen observarse en los niveles de las aminotransferasas sricas, las que
incluso pueden permanecer normales durante largos perodos de tiempo.
4. Un grupo de enfermos puede presentar como primera manifestacin de la
enfermedad una cirrosis ya constituida (hipertensin portal y falla heptica) o
evidencias clnicas de un hepatocarcinoma. Esta modalidad es ms frecuente en
los pases en los que las hepatitis por HBV y HCV son endmicas, con alta
probabilidad de adquirirlas en el momento del nacimiento o durante los
primeros aos de vida.
Los sntomas relacionados con hepatitis crnica son inespecficos; los ms
frecuentes son la astenia y el malestar en el hipocondrio derecho. La presencia
de ictericia, coluria, prurito, prdida de peso, anorexia, estigmas cutneos de
hepatopata crnica, etc., se puede observar en alguna de las siguientes
circunstancias:
en la hepatitis autoinmune, la cual se puede presentar simulando una
hepatitis aguda,
en la exacerbacin de una hepatitis viral crnica y
cuando la cirrosis ya est constituida.
Los niveles de las aminotransferasas sricas estn elevados en casi todos los
pacientes con la salvedad de aquellos en los que la enfermedad entr en
remisin o ha respondido satisfactoriamente a algn plan teraputico. Aunque
el grado de elevacin depende en parte de la etiologa, de la presencia de
enfermedad asociada y del momento evolutivo en que se efectu la
determinacin, en la mayora de los casos no excede 10 a 20 veces el nivel
normal. Valores superiores se pueden observar en la reactivacin de una
hepatitis crnica por HBV o en la sobreinfeccin por otro agente viral
productor de hepatitis. Similar situacin puede hallarse en la hepatitis
autoinmune. Por otra parte, los niveles de las aminotransferasas no reflejan la
severidad de la enfermedad a tal punto que su normalidad no garantiza la
inactividad histolgica.
Los niveles de las otras enzimas sricas como la fosfatasa alcalina y la

-glutamiltranspeptidasa suelen estar normales o levemente incrementados. La
prolongacin del tiempo de protrombina junto con la presencia de ictericia e
hipoalbuminemia reflejan la severidad de la enfermedad y son ndices de mal
pronstico.

Frente a la sospecha de una hepatitis crnica se deber...
Confirmar el diagnstico.
Establecer la severidad.
Determinar la etiologa.
Evaluar el tratamiento.
El diagnstico definitivo de hepatitis crnica asienta sobre el estudio

Doctora Patricia
histolgico. Aunque existe discusin sobre cul Gunziger
es el momento ms oportuno
para realizar la biopsia heptica, es aceptado que luego de 6 a 8 meses con
elevacin de las aminotransferasas sricas es razonable efectuarla. Sin embargo,
no sera necesario dejar transcurrir ese tiempo frente a un enfermo con alta
sospecha de ser portador de hepatitis crnica: pacientes con marcadores
positivos para el HCV, que presentan o no elevacin de las aminotransferasas, y
aquellos con hepatitis autoinmunes en las cuales un pronto inicio de la
teraputica inmunosupresora ser beneficioso.
La biopsia heptica permitir, adems de confirmar el diagnstico, determinar
la actividad necroinflamatoria (grado) y la magnitud de la fibrosis (estadio),
evaluar lesiones asociadas y establecer por lo tanto la severidad de la
enfermedad.
Existe actualmente una tendencia a reemplazar la tradicional clasificacin
patolgica de hepatitis crnica persistente, activa y lobular. Uno de los motivos
de esta modificacin es que el pronstico y la evolucin de la enfermedad no
dependeran solamente del estado patolgico sino tambin del agente causal, de
la presencia o no de patologas asociadas y de la respuesta al tratamiento. Otro
aspecto que fomenta el cambio es la dificultad, que con relativa frecuencia se
presenta en la prctica, para decidir entre una hepatitis crnica persistente y
una activa con lesiones poco evolutivas.

