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TRAUMATOLOGÍA: FRACTURAS José Miguel Jorge Mesía miguel20jorge@yahoo.com AULA VIRTUAL - PRE ENAM : CIRUGÍA 2017

TRAUMATOLOGÍA: FRACTURAS

José Miguel Jorge Mesía

AULA VIRTUAL - PRE ENAM : CIRUGÍA 2017 Fecha actualizada (06-07-2017)

José Miguel Jorge Mesía miguel20jorge@yahoo.com AULA VIRTUAL - PRE ENAM : CIRUGÍA 2017 Fecha actualizada (06-07-2017)

Fecha actualizada (02, 03 y 2017)

Dr. Jose Miguel Jorge Mesia.

Traumatología: Fracturas

INTRODUCCION:

Fracturas abiertas, lesion compleja, alta morbimortalidad.

Permanecen como reto terapéutico, con diferente nivel de evidencia.

Abordaje sistemático para su evaluación y tratamiento.

Clasificación de Gustilo, método mas usado.

Cefalosporina de primera generación, debe administrarse.

La irrigación y desbridamiento quirúrgico urgente, son el pilar para erradicar la infección. Las fracturas abiertas son resultados de traumatismo de alta energía, que puede llevar una alta morbilidad de discapacidad de largo plazo.

Fecha actualizada (02, 03 y 2017)

Dr. José Miguel Jorge Mesía

Traumatología: Fracturas

Epidemiologia

Lesiones por aplastamiento, causas más comunes de F.A., seguido de caídas de alturas y accidentes de tránsitos.

ocurren más en varones que en

mujeres (7:3). Edad media de 40.8 y 56 años respectivamente. Las fractura de falanges de los dedos son del tipo mas común, cuya incidencia 14/10 5 por año en la población general. Fractura de tibia (3.4/10 5 por año) radio distal (2.4/10 5 por año), son la segunda y tercera fractura expuesta mas común.

Las

F.A.,

comúnmente

17/07/2017

Nombre y apellido del docente.

Traumatología: Fracturas

CLASIFICACION:

TABLA 1 Versión corta del Sistema de Clasificación de Gustilo de Fracturas Abiertas Tipo I

TABLA 1

Versión corta del Sistema de Clasificación de Gustilo de Fracturas Abiertas

Versión corta del Sistema de Clasificación de Gustilo de Fracturas Abiertas

Tipo

I

II

IIIA

IIIB

IIIC

Descripción

Herida <1 cm, limpia

Herida > 1 cm, sin daños extensos sobre tejidos blandos Daño extenso de tejidos blandos con cobertura adecuada Daño extenso de tejidos blandos con cobertura inadecuada Injuria arterial que requiere reparación

con cobertura adecuada Daño extenso de tejidos blandos con cobertura inadecuada Injuria arterial que requiere reparación
con cobertura adecuada Daño extenso de tejidos blandos con cobertura inadecuada Injuria arterial que requiere reparación
con cobertura adecuada Daño extenso de tejidos blandos con cobertura inadecuada Injuria arterial que requiere reparación

*Data from Gustilo and Anderson 10 and Gustilo et al. 11

*Data from Gustilo and Anderson 1 0 and Gustilo et al. 1 1

17/07/2017

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Traumatología: Fracturas

 

TABLA 2

Versión ampliada del Sistema de Clasificación de Gustilo de Fracturas Abiertas

 

Tipos de fracturas

 

Característica

I

II

IIIA

IIIB

IIIC

Tamaño de herida, cm

<1

>1

>1

>1

>1

Energía

bajo

moderado

alto

alto

alto

Contaminación Profundidad del daño de tejido blando fractura conminuta

mínimo

moderado

severo

severo

severo

mínimo

moderado

severo

severo

severo

mínimo

moderado

severo/

severo/

severo/

 

fractura

fractura

fractura

segmental

segmental

segmental

desprendimiento del periostio

No

No

Si

Si

Si

Cobertura local

adecuada

adecuada

adecuada

inadecuada

adecuada

Injuria neurovascular

No

No

No

No

Si

Rango de Infección

0%-2%

2%-7%

7%

10%-50%

25%-50%

*Data from Gustilo and Anderson 10 and Gustilo et al. 11

 

17/07/2017

Dr. José Miguel Jorge Mesía

Traumatología: Fracturas

Evaluación Inicial:

Principios básicos: salvar la vida (ATLS) en la escena de trauma o

sala de urgencias.

