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La crisis de la salud

pblica y el movimiento
de la salud colectiva en
Latinoamrica1
Naomar Almeida Filho2
Jairnilson Silva Paim3

Resumen Primera Parte:


El presente ensayo es un estudio exploratorio de Una Nueva
los fundamentos histricos e institucionales de la Salud Pblica
as llamada crisis de la salud pblica, destinado a o nuevamente
identificar las nuevas tendencias y perspectivas
la vieja retrica?
para la transformacin paradigmtica del campo de
En este final de milenio, la

la salud pblica en el contexto del panorama


humanidad ha experimentado

internacional actual de globalizacin econmica y


rpidas y profundas transfor-
maciones en todas las esferas

cultural. En la primera parte se analiza la retrica


de la vida econmica, cultu-

de salud en perspectiva histrica. Primero se


ral, social y poltica. Tales
cambios han provocado, por

considera brevemente los principales elementos del


un lado, una cierta perpleji-
dad ante su velocidad y am-
plitud y, por el otro, un gran
Palabras clave
esfuerzo de reflexin y accin
Salud Pblica. Salud Colectiva. Paradigma. Crisis.
en el sentido de comprender y
Keywords
explicar lo que pasa, a fin de
Public Health. Collective Health. Paradigm. Crisis.
intervenir sobre la realidad.
La internacionalizacin de la
produccin, distribucin y
1. Proyecto apoyado por la Divisin de Recursos Humanos de la Or-
ganizacin Panamericana de la Salud, parcialmente financiado por el
consumo, juntamente con el
Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico de
avance de las tecnologas de
Brasil (CNPq. (Proceso n 520.573/95.1).
la informacin, tienen como
2. Ph. D. en Epidemiologa. Director del Instituto de Salud Colectiva de
la Universidad Federal de Baha. Investigador del Conselho Nacional de
resultado la globalizacin de
Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico de Brasil. (naomar@ufba.br).
la economa y sus consecuen-
3. Doctor en Medicina. Profesor Adjunto, Instituto de Salud Colectiva de
cias macroeconmicas: trans-
la Universidad Federal de Baha. Investigador del Conselho Nacional de nacionalizacin empresarial,
Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico de Brasil (jairnil@ufba.br). desterritorializacin de la
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cuadernos mdico sociales 75: 5-30

discurso de los movimientos ideolgicos que


histricamente construyeron el campo social de la
fuerza de trabajo, desempleo estructu-
ral, entre otras (Banco Mundial 1993;

salud. Polica Mdica, Medicina Social, Salud


World Bank 1997). Al mismo tiempo se

Pblica, Medicina Preventiva, Salud Comunitaria,


verifica un aumento de las desigualda-

Atencin Primaria en Salud y Promocin de Salud.


des entre los pueblos y los grupos so-
ciales, la eclosin de los movimientos

Los autores tambin sintetizan esfuerzos recientes


nacionalistas, la exacerbacin de los

concertados por la Organizacin Panamericana de


conflictos tnicos, la agresin al medio
ambiente, el deterioro del espacio urba-
la Salud para debatir la teora y prctica de la Salud
no, la intensificacin de la violencia y

Pblica en la regin de las Amricas, con la


la violacin de los derechos humanos

convergencia de tres tpicos reforma sectorial,


(Macedo 1992).
En el campo de la salud, el debate

Renovacin de Salud para Todos y la Nueva


sobre sus relaciones con el desarrollo

Salud Pblica. En la segunda parte se presenta


econmico y social que marc la dca-

una evaluacin crtica de la hiptesis de que la


da del sesenta se amplia, en los aos se-
tenta, hacia un discusin sobre la exten-

Salud Colectiva constituya un nuevo paradigma


sin de cobertura de los servicios. El

cientfico capaz de superar la llamada crisis de la


reconocimiento del derecho a la salud y
la responsabilidad de la sociedad para

salud pblica. Con ese objetivo los autores


garantizar los cuidados de salud posibi-

proponen una trama terica epistemolgica con los


litan la formulacin del clebre lema

conceptos de paradigma y campo cientfico, sus


Salud para todos en el Ao 2000
(SPT-2000). Se busca, de ese modo, in-

derivaciones y aplicaciones potenciales en el campo


corporar los avances tcnicos de la me-

de salud, as como las demandas por un nuevo


dicina y de la salud pblica a costos

paradigma compuesto por categoras


compatibles, en la expectativa de que
para ello sera suficiente definir polti-

epistemolgicas (tales como complejidad), modelos


cas, estrategias, prioridades y modelos

tericos (teora del caos) y formas lgicas de anlisis


de atencin, gestin y organizacin de
servicios capaces de alcanzar las metas

(geometra fractal y modelos matemticos no


de SPT-2000 (WHO 1995).

lineares). A continuacin se presenta una breve


En tanto la estrategia de atencin

evaluacin de las bases conceptuales del movimiento


primaria de la salud se difunde a partir
de la Conferencia de Alma Ata, los cen-

de Salud Colectiva, que se ha desarrollado en las


tros hegemnicos de la economa mun-

ltimas dos dcadas en Amrica Latina, sealando


dial valorizan el mercado en tanto me-
canismo privilegiado para la asignacin

su definicin provisoria como un campo cientfico,


de recursos y cuestionan la responsabi-

siendo a la vez un dominio de conocimiento y un


lidad estatal en la provisin de bienes y

campo de prcticas. Como campo de conocimiento


servicios para la atencin de las necesi-
dades sociales, inclusive salud. El

contribuye al estudio de los fenmenos de salud-


nuevo orden mundial que se instaura

enfermedad-atencin en poblaciones como procesos


en la dcada de los ochenta, inspirado

sociales, investigando la produccin y distribucin


en el neoliberalismo, provoca una evi-
dente fragilizacin de los esfuerzos pa-

de la enfermedad en la sociedad como parte de la


ra enfrentar colectivamente los proble-

reproduccin social y analizando las prcticas de


mas de salud. Particularmente en los
pases de economa capitalista depen-

salud como un proceso de trabajo articulado con


diente, la opcin por el Estado mni-

otras prcticas sociales. Como campo de prcticas,


mo y el corte en los gastos pblicos

Salud Colectiva focaliza sus modelos o lineamientos


como respuesta a la llamada crisis fis-
cal del Estado comprometen en mu-

sobre cuatro objetos de intervencin: polticas,


cho el mbito institucional conocido

prcticas tecnologas e instrumentos. Finalmente se


como Salud Pblica (Godue 1998).
Sobre la base de este marco, se cons-
concluye que, aunque no constituye en s mismo un
tata una crisis de la salud pblica per-

nuevo paradigma, Salud Colectiva, como un


cibida de modo diferente por los distin-
tos sujetos actuantes en este campo so-

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La crisis de la salud pblica y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamrica

movimiento comprometido con la transformacin


social de la salud, presenta ricas posibilidades de
cial (Institute of Medicine 1988; Ferrei-
ra 1992; Macedo 1992). Para la supera-

articulacin con paradigmas cientficos capaces de


cin de esa crisis se han propuesto dife-

aproximarse al objeto salud-enfermedad-cuidado con


rentes aportes, cada uno de ellos apun-

respeto de su historicidad y complejidad.


tando a la necesidad de nuevos paradig-
mas en el campo de la salud pblica.
En este esfuerzo podemos incluir desde

Abstract
las iniciativas de la OPS de revalorizar

The present essay is an exploratory study of the


la teora y prctica de la salud pbli-
ca (PAHO 1993), hasta la propuesta

historical and institutional background of the


de una Nueva Salud Pblica (Frenk

so-called crisis of public health, in the context of


1992) como parte del movimiento de
renovacin de la estrategia salud para

the current international panorama of economic and


todos (WHO 1995a), y tambin la ini-

cultural globalization. First, the rhetoric of health is


ciativa del Banco Mundial de debatir

analyzed in historical perspective, briefly


las prioridades en la investigacin y
desarrollo en salud (World Bank

considering the main elements of the discourse of


1996). En consecuencia, se verifica la

the ideological movements that historically built the


necesidad de construccin de un marco
terico conceptual capaz de reconfigu-

social field of health. Medical Police, Social


rar el campo social de la salud, actuali-

Medicine and Public Health, Community Health,


zndolo frente a las evidencias de ago-

Primary Health Care and Health Promotion. The


tamiento del paradigma cientfico que
sustenta sus prcticas.

authors also summarize recent efforts concerted by


Antes de seguir, es necesario hacer

PAHO to debate the theory and practice of Public


aqu una crtica en relacin al uso del

Health in the region of the Americas, with the


trmino salud pblica como un con-
cepto que se refiere al campo general

convergence of three topics sectorial reform,


de la salud en el mbito colectivo, o

Renovation of Health for All and the New


sea, a los procesos de salud, enferme-
dad, sufrimiento y muerte en la socie-

Public Health. In the second part a critical


dad y las respuestas sociales destinadas

evaluation of the hypothesis that Collective Health


a manejar tales fenomenos. Como acla-

(an ideological movement which emerged in the


raremos ms adelante, la designacin
salud pblica ha sido utilizada en re-

health field in Latin America) is a new scientific


ferencia a uno de los ms importantes

paradigm capable of overcoming the so-called


movimientos ideolgicos en el campo
de la salud de este siglo, justamente
crisis of public health is proposed. With this aim,
aqul que se encontraba cuestionado en

firstly the authors define a theoretical-


sus bases conceptuales y prcticas. No

epistemological framework with the concepts of


se justifica, por lo tanto, la metonimia
que hace equivalente la fuente de refe-

paradigm and scientific field, pointing out their


rencia al objeto referido de interven-

derivations and potential applications in the health


cin.

field and the claims for a new paradigm,


En este texto buscamos comprender
ese marco conceptual en tanto cuerpo

composed by epistemological categories (such as


doctrinario estructurante de un deter-

complexity), theoretical models (chaos theory)


minado campo cientfico (con su para-
digma dominante) y un mbito de prc-

and logical forms of analysis (fractal geometry and


ticas. Se trata de un estudio explorato-

non-linear mathematical models). Secondly, a brief


rio de la retrica paradigmtica del

systematic account of the conceptual landmarks of


campo de la salud, consustanciada en
las redes productoras y difusoras de sus

the Collective Health movement is presented, as


elementos ideolgicos. Para realizarlo

carried out in the two last decades in Latin


pretendemos, en esta primera parte,

America, allow its provisional definition as a


analizar sintticamente los principales
elementos del discurso de los movi-

scientific field. As a knowledge field, it contributes


mientos ideolgicos que histricamen-
te construiran el campo social de la sa-

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cuadernos mdico sociales 75: 5-30

to the study of health-disease phenomena in


populations as a social process, investigating the
lud desde la Segunda Guerra Mundial
hasta la actual coyuntura, en la que se

production and distribution of disease in society as


procura una renovacin de las bases de

part of the social reproduction, and analyzing


la salud pblica. A continuacin, pro-

health practices as a labor process articulated with


ponemos una evaluacin crtica de las
posibilidades de articulacin de estos

the other social practices. As a field of practices,


movimientos a nuevos paradigmas

Collective Health focuses on its models or action


cientficos capaces de apoyar la supera-

guidelines four intervention objects: policies,


cin de la difundida crisis de la salud.