Cuadro 7. Diagnstico etiolgico de las hepatitis virales crnicas
Marcas serolgicas
Diagnstico
HbsAg Anti HBeAg Anti HBe HBV Anti HCV
HCV DNA HDV RNA
Hepatitis B
tipo salvaje + + +
tipo mutante (*) + + +
Hepatitis D + + + +
Hepatitis C + +
(*) El virus de la hepatitis B puede presentar mutaciones en un sector de la regin

precore. Esta mutacin interfiere con la sntesis del HBeAg pero no con la
replicacin viral (HBV DNA positivo). Los pacientes infectados con esta variante,
tambin conocida como HBeAg minus, suelen tener una enfermedad ms severa y
menor respuesta teraputica al interfern.
Le planteamos un nuevo caso...
Caso clnico 2
Primera consulta
Paciente de 52 aos de edad que consulta por hipertransaminasemia

detectada hace un ao. Tiene como antecedente haber sido transfundida por
una ciruga ginecolgica hace 5 aos.
Examen fsico: Hepatomegalia de consistencia incrementada. No se palpa
bazo. No se observa circulacin colateral ni estigmas cutneos de hepatopata
crnica.
Laboratorio: Bilirrubina srica total: 0,8 mg/dL.
ALT: 89 UI/L; AST: 63 UI/L; protenas totales: 7,6 g/dL;
albmina srica: 4 g/dL; -globulina: 1,6 g/dL.
Segunda consulta
No presenta cambios al examen fsico. Trae los siguientes estudios:

Ecografa: Hepatomegalia. Ecoestructura heptica conservada.
Laboratorio: HBsAg: negativo; anti HBc: negativo; anti HCV: positivo;
FAN: negativo; Ac antimsculo liso: negativo;
ALT: 86 UI/L; AST: 74 UI/L; -GT: 87 UI/L (VN: 33 UI/L);
tiempo de protrombina: 11 seg.
Cul es su impresin diagnstica?

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Convendra aclarar que aproximadamente un 80% de los enfermos que

adquieren infeccin aguda por el HCV evoluciona hacia la cronicidad. La
infeccin crnica por el HCV suele tener un curso variable, aunque la forma
ms comn es la evolucin insidiosa y progresiva que frecuentemente puede
permanecer asintomtica por aos e incluso dcadas.
Contrariamente, la enfermedad puede adquirir una rpida progresin hacia
la cirrosis y falla heptica en el trmino de 1 2 aos. Aunque por el momento
resulta prcticamente imposible determinar qu pacientes presentarn una u
otra modalidad evolutiva, algunos factores como la ingesta de alcohol, las
caractersticas del virus (p. ej.: genotipo, carga viral) y la coinfeccin con otros
virus pareceran influir desfavorablemente en su historia natural. Por otra parte,
existen poblaciones de hepatitis crnica por HCV cuya historia natural es an
menos conocida y que merecen una consideracin especial en lo que se refiere a
la indicacin y el esquema de tratamiento. A este grupo de enfermos se los
denomina atpicos y est constituido por pacientes:
portadores de cirrosis descompensada,
con infecciones adquiridas en la infancia,
coinfectados con el HIV,
hemoflicos,
con transaminasas persistentemente normales y
trasplantados renales.
Volviendo a nuestra paciente
Se solicit biopsia heptica, la cual mostr al examen microscpico espacios

porta ensanchados por la presencia de infiltrado inflamatorio
predominantemente mononuclear que invada en varios de ellos la placa
limitante. A nivel acinar se observaron focos inflamatorios aislados. Con la
tcnica del tricrmico se enfatiz el ensanchamiento de los espacios porta.
Conclusin: hepatitis crnica moderada.
Tercera consulta
La enferma inicia teraputica antiviral con interfern.
Al igual que en la infeccin por el HBV se han tratado de identificar
factores que permitan predecir la respuesta a la terapia. Entre ellos se han
evaluado los inherentes al husped (edad, sexo, inmunocompetencia, niveles de
-GT, ferritina y estadio histolgico), los vinculados con el virus (genotipo y
nivel del HCV RNA) y los relacionados con la dosis. Son considerados factores
predictivos de respuesta favorable: la ausencia de cirrosis, los bajos niveles de
HCV RNA (< 1.000.000 copias/mL), el genotipo diferente del 1 y la edad
menor de 40 aos.
La infeccin por el HCV est asociada con incremento en la

