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SINDROME HEMOLITICO UREMICO. REVISIN

BIBLIOGRFICA

CONFERENCE PAPER APRIL 2007

DOI: 10.13140/RG.2.1.4501.5769

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 SINDROME HEMOLITICO UREMICO. REVISIN BIBLIOGRFICA

Autores: Dra. Caridad Soler Morejn *

Dr. Mario Hernndez Rodrguez **

*Especialista en Medicina Interna y Terapia Intensiva, Profesora Auxiliar,

Master en Urgencias Mdicas, Facultad de Ciencias Mdicas Finlay
Albarrn, Instituto Superior de Ciencias Mdicas (ISCM) de la Habana
**Especialista en Nefrologa, Profesor Asistente, Facultad de Ciencias
Mdicas Salvador Allende, ISCM de la Habana.

Resumen:

El sndrome hemoltico urmico es una afeccin grave comnmente responsable

de la presentacin de insuficiencia renal terminal en nios, an cuando el
diagnstico y tratamiento sean adecuados. El diagnstico etiolgico tiene una
gran importancia en estos pacientes y determina en gran medida la reversibilidad
del cuadro clnico y remisin de la enfermedad. Les presentamos una revisin
actualizada del tema que hace nfasis en los aspectos diagnsticos y en la
conducta teraputica.

Palabras clave: sndrome hemoltico urmico, prpura trombocitopnica

trombtica, microangiopata trombtica,

Introduccin:

El sndrome hemoltico urmico (SHU) est caracterizado por la asociacin de

anemia hemoltica con presencia de clulas dismrficas fragmentadas,
trombopenia y fallo renal agudo 1. La cadena de eventos que lleva al SHU
comienza por un factor promotor central, la injuria de las clulas endoteliales, a la
que siguen factores que sostienen y/o amplifican el proceso microangioptico
entre los que destacan: prdida de la trombo-resistencia fisiolgica, adhesin
leucocitaria al epitelio daado, consumo de factores del complemento y anormal
liberacin y fragmentacin del factor de von Willebrand, as como el incremento en
el shear stress vascular. Finalmente la presencia de anormalidades intrnsecas
del Sistema del complemento y del factor de von Willebrand puede explicar la
predisposicin gentica distinguible en algunas formas familiares o recurrentes 2.
Dependiendo del predominio en el cuadro clnico de las lesiones renales o
cerebrales han sido descritas dos entidades clnicamente diferentes pero
patognicamente similares e indistinguibles llamadas: SHU y Prpura
Trombocitopnica Trombtica (PTT).
El trmino Microangiopata Trombtica (MAT) engloba a las dos entidades
anteriores y define una lesin de la pared de los vasos sanguneos (principalmente
arteriolas y capilares) con engrosamiento parietal, trombosis plaquetaria y
obstruccin parcial o completa de la luz vascular.

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 Cuidado y Manejo Inmediato del Paciente:

El cuidado y manejo adecuados del paciente depende en primer lugar del

diagnstico precoz y certero del sndrome.
Esta afeccin se ha reconocido como la causa ms comn de insuficiencia renal
terminal en nios 3, en algunos pases como el Reino Unido4. La mortalidad
(cuando el cuadro es dependiente del mecanismo de shigatoxicidad) es del 5 %
entre los nios, pero alcanza hasta un 87% en los ancianos 4. A pesar del manejo
exitoso de la falla renal5, hasta el 40% de los casos que sobreviven presentan
signos persistentes de insuficiencia renal (Proteinuria, hipertensin arterial, o
disminucin del filtrado glomerular).
La identificacin precoz, remocin o tratamiento de la causa subyacente puede
lograr la remisin de la enfermedad en la mayora de los pacientes por lo que el
manejo inmediato ms adecuado depender de la causa.