La evaluación y manejo ortopédico debería iniciar tan pronto como se inicia la estabilización.

Elemental: conocer mecanismo de injuria, energía transferida y extensión de la contaminación.

Revisión sistemática de cada miembro es vital.

Grado de afectación de tejidos blandos, de heridas abiertas, previo a

la reducción y/o entablillado.

Examen de neurovascular completo.

Alto índice de sospecha para síndrome compartamental.

17/07/2017

Dr. José Miguel Jorge Mesía

Traumatología: Fracturas

Manejo Inicial

Desbridamiento

expuesta. Remoción inmediata de la contaminación accesible. Reducción de fractura preliminar. Obtener fotografías delas heridas

Después de la irrigación, cubrir con apósitos salinos.

las extremidades deberán ser reducidas férula de algodón.

Documentar reducción.

preliminar

irrigación

y

la

de

la

fractura

y colocadas en una

los

pulsos

distales

antes

después

y

de

la

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Traumatología: fracturas

CULTIVO DE HERIDA

Los cultivos de herida de rutina antes del desbridamiento quirúrgico no son recomendables (identifica el patógeno infectante solo en 22% de casos).

Similarmente ocurre con el valor de los cultivos obtenidos post desbridamiento quirúrgico.

17/07/2017

Dr. José Miguel Jorge Mesía

Traumatología: Fracturas

PROFILAXIS DEL TETANO

La vacuna del toxoide tetánico y la inmunoglobulina para el tétano son usadas para mejorar la respuesta inmune al Clostridium tetani (bacilo anaerobio gram positivo).

La vacunación inicial contra el tétano incluye 3 series separadas. Se recomienda un estimulo cada 10 años, usualmente como combinación de toxoide tetánico/ toxoide diftérico.

No hay estudios que apoyen el beneficio de la profilaxis del

tétanos después de una fractura abierta.

El tratamiento correcto depende de la extensión de contaminación de la herida y el estatus de vacunación del tétanos del pacientes.

17/07/2017

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Traumatología: Fracturas

ANTIBIÓTICO PSICOPROFILAXIS Se ha demostrado una reducción significativa en la tasa de infección con administración precoz de los antibióticos. La cefalosporina de primera generación tiene un rol en reducir la tasa de infección seguida a fracturas expuestas.

La adición aminoglucósido a la cefazolina, o sustituirla con una cefalosporina de tercera generación, para dar cobertura potencial contra bacilos gram negativos nosocomial (pseudomona aeruginosa).

La duración optima definida

de curso de antibiótico no ha sido bien

17/07/2017

Dr. José Miguel Jorge Mesía

Traumatología: Fracturas

TABLA 3

Dosis de algunos de los antibióticos más comúnmente usados en el tratamiento de las fracturas abiertas

Antibiótico

Dosis

Cefazolina (cefalosporina de primera generación)

Gentamicina (aminoglucósido)

Penicilina

Clindamicina

100 mg / kg / d dividido en 3 dosis cada 8h, máximo 2 g por dosis

5-7,5 mg / Kg / d dividido en 3 dosis cada 8 h

150.000 unidades / Kg /d dividido en 4 dosis dados cada 6hrs. Dosis máxima de 6 millones de unidades por dosis

15-40 mg / Kg / d dividido en 3 dosis cada 8 h, dosis máxima de 2,7. g/d

*Data from Johnson et al. 32

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Traumatología: Fracturas

DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO:

Sin duda decisión critica en la prevención de la infección y en

promover la curación.

Objetivo: desbridar todo tejido no viable y contaminado, incluyendo piel, TCS, músculo y hueso. La herida debe extenderse longitudinalmente.

Remoción de tejido óseo necrótico.