expresin de autoanticuerpos y tambin con mayor prevalencia de
enfermedades autoinmunes.
La hepatitis autoinmune se caracteriza por la presencia histolgica de

hepatitis crnica, habitualmente moderada o severa, por su predominio por el
sexo femenino, por poseer una base inmunogentica, por cursar con
hipergammaglobulinemia marcada, por responder a la teraputica
inmunosupresora, por asociarse con sndromes autoinmunes extrahepticos y
por presentar autoanticuerpos caractersticos en ttulos superiores a 1/80.
Adems de la clnica de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, la
presencia de los autoanticuerpos constituye la principal herramienta diagnstica
y stos permiten dividir a las hepatitis autoinmunes en sus distintos tipos.
Doctora Patricia
Cuadro 8. Autoanticuerpos Gunziger
en las hepatitis autoinmunes
Tipos FAN LKM-1 Anti SLA AML Anti HCV
1 + +
2a +
2b + +

3 +
FAN: factor antinuclear; LKM-1: anticuerpo antimicrosmico hgado-rin;

anti SLA: anticuerpo contra el antgeno heptico soluble; AML: anticuerpo
antimsculo liso; anti HCV: anticuerpo contra el virus de la hepatitis C.
Los pacientes con anticuerpos LKM-1 sin anti HCV (tipo 2a) tienden a
responder mejor a los corticoides que aquellos con anti HCV positivos (tipo
2b). Los enfermos de este ltimo grupo tendran una verdadera infeccin por
HCV con un secundario LKM-1 y deberan ser incluidos en una prueba
teraputica con interfern.
Caso clnico 3
Primera consulta
Paciente de 43 aos de edad, de sexo femenino, quien consulta por ictericia
y astenia. No refiere antecedentes personales de importancia.
Examen fsico: Hepatomegalia de consistencia incrementada. Se palpa polo
de bazo. No se observa circulacin colateral. No se comprueba asterixis. Palma
heptica y aislados nevos en araa en el dorso.
Laboratorio: Bilirrubina srica: 2,8 mg/dL; bilirrubina directa: 1,7 mg/dL;
ALT: 312 UI/L; AST: 212 UI/L; protenas totales: 7,6 g/dL;
albmina srica: 3,2 g/dL; -globulina: 3,9 g/dL.
Cul es su impresin diagnstica? Qu estudios solicitara?

...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Segunda consulta
Doctora
No presentaPatricia
cambios al examen fsico. Gunziger
Trae los siguientes estudios:
Ecografa: Hepatomegalia con incremento en su ecogenicidad compatible
con esteatosis.
Laboratorio: HBsAg: negativo; anti HBc: negativo; anti HCV: negativo;
FAN: positivo, ttulo 1/80; Ac antimsculo liso: positivo,
1/400; ALT: 286 UI/L; AST: 193 UI/L; -GT: 87 UI/L;
tiempo de protrombina: 11 seg.
Doctora Patricia
Se solicita biopsia heptica. Gunziger
Indique qu esperara encontrar como resultado.
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La biopsia heptica muestra un infiltrado portal con predominio de

plasmocitos, reas de necrosis en puente, piecemeal necrosis (necrosis en
sacabocado) o necrosis de interfase y formacin seudoglandular de clulas
hepticas denominadas rosetas (hepatitis autoinmune).
La enferma es tratada con corticoterapia.
Tercera consulta
Luego de dos meses de inmunosupresin corticoidea se encuentra
asintomtica.
Laboratorio: ALT: 45 UI/L; AST: 56 UI/L; protenas totales: 7 g/dL;
albmina: 4 g/dL; -globulina: 1,3 g/dL.
Le presentamos un nuevo caso para el anlisis.
Caso clnico 4
Primera consulta
Mujer de 56 aos de edad que concurre a la consulta por el hallazgo desde
hace 8 meses de hipertransaminasemia. La enferma es obesa y hace 2 aos se le
diagnostic diabetes mellitus no insulinodependiente, la cual est compensada
con rgimen diettico.
El examen fsico revela un hgado palpable a 6 cm por debajo del reborde