Conducta Mdica Prehospitalaria . SHU asociado a Shigatoxina (Stx)

Los pacientes portadores del cuadro de enterocolitis hemorrgica, que es la forma

mas frecuente de presentacin sobre todo en nios, pueden ser atendidos de
inicio en los servicios de emergencia existentes. De ellos slo el 3 al 5%
desarrollarn el SHU.
Es necesario que en estos casos se observe una conducta expectante, con
tratamiento sintomtico, atendiendo al mantenimiento de la normovolemia. No
debern administrarse antibiticos ni agentes antidiarreicos (ver despus). Lo ms
importante es la hidratacin correcta, la que debe realizarse siempre por
venoclisis respetando una de las conductas mandatorias: el reposo enteral 1,2 .
Especial cuidado se tendr en presencia de oligoanuria y en la definicin de si
esta es de causa pre - renal o si ya se esta en presencia de un dao
parenquimatoso 1,2 ya que de esta disquisicin depende la conducta inicial.
Siempre se corregir la hipovolemia.
Estos pacientes requieren hospitalizacin inmediata para ser manejados
cuidadosamente en unidades de atencin especializada, por lo que deben ser
trasladados desde la unidad de urgencia APS bsica y /o avanzada hasta un
centro hospitalario donde puedan recibir estos cuidados.
El traslado del paciente tendr los requerimientos necesarios de acuerdo al
estado del mismo. La ambulancia estar bien equipada a fin de garantizar las
medidas de apoyo vital bsico y avanzado en caso necesario durante el traslado.

Manejo Hospitalario Inmediato

Valoracin clnica:

La valoracin clnica del paciente es el pilar fundamental en el cual se fundamenta

el diagnstico de esta afeccin y su manejo oportuno.
Una vez en el centro hospitalario ser recibido en el Departamento de Emergencia
donde se le realiza una valoracin clnica adecuada que incluya la realizacin de

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 la historia clnica completa (Anamnesis y examen fsico) y donde adems pueden
practicarse los exmenes iniciales (hematologa, hemoqumica y estudio de heces
fecales, buscando E coli 0157:H7).

Historia clnica:

Usualmente el motivo de consulta es la diarrea sanguinolenta.

Existe el antecedente de ingestin de algn alimento que pudo estar contaminado
y tras un periodo de incubacin de 3 a 4 das, el paciente comienza con clicos
abdominales y diarrea. La diarrea es sanguinolenta hasta en el 90% de los casos.
Puede presentar vmitos y fiebre elevada. Este cuadro dura 6 a 8 das 6.
Posteriormente ocurre un empeoramiento de los sntomas y el paciente se
presenta dbil, plido, con reactivacin de los vmitos y deshidratacin, o
hiperhidratacin en el 25% de los casos, hipertensin arterial en el 50%. Puede
encontrarse esplenomegalia, hepatomegalia, prpura, oliguria u anuria.

Estudios de diagnstico:

Son patognomnicos 6,7:

La existencia de trombocitopenia, con valores frecuentemente por debajo
de los 60 000/mmm3, reduccin de la vida media de las plaquetas, y
macroplaquetas en sangre perifrica.
Anemia grave, con Hb por debajo de 10 mg/dl, LDH srica aumentada,
hiperbilirrubinemia no conjugada, reticulocitosis, hemoglobina libre
circulante y esquistocitos en periferia, con prueba de Coombs negativa
(excepto en el SHU asociado con infeccin por Streptococcus pneumoniae)
Leucocitosis importante, (puede presentarse incluso una reaccin
leucemoide 8)

Para evaluar la funcin renal del paciente resultan tiles el estudio de la diuresis y
densidad urinaria, la dosificacin de azoados (creatinina, cido rico, urea), la
dosificacin de protenas en orina y la observacin de cilindros y hemates en
orina.
Precozmente, se impone la realizacin de estudios especficos para la
6
identificacin del germen responsable . La identificacin de la E.coli 0157:H7
requiere de medios de cultivo especiales (Sorbitol-Mc Conkey Agar), para
observar la presencia de colonias no fermentadoras en sorbitol, que son
patognomnicas de esta infeccin. El estudio debe realizarse preferentemente en
las heces fecales obtenidas durante la primera semana de la enfermedad 6.
Los estudios serolgicos no estn disponibles en la mayora de los centros, pero
son muy tiles en los estudios de comunidades, para la identificacin de
anticuerpos o serotipos de E. coli 0157:H7.