Movimientos en el campo
practices, technologies and instruments. Finally, it social de la salud
is concluded that, although not being in itself a new Proponiendo delimitar mejor un

paradigm, Collective Health, as an movement


nuevo campo cientfico para la salud

committed to the social transformation of health,


pblica, Frenk (1992) desarrolla una ti-

presents some possibilities of articulation with


pologa de investigacin, diferenciando
los niveles de actuacin individual y

scientific paradigms capable of approaching the


subindividual, donde se concentran la

object of health-disease-care respectful of its


investigacin biomdica y la investiga-

historicity and complexity.


cin clnica, en relacin al nivel pobla-
cional, que toma como objetos de an-
lisis las condiciones (investigacin epi-
demiolgica) y las respuestas sociales
frente a los problemas de salud (inves-
tigacin en sistemas de salud, polticas
de salud, organizacin de sistemas de
salud, investigacin en servicios y re-
cursos de salud). Este autor considera
como campo de aplicacin de la Nue-
va Salud Pblica las condiciones y
respuestas asentadas sobre las bases
cientficas de las ciencias biolgicas,
sociales y del comportamiento, tenien-
do como reas de aplicacin poblacio-
nes, problemas y programas.
Con base en esa concepcin, Terris
(1992) prescribe cuatro tareas bsicas
para la teora y prctica de la Nueva
Salud Pblica: prevencin de las en-
fermedades no infecciosas, prevencin
de las enfermedades infecciosas, pro-
mocin de la salud, mejora de la aten-
cin mdica y de la rehabilitacin. Este
autor actualiza la clsica definicin de
Salud Pblica elaborada por Winslow
en la dcada del veinte, en los siguien-
tes trminos el arte y la ciencia de pre-
venir la enfermedad y la incapacidad,
prolongar la vida y promover la salud
fsica y mental mediante esfuerzos or-
ganizados de la comunidad.
A partir de una reflexin sobre las
polticas sociales, y buscando un redi-
mensionamiento terico de la salud co-
mo campo de fuerza y de aplicacin
de la ciencia, Testa (1992), reconoce a
la salud pblica en tanto prctica so-
cial, por lo tanto, como construccin
histrica. La importante contribucin

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La crisis de la salud pblica y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamrica

de los abordajes etnogrficos contem- lado, las propuestas de una Poltica (o


porneos de la prctica cientfica, espe- Polica) Mdica establecen la responsa-
cialmente en el contexto del llamado bilidad del Estado como definidor de
giro hermenutico (Bibeau 1995), polticas, leyes y reglamentos referen-
indica que los mbitos de la prctica tes a la salud en lo colectivo y como
humana no se configuran a partir de agente fiscalizador de su aplicacin so-
una estructura racional de base norma- cial, remitiendo de esta forma los dis-
tiva o prescriptiva, ni por la vertiente cursos y prcticas de salud a la instan-
doxolgica (de la doctrina), con el es- cia jurdico-poltica (Rosen 1980).
tablecimiento de objetivos hetero-regu- En el siglo siguiente, los pases euro-
lados, ni por el sesgo epistemolgico peos adelantan un proceso macro social
formal (basado en la dada teora-mto- de la mayor importancia histrica: la
do, a travs de formalizaciones). En Revolucin Industrial, que produce un
otras palabras, ni definiciones inclu- tremendo impacto sobre las condicio-
so aqullas exhaustivas y objetivas co- nes de vida y de salud de sus poblacio-
mo por ejemplo la definicin Winslow- nes. Con la organizacin de las clases
Terris, ni estructuras lgicas descrip- trabajadoras y el aumento de su partici-
tivas como la clasificacin de pacin poltica, principalmente en los
Frenk son capaces de dar cuenta de pases que alcanzaron un mayor desa-
lo esencial de los campos cientficos y rrollo de las relaciones productivas, co-
sus respectivos mbitos de prctica. mo Inglaterra, Francia y Alemania, r-
Pero si las proposiciones de las polti- pidamente se incorporan temas relati-
cas de salud y las prescripciones de la vos a salud en la agenda de reivindica-
salud pblica son contextualizadas en ciones de los movimientos sociales del
un campo de fuerza como se puede perodo. Entre 1830 y 1880 surgen, en
aprehender a partir de la crtica histri- esos pases, propuestas de comprensin
ca de Testa, otros sentidos y significa- de la crisis sanitaria como un proceso
dos pueden ser extrados de esa retri- fundamentalmente poltico y social
ca. Por ello, antes de analizar los ele- que, en su conjunto, recibieron la deno-
mentos discursivos de las nuevas pro- minacin de Medicina Social (Silva
puestas es necesaria una contextualiza- 1973; Rosen 1980). En sntesis, se pos-
cin de las prcticas y de los discursos tula en ese movimiento que la medicina
que, en los ltimos cincuenta aos, vie- es poltica aplicada en el campo de la
nen constituyendo el campo social de salud individual y que la poltica no es
la salud, as como sus efectos sobre la ms que la aplicacin de la medicina en
estructuracin de los discursos sociales el mbito social, curando los males de
nacionales e internacionales. la sociedad. La participacin poltica es
El rea de la salud, inevitablemente la principal estrategia de transforma-
referida al mbito colectivo-pblico- cin de la realidad de salud, en la ex-
social, ha pasado histricamente por pectativa que de las revoluciones popu-
sucesivos movimientos de recomposi- lares resultara democracia, justicia e
cin de las prcticas sanitarias deriva- igualdad, principales determinantes de
das de las distintas articulaciones entre la salud social. Pese a haber sido desba-
sociedad y Estado que definen, en cada ratado en el plano poltico, el movi-
coyuntura, las respuestas sociales a las miento de medicina social genera una
necesidades y a los problemas de sa- importante produccin doctrinaria y
lud. Las bases doctrinarias de los dis- conceptual que proporciona las bases
cursos sociales sobre la salud emergen para los esfuerzos subsiguientes de
en la segunda mitad del siglo XVIII, en pensar la cuestin de la salud en la so-
Europa Occidental, en un proceso his- ciedad (Arouca 1975; Gaumer 1995;
trico de disciplinamiento de los cuer- Desrosiers 1996).
pos y constitucin de intervenciones En paralelo, principalmente en In-
sobre los sujetos (Foucault 1966, glaterra y los EE.UU., se estructura una
1979). Por un lado, la higiene, en tanto respuesta a esta problemtica estricta-
conjunto de normatizaciones y precep- mente integrada a la accin del Estado
tos a ser seguidos y aplicados en el m- en el mbito de la salud, constituyendo
bito individual, produce un discurso un movimiento conocido como Sanita-
sobre la buena salud francamente cir- rismo (Silva 1973). En su mayora fun-
cunscripto a la esfera moral. Por otro cionarios de las recin implantadas

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agencias estatales de salud y bienestar, logizacin de la prctica mdica) se ar-


los sanitaristas producen un discurso y ticulan en los EE.UU. propuestas de
una prctica sobre las cuestiones de sa- implantacin de un sistema nacional de
lud basados fundamentalmente en la salud. Por la accin directa del podero-
aplicacin de tecnologa y en los prin- so lobby de las corporaciones mdicas
cipios de organizacin racional para la de aqul pas, en lugar de una reforma
expansin de actividades profilcticas sectorial de la salud en los moldes de la
(saneamiento, inmunizacin y control mayora de los pases europeos, se pro-
de vectores) destinadas principalmente ponen cambios en la enseanza mdi-
a los pobres y sectores excluidos de la ca, incorporndole un nfasis vago en
poblacin. El advenimiento del para- la prevencin. En 1952 se realiza en
digma microbiano en las ciencias bsi- Colorado Springs una reunin de repre-
cas de la salud representa un gran re- sentantes de las principales escuelas de
fuerzo para el movimiento sanitarista medicina norteamericanas (incluyendo
que, en un proceso de hegemonizacin, Canad), punto de partida para una am-
y ya bautizado como salud pblica, plia reforma de los curricula de los cur-
prcticamente redefine las directrices sos mdicos en el sentido de inculcar
de la teora y la prctica en el campo de una actitud preventiva en los futuros
la salud social en el mundo occidental. practicantes (Arouca 1975; Desrosiers
A comienzos de este siglo, con el c- 1996).
lebre Informe Flexner, se desencadena A nivel de la estructura organizativa,
en los EE.UU. una profunda revitaliza- se propone la apertura de departamen-
cin de las bases cientficas de la medi- tos de medicina preventiva, sustituyen-
cina, que resulta en la redefinicin de la do las tradicionales ctedras de higiene,
enseanza y la prctica mdica a partir capaces de actuar como elementos de
de principios tcnicos rigurosos. Con difusin de los contenidos de epide-
su nfasis en el conocimiento experi- miologa, administracin de salud y
mental de base subindividual, prove- ciencias de la conducta, hasta entonces
niente de la investigacin bsica reali- incorporados en las escuelas de salud
zada generalmente sobre enfermedades pblica (Silva 1973; Leavell & Clark
infecciosas, el modelo conceptual flex- 1976). En esta propuesta, el concepto
neriano refuerza la separacin entre lo de salud est representado por metfo-
individual y lo colectivo, privado y p- ras gradualistas y dimensionales del
blico, biolgico y social, curativo y proceso de salud-enfermedad, que jus-
preventivo (Rodrigues Neto 1979). Es tifican conceptualmente intervenciones
en ese contexto que surgen las primeras previas a la ocurrencia concreta de sn-
escuelas de salud pblica contando con tomas y seales en una fase pre-clnica.
pesadas inversiones de organismos co- La propia nocin de prevencin es radi-
mo la Fundacin Rockefeller, inicial- calmente redefinida, a travs de una
mente en los EE.UU. y enseguida en osada maniobra semntica (ampliacin
diferentes pases, inclusive en Amrica de sentido por la adjetivacin de la pre-
Latina. De hecho, las referencias para- vencin como primaria, secundaria y
digmticas del movimiento de la salud terciaria) que termina incorporando la
pblica no expresan ninguna contradic- totalidad de la prctica mdica al nuevo
cin ante las bases positivistas de la campo discursivo. Que esto haya ocu-
medicina flexneriana, conforme se de- rrido solamente a nivel de la retrica in-
muestra a partir del proceso de selec- dica slo la limitada pretensin trans-
cin de las demandas de subvencin formadora del movimiento en conside-
destinadas a la institucionalizacin de racin, efectivamente prisionero en lo
los centros de formacin de sanitaristas que Arouca (1975) con mucha perspi-
y epidemilogos de la poca (White cacia denomin modelo preventivis-
1991). ta.
En la dcada de los cuarenta, como Con entusiasmo comprensible, orga-
una consecuencia de procesos externos nismos internacionales del campo de la
e internos al campo de la salud (por un salud adhieren de inmediato a la nueva
lado los reflejos sociales de la crisis doctrina, orquestando una internacio-
econmica del 29, y por otro lado, el nalizacin de la Medicina Preventiva
incremento de los costos debido al au- ya francamente como movimiento
mento de la especializacin y la tecno- ideolgico. En Europa se realizan con-

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La crisis de la salud pblica y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamrica

gresos sobre el modelo Colorado destinados a efectuar acciones preven-


Springs en Nancy (Francia), en el mis- tivas y proporcionar cuidados bsicos
mo ao 1952, y en Gotemburgo (Sue- de salud a la poblacin residente en
cia), en el siguiente, patrocinados por reas geogrficamente delimitadas
la OMS; en Amrica Latina, bajo el pa- (Paim 1975; Lathem 1976).
trocinio de la OPS se organizan los Se- La propuesta de Salud Comunitaria
minarios de Via del Mar (Chile) en recupera en forma innegable parte im-
1955 y Tehuacn (Mxico) en 1956 portante del arsenal discursivo de la
(Grundy & Mackintosh 1958; Arouca Medicina Preventiva, particularmente
1975; Desrosiers 1996). el nfasis en las entonces denominadas
El xito de este movimiento en su ciencias de la conducta (sociologa,
pas de origen es innegable: la nica antropologa y psicologa) aplicadas a
nacin industrializada que hasta hoy no los problemas de salud. En ese caso, sin
dispone de un sistema universal de embargo, el conocimiento de los proce-
atencin de salud es justamente los sos socioculturales y psicosociales se
EE.UU. En Amrica Latina, pese a las destina no a facilitar la relacin mdi-
expectativas e inversiones de organis- co-paciente o la gestin institucional,
mos y fundaciones internacionales, el como en el movimiento precedente, si-
nico efecto de este movimiento pare- no a posibilitar la integracin de los
ce ser la implantacin de departamen- equipos de salud en las comunidades
tos acadmicos de medicina preventiva problemticas, a travs de la identifi-
en pases que, ya en la dcada de los cacin y cooptacin de los agentes y
sesenta, pasaban por procesos de refor- fuerzas sociales locales para los progra-
ma universitaria (Silva 1973; Arouca mas de educacin en salud. En un cier-
1975). En Europa Occidental, en pases to sentido, el movimiento de Salud Co-
que ya disponan de estructuras acad- munitaria consigue poner en prctica
micas de larga tradicin y que en la algunos de los principios preventivis-
postguerra consolidaban sistemas na- tas, focalizando evidentemente en sec-
cionales de salud de acceso universal y tores sociales minoritarios y dejando
jerarquizados, la propuesta de la Medi- una vez ms sin tocar el mandato social
cina Preventiva no causa mayor impac- de la atencin mdica convencional
to ni sobre la enseanza ni sobre la or- (Paim 1975; Donnangelo 1976).
ganizacin de la atencin de salud Desde ese punto de vista, el fracaso
(Grundy & Mackintosh 1958). del movimiento de Salud Comunitaria,
Los clebres sixties marcan en los artificial y distanciado del sistema de
Estados Unidos una coyuntura de in- salud predominante en el pas de ori-
tensa movilizacin popular e intelec- gen, parece evidente. Desrosiers (1996)
tual en torno de importantes cuestiones llega a ser irnico, al comentar que en
sociales, como los derechos humanos, los Estados Unidos, dado el carcter
la guerra de Vietnam, la pobreza urba- parcial y muchas veces temporario de
na y el racismo. Diversos modelos de las experiencias de medicina o salud
intervencin son probados e institucio- comunitaria, qued solamente la expre-
nalizados bajo la forma de movimien- sin (...) en lugar de la salud pblica
tos organizados en el mbito local de tradicional. No obstante, una vez ms,
las comunidades urbanas, destinados los organismos internacionales del
principalmente a la ampliacin de la campo de la salud incorporaron rpida-
accin social en sectores de vivienda, mente el nuevo movimiento ideolgico,
educacin y salud (particularmente sa- traduciendo su cuerpo doctrinario a las
lud mental), reduciendo tensiones so- necesidades de los diferentes contextos
ciales en los guetos de las principales de aplicacin potencial (Arouca 1975;
metrpolis norteamericanas (Donnan- Donnangelo 1976; Desrosiers 1996).
gelo 1976). En el campo de la salud se Con el respaldo de la Organizacin
organiza entonces el movimiento de la Mundial de la Salud, los principios de
Salud Comunitaria tambin conocido estos programas comunitarios de salud
como medicina comunitaria,4 basado pasaron a enfatizar ms la dimensin 4. Esta denominacin se em-
plea en Europa y Canad para
en la implantacin de centros comuni- de la atencin simplificada procurando designar departamentos de me-
tarios de salud, en general administra- la extensin de la cobertura de servi- dicina preventiva y social, sin
dos por organizaciones no lucrativas y cios a poblaciones hasta ese momento ninguna connotacin de accin
subsidiados por el gobierno federal, excluidas del cuidado de salud, princi- asistencial en comunidades.

