TRAUMATOLOGA: FRACTURAS

Jos Miguel Jorge Mesa

miguel20jorge@yahoo.com
AULA VIRTUAL - PRE ENAM : CIRUGA 2017
Fecha actualizada (06-07-2017)
 Fecha actualizada (02, 03 y 2017) Dr. Jose Miguel Jorge Mesia.

Traumatologa: Fracturas
INTRODUCCION:

Fracturas abiertas, lesion compleja, alta morbimortalidad.

Permanecen como reto teraputico, con diferente nivel de evidencia.
Abordaje sistemtico para su evaluacin y tratamiento.
Clasificacin de Gustilo, mtodo mas usado.
Cefalosporina de primera generacin, debe administrarse.
La irrigacin y desbridamiento quirrgico urgente, son el pilar para
erradicar la infeccin.
Las fracturas abiertas son resultados de traumatismo de alta
energa, que puede llevar una alta morbilidad de discapacidad de
largo plazo.
 Fecha actualizada (02, 03 y 2017) Dr. Jos Miguel Jorge Mesa

Traumatologa: Fracturas
Epidemiologia

Lesiones por aplastamiento, causas ms comunes de F.A.,

seguido de cadas de alturas y accidentes de trnsitos.
Las F.A., comnmente ocurren ms en varones que en
mujeres (7:3).
Edad media de 40.8 y 56 aos respectivamente.
Las fractura de falanges de los dedos son del tipo mas comn,
cuya incidencia 14/105 por ao en la poblacin general.
Fractura de tibia (3.4/105 por ao) radio distal (2.4/105 por ao),
son la segunda y tercera fractura expuesta mas comn.
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Traumatologa: Fracturas
CLASIFICACION:

TABLA 1
Versin corta del Sistema de Clasificacin de Gustilo de Fracturas Abiertas
Tipo Descripcin
I Herida <1 cm, limpia
II Herida > 1 cm, sin daos extensos sobre tejidos blandos
IIIA Dao extenso de tejidos blandos con cobertura adecuada
IIIB Dao extenso de tejidos blandos con cobertura inadecuada
IIIC Injuria arterial que requiere reparacin

*Data from Gustilo and Anderson10 and Gustilo et al.11

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Traumatologa: Fracturas
TABLA 2
Versin ampliada del Sistema de Clasificacin de Gustilo de Fracturas Abiertas
Tipos de fracturas
Caracterstica I II IIIA IIIB IIIC
Tamao de herida, cm <1 >1 >1 >1 >1
Energa bajo moderado alto alto alto
Contaminacin mnimo moderado severo severo severo
Profundidad del dao mnimo moderado severo severo severo
de tejido blando
fractura conminuta mnimo moderado severo/ severo/ severo/
fractura fractura fractura
segmental segmental segmental

desprendimiento No No Si Si Si
del periostio
Cobertura local adecuada adecuada adecuada inadecuada adecuada
Injuria neurovascular No No No No Si
Rango de Infeccin 0%-2% 2%-7% 7% 10%-50% 25%-50%

*Data from Gustilo and Anderson10 and Gustilo et al.11

17/07/2017 Dr. Jos Miguel Jorge Mesa

Traumatologa: Fracturas
Evaluacin Inicial:

Principios bsicos: salvar la vida (ATLS) en la escena de trauma o

sala de urgencias.
La evaluacin y manejo ortopdico debera iniciar tan pronto como
se inicia la estabilizacin.
Elemental: conocer mecanismo de injuria, energa transferida y
extensin de la contaminacin.
Revisin sistemtica de cada miembro es vital.
Grado de afectacin de tejidos blandos, de heridas abiertas, previo a
la reduccin y/o entablillado.
Examen de neurovascular completo.
Alto ndice de sospecha para sndrome compartamental.
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Manejo Inicial

Desbridamiento preliminar y la irrigacin de la fractura

expuesta.
Remocin inmediata de la contaminacin accesible.
Reduccin de fractura preliminar.
Obtener fotografas delas heridas
Despus de la irrigacin, cubrir con apsitos salinos.
las extremidades debern ser reducidas y colocadas en una
frula de algodn.
Documentar los pulsos distales antes y despus de la
reduccin.
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Traumatologa: fracturas

CULTIVO DE HERIDA

Los cultivos de herida de rutina antes del desbridamiento

quirrgico no son recomendables (identifica el patgeno

infectante solo en 22% de casos).