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 Para evaluar la existencia de complicaciones extrarrenales pueden indicarse
estudios como el ultrasonido abdominal, la tomografa axial computarizada,
pruebas de funcin heptica, amilasa pancretica y srica y el EEG.
La biopsia renal se reserva para los casos que presentan una grave afectacin de
su funcin renal. La biopsia 7 permite observar la existencia de engrosamiento de
la pared vascular, con edema y separacin de las clulas endoteliales de la
membrana basal, con acumulacin subendotelial de lquido. Estos cambios son
indistinguibles de los producidos por las lesiones microvasculares de la
esclerodermia y la hipertensin maligna, pero adems se observa la existencia de
microtrombos. En nios pequeos se aprecia un patrn predominante de injuria
glomerular, con infiltrados precoces de leucocitos. Posteriormente se aprecian
glomrulos dilatados con clulas edematosas y algn grado de necrosis. Pueden
verse reas de necrosis cortical en parches 7.

Decisiones Clnicas importantes

Una vez evaluado en el Departamento de Emergencia hospitalario el paciente

deber ser admitido en una unidad de Cuidados Intensivos, o Nefrolgicos,
donde se le garantice la observacin continua y la teraputica intensiva que
incluya la posibilidad de soporte de la funcin renal (dilisis peritoneal o
hemodilisis) y de plasmafresis en caso necesario.
El manejo de este paciente requiere de una labor de equipo, donde se conjuguen
los esfuerzos del pediatra, clnico u obstetra, intensivista, nefrlogo, hematlogo,
microbilogo, para el enfoque multidisciplinario que requiere el enfermo.

Manejo:

Durante la fase aguda lo ms importante es el manejo intensivo minucioso del

paciente, con monitorizacin estrecha y homeostasis completa del paciente, es
decir, balance adecuado de lquidos y del equilibrio cido-bsico, soporte
nutricional, y apoyo dialtico en caso necesario 4,6, 9, con manejo precoz y oportuno
de las complicaciones.
La etapa activa o aguda se caracteriza por una meseta en la cada del conteo de
plaquetas 6, debido a un consumo aumentado de las mismas secundario a la
trombosis intravascular que puede durar aproximadamente 5 das como promedio,
con oscilaciones entre 1 y 16 das.
El tratamiento de la Hipertensin arterial se realiza con anticlcicos y
bloqueadores de la enzima convertidora de la angiotensina. En la hipertensin
maligna y la crisis renal esclerodrmica el control riguroso de TA constituye el
aspecto de mayor importancia.
La oliguria se beneficia del uso de la Furosemida 6.

Existen algunas consideraciones teraputicas especiales en estos pacientes. En

trminos generales debe decirse que, en gran medida, la conducta teraputica a
seguir guarda relacin estrecha con la etiologa del SHU:

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 Antibiticos y antidiarreicos: A diferencia de los cuadros diarreicos producidos por
la Shigella, en el SHU estn proscritos los antibiticos, pues pueden empeorar el
curso clnico del paciente con colitis hemorrgica por E. coli 0157:H7 al aumentar
la liberacin de Stx. No est demostrado que acorten el periodo de enfermedad ni
la excrecin fecal del microorganismo. La utilizacin de antibitico-terapia ante una
diarrea sanguinolenta (cuadro previo al desarrollo del SHU) debe tener en
consideracin el riesgo de desarrollar el SHU por liberacin de grandes cantidades
de toxina preformada y por induccin de la expresin del gen de la Stx, por lo que
esta decisin deber contraponerse a las causas ms frecuentes de colitis
hemorrgica en el rea geogrfica determinada 3,4,6,10,11,12. Estudios
epidemiolgicos previos nos permiten sugerir que en Sudamrica y la India la
causa mas frecuente de este tipo de diarreas son agentes biolgicos no
productores de Stx por lo que se justificara el tratamiento con antibiticos, dado
que su precoz e incluso emprica utilizacin suele asociarse con acortamiento en
la duracin de la diarrea, disminucin de las complicaciones y reduccin del riesgo
de transmisin. En pases o regiones donde la causa mas frecuente de colitis
hemorrgica es la Shigella la antibitico-terapia debe ser precoz, an antes de
que el germen sea identificado.
De todos modos, ante el desarrollo del cuadro clnico de SHU, en cualquier regin
o pas del mundo, se recomienda que no debe iniciarse tratamiento con
antibiticos.
Por otra parte los agentes que disminuyen la motilidad intestinal incrementan el
riesgo de megacolon txico.
Transfusiones de glbulos rojos: Se requiere por el 75% de los casos 7 en que la
anemia puede ser considerable.
Transfusiones de plaquetas 7: proscrita ya que favorece la trombognesis.
Teraputica sustitutiva con Plasma: para reemplazar factores que pueden estar
deficientes y pueden predisponer a la coagulacin de la sangre 3, 6, 7, su eficacia es
motivo de controversias 3,10. Se dice que puede resultar beneficioso en pacientes
ancianos, en los cuales la mortalidad es muy elevada por esta causa, no as en los
nios con manifestaciones tpicas de la enfermedad 11. Se recomienda
especialmente en las formas atpicas y en las agudas idiopticas7.
Plasmafresis: permite remover factores que predisponen a la coagulacin 3, 9. Es
una indicacin precisa en el SHU no asociado a diarreas, usando plasma fresco
congelado para realizar la reposicin de volumen 7,9, sobre todo en los casos
donde existe insuficiencia cardiaca y o insuficiencia renal que limitan la
administracin de volumen plasmtico a administrar7.
Dos estudios prospectivos y controlados realizados en nios demostraron la
limitacin de las lesiones a corto plazo pero no afectaron la conservacin de la
funcin renal a largo plazo ni la sobrevida 13, 14. En adultos, aunque no se dispone
de estudios aleatorizados prospectivos, el anlisis de dos grandes series de
pacientes tratados y no tratados con plasma, sugiere que la plasmafresis puede
disminuir dramticamente la mortalidad15, 16.

