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Peter Frommelt

Hubert Lsslein
NeuroRehabilitation
Peter Frommelt
Hubert Lsslein

NeuroRehabilitation
Ein Praxisbuch fr interdisziplinre Teams

Mit 108 Abbildungen und 92 Tabellen

Mit Beitrgen von Ackermann, H., Bartolome, G., Beier, K.,


Blanco, J., Bockelbrinck, A., Christensen, A.-L., Demm, S., Deppe,
W., Ebersbach, G., Ende- Henningsen, B., Evans, J., Fetter, M.,
Freivogel, S., Fries, W., Frommelt, P., Gauggel, S., Gehring, K.,
Goecker, D., Goldenberg, G., Groh-Bordin, C., Grtzbach, H.,
Hagedorn, A., Henningsen, H., Hermsdrfer, J., Hesse, S., Kischka,
U., Kerkhoff, G., Koskinen, S., Kreutzer, J., Khne, W., Kst, R.,
Kutzner, M., Lange, K.W., Legner, R., Liepert, J., Lsslein, H.,
Lucius-Hoene, G., Lthi, H., Mder, M., McGrath, J., Nerb, N.,
Niemann, H., Pfeiffer, G., Pssl, J., Rickels, E., Rijntjes, M., Rssler, J.,
Roth, R., Sarajuuri, J., Specht, U., Sthrer, M., Snkeler, I.H.,
Thne-Otto, A., Thorbecke, R., Tucha, L., Tucha, O., Taylor, L.,
Vaney, C., von Cramon, Y., Walitza, S., Wedel-Parlow, F.-K.,
Weiller, C., Werner, C., Wissel, J., X., H.

123
Dr. med. Peter Frommelt
Asklepios Klinik
Abt. Neurorehabilitation
Hausstein 2
94571 Schaufling b. Deggendorf
Bayern
Deutschland

Hubert Lsslein

Geleitwort
Prof. Anne-Lise Christensen, PhD, Dr. h.c.
Professor em.
Center for Rehabilitation of Brain Injury,
University of Copenhagen

Sagen Sie uns Ihre Meinung zum Buch: www.springer.de/978-3-642-12914-8

Die erste Auflage des Titels erschien bei Blackwell Wissenschaft (Berlin), 1999
Die zweite Auflage erschien bei Thieme (Stuttgart), 2002

ISBN 978-3-642-12914-8 Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York

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SPIN: 11819332

Gedruckt auf surefreiem Papier 2126 5 4 3 2 1 0


Zur Erinnerung an Dr. Hubert Lsslein
VII

Geleitwort

Mit diesem Buch wird eine wissenschaftliche und umfassende Darstellung des heutigen Standes der Neuro-
rehabilitation vorgelegt. Das Thema ist zum einen fr diejenigen Personen von grter Bedeutung, die unter den
Folgen von Gehirnschden und neurologischen Erkrankungen leiden. Es ist zum anderen fr ihre Familien und
fr die Gesellschaft wichtig, in der sie leben. Von dem Buch werden vor allem die verschiedenen Spezialisten, die
in der Neurorehabilitation arbeiten, profitieren. Sie werden Einsichten in die stndig wachsenden Erkenntnisse
der Neurowissenschaften und Neurorehabilitation gewinnen. Damit wendet sich das Buch gleichermaen an
rztinnen und rzte, an Therapeutinnen und Therapeuten und Fachkrfte der Pflege.
Es geht in dem Buch nicht nur darum, Einblicke in Hirnfunktionen und ihre Strungen zu erhalten. Viel-
mehr geht es auch darum, die Erkenntnisse in die klinische Praxis zu bertragen, damit sie denjenigen Personen
zugute kommen, die unter den Folgen einer Hirnverletzung oder einer neurologischen Erkrankung leiden. So
erfahren die Leserinnen und Leser, wie therapeutische Ziele definiert werden und welche Therapiemethoden
effektiv sind. Dabei sollten die Ergebnisse der Neurorehabilitation sowohl funktionelle Verbesserungen als auch
eine Frderung der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft umfassen.
Der rote Faden, der sich durch das Buch zieht, ist die Tradition, in der die deutsche Neurorehabilitation von
ihren Anfngen bis heute steht. So werden die Gedanken des Neurologen Kurt Goldstein und dessen psycho-
logischen Kollegen Adhmar Gelb und sowie von Martin Scheerer aufgegriffen. Es wird auf die Theorien von
Kurt Goldstein aufgebaut, der mit seinen Vorstellungen schon whrend und nach dem 1. Weltkrieg ein nach-
haltiges Fundament fr die Rehabilitation hirnverletzter Personen geschaffen hat. Seine Denkweise wird von
Anne Harrington (2002) so charakterisiert:
Er war nicht lnger bereit zu akzeptieren, dass die einzige Mglichkeit, einen Patienten mit einer Hirnver-
letzung zu verstehen, darin bestand, einige seiner Verhaltensweisen zu einer kurzen Liste vorsortierter Symp-
tome zusammenzufgen und dabei alles andere auer Acht zu lassen. . . Schon als er whrend des Krieges mit
Gelb zusammenarbeitete, hatte er bemerkt, dass man nach Ganzheit suchende Organismen mit Hilfe einer
medizinischen Wissenschaft und Biologie, die in atomistischen Metaphern und Methodologien gefangen war,
weder verstehen noch ihnen helfen konnte.
Der Einfluss von Goldstein auf die Neurorehabilitation der 90er Jahre des vergangnen Jahrhunderts zeigt sich
in einer Einladung an Yehuda Ben Yishay (ein Student von Goldstein whrend seiner Zeit an der New Yorker
Universitt), einen Kurs fr Neuropsychologen in Schaufling zu leiten. Sein Konzept einer ganzheitlichen
neuropsychologischen Rehabilitation wurde von Peter Frommelt und Wolfgang Khne in der Schauflinger Klinik
umgesetzt. Sie gehrten auch zu den Grndungsmitgliedern der European Group for Holistic Neuropsycholo-
gical Rehabilitation, zu der Zentren in Dnemark, Finnland, in den Niederlanden und das Oliver Zangwill
Center in Cambridge gehren. In jhrlich stattfindenden Treffen werden Ideen und Methoden der holistischen
neuropsychologischen Rehabilitation ausgetauscht und kritisch bewertet. Projekte und Forschungen werden in
einer interaktiven Atmosphre prsentiert, von der alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer profitieren.
Die Mehrheit der Autoren, die an diesem Buch mitgearbeitet haben, kommt aus Deutschland. Zwei Kapitel
sind jedoch von Mitgliedern der European Group for Holistic Neuropsychological Rehabilitation die in
Finnland und England arbeiten, geschrieben worden. So unterschiedlich die Autoren sind, freue ich mich
dennoch feststellen zu knnen, dass sich die Gedanken einer ganzheitlichen Rehabilitation in vielen Kapiteln
wiederfinden. Das Buch gibt damit einen umfassenden berblick, der von den historischen Wurzeln bis zur
Dokumentation und Qualittssicherung reicht.
Ich bin berzeugt, dass das Ziel dieses Buches erreicht wird, die Rehabilitation von Menschen mit einer
Hirnverletzung oder einer neurologischen Erkrankung zu strken.

Gentofte, Juli 2010


Anne-Lise Christensen
PhD, Dr. h.c., Prof. em. Center for Rehabilitation of Brain Injury, University of Copenhagen
Member of the Board of Directors of SARAH Network of Rehabilitation Hospitals
Honorary Member of the World Federation for NeuroRehabilitation
Harrington A. Die Suche nach Ganzheit. Reinbek: Rowohlt Verlag; 2002.
IX

Vorwort

Seit dem Erscheinen der 1. Auflage von NeuroRehabilitation sind ber 10 Jahre vergangen. Es schien uns daher
an der Zeit fr eine Aktualisierung. Tatschlich ist in der 2. Auflage ein nahezu komplett neues Buch ent-
standen, was die Entwicklungen im Fachgebiet der Neurorehabilitation widerspiegelt. Wir haben uns bemht,
allen in Klinik und Praxis ttigen sowie in Ausbildung befindlichen medizinischen und therapeutischen Fach-
krften ein vielseitiges Arbeitsbuch zur Verfgung zu stellen. Das Buch ist interdisziplinr ausgerichtet; daher
finden sich keine auf Berufsgruppen bezogenen Kapitel.
Aus dem frheren, gelegentlich etwas chaotischen, insgesamt jedoch wohlwollenden Nebeneinander von
Methoden hat sich eine konomisch konkurrierende Auseinandersetzung von therapeutischen Schulen ent-
wickelt, in der es um den Nachweis von Effizienz und Wirtschaftlichkeit geht, aber natrlich auch um die
Verteilung von Macht und Ressourcen. Man mag begren, dass manches nun rationaler betrachtet wird als
frher, und dass hufiger Fragen nach Sinnhaftigkeit und Effizienz gestellt und auch beantwortet werden.
Andererseits fehlt oft die Zeit, einen Schritt zurckzutreten und das eigene Tun zu reflektieren. Die Mglich-
keiten des kollegialen Austausches sind seltener geworden. Der Einzug von Behandlungsroutinen erschwert es,
auf die Individualitt der Patienten einzugehen, das Narrativ kommt zu kurz deshalb nimmt es in diesem
Buch einen etwas breiteren Raum ein.
Wir hoffen mit diesem Buch einen Beitrag zu einer sachlichen Diskussion leisten zu knnen. Wir haben
uns bemht, viele Stimmen zu Wort kommen zu lassen. Die evidenzbasierten Methoden z.B. der motorischen
Rehabilitation werden ausfhrlich dargestellt. Gleichzeitig wird der Begriff evidenzbasierte Medizin vom
Kopf wieder auf die Fe gestellt, indem dargelegt wird, dass die Erfahrung und Kompetenz des Therapeuten
oder Arztes und seine Orientierung an den individuellen Patientengegebenheiten ebenso unentbehrlich sind
wie die Auswahl der richtigen Methoden nach wissenschaftlichen Kriterien. In diesem Buch wird der Team-
arbeit und der Zielsetzung in der Rehabilitation Raum gewidmet, vor allem aber der Persnlichkeit und Bio-
graphie der Patienten und dem Narrativ in der Neurorehabilitation. Die Beitrge der Herausgeber sind in
Anpassung an diese Schwerpunkte sehr persnlich gehalten. Die wichtigsten Strungsbilder der Neuro-
rehabilitation werden von kompetenten Autoren auf dem aktuellen Stand diskutiert. Zum Abschluss werden
Aspekte der Messbarkeit, Qualitt und Dokumentation ausfhrlich dargestellt.
Das Erscheinungsdatum dieses Buches hat sich vonseiten der Herausgeber mehrfach verzgert. Holger
Grtzbach hat sehr wesentliche Vorarbeit geleistet. Ihm gilt dafr unser besonderer Dank. Er musste dann aus
Zeitmangel die Arbeit an diesem Buch einstellen und den Stab an Hubert Lsslein bergeben. Wir mchten
uns bei unseren Autoren fr ihre Langmut bedanken. Es war nicht einfach fr sie, ihre Beitrge wiederholt zu
aktualisieren. Unser Wunsch an die Autoren, ein praxisorientiertes und gut lesbares Buch zu liefern, wurde uns
erfllt. Frau Schreier hat fr den Springer-Verlag die stilistisch recht heterogenen Kapitel sehr schn in ein
einheitliches Raster gebracht, was die Orientierung und die Lesbarkeit erleichtern. Frau Botsch vom Springer-
Verlag und ihren Mitarbeiterinnen Frau Bauer und Frau Brecht gilt unser besonderer Dank fr ihre hervor-
ragende Organisation und ihre Geduld mit Herausgebern und Autoren.
Ohne die unermdliche Hilfe von Frau Beate Ruderer, der Staatssekretrin dieses Buches, die schon die
1. Auflage auf den Weg brachte, wren wir verloren gewesen, wir danken ihr herzlich.
Wir sind froh und dankbar, diese Arbeit nun zu einem guten Abschluss gebracht zu haben, und wir sind
gespannt, ob die Leser unsere Freude an den Beitrgen teilen werden. Fr Anregungen und Kritik sind wir sehr
dankbar.

Schaufling und Keutschach, im Mai 2010


Dr. Peter Frommelt
Dr. Hubert Lsslein
Die Autoren

Dr. med. Peter Frommelt ist Facharzt fr Neurologie und Psychiatrie, Psycho-
therapie und Facharzt fr Physikalische und Rehabilitative Medizin. Seit 1988
leitet er die Abteilung Neurorehabilitation in der Asklepios-Klinik Schaufling,
b. Deggendorf. Er ist Lehrbeauftragter an der Universitt Regensburg. Sein Haupt-
interesse gilt den therapeutischen Prinzipien der Neurorehabilitation. Dazu ge-
hren die Beschftigung mit Teamorganisation und Zielsetzungsprozessen und
die Umsetzung der Internationalen Klassifikation der Funktionsfhigkeit, Behin-
derung und Gesundheit (ICF) in die Praxis. Gemeinsam mit Wolfgang Khne, ltd.
klinischer Neuropsychologe in Schaufling, hat er die European Group for Holis-
tic Neuropsychological Rehabilitation gegrndet.
In den letzten Jahren hat sich Dr. Frommelt besonders mit dem subjektiven
Erleben von Patienten auseinandergesetzt und sich fr einen narrativen Ansatz in
Ergnzung zu einer biomedizinischen Herangehensweise eingesetzt. Sowohl in
diesem Thema als auch in vielen anderen verbindet ihn mit Holger Grtzbach, MA ein jahrelanger Gedanken-
austausch und eine enge wissenschaftliche und praktische Zusammenarbeit. Ab 2011 wird Dr. Frommelt er
seine Ttigkeit in Berlin in eigener Praxis fortsetzen.
Aus einer frheren kollegiale Zusammenarbeit von Dr. Frommelt mit Dr. Hubert Lsslein, ehemals Chefarzt
der Klinik fr Neurorehabilitation im Bezirksklinikum Mainkofen b. Deggendorf, hat sich in den letzten Jahren
eine enge persnlichen Freundschaft entwickelt. Dr. Lsslein hat sich seit Jahren mit Fragen des Managments
und der Qualittssicherung in der Neurorehabiliation beschftigt. Nur Dank des Eintritts von Dr. Lsslein als
Mitherausgeber konnte das Buchprojekt zu einem guten Abschluss gebracht werden. Er war pragmatisch und
schnell in der Lektorierung. Trotz seiner Erkrankung an Darmkrebs hat er bis in die letzte Woche vor seinem
Tod an dem Buch gearbeitet. Er hatte gehofft, das fertige Buch in der Hand halten zu knnen. Dieser Wunsch
ging nicht in Erfllung. Er starb am 18. Juli 2010
XI

Inhaltsverzeichnis

Grundlagen

1 Kontextsensitive Neurorehabilitation:
Einfhrung in die klinische Neurorehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
P. Frommelt, H. Grtzbach
1.1 Kontextsensitive Neurorehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.1.1 Was heit Kontextsensitivitt? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.1.2 Psychosomatische Fragen in der Neurorehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.1.3 Internationale Klassifikation der Funktionsfhigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) . . . . . . . . . 8
1.2 Der verwundete Geschichtenerzhler: Narration in der Neurorehabilitation . . . . . . . . . . . . . 9
1.3 Praktische Arbeit in der Neurorehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.3.1 Zielsetzungsprozess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.3.2 Autonomie vs. Selbststndigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.3.3 Vom klinischen zum therapeutischen Milieu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.3.4 Teamorganisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.3.5 Hoffnung eine unterschtzte Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.4 Evidenz- und narrativ-basierte Neurorehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.5 Die richtigen Wrter whlen: Sprache in der Neurorehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.6 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2 Neurorehabilitation als politische und Managementaufgabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23


H. Lsslein
2.1 Neurorehabilitation als politische Aufgabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.1.1 Rehabilitationskosten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.1.2 Aufgabe der Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.1.3 Ethische Grenzen der Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.1.4 Schaffung eines Finanzausgleichs zwischen den Kostentrgern und ffnung
der Behandlungssektoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.1.5 Regelung der Zuweisung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.1.6 Frhe Entlassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.1.7 Frderung des brgerlichen Engagements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.1.8 Vernetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.1.9 Berufliche Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.2 Rehabilitation als Managementaufgabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.2.1 Wirtschaftlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.2.2 Leadership . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.2.3 Team . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.2.4 Ziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.2.5 Kommunikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.2.6 Motivation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.2.7 Qualitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.3 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

3 Historische Perspektiven der Neurorehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35


P. Frommelt
3.1 Von der frhen Geschichte bis zum Beginn des 20. Jahrhunderts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
3.1.1 Wasser, Massagen, Strom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.1.2 bungs- und Mechanotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.1.3 Aphasien und deren Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.2 Die Krppelfrsorge zu Beginn des 20. Jahrhunderts Vorlufer einer systematischen
Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
XII Inhaltsverzeichnis

3.3 Der 1. Weltkrieg und der Aufbau von Hirnverletzten-Lazaretten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44


3.4 Der 2. Weltkrieg und die Arbeit von Alexander Luria (19021977) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
3.5 Die Nachkriegzeit seit 1945 und gegenwrtige Strmungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
3.6 Entwicklungen der letzten Jahrzehnte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
3.6.1 Holistische neuropsychologische Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
3.6.2 Einfhrung der Internationalen Klassifikation der Funktionsfhigkeit, Behinderung
und Gesundheit (ICF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
3.6.3 Narrative und qualitative Anstze in der Neurorehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
3.6.4 Neurobiologische Untersuchungen zur Plastizitt des zentralen Nervensystems . . . . . . . . . . . . . . 52
3.7 Schlussbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
3.8 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

4 Epidemiologie neurologisch bedingter Behinderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57


I.H. Snkeler
4.1 Neurologische Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
4.2 ICF als Klassifikation und Grundlage der Definition Behinderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
4.3 Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
4.4 Hirnverletzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4.5 Multiple Sklerose (MS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
4.6 Morbus Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
4.7 Neuromuskulre Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
4.7.1 Motoneuronerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
4.7.2 Periphere Neuropathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
4.8 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

5 Neurobiologische Grundlagen der Plastizitt des Nervensystems . . . . . . . . . . . . . . . 67


B. Ende-Henningsen, H. Henningsen
5.1 Neuroplastizitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
5.1.1 Konzepte zur neurobiologischen Grundlage von Neuroplastizitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
5.1.2 Vikariation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
5.1.3 Diaschisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
5.1.4 Redundanz (Unmasking) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
5.1.5 Aussprossung von Nervenendigungen (Sprouting) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
5.1.6 Neurotrophe Faktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
5.1.7 Synaptische Mechanismen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
5.1.8 Neurogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
5.1.9 Einfluss der Umgebungsbedingungen (Enriched Environment) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
5.2 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

6 Funktionelle Bildgebung in der Neurorehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81


M. Rijntjes, C. Weiller, J. Liepert
6.1 Grundhypothese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.2 Funktionserholung nach einem Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.2.1 Plastische Vernderungen nach ZNS-Lsionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
6.2.2 Aktivierungsstudien des motorischen Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
6.3 Sprache . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
6.3.1 Funktionelle Bedeutung der Reorganisation Korrelation mit der Funktionserholung . . . . . . . . . . 87
6.4 Klinischer Befundeinsatz der funktionellen Bildgebung in der Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . 88
6.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

7 Hirnschdigung, Identitt und Biographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93


G. Lucius-Hoene, N. Nerb
7.1 Die Hirnschdigung als subjektive Erfahrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
7.2 Hirnschdigung und Identitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
7.2.1 Aspekte des Identittsbegriffs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
7.2.2 Beeintrchtigung der Identittsarbeit durch die Hirnschdigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
7.3 Hirnschdigung und Biographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
XIII
Inhaltsverzeichnis

7.3.1 Das Konzept Biographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99


7.3.2 Autobiographische Erzhlungen als Zugang zum Erleben von Betroffenen . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
7.3.3 Erfahrungen der Angehrigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
7.3.4 Besonderheiten und Funktionen literarischer Selbstberichte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
7.4 Folgerungen fr den Umgang mit hirngeschdigten Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
7.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

8 Interdisziplinre Teamarbeit und Zielsetzung in der Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . 107


J. Collicut McGrath, U. Kischka (bersetzung: H. Lsslein)
8.1 Prinzipien der Zielsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
8.1.1 Patientenzentrierte Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
8.1.2 Der ganze Mensch: Interdisziplinre Praxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
8.2 Praktische Durchfhrung der Zielsetzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
8.3 Qualittskontrolle des Zielsetzungsprozesses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
8.4 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

9 Prinzipien der neuropsychologischen Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115


S. Koskinen Sanna, J. Sarajuuri (bersetzung: H. Lsslein)
9.1 Neuropsychologische Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
9.2 Moderne Anstze in der neuropsychologischen Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
9.2.1 Ganzheitlicher Ansatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
9.3 Bausteine ganzheitlicher Programme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
9.4 Rehabilitation Schwerbetroffener . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
9.5 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
9.6 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

10 Erstes und zweites Leben Ein narrativer Dialog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125


Harry X., H. Lsslein

B Beeintrchtigung von Funktionen, Aktivitten und Teilhabe

Mentale Funktion

11 Rehabilitation von Strungen der Exekutivfunktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135


J.J. Evans (bersetzung: H. Grtzbach)
11.1 Das dysexekutive Syndrom: Theoretische Konzepte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
11.2 Konsequenzen im Alltag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
11.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
11.3.1 Medikamentse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
11.3.2 Restitutive Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
11.3.3 Kompensatorische Therapie: Interne Strategien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
11.3.4 Externe Hilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
11.3.5 Umgebungsvernderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
11.4 Therapiestrategien in der Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
11.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

12 Strungen der Aufmerksamkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145


H. Niemann, S. Gauggel
12.1 Definition und Taxonomie der Aufmerksamkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
12.1.1 Definition der Aufmerksamkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
12.1.2 Taxonomie (Einordnung) der Aufmerksamkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
12.2 Neuronale Basis von Aufmerksamkeitsprozessen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
12.2.1 Neuronale Netzwerke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
12.2.2 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
XIV Inhaltsverzeichnis

12.3 Aufmerksamkeitsstrungen bei ausgewhlten neurologischen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . 150


12.3.1 Schdel-Hirn-Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
12.3.2 Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
12.3.3 Multiple Sklerose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
12.3.4 Demenz vom Alzheimer-Typ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
12.3.5 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
12.4 Diagnostik von Aufmerksamkeitsstrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
12.5 Neuropsychologische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
12.5.1 Grundlegendes Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
12.5.2 Exploration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
12.5.3 Verhaltensbeobachtung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
12.6 Neuropsychologische Testverfahren und Fragebgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
12.6.1 Testbatterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
12.6.2 Untertests der Testbatterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
12.6.3 Einzeltests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
12.6.4 Fragebgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
12.6.5 Hypothesengeleiteter Ansatz in der Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
12.6.6 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
12.7 Therapie von Aufmerksamkeitsstrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
12.7.1 Restitution gestrter Aufmerksamkeitsfunktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
12.7.2 Kompensation gestrter Aufmerksamkeitsfunktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
12.8 Wirksamkeitsnachweise und Therapieempfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
12.8.1 Leitlinien fr neuropsychologische Therapieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
12.8.2 Meta-analytische Studien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
12.8.3 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
12.9 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

13 Gedchtnisstrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
A.I.T. Thne-Otto, D.Y. von Cramon
13.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
13.2 Neuropsychologische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
13.2.1 Funktionstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
13.2.2 Kompensationstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
13.2.3 Integrative Behandlungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
13.3 Zusammenfassung und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
13.4 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186

14 Elementare visuelle Leistungen: Visus, Gesichtsfeld und verwandte Funktionen . . . . 189


C. Groh-Bordin, G. Kerkhoff
14.1 Relevanz zerebraler visueller Wahrnehmungsstrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
14.1.1 Neurovisuelle Strungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
14.2 Sehschrfe, Kontrastsehen, Visual Discomfort, Adaptation, Farbsehen . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
14.2.1 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
14.2.2 Assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
14.2.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
14.3 Fusion, Stereosehen, visuelle Belastbarkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
14.3.1 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
14.3.2 Assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
14.3.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
14.4 Homonyme Gesichtsfeldausflle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
14.4.1 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
14.4.2 Assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
14.4.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
14.5 Neurovisuelle Frhrehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
14.5.1 Konjugierte Blickabweichung (Zuwendung von Augen und Kopf zu einer Seite) . . . . . . . . . . . . . . 203
14.5.2 Okulomotorikstrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
14.6 Wirksamkeit der neurovisuellen Therapieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
XV
Inhaltsverzeichnis

14.6.1 Angewandte Testverfahren und Gerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205


14.7 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

15 Hhere visuelle Funktionen: Neglect, Raumorientierung, Balint-Holmes-Syndrom


und visuelle Agnosien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
G. Kerkhoff, C. Groh-Bordin
15.1 Neglect . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
15.1.1 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
15.1.2 Assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
15.1.3 Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
15.1.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
15.2 Raumorientierungsstrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
15.2.1 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
15.2.2 Assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
15.2.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
15.3 Visuelle Agnosien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
15.3.1 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
15.3.2 Assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
15.3.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
15.4 Balint-Holmes-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
15.4.1 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
15.4.2 Assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
15.4.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
15.5 Wirksamkeit der Therapieverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
15.5.1 Angewandte Testverfahren und Gerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
15.6 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

Motorische Funktion

16 Motorische Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225


W. Fries, S. Freivogel
16.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
16.1.1 Motorik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
16.1.2 Prinzipien der Organisation des willkrmotorischen Systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
16.2 Klinische Symptome und Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
16.2.1 Lsion des ersten (oberen) motorischen Neurons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
16.2.2 Besondere klinische Bilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
16.3 Verlauf und Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
16.3.1 Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
16.3.2 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
16.4 Befunderhebung und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
16.4.1 Klinisch-neurologische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
16.4.2 Funktionsorientiertes Assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
16.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
16.5.1 Traditionelle Konzepte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
16.5.2 Aufgabenorientierte Konzepte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
16.5.3 Tonusreduktion: Durchfhrung und Evidenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
16.5.4 Praktisches Vorgehen bei speziellen motorischen Problemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
16.5.5 Medikamentse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
16.5.6 Apparative Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
16.5.7 Experimentelle Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
16.6 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
XVI Inhaltsverzeichnis

17 Automatisierte motorische Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267


S. Hesse, C. Werner
17.1 Rehabilitation der Arm- und Handfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
17.1.1 MIT-Manus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
17.1.2 Mirror-Image Motion Enabler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
17.1.3 Bi-Manu-Track . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
17.1.4 Heimtraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
17.2 Gangrehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
17.2.1 Gangtrainer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270
17.3 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
17.4 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

18 Funktionelle Elektrostimulation (FES) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273


S. Hesse, C. Werner
18.1 FES bei querschnittgelhmten Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
18.1.1 Stand und Gang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
18.1.2 Obere Extremitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
18.2 FES bei hemiparetischen Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
18.2.1 Stand und Gang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
18.2.2 Obere Extremitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
18.3 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

19 Technische Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281


S. Hesse, C. Werner
19.1 Hilfsmittelversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
19.2 Spezielle Versorgungsleitlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
19.2.1 Rollsthle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
19.2.2 Gehhilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
19.2.3 Orthesen fr die obere Extremitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
19.2.4 Orthesen fr die untere Extremitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
19.2.5 Adaptationshilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
19.2.6 Weitere Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
19.2.7 Rechtliche Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
19.3 Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
19.3.1 Praxishilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
19.4 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292

20 Ataxien: Assessment und Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293


H. Ackermann
20.1 Pathophysiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
20.1.1 Terminologische Abgrenzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
20.1.2 Differenzialdiagnostik von Koordinationsstrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
20.1.3 Funktionelle Kompartimentalisierung des Kleinhirns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
20.2 Assessment: Klinische Skalen und apparative Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
20.2.1 Klinische Skalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
20.2.2 Apparative Messverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
20.3 Medikamentse und chirurgische Therapie von Koordinationsstrungen . . . . . . . . . . . . . . . 296
20.3.1 Medikamentse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
20.3.2 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
20.4 Rehabilitation von Patienten mit Koordinationsstrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
20.4.1 Pathophysiologische Rehabilitationsressourcen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
20.4.2 Funktionelle bungsbehandlung und physikalisch-medizinische Manahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
20.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
XVII
Inhaltsverzeichnis

21 Handfunktionsstrungen: Assessment und Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305


J. Hermsdrfer
21.1 Grundlagen und Prinzipien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
21.1.1 Strungshufigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
21.1.2 Klassifikation von Handfunktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
21.2 Diagnostik, Problemerfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
21.2.1 Standardisierte Routineuntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310
21.2.2 Bewegungsanalysen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
21.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
21.3.1 Physio- und ergotherapeutische Konzepte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
21.3.2 Repetitives aufgabenorientiertes Training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
21.3.3 Neuromodulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
21.3.4 Therapie von Schreibstrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320
21.4 Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
21.4.1 Assessment-Skalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
21.4.2 Objektivierende Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
21.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323

22 Apraxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
G. Goldenberg
22.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
22.1.1 Ideatorische und ideomotorische Apraxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
22.1.2 Hufigkeit und Spontanverlauf von Apraxien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330
22.1.3 Alltagsrelevanz der Apraxien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
22.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
22.2.1 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
22.2.2 Klinische Untersuchung: Funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
22.2.3 Klinische Untersuchung: Aktivitten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
22.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
22.4 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

Funktionen der Sprache, des Sprechens, des Schluckens und der Atmung

23 Rehabilitation bei Sprach- und Sprechstrungen: Grundlagen und Management . . . 339


H. Grtzbach
23.1 Aphasien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
23.1.1 Neurologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
23.1.2 Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
23.1.3 Aphasiesyndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
23.1.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344
23.2 Dysarthrophonien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
23.2.1 Neurologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
23.2.2 Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
23.2.3 Dysarthrophoniesyndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
23.2.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
23.3 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348

24 Schluckstrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
G. Bartolome
24.1 Schluckstrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
24.1.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
24.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
24.2.1 Klinische Eingangsuntersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
24.2.2 Apparative Zusatzuntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
24.2.3 Ergnzende Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
24.2.4 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
XVIII Inhaltsverzeichnis

24.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361


24.3.1 Sofortmanahmen zur Sicherstellung der Ernhrung und zum Schutz der Luftwege . . . . . . . . . . . 361
24.3.2 Tracheostoma, Trachealkanlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
24.3.3 Funktionsfrdernde Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
24.3.4 Behandlungsmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
24.4 Patientenbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
24.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370

25 Rehabilitation von Respirationsstrungen bei neuromuskulren Erkrankungen . . . . 373


A.G. Bockelbrink
25.1 Neurologische Erkrankungen mit restriktiver Ventilationsstrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
25.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375
25.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
25.3.1 Therapie bei (noch) nicht beatmungspflichtiger respiratorischer Insuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377
25.3.2 Therapie bei beatmungspflichtiger respiratorischer Insuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
25.4 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381

Vestibulre Funktionen

26 Rehabilitation vestibulrer Strungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385


M. Fetter
26.1 Grundlagen der vestibulren Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386
26.2 Einseitige vestibulre Unterfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
26.2.1 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
26.2.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
26.3 Beidseitiger Vestibularisausfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
26.3.1 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
26.3.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390
26.4 Paroxysmaler Lagerungsschwindel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
26.4.1 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392
26.4.2 Therapie bei paroxysmalem Lagerungsschwindel ausgehend vom hinteren Bogengang . . . . . . . . 393
26.4.3 Therapie bei paroxysmalem Lagerungsschwindel ausgehend vom horizontalen Bogengang . . . . . . 394
26.5 Phobischer Schwankschwindel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
26.5.1 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
26.5.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396
26.6 Altersschwindel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
26.6.1 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
26.6.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
26.7 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397

Urologische und sexuelle Funktionen und Aktivitten

27 Harninkontinenz und neurogene Blasenfunktionsstrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401


M. Sthrer, J. Pannek
27.1 Neurophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
27.1.1 Koordinierende Funktionsschleifen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
27.1.2 Unterer Harntrakt und autonomes Nervensystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
27.2 Neurogene Blasenfunktionsstrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404
27.2.1 Einteilung neurogener Blasenfunktionsstrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
27.2.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406
27.2.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
27.3 Harnwegsinfekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
27.3.1 Operative Manahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
27.3.2 Elektrostimulation und Neuromodulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
27.3.3 Eingriffe zur Vernderung der Blasenkapazitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
XIX
Inhaltsverzeichnis

27.3.4 Autoaugmentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412


27.3.5 Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
27.4 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413

28 Sexualitt bei chronischen neurologischen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415


D. Goecker, A. Hagedorn, K.M. Beier
28.1 Sexuelles Erleben und Verhalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
28.1.1 Einfluss neurologischer Erkrankungen auf die sexuelle Beziehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
28.2 Neuroanatomie der Sexualfunktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
28.2.1 Regulation der Sexualfunktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
28.2.2 Strungen der Sexualfunktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
28.3 Nosologie sexueller Funktionsstrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
28.3.1 Einteilung der sexuellen Funktionsstrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419
28.4 Sexualanamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420
28.5 Klinische Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
28.5.1 Allgemeine krperliche Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
28.5.2 Neurologische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
28.5.3 Neurophysiologische Untersuchungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
28.5.4 Untersuchungen bei Erektionsstrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
28.5.5 Hormonbestimmungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
28.6 Behandlungsmglichkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
28.6.1 Sexualtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
28.6.2 Somatische Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
28.7 Behandlung spezieller Probleme bei neurologischen Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
28.7.1 Morbus Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
28.7.2 Multiple Sklerose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
28.7.3 Querschnittlhmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
28.7.4 Sakrale Wurzellsionen und periphere Mononeuropathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
28.7.5 Epilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431
28.7.6 Schdel-Hirn-Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
28.7.7 Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
28.7.8 Diabetische Polyneuropathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434
28.8 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435

Teilhabe

29 Angehrige in der Rehabilitation: Beratung Untersttzung Perspektiven . . . . . . . . 441


J. Pssl, W. Khne
29.1 Pychosoziale Konsequenzen fr Partner und Familien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
29.1.1 Familire Belastungen durch hirnorganisch bedingte Verhaltensaufflligkeiten . . . . . . . . . . . . . . 442
29.1.2 Fehlende Informationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
29.1.3 Rollenvernderungen und Konflikte in den Familien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
29.1.4 Probleme von Vtern und Mttern nach einer Hirnschdigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
29.1.5 Probleme von Eltern hirnverletzter Jugendlicher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
29.1.6 Soziale Isolierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444
29.1.7 Vernderungen im Lebensstandard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
29.1.8 berlastungssymptome bei den Angehrigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
29.1.9 Anpassungsprozesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445
29.1.10 berblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
29.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
29.2.1 Strukturiertes Gesprch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
29.2.2 Fragebgen und Problem-Checklisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447
29.2.3 Psychopathometrische Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
29.2.4 Beobachtung der Interaktion zwischen Patient und Angehrigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
29.3 Interventionen fr Partner und Familien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
29.3.1 Grundlegende Aspekte und Ziele der Angehrigenberatung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
XX Inhaltsverzeichnis

29.3.2 Angemessene Informationsvermittlung und psychische Stabilisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449


29.3.3 Frderung der Kommunikation zwischen Angehrigen und Professionellen . . . . . . . . . . . . . . . . 450
29.3.4 Einbeziehung der Angehrigen in die Therapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
29.3.5 Angehrigenseminare und -gruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
29.3.6 Strategien der Verhaltensmodifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
29.3.7 Untersttzung bei Anpassungs prozessen als langfristigen Lern-und Problemlseprozessen . . . . . . 453
29.4 Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
29.5 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455
29.6 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 455

30 Beschftigung und berufliche Rehabilitation nach Schdel-Hirn-Trauma . . . . . . . . . 459


J.S. Kreutzer, S.R. Demm, L.A. Tylor (bersetzung: H. Lsslein)
30.1 Beschftigungsquoten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
30.2 Prognostische Variablen und Indikatoren fr die Rckkehr zur Arbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461
30.3 Beschftigungsmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
30.3.1 Traditionelle Modelle der beruflichen Wiedereingliederung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 462
30.3.2 Charakteristika der traditionellen beruflichen Trainingsprogramme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
30.3.3 Erfolg traditioneller Beschftigungsmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465
30.4 Begleitung am Arbeitsplatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465
30.4.1 Charakteristika erfolgreicher Modelle der Begleitung am Arbeitsplatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465
30.4.2 Spezielle Aspekte der Begleitung am Arbeitsplatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
30.5 Erfahrungslehren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469
30.6 Spezifische Strategien fr Beschftigungsspezialisten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
30.7 Herausforderungen fr die Zukunft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
30.8 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472

31 Fahreignung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
J. Kst
31.1 Rechtliche Rahmenbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476
31.2 Grundlagen der Beurteilung der Fahreignung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477
31.3 Neuropsychologische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
31.3.1 Neuropsychologische Leistungsfhigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
31.3.2 Psychische Leistungsfhigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480
31.3.3 Visuelle Wahrnehmungsfhigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
31.3.4 Aufmerksamkeitsfunktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
31.3.5 Aphasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481
31.3.6 Gedchtnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
31.3.7 Planungs- und Problemlsestrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
31.3.8 ltere Kraftfahrer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
31.4 Fahrverhaltensprobe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482
31.5 Einsatz von Fahrsimulatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
31.6 Therapie der Fahreignung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484
31.7 Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484
31.8 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485

Musiktherapie

32 Musiktherapie in der Neurorehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489


J. Rssler
32.1 Bedeutung der Musiktherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490
32.1.1 Therapiemethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490
32.1.2 Musiktherapie in der Frhrehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490
32.1.3 Indikationen fr Musiktherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
32.2 Interaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
32.2.1 Musik fr bewusstseinsgestrte Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
32.2.2 Musik bei Sprachverlust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494
XXI
Inhaltsverzeichnis

32.3 Neurologische Musiktherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496


32.3.1 Rhythmische Akustische Stimulation (RAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496
32.4 Schlussgedanken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
32.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498

C Frhrehabilitation und diagnosespezifische


Neurorehabilitation

33 Neurologische Frhrehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501


F.K. von Wedel-Parlow, K. Gehring, M. Kutzner
33.1 Organisation der Frhrehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
33.1.1 Phasenmodell der Frhrehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
33.1.2 Indikationen fr die Frhrehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
33.1.3 Anforderungen an eine Frhrehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503
33.2 Diagnostik in der Frhrehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504
33.2.1 Klinisch-neurologischer Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505
33.3 Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508
33.3.1 Skalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508
33.3.2 Neuropsychologische Verlaufsdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510
33.4 Medizinische Probleme in der Frhrehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510
33.4.1 Internistische Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511
33.4.2 Neurochirurgische und neurologische Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514
33.5 Teamarbeit in der Frhrehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515
33.6 Grundlagen und Perspektiven der Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516
33.6.1 Komastimulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519
33.6.2 Therapie im Zustand minimaler Reaktionsfhigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
33.6.3 Musiktherapie in der Frhrehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522
33.6.4 Tiergesttzte Therapie in der Frhrehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524
33.6.5 Mobilisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
33.6.6 Therapie in der Phase wiederkehrender differenzierter Reaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526
33.6.7 Neurochirurgische Therapie whrend der Frhrehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533
33.6.8 Frhrehabilitation desorientierter Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534
33.7 Situation der Angehrigen in der Frhrehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
33.7.1 Angehrige und Rehabilitationsplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536
33.8 Verlauf, Dauer und Beendigung der Frhrehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538
33.8.1 Vorhersage der Frhrehabilitationsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538
33.9 Gesundheitspolitische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
33.9.1 Aufgabenstellungen, Zuordnung und Abgrenzung der Phase B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
33.9.2 Aspekte von Leistungsrecht und Vergtungssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545
33.9.3 Politische und ethische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547
33.10 Fortfhrung der Rehabilitation in Phase F . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548
33.11 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549

34 Assessment und Management medizinischer Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . 557


W. Deppe
34.1 Herz und Kreislauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558
34.1.1 Therapieempfehlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
34.2 Thrombose und Thromboembolieprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
34.2.1 Thromboseprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560
34.2.2 Thrombosediagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
34.2.3 Behandlung: Manifeste Thrombose und Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
34.3 Lunge Atemwege Immunsystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
34.3.1 Pneumonieprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564
34.4 Stoffwechsel und Ernhrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565
XXII Inhaltsverzeichnis

34.4.1 Posttraumatischer Stoffwechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565


34.4.2 Ernhrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565
34.5 Gastroduodenale Ulzera und Blutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569
34.5.1 Ulkusprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570
34.6 Endokrinologische Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570
34.6.1 Hypophysenvorderlappen-Insuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571
34.6.2 Strungen der Hypophysenhinterlappenfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572
34.7 Heterotope Ossifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573
34.7.1 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
34.7.2 Prophylaxe und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575
34.8 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576

35 Neurorehabilitation im Kindes- und Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581


W. Deppe
35.1 Die Entwicklung des kindlichen Gehirns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583
35.2 Erholung und Neuroplastizitt nach kindlicher Hirnschdigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 584
35.2.1 Erholung und Reorganisation nach kindlichen Hirnschdigungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585
35.2.2 Entwicklungsverlufe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586
35.3 Hirnverletzungen im Kindes- und Jugendalter und ihre Folgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 586
35.3.1 Motorische und sensorische Funktionsstrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
35.3.2 Kognitive Funktionsstrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
35.3.3 Verhaltensvernderungen und psychische Strungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588
35.3.4 Outcome und Outcome-Prdiktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590
35.4 Rahmenbedingungen und Prinzipien der Rehabilitation im Kindes- und Jugendalter . . . . . . . 592
35.4.1 Erwartungen und Antworten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592
35.4.2 Entwicklungspsychologische Besonderheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592
35.4.3 Verhaltenstherapeutische Fundierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593
35.5 Motorische Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594
35.5.1 Spastikbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 594
35.5.2 Physio- und Ergotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595
35.5.3 Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596
35.6 Kognitive Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597
35.6.1 Trainingsprogramme mit kontextorientiertem Ansatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597
35.6.2 Phasen der kognitiven Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598
35.7 Verhaltensrehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599
35.8 Schulische Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599
35.9 Rehabilitation chronisch behinderter Kinder und Jugendlicher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601
35.9.1 Stationre Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601
35.10 Betreuung und Freizeitgestaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 602
35.11 Familie und Elternarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603
35.11.1 Psychosoziale Probleme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603
35.11.2 Eltern im Rehabilitationsprozess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604
35.12 Struktur- und Prozessqualitt in kinder- und jugendneurologischen
Rehabilitationseinrichtungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606
35.13 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608

36 Neurotraumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615
E. Rickels
36.1 Grundbegriffe und Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616
36.1.1 Schdel-Hirn-Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616
36.1.2 Bewusstlosigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617
36.1.3 Amnesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 618
36.1.4 Diffuser Hirnschaden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 618
36.1.5 Leichtes Schdel-Hirn-Trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 618
36.2 Traumafolgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619
36.2.1 Einteilung nach Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619
36.2.2 Einteilung in primre und sekundre Hirnschdigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619
XXIII
Inhaltsverzeichnis

36.3 Hirndruck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620


36.4 Versorgungsablauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621
36.4.1 Versorgungsprozedere bewusstloser Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621
36.5 Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622
36.6 Intensivtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622
36.6.1 Generelle Prinzipien der Intensivtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622
36.6.2 Hirndruckmessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625
36.6.3 Hirndrucktherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625
36.6.4 Erweitertes Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627
36.7 Komplikationen nach SHT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 628
36.8 Ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 629
36.9 Prvention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630
36.10 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630

37 Rehabilitation von Personen mit einem Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633


P. Frommelt
37.1 Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635
37.1.1 Ischmische Hirninfarkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635
37.1.2 Hirnblutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639
37.2 Rehabilitation nach Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641
37.2.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641
37.2.2 Die subjektive Welt des Schlaganfalls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643
37.2.3 Erwartungen an die Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 644
37.2.4 Kontextsensitivitt in der Schlaganfalltherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645
37.2.5 Intensitt der Therapien und klinische Behandlungspfade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 646
37.2.6 Rehabilitation auf der Stroke Unit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 646
37.2.7 Basale und erweiterte Aktivitten des tglichen Lebens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 647
37.2.8 Depression und emotionale Labilitt nach einem Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 648
37.2.9 Kognitive Funktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 650
37.2.10 Sprache und Sprechen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 652
37.2.11 Visuelle Funktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653
37.2.12 Sensomotorische Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 653
37.2.13 Pusher-Symptomatik und posturale Kontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655
37.2.14 Therapie der Armparese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655
37.2.15 Schulter-Arm-Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656
37.2.16 Krafttraining nach einem Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 656
37.2.17 Elektrotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657
37.2.18 Therapie von sensiblen Strungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 657
37.2.19 Komplementre oder alternative Therapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 658
37.2.20 Ermdbarkeit und Schlaf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 658
37.3 Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659
37.3.1 Der Schlaganfallpatient zu Hause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 659
37.3.2 Erhalt der krperlichen Fitness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 660
37.3.3 Organisation der Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661
37.3.4 Hilfen fr Angehrige von Schlaganfallpatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 661
37.4 Teilhabe am Arbeitsleben nach einem Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 662
37.5 Dokumentation und Messverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663
37.5.1 Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 663
37.5.2 Messverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 664
37.6 Gesundheitskonomische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665
37.7 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 666

38 Rehabilitation bei Multipler Sklerose (MS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 673


C. Vaney, R. Roth
38.1 Funktionsstrungen bei MS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 674
38.1.1 Mdigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 674
38.1.2 Koordinationsstrungen und Ataxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675
XXIV Inhaltsverzeichnis

38.1.3 Spasmen und Paresen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677


38.1.4 Sensibilittsstrungen und Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681
38.1.5 Blasenstrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 682
38.1.6 Sexualstrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683
38.1.7 Kognitive Strungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 684
38.1.8 Emotionale Strungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685
38.2 Reaktionen und Umgang mit der Diagnose MS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 686
38.3 Stationre Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 688
38.3.1 Rehabilitationsplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 689
38.4 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691

39 Rehabilitation neuromuskulrer Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695


G. Pfeiffer
39.1 Neuromuskulre Plastizitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 696
39.2 Therapieanstze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697
39.2.1 Krafttraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697
39.2.2 Ausdauertraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 698
39.2.3 Medizinische Trainingstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 699
39.2.4 Elektrotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 700
39.2.5 Pharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 700
39.2.6 Atemtraining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 700
39.2.7 Kontrakturenprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701
39.2.8 Hilfsmittel und Orthesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701
39.2.9 Schmerzlinderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 702
39.3 Krankheits- und Rehabilitationsverlufe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703
39.3.1 Akutes Guillain-Barr-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703
39.3.2 Neurale Muskelatrophie (Charcot-Marie-Tooth) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704
39.3.3 Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704
39.4 Prinzipien der Rehabilitation bei neuromuskulren Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705
39.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707

40 Parkinsonkrankheit und Dystonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711


G. Ebersbach, J. Wissel
40.1 Funktionelle Anatomie und Physiologie der Motorikkontrolle in den Basalganglien . . . . . . . . 712
40.1.1 Pathophysiologie von Parkinsonkrankheit und Dystonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712
40.2 Parkinsonkrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712
40.2.1 Neuropathologie und Neurochemie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712
40.2.2 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713
40.2.3 Klinik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713
40.2.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 715
40.3 Dystonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722
40.3.1 Pathophysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722
40.3.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722
40.3.3 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723
40.3.4 Klinisches Spektrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725
40.3.5 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727
40.3.6 Therapie der dystonen Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729
40.3.7 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 735
40.4 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736

41 Epilepsien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 739
U. Specht, R. Thorbecke
41.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 740
41.1.1 Medizinische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 740
41.1.2 Auswirkungen der Epilepsie auf die Lebensqualitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 742
41.2 Diagnostik, Problemerfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743
41.2.1 Die ICF als konzeptueller Rahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743
XXV
Inhaltsverzeichnis

41.2.2 Sozialmedizinische Bedeutung und Bewertung von Anfllen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743


41.2.3 Krankheitsverarbeitung, psychiatrische Komorbiditt und Lebensqualitt . . . . . . . . . . . . . . . . . 744
41.2.4 Informationsbedrfnisse und Krankheitsselbstmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 746
41.2.5 Mangelnde krperliche Fitness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 747
41.2.6 Neuropsychologische Leistungsstrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 747
41.2.7 Berufliche Schwierigkeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 748
41.3 Therapie, Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749
41.3.1 Coping und emotionale Anpassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749
41.3.2 Verbesserung von epilepsiebezogenem Wissen und Krankheitsselbstmanagement . . . . . . . . . . . . 750
41.3.3 Neuropsychologische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751
41.3.4 Verbesserung der krperlichen Fitness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751
41.3.5 Fhrerscheinberatung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751
41.3.6 Hilfen zur beruflichen Wiedereingliederung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 752
41.4 Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754
41.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 754

D Assessment und Dokumentation

42 Neuropsychologische Diagnostik: kologische Validitt und Prognosen . . . . . . . . . 759


K.W. Lange, L. Tucha, O. Tucha
42.1 Definition: kologische Validitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 760
42.2 Bestimmung der kologischen Validitt neuropsychologischer Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . 760
42.2.1 Wirklichkeitsnhe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 760
42.2.2 Wahrheitstreue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 760
42.2.3 Outcome-Variablen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 760
42.2.4 Probleme bei der Bestimmung der kologischen Validitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761
42.2.5 Beurteilung der kologischen Validitt neuropsychologischer Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 762
42.3 Faktoren, die die kologische Validitt beeinflussen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 762
42.3.1 Traditionelle diagnostische Sichtweise der Neuropsychologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 762
42.3.2 Erhaltene Kompetenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763
42.3.3 Kontextfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763
42.3.4 Krankheitsverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764
42.3.5 Emotionale Strungen und Persnlichkeitsnderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764
42.3.6 Prmorbides Funktionsniveau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765
42.3.7 Ungeeignete Normierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765
42.3.8 Versuchsleiter-/Probandeneffekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765
42.3.9 Merkmale neuropsychologischer Tests und der Untersuchungssituation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765
42.3.10 Auswahl neuropsychologischer Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 766
42.4 Notwendigkeit der Verwendung von Tests mit hoher kologischer Validitt . . . . . . . . . . . . . 767
42.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767

43 Dokumentation, Messung und Qualittsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 771


H. Lthi, J. Blanco, M. Mder
43.1 Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 772
43.2 Struktur der Dokumentation von Rehabilitationsprozessen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773
43.2.1 Krperfunktions- und Krperstrukturebene (Diagnose) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773
43.2.2 Aktivittsebene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775
43.2.3 Partizipationsebene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775
43.2.4 Kontextfaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775
43.2.5 Rehabilitationsprozess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775
43.3 Messung: Skalen und Messverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 776
43.3.1 Messverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 776
43.3.2 Assessmentskalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777
43.3.3 Anforderungen an Messverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 778
XXVI Inhaltsverzeichnis

43.3.4 Messverfahren in der neurologischen Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 778


43.4 Messinstrumente fr die Rehabilitation (Einteilung gem ICF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 779
43.4.1 Messsysteme, die vorwiegend die Krperfunktions- und Krperstrukturebene bercksichtigen . . . . 779
43.4.2 Messsysteme, die vorwiegend die Aktivittsebene bercksichtigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 779
43.4.3 Messsysteme, die vorwiegend die Partizipationsebene bercksichtigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782
43.4.4 Schlussfolgerungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783
43.5 Qualittsmanagement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 783
43.5.1 Basis medizinischer Entscheidungsprozesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785
43.5.2 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 786
43.6 Ausblick in die Zukunft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 786
43.7 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 786

Anhang

Glossar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 791

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 795
XXVII

Autorenverzeichnis

Ackermann, Hermann, Ebersbach, Georg, Priv.-Doz. Dr. med. Gauggel, Siegfried, Prof. Dr.
Prof. Dr. med., M.A. Chefarzt Universittsklinikum der RWTH
Chefarzt Abteilung Neurologie Kliniken Beelitz GmbH Med. Psychologie und Med. Soziologie
Fachkliniken Hohenurach Neurologisches Fachkrankenhaus Pauwelstr. 30
Immanuel-Kant-Str. 31 fr Bewegungsstrungen/Parkinson 52074 Aachen
D-72574 Bad Urach Paracelsusring 6A E-Mail: sgauggel@ukaachen.de
E-Mail: hermann.ackermann@uni-tuebin- 14547 Beelitz-Heilsttten
gen.de E-Mail: ebersbach@parkinson-beelitz.de Gehring, Klaus, Dr. med.
rztlicher Leiter
Bartolome, Gudrun, Dr. Ende- Henningsen, Bettina, Dr. med. Neurozentrum am Klosterforst
Stdt. Krankenhaus Fachrztin fr Neurologie und Psychiatrie Beethovenstr. 4
Mnchen-Bogenhausen Am Eiskeller 58 25524 Itzehoe
Abteilung fr Neuropsychologie 21339 Lneburg E-Mail: gehring@neurologie-itzehoe.de
Englschalkingerstr. 77 E-Mail: ende-henningsen@neuro-begut-
81925 Mnchen achtung.de Goecker, David, Dr. med.
E-Mail: gudrun.bartolome@klinikum- Facharzt fr Psychiatrie
muenchen.de Evans, Jonathan J., Prof. Psychotherapie
University of Glasgow Sexualmedizin
Blanco, Javier, Dr. med. College of Medical,Vetinary and Life Forensische Psychiatrie
Chefarzt Neuro-/ Muskuloskelettales Sciences Gartnavel Royal Hospital Regensburger Str. 4
Leistungszentrum 1055 Great Western Road 10777 Berlin
Zrcher Hhenklinik Wald Glasgow G12 0XH E-Mail: praxis@goecker.de
CH-8639 Faltigberg UK
E-Mail: javier.blanco@zhw.ch E-Mail: jje2k@clinmed.gla.ac.uk Goldenberg, Georg, Prof. Dr. med.
Chefarzt der Neuropsychologischen
Bockelbrink, Angelika, Dr. med. Fetter, Michael, Prof. Dr. med. Abteilung
rztin fr Allgemeinmedizin und rztl. Leiter Stdt. Krankenhaus Mnchen
Rehabilitationsmedizin Zentrum fr Neurologie und Bogenhausen
Leitende rztin der Stiftung Frhrehabilitation Englschalkinger Str. 77
Pfennigparade SRH Klinikum Karlsbad-Langensteinbach 81925 Mnchen
Barlachstr. 36c Guttmannstr. 1 E-Mail: Georg.Goldenberg@extern.lrz-
80804 Mnchen 76307 Karlsbad-Langensteinbach muenchen.de
E-Mail: angelika.bockelbrink@pfennig- E-Mail: Michael.Fetter@kkl.srh.de
parade.de Groh-Bordin, Christian,
Freivogel, Susanna Dr. phil. Dipl.-Psych.
Christensen, Anne-Lise, Praxis fr Physiotherapie Diplom-Psychologe
Prof. PhD, Dr. h.c. Freyastr. 16 Klinische Neuropsychologie
Jahnsensvej 4 CH-8212 Neuhausen Universitt des Saarlandes
DK-2820 Gentofte E-Mail: s.freivogel@gmx.net Campus
Denmark 66123 Saarbrcken
E-Mail: a-lc@mail.dk Fries, Wolfgang, Prof. Dr. med. E-Mail: c.groh@mx.uni-saarland.de
Sarah Demm, PhD Praxis fr ambulante neurologische
c/o J. Kreutzer Komplexbehandlung und Nachsorge Grtzbach, Holger, M.A.
Pasinger Bahnhofsplatz 4 Leiter der Sprachtherapie
Deppe, Wolfgang, Dr. med. Dipl.-Biol. 81241 Mnchen Asklepios Klinik Schaufling
Chefarzt E-Mail: info@neuroreha-fries.de Hausstein 2
Neurologisches Rehabilitationszentrum 94571 Schaufling
fr Kinder, Jugendliche Frommelt, Peter, Dr. med. E-Mail: h.groetzbach@asklepios.com
und junge Erwachsene Klinik Bavaria Chefarzt der Abteilung fr Neurologie
Kreischa Asklepios Klinik Schaufling
Zscheckwitz 13 Hausstein 2
01731 Kreischa D-94571 Schaufling
E-Mail: w.deppe@klinik-bavaria.de E-Mail: p.frommelt@asklepios.com
XXVIII Autorenverzeichnis

Hagedorn, Antje, Dr. med. Kreutzer, Jeffrey S., Dr. Hubert Lsslein
Fachrztin fr Neurologie in der Prof. Dr., PhD, ABPP, FACRM
Abteilung fr Urogynkologie Rosa Schwarz Cifu Lucius-Hoene, Gabriele, Prof. Dr.
St. Hedwig-Krankenhaus Professor of Physical Medicine and Abt. fr Rehabilitationspsychologie
Krausnickstr. 12a Rehabilitation und Psychotherapie
10115 Berlin Professor of Neurosurgery and Psychiatry Institut fr Psychologie,
E-Mail: a.hagedorn@alexius.de Virginia Commonwealth University - Universitt Freiburg
Medical Center Engelbergerstr. 41
Henningsen, Henning, Prof. Dr. med. Director, Virginia Commonwealth TBI 79085 Freiburg
Chefarzt der Abteilung fr Neurologie Model System E-Mail: lucius@psychologie.uni-freiburg.de
Stdt. Klinikum Lneburg Physical Medicine and Rehabilitation
Bgelstr. 1 VCU PO Box 980542, Richmond, VA Lthi, Hansjrg, MPH
21339 Lneburg 23298-0542 USA Qualittsbeauftragter und
E-Mail: henning.henningsen@klinikum- E-Mail: jskreutz@vcu.edu wissenschaftlicher Mitarbeiter
lueneburg.de REHAB Basel
Khne, Wolfgang, Dipl.-Psych. Im Burgfelderhof 40
Hermsdrfer, Joachim, Priv-Doz. Dr. Therapeutischer Leiter, Leiter CH-4025 Basel
EKN Entwicklungsgruppe Klinische Neuropsychologie E-Mail: hj.luethi@rehab.ch
Neuropsychologie Asklepios Klinik Schaufling GmbH
Klinikum Mnchen-Bogenhausen Hausstein 2 Mder, Mark, Dr. med.
Dachauer Str. 164 94571 Schaufling Chefarzt
80992 Mnchen E-Mail: w.kuehne@asklepios.com REHAB Basel
E-Mail: Joachim.Hermsdoerfer@extern. CH-4025 Basel
lrz-muenchen.de Kst, Jutta, Dr. rer. soc. Dipl.-Psych. E-Mail: mm@rehab.ch
Fachkompetenzleitung Psychologie
Hesse, Stefan, Prof. Dr. med. Kliniken Schmieder Gailingen McGrath, Joanna Collicutt, Dr.
Medical Park Berlin Humboldtmhle Auf dem Berg Senior Lecturer in Psychology
An der Mhle 29 78260 Gailingen Programme Convenor MA in Psychology
13507 Berlin E-Mail: j.kuest@kliniken-schmieder.de of Religion
E-Mail: hesse@reha-hesse.de Heythrop College
Kutzner, Michael, Dr. med. University of London
Kischka, Udo, Prof., MD FRCP Facharzt fr Neurologie und Psychiatrie London W8 5HN
Consultant in Neurological Rehabilitation Facharzt fr Physikalische und E-Mail: j.collicutt@heythrop.ac.uk
Oxford Centre for Enablement (OCE) Rehabilitative Medizin
Nuffield Orthopedic Centre NHS Trust ehem. Chefarzt des Neurologischen Nerb, Nicole, Dr. phil. Dipl.-Psych.
Hospital Zentrums Segeberger Kliniken GmbH Abteilung fr Rehabilitationspsychologie
Windmill Road Oxford OX3 7LD Am Kurpark 1 und Psychotherapie
Grobritannien 23795 Bad Segeberg Psychologisches Institut der Albert-
E-mail: OCE@noc.nhs.uk E-Mail: kutznerm@web.de Ludwigs-Universitt Freiburg
Fahnenbergplatz
Kerkhoff, Georg, Prof. Dr. Lange, Klaus W., Prof. Dr. 79085 Freiburg
AE Klinische Neuropsychologie Lehrstuhl fr Biologische, Klinische und E-Mail: nicole.nerb@psychologie.uni-
Universitt des Saarlandes, Fachrichtung Rehabilitationspsychologie freiburg.de
Psychologie Institut fr Experimentelle Psychologie
66041 Saarbrcken Universitt Regensburg Niemann, Hendrik,
E-Mail: kerkhoff@mx.uni-saarland.de 93040 Regensburg Dr. phil. Dipl.-Psych.
E-Mail: Klaus.Lange@psychologie.uni- Leiter der Abteilung fr
Koskinen, Sanna, Dr. regensburg.de Neuropsychologie und Sozialdienst
Director of Brain injury rehabilitation unit Neurologisches Rehabilitationszentrum
Clinical neuropsychologist, LicPsych Liepert, Joachim, Prof. Dr. med. Leipzig
Kpyl Rehabilitation Centre rztlicher Leiter Neurorehabilitation Muldentalweg 1
Nordenskildinkatu 18 B Facharzt fr Neurologie 04828 Bennewitz
P.O. Box 103 Kliniken Schmieder Allensbach E-Mail: niemann@sachsenklinik.de
FI-00251 Helsinki, Finland Zum Tafelholz 8
E-Mail: sanna.koskinen@invalidiliitto.fi 78476 Allensbach
E-Mail: j.liepert@kliniken-schmieder.de
XXIX
Autorenverzeichnis

Pannek, Jrgen, Prof. Dr. med. Sarajuuri, Jaana, Dr. Tucha, Lara, Dr. phil.
Chefarzt Neuro-Urologie Clinical neuropsychologist, LicPsych Lehrstuhl fr Klinische und Entwicklungs
Schweizer Paraplegiker-Zentrum Director of the INSURE program neuropsychologie
Guido A. Zchstr. 1 Kpyl Rehabilitation Centre Institut fr Psychologie
CH-6207 Nottwil Nordenskildinkatu 18 B Universitt Groningen
mailto:juergen.pannek@paranet.ch P.O.Box 103 Grote Kruisstraat 2/1
FI-00251 Helsinki, Finland 9712 TS Groningen
Pfeiffer, Gustav, Prof. Dr. med. jaana.sarajuuri@invalidiliitto.fi Niederlande
Chefarzt der Ateilung Weiterfhrende E-Mail: L.I.Tucha@rug.nl
Neurorehabilitation Specht, Ulrich, Dr. med.
m&i Fachklinik Bad Liebenstein Leitender Arzt Tucha, Oliver, Prof. Dr.
Kurpromenade 2 Rehabilitationsklinik fr Anfallskranke Lehrstuhl fr Klinische und Entwicklungs
36448 Bad Liebenstein Krankenhaus Mara gGmbH neuropsychologie
E-Mail: gustav.pfeiffer@fachklinik-bad- Epilepsie-Zentrum Bethel Institut fr Psychologie
liebenstein.de Maraweg 21 Universitt Groningen
33617 Bielefeld Grote Kruisstraat 2/1
Pssl, Josef, Dr. phil. Dipl.-Psych. reha@mara.de 9712 TS Groningen
Stdtisches Klinikum Bogenhausen Niederlande
Klinik fr Neuropsychologie Sthrer, Manfred, Prof. Dr. E-Mail: O.M. Tucha@rug.nl
Englschalkinger Str. 77 ehem. Chefarzt der urologischen Tylor, Laura, PhD
81925 Mnchen Abteilung der BG Unfallklinik Murnau c/o J. Kreutzer
E-Mail: josef.poessl@extern.lrz- Prof.-Kntscher-Str.8
muenchen.de 82418 Murnau Vaney, Claude, Dr. med.
E-Mail: stoehrer@bgu-murnau.de Chefarzt
Rickels, Eckhard, Prof. Dr. med. Neurologische Rehabilitationsabteilung
Ltd. Arzt Neurotraumatologie Snkeler, Ingrid, Dr. med. Berner Klinik Montana
Allgemeines Krankenhaus Celle Stv. rztliche Direktorin CH-3962 Montana-Vermala
Siemensplatz 4 Fachklinik fr Neurologie und Schweiz
29223 Celle Neurologische Rehabilitation E-Mail: Claude.Vaney@bernerklinik.ch
E-Mail: eckhard.rickels@akh-celle.de BDH-Klinik Braunfels GmbH
Hubertusstr. 37 von Cramon, Detlef Yves,
Rijntjes, Michel, Dr. med. 35619 Braunfels Prof. Dr. med.
Universittsklinikum Freiburg E-Mail: i.suenkeler@neuro-braunfels.de Direktor des Max-Planck-Institut fr neu-
Neurologie rologische Forschung mit Klaus-Joachim-
Breisacher Str. 64 Thoene-Otto, Angelika, Zlch-Laboratorien der Max-Planck-
79106 Freiburg Dr. Dipl.-Psych. Gesellschaft und der Medizinischen
E-Mail: michel.rijntjes@uniklinik-freiburg. Neuropsychologin in der Tagesklinik Fakultt der Universitt zu Kln
de fr kognitive Neurologie Gleueler Str. 50
Universittsklinikum Leipzig D-50931 Kln
Rssler, Jochen Liebigstr. 16 E-Mail: cramon@cbs.mpg.de
Musiktherapeut 04103 Leipzig
Klinik fr Neurologische E-Mail: angelika.thoene@medizin.uni- Walitza, Susanne,
Frhrehabilitation leipzig.de Prof. Dr. med. Dipl.-Psych.
Bezirksklinikum Mainkofen rztliche Direktorin
94469 Deggendorf Thorbecke, Rupprecht, M.A. Universitt Zrich
E-Mail: j.roessler@mainkofen.de Comprehensive Care Programm Zentrum fr Kinder- und
Rehabilitationsklinik fr Anfallskranke Jungendpsychiatrie
Roth, Regina Krankenhaus Mara gGmbH Neumusterallee 9
Ergotherapeutin bc. NL Epilepsie-Zentrum Bethel CH-8032 Zrich
Master of Medical Education (MMEbe) Maraweg 21 Schweiz
Abteilungsleitung Ergotherapie am 33617 Bielefeld E-Mail: Susanne.Walitza@kjpdzh.ch
Kantonsspital Glarus Kantonsspital Glarus E-Mail: reha@mara.de
Burgstr. 99
CH-8753 Mollis
E-Mail: roth.regina@bluewin.ch
XXX Autorenverzeichnis

von Wedel-Parlow, Friedrich-Karl,


Dr. med. Dipl.-Psych.
Chefarzt der Klinik fr Neurologie
DRK-Therapiezentrum Middelburg
Middelburger Str. 1
23701 Ssel-Middelburg
E-Mail: vonwedel@operamail.com

Weiller, Cornelius, Prof. Dr. med.


