Notas clnicas
B. Rodero1 Exposicin en imaginacin
J. Garca Campayo1
B. Casanueva Fernndez2
N. Sobradiel1
como tratamiento del catastrofismo
en fibromialgia: un estudio piloto
1 Hospital UniversitarioMiguel Servet
y Universidad de Zaragoza
Zaragoza
2 Reumatlogo
Santander
Introduccin. Se quiere determinar la eficacia de un
nuevo componente (exposicin en imaginacin) dentro de
un tratamiento cognitivo-conductual (TCC) en el dolor cr
nico.
Diseo. Diseo cuasi-experimental, de serie temporal,
de un solo grupo. Con medida pretratamiento y postrata
miento con y sin tratamiento.
Pacientes y mtodo. Un grupo de pacientes (n =8) (sie
te mujeres y un hombre) con fibromialgia diagnosticados
segn los criterios del American College of Rheumatology
(ACR). El TCC consisti en 11 sesiones de grupo y tuvo una
duracin de 15 semanas. Los pacientes fueron valorados al
inicio y al final del programa. Se estudiaron las siguientes
variables: la escala analgica-visual (EAV), el nivel de catas
trofismo y rumiacin (PCS), el Cuestionario de Impacto de Fi
bromialgia (FIQ) y la sintomatologa ansiosodepresiva (HADS).
Resultados. Aunque se encontraron mejoras en todas
las variables, no se evidenciaron diferencias estadsticamen
te significativas en la EAV, el FIQ ni en la HADS. S se evi
denciaron diferencias estadsticamente significativas en el
PCS (p <0,05) y en sus tres subescalas. Adems, el descenso
en la puntuacin de la rumiacin con la exposicin en ima
ginacin fue superior.
Conclusiones. El TCC es un tratamiento eficaz tanto
para el descenso del catastrofismo como de la rumiacin. La
tcnica de exposicin en imaginacin pudiera potenciar en
determinados casos esos resultados. Se necesitan estudios
con muestras ms amplias para corroborar estos resultados.
Palabras clave:
Dolor. Catastrofismo. Rumiacin. Tratamiento cognitivo-conductual.
Actas Esp Psiquiatr 2008;36(0):00-00
Correspondencia:
Javier Garca Campayo
Av. Gomez Laguna, 52, 4.o D
50009 Zaragoza
Correo electrnico: jgarcamp@arrakis.es
00
Imagined exposure in catastrophizing
and fibromyalgia. A pilot study
Introduction. We want to assess the effectiveness of
a new approach (imagined exposure) for the Cognitive
Behavioural Treatment (CBT) in fibromyalgia.
Study design. Quasi-experimental design of a tem
porary nature in a single group with pre and post and
with/without treatment.
Subjects and methods. Fibromyalgia (FM) patients,
who met the American College of Rheumatologys crite
ria for FM. In this study eight people took part, seven fe-
males and one male, selected from FM Cantabria Associa
tion. The CBT consisted of 11 group sessions and lasted
15 weeks. All patients were evaluated before and after
the program. The data were based on the following sca
les: visual-analog scale (VAS) for pain intensity, the Fi
bromyalgia Impact Questionnaire (FIQ), the Pain Catas
trophizing Scale (PCS) and the Hospital Anxiety and
Depression Scale (HADS).
Results. Despite finding improvements in every var
iable, no significant differences were found between
pre and postreatment in VAS, HADS and FIQ. However,
after treatment, significant differences were found in
PCS (p < 0.05), and its three subscales. Moreover, rate
decrease in rumination was higher after imagined ex-
posure.
Conclusion. These results suggest that CBT is effec
tive either in catastrophizing decreasing or in rumination.
Imagined exposure may enhance the results in particular
cases. Further studies with larger samples are needed to
confirm these results.
Key words:
Pain. Catastrophizing. Rumination. Cognitive-behavioural therapy.