Similarmente ocurre con el valor de los cultivos obtenidos post

desbridamiento quirrgico.
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PROFILAXIS DEL TETANO

La vacuna del toxoide tetnico y la inmunoglobulina para el
ttano son usadas para mejorar la respuesta inmune al
Clostridium tetani (bacilo anaerobio gram positivo).
La vacunacin inicial contra el ttano incluye 3 series
separadas.
Se recomienda un estimulo cada 10 aos, usualmente como
combinacin de toxoide tetnico/ toxoide diftrico.
No hay estudios que apoyen el beneficio de la profilaxis del
ttanos despus de una fractura abierta.
El tratamiento correcto depende de la extensin de
contaminacin de la herida y el estatus de vacunacin del
ttanos del pacientes.
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ANTIBITICO PSICOPROFILAXIS
Se ha demostrado una reduccin significativa en la tasa de
infeccin con administracin precoz de los antibiticos.
La cefalosporina de primera generacin tiene un rol en reducir
la tasa de infeccin seguida a fracturas expuestas.
La adicin aminoglucsido a la cefazolina, o sustituirla con una
cefalosporina de tercera generacin, para dar cobertura
potencial contra bacilos gram negativos nosocomial
(pseudomona aeruginosa).
La duracin optima de curso de antibitico no ha sido bien
definida
17/07/2017 Dr. Jos Miguel Jorge Mesa

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TABLA 3
Dosis de algunos de los antibiticos ms comnmente usados en el
tratamiento de las fracturas abiertas
Antibitico Dosis

Cefazolina (cefalosporina de 100 mg / kg / d dividido en 3 dosis cada 8h,

primera generacin) mximo 2 g por dosis

Gentamicina (aminoglucsido) 5-7,5 mg / Kg / d dividido en 3 dosis cada 8 h

Penicilina 150.000 unidades / Kg /d dividido en 4 dosis

dados cada 6hrs. Dosis mxima de 6 millones
de unidades por dosis

Clindamicina 15-40 mg / Kg / d dividido en 3 dosis cada 8 h,

dosis mxima de 2,7. g/d
*Data from Johnson et al.32
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DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO:

Sin duda decisin critica en la prevencin de la infeccin y en

promover la curacin.
Objetivo: desbridar todo tejido no viable y contaminado,
incluyendo piel, TCS, msculo y hueso.
La herida debe extenderse longitudinalmente.
Remocin de tejido seo necrtico.
4 Cs: color, contractilidad, consistencia y capacidad de
sangrado
El momento optimo del desbridamiento aun esta en debate
17/07/2017 Dr. Jos Miguel Jorge Mesa

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Presin de irrigacin:

Tanto el lavado pulstil de baja presin (LPPL) o irrigacin con

bombilla, al igual que el lavado pulstil de alta presin (HPPL),
disminuye la carga bacteriana cuando se realizo entre las 4hrs.
de la contaminacin.
Recientemente el ensayo FLOW fue desarrollado para evaluar
la optima solucin de irrigacin y la presin para heridas
abiertas, en la cual una tendencia a favor de la tcnica LPPL,
la diferencia no fue estadsticamente significativa.
17/07/2017 Dr. Jos Miguel Jorge Mesa

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El volumen de irrigacin

En 1990 Gustilo y col. Recomendaron la irrigacin con 5 a 10

litros de solucin salinas normal o agua destinada, seguida por
2 litros de solucin de bacitracina para todas la fracturas
abiertas.
Mas de una dcada despus, la cantidad optima de irrigacin
nunca se ha establecido.
Una resiente opinin de expertos proponen un protocolo de
irrigacin basado en la severidad de la lesion de fractura: con
3L para fractura tipo I, 6L para las fracturas tipo II, 9L para
fracturas tipo III.
17/07/2017 Dr. Jos Miguel Jorge Mesa