Direktor der Neurologischen
Universittsklinik
Universittsklinikum Freiburg
Breisacherstr. 64
79104 Freiburg
E-Mail: cornelius.weiller@uniklinik.
freiburg.de

Werner, Cordula, Dr.


Medical Park Berlin Humboldtmhle
An der Mhle 29
13507 Berlin

Wissel, Jrg, Prof. Dr. med.


rztlicher Direktor und Chefarzt
Neurologie
Kliniken Beelitz GmbH
Paracelsusring 6A
14547 Beelitz-Heilsttten
E-Mail: wissel@rehaklinik-beelitz.de
A

Grundlagen
Kapitel 1 Kontextsensitive Neurorehabilitation:
Einfhrung in die klinische Neurorehabilitation 3
P. Frommelt, H. Grtzbach

Kapitel 2 Neurorehabilitation als politische


und Managementaufgabe 23
H. Lsslein

Kapitel 3 Historische Perspektiven der Neurorehabilitation 35


P. Frommelt

Kapitel 4 Epidemiologie neurologisch bedingter


Behinderungen 57
I.H. Snkeler

Kapitel 5 Neurobiologische Grundlagen der Plastizitt


des Nervensystems 67
B. Ende-Henningsen, H. Henningsen

Kapitel 6 Funktionelle Bildgebung


in der Neurorehabilitation 81
M. Rijntjes, C. Weiller, J. Liepert

Kapitel 7 Hirnschdigung, Identitt und Biographie 93


G. Lucius-Hoene, N. Nerb

Kapitel 8 Interdisziplinre Teamarbeit und Zielsetzung


in der Rehabilitation 107
J. McGrath, U. Kischka (bersetzung: H. Lsslein)

Kapitel 9 Prinzipien der neuropsychologischen


Rehabilitation 115
S. Koskinen Sanna, J. Sarajuuri (bersetzung: H. Lsslein)

Kapitel 10 Erstes und zweites Leben Ein narrativer Dialog 125


Harry X., H. Lsslein
1

Kontextsensitive
Neurorehabilitation:
Einfhrung in die klinische
Neurorehabilitation
P. Frommelt, H. Grtzbach

1.1 Kontextsensitive Neurorehabilitation 4


1.1.1 Was heit Kontextsensitivitt? 4
1.1.2 Psychosomatische Fragen in der Neurorehabilitation 7
1.1.3 Internationale Klassifikation der Funktionsfhigkeit, Behinderung
und Gesundheit (ICF) 8

1.2 Der verwundete Geschichtenerzhler: Narration in


der Neurorehabilitation 9

1.3 Praktische Arbeit in der Neurorehabilitation 12


1.3.1 Zielsetzungsprozess 12
1.3.2 Autonomie vs. Selbststndigkeit 13
1.3.3 Vom klinischen zum therapeutischen Milieu 14
1.3.4 Teamorganisation 16
1.3.5 Hoffnung eine unterschtzte Therapie 16

1.4 Evidenz- und narrativ-basierte Neurorehabilitation 17

1.5 Die richtigen Wrter whlen: Sprache in


der Neurorehabilitation 19

1.6 Literatur 21
4 Kapitel 1 Kontextsensitive Neurorehabilitation: Einfhrung in die klinische Neurorehabilitation

Traditionell geht es in der Rehabilitation von neurologisch


1 erkrankten Personen darum, gestrte Funktionen wiederher- Nher betrachtet
zustellen. Die kontextsensitive Rehabilitation stellt dem ein Ernst Haase: Protagonist einer kontextsensitiven
Konzept von Rehabilitation entgegen, in dem die Therapien in Medizin
einen biographischen und sozialen Kontext eingebettet wer- Karl Stern, der vor seiner Emigration im Krankenhaus Berlin
den. Das Konzept findet Resonanz in dem Modell der Internatio- Moabit arbeitete, beschrieb seinen damaligen Oberarzt, Ernst
nalen Klassifikation der Funktionsfhigkeit, Behinderung und Haase, der ebenfalls emigrieren musste, so:
Gesundheit (ICF) der Weltgesundheitsorganisation. Der Zusam- Er war ein scharfsinniger Diagnostiker, glaubte aber
menhang zwischen den gesundheitlichen Beeintrchtigungen wohl nicht an die absolute Trennung des rztlichen
und dem biographischen sowie sozio-kulturellen Kontext er- Berufs von dem des Sozialfrsorgers. Sobald er eine
schliet sich aus den Erzhlungen der Rehabilitanden. Mit dem neurologische Lsion diagnostiziert und lokalisiert hat-
narrativen Zugang wird auch die Autonomie der Rehabilitan- te, wollte er wissen, wo die Kinder der Patienten ihr
den respektiert, indem die Rehabilitationsziele von ihnen selbst Abendessen erhalten wrden. () In jedem einzelnen
bestimmt werden. Kontextsensitiv zu therapieren bedeutet, Falle, mochte es sich um einen Alkoholiker aus besse-
Aufgaben alltagsnah und fr die Rehabilitanden bedeutungs- rer Familie handeln, der jetzt unter den Brcken schlief,
voll zu gestalten. Sobald mglich, sollten nicht mehr nur Einzel- oder um ein ostpreuisches Dorfmdchen, das bei der
elemente einer Aufgabe, sondern die gesamte Aufgabe gebt Prostitution und Kokain gelandet war, berall drang er
werden. Ebenso wichtig ist es, die emotionalen Krfte, beson- sogleich zum Kern der psychologischen und sozialen
ders die Hoffnung, zu strken.
Situation vor. (Stern 1954)
Bei der Frage nach der richtigen Therapie kann auf die
Ergebnisse der evidenzbasierten Medizin zurckgegriffen wer-
den. Sie beruht auf drei Sulen: der wissenschaftlichen Analyse
von Untersuchungen, der Sichtweise sowie Prferenzen der tiven Trainings einzelner Funktionen wie Aufmerksamkeit
Patienten und den Erfahrungen der rzte und Therapeuten. Die oder Gedchtnis. Dem lag ein modulares Modell geistiger
Prferenzen basieren auf den Erzhlungen der Rehabilitanden. Funktionen zugrunde, bei dem die einzelnen mentalen Pro-
Damit stellen narrative und evidenzbasierte Rehabilitation keine zessoren isoliert bei einer Hirnschdigung betroffen sein
Gegenstze dar. knnen. Man findet diese Auffassung auch heute noch in dem
Wrter sind verrterisch, mit ihnen sollte achtsam umge- Begriff der Teilleistungsstrung. Die Strategie einer process
gangen werden. Bezeichnungen wie der Aphasiker oder specific neuropsychologischen Rehabilitation besteht darin,
der Schdel-Hirn-Traumatiker reduzieren Personen auf eine die jeweiligen spezifischen Funktionen, wie Aufmerksamkeit
Schdigung. Statt zu etikettieren und zu reduzieren, sollte der oder Gedchtnis, zunchst mit einfachen, dann mit schwieri-
Diskurs in der Neurorehabilitation einfhlsam, achtsam und frei gen Aufgaben zu trainieren. Es gehe, so Sohlberg und Mateer
von Jargon sein. (1989), um die repetitive Durchfhrung von hierarchisch
aufgebauten Aufgaben, die sich auf umschriebene kognitive
Komponenten beziehen. Die meisten sog. kognitiven Trai-
1.1 Kontextsensitive Neurorehabilitation ningsverfahren am Computer, die heutzutage angeboten wer-
den, arbeiten nach dieser Strategie des prozessorientierten
1.1.1 Was heit Kontextsensitivitt? Trainings.
Interessant ist, dass in der neuropsychologischen Rehabi-
Der krzlich verstorbene Neuropsychologe Mark Ylvisaker, litation mit dem modularen prozessorientierten Training
der sich vor allem mit der Neurorehabilitation von Kindern ein Weg eingeschlagen wurde, der schon viele Jahre vorher
und Jugendlichen beschftigt hatte, erzhlte einmal, dass sich von Sonderpdagogen als Sackgasse kritisiert worden war.
ein hirnverletzter junger Mann bei ihm darber beklagt habe, Schon 1979 hatte der Sonderpdagoge Lester Mann seine
dass man in der Rehabilitation aus ihm, der im frheren Le- Kollegen kritisiert, die nicht von der Idee ablieen, that they
ben ein Dobermann gewesen sei, einen Pudel machen wolle. can train the mind in parts. Und weiter formuliert er deu-
Der Gedanke, die Patienten im wrtlichen und bertragenen tlich:
Sinn dort abzuholen, wo sie sich im wirklichen Leben be-
finden, wurde schon vor vielen Jahrzehnten von einigen Cognitive constructs do not represent legitimate processes
rzten praktiziert, u.a. von dem von den Nazis in die Emigra-
for training. (Mann 1979)
tion getriebenen Ernst Haase.
Der Schler habe keinen Nutzen davon, dass man ihm isolier-
jTraditionelle Neurorehabilitation te Aufgaben fr sein Gedchtnis oder logisches Denken gebe.
Um Ylvisakers Ansatz einer kontextsensitiven Rehabilitation Im Unterricht gehe es um das Trainieren der Fhigkeiten, die
im Gegensatz zur traditionellen Rehabilitation zu verstehen, den Schlern helfen, ein produktives Leben zu fhren. Man
sei der Hintergrund erlutert (Ylvisaker 2003). Das dominie- knne den Schlern helfen, sich etwas besser zu merken oder
rende Konzept der neuropsychologischen Rehabilitation bis motorisch sicherer zu werden, dies jedoch nur mit Aufgaben,
in die 90er Jahre des letzten Jahrhunderts war das eines kogni- die sich an die Person richten.
1.1 Kontextsensitive Neurorehabilitation
5 1
Fazit kKontextualisierung motorischer Funktionen
Das Konzept einer kontextsensitiven Rehabilitation knpft an Im Grunde ist die Trennung zwischen kognitiven und moto-
diese Auffassung an. Kontextsensitiv meint, in der Neuroreha- rischen Funktionen knstlich, da im alltglichen Handeln
bilitation die Patienten in ihrer sozialen und biographischen beide stets zusammenarbeiten, und bei der Erstellung dieses
Lebenswelt zu sehen und die Aufgaben und Therapien auf die Textes sind die Finger auf der Tastatur genauso wichtig wie
Teilhabe an den verschiedenen Lebenswelten auszurichten. die Gedanken im Kopf. Auch motorisches Handeln ist da-
durch geprgt, was der Handelnde beabsichtigt. Zahlreiche
jIdeengeschichte der kognitiven Psychologie Untersuchungen haben gezeigt, dass das Gehirn nicht an
kKontextualisierung kognitiver Funktionen Muskeln interessiert ist, sondern an der Lsung von Aufga-
Um diese Position richtig zu verstehen, ist ein kurzer Exkurs ben. Die Art der Aufgaben wiederum prgt die motorischen
in die Ideengeschichte der kognitiven Psychologie notwendig. Fhigkeiten.
Hierzu muss man auf den Psychologen Lev Vygotskij zurck-
gehen, der die kindliche Aneignung von kognitiven Leistun- Beispiel
gen stets als sozial und kulturell vermittelt verstand. Nach Mulder (2007) schildert einen Patienten, der durch einen
seiner Auffassung gibt es kein Denken ohne einen sozio-kul- Schlaganfall eine Hemiparese links erlitten hatte und nur
turellen Bezug, es gibt kein a-kulturelles Gedchtnis. Die h- mhsam gehen konnte. Dieser Patient war bis zu seinem
heren psychischen Funktionen sind nicht auf neurobiolo- Schlaganfall gerne Schlittschuh gelaufen. Auf den Vorschlag,
gische Programme reduzierbar, sondern sind eingebettet und es einmal mit den Schlittschuhen zu versuchen, ging er nur
geformt durch den sozialen Kontext (Vygotskij 1992). Dass zgernd ein. Als er dann auf der Eisbahn stand, fuhr er los, nicht
Vygotskij resolut modern sei, wie Metraux sagte, wird von so schnell wie frher, jedoch sicher und ohne hinzustrzen.
einer Reihe von Psychologen geteilt. Zu ihnen gehrt Jerome
Bruner, der einer sozio-kulturellen Denkrichtung in der Psy- Generell sei es in der Therapieplanung wichtig, die Kluft
chologie zuzurechnen ist. Er schrieb: zwischen Therapie- und Alltagskontext so gering wie mg-
lich zu halten (Mulder 2007).
Lernen und Denken sind stets situativ eingebettet in ein kul- Man bezeichnet das Training von alltglichen moto-
turelles Setting und sind abhngig von der Nutzung der kultu- rischen Handlungen, wie das Gehen oder das Benutzen von
rellen Ressourcen. () Die Kultur stellt uns die Werkzeuge zur Besteck, als task specific (aufgabenspezifisch). In einer
Verfgung, um unsere Welt zu organisieren und sie in einer Reihe von Untersuchungen wird belegt, dass ein auf-

kommunizierbaren Weise zu verstehen. (Bruner 1996) gabenspezifisches Training effektiver ist als eine Behandlung
spezifischer Defizite wie der Spastik oder der Sensibilitt
Die These einer sozio-kulturellen Kontextualisierung mensch- (7 Kap. 37).
licher Kognition wird durch aktuelle empirische Studien der
Arbeitsgruppe Tomasello zur Ontogenese von Sprache und jKontextsensitive Neurorehabilitation
Denken gesttzt: Es gibt gute Grnde, Kognition und Motorik als kontextuali-
siert zu betrachten, eingebunden in einen persnlichen und
From an evolutionary perspective, cognition is always sozio-kulturellen Kontext. Der Gedanke einer Kontextualisie-

situated. (Warneken u. Tomasello 2009) rung menschlicher Funktionen liegt auch dem Modell der In-
ternationalen Klassifikation der Funktionsfhigkeit, Behin-
Hier finden wir eine deutliche Abwendung von dem herr- derung und Gesundheit (ICF) zugrunde, das von der Weltge-
schenden Bild neuronal prformierter Areale fr isolierte kog- sundheitsorganisation WHO entwickelt wurde (7 Kap. 1.1.3).
nitive Funktionen. Tomasellos Arbeiten unterstreichen weiter- Das Konzept einer kontextsensitiven Neurorehabilitation
hin, dass Gehirne keine Einzelwesen sind. Ihre Entwicklung be- ist mit dem Modell der ICF nicht nur kompatibel, sondern
ruhe stets auf dem Austausch mit anderen Gehirnen. Die meisten gibt fr das ICF-Modell auch theoretische und empirische Ar-
kognitiven Leistungen im realen Leben werden nicht individuell, gumente.
sondern in Kooperation erbracht, das gilt von der Bckerei bis
> Kontextsensitive Neurorehabilitation bedeutet,
zum Forschungsprojekt. Es sei daher wichtig, so die Auffassung
sich darum zu bemhen, alle therapeutischen Auf-
einer Reihe von kognitiven Psychologen, sich mit dieser geteil-
gaben in einen fr den Rehabilitanden sinnvollen
ten Intelligenz (distributed cognition) zu beschftigen.
Kontext einzubinden.

Kognition ist verteilt. Sie ist nicht nur in den Kpfen einzel- Eine Reihe von Studien zeigt, dass sich Verbesserungen in be-
ner vorhanden, sondern Kognition ist etwas, was in Systemen stimmten Funktionen nicht auf Alltagshandeln bertragen.
umgesetzt ist, durch die Kpfe mit der physischen und sozi- Spitzer (2008) schildert in ihrer Bachelor-Arbeit ein Patien-

alen Umwelt verbunden werden. (Smith u. Conrey 2009) tenbeispiel, das den Unterschied zwischen einem therapeu-
tischen und einem alltglichen Kontext beschreibt.
Fazit
Dies ist ein wichtiger Hinweis fr die Frage, ob wir in der Neuro-
rehabilitation der Einzeltherapie den Vorrang geben sollten.
6 Kapitel 1 Kontextsensitive Neurorehabilitation: Einfhrung in die klinische Neurorehabilitation

Beispiel blick ber die Unterschiede zwischen dem traditionellen und


1 Von der Sprachtherapie zur Bckerei kontextsensitiven Vorgehen. Man wird in der konkreten The-
Herr S. bt in der Sprachtherapie, wie er drei Semmeln in der rapie selbstverstndlich auch auf das ben von isolierten Ele-
Bckerei kaufen kann. Die dafr bentigten Wrter bt die menten zurckgreifen. Es sollte auch nicht der Eindruck ent-
Logopdin intensiv, und er beherrscht die Wrter gut. Die stehen, dass die genaue Analyse der neuroanatomischen und
Untersucherin begleitet ihn in eine Bckerei. Die Verkuferin kognitiven Elemente von Funktionen berflssig sei. Es sei viel-
spricht ihn sogleich an und sagt: Wir haben da ein Sonder- mehr betont, dass wir die Einzelinformationen zusammenfas-
angebot. Mchten Sie zwei Nussschnecken fr 1,60 ? Trotz sen, sie in den Kontext einer lebendigen Person bringen kurz,
der auswendig gelernten Wrter kann Herr S. seinen Satz nicht dass wir ganzheitlich rehabilitieren sollten. Dies sollte mithilfe
mehr vorbringen. Die Frage nach den Nussschnecken hat ihn von Erzhlungen geschehen, die wir erfahren, austauschen
aus dem Konzept gebracht. Er kann dann jedoch mit Zeigen und neu formen knnen:
seinen Semmelwunsch mitteilen. Er reicht der Verkuferin einen
10--Schein, worauf die Verkuferin fragt: Haben Sie es nicht Geschichten bringen Sinn in ein groes, chaotisches und
kleiner? Daraufhin war Herr S. ratlos. scheinbar widersprchliches Gemenge von Informationen.
(Greenhalgh 2004)
Werden die bisherigen Elemente der Neurorehabilitation wie
4 Teilhabe, Das Konzept einer kontextsensitiven Neurorehabilitation hat
4 ICF, viele Gemeinsamkeiten mit dem Modell einer holistischen
4 Zielsetzung und neuropsychologischen Rehabilitation (7 Kap. 9). Fr die ber-
4 Narration legenheit der kontextsensitiven gegenber der traditionellen
Rehabilitation gibt es eine Reihe von Arbeiten, allerdings
zusammengefgt, so lsst sich daraus ein Modell der kontext- keine groen, randomisierten Langzeituntersuchungen
sensitiven Rehabilitation ableiten. . Tab. 1.1 gibt einen ber- (Ylvisaker 2003).

. Tab. 1.1. Traditionelle und kontextsensitive Neurorehabilitation

Traditionell Kontextsensitiv

Ziel und Konzept Strungsspezifischer Fokus auf den zugrunde liegen- Fokus auf dem alltagsnahen Handeln und dem
den Schdigungen Lsen von sinnvollen Aufgaben
Ziel ist Wiederherstellung, wenn nicht mglich,
Kompensation

Assessment Soll kologisch valide und fr den Rehabilitanden


plausibel und relevant sein (7 Kap. 42)
Standardisierte Tests Tests als dynamische Testung durchfhren, um das
Testergebnisse dienen als Kontrolle der Therapie- Rehabilitationspotenzial zu erkennen (Sternberg u.
ergebnisse Grigorenko 2001). Kombination von quantitativen
und qualitativen Assessments, Beobachtungen im
Verwendung von Messinstrumenten zur Selbststndig- Alltag und bei realen Arbeitsproben
keit, z.B. Barthel-Index ohne Validitt und Sensitivitt

Therapie Modulares kognitives oder motorisches Training, Flexibles aufgabenspezifisches Lernen. Konkret-
Spastikminderung, Gedchtnistraining praktische Aufgaben dominieren, teilhabeorientiert
(Fries et al. 2007)
Hierarchischer Aufbau: zunchst Training elementarer Frher Beginn mit Aufgaben, die den Alltag real
Funktionen, danach bergang zu Alltagshandlungen oder virtuell beinhalten. Kognition, Sprache und
Motorik in Aufgaben kombinieren

ICF Orientiert an Wiederherstellung von Funktionen Orientiert an Teilhabe und Aktivitten

Setting Mehr multidisziplinr, hufig stationr Zunehmend ambulant im realen Kontext (7 Kap. 9)

Person und Selbst Alle Teammitglieder sind an der narrativen Rekon-


(personbezogener struktion des Selbst beteiligt
Kontext) Fr Emotionen und Kognition sind unterschiedliche Emotion und Kognition werden nicht als separate
Therapeuten zustndig Systeme angesehen

(modifiziert nach Ylvisaker 2003)


1.1 Kontextsensitive Neurorehabilitation
7 1
jKontextsensitive Rehabilitation in der Praxis sich nur mit einem Sowohl-als-auch-Konzept verstehen:
Jedes Team muss fr sich herausarbeiten, was unter dem Ziel Es gibt sowohl eine organische Herkunft als auch einen per-
einer strkeren Kontextsensivitt an Vernderung in der Insti- snlichen und externen Kontext fr diese Beeintrchtigun-
tution mglich ist. Eine kontextsensitive Rehabilitation ist nie gen. Das, was wir unter psychosomatischer Medizin ver-
schematisch, nicht primr an den Fortschritten im Barthel- stehen, ist damit ohne Schwierigkeiten mit dem ICF-Modell
Index oder FIM zu messen. Sie erfordert, sich narrativ auf die vereinbar. Der Verweis auf die Bedeutung des persongebun-
jeweilige Welt, auch mit ihren Widersprchen, einzulassen. denen Kontexts in der ICF enthlt ein psychosomatisches
Die Klinik sollte nur so lange ein Ort der Neurorehabilita- Krankheitskonzept.
tion sein, wie es der Hilfebedarf des Rehabilitanden erfordert.
Wann der bergang in eine ambulante Rehabilitation erfolgen jOrganische vs. psychosomatische Beeintrchtigung
sollte, ist von den lokalen Bedingungen abhngig. In lnd- Der ffentliche Diskurs ber die Medizin wird von biomedi-
lichen Regionen ist es oft schwierig, eine hinreichend dichte zinischen Themen und Erklrungen beherrscht. Das, was
Nachbetreuung zu gewhrleisten. Die ambulante Neuro- man organisch erklren kann, ist legitim, ernst zu nehmen
rehabilitation ist derzeit noch ein Problem; bis auf einige Aus- und sozial akzeptabel. Damit stellen die organisch-medizi-
nahmen ist sie fraktioniert und inkohrent (Lawrence 2002). nischen Erklrungen fr die meisten Patienten eine ehren-
Therapeuten, ambulanter Pflegedienst und Hausrzte sind hafte Deutung ihrer Symptome dar. Erklrungen, die ihre
kaum in Teams organisiert, und es fehlt an einer systemati- Beschwerden in einen psychosomatischen Zusammenhang
schen Nutzung und Koordination von nicht-professionellen stellen, werden dagegen als Abwertung ihrer Person, als ein
Hilfen wie Freiwilligen, Vereinen, Nachbarn. Nicht-Ernst-Nehmen erlebt. Das narrative Selbst vieler Patien-
Auch nicht-pharmakologische Therapien haben das ten ist geprgt durch den biomedizinischen Diskurs in der
Risiko von unerwnschten Wirkungen. Einige Menschen mit Gesellschaft, den sie auf sich selbst bertragen. Psychogene
neurologischen Erkrankungen entwickeln eine Abhngigkeit Strungen aufzuweisen, wird als gleichbedeutend mit einer
von Therapien und stellen diese in den Mittelpunkt ihres All- Disqualifikation als Simulant erlebt.
tags. Sie reduzieren ihr Repertoire an sozialen Rollen, und sie Das Problem liegt darin, dass auch im sozialmedizinisch-
verharren in einer unerfllbaren Hoffnung auf endgltige gutachterlichen Diskurs eine Trennung von psychogenen und
Heilung (Wade u. Halligan 2007). organischen Funktionseinschrnkungen vorgenommen wird.
Wir, die als Fachkrfte ttig sind, haben unseren Anteil an Die somatische Beeintrchtigung wird eher als harter Fakt
dieser Entwicklung eines falschen Selbst, indem wir Schei- aufgefasst.
tern, Enttuschungen, Versagen in unseren Erzhlungen ber
die Rehabilitation kaum zur Sprache bringen. Auch als erfah- Beispiel
rene Fachkrfte mssen wir unsere Grenzen eingestehen und Ein Patient mit einer Multiplen Sklerose wird gutachterlich eine
mit Optimismus, jedoch nicht mit Illusionen arbeiten. Eine Ermdbarkeit (Fatigue) eher als Leistungseinschrnkung aner-
partizipative Beziehung zwischen Fachkrften und Rehabili- kannt bekommen, wenn zahlreiche Entmarkungsherde in der
tand sollte auch Themen wie Nichtwissen und Hilflosigkeit MR-Bildgebung sichtbar sind, als derjenige mit einer ebenso
des Helfers ertragen. starken Ermdbarkeit, dessen MR-Bild kaum Herde aufweist.

Oft wird im sozialmedizinischen und juristischen Diskurs der


1.1.2 Psychosomatische Fragen Begriff der zumutbaren Willenskraft genannt. Diese wird
in der Neurorehabilitation vorwiegend gegen denjenigen mit der angenommen psycho-
genen Symptomatik angewandt. Vor dem Hintergrund dieser
Eine dualistische Sichtweise mit ihrer Trennung zwischen ideologischen und faktischen Diskrimination psychogener
somatischen und psychogenen Symptomen ist dann ntz- Symptome ist es nicht erstaunlich, dass sich Patienten dagegen
lich, wenn es darum geht, eine organische von einer nicht- wehren, wenn ihre Beschwerden in die negative Kategorie des
organischen Ursache einer Erkrankung zu unterscheiden. Psychischen eingeordnet werden.

Beispiel jPsychosomatisches Arbeiten


Bei der Epilepsie ist es wichtig, dissoziative von organischen Die Frage ist, wie wir in der Neurorehabilitation mit diesen
Anfllen zu trennen, um die richtige Therapie einzuleiten. Beschwerden umgehen knnen, die nicht organisch erklrbar
sind. Es gibt dazu keine Untersuchungen, die uns einen Weg
Je mehr man sich von der Akutphase einer neurologischen vorgeben. Die Vorschlge spiegeln die persnliche Sichtweise
Erkrankung entfernt, desto mehr nimmt die Frage, organisch der Autoren dieses Beitrags.
oder nicht-organisch, an Bedeutung ab. In der Terminologie Wir haben es immer wieder als hilfreich empfunden, wenn
der ICF: Dort, wo wir uns hin zur Partizipation bewegen, ist es wir den Schilderungen der Patienten achtsam begegnen.
von untergeordneter Bedeutung, woher die Beeintrchtigun-
gen rhren. > Achtsam meint, dass wir uns als Zuhrer auf die
Die Ermdbarkeit und der diffuse Schwindel, die noch Erzhlung einlassen und uns nicht unter einem
lange Jahre nach einem Hirntrauma vorliegen knnen, lassen Interpretationsdruck fhlen.
8 Kapitel 1 Kontextsensitive Neurorehabilitation: Einfhrung in die klinische Neurorehabilitation

Als Zuhrer empfindet man sich dann in der Position eines der wir die Erzhlungen analysieren knnen. Ein solches theo-
1 Anthropologen, der in eine fremde Gedankenwelt eingelassen retisches Modell stellt die Internationale Klassifikation der Funk-
wird. Die Erzhlung, mit ihren magischen und irrationalen tionsfhigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) dar.
Elementen, stellt mehr als einen Bericht des Patienten dar; sie
ist ein Teil seines narrativen Selbst. Daher ist der Patient so
verletzlich, wenn er sprt, dass seine Erzhlung nicht ernst 1.1.3 Internationale Klassifikation
genommen wird. Ein Vertrauen baut sich dort auf, wo sich der der Funktionsfhigkeit, Behinderung
Patient schwach zeigen kann, ohne auf Strke zu stoen, um und Gesundheit (ICF)
ein Wort von Theodor Adorno zu variieren. Reagieren wir mit
der Kraft der biomedizinischen Argumente, wird der Patient Der dominierende Gedanke in der Neurorehabilitation war
sich unverstanden zurckziehen. bisher, Funktionen wiederherzustellen. So gehe es zum Bei-
Eine interessante berlegung kommt von der Philosophin spiel darum, die Handkraft zu steigern, einen grammatisch
Annemarie Mol (2002). Sie arbeitet in ihrem Buch The body korrekten Satz zu bilden oder das Gleichgewicht zu verbes-
multiple anhand ihrer Beobachtungen in Kliniken heraus, sern. Rehabilitation wird damit als Fortsetzung einer medi-
wie Patienten und Fachkrfte in der Praxis durch ihr Handeln zinischen Behandlung mit anderen Mitteln gesehen. Das
dem Krper unterschiedliche Existenzformen, Ontologien, medizinische Modell der Rehabilitation findet sich in den
zuweisen. Der Krper, den wir in der Massage berhren, un- therapeutischen Ausbildungen und in der Organisation der
terscheidet sich von dem Krper, ber den wir bei der Visite Rehabilitation wieder. Die Curricula sind stark strungsorien-
sprechen. Die Plaques bei der MS haben fr den Neuroradio- tiert, und in der Versorgung der Rehabilitanden berwiegen
logen eine andere Ontologie als fr den Patienten. In diesem klinisch-stationre Einrichtungen. Eine Vernetzung mit der
Sinn bedeutet psychosomatisch zu arbeiten, sich jeweils Lebenswelt der Betroffenen ist nur in Anstzen vorhanden.
achtsam auf das einzulassen, was ist, mehrere Sichtweisen ne- Es hat jedoch schon vor vielen Jahren Stimmen gegeben,
beneinander zuzulassen. die sich fr eine Erweiterung des Rehabilitationsbegriffs um
Die Traurigkeit nach einem Schlaganfall hat mehrere eine soziale und biographische Dimension aussprachen
Ontologien: eine somatische, die man mit Psychopharmaka (Jochheim 1958). Diese Dimensionen wurden von der Welt-
beeinflussen kann, eine biographische oder eine soziale. Je gesundheitsorganisation (WHO) in das Modell der Interna-
nach Situation werden wir damit anders umgehen. Dieses Ne- tionalen Klassifikation der Funktionsfhigkeit, Behinderung
beneinander von Ontologien fhre zwar zu Zweifeln, jedoch und Gesundheit (ICF) aufgenommen (WHO 2005). Das ICF-
obwohl nichts wirklich sicher ist, fhrt die permanente Mg- Modell stellt menschliche Funktionen und Aktivitten immer
lichkeit des Zweifelns nicht zu einer permanenten Drohung in Bezug zu einer Person und seiner Lebenswelt (Frommelt u.
von Chaos (Mol 2002). Grtzbach 2005). Dadurch richtet sich der Blick in der Reha-
In der rehabilitativen Arbeit geht es darum, ber die bilitation nicht mehr ausschlielich auf die Strungen, son-
unterschiedlichen Sicht- und Handlungsweisen der beteilig- dern auch auf die sozialen Rollen in Familie, Beruf und Ge-
ten Berufsgruppen hinweg, eine Kohrenz zu finden. Eine meinschaft.
Handlungsweise, die Kohrenz zwischen den unterschied-
> Anstelle der Funktion rckt die Person in den Mit-
lichen Herangehensweisen herstellen kann, ist die des Km-
telpunkt der Rehabilitation.
merns. In dem Wort Kmmern sind der Kummer und die
Sorge um den Kummer enthalten. Kmmern umfasst ein
Ernst-Nehmen, ein Sich-Einlassen, eine nicht wertende Acht- jEntstehensgeschichte der ICF
samkeit. Und es beruht auf Erzhlungen. Vor etwa 30 Jahren begann die WHO, eine spezielle Klassifi-
Die Medizinhistorikerin Anne Harrington ist der Ge- kation fr chronisch kranke Menschen und Menschen mit
schichte der psychosomatischen Medizin nachgegangen Behinderungen zu entwickeln. Das erste Ergebnis war die In-
und fasst ihre Analyse zusammen: ternational Classification of Impairment, Disability and Han-
dicap (ICIDH), im Deutschen Internationale Klassifikation
In the end, however, I always come back to the stories. der Schdigungen, der Fhigkeitsstrungen und Beein-
They seemed key to me, first because they helped me better trchtigungen (Matthesius et al. 1995). In diesem Modell sah
understand how to relate questions about the mind-body man eine geradlinige Reihenfolge von der Krankheit ber die
medicine. () The mind-story medicine is a deeply storied Symptome (Schdigungen) zu den Einschrnkungen der Ak-

world. (Harrington 2008) tivitten des tglichen Lebens bis schlielich zu den Beein-
trchtigungen der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft.
Fazit Dieses Modell war fortschrittlich, da es das Leben auerhalb
Dieser Satz gilt auch fr die kontextsensitive Neurorehabilita- der Praxis zum Ma der Erfolge in der Rehabilitation machte.
tion, zu der die psychosomatische Arbeit gehrt: Sie ist eine Die geradlinige Entwicklung von der Krankheit zur Beein-
Welt der Erzhlungen. trchtigung der Teilhabe entsprach, wie die Kritiker anmerk-
Wie es eine Literaturwissenschaft gibt, die eine Theorie zur ten, jedoch nicht der Realitt. Das Modell war zu starr und
Deutung von Texten liefert, so bentigen wir eine Theorie, mit zu einfach. Daher wurde eine Weiterentwicklung, die ICF,
6 verffentlicht (deutsche Version 2005; WHO 2005).
1.2 Der verwundete Geschichtenerzhler: Narration in der Neurorehabilitation
9 1
Die Sicht auf eine Person im Kontext bedeutet fr viele
Teammitglieder, die noch in traditionellen biomedizinischen
Modellen zu denken gewohnt sind und auch so ausgebildet
wurden, eine Umstellung. Sie fhrt auch zu einer Verunsiche-
rung, denn es ist einfacher, als Therapieziel die Beseitigung
einer Strung, sei es des Gedchtnisses oder der Schulterbe-
weglichkeit zu definieren, als zu beschreiben, welche Ttig-
keiten durch die Therapie wieder ermglicht werden sollen.
Der Rahmen, in dem die klassischen Rehabilitationsma-
nahmen stattfinden, ist auerdem von der Lebenswelt der Re-
habilitanden oft weit entfernt. Es ist daher fr Teammitglieder
hufig schwierig, sich ein Bild des Kontexts zu machen, in den
der Patient nach dem Klinikaufenthalt zurckkehrt.

. Abb. 1.1. Modell der ICF Fazit


Ein einfacher, vielleicht noch zu wenig genutzter Weg, sich ein Bild
des sozialen, physischen und biographischen Kontexts zu ma-
jGrundgedanke der ICF chen, ist, den Patienten erzhlen zu lassen. Im Narrativen werden
Die ICF versteht eine Behinderung als das Ergebnis einer die Bhne, die Kulisse und die Akteure des tglichen Lebens entfal-
Wechselwirkung zwischen tet. Die ICF ist eine Art Raster, eine geistige Landkarte, um die In-
4 einer Erkrankung und den Krankheitsfolgen einerseits halte einer Erzhlung zu ordnen (Frommelt u. Grtzbach 2008).
und
4 der Persnlichkeit des Erkrankten und dessen sozialen
und materiellen Kontexts andererseits. 1.2 Der verwundete Geschichtenerzhler:
Narration in der Neurorehabilitation
Die Wechselwirkung besagt, dass auch negative Kontextbe-
dingungen zur Verstrkung von Krankheitsfolgen oder neuen Das Narrative ffnet den Einblick in die Gedankenwelt und
gesundheitlichen Schden fhren knnen. das Erleben der Patienten. Das, was den Kern einer Person
Das Modell der ICF (. Abb. 1.1) besteht aus vier Kompo- ausmacht, das Selbst, ist keine physische Realitt wie das Ge-
nenten, hirn oder die Hautfarbe, sondern ist im Kern eine wenn auch
4 zwei beziehen sich auf die Krankheitsfolgen und nicht immer klare und widerspruchsfreie Erzhlung. Das
4 zwei weitere auf den sozialen und persnlichen Kontext. Selbst, so der Psychologe Jerome Bruner (2002), is a narra-
tive art. Bruner fhrt aus:
Man achte darauf, dass die Pfeile in dem Modell in beide Rich-
tungen zeigen. Eine Einschrnkung der Partizipation kann Es gibt kein Selbst, das dort sitzt und wartet, dass es mit
damit zu einer Funktionsschdigung fhren, z.B. ein sozialer Worten portrtiert wird. Stndig konstruieren und rekonstru-
Rckzug zu Immobilitt. ieren wir unser Selbst, um auf die Situationen eingehen zu
knnen, denen wir begegnen. Und wir tun dies unter Verwen-
jGrundbegriffe der ICF dung unserer Erinnerungen und unserer Hoffnungen und Be-
Die Grundbegriffe der ICF sind in . Tab. 1.2 erlutert.
frchtungen hinsichtlich der Zukunft. (Bruner 2002)

jICF-Konzept in der klinischen Praxis jWesen der Erzhlung


Das Konzept der ICF mit seinen Komponenten und der Vor- Was sind Erzhlungen? Sie sind keine Abbilder von tatsch-
stellung einer stndigen Wechselwirkung zwischen Krank- lichen Ereignissen. Die Aufzhlung von Ereignissen ist keine
heitsfolgen und Kontext stellt fr die klinische Arbeit einen Erzhlung. Der Antworten auf dem Fragebogen zur Anamne-
intellektuellen Schlssel zum Selbstverstndnis der rzte und se liefern Daten, jedoch keine Erzhlung.
Therapeuten dar. Da sich die ICF nicht an eine einzelne Be- Manche rzte finden es einen Eingriff in ihre Interpreta-
rufsgruppe richtet und die sozialen und medizinischen He- tionshoheit, wenn Patienten ihre Beschwerden mit vermute-
rangehensweisen als grundstzlich gleichwertig betrachtet ten Ursachen verknpfen, die Kopfschmerzen mit der Hals-
werden, ist die ICF als gemeinsame Sprache ber die Berufs- wirbelsule oder den Schwindel mit dem Wetter. Damit wird
grenzen hinaus geeignet. Eine gemeinsame Sprache bedeutet schon ein weiteres Merkmal von Erzhlungen erwhnt, die
nicht, die Einzelbegriffe der ICF verwenden zu mssen, son- Konstruktivitt. Erzhlungen sind nie pure Wiedergaben des-
dern bedeutet, die Komponenten, wie z.B. Teilhabe und per- sen, was war. Sie deuten und werten Geschehnisse, und sie
sonaler Kontext, allgegenwrtig zu haben. bersichten ber werden jeweils Situationen angepasst. Eine der wichtigsten
die klinische Anwendung der ICF geben Rentsch und Bucher Funktionen von Erzhlungen im Allgemeinen und vor allem
(2006), Frommelt und Grtzbach (2007a), Frommelt et al. von Patientenerzhlungen ist die Formung und Prsentation
(2005) sowie Grtzbach und Iven (2009). der eigenen Identitt in Erzhlungen. Eine der hufig gehr-
10 Kapitel 1 Kontextsensitive Neurorehabilitation: Einfhrung in die klinische Neurorehabilitation

1 . Tab. 1.2. Grundbegriffe der ICF

Begriff Definition Beispiel

Funktionsfhigkeit Oberbegriff fr nicht eingeschrnkte Krperfunktionen, Ein Patient mit einer hereditren Neuropathie
Krperstrukturen, Aktivitten und Partizipation besitzt die volle Funktionsfhigkeit in seinen
mentalen und kommunikativen Funktionen
und Aktivitten

Behinderung Oberbegriff fr Schdigungen von Funktionen und Struk- Ein Patient mit einer Epilepsie ist durch seine
turen sowie Beeintrchtigungen der Aktivitten und der Stigmatisierung trotz Anfallsfreiheit hinsicht-
Partizipation. Dieser Begriff der Behinderung ist nicht lich seiner Partizipation am Arbeitsleben
identisch mit dem in der deutschen Sozialgesetzgebung behindert

Krperstruktur Anatomische Teile des Krpers Schdigungen des Rckenmarks und des
Schdigung: die Beeintrchtigung einer Krperstruktur Gehirns

Krperfunktionen Die physiologischen Funktionen von Krpersystemen Kraftminderung im linken Arm, Sensibilitts-
einschlielich psychologischer Funktionen. Krper strungen in beiden Hnden und im linken
bezieht sich auf den menschlichen Organismus Bein unterhalb des Knies. Leicht ermdbar
Schdigung: die Beeintrchtigung einer Krperfunktion und etwas depressiv

Aktivitt Durchfhrung einer Aufgabe oder Handlung durch eine Bedienen einer Tastatur, Greifen von Gegen-
Person. Man betrachtet die Handlungen des Einzelnen stnden aus Regalen, Gehen auf unsicherem
Beeintrchtigung: Schwierigkeiten, die ein Mensch haben Boden, Fensterputzen auf einer Leiter, soziale
kann, die Aktivitt durchzufhren Kontakte pflegen

Partizipation Das Einbezogensein in eine Lebenssituation Teilnahme am Arbeitsleben nur noch einge-
(Teilhabe) Beeintrchtigung der Partizipation: ein Problem, das ein schrnkt, Patientin erlebt sich in ihrer Rolle als
Mensch in Hinblick auf sein Einbezogensein erleben kann Mutter als beeintrchtigt, da sie oft mde und
reizbar ist

Umweltfaktoren Sie beziehen sich auf alle Aspekte der ueren Welt, die
Einfluss auf die Funktionsfhigkeit einer Person haben.
Dazu gehren die physikalische und materielle Umwelt
sowie das private und ffentliche soziale Netz. Barrieren
sind negative Umweltfaktoren; Frderfaktoren mindern,
wie der Name sagt, die Gefahr einer Behinderung

Personbezogene Kontextfaktoren, die sich auf Alter, Biographie, sozialen Eine 27-jhrige Patientin mit einer schubfr-
Faktoren Status, persnliche Strken und Einstellungen beziehen. migen Multiplen Sklerose zeichnet sich durch
Dazu gehren auch Selbstreflexion, Motivation, Hoffnung, Humor und Optimismus aus, trifft sich regel-
Optimismus mig mit ihren Freunden, die zu ihr halten
(Frderfaktoren des externen Kontexts)

Kontextfaktoren Sie stellen den gesamten Lebenshintergrund eines Men- Bei der Patientin Frau K. sind als externer
schen dar. Die Umweltfaktoren bilden die materielle, Frderfaktor die Untersttzung durch die
soziale und einstellungsbezogene Umwelt. Die Kontext- Familie zu nennen sowie die Akzeptanz und
faktoren knnen die Funktionsfhigkeit positiv als Frder- Hilfsbereitschaft, die sie von den Nachba-
faktoren oder negativ als Barrieren beeinflussen. Man rinnen erfhrt. Ein negativer Umweltfaktor
unterscheidet Kontextfaktoren auf der Ebene des Indivi- (Barriere) ist der begonnene Personalabbau in
duums und auf der Ebene der Gesellschaft. Nur die exter- ihrer Firma. Positiv ist die Untersttzung durch
nen Kontextfaktoren sind in der ICF aufgegliedert und mit ihren Chef. Sie ist von ihrer Persnlichkeit her
Codes versehen (personbezogene Faktoren) optimistisch und
verfgt ber Durchhaltevermgen

Leistung und Leistung ist die tatschlich beobachtete Aktivitt oder


Leistungsfhigkeit Teilhabe. Leistungsfhigkeit bezieht sich auf die Leistung
unter optimalen oder standardisierten Bedingungen. Die
Begriffe Leistung und Leistungsfhigkeit sind in der
ICF unscharf und werden uneinheitlich verwendet
1.2 Der verwundete Geschichtenerzhler: Narration in der Neurorehabilitation
11 1
ten Klagen von Patienten ist die, man habe sie nicht ernst ge- Der Neurologe Kurt Goldstein (1934) beschrieb die Erscht-
nommen. Eine Erzhlung nicht ernst zu nehmen bedeutet, die terung einer Person, die eine Hirnverletzung erlitt, als Katas-
Identitt, die Wrde des Erzhlers anzuzweifeln. Besonders trophenreaktion, als eine existenzielle Erschtterung, in der
dort, wo sich die Patientenerzhlungen weit von der Vorstel- Menschen ihren Halt verlieren, sich ausgeliefert, hilflos und
lung der Medizin entfernen, so bei den Erkrankungen ohne voller Angst fhlen (7 Kap. 37). Der Weg aus dem Katastro-
organisches Korrelat, entsteht bei den Patienten oft das Ge- phenerleben fhrt ber das Erzhlen. Es sind nicht immer
fhl, nicht ernst genommen zu werden. Die uerung, nie- dramatische Geschichten mit einer Katastrophenreaktion.
mand habe ihnen zugehrt, ist auch heute noch von nicht Wenn jedoch achtsam zugehrt wird, so findet sich bei den
wenigen Patienten zu hren. neurologischen Patienten besttigt, was Brody ber die Allge-
meinpraxis sagt:
> Eine Erzhlung ist, ganz allgemein formuliert, die
Darstellung eines Wandels in der Zeit. Nebeneinan-
derstehende Ereignisse werden durch einen Plot, Patienten kommen zu rzten mit gebrochenen Ge-
einen Sinnzusammenhang miteinander verknpft.
schichten genauso hufig wie mit gebrochenen Knochen.
(Brody 2003)

jHierarchie der Denkweisen Das Gesprch auch das Selbstgesprch dient dem Auffin-
den von Koordinaten, um die eigene Lage zu verorten und
Nher betrachtet einen neuen Kurs festzulegen. Die Bedeutung des Narrativen
Erzhlung eines an Epilepsie erkrankten Arztes in der Rekonstruktion des Selbst nach einer Hirnverletzung
gibt die Literaturwissenschaftlerin Ruthann Knechel Johansen
Ein rztlicher Kollege, Allgemeinarzt, der erst spt mit etwa
(2002) in den Aufzeichnungen ber ihren Sohn Erik, der
50 Jahren an einer Epilepsie bei einer Hippocampus-Sklerose
durch einen Autounfall ein sehr schweres Hirntrauma erlitt
erkrankte, berichtete von seiner medizinisch erfolgreichen
Epilepsie-Operation. Das Schlimmste sei die Visite durch
(7 Exkurs) wieder.
den Professor nach der Operation gewesen. Er wollte so viel Diese Erzhlung fhrt uns vor Augen, dass wir daran ar-
fragen, es sei jedoch nur um die MR-Bilder und das EEG ge- beiten sollten, eine gemeinsame, mit den Patienten geteilte
gangen. Mit der Psychologin, zu der er zur Testung einbe- Geschichte zu schreiben. Ein Beispiel fr diese Kunst, eine
stellt worden sei, habe er dann sprechen wollen, jedoch kurz gemeinsame Geschichte zu schreiben, gibt der russische
darauf aufgegeben, da sie sehr offensichtlich zur Uhr sah, um Neurologe und Neuropsychologe A.R. Luria. In seinem
mit der Testung beginnen zu knnen. Buch mit dem deutschen Titel Der Mann, dessen Welt in
Scherben ging beschreibt er den Soldaten Zasetzky, der
Man hat in dieser Erzhlung den Eindruck, dass es sich nicht 1943 eine schwere Hirnverletzung erlitt (Luria 2000). Aus
um ein persnliches Desinteresse an dem Patienten handelt, 3000 Manuskriptseiten aus ber 25 Jahren kondensiert er eine
sondern um den Ausdruck einer Hierarchie der Denkweisen. kommentierte Erzhlung von 160 Seiten. Zur Frage, warum
Herrschend ist das neurologisch-biomedizinische Denken: Zasetzky so extensiv schrieb, uerte Luria:
4 Ist die Operation gelungen?
4 Wie sind die Testbefunde? Diese Arbeit wurde die wichtigste Sache in seinem Leben.
4 Was zeigt das MRT? Der Sinn seines Lebens besteht darin, seine Geschichte aufzu-
schreiben und dadurch seine Erkrankung zu berwinden,
Eine weiche Medizin, wie es die narrative Medizin ist, steht sein Leben wieder aufzunehmen und ein Mann wie andere
in der Hierarchie der Denkweisen an unterer Stelle, so wie die
Mnner zu werden. (Luria 2000)
Pflege hierarchisch unterhalb der rztlichen Ebene steht.
Die Erzhlung endet mit den Worten:
jBedeutung des erzhlenden Gesprchs
Die Bedeutung des Narrativen fr die Beziehung zwischen Er bemht sich, das wieder herzustellen, was unwieder-
Therapeut oder Arzt mit seinem Patienten formulierte die bringlich ist, er bemht sich, etwas Begreifliches aus all den
Internistin Rita Charon so: Bruchstcken und Scherben zu machen, die aus seinem Le-
ben zurckbleiben. Er ist an seine Erzhlung zurckgekehrt
Ja, rzte berhren Patienten und machen ziemlich auer-
und arbeitet weiter an ihr. Es gibt kein Ende. (Luria 2000)
ordentliche krperliche Dinge mit ihnen, aber die Textualitt
und nicht die Krperlichkeit bestimmt die Beziehung. In der > Das Narrative bedeutet, den Stimmen von Trauer,
Tat sind wir auf dem falschen Weg, wenn wir versuchen, die Angst, Verzweiflung, Hoffnung einen Raum zugeben.
medizinischen Beziehungen als auf Liebe, Zuneigung, Macht Im Gesprch knnen wir gemeinsam mit den Pati-
oder konomie basierend zu definieren. Die Beziehungen enten versuchen, aus dem Unbegreiflichen Sinn zu
basieren auf komplexen Texten, die zwischen Patient und machen, helfen, ein neues Kapitel in ihrer Biographie
Arzt ausgetauscht werden, Texte, die Worte, Schweigen, kr- zu beginnen. Die Sprache ist metaphernreich, nah an
perliche Befunde, Bilder, Messungen von krperlichen Befun- den Erfahrungen und mglichst frei von Fachjargon.

den und vom Aussehen enthalten. (Charon 2006)
12 Kapitel 1 Kontextsensitive Neurorehabilitation: Einfhrung in die klinische Neurorehabilitation

1 Nher betrachtet
Bedeutung des Narrativen in der Rekonstruktion des Selbst
Das, was Goldstein eine Katastrophenre- Suche nach einem Haus, seinem schaftlichen Welt keinen Platz haben. Sie
aktion nannte, beschrieb die Literaturwis-
senschaftlerin Johansen mit den Worten:

Selbst-Haus gedeutet. (Johansen fasst zusammen:
2002)
Unsere Reise mit der Hirnverlet-
In den mentalen Orten, in denen Die Arbeitsteilung in Kliniken und in der zung macht das therapeutische Po-
Erik sich frher zu Haus gefhlt hat, Rehabilitation macht es oft schwer, das tenzial des Narrativen deutlich, nicht
wie zum Beispiel, wenn er Algebra- gesamte Haus zu sehen, da sich jeder nur einfach fr die Betroffenen selbst,
Gleichungen lste, Geometrie be- fr seine Rume zustndig fhlt. Die Per- sondern auch fr die, die durch Be-
herrschte oder mathematische und son, mit den Worten Johansens das
ziehungen oder professionelle Ver-
physikalische Aufgaben lste, an die- Selbst-Haus, gert leicht aus dem Blick.
bindung sie dabei untersttzen, zu
Aus ihrer Erfahrung weist sie darauf
sen Orten wanderte er verwirrt um- berleben und ihr Leben zu rekons-
hin, dass die Hirnverletzung eines Fa-
her und versuchte seinen Weg zu fin-
den. Entmutigung und Depression
milienmitglieds die statische Sicht auf
truieren. (Luria 2000, Johansen
das Selbst infrage stellt. Daher 2002)
lauerten im Schatten, als Erik sich
bemhte, sich im Leben wieder zu
ist eine Form der narrativen Thera- Am Ende kommt eine etwas berra-

orientieren. (Johansen 2002) pie, in der die Familienmitglieder die schende Wende: Erik schreibt nach Jah-
ren der Erholung einen Brief an seine
Mglichkeit erhalten, ber ihr Erleben
Sie findet eine metaphernreiche Sprache: Mutter, in dem er sich beklagt, das Buch
der Auswirkungen des Traumas von
Orte, Weg finden, im Schatten lauern. In behandle ihn wie ein Objekt und sei fr
so vielen Seiten wie mglich zu spre- ihn entmutigend. Zudem stellte er die
einer Fachsprache wrde diese nuancen-
reiche figurative Darstellung ihre An- chen, absolut notwendig fr den Re- Vorstellung infrage, seine Lebens-
schaulichkeit verlieren. Fr die Re- konstruktionsprozess von jedem, der geschichte sei abgebrochen:
konstruktion des Selbst verwendet die
einbezogen ist. (Johansen 2002)
Mutter die Metapher des Hausbaus:
Dabei umfasst das Narrative fr sie poe-
Mama, was unterbrochen war, wa-
ren deine Vorstellungen, was aus
Ich habe den Fortschritt Eriks in tische, spirituelle, philosophische Ele-
mente, die in einer medizinisch-wissen-
meinem Leben werden sollte.
den Jahren nach dem Unfall als eine (Johansen 2002)

jBehinderung enthlt Funktionsfhigkeit Der wichtigste Aspekt des multikulturellen Narrativs der
Auch wenn wir professionell in der Rehabilitation ttig sind, Behinderung liegt darin, dass der Diskurs verschoben wird
schtzt das nicht vor kulturellen Stereotypen in unseren von Behinderung als Defekt zu Behinderung als positiv be-
Kpfen. Diese Stereotypen sind Teil einer groen Erzhlung wertete Differenz. Diese Verschiebung ist dramatisch ver-
der Rehabilitation, eines Diskurses, in den wir als Professio-
schieden zu der medizinischen Orientierung. (Gray 2009)
nelle eingebunden sind. Zu diesem Diskurs gehrt, wie auch
in der ICF festgehalten, dass es eine Dichotomie zwischen
Funktionsfhigkeit und Behinderung gibt. Der Behinderte 1.3 Praktische Arbeit
kann, so dieser Diskurs, seine Behinderung bewltigen, Co- in der Neurorehabilitation
ping, er kann sie heroisch berwinden (trotz des Schlag-
anfalls Komponist). 1.3.1 Zielsetzungsprozess
Beispiel Ziele orientieren die gemeinsame Arbeit von Patient und the-
Eine ltere Patientin mit einem Schlaganfall, die eine erheb- rapeutischem Team. Den Begriff des Ziels sollte man in der
liche Hemiparese links behalten hatte, sagte uns einmal, der Rehabilitation nicht zu eng fassen:
Schlaganfall sei das Beste gewesen, was ihr im Leben passiert 4 Viele Ziele lassen sich ganz klar definieren, so das Ziel,
sei. Seit dem Schlaganfall widmet sie sich dem Schreiben und wieder Treppenstufen steigen zu knnen.
hat einige Bcher mit Gedichten und Erzhlungen verffent- 4 Andere, mehr persnliche Ziele, knnen Patienten nicht
licht. Sie beschrieb ihr Leben als ein Anderssein, als ein Leben so auf einen Punkt bringen. Der Begriff der Ziele lsst sich
unter vernderten Koordinaten. dann besser durch Begriffe wie Lebenswnsche, Streben
nach etwas umschreiben.
Diese Sicht, die Behinderung als eine Alternative, eine Varia-
tion des Lebens zu sehen, lsst sich mit einer groen Erzh- Eine hufige Antwort auf die Frage, was das Ziel der Rehabili-
lung mit der berschrift Behinderte Menschen gehren zur tation sei, ist Gesundheit. Was soll man auch einem Arzt, des-
multikulturellen Variabilitt beschreiben: sen Thema Gesundheit ist, anderes antworten? Der Patient ist
1.3 Praktische Arbeit in der Neurorehabilitation
13 1
nicht gewohnt, seine Vogel-Volire oder seinen Enkelsohn Der von Frommelt und Grtzbach (2007b) vorgeschlagene
zum Thema eines Gesprchs mit dem Arzt zu machen. Daher Weg fr den Zielsetzungsprozess (Top-down-Modell,
sollte man nach der individuellen Semantik des Begriffs Ge- . Abb. 1.2) sieht zu Beginn der Zielsetzung die Beschftigung
sundheit fragen: Was bedeutet gesund sein fr Sie? Die Frage mit den langfristigen Zielen, den Lebenswnschen, den Teil-
nach den Zielen wird von vielen Rehabilitanden schon in habezielen. Die Frage zu Beginn der Rehabilitation lautet:
ihren Erzhlungen beantwortet. Sie berichten von dem, was Wo mchten Sie in 6 oder 12 Monaten wieder am Leben
ihnen im Leben besonders Freude macht, was ihnen wichtig teilhaben? Sind die Teilhabeziele festgelegt, so folgen auf
ist, sie berichten vom Enkelkind und von den Singvgeln, die Ebene der Aktivitten und Funktionen die mittel- und kurz-
sie jeden Morgen erfreuen. fristigen Ziele. Diese sollten sich stets an den bergeordneten
Ziele sollten vom Patienten und nicht vom Team ausge- Partizipationszielen orientieren.
hen. Barnes und Ward bringen es auf den Punkt: Als Merkspruch fr die Formulierung von kurz- und mit-
telfristigen Zielen hat sich die SMART- (Specific-Measuarable-
Es kann fr einen jungen Mann ein besseres Ziel sein, Achievable-Relevant-Timed) Regel bewhrt:
eine Bierdose ffnen zu knnen als eine Tasse Tee kochen zu 4 Die Ziele sollten spezifisch fr das Teilhabeziel sein,

knnen. (Barnes u. Ward 2000) 4 die Zielererreichung sollte mess- oder beobachtbar sein,
4 die Ziele sollten erreichbar sein,
Die aktive Einbeziehung des Patienten in den Rehabilitations- 4 sie sollten Relevanz fr den Rehabilitanden besitzen, und
prozess ist eher die Ausnahme (Holliday et al. 2005). Das Pra- 4 sie sollten mit einer Zeitvorgabe verknpft sein.
xis-Beispiel zeigt, wie eine solche Einbindung des Patienten
aussehen knnte. Die Verwendung von prformierten Listen, aus denen man
Ziele auswhlt, entspricht nicht der hier vorgeschlagenen auf
Beispiel einem narrativen Verstndnis beruhenden Individualitt.
Zielsetzung in der klinischen Praxis
Jeder Patient erhlt bei der Aufnahme eine kurze Information jSelbstbeobachtung im klinischen Alltag
durch den Arzt ber den Zielsetzungsprozess. Zudem erhlt er Struhkamp (2004) hat als Anthropologin in einer Rehabilita-
ein Formblatt, auf dem zum einen die langfristigen Ziele und tionsklinik den Alltag beobachtet und dabei festgestellt, dass
zum anderen die Ziele fr den Zeitraum der Rehabilitation in es in der Praxis viel komplexer zugehe als unsere Modelle zei-
der Klinik eingetragen werden. Am nchsten Morgen trifft sich gen. Manchmal werden Ziele mehr vom Patienten bestimmt,
der Patient mit dem fr ihn zustndigen Behandlungsteam. Der manchmal vom Therapeuten, manchmal gemeinsam. Dies
Patient wird durch den Arzt kurz vorgestellt, und anschlieend erinnert daran, den konkreten klinischen Alltag immer wieder
stellen sich die Teammitglieder vor. Der Teamleiter, i.d.R. nicht unter die Lupe zu nehmen. Wir glauben oft, die Ziele unserer
der Arzt, fhrt das Gesprch und lenkt es auf die Frage, welche Patienten zu verfolgen, doch in der Praxis ist es hufig unsere
lang- und mittelfristigen Ziele der Patient mithilfe des Teams eigene Agenda, die wir vermitteln.
erreichen mchte. Diese Ziele werden auf dem erwhnten Ziel-
! Cave
formular eingetragen; am Ende des Gesprchs werden die Ein-
Ziele, die mit Verbesserung von formuliert
trge dem Patienten nochmals mit der Frage vorgelesen, ob die
werden, sollten kritisch betrachtet werden.
Ziele richtig formuliert seien. Die Dokumentation ber den Re-
habilitationsverlauf in den verschiedenen Berufsgruppen soll Ausgehend von Zielen, die sich auf die Lebenswelt, die Teilhabe
sich an diesen Zielen ausrichten. Falls Ziele zu ndern sind, am Leben beziehen, werden nachgeordnet Ziele erarbeitet, die
werden diese Vernderungen im Team besprochen und gelten sich auf die Aktivitten und die Funktionen beziehen. Die Ziele
dann fr alle Teammitglieder (Bhler et al. 2005, Grtzbach u. knnen sich gleichermaen auf die Vernderung der Kontexte
Iven 2009). beziehen. Das Leitziel ist die Teilhabe (. Abb. 1.2).

jTop-down-Modell der Zielsetzung


Bei den Rehabilitationszielen unterscheidet man langfristige 1.3.2 Autonomie vs. Selbststndigkeit
von mittel- und kurzfristigen:
4 Die langfristigen Ziele beziehen sich auf die Partizipa- Wenn wir ber Selbstbestimmung und Selbstentfaltung von
tion, um den ICF-Begriff zu verwenden. Zielinhalte sind Rehabilitanden sprechen, so sind dies keine Begriffe, die zu-
dabei die Rollen, die Lebenswnsche, so z.B. Ich will fr mindest noch vor 10 Jahren in der wissenschaftlichen Psycho-
meine Familie da sein oder Ich mchte mein Leben in logie auf viel Resonanz stieen. Nur 10% der befragten Psy-
eine andere Richtung bringen. Von diesen langfristigen chologen an Universitten sympathisierten mit Themen wie
Zielen lassen sich kurz- und mittelfristige Ziele ableiten. Selbstverwirklichung oder persnlichem Wachstum (Mayne
4 Praktisch betrachtet, sind kurzfristige Ziele solche, die von et al. 1994). Das sind mehr Themen fr das Regal mit der
Tag zu Tag oder von Woche zu Woche gendert werden; Laienliteratur. Autonomie, Selbstbestimmung und Wachs-
4 mittelfristige Ziele sind solche, die in einer Zeitspanne tum sind unabhngig von den Diagnosen und Behinderungen
von 34 Wochen, wie sie fr die Rehabilitation in der Re- Grundthemen der Neurorehabilitation. In ICF-Begriffen geht
gel zur Verfgung steht, angestrebt werden. es um die Strkung von personbezogenen Faktoren.
14 Kapitel 1 Kontextsensitive Neurorehabilitation: Einfhrung in die klinische Neurorehabilitation

Um die Autonomie bildlich zu umschreiben, verwenden


1 wir auch die Metaphern des Weges mit Wegbegleitern und
des Wachstums. Mit diesen Metaphern kann eine Brcke
hergestellt werden zu Themen wie Hoffnung und Sinn des
Lebens. Nicht wenige Patienten sehen rckblickend ihre Ka-
tastrophe als den Boden fr persnliches Wachstum, als einen
Gewinn an Autonomie. Sie sind stolz auf sich, den Schiff-
bruch berstanden und sich fr einen neuen Kurs entschieden
zu haben. So wie der stoische Philosoph, der ber sich sagte:

Erst als Schiffbrchiger bin ich glcklich zur See gefahren.