4 Cs: color, contractilidad, consistencia y capacidad de sangrado

El momento optimo del desbridamiento aun esta en debate

17/07/2017

Dr. José Miguel Jorge Mesía

Traumatología: Fracturas

Presión de irrigación:

Tanto el lavado pulsátil de baja presión (LPPL) o irrigación con bombilla, al igual que el lavado pulsátil de alta presión (HPPL), disminuye la carga bacteriana cuando se realizo entre las 4hrs. de la contaminación. Recientemente el ensayo FLOW fue desarrollado para evaluar la optima solución de irrigación y la presión para heridas abiertas, en la cual una tendencia a favor de la técnica LPPL,

la diferencia no fue estadísticamente significativa.

17/07/2017

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Traumatología: Fracturas

El volumen de irrigación

En 1990 Gustilo y col. Recomendaron la irrigación con 5 a 10 litros de solución salinas normal o agua destinada, seguida por 2 litros de solución de bacitracina para todas la fracturas abiertas.

Mas de una década después, la cantidad optima de irrigación nunca se ha establecido.

Una resiente opinión de expertos proponen un protocolo de irrigación basado en la severidad de la lesion de fractura: con 3L para fractura tipo I, 6L para las fracturas tipo II, 9L para fracturas tipo III.

17/07/2017

Dr. José Miguel Jorge Mesía

Traumatología: Fracturas

Manejo de la fractura:

La estabilización temprana de la fractura reduce el dolor, facilita la transferencia del reposo a la deambulación, mayor prevención de lesiones de tejidos blando y promueve la cicatrización. Es particularmente importante para fracturas intra-articulares, donde el movimiento articular temprano es ventajoso. Hay varias opciones de tratamiento para fracturas abiertas, la cual depende siempre: en estado hemodinámico, del patron y localización de la fractura, y la extensión de la lesion de tejidos blandos.

17/07/2017

Dr. José Miguel Jorge Mesía

Traumatología: Fracturas

La Fijación Externa:

Medida efectiva temporal en pacientes politraumatizados.

Particularmente en los casos con defecto de tejidos blandos.

Se puede utilizar como tratamiento definitivo con buenos

resultados.

Edwards y Col. mostraron Un 93% de tasa de unión con fijación externa con un seguimiento promedio de 9 meses en 202 fracturas de tibia expuesta de Tipo III.

17/07/2017

Dr. José Miguel Jorge Mesía

Traumatología: Fracturas

Clavos Intramedulares:

Proporciona la ventaja de un tiempo mas rápido, menos procedimientos posteriores.

Menor incidencia. Menor incidencia de mal alineamiento

17/07/2017

Dr. José Miguel Jorge Mesía

Traumatología: Fracturas

Fijación con placa y tornillos:

Es una técnica menos invasiva que permite la fijación de placas Es una técnica tradicional la cual esta a favor de las fracturas tibial abierta asociadas con la perdidas extensas de tejidos blandos.

17/07/2017

Dr. José Miguel Jorge Mesía

Traumatología: Fracturas

Injerto óseo:

Puede ayudar en la reparación fractura y reconstrucción de efectos esqueléticos

Puede realizarse en el momento del cierre para las fracturas

abiertas de tipo I y II.

Debe retrasarse hasta que la herida halla cicatrizado en las fracturas tipo III.

17/07/2017

Dr. José Miguel Jorge Mesía

Traumatología: Fracturas

Cierre de la herida:

El cierre tardío de la herida puede aumentar el riesgo de infección con microorganismo nosocomiales gramnegativos, tales

como Pseudomonas, especies Enterobacter, S Aurius meticilina

resistente.

Terapia de heridas de presión negativa:

La mayoría de heridas asociadas con fracturas abiertas tipo I, cicatrizaran con según intensión o puede ser cerradas primariamente, sin el incremento de riesgo de infección. Las lesiones de alta energía (fracturas tipos II y III) pueden requerir cobertura temporal, entre los desbridamientos seriados, o hasta la cobertura con FLAP

17/07/2017

Dr. José Miguel Jorge Mesía

Traumatología: Fracturas

Conclusión:

El tratamiento de las fracturas agudas abiertas sigue siendo un

reto para los cirujanos.

Hay pruebas solidas que los antibióticos profilácticos deben administrarse, tan pronto como sea posible.

La irrigación y el desbridamiento de urgencia es el estándar de

cuidado.