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cuadernos mdico sociales 75: 5-30

palmente en reas rurales, siendo de En 1974, en Canad, el documento


esa manera incorporados al discurso de conocido como Informe Lalonde define
las agencias oficiales (secretaras, mi- las bases de un movimiento por la Pro-
nisterios) de salud. Efectivamente, data mocin de la Salud, introduciendo co-
de 1953 la definicin de los servicios mo consigna bsica no slo agregar
bsicos de salud de la OMS, cubrien- aos de vida sino tambin vida a los
do las siguientes actividades: a) aten- aos. Establece el modelo de campo
cin de salud de la mujer y el nio; b) de la salud compuesto por cuatro po-
control de enfermedades transmisibles; los: la biologa humana, que incluye la
c) saneamiento ambiental, d) manteni- madurez y el envejecimiento, sistemas
miento de sistemas de informacin; e) internos complejos y herencia gentica,
educacin en salud; f) enfermera de el sistema organizado de servicios, que
salud pblica; g) atencin mdica de contempla los componentes de recupe-
bajo nivel de complejidad. La revisin racin, curativo y preventivo; el am-
de esta definicin realizada en 1963 por biente, que envuelve lo social, lo psico-
una comisin de especialistas ya inte- lgico y lo fsico; y, finalmente el esti-
grados en el movimiento de salud co- lo de vida, en el cual pueden ser consi-
munitaria propone incluir la participa- derados la participacin en el empleo y
cin comunitaria en esta relacin (Nca- los riesgos ocupacionales, los estnda-
yiyana et al. 1995). res de consumo y los riesgos de las ac-
En Amrica Latina, programas de tividades vinculadas al ocio. Propone
salud comunitaria son implantados como estrategias considerar la grave-
principalmente en Colombia, Brasil y dad de los problemas de salud, la prio-
Chile, bajo el patrocinio de fundacio- ridad de los tomadores de decisin, la
nes norteamericanas y respaldados por disponibilidad de soluciones efectivas
la OPS, con la expectativa de que su con resultados mensurables, los costos
efecto-demostracin podra influenciar y las iniciativas federales centradas
positivamente el diseo de los sistemas en la promocin de la salud, en la regu-
de salud en el continente. En un plano lacin, en la investigacin, en la efi-
ms general, hace ms de veinte aos ciencia de la atencin de salud y el es-
(1977), la Asamblea Mundial de Salud tablecimiento de objetivos (Canad
lanza la consigna Salud para Todos en 1974).
el Ao 2000, asumiendo una propuesta Sobre la base de estos principios y
poltica de extensin de la cobertura de estrategias, en el contexto de lo que se
los servicios bsicos de salud en base a llam revolution tranquile, se implant
sistemas simplificados de atencin de en varias provincias de Canad una red
salud (Paim 1986). En el ao siguiente, de centros comunitarios de salud y ser-
1978, en Alma Ata, la Conferencia In- vicios sociales, efectivamente integra-
ternacional sobre Atencin Primaria de dos a un sistema de medicina socializa-
la Salud, promovida por la OMS, rea- da, que representa una sntesis de los
firma la salud como derecho del hom- modelos de atencin precedentes. De
bre, bajo la responsabilidad poltica de acuerdo con Desrosiers (1996) esta re-
los gobiernos, y reconoce su determi- forma del sistema de salud canadiense
nacin intersectorial (WHO 1995a). tuvo como objetivos:
Adems de eso, la OMS establece la reunir los servicios sociales y los
Atencin Primaria de Salud como es- servicios de salud bajo la autoridad de
trategia privilegiada de operacionaliza- un mismo ministerio, llamado Ministe-
cin de las metas de SPT-2000, incor- rio de Asuntos Sociales, en los mismos
porando implcitamente elementos del establecimientos en el mbito local,
discurso de la salud comunitaria. Ms los CLSC (Centros Locales de Servi-
tarde, ya en los aos ochenta, con el r- cios Comunitarios), con un equipo plu-
tulo actualizado de SILOS (Sistemas ridisciplinario compuesto de agentes
Locales de Salud) y en el interior de un sanitarios y sociales; favorecer una
modelo organizado en distritos sobre la medicina global a partir de la prctica
base de niveles jerarquizados de aten- en los CLSC y a travs de vnculos es-
cin, la retrica de salud comunitaria se trechos entre clnicos y especialistas
integra a las primeras iniciativas de re- de salud pblica en el mbito de los
forma sectorial de salud en los pases hospitales; finalmente, asegurar una
subdesarrollados (Paim 1986). participacin importante de los ciuda-

12
La crisis de la salud pblica y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamrica

danos en la administracin de los ser- adoptada por los organismos financie-


vicios de salud. ros internacionales e impuesta a los pa-
La Carta de Ottawa (Canad 1986), ses que pretenden insertarse en el nue-
documento oficial que institucionaliza vo orden del capitalismo mundial, so-
el modelo canadiense, define los prin- bre todo despus de los cambios polti-
cipales elementos discursivos del mo- cos en del este europeo y los tropiezos
vimiento de Promocin de la Salud: a) del socialismo real. Justamente en ese
integracin de la salud como parte de contexto la OPS promueve, a partir de
polticas pblicas saludables; b) ac- 1990, un debate sobre la crisis de la sa-
tuacin de la comunidad en la gestin lud pblica, privilegiando una reflexin
del sistema de salud; c) reorientacin sobre los conceptos, teoras, metodolo-
de los sistemas de salud; d) nfasis en gas, elementos explicativos, determi-
el cambio de los estilos de vida. Crono- nantes estructurales, repercusiones ope-
lgicamente este movimiento corres- racionales y en las prcticas de salud, y
ponde al desmantelamiento del Natio- perspectivas futuras para la Salud Pbli-
nal Health Service de Inglaterra, en la ca en sus relaciones con el Estado y la
coyuntura del Tatcherismo, y la refor- sociedad (PAHO 1992; OPS 1994,
ma de los sistemas de salud y seguridad 1995). Paralelamente, la OMS patroci-
social de los pases escandinavos, fren- na una reflexin articulada sobre las ba-
te al retroceso de la socialdemocracia ses de una Nueva Salud Pblica, or-
en el continente europeo, lo que limita ganizando un conjunto de seminarios y
su potencial de expansin, incluso en- reuniones sobre formacin avanzada, li-
tre los pases desarrollados. En los Es- derazgo institucional, teora y prctica
tados Unidos, en la dcada de los en Salud Pblica (Ncayiyana et al.

La Nueva Salud Pblica


ochenta, se desarrollan programas aca- 1995; WHO 1995, 1995a).
dmicos levemente inspirados por este
movimiento, bajo la sigla HPDP
(Health Promotion Disease Preven- En la actualidad diversos pases rea-
tion), indicando claramente la opcin lizan reformas econmicas, polticas y
por la propuesta mnima de cambio de administrativas buscando asegurar al-
estilo de vida por medio de programas gn espacio en la nueva configuracin
de modificacin de comportamientos de los mercados mundiales. La reforma
considerados de riesgo (como hbito de del Estado, aunque no suficientemente
fumar, dieta, sedentarismo, etc.). explicativa, se coloca en la agenda po-
En lo que se refiere a la absorcin ltica de gobierno con diferentes espec-
del discurso de la promocin de la sa- tros poltico-ideolgicos y, en ese parti-
lud por parte de organismos internacio- cular, emergen propuestas sectoriales
nales, podemos hacer referencia al Pro- como es el caso de salud. En Amrica
yecto Ciudades Saludables de la OMS, Latina, muchas de las reformas del sec-
lanzado con bastante publicidad en tor salud son apoyadas por organismos
1986 (WHO 1995). Vale todava men- financieros internacionales, a ejemplo
cionar que el Banco Mundial, en con- del Banco Mundial, cuyos presupues-
junto de la Organizacin Mundial de la tos y directivas divergen bastante de los
Salud, patrocina en 1991 una actualiza- proyectos originales de la reforma sani-
cin de los principios del movimiento taria (Banco Mundial 1993). Por lo tan-
de Promocin de la Salud, incorporan- to, se hace necesario discernir los con-
do en l la cuestin del desarrollo eco- tenidos sustantivos de cada uno de los
nmico y social sustentado como im- proyectos para que, por ejemplo, sea
portante componente extrasectorial pa- posible comprender las especificidades
ra el campo de la salud (Banco Mun- del sistema de salud canadiense en
dial 1993). Adems de eso, en el con- comparacin con el proyecto Clinton
texto de la Conferencia Mundial por el para la actualizacin de complejo de
Medio Ambiente, conocida como ECO servicios de salud estadounidense, del
92, promovida por la ONU en Rio de mismo modo que se hace necesario
Janeiro, la salud ambiental fue definida considerar las diferencias entre la orga-
como prioridad social para la promo- nizacin de los servicios de salud en
cin de salud, dentro de la clebre Cuba, con nfasis en la atencin prima-
Agenda 21 (WHO 1995, 1995a). ria, y las propuestas de la reforma sec-
A esa altura la receta neoliberal es torial de Bolivia y de Colombia.
13
cuadernos mdico sociales 75: 5-30