(Blumenberg 1979)

Fazit
. Abb. 1.2. Top-down-Modell der Zielsetzung Wird die Autonomie respektiert, so bedeutet dies, dass die Ziele
eines Rehabilitanden nicht von den Professionellen, sondern
von ihnen selbst bestimmt werden. Mit der Selbstbestimmung
> Die Selbstbestimmung, die Autonomie ist nicht zu wird die paternalistische Zielsetzung zugunsten einer parti-
verwechseln mit der Selbststndigkeit! zipativen aufgegeben (Grtzbach 2010). Partizipative Ziele
knnen nur dann festgelegt werden, wenn sich die Professio-
Autonom handeln zu knnen bedeutet nicht, keine Hilfe in nellen auf die subjektive Welt eines Rehabilitanden einlassen.
Anspruch zu nehmen, unabhngig von anderen zu sein. Au-
tonomie beschreibt die innere Freiheit, sich fr einen Kurs im
Leben zu entscheiden, seinen eigenen Weg auch mit Gefhr- 1.3.3 Vom klinischen zum therapeutischen
ten und Helfern zu gehen. Menschen mit engen Beziehungen, Milieu
also abhngig von anderen, fhlen sich autonomer als Per-
sonen, die isoliert leben. Es gibt viele Belege dafr, dass Ge- Inactive and alone, so lautet der Titel einer Arbeit von Bern-
sundwerden und Gesundbleiben mehr mit Autonomie als hard et al. (2004), mit dem sie das Ergebnis ihrer Beobach-
mit Selbststndigkeit zu tun haben (Sheldon et al. 2003). tungen von Schlaganfallpatienten auf einer Stroke Unit zu-
Die vorherrschende Ideologie der Rehabilitation stellt sammenfassen. De Wit et al. (2005) haben in verschiedenen
die Selbststndigkeit und die Reduktion von Hilfebedarf in europischen Lndern verglichen, wieviel Tageszeit zwischen
den Mittelpunkt, die Fortschritte werden mit Instrumenten 7 Uhr morgens und 17 Uhr am Nachmittag Schlaganfallpati-
zur Dokumentation der Selbststndigkeit bewertet. Die Auf- enten durchschnittlich in Therapien verbringen. Es waren
fassung, dass es in der Rehabilitation um Ausbau von Selbst- 23,4% der Zeit, eingeschlossen sind 6,4 % der Zeit fr eigene
stndigkeit und den Abbau von Hilfebedarf geht, findet man bungen. Auch hier lautete das Resmee:
bei Kostentrgern und in der Literatur gleichermaen ver-
treten. Dagegen gibt es einige wenige Gegenstimmen, so die Schlaganfallpatienten verbringen einen groen Teil ihres
von Mieke Cardol: Tages in ihren Zimmern, inaktiv und ohne jegliche Interaktion.
Die Evidenz dafr, dass eine intensivere Therapie das Outcome
Autonomy is central to client-centred rehabilitation since nach Stroke verbessert, wird in der Praxis der Rehabilitation
it is a prerequisite for effective participation. We suggest
nicht widergespiegelt. (de Wit et al. 2005)
that autonomy, conceived as a basis for participation, is the

ultimate aim of rehabilitation. (Cardol 2001) Schon nach dem 1. Weltkrieg richtete man Schulen fr hirn-
verletzte Soldaten ein (7 Kap. 3). Diese boten, wie eine norma-
Sheldon, Williams und Joiner haben gezeigt, wie man ber die le Schule, mehrere Stunden Unterricht am Tag. Ganz aktuelle
Strkung der Autonomie, sie nennen sie self-determination Entwicklungen greifen diesen Gedanken der Schule auf,
theory, Patienten helfen kann, Eigentmer von nicht-ange- indem sie bungsgruppen bilden, eine Art Gehschule fr
nehmem Verhalten zu werden, also Widerstnde gegen ge- Schlaganfallpatienten (van de Port et al. 2009). Dabei wird das
sundes Verhalten zu berwinden. Der Begriff der Autonomie Gehen durch Gehen gebt. Nach den vorliegenden Daten brin-
lsst sich mit der Metapher der persnlichen Navigation ver- gen intensiv durchgefhrte, alltagsorientierte und aufgaben-
anschaulichen (7 Kap. 37). Die Arbeit in der Neurorehabilita- spezifische bungsprogramme mehr als klassische 30-Minu-
tion kann mit der eines Lotsen verglichen werden. Kapitn ten-Einzeltermine in der Physiotherapie (Wevers et al. 2009).
bleibt der Patient. Die Lotsen knnen aus der Kenntnis der
physischen Umweltbedingungen, der Fhigkeiten von Kapi- > Rehabilitation is design of learning situations.
tn und Schiff einen Kurs empfehlen. Damit haben die Lotsen (Theo Mulder, Director of Research, Royal Nether-
eine groe Verantwortung, die Entscheidungen jedoch blei- lands Academy of Arts and Sciences) Rehabilita-
ben beim Kapitn. tion bedeutet Gestaltung von Lernmglichkeiten.
1.3 Praktische Arbeit in der Neurorehabilitation
15 1
jKlinisches Milieu und Freunde aktiv einzubeziehen. Aktiv einzubeziehen ist
Auch in Rehabilitationskliniken haben die Ablufe in Vielem wrtlich zu verstehen. Warum nicht den Ehemann einer
hnlichkeiten mit einem Akutkrankenhaus: Das Essen wird Patientin anrufen, um mit ihm die Freude zu teilen, wenn die
serviert, das Zimmer wird gereinigt; der Tagesablauf ist fest Patientin einen Sprung nach vorn gemacht hat? Sieht man
geregelt. Es wird fr jeden einsichtig sein, dass eine Frh- nicht in vielen Einrichtungen Angehrige, die ratlos warten,
rehabilitationseinrichtung die Infrastruktur einer Akut- oder um irgendjemanden zu sprechen, der ihnen ber ihr betrof-
Intensivstation aufweist. Betrachtet man den klinischen All- fenes Familienmitglied Auskunft geben knnte? Sie wissen
tag in verschiedenen Einrichtungen, so stellen sich einer kri- nicht, wen sie ansprechen sollen. In einer Reihe von Kliniken
tischen Beobachtung einige Fragen: werden gemeinsame Gesprche zwischen Teams und Ange-
4 Muss das Abendessen in der Phase der postakuten Reha- hrigen verabredet, was fr beide ntzlich ist. Die aktive Ein-
bilitation schon um 18 Uhr eingenommen werden? beziehung von Angehrigen setzt eine Teamstruktur voraus,
4 Mssen Pflegekrfte OP-Kleidung tragen? in der die Familien als zumindest virtuell dem Team angeh-
4 Warum finden auch bei schnem Wetter die meisten rig angesehen werden.
motorischen Therapien im Gebude und nicht auf einer
Wiese statt? kSpiritualitt
4 Wo gibt es einen Blumengarten zum Betrachten und zur Eine therapeutische Kraft, die nur in wenigen Rehabilita-
Arbeit fr Interessierte? tionsprogrammen einen festen Platz einnimmt, ist die Spiri-
4 Wo gibt es Tiere zum Streicheln oder einen Hund als Be- tualitt. Unter Spiritualitt wird nicht um einem nahelie-
gleiter auf Spaziergngen? genden Missverstndnis zuvorzukommen die Zugehrigkeit
4 Warum kann ein Patient nach einem Schlaganfall nicht zu einer Religion oder esoterischen Richtung verstanden.
selbst den Staub in seinem Zimmer wischen oder mithel- Vielmehr ist Spiritualitt ein individuelles Suchen nach und
fen, ein Essen zu kochen? Ringen mit dem Sinn des Lebens; sie umfasst ein Empfinden
der Transzendenz, der berschreitung der Grenzen des kon-
Eine Reihe von ambulanten oder stationren Einrichtungen kreten Hier und Jetzt. Spiritualitt ist verbunden mit Wert-
haben Schritte eingeleitet, um die Kulisse der Klinik durch ein vorstellungen, mit einem Zugehrigkeitsgefhl zu etwas, was
lebendiges, abwechslungsreiches Szenenbild zu ersetzen. als Gemeinschaft, Geist, Tugend oder Metaphysik keine ma-
terielle Substanz besitzt. Spiritualitt schpft aus den kultu-
jTherapeutisches Milieu rellen Quellen von Religion und Traditionen. Selbst Skeptiker
Es geht jedoch nicht nur um das rumlich-materielle Ambien- mssen zugeben, dass eine der erfolgreichsten Therapien
te. Seit den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts gibt es in der auf einer spirituellen Basis beruht. Die grten Erfolge in
Psychiatrie ein Bemhen, die soziale Atmosphre von Statio- der Behandlung der Alkoholkrankheit hat die Teilnahme am
nen so umzugestalten, dass sie ein therapeutisches Milieu bie- Programm der Anonymen Alkoholiker, eine spirituelle Ver-
ten. Dazu gehren Initiativen, einigung mit einem 12-Stufen-Programm zur Abstinenz
4 den sozialen Kontakt zu frdern, (Galanter 2005).
4 Gefhlsuerungen zuzulassen und Die Frage nach dem Sinn ist eine spirituelle Frage. Sie
4 gemeinsame Aktivitten wie Ausflge und Freizeitunter- kann nicht medizinisch beantwortet werden. Der psycholo-
nehmungen. gische Untergrund vieler Depressionen nach neurologischen
Erkrankungen ist der Verlust an Sinn, das Empfinden, nicht
Es gibt fr die Gestaltung eines therapeutischen Milieus mehr dazuzugehren und nur eine Last geworden zu sein. Der
keine Rezepte, keine festen Handlungsanleitungen. Ein Prin- Verlust an Sinn ist eng verbunden mit dem Verlust an Hoff-
zip jedoch ist, die subjektive brgerliche Identitt der Rehabi- nung. Eine Verhaltenstherapie ist daher fr eine Reihe von
litanden zu respektieren und sie nicht auf ihre neurologische Patienten weniger hilfreich als eine sinnvermittelnde Thera-
Erkrankung zu reduzieren. Der begeisterte Jger, wie man ihn pie. Der Psychiater Viktor Frankl, der ein Konzentrationslager
nach einem Schlaganfall in einer lndlichen Rehabilitations- berlebte, hat aufbauend auf seiner berlebensstrategie ein
klinik in Bayern hufig findet, bleibt Jger, auch wenn er nie Konzept fr eine sinnstiftende Therapie, die Logotherapie,
mehr mit dem Gewehr auf einen Hasen anlegen wird. entwickelt (Frankl 2008). Der Spiritualitt in einer kontext-
sensitiven Therapie Raum zu geben, bedeutet nicht, eine spe-
kAktives Einbeziehen der Familie zielle Psychotherapeutin einzustellen, sondern vonseiten aller
Identittsstiftend ist fr die meisten Menschen, dass sie sich Teammitglieder offen fr Fragen des Sinns zu sein und den
als Teil einer Familie erleben. Der Sinn des Lebens speist sich Rehabilitanden auf seiner Wanderung auf der Suche nach
aus dieser Zugehrigkeit und Verpflichtung ihrer Familie ge- Sinn zu begleiten.
genber. Der Begriff der Familie sollte nicht zu eng gesehen
werden. Die, wie es im Englischen heit, significant others, jAchtsamkeit im klinischen Alltag
die bedeutsamen anderen Menschen, knnen der Familie zu- Was den Alltag in der Klinik angeht, knnen durch Acht-
gerechnet werden. Fr die Arbeit in der Rehabilitation bedeu- samkeit oft kleine, nicht aufwndige Vernderungen angeregt
tet das, die Rehabilitanden als Teil einer Familie zu sehen und werden.
soweit die Rehabilitanden das wnschen die Angehrigen
16 Kapitel 1 Kontextsensitive Neurorehabilitation: Einfhrung in die klinische Neurorehabilitation

Beispiel auch zeitlich und organisatorisch die Mglichkeit zu regel-


1 Man denke an die Mahlzeiten in einer Klinik oder Ambulanz. migen Teamkonferenzen einrumt, da die Praxis zeigt, wie
Mahlzeiten sind mehr als Essenszeiten. Das gemeinsame Mahl durch eine gute Teamarbeit Unzufriedenheit und Patienten-
hat eine lange symbolische Tradition. Man knnte zumindest ein- beschwerden reduziert werden knnen. Noch wenig prakti-
mal in der Woche Tische festlich decken, man kann die Angeh- ziert wird eine reale Einbeziehung von Patienten und Ange-
rigen dazu einladen, selbst gebackenen Kuchen mitzubringen. hrigen in Teambesprechungen, wobei es dafr auch eine
Reihe von praktischen Hindernissen gibt.
Die Gefahr bei solchen Vorschlgen liegt darin, dass sie so-
gleich ablehnende Reaktionen auslsen, wie die, das sei bei den
schwerkranken Patienten doch nicht mglich, wie in einem 1.3.5 Hoffnung eine unterschtzte
Restaurant zu essen usw. Achtsamkeit bedeutet, fr die eigene Therapie
Station eigene Lsungen zu finden und dort, wo Routine und
Gedankenlosigkeit Einzug gehalten haben, ber Vernde- Spiritualitt und Hoffnung gehren eng zusammen. In dem
rungen nachzudenken. individuellen Koordinatensystem, in dem Menschen sich in
ihrem Sein verorten, gibt die Spiritualitt die Richtung vor
und die Hoffnung, die Erwartung, dass bestimmte Konstella-
1.3.4 Teamorganisation tionen in Zukunft erreicht werden. Der Theologe Josef Pieper
schrieb:
Obwohl in keinem Klinikprospekt der Hinweis auf ein Team
von rzten und Therapeuten fehlen drfte, ist die professio- Die menschliche Existenz und alles unmittelbar ihr Zuge-
nelle Organisation im Gesundheitswesen allgemein und auch hrige hat die Bauform der Hoffnung ,
in der Rehabilitation durch separate Berufsausbildungen und
Arbeitsfelder gekennzeichnet. Interdisziplinre Ausbildungs- und er zitiert seinen groen Meister Augustinus:
gnge sind nur vereinzelt zu finden. Die Grenzen beruflicher
Territorien haben eher historische und berufspolitische als Die beiden Dinge tten die Seele: die Verzweiflung und die
inhaltliche Grnde.
verkehrte Hoffnung. (Pieper 1957)

Beispiel Weniger aus religiser Sicht als vielmehr aus seiner langjh-
Kognition und Sprache sind aufs Engste miteinander verbun- rigen Erfahrung als Onkologe und als Leiter einer Abteilung
den. Dennoch gibt es zwei, auch im konomischen Status, fr experimentelle Medizin an der Harvard Medical School
unterschiedliche Berufsgruppen, die Psychologie und die Logo- zog Jerome Groopman fr sich folgendes Resmee:
pdie, die nur in tatschlich interdisziplinren Teams ber ihre
jeweiligen Grenzen hinweg zusammenarbeiten. Ein Neuropsy- Viele Jahre lang am Krankenbett und am Labortisch habe
chologe wies die Bitte, mit einer Patientin mit Aphasie zu arbei- ich den Einfluss Hoffnung fr die Erkrankungen meiner Patien-
ten, mit den Worten zurck: Was soll ich mit der Patientin an-
ten verkannt. (Groopman 2004)
fangen, die kann mich ja nicht verstehen.
Hoffnung in der Medizin, so Groopman, entstehe dort, wo
jInterdisziplinre Teamarbeit Personen das Empfinden haben, in irgendeiner Weise die be-
Zu einer erfolgreichen Neurorehabilitation gehrt das Be- stehende Situation verndern zu knnen, wo sie sich nicht
mhen, inter- und nicht nur multidisziplinr zu arbeiten. In mehr vllig fremden Einflssen ausgeliefert shen. In dem
der interdisziplinren Arbeit besteht bei allen Teammitglie- Bild, die Hoffnung fange an zu blhen, ist zum Ausdruck ge-
dern Bereitschaft und Interesse, die Grenzen zu den anderen bracht, dass Hoffnung kein Alles-oder-Nichts-Phnomen ist.
Berufsfeldern zu berschreiten.
jPositive Psychologie
Beispiel Wohl den grten Zuwachs unter den Richtungen in der
Dies kann bedeuten, dass die Pflegekrfte sich an der Sprach- Psychologie hat die sog. positive Psychologie genommen. Sie
therapie beteiligen, die Ergotherapeuten das Ankleiden ge- beschftigt sich im Gegensatz zur klassischen klinischen Psy-
meinsam mit den Psychologen trainieren, und dass Arzt und chologie nicht mit den Schwchen, sondern den Strken von
Physiotherapeut gemeinsam einen Befund erheben. Personen, dem, was Menschen glcklich macht und ihnen zu
einem guten Leben verhilft. Einer ihrer Sprecher, Martin
Prinzipien und Praxis der Teamarbeit sind von McGrath und Seligman, betont, dass es nicht um das Genieen und Wohl-
Kischka in Kap. 8 dargestellt. Um interdisziplinr arbeiten zu fhlen gehe, sondern darum, die eigenen Strken im Leben
knnen, mssen die institutionellen Mglichkeiten vorhan- entwickeln zu knnen und diese fr berindividuelle Werte
den sein, das Management trgt auch Verantwortung fr die und Ziele einzusetzen (Seligman 2005). Eine neurologische
Gestaltung der Rahmenbedingungen interprofessioneller Erkrankung kann das Selbst einer Person tief erschttern und
Teamarbeit (Antoni 2009). Die Geschftsfhrung einer Re- zugleich die Chance bieten, neue Strken zu entwickeln und
habilitationsklinik ist gut beraten, wenn sie den Mitarbeitern einen Prozess persnlichen Wachstums einzuleiten (7 Exkurs).
1.4 Evidenz- und narrativ-basierte Neurorehabilitation
17 1
Die Ergebnisse ihrer Studien zur positiven Psychologie in der 1.4 Evidenz- und narrativ-basierte
Rehabilitation fassen die italienischen Psychologen Delle Neurorehabilitation
Fave und Massmini so zusammen:
Dieses Buch bezeichnet sich selbst als ein Praxisbuch. Liest
Rehabilitationsprogramme sollten zwei Zielen dienen. Sie man die Programme von internationalen Kongressen der
sollten zum einen den Kontext bieten, der die Teilhabe am Neurorehabilitation oder bersichtsarbeiten, so findet man
sozialen Leben frdert. Sie sollten zum anderen den Einzel- dort ein Zukunftsbild, nach dem es nur eine Frage der Zeit sei,
nen solche Aktivitten ermglichen, die mit positivem Erle- bis die Neurorehabilitation sich ganz auf wissenschaftliche
ben verbunden sind und durch die persnliche Ressourcen Erkenntnis grnden lasse. Man kann von einer manchmal fast

aufgebaut werden. (Delle Fave u. Massimini 2003) religis zu nennenden Verherrlichung der biomedizinischen
Neurowissenschaften sprechen. Auch in der breiten ffent-
Nher betrachtet lichkeit melden sich Experten zu Wort, die verknden, dass
Aktuelle Erzhlung eines Managers neue Erkenntnisse der Hirnforschung die Pdagogik, Recht-
sprechung und auch die Methoden der Regeneration nach
Ein 52-jhriger Manager einer groen Automobilfirma erlitt Hirnverletzungen nachhaltig verndern werden. Anstelle des
einen ischmischen Hirninfarkt mit einer gut reversiblen He-
Begriffs der Neurorehabilitation wird hufig von neuro-
miparese links. Ein Jahr nach Ende der Rehabilitation suchte
restoration gesprochen, um die neurobiologische Seite der
er die Klinik wieder auf, um wie versprochen, ber den Verlauf
zu berichten. Es geht mir so gut wie nie zuvor. Er habe das Neurorehabilitation zu betonen.
halbe Jahr zu Hause genutzt, um ber sich und das vor ihm lie- Unbestreitbar sind die neurowissenschaftlichen Erkennt-
gende Leben nachzudenken. Dann habe er sich entschieden, nisse und die wissenschaftlichen Studien eine unverzichtbare
sehr vieles zu ndern. Sich selbst, die Arbeit und seine Einstel- Grundlage klinischen Handelns. Wir bentigen randomi-
lung. Das erste, was er nach der Rckkehr an seinem Arbeits- sierte und kontrollierte Studien, die uns Auskunft darber
platz gesehen habe, seien etwa 2000 ungelesene E-Mails ge- geben, ob eine therapeutische Technik einer anderen ber-
wesen. Er habe sie alle, ohne auch nur eine zu lesen, gelscht. legen ist. Wir profitieren von den neuen Entwicklungen in den
Niemand habe sich anschlieend beschwert. Wenn eine Auf- bildgebenden Verfahren, besonders der funktionellen Bildge-
gabe gut abgeschlossen worden sei, rede er mit seinem Team
bung, mit der wir die neuralen Korrespondenzen kognitiver
und gehe nach Hause. Frher habe er sich umgedreht und sei
in das nchste Projekt eingestiegen. Jetzt geniee er den Er-
Funktionen beobachten knnen.
folg erst einmal. Weiter habe er sich entschieden, die tech-
nischen Lsungen den Jngeren zu berlassen, da knne er jKlinisches Handeln
nicht mehr mithalten. Er konzentriere sich auf seine Strke, die Die klinische Arbeit lsst sich jedoch nicht als angewandte
Personalentwicklung. Immerhin habe er vor Kurzem das Ange- Wissenschaft betrachten. Sie ist mehr, und sie ist anders als
bot bekommen, eine neue, noch grere Aufgabe zu berneh- die Arbeit eines Wissenschaftlers. Auch die oft gehrte Aus-
men. Das werde er annehmen; die Wochenenden blieben je- sage, Medizin in der Praxis sei eine Kombination aus Wissen-
doch, das habe er fr sich ausbedungen, frei. schaft und Kunst ist problematisch, da sie eine Zweiteilung des
Handelns annimmt.

jPlacebo-Effekt > Medizinisches und therapeutisches Handeln be-


Mit dem Wachstum des Gebiets der positiven Psychologie ruhen auf einer Verbindung von wissenschaftlich-
nahm auch die Anzahl von Arbeiten zu, die sich empirisch mit basierten Erkenntnissen mit einer auf einer eigenen
den Auswirkungen von Hoffnung auf Therapieergebnisse be- Logik beruhenden klinischen Urteilsfhigkeit.
schftigen. Der vielleicht berzeugendste Beweis fr die Wirk-
samkeit von Hoffnung ist der Effekt von Placebo-Prparaten. Diese klinische Urteilskraft beruht auf einer stets auf den ein-
Die Erwartung hat auf das Ergebnis einen entscheidenden zelnen Patienten bezogenen Fhigkeit, die Besonderheiten,
Einfluss. Wir halten eine Verordnung von Placebos ethisch fr den Kontext, die Erzhlungen des Patienten in einer eher
fragwrdig, da sie auf einer Tuschung beruht. Jede therapeu- ganzheitlichen Weise zu erfassen. Sie beruht auf Erfahrung
tische und pharmakologische Intervention enthlt Placebo- und Offenheit fr Erfahrungen.
oder das Gegenteil davon, Nocebo-Effekte. Die Erwartung in Kathryn Montgomery charakterisiert in ihrer Monogra-
die Therapie und das Erwecken positiver oder negative Ge- phie klinisches Handeln:
fhle durch die Therapie haben eine empirisch nachgewiesene
Wirkung auf das Ergebnis (Lyubomirsky et al. 2005). Von Per- rzte werden auch in Zukunft in der Fhigkeit individueller
sonen mit einem Diabetes haben diejenigen, die hoffnungsvoll Entscheidungsfindung ausgebildet und geschtzt werden.
in ihre Zukunft schauen, eine geringere Mortalitt als andere Diese Entscheidungsfindung ist auf den einzelnen Patienten
ltere Personen mit Diabetes (Moskowitz et al. 2008). Daher bezogen, sie ist offen fr Details, flexibel und kann revidiert
sollten die Teammitglieder mit dem Wirkstoff Optimismus werden. Selbst wenn die letzte molekulare Funktion verstan-
grozgig, jedoch nicht unrealistisch umgehen. den wird, wenn das gesamte Genom aufgeklrt ist, wenn
Krebs heilbar ist, wird die Sorge um den kranken Menschen
6
18 Kapitel 1 Kontextsensitive Neurorehabilitation: Einfhrung in die klinische Neurorehabilitation

keine reine Umsetzung von Wissenschaft sein. Der einzelne solche Therapie eine hhere Evidenzstufe als eine Thera-
1 Patient wird auch weiterhin klinischer Achtsamkeit und kli- pie mit nur einem oder keinem RCT.

nischer Interpretation bedrfen. (Montgomery 2006) 4 Ein Verfahren zur Zusammenfassung mehrerer Studien
sind Meta-Analysen, statistische Verfahren, mit denen die
Dies bedeutet, dass man klinisches Handeln durch wissen- bisherigen Studien zu einer virtuellen Gesamtstudie zu-
schaftliche Erkenntnis auf Daten aus Meta-Analysen sttzen sammengelegt werden. Auch Meta-Analysen gengen oft
kann, diese Daten jedoch nicht ohne Bercksichtigung der einer methodenkritischen Bewertung nicht und sind da-
Besonderheiten im Einzelfall auf einen Patienten bertragen mit von geringer Validitt fr die klinische Praxis (Coyne
kann. Das individualisierte klinische Urteilen basiert stark et al. 2010).
auf narrativen Elementen, auf Erzhlungen der Patienten, auf
Fllen aus der Vergangenheit, die im kollektiven oder indivi- Beispiel
duellen Gedchtnis von Fachkrften prsent sind. Ein Beispiel dafr, dass nicht nur einzelne Therapien sondern
Montgomery sieht eine Entwicklung voraus, die wir heu- auch Organisationsformen wissenschaftlich untersucht werden
te in der Neurorehabilitation beobachten: knnen, ist die Organisation der Schlaganfallrehabilitation
in speziellen Einrichtungen. Htten nicht skandinavische und
Fr einige sind die Tage des klinischen Urteilens gezhlt. britische Neurologen randomisiert-kontrollierte Studien zum
Fr diese verspricht die evidenzbasierte Medizin mit ihrem Vergleich einer herkmmlichen Schlaganfallbehandlung mit
Bezug zu den Ergebnissen klinischer Studien die notwendige einer auf einer Spezialstation durchgefhrt, gbe es wohl keine
Klarheit und Rationalitt fr klinische Entscheidungen sowie Spezialstationen, Stroke Units.
ein hohes Ma an Sicherheit, so dass man klinisches Urteilen
nur als ein Hngenbleiben an alten Gewohnheiten und auto- Es gibt verschiedene Verfahren, um die Qualitt der in der Lite-

ritren Haltungen bezeichnen kann. (Montgomery 2006) ratur publizierten Studien zu bewerten und daraus Empfeh-
lungen abzuleiten. Eine Einigung auf ein Verfahren wre wn-
An vielen Orten auch von Klinikbetreibern sieht man Be- schenswert. Hier seien nur zwei Verfahren kurz skizziert:
mhungen, die klinischen Ablufe in Berufung auf wissen- 4 In Australien haben Physiotherapeutinnen die PEDro-
schaftliche Ergebnisse zu standardisieren, sog. clinical path- Skala entwickelt, wobei PED fr Physiotherapy Evidence
ways festzulegen. Dabei ist die Nhe zu industriellen Fer- Database steht (www.pedro.org.au; Maher et al. 2003).
tigungsprozessen nicht zu bersehen. Eine Auswertung der Diese Skala enthlt elf Kriterien zur Bewertung einer Stu-
bisherigen Studien kommt ebenfalls zu dem Ergebnis, dass fr die (7 Kap. 37). Die PEDro-Skala wird auch als Basis fr die
feste Behandlungspfade in der Schlaganfallrehabilitation kein umfangreichste Auswertung der Literatur zur Schlag-
Nutzen nachgewiesen werden kann (Teasell et al. 2009). anfallrehabilitation von der kanadischen Arbeitsgruppe
um Teasell verwendet (www.ebrsr.org; Teasell et al. 2009).
jEvidenzbasierte Neurorehabilitation 4 Ein anderes Verfahren zur Einstufung des Evidenzgrades
Die evidenzbasierte Medizin (evidence based medicine) ist das von einer kanadischen Arbeitsgruppe entwickelte
hat sich in den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts als GRADE-Verfahren (Grading of Recommendations As-
eine Denkrichtung in der Medizin entwickelt, die sich fr sessment, Development and Evaluation) (Schnemann
eine mehr methodisch-wissenschaftliche Basierung von 2009). Darin gibt es zwei Empfehlungsstufen: starke
Entscheidungsprozessen in der klinischen Medizin einsetzte. Empfehlung und abgeschwchte Empfehlung.
Sie wollte eine Demokratisierung medizinischer Entscheidun-
gen, da anstelle der Expertenmeinung die Analyse der vor- In Deutschland werden vom rztlichen Zentrum fr Qualitt
liegenden wissenschaftlichen Daten entscheiden sollte, in der Medizin (ZQ) Richtlinien fr die Bewertung von Leit-
welche Therapie richtig ist. Dabei haben die Pioniere der linien erstellt. Fr die Neurorehabilitation ist der Leitlinien-
evidenzbasierten Medizin (EBM) von Anfang an betont, dass Clearingbericht Schlanganfall relevant (Balzer et al. 2005).
die Auswertung der wissenschaftlichen Literatur nur eine Unter dem Dach der Deutschen Gesellschaft fr Neuro-
Sule der EBM sei. Die beiden anderen Sulen seien die rehabilitation sind eine Reihe von Leitlinien und Evidenz-
Erfahrung des Arztes oder Therapeuten und die Stimme tabellen publiziert worden, die im Internet abrufbar sind
des Patienten, seine Prferenzen und Erwartungen (Sackett et (www.dgnr.de).
al. 2000). Es gibt also eine groe Anzahl von Ressourcen, um den
aktuellen wissenschaftlichen Stand der Neurorehabilitation zu
kAuswertung der wissenschaftlichen Literatur erfahren. Dies heit nicht, dass die Unsicherheit in klinischen
Der wissenschaftliche Zweig der evidenzbasierten Medizin Entscheidungen damit aufgehoben ist (Griffiths et al. 2005).
hat seinen Schwerpunkt in der systematischen und kritischen Die Ergebnisse von RCT und die daraus abgeleiteten Empfeh-
Auswertung der Literatur: lungen sind fr die klinische Arbeit oft nicht bertragbar. Die
4 In der methodischen Qualitt gelten randomisiert-kont- Grnde sind vielfltig:
rollierte (randomized-controlled trials, RCT) Studien- 4 Die einzelnen Patienten in der Rehabilitation entspre-
designs als der Goldstandard. Liegen fr eine Therapie chen nicht denjenigen, mit denen Studien durchgefhrt
positive Ergebnisse aus mehreren RCT vor, so erhlt eine werden,
1.5 Die richtigen Wrter whlen: Sprache in der Neurorehabilitation
19 1
4 die Leitlinien sind uneinheitlich, treiben. In diesem Verstndnis ist es ein gemeinsamer Weg,
4 die Umsetzung ist nicht kostenneutral, und ein gemeinsamer Entscheidungsprozess (shared decision-
4 die Ergebniskriterien beziehen sich auch in der Rehabili- making) von Rehabilitand und Therapeut in der Festlegung
tationsforschung selten auf die langfristige gesellschaft- von Zielen und Therapien.
liche Partizipation,
jZusammenfassung
um nur einige Schwierigkeiten zu nennen (Greenhalgh 2004). Unter diesem Aspekt, dass bei Entscheidungen die Perspek-
Damit soll nur noch einmal betont werden, dass eine evidenz- tive des Patienten zu bercksichtigen ist, sind die zahlrei-
basierte Arbeitsweise und eine Patientenzentrierung keine chen Bemhungen, standardisierte Behandlungspfade in der
Gegenstze sind, sondern sich ergnzen. Fr die Neuroreha- Neurorehabilitation zu etablieren, kritisch zu sehen. Niemand
bilitation bedeutet das auch, dass mehr Studien bentigt wer- wird bestreiten, dass ein standardisierter Plan fr die Akut-
den, in denen das Outcome fr den Patientenalltag relevant behandlung des Schlaganfalls unerlsslich ist. Anders ist es in
ist, wie die Fhigkeit, eine Treppe sicher steigen oder eine Be- der postakuten Phase der Rehabilitation. Auch dort wird
stellung am Telefon aufgeben zu knnen. Als Outcome-Daten man Bausteine mit standardisierten Ablufen verwenden, z.B.
von Studien sind die Gehgeschwindigkeit oder das Ergebnis zur Sekundrprvention. Dennoch ist zu warnen vor Vorstel-
eines Aphasietests nur Surrogate, bei denen die Alltagsrele- lungen, man knne die klinische Neurorehabilitation organi-
vanz fr den Patienten unklar ist (7 Kap. 42). Einige Stimmen sieren wie eine industrielle Fertigung, eine Vorstellung, die fr
fordern, dass Leitlinien auch die mglichen Prferenzen der einige Manager keineswegs abwegig ist. Die klinische Rehabi-
Patienten einbeziehen sollten (Aleem et al. 2009). litation ist ein komplexes Handwerk, mit unterschiedlichen
Wnschen und ngsten, mit Patienten, die erwarten, dass
kErfahrung der rzte und Therapeuten man sich um sie kmmert, und die es verletzt, wenn sie wie
Es ist auch in der klinischen Medizin keineswegs so, dass die eine Nummer behandelt werden. Patienten bringen ihre Ge-
Fortschritte nur aus den wissenschaftlichen Zeitschriften schichte mit in die Klinik oder Praxis, und es lohnt sich fr
stammen. In einer kritischen Betrachtung der Regelungen beide, den Patienten und den Therapeuten, sich mit diesen
zur Verbesserung der Sicherheit von Patienten in der Me- Geschichten zu beschftigen.
dizin weisen Leape et al. (2002) auf die Ansthesie hin. Die
Sicherheit dort beruhe nicht auf rein wissenschaftlicher Evi-
denz, sondern auf Hunderten von kleinen Vernderungen in 1.5 Die richtigen Wrter whlen:
Ablufen, verbesserter Technik und Ausbildung: Sprache in der Neurorehabilitation

Dieses herausragende Ergebnis ist nicht auf eine einzelne Die Sprache der Fachkrfte in der Rehabilitation entfernt sich
Manahme zurckzufhren oder auf die Entwicklung eines oft von der Erfahrungswelt der Patienten. Der Harvard-Psy-
neuen Narkosemittels oder etwa auf Erneuerungen im techni- chiater Arthur Kleinman, der seine an Alzheimer erkrankte
schen Bereich, sondern durch die Umsetzung eines breiten Frau pflegt, kritisiert die Sprache der Fachkrfte, in der von
Bandes an Vernderungsprozessen: Ausstattung, Organisation, kognitiver, emotionaler und behavioraler Untersttzung ge-
Supervision, Training, Teambildung. Jedoch konnte fr keines sprochen wird, als technisch und die Erfahrungen verzerrend.
dieser einzelnen Elemente jemals nachgewiesen werden, das Er empfinde seine Pflege als eine moralische Verpflichtung,

es einen Einfluss auf die Mortalitt hat. (Leape et al. (2002) als ein Einfhlen und als eine Solidaritt (Kleinman 2009).
Die Teammitglieder in der Neurorehabilitation bentigen ein
Der Punkt, um den es in diesem Zitat geht, ist, zu verdeut- fachsprachliches Repertoire wie andere Berufssparten. Zu-
lichen, dass die Weiterentwicklung und Verbesserung der Ar- gleich sollten sie achtsam mit der Macht, die Wrter besitzen,
beit in der Neurorehabilitation ein sozialer Prozess ist, in dem umgehen.
es darum geht, therapeutische, organisatorische und perso-
nelle Entwicklungen gleichermaen zu frdern. Daher stellen kReduzierung der Person
Leitlinien eine Orientierung fr die Therapie dar; sie sollten Eine hufige Praxis ist, Patienten mit Krankheitsbezeichnun-
jedoch nicht als eine dogmatische Lehrschrift behandelt wer- gen zu kennzeichnen, z.B. als der Hirntraumatiker, der
den, sondern als Instrumente, die von klugen Teams abw- Aphasiker. In solchen Etiketten wird die Person auf eine
gend und achtsam umgesetzt werden. Schdigung reduziert. Ein Aufkleben einer Etikette (Label-
ling) fhrt dazu, dass man Verhalten durch eine bestimmte
kStimme des Patienten Brille sieht.
Neben der Stimme der Wissenschaft und der Erfahrung des Manche Begriffe haben eine herablassende Konnotation;
Therapeuten fehlt in dem Modell der EBM noch eine Stimme, beispielhaft dafr ist die Formulierung, ein Patient sei einfach
die des Patienten. Ein Aufsatz von Guyatt et al. (2004), Prota- strukturiert. Die Sichtweise, eine Persnlichkeit sei einfach
gonisten einer EBM, trgt den Titel Patients at the centre: in strukturiert, verrt eine soziale berheblichkeit und zeigt ein
our practice and in our use of language. Die Ziele des Patien- mangelndes Bemhen an, auf die Person einzugehen.
ten einzubeziehen, seine Stimme anzuhren bedeutet, eine Andere Begriffe entstammen der Fachsprache und wer-
evidenz- und narrativ-basierte Neurorehabilitation zu be- den unkritisch, manchmal fast inflationr verwendet. Dazu
20 Kapitel 1 Kontextsensitive Neurorehabilitation: Einfhrung in die klinische Neurorehabilitation

kUnworte
1 Nher betrachtet Um zu beschreiben, wie Menschen mit Erkrankungen um-
Wie Etikette unsere Wahrnehmung prgen gehen, verwenden wir Begriffe wie Krankheitsbewltigung,
Abelson und Langer (1974) haben folgendes Experiment so als ob wir mit Gewalt eine Erkrankung niedermachen
durchgefhrt: Sie haben einer Reihe von Psychotherapeuten knnten, oder Krankheitsverarbeitung, bei der man an
der Yale Universitt die gleiche Person entweder als Stellen- eine Wurstherstellung denken kann. Dass Menschen durch
bewerber oder als Patient vorgestellt. In einem Interview Krankheiten wachsen knnen, sich gestrkt fhlen oder neue
ging es um Fragen zur bisherigen Arbeit: Perspektiven finden, ist diesen Begriffen kaum zu ent-
4 Bei der Vorstellung als Bewerber wurde die Person so-
nehmen.
wohl von den Verhaltenstherapeuten als auch von den
Psychoanalytikern als anpassungsfhig eingeschtzt. > Sprachlich achtsam zu sein, kann im Gesprch mit
4 Wurde die Person als Patient vorgestellt, fanden die Ver- den Rehabilitanden heien, eine erlebensnahe,
haltenstherapeuten sie gut angepasst, whrend die Ana- metaphernreiche Sprache zu verwenden, und kann
lytiker einen Behandlungsbedarf sahen. in der Teamarbeit heien, in sich einer fr alle ver-
stndlichen Sprache ohne Jargon zu verstndigen.

gehrt der Begriff Demenz, auch in Variationen wie Sie hat


eine leichte Demenz oder Jemand sei ein bisschen dement. kSprache in Entlassungsbriefen
Abgesehen davon, dass der Demenzbegriff wissenschaftlich Am Ende einer Behandlung steht ein Abschlussbericht. So
ein recht wackeliges Konstrukt ist, wird das Etikett anstelle der geht es im letzten Abschnitt dieses Kapitels auch um die Spra-
Beschreibung des situativen Verhaltens verwendet. Jeder kann che von Briefen und Befundberichten. Die Freirume, um
im brigen dementes Verhalten von normalen Brgern an Berichte zu schreiben, sind oft durch Vorgaben eingeschrnkt.
Fahrkartenautomaten beobachten. Dazu gehren Ratlosigkeit, Entlassungsbriefe und Befunde sind i.d.R. an die nachbehan-
konkretistisches Denken, hilfesuchende Blicke an die Umste- delnden rzte und Gutachter bei den Versicherungsanstalten
henden und planloses Handeln nach Versuch und Irrtum. gerichtet. Sie mchten aus den Briefen ein Bild des Rehabili-
Auch ein demenzkranker Patient oder ein Patient mit tanden gewinnen und weitere Manahmen einleiten. In einer
einem schweren Hirntrauma und massiven kognitiven Beein- eigens durchgefhrten Befragung von Gutachtern der Ren-
trchtigungen zeigt Variationen in seinem Verhalten, oft tenversicherung baten wir sie, ihre Erwartungen an die Ent-
durch den Kontext erklrbar, in dem er sich befindet. Diese lassungsbriefe zu uern. Fast alle wnschten sich die Briefe
Kontextualisierung des Verhaltens bleibt in Begriffen wie so, dass aus ihnen ein Bild des Patienten entsteht (Frommelt
Depression, hirnorganisches Psychosyndrom oder Des- et al. 2005). Ein Bild eines Patienten entsteht nicht aus der
orientiertheit unbeachtet. Am Begriff des hirnorganischen Aufzhlung von aneinandergereihten Testbefunden. Viele Be-
Psychosyndroms lsst sich illustrieren, wie sich wissenschaft- richte bleiben in den Kategorien der Funktionen und lassen
lich obsolete Begriffe hartnckig halten. Der Begriff des Syn- kaum Alltagsbezge erkennen.
droms impliziert eine feste Konstellation von Symptomen, die Leider sind die Vorgaben zu den Inhalten von Entlas-
bei dem Begriff nicht vorhanden ist. sungsbriefen von Sozialversicherungen zumindest in
Deutschland so, dass es schwierig ist, sich kurz und przise
> Sprachlich achtsam sein, heit auch, Zwischentne
zu fassen. Es ist zu erwarten, dass eine Revision nde-
von Wrtern zu hren.
rungen bewirkt. In der Sprache sollte auch in den Ent-
lassungsbriefen auf Klarheit und Verstndlichkeit geachtet
kMedizinischer Paternalismus werden. Unworte wie beben, Hirnleistung oder nicht
Nicht selten verwenden wir Begriffe, denen ein medizinischer rehabilitationsfhig sollten auf eine Tabuliste kommen.
Paternalismus anzumerken ist. Wenn jemand den medizi- Auch in den Briefen geht es um Aktivitten und Teilhabe;
nisch-therapeutischen Anforderungen nicht folgt, so wird diese kann man ohne Jargon beschreiben, und der personbe-
er von rzten als non compliant, als Verweigerer oder von zogene Kontext kann dadurch lebendig gemacht werden,
Therapeuten als nicht motiviert bezeichnet. In dieser Aus- dass man die Person kurz charakterisiert. Eine narrative Be-
sage ist ein versteckter Tadel enthalten, und es wird nicht schreibung darf einen floskelhaften psychopathologischen
gefragt, was die Grnde fr diskrepante Vorstellungen von Befund ersetzen. Die Verwendung von Textbausteinen in
Patient und Therapeut sein knnten. Briefen entspricht einer industriellen Denkweise und sollte
vermieden werden.
kRisikohinweise Des Weiteren haben wir es zur Regel gemacht, die Ent-
Wenn wir die Patienten auf Risiken hinweisen, so knnen wir lassungsbriefe vor Absenden den Patienten zu lesen zu
dies in einer direkten Aussage machen, Ein hoher Choles- geben. Wenn die Rehabilitation auf Kooperation und Ver-
terinspiegel ist gefhrlich, oder in einem konditionalen Satz trauen beruht, sollten diese nicht vor dem Entlassungsbrief
Ein hoher Cholesterinspiegel knnte gefhrlich sein. Die Halt machen.
konditionale Form regt mehr zum Nachdenken an als die
direkte Form (Langer 2009).
1.6 Literatur
21 1
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2

Neurorehabilitation
als politische und
Managementaufgabe
H. Lsslein

2.1 Neurorehabilitation als politische Aufgabe 24


2.1.1 Rehabilitationskosten 24
2.1.2 Aufgabe der Rehabilitation 24
2.1.3 Ethische Grenzen der Rehabilitation 25
2.1.4 Schaffung eines Finanzausgleichs zwischen den Kostentrgern
und ffnung der Behandlungssektoren 26
2.1.5 Regelung der Zuweisung 26
2.1.6 Frhe Entlassung 27
2.1.7 Frderung des brgerlichen Engagements 27
2.1.8 Vernetzung 27
2.1.9 Berufliche Rehabilitation 28

2.2 Rehabilitation als Managementaufgabe 28


2.2.1 Wirtschaftlichkeit 28
2.2.2 Leadership 29
2.2.3 Team 29
2.2.4 Ziele 30
2.2.5 Kommunikation 31
2.2.6 Motivation 31
2.2.7 Qualitt 33

2.3 Literatur 34
24 Kapitel 2 Neurorehabilitation als politische und Managementaufgabe

In diesem Kapitel soll dargestellt werden, dass das medizinische kosten drfen, sind zu beantworten. Mit der Beschrnkung
Handeln in der Neurorehabilitation von ueren Gegeben- der Ressourcen mutieren sie von konomischen zu ethischen
heiten mitbestimmt wird, die politisch zu gestalten und von Fragen, die nicht willkrlich administrativ, z.B. durch die Be-
medizinischer Seite mitzugestalten sind, und dass das Manage- endigung der Kostenbernahme, entschieden werden sollten.
2 ment zum Gelingen rehabilitativer Arbeit einen entscheidenden Die ethischen Aspekte sind ohne die konomischen nicht zu
Beitrag zu leisten hat, um die multidisziplinren Teams funk- beantworten, und die konomische Betrachtung muss die ge-
tionsfhig zu machen und zu erhalten. sellschaftlichen Gesamtkosten kennen. Allerdings fehlen die
Neben der Performance hngen auch Lebensqualitt und Daten bisher sind sie nur fr den Schlaganfall bekannt (Er-
-zufriedenheit von Patienten, Mitarbeitern und Management langer Schlaganfallstudie) (Kolominski et al. 2002).
vom Gelingen dieser Aufgaben ab.
Fazit
Es ist Aufgabe der Fachleute in der Rehabilitation, ohne Besch-
2.1 Neurorehabilitation als politische nigung oder Dramatisierung zu zeigen, welche Leistungen mit
Aufgabe welchem Budget leistbar oder eben nicht mehr leistbar sind,
und was dies fr die Patienten und das Sozialsystem bedeutet,
Frommelt hat in seinem Beitrag formuliert, welche Forde- z.B. welche Folgekosten zu erwarten sind. Leistungseinschrn-
rungen Patienten an die Rehabilitation stellen drfen kungen hat das medizinische Team weder zu verantworten
(7 Kap. 1). Doch was bedeutet das fr die Gesundheitspolitik noch zu verschleiern, sondern alle rzte/Therapeuten handeln
und das Mangagement von Rehabilitationskliniken? Als im Auftrag der Gesellschaft und mssen deren Vorgaben gegen-
Dienstleister in Sachen Rehabilitation agieren rzte/Thera- ber den Patienten umsetzen und vertreten.
peuten nicht im luftleeren Raum. Sie mssen sich an poli- Die Verantwortung fr die Hrten, die Leistungseinschrn-
tischen, konomischen und administrativen Rahmenbedin- kungen mit sich bringen, trgt der Brger, der Steuern sparen
gungen orientieren. Die europischen Lnder organisieren die mchte, und die Partei, die Steuersenkungen oder niedrigere
Gesundheitsversorgung hchst unterschiedlich, auch jene Krankenkassenbeitrge verspricht. Das allerdings sollte mit
mit vergleichbaren konomischen Standards. Groe Unter- einiger Deutlichkeit gesagt werden.
schiede gibt es besonders im Bereich der rehabilitativen Ver-
sorgung. Einige Grundvoraussetzungen sollten jedoch erfllt
sein, um ein sinnvolles Arbeiten mglich zu machen (im Fol- 2.1.2 Aufgabe der Rehabilitation
genden kurz skizziert).
Im Konzept der ICF wird die Aufgabe der Rehabilitation in
> Diese Grundvoraussetzungen zu erfllen, ist eine
einem humanistischen Sinne als Hilfeleistung fr Betroffene
gesamtgesellschaftliche Aufgabe, sie aus fach-
innerhalb eines Systems der sozialen Sicherheit beschrieben.
licher Sicht zu definieren, ist Aufgabe der rzte/
Therapeuten. > Rehabilitation soll einen behinderten Menschen
befhigen, am Leben teilzuhaben und ggf. die Kon-
textfaktoren entsprechend gnstig beeinflussen.

2.1.1 Rehabilitationskosten Zugrunde liegt die Idee der Solidargemeinschaft. Jeden von
uns kann ein Schicksal ereilen, das medizinische Behandlung
Patienten und Behandler, Kostentrger und Steuerzahler ha- und Rehabilitation ntig macht, und deshalb zahlen alle Mit-
ben Anspruch auf Klrung der Frage, wieviel Rehabilitation glieder gemeinsam fr diese Leistungen und freuen sich, wenn
kosten darf, sowohl in konkreten Zahlen als auch in Relation ein anderer davon profitiert. Das Grundprinzip hat Karl Marx
zu den anderen Bestandteilen des Gesundheitssystems. Das in Abwandlung eines Zitats von Platon und in einem weiteren
Leistungsspektrum und dessen Grenzen lassen sich anders Kontext kurz und przise formuliert: Jeder nach seinen F-
nicht definieren. Lange schon ist klar, dass nicht alles, was higkeiten, jedem nach seinen Bedrfnissen. Er hat damals
medizinisch sinnvoll und machbar ist, auch finanzierbar ist. sicherlich nicht geahnt, wie gut sich sein Satz als Motto gerade
Die Wirtschaftskrise hat dies nochmals verdeutlicht, und die fr die Neurorehabilitation eignen wrde. Die Idee der Soli-
marktwirtschaftliche Ausrichtung der europischen Regie- dargemeinschaft wird jedoch zunehmend infrage gestellt. Gilt
rungen lsst keinen Zweifel daran, dass dies auch in Zukunft etwa nur noch der erste Teilsatz Jeder nach seinen Fhig-
so sein wird. Betten in der Frhrehabilitation fr 90-Jhrige keiten oder nur noch das Prinzip der Leistungsgesellschaft
werden deshalb Utopie bleiben, auch wenn ausdrcklich be- Jedem nach seinen erworbenen Ansprchen, wie das bei
tont wird, dass Alter ein schlechtes Kriterium fr die Progno- den Rentenzahlungen oder dem Bezug von Arbeitslosenun-
se ist und damit nicht ausschlielich ber die Leistungserbrin- tersttzung der Fall ist? Soll nur noch derjenige untersttzt
gung entscheiden darf (7 Kap. 33). Die Fragen, z.B. werden, der zuvor durch eigene Leistung in die Gemeinschaft
4 wieviel 10 Barthel-Punkte, investiert hat? Dann wre die Frage zu klren: Was soll mit
4 1 Tag in Phase C oder denjenigen geschehen, die nicht mehr fhig sind, etwas zu
4 eine berufliche Reintegration leisten, es vielleicht nie wieder sein werden, oder die dazu
noch nie in der Lage waren?
2.1 Neurorehabilitation als politische Aufgabe
25 2
Diejenigen, die sich zur Leistungsgesellschaft zhlen, rzte greifen entschieden in die Familienstruktur ein, um die
klagen ber die Last, die auf den Schultern der arbeitenden Pflege nach der Entlassung zu sichern, treffen Entscheidungen
und wohlhabenden Bevlkerung ruht, und unterstellen da- mit enormer finanzieller Tragweite fr die Patienten und an-
mit, ohne dies deutlich auszusprechen, dass es ntzliche und dere. Sie stellen im Interesse der Patienten finanzielle Forde-
weniger ntzliche Mitglieder der Gesellschaft gibt, mehr noch, rungen an die Allgemeinheit, um die Rehabilitation zu ermg-
es wird versucht, einen Trennstrich zwischen beiden Gruppen lichen. Dies alles tun rzte in bester Absicht und nach eigenen
zu ziehen. Rehabilitanten knnen sich dabei leicht auf der ethischen Vorstellungen, aber sind das auch allgemein gltige
falschen Seite wiederfinden. Die Gedankenwelt der ICF hat ethische Regeln?
man mit dieser Einstellung schon lngst verlassen. Die Rechtsprechung schwankt zwischen uneinge-
Die Renten- und Unfallversicherer sehen die Aufgabe der schrnkter Befolgung des (mutmalichen) Patientenwillens
Rehabilitation konomisch klarer: Rehabilitation vor Rente, einerseits und ebenso uneingeschrnkter Pflicht zum Erhalt
d.h., die Rehabilitation soll verhindern, dass der Versicherer des Lebens andererseits. Wahlweise machen sich rzte der
Rente zahlen muss, oder diese zumindest verringern. Im Krperverletzung oder des Totschlags schuldig. Selbst ein-
schlimmsten Falle zahlt er beides, Rehabilitation und Rente. schlgig erfahrene Juristen, die dazu vorsorglich befragt wer-
den, geraten manchmal in die Schusslinie eifriger Richter.
> Soll die konomie der Rehabilitation bewiesen wer-
Befragt man Laien, uern viele von ihnen, in einem
den, ist in der Tat das finanzielle Hauptargument fr
schwer betroffenen Zustand nicht mehr leben zu wollen, den
die Rehabilitation das Wiedererreichen der Arbeits-
rzte bei den Patienten als Rehabilitationserfolg feiern, und
fhigkeit gemessen in ArbeitseinkommenZeit.
die meisten dieser Patienten wiederum uern sehr deutlich
In Zeiten eines bersttigten Arbeitsmarkts berzeugt dieses ihren Lebenswillen.
Argument weniger. Die Rehabilitanten werden auf dem Ar-
beitsmarkt nicht gebraucht. Sie konkurrieren mit anderen Beispiel
Arbeitssuchenden, und selbst wenn es ihnen gelingt, die Ar- Ein Highlight auf die Problematik warf eine alte Dame, die ent-
beit wiederaufzunehmen, verlieren sie diese oft nach kurzer gegen ihrem Patiententestament reanimiert und erfolgreich
Zeit. Es fehlen weniger die Produzenten als vielmehr die Kon- rehabilitiert wurde. Ob das in ihrem Sinne gewesen sei? Ja,
sumenten. durchaus. Und ihr Patiententestament? Nein, beim nchsten Mal
doch bitte keine Reanimation. Was also gilt?
Fazit
Was erhalten bleibt, ist der persnliche Auftrag der Rehabili- Aufgrund der Komplexitt und Verquickung konomischer
tanten im Sinne der ICF, d.h., ihnen die Teilhabe am Arbeits- und ethischer Aspekte, die in Deutschland und sterreich
leben oder einer anderen Ttigkeit zu ermglichen. Schlielich eine schlimme Vorgeschichte haben, verweigert sich die f-
sollte man nicht unterschtzen, dass Patienten und Rehabili- fentlichkeit bisher erfolgreich der Klrung solcher Fragen.
tanten immer auch Konsumenten sind und damit Arbeitspltze Das hindert die Fragen nicht daran, sich tglich tausendfach
im Dienstleistungssektor sichern, Arbeitspltze die i.. nicht ex- aufs Neue zu stellen und Lsungen zu erzwingen. Die Medizin-
portierbar sind. ethik muss ihre Unschuld verlieren und konkret werden. Man
Fr rzte und Therapeuten ergibt sich die Aufgabe, eine kann sich um Antworten drcken, aber nicht um die Verant-
starke Verteidigungsposition fr die Patienten aufzubauen, wortung.
um ihnen das Recht auf eine Rehabilitation im Sinne der ICF zu
sichern. Fazit
Wie aber steht es mit den Patienten, bei denen Teilhabe als Es wird nicht mglich sein, Antworten auf Fragen zu Leben und
Rehabilitationsziel sehr fragwrdig oder absehbar nicht erreich- Tod, Koma und Wert des Lebens sowie zur Attribution von Res-
bar scheint? sourcen zu finden, die alle Gruppen der Gesellschaft akzeptieren
knnen. Schon religise Doktrinen verhindern das. Es muss den-
noch mglich sein, ein juristisch-administratives Regelwerk auf-
2.1.3 Ethische Grenzen der Rehabilitation zustellen, das rzten einen Entscheidungsrahmen gibt, in dem
sie sich bewegen knnen. Wer sich aus prinzipiellen Grnden
Manche rzte denken und handeln, als gbe es keine Grenzen Gterabwgungen verweigert, die die Ressourcen des Gesund-
fr deren segensreiche Ttigkeit, andere dagegen qulen sich heitswesens sowie das Recht auf Leben und Gesundheit des
mit Zweifeln ber die Berechtigung und den Sinn ihres Tuns. Einzelnen in ein Verhltnis stellen, der akzeptiert sehenden
Auges, dass diese Gterabwgungen in der Verhandlung
Beispiel zwischen Arzt (oder Verwaltung) und Krankenkasse getroffen
Bei einem schwerst betroffenen Patienten taucht ein Patienten- werden mit offenem Ausgang.
testament auf, das nicht anders zu interpretieren ist, denn als
Wunsch, die Behandlung zu beenden. Multimorbide Patienten
sterben nach langem Leidensverlauf oder berleben die Entlas-
sung ins Pflegeheim nur um Tage.
26 Kapitel 2 Neurorehabilitation als politische und Managementaufgabe

2.1.4 Schaffung eines Finanzausgleichs ohne Rcksicht auf die Kostentrgerschaft, und die Behand-
zwischen den Kostentrgern und lung muss gemeindenah erfolgen:
ffnung der Behandlungssektoren 4 Instabile und multimorbide Patienten bentigen einen
hohen medizinischen und pflegerischen Standard.
2 Die finanziellen Mittel sind begrenzt. Es muss deshalb eine 4 Patienten mit hohem Therapiebedarf bentigen statio-
ausgewogene Zuteilung nach inhaltlichen und konomischen nre Einrichtungen mit hoher Therapiedichte.
Erfordernissen auf die stationre, teilstationre und ambu- 4 Mobile Patienten in der Phase der familiren und sozialen
lante Versorgung erfolgen, und zwar trgerbergreifend. Der Reintegration bentigen teilstationre Behandlung, so-
finanzielle Ausgleich unter den Trgern muss nach medizi- lange sie einen hohen Therapiebedarf haben.
nischen, rehabilitativen und volkswirtschaftlichen Gesichts- 4 Immobile Patienten und solche mit niedriger Therapie-
punkten erfolgen so wie es das SGB IX in Deutschland ur- frequenz bentigen ambulante Angebote.
sprnglich vorsah. Dazu mssen wie bereits erwhnt die
> Ambulant bedeutet in der neurologische Rehabili-
gesellschaftlichen Gesamtkosten benannt werden knnen,
tation hufig, dass sich Arzt und Therapeuten zum
damit klar wird, wer in dem groen Verschiebebahnhof zwi-
Patienten bewegen, nicht umgekehrt, sofern nicht
schen Kranken- und Rentenversicherungen, privaten und ge-
die Logistik der Arztpraxis oder eines Therapie-
setzlichen Krankenversicherungen, Bund und Lndern, priva-
zentrums erforderlich ist.
ten und ffentlich-rechtlichen Krankenhusern, stationrem
und ambulantem Sektor die Gewinner und Verlierer sind. Alle Die Therapie sollte berwiegend zuhause unter Einbeziehung
Regelungen haben Schlupflcher; deshalb sind sie so zu ge- und Anleitung des sozialen Umfelds oder am Arbeitsplatz
stalten, dass sie sich nach Bedarf nachjustieren lassen. erfolgen. Nach Mglichkeit sollten alle diese Angebote
Nach Verabschiedung des SGB im Jahre 1976 entstanden gemeindenah sein. Soweit es nicht gelingt, alle Angebote
viele neue Modelleinrichtungen in gemischter Trgerschaft. in einer einzigen Einrichtung zusammenzufassen, was wohl
Diese sind mittlerweile in die Jahre gekommen, weitere kamen nur in stdtischen Ballungsrumen mglich ist, sollten ambu-
nicht hinzu. Unter den derzeitigen Bedingungen erweist es lante Teams aus einem Zusammenschluss der therapeu-
sich offensichtlich als zu schwierig, Vertrge fr neue Einrich- tischen, sozialen und rztlichen Versorgungsteilnehmer gebil-
tungen auszuhandeln. det werden.
Rehabilitation scheint sich finanziell zu lohnen; anders
! Cave
lsst sich kaum erklren, warum Patienten in Kostentrger-
Finanzielle Interessen der Anbieter wie der
schaft privater oder gesetzlicher Unfallversicherer weitaus
Kostentrger drfen bei der Zuweisung keine
bessere Rehabilitationsmglichkeiten stationr wie ambu-
entscheidende Rolle spielen bzw. die Leistungs-
lant eingerumt bekommen als z.B. Krankenversicherte. Um
anreize mssen adquat gesetzt werden.
die Vorteile zu sehen, muss allerdings das Leben nach der
Rehabilitation in die Rechnung miteinbezogen werden, denn Derzeit bestehen groe Unterschiede, wie finanziell lukrativ
darum geht es im Ergebnis! Die Bilanz zugunsten der Rehabi- die Aufnahme verschiedener Patienten zu werden verspricht.
litation wrde noch gnstiger ausfallen, wenn die Leistungen Die Folge ist Rosinenpickerei als Geschftsgrundlage
und Entbehrungen der pflegenden Angehrigen nicht so mancher Kliniken. Der vorlufige Hhepunkt dieser Entwick-
strflich vernachlssigt wrden. lung ist die Gewhrung von Rckflssen an die berwei-
senden rzte oder die zuweisenden Krankenkassen.
jKostentreibende Faktoren
> Die Patientenzuweisung sollte in Entscheidungs-
Besonders die ambulante und teilstationre Rehabilitation
kompetenz von Fachleuten und aufgrund ausrei-
sind unterfinanziert und werden deshalb nicht flchendeckend
chend klarer Regeln erfolgen. Manche Probleme
angeboten. Das treibt die Kosten, weil Patienten unntiger-
lieen sich umgehen, wenn die Verteilung der Pa-
weise stationr behandelt werden.
tienten nach Dringlichkeit und freien Pltzen
Ebenfalls kostentreibend wirken sich die starren Grenzen
zentral durch eine neutrale Stelle erfolgen wrde.
zwischen stationrem und ambulantem Sektor aus. Die bis-
herigen Versuche, diese Grenzen zu ffnen, haben bescheide- Leistungskontrollen sind notwendig, der Verwaltungsauf-
ne Ergebnisse erbracht. Ambulante und poliklinische Leistun- wand darf jedoch die eigentliche Arbeit nicht behindern, und
gen sind fr die Kliniken nicht wirtschaftlich genug, und die es muss klar sein, dass Skalen und Scores nur eine sehr unge-
ffnung der Kliniken fr Niedergelassene, z.B. im Rahmen naue Abbildung des Einzelfalls ermglichen. Die Barthelitis
der integrierten Versorgung, ist bisher ebenfalls kein Erfolgs- und das DRG-System in Deutschland mgen als warnende
modell. Beispiele dienen:
4 Der Barthel-Index in den Hnden der Krankenkasse ver-
fhrt dazu, ihn zum alleinigen Kriterium fr die Dauer
2.1.5 Regelung der Zuweisung des Klinikaufenthalts zu machen.
4 Die DRG-Daten in den Hnden der Klinikverwaltung ver-
Die Patienten mssen dem Behandlungssetting zugewiesen fhren zur Einflussnahme auf Aufnahme und Entlassung
werden, das fr ihr Krankheitsbild am besten geeignet ist, von Patienten.
2.1 Neurorehabilitation als politische Aufgabe
27 2
2.1.6 Frhe Entlassung sie in ihren sozialen Bezgen und ersparen der Allgemeinheit
enorme Kosten. Dafr sollten sie die Anleitung und Betreu-
Die stationre Behandlung ist teuer und entfernt die Patien- ung bekommen, die sie bentigen, und finanziell angemessen
ten von zuhause. Sie befinden sich in einer artefiziellen und untersttzt werden. Viele Kliniken stellen sich der Aufgabe
reizarmen Umgebung und sind whrend des grten Teils des der Angehrigenanleitung, haben i.d.R. jedoch keine Mglich-
Tages zur Unttigkeit verurteilt, da ihnen ihre alltglichen Be- keit, in der Zeit danach zu helfen, also dann, wenn die Not
schftigungs- und Trainingsmglichkeiten fehlen. am grten ist.
> Stationr sollten die Patienten behandelt werden,
Fazit
die
Die Erfahrung zeigt, dass die Bereitschaft zu einem unentgelt-
4 akut behandlungsbedrftig sind, und/oder
lichen Engagement gro ist und die Entsolidarisierung der Ge-
4 ein Therapiesetting bentigen, das nur statio-
sellschaft bei Weitem nicht so fortgeschritten ist, wie das hufig
nr angeboten werden kann, und/oder
suggeriert wird. Die meisten Menschen verstehen, dass Hilfe fr
4 das aufgrund fehlender huslicher Versorgung
Schwache nur in einer Solidargemeinschaft mglich ist, und dass
bentigen.
diese auf Geben und Nehmen beruht und durch ein finanzielles
Fr einen Teil der stationr behandelten Patienten wre durch- Polster nicht zu ersetzen ist. Es bedarf allerdings hufig einer
aus eine teilstationre oder ambulante Behandlung geeig- Initialzndung, um z.B. eine Selbsthilfegruppe oder einen Pfle-
net, wenn es diese gbe. Vielfach steht dieser Behandlungs- geverein ins Laufen zu bringen. Im weiteren Verlauf ist ein
option noch das Vorurteil gegenber, man knne sich nur fern Coaching durch Professionelle sinnvoll, um die Aktivitten zu
von zuhause erholen. lenken und zu koordinieren und ein Einschlafen zu verhindern.

Fazit
Um frhe Entlassungen zu ermglichen, mssen zunchst 2.1.8 Vernetzung
ambulante und teilstationre Alternativen aufgebaut werden.
Diese sind oft, aber nicht immer kostengnstiger, in einigen Viele Ressourcen werden aufgrund mangelnder Vernetzung
Aspekten aber berlegen und patientenfreundlicher. Das bedeu- vergeudet. Verantwortlich dafr sind
tet auch, dass Vergtungsstrukturen fr die Koordination und 4 die Zersplitterung der Kostentrgerschaft,
die Wegekosten geschaffen werden mssen. Das Vergtungssys- 4 die undurchlssige Aufteilung in ambulanten und statio-
tem muss so beschaffen sein, dass weder berlange stationre nren Sektor sowie
Behandlungen noch blutige Entlassungen begnstigt werden. 4 berufliche Zustndigkeiten.