Los objetivos de la cirugía son: lograr el desbridamiento

quirúrgico, la estabilización ósea y restauración

de los tejidos

blandos circundantes. Aun persisten las dudas sobre la optima solución y presión de irrigación, el momento del cierre de la herida, y el valor del cultivo de herida posterior del desbridamiento.

Se dispone de múltiples técnicas de fijación.

17/07/2017

Nombre y apellido del docente.

LESIONES MUSCULO ESQUELITICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA

Son la razón mas común para cirugía en pacientes con trauma cerrado severo.

un

70%

de

los

pacientes

con

trauma

mayor

necesitan

procedimiento quirúrgico ortopédico.

El 83% de pacientes con fractura de pelvis o miembro inferior no retorna a la función previa dos años después, el 35% no

volvió a trabajar y el 30% mantuvo dolor persístete moderado

a severo.

Los avances que mejorar los resultados para pacientes con lesiones ortopédicas mayores, se limitan por dos factores:

excesiva confianza en el examen clínico y radiográfico.

17/07/2017

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LESIONES MUSCULO ESQUELITICAS DE PACIENTES CON TRAUMA

Mensajes clave

• Las lesiones ortopédicas son los principales determinantes de uso de los recursos y los resultados a largo plazo en pacientes politraumatizados.

• La lesión del tejido traumático y quirúrgico conduce a SIRS través de moléculas endógenas, incluso sin infección o shock hemorrágico.

• El momento individual de la fijación de fractura mayor puede

maximizar los beneficios de una estabilización esquelética oportuna.

• Es necesario un mayor entendimiento de los efectos de la

inflamación sistémicas sobre la curación de la fractura. Mejoras biológicas de la curación de fracturas que están en desarrollo, podría ser de particular beneficio para grandes defectos Es necesario realizar investigaciones de eficacia comparativa para definir los beneficios de los implantes modernos en los resultados de los pacientes.

17/07/2017

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LESIONES MUSCULO ESQUELITICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA

LESIONES MUSCULO ESQUELITICAS DE PACIENTES CON TRAUMA • Mayor transferencia de energía mecánica al cuerpo,

Mayor transferencia de energía mecánica al cuerpo, estimula el sistema inmunológico.

hemorragia, reanimación, muerte celular, invasión bacteriana y dolor.

Liberación elementos pro inflamatorios local y sistémico.

Liberación de patron molecular asociado al peligro

(DAMPs) dentro de la circulación

asociado al peligro (DAMPs) dentro de la circulación SIRS • Mitocondrias, principal fuente de DAMPs •

SIRS

Mitocondrias, principal fuente de DAMPs

Flujo intracelular de calcio, fosforilación de proteína quinasas y degranulación.

17/07/2017

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LESIONES MUSCULO ESQUELITICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA

Las fractura provocan liberación de particular lipídicas y citoquinas inflamatorias hacia la circulación, embolia lipídica acida en los órganos, síndrome de embolia grasa.

La medula de los huesos largos fracturados, también son fuentes de citoquinas (Interleucina-6).

La susceptibilidad del paciente al daño de órganos secundarios

depende de factores de los pacientes, característica de lesion,

reanimación y el tratamiento después de la lesion.

La optimización de los resultados y prevención de complicaciones sistémica depende en parte del momento de los procedimientos (fijación de fractura de huesos largos, estabilización de espina dorsal y pélvica y manejo de fractura expuesta).

17/07/2017

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LESIONES MUSCULO ESQUELITICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA

Mejora biológica de la cicatrización de fractura y defectos

óseos mayores.

El curso de curación de las fracturas es en etapa

superpuestas.

de curación de las fracturas es en etapa superpuestas. • Hematoma (hipoxia y PH bajo) inicial

Hematoma (hipoxia y PH bajo) inicial e inflamación, reparación Intramembranosa , formación de hueso endocondreal y finalmente remodelación.

En la reparación, las células madre mesenquimales se reclutan en el lugar de la fractura, asimismo como factores de crecimiento y citoquina las cuales derivan del periostio.

Las células madre comienza a proliferar y se

diferencia en linajes de osteoblastos (colágeno tipo 1) y condroblasto (colágeno tipo 2).