Pueden visualizarse respuestas prag- representara slo una determinada in-


mticas a tal momento de la verdad terpretacin de los sanitaristas. Propo-
(Ferreira 1992), en el caso de Amrica nen as agregar nuevos temas y habili-
Latina, a travs de las propuestas del dades al campo de la Salud pblica y a
Banco Mundial que valorizan la efi- su mbito de prcticas y de institucio-
ciencia y la eficacia en detrimento de la nes (Ncayiyana et al. 1995; WHO
equidad mediante polticas de ajuste 1995a). Sin embargo, este enfoque pue-
macro-econmico, y en el sector salud, de resultar en reformas curriculares de
a travs de la focalizacin y de la ca- las respectivas escuelas o en reformas
nasta bsica de servicios (Banco Mun- administrativas en las instituciones de
dial 1993; World Bank 1996). As, mu- salud pero, seguramente, es insuficien-
chas de estas reformas sectoriales no te para dar cuenta de una poltica de
llegan a ser concebidas ni debatidas por equidad, solidaridad y salud, tal como
las escuelas de Salud Pblica u organis- propone la propia OMS en este fin de
mos semejantes y, en ciertos casos, no siglo (WHO 1995).
llegan a los mismos ministerios de sa- Consiguientemente, las instituciones
lud, siendo negociadas directamente acadmicas y de servicios en el campo
entre las agencias financieras y el rea de la salud no pueden ignorar el movi-
econmica de los gobiernos. miento que se engendra en torno de la
En ese contexto, una reflexin sobre formulacin de un poltica global de sa-
la Nueva Salud Pblica que procura lud como componente director del
examinar, de manera crtica y profunda, cuerpo doctrinario elaborado en fun-
los determinantes de la crisis de la sa- cin de una propuesta de Renovacin
lud pblica, pasa a ser identificada pe- de la Salud para Todos (RSPT). De es-
yorativamente como asunto de sanita- te modo, podrn reactualizar sus con-
ristas, es decir, de escuelas e investiga- cepciones y prcticas acerca de la Sa-
dores del campo de salud as como de lud Pblica y, simultneamente estarn
funcionarios pblicos con responsabili- en condiciones de explorar oportunida-
dades operativas. La correlacin de las des de dilogo y de construccin de
fuerzas polticas e institucionales vi- alianzas entre organizaciones no guber-
gente mantiene separados del escenario namentales y organismos de gobierno
de las reformas de diferentes pases no para enfrentar los problemas de salud.
slo a los trabajadores del sector sino Sin embargo, ms que dilogos y alian-
especialmente a los diferentes segmen- zas, las instituciones acadmicas y de
tos de la poblacin que sern objeto servicios pueden producir nuevos con-
de esas reformas. Las conquistas demo- ceptos, teoras y prcticas que, en un
crticas alcanzadas por los pueblos lati- proceso de interfertilizacin ideolgi-
noamericanos y caribeos, especial- ca, sern capaces de influir en la pro-
mente a partir de los aos ochenta, no pia doctrina de la RSPT y en la poltica
fueron suficientes sin embargo para ga- de salud a ser concebida cuando se ce-
rantizar la publicitacin (es decir, el lebran 20 aos de Alma Ata (WHO
control pblico de las polticas y prc- 1995).
ticas institucionales de los respectivos Ante las dificultades obvias para dis-
Estados) de sus aparatos y tambin de poner de una concepcin convergente
sus burocracias. sobre la Nueva Salud Pblica, se hace
La lnea ms pragmtica, prescripti- pertinente sistematizar algunas cuestio-
va e intervencionista adoptada por un nes preliminares. Cmo ven los acto-
panel convocado por la OMS para dis- res sociales que respondern a la con-
cutir la Nueva Salud Pblica (WHO vocatoria para este debate el campo so-
1995), en consonancia con las visiones cial de la salud y el perfil del profesio-
de representantes europeos y america- nal que actuar en los distintos mbitos
nos de la Salud Pblica, no parece dar de accin? Qu contenidos deben ser
cuenta de las dificultades identificadas privilegiados? Si el campo de conoci-
en la regin de las Amricas, particular- miento en salud pblica es tan amplio
mente en Amrica Latina y el Caribe. que no comporta un tipo nico de pro-
En la medida que integran sistemas re- fesional para actuar en las instituciones
lativamente estabilizados en los que las y servicios, cul es el ncleo bsico de
reglas de juego cambian lentamente, conocimientos y habilidades que debe-
para ellos la crisis no es estructural y rn componer el nuevo perfil profesio-

14
La crisis de la salud pblica y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamrica

nal en un contexto que incorpora nue- decisiones polticas hasta una funcin
vos actores para su mbito de accin, de advocacy, utilizando el conocimien-
exigiendo capacidad de negociacin, to como instrumento de denuncia pa-
accin comunicativa y administracin ra promover la movilizacin creciente
de conocimientos? de la sociedad en demanda de la reali-
Iniciativas recientes de la OPS enfo- zacin de su potencial de salud y ejer-
cadas al liderazgo y la formacin avan- cicio del derecho de la ciudadana.
zada en Salud Pblica posibilitarn una En esa perspectiva, las escuelas de
discusin amplia de esta cuestin en la salud pblica deben fortalecer su pro-
Regin de las Amricas, incluyendo, ceso de independizacin. La Primera
por lo tanto, Canad, los EE.UU. y los Conferencia Panamericana sobre Edu-
pases del Caribe. As, en el perodo cacin en Salud Pblica (ALAESP
1987-1988 se procedi al anlisis de la 1994) propuso la profundizacin del
infraestructura, privilegiando las si- debate en torno a la transformacin de
guientes reas crticas: polticas pbli- la estructura organizativa de las respec-
cas, sistemas de informacin y desarro- tivas escuelas, considerando la perte-
llo de la epidemiologa, economa y fi- nencia de la desvinculacin administra-
nanciamiento, recursos humanos en sa- tiva en relacin a las Facultades de Me-
lud, desarrollo tecnolgico y sistemas dicina. De hecho, el concepto de espa-
de servicios de salud. En los aos cio transdisciplinar tiende a desestruc-
1989-1990 se realizaron seminarios pa- turar la idea de facultad o escuela como
ra el anlisis de la prestacin de servi- organizacin autosuficiente. De all la
cios en lo vinculado a recuperacin de propuesta de creacin de espacios de
la salud, prevencin de enfermedades y excelencia que, a semejanza de las nue-
promocin de la salud (PAHO 1992). vas organizaciones empresarias, fun-
Finalmente, en el perodo 1991-1995, cionen como redes institucionales con
la OPS encamin un ambicioso proyec- capacidad de agregar valor. La idea
to para reflexin y crtica sobre la teo- bsica es que se desarrollen procesos
ra y la prctica de Salud Pblica, te- de formacin y capacitacin sistemti-
niendo como referencia los textos bsi- cos, creativos e innovadores, cuyos xi-
cos y la reunin del Grupo de Consul- tos fundamentales sern la investiga-
ta, realizada en Nueva Orleans en cin y la articulacin con los servicios
1991 (PAHO s/f), culminando en la de salud. La produccin de liderazgos
Primera Conferencia Panamericana de sectoriales e institucionales pasa a
Educacin en Salud Pblica, realizada constituir uno de los propsitos bsicos
en Rio de Janeiro en 1994 (ALAESP de las nuevas instituciones acadmicas
1994). (OPS 1994):
Esta breve resea sugiere un clima Liderazgo sectorial en salud signi-
estimulante de efervescencia terica y fica la capacidad del sector de trans-
crtica, propiciando pautas de accin formar la salud en el referente bsico
capaces de iniciar un proceso de mo- para la formulacin de todas las otras
dernizacin conceptual capaz de soste- polticas pblicas. La poltica de salud
ner una nueva prctica de salud pbli- condicionara, en gran parte, no slo
ca. Segn Rodrguez (1994), para esta comportamientos individuales, sino
nueva prctica se necesitan nuevos pro- tambin acciones colectivas, sociales y
fesionales, capaces de cumplir diferen- polticas. El liderazgo institucional es
tes roles, desde una funcin histrico- definido como la capacidad que posee
poltica de rescatar, del propio proce- una organizacin de irradiar valores,
so histrico de construccin social de generar conocimiento y promover com-
la salud, los conocimientos, xitos y promiso con esos valores por parte de
fracasos de la humanidad en su lucha la poblacin y de otras organizaciones.
por la ciudadana y el bienestar hasta Una organizacin lder produce dife-
una funcin de agregacin de valor a rencias fundamentales en la comuni-
travs de la produccin y gestin del dad (...). Capacitarse para el liderazgo
conocimiento cientfico tecnolgico; es por lo tanto, un producto de adquisi-
desde una funcin de gerencia estrat- cin de nuevos valores y habilidades,
gica de recursos escasos y mediador es- como el desarrollo de nuevos significa-
tratgico de las relaciones entre las ne- dos de la misin y de la filosofa insti-
cesidades y problemas de salud y las tucionales. Como el objetivo del lide-

15
cuadernos mdico sociales 75: 5-30

razgo es promover compromisos pbli- disponen de un potencial inagotable pa-


cos con los ideales bsicos, el sector o ra superar la enfermedad. Como ele-
la institucin lder se reconoce no slo mentos extradiscursivos de ese debate
por la calidad de sus acciones, sino se encuentran las restricciones econ-
principalmente por los compromisos micas que comprometen la capacidad
que genera en los sectores, institucio- del Estado para sostener, en el largo
nes, o actores que lidera. plazo, el costo creciente de la atencin
Podemos destacar, en el caso del de- de salud, particularmente la asistencia
sarrollo de la Salud Pblica en la dca- mdico hospitalaria, adems del hecho
da de los noventa, su carcter de movi- que esta asistencia no garantiza mejor
miento ideolgico, sea utilizando su nivel de bienestar o productividad so-
brazo acadmico (ALAESP, por ejem- cial. Se reconoce, tambin, la creciente
plo) sea accionando su brazo poltico- inequidad de los determinantes de la
ideolgico (OPS). As, la reflexin so- salud, sea a nivel singular, relativo a la
bre las posibilidades de incorporacin calidad del ambiente social, sea a nivel
de nuevos paradigmas se inscribe, aun- general, referente a las disparidades de
que no de manera integral, en el captu- la distribucin de ingreso y poder entre
lo de las polticas de salud. Las infle- los segmentos sociales (WHO 1995).
xiones producidas en el campo del sa- Sin embargo, romper con los para-
ber se encuentran subordinadas a las digmas vigentes no significa su rechazo
modificaciones en el mbito de las puro y simple. Impone movimientos de
prcticas, aunque innovaciones con- crtica, elaboracin y superacin. Se
ceptuales y desarrollos disciplinares, trata de una construccin en el plano
cientficos y tecnolgicos puedan afec- epistemolgico al tiempo que se movi-
tar la formulacin e implementacin de lizan voluntades en el mbito de la pra-
algunas de esas polticas. xis para alimentar el pensamiento y la
No se trata de una determinacin accin. Se espera que, al debatir la re-
mecnica de las polticas sobre el cam- forma del sector salud en el contexto de
po, sino en ltimo anlisis, una influen- la Renovacin de Salud para Todos, se
cia decisiva, ya que es posible concebir implemente una praxis orientada hacia
situaciones en que productos de ese los determinantes de salud a partir de
campo del saber ejercen alteraciones, la cual se podra construir un nuevo pa-
aunque parciales, sobre la organizacin radigma de salud. La confluencia de

Nuevas demandas
de las prcticas de salud. tres temticas reforma sectorial,
RSPT y nueva salud pblica se im-
pone por la necesidad de una agenda
Las modificaciones del panorama poltica comn, contemplando tanto los
poltico y social del mundo y de la si- planos doctrinario y conceptual como
tuacin de salud (principalmente la fal- el plano metodolgico operativo.
ta de cambios esperados) ponen en ja- En conclusin, se hace necesario y
que las premisas y previsiones de los urgente discutir la cuestin de la salud
antiguos modelos. O tal vez el proble- en el mbito pblico-colectivo-social y
ma sea ms profundo, en el nivel no de las propuestas de accin subsiguientes.
los modelos y s del paradigma cientfi- En el caso especfico de Amrica Lati-
co que fundamenta este campo de prc- na, la emergencia en los ltimos veinte
tica social y tcnica (Almeida Filho aos de un campo que se design como
1992, 1997). Salud Colectiva (Paim 1992), permite
Frente a los elementos discursivos y la identificacin de los puntos de en-
extradiscursivos ligados a la constata- cuentro con los movimientos de reno-
cin de un agotamiento de los paradig- vacin de la salud pblica e institucio-
mas vigentes, desafiados por la crisis nalizada, sea como campo cientfico,
de la salud pblica, surgen demandas sea como mbito de prcticas, e incluso
por nuevos paradigmas (Ferreira como actividad profesional. En esa
1992; Macedo 1992; Ncayiyana et al. perspectiva, las propuestas de consoli-
1995). En la cuestin particular de los dacin del campo de la salud como for-
elementos discursivos, cabe destacar ma de superacin de la llamada crisis
los presupuestos de que el desarrollo de de la salud pblica pueden significar
la salud supone la exclusin de la en- una oportunidad para incorporar efecti-
fermedad y que la ciencia y la tcnica vamente el complejo promocin-sa-

16
La crisis de la salud pblica y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamrica

lud-enfermedad-cuidado en una nue- salud, conforme se evidencia en el fra-


va perspectiva paradigmtica, aumen- caso de los gobiernos para cumplir las
tando as la viabilidad de las metas de metas de Salud para Todos en el ao
Salud Para Todos mediante polticas 2000. No obstante, consideramos que
saludables, a travs de mayor y ms algunos elementos epistemolgicos in-
efectiva participacin de la sociedad en terdisciplinarios, de naturaleza concep-
las cuestiones de vida, salud, sufri- tual y metodolgica, estructurantes del
miento y muerte. campo cientfico de la salud, son funda-