Ein besserer Weg besteht darin, die Strken und Ressourcen


2.1.7 Frderung des brgerlichen der Nachbarn zu kennen und zu nutzen. Benachbarte Klini-
Engagements ken knnen z.B. davon profitieren, Logistik und personelle
Kapazitten auszutauschen und sich in Absprache zu spezia-
Eine Reihe von Dienstleistungen kann auch von Laien er- lisieren. Vernetzung bedarf gegenseitigen Vertrauens und der
bracht werden, die, wenn sie sich der Aufgabe stellen, daraus Knpfung von Geschftsbeziehungen anstatt konkurrierender
auch Erfllung und Befriedigung daraus ziehen knnen. Sie Abgrenzung.
bentigen dazu Anleitung und Anerkennung vonseiten der Einzelkmpferpraxen knnen ihre Leistungen erheblich
bezahlten professionellen Helfer. Auch im Hinblick auf zu verbessern, wenn sie in einem ambulanten Netzwerk interagie-
erwartende wirtschaftlich schwere Zeiten muss dieser Sektor ren, sich telefonisch und persnlich austauschen und sich Pati-
dringend gefrdert werden, um nicht mit leeren Hnden da- enten zuweisen. Die verstreuten Einzelpraxen knnen sich
zustehen, wenn in Krisenzeiten dem ffentlichen Gesund- durch die Versorgung vor Ort und ihre bessere Mobilitt vorteil-
heitssystem die Mittel (noch mehr) ausgehen. haft einbringen. Grere Zentren wie Kliniken oder Gemein-
Die Mglichkeiten sind vielfltig: Sie reichen von der schaftspraxen knnen als Knoten im Netzwerk fungieren und
Grndung von Selbsthilfegruppen und Vereinen, z.B. fr Be- ihre aufwndigere Logistik anbieten. Dort knnen Fort- und
treuung oder ambulante Pflege, bis hin zu gemeinntzigen Weiterbildung stattfinden und apparative Diagnostik wie
GmbHs, z.B. fr die berufliche Wiedereingliederung, je nach- Schluckdiagnostik und Bildgebung oder Spezialsprechstunden
dem, in welchem Ausma die Beteiligung von Professionellen stattfinden. Multidisziplinre Teams knnen ambulant oder teil-
erforderlich ist, und in welchem Umfang mit Geld umgegan- stationr Therapieblocks von mehreren Disziplinen anbieten.
gen werden muss. Als Knotenpunkte der Vernetzung eignen Netzwerkaktivitten werden leider i.d.R. nicht vergtet
sich bestehende Einrichtungen wie Kliniken oder Gemein- und sind somit Privatvergngen engagierter Einzelner. Die
schaftspraxen, die das allerdings nicht nur fr Gotteslohn leis- konomie der Vernetzung zeigen Praxisnetzwerke im Rah-
ten knnen, so interessant die Aufgabe auch ist. men der integrierten Versorgung (Wambach et al. 2005) oder
Auch die Untersttzung der pflegenden Angehrigen vernetzte Aktivitten zur medizinisch-beruflichen Rehabilita-
gehrt in diesen Bereich. Angehrige bieten den Patienten tion (z.B. SAV). In beiden Beispielen gibt es auch Kostenrege-
i.d.R. die Versorgung mit der hchsten Lebensqualitt, halten lungen fr Netzwerkaktivitten.
28 Kapitel 2 Neurorehabilitation als politische und Managementaufgabe

2.1.9 Berufliche Rehabilitation holt sind. Dies entbindet die politisch Verantwortlichen und
ihre Whler jedoch nicht von ihrer Verpflichtung. Der Autor
Die Erfordernisse der beruflichen Rehabilitation werden von darf es sich jedoch leicht machen, denn es ist nicht Aufgabe
Kreutzer et al. (7 Kap. 30) treffend beschrieben. Stationre der Probleme, sich an die herrschende Politik anzupassen,
2 Zentren der beruflichen Rehabilitation haben eine Berech- sondern umgekehrt. Gesamtgesellschaftliche Aufgaben
tigung fr einen beschrnkten Kreis von Rehabilitanten, be- sind politisch zu lsen. Ein Lied davon singt Barack Obama
sonders im Bereich der Berufsfindung und Umschulung. Das (2008) und dennoch wagt er zu sagen: Yes, we can. Es ist
Gros der Patienten bentigt jedoch eine ambulante Betreu- kein Wunder, dass mancher versucht, ihm das Gegenteil zu
ung durch spezialisierte Therapeuten und Casemanager oder beweisen. Lsungsversuche allein durch marktwirtschaftliche
Arbeitsassistenten am Arbeitsplatz. Konkurrenz sind zum Scheitern verurteilt.
Die Zersplitterung der Kostentrgerschaft erweist sich
auch in diesem Bereich als auerordentlich nachteilig: Wenn Fazit
die Kostentrgerschaft der Krankenkasse endet, entsteht ein Eine gute rehabilitative Versorgung findet man nicht durch die
Bruch, und die Kontinuitt der Behandlung kann erst wieder Orientierung an rein marktwirtschaftlichen Gesichtspunkten.
aufgenommen werden, wenn die Finanzierung der beruf- Survival of the fittest bedeutet in diesem Falle leider nicht
lichen Wiedereingliederung geklrt ist. survival of the best (practice), denn wirtschaftliche Erfolgs-
kriterien sind nicht gleichzusetzen mit inhaltlichen Erfolgs-
Beispiel kriterien. Die erhofften Einsparungen finden i.d.R. nicht statt, im
Wie man es besser machen kann, zeigen in Deutschland ge- Gegenteil, der ffentlichen Hand verbleiben die undankbaren
werbliche Berufsgenossenschaften und private Unfallver- und teuren Aufgaben, whrend Profite privatisiert werden.
sicherer und ihre Dienstleister, weil Heilbehandlung, Rehabilita-
tion und berufliche Wiedereingliederung in einer Hand sind.
2.2 Rehabilitation
Die Diskrepanz zwischen diesem Wunschkatalog und der be- als Managementaufgabe
stehenden Rehabilitationsversorgung soll nicht im Detail ana-
lysiert werden, da dies den vorgegebenen Rahmen sprengen Die Zeiten haben sich gewandelt. In den Anfangszeiten der
wrde. Mngel sind jedoch offensichtlich (. bersicht 2.1). Neurorehabilitation, die in den deutschsprachigen Lndern
nicht sehr weit zurckliegen, war fr die Klinikleitungen die
Freiheit gro, Neuland zu erobern. Visionre Persnlichkeiten
. bersicht 2.1. Mngel der bestehenden Rehabili-
konnten viel erreichen. Die Freirume sind eng geworden,
tationsversorgung
und Managementqualitten sind wichtiger denn je.
1. Die ambulante und teilstationre Versorgung zula-
sten der stationren Versorgung zu vernachlssigen,
ist nicht nur unkomisch, sondern auch ein Nachteil 2.2.1 Wirtschaftlichkeit
fr Patienten, die davon mehr profitieren wrden.
2. Patienten aufgrund ihres Versicherungsverhltnis- Die Kosten im Gesundheitswesen werden weiterhin steigen,
ses und nicht aufgrund ihrer Indikation Einrichtun- in Anlehnung an die wissenschaftliche Weiterentwicklung
gen zuzuweisen, ist unsinnig. ebenso wie an die alternde Gesellschaft. Die Fragen der Steuer-
3. Die Zeitdauer fr die Rehabilitation im Voraus fest- zahler und Kostentrger werden immer drngender werden:
zulegen, z.B. die bewhrte 3-Wochen-Kur, Bringen die Investitionen wirklich mehr Qualitt, und lohnt
ist nicht mglich. Die Entscheidung ber die sich das auch? Wird tatschlich effizient gearbeitet, oder be-
Rehabilitationsdauer fllt im Verlauf. steht noch Einsparpotenzial?
4. Einfache Modelle wie das Phasenmodell der neuro- Die Kostenentwicklung hat fr die Kliniken zwei Konse-
logischen Rehabilitation sind hilfreich, drfen jedoch quenzen:
nicht in ihrer Definitionskraft berdehnt werden. 4 Zum einen wird der Kostendruck nach innen nicht ab-
5. Berufliche und soziale Rehabilitation gehren in al- nehmen, sondern weiterhin ansteigen, mit allen Unan-
ler Regel nicht in die Praxis, die Klinik oder ein Ver- nehmlichkeiten, die das fr Fhrungsebene und Mitar-
sorgungswerk, sondern an den Arbeitsplatz, in die beiter haben kann.
Familie und in das sonstige soziale Umfeld. 4 Zum anderen wird der Rechtfertigungsdruck nach au-
en immer grer; Kontrollversuche und Verwaltungs-
aufwand werden weiterhin zunehmen.
Konzeptuell wren die o.g. Punkte rasch ausformuliert, sie
mssen aber auch politisch umgesetzt werden. Man muss sich Um das hohe Niveau in der Rehabilitation halten zu knnen,
darber im Klaren sein, wie schwierig die politische Konsens- mssen sich Fhrungskrfte sehr intensiv mit den Auswir-
bildung ist, und auch darber, dass deshalb die einmal gefun- kungen der konomischen Entwicklung auf ihre Betriebe,
denen Kompromisse langfristig bestehen bleiben, auch dann, besonders auf das Betriebsklima, beschftigen, und sie mssen
wenn sie sich als untauglich herausgestellt haben oder ber- letzte Effizienzreserven heben, auf die Gefahr hin, dieses
2.2 Rehabilitation als Managementaufgabe
29 2
Tafelsilber zu einem spteren Zeitpunkt nicht mehr zur Ver- Ein Assessment knnte z.B. mit dem Bochumer Inventar zur
fgung zu haben. berufsbezogenen Persnlichkeitsbeschreibung (BIP) von
Hossiep et al. (1998) vorteilhafter arbeiten. Das muss jedoch
> Wirtschaftliches Handeln darf dabei nicht allein
niemanden, der eine Fhrungsposition erreicht hat, davon
Aufgabe von Geschftsfhrung und Controlling
abhalten, einige Aspekte zu bercksichtigen, die helfen, die
sein, sondern muss in allen Unternehmensbe-
Position besser auszufllen. Menschen sind emotionale
reichen als Ziel implementiert und akzeptiert sein
Wesen; sie haben Gefhle, ber die es sich lohnt, nachzuden-
(zu den daraus entstehenden Zielkonflikten s.u.).
ken (Hther 2006).
Wirtschaftlichkeit als Unternehmensziel muss langfristig Es ist offensichtlich, dass Entwicklung von Visionen und
angelegt sein und mit den bergeordneten Zielen, z.B. der Festlegen von Zielen zu den Fhrungsaufgaben gehren. Wer
Patientenversorgung, harmonieren. Eine eindimensionale darin versagt, notwendige Entscheidungen nicht trifft oder
Orientierung von Leistungsanreizen an kurzfristigen Einspa- grobe Fehlentscheidungen fllt, ist in der falschen Position.
rungen oder Gewinnen (Shareholder Value) ist deshalb ver- Die soft skills sind jedoch nicht weniger wichtig fr die
fehlt. Performance einer Mannschaft, denn sie frdern das Betriebs-
klima, die Motivation und die Leistungsbereitschaft der Mit-
Fazit arbeiter. Auch die Kundenzufriedenheit hngt sehr davon
Die kognitive Bewertung, die eine breitere Akzeptanz von Wirt- ab, besonders natrlich in einem Dienstleistungsbetrieb mit
schaftlichkeit ermglicht, knnte lauten: Es geht nicht darum, stndigem Kundenkontakt wie einer Klinik.
durch Einsparungen die Qualitt zu vermindern, sondern da-
> Der Leader, dem es gut gelingt, Ziele zu setzen,
rum, mit den vorhandenen Mitteln durch klugen Umgang mit
diese auch zu erreichen, etwas zu leisten und dafr
den Ressourcen die bestmgliche Qualitt zu erreichen.
Anerkennung zu bekommen, der erreicht auch das
Gefhl der Selbstwirksamkeit (self efficacy). Er
wird dadurch mutiger, zupackender und inspiriert
2.2.2 Leadership seine Mitarbeiter.
Vorgesetzte sollten mit ihrem unmittelbaren
Rehabilitation in Einrichtungen erfolgt nicht in einem ge-
Verhalten punkten, anstatt sich hinter ihren Fh-
schtzten Raum, sondern unter den Bedingungen
rungsmodellen und -tools zu verschanzen!
4 der konomie,
4 der Verwaltung und Andererseits geht es darum, Wichtiges von Unwichtigem zu
4 der Hierarchie. unterscheiden, nicht jedes Wort auf die Goldwaage zu legen,
sich nicht an jeder Kleinigkeit festzubeien und alles selbst
Da es sich um eine komplexe multidisziplinre Aufgabe mit entscheiden zu wollen. Verantwortung zu bernehmen heit
sehr variabler Zielsetzung handelt, ist auch ein besonderes auch, Verantwortung zu delegieren. Mitarbeiter bentigen
Management (Leadership) erforderlich. Die Ziele (s.u.) sind Freirume, um anders denken, fhlen, handeln und entschei-
oft schwer zu definieren, teilweise widersprchlich und schwer den zu knnen. Es gibt selten nur eine Wahrheit und einen
messbar. einzigen Weg zum Ziel.
Leadership ist geprgt durch persnliche Eigenschaften Am wenigsten werden Inkonsequenz und Unaufrichtig-
der Leader. Wnschenswert sind: keit geschtzt. Reputation und Integritt, die man einer Fh-
4 Integritt, rungsperson zuschreibt, hngen sehr stark von ihrer aufrich-
4 Inspiration, tigen Kommunikation ab.
4 Leistungsorientierung,
4 Vision und Fazit
4 Entschlossenheit. Im Kontext der Rehabilitation ist die Fhigkeit, ein Team aufzu-
bauen und zu fhren, ganz entscheidend.
Des Weiteren sind soft skills erforderlich, z.B.:
4 Teamorientierung,
4 Partizipation, 2.2.3 Team
4 humane Orientierung,
4 Grozgigkeit und Eine Klinik, die effektiv therapieren will, bentigt ein wirk-
4 Mitgefhl (Siegrist 2008). sames therapeutisches Milieu und das wiederum muss im
Leitbild und in der Klinikkultur solide verankert sein. Das
Leider decken sich diese Anforderungsprofile nicht immer wichtigste Instrument in der Rehabilitation ist ein gutes und
mit den Kriterien, die bei der Auswahl der Fhrungskrfte erfahrenes Team. Fr gelufige rehabilitative Fragestellungen
den Ausschlag geben neben Fachkompetenz sind dies in gibt es Behandlungsroutinen, die sich leicht vermitteln lassen,
erster Linie Alphamerkmale wie aber nicht jeder Patient kann mit einer Standarddiagnose auf-
4 Durchsetzungsfhigkeit und warten, und hufig ist ein angepasstes und interdisziplinr
4 Inspiration. abgestimmtes Vorgehen erforderlich (7 Kap. 8).
30 Kapitel 2 Neurorehabilitation als politische und Managementaufgabe

Das Team lsst sich nicht einfach durch Einstellung von Mitarbeitern das Nachdenken ber ihre Aufgaben abzuneh-
erfahrenen rzten und Therapeuten zusammenkaufen, denn men. Allerdings ist es auerordentlich wichtig, mit ihnen ber
das Ganze ist mehr als die Summe seiner Teile. Nicht jeder ihre Aufgabenerfllung zu sprechen und sich ihre Lsungs-
Neuzugang ist auch gleich ein kompetenter Therapeut, auch wege anzuhren.
2 wenn er/sie gute Zeugnisse mitbringt. Sowohl die Fachkennt- Zielerfllung funktioniert in vielen Fllen nur als Gemein-
nisse als auch der menschliche Umgang mit den Patienten schaftsaufgabe wie z.B. beim wirtschaftlichen Handeln.
mssen entwickelt werden. Dafr gibt es kein Standardcurri-
! Cave
culum (auch wenn es hilfreich ist, fr die Fachbereiche solche
Es ist daher nicht zu empfehlen, eine strikte Auf-
Curricula und Lernziele zu entwerfen); sie werden durch Er-
gabenteilung vorzunehmen!
fahrung gelernt, von erfahrenen Peers innerhalb der Fachbe-
reiche tradiert und in zahlreichen informellen und formellen
Intervisionen vermittelt. Beispiel
Komplexer noch sind die vielfltigen Verflechtungen der Strikte Aufgabenteilungen knnen folgendermaen aussehen:
interdisziplinren Zusammenarbeit, die als Insiderwissen 4 Der Geschftsfhrer soll sich um die Einhaltung des Budgets
von den Erfahrenen an die Neulinge weitergegeben werden, kmmern, whrend der Chefarzt die Patientenversorgung
und die das Team ausmachen. Die Regeln dieses Systems sind sicherstellen soll.
so zahlreich, dass es kaum gelingt, sie detailliert in Schriftform 4 Eine Therapieleitung soll alle organisatorischen Probleme
aufzulisten; sie ndern sich auch mit dem Wachstum und lsen, und die Therapeuten sollen unbehelligt von solchen
der Reife eines Teams. Fr manche Mitarbeiter gelten ab- uerlichkeiten nur therapieren.
weichende Regeln, z.B. in Abhngigkeit von ihrer Kompetenz.
Diese als Dienstanweisungen formulieren zu wollen, wre eine Der Effekt ist der, dass man sich angenehmen Aufgaben wid-
Sisyphusarbeit und wrde mehr verwirren als klren. met, unangenehme Dinge oder die Schuld am Versagen jedoch
Es gibt jedoch Grundregeln, die das Entstehen eines funk- delegiert. In den Augen der Mitarbeiter verwandelt sich die
tionierenden Teams frdern, und diese mssen von der Lei- Leitung in eine mehrkpfige Hydra, deren Kpfe mit der F-
tung beherrscht, kommuniziert und gepflegt werden. Ebenso higkeit zum Nachwachsen begabt sind, und der man die Schuld
wie die Patienten in ihren Strken vor allem diesen! und fr alles anlasten kann, was nicht funktioniert.
ihren Schwchen Anerkennung bentigen, bentigen die
> Ein gut funktionierendes Team kann mit geteilten
Therapeuten in ihren Strken und ihren Schwchen vor
Kompetenzen gute Arbeit leisten und Aufgaben
allem diesen! Untersttzung. Sie bentigen Freirume, um
flexibler und rascher lsen. Bewhrt hat sich dabei
ihren Weg zu finden, Orientierung und wohlwollendes Inte-
der Leitsatz: Wenn nicht klar ist, wer zustndig ist,
resse. Alles andere fhrt in leere Routine und im Laufe der Zeit
dann bist Du zustndig!
in die innere Emigration.
> Die Regeln werden am besten im Rahmen hufiger,
aber kurzer Organisationsbesprechungen und v.a. . bersicht 2.2. Zielekatalog gewichtet nach
themenzentriert im Rahmen der Patientenbespre- Prioritt
chungen kommuniziert und eingebt. Frderliche 1. Sicherheit der Patientenversorgung im rztlichen
Haltungen sind: Zustndigkeitsbereich
4 Aufrichtigkeit, 2. Sicherheit der pflegerischen Patientenversorgung
4 Interesse, 3. Qualitativ und quantitativ hochwertige therapeuti-
4 Transparenz, sche Versorgung
4 Fehlertoleranz und 4. Mitarbeiterzufriedenheit
4 Kritikfhigkeit. 5. Patienten- und Angehrigenzufriedenheit
6. Qualitt des Patientenservice
7. Wirtschaftlichkeit
2.2.4 Ziele 8. Pflege der Auenkontakte Zulieferer, Politik etc.
9. kologisches Handeln
Um den Mitarbeitern Orientierung zu bieten, ist ein Leitbild
erforderlich, das die Unternehmensziele klar formuliert. Die
Ziele sind teilweise hierarchisch aufgebaut (. bersicht 2.2), ber die Auswahl und Reihung der Ziele lsst sich trefflich
z.B. hat die Sicherheit der medizinischen Versorgung einen streiten. Wichtig ist es dem Autor, darzustellen, dass bestimm-
hohen Stellenwert, die Wirtschaftlichkeit mglicherweise te Ziele erfllt sein mssen, bevor andere zum Zuge kommen.
ebenfalls, und sie knnen sowohl um die Zeit der Mitarbeiter Die Sicherstellung der medizinischen Versorgung z.B. ist
als auch um finanzielle oder andere Ressourcen konkurrieren. unabdingbar notwendig, um nicht Leben und Gesundheit der
Es ist nicht mglich, die Ziele fr alle Eventualitten auszufor- Patienten aufs Spiel zu setzen und sich der Gefahr der juristi-
mulieren, auch wenn es sinnvoll ist, fr Standardaufgaben schen Verfolgung auszusetzen. Erst danach knnen sich rzte
Pathways zu formulieren. Es ist aber auch nicht sinnvoll, den und Pflegepersonal um die sonstigen leiblichen Bedrfnisse
2.2 Rehabilitation als Managementaufgabe
31 2
der Patienten kmmern im Zusammenspiel der beiden Be- Die Mitarbeiter sollten gengend Vertrauen haben, um auch
rufsgruppen eine Selbstverstndlichkeit. ber Misserfolge und Fehler offen sprechen zu knnen ber
Eine Klinik muss all diesen Zielen nachgehen, keines da- die eigenen und ber die der Leitung um daraus zu lernen.
von darf gnzlich vernachlssigt werden. Es ist jedoch nicht Ein Verlust an Autoritt ist daraus nicht zu befrchten, sofern
mglich, alle Ziele gleichzeitig zu verfolgen. Die Entschei- es sich um echte Autoritt handelt, die nicht auf Machtaus-
dungsbume sind dichotom mit anderen Gewichtungen bung, sondern auf Reputation und Anerkennung beruht.
lsst sich schlechter umgehen (Gigerenzer 2007). Ziele ms- Informationen knnen auf verschiedenen Wegen kom-
sen daher sequenziell abgearbeitet werden, um schlielich muniziert werden:
jedes im richtigen Ma in der Alltagsroutine widergespiegelt 4 mndlich,
zu werden. 4 schriftlich oder
4 per E-Mail-Verteiler.
Beispiel
Es macht wenig Sinn, in einer Notfallsituation eine Diskussion Besonders mndliche Informationen sind offen fr Interpre-
ber den Preis des Verbrauchsmaterials vom Zaun zu brechen, tationen. Das kann zu Entstellungen und Missverstndnissen
das im Abfall landet. fhren, aber auch zu sinnvollen Anpassungen, wenn Anwei-
sungen, die an und fr sich nicht durchfhrbar wren, sinn-
Ein Kostenbewusstsein sollte dennoch im Hinterkopf etab- gem an den Kontext angepasst werden (Sennett 2007). Der
liert sein, z.B. indem Preislisten fr Medikamente, Verbrauchs- Wille des Gesetzgebers wird besser erfllt, wenn im Sinne
material und apparative Leistungen allgemein zugnglich ge- des Gesetzes und nicht nach seinen Buchstaben entschieden
macht werden und patientenbezogene Ausgaben periodisch wird. E-Mails oder Dienstanweisungen, die an alle Mitarbeiter
denjenigen mitgeteilt werden, die sie beeinflussen knnen. gleichzeitig gehen, erlauben solche Interpretationen nicht.
Glcklicherweise stehen die Ziele einer Klinik nicht nur Wenn sie falsch sind, dann sind sie falsch.
in Konkurrenz zueinander, z.B. in Konkurrenz um Arbeitszeit
und Geld, sondern sie knnen sich gegenseitig untersttzen:
Erfolge in der Patientenversorgung gehren zu den strksten 2.2.6 Motivation
Motivatoren und erzeugen Mitarbeiter- und Patientenzu-
friedenheit. Zufriedene Mitarbeiter sind leistungsstark und Eigentlich sollte die Motivation der Mitarbeiter in einer Reha-
unabhngiger von Motivatoren wie Einkommen und Status- bilitionsklinik kein Thema sein, denn im Vergleich zu den
symbolen (der beste Parkplatz, das schnste Zimmer, die beste meisten anderen Ttigkeitsbereichen bietet die tgliche Rou-
Ausstattung). Die Auenkontakte verbessern sich automa- tine ein Hchstma an intrinsischer Motivation. Die Patien-
tisch, wenn die Mundpropaganda der Patienten und Ange- ten erleben den Klinikaufenthalt als hochgradig sinnvoll und
hrigen die Klinik in einem guten Licht darstellt nur die geben diesen Eindruck hufig und gerne an Therapeuten,
Konkurrenz wird weniger zufrieden sein. rztliches und Pflegepersonal weiter. Erstaunlicherweise trifft
man dennoch in vielen Kliniken auf einen hohen Prozentsatz
von demotivierten und ausgebrannten Mitarbeitern. Der
2.2.5 Kommunikation Gallup Engagement Index (2008) stellt fr Deutschland fest,
dass 67% der Mitarbeiter emotional nur wenig an das Unter-
Menschliche Beziehungen, auch in einer Klinik, leben von der nehmen gebunden sind, 20% haben innerlich schon gekn-
Kommunikation: digt, und lediglich 13% empfinden eine echte Verpflichtung
4 Von der Leitung wird erwartet, klare und erfllbare Vor- gegenber dem Unternehmen. (Der Autor mchte annehmen,
gaben zu machen und deren Erfllung zur Kenntnis zu dass die Zahlen in seiner Klinik besser ausgefallen wren.)
nehmen. Arroganz und Gesichtswahrerqualitten werden Es gibt in der Neurorehabilitation spezifische demotivie-
nicht geschtzt. rende Faktoren, mit denen alle Klinikmitarbeiter umgehen
4 Fr die Mitarbeiter ist es wichtig, dass ihre Rckmeldun- mssen (. bersicht 2.3).
gen gehrt und ihre fachlichen Kommentare gewrdigt
werden.
. bersicht 2.3. Demotivierende Faktoren
fr Klinikangestellte
Der Wissensschatz einer Klinik ist auf viele Kpfe verteilt,
und die Verteilung kann nur gleichmiger gestaltet werden, 1. Verknappung der Ressourcen/Qualittsrckgang
wenn man dieses Wissen interdisziplinr teilt und von oben 2. Subjektive berforderung/schlechte Bezahlung
nach unten und umgekehrt weiterreicht. Die notwendige Hal- 3. Mangelnde Aufstiegschancen
tung dazu ist 4. Fehlende Anerkennung
4 wohlwollendes Interesse,
4 aktives Zugehen auf die Mitarbeiter und
4 Fehlertoleranz im richtigen Ausma. jVerknappung der Ressourcen/Qualittsrckgang
In den letzten 15 Jahren hat sich im ffentlichen Bewusstsein
wie auch im Selbstverstndnis vieler Klinikmitarbeiter der
32 Kapitel 2 Neurorehabilitation als politische und Managementaufgabe

Eindruck der Verknappung der Ressourcen im Gesundheits- jMangelnde Aufstiegschancen


wesen und eines damit einhergehenden Qualittsrckgangs In einem modernen Unternehmen sollten Hierarchien flach
der Patientenversorgung tief verankert. sein, und die Mitarbeiter sollten Chancen haben, sich zu
Die Mitarbeiter erleben konkret einen schleichenden Per- engagieren und aufzusteigen. Im Klinikbereich sind solchen
2 sonalabbau und infolge eine Leistungsverdichtung und den Bestrebungen leider enge Grenzen gesetzt. Schon die Berufs-
Verzicht auf Ttigkeiten, die als entbehrlicher, gelegentlich ausbildung sortiert die Mitarbeiter in Schubladen, innerhalb
jedoch als menschlich wertvoller eingeschtzt werden, z.B. derer nur geringe Bewegungsmglichkeiten existieren. In den
die Zeit, die man sich fr Gesprche mit Patienten und den therapeutischen Disziplinen kann meist nur ein Therapeut in
Austausch unter Mitarbeitern nimmt. Damit verbindet sich Leitungsposition aufsteigen, und auch im Pflege- und rzt-
eine allmhliche Verschlechterung ihrer Arbeitsbedingun- lichen Dienst sind die Befrderungsmglichkeiten meist sehr
gen und das Gefhl, den einzelnen Patienten weniger Leis- begrenzt.
tungen anbieten zu knnen als frher, whrend gleichzeitig
> Aufstiegschancen im klassischen Sinne mssen er-
mehr Patienten durchgeschleust werden. Obwohl objektiv
setzt werden durch
die Patientenversorgung in der Rehabilitation um Klassen
4 den Erwerb von Verantwortung,
besser ist als z.B. vor 30 Jahren, ist der subjektive Eindruck ein
4 die darauf beruhende Reputation und
ganz anderer. Mit dieser Entwicklung haben viele Mitarbeiter
4 eine interessantere Ttigkeitsstruktur.
Probleme.
Die Mitarbeiter sollten vermittelt bekommen, dass ihr Mit-
Praxistipp denken erwnscht ist, dass es ihnen mglich ist, eigene Pro-
jekte vorzuschlagen und durchzufhren, und dass sie von dem
Eine kognitive Umstrukturierung wrde helfen. Nicht
Gelingen ihrer Projekte auch persnlich profitieren knnen.
die Vernderung zum Vorjahr ist der Qualittsmastab,
Mglichkeiten dafr gibt es viele diese reichen von der Ab-
sondern die Effizienz im Einsatz der vorhandenen Res-
lauforganisation bei der Dokumentation ber kleine EDV-
sourcen. Fr hhere Mchte kann man nichts. Der Bau-
Projekte, Fortbildungsaktivitten und Supervision bis hin zur
er sollte sich keine persnlichen Vorwrfe machen, wenn
Entwicklung neuer therapeutischer Ideen wie strungsspezi-
ihm der Hagel die Ernte vernichtet hat.
fischer Gruppen.

Praxistipp
jSubjektive berforderung/schlechte Bezahlung
Wichtig ist es, diese Aktivitten im Kontext der Unterneh-
Ein hufiges Denkmuster von im Sozialbereich Beschftigten
mensziele wahrzunehmen, zu dulden und zu frdern so-
ist ein falsch verstandenes altruistisches Denken nach dem
wie in den organisatorischen Kontext einzubauen. Sind
Muster Wir tun unser Bestes fr die Patienten, wie es sich
kleine finanzielle Boni mglich, sollten diese zeitnah aus-
hufig in Klinikleitbildern widerfindet. Besonders giftig wird
gezahlt werden. Mndliche und authentische Anerken-
diese Idee im Kontext einer lange andauernden subjektiven
nung ist jedoch nahezu ebenso wirksam, wo Boni nicht
berforderung und schlechter Bezahlung, wie sie in vielen
mglich sind.
Berufsgruppen in der Klinik Realitt sind ein Knigsweg in
den Burn-out.

Praxistipp jFehlende Anerkennung


Fr Angestellte im Klinikbereich wird sich wohl auch in Zu-
Um im Klinikbereich Leistung zu bringen, ist es nicht er-
kunft das Einkommen nicht als herausragende Motivation
forderlich, sich fr die Patienten aufzuopfern. Es gengt
eignen. Im ffentlichen Bewusstsein arbeiten sie im Bereich
vllig, die eigene Leistungsfhigkeit zu entwickeln, sich
der Soziallasten zum Schaden der konomie, denn die Her-
in der Arbeit zu spren und auf das Leuchten im Auge
stellung von Computerspielen gilt als ntzlicher als die Her-
der Patienten zu achten.
stellung von Gesundheit, und berproportionale Gehaltsstei-
gerungen sind schon deshalb nicht zu erwarten. Punktuelle,
rasche und verdiente kleine Boni fr besondere Leistungen
Die Befriedigung entsteht auch dann, wenn etwas bewirkt wirken umso besser. Wenn diese erst mit 6 Monaten Versp-
wurde, was der Patient noch nicht positiv wahrnimmt, wofr tung und nach langen Diskussionen und Vergleichsberech-
er noch nicht dankbar sein kann, von dem man aber wei, nungen ausgeschttet werden knnen, sollte man sie besser
dass es ohne Bemhen von rztlicher/therapeutischer unterlassen.
Seite nicht zustande gekommen wre. Diese handwerklich Corporate Social Responsibility (CSR) ist in vielen Unter-
orientierte Arbeitseinstellung muss im Kollektiv verbalisiert nehmen ein bloes Schlagwort zur Kaschierung der Realitt
und gefrdert werden, dann entsteht daraus eine kontinuier- (Wieser 2005). In einer Rehaklinik lsst sich dagegen leicht
lich verfgbare und sehr wirksame Kraftquelle und Moti- darstellen, dass ethisches Handeln vorherrscht und Werte fr
vation. die Gesellschaft geschaffen werden. CSR lsst sich als verbin-
dendes Unternehmensziel benennen und ausbauen.
2.2 Rehabilitation als Managementaufgabe
33 2

Praxistipp Praxistipp

Die Motivation aufgrund von Mitarbeiterbindung und Hinweise, z.B. aus Dankesschreiben von Patienten und
-entwicklung ist sozusagen kostenlos zu haben. Dazu Angehrigen oder Presseberichten, sollten entsprechend
bedarf es eigentlich nur der wohlwollenden Aufmerk- publiziert werden, um zur Nachahmung anzuregen.
samkeit der Vorgesetzten, die positive Entwicklungen
bemerken und verbalisieren.

2.2.7 Qualitt
Lob und Anerkennung sollten zwei Dinge im Auge haben:
4 die unmittelbare, erkennbare Leistung und Die Qualitt der Neurorehabilitation bemisst sich an der Er-
4 die Dauerhaftigkeit dieser Leistung (Scheitler 2005). reichung all der o.g. Ziele bzw. jenen Zielen, die eine Einrich-
tung formuliert, d.h. am wirschaftlichen, mitarbeiter- und
Der zweite Aspekt betont die persnlichen Eigenschaften prozessorientierten Outcome, und nicht allein am Patienten-
und Verhaltensweisen eines Mitarbeiters und zeigt daher outcome. Daher sollten fr alle Bereiche wie z.B. Prozessab-
die richtige Richtung. Die meisten Mitarbeiter reagieren lufe, Kunden- und Mitarbeiterzufriedenheit immer wieder
auf positive Aufmerksamkeit allmhlich mit Eigeninitiave, Nahziele formuliert werden (7 Kap. 43).
unterbreiten eigene Vorschlge und vertiefen ihre Kenntnisse, Die angepeilte Qualitt muss die vorhandenen Ressour-
wenn sie dazu ermuntert werden. Um keine Rivalitten auf- cen einschrnkend bercksichtigen. Fr Auenstehende
kommen zu lassen, muss die Frderung und Zuwendung mag es Sinn machen, pfel mit Birnen zu vergleichen (Kli-
transparent geschehen und sich an den publizierten Unter- nik A ist besser, da gehe ich hin; Klinik B ist zu teuer, die be-
nehmenszielen orientieren. legen wir nicht), betriebsintern sind jedoch die eigene Ent-
wicklung und die eigenen Mglichkeiten meist bedeutsamer
> Geld allein bindet nicht, ein Gehalt ist rasch zu
als der Vergleich mit Konkurrenzbetrieben auch wenn ein
berbieten. Es ist dagegen sehr schwer, die Qualitt
Benchmarking hin und wieder erforderlich ist.
einer umsichtigen Fhrung zu berbieten. Wer
Viele Daten werden durch Controlling und Wirtschafts-
nicht lobt, wird auch nicht geliebt, und wo keine
abteilung erhoben, in anderen Bereichen drfte es gengen,
Liebe ist, ist auch keine wirkliche Bindung.
in Abstnden einen angepassten Fragenkatalog gemeinsam
durchzugehen, um sich ein Bild ber den Stand der Dinge zu
Praxistipp machen und das Bewusstsein fr die Problematik wieder zu
schrfen. Die Probleme sind oft sehr wohl bekannt, der Fokus
Skeptiker unter den Vorgesetzten, die sich berlastet
muss aber auf deren Vernderungen (erreichte wie geplante)
fhlen und keine Zeit fr ihre Mitarbeiter haben, seien
gerichtet werden. Fr eine Checkliste sollten die Ziele gut
an dieser Stelle darauf hingewiesen, dass es langfristig
formuliert, d.h. konkret, erreichbar und messbar sein. Die Be-
auerordentlich effektiv und zeitsparend ist, wenn der
schreibung eines Qualittsziels beschreibt den Ist- und den
Chef offene Tren hat, immer wieder aktiv und interes-
Soll-Zustand.
siert auf seine Mitarbeiter zugeht und sie motiviert.
Standardisierte Instrumente, z.B. fr eine Zertifizierung,
sind naturgem allgemein formuliert und werden erst dann
Die Einsparung resultiert daraus, dass oppositionelles Trotz- aussagekrftig, wenn sie arbeitsintensiv fr die Situation eines
verhalten, interdisziplinre Streitereien und Prinzipienreiterei Betriebs adaptiert werden. Sie binden deshalb oft mehr Ener-
immer weniger werden und organisatorische Eingriffe und gie als sie freisetzen und sind aufgrund des hohen Aufwands
Besprechungen weniger Raum einnehmen ganz abgesehen nur in greren Abstnden anwendbar, haben aber den Vor-
davon, dass der Chef seinen Laden besser kennenlernt und teil, dass sie ein Benchmarking ermglichen (7 Kap. 43).
selbst bessere Arbeit leisten kann.
Beachtung verdient auch die Motivation durch die Repu- Fazit
tation Wenn das Management alles richtig gemacht hat, sollten nach
4 einzelner Mitarbeiter, einigen Jahren der Anpassung die Mitarbeiter mit ihrer Arbeit
4 einzelner Berufsgruppen und zufrieden sein, und die Patienten und ihre Angehrigen eben-
4 des Gesamtunternehmens falls. Rckschlge sind mglich. Eine Atmosphre der Kontrolle
und des Misstrauens kann rasch das Gegenteil bewirken, die
im eigenen Bewusstsein wie in der ffentlichkeit und am Mitarbeiter in Verschlossenheit, Scheinheiligkeit und innere
Markt (CSR). Die Reputation bekommt man nicht geschenkt, Emigration treiben und das therapeutische Milieu schleichend
aber zarte Pflnzchen knnen durch entsprechende Pflege vergiften. Diese Zeichen sollte man richtig deuten.
wachsen. Verantwortungsbewusstsein zeigt sich darin, wie stark sich
jemand der Folgen dessen, was er tut, bewusst ist und auch
dessen, was er nicht tut (Mhleisen und Oberhuber 2005).
34 Kapitel 2 Neurorehabilitation als politische und Managementaufgabe

2.3 Literatur
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Gttingen: Vandenhoeck und Ruprecht; 2006.
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Strategie? ber die Relevanz der sozialen Verantwortung in der
Strategischen Unternehmensfhrung. Wien: LIT Verlag; 2005.
3

Historische Perspektiven
der Neurorehabilitation
P. Frommelt

3.1 Von der frhen Geschichte bis zum Beginn


des 20. Jahrhunderts 36
3.1.1 Wasser, Massagen, Strom 38
3.1.2 bungs- und Mechanotherapie 40
3.1.3 Aphasien und deren Behandlung 42

3.2 Die Krppelfrsorge zu Beginn des 20. Jahrhunderts


Vorlufer einer systematischen Rehabilitation 44

3.3 Der 1. Weltkrieg und der Aufbau von


Hirnverletzten-Lazaretten 44

3.4 Der 2. Weltkrieg und die Arbeit von Alexander Luria


(19021977) 50

3.5 Die Nachkriegzeit seit 1945 und gegenwrtige Strmungen 50

3.6 Entwicklungen der letzten Jahrzehnte 52


3.6.1 Holistische neuropsychologische Rehabilitation 52
3.6.2 Einfhrung der Internationalen Klassifikation der Funktionsfhigkeit,
Behinderung und Gesundheit (ICF) 52
3.6.3 Narrative und qualitative Anstze in der Neurorehabilitation 52
3.6.4 Neurobiologische Untersuchungen zur Plastizitt
des zentralen Nervensystems 52

3.7 Schlussbemerkung 53

3.8 Literatur 53
36 Kapitel 3 Historische Perspektiven der Neurorehabilitation

Die Geschichte der Neurorehabilitation als eigenstndiger Be- 3.1 Von der frhen Geschichte bis zum
reich der Medizin ist etwa 100 Jahre alt. Eine umfassende medi- Beginn des 20. Jahrhunderts
zinische und psychologische Rehabilitation fr hirnverletzte Sol-
daten wurde noch im 1. Weltkrieg aufgebaut. Die wissenschaft- Der Begriff Rehabilitation geht auf das lateinische Adjektiv
liche Beschftigung mit den mentalen Folgen der Hirnverlet- habilis zurck, das fhig oder geschickt bedeutet. Rehabili-
zungen wurde damals als Hirnpathologie bezeichnet, sie ist die tation hat eine doppelte Wortbedeutung:
3 Vorgngerin der heutigen Neuropsychologie oder kognitiven 4 Im medizinischen Sinn ist die Wiederherstellung von
Neurologie. Die Zeit bis 1933 war wissenschaftlich sehr produk- Funktionen und Fhigkeiten gemeint.
tiv: Otfrid Foerster schrieb seine monumental-detailbesses- 4 Im juristischen Sinn ist die Zurcknahme von fehler-
senen Handbuchbeitrge zur Motorik, Kurt Goldstein das eher haften Urteilen und die Rckgabe entzogener Rechte be-
philosophische Grundlagenwerk einer holistischen Neuroreha- inhaltet.
bilitation, Der Organismus. Nach dem 2. Weltkrieg wurde erst
in den 60er Jahren das Werk des russischen Neurologen und Auch der moderne Begriff der medizinischen Rehabilitation
Psychologen Alexander Luria rezipiert. Luria brachte nicht nur enthlt diese zweite Bedeutung. Es geht nach heutigem Ver-
das Konzept einer kulturell-historisch geprgten Hirnfunktion in stndnis darum, wieder zur Teilhabe am Leben in der Gesell-
die Diskussion, sondern er ffnete das Fach auch hin zu einer schaft zu befhigen.
narrativen romantischen Wissenschaft. In den letzten Jahr-
zehnten haben die experimentellen und bildgebenden Verfah- jRckblick in die Medizingeschichte
ren neue Einsichten in die Plastizitt des ZNS gebracht. Die ge- kBronzezeitalter
samte medizinische Rehabilitation erhielt mit der Einfhrung Homers Texte geben einen Einblick in das Leben des Bronze-
der ICF (Internationale Klassifikation der Funktionsfhigkeit und zeitalters im Mittelmeerraum um 14001200 v.Chr. Es gab
Gesundheit) erstmals ein international anerkanntes Konzept wahrscheinlich noch keine Vorstellung von der Funktion des
und eine eigenstndige Nomenklatur. Gehirns wohl aber des Geistes. Encephalon meinte einfach
Eine umfassende Geschichte der Neurorehabilitation ist den Inhalt des Schdels. Die Psyche hatte damit nach dama-
noch zu schreiben. In diesem Kapitel geht es darum, einige his- ligem Verstndnis nichts zu tun. Homer berichtet in der Ilias
torische Wurzeln der heutigen Praxis darzustellen. Als eigen- ber 114 verschiedene Verletzungen. Darunter finden sich
stndiges Fachgebiet ist die Neurorehabilitation etwa 100 Jah- Schilderungen wie Eumelus im Kampf seine Sprache einbte
re alt, verglichen mit anderen medizinischen Fchern also recht und wie Teucer, vom Pfeil getroffen, eine Nervenlhmung er-
jung. litt (Walshe 1997).
Man kann die Geschichte der Neurorehabilitation wie eine
Art Firmengeschichte erzhlen, in der sich durch prgende Fi- kAntike
guren aus kleinen Anfngen ein groer Betrieb entwickelt. Das Die griechische Antike war eine Welt der Gesunden und Star-
wre eine Geschichte der Groen Nervenrzte, wie die Biogra- ken. Es ging um eine Balance zwischen Krper und Seele, um
phiensammlung von Kolle (1956) heit. In der Neurorehabilitati- Schnheit und Harmonie. Dieses Bild wird durch Krankheiten
on gibt es historisch bedeutende Persnlichkeiten wie Kurt und schlimmer noch, durch Behinderung, Verkrppelung
Goldstein oder Alexander Luria, deren Wirkungsgeschichte aller- oder Schwchlichkeit gestrt (Sigerist 1944). Der Arzt bot sei-
dings eher durch Vergessen und Wiederentdeckung zu charak- ne Hilfe an. Wer zu schwach war, ging zugrunde. Mitleid mit
terisieren ist. Historisch ist die Neurorehabilitation auch nicht als dem Schwachen gehrte nicht zur Kultur. Die Bedeutung der
Ideengeschichte zu verstehen, in der sich sich von Jahrzehnt zu griechischen Medizin besteht, wie es der Medizinhistoriker
Jahrzehnt bessere Ideen und wissenschaftliche Fortschritte ent- Sigerist formulierte, darin:
wickeln. Die Dinge sind verwobener. Losgelst vom historischen
und konomischen Kontext und ohne den jeweilig herr- Die Griechen haben die beiden grten Entdeckungen in
schenden Zeitgeist kann man das Fach nicht verstehen. Man der Geschichte der Medizin gemacht: nmlich, dass Krankheit
darf nicht vergessen, dass die Ursprnge der Neurorehabilita- ein natrlicher Vorgang ist und sich nicht von anderen physio-
tion ein Nebenprodukt von Kriegen sind. Die institutionelle und logischen Vorgngen unterscheidet, und dass ferner dem
konzeptuelle Entwicklung ist nicht geradlinig; sie ist lokal ge- menschlichen Krper eine natrliche Heilkraft angeboren ist,
prgt, und es gibt deutliche Unterschiede in den Systemen in mit deren Hilfe er Verletzungen berwinden und das verlorene
Deutschland, sterreich und der Schweiz, die historische und Gleichgewicht seiner Gesundheit wieder herstellen kann.
aktuelle politisch-konomische Grnde haben. Auch die Ent- (Sigerist 1954)
wicklung der Berufsgruppen in der Neurorehabilitation hat
ihre eigene Geschichte, die mit berufspolitischer Taktik und Ein- Bei Hippokrates gibt es ein eigenes Buch ber Kopfwun-
flussnahme sowie Bedarfsdeckung zu tun hat und weniger mit den mit einer genauen Schilderung der Wunden und deren
inhaltlichen Konzepten (Gritzer u. Arluke 1985). Behandlung (Sigerist 1963).
Eine organisierte Versorgung von Menschen mit Behinde-
rungen gab es nicht. Sie waren auf familire Untersttzung
angewiesen. Allerdings gab es in der Nachantike ein breites
Therapiespektrum, so fr die Behandlung von Lhmungen
3.1 Von der frhen Geschichte bis zum Beginn des 20. Jahrhunderts
37 3
(Creutz 1966). Meist begann die Behandlung mit einem Ader-
lass; daran schlossen sich physikalische Therapien wie Bder,
Massagen, Wrmepackungen mit heiem Meersand, Senf-
pflaster und ditische Manahmen an. Die Schriften des
Arztes Soranus von Ephesus (1.2. Jhdt. n.Chr.) sind durch
den etwa 200 Jahre spter lebenden Arzt Caelius Aurelianus
berliefert. Bei ihm ist schon eine Einteilung in schlaffe und
spastische Lhmungen zu finden. Neben der lokalen Be-
handlung mit Pflastern aus Wachs und l schildert er detail-
liert das Vorgehen bei Lhmungen:

Gelhmte Finger werden einzeln bewegt, nachdem man


sie mit Wachs und den oben erwhnten Umschlgen er-
weicht hat. Ist die ganze Hand gelhmt, so braucht man blei-
erne Hanteln, an deren ihren Krften angepasstem Gewicht
sich die Kranken krftig ben mssen.
Wenn die Beine gelhmt sind, bringe man die Kranken
dazu, dass sie aus eigenem Antrieb Streck- und Beugebun-
gen machen, aber mit der besonderen Weisung, dass sie nicht
nur an sich passive Bewegungen machen lassen, sondern
sich auch fest auf ihre Beine zu sttzen bemhen. Dabei sind
. Abb. 3.1. Aus dem Manuskript De generatione embryonis von
folgende Kunstgriffe zu beobachten. Wenn der Kranke liegt,
Ibn Sina (Avicenna). An der Schdelkalotte von rechts nach links. Die
ist an dem Bein eine Binde zu befestigen, von der ein Zipfel Hirnventrikel sind bezeichnete sensus communis (gesunder Men-
ber eine darber aufgehngte Rolle gefhrt wird. Jetzt wird schenverstand), fantasia (Einbildungskraft), imaginativa (Vorstel-
von einem Gehilfen oder dem Kranken die Bewegung de- lungskraft) und cogitativa seu estimativa (Denken und Einscht-
monstriert, die bei angezogener Binde das Bein hebt, bei zen) (aus Sudhoff 1913)

nachlassender senkt. (Creutz 1966)

Die ersten Stehversuche soll der Patient aus einem Barbier- Die arabische Medizin griff auf die bersetzungen der me-
sessel (Sella tonsoria) heraus unternehmen, dann mit einer dizinischen Schriften aus dem Sanskrit zurck und entwickelte
Art Gehwgelchen ben. Um die Gangsicherheit zu ben, soll die Medizin wissenschaftlich viel weiter als die noch immer
der Patient auf unebenen Boden ausgelegte Hlzer und knst- Galen anhngende Medizin des Mittelalters. Einer der groen
liche Grben berschreiten. Es gibt auch Anweisungen zur orientalischen rzte war der aus Persien stammende Abu Ali
Behandlung der Sprachlhmungen. Der Patient solle sich zu- Sina (Avicenna, 9801037). Er schrieb 156 Werke, teils per-
nchst das Wort, nach dem er suche, lebendig vorstellen, da- sisch, teils arabisch. Das Hauptwerk mit dem deutschen Titel
mit es aus der Tiefe hervorkomme. Gesetze der Heilkunst (Canon Medicinae) war die groe En-
Auch die Schluckstrungen nach einem Schlaganfall zyklopdie der Medizin; sie war systematisch und didaktisch
wurden erkannt und behandelt. Aretaios von Kappadokien, aufgebaut und gehrte bis in 17. Jahrhundert zu den Lehrb-
der wohl im 2.3. Jhdt. n.Chr. lebte, beschreibt den fehlenden chern europischer Universitten (Sournia 1986) (. Abb. 3.1).
Schluss der Epiglottis und empfiehlt, mit einer langen Rhre
Honigtrank oder Saft ber die Luftrhre hinweg in den kMittelalter bis 18./19. Jahrhundert
Schlund hinabzusetzen. In Europa gab es seit dem Mittelalter eine Trennung zwischen
ueren und inneren Erkrankungen. Fr die inneren war der
kOrientalische Medizin Arzt, fr die ueren der Chirurg-Barbier zustndig. Daher
Bei diesem eurozentrischen Blick in die Medizingeschichte durfte auch nur der Arzt Medikamente zur oralen Einnahme
darf die auereuropische, besonders die orientalische Medi- verschreiben.
zingeschichte nicht auer Betracht gelassen werden. In einem
> Das Symbol des europischen Arztes im Mittelalter
Hauptwerk der ayurvedischen Medizin, dem Werk des Arztes
war das Uringlas.
Sushrutha, der Sushruta Samhita (350 n.Chr.), findet man als
neurologische Krankheiten unter anderem die Hemiplegie, Man glaubte, der Urin entstehe aus einer Mischung der vier
Epilepsie, Ischias und Geisteskrankheiten. Der Kopf wird als Krpersfte: Blut, Schleim, schwarze und gelbe Galle. Zur Be-
das Zentrum aller Sinne aufgefasst, und es werden zehn Hirn- urteilung gehrten
nerven beschrieben, die fr die Sinne, Hren und Berhrung 4 die Farbe, wobei bis zu 20 Farbtne unterschieden wurden,
zustndig sind. Die indischen chirurgischen Techniken waren 4 die Konzentration des Urins in 5 Stufen (je trockener die
so weit entwickelt, dass die Chirurgen der Ostindischen Kom- Sfte, desto weniger konzentriert der Urin),
panie im 18. Jahrhundert von den Indern die Technik der 4 der Geschmack (s/sauer) und
Rhinoplastik (Nasenoperation) lernten (Basham 2000). 4 das Sediment.
38 Kapitel 3 Historische Perspektiven der Neurorehabilitation

Der Sitz der Krankheit entsprach den Schichten im Harnglas: weise Frau in der Nachbarschaft; die Frauen waren in der Fa-
Die oberste Schicht am Flaschenhals war dem Kopf zugeord- milie fr das Erkennen und Behandeln von Krankheiten zu-
net, weiter nach unten folgten der Brustraum, der Bauchraum stndig. Die nchste Instanz waren Laienbehandler; dazu
und die Harn- und Geschlechtsorgane (Engelhardt et al. gehrten Frauen oder auch Hirten, Schmiede oder Scharf-
1987). Diese scholastische Medizin erntete sogleich Spott und richter, die sich die Volksmedizin selbst angeeignet hatten.
Hohn. Der eher durch seine Liebeslyrik bekannte Francesco Die nchste Stufe nahmen die, von den rzteorganisationen
3 Petrarca (13041374) verfasste eine wtende Schrift gegen die geprften, Bader- und Handwerkschirurgen ein. Der Patient
akademische Aufgeblasenheit der Medizin (Contra medicam aus dem gehobenen Brgertum suchte den Arzt oder sogar
quaedam invectivae). In Italien gab es die Redensart Er lgt den Hofarzt auf. Es gab zwei medikale Kulturen, die Schul-
wie ein Arzt. medizin und die Volksmedizin, die sich in den Erfolgen keines-
wegs gro unterschieden. Auerdem bot die Volksmedizin
> Die galenische Therapie hatte drei Teile: die Dit,
mit ihren volksnah-konkreten Anschauungsweisen viele Vor-
die Pharmakotherapie und die Chirurgie.
teile gegenber den wissenschaftlich-abstrakten Lehren der
Die Dit war die Mutter aller Therapien. Der Begriff umfasste Schulmedizin bei der Bewltigung der in gleicher Weise kr-
nicht nur die richtige Ernhrung, sondern Anstrengung und perlichen wie seelischen, individuellen wie sozialen Bedro-
Schlaf, Bewegung und Ruhe, also das ganze Leben. An erster hung durch Krankheit (Probst 1992).
Stelle stand die Dit, und nur der Arzt durfte sie verordnen Das Grundkonzept der Medizin bis zum Ende des
und entscheiden, ob die zweitrangigen Therapien wie Medika- 18. Jahrhunderts fasste Michel Foucault so zusammen:
mente oder Chirurgie eingesetzt werden sollten. Die Barbiere-
Chirurgen boten Aderlsse, Dampfbder und die Reinigung Ganz grob gesprochen kann man sagen, dass sich die
des Krpers an, wobei das Wort Reinlichkeit im italie- Medizin bis zum Ende des 18. Jahrhunderts viel mehr auf die
nischen die Doppelbedeutung von Hflichkeit und Sauberkeit Gesundheit als auf die Normalitt bezog. Sie sttzte sich nicht
hatte (Pomata 1998). auf ein regulres Funktionieren des Organismus, um zu un-
tersuchen, wo es abgewichen ist, wodurch es gestrt worden
Fazit ist und wie es wiederhergestellt werden kann. Sie bezog sich
Das Thema der gesunden Lebensfhrung ist auch heute ein eher auf Qualitten der Kraft, der Geschmeidigkeit, der
Thema in der Rehabilitation, oft allerdings mehr mit dem diszi- Flssigkeit, die durch die Krankheit verloren gegangen sind
plinierenden Unterton des 19. Jahrhunderts, wie in dem Begriff und die wiederhergestellt werden mssen. Insofern konnte
Patientenschulung (. Abb. 3.2). die medizinische Praxis der Lebensweise und der Dit einen
wichtigen Platz einrumen. ... Hingegen orientiert sich die
Die Behandlung war abhngig vom sozialen Stand des Patien- Medizin des 19. Jahrhunderts mehr an der Normalitt als an
ten. Der Patient auf dem Land wandte sich zunchst an eine der Gesundheit. Sie bildet ihre Begriffe und verordnet ihre
Eingriffe unter Bezugnahme auf bestimmte organische Funk-

tionen und Strukturen. (Foucault 1976)

Aus dem 19. Jahrhundert stammt das Konzept der heutigen


Biomedizin, dessen Aufgabe die Normalisierung, die Beseiti-
gung der Lsionen ist. Fr chronische Erkrankungen ist dieses
Konzept unzureichend, da weder eine Hirnverletzung noch
eine Lhmung vollstndig normalisiert werden knnen.

Fazit
Der alte Gedanke von Gesundheit als Funktionsfhigkeit wur-
de aufgegriffen in dem Konzept der Weltgesundheitsorganisa-
tion, der Internationalen Klassifikation der Funktionsfhigkeit,
Behinderung und Gesundheit (ICF) (WHO 2005).

3.1.1 Wasser, Massagen, Strom


jBder und warme Quellen
Die Nutzung von Bdern und warmen Quellen gehrt zu den
ltesten Heilverfahren und den beliebtesten Vergngungen
der Menschheit. Die Rmer bauten ihre Tempel in der Nhe
. Abb. 3.2. Aus Jacopo Berengario da Carpi. Tractus perutilis et von als heilkrftig erachteten Brunnen, und seit der Rmerzeit
completus de fractura cranei (Venedig, 1535). bersicht ber die erfreuen sich Thermen mit warmen Bdern groer Beliebtheit
verschiedenen Formen von Hirntraumen (Pfriemer u. Bedrftig 2001). Nirgendwo treffen Gesundheit,
3.1 Von der frhen Geschichte bis zum Beginn des 20. Jahrhunderts
39 3
Lebenslust und Frivolitt so aufeinander. Im Badehaus ist der sage in zahlreichen Variationen zum festen Repertoire medi-
private Krper ffentlich. Ein Kommentator schrieb: zinischer Therapien. Galen (129199 n.Chr.) beschrieb aus-
fhrlich den medizinischen Nutzen.
Da nun die mittelalterlichen Bder, ebenso wenig wie die
> Die Massage erlebte im 19. Jahrhundert einen
modernen, Orte zur Pflege christlicher Askese und kindlicher
Boom.
Unschuld waren, so gesellte sich zur Erhhung der Freuden
des Badelebens zum Wein und Gesang meistens noch das Bei dem berhmtesten Masseur, dem Niederlnder Johann

Weib. (Peters 1979) Georg Metzger in Amsterdam, gaben sich um 1884 die Kni-
ginnen und Adligen die Klinke in die Hand; dazu gehrte auch
Im Mittelalter konnten die Leute die Bder noch genieen; Kaiserin Elisabeth von sterreich (Sissi). Whrend bis
100 Jahre spter, in der wilhelminischen ra, wurde vor dem heute die Massage in Deutschland und den osteuropischen
Schwimmen in gemischten Bdern besonders bei stark libi- Lndern einen Platz in den rztlichen Verordnungen be-
dinsen Neuropathen und schweren Onanisten gewarnt halten hat, ist sie in den USA und einigen westeuropischen
(Cohn 1913). Lndern schon lange vom Tisch der Biomedizin verwiesen
In Orten wie Aachen oder Spa entwickelte sich seit dem worden. Sie zhlt dort zu den alternativen Therapien. Die Pa-
Mittelalter eine regelrechte Bder- und Heilwasserindustrie. tienten lieen sich von dieser Abwertung nicht beeindrucken.
Aus dem heute belgischen Spa wurden im 18. Jahrhundert In den USA stieg zwischen 1990 und 1997 die Anzahl der
jhrlich 250.000 Flaschen Wasser exportiert (Haneveld 1979). Massagen um 36% (Moyer et al. 2004). Die heilende Hand
behauptet sich in einem technologisch aufgersteten Medi-
> Der Name Spa wurde synonym mit dem Wort Kur,
zinbetrieb. Das Nadelhr fr die Anerkennung von Therapien
und kein spterer Kurort kam ohne ein Heilwasser
in der Biomedizin ist heute die wissenschaftliche Evidenz.
aus, bis sich spter Luftkurorte hinzugesellten.
Diese sieht fr die Massage nicht schlecht aus, wie das Ergeb-
Das Aufblhen des Kurwesens im 19. Jahrhundert hat nicht nis einer Meta-Analyse zeigt (Moyer et al. 2004): Massagen
etwa mit der Qualitt der Heilwsser allein zu tun. Die Kurorte sind eine psychosomatische Therapie, sie lindern
waren eine Art exterritoriales Gebiet in einer sonst reglemen- 4 einerseits Schmerzen und
tierten und prden Gesellschaft. Die Kur war vielleicht auch 4 andererseits Depressionen und ngste.
eine Art Gegenbewegung gegen Tendenzen, den Krper zu
disziplinieren und einzuschnren (. Abb. 3.3). 2009 erschien zum Thema Massage eine bemerkenswerte
Studie einer italienischen Arbeitsgruppe (Guzzetta et al. 2009).
jMassagen Sie fanden, dass durch eine Massage bei Frhgeborenen die
In dem Wort Be-handeln findet sich ein Hinweis auf die Reifung des visuellen Systems beschleunigt wird.
Hnde als eines der ltesten und wichtigsten diagnostischen
und therapeutischen Instrumente. Die Massage wird bereits Fazit
1000 v.Chr. von dem ayurvedischen Arzt Sushruta erwhnt Die uralte Geschichte der Massage hat in der Neurorehabilitati-
(Haneveld 1979). ber viele Jahrhunderte gehrte die Mas- on noch keine abschlieende Bewertung gefunden.

. Abb. 3.3. Heilkrftige Wannenbder in


Bad Pyrmont
40 Kapitel 3 Historische Perspektiven der Neurorehabilitation

kSport Fazit
Unter den Therapieformen bei neurologischen Erkrankungen In den physikalischen Abteilungen von Rehabilitationskliniken
widmet Cohn (1913) auch dem Sport einen Abschnitt. Neben findet man auch heute hydroelektrische Bder wie
dem Kraftzuwachs, dem Zuwachs an Ausdauer und der Ver- 4 das Stangerbad oder
besserung der psychomotorischen konomie, stellt er den 4 die Vierzellenbder.
Gewinn fr die Psyche heraus: eine Erziehung zur geistigen
3 Konzentration und zur Umsicht, eine Weckung der Kalt- An der wissenschaftlichen Evidenz hat sich seit Erbs Zeiten
bltigkeit und Geistesgegenwart, ein Ansporn zu zielgerich- nicht viel gendert. Die Patienten uern jedoch, dass ihnen
tetem Handeln. Er macht einige Einschrnkungen fr Per- diese Therapien wohltten.
sonen mit Sexualneurosen. Radfahren, Reiten und Rodeln
sei bei diesen Personen, besonders bei der Neigung zu Pollu- In der Geschichte der Neurorehabilitation kann nicht uner-
tionen, Ejaculatio praecox und Potenzschwche zu verbieten. whnt bleiben, welche unheilvolle Anwendung die Elektro-
therapie in der Behandlung vermeintlicher Simulanten, der
jStrom Kriegsneurotiker fand. Mit Stromschlgen versuchte man,
diese Kriegszitterer wieder zu vernnftigen und arbeit-
> Das 19. Jahrhundert war therapeutisch ein Jahrhun-
samen Personen zu machen. Wie auch heute noch, waren die
dert der Elektrizitt.
emotionalen Folgen der Kriegsteilnahme schwerer zu behan-
Man glaubte im 18. Jahrhundert, dass Elektrizitt entweder im deln als die krperlichen. Es war Sigmund Freud, der sich
berfluss oder im Mangel im Krper vorhanden sei. Selbst vehement fr die Psychotherapie anstelle der Elektrotherapie
Nahrungsmittel wie Schokolade oder Wein galten als elek- einsetzte (Eissler 1979).
trisch geladen. Man probierte die Elektrisierung bei allen Er-
krankungen aus, galvanisierte und faradisierte. Zwar bedau-
erte man die Unkenntnis in der Neurologie, aber dies hielt die 3.1.2 bungs- und Mechanotherapie
rzte im Eifer der Anwendung nicht zurck (Leibbrand
1956). Der groe Aufschwung der Elektrotherapie kam da- jWechsel von den passiven zu den aktiven Therapien
durch zustande, dass die Gerte industriell in groem Umfang Im 19. Jahrhundert hatten die verschiedenen Formen der Kr-
produziert wurden. Der franzsische Neurologe Duchenne perertchtigung Aufschwung genommen.
de Boulogne (18061875) war der Protagonist einer natur-
> Schweden war der Vorreiter in punkto Gymnastik
wissenschaftlichen Elektrodiagnostik und Muskelphysiologie.
und spter auch im Training an Gerten, Mechano-
Der Arzt Robert Remak (18151865) entwickelte unter ande-
therapie genannt. Der medizinische Ableger der
rem gemeinsam mit Siemens Gerte zur Galvanisation, d.h.
Gymnastik war die Heilgymnastik oder medizi-
zur Gleichstrombehandlung, und er setzte sie nicht nur zur
nische Gymnastik.
antispastischen und antiparalytischen Therapie, sondern auch
bei Erkrankungen wie Morbus Parkinson und Tabes dorsalis
ein (Remak 1858). Hauptfigur und Wegbereiter der heutigen kHeinrich Frenkel
Elektrophysiologie war Wilhelm Erb (18401921). In seinem Als der Begrnder einer neurologischen Physiotherapie
Handbuch der Elektrotherapie (Erb 1882) schildert er die kann der Schweizer Arzt Heinrich Frenkel (18601931) gelten
elektrodiagnostischen Techniken zur Prfung der Nervenlei- (Danek 2004). Ein groes Thema in der Neurologie waren die
tungen und der Muskelfunktionen. Bis sie von der modernen Folgen der Neurolues, besonders der Tabes dorsalis mit der
Elektromyographie abgelst waren, wurden seine Methoden schweren Ataxie. Frenkel hat 1900 eine Monographie zur Be-
bis in die Mitte des 20. Jahrhunderts verwendet und gehrten handlung der tabischen Ataxie mit Hilfe der bung publi-
noch um 1980 zum Repertoire der Physiotherapie. Erb zeich- ziert (Frenkel 1900). Jeder, der praktisch arbeitet, wei, wie
net eine selbstkritische Haltung aus; schon damals, wie bri- schwierig auch heute die Behandlung der ataktischen St-
gens heute noch, gehrt die Elektrotherapie in der Neurologie rungen ist. In den Erluterungen zu seinen Therapien beginnt
nicht zu den wissenschaftlich gut belegten Gebieten. Er Frenkel mit dem, was heute als Plastizitt des Gehirns, be-
schreibt: zeichnet wird:

So sind wir denn gentigt, die Mangelhaftigkeit der theo- Die wichtigste Eigenschaft des nervsen Systems ist des-
retischen Grundlagen unseres elektrotherapeutischen sen bungsfhigkeit. Die durch die besondere Organisa-
Wissens und Knnens offen einzugestehen. Wir mssen uns tion des menschlichen Gehirns gegebene Fhigkeit der
aber auch dabei vollkommen klar sein darber, dass der etwa Emancipation von der phylogenetischen Muskelanlage
eintretende Erfolg einer auf physiologischer Grundlage auf- die bungsfhigkeit ist eben eine spezifisch menschliche
gebauten Methode noch keineswegs die Richtigkeit dieser Eigenschaft und begrndet die unendliche bungsfhigkeit

theoretischen Grundlage verbrgt. (Erb 1882)
desselben. (Frenkel 1900)

Die Aufgabe bei der Ataxiebehandlung sei, die physiologisch


zusammengehrenden Muskelgruppen von einander so zu
3.1 Von der frhen Geschichte bis zum Beginn des 20. Jahrhunderts
41 3
. Abb. 3.4. Die Frenkelschen Bodenbe-
zeichnungen in der Medizinischen Poliklinik
Mnchen, Pettenkoferstrae (Danek 2004)

emancipieren, dass jeder einzelne Muskelteil funktionell ein Die bungen im Barren hlt er fr wenig sinnvoll. Frenkel
selbstndiges Individuum wird. Er nennt seine bungen ist sehr genau und einfallsreich; so lsst er zum Balancieren
kompensatorisch. Drei Dinge seien bei den bungen wichtig: Hte aus Korb flechten. Er uert sich auch zur Dosierung
4 ein Vorstellungsbild der Bewegung, von bungen. Die Intensitt der Aufmerksamkeit auf die
4 die Aufmerksamkeit auf die Aufgabe und bungen sei entscheidend, daher solle man die Dauer einer
4 die hufige Wiederholung. Einzelbung auf 4 Minuten begrenzen, oft reichten eine halbe
oder eine Minute. Die Regel seien 2 Sitzungen pro Tag. Es gibt
Die bung ist die oft wiederholte, mit gespannter Aufmerk- in der neurologischen Literatur seither kein vergleichbares
samkeit verfolgte Ausfhrung, resp. Versuch der Ausfhrung Werk so genau wie Frenkel hat niemand mehr die Physio-
einer genau vorgestellten Aufgabe. Frenkel analysiert die therapie bei Ataxie beschrieben.
ataktischen Bewegungen bis ins Einzelne; man findet dazu
Photographien in seinem Buch, und listet die bungen Schritt kAlfred Goldscheider
fr Schritt auf. Er nutzt externe Mittel; so findet sich in der Der Moabiter Arzt A. Goldscheider zeigt in seinem kleinen
Universittsklinik in Mnchen noch ein Mosaikboden, auf bungsbuch eine Vielzahl von selbst konstruierten bungs-
den nach seinen Vorgaben Fuspuren fr die Gangbungen gerten, eines, das Amphitheater, ist ein mehretagiges
markiert sind (. Abb. 3.4). Gert mit Zapfen, die wie Teller oder Kegel geformt sind
Bei den bungen fr die Hnde legt er Wert auf uerste (. Abb. 3.6) (Goldscheider 1904).
Przision. Dafr nutzt er spezielle bungsgerte, die er selbst
gebaut hat (. Abb. 3.5). kGustav Zander
Die Vorlufer der heutigen Fitness-Studios waren mediko-
mechanische Institute, oft riesige Sle voller bungsge-
rte. Das Ursprungsland der Heilgymnastik war Schweden
(Schwedisches System), und auch die bungsgerte wurden
von dem schwedischen Arzt Zander entwickelt und auf den
Markt gebracht (. Abb. 3.7).

kOtfrid Foerster
Kein anderer Neurologe des 20. Jahrhunderts hat sich mit
einer solchen Intensitt und Produktivitt in die Neurologie
der Motorik vertieft, wie der in Breslau arbeitende Otfrid
Foerster (18731941). Sein eigener Beitrag ber die Musku-
latur in dem von Bumke und ihm herausgegebenen 17-bndi-
gen Handbuch der Neurologie (Bumke u Foerster 19351940)
war 700 Seiten lang. Zur motorischen Rehabilitation an-
. Abb. 3.5. Ataxiebungen fr die Hnde (Goldscheider 1904) schaulicher bungstherapie genannt gibt es von ihm
42 Kapitel 3 Historische Perspektiven der Neurorehabilitation

. Abb. 3.6. Das Amphitheater von Goldscheider (1904). Der Pa-


tient hat die Aufgabe, die Teller und Zapfen mit dem Fu in vorgege-
bener Reihenfolge zu berhren

mehrere umfangreiche Beitrge aus den Jahren 1916 und 1936 . Abb. 3.7. Zanders Apparat zum Ellenbogenbeugen
(Foerster 1916, 1936) (. Abb. 3.8).
> Foerster hat als erster ein neurochirurgisches Vor-
gehen bei schwerer Spastik vorgeschlagen und
selbst durchgefhrt. Bei der dorsalen Rhizotomie
werden die Hinterwurzeln durchtrennt, um die
spastikfrdernden Afferenzen zu verringern. Diese
Therapie wird auch heute noch erfolgreich durchge-
fhrt (Farmer u. Sabbagh 2007).