Traumatologa: Fracturas

Manejo de la fractura:

La estabilizacin temprana de la fractura reduce el dolor,

facilita la transferencia del reposo a la deambulacin, mayor
prevencin de lesiones de tejidos blando y promueve la
cicatrizacin.
Es particularmente importante para fracturas intra-articulares,
donde el movimiento articular temprano es ventajoso.
Hay varias opciones de tratamiento para fracturas abiertas, la
cual depende siempre: en estado hemodinmico, del patron y
localizacin de la fractura, y la extensin de la lesion de tejidos
blandos.
17/07/2017 Dr. Jos Miguel Jorge Mesa

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La Fijacin Externa:

Medida efectiva temporal en pacientes politraumatizados.

Particularmente en los casos con defecto de tejidos blandos.
Se puede utilizar como tratamiento definitivo con buenos
resultados.
Edwards y Col. mostraron Un 93% de tasa de unin con
fijacin externa con un seguimiento promedio de 9 meses en
202 fracturas de tibia expuesta de Tipo III.
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Traumatologa: Fracturas

Clavos Intramedulares:

Proporciona la ventaja de un tiempo mas rpido, menos

procedimientos posteriores.
Menor incidencia.
Menor incidencia de mal alineamiento
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Traumatologa: Fracturas

Fijacin con placa y tornillos:

Es una tcnica menos invasiva que permite la fijacin de

placas
Es una tcnica tradicional la cual esta a favor de las fracturas
tibial abierta asociadas con la perdidas extensas de tejidos
blandos.
17/07/2017 Dr. Jos Miguel Jorge Mesa

Traumatologa: Fracturas

Injerto seo:

Puede ayudar en la reparacin fractura y reconstruccin de

efectos esquelticos
Puede realizarse en el momento del cierre para las fracturas
abiertas de tipo I y II.
Debe retrasarse hasta que la herida halla cicatrizado en las
fracturas tipo III.
17/07/2017 Dr. Jos Miguel Jorge Mesa

Traumatologa: Fracturas
Cierre de la herida:

El cierre tardo de la herida puede aumentar el riesgo de

infeccin con microorganismo nosocomiales gramnegativos, tales
como Pseudomonas, especies Enterobacter, S Aurius meticilina
resistente.

Terapia de heridas de presin negativa:

La mayora de heridas asociadas con fracturas abiertas tipo I,

cicatrizaran con segn intensin o puede ser cerradas
primariamente, sin el incremento de riesgo de infeccin.
Las lesiones de alta energa (fracturas tipos II y III) pueden
requerir cobertura temporal, entre los desbridamientos seriados, o
hasta la cobertura con FLAP
17/07/2017 Dr. Jos Miguel Jorge Mesa

Traumatologa: Fracturas

Conclusin:

El tratamiento de las fracturas agudas abiertas sigue siendo un

reto para los cirujanos.
Hay pruebas solidas que los antibiticos profilcticos deben
administrarse, tan pronto como sea posible.
La irrigacin y el desbridamiento de urgencia es el estndar de
cuidado.
Los objetivos de la ciruga son: lograr el desbridamiento
quirrgico, la estabilizacin sea y restauracin de los tejidos
blandos circundantes.
Aun persisten las dudas sobre la optima solucin y presin de
irrigacin, el momento del cierre de la herida, y el valor del cultivo
de herida posterior del desbridamiento.
Se dispone de mltiples tcnicas de fijacin.
17/07/2017 Nombre y apellido del docente.

LESIONES MUSCULO ESQUELITICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA
Son la razn mas comn para ciruga en pacientes con trauma
cerrado severo.
70% de los pacientes con trauma mayor necesitan un
procedimiento quirrgico ortopdico.
El 83% de pacientes con fractura de pelvis o miembro inferior
no retorna a la funcin previa dos aos despus, el 35% no
volvi a trabajar y el 30% mantuvo dolor persstete moderado
a severo.
Los avances que mejorar los resultados para pacientes con
lesiones ortopdicas mayores, se limitan por dos factores:
excesiva confianza en el examen clnico y radiogrfico.
17/07/2017 Nombre y apellido del docente.

