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EMPRESA
FECHA :
NOMBRE :
CDULA DE IDENTIDAD :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIN :
TELFONO FIJO O CELULAR :
PROFESIN U OFICIO :
CARGO U OCUPACIN :
GRUPO SANGUNEO :
PESO :
ESTATURA :
3.- HBITOS
SI NO
FUMA Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
BEBE Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?
QU MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUL TOMA ?
CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
PRACTICA ALGN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la
Ley 19.628, autorizo a mi empleador y a la Mutual de Seguridad para divulgar los resultados de esta
Declaracin, de los exmenes mdicos y de laboratorio realizados, si stos fueran requeridos.
Consentimiento Informado.
A travs de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entraan las labores
que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un mtodo seguro de trabajo, adems aquellos aspectos ambientales que tengan relacin con mi trabajo.
A travs, de esta acta declaro haber sido informado acerca de los riesgos que entraan las labores
que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un mtodo seguro de trabajo.
Fecha
Nombre Del Trabajador Firma
I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:
1. DISPOSICIONES LEGALES
a) Toda lesin que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
b) Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
c) Cada vez que participe en alguna capacitacin debo firma para constatar mi asistencia.
d) Debo cumplir con las recomendaciones del Comit Paritario.
2. SUPERFICIES DE TRABAJO.
a) Toda superficie improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
b) La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
c) La escala debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
d) En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de proteccin.
3. TRABAJO EN ALTURA.
a) El arns de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
b) Las argollas laterales del arns, ofrecen la mejor proteccin, en caso de cadas.
c) En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo.
d) El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la cada del trabajador.
4. RIESGO ELECTRICO.
a) El agua es un medio aislante de la electricidad.
b) Cualquier trabajador puede manipular un tablero elctrico.
c) La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
d) Antes de manipular herramientas y equipos elctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.
5. MANEJO DE MATERIALES
a) El uso de los materiales peligrosos no debo usar mis epp
b) Al realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
c) Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
d) Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningn peligro para mis manos.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.
a) La alarma de retroceso debe ser considerada como seal de advertencia y precaucin.
b) Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
c) Antes de enchufar una herramienta debo comprobar que el botn de encendido no est accionado.
d) En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.
7. PLAN DE EMERGENCIA.
a) Slo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
b) Para sofocar fuegos con equipos elctricos energizados puedo usar agua.
c) Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
d) Una manera de evitar el estado de shock de una vctima, es dndole a beber agua y medicamentos.
8. ENFERMEDADES PROFESIONALES.
a) El uso de manga larga favorece el control de la radiacin solar.
b) La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c) No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d) El uso de tapones auditivos es una medida que me protege contra la exposicin al ruido.
9. MEDIO AMBIENTE.
a) La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Administracin de la Empresa.
b) Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.
c) Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagacin de vectores. (Moscas, ratas).
d) Los derrames de petrleo y aceites, tambin pueden contaminar las napas subterrneas de agua.
ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES
2. SUPERFICIES DE TRABAJO
3. TRABAJO EN ALTURA
4. RIESGO ELECTRICO
5. MANEJO DE MATERIALES
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
7. PLAN DE EMERGENCIA
8. ENFERMEDADES PROFESIONALES
9. MEDIO AMBIENTE
PROMEDIO FINAL
En ____________, a __ de _____________ de 20__, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa
escrutadora general de los sufragios para elegir a los representantes de los trabajadores ante el Comit Paritario de
Higiene y Seguridad.
La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el seor ________________, como secretario el seor
_______________ y como vocal el seor __________________.
Con fecha __ de ___________ de 20__, mediante circular N 00_ y avisos colocados en la Empresa se dieron a
conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comit Paritario y se convoc para el da de hoy __
de _________ de 20__ a la eleccin de los trabajadores.
Siendo las ____ horas del __ de _____________de 20__, el Presidente que suscribe procede a cerrar a recepcin
de votos, dejando constancia que:
A las _____ horas del __ de _________ de 20__, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la presencia de
quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:
De acuerdo a lo establecido en el artculo 7 del Decreto Supremo N54 fueron elegidos miembros del Comit Paritario
en representacin de los trabajadores seores:
1 1
2 2
3 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3.1 De la votacin:
4. CONSTANCIA
Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de eleccin y los abajo firmantes dan fe que el proceso se
efectu de acuerdo a lo establecido en la Ley N 16.744, el Decreto Supremo N 54 y el Decreto Supremo N 30 de
1988.
