Luis Mario Salazar Astrain

Huam Manardus (1462-1536) lceras de la pierna que

destruan las partes circundantes con estos trminos:
".. .como si un lobo hambriento se estuviera comiendo la
carne que le rodea
Manardus dijo: lesin cutnea que "devoraba" el exceso
de sangre

EDAD MEDIA
Rogerius XII LUPUS
 Mric Kaposi en 1872 reconoci las manifestaciones
sistmicas
1894 se divulgo la eficacia del tratamiento con quininas
1948 se descubrieron las clulas del LE

10 de Mayo de 2004
1981 LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO
 El lupus eritematoso sistmico (LES) es una
enfermedad crnica autoinmune sistmica
caracterizada por la produccin de
autoanticuerpos y una diversidad de
manifestaciones clnicas
 Mujeres en edad frtil [hasta 90%]
Predominio femenino 9/1
Estados Unidos = 15-50 : 100 000 casos
TODAS LAS EDADES
AMBOS SEXOS
TODOS LOS GRUPOS TNICOS [mayor en personas
con descendencia africana]
Mortalidad por:
o Infecciones en primera decada de la enfermedad
o Afeccion renal
 Hay factores genticos y ambientales que contribuyen a
la prdida de la tolerancia inmunolgica
Alelos estn Interactan
con un
presentes de Fenotipo tipo
detonante
manera Lupus
ambiental
combinada apropiado

La mayora de los alelos asociados a LES estn presentes

en individuos sanos
 Reduccin de
apoptosis de cel.
Estudios Mononucleares en
sangre perifrica
correlacionan
embarazo,
menstruacin y
Reduccin del
uso de numero de colonas Estrgen Reduccin de
de granulocitos y os niveles de TNF
anticonceptivos macrfagos
orales con altas
dosis de
estrgenos con
actividad de la Activacion de
celulas dendriticas
enfermedad.
 La prolactina es otra hormona asociada a LES. Altos
niveles de prolactina han sido reportados en el 20% de
los pacientes con LES.

Bajos niveles de
testosterona y altos
niveles de estrgenos
en hombres.

LUPUS
ANDROGENOS ERITEMATOS
O SISTEMICO

Bajos niveles de
testosterona y de
dehidroepiandrosteron
a (DHEA) en mujeres
 Toxicos: slice desde 13 aos antes al inicio de la
enfermedad
Farmacos: Procainamida, hidralazina y quinidina
Infecciones virales: virus Epstein-Barr
o Estudio con y adultos jvenes mostr que los anticuerpos anti
VEB estaban presentes en el 99% de los casos y el DNA del
virus, en el 100% de los pacientes con lupus
 Luz UV: Es el factor ambiental ms claramente asociado
a LES, pues exacerba la enfermedad en muchos
individuos.
Apoptosis de queratinocitos por dao directo sobre su
ADN
 Disminucin de la supresin de linfocitos supresores =
Linfo. B producirn grandes cantidades de autoAc

Especficos (antifosfolipido)
Inmunocomplejos (circulantes o in situ)
o Hipersensibilidad tipo III

Respuesta inflamatoria
Clase I: nefritis lpica con afeccin mnima del mesangio
Glomrulos normales en el examen con microscopio de
luz, pero depsitos inmunitarios en el mesangio en el
examen con inmunofluorescencia
 4 o mas criterios

Los anticuerpos antinucleares (ANA) son positivos en >98% de los individuos

durante el curso de la enfermedad
Manifestaciones Manifestaciones Manifestaciones
leves cutneas graves
AINES Fotoproteccion Corticoides a
Artralgias Corticoides dosis altas (1-2
Artritis tpicos mg/kg/da)
Mialgias Afeccin
difusa del
Fiebres
SNC
Astenia
GMN
Serositis proliferativa
Neumonitis,
trombopenia,
anemia
hemoltica,
etc.
HIDROXICLOROQUINA 400 mg/da
Lesion Retiniana

Ciclofosfamida
GMN proliferativa difusa
Evolucionan menos a insuficiencia renal

Azatiprina
Menos eficaz

Micofenolato
Alternativa en el tx de nefritis lupica
Inhibe proliferacion de linfocitos y produccion
de anticuerpos

Rituximab
Altamente efectivo en la deplecion de cel.
B
trasplante de citoblastos
hemopoyticos autlogos

LUIS MARIO SALAZAR ASTRAIN
 Fue definida como una
combinacin de
manifestaciones de lupus Las manifestaciones
eritematoso generalizado, clnicas son:
esclerodermia y
polimiositis.

Fenmeno de Artritis o Edema de las

Raynaud (85%) artralgia manos

Disminucin de
Signos de
Hipomotilidad la capacidad de
miopata
esofgica (80%) difusin
inflamatoria.
pulmonar (80%)
 Afecta sobre todo a las mujeres (80%).

Generalmente al final de la cuarta dcada de la vida.