costal y de consistencia disminuida. No se palpa bazo. Tampoco se observan
estigmas cutneos de hepatopata crnica. La enferma no ingiere ningn tipo
de droga o alcohol y no refiere antecedentes quirrgicos ni transfusionales.
Laboratorio: Bilirrubina srica: 0,8 mg/dL; ALT: 123 UI/L; AST: 132 UI/L;
glucemia: 110 mg/dL; colesterol total: 254 mg/dL;
Doctora Patricia Gunziger triglicridos: 180 mg/dL.
Son suficientes los datos aportados para definir el diagnstico? Solicitara

otros estudios?
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...........................................................................................................................

Segunda consulta
No presenta cambios al examen fsico.
Trae los siguientes estudios:
Ecografa: Hepatomegalia con incremento en su ecogenicidad compatible
con esteatosis.
Laboratorio: HBsAg: negativo; anti HBc: negativo; anti HCV: negativo;
FAN: negativo; Ac antimsculo liso: negativo;
ALT: 86 UI/L; AST: 93 UI/L; -GT: 86 UI/L;
Doctora Patricia Gunziger estudio del metabolismo del hierro: normal.
Se indic un plan de alimentacin y de actividad fsica ms estricto.
Cul es su diagnstico? Considera necesaria la biopsia heptica?

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...........................................................................................................................
Estamos ante una esteatohepatitis no alcohlica cuyo diagnstico se asienta en

los siguientes puntos:
Caractersticas histopatolgicas semejantes a las observadas por el dao

producido por el alcohol.
Exclusin del alcohol como causa de la enfermedad.
Apropiada investigacin para excluir otras causas de enfermedad heptica
crnica.

Tanto la ecografa como la TAC pueden demostrar hepatomegalia y
alteracin difusa de la densidad heptica.
Desde el punto de vista clnico la esteatohepatitis no alcohlica, primero

denominada hepatitis seudoalcohlica o hepatitis semejante a la alcohlica
por su similitud histolgica con la de origen alcohlico, es una enfermedad que
cursa habitualmente en forma asintomtica y que por lo general es identificada

inicialmente por un incremento de las aminotransferasas. El prototipo de
paciente es una mujer obesa de edad media con diabetes no insulinodependien-
te con hiperlipidemia asociada o sin ella, quien en el estudio histolgico
presenta cambios semejantes a los observados por el abuso de consumo de
alcohol. Otras condiciones mdicas que pueden acompaar al cuadro son la
hipertensin arterial, el hipotiroidismo y la enfermedad coronaria.
En pacientes asintomticos con incremento de la AST y la ALT en quienes
han sido descartadas infeccin por el HBV y el HCV, presencia de
autoanticuerpos, hemocromatosis y que adems presentan algn factor de
riesgo para esteatohepatitis no alcohlica (obesidad, diabetes e hiperlipidemia),
la biopsia heptica puede no ser considerada inicialmente si adems la ecografa
o la TAC confirman la presencia de grasa. Lamentablemente ninguno de estos
estudios por imgenes permite determinar la dimensin del proceso
inflamatorio ni la magnitud de la fibrosis.
Tercera consulta
Seis meses despus de la ltima consulta la paciente contina asintomtica.
Se indic biopsia heptica que mostr esteatosis macrovesicular moderada

que comprometa entre un 33 y un 66% de los hepatocitos. Cuerpos de
Mallory. Focos de necrosis de clulas hepticas e inflamacin intraacinar. Se
observ tambin fibrosis pericelular y perivenular.
Si la biopsia slo muestra cambios grasos sin inflamacin ni fibrosis, el
pronstico es excelente, en cambio la presencia de esteatohepatitis con fibrosis
o sin ella determina un seguimiento ms intensivo del paciente ya que en un
grupo de ellos la enfermedad puede progresar hacia la cirrosis.
No existe an un tratamiento considerado realmente eficaz para la
esteatohepatitis no alcohlica. El mejor control de la diabetes y del sobrepeso
son medidas prioritarias. Est en evaluacin la teraputica con cido
ursodesoxiclico y con -tocoferol.
Diagnstico diferencial de las hepatitis crnicas