Seor:
Rut:
Cargo: Firma
Seor:
Rut:
Cargo: Firma
Seor:
Rut:
Cargo: Firma
CODIGO: R-PDR-007
EGISTRO DE COMIT PARITARIO
FECHA: 14/10/2016
PARITARIO DE HIGIENE Y
n la Empresa se dieron a
convoc para el da de hoy __
ntes
dan fe que el proceso se
Decreto Supremo N 30 de
CODIGO: R-PDR-008
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE INSTALACION DE FAENAS
LUGAR REA
INSPECCIONADO(A) POR
FIRMA FECHA
DUCHAS
Existe nmero suficiente de duchas conforme a dotacin de trabajadores?
Cuentan las duchas con agua fra y caliente?
Se ubica el calefn fuera del recinto de duchas?
El piso de duchas es antideslizante?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza de baos y duchas?
Existe un encargado para la limpieza de baos y duchas?
Otros:
OBSERVACIONES:
LUGAR REA
INSPECCIONADO(A) POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecucin Fecha
VESTIDORES
Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias txicas?
Se prohbe el uso de vestidores como comedores?
Los vestidores cuentan con una ventilacin adecuada?
Se prohbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
Se mantienen libres de acumulacin de agua?
COMEDORES
Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
El piso es slido y de fcil limpieza?
Se realiza desratizacin, desinsectacin y sanitizacin programada?
Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
Se cuenta con artefacto de refrigeracin para los alimentos?
Se cuenta con cocinilla con quemadores en buen estado?
Las caeras de la instalacin de gas son de cobre?
Existe iluminacin adecuada y red elctrica?
Se provee de contenedores suficientes para la disposicin de residuos?
Existe sealtica con prohibicin de fumar?
Se cuenta con extintor operativo en comedor?
Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza del comedor?
Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
OBSERVACIONES:
LUGAR REA
INSPECCIONADO(A) POR
FIRMA FECHA
Otros:
OBSERVACIONES:
N CORRELATIVO
LUGAR:
DESTINATARIO:
TRANSPORTISTA
EMPRESA:
RUT EMPRESA TRANSPORTISTA: PATENTE: NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIN
OBSERVACIONES: (EXCEPTO DISCREPANCIAS)
LUGAR:
FECHA:
CLASIFICACIN
N NOMBRE DEL RESIDUO
RD RO RP M
TOTALES:
RD: Residuos Domiciliarios; RO: Residuos Orgnicos; RP: Residuos Peligrosos; M: Metlicos; E
CONTRATO:
FECHA:
FIRMA
CODIGO: R-PDR-013
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE ILUMINACION
CHECK LIST ILUMINACION REV: 1 FECHA: 14/10/2016
LUGAR REA
INSPECCIONADO(A) POR
FIRMA FECHA
Otros:
OBSERVACIONES:
LUGAR REA
INSPECCIONADO(A) POR
FIRMA FECHA
Otros:
OBSERVACIONES:
LUGAR REA
INSPECCIONADO(A) POR
FIRMA FECHA
Otros:
Vehculo a cargo del Sr:
Vehculo Patente:
OBSERVACIONES:
LUGAR
INSPECCIONADO(A) POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR
Los combustibles se almacenan en una bodega exclusiva?
Los combustibles se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de combustibles se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de combustibles se encuentra sealizada?
La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estndar?
Existe un encargado de la bodega?
Existe extintor en la bodega?
Existe un inventario de la bodega de combustibles?
Existe un medio de trasvasije para los combustibles?
Los depsitos de combustibles se encuentran en buen estado?
Existe medio para contener derrames de combustibles?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles almacenados?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-017
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE BODEGA DE COMBUSTIBLES
GA DE COMBUSTIBLES REV: 1 FECHA: 14/10/2016
REA
FIRMA FECHA
SI NO N.A OBSERVACIONES
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB
CHECK LIST BODEGA DE GASES COMPRIMIDOS
LUGAR
INSPECCIONADO(A) POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Los gases comprimidos se almacenan en una bodega exclusiva?
Los gases comprimidos se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de gases comprimidos se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de gases comprimidos se encuentra sealizada?
La bodega de gases comprimidos, esta construida de acuerdo al estndar?
Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical?
Existe un encargado de la bodega?
Existe extintor en la bodega?
Existe un inventario de la bodega de gases comprimidos?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de gases
comprimidos?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-018
D OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE BODEGA DE GASES
SES COMPRIMIDOS REV: 1 FECHA: 14/10/2016
REA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM
CHECK LIST BODEGA DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
LUGAR
INSPECCIONADO(A) POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Las sustancias peligrosas se almacenan en una bodega de sustancias peligrosas?
Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
La bodega de sustancias peligrosas se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de sustancias peligrosas se encuentra sealizada?
La bodega de sustancias peligrosas, esta construida de acuerdo al estndar?
Existe un encargado de la bodega?
Existe extintor en la bodega?
Existe un inventario de la bodega de sustancias peligrosas?
Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?