Bei den zentralen Paresen schlgt Foerster den in . ber-


sicht 3.1 skizzierten Weg vor. Die kleinen Tricks, die Foerster
preisgibt, zeigen, dass er die Patienten selbst behandelt hat. Es
wrde sich lohnen, Foersters Konzept der motorischen Reha-
bilitation einer empirischen berprfung zu unterziehen;
dieses ist, soweit bekannt, noch nicht geschehen.

3.1.3 Aphasien und deren Behandlung

Der Beginn der systematischen Beschftigung mit den Sprach-


strungen bleibt mit dem Namen des franzsischen Arztes
Paul Broca (18241880) verbunden, wenngleich schon 1825
der Franzose Jean-Baptiste Bouillard die Meinung vertreten
hatte, dass das legislative Organ der Sprache in den Frontal-
lappen zu finden sei (Jacyna 2000).
> Die zweite Hlfte des 19. Jahrhunderts war die Zeit
der Kartographen der Sprache.
Es wurden Zentren und deren Verbindungsstraen gezeichnet
und von anderen verworfen. Es wrde zu weit fhren, die Ge- . Abb. 3.8. Otfrid Foerster als bungsleiter
schichte der Aphasiologie hier mehr als nur zu streifen (Tesak
2001), daher nur ein paar Anmerkungen zur Therapie.
3.1 Von der frhen Geschichte bis zum Beginn des 20. Jahrhunderts
43 3
Neben einigen spezialisierten rzten seien die Taubstum-
. bersicht 3.1. Behandlung bei zentralen Paresen menlehrer am ehesten geeignet, die Patienten zu behandeln.
nach Foerster (1916, 1936)
1. Passive Bewegungen in den Gelenken und Deh-
kHermann Gutzmann
nung der Muskeln, die zur Kontraktur neigen: Der Berliner Phoniater Hermann Gutzmann (18651922)
Das Prinzip besteht darin, die Insertionspunkte der kam aus der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und beschftigte
gelhmten Muskeln mglichst nahe zusammenzu- sich vorwiegend mit Sprechstrungen (Gutzmann 1896). Er
bringen. Besonders solle auf man auf das Schulter- hatte schon um 1900 ein Aufzeichnungsgert fr die Sprech-
gelenk achten (. Abb. 3.8). strungen entwickelt, ein Gert, das er Mr. Phonograph
2. Lagerung: Foerster legt groen Wert auf die Lagerung, nannte. Er kann als ein Begrnder der Aphasietherapie
um einer spastischen Kontraktur entgegenzusteuern. gelten. Er wartete ein halbes Jahr, bis nach Abklingen der
Er verwendet auch Schienen, um z.B. den Arm in Supi- strmischen Symptome, ehe er mit der Therapie begann.
nation und die Finger in Streckung zu bringen. Seine Behandlung der Aphasien ist differenziert: Er achtet
3. Aktive Bewegungsbungen: Die wirksamste Waffe darauf, dass die Patienten die eingebten Worte auch stets im
im Kampf gegen die Lhmungen sind die willkrli- Alltag aussprechen, wenn sie z.B. einen Tisch sehen. Er lsst
chen Innervationsbungen (Foerster 1936). Das die Patienten stets in Stzen antworten, um seine Wnsche
Grundprinzip ist hierbei wie bei aller bungsthera- und Ansichten in kleinen Stzen zu uern. Er spricht sich
pie, dass der Kranke smtliche Einzelbewegungen fr eine alltagsnahe Behandlung aus:
als solche immer wieder willkrlich intendiert. Und
dann findet man eine Empfehlung, die spter in der Am besten wird die Behandlung in einer Privatklinik vor-
Literatur nicht untersucht wurde. Je strker der Wil- genommen werden knnen, wo der Arzt den Patienten bei
lensimpuls des Patienten sei, desto grer die Gefahr Tisch, beim Frhstck, bei Spaziergngen usw. zu spontanen
extrapyramidaler Synergien. Deshalb muss der Kran- uerungen anregen oder ihn in der Perzeption ben kann.
ke ausdrcklich immer wieder ermahnt werden, sich (Gutzmann 1916)
nicht zu sehr anzustrengen.
4. Prinzip der homologen Mitbewegungen: Die Be- Die damalige Begeisterung fr die bungstherapien bertrug
wegungen auf der gelhmten Seite knnten dadurch sich auf die Behandlung von Sprachstrungen, der Wiener Pho-
angeregt werden, dass die Kranken die gegensei- niater Emil Froeschels sprach einmal von Gehirngymnastik.
tigen Muskelgruppen gleichzeitig anspannen. Bei Wenn es Zentren gibt, so sollte man diese durch bung strken
einer vollstndigen Lhmung lsst er mit einer maxi- oder, wo das nicht mglich ist, neue Sprachzentren aufbauen.
malen Willensanspannung die gesunde Seite be-
wegen. Spter dann sollen beide gemeinsam ange-
Fazit
spannt werden und schlielich nur die kranke Seite. Dieser alte Gymnastikgedanke ist keineswegs in der Geschichte
5. Minderung des Widerstands durch Antagonisten: der Aphasietherapie verstaubt und vergessen, sondern findet
Man solle die Dorsalflexion im Fu im Sitzen bei ent- seine Resonanz in den aktuellen Arbeiten zur intensiven bungs-
spanntem Gastrocnemius ben. therapie unter dem Namen der Constraint Induced Therapy
6. Ausnutzung der Dehnungs- und sensibler Reflexe: (Pulvermller et al. 2001).
Er lst z.B. eine Streckung der Finger dadurch aus,
dass die Hand aktiv oder passiv gebeugt wird. Um Diese Therapie entspricht exakt dem, was Poppelreuter vor-
eine Dorsalextension im Fu auszulsen, streicht er schlug:
leicht ber die Fusohle.
Es galt, den Patienten fr mehrere Stunden des Tages in-
tensiv zur Sprachproduktion bzw. zum Verstehen anzuregen.
Also Sprechen, Sprechen und immer wieder Sprechen.
jAnfnge der Aphasietherapie (Poppelreuter 1932/34)
kPaul Broca/Carl Wernicke
Schon Broca hatte versucht, einem aphemischen Patienten, Die Hilfsschullehrer, die im 1. Weltkrieg in die Therapie der
der weder sprechen noch schreiben konnte, Buchstaben vor- hirnverletzten Soldaten einbezogen wurden, gingen individu-
zulegen, damit er diese zu Worten forme. Diese Therapie war ell und ohne schulmeisterische Kleinigkeitskrmerei vor.
erfolglos. Die anatomisch-lokalisatorisch arbeitenden Neuro- Der Unterricht wird, so die Schilderungen aus der Berliner
logen wie Carl Wernicke sahen wenige Chancen, das was zer- Schule fr Kopfschussverletzte, anschaulich und alltagsnah
strt war, durch eine Behandlung wiederherzustellen. Werni- ausgerichtet. Es gehe um die Pflege der inneren Sprache, die
cke schreibt: auf der Anschauung aufbaut (Rickel 1918).

Hinsichtlich der motorischen Aphasien haben auch syste- kKurt Goldstein/Adhmar Gelb
matisch fortgesetzte bungen meist nur einen geringen Nut- Bei Goldstein (1919) und Gelb (1937) finden sich Beobach-

zen. (Wernicke 1906) tungen in der Behandlung von Patienten mit einer Aphasie,
44 Kapitel 3 Historische Perspektiven der Neurorehabilitation

die spter die Grundlage fr die Theorie der abstrakten und seien nur ein Stck Fleisch, eine massa carnis, da keine
konkreten Haltung bilden. Goldstein schreibt ber die Be- Seele innen sei.
handlung von Soldaten mit einer amnestischen Aphasie, am
schwersten falle ihnen die rein mechanische Einprgung jSituation von krperbehinderten Menschen
eines Lehrstoffes (Goldstein 1919). Mit dieser Annahme, um 1900
dass vielen Patienten die Umstellung auf eine abstrakte He- Wie oben beschrieben, gab es schon frh eine Reihe von Thera-
3 rangehensweise schwerfalle, hat Goldstein spter die Schwie- pien fr neurologische Patienten, besonders mit Tabes. Es fehl-
rigkeiten beim Nachsprechen erklrt. Es ist intuitiv nicht ein- te jedoch ein Versorgungssystem fr Personen mit chronischen
leuchtend, warum ein Satz wie zwei mal zwei ist vier fr Erkrankungen. Es gab zwar eine gesetzliche Krankenversiche-
einen Patienten mit einer Aphasie schwierig sein soll. Gold- rung, diese war jedoch nur fr akute Krankheiten und nicht fr
stein erklrt es so, dass das Nachsprechen eines fr den Pa- die Folgen von Krankheiten, sog. statische Leiden zustndig.
tienten sinnlosen Satzes eine abstrakte Haltung verlange, die Damit waren Personen, die durch eine Rachitis oder Tuber-
ihm nicht verfgbar sei (Goldstein 1971). Manchmal geht die kulose krperliche Behinderungen behielten oder durch eine
Geschichte ber Theorien hinweg, ohne sie empirisch oder Poliomyelitis gelhmt waren, ohne staatliche Hilfen. Sie wurden
theoretisch jemals kritisch zu berprfen. So ist es auch mit von den Kommunen in die Armenhilfe aufgenommen. Es
Goldsteins Thesen zur Aphasie geschehen. waren im Wesentlichen kirchliche Einrichtungen, die sich um
diese meist jungen Menschen kmmerten und sie frderten.
jWeitere Entwicklung Fr bestimmte Gruppen von behinderten Kindern gab es
Unter den Autoren, die fr die Rehabilitation von Sprach- allerdings auch staatliche Frdereinrichtungen. So wurde
strungen im weiteren 20. Jahrhundert wichtig sind, sind 1778 in Leipzig die erste Taubstummenschule eingerichtet,
beispielhaft Luria aus der Sowjetunion (Luria 1970), Leischner und Anfang des 19. Jahrhunderts wurde von Wilhelm Klein in
(1987) und Weigl (1981) aus Deutschland sowie Goodglas Wien eine Blindenschule gegrndet (Drovs 2000). Heinrich
und Kaplan (1972) aus den USA zu nennen. Pestalozzi (17461827) setzte sich fr die Bildung und Bild-
barkeit von Kindern mit geistiger Behinderung ein. Die Er-
> Die groe Zeit der Architekturzeichnungen der
kenntnis, dass diese behinderten Kinder gefrdert werden
Sprachzentren, man denke an die Schemata Werni-
knnen, war der Beginn des Fachs Heilpdagogik.
ckes, war nach dem 2. Weltkrieg zunchst vorbei.

Mit dem Neurologen Geschwind aus den USA und den Psycho-
logen Ellis und Young kamen die Diagramme von Konnek- 3.3 Der 1. Weltkrieg und der Aufbau von
tionen und Diskonnektionen dann wieder in Mode. Hirnverletzten-Lazaretten
Fazit Es gibt kein Krppeltum, wenn der eiserne Wille vorhanden
In letzter Zeit gibt es, besonders aus der Aphasietherapie, Zweifel ist, es zu berwinden. (Biesalski 1915)
an dem heuristischen und therapeutischen Wert solcher Archi-
tekturmodelle der Sprache (7 Kap. 23). Die Arbeitsteilung in der jErster Krppel-Heil- und Frsorge-Verein
Rehabilitation, ihre Professionalisierung, folgt historisch nicht im- Im Jahr 1907 wandte sich der Berliner Orthopde Konrad Bie-
mer rationalen Regeln, wie man es an der Logopdie zeigen salski mit einem Aufruf an die ffentlichkeit und forderte un-
kann. Wenn Denken und Sprache die engste denkbare Nhe mit- ter der Losung Almosenempfnger zu Steuerzahler den Auf-
einander haben, ist es nicht unbedingt rational, die dazugeh- bau einer ffentlichen Krppelfrsorge. Bereits zwei Jahre
renden Fachgebiete aufzuteilen. Genau dies ist in der Trennung vorher war auf Initiative der Orthopden Albert Hoffa und
zwischen Logopdie und Neuropsychologie geschehen. Noch Konrad Biesalski der Krppel-Heil- und Frsorge-Verein fr
weniger ist es aus der Thematik heraus erklrbar, dass die eine Berlin-Brandenburg gegrndet worden, dem als nationaler
Berufsgruppe akademisch und die andere, zumindest in Deutsch- Dachverband die Grndung der Deutschen Vereinigung fr
land, auf der Ebene einer Berufsfachschule angesiedelt ist. Die Krppelfrsorge am 14.4.1909 folgte. Die heutige Deutsche
Erklrung fr diese Entwicklungen ist eine Geschichte von Macht, Vereinigung fr Rehabilitation versteht sich als Nachfolgeor-
Einflusssphren und konomisch-politischen Entscheidungen. ganisation. Die Krppelfrsorge war ein Arbeitsgebiet der neu
Fr die USA haben das Gritzer und Arluke (1985) dargelegt. entstehenden Orthopdie. Unter Biesalski als Herausgeber
wurde 1908 die Zeitschrift fr Krppelfrsorge publiziert.
Biesalski schreibt in dem Editorial der ersten Ausgabe:
3.2 Die Krppelfrsorge zu Beginn des
20. Jahrhunderts Vorlufer Das letzte und hchste vermag die Krppelfrsorge nur
einer systematischen Rehabilitation zu leisten, wenn sie nicht einseitig betrieben wird, sondern
wenn es gelingt, alle ihr zugehrigen Berufe, den des Arztes,
Man sollte nicht vergessen, dass es ber Jahrhunderte zahl- des Geistlichen, des Lehrers, des Verwaltungsmannes, des
reiche Stimmen gab, die Menschen mit einer Krperbehinde- Armenpflegers, des Sozialpolitikers zu einer neuen organisa-
rung eine Lebensberechtigung absprachen. Dazu gehrte
torischen Einheit zu verschmelzen. (Biesalski 1908, zit. bei
auch Martin Luther, der schrieb, solche Wechselkinder Osten 2004)
3.3 Der 1. Weltkrieg und der Aufbau von Hirnverletzten-Lazaretten
45 3

Nher betrachtet
Sonderpdagogik vs. neuropsychologische Rehabilitation
Die Heilpdagogik und spter die Son- An dem Beispiel der Sonderpda- gik ausgiebig ber Jahrzehnte gefhrt,
derpdagogik sind im Grunde auf dem gogik kann man auch zeigen, wie eine mit dem Ergebnis, dass die meisten Auto-
gleichen Gebiet ttig wie die heutige wissenschaftliche Diskussion in einem ren ein solches funktionsorientiertes
neuropsychologische Rehabilitation, Fach, hier der neuropsychologischen Re- Training fr wenig begrndet und wenig
4 die einen arbeiten mit Kindern, die habilitation, gefhrt wird, ohne dass die praktisch sinnvoll hielten (Mann 1979).
von Geburt an mentale Funktions- vorangehenden Arbeiten in dem anderen Mann schreibt am Ende seines 500 Seiten
einschrnkungen aufweisen, Fach, hier der special education, rezi- starken Buches:
4 die anderen mit Menschen, die eine piert werden. Das nennt man ein ahisto-
Hirnschdigung im Erwachsenenalter risches Vorgehen. Es gibt in der neuro- Kognitives Training bedeutet, sich
erleiden. psychologischen Rehabilitation eine Dis- auf unsichere, nicht verifizierbare
kussion darber, hypothetische Konstrukte einzulas-
Beide Fcher sind jedoch auch heute wis- 4 ob man einzelne kognitive Funk- sen. ... Die dringende Aufgabe fr
senschaftlich und in ihrer Berufsorganisa- tionen wie Aufmerksamkeit oder Ge- uns ist, unsere Schler in den Fhig-
tion getrennt: Die eine gehrt der p- dchtnis isoliert trainieren solle, oder keiten zu trainieren, die fr ein pro-
dagogischen und die andere der medi- 4 ob man alltagsnahe, sinnvolle Auf- duktives Leben auerhalb der Schule
zinischen Welt an. Diese Trennung hat gaben geben solle.
notwendig sind. (Mann 1979)
mehr historisch-politisch-konomische
als inhaltliche Grnde; sie hat mit dem Die Frage lautet, ob ein funktionsbezo-
Bemhen von Berufsgruppen, die Gren- genes oder ein aufgabenbezogenes Trai-
zen ihres Territoriums abzustecken, zu tun ning ntzlicher ist (Wilson 2003). Diese
(Gritzer u. Arluke 1985). Diskussion wurde in der Sonderpdago-

Die Geschichte mit den grauen Sthlen


Unser Fach hat viele Wege ausprobiert, so (18971957) hatte in Frankfurt bei Kurt Kindes wurde so populr wie heute das
auch diesen Seitenpfad, von dem Wolfens- Goldstein gearbeitet. Er war mit Gold- Konstrukt der ADHS. Ein Nachfolger
berger (2001) berichtet. Er sei 1973 in die steins und Gelbs Konzept der Hirnver- von Strauss in Syracuse war der oben er-
Abteilung fr Special Education and letzungen vertraut und fand bei den Kin- whnte Cruickshank. Seiner Meinung
Rehabilitation der Syracuse Universitt im dern in der Sonderschule ein konkretis- nach war die Ablenkbarkeit das Haupt-
Staat New York gekommen. Dort sei ihm tisches Denken, eine extreme Ablenkbar- problem dieser hirnverletzten Kinder.
als Erstes aufgefallen, dass alle Sthle und keit und eine Starrheit im Denken, alles Daher lie er alle Schulmbel grau strei-
Tische monoton grau angestrichen waren. Symptome, die er bei Hirnverletzten ge- chen, verbannte Anspitzer und Stifte vom
Man sagte ihm, es handele sich um die sehen hatte. Obwohl bei keinem der Pult und ordnete an, dass die Lehrerinnen
Cruickshank Sthle, genannt nach dem Kinder tatschlich eine Hirnverletzung keinen Schmuck trugen. Gott sei Dank hat
ehemaligen Direktor der Abteilung, Wil- nachgewiesen war, wurde ihnen die Diag- man in der Rehabilitation hirnverletzter
liam Cruickshank (19151992). nose brain injury verpasst. Die Eltern Erwachsener die graue Farbe nie ber-
Die Geschichte dieser Sthle war fhlten sich durch diese Diagnose entlas- nommen.
folgende: Der emigrierte Alfred A. Strauss tet. Das Konstrukt des hirnverletzten

Fazit Dieses Heim kann als die erste deutsche Rehabilitationskli-


In diesen Worten findet sich der Faden der interdisziplinren nik angesehen werden. Sie umfasste eine
Zusammenarbeit, der bis heute zu den organisatorischen 4 orthopdische Klinik,
Grundpfeilern der Rehabilitation gehrt. 4 Therapiezentrum,
4 Schule und
Fr die Orthopden Hoffa und Biesalski hatte die Frsorge 4 Werksttten.
klare volkswirtschaftliche Ziele: Die behinderten Personen
sollten arbeits- und erwerbsfhig werden. Biesalski vertrat die Nach dem Wunsch von Helene Pintsch sollte ein Wald mit
Meinung, dass 93% aller Krppel wirtschaftlich selbstndig einer Waldschule dazugehren, und die Klinik sollte mit f-
gemacht werden knnten. fentlichen Verkehrsmitteln aus Berlin erreichbar sein. Von
den Patienten waren 70% orthopdisch und 30% neurologisch
jErste Rehabilitationsklinik betroffen. Die hufigsten neurologischen Diagnosen waren
Mit Geldern des philanthropischen Fabrikantenehepaars Poliomyelitis und infantile Zerebralparese.
Oskar und Helene Pintsch wurde 1906 zunchst provisorisch Der Erfolg der Klinik beruhte auf der Kombination von
und 1914 in einem Neubau eine groe Institution zur Versor- Orthopdie unter Biesalski und Pdagogik unter Hans Wrtz
gung von orthopdisch und neurologisch behinderten Kin- (18751958). Es war ein eigentmliches pdagogisches Kon-
dern und Jugendlichen errichtet, das Oskar-Helene-Heim. zept:
46 Kapitel 3 Historische Perspektiven der Neurorehabilitation

4 an der Oberflche viel Freiheit, Vielfalt und Leben- sequenz war die Einfhrung des Stahlhelms. Die groe Zahl
digkeit, von hirnverletzten Soldaten, die Schtzungen liegen bei
4 auf der anderen Seite eine elementare Geringschtzung 250.000 300.000, erforderte eigene Einrichtungen. Diese wa-
des krperbehinderten Menschen, der nicht nur krper- ren bemerkenswert umfassend ausgestattet. Das Hirnverletz-
lich, sondern auch seelisch geschwcht sei und daher auch ten-Lazarett in Kln (Poppelreuter 1916) umfasste
in speziellen Institutionen, nicht zuhause, untergebracht 4 eine klinische nervenrztliche Station mit enger Zusam-
3 werden msse. menarbeit mit einem Chirurgen,
4 ein psychologisches Labor zur psychologischen Untersu-
Die operative Orthopdie richtete sich auch an die neuro- chung und Prfung der Leistungs- und Berufsfhigkeit,
logischen Patienten. So entwickelten Biesalski und Mayer die 4 eine Schule fr Hirnverletzte mit speziell ausgebildeten
Technik der physiologischen Sehnenverpflanzungen, um Hilfsschullehrern,
Kontrakturen und Lhmungen auszugleichen (Biesalski 4 bungswerksttten,
1923), und Foerster, wie schon erwhnt, die Rhizotomie der 4 einen fachmnnisch geleiteten gewerblichen Betrieb, z.B.
Hinterwurzeln zur Spastikminderung (Foerster 1909). eine kleine Fabrik oder Landwirtschaft,
4 eine Beratungsstelle fr die Lazarettentlassenen zur sozia-
jHirnverletzten-Lazarette len Absicherung und Nachsorge.
Du, Held des heiligen Krieges, gewhne dich an den Ge-
danken, dass Du ein bisschen verkrppelt, aber doch der Eine bersicht ber die Hirnverletzten-Lazarette findet sich
Alte geblieben bist; wenn du dich da hindurchgerungen hast, in . Tab. 3.1.
so hast du gewonnen und einen goldenen Schatz im Herzen, Ein groer Fortschritt gegenber der sonst dominieren-
der dir bis an dein Lebensende ermglicht, lachend und gott- den rein medizinisch orientierten Krankenversorgung lag

vertrauend weiterzupilgern. (Biesalski 1915) darin, dass in den Lazaretten die medizinisch-chirurgische
mit der psychologischen und beruflichen Rehabilitation
Die Krppelheime waren orthopdisch ausgerichtet und rumlich und inhaltlich eng verbunden war. Wenn man den
boten Werksttten, in denen beispielsweise Einarmige als Ablauf im Frankfurter Lazarett anschaut, so war es selbstver-
Schmiede ausgebildet wurden. Noch nie hatte ein Krieg so stndlich, die Verletzten nicht nur im psychologischen Labor
viele Kopfschussverletzungen verursacht. So berichtet der zu untersuchen, sondern sie in die Werksttten und in die
Hirnforscher von Economo (18761931), dass zu Beginn des Stadt zu begleiten. Die interessantesten Beobachtungen an ih-
Krieges bei einem Sturmlauf von 800 gefallenen Soldaten rem berhmten Patienten Schneider machten Goldstein und
600 an Kopfschssen starben (Economo et al. 1918). Die Kon- Gelb, indem sie ihn in die Stadt begleiteten (Gelb 1937).

. Tab. 3.1. Einrichtungen fr Hirnverletzte in Deutschland (soweit Belege auffindbar waren)

Hirnverletzten-Lazarette rztliche Leiter

Breslau Viktor von Weizscker (18861957) als Nachfolger von Otfrid Foerster (Weizscker 1990)

Berlin Arno Fuchs (18691945), Leiter der Berliner Schule fr Kopfschussverletzte (Fuchs 1918)

Frankfurt/M. Kurt Goldstein (18781965) emigrierte in die USA* und Adhmar Gelb (18871936) emigrierte
nach Schweden (Goldstein 1919)

Graz Fritz Hartmann (18711937), Schicksal unbekannt, bis 1934 Ordinarius in Graz

Halle, Landesheilanstalt Berthold Pfeifer (18711942) (Rohden 1919)


Nietleben

Jena J.H. Schulz (18841970) (Schultz 1918)

Kln Walther Poppelreuter (18861939) (Poppelreuter 1917)

Mnchen Max Isserlin (18791941) emigrierte nach Grobritannien (Isserlin 1924, Peters 2002)

Wien Constantin von Economo (18761931), Alfred Fuchs (18701927), Otto Ptzl (18771962)
(Economo et al. 1918)

Wien Meidling, Sprach- Emil Frschel (18841872) emigrierte in die USA (Frschel 1915)
rztliche Abteilung

* Es wurde vermerkt, ob die Leiter in der Nazi-Zeit emigrieren mussten


3.3 Der 1. Weltkrieg und der Aufbau von Hirnverletzten-Lazaretten
47 3
kFrderung der geistigen Fhigkeiten unter der Leitung von Kurt Goldstein (18781965) ein
Die Frderung der geistigen Fhigkeiten, heute neuropsycho- (. Abb. 3.9). Die Leitung des psychologischen Instituts hatte
logische Therapie, lag hauptschlich in den Hnden von Adhmar Gelb (18871936) (. Abb. 3.11), mit dem Goldstein
Hilfsschullehrern. zahlreiche Arbeiten zur psychologischen Analyse des Verhal-
tens von hirnverletzten Personen publizierte.
Diese bieten die Gewhr, dass alle pdagogischen Ma-
> In Goldsteins Konzept waren medizinischer, psy-
nahmen die sorgfltigste Individualisierung und doch die Er-
chologisch-pdagogischer und Arbeitsbereich eine
fassung der ganzen Persnlichkeit jedes Beschdigten zur
Einheit (Goldstein 1919).
Voraussetzung haben. Zwischen ihm und seinem Schler
muss jede militrische ber- und Unterordnung fallen, soll Goldstein war in seiner gesamten Haltung zivil; er versuchte
das tiefere Eindringen in die heilungsbedrftige Psyche ge- auf die Belastbarkeit der Patienten Rcksicht zu nehmen. Er

lingen. (Fuchs 1918) wehrt sich gegen Poppelreuters Satz, dass der Arzt fr das
Schonen nicht zu sorgen brauche, das tten die Leute von sel-
Die Schulen umfassten die Behandlung von Strungen der ber. Bei jedem Verletzten wird eine psychologische Untersu-
Sprache (. Abb. 3.10), des Rechnens, der Konzentration und chung durchgefhrt, wobei er qualitativ die Vorgehensweise
des Denkens, als praktische Fcher kamen Stenographie, des Probanden analysiert. Er spricht sich ausdrcklich gegen
Handarbeit und heilpdagogisches Turnen hinzu. Das Kon- eine quantitative Bewertung aus und kritisiert die Anwendung
zept sah lebensnahe alltagspraktische Themen vor. von Tests, die Normalpersonen vorgelegt werden. Die Schwe-
regradabstufung in einem Test wie dem Intelligenztest von
Es kommt hinzu, dass der Schler sachlich wertvollen Binet sei unbrauchbar fr einen hirnverletzten Probanden, da
Stoffen eine viel grere Anteilnahme entgegenbringt als die Hierarchie der Aufgabenschwere gar nicht auf ihn an-
den rein formalen bungen an gleichgltigem Material. wendbar sei. Wenn man nur auf das Endergebnis eines Tests
(Ruthe 1918) schaue, so erfahre man nichts ber die zugrundeliegenden
Schwierigkeiten. Um ein Symptom zu verstehen, ein Tester-
kErste psychologische Testung
Zugleich hatte sich nach dem wichtigen Experimentalpsycho-
logen Wilhelm Wundt eine praktische psychologische Diag-
nostik entwickelt, die sich in ihrem Programm ausdrcklich
auf das medizinische Modell der Diagnostik bezieht. Whrend
die Heilpdagogen die Schwierigkeiten der Schler im Unter-
richt ohne groe Testung zu erkennen glaubten, vertrat die
Experimentalpsychologie die Auffassung, dass ihre Ergebnisse
das Gleiche seien wie die Urinuntersuchung durch den Labor-
arzt; beide liefern naturwissenschaftlich exakte Ergebnisse
(Moede 1917). Die psychologische Testung, so Moede, gehe
stufenweise von den elementaren Sinnesfunktionen zu ein-
fachen und komplexen Funktionen ber. Dazu gehrten:
4 Aufmerksamkeit,
4 Begriffsbildung,
4 Gedchtnis,
4 Aussage,
4 Wille,
4 Kombination.

Fazit
In diesem Modell findet sich eine Hierarchie kognitiver Funk- . Abb. 3.9. Kurt Goldstein. Geboren 1878 in Kattowitz. Studium der
tionen, vom Elementaren zum Komplexen, die auch heute zum Philosophie und Medizin. Mit dem Cousin, dem Philosophen Ernst
Kanon der kognitiven Neurologie gehrt, wenngleich es seit Cassirer, lebenslang enger Kontakt. 1904 Assistent bei dem Neuro-
Goldstein dazu verschiedentlich Gegenstimmen gibt. anatomen Ludwig Edinger in Frankfurt/M. 1907 Habilitation ber
Halluzinationen. 1916 bis 1933 Aufbau und Leitung des Instituts zur
Erforschung der Folgeerscheinungen von Hirnverletzungen. 1919
Kaum Erwhnung in den Arbeiten zur Rehabilitation Hirnver-
auf dem Edinger Lehrstuhl Ordinariat fr Neurologie. 1933 Wechsel
letzter finden jene etwa 200.000 Soldaten, die psychisch schwer
an das Krankenhaus Moabit in Berlin. Dort als Mitglied des sozialisti-
betroffen aus dem Krieg zurckkehrten (Stahnisch 2009). schen rzteverbandes bedroht und 1934 Flucht in die Niederlande.
Dort Herausgabe seines Hauptwerks Der Aufbau des Organismus
jHirnverletzten-Institut (1934). Zwangsemigration in die USA. Dort unter schwierigen priva-
Eine therapeutisch und wissenschaftlich hervorgehobene ten und beruflichen Umstnden weiter wissenschaftlich produktiv.
Stellung nimmt das Hirnverletzten-Institut in Frankfurt/M. Starb 1965 in New York
48 Kapitel 3 Historische Perspektiven der Neurorehabilitation

. Abb. 3.10. Sprachtherapie im Hirnverletzten-Lazarett von Gold- Pfeiferauchens. Der geschriebene Buchstabe b erinnert ihn an die
stein und Gelb. Wahrscheinlich liegt nach heutigen Begriffen eine Pfeife (Goldstein, Die Behandlung, Frsorge und Begutachtung der
Sprechapraxie vor. Der Soldat lernt das b durch die Bewegung des Hirnverletzten 1919)

gebnis richtig zu deuten, msse man die Person, ihre Haltung, durch eine nderung seines Verhaltens an. Die Person ver-
ihre Bemhungen, Verluste auszugleichen, verstehen. meidet Situationen, die unberschaubar sind oder als heraus-
fordernd und fremd erlebt werden. Die Person sucht Halt
Symptome sind der Ausdruck einer Vernderung, die die und findet sie in dem, was als konkrete Haltung bezeichnet
gesamte Person des Patienten betrifft und ebenso der Aus- wird. Gemeint ist eine Fhigkeit, in alltglichen Bezgen, ge-
druck des Kampfes der vernderten Person, mit den Verlusten wohnten Bahnen im Leben klarzukommen. Die Dinge werden
und den Anforderungen, denen die Person nicht mehr ge-

wachsen ist, umzugehen. (Goldstein 1934)

kAnsatz von Goldstein und Gelb


Worin liegt ideengeschichtlich die Bedeutung von Goldstein
und Gelb? Zunchst darin, dass sie die wissenschaftliche Be-
trachtungsweise auf die Person, die eine Hirnverletzung erlitt,
richteten und damit neue Einsichten in die Entstehung von
Symptomen gewannen. Der Ausgangspunkt ist Die Krank-
heit bedroht die Existenz eines Lebewesens (Gelb 1937). Eine
Hirnverletzung lst, und dies ist ein Zentralbegriff zum Ver-
stndnis dieser Personen, eine Katastrophenreaktion aus. Es
gebe zwei Grundformen menschlicher Existenz, eine geord-
nete und eine ungeordnete katastrophale:

In der geordneten Situation erscheinen uns die Leistungen


konstant, richtig, dem Organismus, dem sie zugehren, ent-
sprechend, sowohl der Art nach wie der speziellen Individua-
litt, wie den Umstnden, in denen der Organismus sich be-
findet. Sie werden vom Menschen selbst mit dem Gefhl des
Behagens, der Entspannung, der Angepasstheit an die Welt,
der Freude erlebt. Die katastrophalen Reaktionen erweisen
sich demgegenber als ungeordnet, wechselnd, wider-
spruchsvoll, eingebettet in Erscheinungen krperlicher und . Abb. 3.11. Adhmar Gelb. 1887 in Moskau geboren. Studium der
seelischer Erschtterung. Der Kranke erlebt sich in diesen Psychologie in Mnchen. Seit 1912 Assistent am Psychologischen
Situationen unfrei, hin- und hergerissen, schwankend, er er- Institut der Akademie fr Sozialwissensschaften in Frankfurt/M.
Seit 1916 Mitarbeit bei Kurt Goldstein am Hirnverletzten-Institut in
lebt eine Erschtterung der Welt um sich wie seiner eigenen
Frankfurt/M. In den 20er Jahren, zusammen mit Goldstein, Heraus-

Person. (Goldstein 1934)
gabe der umfangreichen Fallbeschreibungen Psychologische Ana-
lysen hirnpathologischer Flle. 1929 Direktor des Frankfurter
Die Person mit einer Hirnverletzung versucht, aus der Ka- Psychologischen Instituts, 1931 Wechsel auf das Ordinariat in Halle.
tastrophensituation wieder in ein Gleichgewicht zu kommen, 1933 Entlassung wegen jdischer Herkunft. Ruf an die Universitt
wieder in eine fr sie ertrgliche Lage. Der Organismus, so Stockholm konnte er wegen seiner Tuberkuloseerkrankung nicht an-
die These von Goldstein und Gelb, passt sich der Situation treten. 1935 Gastvortrge in Lund (Gelb 1937). Starb 1936 in Calw
3.3 Der 1. Weltkrieg und der Aufbau von Hirnverletzten-Lazaretten
49 3
gesehen, so wie sie sind, und nicht in mglichen anderen Be- very, an intellectual surprise (Medved u. Brockmeier 2008).
deutungen. Die abstrakte Welt, das Denken in Symbolen Bei der heutigen Rolle, die der funktionellen Bildgebung fr
und Metaphern, die Fhigkeit zur Reflexion ber das Ge- die Neurorehabilitation von vielen Autoren zugesprochen
dachte und Gesagte sind erschwert. Der hirnverletzte Mensch wird, ist daran zu erinnern, dass der Entwurf von Landkarten
schtzt sich selbst dadurch, dass er das Leben konkret und des Gehirns nach dem 1. Weltkrieg in der Arbeit von Karl
praktisch angeht. Viele klinische Symptome, wie das Schwan- Kleist (Kleist, 19321934) einen Hhepunkt erreichte. Auf
ken kognitiver Leistungen, knnen mit diesem Konzept er- 1.000 Seiten analysiert er bei 276 Soldaten die gesamte apha-
klrt werden. sische und hirnpathologische neuropsychologische Symp-
tomatik und ordnet jeder der Strungen einen Ort auf der
Beispiel zerebralen Landkarte zu. Die Metapher der Landkarte findet
Patienten mit einer Aphasie knnen in einem alltglichen, sich im Begriff des Brain Mapping wieder.
emotional gefhrten Gesprch Wrter spontan herausbringen,
die sie in der fr sie abstrakten Aufgabe durch den Sprachthe- Fazit
rapeuten nicht finden. Die Fragen, ob das Gehirn modular oder holistisch arbeite, wur-
den in den 20er Jahren gestellt, nach der Antwort wird immer
Die Polarisierung abstrakte vs. konkrete mentale Orientie- noch gesucht, und vielleicht ist die Frage in ihrer Dichotomie
rung ist jedoch nicht als Schwarz-Wei-Gegensatz zu sehen falsch gestellt (Uttal 2001).
(Noppeney 2000).
Auch die Geschichte der Neurorehabilitation ist eine Ge-
kLokalisationslehre schichte der Zwangsemigration. Wie in . Tab. 3.1 gezeigt, ver-
Goldstein beherrschte und respektierte die fr die klinische trieb Deutschland seine besten Kpfe. Wie drftig jedoch das
Arbeit notwendige Lokalisationslehre, wie sein (mit Crohn) historische Gedchtnis nach dem Krieg war, zeigt, dass keine
verfasstes Buch zur Diagnostik der Hirngeschwulste zeigt Rehabilitationsklinik nach einem wrdigen Emigranten be-
(Goldstein u. Cohn 1932, Goldstein 1927). Diese fr klinische nannte wurde, dagegen nach dem Hitler-Verehrer Poppel-
Zwecke notwenige Kenntnis der funktionellen Neuroanato- reuter (Frommelt 2003).
mie ist allerdings, so Goldstein und Gelb, nicht ausreichend,
um Denken und Verhalten zu verstehen. Es bestehe jBeschftigung mit den Folgen
von Hirnverletzungen
die unzutreffende Vorstellung, dass das Verhalten des Men- Nur wenige beschftigen sich mit den Folgen von Hirnver-
schen im konkreten Einzelfalle sich aus einzelnen, mehr oder letzungen, so in Wien Birkmayer (Birkmayer 1951) oder in
weniger isolierbaren Leistungen zusammensetze, aus Leis- Heidelberg Viktor von Weizscker (Weizscker 1990). Schon
tungen, die ihrerseits somatischen Einrichtungen und Vor- Goldstein hatte sich dagegen gewehrt, ein Symptom als Aus-
gngen im Zentralnervensystem stckhaft zugeordnet seien. druck eines Defekts zu verstehen. Diesen Gedanken baut von
Man knpft mit gewissem Recht die Sprachleistungen an Weizscker zu der Theorie des Funktionswandels um.
die sog. Sprachregion, optisch-gnostischen an die hheren
> Unter Funktionswandel versteht von Weizscker
und hchsten Sehzentren usw. Unsere Analysen zeigten in-
eine Reorganisation der Funktionen nach einer
dessen, dass ein Leistungsgebiet wie das der Sprache hchst
Hirnschdigung, die dazu fhrt, dass Leistungen
vielschichtig ist: In den einzelnen Sprachleistungen steckt
anders erbracht werden. Es handelt sich nicht nur
nmlich, wie wir sahen, bereits der ganze Mensch insofern,
um ein Minus an Funktionen, sondern um eine Um-
als bestimmte Sprachleistungen nur bei einer ganz bestimm-
gestaltung, eine Reorganisation auf einem anderen
ten Grundeinstellung des Menschen zur Umwelt zustande
Niveau.

kommt. (Gelb 1937)
Es herrscht nicht das Prinzip, wonach einzeln Mosaike aus-
kWiederentdeckung von Goldsteins Arbeiten fallen, sondern das Mosaik bleibt ein Bild, allerdings primi-
Die Wirkungsgeschichte von Goldstein und Gelb ist wechsel- tiver (Weizscker 1940, 1990). Eine Beobachtung von Leis-
haft. Im Nachkriegsdeutschland waren sie wissenschaftlich tungen aus dem realen Leben kann zeigen, auf welchen ver-
abgeschrieben (Jung 1949, Bay 1950) oder weitgehend ver- nderten Wegen eine Leistung erbracht wird. Viktor von
gessen. Weizscker hat als Nachfolger von Foerster in Breslau ein
Erst Anfang der 70er Jahre des letzten Jahrhunderts wurde Hirnverletzten-Lazarett gefhrt. Er war ein Vertreter der Ar-
das Konzept einer holistischen Behandlung von hirnverlet- beitstherapie, wobei sein Hauptbestreben war, sie mglichst
zen Personen durch die amerikanischen Neuropsychologen bald unter die Gesellschaft gesunder Arbeitskameraden zu-
Yehuda Ben Yishay, der noch bei Goldstein studiert hatte, und rckzubringen (Weizscker, ber die Hirnverletzten 1990,
George Prigatano aufgegriffen (Prigatano 1999, Ben-Yishay u. Hebel 1940). Von bleibender Aktualitt sind seine Arbeiten
Prigatano 1990). Die Wiederentdeckung von Goldstein ist zur Sozialmedizin, in denen er sich fr die rechtliche Gleich-
noch nicht abgeschlossen. Vor kurzem schrieben die Psycho- stellung von somatischen und psychischen Verletzungsfolgen
logen Medved und Brockmeier, sie seien zufllig auf die Ar- im Sozialrecht ausspricht. Klar uert er sich zur Frage des
beiten von Goldstein gestoen, und es sei fr sie a real disco- sog. Rentenbegehrens oder der Rentenneurose:
50 Kapitel 3 Historische Perspektiven der Neurorehabilitation

Ich glaube seit Jahren nicht mehr an die Renten-Neuro- jetischen Motorik-Physiologie, wie denen von Bernstein und
se. (Weizscker, Klinische Vorstellungen 1990). Anochin, sieht. Anochin (Anochin 1967) fhrt das Konzept
des motorischen Handelns in sein Modell der Bewegung ein.
Seine Hauptbedeutung liegt auf der Ausarbeitung eines Kon- Damit wird Bewegung nicht mehr als Bewegung an sich, son-
zepts einer humanistischen Medizin, die narrativ Biographie dern als motorisches Handeln mit einem angestrebten Hand-
und sozialen Kontext einbezieht (Rimpau 2007). lungsziel verstanden. Dazu, so Anochins Hypothese, gebe es
3 einen Analysator, der in seinen Parametern dem Komplex
der Merkmale und Qualitten des bevorstehenden Ergeb-
3.4 Der 2. Weltkrieg und die Arbeit nisses entspricht (Anochin 1967). Anochin entwirft ein Mo-
von Alexander Luria (19021977) dell, mit dem die alte These des Neurologen Hughlings Jack-
sons (1925), das Gehirn sei nicht an Muskeln, sondern Bewe-
Im 2. Weltkrieg wurden auch in Grobritannien und der Sow- gungen interessiert, erklrt wird. Die subjektive Bewertung
jetunion Spezialeinrichtungen fr die Rehabilitation hirnver- eines Handlungsziels, die Bedeutung, die eine Aufgabe fr
letzter Soldaten geschaffen. Die Situation in der Sowjetunion eine Person hat, beeinflusst damit die Handlung selbst. Macht
zeichnet sich dadurch aus, dass die Psychologie, vor allem in eine Aufgabe subjektiv Sinn, so die These, wird sie anders und
der Arbeit von Lev Semyonovich Vygotsky, eine eigenstndige effektiver ausgefhrt als eine Aufgabe ohne persnlichen
Entwicklung im Vergleich zu Westeuropa eingeschlagen hatte. Bezug.
> Diese als kulturhistorische Schule der Psychologie
bezeichnete Richtung verstand die Entwicklung der Ein Patient kann aufgrund seiner Lhmung die Fingerspit-
zen von Daumen und Zeigefinger nicht mehr als 1015 mm
psychischen Fhigkeiten als eine Aneignung der je-
aneinander annhern. Jedoch unmittelbar nach dieser Aufga-
weils historisch und kulturell vorhandenen Welt.
be ergreift er ohne groe Schwierigkeiten einen Bleistift, des-
Das Gehirn verfge ber eine biologische Ausstat-
sen Druchmesser nicht mehr als die Hlfte des Abstandes be-
tung, die sich nur im sozialen Austausch entfalte.

trgt. (Lenotev u. Zaporozhets 1962)
Nach seiner Auffassung von der Organisation des Zentralner-
vensystems fhrte Vygotsky das Konzept der funktionellen Das Rehabilitationskonzept von Luria (. Abb. 3.12) ist ge-
Organisation ein. Er und Luria vertraten, wenn man so will, kennzeichnet durch eine groe Individualitt der Behand-
ein modifiziert holistisches Konzept der Gehirnfunktionen: lungen; er schildert den oft langen, experimentellen Weg bis
zum Auffinden von kompensatorischen Funktionen. Er nutzt
Das Gehirn ist ein hoch differenziertes System, dessen Teile gerne die Sprache in Form einer Selbstinstruktion der Patien-
verantwortlich sind fr das vereinte Ganze. (Luria 1980) ten oder in Form von Aufzeichnungen, um desorganisierte
motorische oder kognitive Handlungen zu steuern. In der
Das Verhalten beruhe auf einer Kooperation zwischen neuro- Diagnostik neuropsychologischer Strungen ging er qualita-
nalen Arealen. Wenn eine Funktion zerstrt ist, so werden tiv vor. Er nutzte auch die Methode des von Vygotsky ent-
intakte pluripotente (vielseitig aktivierbare) neuronale Struk- wickelten dynamischen Testens, bei dem der Untersucher
turen herangezogen. Luria grenzt sich gegen Goldstein ab, Hilfestellung gibt, um das Lernpotenzial einzuschtzen.
indem er ihm unzutreffend die Auffassung zuschreibt, alle Neben der experimentell empirischen Wissenschaft gibt
Gehirnareale seien diffus zu gleichen Funktionen imstande, es bei Luria eine andere Seite, die er selbst als romantische
und er grenzt sich andererseits gegen die Lokalisationisten mit Wissenschaft bezeichnet. Dabei wendet er sich den Lebens-
ihren Landkarten ab. geschichten von Personen zu und erzhlt ber sie, so ber den
Gedchtnisknstler oder den hirnverletzten Soldaten, dessen
jRehabilitationskonzept von Luria Welt in Scherben ging (Luria 2000). Oliver Sacks, der Er-
Das Prinzip der Rehabilitation sieht Luria darin, dass eine zhler neurologischer Geschichten, bezieht sich ausdrcklich
beschdigte Funktion mit anderen noch intakten Funktionen auf Luria, brigens auch auf Kurt Goldstein (Sacks 1987). Die
verknpft wird. Diese Reorganisation geschieht wesentlich Tradition Lurias wurde in der Neurorehabilitation besonders
dadurch, dass Aufgaben gestellt werden, die intakte Funktio- durch die Arbeit von Anne-Lise Christensen aus Kopenhagen
nen anregen. fortgesetzt, die auch Lurias neuropsychologische Tests neu
herausbrachte (Christensen et al. 2010).
Beispiel
Wenn man, wie es schon Frenkel bei seinen Ataxiebungen ge-
tan hatte, auf dem Fuboden Markierungsstreifen zum Gehen 3.5 Die Nachkriegzeit seit 1945
auslegt, so aktiviert man das visuell-rumliche funktionale und gegenwrtige Strmungen
System, mit dessen Hilfe das Gehen des ataktischen Patienten
deutlich verbessert wird. Die Versorgung der hirnverletzten Soldaten des 2. Weltkriegs
unterschied sich von der des 1. Weltkriegs durch die Entwick-
Seine Theorie der Rehabilitation lsst sich besser verstehen, lungen in der Neurochirurgie. Sowohl in Deutschland unter
wenn man sie im Zusammenhang mit den Arbeiten der sow- Tnnis als auch in Grobritannien und den USA wurden
3.5 Die Nachkriegzeit seit 1945 und gegenwrtige Strmungen
51 3
In Deutschland blieb die wissenschaftliche Entwicklung der
neuropsychologischen Rehabilitation auch nach dem Krieg
weit hinter den Entwicklungen in den angelschsischen Ln-
dern zurck. In der akademischen Welt gab es kaum Be-
mhungen, mit den zwangsemigrierten Neurologen oder
Psychologen wieder Verbindung aufzunehmen. Man begngte
sich, das Verhalten der hirnverletzten Personen mit dem
Bleulerschen Begriff des hirnorganischen Psychosyndroms
oder der Wesensvernderung zu belegen. Es gab weder in der
Psychologie noch in der Neurologie, sieht man von Ausnah-
men ab, ein groes Interesse an den neuropsychologischen
und sensomotorischen Folgen von Hirnverletzungen. Aus-
nahmen sind die Arbeiten von Leischner (1987), von Bay zum
Funktionswandel (1950), und spter von Poeck (1982). 1948
wurde eine Arbeitsgemeinschaft fr Hirntraumafragen ge-
grndet, die sptere Gesellschaft fr Hirntraumatologie und
klinische Hirnpathologie.
> Die sptere Einrichtung zahlreicher neurologischer
Rehabilitationskliniken ging in Deutschland nicht
mit einer wissenschaftlich-intellektuellen Entwick-
lung des Fachs parallel.

Blickt man in das 1956 im Auftrag der Arbeitsgemeinschaft


. Abb. 3.12. Alexander Luria. 1902 in Kazan geboren. Studium der fr Hirntraumafragen herausgegebene Buch, so findet man
Sozialwissenschaften und Medizin in Kazan. Als Student Grnder
sehr viele Beitrge zur sozialen Versorgung und zur Begut-
einer psychoanalytischen Vereinigung in Kazan. 1924 Begegnung
mit Lev Semyonovich Vygotsky, dessen kulturhistorische Auffassung
achtung, jedoch keine nennenswerte Auseinandersetzung
der Psychologie einen bleibenden Einfluss auf sein Denken behielt. mit den Inhalten der Rehabilitation oder einen Bezug auf
1931 und 1932 Expeditionen nach Usbekistan mit der Fragestellung, Autoren wie Goldstein, Weizscker oder Zangwill (Rehwald
wie sich kulturelle und soziokonomische Bedingungen auf die 1956). Dagegen bezieht sich der Psychiater Panse in seinem
kognitiven Funktionen auswirken. Danach als rassistisch diffamiert, Beitrag zur Begutachtung auf das reinigende Gewitter
verlsst er Moskau. Untersuchungen zur Aphasie. 1939 Aufbau einer des Urteils des Reichsversicherungsamts vom 24.9.1926,
Klinik fr hirnverletzte Soldaten in Kisegach im Ural. Nach dem Krieg das mit der Entschdigung von Wunschtheorien, den Un-
bernahme einer Abteilung am Neurochirurgischen Institut. Wie- fallneurosen Schluss gemacht habe (Panse 1956) .Er bleibt bei
derum Diffamierung. 1951 Verlust der Stelle. Nach Stalins Tod Auf- der Auffassung, eine Unfallneurose sei grundstzlich nicht
blhen der wissenschaftlichen Arbeiten, Reisen, internationale
mit dem schdigenden Ereignis begrndbar. Das nicht un-
Publikationen. Seit 1959 wieder am Burdenko Neurochirurgischen
Institut in Moskau. 1973 Publikation seines groen Werks The Wor-
wichtige Kapitel der Begutachtung und der juristischen Be-
king Brain. Daneben Arbeiten zur romantischen Wissenschaft wie wertung von Hirntraumafolgen ist historisch noch nicht gut
The mind of a mnemonist oder Der Mann, dessen Welt in Scher- bearbeitet.
ben ging (Luria, The working brain 1980; The mind of a mnemo- In der Rehabilitation dominierte das Modell der Kur-
nist: a little book about a vast memory 1986) klinik, stationr und fern von stdtischen Zentren. Aus der
Nachkriegszeit stammt folgende Beschreibung einer Station
fr hirnverletzte Patienten:
neurochirurgische Zentren mit angeschlossenen Rehabilita-
tionseinrichtungen eingerichtet. In der Hirnverletzten-Fachstation wird er (der Hirnverletzte)
In Grobritannien war es vor allem Oliver Zangwill sehr bald entneurotisiert. Er muss sich hier der Umgebung
(Zangwill 1947), der sptere Grnder der International Neu- anpassen, er muss gehorchen, er kommt in geordnete Verhlt-
ropsychological Society, der die erste neuropsychologische nisse, ber die er nicht zu bestimmen hat, er wird in einen
Rehabilitationseinheit aufbaute. Zangwill war ein Befr- Rhythmus von Ruhe, Abwechslung, Beschftigung, Sport usw.
worter von kompensatorischen Strategien (substitution).
eingespannt. (Lindenberg 1948)
Obwohl sehr versiert in der neuropsychologischen Diagnostik,
war er skeptisch hinsichtlich der prognostischen Aussagekraft Fazit
(Zangwill 1947). Die 50er bis 70er Jahre waren in Deutschland, was die Neurore-
habilitation angeht, bis auf Ausnahmen ohne wesentliche wis-
> In Deutschland war 1942 auf Betreiben fhrender senschaftliche oder therapeutische Impulse. Die nur historisch
Nervenrzte die Ttigkeit von Psychologen in den und politisch zu begrndende Schwerpunktsetzung auf den
Sonderlazaretten fr Hirnverletzte untersagt wor- stationren Bereich unterscheidet Deutschland von anderen
den (Geuter 1984). westlichen Lndern.
52 Kapitel 3 Historische Perspektiven der Neurorehabilitation

Eine bersicht ber die Entwicklung der klinischen Neuro- se der betroffenen Personen kritisiert (Frommelt u. Grtzbach
psychologie in sterreich findet sich bei Maly und Strubreiter 2005). In den letzten Jahren gibt es zwei unterschiedliche
(2006). Strmungen, in denen die ICF in die klinische Arbeit imple-
mentiert wird:
4 Anhnger einer quantitativen Messung von Rehabilita-
3.6 Entwicklungen der letzten Jahrzehnte tionsverlufen versuchen, die ICF als Dokumentations-
3 und Assessment-Instrument zu nutzen.
Seit den 80er Jahren hat sich die Neurorehabilitation in der 4 Eine andere Richtung wendet sich Quantifizierungsver-
Anzahl der Einrichtungen und im Behandlungsspektrum suchen zu und versucht, das Konzept mit dem zentralen
stark erweitert. Waren es nach dem Krieg vor allem die hirn- Ziel der Teilhabe in die Praxis zu bertragen (Fries et al.
verletzten Patienten, nehmen inzwischen die Patienten mit 2006).
einem Schlaganfall den grten Anteil ein. Eine Entwick-
lungslinie der letzten Jahre hat Diller als industrialization of
rehabilitation bezeichnet (Diller 1999). Es wurden Rehabili- 3.6.3 Narrative und qualitative Anstze
tationsphasen eingeteilt und diese mechanisch in Punktwerte in der Neurorehabilitation
von Assessment-Skalen bersetzt (Schupp 1996). Die Thera-
piedichte wird von den Leistungstrgern elektronisch erfasst. Oben wurde auf die romantische Wissenschaft von Ale-
Die wissenschaftlichen Aktivitten haben erheblich zuge- xander Luria hingewiesen. Der Neurologe Oliver Sacks sieht
nommen, es gibt mehrere Lehrsthle fr Neurorehabilitation. diese Art von biographischer Annherung an Menschen mit
Einige Entwicklungen der letzten Jahre seien kurz skizziert. neurologischen Erkrankungen fr sich als Vorbild (Sacks
2009). Eine Reihe von Autoren haben sich den letzten Jahren
mit den unterschiedlichen Formen des Erzhlens in der Me-
3.6.1 Holistische neuropsychologische dizin beschftigt (Charon 2006). Diese Richtung der narra-
Rehabilitation tiven Medizin widmet sich den subjektiven Erfahrungen von
Patienten und ihren Bemhungen, die durch die Erkran-
Der heute in New York arbeitende Neuropsychologe Yehuda kungen entstandenen Brche in ihrem Leben zu berwinden
Ben-Yishay (Ben-Yishay 1999), von Kurt Goldstein kom- (7 Kap. 7). Erzhlungen lassen sich nicht quantitativ auswer-
mend, und die dnische Neuropsychologin Anne-Lise Chris- ten; in den angelschsischen Lndern haben daher qualitative
tensen (Caetano u. Christensen 1999), von Alexander Luria Methoden in den sozialen und Gesundheitswissenschaften
kommend, knnen als die Begrnder einer sog. holistischen ihre Position in den letzten Jahren ausgebaut, in Deutschland
Richtung der neuropsychologischen Rehabilitation gelten. hat sich besonders Lucius-Hoene mit der Analyse von narra-
Beide haben Therapieprogramme fr Personen mit Hirn- tiven Texten zur persnlichen Identitt befasst (Lucius-Hoene
schdigung entwickelt, nach denen diese ber 16 Monate in u. Deppermann 2004). Eine Zwischenbilanz zur Umsetzung
einem speziellen therapeutischen Milieu von Psychologen narrativer Konzepte in die Praxis der Neurorehabilitation fin-
und anderen Therapeuten in Gruppen betreut werden. Dabei det sich bei Frommelt und Grtzbach (2008).
wird die Entfaltung der sozialen und emotionalen ebenso wie
der kognitiven Fhigkeiten im sozialen Kontext einer Gruppe
gefrdert (7 Kap. 9). Die Anzahl der Zentren, die nach diesem 3.6.4 Neurobiologische Untersuchungen
Konzept arbeiten, hat in Europa in den letzten Jahren zuge- zur Plastizitt
nommen. des zentralen Nervensystems

Die Fhigkeit des Nervensystems, sich anzupassen, die eige-


3.6.2 Einfhrung der Internationalen nen Strukturen und Funktionen Anforderungen anzupassen,
Klassifikation der Funktionsfhigkeit, hat seit Ende des 19. Jahrhunderts die Neurologen fasziniert.
Behinderung und Gesundheit (ICF) Einige Autoren sehen in der Anpassungsfhigkeit das zentra-
le Merkmal des Nervensystems, der Mensch ist in den Worten
Die bereits in den frhen 80er Jahren von der Weltgesund- von Theo Mulder Der geborene Anpasser (Mulder 2007).
heitsorganisation (WHO) eingefhrte Klassifikation der Mit der Entwicklung neuer neurobiologischer Verfahren
Krankheitsfolgen, die International Classification of Impair- und der Entwicklung von hochauflsenden bildgebenden
ment, Disability und Handicap (ICIDH), wurde im Jahr 2001 Verfahren hat die Forschung zur Plastizitt des Nervensys-
durch eine neue Klassifikation, die ICF, ersetzt. Sie wurde ein- tems in den letzten 30 Jahren zahlreiche neue Erkenntnisse
gefhrt, um die Probleme von Menschen mit chronischen gebracht. Die Arbeitsgruppe von Merzenich konnte in Tier-
Erkrankungen in einer einheitlichen Form zu dokumentieren versuchen belegen, dass die kortikalen Landkarten dynami-
und das rein biomedizinische Modell der Krankheiten durch sche Konstrukte sind, die durch Erfahrungen im Leben remo-
ein bio-psycho-soziales Modell chronischer Erkrankungen delliert werden (Mapping) (Buanomano u. Merzenich 1998)
zu ersetzen (WHO 2005). Das Modell wird von einigen als zu (7 Kap. 6). Diese Plastizitt beruht nicht nur auf einer Str-
expertenorientiert und zu wenig an der subjektiven Sichtwei- kung synaptischer Verbindungen, sondern schliet die Aufl-
3.8 Literatur
53 3
sung und Neubildung von Synapsen ein, die Neubildung von Ben-Yishay Y. Postacute neuropsychological rehabilittion: a holistic
Neuronen und die Vernderungen von Neurotransmittern perspectivve. In: Christensen AL, Uzzell BP (Hrsg). International
(Butz et al. 2009). Eine Reihe von Forschungen beschftigt Handbook of Neuropsychological Rehabilitation. New York:
sich mit der Frage, ob die Umgebungsbedingungen einen Kluwer Academic; 1999. S. 127-136.
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Umgebung, z.B. einen Kfig mit Spiel- und bungsmglich- Biesalski K. Die Verhtung und Behandlung neurogener Kontrak-
keiten (enriched environment) gebracht werden, unter- turen. Z rztl Forbild 1923;20:1-11.
scheiden sich in der neuronalen Regeneration erheblich von Biesalski K. Kriegskrppelfrsorge. Leipzig: Leopold Voss; 1915.
Tieren, die in einem leeren Standardkfig versorgt werden Birkmayer W. Hirnverletzungen, Mechanismus, Sptkomplikationen,
(Sale et al. 2009). Die tierexperimentellen Ergebnisse sind in Funktionswandel. Wien: Springer; 1951.
den letzten Jahren in die klinische Praxis eingeflossen; ein Buanomano DV, Merzenich MM. Cortical plasticity: from synapses to
Beispiel ist das Konzept des intensiven bens, Forced Use maps. Ann Rev Neurosci 1998;21:149-186.
Bumke O, Foerster O (Hrsg). Handbuch der Neurologie. Heidelberg:
Training von Traub, das neuerdings als Constraint Induced
Springer; 1935-1940.
Movement Therapy bezeichnet wird (Taub et al. 2006). Im
Butz M, Wrgtter F, van Ooyen A. Activity-dependent structural
Prinzip handelt es sich um ein Wiederaufgreifen der bungs- plasticity. Brain Res Rev 2009;60:287-305.
therapien des 19. Jahrhunderts, allerdings mit der Variation, Caetano C, Christensen AL. The CRBI at the University of Copenhagen:
dass die nicht paretische Hand eingebunden wird, um die a participant-therapist perspective. In: Christensen AL, Uzzell BP
kranke zum Greifen zu zwingen. Mit der Methodik der funk- (Hrsg). International handbook of neuropsychological rehabilita-
tionellen Magnetresonanztomographie (fMRT) knnen tion. New York: Kluwer Academic; 1999. S. 259-272.
bungsbedingte Vernderungen in der kortikalen Architektur Charon R. Narrative medicine. Oxford: Oxford University Press; 2006.
nachgewiesen werden (Hodics et al. 2006). Christensen AL, Bartfai A, Humle F. Test Pack for Lurias neuropsycho-
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3.7 Schlussbemerkung Creutz W. Die Neurologie des 1.-7.Jahrhunderts n.Chr. Amsterdam:
Bonnet; 1966.
Den roten Faden durch die Geschichte der Neurorehabilita- Danek A. Auf den Spuren von Heinrich Frenkel (18601931) Pionier
tion sucht man vergebens. Es gibt nicht den Ariadnefaden, der Neurorehabilitation. Nervenarzt 2004;75: 411-413.
sondern eine Unzahl von Fden, die sich durch die Geschich- Diller L. Cognitive rehabilitation during the industrialization of reha-
te eines so jungen Gebiets wie der Rehabilitation von Men- bilitation. In: Christensen AL, Uzzell BP (Hrsg). International hand-
schen mit neurologischen Erkrankungen ziehen. Einige sind book of neuropsychological rehabilitation. New York: Klwer
noch ganz kurz, andere lassen sich weit bis zu ihren Ursprn- Academic; 1999. S. 315-326.
Drovs D. Heilpdagogik im deutschen Judentum. Mnster: Lit Verlag;
gen zurckverfolgen, viele scheinen blind zu enden. Die Ar-
2000.
beit in den Neurowissenschaften allgemein hat oft nur ein
Economo von C, Fuchs A, Ptzl O. Die Nachbehandlung der Kopf-
geringes historisches Gedchtnis ihres eigenen Fachs. Aus verletzungen. Zeitschrift fr die gesamte Neurologie und Psy-
dem Werk groer Hirnforscher wie von Monakow entnimmt chiatrie 1918;18:276-341.
man das Bauteil Diaschisis, weil es gut Dinge in der funktio- Eissler K. Freund und Wagner-Jauregg vor der Kommission zur Erhe-
nalen Bildgebung erklren kann, den Rest des 1.000-Seiten- bung militrischer Pflichtverletzungen. Wien: Lcker; 1979.
Buches von Monakow liest niemand mehr. Engelhardt Dv, Henkelmann T, Krmer A. Florenz und die Toscana.
Betrachtet man die Entwicklung der Forschung in den Basel: Birkhuser; 1987.
letzten Jahren, so knnte man meinen, dass es nicht schaden Erb W. Handbuch der Elektrotherapie. Leipzig: F.C.W.Vogel; 1882.
Farmer J, Sabbagh A. Selective dorsal rhizotomies in the treatment
knnte, sich etwas mehr mit den konzeptuellen und theore-
of spasticity related to cerebral palsy. Childs Nerv Syst 2007;
tischen Konzepten, die in der Geschichte der Neurorehabili-
23:991-1002.
tation vor uns ausgebreitet liegen, zu beschftigen. Fr die Foerster O. ber eine neue operative Methode der Behandlung spas-
praktische Arbeit wird man im Apraxietraining nicht die tischer Lhmungen mittels Resektion der hinteren Rckenmarks-
Frenkel-Gerte nachbauen, man kann jedoch aus dem Phan- wurzeln. Zeitschrift fr orthopdische Chirurgie einschlielich
tasiereichtum eines Frenkel schpfen. Die Geschichte der der Heilgymnastik und Massage 1909;22: 203-222.
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4

Epidemiologie neurologisch
bedingter Behinderungen
I.H. Snkeler

4.1 Neurologische Rehabilitation 58

4.2 ICF als Klassifikation und Grundlage der Definition


Behinderung 58

4.3 Schlaganfall 59

4.4 Hirnverletzung 61

4.5 Multiple Sklerose (MS) 62

4.6 Morbus Parkinson 63

4.7 Neuromuskulre Erkrankungen 63


4.7.1 Motoneuronerkrankungen 63
4.7.2 Periphere Neuropathien 64

4.8 Literatur 64
58 Kapitel 4 Epidemiologie neurologisch bedingter Behinderungen

In diesem Kapitel sollen die Auswirkungen neurologischer Er-


krankungen auf den Alltag der Patienten beschrieben werden. . Tab. 4.1. Inzidenzen neurologischer Erkrankungen, die zu
Basis der Beschreibungen sind die schweren Behinderungen fhren knnen
4 International Classification of Impairment, Disability and
Handicap (ICIDH) (WHO 1980) und Inzidenz Prvalenz der
pro 100.000 Behinderung pro
4 International Classification of Functioning, Disability and
Einwohner 100.000 Einwohner
Health (ICF) (WHO 2001)
als international anerkannte Standards. Schlaganfall 200 320
Daten zu Inzidenzen und Prvalenzen fr hufige neuro-
4 logische Erkrankungen wie z.B. Schlaganfall, Morbus Parkinson, Subarachnoidalblutung 11
Multiple Sklerose oder Hirnverletzung existieren zwar, es gibt je-
Schdel-Hirn-Trauma 280 160200
doch so gut wie keine flchendeckenden krankheits- und be-
hinderunsspezifischen Erhebungen. Daher finden sich vor allem Hirntumor 16
ber den Langzeitverlauf dieser Erkrankungen nur wenige An-
gaben. Noch weniger Daten existieren zum dezidierten Verlauf Multiple Sklerose 4 90
und Schweregrad eintretender, die Teilhabe am Leben ein-
Morbus Parkinson 18 120
schrnkender Behinderungen. Die in . Tab. 4.1 aufgefhrten
Werte basieren auf einer Meta-Analyse aus den frhen 90er Jah- Motoneuronerkrankung 1,62 5,6
ren und sind in einigen Bereichen inkomplett, geben jedoch ei-
nen Anhaltspunkt ber die Verteilung der verschiedenen neuro- Guillain-Barr-Syndrom 1,2
logischen Krankheitsbilder (Jochheim 1999). Enzephalitis 14

Rckenmarkstrauma 1,64,8
4.1 Neurologische Rehabilitation

Die neurologische Rehabilitation ist ein wesentlicher Bestand-


teil in der Versorgung von Patienten mit Krankheiten des zen- Klassifikation wurde 1980 von der WHO unter dem Namen
tralen und peripheren Nervensystems. Mit Einfhrung der ICIDH (International Classification of Impairment, Disability
Disease Related Groups (DRG) in Deutschland verkrzen and Handicap) entwickelt. Ziel war es, die unterschiedlichen
sich die akut-stationren Liegezeiten weiterhin kontinuierlich. Aspekte einer Erkrankung in ihren Auswirkungen zu er-
Ein hoher Prozentsatz der akut neurologisch erkrankten Pati- fassen, um individuelle Rehabilitationsziele zu definieren
enten wird daher in neurologischen Rehabilitationskliniken (WHO 1980). In den mehr als 20 Jahren ihrer Existenz hat die
weiterbehandelt. ICIDH jedoch nie den Stellenwert erreicht, der ihr zugedacht
Fr Patienten mit Schlaganfall stehen umfangreiche Da- war.
ten aus der Hessischen Qualittssicherungserhebung mit Die ICIDH wurde 2001 von der ICF (International Classi-
einem Sechs-Monate-Follow-up zur Verfgung. Bei Morbus fication of Functioning, Disability and Health, WHO 2001)
Parkinson und Multipler Sklerose muss auf Mitteilungen der (. Abb. 4.1) abgelst. Die ICF als lnder- und fachbergrei-
Pflegeversicherung (. Tab. 4.1, Jochheim 1999) und Studien fende Sprache zur Beschreibung
ber die Lebensqualitt zurckgegriffen werden. Untersu- 4 des funktionalen Gesundheitszustands,
chungen ber den Langzeitverlauf mit einer Beobachtungs- 4 der Behinderung,
zeit von maximal 5 Jahren an Patienten mit einer Hirnverlet- 4 der sozialen Beeintrchtigung und
zung geben Aufschluss ber Ausma und Schwerpunkt der 4 der relevanten Umgebungsfaktoren einer Person.
verbleibenden neurologischen Behinderungen (Hoffmann et
al. 2002). Die englische Originalfassung wurde 2001 von der Weltge-
Neben den epidemiologschen Daten sollen im Folgenden sundheitsorganisation verabschiedet. Die deutsche berset-
Verlufe neurologisch bedingter Behinderungen unter der zung wird vom Deutschen Institut fr Medizinische Doku-
besonderen Bercksichtigung von Lebensqualitt, Depression mentation und Information (DIMDI) publiziert (www.dimdi.
und Identifikation von Prdiktoren dargestellt werden. de). In der ICF wird vor allem der gesamte Lebenshinter-
grund der Betroffenen bercksichtigt.