Algunas entidades pueden simular e incluso confundirse con hepatitis
crnica. Entre ellas debemos considerar a la esteatohepatitis no alcohlica, a la
esteatohepatitis alcohlica, a la cirrosis biliar primaria, a la colangitis
esclerosante, al dficit de 1-antitripsina, a la enfermedad de Wilson y al
linfoma. Las informaciones aportadas por la clnica y por el laboratorio, junto
con el estudio histolgico, ayudan a efectuar el diagnstico diferencial.
Resumen para la evaluacin de pacientes con elevacin crnica

de las aminotransferasas
Antecedentes Examen fsico
Doctora Patricia Gunziger ALT < 10 veces con respecto al VN
Tests etiolgicos Ecografa/TAC
El interrogatorio permitir establecer los antecedentes del

paciente:
Enfermedad heptica previa. Patologas asociadas.
Doctora PatriciaExposicin
Factores de riesgo. Gunzigera sustancias txicas.
Consumo de alcohol. Historia familiar.
Ingesta de frmacos.
El examen fsico permitir determinar u orientar sobre la
presencia de:
1. Enfermedad heptica crnica: Compensada
Descompensada: Ictericia
Ascitis
Doctora Patricia Gunziger Encefalopata portosistmica
2. Enfermedad extraheptica.
El laboratorio ayudar a establecer la etiologa en la gran
mayora de los casos.
Se solicitar para ello: 1. Anti HCV
2. HBsAg
3. Autoanticuerpos
Doctora Patricia Gunziger 4. Ferritina
5. CPK
6. 1-Antitripsina
7. -Glutamiltranspeptidasa
8. Glucemia
9. Colesterol
10. Triglicridos
Doctora
Por otra parte,Patricia Gunziger
los aportes que brindan la ecografa y la TAC, como la
presencia de signos de hipertensin portal, modificaciones en la estructura
heptica, etc., permitirn no slo orientar sobre la etiologa (esteatosis,
hemocromatosis, etc.) sino tambin establecer el estadio de la enfermedad.
La endoscopia digestiva alta identifica la presencia de vrices esofgicas y
gastropata hipertensiva.
La biopsia heptica permite:

Establecer el estadio de la enfermedad, la actividad inflamatoria y orientar el
diagnstico etiolgico.
Para terminar...

Conclusiones
La elevacin de las aminotransferasas sricas puede ser observada

tanto en una lesin heptica mnima como en lesiones severas. Las
causas ms frecuentes de su elevacin leve son: el hgado graso, la
hepatitis viral crnica y la ingesta de alcohol o drogas.
Su determinacin es til para el diagnstico temprano de la
hepatitis viral o de otra etiologa, as como tambin para monitorear
el curso de esta afeccin.
No existe correlacin entre el pico de elevacin y el pronstico de la
enfermedad.
La ALT generalmente presenta valores ms elevados que la AST,
salvo en la hepatitis alcohlica en la cual la AST supera a la ALT en
dos veces o ms.
Lecturas sugeridas
Craxi A and Almasio P: Diagnostic approach to liver enzyme elevation. Journal of
Hepatology 25:47-51, 1996.
Findor JA: Gastroenterologa. Biblioteca de Medicina. Semiologa, patologa y
clnica. Directores: Esper R y Mazzei JA. Ed. El Ateneo, 1995.
Findor JA e Ivo Sapunar: Enfermedades del hgado y vas biliares, 2da edicin. Ed.
Akadia, 1990.
Martin P and Friedman L: Viral Hepatitis. Gastroenterology Clinics of North
America, Vol 23, N 3, 1994.
Schiff L and Schiff E: Disease of the liver, 7th edition. Ed. Lippincott Company,
1993.