Segunda parte: Salud


mentales para la comprensin y supera-

Colectiva. Campo abierto


cin de los problemas que conforman

a nuevos paradigmas
la crisis de la salud.
En esa perspectiva, se hace necesario
revisar paradigmas y propuestas de ac-
En el momento actual, conforme se cin, procurando establecer hitos sobre
seal en la primera parte de este tra- la cuestin de salud en el mbito colec-
bajo, los marcos de referencia de la sa- tivo. En el caso especfico de Amrica
lud en el mbito colectivo que domina- Latina, la construccin en los ltimos
ron el pensamiento sectorial durante veinte aos de un movimiento denomi-
ms de medio siglo parecen agotados, nado Salud Colectiva ha permitido un
encontrando serias dificultades y limi- dilogo crtico y la identificacin de
taciones, configurando lo que se deno- contradicciones y acuerdos con la salud
mina la crisis de la salud pblica. En pblica institucionalizada, sea en la es-
ese particular, se pueden identificar al- fera tcnico-cientfica, sea en el terreno
gunas seales de ese agotamiento; en de las prcticas. En otras palabras, se
todas partes, con la creciente tecnifica- trata de considerar, en el mbito de
cin de la prctica mdica y la biologi- nuestro inters especfico, las siguien-
zacin de los modelos conceptuales se tes cuestiones: Podr el movimiento
observa un debilitamiento de los dis- de Salud Colectiva presentarse como
cursos sociales de la salud: en los un nuevo paradigma cientfico, en un
EE.UU. al final de los aos ochenta, el sentido rigurosamente delimitado?
informe polmico del Institute of Me- Qu pautas epistemolgicas, tericas,
dicine (1988) titulado The Future of metodolgicas y polticas deben ser ac-
Public Health, anuncia la cada de tivadas para alcanzar cambios paradig-
prestigio e influencia de las escuelas de mticos en el campo de la salud? Prag-
salud pblica, vaciadas por abordajes mticamente, qu modelos de com-
individualizantes de la salud, como por prensin de la situacin de salud po-
ejemplo, el movimiento de la epide- dran producirse? Pero tambin, qu
miologa clnica; en Amrica Latina, efectos tendrn tales limitaciones sobre
en un momento de despolitizacin de la retrica y la prctica en el campo de
la cuestin del desarrollo, la salud p- la salud?
blica es tomada como un problema de En esta segunda parte buscamos de-
reforma sectorial, cada vez ms focali- finir, en primer lugar, a partir de una
zado dentro de la pauta ms amplia de perspectiva auto-reconocida como
las polticas sociales. pragmtica, nuestro referente terico
Algunos elementos de anlisis de con el auxilio de los conceptos de pa-
este proceso pueden encontrarse en la radigma y de campo cientfico, se-
coyuntura poltica global. Por un lado, alando sus derivaciones y aplicacio-
la falencia del Estado de bienestar y del nes en el rea de la salud. A continua-
modelo de la seguridad social, determi- cin presentaremos una tentativa de
nada por una crisis fiscal, tiene como sistematizacin del marco conceptual
contrapartida el fracaso del socialismo de la Salud Colectiva, en construccin
de Estado (y del modelo de la medici- en Amrica Latina, situando ms parti-
na global socializada), asolado por una cularmente sus potencialidades de
crisis de productividad y de incorpora- constitucin de un conocimiento trans-
cin tecnolgica. Por otro lado, la rece- disciplinar. En conclusin, pretende-
ta del neoliberalismo (y del modelo mos proponer que este movimiento
asistencial privatizador total) ha alcan- ideolgico puede articularse mejor a
zado resultados mediocres en lo que se los nuevos paradigmas cientficos capa-
refiere a la cuestin social, incluyendo ces de abordar el objeto complejo sa-

17
cuadernos mdico sociales 75: 5-30

lud-enfermedad-cuidado respetando su de los investigadores, sino ocurre en


historicidad e integralidad. forma organizada institucionalmente,

Referencial terico
en el seno de una cultura, inmersa en el
lenguaje. La ciencia puede entonces ser

a) Paradigma y campo
vista como social e histricamente de-
terminada y slo existe en el interior

cientfico: aplicaciones en salud


del paradigma. A nivel de la prctica, la
ciencia se realiza en el contexto de ins-
Se observa cada vez ms una am- tituciones de produccin socialmente
pliacin del uso del trmino paradigma organizadas como en cualquier otro
para tratar cualquier tipo de conoci- campo de la prctica social histrica
miento humano y, de un modo todava (Knorr-Cetina 1981; Latour 1987).
ms ampliado, para referirse a las prc- En una perspectiva autodenominada
ticas sociales de cualquier naturaleza. post-kuhniana, Rorty (1979, 1991),
Actualmente, podemos encontrar desde propone una praxiologa para la com-
una equivalencia del paradigma al con- prensin de la ciencia, rechazando
cepto amplio de campo disciplinar, co- frontalmente las tentativas de tomar la
mo en la nocin de paradigma de la ciencia como una mera construccin
salud pblica (Afifi & Breslow 1994), ideolgica, sino especficamente como
hasta un tratamiento ms regionalizado un instrumento inevitablemente al ser-
del paradigma en el sentido de mera ac- vicio de la dominacin. En esa perspec-
titud ante una institucin, como por tiva, la ciencia solamente tiene sentido
ejemplo en los mltiples usos que el si se la entiende en tanto prctica, una
trmino viene adquiriendo en el campo prctica social que tiene fundamentos
de las ciencias de la gestin (Serva particulares, pero que se ejerce en un
1993). En un nivel intermedio, en el proceso de dilogo y negociacin desti-
propio campo de la salud, documentos nado a la produccin de un consenso
oficiales de construccin doctrinaria localizado y datado, basado en una
han hecho uso del trmino en la conno- cierta solidaridad de los actuantes de
tacin del modelo o abordaje, como por la comunidad cientfica (Rorty 1991).
ejemplo en la nocin de paradigma de Avanzando en la discusin sobre la da-
atencin primaria a la salud (Ncayiya- da retrica-prctica como forma privi-
5. En La Estructura de las Re- legiada de comprensin de lo que la
voluciones Cientficas, su obra
na et al. 1995). Como indicamos en
ms divulgada, Kuhn establece otra oportunidad (Almeida Filho & ciencia produce y lo que los cientficos
dos conjuntos de sentidos para el Paim 1997), se trata de la utilizacin in- hacen y proponen hacer, Bahskar
termino. Por un lado, como cate- debida de una categora cuyo sentido (1986) abre un camino interesante de
gora epistemolgica, el paradig- encontramos razonablemente estableci- argumentacin: se debe tratar la pro-
ma constituye un instrumento de do en el campo terico de la filosofa duccin cientfica tal como ella concre-
abstraccin, una herramienta de la ciencia, particularmente en el tamente se da, como un modo de pro-
auxiliar para el pensamiento sis- duccin, evaluado por sus procesos, sus
abordaje de crtica histrica de Thomas
temtico de la ciencia. En este
Kuhn. productos.
caso, se trata de una construci-
cn destinada a la organizacin La teora kuhniana del paradigma La produccin cientfica se da en un
del razonamiento, fuente de cientfico (y sus variantes) rechaza cla- campo de fuerzas sociales que puede
construccin lgica de las expli- ramente la significacin de sentido co- ser comprendido como un espacio mul-
caciones, firmando las reglas mn para el trmino paradigma,5 en tidimensional de relaciones en las que
elementales de una determinada la acepcin de patrn de referencia o los agentes o grupos de agentes ocupan
sintaxis del pensamiento cient- determinadas posiciones relativas, en
modelo a ser seguido, como por ejem-
fico, y convirtindose as en ma-
plo cuando se dice que el sistema de funcin de diferentes tipos de poder
triz para los modelos tericos.
Por otro lado, en un sentido ms salud ingls es el paradigma de la me- (Samaja, 1994). En ese particular,
amplio, el paradigma constituye dicina social. En el nivel semntico, la Bourdieu (1983, 1989) contribuy con
una peculiar visin del mundo, categora paradigma ha provocado una los conceptos de capital simblico y
propia del campo social cientfi- gran controversia entre los filsofos de campo cientfico, donde operan deter-
co. En ese sentido, implica un la ciencia (Pinch 1982; Leydesdorff minaciones polticas y cientficas para
conjunto de generalizaciones 1992). Sin embargo, de todos modos, su constitucin. Para este autor, adems
simblicas, generalmente bajo del capital econmico, cabe considerar
la forma de metforas, figuras y
esta concepcin hizo avanzar un abor-
analogas, configurndose de daje constructivista de la ciencia, pro- en el mundo social el capital cultural, el
cierto modo como la subcultura poniendo que la construccin del cono- capital social y el capital simblico. Es-
de una determinada comunidad cimiento cientfico no se produce en te ltimo, fundamental para el anlisis
cientfica. abstracto, aislada en el individualismo del campo cientfico, puesto de mani-

18
La crisis de la salud pblica y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamrica

fiesto como prestigio, reputacin, fa- miento. En esa etapa, la metfora del
ma, etc. sera la fuente estructurante de mecanismo representa tal vez la forma
legitimacin de las diferentes especies ms simple de dar cuenta del conoci-
de capital (Bourdieu 1989). El campo miento en tanto revelacin del determi-
cientfico constituye un campo social nismo del objeto, sin embargo, la cien-
igual a otro cualquiera, con sus relacio- cia produce metforas ms sofisticadas
nes de fuerza y monopolios, sus luchas y eficaces para explicar sus objetos ca-
y estrategias, sus intereses y benefi- da vez menos tolerantes a abordajes re-
cios, donde todas esas invariantes re- duccionistas. Por ese motivo, el para-
visten formas especficas. En esta pers- digma mecanicista termina por encon-
pectiva para el estudio de un determi- trar una serie de dificultades institucio-
nado campo cientfico se hace necesa- nales, polticas, histricas, y principal-
rio (Bourdieu 1983): mente epistemolgicas, alcanzando r-
rechazar la oposicin abstracta pidamente los lmites en su abordaje.
entre un anlisis inmanente o interno, El avance del conocimiento cientfico
que correspondera ms adecuada- rompe las fronteras impuestas por esta
mente a la epistemologa y que restitui- forma de prctica cientfica, que pierde
ra la lgica segn la cual la ciencia as la posicin prestigiosa de fuente de
engendra sus propios problemas y, un legitimidad basada en una verdad ra-
anlisis externo, que relacionara esos cional.

b) Una crisis, nuevos paradigmas


problemas a las condiciones de su apa-
ricin.
El paradigma dominante en el cam- En los diversos campos de la investi-
po cientfico de la salud se fundamenta gacin cientfica, abordajes alternativos
en una serie de presupuestos que nos indican una clara insatisfaccin con el
acostumbramos a denominar casi pe- paradigma dominante, configurando tal
yorativamente como positivismo. El vez una profunda crisis en la ciencia
positivismo ms radical considera que contempornea. Se habla de una mate-
la realidad es la que determina el cono- mtica de las catstrofes (Thom,
cimiento, siendo posible un abordaje 1985), de una nueva fsica (Powers,
inmediato del mundo, las cosas y los 1982), de una ciencia de la compleji-
hombres (Santos 1989). Adems de es- dad (Morin, 1986, 1990), y de una
to, el paradigma del positivismo opera ciencia postmoderna (Santos, 1989).
como si todos los entes constituyeran Prigogine y Stengers (1979) en el m-
mecanismos u organismos, sistemas bito de la biologa, se refieren inclusive
con determinaciones fijas condiciona- a la necesidad de una nueva alianza
dos por la misma posicin de sus ele- para rearticular las bases metodolgi-
mentos (Lvy 1987). Una versin inge- cas y conceptuales de la ciencia. Este
nua del positivismo todava asola el movimiento se integra a una profunda
campo de la salud, principalmente en transformacin en lo esencial de la
su rea de aplicacin ms individuali- prctica cientfica, o sea, en el modo de
zada, la clnica mdica (Almeida Filho construccin de su campo de aplica-
1992). Ante los procesos de salud-en- cin. Lo que est siendo fundamental-
fermedad-cuidado, por ejemplo, la me- mente cuestionado es la organizacin
tfora del cuerpo como mecanismo (de de los campos cientficos a travs de
sus rganos como piezas) ha sido efec- grandes estructuras abstractas, con alto
tivamente muy influyente en la consti- potencial de generalizacin, capaces de
tucin de las llamadas ciencias bsicas encuadrar y guiar todo el proceso de re-
de la salud. ferencia emprica. En las ciencias lla-
Conocer, sin embargo, no es slo ex- madas naturales, esta tendencia se reve-
poner el mecanismo del objeto en sus la por la opcin cada vez ms predomi-
piezas fundamentales, pero s ser capaz nante entre los cientficos de buscar mi-
de reencontrar la posicin de cada pie- cro-patrones de desorden e indetermi-
za, reconstruir el mecanismo y ponerlo nacin en vez de concentrarse en ele-
en funcionamiento. En el sentido carte- gantes y grandiosos modelos tericos
siano original, el proceso de conoci- basados en una expectativa de orden y
miento opera en direccin de la snte- determinacin.
sis, del re-montaje del objeto reducido, El campo cientfico de la salud tam-
en la tentativa de restaurar su funciona- bin pasa por una profunda crisis epis-
19
cuadernos mdico sociales 75: 5-30