4.2 ICF als Klassifikation und Grundlage


der Definition Behinderung
Unabhngig von der tiologie der Schdigung des Nerven-
systems werden internationale Klassifikationen verwendet,
um die objektiven Ausflle und die daraus folgenden Beein-
trchtigungen zu beschreiben. Die erste internationale
4.3 Schlaganfall
59 4
jICF-Modell

Definition
Grundlage der ICF ist die Definition des Begriffs funk-
tionale Gesundheit. Eine Person ist funktional gesund,
wenn
5 ihre krperlichen Funktionen (einschlielich des
mentalen Bereichs) und Krperstrukturen allgemein . Abb. 4.1. International Classification of Functioning, Disability
anerkannten Normen entsprechen (Konzept der and Health (ICF)
Krperfunktionen und -strukturen),
5 sie nach Art und Umfang das tut oder tun kann, wie
es von einem Menschen ohne Gesundheitsproblem und die Evaluation von Therapieerfolgen magebend (From-
erwartet wird (Konzept der Aktivitten), melt u. Grtzbach 2005).
5 sie ihr Dasein in allen Lebensbereichen, die ihr wich- Im Austausch mit den sozial- und gesundheitspolitischen
tig sind, in Art und Umfang entfalten kann, wie es Gremien ist die Terminologie der Barrieren (hemmende Um-
von einem Menschen ohne Schdigungen der Kr- weltfaktoren) und der Frderfaktoren (untersttzende Um-
perfunktionen/-strukturen und Aktivittseinschrn- weltfaktoren) ausgesprochen hilfreich, um die Bedrfnisse
kungen erwartet wird (Konzept der Teilhabe). der Betroffenen zur Verbesserung der funktionalen Gesund-
heit zu verdeutlichen (Schuntermann 2002).
Aus dieser Definition leitet sich der Begriff der Behinde-
rung ab: Eine Behinderung (disability) liegt dann vor,
wenn eine Beeintrchtigung in wenigstens einem Aspekt 4.3 Schlaganfall
der funktionalen Gesundheit vorliegt (Beeintrchtigung
der Krperfunktionen oder -strukturen, der Aktivitten Die hufigste Erkrankung, die in Deutschland zu bleibenden
oder der Teilhabe). Behinderungen fhrt, ist der Schlaganfall. Die jhrliche Inzi-
denz betrgt im Erlanger Schlaganfallregister, das eine Kom-
pletterfassung des Raum Erlangens ber Jahre realisiert hat,
Der Begriff der Behinderung ist nach der ICF somit einer Be- 174/100.000 Personen. Erfasst wurden die zerebrovaskulren
eintrchtigung der funktionalen Gesundheit gleichzusetzen. Ereignisse (Kolominsky-Rabas 1998). Diese Zahl gibt jedoch
Dieses Verstndnis von Behinderung hat Eingang in das Sozi- noch keine Auskunft ber das Ausma der resultierenden
algesetzbuch gefunden. Der Behinderungsbegriff nach neurologischen Behinderungen. In der Regel erhalten ledig-
SGB IX (2) besagt danach: lich Patienten mit persistierenden neurologischen Defiziten
im Anschluss an die Akutbehandlung eine stationre Rehabi-
Menschen sind behindert, wenn ihre krperliche Funktion, litationsmanahme.
geistige Fhigkeit oder seelische Gesundheit (=Strung auf
der Funktionsebene im Sinne der ICF) mit hoher Wahrschein- jStationre Rehabilitation bei Schlaganfall
lichkeit lnger als sechs Monate von dem fr das Lebensalter Anhaltspunkt ber den prozentualen Anteil dieser Perso-
typischen Zustand abweicht und daher ihre Teilhabe am Le- nen am Gesamtkollektiv der Schlaganfallpatienten gibt die
ben in der Gesellschaft (=Teilhabekonzept der ICF) beein- Datenbank zur Externen Qualittssicherung nach Schlag-

trchtigt ist. anfall in Hessen (Janzen u. Kugler 1998). Danach wurden im
Jahr 2004 insgesamt 20% der Patienten mit einer transitorisch
In welchem Ausma die Teilhabe eingeschrnkt ist, hngt ne- ischmischen Attacke (TIA), einer intrazerebralen Blutung
ben der Beeintrchtigung der Krperfunktion von sog. Kon- oder einem ischmischen Schlaganfall unmittelbar in eine
textfaktoren ab. Diese sind stationre neurologische Rehabilitation verlegt (. Tab. 4.2)
4 zum einen Umweltfaktoren (Hilfsmittel, soziales Umfeld (33,5% der Patienten mit Hirnblutung, 26,9% der Patienten
und Untersttzung) und mit ischmischem Schlaganfall) (http://www.gqhnet.de/Pro-
4 zum anderen personenbezogene Faktoren (Alter, Ge- jekte/). Fr die Bundesrepublik Deutschland (80 Millionen
schlecht, Charakter, Lebensstil, Bildung/Beruf, Erfah- Einwohner) entsprche dieser Prozentanteil hochgerechnet
rung). 27.840 Patienten/Jahr, die wegen eines Schlaganfalls stationr
rehabilitiert werden. Damit bildet die Gruppe der Patienten
Besonders Umweltfaktoren knnen die Teilhabe erheblich mit Schlaganfall in den meisten neurologischen Rehabilita-
einschrnken (Barrieren) oder auch untersttzen (Frderfak- tionskliniken den grten Anteil. Wiederholte Rehabilita-
toren). tionsbehandlungen, die vom Hausarzt initiiert und beantragt
Alle modernen Begriffsbestimmungen der Rehabilitati- werden, sind in dieser Zahl noch nicht bercksichtigt.
on basieren auf dem ICF-Modell. Die Besserung der Funkti-
onsfhigkeit auf Ebene der Teilhabe (Partizipation) bzw. der
Aktivitten ist fr die Definition von Rehabilitationszielen
60 Kapitel 4 Epidemiologie neurologisch bedingter Behinderungen

. Tab. 4.2. Unmittelbare Verlegung nach Akutbehandlung in


eine stationre neurologische Rehabilitation

2002 2003 2004

Ischmischer Schlaganfall 27% 25,1% 26,9%

Intrazerebrale Blutung 36% 29,0% 33,5%

4 Transitorisch ischmische 2,5% 2,2%


Attacke (TIA)

Gesamtpopulation 19,0% 20%

. Tab. 4.3. Verweildauer von Schlaganfallpatienten in statio-


nrer neurologischer Rehabilitation (2004)

BI<30 BI=3070 BI>70


(n=480) (n=598) (n=2.069)

Verweildauer in Tagen 46 50 33 . Abb. 4.2. Barthel-Verlauf. Reha-Klinik Aufnahme und Entlas-


sung (Boxplot)

jVerweildauer
Die mittlere Verweildauer der Schlaganfallpatienten in den
Rehabilitationskliniken betrgt in Hessen 39 Tage, abhngig
von der Schwere der Beeintrchtigung (. Tab. 4.3). In diesem
Zeitraum sind dargestellt anhand des Barthel-Index (BI)
deutliche Verbesserungen zu erzielen (. Abb. 4.2).

jOutcome
Auch bei schwer betroffenen Patienten, die mit Magensonde,
Trachealkanle und/oder Blasenkatheter aufgenommen wer-
den, knnen whrend der stationren Rehabilitation Tracheal-
kanle und Blasenkatheter bei 50% der Patienten entfernt
werden. Patienten mit beaufsichtigungspflichtiger Schluck-
strung (26,5% bei Aufnahme in die Rehabilitationsklinik)
bessern sich deutlich. Bei Entlassung besteht nur noch bei
13,2% der Patienten eine beaufsichtigungspflichtige Schluck-
strung (http://www.gqhnet.de/Projekte/).

jTeilhabe am alltglichen Leben


Ziel der Rehabilitation ist es, unabhngig vom zugrunde lie-
genden Schdigungsmuster, eine optimale Teilhabe des Be- . Abb. 4.3. Entlassung aus der stationren Rehabilitation
troffenen am Leben zu ermglichen. Dieses Ziel hat nach der
ICF Prioritt, und es bestimmt letztlich den Therapieerfolg.
Ob dieses Ziel im huslichen Umfeld auch tatschlich erreicht 4 der krperlichen Funktion,
wird, wurde bisher nicht flchendeckend evaluiert. Duncan et 4 der geistigen Fhigkeit oder
al. (2002) konnten in einer prospektiven Multicenterstudie 4 der seelischen Gesundheit
mit 288 Patienten nachweisen, dass bei Schlaganfallpatienten
im Alter zwischen 4590 Jahren eine leitliniengerechte Reha- von dem fr das Lebensalter typischen Zustand abweicht. Im
bilitation zu einem besseren funktionellen Outcome und Rahmen des hessischen Qualittssicherungsprojekts wurden
somit zur einer hheren Selbstndigkeit fhrt. beim Schlaganfall Follow-up-Befragungen zu den Lebens-
Nach der ICF ist jemand behindert, der nach 6 Monaten umstnden 6 Monate nach dem Akutereignis durchgefhrt
im Bereich (. Abb. 4.3). Die Responderrate der teilnehmenden Kliniken
4.4 Hirnverletzung
61 4
berwiegend die damaligen 8 Stroke Units in Hessen be- nellen Defiziten in der Frhphase des Schlaganfalls dar. Hohes
trug 65% (Klinikrange 1393%). 16.017 Datenstze aus den Alter ist demnach kein limitierender Faktor fr eine Rehabili-
Jahren 19992003 wurden ausgewertet (Altersdurchschnitt 69 tationsindikation.
Jahre):
4 Knapp zwei Drittel der Befragten leben zuhause ohne jBehandlungskosten
fremde Hilfe. Ein Schlaganfall hat immense soziokonomische Folgen, die
4 Knapp ein Drittel bentigt zuhause Hilfe (18% bei der nur annherungsweise benannt werden knnen. Nach Ko-
Toilettenbenutzung, 27% beim Ankleiden). lominsky-Rabas et al. (2001) betrugen in der Erlanger popu-
4 5% der Befragten leben in einem Pflegeheim. lationsbasierten Schlaganfallstudie die Kosten im 1. Jahr ber
4 Einen Antrag auf Pflegeleistung hatten 27% der Befragten alle Schwerergade 33.762 DM (17.262 Euro). Bei Patienten,
gestellt (von Reutern et al. 2005). die sich 3 Monate nach Schlaganfall noch in einer Institution
befanden, betrugen die mittleren jhrlichen Kosten 73.839 DM
jLebensqualitt (37.752 Euro). Rechnet man die Inzidenzzahlen des Erlanger
In einer Marburger Studie wurden 183 Patienten in einem mitt- Projekts hoch auf die deutsche Bevlkerung, ist von ca.
leren Alter von 66,6 Jahren in eine prospektive Studie einge- 140.000 neuen Schlaganfllen/Jahr in Deutschland auszuge-
schlossen und 3, 6 und 12 Monate nach Schlaganfall zuhause hen. Die mittleren Behandlungskosten im 1. Jahr ansetzend
nachuntersucht. Neben den Einschrnkungen in den Aktivi- (17.262 Euro), betragen die Kosten fr neu aufgetretene
tten des tglichen Lebens wurde die Lebensqualitt sowie Inzi- Schlaganflle in jedem Jahr 2,4 Milliarden Euro. Nicht einge-
denz und Ausma von Depressionen erhoben. Ein Jahr nach rechnet sind die Folgekosten fr die Patienten, die auch nach
dem Schlaganfall berichteten 66% der Patienten ber eine her- einem Jahr noch medizinische oder pflegerische Hilfe benti-
abgesetzte Lebensqualitt, die schlechter eingeschtzt wurde gen. Diese Zahlen unterstreichen zum einen die soziokono-
als vor der Erkrankung. Der Short Form 36-Summenscore mische Bedeutung des Schlaganfalls und machen zum ande-
(SF 36) fr physische Gesundheit war whrend der gesamten ren die Notwendigkeit einer optimalen akuten und rehabilita-
Beobachtungszeit im Vergleich zur Durchschnittsbevlkerung tiven Versorgung deutlich.
deutlich erniedrigt. Er blieb ber 12 Monate auf dem niedrigen
> Andere akute Erkrankungen des Nervensystems,
Niveau stabil. Der SF-36-Summenscore fr mentale Gesund-
die hufig direkt einer stationren Rehabilitation
heit verschlechterte sich zwischen 6 und 12 Monaten signifi-
bedrfen und eine bleibende Behinderung zur Fol-
kant. Ebenso zeigt der Depressionsscore in dieser Zeit eine sig-
ge haben knnen, sind
nifikante Verschlechterung, ohne dass sich der neurologische
4 Hirnverletzungen,
Befund, gemessen mit der European Stroke Scale (ESS), n-
4 ZNS-Tumoren,
derte. Diese Ergebnisse sind am ehesten auf fehlende Coping-
4 akute Polyradikulitis (Guillain-Barr-Syndrom),
Mechanismen zurckzufhren. Positive Prdiktoren hinsicht-
4 Enzephalitis oder Enzephalomyelitis (MS),
lich einer subjektiv gut empfundenen Lebensqualitt waren
4 akute Querschnittslhmungen und
4 mnnliches Geschlecht,
4 Subarachnoidalblutungen als Sonderform der
4 Fehlen von Diabetes mellitus und
zerebrovaskulren Erkrankungen.
4 normale Depressionsscores in den ersten Untersuchungen
nach 3 und 6 Monaten (Snkeler et al. 2002).

jInkontinenz 4.4 Hirnverletzung


Kolominsky-Rabas et al. (2003) untersuchten im Erlanger Stroke
Register die Folgen des Schlaganfalls auf die Urininkontinenz. Die Hirnverletzung ist eine Erkrankung, die in jedem Lebens-
Patienten mit Schlaganfall haben in der Akutphase eine kom- alter dauerhafte Einschrnkungen im krperlichen, kogni-
plette (41%) oder inkomplette Urininkontinenz (12%), nach tiven und sozialen Bereich bewirken kann. Grundstzlich
12 Monaten leiden jeweils 16% unter einer in- bzw. kompletten unterscheidet man eine leichte, mittelschwere und schwere
Urininkontinenz. Bemerkenswert erscheint, dass die Urinin- Hirnverletzung. Diese Einteilung erfolgt in der Regel nach der
kontinenz prdiktiv hinsichtlich einer erneuten Krankenhaus- initialen Glasgow Coma Scale (GCS).
behandlung ist: 47% der Patienten mit einer persistierenden
Urininkontinenz und nur 5% der kontinenten Patienten wurden Definition
im Beobachtungszeitraum wiederum stationr behandelt. Nach der Deutschen Gesellschaft fr Neurologie liegt eine
schwere Hirnverletzung (SHT) vor, wenn der initiale Glas-
jAlter gow Coma Scale Score 83 betrgt bzw. die posttrauma-
Bezglich der zu erwartenden Behinderungen nach Schlag- tische Bewusstlosigkeit lnger als 24 Stunden anhlt. Die
anfall fanden Kugler et al. (2003) anhand einer Analyse der Inzidenz des schweren SHT wird in Deutschland auf ca. 15
Hessischen Schlaganfalldatenbank heraus, dass das Alter kein 20 Patienten/100.000 Einwohner geschtzt. Beim leichten
negativer Prdiktor fr das Ausma der Verbesserung von SHT betrgt die GCS 1513, beim mittelschweren SHT
Schdigung und Fhigkeitsstrung ist. Vielmehr stellt das Al- 129 (www.dgn.org/leitlinien-der-dgn-2008-2.html).
ter einen positiven Prdiktor fr die Erholung von funktio-
62 Kapitel 4 Epidemiologie neurologisch bedingter Behinderungen

jInzidenz von Hirnverletzungen erholen sich innerhalb von 36 Monaten. 1015% der Pati-
Eine ausfhrliche Untersuchung zu Inzidenzen anhand von Stu- enten hatten ein lnger anhaltendes Postconcussion Syn-
dienanalysen und Diagnoseschlssel-Auswertungen findet sich drome mit
bei Cortbus und Steudel aus den spten 90er Jahren, Aussagen 4 Kopf- und Nackenschmerzen,
zu resultierenden Behinderungen enthlt die Studie jedoch 4 Gleichgewichtsstrungen,
nicht (www.klinikundforschung.de/sup/schaedeltrauma/steu- 4 Hr- und Geschmackseinschrnkungen,
del.html). Es existieren nur zwei nationale flchendeckende Er- 4 Strungen von Aufmerksamkeit und Gedchtnis,
hebungen aus Wales und Schottland, wobei das Register aus 4 Schlfrigkeit und
Wales eine extrem hohe Inzidenz der Hirnverletzung von 430 4 Schlafstrungen (Ponsford et al. 2000).
4 Patienten/100.000 Einwohner widergibt. Die hchste amerika-
nische Inzidenzrate berichtet Whitman mit 367/100.000 Ein- jTeilhabe am sozialen Leben
wohner. Nach Auswertung der ICD-Diagnoseverschlsselungen Hoffmann et al. (2002) untersuchten den Langzeitverlauf von
fr Deutschland ergibt sich eine Inzidenz von 340/100.000 Ein- 240 Patienten, die akut in der Neurochirurgie des Clemens-
wohner. Die Sterbeflle haben nach dieser Auswertung von hospitals Mnster aufgenommen wurden und z.T. dort auch
mehr als 16.000 Fllen im Jahr 1972 auf 9.415 Flle im Jahr 1996 frhrehabilitiert wurden. Die mittlere Beobachtungszeit be-
abgenommen. Im Jahr 1996 liegt die Mortalitt bei den ber trug 26 Monate, die maximale 5 Jahre. 66% der Patienten hat-
75-Jhrigen bei 24/100.000 Einwohner, bei allen jngeren Grup- ten ein schweres SHT, 23% ein mittelschweres und 11% ein
pen zwischen 1,48,7/100.000 Einwohner. leichtes SHT. Nur 16% der schweren, 27% der mittelschweren
und 33% der leichten SHT-Patienten konnten ohne Ein-
jBehandlung und nachfolgende Behinderungen schrnkungen zu ihren frheren sozialen Aktivitten und in
Das National Center for Injury Prevention and Control den Beruf zurckkehren. Lediglich 145 der beobachteten
(NCIPC) verffentlichte 2003 einen Federal Report zu Inzi- 240 Patienten kehrten in ihr familires Umfeld zurck.
denz, Ursache, Schweregrad, nachfolgenden Behinderungen
und Prvalenz der traumatischen Hirnverletzungen. Danach jLebensqualitt
erlitten jhrlich ca. 1.400.000 Brger der USA eine trauma- Dijkers (2004) fand in einer Meta-Analyse zur Lebensqualitt
tische Hirnverletzung, davon wurden 230.000 Personen mit heraus, dass Patienten mit einer Hirnverletzung in nahezu
einer Hirnverletzung im Krankenhaus behandelt und ber- allen erfassten Bereichen niedrigere Werte erzielen als die
lebten, 50.000 verstarben, bei 80.00090.000 Personen resul- Normalbevlkerung. Betroffene berichten typischerweise
tierte eine Langzeitbehinderung (6,5% der Schdelhirnverlet- ber eine geringere Lebenszufriedenheit. Die Schwere des
zungen). Nach Schtzungen haben in den Vereinigten Staaten SHT ist nicht notwendigerweise ein Prdiktor fr das subjek-
damit 5.300.000 Brger eine permanente, durch eine trauma- tive Wohlbefinden.
tische Hirnverletzung hervorgerufene Behinderung. Die Kos-
ten fr die Versorgung der Hirnverletzten betrugen 1985 in Fazit
den USA 37,8 Billionen Dollar (www.cdc.gov/doc). Fazit einer Consensus Conference 1999 (Neugebauer et al. 2002)
war, dass viel Entwicklungsarbeit zur Evaluation geeigneter
jKrankenhausaufnahmen bei Hirnverletzungen Messinstrumente erforderlich ist. Die Glasgow Outcome Scale
Khan et al. (2003) beschreiben in ihrer Arbeit ber die Reha- (GOS) und der Short Form 36 (SF 36) scheinen die beste Basis,
bilitation von Patienten mit traumatischen Hirnverletzungen um Langzeitverlufe darzustellen. Diese mssen jedoch mit spe-
die Anzahl der Krankenhausaufnahmen wegen Hirnverlet- zifischen, auf die Probleme der SHT-Patienten ausgelegten Erhe-
zungen von 150/100.000 Einwohner. Hierbei fehlen die leicht bungen, kombiniert werden.
betroffenen Patienten, die ambulant bleiben. Mittelschwere bis
schwere Schdeltraumen werden mit einer Inzidenz von
1214/100.000 bzw. 1520/100.000 Einwohnern aufgrund ei- 4.5 Multiple Sklerose (MS)
ner Literaturanalyse angegeben. Die Inzidenz der leichten
Hirnverletzungen liegt bei 64131/100.000. Mnner sind 3- Die Enzephalomyelitis disseminata zhlt zu der hufigsten
bis 4-mal hufiger betroffen als Frauen. Bezglich des Verlaufs neurologischen Erkrankung, die bereits im jungen und mitt-
beschreibt diese Studie die Amnesiedauer als besten Prdiktor leren Erwachsenalter zu bleibenden Behinderungen fhrt.
fr das Ausma der kognitiven und funktionellen Defizite.
Katz (1992) fand heraus, dass Patienten mit einer antero- jPrvalenz und Inzidenz
graden Amnesie von weniger als 2 Wochen in 80% der Flle Die Prvalenz wird mit 9095 Erkrankten/100.000 Einwohnern
eine gute Erholung zeigten, whrend Patienten mit einer Am- angegeben (Janssen-Romann 2000) (. Tab. 4.1).
nesie von 46 Wochen sich nur in 46% der Flle von dem Die Inzidenz betrgt nach Haupts et al. (1994) 6,1/100.000
Trauma erholten. Einwohner. Die Verlaufsformen einer MS sind ausgesprochen
variabel (schubfrmig, primr oder sekundr chronisch-pro-
jOutcome bei leichten Schdel-Hirn-Traumen gredient) und prognostisch hinsichtlich Zeitpunkt und Aus-
Nach Khan (2003) gehren 7085% der Patienten der Gruppe ma der neurologischen Behinderung nicht vorhersehbar.
eines leichten Schdelhirntraumas an. Die meisten Patienten Nach Rodriguez et al. (1994) waren mehr als 50% der Er-
4.7 Neuromuskulre Erkrankungen
63 4
krankten nach einer medianen Krankheitsdauer von 15,4 Jah- jKrankheitsverlauf
ren vollschichtig arbeitsfhig. Eine norwegische Studie zeigte Trotz komplexer medikamentser Therapie fhrt die Erkran-
nach einer mittleren Krankheitsdauer von 7,8 Jahren, dass kung zu einer zunehmenden Beeintrchtigung der moto-
noch 47% der MS-Erkrankten ganztags arbeitsfhig waren rischen Funktionen und damit zu einer fortschreitenden Be-
(Midgard 1996). In einem Bochumer Kollektiv waren nach hinderung. Motorische Einschrnkungen treten trotz medi-
7,6 Jahren noch 48% der Patienten vollzeitarbeitsfhig, 28% kamentser Therapie mit L-Dopa nach 35 Jahren bei 50%
waren arbeitsunfhig (Janssen-Romann 2000). der Patienten auf. Nach 10 Jahren sind mehr als 80% der Pati-
enten in Form von motorischen Fluktuationen und Dyskine-
jLebensqualitt sien eingeschrnkt (Dodel et al. 2001). Nach einer durch-
Das Ausma der Beeintrchtigung durch die MS evaluieren schnittlichen Krankheitsdauer von ca. 9 Jahren sind die Pati-
besonders Studien zur krankheitsbezogenen Lebensquali- enten auf fremde Hilfe angewiesen, nach ca. 14 Jahren wird
tt und deren Korrelation mit Depressionen und physischer der berwiegende Anteil der Patienten rollstuhlpflichtig oder
Beeintrchtigung, letzteres gemessen mit der EDSS (Expan- bettlgerig (Dodel et al. 1997).
ded Disability Status Scale) (Isaksson et al. 2002). So fanden
Lobentanz et al. (2005) in einer Wiener Untersuchung von jLebensqualitt
504 Patienten mit MS, dass nahezu die Hlfte der Betroffenen Unterschiedliche Studien zeigten, dass mit Auftreten von
eine milde bis schwere Depression hatten und ber reduzierte Fluktuationen und Dyskinesien die Lebensqualitt sinkt, und
Schlafqualitt und Abgeschlagenheit berichteten. Der Le- die Behandlungskosten deutlich steigen (Dodel et al. 2001).
bensqualittsindex war signifikant geringer als in der ge- In einer finnischen Untersuchung wurde die gesund-
sunden Kontrollgruppe. Negative Prdiktoren waren das heitsbezogene Lebensqualitt mithilfe des Short Form 36
Ausma der krperlichen Behinderung und die Schwere der (SF 36) an 228 Patienten untersucht. Hier war hnlich wie
Depression. bei der Multiplen Sklerose das Ausma der Depression ein
Eine Studie der Mayo Clinic an 185 von 201 im Olmsted wesentlicher Prdiktor fr die subjektiv empfundene Lebens-
County lebenden MS-Patienten zeigte eine reduzierte ge- qualitt. Die Autoren sehen deshalb im rechtzeitigen Erken-
sundheitsbezogene Lebensqualitt evaluiert mit dem Le- nen und Therapieren von Depressionen eine zustzliche Be-
bensqualittsbogen Short Form 36 (SF 36) in den Domnen handlungsoption zur Verbesserung der Lebensqualitt bei
physische Funktionen, Vitalitt und allgemeines Gesund- Parkinson (Kupio et al. 2000).
heitsempfinden. Dagegen waren in diesem Kollektiv die Do-
mnen Schmerz, emotionales Rollenverstndnis, soziale jTeilhabe am alltglichen Leben
Funktionen und intellektuelle Fhigkeiten im Vergleich zur Eine Vereinfachung der Teilhabe am alltglichen Leben sieht
Normalbevlkerung subjektiv nicht wesentlich beeintrchtigt Pfisterer (2005) in der Optimierung der Behandlung von
(Pittock et al. 2004). Blasenentleerungsstrungen, die bei 2590% der Pati-
Subakuter verlaufen in der Regel enten vorliegen. Eine Verbesserung der Lebensqualitt sei
4 die Muskelerkrankungen, durch ein professionelles Kontinenzmanagement immer zu
4 die degenerativen ZNS-Erkrankungen (z.B. Morbus Par- erreichen.
kinson),
4 die meisten Polyneuropathien und
4 die spinoradikulren Erkrankungen, 4.7 Neuromuskulre Erkrankungen
die hufig dauerhaft ambulant neurologisch rehabilitiert
werden. Die Gruppe der neuromuskulren Erkrankungen ist sehr he-
terogen. Sie umfasst im Wesentlichen die in . bersicht 4.1
aufgelisteten Erkrankungen.
4.6 Morbus Parkinson

Das idiopathische Parkinsonsyndrom ist eine chronisch- . bersicht 4.1. Neuromuskiulre Erkrankungen
progrediente neurodegenerative Erkrankung, die durch einen 1. Motoneuronerkrankungen (Amyotrophe Lateralskle-
progressiven Verlust von dopaminergen Neuronen in der rose, spinale Muskelatrophie)
Substantia nigra verursacht wird. 2. Periphere Neuropathien (erworben, erblich)
3. Muskeldystrophien
jInzidenz und Prvalenz
Die Inzidenz betrgt 524/100.000 Einwohner, die Prvalenz
80187/100.000 Einwohner. Dabei sind Inzidenz und Prva-
lenz deutlich altersabhngig. Bei den unter 50-Jhrigen sind 4.7.1 Motoneuronerkrankungen
ca. 30/100.000 Einwohner erkrankt, bei den ber 70-Jhrigen
2.000/100.000 Einwohner (Dodel et al. 1997) und bei den ber Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)
65-Jhrigen 1.800/100.000 Einwohner (Kompetenznetz Par- Die Amyotrophe Lateralsklerose ist eine rasch progrediente
kinson/Leitlinien der DGN). Erkrankung der Motoneurone.
64 Kapitel 4 Epidemiologie neurologisch bedingter Behinderungen

jPrvalenz Dobretsov (2007) beschreibt die Neuropathie als hufigs-


Die weltweite Prvalenz liegt nach Carter (2006) bei 5 te Komplikation des Diabetes. Outcome und Lebensquali-
7/100.000 Einwohnern, 10% der Flle sind familir bedingt, ttsuntersuchungen existieren ber Patientenpopulationen
die Prvalenz ist steigend. Das Erkrankungsalter liegt zwi- mit Ulzera und diabetischem Fu und dadurch bedingte Am-
schen 4060 Jahren, mit einem mittleren Erkrankungsbeginn putationen, nicht jedoch allgemein zur diabetischen Neuropa-
von 58 Jahren. Mnner sind 1,5-mal hufiger betroffen als thie.
Frauen.
Eine populationsbasierte Studie in Washington State zeigte Guillain-Barr-Syndrom (GBS)
ein 3-fach erhhtes Erkrankungsrisiko bei Rauchern. Auch Die Polyradikulitis wird nach ihren Erstbeschreibern Guil-
4 Glutamatkonsum erhht das Erkrankungsrisiko (Carter 2006). lain-Barr-Syndrom genannt. Es ist eine akute Polyneuropa-
thie, bei der Hirnnerven mitbetroffen sein knnen.
jberlebensrate
Prognostisch schlecht sei eine primr bestehende bulbre jOutcome
Symptomatik oder eine pulmonale Dysfunktion. Junge Mn- Chio et al. (2003) verfolgten ber 2 Jahre prospektiv 120 Pati-
ner htten die beste Prognose und eine hhere Lebenserwar- enten (Inzidenz 1,36/100.000 Einwohner). 5,8% der Patienten
tung. Insgesamt liegt die 50%-berlebensrate bei 2,5 Jahren verstarben innerhalb von 30 Tagen. Ein schlechtes Zwei-Jah-
nach Diagnosestellung, bei Patienten mit bulbren Symp- res-Outcome korrelierte mit axonaler Schdigung, einem
tomen nur bei einem Jahr. Die Fnf-Jahres-berlebensrate Alter>50 Jahren sowie einer schweren Behinderung im Ver-
liegt insgesamt bei 28%. lauf der Akuterkrankung.

Spinale Muskelatrophie jLebensqualitt


Alle Formen der spinalen Muskelatrophie haben als Ursache Ebenfalls prospektiv untersuchten Forstberg et al. (2005)
den Untergang der Vorderhornzellen. In der Regel ist der 42 Patienten (mittleres Alter 52 Jahre) ber 2 Jahre. Behinde-
Erbgang autosomal-rezessiv. Die Prvalenz wird bei den Ty- rungs-, Aktivitts- und Lebensqualittsskalen wurden im
pen SMA II und III auf 4/100.000 Einwohner geschtzt, bei Verlauf nach 2 Wochen, 2 Monaten, 6 Monaten, 1 Jahr und
hoher Variation in demographischen Studien (Carter 2006). 2 Jahren erhoben. Nach 2 Jahren waren 12% der Patienten
Die klinische Variabilitt ist hoch, reprsentative Langzeitun- noch auf Hilfe bei den alltglichen Verrichtungen angewiesen,
tersuchungen sind nicht bekannt. 17% waren arbeitsunfhig. Die Lebensqualitt war auch nach
2 Jahren noch eingeschrnkt.
Dornonville de la Cour (2005) untersuchte 40 Patienten
4.7.2 Periphere Neuropathien (mittleres Alter 46 Jahre) 113 Jahre nach dem Auftreten eines
GBS (im Mittel 7 Jahre) und verglich mit einer entsprechenden
Neben den vielen Formen der hereditren motorischen und Kontrollgruppe. Unabhngig von der Follow-up-Zeit hatten
sensiblen Neuropathien (HMSN), die im klinischen Alltag 48% der Patienten noch Residuen der Neuropathie. Der phy-
eine untergeordnete Rolle spielen, ist die Prvalenz der Poly- sische Summenscore ergab, dass die subjektiv empfundene
neuropathien Lebensqualitt der GBS-Patienten geringer war als die der
4 diabetogener, Kontrollgruppe.
4 alkoholtoxischer,
4 medikamententoxischer und Chronisch inflammatorische
4 entzndlicher demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP)
Die chronisch-inflammatorische demyelinisierende Polyneu-
Genese (Guillain-Barr-Syndrom, chronisch-inflammato- ropathie tritt in der Regel subakut auf. Nach Lunn (1999) sind
rische demyelinisierende Polyneuropathie) wesentlich hher. die Diagnosekriterien umfassend akzeptiert, epidemiologische
Zu den unterschiedlichen HMSN-Typen, die im Erwachse- Daten sind rar. Vier Regionen in England mit einer Population
nenalter symptomatisch werden, gibt es keine populationsba- von 14.049.850 Brgern wurden evaluiert. Danach liegt bei
sierten Inzidenzen und keine reprsentativen Outcome- groer Variabilitt die Prvalenz bei etwa 1/100.000 Einwoh-
Daten. nern, nimmt man Verdachtsflle hinzu bei 1,24/100.000 Ein-
wohnern. 13% der Patienten bentigen Hilfe beim Gehen, 54%
Diabetische Polyneuropathie erhalten weiterhin medikamentse Therapie.
Diabetes ist nach Kelkar (2005) die hufigste Ursache einer
Neuropathie in der westlichen Welt. Dennoch sind Inzidenz
und Prvalenz der Erkrankung nicht bekannt, die Angaben in 4.8 Literatur
den Verffentlichungen variieren erheblich. Dies ist auch
durch die fehlenden bereinstimmungen hinsichtlich der De- Bullinger M, Azouvi P, Brools N, Basso A, Christensen AL, Gobiet W et
finition einer diabetischen Neuropathie begrndet. Sicher ist al. Quality of life in patients with traumatic brain injury basic
lediglich, dass die Inzidenz mit der Dauer der Diabeteserkran- issues, assessment and recommendations. Restor Neurol Neu-
kung steigt. rosci 2002;20:111-24.
4.8 Literatur
65 4
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5

Neurobiologische
Grundlagen der Plastizitt
des Nervensystems
B. Ende-Henningsen, H. Henningsen

5.1 Neuroplastizitt 68
5.1.1 Konzepte zur neurobiologischen Grundlage von Neuroplastizitt 68
5.1.2 Vikariation 69
5.1.3 Diaschisis 69
5.1.4 Redundanz (Unmasking) 70
5.1.5 Aussprossung von Nervenendigungen(Sprouting) 72
5.1.6 Neurotrophe Faktoren 73
5.1.7 Synaptische Mechanismen 74
5.1.8 Neurogenese 75
5.1.9 Einfluss der Umgebungsbedingungen (Enriched Environment) 76

5.2 Literatur 77
68 Kapitel 5 Neurobiologische Grundlagen der Plastizitt des Nervensystems

In weit hherem Mae als frher angenommen, besitzt das er- tralen Strukturen und der Wiedererlangung verloren gegan-
wachsene menschliche Gehirn die Fhigkeit, sich neu zu orga- gener zerebraler Funktionen zugrunde liegen knnen, wurden
nisieren. Neuronale Plastizitt findet nicht nur als Anpassung in den letzen Jahren viele neue Erkenntnisse gewonnen. Ziel
auf vernderte Umgebungsbedingungen im Alltag und beim des vorliegenden Kapitels ist es, die Konzepte zusammenzufas-
Lernen kontinuierlich statt, sondern auch als Reaktion auf um- sen, die zur Erstellung theoretischer Grundlagen fr die neuro-
schriebene zentrale und periphere Lsionen. ber die neuro- logische Rehabilitation von Bedeutung sind.
biologischen Mechanismen, die einer Reorganisation von zen-

5.1 Neuroplastizitt

5
Nher betrachtet
Sonderpdagogik vs. neuropsychologische Rehabilitation
Als Plastizitt des Nervensystems wird Verbindungen einzelner Hirnregionen un- macht wurden, ohne Zielsetzung im Hin-
dessen Fhigkeit beschrieben, in Reaktion tereinander bewusst. Um diese Komplexi- blick auf die rehabilitative Therapie. Zur
auf funktionelle und morphologische Ver- tt zu erfassen, versuchte man, die Eigen- Plastizitt des Gehirns knnen alle Mecha-
nderungen modifizierte Organisations- schaften des Gehirns zu kompartimentie- nismen beitragen, die die strukturelle Or-
strukturen zu entwickeln. Zu den funktio- ren. Ausdruck dieser Bestrebungen waren ganisation und Funktionsfhigkeit des
nellen Vernderungen zhlt auch das Er- auch die Anstze von K. Brodman (1909), Gehirns vernderten Anforderungen oder
lernen neuer Fertigkeiten, wie im Alltag der das Gehirn in 52 Regionen einteilte. vernderten morphologischen Rahmen-
gelufig (Pascual-Leone et al. 1994, Mon- Vereinfacht dargestellt ergaben die Be- bedingungen anpassen.
fils et al. 2005). Die neuronale Plastizitt schreibungen dieser Regionen das Kon- Auch in der Vergangenheit waren un-
des Gehirns ist ein kontinuierlich dyna- zept klar abgegrenzter und nicht verform- erwartete klinische Verbesserungen
mischer Prozess. Es ist die Fhigkeit des barer Zentren, von denen man annahm, nach Hirnlsionen immer wieder beob-
Gehirns, seine eigene Struktur und Orga- dass sie keine Regenerationsfhigkeit achtet worden. Retrospektiv betrachtet
nisation den vernderten biologischen oder gegenseitige Kompensationsfhig- sind sie als Vorgnge neuronaler Plastizi-
Grundlagen (z.B. Lsionen) und Anforde- keit besaen, dafr aber feste, unvern- tt zu interpretieren, jedoch konnten sie
rungen (z.B. Lernbedarf ) anzupassen. derbare Verschaltungen hatten. Diese bei der vorherrschenden Hypothese von
Dieses Konzept steht im Gegensatz strikte Lokalisations- und Irreversibilitts- vorgegebenen festen Verschaltungen
zu den Lokalisationsstudien, die 1861 mit lehre hat bis in die 80er Jahre des nicht als solche gedeutet werden.
Broca begannen, als er die Sprachproduk- 20. Jahrhunderts hinein die Erwartungs- Die neuronale Plastizitt des Gehirns
tion einem spezifischen Areal im frontalen haltung von Arzt und Patient nach einer ist ein kontinuierlicher, dynamischer
dominanten Kortex zuordnete. Durch die Hirnlsion bestimmt. Prozess. Es ist die Fhigkeit des Gehirns,
zunehmend verfeinerten morpholo- Die Erkenntnisse zur Neuroplastizitt seine eigene Struktur und Organisation
gischen, physiologischen und bioche- beruhen auf vielen wissenschaftlichen an vernderte biologische Vorausset-
mischen Techniken wurde man sich ver- Einzelbeobachtungen, die ursprnglich zungen (z.B. Lsionen) und neue Anforde-
mehrt der Struktur des Gehirns und der in den Grundlagenwissenschaften ge- rungen (z.B. Lernbedarf ) anzupassen.

5.1.1 Konzepte zur neurobiologischen Viele Erkenntnisse ber die neurochemischen, neurophy-
Grundlage von Neuroplastizitt siologischen und neuroanatomischen Vorgnge, die einer
neuronalen Neuorganisation zugrunde liegen knnen, wur-
Als zugrunde liegende Mechanismen fr die Reorganisation den im Tierexperiment gewonnen. Mit der Fortentwicklung
von Hirnfunktionen sind neuroanatomische, neurophysiolo- bildgebender und neurophysiologischer Verfahren wurden
gische, neurochemische, synaptische und rezeptorspezifische jedoch zunehmend Modelle entwickelt, die es erlauben, Vor-
Modifikationen sowie Vernderungen der Expression von Ge- gnge kortikaler Neuorganisation auch beim Menschen nach-
nen vorstellbar. Darber hinaus gibt es zunehmend Hinweise, zuweisen. Fr die Abschtzung des Therapieerfolgs bleibt
dass auch die Neubildung von Nervenzellen aus neuronalen allerdings ein wesentlicher Punkt zu bercksichtigen: Bei der
Vorluferzellen (Neurogenese) fr die Plastizitt wichtig ist. neurologischen Rehabilitation ist eine positive Einstellung
Die Frage, wie gro der Anteil einzelner nachfolgend be- des Patienten zur Behandlung unerlsslich. Im Gegensatz zu
schriebener Mechanismen fr einen tatschlichen Rehabilita- anderen Therapien knnen neurorehabilitative Manahmen
tionserfolg ist, muss derzeit noch offen bleiben. Neuroplasti- nicht einfach verabreicht werden. Die psychosozialen As-
zitt, wie sie sich klinisch ausdrckt, ist wohl stets das Ergebnis pekte im Umfeld der Rehabilitationsmanahme sind wesent-
eines multifaktoriellen Geschehens, bei dem jeweils mehrere liche Kofaktoren, deren Bedeutung tierexperimentell nicht
Mechanismen ineinandergreifen und gemeinsam die biolo- erfasst werden knnen, und die auch unter den Bedingungen
gische Grundlage der Reorganisation neuronaler Strukturen der Neurorehabilitation nur schwer zu standardisieren sind.
darstellen. Auch wenn in diesem Beitrag biologische Grundlagen fr die
5.1 Neuroplastizitt
69 5
Rehabilitation beschrieben werden, bleibt dennoch immer zu eines Hirnareals zustzliche, vom Lsionsort entfernt liegende
bercksichtigen, dass eine Besserung ohne die angemessene Hirnfunktionen funktionell in Mitleidenschaft gezogen wer-
Umgebung, Einstellung und persnliche Motivation des Pati- den, die sich jedoch im weiteren Verlauf wieder erholen. Die
enten nicht erreichbar ist. Erholung von nicht substanziell, sondern nur funktionell be-
troffenen Zentren wird als Substrat der klinischen Besserung
angesehen (Seitz et al. 1999).
5.1.2 Vikariation Der Begriff Diaschisis hat im Laufe der Zeit eine Erweite-
rung erfahren. Zahlreiche unspezifische neurobiochemische,
Definition neuroelektrische und sonstige neurophysiologische Vorgnge,
Als Vikariation bezeichnet man den hypothetischen Vor- die im posttraumatischen Verlauf untersucht wurden, lassen
gang, dass die Funktion eines zerstrten Hirnareals durch sich zur Untermauerung dieses Konzepts heranziehen (Witte
ein anderes Areal bernommen wird, das mit dieser et al. 2000) (s.u.). Neuroimaging-Verfahren wie die Positro-
Funktion vorher nichts zu tun hatte Extrembeispiele nen-Emissions-Tomographie oder die funktionelle Kernspin-
dieser Vorstellung wren die bernahme von Sehfunkti- tomographie erlauben es mittlerweile, funktionelle Vernde-
onen durch den auditorischen Kortex oder die bernah- rungen im weiteren Umfeld von umschriebenen Hirnlsionen
me von Tastempfindungen durch motorische Areale. bildlich zu erfassen. Seither wurden Diaschisis-Phnomene
immer fter im Anschluss an zerebrovaskulre Ereignisse,
aber auch posttraumatisch, postiktal und bei zerebralen
Diese Idee wurde von Hermann Munk (1887) in der zweiten Raumforderungen gefunden.
Hlfte des 19. Jahrhunderts formal dargestellt. Sie ist heute im
Wesentlichen als historisches Konzept anzusehen. Es gibt Be- jDiaschisis-Phnomene
obachtungen aus neuerer Zeit, die in diesen Zusammenhang Am hufigsten wurde die gekreuzte zerebellre Diaschisis
angestellt wurden, wenn auch auf weniger spektakulrer Ebe- nach supratentoriellen Hirninfarkten beschrieben: Im An-
ne, als man es sich zu Munks Zeiten vorgestellt hatte. So zeigte schluss an einen supratentoriellen Hirninfarkt kann es zu
Spear 1977, dass bei Katzen Nervenzellen im Gyrus suprasyl- reversiblen Verminderungen des regionalen Blutflusses und
vicus lateralis, die normalerweise auf spezifische visuelle Sti- der metabolischen Aktivitt in der kontralateralen Kleinhirn-
muli nicht reagieren, pltzlich auf solche Reize hin feuerten, hemisphre kommen, die von dem Hirninfarkt nicht subs-
wenn der primre visuelle Kortex geschdigt war. Unklar ist tanziell betroffen ist (Lin et al. 2009). Selbst durch relativ klei-
jedoch, ob dieser Vorgang zu einer funktionellen Wiederer- ne, subkortikale lakunre Infarkte kann eine bedeutende
langung von Sehfunktionen fhrte. Herabsetzung metabolischer Prozesse im kontralateralen
Das Vikariationskonzept kann heute als abgelst gelten Kleinhirn ausgelst werden, so dass die zerebellr bedingte
durch das verwandte, jedoch wesentlich plausiblere und bes- Symptomatik das klinische Bild bestimmt (Flint et al. 2006).
ser zu beweisende Konzept von Unmasking und Redundancy Auch das umgekehrte Phnomen ist beschrieben, bei dem es
Recovery. im Anschluss an zerebellre Lsionen zu vorbergehenden
Perfusionsminderungen in kontralateralen supratentoriellen
> Das Konzept von Unmasking und Redundancy Re-
Regionen kommt (z.B. Saiguchi et al. 2001). Auerdem gibt es
covery besagt, dass nach einer Lsion neuronale
symmetrische transkallosale Diaschisis-Phnomene, z.B. im
Verschaltungen reaktiviert werden knnen, die im
kontralateralen okzipitalen oder parietalen Kortex (Rizzo u.
ZNS zwar stets vorhanden, aber funktionell nicht
Robin 1996, Iglesias et al. 1996) und auch die ipsilaterale tha-
aktiv waren (s.u.).
lamische Diaschisis (Ogawa et al. 1997). Diese Muster wur-
den vorwiegend nach zerebrovaskulren Ereignissen gefun-
den.
5.1.3 Diaschisis
jPostiktale Vernderungen
Definition Darber hinaus finden sich zahlreiche Beschreibungen pos-
Diaschisis bedeutet, dass bei Traumatisierung eines Hirn- tiktaler Vernderungen in Hirnregionen, die entfernt von
areals zustzliche, vom Lsionsort entfernt liegende einem epileptischen Fokus liegen. Magnetenzephalogra-
Areale funktionell in Mitleidenschaft gezogen werden, phische Untersuchungen der eigenen Arbeitsgruppe (Knecht
die sich im weiteren Verlauf wieder erholen. Dieser Vor- et al. 1997) konnten bei Patienten mit fokalen Anfallsleiden
gang kann sich in der klinischen Symptomatik ausdr- aufzeigen, dass es ausgehend von aktiven epileptogenen Foci
cken, die Symptomatik kann dadurch sogar dominiert im Temporallappen zu einer hirnelektrischen Fernaktivitt
werden. kam, die bei den Patienten zu somato-sensorischen Defiziten
fhrten.

Das Diaschisiskonzept wurde von dem Anatomen Constan-


tin von Monakow (1905) geprgt. Dem Diaschisiskonzept
liegt die Vorstellung zugrunde, dass bei der Traumatisierung
70 Kapitel 5 Neurobiologische Grundlagen der Plastizitt des Nervensystems

Beispiel
Nher betrachtet
Bei professionellen Musikern zeigte sich, dass die Finger der
Erkenntnisse neurobiochemischer Untersuchungen
linken Hand, die die Saiten des Instruments drcken und damit
Neurobiochemische Untersuchungen haben das Diaschisis- whrend des Violin- oder Cellospiels sensibel gereizt werden, im
Konzept untermauert. Mit der Magnetresonanzspektroskopie somato-sensorischen Kortex ein greres Areal in Anspruch
konnte posttraumatisch im Gehirn von Ratten eine transito- nehmen als die entsprechenden Finger von altersgleichen
rische neurometabolische Depression in Gehirnregionen
Nichtmusikern. Zustzlich bestand eine Korrelation zum Alter,
nachgewiesen werden, die vom Lsionsort entfernt lagen
in dem die Probanden mit dem Erlernen des Instruments be-
dort zeigte sich eine reversible Konzentrationsminderung
des Neurometaboliten N-Acetylaspartat (Gasparovic et al.
gonnen hatten: Das kortikale Areal war umso grer, je jnger
2001). Bereits 1990 konnten Boyeson und Feeney bei Ratten mit dem Spielen des Instruments begonnen worden war.
zeigen, dass es nach einer unilateralen Lsion im sensomo-
5 torischen Kortex zu einer Konzentrationsdepression nor- Anhand dieser Untersuchungen wurde nachgewiesen, dass
adrenerger Transmittersubstanzen in der kontralateralen eine Vernderung des sensorischen Inputs plastische Vern-
Kleinhirnhemisphre kam. Durch lokale Infusion von Nor- derungen im sensorischen Kortex induzieren kann.
adrenalin in diese zerebellre Region war es mglich, die
Transmitterkonzentration auszugleichen dies bewirkte eine jDifferenzierungsfhigkeit im motorischen
dauerhafte klinische Besserung der begleitenden Hemipare- und visuellen Kortex
se, obwohl das Kleinhirn nicht substanziell-morphologisch
Vergleichbare Phnomene wurden auch im motorischen
geschdigt war. Gerade diese Erkenntnisse sind von poten-
zieller Bedeutung fr die Rehabilitation, weil sie den Ansatz
(Nudo et al. 1996a, Weiller et al. 1993), visuellen (Kaas et al.
fr eine mgliche pharmakologische Untersttzung des 1990) und auditorischen Kortex (Scheich 1991) sowie in sub-
Rehabilitationsverlaufs nach Hirnlsionen in sich bergen kortikalen auditorischen Strukturen (Irvine et al. 2003) beob-
(7 Kap. 5.1.7). achtet: Mittels motorisch und sensibel evozierter Potenziale
wurde beim Menschen gezeigt, dass eine vorbergehende
Denervierung des N. radialis zu Funktionsvernderungen in
5.1.4 Redundanz (Unmasking) den dem N. medianus zugeordneten motorischen und sen-
siblen Feldern fhrt (Murphy et al. 2003). Diese Vorgnge
Definition knnen in jedem Alter auftreten. Die Geschwindigkeit, mit
Als Unmasking oder Redundancy Recovery bezeichnet der die Grenverschiebung rezeptiver Felder zuweilen zu
man die Fhigkeit des Gehirns, normalerweise nicht be- beobachten ist bereits innerhalb weniger Minuten nach
nutzte (latente, redundante) neuronale Verbindungen zu einer spezifischen Stimulation oder Denervierung spricht
aktivieren, wenn die ursprnglichen Verschaltungen dafr, dass es sich tatschlich um die Ausnutzung bereits
nicht mehr zur Verfgung stehen. Unmasking ist die vorhandener, redundanter Verbindungen (Unmasking) han-
wahrscheinlichste Ursache fr die funktionelle Verschie- delt. Latent bereitstehende synaptische Verbindungen kn-
bung und somit Plastizitt von kortikalen Reprsentati- nen beispielsweise durch eine Modulation GABA-erger Inhi-
onsfeldern (. Abb. 5.2). bitionsvorgnge innerhalb von Minuten aktiviert werden
(Chen et al. 2002).
Eine fr die Neurorehabilitation entscheidende Frage lau-
Merzenich et al. (1990, 1998) waren die Ersten, die den Ablauf tet, welches Ausma die plastischen Vorgnge annehmen
kortikaler Plastizittsvorgnge morphologisch dokumentie- knnen, wenn zentrale Lsionen vorliegen.
ren konnten. Ihre Untersuchungen an Primaten (Jenkins et al.
1990, Xerri et al. 1998) belegen eindrucksvoll, wie sich korti- Beispiel
kale Reprsentationsfelder nach peripheren Lsionen, aber Nudo et al. (1996b) untersuchten Eulenaffen nach umschrie-
auch durch Lernen, in ihrer Gre, Verteilung und funktio- benen ischmischen Infarkten im Handfeld des primrmoto-
nellen Besetzung anpassen (. Abb. 5.1). rischen Kortex. Sie konnten zeigen, dass sich die unverletzten
Anteile des Reprsentationsfeldes der Hand unmittelbar nach
jSensible Differenzierungsfhigkeit dem Infarkt zunchst deutlich verkleinerten. Man knnte dies
Es ist bekannt, dass sich durch Training auch die sensible als eine Umkehrung von Unmasking bezeichnen. Durch Auf-
Differenzierungsfhigkeit verbessern kann. Allerdings nahme eines gezielten funktionellen Trainings der Hand war
musste bei den Untersuchungen an Primaten zunchst offen dieser Prozess jedoch nicht nur rckgngig zu machen, sondern
bleiben, ob eine Korrelation zwischen klinischer Leistungs- die Handreprsentation expandierte in unverletzte Kortexregi-
zunahme und Ausdehnung des kortikalen Reprsentations- onen hinein, die zuvor dem Ellenbogen oder gar der Schulter
areals bestand. Diese Korrelation konnte in einer Untersu- zugeordnet waren. Diese Expansion des Handfeldes war von ei-
chung bei professionellen Musikern (Streichern) mittels ner eindeutigen klinischen Besserung der Handfunktionen be-
Magnetenzephalographie nachgewiesen werden (Elbert et al. gleitet.
1995).
Auch beim Menschen gibt es Hinweise auf Redundancy Re-
covery nach ischmischen Hirnlsionen. Zahn et al. (2004)
5.1 Neuroplastizitt
71 5

. Abb. 5.1. Einfluss der sensiblen Stimulation umschriebener Haut- wei (d distales, m mittleres, p proximales Fingerglied), die dorsalen
areale auf die Reprsentation der Hand im sensorischen Kortex (Area behaarten Hautareale gepunktet dargestellt. D Elektrodenvertei-
3b) bei erwachsenen Eulenaffen. A Sensibler Stimulationsmechanis- lung bei erneuter Vermessung des Handfeldes nach 135 Tagen sen-
mus, bei dem der Affe mit den Fingerspitzen von Finger 2, 3 und 4 sibler Stimulation der Finger 2, 3 und 4 fr 1,5 Stunden/Tag. E Re-
eine rotierende Scheibe berhren muss, um sein Futter zu erhalten. konstruktion der Kartographie des Handfeldes nach sensibler Stimu-
B Elektrodenverteilung im Handfeld der Area 3b. C Rekonstruktion lation. Die kortikale Reprsentation der sensibel stimulierten Haut-
der Kartographie des Handfeldes in Area 3b bei einem Eulenaffen, oberflchen an den Fingerspitzen (2d, 3d und 4d) hat sich deutlich
vor Beginn der sensiblen Stimulation. Die palmaren Hautareale sind vergrert (Vergleich zwischen E und C)
72 Kapitel 5 Neurobiologische Grundlagen der Plastizitt des Nervensystems

untersuchten Schlaganfallpatienten mit globaler Aphasie 5.1.5 Aussprossung von Nervenendigungen


im funktionellen Kernspin. Parallel zur klinischen Verbesse- (Sprouting)
rung des semantischen Wortverstndnisses zeigten sich Akti-
vierungen in mehreren Regionen des Sprachzentrums, die Prinzipiell ist jede Nervenzelle genetisch darauf program-
hnlichen sprachverarbeitenden Funktionen zugeordnet wer- miert, im Anschluss an eine Traumatisierung die ursprng-
den. Jaillard et al. (2005) wiesen bei Patienten mit umschrie- liche Anzahl von verloren gegangenen dendritischen bzw.
benen Infarkten im primrmotorischen Kortex eine rum- axonalen Endigungen durch Aussprossung wiederherzustel-
liche Verschiebung der Reprsentationsfelder fr Fingerbewe- len (Devor u. Schneider 1975). In der normalen embryonalen
gungen nach, die im Verlauf von 2 Jahren immer deutlicher Entwicklung wird das Aussprossen von Endigungen aus der
wurde. Nervenzelle durch eine Anzahl von Proto-Onkogenen (z.B.
fos, jun) und anderen Regulationsproteinen gesteuert. Es ist
5 Beispiel bekannt, dass auch nach einer Traumatisierung von Nerven-
Der vielleicht eindrcklichste Hinweis auf Unmasking-Prozesse zellen die Expression von Transkriptionsfaktoren wie c-jun
zeigt sich in Untersuchungen von frh erblindeten Menschen. gesteigert wird, die gemeinsam mit dem Transkriptionsfaktor
Bei ihnen konnte nachgewiesen werden, dass das Lesen der ATF3 in die Produktion neurotropher Faktoren involviert ist
Braille-Schrift eines hochdifferenzierten taktil-sensorischen und das Wachstum von Neuronen induziert (Pearson et al.
Stimulus nicht nur die entsprechenden Areale des senso- 2003). Dies ist eine Mglichkeit, wie das Aussprossen von
rischen Kortex aktiviert, sondern auch zu einer deutlichen Nervenendigungen und die Bildung neuer Rezeptoren ange-
Aktivierung von Teilen des visuellen Kortex im Okzipitalhirn regt wird (. Abb. 5.2).
fhrt (Cohen et al. 1997; Theoret et al. 2004). Umgekehrt kann Fr das periphere Nervensystem ist der Erfolg dieses
eine Reizung des okzipitalen Kortex mittels transkraniellen Vorgangs, der im besten Falle zu einer vollstndigen funkti-
Magnetstimuli bei Blinden taktile Sensationen in den Fingern onellen Reinnervation fhren kann, gut dokumentiert. Im
hervorrufen (Ptito et al. 2008). Es ist anzunehmen, dass sonst zentralen Nervensystem fhrt der Prozess des Sproutings in
latente Verbindungen zwischen visuellen und somatosenso- vivo jedoch hufig nicht zu einer so erfolgreichen Funktions-
rischen Reprsentationsarealen genutzt werden, um die taktile wiederherstellung wie in der Peripherie. Zahlreiche Grnde
Differenzierungsfhigkeit von blinden Personen zu erhhen. sind denkbar, die der erfolgreichen zentralen Reinnervation
Selbst bei sehenden Probanden, denen mehrere Tage lang im Wege stehen:
die Augen verbunden wurden, konnte eine Aktivierung visuell- 4 Anders als im peripheren Nervensystem wurden im ZNS
kortikaler Areale bei Tastaufgaben kernspintomographisch die Leitschienen bisher nicht nachgewiesen, an denen
nachgewiesen werden (Merabet et al. 2008). Diese kortikal- neu aussprossende Nervenendigungen entlangwachsen
plastische Vernderung war 24 Stunden nach Abnahme knnen, um zu ihrem Zielort zu gelangen. Die Bildung
der Augenbinde nicht mehr nachweisbar ein Zeichen dafr, von aberranten synaptischen Verbindungen ist darum
dass unmasking-Prozesse kurzfristig stattfinden und reversibel wahrscheinlicher und kann mit dem Restaurationspro-
sind. zess interferieren.