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 Tabla 1: Indicaciones de plasma o plasmafresis, segn las variantes etiolgicas

Etiologa Plasma Plasmafresis

Nios +++ 1 +++2

Adultos +++3 +++

Embarazo 1er trimestre +++

2do trimestre +++

3er trimestre ++4

Puerperio +

Gentico +++

Frmacos O ++
Post trasplante renal (de
++
novo)
Post trasplante renal
O O
recurrente
Enfermedades sistmicas ++

VIH positivo +

SIDA O

Leyenda: +++ Muy til, ++ til, + dudoso, o no beneficioso

1
Indicado sobre todo en las formas atpicas y agudas idiopticas
2
En el SHU no asociado a diarreas.
3
Sobre todo en ancianos.
4
Cuando existe riesgo inminente de muerte o no hay mejora a las
24 o 48 horas despus del parto.

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 Anticoagulantes: El uso de la Heparina o de agentes antitrombticos incrementa el
riesgo de sangrado y debe evitarse, pero en el sndrome antifosfolpido, la
anticoagulacin oral constituye un tratamiento con eficacia comprobada27.
Nutricin parenteral 6: debe aplicarse ante la imposibilidad de alimentar por va
enteral, sobre todo si existen complicaciones como la pancreatitis aguda.
Dilisis 6,7: tiene dos indicaciones fundamentales para mantener la normovolemia,
o cuando caen las plaquetas y el gasto urinario, para sustituir la funcin del rin
disfuncionante. Se aplica hasta en el 50% de los pacientes con SHU 7.
Otras medidas teraputicas:
Tratamiento inmunodepresor: Corticosteroides, Vincristina, Ciclosporina,
Esplenectoma, etc .3, 7
Inmunoglobulina EV 3
Nefrectoma Bilateral7: Slo seria planteable si existiera evidencia de la
persistencia de dao micro vascular, sosteniendo el proceso microangioptico aun
despus de la desaparicin del evento inicial, y asociado a trombopenia,
hipertensin arterial refractaria y riesgo para la vida; con fracaso de todos los
tratamientos ensayados y con la constatacin por biopsia renal de lesiones
crnicas difusa y signos activos de enfermedad 17.
Leucofresis: teniendo en cuenta el papel que tienen los polimorfonucleares
neutrfilos (PMNs) en la patogenia y en el pronstico del SHU.
Chromosorb (Synsorb) 11: para absorber la toxina desde el lumen intestinal,
disminuyendo su concentracin a este nivel y limitando su absorcin hacia la
circulacin sangunea 7, 11, 18. La incorporacin de este recurso teraputico es el
resultado de un mejor conocimiento acerca de la patogenia de la enfermedad,
junto al Starfish, pudiera constituir la teraputica especfica de esta afeccin.
Starfish: Esta droga se encuentra sujeta a evaluacin de su eficacia, para uso
parenteral, su mecanismo de accin es fijarse a la toxina circulante y neutralizarla
7, 11, 18
.