Los depsitos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?
Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas
almacenadas?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-019
CUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE BODEGA SUSTANCIAS PELIGROSAS
CIAS PELIGROSAS REV: 1 FECHA: 14/10/2016
REA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL DE SEGURIDAD, CODIGO: R-PDR-020
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE CONTROL DE POLVO
RUTA DE RIEGO PARA CAMIN ALJIBE REV: 1
Empresa:
Preparado por: Revisado y Aprobado por: Fecha:
CODIGO: R-PDR-020
REGISTRO DE CONTROL DE POLVO
FECHA: 14/10/2016
JIBE
Fecha:
SISTEMA DE GESTION AMBIENTAL DE SEGURIDAD, CODIGO: R-PDR-021
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE CONTROL DE POLVO
HOJA DE CONTROL DE (RIEGO DIARIO) REV: 1
10
11
12
13
io)
ARCHIVADO POR:
CODIGO: R-PDR-022
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE CONTROL DE POLVO
CHECK LIST CONTROL DE POLVO REV: 1 FECHA: 14/10/2016
LUGAR REA
INSPECCIONADO(A) POR
FIRMA FECHA
Otros:
OBSERVACIONES:
LUGAR REA
INSPECCIONADO(A) POR
FIRMA FECHA
Otros:
OBSERVACIONES:
OBRA:
UBICACIN: SECTOR:
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
CODIGO: R-PDR-024
GISTRO DE AGUA POTABLE
FECHA: 14/10/2016
FECHA
POR:
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM
CHECK LIST DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLE
LUGAR
INSPECCIONADO(A) POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Existe una persona encargada de la distribucin de combustible?
Existe un rea designada para el trasvasije de combustible?
El rea de trasvasije de combustible se encuentra sealizada?
En el rea de trasvasije de combustible no existen fuentes de ignicin?
El vehculo de distribucin de combustible cuentan con autorizacin del SEC?
Existe extintor en el rea de distribucin de combustible?
Existe un control de entrega de combustibles?
Existe un medio de trasvasije (bomba manual) para los combustibles?
Los depsitos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados?
Existe medio para contener derrames de combustibles?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-025
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGSITRO DE DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLE
E COMBUSTIBLE REV: 1 FECHA: 14/10/2016
REA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CODIGO: R-PDR-026
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE EQUIPOS MAYORES
, CHECK LIST EQUIPOS MAYORES REV: 1 FECHA: 14/10/2016
LUGAR REA
INSPECCIONADO(A) POR
FIRMA FECHA
Otros:
Equipo a cargo del Sr:
Equipo Patente:
OBSERVACIONES:
LUGAR REA
INSPECCIONADO(A) POR
FIRMA FECHA
Otros:
OBSERVACIONES:
LUGAR REA
INSPECCIONADO(A) POR
FIRMA FECHA
Otros:
OBSERVACIONES:
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO FICHA TECNICA ESTANDAR NO REQUIERE NOMBRE DEL DOCUMENTO CDIGO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
2.- Evalu las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible, 10.- Para trabajos en altura evalu: escalas, escaleras, accesos, lneas de vida,
Iluminacin, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)? plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perln ?
3.- Identific los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminacin 11.- Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si
del aire, generacin de residuos y descargas a cursos de agua? se estn armando, stos cuentan con tarjeta roja?
14.- Para trabajos en altura y/o bordes de losa, evalu: escalas, escaleras,
6.- Se coordin adecuadamente INTERFERENCIAS o interfaces con otras actividades y/o
accesos, plataformas, andamios, barandas duras, lneas de vida y anclajes o
operaciones?
fijaciones en buen estado (prensas modelo Crosby (3)?
7.- Las herramientas, equipos e instalaciones elctricas, estn en condiciones de ser usadas 15.- Se coordina por la empresa principal u contratista la supervisin peridica y
segn estndares establecidos y segn la codificacin de color del mes? permanente de la tarea?
Seleccione equipo de Proteccin personal a utilizar segn su especialidad Seleccione herramienta y/o equipo a utilizar
* El ART de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y * Los ART deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de
por el trabajador, dado que las condiciones cambian permanentemente, permite identificar las identificacin, evaluacin y control de peligros y aspectos
diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros documentos generados con
anterioridad a la actividad. * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prcticas
establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la realizacin del
* Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea. trabajo, y adems se deben considerar otras actividades que no estn contempladas dentro de
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el punto a realizar la estos estndares.
tarea, anotando en su ART de terreno los pasos, los riesgos y las medidas de control, enfatizando en
aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el La calidad del ART ser autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y revisada en
ART de terreno, usted puede hacer referencia y anexar la lista de verificacin u otras). terreno por la SUPERVISIN.