LESIONES MUSCULO ESQUELITICAS DE PACIENTES CON

TRAUMA
Mensajes clave

Las lesiones ortopdicas son los principales determinantes de uso

de los recursos y los resultados a largo plazo en pacientes
politraumatizados.
La lesin del tejido traumtico y quirrgico conduce a SIRS travs de
molculas endgenas, incluso sin infeccin o shock hemorrgico.
El momento individual de la fijacin de fractura mayor puede
maximizar los beneficios de una estabilizacin esqueltica oportuna.
Es necesario un mayor entendimiento de los efectos de la
inflamacin sistmicas sobre la curacin de la fractura.
Mejoras biolgicas de la curacin de fracturas que estn en
desarrollo, podra ser de particular beneficio para grandes defectos
Es necesario realizar investigaciones de eficacia comparativa para
definir los beneficios de los implantes modernos en los resultados de
los pacientes.
17/07/2017 Nombre y apellido del docente.

LESIONES MUSCULO ESQUELITICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA

Mayor transferencia de energa mecnica al cuerpo,

estimula el sistema inmunolgico.
hemorragia, reanimacin, muerte celular, invasin
bacteriana y dolor.
Liberacin elementos pro inflamatorios local y
sistmico.
Liberacin de patron molecular asociado al peligro
(DAMPs) dentro de la circulacin SIRS
Mitocondrias, principal fuente de DAMPs
Flujo intracelular de calcio, fosforilacin de protena
quinasas y degranulacin.
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LESIONES MUSCULO ESQUELITICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA
Las fractura provocan liberacin de particular lipdicas y citoquinas
inflamatorias hacia la circulacin, embolia lipdica acida en los
rganos, sndrome de embolia grasa.
La medula de los huesos largos fracturados, tambin son fuentes de
citoquinas (Interleucina-6).
La susceptibilidad del paciente al dao de rganos secundarios
depende de factores de los pacientes, caracterstica de lesion,
reanimacin y el tratamiento despus de la lesion.
La optimizacin de los resultados y prevencin de complicaciones
sistmica depende en parte del momento de los procedimientos
(fijacin de fractura de huesos largos, estabilizacin de espina
dorsal y plvica y manejo de fractura expuesta).
17/07/2017 Nombre y apellido del docente.

LESIONES MUSCULO ESQUELITICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA
Mejora biolgica de la cicatrizacin de fractura y defectos
seos mayores. El curso de curacin de las fracturas es en etapa
superpuestas.
Hematoma (hipoxia y PH bajo) inicial e inflamacin,
reparacin Intramembranosa , formacin de hueso
endocondreal y finalmente remodelacin.
En la reparacin, las clulas madre mesenquimales
se reclutan en el lugar de la fractura, asimismo
como factores de crecimiento y citoquina las cuales
derivan del periostio.
Las clulas madre comienza a proliferar y se
diferencia en linajes de osteoblastos (colgeno tipo
1) y condroblasto (colgeno tipo 2).
Al final de la fase de remodelacin se caracteriza
por un equilibrio de resorcin del callo duro por
osteoblastos y hueso lamelar
 17/07/2017 Nombre y apellido del docente.

Aplicacin
Clase Efectos claves postulados Mtodos clnicos avanzados
clnica
Hipoxia
Estrategias de administracin del factor de crecimiento
Crecimiento endotelial vascular factor Polipptido Angiognesis Potencial
endotelial vascular Necesidad de optimizacin
Hormonas
Diferenciacin de osteoblastos (en administracin
intermitente); Proliferacin de clulas madre mesenquimales Teriparatide: hormona paratiroidea humana recombinante
Hormona paratiroidea Polipptido Si
(en administracin); Difraccin de condrocitos, proliferacin, Fragmento (1-34)
Formacin de cartlago (en administracin intermitente)