Nher betrachtet
Sensible Stimulierung bei Eulenaffen
Die bahnbrechenden Untersuchungen Fall Berhrung der Fingerbeeren mit 1,52 Stunden lang mit 2 Fingern auf die
von Merzenich et al. lieferten Anfang der feinsten Glassonden gemessen werden. Scheibe drcken, um seinen Nahrungsbe-
90er Jahre eine neue theoretische Basis Damit konnten die peripheren rezeptiven darf zu decken. Er tat dies mit den Fin-
fr die Rehabilitation. Wegen ihrer groen Fingerbeerenfelder ihren jeweiligen korti- gern II und III der rechten dominanten
Bedeutung sei das initiale experimentelle kalen Reprsentationen zugeordnet wer- Hand. Diese differenzierte Stimulierung
Modell hier ausfhrlicher beschrieben den (. Abb. 5.1 B, C). der Fingerspitzen wurde fr 4,5 Monate
(Jenkins et al. 1990): Nach dieser Kartographie wurden die beibehalten, danach wurde eine erneute
Bei ansthesierten Eulenaffen wurde Fingerspitzen der dominanten Hand sen- kortikale Kartographie durchgefhrt. Die
eine partielle Kraniotomie und Kartogra- sibel trainiert. Dies geschah durch eine kortikale Reprsentation der Fingerspit-
phie (Mapping) des sensiblen kortikalen klassische Konditionierung, indem der zen der Finger II und III hatte sich unge-
Reprsentationsareals der Hand (Areal 3b) Affe nur dann Nahrungspellets erhielt, fhr um das 2- bzw. 3-fache ausgedehnt
durchgefhrt: Die freigelegte Gehirnober- wenn er seine Fingerspitzen auf eine ge- (. Abb. 1 D und E). Dieser Versuch lsst
flche wurde fotografiert, anschlieend rillte, kontinuierlich rotierende Alumini- die Schlussfolgerung zu, dass sich durch
wurden in dieses Areal einige 100 Mikro- umscheibe drckte. Diese Scheibe war fr Training eines bestimmten Hautareals
elektroden eingefhrt und auf der Foto- ihn jederzeit erreichbar. Sie war so ange- die entsprechenden kortikalen Reprsen-
grafie eingezeichnet. An diesen Elektroden bracht, dass er sie nur mit zwei Fingern tationsfelder vergrern.
konnten kortikal-neuronale Antworten berhren konnte (. Abb. 5.1 A). Nach ei-
auf periphere sensible Reize in diesem ner Lernperiode musste der Affe tglich
5.1 Neuroplastizitt
73 5
Dennoch gibt es im ZNS berzeugende Hinweise auf ein er-
folgreiches Sprouting mit Wiederherstellung verloren gegan-
gener Funktionen.

Nher betrachtet
Studien: Nervenaussprossung im Tierexperiment
Im visuellen Kortex von Katzen gelang es Darian und Gilbert
(1994), die horizontale Aussprossung von intrakortikalen
Axonen in ein deafferentiertes Gebiet hinein zu beweisen.
Carlson-Kuhta et al. (1997) zeigten mithilfe der autoradiogra-
phischen Markierung kortikaler Projektionen, dass sich nach
einer prnatalen oder neonatalen Teilresektion des fronta-
len Kortex von Katzen im partiell denervierten kontralate-
ralen Nucleus ruber ein normal aussehendes Innervations-
muster neu ausbildete. Nach einer lokalen Markierung korti-
kaler Lsionsorte mit Mn2+, das in Neuriten anterograd
transportiert wird, konnten Allegrini und Wiesner (2003) bei
Ratten in vivo neu aussprossende kortikofugale und interhe-
. Abb. 5.2. Zwei mgliche Mechanismen, wie eine pyramidale Ner- misphrische Projektionen im Kernspin verfolgen. Holtmaat
venzelle Eigenschaften, die ihrer eigenen Umgebung zugehren, et al. (2006) beschrieben Vorgnge dendritischen Sproutings
auf benachbarte kortikale Felder bertragen knnte. a Sprouting und neuer Synapsenbildung im somato-sensorischen Kortex
von horizontalen Kollateralen in benachbarte Regionen, so dass Ak- von Ratten, abhngig davon, welchen sensorischen Erfah-
tivitt von der Pyramidenzelle Pb neue Neuronengruppen erreicht. rungen die Tiere jeweils ausgesetzt waren. Auch im Hippo-
Die schattierten Kreise reprsentieren synaptische Verbindungen campus wurden im Tiermodell Sproutingvorgnge im An-
Pb Pa, das schattierte Dreieck stellt einen neuralen Wachstums- schluss an Hirnverletzungen beschrieben (Norris u. Scheff
konus dar. c Unmasking bestehender synaptischer Verbindungen. 2009).
Bestehende Pb Pc-Verbindungen sind normalerweise nicht voll
aktiv, da sie durch die gleichzeitige Aktivitt eines ber Neuron G
laufenden Schaltkreises inhibiert werden. Durch Reduktion der Inhi-
bition kommen funktionell versteckte horizontale Pb Pc-Verbin- 5.1.6 Neurotrophe Faktoren
dungen zum Vorschein, deren Aktivitt durch die Strke der Inhibiti-
on dynamisch reguliert werden kann. Langzeitmodifikationen in der
Im Jahr 1948 fhrte Buecker ein Experiment durch, bei dem
Aktivitt dieser horizontalen Synapsen sind abhngig von der Fre-
er Musesarkome in Hhnerembryos implantierte. Es stellte
quenz, mit der diese Synapsen feuern: Hochfrequente Feuerungsra-
ten fhren zur Langzeitpotenzierung (LTP), vorausgesetzt, die Inhibi-
sich heraus, dass die Tumoren eine Substanz enthielten, die
tion ber G ist auf niedrigem Level, oder ein zustzlicher Input er- das Ganglienwachstum frderte. Die Substanz wurde einige
folgt ber aszendierende vertikale Fasern. Niederfrequente Feue- Jahre spter von Levi-Montalcini und Booker (1960) isoliert
rungsraten fhren zur Langzeitdepression (LTD) der horizontalen und Neural Growth Factor (NGF) genannt. Nachfolgend wur-
Synapsenverbindungen den das Nervenwachstum frdernde Eigenschaften fr
zahlreiche weitere Substanzen beschrieben (Thoenen 1995,
Dechant u. Neumann 2002), z.B.:
4 Die Bildung von Narbengewebe, ausgehend von Astro- 4 GM-1-Ganglioside,
zyten und leptomeningealen Zellen im Bereich des L- 4 Neurotrophine,
sionsorts, kann eine Barriere fr aussprossende Nerven- 4 Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF),
endigungen bilden und zustzlich verhindern, dass sie zu 4 basic Fibroblast Growth Factor (bFGF) und
ihrem Bestimmungsort gelangen. In meningealen Fibro- 4 Glial-Cell-Derived Neurotrophic Factor (GDNF).
blasten, die in kortikales Narbengewebe einwandern, wur-
den Semaphorine nachgewiesen, die das Aussprossen Eine direkte neurotrophe und neuroreparative Wirkung
von Neuronen direkt hemmen (Niclou et al. 2003). wurde auch fr den in der Angiogenese (Wachstum von klei-
4 Fr eine vollstndige Funktionswiederherstellung ist ne- nen Blutgefen) wirksamen Vascular Endothelial Growth
ben der Aussprossung von Nervenendigungen auch deren Factor (VEGF) beschrieben (Rosenstein et al. 2003). Neuro-
Remyelinisierung notwendig. Anders als im peripheren trophe Faktoren, in Kombination mit ihren korrespondieren-
Nervensystem, wo die Schwann-Zellen das neu ausge- den Antikrpern, regulieren whrend der embryonalen Ent-
sprosste Axon mit einer kontinuierlichen Myelinscheide wicklung und auch im gesunden erwachsenen Organismus
versorgen, erfolgt im ZNS die Remyelinisierung durch die Differenzierung, die Funktionsfhigkeit und das berle-
Oligodendrozyten meist unvollstndig (Woodruff u. ben von spezifischen Neuronenpopulationen. Nach neuralen
Franklin 1997). Oligodendrozyten bilden zudem inhibito- Lsionen spielen sie eine Rolle bei der Regeneration synap-
rische Proteine, die das axonale Wachstum hemmen kn- tischer Verbindungen (reaktive Synaptogenese) und bei Vor-
nen (Colello u. Schwab 1994). gngen neuronaler Plastizitt.
74 Kapitel 5 Neurobiologische Grundlagen der Plastizitt des Nervensystems

jSteuerung der Konzentration neurotropher Zudem wirken einzelne neurotrophe Faktoren sehr spezifisch
Faktoren auf bestimmte Zellpopulationen (Lu 2004), so dass erst be-
Die Konzentration neurotropher Faktoren im zentralen Ner- kannt sein muss, welche molekulare Verbindung in welchem
vensystem ist unter Normalbedingungen abhngig von der Hirnzentrum (sensorischer Kortex, visueller Kortex etc.) op-
neuronalen Aktivitt der beteiligten Nervenzellen und von timal anzuwenden wre. Schlielich wren Fragen der Dosie-
dem Expressionsmuster der beteiligten Steuerungsgene. Das rung und Applikationsdauer zu klren, wobei ein differen-
Genexpressionsprofil im jungen Gehirn ist anders als im ge- ziertes Management neben den neurotrophen Substanzen
alterten Gehirn, wo Reparationsvorgnge langsamer und un- auch deren spezifische Antikrper einzuschlieen htte, um
vollstndig ablaufen (Carmichael 2003). Die Wirksamkeit neuronale Wachstumsprozesse gezielt in Gang setzen und un-
neurotropher Faktoren wird durch klassische Neurotrans- terbrechen zu knnen.
mitter wie Azetylcholin, Serotonin, GABA und Glutamat
5 feingesteuert. Als weiterer Regulationsmechanismus dienen Nher betrachtet
physiologische Stimuli.
Studien: Neurotrophinproduktion durch
krperliches Training
Nher betrachtet In diesem Zusammenhang sind neue Erkenntnisse aus Tier-
Experiment: Einfluss von visuellen Reizen auf die versuchen interessant, die belegen, dass die Neurotrophin-
Konzentration neurotropher Faktoren produktion in Gehirn und Rckenmark auch durch krper-
Castren et al. (1992) konnten zeigen, dass die Konzentration liches Training gefrdert wird (Ying et al. 2005). Es konnte so-
von BNDF im visuellen Kortex durch die Exposition bzw. De- gar eine vorbeugende Wirkung von lokomotorischem Trai-
privation von visuellen Reizen beeinflusst wurde. Im Tierex- ning belegt werden: Ratten, die zuvor mehrere Wochen im
periment ist es mglich, die negativen Folgen visueller Depri- Laufrad trainiert hatten, zeigten nach Induktion einer isch-
vation zu verhindern, indem man den visuellen Kortex mit mischen Hirnlsion eine hhere Konzentration von NGF und
NGF behandelt (Galuske et al. 1996). Die Behandlung mit BNDF am Lsionsort und signifikant kleinere Infarktvolumina
Anti-NGF-Antikrpern hingegen verzgert in der embryo- als untrainierte Tiere (Ding et al. 2004). Obwohl nicht direkt
nalen Entwicklung die Stabilisierung kortikaler Synapsen in auf den Menschen bertragbar, scheinen solche Erkenntnisse
der Sehrinde (Cellerino u. Maffei 1996). doch in ermutigender Weise auf den Nutzen krperlichen
Trainings als prventive und rehabilitative Manahme hinzu-
weisen.

Nach Hirnlsionen kommt es innerhalb von Stunden zu einer


Mehrproduktion neurotropher Faktoren in dem die Lsion um- Fazit
gebenden Gewebe. Bei Kindern konnte gezeigt werden, dass eine Krperliches Training stimuliert die Produktion von Neurotro-
hohe krpereigene Produktion von NGF nach einem schweren phinen im Zentralnervensystem. Prophylaktisches krperliches
Schdel-Hirn-Trauma die Prognose hinsichtlich der neurolo- Training verbessert zumindest im Tiermodell durch die er-
gischen Defizite verbessert (Chiaretti et al. 2009). Am Beispiel hhte Bereitstellung neurotropher Faktoren den klinischen Ver-
von Hirninfarkten bei Ratten zeigten Kawamata et al. (1997), dass lauf nach Hirnlsionen.
die frhe Applikation von bFGF (basic Fibroblast Growth Fac-
tor) eine Verkleinerung des Infarktareals bewirken konnte, wh-
rend eine sptere Applikation die Gre des Infarkts unverndert 5.1.7 Synaptische Mechanismen
lie, aber trotzdem noch die funktionelle Erholung verbesserte.
Auf der synaptischen Ebene gibt es zahlreiche Ansatzpunkte
jTherapeutische Anwendung fr plastische Mechanismen nach ZNS-Lsionen.
Eine therapeutische Anwendung von neurotrophen Faktoren
wird seit Jahren nicht nur fr akute zerebralen Lsionen, son- jNeubildung funktionsfhiger Synapsen
dern auch bei neurodegenerativen und neuroimmunolo- Im Anschluss an eine Schdigung muss im angrenzenden
gischen Erkrankungen angestrebt (Schulte-Herbrggen et al. Hirngewebe der lsionsbedingte Transmittermangel durch
2007). Dennoch stehen der Behandlung von Patienten mit vermehrte Bildung und Freisetzung von Neurotransmittern
neurotrophen Faktoren noch viele ungelste Probleme ent- und ggf. auch durch die Bildung neuer Rezeptoren teilweise
gegen. Eine ungezielte Applikation neurotropher Substanzen ausgeglichen werden. Nach der Ausbildung neuer Nervenen-
verbietet sich wegen ihrer wahrscheinlichen Wirksamkeit digungen (Sprouting) in einem verletzen Gebiet muss es zur
nicht nur im geschdigten, sondern auch im gesunden Hirn- Neubildung funktionsfhiger Synapsen und Rezeptoren kom-
gewebe mit unerwnschten potenziellen Folgen: men, die zur Synthese, Freisetzung und Aufnahme von Neu-
4 Die systemische und intrathekale Gabe von NGF und rotransmittern in der Lage sind. Verschiedenste Proteine, wie
BNDF fhrte im Tierversuch zu massiven Hyperalgesien Zytokine und neurotrophe Faktoren, vermitteln solche Pro-
(Lewin et al. 1993, Groth u. Aanonsen 2002). zesse synaptischer Organisation durch
4 Die streng lokale Applikation in einem umschriebenen 4 Steuerung der Neurotransmitterproduktion,
Hirnareal ist andererseits mit allen Risiken eines invasiven 4 Rezeptordichte und
zerebralen Eingriffs verbunden. 4 rumliche Verteilung von Synapsen (Lessmann et al. 2003).
5.1 Neuroplastizitt
75 5
traumatischen Erholung von Hirnfunktionen offenbar eine
Nher betrachtet besondere Bedeutung zu. Im Rattenhirn konnte demonstriert
Studie: Proteinkonzentration nach Hirnlsionen werden, dass noradrenerge Neuronen im Locus coeruleus un-
In einer Studie an Ratten mit parietalen kortikalen Infarkten mittelbar nach einem Hirntrauma ihr Volumen vergrern
untersuchten Stroemer et al. (1995) die Konzentration von ein Effekt, der mehrere Tage lang anhlt (Fujinaka et al. 2003).
Proteinen, die mit dem Nervenwachstum assoziiert sind. In Unter physiologischen Bedingungen geht eine erhhte Vigi-
den an das Infarktareal angrenzenden Gebieten und auch lanz mit einer Mehrproduktion von Noradrenalin im Locus
kontralateral parietal kam es zuerst zu einem Konzentra- coeruleus einher. Dies knnte eine Erklrung dafr sein, dass
tionsanstieg von GAP-43, einem im axonalen Wachstums- klinische Rehabilitationsmanahmen erfolgreicher sind,
konus vorhandenen Protein, und anschlieend zu einer Kon-
wenn die Patienten alert, motiviert und aktiv in ein Training
zentrationserhhung von Synaptophysin, einem Kalzium bin-
denden Protein, das in synaptischen Vesikeln vorhanden ist
involviert sind (Bach-y-Rita et al. 2002).
Indikatoren fr neurales Sprouting, gefolgt von Synapsen-
bildung. Parallel dazu kam es zu einer Erholung motorischer Nher betrachtet
Funktionen. Knott et al. (2006) konnten bei erwachsenen Studien: Kombination von Katecholaminen und
Musen elektronenmikroskopisch nachweisen, dass zwischen aktivem Traingsprogramm
dem ersten Aussprossen von Nervenendigungen und der
Bildung funktionsfhiger Synapsen ein Zeitraum von etwa An Ratten demonstrierten Feeney et al. bereits 1982, dass
4 Tagen lag. nach einer umschriebenen Verletzung des sensomoto-
rischen Kortex die Erholung motorischer Funktionen durch
Stimulation mit Katecholaminen beschleunigt werden konn-
te. Studien mit Schlaganfallpatienten ergaben, dass der Er-
jSynaptische Plastizitt folg motorischer und sprachtherapeutischer Rehabilitations-
Darber hinaus ist die Funktion bereits existierender Synap- programme durch kurzzeitige Applikation von Amphetamin
sen sowohl im subkortikalen als auch im kortikalen Bereich oder anderen Medikamenten, die die zentrale Noradrenalin-
in hohem Mae flexibel. Dafr wurde der Begriff der synap- konzentration erhhen, verstrkt werden konnte (Walker-
tischen Plastizitt geprgt. Regulationsmechansimen, wie die Batson et al. 2002). Die Fallzahlen solcher Studien sind klein,
Langzeitpotentiation (long-term potentiation, LTP) und und konkrete Empfehlungen fr eine klinische Anwendung
bei Patienten mit Schlaganfall oder Hirnverletzung knnen
Langzeitdepression (long-term depression, LTD) von syn-
daraus nicht abgeleitet werden (Goldstein 2009). Von beson-
aptischen Verbindungen, sind in jngerer Zeit als Substrat
derer Wichtigkeit fr die Rehabilitation ist jedoch die ber-
neuronaler Neuorganisation beschrieben worden (Barma- einstimmende Beobachtung sowohl im Tierexperiment als
shenko et al. 2003, bersicht bei Feldman 2009) (. Abb. 5.2). auch bei der Behandlung von Patienten dass Katechola-
Es handelt sich um Vorgnge, die dazu fhren, dass neuronale mine nur dann funktionsverbessernd wirken, wenn ihre Gabe
Aktivitt in stabilere strukturelle Verschaltungen umgewan- mit einem aktiven Trainingsprogramm kombiniert wird
delt wird: Hochfrequente elektrische Entladungen induzieren (bersicht bei Martinsson u. Ekberg 2004).
eine Koordination von pr- und postsynaptischen Elementen,
so dass das Aktivittsniveau einer Synapse fr lngere Zeit
(Stunden, Tage oder auch deutlich lnger) angehoben oder Fazit
herabgesetzt wird. Die Morphologie der Dendriten einer Ner- Unter dieser Voraussetzung gibt es ermutigende Hinweise, dass
venzelle, ihre Anzahl, ihre elektrischen und chemischen Ei- eine katecholaminerge Medikation auch noch mehrere Wo-
genschaften spielen eine wesentliche Rolle fr die synaptische chen nach einem traumatischen Ereignis (z.B. Hirninfarkt) die
Regulation und fr die Ausbildung interaktiver Synapsen- Trainingsmanahmen dauerhaft positiv beeinflussen kann. Glei-
gruppen (Sjstrm et al. 2008). chermaen von Bedeutung ist die Warnung, dass im Anschluss
an akute Hirnlsionen auf Medikamente wie
Fazit 4 Benzodiazepine,
Synaptische Mechanismen spielen nicht nur eine entscheidende 4 Barbiturate,
Rolle bei der Ausbildung neuronaler Schaltkreise in der pr- 4 Phenytoin und
und postnatalen Entwicklungsphase, sie liegen offensichtlich 4 Neuroleptika,
auch den Gedchtnis- und Lernvorgngen zugrunde und er-
mglichen vermutlich nach zerebralen Lsionen das Unmasking die eine Blockade von zentralen Noradrenalin- und Dopaminre-
von redundanten neuralen Verbindungen. zeptoren bewirken, mglichst verzichtet werden sollte (Gold-
stein 2003).
jKlinische Beobachtungen
Klinisch gibt es zunehmend Hinweise, dass die Erholung von
Hirnfunktionen nach einer akuten Lsion in hohem Mae 5.1.8 Neurogenese
abhngig ist von der Konzentration von Neurotransmittern
sowohl am Lsionsort als auch in Regionen, die vom Lsions- Bis in die 90er Jahre hinein ging man von der Annahme aus,
ort entfernt liegen. Den Katecholaminen und ihrer Produk- dass es sich bei smtlichen im ZNS von Wirbeltieren befind-
tion im Locus coeruleus und Kleinhirn kommt bei der post- lichen Neuronen um ausgereifte Nervenzellen handele, die
76 Kapitel 5 Neurobiologische Grundlagen der Plastizitt des Nervensystems

sich in einem postmitotischen Zustand befnden und gngen ist wahrscheinlich, wenn auch wegen methodischer
sich somit nicht mehr teilen knnten. Dies ist mittlerweile Probleme bislang nicht direkt nachgewiesen.
widerlegt. Dass bestimmte Gehirnregionen auch im erwach-
senen Alter noch neuronale Stammzellen enthalten, die sich Fazit
bei Bedarf zu neuen reifen Nervenzellen ausdifferenzieren In einzelnen Gehirnregionen knnen lebenslang reife Neu-
knnen, wurde erstmals 1997 tierexperimentell nachge- ronen aus Vorluferzellen neu gebildet werden. Diese Fhigkeit
wiesen. zur Neurogenese ist wahrscheinlich in weit hherem Mae
fr neuroplastische Vorgngen verantwortlich als bisher ange-
Nher betrachtet nommen.
Tierexperimente: Ausdifferenzierung neuer
Nervenzellen
5 5.1.9 Einfluss der Umgebungsbedingungen
Kempermann et al. (1997) zeigten, dass sich im Gyrus denta-
tus des Hippokampus von Musen neue Nervenzellen bil-
(Enriched Environment)
deten, wenn die Tiere in einer stimulierenden Umgebung mit
vielerlei Lernmglichkeiten gehalten wurden. Experimente Aus empirischer Beobachtung ist lange bekannt, wie stark Re-
von Scharff et al. (2000) belegten erstmals bei Zebrafinken, habilitationserfolge nicht nur davon abhngen, was whrend
dass das Nachwachsen von Neuronen eine Rolle bei Lern- der Trainingsmanahmen geschieht, sondern auch davon, wie
prozessen spielt. Im Gehirn dieser Vgel existiert ein Sing- die therapiefreie Zeit gestaltet ist. Persnliche Faktoren
zentrum (high vocal center), in dem die Strophen der in scheinen eine groe Rolle zu spielen:
frheren Lebensstadien erlernten Lieder gespeichert sind. 4 die persnliche Motivation des Patienten,
Wurden bei erwachsenen Vgeln Teile des Singzentrums zer- 4 seine selbst gesteckten Ziele,
strt, so resultierte dies zunchst in einem Verlust der erlern- 4 die Qualitt seiner sozialen Kontakte,
ten Lieder. Die betroffenen Vgel waren jedoch in der Lage,
4 berufliche und private Interessen sowie
neue Strophen zu erlernen. Dies ging mit einer Neubildung
von Neuronen aus Vorluferzellen einher.
4 die von ihm geforderte und gewollte Selbstndigkeit in
den Alltagsaktivitten.

Mittlerweile finden sich bei erwachsenen Sugetieren Hin- Ablauf und Erfolg der in diesem Kapitel geschilderten Neuro-
weise auf das Vorhandensein neurogenesefhiger Zellen nicht plastizittsmechanismen scheinen in starkem Mae von den
nur im Hippocampus, sondern auch Umgebungsbedingungen abzuhngen, in denen sich der Pa-
4 im Bulbus olfactorius (Moreno et al. 2009), tient befindet.
4 im Striatum, Dass das Umfeld (environment) einen entscheidenden
4 in der Substantia nigra und Faktor fr die Expression zerebraler Funktionen darstellt,
4 im Mandelkern (Gould 2007). wurde in den letzten Jahren tierexperimentell wiederholt be-
sttigt.
> Neurogenese ist ein mehrschrittiger Prozess.
Er umfasst Fazit
4 die Proliferation der Vorluferzellen, Es ist schwierig, diese Erkenntnisse auf die Situation von Pati-
4 ihre Migration zu der Region, in der sie bentigt enten zu bertragen. Noch schwieriger ist eine direkte Verifizie-
werden, rung beim Menschen wegen der Komplexitt und der
4 ihre Ausdifferenzierung zu reifen Nervenzellen ethischen Bedenken, die eine solche Studie involvieren wrde.
und Uns ist nur eine Studie bekannt, die dies bisher versuchte (Bar-
4 ihren Einbau in vorhandene neuronale Schalt- reca et al. 2003): Patienten mit schweren akuten Hirnverlet-
kreise, zungen, die sich in einer stimulusreichen Umgebung befanden
und zustzlich ein multidisziplinres Training erhielten, waren
alles Vorgnge, die durch Genexpression gesteuert besser in der Lage, ber Ja-/Nein-Reaktionen zu kommunizieren
werden (Bruel-Jungerman et al. 2007). als Vergleichspatienten, die in einer Standard-Krankenhausum-
gebung behandelt wurden. Sicherlich knnen und sollen diese
Tierexperimentell konnte nachgewiesen werden, dass eine Erkenntnisse wie auch die Ergebnisse von Tierexperimenten zu-
Neubildung von Neuronen durch ischmische Hirnlsionen mindest als Anregung dienen, wenn es darum geht, Patienten
getriggert wird, und dass Vorluferzellen ber lngere Distan- bei der Gestaltung ihres weiteren Lebens auerhalb von Rehabi-
zen, z.B. vom Striatum zum Kortex, wandern knnen (Ohab litationskliniken zu beraten.
et al. 2006) vorzugsweise entlang der Blutgefe (Thored et
al. 2007).
Dass neuronale Stammzellen auch im erwachsenen
menschlichen Hippocampus vorhanden sind, wurde durch
post-mortem-Analysen belegt (Eriksson et al. 1998). Eine
Analogie zu den in anderen Sugerhirnen beschriebenen Vor-
5.2 Literatur
77 5

Nher betrachtet
Studien: Enriched Environment
Unter dem Terminus Enriched environ- Interaktion fhrte zu einer besseren Leis- 4 Neurotransmitterkonzentration in
ment wurden Bedingungen geschaffen, tung als rein motorische Stimulation, am postlsionalen Hirnarealen (Teather
bei denen Labortiere in Kfigen mit besten jedoch schnitten, ebenfalls in ei- et al. 2002).
groem Auslauf gehalten wurden, mit der ner Hirninfarktstudie, diejenigen Ratten
Mglichkeit zur Interaktion mit artglei- ab, deren Umgebungsbedingungen Auch eine verbesserte Neurogenese
chen Tieren, einem vielfltigen Angebot beides erlaubten (Johansson u. Ohlsson wurde im Hippocampus erwachsener
von Materialien zur visuellen, taktilen und 1996). Selbst wenn die Tiere mit Verzge- Muse unter stimulierenden Umge-
olfaktorischen Stimulation sowie der rung, 2 Wochen nach stattgehabtem Hirn- bungsbedingungen nachgewiesen (Her-
Mglichkeit zu selbstndigem Nestbau infarkt, in die bereicherte Umgebung ge- ring et al. 2009). Im Enriched Environment
und artgerechter Futterbeschaffung. Es bracht wurden, schnitten sie noch besser gehaltene Versuchstiere zeigten in zahl-
besttigte sich immer wieder, dass die so ab als Tiere ohne bereicherte Stimulation reichen Hirnregionen eine hhere Kon-
gehaltenen Tiere bei der Testung ihrer (Johansson 1996b). zentration neurotropher Faktoren als Ver-
kognitiven und motorischen Fhigkeiten Auf der morphologisch-physiolo- gleichstiere in Standardumgebung (Ickes
nach zerebralen Lsionen wesentlich bes- gischen Ebene wurden Korrelationen be- et al. 2000). Dies war auch nach Hirnlsi-
ser abschnitten als die unter Standard-La- schrieben zwischen Enriched Environ- onen der Fall (Komitova et al. 2005).
borbedingungen gehaltenen Vergleichs- ment-Bedingungen und Dass die Umgebungsbedingungen
tiere. 4 Dicke des kortikalen Gewebes, auch beim gesunden Gehirn Einfluss auf
Dies wurde z.B. bei Ratten im An- 4 Anzahl von Synapsen, die Komplexitt der dendritischen Ver-
schluss an Hirninfarkte (Johansson 4 Komplexitt dendritischer Verzwei- zweigung und die synaptische Aktivitt
1996a) oder traumatische Hirnlsionen gungen, haben, konnte bei Primaten nachgewie-
(Hamm et al. 1996) beschrieben. Soziale 4 Neuronendichte und sen werden (Kozorovitsky et al. 2005).

5.2 Literatur Castren E, Zafra F, Thoenen H, Lindholm D. Light regulates expression


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6

Funktionelle Bildgebung
in der Neurorehabilitation
M. Rijntjes, C. Weiller, J. Liepert

6.1 Grundhypothese 82

6.2 Funktionserholung nach einem Schlaganfall 82


6.2.1 Plastische Vernderungen nach ZNS-Lsionen 82
6.2.2 Aktivierungsstudien des motorischen Systems 84

6.3 Sprache 86
6.3.1 Funktionelle Bedeutung der Reorganisation
Korrelation mit der Funktionserholung 87

6.4 Klinischer Befundeinsatz der funktionellen Bildgebung


in der Rehabilitation 88

6.5 Literatur 89
82 Kapitel 6 Funktionelle Bildgebung in der Neurorehabilitation

Es ist vielleicht gerechtfertigt zu sagen, dass die Befunde der Komponente der Funktionsrestitution. Restitution scheint
funktionellen Bildgebung der letzten 10 Jahre bei Schlaganfall- durch eine neue Gewichtung der Verbindungen eines Netzes
patienten viele Gedanken der Rehabilitation auf eine neue neuro- von Hirngebieten bedingt zu sein. Jedes dieser Gebiete mag fr
biologische Basis gestellt haben und dadurch der Rehabilitation den einen oder anderen Aspekt der verloren gegangenen
Schwung, Interesse und neuen Enthusiasmus gebracht haben Funktion eine Rolle spielen, bedarf aber der zeitlich und rum-
und auch Wege aufgezeigt haben, wie rehabilitative Techniken lich kohrenten Untersttzung der anderen Hirngebiete, um
auf neurobiologischer Basis evaluiert werden knnten. Man eine ausgereifte Funktion zu ermglichen (Weiller u. Rijntjes
versteht besser, was im Gehirn eines Schlaganfallpatienten vor- 1999). Letztlich brachten diese Studien viele neue Erkenntnisse
geht. Man sieht den ipsilateralen Kortex aufblitzen, wenn Mit- ber die Funktion des normalen Gehirns.
bewegungen der gesunden Seite bei der Visite zu beobachten
sind und kann vielleicht die Rckbildung der Diaschisis vermuten,
wenn sich die Sprache innerhalb der ersten Woche pltzlich von 6.2 Funktionserholung nach einem
einem auf den anderen Tag deutlich bessert. Gerade erst scheint Schlaganfall
die Zeit zu beginnen, in der Messungen am Patienten eine kon-
6 krete Anpassung der Behandlung bringen. Plastische Vernderungen sind ein weit verbreitetes Reakti-
onsmuster des Gehirns und kommen unter den verschie-
densten Bedingungen vor,
6.1 Grundhypothese 4 whrend des Lernens,
4 als Anpassung an den Gebrauch,
Die Grundhypothese ist seit Langem dieselbe. Patienten erholen 4 innerhalb von Minuten oder ber Monate,
sich von einem Schlaganfall, mehr oder weniger und z.T. erst 4 mit oder ohne Vernderung des Verhaltens innerhalb
nach langer Zeit, obwohl die den Funktionsausfall auslsende einer Modalitt oder bergreifend
strukturelle Lsion unverndert bleibt. Annahme ist, dass eine
Anpassung, Reorganisation oder Plastizitt des verbliebenen Ge- (Kaas 1991, Merzenich et al. 1982, Elbert et al. 1995, Liepert
hirns fr diese Erholung verantwortlich ist. Erst durch die funk- et al. 1995, 1999; Classen et al. 1998, Ungerleider et al. 2002,
tionelle Bildgebung war diese Frage in grerem Stil angehbar. Kaas et al. 1997, Rijntjes et al. 1997, 1999; Bchel 1998).

jIn . bersicht 6.1 sind die mglichen bildge-


benden Verfahren zusammengefasst. 6.2.1 Plastische Vernderungen nach
ZNS-Lsionen
. bersicht 6.1. Bildgebende funktionelle Verfahren
Nach ZNS-Lsionen findet man plastische Vernderungen,
1. Positronen-Emissions-Tomographie (PET) 4 zum einen als passive Konsequenz des strukturellen De-
2. Funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRT) fekts (z.B. Diaschisis) und
3. Computertomographie (CT) 4 zum anderen als Folge einer aktiven Intervention (z.B.
4. Einzelphotonen-Emissions-Tomographie (SPECT) whrend der Rehabilitation) (Weiller et al. 1993).
5. Diffusions-Tensor-Bildgebung (DIT)
6. Transkranielle Magnetstimulation (TMS) Nicht nur bei motorischen Aktivierungsstudien mit PET und
7. Steady-State-FDG-Untersuchungen fMRT sind Vernderungen ersichtlich, sondern auch schon in
Ruhe, und letztere beeinflussen erstere.

Die Ergebnisse zeigen, dass nicht nur junge Rattengehirne, jNekrosen


sondern auch das alte menschliche, ja geschdigte Gehirn Die im CT sichtbare Kolliquationsnekrose (Verflssigung der
auch lngere Zeit nach dem Schlaganfall ber ein plastisches nekrotischen Zellen) ist nur der offensichtlichste Teil der Isch-
Potenzial verfgt, zumindest im motorischen und sprach- miefolgen. Das Periinfarktgewebe ist oft durch eine klinisch
lichen System (Chollet et al. 1991, Weiller et al. 1992, 1995). relevante selektive Parenchymnekrose oder einen selektiven
Neuronenuntergang bei erhaltenem Sttzgewebe (daher in
> Die Reorganisation des Gehirns ist individuell un-
morphologischen Verfahren nicht abbildbar, nur mit funktio-
terschiedlich (Weiller et al. 1993), korreliert mit der
nellen PET- oder SPECT-Tracern [Radiopharmaka] [Nakaga-
Funktionserholung (Liepert et al. 1998) und lsst
wara et al. 1997]) geschdigt, deren Ausma fr die Aktivier-
sich durch Medikamente, Training und Rehabilita-
barkeit und Funktionsrestitution, vor allem von Aphasie oder
tion beeinflussen (Musso et al. 1999, Pariente et al.
Neglect entscheidend sein kann (Garcia et al. 1995, Weiller
2001, Liepert et al. 2000).
et al. 1993, Warburton et al. 1999).
Eine Funktionserholung ist durch verschiedene pathophysio-
logische Mechanismen mglich, so dass Prognose und Aus- jDiskonnektionen
wahl einer geeigneten Therapie davon abhngen. Nach Ein- Die Bedeutung von Diskonnektionen (Leitungsstrungen)
schtzung der Autoren gibt es keine einzelne, entscheidende lsst sich an einem Beispiel darstellen (. Abb. 6.1).
6.2 Funktionserholung nach einem Schlaganfall
83 6
Beispiel en Technik der Diffusions-Tensor-Bildgebung (DTI) (Hennig et
Eine Patientin hatte einen embolischen Infarkt im Gyrus post- al. 2003) kann der grobe Faserverlauf in der weien Substanz
centralis links erlitten. Folge war eine Hypsthesie. Zustzlich dargestellt werden (. Abb. 6.1 b). Die subkortikale Ausdehnung
bestanden eine Hemiparese rechts und eine Leitungsaphasie, der Lsion hatte auch die Pyramidenbahn erfasst, was die
die durch die Lsion alleine nicht zu erklren waren. Mit der neu- Hemiparese erklrte, und infolge zu einer Unterbrechung des
6 Fasciculus arcuatus gefhrt, was die Aphasie erklrte.

b
. Abb. 6.1 a, b. Patientin mit embolischem Infarkt und Hypsthesie subkortikale Anteil der Lsion auch die Pyramidenbahn und den
rechts. Zustzlich hat die Patientin eine Hemiparese rechts und eine Faszikulus arcuatus erfasst
Leitungsaphasie. Die Diffusions-Tensor-Bildgebung zeigt, dass der
84 Kapitel 6 Funktionelle Bildgebung in der Neurorehabilitation

Eine strukturelle Diskonnektion dieser Art kann zu einer an-


tero- oder retrograden Degeneration fhren. Bei der Pyra-
midenbahn lsst sich der Beginn der Bahndesintegration
schon in den ersten Tagen nach dem Insult mit DTI darstellen
(Thomalla et al. 2003). Die Bedeutung der DTI fr die Pro-
gnose war lange Zeit umstritten, jetzt aber kommt diesem
Darstellungsverfahren wieder mehr und mehr Bedeutung zu
(Blau et al. 1995, Binkofski et al. 1995).
Als Ma fr die Intaktheit des Tractus corticospinalis
(und vielleicht auch anderer Bahnen) knnen die verschie-
denen Techniken der Transkraniellen Magnetstimulation
(TMS) gelten. Der frhzeitige Nachweis gut auslsbarer moto-
risch evozierter Potenziale (MEP) ist eng mit einer guten
Funktionsrestitution assoziiert. Das Fehlen von MEPs schliet
6 zwar eine langfristige Funktionsverbesserung nicht aus, macht
aber eine rasche Remission der Symptomatik unwahrschein-
lich (Catano et al. 1996, Heald et al. 1993, Timmerhuis et al.
1996).

jFunktionelle Deaktivierung
Auch die Bedeutung einer funktionellen Deaktivierung
(Monakow-Diaschisis im weiteren Sinne) ist umstritten (Fee-
ney u. Baron 1986, Seitz et al. 1994), scheint aber nach neueren
Untersuchungen wieder an grerer Bedeutung zu gewinnen.
Besonders in hypoperfundierten oder hypometabolen Ge-
bieten, die ber Fasern mit dem Infarktareal verbunden, aber
nicht selbst infarziert sind, wird seit Lngerem eine funktio- . Abb. 6.2. Vergleich des Blutflusses in Ruhe zwischen 10 Patienten
mit linksseitigem striatokapsulrem Infarkt und 10 Gesunden. Im
nelle Deaktivierung beschrieben (z.B. gekreuzte zerebellre
standardisierten anatomischen Raum sind auf sagittalen, koronaren
Diaschisis bei Infarkten der inneren Kapsel).
und transversalen Projektionen die Regionen dargestellt, die bei den
Die Untersuchungen striatokapsulrer Infarkte in Ruhe Patienten in Ruhe eine signifikante Erniedrigung des Blutflusses auf-
zeigen nicht nur im Zerebellum und den Pedunculi cerebri weisen (p<0,001). Neben der Lsion im Striatum und der inneren
(Waller-Degeneration) eine Hypoperfusion (Minderdurch- Kapsel sowie dem Pedunculus cerebri (Degeneration der Pyrami-
blutung), sondern auch im/in denbahn) und dem gegenseitigen Zerebellum sind die Projektions-
4 motorischen Kortex (M1), gebiete der striato-thalamo-kortikalen Regelkreise: lateraler prfron-
4 dorsolateralen prfrontalen Kortex (DLPFC), taler Kortex, sensomotorischer Kortex und Thalamus
4 Gyrus cinguli,
4 Thalamus und
4 kortikalen Projektionsstellen striato-thalamo-kortikaler
Regelkreise (Weiller et al. 1992) (. Abb. 6.2). 6.2.2 Aktivierungsstudien des motorischen
Systems
In Ruhe fanden sich auch hyperperfundierte Gebiete, z.B.
der dorsale prmotorische Kortex der nicht infarzierten Ge- Die Aktivierungsstudien bei Schlaganfallpatienten zeigen im
genseite. Diesem Gebiet wird in Aktivierungsstudien eine motorischen System recht konsistente Befunde, bestehend
wichtige Rolle fr eine mgliche Funktionssubstitution einge- aus einer
rumt (Weiller et al. 1992, Seitz et al. 1998, Johansen-Berg et 4 Ausdehnung der vorbestehenden Reprsentationen,
al. 2002). 4 Verschiebung von primren zu sekundren Systemen
und
jDisinhibition motorischer Areale 4 Rekrutierung homologer Regionen in der gesunden He-
TMS-Untersuchungen zeigen in bereinstimmung mit tier- misphre.
experimentellen Studien, dass ein kortikaler Hirninfarkt zur
Disinhibition motorischer Areale in der nicht-lsionierten Diese Reaktionen konnten sowohl in Tierexperimenten
Hemisphre fhren kann (Reinecke et al. 1999, Liepert et al. als auch beim Menschen beobachtet werden (. Abb. 6.3)
2000, Manganotti et al. 2002, Shimizu et al. 2002). Diese Exzi- (Darian-Smith et al. 1999, Fries et al. 1993, Liu u. Rouiller
tabilittssteigerungen sind besonders dann nachweisbar, 1999, Nado 1997, Rouiller et al. 1998, Frost et al. 2003, Weiller
wenn der Infarkt durch das Corpus callosum ziehende Fasern et al. 1992, 1993; DiPiero et al. 1992, Seitz et al. 1994, 1998;
mitgeschdigt hat und somit auch die transkallosale Inhibiti- Weder u. Seitz 1994, Binkofski et al. 1996, Dettmers et al.
on gestrt ist (Boroojerdi et al. 1996, Niehaus et al. 2003). 1997).
6.2 Funktionserholung nach einem Schlaganfall
85 6

. Abb. 6.3. Bei 10 Patienten mit linksseitigem striatokapsulrem In- verstrkter Anstieg in den sekundren motorischen Gebieten (SMA,
farkt zeigten sich im Vergleich zu 10 Gesunden strker aktivierte Ge- lateraler prmotorischer Kortex) und sensomotorischen Assoziations-
biete bei Fingeropposition der rechten Hand. Die rechte Bildhlfte kortizes (Inselrinde, unterer Parietallappen) sowie in Gebieten, die
zeigt die linke geschdigte Hemisphre, der obere Teil die lateralen mit Aufmerksamkeit und Intension verknpft sind (dorsolateraler
Projektionen. Sichtbar sind eine starke bilaterale Aktivierung, ein prfrontaler Kortex und Gyrus cinguli)

jBefunde bei motorischen Aktivitten ke evozierbare MEPs ableitbar. Das Auftreten von MEPs
von Schlaganfallpatienten war eher mit einem hochgradigen motorischen Defizit
Wenn Schlaganfallpatienten motorische Aufgaben ausfh- assoziiert (Benecke et al. 1991, Palmer et al. 1992, Turton
ren, zeigt sich in den meisten fMRT- oder PET-Studien ein et al. 1996, Netz et al. 1997). Allerdings wurde auch von
weitverzweigtes Netz von Aktivierungen in beiden Hirn- Schlaganfallpatienten mit guter motorischer Restitution
hlften: und ipsilateralen MEPs berichtet, die schon bei niedriger
1. Die Reorganisation beschrnkt sich auf Gebiete, die auch Reizintensitt auslsbar waren (Caramia et al. 1996, Trom-
bei Gesunden aktiv sind, allerdings meist unter kom- petto et al. 2000). Bei diesen wenigen Patienten mag es
plexeren Bedingungen (Fink et al. 1997), vielleicht mit wirklich ungekreuzte kortikospinale Fasern geben. An-
einer anderen Gewichtung. hand des Auftretens von Spiegelbewegungen in der ge-
2. M1 und dessen Hauptausflusstrakt in der geschdigten sunden Hand bei Schlaganfallpatienten drfte die Quote
Hemisphre scheinen bestimmende Faktoren fr die etwa bei 1015% liegen (Weiller et al. 1993, Rijntjes 1999).
Feinmotorik zu bleiben. Bei Lsionen des hinteren Teils Der dorsolaterale prmotorische Kortex (PmD) scheint
des Crus posterior der inneren Kapsel ist ein robuster Be- das konsistenteste ipsilaterale Areal bei der Funktionsres-
fund die laterale Extension der Handreprsentation in titution zu sein (Weiller et al. 1992, 1993; Seitz et al. 1998,
Richtung Gesichtsreprsentation (Weiller et al. 1993, Johansen-Berg et al. 2002). Auch in der nicht-lsionierten
Nelles et al. 2001). Hemisphre findet sich eine kortikale Disinhibition. Sie
Auch in TMS-Studien zeigt sich in Akutstadium und ist hinsichtlich ihrer pathophysiologischen und prognos-
chronischer Phase nach dem Schlaganfall eine vermin- tischen Bedeutung wesentlich unklarer als die Disinihibi-
derte intrakortikale Inhibition in M1 der lsionierten tion auf der infarzierten Seite. Sowohl eine Normalisie-
Hemisphre (Liepert et al. 2000, Manganotti et al. 2002). rung der Inhibiton kann mit einem besseren motorischen
Es ist unklar, ob diese Disinhibition eher Folge der Sch- Outcome korrelieren als auch eine persistierende Disinhi-
digung oder Ausdruck eines Kompensationsmechanis- bition ((Manganotti et al. 2002, Shimizu et al. 2002, Bte-
mus ist. fisch et al. 2003).
3. Der ipsilaterale Motorkortex in der gesunden Hemi- 4. Sekundre motorische Gebiete der geschdigten Hemi-
sphre spielt nach Erachten der Autoren nur bei einer sphre mit eigenen direkt absteigenden kortikospinalen
kleinen Zahl von Patienten eine entscheidende Rolle, Fasern (PmD, SMA) scheinen eine Substitution mit
wenn man auch die TMS-Studien bercksichtigt. In der wahrscheinlich leicht modifizierter Funktion zu ermgli-
Mehrzahl der Publikationen waren bei TMS der gesun- chen ((Dum u. Strick 1991, Fries et al. 1993, Weiller et al.
den Hemisphre keine oder nur mit maximaler Reizstr- 1992, Binkofski et al. 1995, Nudo 1997). Zustzliche Ge-
86 Kapitel 6 Funktionelle Bildgebung in der Neurorehabilitation

biete, die dem motorischen System zugeschrieben wer- ral- und Frontallappen (Binder 1997, Warburton et al. 1999).
den wie Das motorische System ist mit seinen direkten aszendieren-
5 BA 40 (Brodman area 40) im Parietallappen und den und deszendierenden Verbindungen viel hierarchischer
5 vorderer Teil der Insel bzw. frontales Operculum aufgebaut als das sprachliche System, das hauptschlich im
Assoziationskortex organisiert ist. Daher ist zu erwarten, dass
finden sich in fast allen Studien (Weiller et al. 1992, 1993; sich das Reorganisationsmuster in beiden Systemen unter-
Pantano et al. 1995, Dettmers et al. 1997, Cao et al. 1998, scheidet. Eine entscheidende Frage bei der Sprache ist auch
Seitz et al. 1998, Nelles et al. 1999, Marshall et al. 2000). heute, wie vor hundert Jahren, die der Rolle der rechten He-
Verstrkte Aktivierungen im dorsolateralen prfrontalen misphre (Lichtheim 1885, Marie 1926, Kinsbourne 1971,
Kortex und Gyrus cinguli deuten auf den vermehrten Ein- Zaidel 1985, Papanicolaou et al. 1988, Basso et al. 1989, Mesu-
satz von Aufmerksamkeit und Intention hin (Weiller u. lam 1990, Cappa u. Vallar 1992, Guerreiro et al. 1995, Nagata
Rijntjes 1999). et al. 1995, Price et al. 1995, Heiss et al. 1999).
5. Bei extern getriggerten, relativ raschen und krftigen 1. Die frhen Steady-State-FDG-Untersuchungen bei Apha-
Fingerbewegungen zeigen Schlaganfallpatienten meist sikern zeigten einen Hypometabolismus in den sprachre-
6 eine strkere Aktivierung als Gesunde. Dies knnte eine levanten Gebieten der linken Hemisphre (Metter et al.
strkere Anstrengung reflektieren oder einer durch die 1981, Heiss et al. 1991).
Lsion induzierten Disinhibition entsprechen (Price et al. 2. Die rechtshemisphrische Aktivierung spielt definitiv
1994, Witte et al. 1997, Liepert et al. 2000). Wird die Auf- eine Rolle in der Funktionserholung: Patienten, die sich
gabe der Maximalkraft angepasst, ist die kontrollierende von einer Wernicke-Aphasie durch einen groen linkshe-
Aktivierung oftmals geringer, oder die Patienten aktivie- misphrischen Infarkt, der das Wernicke-Areal und des-
ren nach einem anderen Muster (Dettmers et al. 1997), sen Ausflussbahn, den Fasciculus arcuatus umfasste, er-
und die bersteigerte Aktivierung bildet sich im Verlauf holt hatten, aktivierten whrend einer Verb-Generie-
zunehmend zurck (Ward et al. 2003). rungsaufgabe homologe rechtshemisphrische Gebiete zu
Wernicke-, Broca- und dem dorsolateralen prfrontalen
Kortex wie auch noch intakte linkshemisphrische Ge-
6.3 Sprache biete strker als die Kontrollpersonen (. Abb. 6.4) (Weil-
ler et al. 1995).
Die klassische Einstellung, dass Sprache ganz berwiegend in 3. Aber auch linkshemisphrische Periinfarktgebiete kn-
der linken Hemisphre lokalisiert sei, wurde durch die mo- nen fr eine Restitution genutzt werden (Karbe 1989,
dernen Bildgebungstechniken erneut infrage gestellt. Bei ge- Price et al. 1995, Warburton et al. 1999). Dies zeigt, wie
sunden Probanden zeigen sich whrend verschiedener sprach- bedeutsam eine Thrombolyse gerade bei Aphasikern ist.
licher Aufgaben bilaterale Aktivierungsmuster im Tempo- Nach unserer Erfahrung gelingt es oftmals, gerade kri-

. Abb. 6.4. Verb-Generierungsaufgabe bei Gesunden (oben) und Funktion zeigen die Patienten eine strkere bilaterale Aktivierung,
bei Patienten mit einer posterioren ischmischen Lsion, die sich vor allem rechtshemisphrisch
von einer Wernicke-Aphasie erholt hatten (unten). Mit Erholung der
6.3 Sprache
87 6
tische Gebiete im Temporal- und Parietallappen durch lichen linkshemisphrischen zurckbildet (Saur et al. 2006).
eine rasche Thrombolyse vor dem Infarkt zu retten und Diese Normalisierung kann durchaus eine strkere Aktivie-
damit das Potenzial fr eine erfolgreiche Rehabilitation zu rung als beim Gesunden darstellen, kommt aber von einem
verbessern oder zu erhalten. noch hheren Niveau whrend der akuteren Phase (Weiller et
4. Es scheint relativ evident, dass bei den meisten Menschen al. 1992, Calauti et al. 2001). Sicherer erscheint die Bedeutung
die linke Hemisphre am besten fr sprachliche Funkti- einer Korrelation im chronischen Stadium, wenn der natr-
onen geeignet ist und daher auch in erster Instanz fr die liche Erholungsprozess weitestgehend abgeschlossen ist und
Funktionsrestitution genutzt wird (Heiss et al. 1999). Die damit die zeitliche Abhngigkeit der nderung des Aktivie-
wichtigere und unbeantwortete Frage ist, wieviel links- rungsmusters wegfllt. Einer der interessantesten Befunde in
seitiges Netz ausreichend ist, ohne dass die rechte Hemi- der letzten Zeit erscheint, dass auch in diesem Stadium Funk-
sphre rekrutiert werden muss (Rijntjes u. Weiller 2002). tionsverbesserung und Reorganisation noch mglich sind. Bei
5. Unklar bleibt, ob die rechtseitigen Aktivierungen eine Patienten, die vor vielen Jahren einen Schlaganfall hatten (z.T.
Reaktivierung vorbestehender rechtshemisphrieller bis 17 Jahre), kam es nach einer 2-wchigen Constraint Indu-
Sprachfunktionen darstellen, oder ob sie einer schrittwei- ced Movement Therapy (CI) (Taub et al. 1994) zu einer Ver-
sen Entwicklung qualitativ unterschiedlicher Sprachfunk- besserung der Funktion, die mit einer Vergrerung des durch
tionen entsprechen. TMS stimulierbaren Areals ber der Kopfhaut fr den M ab-
ductor pollicis brevis einherging (Liepert et al. 2000). Auch
nach so langer Zeit ist eine Modifikation der Hirnaktivierung
6.3.1 Funktionelle Bedeutung noch mglich. Nach 6 Monaten waren die Trainingseffekte
der Reorganisation Korrelation mit noch erhalten, aber die Erregbarkeit des Motorkortex hatte
der Funktionserholung sich normalisiert. Diese temporre Erhhung der Exzitabilitt
knnte GABA-vermittelt sein (Liepert et al. 2001) und den
Die genaue Beziehung zwischen Reorganisation und Funk- zeitweisen Einsatz zentral stimulierender Substanzen in der
tionsrestitution ist nicht bekannt (Lemon 1993). Rehabilitation rechtfertigen.

Beispiel jKurzes Sprachverstndnistraining


Eine abnormal starke Aktivierung in der nicht betroffenen He- Musso et al. (1999) untersuchten den Einfluss eines kurzen
misphre von Schlaganfallpatienten korreliert nicht notwendi- Sprachverstndnistrainings auf die kortikale Reorganisation
gerweise mit einer Funktionsverbesserung (Nelles et al. 1999). bei Patienten, die sich nach einem Infarkt des hinteren Tem-
Patienten mit peripherer Fazialisparese haben eine grere porallappens weitestgehend von einer Wernicke-Aphasie er-
Handreprsentation des motorischen Kortex oder Patienten mit holt hatten, whrend diese im Scanner lagen. Mit einem Ex-
Hemispasmus facialis eine verkleinerte Reprsentation, ohne zerpt (Teilauszug) des Token Tests und 12 konsekutiven
eine nachweisbare Vernderung der ja nicht gestrten Hand- rCBF-Messungen mit PET wurde das Sprachverstndnis ab-
funktion (Rijntjes et al. 1997, Liepert et al. 1995). geschtzt und die trainingsinduzierte Lernverbesserung mit
den rCBF-nderungen in Relation gesetzt. Die beste Korrela-
Die letzten beiden Beispiele zeigen die dem Gehirn eigene Kom- tion fand sich im rechten hinteren Temporallappen, dem Ho-
petetivitt. Reorganisation mag auch schdlich sein. So wurde molog zum Wernicke-Areal. Diese Studie untersttzte die
bei Amputierten eine Korrelation zwischen der Strke der Reor- Hypothese, dass die rechte Hemisphre zur Funktionserho-
ganisation und der Intensitt von Phantomschmerzen beschrie- lung bei Aphasie beitragen kann. Es war die erste Studie, die
ben, obwohl andere Studien dies nicht durchgehend besttigen eine Korrelation von zerebralen Aktivierungsmustern und
(Flor et al. 1995, Birbaumer et al. 1997, Dettmers et al. 1999). physiologisch gemessenen Parametern bei Schlaganfallpati-
enten und damit einen positiven Effekt der Reorganisation
zeigte.
Zeitlicher Zusammenhang
Korrelative Hinweise fr einen zumindest zeitlichen Zusam- jGabe von Medikamenten
menhang zwischen Reorganisation des Gehirns und Erho- Die Gabe von Medikamenten scheint die Rehabilitation un-
lung einer gestrten Funktion bieten longitudinale Studien tersttzen zu knnen (Small 1994, Goldstein 1995) und beein-
(Ohyama et al. 1995, Price et al. 1995, Mimura et al. 1998, flusst gleichzeitig die Hirnaktivierung: Eine Einzeldosis einer
Nelles et al. 1999, Nelles et al. 2001, Marshall et al. 2000, Feydy serotonergen Substanz kann funktionsspezifisch eine Hirn-
et al. 2002, Ward et al. 2003). aktivierung, z.B. im motorischen Kortex, verstrken (Loubi-
noux et al. 1999).
jLangsame Normalisierung
Einige dieser Studien suggerieren eine langsame Normalisie- Beispiel
rung des Aktivierungsmusters whrend des Erholungspro- In einer einfach-blinden, Plazebo-kontrollierten Studie im Cross-
zesses (bersicht: Rijntjes 2006). over-Design verbesserte Fluoxetine die motorische Leistung
Bei Aphasikern findet sich anfnglich eine rechtshemi- bei Schlaganfallpatienten, einhergehend mit einem Anstieg in
sphrische Aktivierung, die sich dann zugunsten der ursprng- der aufgabenspezifischen Hirnaktivierung (Pariente et al. 2001).
88 Kapitel 6 Funktionelle Bildgebung in der Neurorehabilitation

jZweiter Schlaganfall ein passives Paradigma eingesetzt, das relativ unabhngig


Korrelative Anstze, auch wenn sie physiologische Parameter von der exekutiven Leistung des Patienten ist (z.B. passive Be-
messen, knnen die Bedeutung der Reorganisation nicht be- wegung der Hand im Handgelenk durch den Untersucher, der
weisen, hchstens plausibel machen. Es gibt einige wenige, neben dem Patienten im Scanner steht, oder das passive Lesen
aber sehr interessante Flle, in denen ein zweiter Schlaganfall von Wrtern auf einem Bildschirm). Die passive Bewegung
die nach einem ersten Insult wiedergewonnene Funktion zu- aktiviert bei Gesunden ein groes Netz zerebraler Regionen
nichte macht. Hierbei lsst sich auf eine mgliche kausale (M1, SMA und Zerebellum), das dem einer aktiven Bewegung
Bedeutung der Region, die durch den zweiten Infarkt zerstrt nahezu identisch ist (Weiller 1996).
wurde, fr die Erholung der Funktion, die nach dem ersten
> Bei Schlaganfallpatienten knnen passive Bewe-
Schlaganfall ausgefallen war, schlieen (Fisher 1992, Guerrei-
gungen als Aufgabe fr fMRT-Untersuchungen ge-
ro et al. 1995).
nutzt werden, wenn die Bewegung noch nicht oder
kaum aktiv mglich ist (Nelles et al. 1999).
jTranskranielle Magnetstimulation (TMS)
Ein anderer Ansatz, um die funktionelle Bedeutung von PET- In anderen Anstzen wird das Niveau der individuellen Leis-
6 oder fMRT-Mustern zu untersuchen, ist der Einsatz der TMS tung whrend des Rehabilitationsprozesses konstant gehalten
(Siebner et al. 1998): Man stellt sich vor, die aktivierten Are- (z.B. immer 20% der Maximalkraft [Ward et al. 2003]) oder
ale (oftmals ber einen stereotaktischen Rahmen auf der ein dreiseitig-parametrisches Design gewhlt, in dem man
Kopfoberflche zu identifizieren) durch entsprechende die Leistung im Scanner, die Funktionsrestitution und die
TMS-Stimulation auszuschalten. Wird damit auch die unter- Schwierigkeit der Aufgabe kontrolliert.
suchte Funktion gestrt (z.B. das Sprechen bei rTMS-Stimu-
lation von Broca (Floel et al. 2003), ist eine direkte Beziehung jSelektion der geeigneten Rehabilitationsmethode
von aktiviertem Gebiet und Funktion hergestellt. Es gibt si- Eine der potenziell wichtigsten klinisch relevanten Einsatzge-
cher einige Einwnde gegen dieses Vorgehen; insgesamt soll- biete der funktionellen Bildgebung ist die Selektion der ge-
te es aber doch interessante Befunde liefern. Johansen-Berg eigneten Rehabilitationsmethode aus dem Lsions- und dem
et al. (2002) benutzte TMS bei Schlaganfallpatienten, um die Aktvierungsmuster. Zunchst ist zu prfen, ob sich die thera-
Funktion von zuvor mit fMRT-identifizierten Hirnregionen peutischen Techniken in einzelne, einfach testbare Kompo-
zu stren: nenten zerlegen lassen. Diese Komponenten werden bei ge-
4 Die Stimulation des ipsilateralen dorsalen prmoto- sunden Probanden anatomischen Strukturen zugeordnet. Der
rischen Kortex (PmD) beeinflusste die motorische Funk- Defekt der entsprechenden Strukturen durch die Lsion selbst
tion der weitgehend restituierten, ursprnglich gelhm- bzw. deren Ausflussbahn wird beim Patienten mittels Diffusi-
ten Hand, was auf eine funktionelle Bedeutung der Ak- ons-Tensor-Imaging bestimmt und in Relation zum Funkti-
tivierung dieser Region fr die Funktionsrestitution onsausfall gesetzt. Aus dem Aktivierungsmuster kann unter
hinweisen kann. Kenntnis von prmorbiden Techniken und Fhigkeiten auf
4 hnlich kann eine repetitive TMS-Stimulation ber das die vom Patienten angewandte Strategie geschlossen werden,
homologe Broca-Areal in der rechten Hemisphre bei fr die dann die optimale Therapie ausgewhlt werden kann.
Patienten mit einer Aphasie nach linkshemisphrischem Mit anderen Worten, die therapeutischen Strategien erfordern
Schlaganfall die Sprachfunktion wieder verschlechtern Aktivitt in bestimmten Hirnregionen: Die Forced-Use-The-
(Winhuisen et al. 2005). rapie ist in ihrem Erfolg stark abhngig von der Integritt von
M1 und dessen Ausflussbahn (s.u.).
> Sensible Stimulation oder passive Bewegung sind
6.4 Klinischer Befundeinsatz wichtige Teile der Rehabilitation, solange noch kei-
der funktionellen Bildgebung in ne selbstinduzierte Bewegung mglich ist (Johan-
der Rehabilitation1 sen-Berg et al. 2002). Eine passive Bewegung akti-
viert bei Gesunden ein groes Netz zerebraler Regi-
Nur wenige Studien haben bisher versucht, dem Aktivie-
onen nahezu identisch dem bei aktiver Bewegung
rungsmuster einen prdiktiven Wert fr die Prognose zuzu-
(Weiller 1996) und knnte deshalb zur Bahnung be-
schreiben. Wie bei allen longitudinalen Studien ist eines der
nutzt werden.
vielen methodischen Probleme die Abhngigkeit des BOLD-
Signals von der Leistung des Patienten. Daher wurde zunchst Hirnregionen, die Gesunde bei einer Bewegungsvorstellung
aktivieren (z.B. inferiorer parietaler Kortex, ventrales Opercu-
1
lum der prmotorische Kortex, Insel) (Stephan et al. 1994)
Die Arbeiten, die diesen Text ermglichten, wurden untersttzt
durch: Alexander von Humboldt-Stiftung, Kuratorium ZNS, 5. Rah-
sind identisch mit dem Recovery-Netzwerk (Weiller et al.
menprogramm der EU, Frdermittel der Universitten Essen, Jena 1992), so dass auch die Bewegungsvorstellung Zugang zu
und Hamburg; Deutsche Forschungsgemeinschaft (Einzelprojekte einer Aktivierung von fr die Funktionserholung wichtigen
und Grogertefrdermanahme, Hochfeldtomographen), BMBF Hirnregionen verschaffen mag.
(Kompetenznetzwerk Schlaganfall, Einrichtung von Zentren zur
Bildgebung in den klinischen Neurowissenschaften), VW-Stiftung.
6.5 Literatur
89 6

Nher betrachtet
Studie: Forced-Use-Therapie
Dreizehn chronische Schlaganfallpati- 2003). Das heit, eine Funktionsverbes- mit der TMS in der Gruppe, die einen Ab-
enten wurden vor und nach einer 2-w- serung kann mit einem Anstieg der Akti- fall des BOLD-Signals im primr moto-
chigen Forced-Use-Therapie und noch- vierung oder mit einem mehr U-frmigen rischen Kortex aufwies, mit einer Zunah-
mals nach 6 Monaten untersucht. Alle Pa- Verlauf einhergehen. me der Exzitabilitt nach der Therapie
tienten verbesserten die Handfunktion Das Ergebnis dieser Forced-Use-The- einher. Dagegen ging in der Gruppe, in
whrend des Trainings. Bei manchen ver- rapiestudie weist auf zwei mgliche Re- der das BOLD-Signal whrend der Thera-
schlechterte sich die Funktion in den fol- organisationsarten hin: pie einen Anstieg zeigte, die Besserung
genden 6 Monaten, die meisten konnten 4 Der pathologische Hilfsmechanis- der Funktion mit einer Abnahme der Exzi-
den Zustand halten oder sogar durch den mus nutzt entgegen der grundstz- tabilitt einher (Hamzei et al. 2006, 2008).
Gebrauch im tglichen Leben verbessern. lichen Hirnmaxime, konomisch zu Die meisten Patienten dieser patholo-
Besonders die Aktivierungsvernde- arbeiten maximalen Einsatz zur gischen Gruppe waren nicht in der Lage,
rungen im motorischen Kortex (M1) der Funktionsrestitution unter forcierten diese verbesserte Leistung im tglichen
geschdigten Hemisphre erscheinen in- Therapiebedingungen. Leben aufrechtzuerhalten, sondern fielen
teressant. In einer Gruppe ging die Funkti- 4 Der U-frmige Verlauf knnte eher nahezu auf das Niveau vor dem Training
onsverbesserung mit einem Anstieg des dem natrlichen Lernverlauf entspre- zurck. In dieser Gruppe war entweder
BOLD-Signals in M1 ber die Zeit einher, chen. M1 oder dessen Hauptausflusstrakt, der
in der anderen mit einem Abfall des Si- Tractus corticospinalis, in Teilen zerstrt.
gnals whrend des Trainings und einem Kortikale Exzitabilitt und BOLD-Signal Beide Strukturen waren in der Gruppe mit
konsekutiven Anstieg whrend der fol- Interessanterweise ging bei der gleichzei- dem normaleren Muster erhalten.
genden Sechs-Monats-Periode (Rijntjes tigen Messung der kortikalen Exzitabilitt

jMechanismen der Restitution 6.5 Literatur


Die eigentlichen der Reorganisation und damit der Restituti-
on zugrunde liegenden Mechanismen sind nicht bekannt Basso A, Gardelli M, Grassi MP, Mariotti M. The role of the right hemis-
(Lemon 1993); gleichzeitig sind sie aber fast das Interessantes- phere in recovery from aphasia: two case studies. Cortex
te, was man aus der Restitution fr die Organisation des nor- 1989;25:555-566.
Benecke R, Meyer BU, Freund HJ. Reorganization of descending mo-
malen Gehirns lernen kann. Fr einzelne Hirnfunktionen
tor pathways in patients after hemispherectomy and severe he-
mag gelten, dass sie Hirnregionen zugeordnet sind, z.B. das
mispheric lesions demonstrated by magnetic brain stimulation.
visuelle Erfassen von Bewegung, das berwiegend V5 oder Exp Brain Res 1991;83:419-426.
MT zugeordnet wird (Watson et al. 1993). Auch wenn es Ver- Binder J. Functional magnetic resonance imaging. Language map-
arbeitungsschwerpunkte fr komplexere Fhigkeiten im Ge- ping. Neurosurg Clin N Am 1997;8:383-92.
hirn gibt, sind diese nur als weitverzweigte, oft bilaterale und Binkofski F, Seitz R, Arnold S, Claben J, Hacklnder T, Tyercha D et al.
parallel verarbeitende Netze zu verstehen, die rumlich und Motor recovery after hemiparetic stroke: relation to pyramidal
zeitlich kohrent zusammenarbeiten mssen, um eine ausge- tract damage and thalamic hypometabolism. J Cereb Blood Flow
feilte und konomische Funktion hervorbringen zu knnen Metab 1995;15, Suppl. I:S689.
(Mesulam 1981). Nach Erachten der Autoren kann man den Binkofski F, Seitz RJ, Arnold S, Classen J, Benecke R, Freund HJ. Thala-
mic metbolism and corticospinal tract integrity determine motor
Funktionsverlust nach Schlaganfall auch als ein Diskonnekti-
recovery in stroke. Ann Neurol 1996;39:460-470.
onsphnomen ansehen. Funktionsrestitution wrde dann Birbaumer N, Lutzenberger W, Montoya P, Larbig W, Unertl K, Topfner
der Rekonnektion oder vielleicht besser der Rekoordination S et al. Effects of regional anesthesia on phantom limb pain are
innerhalb der verbleibenden Teile des Netzes entsprechen mirrored in changes in cortical reorganization. J Neurosci
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Eine erfolgversprechende Forced-Use-Therapie braucht ei- 1996;144:160-170.
nen weitgehend intakten Motorkortex und Tractus corticospi- Bchel C. Functional neuroimaging studies of Braille reading:
cross-modal reorganization and its implications. Brain
nalis. Nur in diesen Fllen kann man den Learned Non-Use
1998;121:1193-4.
durch Forced-Use berwinden und neu und bleibend lernen.
Blau P, Smetanay M, Weiller C, Solymosi L. Wallersche Degeneration
In den anderen Fllen kann durch eine unnatrliche Kom- des Pyramidenbahntraktes nach Schlaganfall. Neurologie & Re-
pensation zwar kurzfristig ein klinisch nicht unterscheidbares habilitation 1995;1:44-49.
Resultat erzielt werden, aber in dem Fall handelt es sich um Btefisch C, Netz J, Wessling M, Seitz R, Hmberg V. Remote changes
einen Substanzdefekt und nicht um verlernten Gebrauch. in cortical excitability after stroke. Brain 2003;126:470-481.
Das Verstndnis solcher Mechanismen mag helfen, die indi- Calauti C, Leroy F, Guincestre JY, Marie RM, Baron JC. Sequential ac-
viduell beste Therapietechnik auszuwhlen und eine prognos- tivation brain mapping after subcortical stroke. NeuroReport
tische Abschtzung vornehmen zu knnen. 2001;12:3883-3886.
90 Kapitel 6 Funktionelle Bildgebung in der Neurorehabilitation