Al final de la fase de remodelación se caracteriza por un equilibrio de resorción del callo duro por

osteoblastos y hueso lamelar

17/07/2017

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Clase

Efectos claves postulados

Aplicación

Métodos clínicos avanzados

clínica

Hipoxia

       

Crecimiento endotelial vascular factor

Polipéptido

Angiogénesis

Potencial

Estrategias de administración del factor de crecimiento endotelial vascular Necesidad de optimización

Hormonas

       

Hormona paratiroidea

Polipéptido

Diferenciación de osteoblastos (en administración intermitente); Proliferación de células madre mesenquimales (en administración); Difracción de condrocitos, proliferación, Formación de cartílago (en administración intermitente)

Si

Teriparatide: hormona paratiroidea humana recombinante Fragmento (1-34)

Hormona de crecimiento

 

Eje del factor de crecimiento de la hormona del crecimiento o de la insulina: maduro Función osteoblástica, diferenciación de condrocitos, Osteoclastogénesis

Si

Hormona de crecimiento humano recombinante

Citocinas

       

Interleucinas 1, 6, 11 y 18; Factor de necrosis tumoral-α Polipéptido

Polipéptido

Migración de células madre mesenquimales, proliferación y Diferenciación, osteoblastos, osteoclastos, diferenciación

Potencial

Inminente

Factores de crecimiento

       

Proteínas morfogenéticas óseas

Polipéptido

La migración de células madre mesenquimales, la dife- renciación de osteoblastos, Diferenciación de condrocitos, angiogénesis

Si

Las proteínas morfogenéticas humanas recombinantes 2 y 7 están comercialmente disponibles y en uso clínico de rutina

Factores de crecimiento semejantes a los fibroblastos

Polipéptido

Proliferación y diferenciación de células mesenquimales, angiogénesis

juicio

Anticipado

Crecimiento derivado de plaquetas Factores

Polipéptido

Migración y proliferación de células madre mesenquimales, osteoblasto Migración y proliferación

Potencial

Inminente

Factores de crecimiento similares a la insulina

Polipéptido

Función de osteoblastos maduros, diferenciación de condrocitos, Osteoclastogénesis

Potencial

Inminente

Factor de crecimiento transformante β

Polipéptido

Migración y proliferación de células madre mesenquimales, osteoblasto, Proliferación, proliferación y diferenciación de condrocitos

Potencial

Los efectos biológicos potencialmente amplios deben considerarse

Proteínas Wnt

Polipéptido

Diferenciación y proliferación de osteoblastos

Anticipado

Anticuerpos para el agotamiento de los inhibidores de la señalización de Wnt Sclerostin y Dickkopf-1 están en desarrollo

Estabilidad del tejido

       

Tecnologías de implantes

Biomecánico

   

Placas con tornillos de fijación para fijación en ángulo fijo y Las placas con especificaciones de fragmentos anatómicamente contorneadas están Uso clínico rutinario

Vibración del tejido

       

Tecnologías de ultrasonidos

Biomecánico

Probablemente tensión y esfuerzo cortante inducidos por el flujo

Si

Ultrasonido pulsado de baja intensidad, de alta intensidad. Ultrasonidos, tratamientos de ondas de choque extracorpóreas

Tabla: Aplicaciones clínicas de factores que afectan la reparación ósea

 

17/07/2017

Nombre y apellido del docente.

LESIONES MUSCULO ESQUELITICAS DE PACIENTES CON TRAUMA

Mejora en la base de evidencia para investigación de trauma ortopédico.

Limitación en la investigación clínica, no impidieron la innovación y adopción de nuevas técnicas diapositivas (placas con tornillos). Poco ensaño al azar a investigado su efectividad comparadas con técnicas alternativas, sin embargo las placas modernas con tornillos

de bloqueos y técnicas de inserción percutáneas son populares. A medida que los implantes continúan evolucionando la investigación deberán incluir ensayos pragmáticos y contextos de practicas diversas, mejor supervisión posterior a la comercialización y un enfoque clínicamente significativo.

17/07/2017

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LESIONES MUSCULO ESQUELITICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA

Curación de fractura

Algunos pacientes necesitan reoperación para la unión o no unión tardía de fractura.

La definiciones de la unión retarda y la no unión han variados considerablemente.