LUGAR REA
INSPECCIONADO(A) POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecucin Fecha
Las fibras del tejido o correa estn exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?
Las costuras se encuentran en buen estado?
Las partes metlicas del arns estn libres de corrosin?
El arns de seguridad est libre de quemaduras y de sustancias qumicas?
El mosquetn cuenta con doble seguro y ste cierra sin trabamientos?
Los ganchos, hebillas y mosquetones estn libres de deformaciones?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) est bien trenzada?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
La lnea de sujecin (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
Se identifican los arneses que han soportado alguna cada de trabajador?
Otros:
OBSERVACIONES:
RUT SUPERVISOR
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIN
DESCRIPCIN DEL ARTICULO FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
ZAPATOS SE SEGURIDAD
LENTES DE SEGURIDAD
CARETA FACIAL
GUANTES DE SEGURIDAD
CASCO DE SEGURIDAD
BARBIQUEJO
ARNES DE SEGURIDAD
CON DOS COLAS
PROTECTOR AUDITIVO
BLOQUEADOR SOLAR
CODIGO: R-PDR-032
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE EPP
INSPECCIN DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL REV: 1 FECHA: 14/10/2016
PROYECTO :
REALIZADO POR : CARGO :
AREA : FECHA :
LUGAR : FIRMA :
NOMBRE :
CARGO :
ESPECIALIDAD
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSO y MA FECHA
LUGAR REA
INSPECCIONADO(A) POR
FIRMA FECHA
Otros:
OBSERVACIONES:
LUGAR REA
INSPECCIONADO(A) POR
FIRMA FECHA
Otros:
OBSERVACIONES:
LUGAR
INSPECCIONADO(A) POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Se implementa el cdigo de colores en todos los siguientes elementos?
Equipos elctricos
Equipos elevadores
Equipos control de incendio
Bombas y compresores
Sistemas de alarmas
Herramientas
Elementos auxiliares para el manejo de materiales
Elementos de izaje
Existe bandera u otro medio de publicacin en bodega y lugares visibles?
Se retira el color del o los meses anteriores para no producir confusin en la revisin?
El distintivo de revisin se implementa conforme a calendario preestablecido?
Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de mantencin del cdigo
de colores?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-036
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE CODIGO DE COLOR
E COLOR REV: 1 FECHA: 14/10/2016
REA
FIRMA FECHA
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-037
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE HERRAMIENTAS MANUALES
CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES REV: 1 FECHA: 14/10/2016
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
OBSERVACIONES:
LUGAR REA
INSPECCIONADO(A) POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecucin Fecha
El enchufe es tipo industrializado y se encuentra en buenas condiciones de uso?
Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
Los diferenciales y automaticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
Las conexiones se encuentran bien hechas?
Los conductores poseen cable de tierra proteccin?
La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
La herramienta cuenta con mango de sujecin?
La herramienta cuenta con el codigo de color del mes?
Se ha realizado mantencin a la herramienta?
Otros:
OBSERVACIONES:
LUGAR REA
INSPECCIONADO(A) POR
FIRMA FECHA
LUGAR REA
INSPECCIONADO(A) POR
FIRMA FECHA
Otros:
OBSERVACIONES:
LUGAR
INSPECCIONADO(A) POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Los cilindros se encuentran con la identificacin del producto en forma visible?
Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estn vacios?
Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxigeno?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de ignicin?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posicin vertical?
Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones?
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector?
Las vlvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-042
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE CILINDROS DE GASES
COMPRIMIDOS
ES COMPRIMIDOS REV: 1 FECHA: 14/10/2016
REA
FIRMA FECHA
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MED
AMBIENTE
INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN CENTR
DE ALMACENAMIENTO
FECHA : OBRA :
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Trabajador esta capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?
Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizar?
La sustancia peligrosa se encuentra identificada?
El rea de trabajo donde se aplicara la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de
ignicin?
Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?
Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa?
Trabajador posee un medio seguro para el trasvasije de la sustancia peligrosa?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-044
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
PELIGROSAS REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CODIGO: R-PDR-045
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE MANEJO MANUAL
MATERIALES
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES REV: 1 FECHA: 01/06/2012
INSPECCIONADA POR
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NOMBRE DE LA OBRA
AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
Identificados en la Planificacin
del trabajo
DURACION HORA DE EMISION HORA DE VENCIMIENTO
Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otros trabajos
que puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMI REPRESENTANTE INARCO S.A (RECEPTOR)
NOMBRE NOMBRE
DEPARTAMENTO AREA
FIRMA FIRMA
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
NO LO MODIFIQUE
NOMBRE: ESPECIALIDAD:
HORA: FIRMA:
NO LO MODIFIQUE
FECHA VB OBSERVACIN
PELIGRO
NO USAR
NOMBRE: ESPECIALIDAD:
HORA: FIRMA:
O CON LAS
YECTO.
a:
o Ambiente
o Ambiente
NTELADO POR LO
URIDAD Y ES:
sta:
o Ambiente
CODIGO: R-PDR-054
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE TRABAJOS EN ALTURA
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA REV: 1 FECHA: 01/06/2012
Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles inferiores?
Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura?
Se instalan delimitaciones y seales de advertencia en las reas donde pueda caer
herramientas o materiales?
Se instalan lneas de vida de cable acerado de 1/2" de dimetro con sus extremos fijos a la
instalacin existente?
Se instalan debidamente las grapas crosby en las lneas de vida?
Se prohbe el uso de cordeles de fibra u otros elementos de sujecin para reemplazar cables
de acero?
La distancia mxima de la lnea de vida es de 15 m?
Las lneas de vida son usadas por 2 trabajadores como mximo, entre soportes?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecucin
Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?
Se prohbe su elaboracin con fierro de construccin?
Se instalan con una inclinacin a la horizontal, entre 30 y 45?
Se implementa el sistema de suspensin con cable acerado y no alambre y fibras
sintticas o naturales?
Se instalan 3 grapas crosby en los cables de sujecin en la posicin correcta?
Se realiza la limpieza peridica de las pantallas?
Se detiene la operacin en niveles superiores e inferiores cuando se suben las
pantallas?
Se encuentran libres de xido, desgaste, deformaciones, daos o deterioros que
afecten la resistencia de la pantalla?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
Fecha
FECHA
CODIGO: R-PDR-056
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE EQUIPOS DE LEVANTE
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS REV: 1 FECHA: 01/06/2012
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
Cuenta con seguro del gancho operativo?
Ausencia de desgaste o deformacin?
Ausencia de grietas y fisuras?
Ausencia de torcedura en ojal y plano del gancho?
Abertura de la garganta sin distorsin excesiva?
Ausencia de desgaste o deformacin?
Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
Abertura de la boca normal?
Ausencia de torceduras o dobladuras?
Puntos de resistencia sin deficiencias?
Existe lugar de almacenamiento definido?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-058
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE EQUIPOS DE LEVANTE
GRILLETES REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA FECHA
N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST COMPRESOR
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
La estructura del compresor se encuentra en buen estado?
El compresor tiene sistema de minimizacin acstica en su estructura?
Las puertas del compresor tienen chapa y/o candado?
El motor del compresor se encuentra en buen estado?
Las mangueras del compresor se encuentran en buenas condiciones?
Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?
Los neumticos del compresor se encuentran en buen estado?
Las correas de transmisin se encuentran en buen estado?
El radiador se encuentra en buen estado?
Las vlvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
Los indicadores de T se encuentran en buen estado?
Los manmetros se encuentran en buen estado?
El compresor tiene fugas de aceite?
Existe un programa de mantencin del compresor?
El compresor tiene seale tica de advertencia de peligros?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-059
NAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE COMPRESOR
REV: 1 FECHA: 0/06/2012
REA
FIRMA
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y CODIGO: R-PDR-060
MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE BLOQUEO
PERMISO DE BLOQUEO REV:1 FECHA: 01/06/2012
PERSONAL INVOLUCRADO
N NOMBRE COMPLETO N DE TARJETA O CANDADO FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Asignado a: Contratista:
Especialidad Nombre de la Empresa Contrat
Lugar de Trabajo: Supervisor de rea:
Operador: Rigger:
Nombre del Operador Nombre del Rigger
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no est nivelado, ubicar un punto a nivel para la gra o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la gra debe estar nivelado y slido para apoyos.
De acuerdo a la tabla de carga de la gra y tomando en cuenta el largo y ngulo de la pluma, radio
ngulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
Alcantarillado
Lneas elctricas
Estanques
Drenajes
Lneas de proceso
Lneas de gas
Iluminacin
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
H.- El trabajo fue comunicado a otros en el rea?
FIRMAS
Operador: Nombre: Firma:
Rigger: Nombre: Firma:
Supervisor: Nombre: Firma:
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (mtrica) = 1000 Kilgramos = 2205 Libras
Capacidad:
Nominal
Radio Mximo:
Metros o pies
Capacidad:
Toneladas mtricas
CODIGO: R-PDR-063
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE SOLDADURA Y OXICORTE
CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE REV: 1 FECHA: 01/06/2012
INSPECCIONADA POR
FIRMA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
El presente es vlido slo por 8 horas. Todas las copias del permiso debern quedar en
el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividad conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.