INTRODUCCIN
Segn los modelos cognitivo-conductuales actuales una
de las variables mediadoras ms relevantes en la cronifica
cin y agravamiento del dolor crnico (DC) es el catastro
Actas Esp Psiquiatr 2008;36(0):00-00 1
B. Rodero, et al. Exposicin en imaginacin como tratamiento del catastrofismo en fibromialgia: un estudio piloto
fismo (C)1. Para la mayora de los individuos el dolor es in
terpretado como indeseable y desagradable, pero no como
catastrfico o terrible. En cambio para una minora de los
sujetos la experiencia del dolor tendr una interpretacin
catastrfica y conducira al miedo (al dolor o a volverse a
lesionar) y hacia un crculo vicioso de miedo-evitacin que
produce limitaciones en las actividades, incapacidad y do
lor. El C hace referencia a un conjunto de pensamientos y
expectativas negativas ante el dolor1 que se correlaciona
positivamente con una mayor intensidad del dolor, males
tar emocional, debilidad muscular y articular, incapacidad,
y peores resultados ante los tratamientos2. El C lo compo
nen tres dimensiones: la magnificacin, la rumiacin y la
indefensin3. La rumiacin se refiere a que el paciente no
puede apartar de su mente el dolor, no puede dejar de
pensar en l; la magnificacin, a la exageracin de las pro
piedades amenazantes del estmulo doloroso, y la indefen
sin, a la estimacin que tiene la persona de no poder
hacer nada para influir sobre el dolor. De estos tres com
ponentes el que se relaciona de forma ms consistente con
la intensidad del dolor es la rumiacin4. Es decir, es el ca
rcter recurrente de esos pensamientos, ms que su cariz
negativo, el que se asocia con mayor dolor y con peor fun
cionamiento.
Para el tratamiento de los trastornos emocionales donde
aparecen rumiaciones, obsesiones o preocupaciones (como
podra ser el trastorno por estrs postraumtico, el trastor
no obsesivo compulsivo o el trastorno por ansiedad genera
lizada) se ha utilizado durante mucho tiempo la tcnica
conocida como detencin del pensamiento. En la actuali
dad se conoce que a corto plazo la contencin de los pensa
mientos puede ser eficaz, aunque dicha tcnica parece tener
un impacto negativo a largo plazo en este tipo de pensa
mientos, ya que se acompaan de mayor malestar emocio
nal4-6. Otra tcnica cognitiva planteada como tratamiento
fue la distraccin. Los resultados obtenidos fueron similares
a los de la detencin del pensamiento y, por tanto, en la ac
tualidad se considera dicha tcnica como de poca ayuda pa
ra los pacientes con DC7. Por el contrario, una de las tcni
cas que se han mostrado ms eficaz para el tratamiento de
las rumiaciones es la exposicin en imaginacin8. Consiste
en exponerse a los estmulos temidos de un modo jerrquico
para activar todas las reas del miedo (memoria, emocin,
cognicin) sin permitir conductas de evitacin o escape
(neutralizacin, supresin, distraccin) hasta que se reduzca
el nivel de ansiedad. Los resultados avalan la efectividad de
esta tcnica para una verdadera supresin de los pensa
mientos indeseados. Aunque se parte de que las rumiaciones
parecen no ser tan intensas en el DC como en otros trastor
nos emocionales como, por ejemplo, el trastorno de ansie
dad generalizada 8, esta tcnica pudiera ser de gran utilidad
en los pacientes con excesivas rumiaciones. Por tanto el ob
jetivo que nos planteamos en este estudio piloto es compro
bar si la exposicin en imaginacin puede reducir la rumia
cin en pacientes con DC, concretamente en fibromialgia.
Adems se hipotetiza que al reducir la rumiacin disminuir
tambin el C y la intensidad del dolor.
2 Actas Esp Psiquiatr 2008;36(0):00-00
MTODO
Diseo
Diseo cuasi-experimental, de serie temporal, de un solo
grupo, con medida pretratamiento y postratamiento, con y
sin tratamiento.
Participantes
La muestra est compuesta por ocho personas adultas,
siete mujeres y un hombre que cumplen los criterios de la
American College of Rheumatology para la fibromialgia. Los
pacientes participantes en este estudio piloto fueron toma
dos de la Asociacin Cntabra de Fibromialgia y que es el
centro de referencia para la Comunidad Autnoma de Can
tabria (aproximadamente 550.000 habitantes).
Pruebas de evaluacin
El diagnstico de la fibromialgia se realiz mediante en
trevista clnica con arreglo a los criterios diagnsticos. La
entrevista ha sido llevada a cabo por un reumatlogo con
amplia experiencia clnica. Las pruebas utilizadas fueron:
Escala analgica visual del dolor (EAV). Sobre una l
nea recta de 10 cm de longitud cuyos extremos repre
sentan los lmites de la intensidad de dolor (nada-in
soportable). Los pacientes estimaban la intensidad del
dolor experimentado ese mismo da y la ltima sema
na entre 0-10.
Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ)9. Evala el
estado actual de las mujeres con sndrome de fibro
mialgia. El FIQ es un instrumento autoaplicado com
puesto por 10 tems que miden funcionamiento fsico,
funcionamiento laboral, depresin, ansiedad, sueo,
dolor, rigidez, fatiga y bienestar. Este instrumento po
see una adecuada fiabilidad y validez, lo que justifica
su uso en la prctica clnica y en investigacin.