Eje del factor de crecimiento de la hormona del crecimiento

Hormona de crecimiento o de la insulina: maduro Funcin osteoblstica, Si Hormona de crecimiento humano recombinante
diferenciacin de condrocitos, Osteoclastognesis
Citocinas
Interleucinas 1, 6, 11 y 18; Factor de Migracin de clulas madre mesenquimales, proliferacin y
Polipptido Potencial Inminente
necrosis tumoral- Polipptido Diferenciacin, osteoblastos, osteoclastos, diferenciacin
Factores de crecimiento
La migracin de clulas madre mesenquimales, la dife- Las protenas morfogenticas humanas recombinantes 2 y
Protenas morfogenticas seas Polipptido renciacin de osteoblastos, Diferenciacin de condrocitos, Si 7 estn comercialmente disponibles y en uso clnico de
angiognesis rutina
Factores de crecimiento semejantes a Proliferacin y diferenciacin de clulas mesenquimales,
Polipptido juicio Anticipado
los fibroblastos angiognesis
Crecimiento derivado de plaquetas Migracin y proliferacin de clulas madre mesenquimales,
Polipptido Potencial Inminente
Factores osteoblasto Migracin y proliferacin

Factores de crecimiento similares a la Funcin de osteoblastos maduros, diferenciacin de

Polipptido Potencial Inminente
insulina condrocitos, Osteoclastognesis

Migracin y proliferacin de clulas madre mesenquimales,

Los efectos biolgicos potencialmente amplios deben
Factor de crecimiento transformante Polipptido osteoblasto, Proliferacin, proliferacin y diferenciacin de Potencial
considerarse
condrocitos
Anticuerpos para el agotamiento de los inhibidores de la
Protenas Wnt Polipptido Diferenciacin y proliferacin de osteoblastos Anticipado sealizacin de Wnt Sclerostin y Dickkopf-1 estn en
desarrollo
Estabilidad del tejido
Placas con tornillos de fijacin para fijacin en ngulo fijo y
Tecnologas de implantes Biomecnico Las placas con especificaciones de fragmentos
anatmicamente contorneadas estn Uso clnico rutinario
Vibracin del tejido
Ultrasonido pulsado de baja intensidad, de alta intensidad.
Probablemente tensin y esfuerzo cortante inducidos por el
Tecnologas de ultrasonidos Biomecnico Si Ultrasonidos, tratamientos de ondas de choque
flujo
extracorpreas
Tabla: Aplicaciones clnicas de factores que afectan la reparacin sea
17/07/2017 Nombre y apellido del docente.

LESIONES MUSCULO ESQUELITICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA
Mejora en la base de evidencia para investigacin de trauma
ortopdico.

Limitacin en la investigacin clnica, no impidieron la innovacin y

adopcin de nuevas tcnicas diapositivas (placas con tornillos).
Poco ensao al azar a investigado su efectividad comparadas con
tcnicas alternativas, sin embargo las placas modernas con tornillos
de bloqueos y tcnicas de insercin percutneas son populares.
A medida que los implantes continan evolucionando la
investigacin debern incluir ensayos pragmticos y contextos de
practicas diversas, mejor supervisin posterior a la comercializacin
y un enfoque clnicamente significativo.
17/07/2017 Nombre y apellido del docente.

LESIONES MUSCULO ESQUELITICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA
Curacin de fractura

Algunos pacientes necesitan reoperacin para la unin o no unin

tarda de fractura.
La definiciones de la unin retarda y la no unin han variados
considerablemente.
Determinacin de la unin de fractura se base en foque clnico
radiogrfico, y la cicatrizacin se evala a menudo en vistas
radiogrficas ortogonales (callos, ausencia de lnea de fractura y
continuidad cortical).
Curacin de fractura por radiografa se define: presencia de callos
puente sobre al menos tres de las cuatro cortezas (anterior,
posterior, medial y lateral).
La evaluacin clnica de la curacin de la fractura es subjetiva y
tiene como criterios: ausencia de dolor o contractura al soportar
peso, o a la palpacin, y la capacidad de soportar el peso.
17/07/2017 Nombre y apellido del docente.