PERSONAL INVOLUCRADO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Una vez terminado el trabajo, este permiso deber ser devuelto al Departamento de
Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
CODIGO: R-PDR-064
REGISTRO DE ESPACIOS CONFINADOS
FECHA: 01/06/2012
bern quedar en
SISTEMA DE INGRESO
GAR
BUENO (B) /
MALO (M)
d conocen los
FIRMA
al Departamento de
te
CODIGO: R-PDR-065
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
REGISTRO DE CHARLA DIARIA
AMBIENTE
REVISIN :1
CHARLA DIARIA FECHA : 01/06/2012
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
21.-
22.-
23.-
24.-
25.-
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISION EMPRESA
ADMINISTRACION CARGO
TRABAJADORES FIRMA
CODIGO: R-PDR-065
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD
REGISTRO DE CHARLA DIARIA
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REVISIN : 1
CHARLA DIARIA FECHA : 01/06/2012
FECHA HORA
OBSERVACIONES:
S NO S NO
RECINTOS CERRADOS CONTRA CADAS
ENTRADA A REAS EN PROCESO RESPIRADORES
LLAMA ABIERTA QUMICOS
BLOQUEO DE SEGURIDAD ODOS
ESPACIOS CONFINADOS OTROS
OTROS
S NO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE COMUNIC AL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MA
SE CONSIDERAN LOS RIESGOS DERIVADOS DEL USO, MANIPULACIN Y ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
SI VA A TRABAJAR SOBRE ANDAMIOS, STOS CUENTAN CON LA TARJETA DE ANDAMIO (VERDE) QUE AUTORIZA SU USO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE REALIZ EL ANLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (AST)
LE CORRESPONDE INSPECCIONAR, LOS ELEMENTOS DE PROTECCIN, DE SUS TRABAJADORES
EXISTE UN PROCEDIMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO OPERACIONAL PARA EL TRABAJO
OBRA O CONTRATO Obra: 486 Nueva Sede Inacap Curico TIPO DE CHARLA
REA DE TRABAJO Terreno CAPACITACIN INTERNA
LUGAR DE REUNIN Terreno CAPACITACIN EXTERNA
CHARLA INTEGRAL x
TEMAS TRATADOS REINSTRUCCIN
TEMAS GENERALES REUNION DE TRABAJO
TEMA(S)
SEGURIDAD x
SALUD OCUPACIONAL x
ANLISIS DE RIESGOS MEDIO AMBIENTE x
FECHA Y HORA
ACCIONES PREVENTIVAS
PERSONAL INARCO x
PERSONAL SUBCONTRATO x
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA NOMBRE
SUPERVISIN EMPRESA
ADMINISTRACIN CARGO
TRABAJADORES FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
CHECK LIST CANASTILLO CON GRUA
OBRA O CONTRATO
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
CANASTILLO CON GRUA
Canastillo ha sido diseado por ingeniero estructural?
Diseo considera factor de seguridad 5?
Soldadura ha sido diseada con factor de seguridad 5?
Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
Argolla y grilletes de suspensin al gancho minimizan balanceo?
Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mnimo?
La proteccin perimetral es slida?
Aberturas de la proteccin perimetral no mayores a 1.5 cm?
Puerta abre hacia adentro?
Puerta tiene cerradura positiva?
Pasamanos internos a 1 m de altura?
Canastillo cuenta con techo de proteccin?
Superficies internas son lisas?
canastillo?
Canastillo est pintado para mayor visibilidad?
Canastillo cuenta con conexiones para vientos guas?
ACCESORIOS DE LEVANTE
Se han seleccionado los accesorios de levante considerando un factor de seguridad 5?
Accesorios de levante estn en buenas condiciones?
Gancho de gra cuenta con cierre de seguridad?
Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la gra?
Existe certificacin de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
Gra cuenta con inclinmetro?
Existe limitador automtico de carrera del gancho?
Existe indicador de la extensin de la pluma?
Cuenta con cada libre del gancho bloqueada?
Los frenos, trinquetes y prensas estn en buenas condiciones?
Cuenta con indicador de momento de carga?
Existe controlador de velocidad manual (mx. 30 m/min)?
Existe tabla de carga en espaol?
Existe sealtica en espaol?
Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
La gra esta nivelada (No ms de 1% de su nivel total?
El terreno est compactado?
Se extienden completamente los gatos hidrulicos?
Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
El peso a usar en la prueba est certificado (200% del peso que se pretende levantar?
Se inspecciona la gra despus de la prueba?
Se inspeccionan los accesorios de levante despus de la prueba?
La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
Se inspecciona el canastillo despus de la prueba?
Se inspecciona el terreno despus de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
Se realiz un ART estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guas?
Existen mtodos y puntos de anclaje de proteccin contra cadas?
Existen mtodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura slida ms prxima?