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92 Kapitel 6 Funktionelle Bildgebung in der Neurorehabilitation

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7

Hirnschdigung, Identitt
und Biographie
G. Lucius-Hoene, N. Nerb

7.1 Die Hirnschdigung als subjektive Erfahrung 94

7.2 Hirnschdigung und Identitt 94


7.2.1 Aspekte des Identittsbegriffs 94
7.2.2 Beeintrchtigung der Identittsarbeit durch die Hirnschdigung 95

7.3 Hirnschdigung und Biographie 99


7.3.1 Das Konzept Biographie 99
7.3.2 Autobiographische Erzhlungen als Zugang zum Erleben
von Betroffenen 99
7.3.3 Erfahrungen der Angehrigen 101
7.3.4 Besonderheiten und Funktionen literarischer Selbstberichte 102

7.4 Folgerungen fr den Umgang mit


hirngeschdigten Menschen 103

7.5 Literatur 105


94 Kapitel 7 Hirnschdigung, Identitt und Biographie

Neurologie, Neuropsychologie und Psychiatrie beschreiben die ihre Beziehungen zu ihrer Umwelt sinnvoll zu gestalten, Ord-
Folgen einer zerebralen Schdigung auf der Ebene von Organ- nung in ihrem Erleben herzustellen, und ihre vernderte Selbst-
lsionen, Symptomen und Verhaltensaufflligkeiten, in der Be- erfahrung fr sich verstehbar und ertrglich zu machen. Aus
mhung um Objektivitt ihrer Daten. dieser Perspektive lsst sich die Kluft zwischen klinischer und
Das folgende Kapitel hat demgegenber zum Ziel, die In- subjektorientierter Sichtweise verringern, und es knnen Fol-
nenseite des Erlebens einer solchen Schdigung mit ihren Aus- gerungen fr die klinische Arbeit mit Patienten und auch fr
wirkungen auf Identitt und Biographie dazustellen. Ein Ver- die Beratung von Angehrigen abgeleitet werden.
stndnis dieses phenomenological field (Prigatano 1999,
2004), der persnlichen Erfahrungsperspektive des Patienten,
spielt eine zentrale Rolle fr den Erfolg therapeutischer Ma- 7.2 Hirnschdigung und Identitt
nahmen und ist die Basis rehabilitativer und psychotherapeu-
tischer Arbeit. Vor allem narrative Therapieanstze knnen bei 7.2.1 Aspekte des Identittsbegriffs
der notwendigen Identitts- und Biographiearbeit hilfreich sein.
jIdentitt als aktive psychische Synthetisierungs-
oder Integrationsleistung
7.1 Die Hirnschdigung als In der Tradition des symbolischen Interaktionismus und sozi-
7 subjektive Erfahrung alen Konstruktivismus, die einen interpretativen, handlungs-
und interaktionsorientierten Identittsbegriff vertreten (vgl.
Aus der Perspektive der betroffenen Menschen bedeutet das Abels 2006, Keupp et al. 1999, Straub 1991, 1998), lsst sich
Auftreten einer akuten Hirnschdigung einen gravierenden Identitt als aktive psychische Synthetisierungs- oder Inte-
Bruch in ihrem Leben. In der Literatur zur neuropsycholo- grationsleistung (Straub 1998) beschreiben, mit der Men-
gischen Rehabilitation wird diese Problematik oft als Identi- schen sich in ihrer alltglichen Lebenspraxis ihrer persnlichen
tts- oder Biographiebruch beschrieben. So ist etwa die Rede Kontinuitt und Kohrenz zu vergewissern suchen.
von the wounded soul (Prigatano 1991) oder the shattered 4 Kontinuitt bezieht sich auf die Erfahrung, dass wir uns
self (Miller 1993). trotz allen inneren und ueren Wandels unserer Person
Um die subjektive Erfahrungsbildung und das Selbsterle- und unserer Lebensvollzge immer wieder als dieselben
ben eines Menschen zu beschreiben, bieten sich aus sozialwis- Menschen erkennen knnen.
senschaftlicher Perspektive die beiden Begriffe Identitt und 4 Als kohrent erleben wir uns, wenn wir in der Vielfalt
Biographie an. unserer Lebensumstnde und Mglichkeiten der Selbster-
fahrung das Gefhl der Einheit und Stimmigkeit unserer
> Identitt und Biographie lassen sich den persn-
Person wahren knnen (Straub 1998).
lichen Faktoren zuordnen, die sich nach der ICF (In-
ternational Classification of Functioning, WHO 2001)
Diese Integrationsleistungen sind Voraussetzung unserer
mit ihrem Einfluss auf den Bewltigungsprozess auf
Handlungs- und Interaktionfhigkeit und damit auch der
Aktivitt und Partizipation auswirken. Dieser wie-
Mglichkeit, persnliche Autonomie erfahren und gestalten
derum nimmt nach Gerdes und Weis (2000) eine
zu knnen. Diese Identitt muss jedoch nicht auf einer ein-
zentrale Rolle im Rehabilitationsverlauf ein.
heitlichen Selbsterfahrung beruhen: Im Gegenteil, es ist gera-
Die identitts- und biographietheoretischen berlegungen de ein Ausdruck gelingender Identittsherstellung, auch mit
werfen folgende Fragen auf: vieldeutigen und widerstrebenden Identittsaspekten umge-
4 Warum und in welcher Weise kann eine Hirnschdigung hen zu knnen (Krappmann 1969).
gravierende Identittsprobleme nach sich ziehen?
4 Wie kann sich die Identittsproblematik auf die Bewlti- jIdentittsarbeit
gung einer Hirnschdigung auswirken? Die Frage nach der Identitt als die klassische Frage Wer bin
4 Welche Konsequenzen hat dies fr die biographische Ver- ich? und Wer mchte ich sein? steht eher selten im Mittel-
ortung? punkt unseres Bewusstseins. Dennoch beschftigen wir uns
4 Wie lsst sich der therapeutische Umgang mit Betroffenen implizit oder explizit oft mit berlegungen, was unsere Iden-
gestalten? titt ausmacht:
4 Persnliche Eigenschaften und Fhigkeiten,
Betrachtet man Symptome und neuropsychologischen Defizite 4 Gruppenzugehrigkeiten,
infolge einer Hirnschdigung in ihren Auswirkungen auf Iden- 4 soziale Rollen,
titt und Biographie, gewinnen Verhaltensweisen und Pro- 4 politische oder moralische Werthaltungen.
bleme der Betroffenen oft eine neue Bedeutung und knnen als
Ausdruck adaptiver und kompensatorischer Bemhungen Mit diesen Zuschreibungen begrnden wir auch Handlungs-
und/oder als Nutzung verbliebener Ressourcen gewrdigt orientierungen und Zielvorstellungen in unserer Lebensfh-
werden. Ohne die organische Grundlage des Geschehens zu rung. In diesem Sinne dient Identitt unserer sozialen Ver-
ignorieren, kann eine solche Betrachtungsweise verstndlicher lsslichkeit und begrndet gleichzeitig unsere Erwartung an
machen, wie die Patienten sich darum bemhen, ihr Leben und die anderen, diese Identittsansprche anzuerkennen.
7.2 Hirnschdigung und Identitt
95 7
Gilt eine verlssliche Identitt einerseits in unserer Kul- Identitt als Gewordensein
tur als wichtiger Bestandteil einer Person, ist sie andererseits Aus der Vertrautheit mit unserer persnlichen Vergangenheit
ein verletzliches Gut, das uns nicht gesichert und ein fr alle- und Lebensgeschichte wissen wir,
mal zur Verfgung steht. Da unsere Lebenspraxis von Diskon- 4 wie wir uns aufgrund der Ereignisse, die uns im Leben
tinuitt, Krisen und der stndigen Konfrontation mit Neuem widerfahren sind, entwickelt und verndert haben,
und anderen Menschen gekennzeichnet ist, bedarf auch die 4 worin unsere Fhigkeiten und Mglichkeiten bestehen,
Herstellung oder Wahrung von Identitt einer stndigen Iden- und
tittsarbeit. 4 worauf wir uns mit uns selbst verlassen knnen.
> In unseren alltglichen Handlungen vollzieht sich
Auf diesem Bewusstsein unserer persnlichen Geschichte be-
Identittsarbeit zum grten Teil unbewusst und
ruht unser Gefhl fr Kontinuitt als wichtige Sttze unserer
ohne explizite Reflexion. Meist stellt sich Frage Wer
Identitt. Wir knnen heute an die Person anknpfen, die wir
bin ich? erst dann, wenn eine biographische Krise
gestern waren und ebenso im Gefhl leben, dass wir auch mor-
oder Umbruchsituation schwerwiegende und ber-
gen dieselbe Person sein und ber dieselben Kompetenzen und
dauernde Orientierungsprobleme auslst.
Gefhle verfgen werden (Schtz u. Luckmann 1982).

jIdentittskritische Lebensvernderungen jAuswirkungen einer Hirnschdigung


Zu den identittskritischen Lebensvernderungen gehrt der Bei Menschen, die eine akute Hirnschdigung erlitten haben,
Eintritt von gravierenden Krankheiten und Behinderungen. ist hufig genau dieses Sicherheitsgefhl einer persnlichen
In besonders bedrohlichem Mae trifft dies fr die eingetre- Kontinuitt von Person und Lebensgeschichte betroffen.
tene Hirnschdigung zu, weil sie nicht nur schwerwiegende Durch die oft schlagartig und unerwartet eintretende Erkran-
Folgen fr die Lebensfhrung in praktisch allen identittsre- kung machen sie die Erfahrung, dass ihr Leben sich von einem
levanten Bereichen hat, sondern gleichzeitig auch dasjenige Augenblick zum anderen vllig ndern kann. Neben den u-
Organ in seiner Funktion beeintrchtigt, das die Aufgabe der erlichen Brchen und schweren Verlusten wie etwa
kognitiven Anpassung und psychischen Bewltigung ber- 4 der krperlichen Integritt,
nehmen muss. Diese Schdigung beeintrchtigt 4 beruflicher und privater Rollen oder
4 Kompetenzen, 4 konomischer Sicherheit
4 Motivation und
4 Affektregulierung, tragen auch die unmittelbaren Hirnschdigungsfolgen zu
einem Kontinuittsbruch bei.
die grundlegende Voraussetzungen fr die alltgliche Identi-
ttsarbeit liefern mssen. kAmnestische Lcke
Durch Bewusstlosigkeit und Koma kann eine amnestische
Fazit Lcke entstehen, die eine Zeitspanne des Lebens und vor
Eine Hirnschdigung wird von den Betroffenen als besonders allem auch die Umstnde der Erkrankung oder Traumatisie-
persnlichkeitsrelevant und ich-nah erlebt, weil sie identittsre- rung regelrecht verschlucken kann und das Gefhl eines
levante Eigenschaften und Fhigkeiten in Mitleidenschaft zieht Lochs in der persnlichen Lebensgeschichte und kontinuier-
und gleichzeitig das fr die psychische Bewltigung wichtigste lichen Selbsterfahrung erzeugt (vgl. Heel 2004, Wendel 2003,
Organ beeintrchtigt. Nochi 1997, 2000).

Beispiel
7.2.2 Beeintrchtigung der Identittsarbeit Besonders drastisch manifestierte sich dieses Problem bei
durch die Hirnschdigung einem jungen Mann, der sich im Rahmen einer langen depres-
siven Phase in suizidaler Absicht von einer Brcke strzte, je-
Die Auswirkungen einer Hirnschdigung auf die Identitt doch mit einer Hirnkontusion und weiteren schweren Verlet-
knnen aus drei Dimensionen betrachtet werden (. ber- zungen berlebte. Posttraumatisch litt er an einer amnesti-
sicht 7.1). schen Lcke von ber einem Jahr vor dem Unfall. Er befand sich
danach in einer leicht gehobenen Stimmungslage und hatte
nun groe Mhe, mithilfe von Freunden und Tagebuchnotizen
. bersicht 7.1. Dimensionen der Identitt
zu rekonstruieren, warum er sich damals hatte umbringen wol-
1. Identitt als Gewordensein (zeitliche Dimension der len. Seine damalige depressive Gemtslage war ihm emotional
Identitt) und in der Erinnerung nicht mehr zugnglich. Er hatte nun aber
2. Identitt als Selbstverhltnis und Selbstvergewisse- mit seinen gravierenden Behinderungen in der Gegenwart die
rung (reflexive Dimension der Identitt) Folgen einer unerklrlichen eigenen Handlung zu tragen.
3. Identitt als soziale Aushandlung (soziale Dimension Bei einer anderen Patientin betrug die amnestische Lcke
der Identitt) mehrere Jahre und lschte einen wichtigen Teil ihrer Lebenser-
6
96 Kapitel 7 Hirnschdigung, Identitt und Biographie

fahrung aus: Ihre Berufsausbildung, wichtige Auslandsreisen diesem Selbstverhltnis durchdrungen. Auch wenn sich dies
und das Eingehen einer Partnerschaft mit einem Menschen, der nicht im Vordergrund unseres Bewusstseins abspielt, verge-
ihr nun regelrecht fremd war. Als schockierend erlebte sie es wissern wir uns stndig unserer Person. In jeder Lebenssitua-
z. B., von den Ereignissen des 11. September 2001 einige Jahr tion, vor allem auch in sozialen Begegnungen, nehmen wir
spter als etwas vllig Neuem zu erfahren und die kollektive Be- uns selbst wahr und integrieren diese Selbstwahrnehmung
troffenheit und gemeinsame Bewltigung missen zu mssen. laufend in unser Bild von uns selbst. Diese Selbstwahrneh-
mungen betreffen verschiedene Bereiche unserer Person
kAnterograde Amnesie (nach Ottomeyer 1987), die in . bersicht 7.2 zusammenge-
Auch die anterograde Amnesie, die Schwierigkeiten, sich fasst sind.
nach dem Unfall neue Ereignisse zu merken, kann zu dem
Gefhl fhren, dass die eigene Lebensgeschichte abhanden
. bersicht 7.2. Selbstwahrnehmungen der eige-
kommt. Da keine markanten Ereignisse erinnert werden kn-
nen Person
nen, erscheinen alle Tage in einem gleichen Einerlei, ben
ihre Kontur ein und verlieren sich in undifferenzierter Zeitlo- 1. Kognitive Selbstwahrnehmungen knnen etwa die
sigkeit. So kann das Gefhl einer Kontinuitt in der Lebens- Interpretation unserer momentanen Situation, unse-
geschichte verloren gehen. Das Leben im Heute mit seinen rer Ziele und Motive betreffen. Zu ihnen tritt die
Verlusten und Einschrnkungen hat nichts mehr mit dem 2. emotionale Selbstwahrnehmung, die uns unsere ge-
7 Gestern, der eigenen Person vor der Schdigung zu tun. fhlsmige Befindlichkeit wie Zufriedenheit oder
Unsicherheit, ein positives Selbstwerterleben oder
kSinnkrise Scham und Befangenheit vermittelt. Aus Hinweisen
Auf der sicheren Verfgbarkeit der eigenen Geschichte basiert unseres
auch die Mglichkeit, sich selbst in die Zukunft zu projizie- 3. sozialen Umfelds leiten wir ab, ob unsere Handlun-
ren. Gerade dies machen der Kontinuittsbruch und Kompe- gen den Erwartungen anderer entsprechen, und wie
tenzverlust unmglich: Welche Lebensmglichkeiten in der sie von ihnen bewertet werden. Die Wahrnehmung
Zukunft berhaupt noch offen sind, kann lange vllig unge- unserer
wiss bleiben. Zumeist mssen die medizinischen Experten aus 4. Leistungen, der Folgen unserer Ttigkeiten schlie-
prognostischer Unsicherheit hier auch klare Aussagen verwei- lich geben uns Auskunft darber, ob unser Handeln
gern. Zwischen erzwungener Geduld, Hoffnung und Resigna- zu akzeptablen Resultaten fhrt, und welche Kompe-
tion entsteht hufig das Gefhl eines Lebens im zeitlichen und tenzen wir uns zuschreiben drfen. Auch unsere
sozialen Niemandsland, bedroht von den ngsten vor einer 5. Leiblichkeit wird unser Selbstgefhl positiv oder ne-
wert- und freudlosen Zukunft. gativ beeinflussen; wir nehmen sie vor allem dann
Der Eintritt einer solch gravierenden Schdigung kann wahr, wenn sie durch Missempfindungen oder Versa-
das Sicherheitsgefhl in die Gerechtigkeit der Welt und die genszustnde unsere Plne durchkreuzt.
Folgerichtigkeit der Ereignisse erschttern und als schwere
Sinnkrise erfahren werden.
Diese Wahrnehmungen durchdringen und beeinflussen sich
Beispiel wechselseitig und knnen zu kohrenten oder spannungsge-
Ein Patient musste nach einem schuldlos erlittenen schweren ladenen Befindlichkeiten fhren. Wir interpretieren sie mit-
Verkehrsunfall mit Schdel-Hirn-Trauma erleben, wie die gegne- hilfe unserer Selbstwahrnehmung in der Vergangenheit
rische Versicherung erklrtermaen jede juristische Mglichkeit und knnen daran unser vertrautes Selbstbild besttigen oder
nutzte, um ihre Entschdigungsverpflichtung abzuwehren und ntige Modifikationen vornehmen. Identittsaspekte, die be-
ihn durch eine Verzgerungstaktik zu zermrben. stimmte Lebensbereiche, Rollen oder Eigenschaften betreffen,
Auch persnliche Glaubenssysteme knnen betroffen sein, knnen zu Teilidentitten gebndelt werden; diese Teiliden-
wie bei einem alten Herrn, der Zeit seines Lebens uerst ge- titten wie etwa unsere Identitt
sundheitsbewusst gelebt hatte und nun nicht akzeptieren konn- 4 als Eltern oder
te, dass er dennoch eine Aneurysmaruptur erleiden musste. Das 4 als Arbeitskollege
Gefhl einer existentiellen Ungerechtigkeit dieses Ereignisses
lhmte ihn so sehr, dass er kaum zu rehabilitativen Bem- knnen jeweils in sich kohrent, mit anderen Teilidentitten
hungen zu bewegen war. aber durchaus in Spannung oder Widerspruch stehen (Keupp
et al. 1999).
Identitt als Selbstverhltnis
und Selbstvergewisserung > Mit dem Selbstbild sind immer auch idealisierte
Auf der zweiten Ebene unserer Betrachtung besteht Identitt Projektionen, Wunsch-Selbste oder optionale Iden-
aus unserer Vorstellung davon, was fr ein Mensch man ist. titten verbunden, die in die Zukunft weisen und als
Dieses Selbstverhltnis wird meist erst dann problematisch Ziel und Anreiz dienen. Diese Identittsprojekte
und reflexionsbedrftig, wenn wir uns in einer Krise fhlen. dienen als wichtige psychologische Ressourcen und
Dennoch ist unser ganzer Alltag von der Identittsarbeit an Triebfedern fr Vernderungsprozesse.
7.2 Hirnschdigung und Identitt
97 7
jAuswirkungen einer Hirnschdigung Beispiel
kAnfangsphase Viele Patienten neigen dazu, schlechte Leistungen in der Test-
Fr einen Menschen, der nach und nach an sich die Folgen diagnostik auf ungnstige Bedingungen der Untersuchungssi-
einer Hirnschdigung erlebt, knnen die alltglichen Selbst- tuation oder auf eine vorbergehende Indisponiertheit zu attri-
wahrnehmungen auf allen Ebenen problematisch bis katastro- buieren. Hufig erklren sie auch, in einem bestimmten Bereich
phal werden. In der Anfangsphase nach der Hirnschdigung schon vor der Schdigung sehr schwach gewesen zu sein (Das
werden das Ausma der Schdigung und die Vernderung der hab ich auch in der Schule schon nicht gekonnt!).
eigenen Person oft noch nicht oder nur auf die unberseh-
baren Folgen beschrnkt wahrgenommen. Hier machen sich kZunehmende Strungseinsicht
oft auch noch keine Identittsprobleme bemerkbar. Das ge- Mit zunehmender Strungseinsicht und Auseinandersetzung
genwrtige Selbst wird zwar als geschdigt oder krank erlebt; mit Anforderungen mehren sich jedoch die Defiziterfah-
es besteht jedoch die unhinterfragte Gewissheit, im Prozess rungen und die Wahrnehmung von Kompetenzverlusten, die
der Genesung die alten Kompetenzen und Lebensumstnde auch immer weniger als vorbergehende Einbuen interpre-
wiederzugewinnen. Die in der Vergangenheit begrndete tiert werden knnen. Denkerschwernis und Konzentrations-
Selbstwahrnehmung und die Zukunftserwartungen sind noch schwche machen es oft schwer zu verstehen, was gerade vor
aufeinander bezogen und scheinen ber die gegenwrtige Kri- sich geht. Antriebsschwche, rasche Stimmungs- und Leis-
se hinwegtragen zu knnen. So kann es zwar als durchaus tungsschwankungen und die groen Schwierigkeiten, mit
schockierend erlebt werden, wenn einfachste Fhigkeiten wie den komplexeren kognitiven Anforderungen eines normalen
z.B. das Leisten einer Unterschrift oder das Erkennen der Alltags zurechtzukommen, fhren zum Verlust der Orientie-
Uhrzeit verloren gegangen sind. Es erscheint aber aufgrund rung und Sicherheit und beeintrchtigen das Selbstwertge-
des tief verwurzelten Vertrauens in die eigene Kompetenz und fhl und das Vertrauen in die eigene Verlsslichkeit. Wich-
die Stetigkeit der vergangenen Selbsterfahrungen nicht vor- tige qualitative Aspekte der Identitt, die auf Kompetenzen
stellbar, dass es sich um dauernde Verluste handeln knnte und Rollen des frheren Lebens aufbauten, erscheinen verlo-
(vgl. LaBaw 1969, Osborn 1998). Durch die Abruptheit ihres ren. Die eigene Person kann als fremd und beschmend er-
Eintretens werden die Vernderungen als persnlichkeits- lebt werden. Manche Patienten uern dies in der Form: Das
fremd (und daher auch oft als irrelevant) erlebt und knnen bin ich nicht mehr, ich erkenne mich selbst nicht wieder. So,
in ihren zuknftigen Auswirkungen noch nicht vorausgese- wie ich jetzt bin, mchte ich nicht sein. Die anhaltende
hen und eingeschtzt werden. Angst, immer wieder mit neuen Lcken und Versagenserleb-
nissen konfrontiert zu werden, fhrt zu qulenden Zweifeln
> In der Anfangsphase knnen die Hinweise und War-
und dem Gefhl, den Halt in sich selbst verloren zu haben.
nungen professioneller Helfer in ihrer Tragweite
Unsicherheit und Ratlosigkeit knnen zum Grundlebensge-
meist noch nicht erkannt werden. Aus identitts-
fhl werden. Prigatano (1999, 2004) erwhnt Frustration und
theoretischer Sicht erscheint es demnach plausibel
Verwirrung als die am hufigsten von Patienten genannten
und sinnvoll, wenn ein Patient die Schdigungsfol-
Begriffe zur Beschreibung ihrer Befindlichkeit. Auch die (or-
gen unterschtzt, whrend der externe Beobachter
ganisch bedingte) Vernderung der eigenen Emotionalitt
dies als mangelhafte Krankheitseinsicht und Ver-
kann als sehr ich-fremd und verstrend erlebt werden. Um
leugnung bewertet.
ein Identittsgefhl bewahren zu knnen, spalten manche
Patienten ihre Symptome in
kBemhungen um Identittswahrung 4 solche, die sie als weniger identittsbedrohend erleben
Basieren diese Verkennungen der Krankheitsfolgen zum ei- und daher zu akzeptieren bereit sind, und
nen auf der unhinterfragten Kontinuittserwartung der eige- 4 solche, die sie als inakzeptabel von sich weisen.
nen Person, geht zum anderen die Schdigung hherer zere-
braler Funktionen meist mit erheblichen Verzerrungen der jVerlust der alten Identitt
Selbstwahrnehmung und Realittseinschtzung (awareness Die Wahrnehmung der eigenen Person vor und seit der Hirn-
deficit) einher (Prigatano 1999, 2004). Aufmerksamkeitsst- schdigung klafft oft dramatisch auseinander und ist nicht zu
rung und Gedchtnisschwche tragen ebenfalls dazu bei, dass integrieren. Wertgeschtzte Teilidentitten, vor allem solche,
Fehler in den Leistungen nicht wahrgenommen, in ihrer Be- die sich auf berufliche Rollen und Kompetenzen beziehen,
deutung unterschtzt oder auch einfach wieder vergessen wer- mssen aufgegeben werden. Als Identittsprojekt wird oft
den. Dies betrifft vor allem solche selbstkritischen Wahrneh- noch lange Zeit die Hoffnung genhrt, wieder das alte, pr-
mungen, die die Bemhungen um Identittswahrung bedro- morbide Selbst und Lebensgefhl erlangen zu knnen. So
hen knnten. In dem Bewusstsein, immer eine verlssliche kann es lange Jahre dauern, bis sich auch die Identittsprojekte
und kompetente Person gewesen zu sein, werden solche nega- als Motivatoren der Identittsarbeit von der verlorenen Ver-
tiven Erfahrungen, wenn sie berhaupt erfasst werden, in ih- gangenheit lsen und an die neuen Gegebenheiten und Selbst-
rer Wertigkeit als unbedeutend heruntergestuft oder uminter- erfahrungen anpassen knnen.
pretiert.
98 Kapitel 7 Hirnschdigung, Identitt und Biographie

Beispiel durch Hinweise anderer erkannt werden, kann die Sicherheit


Ein Arzt kam whrend des ersten Rehaaufenthalts nach seinem untergraben werden, sich selbst als sozial verlssliche und ver-
Schdel-Hirn-Trauma langsam zu der Erkenntnis, dass er vorerst nnftige Person behaupten zu drfen.
nicht wieder in den Beruf zurckkehren knne, und sah sich in
seinen kurzfristigen Zukunftsphantasien in bitterer Ironie schon Beispiel
in der Rolle des Grtners zuhause. Nach der Entlassung musste Eine Patientin musste nach ihrer Hirnschdigung langsam fest-
er dann fassungslos feststellen, dass auch diese Ttigkeit zu stellen, dass sie aufgrund ihrer anterograden Gedchtnisst-
hoch gegriffen war: Krperliche Erschpfung, Antriebsmangel rung nicht mehr sicher unterscheiden konnte, ob sie viele ihrer
und Planungsschwierigkeiten fhrten zu Resultaten seiner grt- Handlungen wirklich ausgefhrt oder sich diese nur vorgenom-
nerischen Bemhungen, die er als armselig empfand. men und vorgestellt hatte. Auch bei der Aufnahme von Informa-
tionen konnte sie oft nicht unterscheiden, was sie an Fakten
Identitt als soziale Aushandlung bermittelt bekommen hatte, und was sie selbst dazu assoziativ
Als soziale Dimension der Identitt ist zu bercksichtigen, ausgestaltet oder geschlussfolgert hatte. So traute sie sich
dass Identitt immer der Anerkennung durch andere Men- schlielich nicht mehr, gegenber dominierenden und kontrol-
schen bedarf, um einen Menschen tragen zu knnen. Sie muss lierenden Menschen ihres Umfelds im Konfliktfall ihre eigene
mit den wichtigen Menschen des Umfelds ausgehandelt wer- Position durchzusetzen, da sie sich nie sicher sein konnte, die Er-
den; diese mssen bereit sein, Selbstverstndnis und Selbst-
7 prsentation zu sttzen und die daraus abgeleiteten Anspr-
eignisse richtig erinnert zu haben und im Recht zu sein.

> Statt die eigene Person selbstbewusst in soziale


che anzuerkennen. Zudem mssen wir selbst ein gewisses
Kontakte einbringen zu knnen, muss vielmehr
Ma an sozialer Verlsslichkeit garantieren knnen, um mit
Stigmamanagement (Goffman 1975) betrieben
unserem Identittsanspruch ernst genommen zu werden. Um
werden: Sozial problematische und beschmende
das Gelingen unserer Identittsentwrfe einschtzen zu kn-
Folgen einer Schdigung mssen vor anderen ver-
nen, mssen wir die Widerspiegelungen und sozialen Bot-
borgen werden, um seinen sozialen Status nicht zu
schaften der anderen beachten knnen und richtig einscht-
gefhrden.
zen. Ob wir z.B. als Experten fr etwas auftreten knnen und
ernst genommen werden oder in einem Kreise mit unseren Zwischen eigener Selbstwahrnehmung, eigenen Identittsan-
Scherzen wohlgelitten sind, mssen wir aus den sozialen Si- sprchen und dem, was die Menschen des Umfelds mit ihrer
gnalen unserer Kommunikationspartner erschlieen und realistischeren Wahrnehmung der Schdigungsfolgen und
brauchen dafr Erfahrung und Sensibilitt. Persnlichkeitsvernderungen zur eigenen Person rckspie-
geln, bestehen hufig erhebliche und schockierende Diskre-
jAuswirkungen einer Hirnschdigung panzen. Dass die eigene Selbsteinschtzung von den anderen
Eine Hirnschdigung kann sich auf die sozialen Mglich- nicht geteilt wird, vergrert die Unsicherheit und Verwir-
keiten und Kompetenzen und damit auf die Chance einer rung. Der Rehabilitand erlebt sich oft in der beschmenden
Sttzung von Identittsansprchen durch das soziale Umfeld Situation, als erwachsener und vormals respektierter und
auswirken. Zunchst fallen durch die Unterbrechung vorhe- kompetenter Mensch stndig Korrekturen, Kritik und
riger Lebensbezge oft viele soziale Zuwendungen aus, etwa, den Ausdruck enttuschter Erwartungen hinnehmen zu
wenn durch den Verlust des Berufs und damit verbundener mssen. So sind die sozialen Beziehungen oft nicht mehr
sozialer Kontakte die Anerkennung der eigenen Bedeutsam- eine Ressource durch Besttigung und Sttzung des Selbst-
keit ausbleibt. Damit knnen wichtige Bereiche des Selbst- bilds, sondern Quelle von Krnkung und Konflikten. Die
wertgefhls, die mit solchen geschtzten Stellungen verbun- Betroffenen beschreiben etwa, dass das Label hirnverletzt
den sind, wegbrechen. Zudem sind Menschen nach einer zur Folge hat, nicht mehr ernst genommen zu werden und
Hirnschdigung aufgrund der Beeintrchtigung hherer zere- Kompetenzen abgesprochen zu bekommen (Campbell-
braler Leistungen oft in ihrer Kommunikationsfhigkeit er- Korves 1991, Hill 1999).
heblich beeintrchtigt. Die Verlangsamung in den Denkpro- Defizite in der Fhigkeit zur Gestaltung sozialer Bezie-
zessen, Formulierungsnte und Verlust der Schlagfertigkeit hungen bleiben von den Betroffenen hufig in ihrem Ausma
knnen zu dem Gefhl fhren, als Gesprchspartner nicht unerkannt. Oft kann das eigene Verhalten nicht mehr selbst-
mehr attraktiv zu sein. Die Erfahrung, zentrale Fhigkeiten kritisch im Hinblick auf seine Sozialvertrglichkeit beurteilt
verloren zu haben, z.B. die Fhigkeit, werden.
4 einem Gesprch mit raschem Sprecher- und Themen-
wechsel folgen zu knnen, Fazit
4 Namen und Daten der anderen zu erinnern oder Aufgrund der zerebralen Beeintrchtigung kann das Erkennen
4 die eigenen Affekte steuern zu knnen, und Beachten sozialer Signale und die Bedeutung von Rckmel-
dungen erheblich behindert sein. Vor allem frontale Schdi-
wirkt zutiefst verunsichernd und fhrt hufig zu sozialem gungen knnen dazu fhren, dass sich ein Mensch kaum in die
Rckzug, in der Angst, als Person von anderen nicht mehr Perspektive seines Gegenbers eindenken oder -fhlen kann,
ernst genommen werden zu knnen. Durch die vielen Miss- dadurch sozial wenig kompetent erscheint und als egozentrisch,
erfolge der eigenen Handlungen, die oft erst im Nachhinein 6
7.3 Hirnschdigung und Biographie
99 7
berfordernd und unempathisch abgelehnt wird, ohne dass Praxistipp
ihm selbst dieser Zusammenhang erklrlich ist. Die Grnde fr
ein solches Scheitern bleiben dann oft unklar, vermehren die Art und Ausma der Identittskrise werden sich im
Ratlosigkeit oder fhren zu paranoid anmutenden Umdeu- Laufe des Genesungsprozesses immer wieder verndern,
tungen der Motive anderer. in Abhngigkeit von den Vernderungen
4 der Strungswahrnehmung,
Bedingungen der Identittskrise 4 der Lebenssituation mit ihren wechselnden Anspr-
Ob ein Mensch nach einer Hirnschdigung eine Identittskri- chen und Konfrontationen und
se durchleiden muss, welche Form und welches Ausma sie 4 den Bewltigungsbemhungen.
annimmt, hngt von vielen Faktoren ab. Zum einen entschei-
den die klinischen Determinanten der Hirnschdigung
selbst wie Lokalisation oder Umfang der Schdigung darber.
Dabei nimmt die Identittsproblematik nicht unbedingt mit 7.3 Hirnschdigung und Biographie
dem Schweregrad der Hirnschdigung zu:
4 Gerade weniger stark betroffene Patienten knnen auf- 7.3.1 Das Konzept Biographie
grund ihrer realistischeren Wahrnehmung geringerer ko-
gnitiver, emotionaler und leiblicher Vernderungen ganz Whrend wir mit unseren berlegungen zur Identittsarbeit
besonders unter den Erfahrungen der Entfremdung und die Selbsterfahrung eines Menschen in den Blick nahmen, fin-
des Identittsbruchs leiden. den wir durch unseren zweiten Schlsselbegriff der Biographe
4 Schwerere Auswirkungen der Schdigung auf Selbst- einen Zugang, wie die betroffenen Personen die Auswirkungen
wahrnehmung und Kritikfhigkeit knnen demgegen- der Schdigung auf ihre Lebengeschichte verstehen. Beide Per-
ber verhindern, dass massive Persnlichkeits- und Kom- spektiven sind miteinander verwoben: Das persnliche Ge-
petenzvernderungen berhaupt als problematisch erlebt wordensein als eine der Grundlagen von Identitt baut auf der
werden. Diese Beeintrchtigung der Strungswahrneh- Konstruktion der biographischen Erfahrung auf (7 Kap. 7.3.2).
mung (awareness of deficits), die aufgrund ihrer hohen
> Biographie bezeichnet nicht nur den Lebenslauf
praktischen Bedeutung fr Rehabilitationserfolg und An-
als Abfolge objektivierbarer Geschehnisse, sondern
passungsfhigkeit an die Behinderungen ausfhrlich in
vor allem auch die subjektiven Interpretationen, mit
der neuropsychologischen Literatur bearbeitet wird (Pri-
denen ein Mensch aus seiner gegenwrtigen Per-
gatano 1999, 2004; Prigatano u. Schacter 1991), resul-
spektive und deren aktuellen Relevanzen und Ziel-
tiert
setzungen die Ereignisse und Erfahrungen seines
5 sowohl aus organisch bedingten kognitiv-emotionalen
Lebens in einen sinnhaften Zusammenhang bringt
Vernderungen
(Fuchs-Heinritz 2005, Straub 1998).
5 wie auch aus psychologischen Bewltigungsversuchen
und deren Voraussetzungen in der prmorbiden Per- ber seine biographische Konstruktion, d.h. die Art, was ein
snlichkeit. Mensch fr seine Lebensgeschichte hlt, und wie er sie inter-
pretiert, knnen wir verstehen, wie er die Widerfahrnisse und
Vernderungen der Affektivitt knnen bei eher depressiver Entscheidungen seines Lebens einordnet und bewertet und
Grundstimmung Identittskonflikte akzentuieren; genauso daraus seine Zukunft zu gestalten sucht. Damit bietet sie auch
kann die gelegentlich vorherrschende gehobene Gestimmt- Einblick in motivationale Zusammenhnge, die das Handeln
heit dazu fhren, dass den Defiziten wenig Bedeutung beige- des Menschen bestimmen.
messen und die Identitt in vlliger Verzerrung der tatsch-
lichen Verhltnisse als unbeschadet erlebt wird.
> Von zentraler Bedeutung ist es, welche qualitativen
7.3.2 Autobiographische Erzhlungen als
Aspekte der eigenen Person und Lebenssituation
Zugang zum Erleben von Betroffenen
vor der Erkrankung fr die Identittskonstitution
Im Rahmen der Biographieforschung (Fischer u. Kohli 1987,
wichtig waren und ob sie von der Schdigung be-
Griese u. Griesehop 2007, Fuchs-Heinritz 2005) werden bio-
troffen sind.
graphische Dokumente und vor allem autobiographische Er-
zhlungen als wissenschaftlicher Zugang zum Erleben der
Beispiel Menschen genutzt. Von Menschen mit Hirnschdigung las-
Vor allem Menschen mit hohem beruflichem Engagement und sen sich zwei verschiedene Arten von entsprechenden Selbst-
hoher Leistungsmotivation knnen schwer unter den Antriebs- zeugnissen finden:
problemen oder unter kleineren Kompetenzverlusten leiden, 4 Zum einen wurden biographische Daten unter verschie-
die fr andere kaum problematisch wren, weil sie fr sie nicht denen fachlichen Perspektiven im wissenschaftlichen
wesentlich waren. Dafr erleben Letztere vielleicht krperliche Kontext erhoben und analysiert, meist auf der Basis nar-
Vernderungen als identittsbedrohend. rativer Interviews (z.B. Jesch 2008, Lucius-Hoene 1997,
Nerb 2008).
100 Kapitel 7 Hirnschdigung, Identitt und Biographie

4 Zum anderen verffentlichen Betroffene unmittelbar in 1. Einige Erzhler und Erzhlerinnen streichen das frhere
literarischer Form ihre Erfahrungen und richten sich da- Leben als erfllt, produktiv und glcklich heraus und
mit an andere Betroffene, deren Angehrige und professi- kontrastieren es mit dem negativ dargestellten gegenwr-
onelle Helfer; darber hinaus sprechen einige auch ein tigen Leben.
breites Publikum an. 2. In anderen Fllen ist es jedoch das vergangene Leben, das
negativ, z.B. als oberflchlich und falschen Zielen verhaf-
jBiographiearbeit tet, dargestellt wird und von einem zwar schweren, aber
Die Besonderheit der biographischen und damit subjektiven dennoch positiven gegenwrtigen Leben mit wichtigen
Perspektive liegt genau darin, dass die Hirnschdigung nicht neuen Werten und Erfahrungsmglichkeiten abgelst
als isoliertes Ereignis, sondern eingebettet in die Gesamtbio- wurde:
graphie des jeweiligen Menschen aufscheint. Die Erzhlungen
zeigen, wie die Betroffenen Biographiearbeit leisten, d.h., Man lernt viel mehr, Wichtiges von Unwichtigem zu unter-
sich aktiv bemhen, das traumatische oder krankhafte Ereig- scheiden. Ich hab gelernt, dass es viele unwichtige Dinge
nis in ihre gesamte Lebensgeschichte zu integrieren und ein- gibt, wo sich andere Leute wahnsinnig darber aufregen, und
zelnen Symptomen Bedeutung verleihen. morgen oder in einer Woche schon ist es egal.
Bei aller Unterschiedlichkeit der Schicksale lassen sich in
7 den Selbstdokumenten, seien sie in einem wissenschaftlichen Und man kann auch irgendwie Dankeschn sagen, weil
Kontext (Breuning 2001, Heel 2004, Heel u. Wendel 2003, Lu- man merkt, man ist jetzt viel zufriedener, man lebt viel inten-
cius-Hoene 1995, 1997; Nerb 2008, Nochi, 1997, Schfer 1999, siver, man ist so vielen Leuten voraus, die das nie kapieren,
Wendel 2003) oder als eigeninitiativ publizierte literarische die nur einen 230er oder 260er Mercedes z.B. im Kopf haben.
Darstellung (Osborn 1998, Quinn 1998) entstanden, charak- Und ich geh halt jetzt und sag: Schn, dass ich mich wieder
teristische Problemstellungen finden.
bewegen kann. (Schneider et al. 1993)
So setzen sich alle Erzhlungen von Betroffenen direkt
oder indirekt mit dem Eintritt des schdigenden Ereignisses 3. Andere Betroffene stellen in ihrer Erzhlung die vorhan-
auseinander und beschreiben es zumeist als einen drama- dene Kontinuitt ihres Lebens trotz des Bruchs in den
tischen Einschnitt. Der Bruch in der Erfahrungskontinuitt Vordergrund, indem sie z.B. zwischen der frheren und
aufgrund retro- und anterograder Amnesie wird von vielen der heutigen Person eine stringente Entwicklungslinie
Erzhlerinnen und Erzhlern als Gefhl der Leere themati- aufzeigen oder hervorheben, was in ihrem Leben trotz der
siert. Nochi findet fr seine Untersuchungsgruppe dafr den Hirnverletzung und ihren Folgen gleich geblieben und
Begriff the void (Nochi 1997). Das Schdigungsereignis nach wie vor mglich ist (Lucius-Hoene 1997).
betten die Betroffenen auf unterschiedliche, vielfltige Weise
> Auch innerhalb einer biographischen Konstruktion
in ihre Gesamtbiographie ein.
knnen bestimmte Lebensbereiche als kontinuier-
lich, andere als durchbrochen dargestellt werden
Beispiel
(Nerb 2008).
Mit der Begrndung, dass sein frheres Leben keinerlei Bedeu-
tung mehr fr ihn habe, stellt ein Erzhler den Verkehrsunfall,
den er als zweite Geburt bezeichnet, an den Anfang seiner Le- kSelbstwertkrise
bensgeschichte. Im Anschluss daran schildert er ausfhrlich den Ein zweites durchgngiges Thema fast aller Selbstschilde-
nachfolgenden Rehabilitationsprozess, den er als zweite Kind- rungen ist die Selbstwertkrise, die durch die Erfahrungen
heit beschreibt. Die bis zum gegenwrtigen Zeitpunkt regel- von Defiziten, Inkompetenzen und den Zwang zur Aufgabe
migen jhrlichen Aufenthalte in einer Rehabilitationsklinik von Rollen und wichtigen Verantwortlichkeiten entsteht. Dar-
beschreibt er jeweils als Rckkehr in sein zweites Zuhause. ber hinaus schildern manche Betroffenen auch das Gefhl
Ein anderer Erzhler stellt in seiner Lebensgeschichte den be- eines Verlusts ihres Selbst, wie weiter oben schon anklang. Ein
ruflichen Aufstieg vom mittelmigen Schler zum Manager solcher Selbstverlust kann in der Vernderung physischer
eines groen Softwareunternehmens in den Vordergrund. Auf und kognitiver Funktionen begrndet sein und resultiert in
dem Hhepunkt seiner Karriere angelangt, wird diese durch einem Gefhl der Fremdheit dieser vernderten Person, die
eine akute Hirnverletzung infolge eines Schlaganfalls abrupt be- man selbst sein soll. Ebenso wirken auch retro- und antero-
endet und damit endet dann auch seine Lebenserzhlung. grade Amnesien durch ihren Bruch des Kontinuittsgefhls,
da die erforderliche Neudefinition des eigenen Selbst ohne
jTypische Biographiemuster den erinnernden Zugang zum vergangenen Selbst erschwert
kVorher-/Nachher-Vergleich ist (z.B. Campbell-Korves 1991). Manche Erzhler thematisie-
Trotz individueller Vielfalt der Einbettung des traumatischen ren auch einen Selbstverlust, der durch pathologische oder
Ereignisses in die Lebensgeschichte lassen sich typische Muster bizarre Verhaltensweisen entsteht, die sie als auerhalb ihrer
unterscheiden. So stellen viele Betroffene in ihren Erzhlungen Kontrolle erleben.
ihr Leben vor dem Unfall ihrem gegenwrtigen Leben gegen-
ber (Nochi 2000, Schfer 1999). Der Vergleich vorher-nach-
her sieht in den Erzhlungen jedoch unterschiedlich aus:
7.3 Hirnschdigung und Biographie
101 7
kBewltigungsleistungen 3. Angehrige erleben die Vernderungen des Partners als
Auch Bewltigungsleistungen scheinen in den autobiogra- schmerzlichen Verlust: Der Partner ist nicht mehr diesel-
phischen Erzhlungen auf: be Person, die er vor dem schdigenden Ereignis war.
1. Wie auch andere chronisch Kranke (Fillip u. Aymanns Damit ndern sich oft auch die Beziehung und die Fun-
2003) nutzen manche Erzhler den Vergleich mit anderen damente der Partnerschaft grundlegend: Die Rollen
Personen, denen es nach akuter Hirnverletzung noch viel verschieben sich, Gemeinsamkeiten und Verstndigungs-
schlechter geht, und verringern dadurch die eigene Tragik. mglichkeiten schwinden, schwere Aufgaben und Pflich-
2. Andere betonen immer wieder die Normalitt ihrer Le- ten mssen bernommen werden (vgl. Hofstetter 2003,
benssituation, z.B. dadurch, dass sie auf individuelle Un- Pssl u. Mai 1996). Oft leiden die Angehrigen darunter,
terschiede zwischen allen Menschen verweisen und die dass Auenstehende diesen Verlust nicht nachvollziehen
eigenen Vernderungen dadurch relativieren. knnen, da der Partner das Trauma ja berlebt hat. Wie
3. Die Nutzung kulturell geprgter Sinnstiftungs- und Ge- der Patient sich selbst fremd sein kann, so berichten auch
schichtenmuster in der autobiographischen Erzhlung viele Angehrige von einem langsamen und schmerz-
(Roesler 2001) zur Deutung des Geschehens, z.B. lichen Abschied von dem Menschen, den sie vor der
5 die religise Konversionserfahrung, Schdigung gekannt haben und nun nicht wieder finden
5 die Metapher des Kampfs zur berwindung der knnen. Fr Eltern ist es oft besonders schwer, ihre Zu-
Schdigungsfolgen oder kunftsprojektionen aufzugeben und zu akzeptieren, dass
5 das Aufzeigen eines individuellen Reifungsprozesses das Leben ihres Kindes sich ganz anders entwickeln wird
weisen ebenfalls auf entsprechende Bewltigungsbem- als erwartet und erhofft (Carolusson 2003, Johansen
hungen hin. 2002).
4. Der Verlust von Lebensbereichen oder Handlungsfeldern 4. Neben dem eigenen Leiden zeigen die Lebenserzhlungen
wird von manchen kompensiert, indem sie andere All- der Angehrigen auch, welche vielfltigen Funktionen
tagsbereiche mit besonderer Wichtigkeit versehen (z.B. sie fr ihre geschdigten Partner wahrnehmen mssen.
das Einhalten eines strengen Gesundheitsregimes) oder In der Alltagsbewltigung leisten sie ihnen nicht
sich neue Aufgaben suchen, etwa ein ehrenamtliches En- nur praktische oder pflegerische Hilfestellungen, son-
gagement fr Leidensgenossen (Lucius-Hoene 1997). dern bernehmen oft genau die beeintrchtigten Funkti-
onen, die fr die Bewltigungsleistungen erforderlich
sind, z.B.
7.3.3 Erfahrungen der Angehrigen 5 Selbst- und Umweltwahrnehmung und
5 Problemlsefhigkeiten.
Autobiographische Erzhlungen von Angehrigen, die eben-
falls im Rahmen wissenschaftlicher Untersuchungen oder als Fr die Wiederherstellung und Aufrechterhaltung der
eigene Publikationen vorliegen, machen deutlich, in welch Identitt der Betroffenen sind Angehrige von zentraler
groem Ausma die gesamte Familie von einer Hirnverlet- Bedeutung. Durch Untersttzung der Urteilsfhigkeit und
zung betroffen ist: das Spiegeln von Verhaltensweisen wirken sie der beein-
1. Auch hier steht hufig der pltzliche Einbruch des trchtigten Selbstwahrnehmung der Betroffenen entge-
Traumas oder der Erkrankung am Beginn der Erzhlung: gen und frdern die Identittsarbeit (Nerb 2008). Da die
Angehrigen um die frhere Person des Betroffenen wis-
One day, you and your family are hiking across a long, solid sen, knnen sie zu seiner Kontinuittserfahrung beitra-
plain, when out of the sky comes a blazing meteor that just hap- gen. Die Konfrontation mit der eigenen Vernderung

pens to hit one family member on the head. (Crimmins 2000) durch den Partner oder die Partnerin kann von den Be-
troffenen jedoch auch als Bedrohung und Belastung erlebt
Eines Tages wanderst du mit deiner Familie auf einer wei- werden.
ten, stabilen Ebene, wenn aus heiterem Himmel ein strah-
lender Meteor herunterkommt und zufllig auf dem Kopf jVergleich der Lebenserzhlungen zweier Partner

eines Familienmitglieds einschlgt. (bers. d. Autorin) Vergleicht man die Lebenserzhlung des betroffenen Men-
schen mit der seines engsten Lebenspartners (Breuning 2001,
2. In den meisten Erzhlungen der Angehrigen ist der Um- Lucius-Hoene 1995, 1997; Nerb 2008), so erhlt man einen
gang mit der vernderten Persnlichkeit des Partners Einblick in Unterschiede und Gemeinsamkeiten in der jewei-
ein zentrales Problem: ligen Perspektive auf das Geschehen. Die vergleichende Ana-
lyse der Erzhlungen vermittelt abgestimmte Techniken der
TBI is like an incomplete death: youve lost a person, or Ehepartner zur Aufrechterhaltung und Funktionstchtigkeit

parts of that person, but hes still here. (Crimmins 2000) der gemeinsamen Lebenswelt. Dieser Einblick zeigt
4 die Herstellung eines neuen Wirklichkeitsverstndnisses,
Ein Schdel-Hirn-Trauma ist wie ein unvollstndiger Tod: 4 gemeinsame Sinnstiftungsprozesse und
Du hast eine Person verloren, oder Teile dieser Person, aber 4 partnerschaftliche Bewltigungsstrategien (Lucius-Hoene

sie ist immer noch da. (bers. d. Autorin) 1995, Breuning 2001, Nerb 2008).
102 Kapitel 7 Hirnschdigung, Identitt und Biographie

Hufig mssen die nicht betroffenen Partner aufgrund ihrer meisten romanhaften Darstellungen das Thema Hoffnung
umfassenderen Realittswahrnehmung aber auch eine ber- durch. Fast allen Betroffenen gelingt es, in ihren Erzh-
greifende Perspektive einnehmen und gewissermaen in zwei lungen eine gelungene Bewltigung nach einem langen
unterschiedlichen Wirklichkeiten leben, zwischen denen sie Weg an das Ende zu stellen. Diese gelungene Bewltigung
vermitteln mssen: beinhaltet meist gerade nicht, dass die betroffene Person
4 In einer geteilten solidarischen Welt lsst der Gesunde wieder ist, wer und wie sie vor dem Unfall war, sondern
den hirngeschdigten Partner quasi als Person unversehrt beschreibt eine Transformation der eigenen Identitt.
und unverndert und sttzt ihn in seinen frheren Rollen
und seiner Identitt als autonome Person, This new life is truly mine. I own it and I am earnestly trying
4 whrend er ihn in einer ueren Welt mit fremden Per- to learn, as Dr. Chako advised, what God intends me to do
sonen und Institutionen in der Wahrung seiner und der with it. I was a happy woman before my injury, I am a happy
gemeinsamen Interessen als Behinderten beschreiben
one today. (Osborn 1998)
und vertreten muss (Lucius-Hoene 1997).
Dieses neue Leben ist wirklich meins. Es gehrt mir, und
ich bemhe mich, ernsthaft zu erfahren, wie Dr. Chako mir
7.3.4 Besonderheiten und Funktionen riet, was Gott mchte, dass ich damit anfangen soll. Ich war
7 literarischer Selbstberichte vor meiner Verletzung eine glckliche Frau, und ich bin heute

eine glckliche Frau. (bers. d. Autorin)
Gegenber den wissenschaftlich motivierten Sammlungen
von autobiographischen Erzhlungen Hirngeschdigter und 3. Die Erzhler und Erzhlerinnen belegen ihre Willens-
ihrer Angehrigen weisen die literarischen Selbstberichte kraft, mit ihren Beeintrchtigungen umgehen zu lernen,
einige erwhnenswerte Besonderheiten auf. indem sie die hufig erlebten Wechsel von Hoffnung und
Die Zahl solcher sog. Pathographien (Hawkins 1999) Enttuschung darstellen, die den Rehabilitationsverlauf
oder illness narratives (Kleinman 1988, Frank 1995), in mit seinen vielen Vor- und Rckschritten begleiten. Hu-
denen hirngeschdigte Menschen oder Angehrige von ihren fig beinhaltet dies auch das Erreichen eines Tiefpunkts,
Erfahrungen berichten, hat in den letzten Jahren stark zuge- nach dessen berwindung die Genesung weiter fort-
nommen (Hofstetter 2003, Osborn 1998). Erfahrungsberichte schreitet und in einer Transformation der eigenen Identi-
von Betroffenen ergnzen oft auch die wissenschaftliche Lite- tt resultiert.
ratur, um die Kluft zwischen objektiv-wissenschaftlicher Dar-
stellung und persnlicher Leidensperspektive zu berbrcken Many people ask me what has been the hardest thing for
(Dell Orto u. Power 2000, Judd 1999, Williams u. Kay 1991). me. I could not have answered before. The fact that I can now,
is a credit to my rehabilitation and indicative of my improve-
jBesonderheiten der literarischen Selbstberichte ment. Its acceptance, I will never again be the same person I
1. Eine wichtige Funktion dieser Pathographien besteht dar- was before my accident. Its too bad, because I really loved
in, dass die betroffenen Personen, die sich als Opfer der that person. I remember who she was, the things she was
Krankheit erleben, mittels Erzhlen wieder die Autoren- able to do and how fast she did them. (...) I still have a very
schaft fr ihr Leben bernehmen knnen (Frank 1995). hard time accepting that new being within me. She is slow
Das Schreiben der eigenen Lebensgeschichte kann zu and different. I want to get away from her, but she is part of
einem zentralen Vehikel der Selbstheilung werden (z.B.
me. (Bryant 1992)
Hausmann 1988). Auch Luria (1975) schreibt ber einen
kriegshirnverletzten Patienten, dessen Leben er anhand Viele Leute haben mich gefragt, was das Hrteste fr mich
einer langjhrigen Begleitung und mithilfe von Tagebuch- war. Vorher htte ich darauf nicht antworten knnen. Die Tat-
aufzeichnungen rekonstruierte: sache, dass ich es jetzt kann, macht meiner Rehabilitation
Ehre und zeigt meine Besserung an. Es ist Akzeptanz, ich wer-
Writing was his one link with life, his only hope of not suc- de nie wieder dieselbe Person sein, die ich vor meinem Umfall
cumbing to illness but recovering at least a part of what had war. Das ist zu schlimm, weil ich diese Person wirklich geliebt
been lost. habe. Ich erinnere mich daran, wer sie war, an die Dinge, die
sie konnte und wie schnell sie sie konnte. () Es ist fr mich
Schreiben war seine Verbindung zum Leben, seine einzige immer noch sehr schwer, dieses neue Wesen in mir zu akzep-
Hoffnung, sich der Krankheit nicht unterwerfen zu mssen, tieren. Sie ist langsam und anders. Ich mchte sie loswerden,
sondern wenigstens einen Teil des Verlorenen wiederzuge-
aber sie ist ein Teil von mir. (bers. d. Autorin)
winnen. (bers. d. Autorin)
4. Die stetige Zunahme solcher Krankheitserzhlungen
2. Obgleich die einzelnen Autobiographien jeweils individu- zeigt, wie gro das Bedrfnis von Betroffenen ist, ihre
elle Schicksale reprsentieren, enthalten sie andererseits spezifischen Erfahrungen mitzuteilen, z.B.
durch ihre fr Hirnschdigungen spezifischen Themen all- 5 das Erwachen aus dem Koma,
gemeine Gltigkeit und Bedeutung. So zieht sich in den 5 Gedchtnis- und Erinnerungsverlust,
7.4 Folgerungen fr den Umgang mit hirngeschdigten Menschen
103 7
5 Persnlichkeitsvernderungen und us-Hoene 2008a), die zu den verschiedenen Zeitpunkten in
5 das mhsame Leben mit einem widerstndigen All- der allmhlichen Auseinandersetzung mit dem Geschehenen
tag. auch verschiedene Mglichkeiten beinhaltet.
Gleichzeitig ist es meist ein wichtiges Ziel der Autoren, Die Frage Wer bin ich? nach der Katastrophe der Hirn-
andere Betroffene und ihre Angehrigen zu ermutigen schdigung muss vom Patienten in vielen kleinen Teilschrit-
und zu motivieren, angesichts einer oft hoffnungslosen ten und Aspekten in der tglichen Auseinandersetzung mit
Prognose und eines unvorhersehbaren, mhsamen Reha- seinen Defiziten und gravierenden Lebensvernderungen er-
bilitationsverlaufs nicht zu resignieren. Da die fr eine arbeitet werden. Hier findet Bewltigung in kleinen Schrit-
akute Hirnverletzung spezifische Thematik meist auch in ten statt und bedarf nach Magabe der momentanen psy-
eine allgemeine Botschaft eingebettet ist, z.B. chischen Situation und der Mglichkeiten des Verstehens ei-
5 die Strke des Einzelnen, auch das schwere Schicksal ner Wrdigung und Untersttzung des individuellen Wegs
zu meistern, vonseiten des sozialen Umfelds.
5 der Zusammenhalt innerhalb der Familie, Alle Interaktionen zwischen Patienten und anderen Men-
5 die Kraft der Hoffnung, schen lassen sich als Aushandlungsprozess zwischen Fremd-
5 das Vermgen partnerschaftlicher oder mtterlicher und Selbstwahrnehmung verstehen, in dem der Betroffene
Liebe usw., Fragen bearbeiten kann (. bersicht 7.3).

knnen diese literarischen Werke auch ber den Kreis der


. bersicht 7.3. Innere Fragenbearbeitung
Betroffenen hinaus ein breiteres Publikum ansprechen.
4 Was fr ein Mensch mchte ich sein, und was fr ein
Sicherlich lassen sich die in den Selbstschilderungen darge- Mensch kann ich mit meiner Schdigung sein?
stellten Verlufe nicht auf die Erfahrungen aller Hirngesch- 4 Was fr ein Mensch bin ich gewesen? Wie haben
digten bertragen. Die Autoren der Erzhlungen sind meist andere mich wahrgenommen? An was kann ich
in ihren finanziellen, sozialen und Bildungsressourcen privi- anknpfen, und was ist unwiederbringlich ver-
legiert und als Betroffene schon dadurch nicht reprsentativ, loren?
dass sie trotz bleibender Beeintrchtigungen zum Schreiben 4 Was nehmen andere an mir wahr, und welche
ihrer Lebensgeschichte in der Lage sind; einige Angehrige menschlichen wie auch Entwicklungsmglichkeiten
nutzen auch eine professionelle literarische Vorbildung sehen sie fr mich und meine Zukunft? Was erwarten
(Crimmins 2000, Johansen 2002). Mehrere Erzhlungen, wie sie von mir?
etwa die eindringlich geschilderte Erfahrungsgeschichte von 4 Was fr ein Mensch mchte ich in Zukunft sein, und
Claudia Osborn (Osborn 1998), wurden von betroffenen was kann ich davon realisieren?
rzten oder Psychologen geschrieben, die die Perspektiven 4 Wie kann ich das Geschehene in meine Lebensge-
des professionellen Helfers und fachlicher Kompetenz mit der schichte integrieren und Sinn darin finden?
des Patienten verknpfen und besonders eindringlich die
Notwendigkeit betonen, die subjektive Sichtweise der Betrof-
fenen bei der Behandlung zu bercksichtigen. (Beta 2000, Hill Gerade weil es sich um einen Prozess handelt, der auf Wider-
1999, Osborn 1998). spiegelung und Aushandlung durch die Menschen des Um-
felds angewiesen ist, ist es besonders wichtig, dass die anderen
Fazit sich ihrer Funktion darin bewusst sind. Der hirngeschdigte
Obwohl es sich also bei den Autoren der Selbstberichte in litera- Patient bedarf zumindest phasenweise des Hilfs-Ichs und des
rischer Form um privilegierte Einzelflle handelt, sind sie ein Hilfsgedchtnisses seines sozialen Umfelds. Aufgrund seiner
wichtiges Sprachrohr von hirnverletzten Personen und ihren Erinnerungs- und Aufmerksamkeitsprobleme, seiner Schwie-
Angehrigen. Die Selbstberichte vermitteln die dramatische Be- rigkeiten, sich selbst in einer abstract attitude (Goldstein
deutung des pltzlichen Einbruchs eines solchen Traumas und 1952) zu sehen, aus seinen neuen Erfahrungen Lehren und
geben durch ihre Lebendigkeit und minutisen, konkreten Schlussfolgerungen zu ziehen und Zukunftsvorstellungen zu
Schilderungen des erschwerten Alltags Einblick in die schwie- entwickeln, braucht er die verstehende Mithilfe seiner Ange-
rige Situation nach einer Hirnverletzung. Damit machen sie das hrigen und Therapeuten.
traumatische Ereignis, das ansonsten das Vorstellungsvermgen Die Bewltigung kann wesentlich untersttzt werden,
Nichtbetroffener bersteigt, annhernd vorstellbar. wenn Therapeuten bereit sind, die Begleitung dieser Identi-
ttsarbeit als Teil ihrer Aufgabe zu verstehen und anzuerken-
nen. In den letzten Jahren wurden viele psychotherapeu-
7.4 Folgerungen fr den Umgang mit tische Konzepte entwickelt, die differenziert auf die besonde-
hirngeschdigten Menschen re kognitive, emotionale und soziale Situation Hirngesch-
digter abgestimmt sind (Barolin 2008, Hofmann-Stocker
Aus den vorherigen berlegungen ergibt sich, dass die Reha- 1990, Judd 1999, Miller 1993, Prigatano 1986, 1999, 2004; zum
bilitation hirngeschdigter Menschen immer auch Identi- berblick s. Gauggel u. Schoof-Tams 2000, Grwell 1999,
tts- und Biographiearbeit ist (vgl. Heel u. Wendel 2003, Luci- Thun 1988).
104 Kapitel 7 Hirnschdigung, Identitt und Biographie

jNarrative Therapieanstze Hier knnen auch Informationen zum neuropsychologischen


Whrend viele strungsbedingte Verhaltensprobleme gut und medizinischen Hintergrund der erlebten Probleme einge-
durch neuropsychologisch fundierte verhaltensbezogene In- baut und gemeinsam biographische Sinnstiftungsmglichkei-
terventionen angegangen werden knnen, eignen sich fr die ten entwickelt werden.
identitts- und biographiebezogenen Probleme besonders
narrative Therapieanstze (Frommelt u. Grtzbach 2008). jUntersttzung des Therapeutenteams
Die Notwendigkeit, einen betroffenen Mensch in seiner Bio-
> Narrative therapeutische Strategien (Angus u. Mc-
graphie- und Identittsarbeit wahrzunehmen und zu sttzen,
Leod 2004, Grossmann 2000, Heel u. Wendel 2003,
beschrnkt sich jedoch nicht nur auf das Angebot der Psycho-
Lieblich et al. 2