temolgica, terica y metodolgica, digma cientfico alternativo, nos parece


una crisis paradigmtica, como dira ms adecuada la denominacin de Teo-
Kuhn (1970).6 Adems de anomalas y ra de la Complejidad, conforme Morin
paradojas, los paradigmas tendran (1990), Lewin (1994) y otros autores.
tambin como signos de crisis puntos Se trata de una aplicacin generalizada
ciegos, que sus agentes histricos (in- de la premisa de que la investigacin
volucrados en una poltica institucio- cientfica, al contrario del abordaje po-
nal) no son capaces de ver. sitivista convencional, debe respetar la
Aplicando este argumento a nuestro complejidad inherente a los procesos
tema y campo, creemos que las teo- concretos de la naturaleza, de la socie-
ras de la salud, en su actual estadio de dad y de la historia. En sus versiones
desarrollo conceptual, no consiguen ms aplicadas, la teora de la compleji-
concretamente referirse al objeto salud. dad se presenta casi como un neo-sis-
Por ello, los discursos que las funda- temismo, actualizando y expandiendo
mentan en tanto prctica de base cient- algunas proposiciones de la teora de
fica se muestran sinuosos e incomple- los sistemas generales que haban al-
tos; sus formuladores dudan, inventan canzado una cierta influencia en el pa-
metforas, descubren maneras indirec- norama cientfico de los aos 50 y 60
tas de hablar sobre salud, sin embargo, (Simon 1969; Buckley 1968).
su objeto contina siendo la enferme- La caracterstica ms deficitaria del
dad (Njera 1992). Ni siquiera la colec- llamado nuevo paradigma tal vez sea
tivizacin de la enfermedad a travs del la nocin de no-linearidad, en el senti-
concepto de morbilidad indica algo do de rechazo de la doctrina del causa-
llamado salud. En sntesis, el objeto lismo simple tambin presente en el
salud constituye un punto ciego de la abordaje convencional de la ciencia; es-
investigacin contempornea en el ta perspectiva se abre a la considera-
rea. Este objeto se ha estructurado a cin de paradojas, intolerables en la
travs de una hermenutica fija, subsi- epistemologa convencional, como por
diaria de nociones ya superadas en ejemplo la concepcin del orden a
otros campos cientficos de mayor ma- partir del caos (Atlan 1981). Adems
durez epistemolgica, como por ejem- de eso, un problema terico fundamen-
plo la doctrina de la causalidad. Resul- tal de las diversas perspectivas paradig-
tado: un objeto denominado salud que mticas alternativas consiste en la posi-
de hecho se refiere a enfermedad co- bilidad de pensar que la realidad con-
lectiva, todava as tratado de manera creta se estructura de modo disconti-
parcial y residual como el riesgo y sus nuo. Se trata de una manera diferente
factores. de manejar la cuestin de la determina-
Por lo tanto, el desafo ms crucial cin en general abrindose la ciencia a
en este momento de discusin de las la posibilidad de la emergencia o sea,
bases epistemolgicas de la salud p- el engendramiento de lo radicalmente
blica es justamente la cuestin del ob- nuevo (Castoriadis 1978) en el sentido
jeto salud. Es necesario avanzar ha- de algo que no estara contenido en la
cia una cierta semiologa de este intri- sntesis de los determinantes potencia-
gante punto ciego, objeto-modelo po- les de un proceso dado.
tencial de una nueva definicin de la Por otro lado, la nocin de fracta-
salud en sociedades concretas. En este les parece la ms fascinante y de ma-
sentido, necesitamos todava explicitar yor utilidad para el desarrollo de modos
algunos elementos que pueden caracte- alternativos de produccin del conoci-
rizar lo que ha sido llamado nuevo pa- miento cientfico en salud. Se trata de
6. Uno de esos signos de una radigma cientfico, cuestionando lo que una nueva geometra, basada en la re-
crisis paradigmtica sera, por pasa con la ciencia en general. duccin de las formas y propiedades de
ejemplo, la paradoja de la plani- Una serie de elementos epistemol- los objetos al infinito interior, como
ficacin de salud, es decir, el he- gicos y metodolgicos han sido pro- por ejemplo la posibilidad de dividir
cho de que donde se planifica no puestos como tendencia alternativa pa- una lnea en dos partes iguales, que po-
siempre se producen cambios
ra la ciencia contempornea, agrupados drn a su vez ser divididas, y as suce-
importantes o estos no se produ-
cen como se esperaba, mientras
bajo el rtulo genrico de nuevo para- sivamente se mantiene siempre la for-
abundan ejemplos de no planifi- digma. Para designar el eje principal ma original de una lnea dividida por la
cacin y verificacin de intensas que unificara parcialmente las diversas mitad. En el rea de la salud, la pro-
transformaciones. contribuciones en direccin a un para- puesta de modelos eco-sociales de

20
La crisis de la salud pblica y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamrica

Nancy Krieger (1994) se funda esen- po cientfico (Bourdieu 1983, 1989; Ri-
cialmente en la aplicacin de un abor- beiro 1991), donde se producen saberes
daje fractal al proceso de construccin y conocimientos acerca del objeto sa-
del objeto de salud en lo colectivo. lud y donde operan distintas discipli-
Finalmente, entre las concepciones nas que lo contemplan bajo varios n-
menos popularizadas de los nuevos gulos; y como mbito de prcticas,
abordajes paradigmticos se ubica la donde se realizan acciones en diferen-
teora de los conjuntos borrosos (en tes organizaciones e instituciones por
ingls fuzzy set theory). La borrosi- diversos agentes (especializados o no)
dad es una propiedad particular de los dentro y fuera del espacio convencio-
sistemas complejos en lo que se refiere nalmente reconocido como sector sa-
a la naturaleza arbitraria de los lmites lud. Asumir la Salud Colectiva como
infra-sistmicos impuestos a los even- un campo cientfico implica considerar
tos (unidades del sistema) y al propio algunos problemas para la reflexin:
sistema, en sus relaciones con los su- Se trata, efectivamente, de un campo
per-sistemas (contextos) y respectivos nuevo o de un nuevo paradigma dentro
observadores. Se trata de un abordaje del campo de la salud pblica? Qu
crtico de las nociones de lmite y de saberes dan soporte al campo y, consi-
precisin, esenciales a la teora de los guientemente, a las prcticas de sus ac-
conjuntos que funda la analtica formal tores sociales? Cules son los obst-
de la ciencia moderna (McNeill & culos epistemolgicos que dificultan
Freiberger 1993). su desarrollo cientfico? Cules los
La aplicacin de estas propuestas, obstculos de la praxis frente a la
que a veces no parecen congruentes en- reorganizacin de los procesos produc-
tre s, se encuentra en pleno desarrollo, tivos, la sociedad de la informacin, la
resultando en categoras epistemolgi- reforma del Estado y sus nuevas rela-
cas propias (como parece ser la catego- ciones con la sociedad?
ra de la complejidad), nuevos modelos En esta seccin se presentarn algu-
tericos (como la teora del caos) y nas respuestas provisorias a estas cues-
nuevas formas lgicas de anlisis (co- tiones, aunque una profundizacin de
mo por ejemplo la geometra fractal y la temtica exija un texto de mayores
los modelos matemticos no lineares). dimensiones.
El presupuesto de base de esta perspec- Originalmente, el marco conceptual7
tiva es que los abordajes de la comple- propuesto para orientar la enseanza, la
jidad en general seran capaces de pro- investigacin y la extensin en Salud
ducir nuevas metforas necesarias para Colectiva en el caso brasileo estuvo
comprender y superar el distanciamien- compuesto por los siguientes presu-
to entre mundo natural y mundo hist- puestos bsicos, conforme Paim
rico, considerando sistemas dinmicos (1982):
complejos, autorregulados, mutantes, a) La Salud, en tanto estado vital,
imprevisibles, productores de niveles sector de produccin y campo de saber,
emergentes de organizacin. A pesar de est articulada a la estructura de la so-
su evidente potencial renovador, un ciedad a travs de sus instancias eco-
examen crtico de estos abordajes indi- nmica y poltico-ideolgica, poseyen-
ca un cierto riesgo epistemolgico, do por lo tanto, una historicidad;
particularmente para las ciencias de lo b) Las acciones de salud (promo-
social-histrico: se trata de la atrayente cin, proteccin, recuperacin, rehabi-
posibilidad de matematizar todas las re- litacin) constituyen una prctica so-
laciones objeto de la indagacin cient- cial y traen consigo las influencias de
fica, presentando modelos no-lineares las relaciones establecidas entre los
como alternativa analtica para los ca- grupos sociales; 7. Entendemos marco concep-
sos a los que no se apliquen las formas c) El objeto de la Salud Colectiva es tual como la presentacin de un
convenciones de explicacin. construido en los lmites de lo biolgi- fenmeno o acontecimiento

Salud colectiva: campo


co y de lo social y comprende la inves- atendiendo slo a sus lneas o ca-
tigacin de los determinantes de la ractersticas ms significativas,

cientfico y mbito de prcticas


de modo de facilitar un cierto ni-
produccin social de las enfermedades vel de generalidades que lo torna
y de la organizacin de los servicios de aplicable a situaciones distintas
Como punto de partida, podemos salud, y el estudio de la historicidad dentro de un rea semejante
entender la Salud Colectiva como cam- del saber y de las prcticas sobre los (Garca, 1971).

21
cuadernos mdico sociales 75: 5-30

mismos. En ese sentido, el carcter in- permite una delimitacin comprensi-


terdisciplinario de ese objeto sugiere blemente provisoria de ese campo cien-
una integracin en el plano del conoci- tfico, en tanto campo de conocimiento
miento y en el plano de la estrategia, de y mbito de prcticas. En tanto campo
reunir profesionales con mltiples for- de conocimiento, la Salud Colectiva
maciones; contribuye con el estudio del fenmeno
(...) salud/enfermedad en poblaciones en su
f) El conocimiento no se genera por carcter de proceso social; investiga la
contacto con la realidad, sino por la produccin y distribucin de las enfer-
comprensin de sus leyes y por el com- medades en la sociedad como procesos
promiso con las fuerzas capaces de de produccin y reproduccin social;
transformarla. procura comprender, finalmente, las
No obstante la adhesin que tales formas con que la sociedad identifica
presupuestos puedan estimular, todava sus necesidades y problemas de salud,
hoy, cabe subrayar que el desarrollo de busca su explicacin y se organiza para
la Salud Colectiva, en tanto rea de sa- enfrentarlos.
ber y campo de prcticas, en los lti- En Amrica Latina, y en Brasil en
mos aos permite recontextualizar al- particular, se realiza en las dos ltimas
gunos de esos presupuestos. As, la de- dcadas un trabajo de construccin de
finicin del objeto arriba presentado nuevas teoras, enfoques y mtodos de
sugiere entender la Salud Colectiva co- la epidemiologa y de la planificacin
mo ciencia o disciplina cientfica. En en salud, adems de investigaciones
un momento posterior de discusin de concretas buscando la aplicacin de
ese campo en Amrica Latina, Fleury mtodos de las ciencias sociales en el
(1985) llega a definir la Salud Colecti- campo de la Salud Colectiva. De ese
va como rea de produccin de cono- esfuerzo de reconstruccin terica han
cimientos que tiene como objeto las emergido en el campo nuevos objetos
prcticas y los saberes en salud, referi- de conocimiento e intervencin, como
das al colectivo en tanto campo estruc- los casos de la comunicacin social en
turado de relaciones sociales donde la salud y de la vigilancia en salud. En ese
enfermedad adquiere significacin. aspecto, cabe referir al desarrollo cien-
Sin embargo, el trabajo terico epis- tfico y tecnolgico del campo median-
temolgico emprendido ms reciente- te importantes contribuciones en las
mente apunta a la Salud Colectiva co- reas de Epidemiologa Social (Laurell
mo un campo interdisciplinario y no 1994; Breilh 1990; Barreto 1990; Cas-
propiamente como una disciplina cien- tellanos 1991; Possas 1989, entre
tfica, mucho menos una ciencia o es- otros), Polticas y Prcticas de Salud
pecialidad mdica. Es necesario subra- (Fleury 1985, 1989; Teixeira & Melo
yar las influencias mutuas entre ese de- 1995, entre otros), Planificacin en Sa-
sarrollo y los movimientos por la de- lud (Testa 1992, 1995; Mendes 1993;
mocratizacin de las formaciones so- Schraiber 1990, 1995; Schraiber &
ciales latinoamericanas, especialmente Mendes-Gonalves 1996, entre otros),
los procesos de reforma sanitaria de- y Epistemologa y Metodologa en Sa-
sencadenados en algunos pases de la lud (Samaja 1994, 1994a; Minayo
regin. De hecho, el marco conceptual 1992; Castiel 1994, 1996; Ayres 1994,
de la Salud Colectiva, tal como viene entre otros).
siendo construido a partir de la dcada En esa perspectiva, la Salud colecti-
de los 70, resulta, por un lado, de la cr- va puede ser considerada como un
tica a los diferentes movimientos y pro- campo de conocimiento de naturaleza
yectos de reforma en salud ocurridos en interdisciplinar cuyas disciplinas bsi-
los pases capitalistas y, por el otro, de cas son la epidemiologa, la planifica-
la elaboracin terico-epistemolgica y cin/administracin de salud y las cien-
de la produccin cientfica, articuladas cias sociales en salud. Este contempla
en las prcticas sociales. el desarrollo de actividades de investi-
La constitucin de la Salud Colecti- gacin sobre el estado sanitario de la
va, teniendo en cuenta sus fecundos poblacin, la naturaleza de las polticas
dilogos con la Salud Pblica y con la de salud, la relacin entre los procesos
Medicina Social, tal como se vienen de trabajo y enfermedades y daos, as
concretando en las ltimas dcadas, como las intervenciones de grupos y