CONDICIONES DE OPERACIN
Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
Se cuenta con radios de comunicacin en perfectas condiciones de operacin?
Existe visibilidad entre rigger y operador?
La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-067
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE USO DE CANASTILLO
ASTILLO CON GRUA REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CODIGO: R-PDR-068
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE PROTECCIN RADIACIN UV
CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV REV: 1 FECHA: 01/06/2012
OBRA O CONTRATO REA
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Las paredes de la bodega son de malla metlica?
La base de la bodega es un radier de hormign impermeable con pretil de contencin de
derrames?
La bodega de residuos peligrosos se encuentra separada de las otras bodegas?
La bodega de residuos peligrosos se encuentra sealizada?
Existe un encargado de la bodega?
La bodega cuenta con un equipo de extincin de incendios?
Existen medios para contener derrames de residuos peligrosos?
Los depsitos y recipientes de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado y son
adecuados para las caractersticas de cada residuo?
Existe un medio de trasvasije de residuos peligrosos?
Los recipientes y depsitos de residuos peligrosos se encuentran en buen estado?
Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los residuos peligrosos
almacenados?
El rea circundante a la bodega tiene vas de trnsito despejadas?
La bodega cuenta con un listado actualizado de nmeros de contacto y emergencia y estos
estn en un lugar visible?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
CODIGO: R-PDR-069
CUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE BODEGA DE RESIDUOS PELIGROSOS
UOS PELIGROSOS REV: 1 FECHA: 01/06/2012
REA
FIRMA FECHA
NO N.A OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
CODIGO: R-PDR-070
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
REGISTRO DE BODEGA
CHECK LIST DE BODEGA REV: 0 FECHA: 01/06/2012
INSPECCIONADA POR
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
SG SSO y MA
Charlas de Induccn
Puntuales II
Prevencin de Riesgos
21
CODIGO: R-PDR-071
INFORMACION CIERRE DE OBRA
FECHA: 01/06/2012
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD CODIGO: R-PDR-072
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE AMONESTACION
FORMATO DE CARTA DE AMONESTACIN A TRABAJADOR Rev. 1 Fecha: 01/06/2012
Seor:
Presente:
De nuestra consideracin:
F-SGI-SSO-016
F-SGI-SSO-016
N DE SERIE
M RP OBSERVACIONES
Pagina: 2 de 3
TORRE REV : 1
Reviso:
Aprob:
Versin:
M RP OBSERVACIONES
Pagina: 3 de 3
TORRE REV : 1
Reviso:
Aprob:
Versin:
M RP OBSERVACIONES
REVISADO POR:
FECHA
INSPECCIN DE EQUIPOS DE IZAMIENTO DE MATERIALES
GRA TORRE
AREA
TRABAJO ESPECIFICO
SECTOR DONDE SE REALIZA TRABAJO
DESCRIPCION SI NO
ESTABILIDAD
La torre se encuentra aplomada?
Los contrapesos basales se encuentran afianzados?
Los contrapesos areos se encuentran bien afianzados?
Esta protegidas de golpes de otros equipos?
Las vas se encuentran libres de obstaculos?
INSTALACIONES ELECTRICAS
Su instalaciones elctricas se encuentran normalizadas?
Cuenta con conexin a tierra?
Cuenta con interruptor automatico?
La botonera y joystic se encuentra en buen estado?
La caja de comando se encuentra en buen estado?
La gra cuenta con baliza?
Los cables elctricos se encuentran en bues estado y sin picadura?
CABINA Y MEDIO DE ACCESO
La gra cuenta con cabina afianzada a al estructura?
La cabina tiene buena visibilidad en todo su perimetro?
El operador se encuentra dentro de su cabina?
Las pasarelas de accesos son establesy se encuentra con barandas
La escala de acceso cuenta con descanso y respaldo de seguridad?
La gra cuenta con cuerda de vida vertical?
El operadro cuenta con su equipo anti cadas?
MECANISMO DE SEGURIDAD
El limitador de levante de carga mxima funciona normalmente?
El limitador de recorrido funciona normalmente?
El limitador de recorrdio del gancho funciona normalmente?
El sistema de freno funciona normalmente?
El sistema de alarma funciona normalmente?
El mecanismo de detecin funciona normalmente?
La ga cuenta con programa de mantencin, cual fue la ltima?
CABLES Y MECANISMOS DE ELEVACIN
Todos los cables se encuentran en buen estado?
El gancho de elevacin es de color llamativo y reflectante?
El gancho de elevacin tiene impreso la capacidad nominal de carga?
Estado de grilletes?
Estado eslingas?
Estado destrobos?
El gancho cuenta con cierre de seguridad?
OPERADOR
El operador esta capacitado a travs de procedimiento?