Determinación de la unión de fractura se base en foque clínico radiográfico, y la cicatrización se evalúa a menudo en vistas

radiográficas ortogonales (callos, ausencia de línea de fractura y

continuidad cortical).

Curación de fractura por radiografía se define: presencia de callos puente sobre al menos tres de las cuatro cortezas (anterior,

posterior, medial y lateral).

La evaluación clínica de la curación de la fractura es subjetiva y tiene como criterios: ausencia de dolor o contractura al soportar peso, o a la palpación, y la capacidad de soportar el peso.

17/07/2017

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LESIONES MUSCULO ESQUELITICAS DE PACIENTES CON TRAUMA

El

futuro

de

la

investigación

en

pacientes

politraumatizados

con

lesiones ortopédicas:

 

Paciente con lesiones múltiples presentan desafíos para coordinar atención clínica ortopédica.

la

Las injurias son los principales determinantes en los resultados de los pacientes a corto y largo plazo, al igual que la toma de decisiones en el tratamiento. No existe información sobre la toma de decisiones y la respuesta inmune con marcadores inflamatorios que están asociados a la gravedad de la

lesion y los resultados clínicos.

La investigación colaborativa sobre la cicatrización de fractura, monitoreo inmune mapeo genético, DAMPs, la reanimación y el shock, será vital para

tales avances.

Cirujanos científicos dedicados, desarrollo de redes mundiales, coordinando centros para ensayos de trauma y fracturas, mejoras de fuentes de financiación en investigación quirúrgica, harán disponibles ensayos robusto que transformen la especialidad ortopédica

17/07/2017

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PREGUNTAS

1. Síndrome de túnel del carpo:

Todas los siguientes son causas de síndrome de tunel del carpo excepto:

A.

Hipotiroidismo

B.

Amiloidosis

C.

Diabetes

D.

Gota

E.

Artritis reumatoide

17/07/2017

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Respuesta: ( C )

Análisis: El túnel carpiano es una parálisis secundaria a la compresión del nervio en los confines de la médula del túnel carpo. La compresión crónica

impide el suministro de sangre a las fibras nerviosas, lo que resulta en fibrosis y conducción deteriorada. El síndrome clínico es una sensación alterada, dolor intenso (especialmente por la noche) y debilidad y desgaste muscular que afectan a la eminencia tenar. Ocurre más comúnmente en las mujeres que en los hombres y la causa es más comúnmente idiopática. Las causas

secundarias son todas las condiciones en las que el espacio dentro del túnel

carpiano se ve comprometido. Éstas incluyen:

Anormalidades anatómicas: deformidad seguida a una fractura previa Proliferación de tejido blando: obesidad, lipoma, ganglion, acromegalia, amiloidosis Inflamación: artritis reumatoide, gota Alteración de balances de fluidos: embarazo, menopausia, hipotiroidismo, falla renal Las neuropatías periféricas debido a diabetes, alcoholismo, deficiencia de vitamina B12, etc, pueden imitar un síndrome de túnel de carpo, pero desde su mecanismo no es comprensible, estos no pueden ser considerados como causas de síndrome de túnel del carpo.

17/07/2017

Nombre y apellido del docente.

2. Examen ortopédico:

En la evaluación de un paciente en el servicio de

paciente ambulatorio, Ud. identifica que tienen Test

positivo de Tren del lenburg, ¿Esto indica una

parálisis posible cual nervio?

A.Siatico

B.Femoral

C.Obturador

D.Glúteos superior E.Glúteos inferior

17/07/2017

Nombre y apellido del docente.

Respuesta: ( D )

Análisis: La enseñanza anatómica varía grandemente entre las escuelas de medicina. Sin

embargo algunos puntos esenciales deben ser consistentes. El signo de Tren del lenburg y la

caminada debe ser correctamente descriptos, por todos los candidatos a fin de año y

candidatos deben esperar poder hablar acerca de causas comunes y anatomía compartimental de extremidad inferior.

