PEDIDO DE EMISSO DE TERMO DE RESPONSABILIDADE - GERAL

POR FAVOR PREENCHER EM MAISCULAS

Nome do Doente: Comp.Seguros/Plano Privado:

N do Carto: Idade do Doente:

PREENCHIMENTO OBRIGATRIO PELO MDICO
1. DOENA/DIAGNSTICO
Desde quando que segue este Doente? Qual foi o Mdico que lhe referenciou este Doente?

Diagnsticos Data Incio Sintomas ICD-9

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Em caso de Miopia, Astigmatismo ou Hipermetropia, deve indicar o n de OE OD
dioptrias

Meios Complementares de Diagnstico realizados: enviar em anexo cpia do relatrio dos mesmos

Antecedentes Pessoais / Tratamentos Mdicos ou Cirrgicos j efectuados:

2. ACIDENTE Sim . No .

Tipo de acidente: Viao . Trabalho . Outro . Data do acidente: ____/ ____/ ______

Descrio do acidente (local e circunstncias): Por favor, enviar em anexo descritivo efectuado pelo Doente.

3. ADMISSO HOSPITALAR
Nome do Hospital / Clnica:
Internamento: ____/____/______ a ____/____/_______
Ambulatrio: Data: _____/_____/______
Total Dias de Internamento:
Cdigo de Nomenclatura
4. DESCRIO DOS PROCEDIMENTOS PREVISTOS (Cdigo da Tabela da AdvanceCare
ou Ordem Mdicos) K
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Vai colocar uma prtese intra-cirrgica? Sim / No Qual o valor estimado da prtese? ____________
5.EQUIPA CIRRGICA: preencher apenas em caso de cirurgia

Cirurgio . 1 Ajudante . Anestesista .. Instrumentista

6. MDICO RESPONSVEL PELO(S) PROCEDIMENTO(S)/CIRURGIA(S)

Nome:
N de cdula: Telefone/Tlm: Fax:

N de contribuinte / Entidade para facturao:

Por ser verdade confirmo que dei conhecimento de toda a informao constante deste impresso ao Doente ou ao seu representante legal.
Assinatura do Mdico Responsvel: Data: ____/ ____/ ______
Autorizo o Mdico e/ou Hospital a facultar esta e outras informaes necessrias minha Seguradora/ Mdico representante do meu
Plano Privado de Sade e AdvanceCare, para efectuar a anlise clnica e respectivo enquadramento contratual, subjacente eventual
emisso do termo de responsabilidade, incluindo toda e qualquer informao relativa facturao destes servios. Estas informaes s
podem ser utilizadas no mbito do meu seguro de sade/Sistema Privado de Sade. Por ser verdade, declaro que tomei conhecimento e
valido a informao acima descrita.
PDI184 12/03

Assinatura do Doente ou seu representante legal: (preenchimento obrigatrio) Data: ____/ ____/ ______

N telemvel/telefone:
Para mais informaes contactar 707 100 131. Este documento deve ser enviado para a morada:
Assessoria Clnica - Apartado 8213, 1803-001 Lisboa ou fax 21 322 80 03