22
La crisis de la salud pblica y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamrica

clases sociales sobre la cuestin sanita- Estado. La misma experiencia de resis-


ria (Ribeiro 1991). Son disciplinas tencia y lucha en salud por parte de
complementarias de ese campo la esta- nuestro pueblo nos ha permitido encon-
dstica, la demografa, la clnica, la ge- trar en nuestra historia y cultura los
ntica, las ciencias biomdicas bsicas, elementos fundamentales para el avan-
etc. Esta rea del saber fundamenta un ce de nuestro pensamiento y accin
mbito de prcticas transdisciplinar, (...). No solamente se necesitan conoci-
multiprofesional, interinstitucional y mientos para aprehender la realidad,
transectorial. sino tambin se debe realizar una apro-
En tanto mbito de prcticas, la Salud ximacin gnoseolgica distinta con vis-
Colectiva envuelve determinadas prcti- tas a encontrar en la realidad ade-
cas que toman como objeto las necesi- ms de conocimientos saberes, de-
dades sociales de salud, como instru- seos, sentidos, proyecciones de lucha y
mentos de trabajo distintos saberes, dis- cambio, que constituyen tambin as-
ciplinas, tecnologas materiales y no pectos fundamentales de la accin hu-
materiales, y como actividades interven- mana.
ciones centradas en los grupos sociales La superacin del biologismo domi-
y en el ambiente, independientemente nante, de la naturalizacin de la vida
del tipo de profesional y del modelo de social, de la subordinacin a la Clnica
institucionalizacin. Comprende, por lo y de su dependencia del modelo mdi-
tanto, segn Paim (1992) un co hegemnico cuya expresin insti-
conjunto articulado de prcticas tucional en las universidades es su su-
tcnicas, cientficas, culturales, ideol- bordinacin funcional, poltica y admi-
gicas, polticas y econmicas, desarro- nistrativa a las facultades de medici-
lladas en el mbito acadmico, en las na representan elementos significati-
instituciones de salud, en las organiza- vos para el marco conceptual de la Sa-
ciones de la sociedad civil y en los ins- lud Colectiva. Se hace necesaria, por lo
titutos de investigacin, informadas por tanto, la identificacin de una nueva
distintas corrientes de pensamiento, re- positividad en la articulacin de las di-
sultantes de la adhesin o crtica a los mensiones objetiva y subjetiva en el
diversos proyectos de reforma en sa- campo social de la salud. La recupera-
lud. cin de la problemtica del sujeto no
Sin embargo, ms que definiciones significa la negacin de las estructuras,
formales, la Salud Colectiva requiere del mismo modo que la definicin de
una comprensin de lo desafos que se un marco conceptual para la Salud Co-
planteen en el presente y futuro que lectiva no implica la adopcin de un
trasciendan el campo institucional y el marco terico de referencia exclusivo y
tipo de profesional convencionalmente excluyente. Esto es as, conforme Gran-
reconocidos como de la Salud Pblica. da (1994) porque
La posibilidad de redimensionar objeto, tanto el mundo natural como el
instrumentos de trabajo y actividades, mundo social se encuentran determina-
considerando su articulacin con la to- dos y en constante devenir, por consi-
talidad social reabre alternativas meto- guiente su diferencia radica en que en
dolgicas y tcnicas para pensar y ac- el segundo el conocimiento se transfor-
tuar en el campo de la Salud Colectiva ma en conciencia y sentido de la nece-
en transicin hacia el nuevo milenio. sidad y necesidad de accin que encu-
Conforme se destaca en una de las fe- bre una potencialidad para la accin;
cundas contribuciones a ese debate (Es- entonces, es necesario pensar que para
cuela de Salud Pblica/OPS 1993), poder estudiar el proceso de salud/en-
los avances de la epidemiologa fermedad se requiere considerar los su-
crtica, la epidemiologa poltica, los jetos sanos y enfermos, no nicamente
nuevos aportes de las ciencias sociales, para explicarlos sino para compren-
la planificacin estratgica, la comuni- derlos y conjuntamente construir po-
cacin social y la educacin popular tencialidades de accin.
han constituido bases fundamentales Consiguientemente, el anlisis de las
para la elaboracin de nuevos instru- relaciones entre las ciencias sociales, la
mentos de docencia, investigacin y vida cotidiana y las ciencias naturales,
cooperacin con las organizaciones e al tiempo que examina la constitucin
instituciones de la sociedad civil y del de los sujetos sociales puede localizar

23
cuadernos mdico sociales 75: 5-30

esa nueva positividad, tanto en la mi- niciones de riesgos gentico-familiares,


litancia socio-poltica como en la incor- tambin epidemiolgicamente la defini-
poracin tecnolgica (Iriart, Nervi, Oli- cin de la situacin de riesgo se hizo
vier & Testa 1994). La valorizacin de ms compleja. Adems de eso, la di-
la dimensin subjetiva de las prcticas mensin de las acciones que promueven
de salud, de las vivencias de los usua- directamente la salud, ms que acciones
rios y trabajadores del sector ha propor- de restauracin y prevencin, convirtie-
cionado espacios de comunicacin y ron a la promocin de salud en un con-
dilogo con otros saberes y prcticas cepto a ser mejor delimitado. Esta no-
abriendo nuevas perspectivas de refle- cin, mal esbozada en los aos 50, aun-
xin y accin. La revisin crtica de al- que ya presente en tanto intencin, trae
gunas proposiciones tales como cam- nuevas cuestiones para la asistencia,
pos de salud (Dever 1988), promocin como por ejemplo una mejor definicin
de la salud (Carta de Ottawa, Canad del concepto de calidad de vida.
1984), vigilancia en salud (Mendes El fenmeno salud ha sido tambin
1993), confiere nuevos sentidos para concebido como expresin del modo de
las reflexiones sobre la Salud Colectiva vida (estilo y condiciones de vida) ca-
en el continente. El prrafo a continua- paz de explicar, juntamente con las con-
cin (Donnangelo 1983) ilustra las po- diciones de trabajo y del medio am-
tencialidades de tales redefiniciones: biente, el perfil epidemiolgico de la
La variedad y el carcter frecuen- poblacin (Possas 1989). El estudio de
temente limitado y limitativo de las la situacin de salud segn condiciones
conceptualizaciones de lo colectivo/so- de vida, ha privilegiado las articulacio-
cial no invalidan el hecho que las prc- nes con cuatro dimensiones de la repro-
ticas sanitarias se vean constantemente duccin social: la reproduccin biolgi-
invalidadas por la necesidad de cons- ca donde se manifiesta la capacidad in-
truccin de lo social como objeto de munolgica y la herencia gentica; la
anlisis y como campo de intervencin. reproduccin de las relaciones ecolgi-
No deben inducir la suposicin de que cas, que envuelve la interaccin de los
la vida social concreta termine por vol- individuos y grupos con el ambiente re-
verse mero producto de esas opciones sidencial y de trabajo; la reproduccin
conceptuales. Ella irrumpir, cierta- de las formas de conciencia y compor-
mente, bajo otras formas, tambin en el tamiento, que expresan la cultura; y la
campo del saber, cuando las redes con- reproduccin de las relaciones econ-
ceptuales y sociales se revelen estre- micas, donde se realizan produccin,
chas frente a la concretud de los proce- distribucin y consumo (Castellanos
sos sociales. 1991). A partir de ese modelo se pue-
La discusin entre las finalidades de den identificar diferentes espacios y es-
las prcticas de salud y su objeto, me- trategias de intervencin sanitaria: a)
dios de trabajo y actividades, as como individuos (espacio singular) estrate-
el anlisis de las relaciones tcnicas y gias de alto riesgo; b) grupos sociales
sociales del trabajo en salud como va (espacio particular) estrategias po-
de aproximacin entre los modelos blacionales; c) modelos econmicos
asistenciales y de gestin, constituyen (espacio general) polticas de sa-
desafos tericos y prcticos para la Sa- lud (Castellanos 1987).
lud Colectiva. Esto resulta de una am- En lo que se refiere a las respuestas
pliacin de los objetos de intervencin, sociales al fenmeno salud/enferme-
a partir de la nocin de prevencin y dad, la vigilancia en salud constituy
atencin primaria para los conceptos de una prctica sanitaria que organiza los
calidad de vida y promocin de la sa- procesos de trabajo en salud, bajo la
lud, como observan Schraiber y Men- forma de operaciones, para confrontar
des-Gonalves (1996) en el siguiente problemas de enfrentamiento continuo,
prrafo: en un territorio determinado (Mendes
la atencin primaria viene convir- 1993). El modelo de la vigilancia en sa-
tindose progresivamente en un com- lud contempla el proceso de salud/en-
plejo asistencial que envuelve difciles fermedad en la colectividad y se funda
definiciones de tecnologa adecuada. en la epidemiologa y en las ciencias
No slo la medicina se desarroll mu- sociales, al contrario del modelo de la
cho en sus diagnsticos precoces y defi- historia natural de las enfermedades

24
La crisis de la salud pblica y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamrica

que privilegia el individuo y la fisiopa- cuerpos/ambientes); e instrumentos


tologa (Leavell & Clark 1976). Al con- (medios de produccin de la interven-
siderar esquemticamente daos, indi- cin). De ese modo, ms que cualquier
cios de daos y de exposicin, riesgos y otro movimiento ideolgico, absorbe la
exposicin propiamente dicha y, last produccin de conocimientos in-
but not least, las necesidades y determi- ter/transdisciplinarios con gran capaci-
nantes socio-ambientales, la vigilancia dad de interfertilizacin (Paim 1987),
en salud permite orientar intervencio- sea para la realizacin de sus funciones
nes procurando el control de daos, esenciales, sea para el ejercicio de sus
control de riesgos y control de cau- funciones posibles y deseables. Final-
sas (determinantes socio-ambientales) mente en tanto mbito de prcticas, la
(Paim 1993). Abre, por lo tanto, un es- Salud Colectiva contempla tanto la ac-
pacio para una reactualizacin de la re- cin del Estado como el compromiso
flexin y de la accin en lo que se refie- de la sociedad para la produccin de
re a la promocin de la salud y de la ca- ambientes y poblaciones saludables, a
lidad de vida. A ese respecto afirman travs de actividades profesionales ge-
Souza & Kalichman (1993): nerales y especializadas.
Considerando, por lo tanto, los pro- Es posible admitir que la crisis de la
blemas ya planteados en relacin a la salud como parte de la crisis social ge-
distribucin ecunime en el conjunto nera contradicciones diversas (Donnan-
social de las conquistas que benefician gelo 1983). Los actuales desafos de la
a la vida colectiva, no queda duda de Salud Colectiva no se limitan a la for-
que tal indagacin se inicia obligatoria- macin profesional, la produccin de
mente por el examen de lo que significa- conocimientos, la renovacin concep-
r la calidad de vida en el plano colec- tual y epistemolgica dentro del campo
tivo, sin que esto anule las necesidades institucional actualmente reconocido
variadas que se ubican en el plano indi- todava como Salud Pblica. Tales de-
vidual (...). Transformando, a partir de safos atraviesan toda la organizacin
esos cambios, el modelo de organiza- social, desde la produccin, distribu-
cin tecnolgica del trabajo en salud, la cin y consumo de bienes y servicios
prctica de la vigilancia se atrever, a hasta las formas de organizacin del
travs de l, a la inscripcin de otro Estado y de sus aparatos en sus relacio-
modo de andar la vida en sociedad. nes con la sociedad y la cultura.
La adopcin de nuevos paradigmas En fin, la Salud Colectiva, entendida
en el campo de la Salud Colectiva en el como conjunto de saberes que da sus-
mbito de las prcticas se enfrenta, por tento a las prcticas de distintas catego-
lo tanto, a diferentes desafos, en la me- ras y actores sociales frente a cuestio-
dida que, de acuerdo con Paim (1992), nes de salud/enfermedad y de la organi-
las acciones en salud de alcance colec- zacin de la asistencia (Donnangelo
tivo expresan 1983), encuentra sus lmites y posibili-
una tensin entre Estado y Socie- dades en las inflexiones de la distribu-
dad, entre libertades individuales y res- cin de poder en el sector salud y en
ponsabilidades colectivas, entre intere- una determinada formacin social. Su-
ses privados y pblicos. La extensin y brayar el carcter histrico o estructural
profundidad de esas acciones depende de la Salud Colectiva, significa recono-
de la dinmica de cada sociedad, sobre cer, terica y empricamente, un con-
todo ante las articulaciones que esta- junto de prcticas (econmicas, polti-
blezca concretamente con las instancias cas, ideolgicas, tcnicas, etc.) que to-
econmicas, polticas e ideolgicas. man como objeto las necesidades socia-
Por lo tanto, la Salud Colectiva privi- les de salud. Representa un enfoque de
legia en sus modelos o pautas de accin prcticas que no se someten, acrtica-
cuatro objetos de intervencin: polti- mente, al modelo de salud pblica ins-
cas (formas de distribucin de poder), titucionalizado en los pases centrales,
prcticas (cambios de comportamien- sea en tanto tipo profesional o modelo
tos, cultura, instituciones, produccin de organizacin de servicios de salud.
de conocimiento; prcticas institucio- La Salud colectiva se preocupa por la
nales, profesionales y relacionales); salud pblica en tanto salud del pbli-
tcnicas (organizacin y regulacin de co, sean individuos, grupos tnicos, ge-
los recursos y procesos productivos; neraciones, castas, clases sociales, po-