La caminada y la prueba de Tren del lenburg es una manifestación secundaria a una debilidad de abductor de cadera. Este puede acudir debido a una anormalidad en el musculo, nervio o en las condiciones entre estos dos. La causa más común es la debilidad de muslo de pacientes con enfermedad generativa articular o dolor de cadera crónico. Otras causas

incluyen el daño muscular seguido a cirugía múltiples, enfermedad, estructural de articulación

tales como el desarrollo de displasia de cadera y enfermedades neuromusculares tales como

la polio y guillain-barre.

El suplemento nerviosos a los avetudor de caderas (glúteo medio y mínimos), es del nervio glúteo superior; el suplemento nervio glúteo inferior apoya al glúteo máximo. Nervio glúteo superior excita el gran foramen ciático y se encuentra en estrecha aproximación al trocánter mayor, donde podría resultar dañado seguido a trauma o cirugía.

17/07/2017

Nombre y apellido del docente.

3. Enfermedad ortopédica y manejo de fracturas:

Se le pide que consulte a un paciente en la clínica de pacientes ambulatorios. La

paciente tiene debilidad en su brazo izquierdo después de un accidente

automovilístico hace un mes cuando se fracturó el brazo izquierdo. En el examen hay debilidad de la extensión de los dedos y la muñeca en el lado izquierdo. Sin embargo, la sensación se mantiene en todas las distribuciones y no hay caída de la muñeca. ¿Cuál de las siguientes fracturas asociadas clásicamente con daño nervioso es la causa más probable de esta parálisis?

A. Fractura de la cabeza del radio

B. Fractura del eje del húmero

C. Epicóndilo medial del húmero

D. Fractura del eje del cúbito

E. Fractura del cuello del fémur

17/07/2017

Nombre y apellido del docente.

RESPUESTA: (A)

ANÁLISIS: Los candidatos que son capaces de responder a este nivel de pregunta son los

aquello con rumbo a honores. Probar los conocimientos de los candidatos de la anatomía funcional de la alimentación del nervio a la extremidad superior. El nervio implicado es obviamente el nervio radial; su curso alrededor del eje del húmero antes de entrar en el antebrazo lateralmente y corriendo junto a la cabeza del radio. Opción E es obviamente errada. Las opciones C y D son también erradas ya que el nervio radial corre lateralmente. Las fracturas medianas del epicóndilo se asocian con parálisis del nervio cubital y no con lesión del nervio radial.

Tanto la cabeza fracturada del radio como el eje fracturado del húmero pueden causar daño

al nervio radial. Sin embargo, en el caso anterior la sensación al brazo se mantiene, al igual que la extensión de la muñeca. Esto implica una fractura de la cabeza del radio; proximal al codo, el nervio radial desprende varias ramas: el nervio interóseo posterior, el nervio radial superficial que es la rama sensorial, así como una rama que suministra el extensor carpio radial largo, la cabeza de las fracturas del radio daña sólo el nervio interóseo posterior. Esta fractura por lo tanto resulta en una parálisis que ahorra la sensación y la extensión de la muñeca, mientras que toda la función del extensor se pierde.

17/07/2017

Nombre y apellido del docente.

4. Fracturas supracondílicas:

Se admite un niño de 7 años con una fractura

supracondílea. Su banda es fría y sin pulso, sin embargo,

la perfusión se restaura siguiendo la reducción de la

fractura. La integridad de cual estructura es de mayor importancia:

A. Nervio musculocutáneo

B. Arteria ulnar

C. Arteria radial

D. Nervio mediano

E. Nervio radial

17/07/2017

Nombre y apellido del docente.

RESPUESTA: (D)

ANALISIS: Una caída en una mano extendida en la niñez puede resultar en una fractura

supracondílea; El patrón de fractura es una ruptura transversal justo por encima del nivel

de los epicóndilos. El fragmento distal es aplastado dorsalmente por la acción del músculo

tríceps, retorciendo la arteria braquial e interrumpiendo el suministro vascular al antebrazo. A menudo esto es complicado por la disección del vaso, y la participación temprana del cirujano vascular y una exploración abierta de urgencia que es requerida comúnmente. El manejo requiere de restauración del flujo para prevenir la lesión isquémica de los

compartimientos musculares y la incapacidad permanente (contractura isquémica de Volkmann).

El daño a otras estructuras es común, aunque no las arterias ulnares o radiales; Éstos son

distales al sitio de la fractura y por lo tanto no pueden ser considerados respuestas válidas.