LESIONES MUSCULO ESQUELITICAS DE

PACIENTES CON TRAUMA
El futuro de la investigacin en pacientes politraumatizados con
lesiones ortopdicas:

Paciente con lesiones mltiples presentan desafos para coordinar la

atencin clnica ortopdica.
Las injurias son los principales determinantes en los resultados de los
pacientes a corto y largo plazo, al igual que la toma de decisiones en el
tratamiento.
No existe informacin sobre la toma de decisiones y la respuesta inmune
con marcadores inflamatorios que estn asociados a la gravedad de la
lesion y los resultados clnicos.
La investigacin colaborativa sobre la cicatrizacin de fractura, monitoreo
inmune mapeo gentico, DAMPs, la reanimacin y el shock, ser vital para
tales avances.
Cirujanos cientficos dedicados, desarrollo de redes mundiales,
coordinando centros para ensayos de trauma y fracturas, mejoras de
fuentes de financiacin en investigacin quirrgica, harn disponibles
ensayos robusto que transformen la especialidad ortopdica
17/07/2017 Nombre y apellido del docente.

PREGUNTAS

1. Sndrome de tnel del carpo:

Todas los siguientes son causas de sndrome de tunel del carpo
excepto:
A. Hipotiroidismo
B. Amiloidosis
C. Diabetes
D. Gota
E. Artritis reumatoide
17/07/2017 Nombre y apellido del docente.

Respuesta: ( C )

Anlisis: El tnel carpiano es una parlisis secundaria a la compresin del

nervio en los confines de la mdula del tnel carpo. La compresin crnica
impide el suministro de sangre a las fibras nerviosas, lo que resulta en fibrosis
y conduccin deteriorada. El sndrome clnico es una sensacin alterada, dolor
intenso (especialmente por la noche) y debilidad y desgaste muscular que
afectan a la eminencia tenar. Ocurre ms comnmente en las mujeres que en
los hombres y la causa es ms comnmente idioptica. Las causas
secundarias son todas las condiciones en las que el espacio dentro del tnel
carpiano se ve comprometido. stas incluyen:

Anormalidades anatmicas: deformidad seguida a una fractura previa

Proliferacin de tejido blando: obesidad, lipoma, ganglion, acromegalia,
amiloidosis
Inflamacin: artritis reumatoide, gota
Alteracin de balances de fluidos: embarazo, menopausia, hipotiroidismo, falla
renal
Las neuropatas perifricas debido a diabetes, alcoholismo, deficiencia de
vitamina B12, etc, pueden imitar un sndrome de tnel de carpo, pero desde
su mecanismo no es comprensible, estos no pueden ser considerados como
causas de sndrome de tnel del carpo.
17/07/2017 Nombre y apellido del docente.

2. Examen ortopdico:
En la evaluacin de un paciente en el servicio de
paciente ambulatorio, Ud. identifica que tienen Test
positivo de Tren del lenburg, Esto indica una
parlisis posible cual nervio?

A.Siatico
B.Femoral
C.Obturador
D.Glteos superior
E.Glteos inferior
 17/07/2017 Nombre y apellido del docente.

Respuesta: ( D )

Anlisis: La enseanza anatmica vara grandemente entre las escuelas de medicina. Sin
embargo algunos puntos esenciales deben ser consistentes. El signo de Tren del lenburg y la
caminada debe ser correctamente descriptos, por todos los candidatos a fin de ao y
candidatos deben esperar poder hablar acerca de causas comunes y anatoma
compartimental de extremidad inferior.

La caminada y la prueba de Tren del lenburg es una manifestacin secundaria a una

debilidad de abductor de cadera. Este puede acudir debido a una anormalidad en el musculo,
nervio o en las condiciones entre estos dos. La causa ms comn es la debilidad de muslo de
pacientes con enfermedad generativa articular o dolor de cadera crnico. Otras causas
incluyen el dao muscular seguido a ciruga mltiples, enfermedad, estructural de articulacin
tales como el desarrollo de displasia de cadera y enfermedades neuromusculares tales como
la polio y guillain-barre.