25
cuadernos mdico sociales 75: 5-30

blaciones. Nada que se refiera a la salud salud colectiva previsional o, si nos per-
del pblico, por consiguiente, ser ex- miten, pre-visionaria, es decir, una sa-
trao a la Salud Colectiva. lud colectiva capaz de proponer visio-

Conclusin: camino
nes, formas, figuras y escenarios, en

abierto a nuevos
vez de predecir algunas pocas medidas

paradigmas
y sus pobres efectos.
A nivel terico, muchos autores ya
sealan la importancia estratgica de la
Podemos concluir que, pese a no lle- reconstruccin del objeto de la Salud
nar las condiciones epistemolgicas y Colectiva. Agregaramos que este for-
pragmticas para presentarse a s misma ma parte de una nueva familia de obje-
como un nuevo paradigma cientfico, la tos cientficos, construido en tanto ob-
Salud Colectiva se consolida como jeto totalizado y complejo (Morin
campo cientfico y mbito de prcticas 1990; Almeida Filho 1996). Para clari-
abierto a la incorporacin de propuestas ficar esta idea, en otra oportunidad, uno
innovadoras, mucho ms que cualquier de nosotros propuso una analoga pro-
otro movimiento equivalente en la esfe- veniente de un campo cientfico donde
ra de la salud pblica mundial. A partir la prediccin es por definicin relativi-
de estas reflexiones, se constata la afir- zada, la meteorologa, donde nadie cree
macin de un campo interdisciplinar, en predicciones pero mucho se habla de
dinmico, renovado y recompuesto a previsiones. Qu es lo que define un
partir de una produccin terica atrevi- huracn? No es la medicin de la pre-
da y consistente, incluso enfrentando di- sin baromtrica, no es la velocidad de
versos interrogantes y dilemas. De he- los vientos, no es la variacin de la tem-
cho, la conjuncin de las crisis de la peratura, no es nada de eso (que se pue-
saludcientfica, econmica, social y de estimar con un alto grado de preci-
poltica lanza complejos para la Sa- sin), sino que es todo eso, unificado en
lud Colectiva referidos a qu hacer para una totalidad integral que se reconoce
articular efectivamente los nuevos para- como un huracn, y sin embargo no se
digmas de la salud para el siglo XXI. reduce a su medicin.
En el mbito de la produccin de co- Por analoga, por lo tanto, se puede
nocimiento, el paso ms importante se- decir que el objeto posible de la promo-
r ciertamente reconfigurar el objeto cin salud/enfermedad/cuidado, tal co-
privilegiado salud. Esto deber resul- mo un huracn, es un objeto de alta com-
tar de una aprehensin pragmtica del plejidad y que slo se define en su con-
objeto, no en el sentido comn del in- figuracin ms amplia, ya que tiene fa-
mediatismo y s en el sentido que ste cetas, ngulos diferentes y la mirada de
debe alimentar una praxis en vez de cada uno de estos ngulos no nos da ac-
constituirse en una mera produccin e ceso a la integralidad de este objeto. Po-
incorporacin de tecnologa. Mucho de demos llamarlo integrales de salud-en-
lo que en un determinado paradigma se fermedad-cuidado (Almeida Filho
puede tomar como una aparente para- 1996). Los integrales de salud/enferme-
doja se debe al hecho de que no nos en- dad/cuidado pueden ser referenciados
frentamos con un objeto obediente a las tanto como redes de puntos sensibles o
determinaciones de la prediccin, aqu- metforas de representacin social de
lla de las anticipaciones limitadas y li- enfermedades, tanto como estructuras
mitantes, rigurosas y precisas. Efectiva- epidemiolgicas, cadenas de causalidad
mente, el objeto de la Salud Colectiva o relaciones de produccin de riesgo. En
es mucho ms tolerante a formas apro- ambos casos, se trata de un objeto por
ximadas de anticipacin de su proceso, definicin complejo y contextualizado,
subrayando la naturaleza no lineal de su tpico del neo-sistemismo de las nuevas
determinacin o la imprecisin (o bo- aperturas paradigmticas ya sealadas.
rrosidad) de sus lmites. Entonces, ser La lgica que debe predominar en tales
plenamente legtimo buscar la supera- objetos posibles es una lgica mltiple y
cin de la prctica preventiva predictiva plural que no se puede expresar de una
de esta salud pblica que tanto conoce- manera codificada, pero que solamente
mos, tanto en el sentido de su aplica- se puede reconocer por sus efectos.
cin al individuo en cuanto en su apli- En el mbito de los procesos de re-
cacin en general, en direccin a una produccin (enseanza/formacin) de

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La crisis de la salud pblica y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamrica

la Salud Colectiva en tanto campo de cionan servicios de salud, con vistas a


conocimiento, se reconoce con facili- recomponer y actualizar constantemen-
dad el potencial de la fractalidad como te los elementos de las prcticas de sa-
principio organizador de su mbito de lud los objetos, los medios de traba-
prcticas. Por un lado, en una perspec- jo, las actividades realizadas en esas
tiva dialctica, la prctica de la Salud prcticas, y tambin para que, a par-
Colectiva ser minimalista y localiza- tir de esa experiencia democrtica, se
da y al mismo tiempo holstica y globa- instauren nuevas relaciones tcnicas y
lizante. Por otro lado, en una perspecti- sociales en el proceso de trabajo en sa-
va pragmtica, la Salud Colectiva en lud. Ms all de la produccin de nue-
tanto mbito de prcticas se constituir vos objetos de conocimiento y de prc-
en un permanente proceso de auto-crea- tica, se trata tambin de la creacin de
cin, teniendo como hito fundamental- espacios institucionales y de movi-
mente sus efectos concretos sobre la mientos pedaggicos para la constitu-
realidad de salud. En este sentido, los cin de nuevos sujetos sociales en el in-
procesos de produccin-reproduccin terior de los mismos servicios de salud.
de este campo podrn cumplir la si- En los niveles poltico y socio-cultu-
guiente pauta de accin: ral de constitucin del campo de la Sa-
a) Calificar el conjunto de necesi- lud Colectiva, ser conveniente explo-
dades sociales en salud, entendindolas rar formas de organizacin de los suje-
no slo como carencias sino como tos sociales no reducibles a partidos y
ideas de salud o, alternativamente, sindicatos (aunque sin descartarlos),
como proyectos de llegar a ser, esto capaces de dar nimo (vida) a los sue-
significa tomar la salud como meta a os y esperanzas de crear civilizaciones
ser conquistada, como un bien que se (o socializaciones) pautadas en el afec-
adquiere a travs de los conflictos y de to, en la solidaridad, en la libertad, y en
la lucha de clase (Minayo 1991). la justicia. Conciliar este mundo sub-
b) Pensar los diferentes medios y jetivo con el mundo social (Haber-
las actividades necesarias (el trabajo mas 1990) a travs de una accin pol-
propiamente dicho) para atender tales tica emancipadora puede ser uno de los
necesidades, aunque no se limiten al mayores desafos para la praxis de la
conocimiento cientfico y tecnolgico Salud Colectiva en los tiempos actua-
de la Salud Colectiva y de la Medicina les. La participacin organizada de los
(Paim 1992). grupos sociales, as como el reconoci-
c) Instaurar nuevas relaciones miento y el estmulo a las iniciativas
tcnicas y sociales orgnicas a tales comunitarias, radicadas en la solidari-
prcticas, en un movimiento de produc- dad, constituyen posibilidades de rede-
cin de hechos capaces de engendrar finicin de relaciones sociales que po-
cambios en la fenoestructuras y en las drn auxiliar en la reduccin del sufri-
genoestructuras del campo social de sa- miento humano, en la preservacin de
lud, a ejemplo de los procesos de distri- la salud, en la elevacin de la concien-
talizacin y municipalizacin, educa- cia sanitaria y ecolgica y en la defensa
cin y comunicacin social, grupos, de de la vida y mejora de su calidad. No se
presin, ONGs, productores culturales, trata solamente de explicitar valores
entre otros (Paim 1994). (democracia, equidad, efectividad, soli-
d) Invertir poltica y tcnicamente daridad, etc.) sino de efectivamente de-
en los espacios institucionales abiertos searlos, agregando grupos, clases o seg-
por tales propuestas, en la medida en mentos sociales que se comprometan
que, en tanto las necesidades de salud con esta transformacin (Paim 1992).
estn socialmente determinadas, las En conclusin, debemos hacer una
prcticas de Salud Colectiva son redefi- advertencia en relacin a la pretensin,
nidas teniendo en cuenta el desarrollo implcita en el ttulo de este ensayo, de
de sus instrumentos de trabajo y la ins- apertura para una nuevo paradigma en
tauracin de nuevas relaciones internas salud. En los campos disciplinarios,
al campo de la salud (Paim 1992). sabemos que lo nuevo jams se estable-
En la prctica, esto implica desarro- ce por decreto. Lo nuevo se construye
llar programas de educacin permanen- por la praxis, de la cual por definicin
te o continua en Salud Colectiva (Paim no se puede tener una receta como la de
1993b) en las instituciones que propor- un pastel, ni se le pueden imponer di-

27
cuadernos mdico sociales 75: 5-30

recciones. A lo sumo, ser posible ex- Ayres, J. R. de C. M. 1996 Sobre o Risco: Pa-
perimentar, sin embargo, nada se puede ra Compreender a Epidemiologia. So Paulo,
hacer sino constatar que lo nuevo habr Hucitec.
Banco Mundial. 1993. Relatrio sobre o de-
llegado, cuando llegue, a travs de sus senvolvimento mundial 1993. Investindo em Sa-
efectos. Ya que no es posible planificar- de. Indicadores de desenvolvimento mundial. Rio
lo directamente, creemos que una tarea de Janeiro/ So Paulo, Banco Mundial. 347 p.
importante es precisamente aumentar la Barreto, M.L. 1990. A epidemiologia, sua
capacidad de los sujetos para reconocer histria e crises: notas para pensar o futuro. In:
lo nuevo. En relacin a esto, hay dos Costa, D.C. (Org.) Epidemiologia, Teoria e Obje-
cosas que podemos buscar activamente: to. HUCITEC/ABRASCO, So Paulo. p. 19-38.
Primero, necesitamos desarrollar mane- Bhaskar R. 1986. Scientific Realism and Hu-
man Emancipation. London, Verso.
ras de reconocer lo nuevo (paradoja Bibeau G., Corin 1995. E. From submission
uno!), porque si no estuviramos dis- to the text to the violence of interpretation. In
puestos a percibirlo, pasar sin que lo Bibeau G. and Corin E (Ed.) Beyond Textuality.
veamos. Segundo, ms importante to- Asceticism and Violence in Anthropological In-
dava es aumentar la conciencia de la terpretation. Berlin and New York, Mouton de
oportunidad de lo nuevo por la decons- Gruyter.
truccin de lo viejo, es decir, traer la in- Bourdieu, P. 1983. O Campo Cientfico. In:
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