El fenotipo HLA-DR4 es frecuente en estos pacientes

y se han descrito casos de asociacin familiar.
La lesin ms caracterstica es la
proliferacin generalizada de la ntima de
las arterias de mediano calibre.
Ocasionalmente se han encontrado lesiones
similares en las arterias de mayor calibre
(coronarias, pulmonares, renales y aorta).

Esto contrasta con la ES, en la que la

proliferacin de la ntima se limita a las
arterias de pequeo calibre.
 El fenmeno de Raynaud es el sntoma ms precoz
hasta el mas grave.
 Esclerodactilia, con tumefaccin de los dedos (dedos
"en salchicha") e hinchazn del dorso de las manos.
La aparicin de artralgias y artritis es muy
frecuente (80%-90%)

Suelen ser simtricas y se afectan sobre todo las

articulaciones interfalngicas proximales, las
metacarpofalngicas, las muecas y rodillas.

Pueden ser erosivas y deformantes.

Miositis, con alteraciones anatomo-patolgicas

similares a las encontradas en los pacientes con
polimiositis.
Calcinosis cutis, ejemplo de lesiones erosivas.
Los pulmones se afectan en
alrededor del 80% de los
pacientes.

En ocasiones puede aparecer

pleuritis, alveolitis y fibrosis
pulmonar difusa, hipertensin
pulmonar y endarteritis
pulmonar proliferativa.
Alrededor del 20% de los pacientes
desarrollan pericarditis

La aparicin de alteraciones de la
conduccin cardiaca

miocarditis e insuficiencia cardiaca

congestiva conlleva un mal pronstico

ya que son las causas de muerte en

muchos pacientes con esta enfermedad.
Las alteraciones en el tracto digestivo son similares a las de la
Esclerosis Sistmica.

Las ms habituales son prdida del peristaltismo esofgico.

dilatacin de la segunda y tercera porcin duodenales.

malabsorcin por afectacin del leon, diverticulosis colnica y

neumatosis qustica intestinal.
La velocidad de sedimentacin globular (VSG) se
eleva casi siempre en algn estadio de la enfermedad.

Alrededor del 75% de los pacientes presenta anemia

En los pacientes con afeccin del sistema nervioso

central es frecuente la aparicin de leucopenia.

Tambin puede aparecer trombocitopenia,

ocasionalmente grave, sobre todo en los nios.

Frecuentemente se detecta la presencia de

hipergammaglobulinemia.
 Los marcadores serolgicos caractersticos
de esta enfermedad son los anticuerpos anti-
U1- RNP, que se detectan a ttulos elevados.

Estos anticuerpos estn dirigidos

contra eptopos existentes en una
fosfoprotena de 68 kDal que slo se
encuentra en la RNP y que contiene
ARN nuclear pequeo rico en cido
uridlico (U-snRNP).
 Adems, pueden
Tambin se detectan detectarse
habitualmente El factor reumatoide est inmunocomplejos
anticuerpos presente en el 25% de circulantes, niveles bajos
antinucleares (ANA) con los casos. de complemento y
patrn moteado. positividad de la prueba
de Coombs
Criterios Diagnsticos Alarcn, Segovia
para EMTC
Criterio serolgico: anticuerpo anti U1 RNP
positivo con un titulo de la hemaglutinacin
mayor de 1 : 1600
Criterios clnicos: edema de manos, sinovitis,
miositis, fenmeno de Raynaud acroesclerosis.
Requerimientos: Serolgico, al menos 3
caractersticas clnicas y la asociacin de
edema de manos, el fenmeno de R.
 Tratamiento anlogo al que reciben los pacientes con
LES, polimiositis o ES que presentan unas
manifestaciones similares.
Prednisona, a una dosis La artritis puede responder
inicial de 15 a 30 mg/da. a la administracin de
Manifestaciones inflamatorias AINES,
como miositis, artritis, serositis, Crnica = Metotrexato (10-20
fiebre o tumefaccin de las mg/semana) o antipaldicos.
manos.

Manif. esclerodermiformes,
como engrosamiento de la
piel, esofagitis o fenmeno
de Raynaud. NO
RESPONDEN al tx
esteroideo
El fenmeno de
Raynaud suele
controlarse con medidas
locales, como la
utilizacin de guantes.
A veces responde a
corticoides o
Antagonistas de los canales
del calcio (nifedipino 10-30
mg/da).
Infusin intravenosa de
prostaglandinas
La disfagia por
hipomotilidad esofgica
puede mejorar con
corticoides, pero la
respuesta no es
constante.
Para tratar o prevenir la
esofagitis: metoclopramida
(10 mg/8 h),
Ranitidina (150-300 mg/da)
Omeprazol (20 mg/da).
Las
manifestaciones La miocarditis
pulmonares: responde a dosis
Corticoides, incluso en elevadas de
caso de enfermedad corticoides y
intersticial pulmonar o ciclofosfamida.
hipertensin pulmonar

Luis Mario Salazar Astrain.
 Las primeras descripciones de pacientes con sequedad
de mucosas se realizaron a finales del siglo XIX
Mickulicz en 1888, present el caso de un varn con
tumefaccin de las glndulas partidas en relacin con
un infiltrado linfoctico.
 Henrick Sjgren en
1933, describi a 19
mujeres con
queratoconjuntivitis
seca y sequedad bucal,
siendo el primer autor
que englob estos
hallazgos dentro de
una enfermedad
sistmica.
En 1960, se
descubrieron los
primeros autoAc
implicados en el SS.
 El sndrome de Sjgren es una enfermedad
autoinmunitaria crnica y de avance lento caracterizada
por Infiltracin linfoctica de las glndulas exocrinas que
acaba produciendo xerostoma y sequedad ocular.