El nervio musculocutaneos se ramifica desde el plexo braquial y viaja dentro del cuerpo del bíceps, por lo que está protegido de lesiones. El nervio radial se desplaza hacia atrás y, por lo tanto, no se curva sobre el sitio de la fractura cuando el segmento distal se desplaza por la acción del tríceps. Esto lo pone en menos riesgo que la arteria braquial, y el nervio mediano estrechamente asociado, que se estiran sobre el húmero fracturado proximal cuando el extremo distal se desplaza. Por lo tanto, las estructuras más dañadas son la arteria braquial y el nervio medial, aunque el nervio cubital, y menos comúnmente el nervio radial, también puede estar comprometido.

17/07/2017

Nombre y apellido del docente.

5. Fractura de Colles: ¿Cuál de las siguientes no es una característica reconocida de una fractura de Colles?

A. Fractura estiloides ulnar

B. Impactacion

C. Desplazamiento volar

D. Inclinación radial

E. Desplazamiento radial

17/07/2017

Nombre y apellido del docente.

RESPUESTA: ( C )

ANALISIS: La fractura de Colles es una fractura del radio distal y es el patrón de

fractura más comúnmente visto en el Reino Unido. El mecanismo más común es

una caída en una mano extendida en una mujer anciana / osteoporótica. La

fractura se diagnostica en base al aspecto clínico (deformidad de la horquilla) y el aspecto radiográfico que comprende clásicamente seis deformidades:

desplazamiento dorsal, inclinación dorsal, desplazamiento radial, inclinación

radial, impactacion y deformidad de rotación.

La fractura estilóide ulnar es una característica adicional común. El manejo es

típicamente con reducción cerrada bajo bloqueo de hematoma local y aplicación

de yeso. Una indicación para la cirugía es el desplazamiento de la estiloides cubitales, lo que implica una disrupción grave de la articulación radiolaringal inferior o una inclinación dorsal de más de 10°, lo que perjudicaría gravemente la

función y predispondría a la lesion de nervio y tendón. La fijación operatoria se

realiza mediante galvanoplastia dorsal. El desplazamiento volar se observa en la fractura de Smith, que es una lesión similar a veces llamada "Colle inversa".

17/07/2017

Nombre y apellido del docente.

6. Fractura del cuello del fémur:

Un paciente de 65 años de edad, es admitido después de un

asalto durante el cual fue empujado al suelo y sufrió una fractura

de cadera. Su especialista revisa las placs y dice que la fractura es una fractura intracapsular de cuello de fémur Garden 2. El manejo adecuado es:

A.

Reemplazo total de cadera primario

B.

Fijación de tornillo canulado

C.

Fijación dinámica de tornillo de cadera

D.

Hemiartroplastia

E.

Clavo femoral proximal

17/07/2017

Nombre y apellido del docente.

RESPUESTA: ( B )

ANALISIS: El manejo de las fracturas del cuello femoral es un tema común del examen y

puede presentarse fácilmente. La clasificación de Garden es la única clasificación de

fractura que los estudiantes de pregrado deben conocer. La clasificación de Garden divide la fractura intracapsular del cuello del fémur en cuatro grupos:

• Garden 1 = fractura de corteza simple

• Garden 2 = fractura de ambas cortezas sin desplazamiento

• Garden 3 = parcialmente desplazado

• Garden 4 = desplazamiento completo

En las fracturas del Garden 1 y 2, los fragmentos pueden retener su suministro de sangre y

por lo tanto debe ser manejado con la fijación de tornillo canulado en un intento de salvar la

articulación. Estos pacientes requieren un seguimiento regular durante 2 años y si se produce necrosis a vascular, se les debe ofrecer a estos pacientes un reemplazo total de cadera. Las fracturas de Garden 3 y 4 corren un riesgo mucho mayor de necrosis vascular, por lo que la Hemiartroplastia es el tratamiento de elección. La excepción es si el paciente es muy joven o tiene un alto nivel de funcionalidad pre-mórbido; En estos pacientes se debe evitar la Hemiartroplastia y se pueden considerar tornillos canulados o reemplazo total de cadera primaria.