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)10. Est
dirigido a evaluar la ansiedad y la depresin sin con
fundir la sintomatologa somtica propia de la de
presin y la ansiedad con la enfermedad mdica que
el paciente padece. Este cuestionario autoaplicado
consta de 14 tems y est integrado por dos subesca
las de 7 tems, una dirigida a evaluar la depresin y
otra la ansiedad.
Pain Catastrophizing Scale (PCS)3. Se utiliz para me
dir el pensamiento catastrofista referido al dolor. Es
una escala que consta de 13 tems y de tres subesca
las: magnificacin, rumiacin e indefensin. La pun
tuacin es una escala Likert de 0 a 4 puntos. Este ins
trumento ha sido validado en espaol por nuestro
equipo11.
00
B. Rodero, et al. Exposicin en imaginacin como tratamiento del catastrofismo en fibromialgia: un estudio piloto

Procedimiento pantes en el estudio respecto a las variables demogrficas

analizadas. Todos los pacientes excepto uno fueron mujeres.
Evaluacin La media de edad fue de 50,5 aos. La casi totalidad posea
un nivel educativo bsico (EGB o similar, 57%). Slo haba
Las medidas de evaluacin fueron las de pretratamiento y una paciente con estudios universitarios. Una alta propor
postratamiento, excepto para el C, que tambin se midi cin de los casos estaban casados o vivan en pareja y eran
2 meses antes de la intervencin. Todas las escalas son auto- amas de casa o prejubilados. El tiempo que manifiestan ve
aplicadas por el paciente. nir padeciendo dolores fue de una media de 14,5 aos. En la
tabla 1 se resumen los resultados de las variables estudiadas,
incluyendo los dos sujetos que no participaron en la exposi
Tratamiento cin en imaginacin. Se utiliz el mtodo de Last Observa
tion Carried Forward (LOCF). Cabe destacar que aunque la
Diferentes estudios y metaanlisis han indicado la gran puntuacin entre el pretratamiento y el postratamiento mejo
utilidad clnica y el bajo coste de los tratamientos cogniti ra en todas las variables, slo se encontraron diferencias signi
vo-conductuales (TCC) para el DC12. Para el tratamiento se ficativas en la PCS (p< 0,05) y en sus tres subescalas. La dife
sigui el manual propuesto por Thorn13. Se trata de un TCC rencia en la intensidad de la EAV del dolor (p =0,079) no fue
de 10 sesiones de duracin a las cuales le aadimos una se significativa, aunque el valor fue cercano al nivel de signifi
sin extra. cacin =0,05. Es relevante mencionar que ni el C ni ningu
na de sus subescalas (la rumiacin especialmente) se correla
Sesin 1: la conexin entre el estrs y el dolor. Sesin 2: cionaron con la intensidad del dolor. Otro dato relevante es la
identificacin de pensamientos automticos. Sesin 3: eva estabilidad de la puntuacin del C si no existe intervencin.
luacin de los pensamientos automticos. Sesin 4: cuestio No hay diferencias significativas entre la medicin pretrata
nando los pensamientos automticos y construyendo alter miento con la llevada a cabo 2 meses antes para la seleccin
nativas. Sesin 5: creencias nucleares. Sesin 6: creencias de sujetos (p =0,416). Por ltimo, en relacin a los dos suje
nucleares sobre el dolor. Sesin 7: cambiando el afronta tos que no participaron en la exposicin en imaginacin,
miento. Sesin 8: afrontamiento de rumiaciones-obsesio cabra destacar que las puntuaciones directas obtenidas en
nes-preocupaciones. Sesin 9: escritura expresiva. Sesin 10: la subescala de la rumiacin para stos (23%) fueron dife
comunicacin asertiva. Sesin 11: sesin final. rentes al del resto de sujetos que s practicaron la exposi
cin en imaginacin y que obtuvieron una media del 38%
La sesin aadida es la 8, despus de comenzar con el en el descenso de sus puntuaciones. La diferencia media en
apartado de afrontamiento. Est especialmente dirigida a el grupo sin exposicin fue de 1,5 (p=0,656) y, sin embargo,
los sujetos que muestran una alta rumiacin y consista en en el grupo que s practic la exposicin aunque no se obtu
instruir a los pacientes a que escribieran una historia sobre vieron diferencias significativas (p = 0,120), la diferencia
el peor escenario imaginado para el futuro basado en su
mayor miedo, haciendo hincapi en aquellos aspectos que
les generase mayor malestar emocional (Cmo se ve en esa
situacin? Qu piensa?, Cmo se siente?, etc.). El relato Tabla 1 Resumen de los resultados
era grabado en una cinta para la posterior exposicin del de la eficacia del tratamiento
paciente. Se les sugiri la escucha diaria de dicho relato en
tre 30 y 60 min (tiempo suficiente para que se diese la habi
Grado de
tuacin) hasta que dicha historia ya no provocase ansiedad
Pretrata- Postrata significacin
(por lo general entre 10 y 15 sesiones de exposicin)13.