Un tercio aproximadamente de los pacientes presenta adems

manifestaciones generales
 La enfermedad afecta fundamentalmente a mujeres de
mediana edad (proporcin mujer-varn de 9:1),
Todas las edades, incluida la infancia.
Sx. Sjgren primario de 0.5 a 1.0%.
30% de los px con enf. reumtica de origen inmunitario
presenta un sndrome de Sjgren secundario
 Se caracteriza por infiltracin de linfocitos T en las
glndulas exocrinas e hiperreactividad del linfocito B

TEORAS
Alteracin del reconocimiento inmunitario: por la
presencia de factores intrnsecos (autoantgenos) o
extrnsecos (infecciones virales)
 Alteracin de la respuesta: disfuncin de linfo B y
alteracin de linfo T
Alteracin de la respuesta inmune: Alteracin de
citoquinas con incremento en sangre perifrica
Factores genticos : halotipos HLA DR2, DR3, DRw52
Factores externos virales: Epstein Barr, Herpes
Simple, citomegalovirus
Autoantgenos: ribonucleoproteinas y acuaporinas
Disfuncin de linfo B: bandas B oligoclonales o
monoclonales
 Incremento del factor activador de clulas B(BAFF),
tambin conocido como estimulador de linfocitos
B(Blas), que incrementa la proliferacin y la
supervivencia de linfocitos B y produce mayor apoptosis
y destruccin glandular.
Falla glandular causada por:

Metabolismo Alteracion de
Inhibicion de Bloqueo de Alteracion de
aumentado la produccion
liberacion de receptores la produccion
de de
acetilcolina muscarinicos de NO
acetilcolina Acuaporinas
 Sntomas relacionados con la disminucin de funcin de
las glndulas lagrimales y salivales.

Glandulares Extraglandulares
Xeroftalmia: Xerostomia Tumefaccin
Sequedad Glndulas de glndulas
Disminucion del salivares mayores salivales
lagrimeo y menores
Prurito Disminucin de
Fotofobia flujo salival
Hiperemia de Predispone a
conjuntiva Candidiasis,
caries y enf.
Periodontal
Musculo- Afeccin cutanea
esquelticas Afeccin Linfoma
Artralgias con o sin neuropsiquitrica Fenmeno de
artritis Raynaud

Afeccin Afeccin
gastrointestinal y Afeccin Renal Pulmonar
heptica Sindrome de Fanconi
Disnea progresiva
Gastritis atrfica Tos seca
Anemia perniciosa Dolor pleurtico
 Alteraciones de laboratorio
o VSG en la mayoria de los pacientes (80 90%)
o Proteina C Reactiva = NEGATIVA
o Gammapatia monoclonal (70%)
Debemos descartar proceso linfoproliferativo
o Anemia 15 50%
o Leucopenia 12 33%
o PATRON DE SJGREN : VSG elevada, PCR negativa,
Hipergammaglobulinemia y FR positivo.
 Alteraciones
inmunolgicas
o Positividad de Ac
antinucleares > 80%
(raynaud)
o FR elevado 50% de los px.
o Ac anti-Ro/SS-A y anti-
La/SS-B (30-70% casos)
o Estudio de funcin lagrimal
Test Schrimer
Tincin Rosa Bengala
o Estudio de las glndulas salivales
Gammagrafia parotdea
Sialometra
Sialografa
 Xerostomia = sustitutivos de saliva y sialogogos
(bromexina, N-acetilcisteina)

Xeroftalmia= lagrimas artificiales (derivados de celulosa,

derivados polvinilicos, polisacaridos)
 Evelyn Silva. Inmunopatogenia del Lupus
Eritematoso Sistmico, Parte I: Factores
Predisponentes y Eventos Iniciales. Rev. chil.
reumatol. 2009; 25(3):108-113
Reumatologa. MANUAL CTO DE MEDICINA
INTERNA. 7ma Edicin
HARRISON. PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA 17
EDICIN
Factores de riesgo relacionados con lupus
eritematoso sistmico en poblacin mexicana. salud
pblica de Mxico/vol.44, no.3, mayo-junio de 2002
 Alfredo Mendoza Amatller.Enfermedad mixta del tejido
conectivo
Diez Merrondo C, et al. Aspectos actuales del
Sndrome de Sjgren: etiopatogenia,
manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento.
Semin Fund Esp Reumatol. 2010