El operador tiene exmen mdico vigente?
El operador conoce las maniobras prohibidas?
El operador conoce las circunstancia para detener la gra?
El operador trabaj mximo 10 horas al da?
El operador cuenta con exmen psicotcnico equivalente a clase N 2?
Se encuentra en obra carpeta con los antecedentes del operador?
SEALIZACIN
La gra cuenta con letrero de la capacidad de carga a izar?
La cabina cuenta con letrero indicando la carga de capacidad?
Se encuentra delimitado y sealizado el rea y radio0 de trabajo de la gra?
RIGGER
El rigger esta capacitado?
Conoces las Seales?
Utiliza chaleco reflectante y casco con distintivo?
Sabe estrobas la carga?
Revisa estrobos, eslingas, grilletes, ect?
HORA DE INSPECCIN
FECHA INICIO:
REALIZADO POR:
CARGO :
REVISADO POR :
CARGO :
MATERIALES
OBSERVACION
FIRMA :
FIRMA :
INSPECCIN DE EQUIPOS DE IZAMIENTO DE MATERIALES
CAMIN PLUMA
AREA
TRABAJO ESPECIFICO
SECTOR DONDE SE REALIZA TRABAJO
DESCRIPCION SI NO OBSERVACION
HORA DE INSPECCIN
FECHA INICIO:
REALIZADO POR:
CARGO : FIRMA :
REVISADO POR :
CARGO : FIRMA :
CHECK LIST PARA INSPECCION A CAMION PLUMA
FECHA: KILOMETRAJE :
INSPECCIONADO POR:
CARGO : FIRMA :
OBRA O CONTRATO
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
1. Existe plan con parmetros de premiacin para la obra?
2. Se publican los requisitos para participar en la premiacin?
3. Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados?
4. Se da cumplimiento a la premiacin cuando se cumplen las metas?
5. Participa el Administrador en las ceremonias de premiacin?
6. Participa el Comit Paritario en la definicin de los candidatos para la premiacin?
7. Se difunde lista de acciones causantes de amonestaciones?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
R-PDR-078
AL Y MEDIO AMBIENTE ESTANDAR RECONOCIMIENTO Y
MOTIVACION
CION REV: 1 FECHA: 29/11/2013
REA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISADO POR:
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
Check List Demoliciones
OBRA: ____________________________________________________________________________
UBICACIN: ______________________________________SECTOR: _________________________
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA OBSERVACIONES
1. DEMOLICIONES (MAQUINARIA)
1.1.- Sealizacin del permetro y de instalaciones exist.
1.2.- Taludes de acuerdo a Mecnica de Suelos.
1.3.- Circulacin y acopio de Materiales distantes del borde
(Separacin=1,5 veces la altura o a =1,5h)
1.4.- Aislacn conductores de alta tension (si procede)
1.5.- Existencia de personal de apoyo para la maquinaria.
1.6.- Conductor de camin fuera de l cuando se carga.
1.7.- Delimitacin radio de giro de la maquinaria.
1.8.- Demoliciones de acuerdo a clculo.
2. DIA
2.1.- Se cuenta con DIA
2.2.- Circulacin y acopio distante del borde (a=1,5h)
2.3.- Se mantiene perimetralmente cerrado con malla rachel.
2.4.- Existe un SEIA por parte del mandante.
2.5.- Se mantiene humectada la zona de demolicin.
2.6.- Uso de: guantes, casco y calzado de seguridad.
2.7.- Trabajo en bordes: uso de Arnes de seguridad.
2.8.- Pasarelas bien construidas y afianzadas.
2.9.- Estan sealizados los bordes.
3. En la zona de trabajo.
3.1.- Ejecucin por personal especializado.
3.2.- Salen encarpados los camiones.
3.3.- Estos van a botadero autorizado segn Res. 5081
3.4.- Existencia de sealizacin peligro demolicion.
3.5.- Existen sealeticas entrada y salida de camiones.
3.6.- Zona de trabajo iluminada.
3.7.- Uso de guantes.
3.8.- Uso de casco.
3.9.- Uso de antiparras.
3.10.- Uso de mascarillas P 100 o N 3.
3.11.- Se encuentra desenergizado el sector.
3.12.- Uso de protector auditivo.
NA: No aplicable o no procede.
Realiz Revis
Nombre: _____________________________ Nombre: _________________________
Cargo: _______________________________ Cargo: ___________________________
Fecha: _______________________________ Fecha: ___________________________
ONAL Y MEDIO CODIGO: R-PDR-079
Lista de Demoliciones.
FECHA:
REV: 1
29/11/2013
_________________
_________________
RESPONSABLE FECHA
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o no procede.
Revis
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_______________________________
_______________________________