miento miento pretratamiento
y postratamiento
Estadstica PCS
Total 25,33 3,54 163,60 p=0,018
Se obtuvieron medias y los errores tpicos del contraste
Magnificacin 5,121,46 3,16 0,87 p=0,050
de media, prueba T para comparacin de dos muestras de
Rumiacin 7,660,99 4,51,17 p= 0,032
pendientes y contraste para la significacin de la correla
Indefensin 11,37 1,46 8,33 1,66 p=0,007
cin de Pearson entre dos variables cuantitativas.
EAV 12,121,23 9,66 1,38 p= 0,079
FIQ 50,12 5,09 40,165,09 p=0,116
RESULTADOS HADS depresin 8,5 1,45 6,831,24 p=0,119
HADS ansiedad 9,121,21 9 2,06 p= 0,702
Un total de ocho pacientes participaron finalmente en el PCS: Pain Catastrophizing Scale; EAV: escala analgica visual del dolor;
estudio. De ellos se produjeron dos prdidas. No existan di FIQ: Fibromyalgia Impact Questionnaire; HADS: Hospital Anxiety and
ferencias estadsticamente significativas de las dos pacien Depression Scale.
tes que abandonaron en relacin al conjunto de los partici

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B. Rodero, et al. Exposicin en imaginacin como tratamiento del catastrofismo en fibromialgia: un estudio piloto
media es de 4 puntos. Este resultado puede sugerir que con
una muestra mayor esta tendencia se mostrara signifi
cativa.
DISCUSIN
ste es el primer estudio de la aplicacin de la tcnica de
exposicin en imaginacin para el DC. Nos planteamos si la
incorporacin de este nuevo componente (exposicin en
imaginacin) a un programa de tratamiento que ya ha mos
trado ser efectivo en sucesivas ocasiones13 potencia el efecto
teraputico reduciendo la rumiacin o si bien produce un re
sultado similar. La limitacin ms importante de esta investi
gacin, que se justifica por su carcter de estudio piloto, es
el pequeo tamao de la muestra. Nuestros resultados van
en la lnea de estudios previos que demuestran que el C se
correlaciona positivamente con reducciones en la sintoma
tologa depresiva y en las conductas del dolor, as como con
mejoras en la intensidad del dolor14. Uno de los tratamientos
que ha resultado ser eficaz en la reduccin del C es la TCC,
con descensos de hasta el 40 % en la PCS14. Aunque no lo
hemos podido demostrar en nuestro estudio, la rumiacin
parece ser la subescala del C que mejor se correlacionara
con el dolor4. Para potenciar el tratamiento de la rumiacin
utilizamos la tcnica de exposicin en imaginacin a los mie
dos irracionales. Quiz los pacientes diagnosticados de fibro
mialgia no son la mejor muestra para poner a prueba la ex
posicin en imaginacin. Se trata por lo general de pacientes
que en la mayora de los casos tienen una edad avanzada
(50,5 aos), existen muchos aos de evolucin en sus dolores
(14,5 aos) y muestran una alta comorbilidad psiquitrica.
La TCC se muestra beneficiosa per se para el tratamiento
de la rumiacin. De hecho dos sujetos que no participaron
en la sesin especfica de exposicin (por presentar ms ba
jo nivel cultural y dificultades en la comprensin) disminu
yeron tambin su rumiacin, aunque un 15% menos que los
sujetos que s participaron. Por otra parte, donde se mostr
ms exitosa la exposicin en imaginacin fue en una joven
con formacin universitaria y con una alta puntuacin en
rumiacin (por encima del percentil 70). La paciente refiri
posteriormente unas rumiaciones menos frecuentes, inten
sas y duraderas, lo cual se acompa tambin de una mejo
ra objetiva en la EAV y en el FIQ. Por tanto, no parece acon
sejable proponer la exposicin en imaginacin a pacientes
con un nivel educativo bajo o con pobre nivel cognitivo. En
cambio esta tcnica podra ser de gran ayuda, especialmen
te en aquellos pacientes con una alta puntuacin en rumia
cin (por encima del percentil 70), con un nivel educativo
medio-alto y que presentase un temor irracional muy inten
so15. Se requiere, en todo caso, la existencia de nuevos estu
4 Actas Esp Psiquiatr 2008;36(0):00-00
dios que confirmen estos hallazgos preliminares y abordar a
otro tipo de pacientes con dolor diferente al de la fibromialgia.
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