Hipertransaminemia Con Casos Clinicos

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El paciente con

Juan Antonio Sord

En cambio, dado que la AST est presente en el hgado, en el

Analizar la elevacin de las transaminasas sricas a la luz de los nuevos

Elevacin de las aminotransferasas en la enfermedad

Los niveles ms elevados son observados en la necrosis heptica extensa

Mencione algunos de los factores de riesgo que Ud. conoce.

Cuadro 1. Grupos de riesgo para hepatitis virales

La aparicin de hipertransaminasemia posterior a un viaje a regiones

El primer anticuerpo presente en la infeccin aguda por el virus de la

Cuadro 2. Marcadores para el diagnstico de HBV aguda

HBsAg Anti HBc IgM Comentarios

+++ +++ Forma de presentacin > 90%.

Doctora Patricia Gunziger

1. Positivo (2 o ms antgenos positivos).

En el caso de un resultado indeterminado, la confirmacin de la infeccin

Cuadro 3. Interpretacin de los marcadores serlogicos para el

EIA RIBA HCV RNA Comentarios

Doctora Patricia Gunziger

El virus de la hepatitis D (HDV) es un virus defectuoso que requiere el

Cuadro 4. Diagnstico de infeccin aguda por HDV

HBsAg Anti HBc IgM Anti HDV IgM Comentarios

El incremento de las aminotransferasas tambin puede ser observado en

Cuadro 5. Hepatitis asociadas a infecciones virales sistmicas

Herpes virus Citomegalovirus

Cuando el diagnstico de hepatitis viral ha sido descartado adopta especial

Interrogar detalladamente al paciente acerca de si ha hecho o est haciendo

La relacin AST/ALT, en especial cuando es mayor de 3, es de utilidad para

La enfermedad de Wilson (degeneracin hepatolenticular) se debe tener en

severa, acompaada de hemlisis, en pacientes jvenes. La presencia del anillo

La elevacin de las aminotransferasas no es especfica de

Un incremento predominante de la AST se suele observar en pacientes con

Qu otros estudios solicitara?

Doctora Patricia Gunziger

Por la presentacin clnica, los agentes etiolgicos de las hepatitis virales no

El DNA del virus B (HBV DNA) constituye el marcador ms sensible de

Hipertransaminasemia en la enfermedad heptica crnica

El hallazgo de la elevacin de las aminotransaminasas sricas, por

Determine cmo influye la edad en la aparicin o frecuencia de estas

Compare sus respuestas con el cuadro siguiente:

Doctora Patricia Gunziger

Cuadro 6. Causas ms comunes del incremento crnico de las

Doctora Patricia Gunziger

La frecuencia con la cual se pueden observar estas entidades depende entre

La hipertransaminasemia constituye la forma de presentacin ms frecuente

La hepatitis crnica es clsicamente definida como un proceso

Sin embargo, en la prctica el trmino hepatitis crnica es restringido al

Recientemente han sido descubiertos, en forma independiente, dos nuevos

Ambos tienen un 25% de homologa en la secuencia con el HCV. Su papel

Cules son las formas de presentacin ms comunes de la hepatitis crnica?

Cules son los sntomas relacionados?

Aunque las formas de presentacin de las hepatitis crnicas no han sido

Los niveles de las otras enzimas sricas como la fosfatasa alcalina y la

Doctora Patricia Gunziger

El diagnstico definitivo de hepatitis crnica asienta sobre el estudio

Doctora Patricia Gunziger

Cuadro 7. Diagnstico etiolgico de las hepatitis virales crnicas

(*) El virus de la hepatitis B puede presentar mutaciones en un sector de la regin

Le planteamos un nuevo caso...

Paciente de 52 aos de edad que consulta por hipertransaminasemia

No presenta cambios al examen fsico. Trae los siguientes estudios:

Cul es su impresin diagnstica?

Convendra aclarar que aproximadamente un 80% de los enfermos que

Volviendo a nuestra paciente