El suplemento nerviosos a los avetudor de caderas (glteo medio y mnimos), es del nervio
glteo superior; el suplemento nervio glteo inferior apoya al glteo mximo. Nervio glteo
superior excita el gran foramen citico y se encuentra en estrecha aproximacin al trocnter
mayor, donde podra resultar daado seguido a trauma o ciruga.
17/07/2017 Nombre y apellido del docente.

3. Enfermedad ortopdica y manejo de fracturas:

Se le pide que consulte a un paciente en la clnica de pacientes ambulatorios. La
paciente tiene debilidad en su brazo izquierdo despus de un accidente
automovilstico hace un mes cuando se fractur el brazo izquierdo. En el examen hay
debilidad de la extensin de los dedos y la mueca en el lado izquierdo. Sin embargo,
la sensacin se mantiene en todas las distribuciones y no hay cada de la mueca.
Cul de las siguientes fracturas asociadas clsicamente con dao nervioso es la
causa ms probable de esta parlisis?

A. Fractura de la cabeza del radio

B. Fractura del eje del hmero
C. Epicndilo medial del hmero
D. Fractura del eje del cbito
E. Fractura del cuello del fmur
 17/07/2017 Nombre y apellido del docente.

RESPUESTA: (A)

ANLISIS: Los candidatos que son capaces de responder a este nivel de pregunta son los
aquello con rumbo a honores. Probar los conocimientos de los candidatos de la anatoma
funcional de la alimentacin del nervio a la extremidad superior. El nervio implicado es
obviamente el nervio radial; su curso alrededor del eje del hmero antes de entrar en el
antebrazo lateralmente y corriendo junto a la cabeza del radio. Opcin E es obviamente
errada. Las opciones C y D son tambin erradas ya que el nervio radial corre lateralmente.
Las fracturas medianas del epicndilo se asocian con parlisis del nervio cubital y no con
lesin del nervio radial.

Tanto la cabeza fracturada del radio como el eje fracturado del hmero pueden causar dao
al nervio radial. Sin embargo, en el caso anterior la sensacin al brazo se mantiene, al igual
que la extensin de la mueca. Esto implica una fractura de la cabeza del radio; proximal al
codo, el nervio radial desprende varias ramas: el nervio interseo posterior, el nervio radial
superficial que es la rama sensorial, as como una rama que suministra el extensor carpio
radial largo, la cabeza de las fracturas del radio daa slo el nervio interseo posterior. Esta
fractura por lo tanto resulta en una parlisis que ahorra la sensacin y la extensin de la
mueca, mientras que toda la funcin del extensor se pierde.
17/07/2017 Nombre y apellido del docente.

4. Fracturas supracondlicas:

Se admite un nio de 7 aos con una fractura

supracondlea. Su banda es fra y sin pulso, sin embargo,
la perfusin se restaura siguiendo la reduccin de la
fractura. La integridad de cual estructura es de mayor
importancia:

A. Nervio musculocutneo
B. Arteria ulnar
C. Arteria radial
D. Nervio mediano
E. Nervio radial
 17/07/2017 Nombre y apellido del docente.

RESPUESTA: (D)

ANALISIS: Una cada en una mano extendida en la niez puede resultar en una fractura
supracondlea; El patrn de fractura es una ruptura transversal justo por encima del nivel
de los epicndilos. El fragmento distal es aplastado dorsalmente por la accin del msculo
trceps, retorciendo la arteria braquial e interrumpiendo el suministro vascular al antebrazo.
A menudo esto es complicado por la diseccin del vaso, y la participacin temprana del
cirujano vascular y una exploracin abierta de urgencia que es requerida comnmente. El
manejo requiere de restauracin del flujo para prevenir la lesin isqumica de los
compartimientos musculares y la incapacidad permanente (contractura isqumica de
Volkmann).

