ANEXO XV

INSTRUO NORMATIVA N 27/INSSPRES, DE 30 DE ABRIL DE 2008

INSTRUO NORMATIVA N 20/INSSPRES, DE 10 DE OUTUBRO DE 2007

PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO - PPP

I SEO DE DADOS ADMINISTRATIVOS

1-CNPJ do Domiclio Tributrio/CEI 55.683.486/0001-00
2-Nome empresarial DISK AUTOMOVES LTDA 3- CNAE 45.11-1-01
4-Nome do trabalhador ANGELO ADALBERTO TONON 5-BR/PDH no aplicvel
6-NIT 107.15418.31.6 7-Data Nascim. 8/21/1960 8-Sexo M
9- CTPS n/srie/UF 021.632 00385 SP 10-Data de admisso 4/24/1986 11-Revez. NA
12 CAT REGISTRADA
12.1 Data do Registro 12.2 Nmero da Cat 12.1 Data do Registro 12.2 Nmero da Cat

13 LOTAO E ATRIBUIO
13.1 Perodo 13.2 CNPJ/CEI 13.3 Setor 13.4 Cargo 13.5 Funo 13.6 13.7
4/24/1986 a 5/7/1991 55.683.486/0001-00 xxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxx N/A CBO gfip

FUNILARIA FUNILEIRO xxxxxx 8-73.40 N/A

a CBO gfip

CBO gfip

CBO gfip

14 PROFISSIOGRAFIA
14.1 Perodo 14.2 - Descrio das Atividades (usar at trs linhas)
4/24/1986 a 5/7/1991 Como funileiro, executava o servio de recuperao de peas amassadas de veculos automo-
tivos, utilizando-se de martelo, peso, lixadeira, esmerilhadeira, solda eltrica, solda oxignio
e na correo final da superficie aplicava massa plstica.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
a

II SEO DE REGISTROS AMBIENTAIS

15 EXPOSIO A FATORES DE RISCO

15.1 Perodo 15.2 Tipo 15.3 Fator de Risco

4/24/1986 a 5/7/1991 QUIMICO Raios infravermelhos e ultravioletas (mquina solda eltrica e oxignio)
15.4 Intensidade/Concentrao 15.5 Tcnica utilizada 15.6 epc eficaz 15.7 epi eficaz 15.8 CA EPI
N/A N/A N/A N/A N/A

15.1 Perodo 15.2 Tipo 15.3 Fator de Risco

a
15.4 Intensidade/Concentrao 15.5 Tcnica utilizada 15.6 epc eficaz 15.7 epi eficaz 15.8 CA EPI

15.1 Perodo 15.2 Tipo 15.3 Fator de Risco

a
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PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO - PPP

a
15.4 Intensidade/Concentrao 15.5 Tcnica utilizada 15.6 epc eficaz 15.7 epi eficaz 15.8 CA EPI
###

15.1 Perodo 15.2 Tipo 15.3 Fator de Risco

a
15.4 Intensidade/Concentrao 15.5 Tcnica utilizada 15.6 epc eficaz 15.7 epi eficaz 15.8 CA EPI

15.9 Atendimento aos requisitos das NR-06 e NR-09 do MTE pelos EPI informados S/N

Foi tentada a implementao de medidas de proteo coletiva, de carter administrativo ou de organizao

do trabalho, optando-se pelo EPI por inviabilidade tcnica, insuficincia ou interinidade, ou ainda em carter N
complementar ou emergencial

Foram observadas as condies de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao longo do tempo, conforme N
especificao tcnica do fabricante, ajustada s condies de campo.
Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovao-CA do MTE. N

Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada mediante recibo
N
assinado pelo usurio em poca prpria.

Foi observada a higienizao. N

16 RESPONSVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS

16.3 n regist.
16.1 Perodo 16.2 NIT 16.4 nome do profissional legalm. Habilitado
conselho clas.

a
a
a

III SEO DE RESULTADOS DE MONITORAO BIOLGICA

17 EXAMES MDICO CLNICOS E COMPLEMENTARES
17.1 Data 17.2 Tipo 17.3 Natureza 17.4 Exame R/S 17.5 Alterao de Resultados
NORNAL ( ) Alterado ( ) Estvel ( )
Agravamento ( ) Ocupacional ( )
No Ocupacional ( )

NORNAL ( ) Alterado ( ) Estvel ( )

Agravamento ( ) Ocupacional ( )
No Ocupacional ( )

NORNAL ( ) Alterado ( ) Estvel ( )

Agravamento ( ) Ocupacional ( )
No Ocupacional ( )

NORNAL ( ) Alterado ( ) Estvel ( )

Agravamento ( ) Ocupacional ( )
No Ocupacional ( )

18 RESPONSVEL PELA MONITORAO BIOLGICA

18.3 n regist.
18.1 Perodo 18.2 NIT 18.4 nome do profissional legalm. habilitado
conselho clas.

a
a
a
IV RESPONSVEL PELAS INFORMAES
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Declaramos, para todos os fins de direito, que as informaes prestadas neste documento so verdicas e foram transcritas fielmente
dos registros administrativos, das demonstraes ambientais e dos programas mdicos de responsabilidade da empresa. de nosso
conhecimento que a prestao de informaes falsas neste documento constitui crime de falsificao de documento pblico, nos
termos do artigo 297 do Cdigo Penal e, tambm, que tais informaes so de carter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos
termos da Lei n 9.029/95, prticas discriminatrias decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgao para
terceiros, ressalvado quando exigida pelos rgos pblicos competentes. ###

19 Data de emisso PPP 20 Representante legal da empresa

8/6/2009 20.1 - NIT 20.2 Nome

106.71547.12.4 ANGELO ADALBERTO TONON

Carimbo e assinatura

Observaes
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PERFIL PROFISSIOGRFICO PREVIDENCIRIO - PPP

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