El dao a otras estructuras es comn, aunque no las arterias ulnares o radiales; stos son
distales al sitio de la fractura y por lo tanto no pueden ser considerados respuestas vlidas.
El nervio musculocutaneos se ramifica desde el plexo braquial y viaja dentro del cuerpo del
bceps, por lo que est protegido de lesiones. El nervio radial se desplaza hacia atrs y,
por lo tanto, no se curva sobre el sitio de la fractura cuando el segmento distal se desplaza
por la accin del trceps. Esto lo pone en menos riesgo que la arteria braquial, y el nervio
mediano estrechamente asociado, que se estiran sobre el hmero fracturado proximal
cuando el extremo distal se desplaza. Por lo tanto, las estructuras ms daadas son la
arteria braquial y el nervio medial, aunque el nervio cubital, y menos comnmente el nervio
radial, tambin puede estar comprometido.
17/07/2017 Nombre y apellido del docente.

5. Fractura de Colles: Cul de las siguientes no es

una caracterstica reconocida de una fractura de
Colles?

A. Fractura estiloides ulnar

B. Impactacion
C. Desplazamiento volar
D. Inclinacin radial
E. Desplazamiento radial
 17/07/2017 Nombre y apellido del docente.

RESPUESTA: ( C )

ANALISIS: La fractura de Colles es una fractura del radio distal y es el patrn de

fractura ms comnmente visto en el Reino Unido. El mecanismo ms comn es
una cada en una mano extendida en una mujer anciana / osteoportica. La
fractura se diagnostica en base al aspecto clnico (deformidad de la horquilla) y el
aspecto radiogrfico que comprende clsicamente seis deformidades:
desplazamiento dorsal, inclinacin dorsal, desplazamiento radial, inclinacin
radial, impactacion y deformidad de rotacin.

La fractura estilide ulnar es una caracterstica adicional comn. El manejo es

tpicamente con reduccin cerrada bajo bloqueo de hematoma local y aplicacin
de yeso. Una indicacin para la ciruga es el desplazamiento de la estiloides
cubitales, lo que implica una disrupcin grave de la articulacin radiolaringal
inferior o una inclinacin dorsal de ms de 10, lo que perjudicara gravemente la
funcin y predispondra a la lesion de nervio y tendn. La fijacin operatoria se
realiza mediante galvanoplastia dorsal. El desplazamiento volar se observa en la
fractura de Smith, que es una lesin similar a veces llamada "Colle inversa".
 17/07/2017 Nombre y apellido del docente.

6. Fractura del cuello del fmur:

Un paciente de 65 aos de edad, es admitido despus de un

asalto durante el cual fue empujado al suelo y sufri una fractura
de cadera. Su especialista revisa las placs y dice que la fractura es
una fractura intracapsular de cuello de fmur Garden 2. El manejo
adecuado es:

A. Reemplazo total de cadera primario

B. Fijacin de tornillo canulado
C. Fijacin dinmica de tornillo de cadera
D. Hemiartroplastia
E. Clavo femoral proximal
 17/07/2017 Nombre y apellido del docente.

RESPUESTA: ( B )

ANALISIS: El manejo de las fracturas del cuello femoral es un tema comn del examen y
puede presentarse fcilmente. La clasificacin de Garden es la nica clasificacin de
fractura que los estudiantes de pregrado deben conocer. La clasificacin de Garden divide la
fractura intracapsular del cuello del fmur en cuatro grupos:
Garden 1 = fractura de corteza simple
Garden 2 = fractura de ambas cortezas sin desplazamiento
Garden 3 = parcialmente desplazado
Garden 4 = desplazamiento completo

En las fracturas del Garden 1 y 2, los fragmentos pueden retener su suministro de sangre y
por lo tanto debe ser manejado con la fijacin de tornillo canulado en un intento de salvar la
articulacin. Estos pacientes requieren un seguimiento regular durante 2 aos y si se
produce necrosis a vascular, se les debe ofrecer a estos pacientes un reemplazo total de
cadera. Las fracturas de Garden 3 y 4 corren un riesgo mucho mayor de necrosis vascular,
por lo que la Hemiartroplastia es el tratamiento de eleccin. La excepcin es si el paciente
es muy joven o tiene un alto nivel de funcionalidad pre-mrbido; En estos pacientes se debe
evitar la Hemiartroplastia y se pueden considerar tornillos canulados o reemplazo total de
cadera primaria.