El egreso de la Unidad de Cuidados Intensivos debe efectuarse una vez que el

paciente se encuentre estable desde el punto de vista clnico, afebril con
recuperacin del nmero de plaquetas (por encima de 60 000/mm3), disminucin
progresiva del nmero de leucocitos y mejora de la funcin renal, en la mayora
de los casos (recordar que del 3 al 18% tienen una insuficiencia renal crnica o
algn grado de falla renal como secuela permanente)7.
El seguimiento de estos pacientes se basa en la evolucin de las secuelas,
principalmente las relacionadas con la funcin renal, por lo cual deben asistir
peridicamente a consultas destinadas a evaluar la persistencia de algn signo
(Proteinuria, hipertensin arterial) como ndice de su recuperacin.
A pesar del manejo exitoso de la falla renal 5, hasta el 40% de los casos que
sobreviven presentan signos persistentes de insuficiencia renal.

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 Algunos pacientes requieren de ser incluidos en plan de dilisis y de trasplante
renal por la gravedad de esta afectacin.

Informacin de apoyo

Lo ms importante es la prevencin 6, 11. El reservorio de la E. coli 0157:H7 es el

intestino de animales domsticos 11. En los ltimos aos se han producido brotes
de la enfermedad en relacin con contaminacin de alimentos y de agua que
producen enterocolitis hemorrgica. Las fuentes de infeccin vienen dadas por
alimentos mal cocinados o deficiente higiene de verduras que fueron abonadas
con residuos animales y aguas no potables, ausencia de pasteurizacin de
conservas alimenticias, etc. Tambin la transmisin de persona a persona es
tambin otro modo importante de transmisin 11.
La virulencia del germen puede ser tal, que se requieran tan slo 50 organismos
para producir la enfermedad11.
Ante el diagnostico de un caso se impone el control epidemiolgico de los
contactos y de las circunstancias asociadas a la aparicin de la enfermedad.
Deber prestarse especial atencin a la realizacin de controles sanitarios
frecuentes a los expendedores de habituales alimentos y de las industrias que
procesan los mismos.
Por supuesto, la posibilidad de realizar un diagnstico de certeza desde el punto
de vista etiolgico resulta fundamental para controlar la situacin de salud e
intentar el uso de estrategias importantes 4. Por ejemplo, con un elevado ndice de
sospecha (diarreas sanguinolentas) en regiones donde han sido identificados
brotes de la enfermedad, deber evitarse la administracin de drogas
antibacterianas y antidiarreicos 4.

El SHU es un trastorno poco frecuente, pero pueden ocurrir brotes espordicos

con gran nmero de casos. Cuando el germen responsable es la E. coli 0157:H7
puede verse una incidencia de 2.1 casos x100 000 habitantes /ao 6. Aunque el
SHU se reporta en todos los grupos de edad, es predominantemente un problema
de salud en nios entre los 6 meses y los 4 aos 6.

Fisiopatologa:

Los elementos fisiopatolgicos fundamentales son: el dao endotelial y la

trombosis microvascular. El dao endotelial es la va final comn de las diferentes
variantes del SHU 6.
Existen varios mecanismos para explicar el dao endotelial que se produce6.
Shigatoxicidad 3, 4, 6 - 8, 18-22. Se ha sealado que este mecanismo es el responsable
de la produccin de hasta el 70% de los casos de SHU 10 Se ha demostrado que
la exposicin aislada a la Shigatoxina (Stx), denominada shiga like toxin (SLT) por
su parecido a la toxina de la Shigella dysenteriae, (o verocytotoxin por su toxicidad
a la verocells de los riones del mono verde 11) asociada a la E. coli0157:H7, es
suficiente para la produccin de SHU en animales de experimentacin 6,7.

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 Este germen ha sido considerado por el Centro de Control y Prevencin de
Enfermedades (CDC), como un patgeno emergente 10, a partir de los brotes
epidmicos que se produjeron en el noroeste de los EU y en Japn y porque la
incidencia de la enfermedad continua incrementndose a un ritmo considerable en
los ltimos aos.
Despus de la ingestin de agua o alimentos contaminados la E coli alcanza el
intestino y se adhiere estrechamente a las clulas epiteliales de la mucosa
gastrointestinal 4, 7, 10. Esta adhesin se produce a travs de una protena de la
membrana denominada intimina que garantiza la permanencia de la bacteria en la
luz intestinal. Se produce disrupcin del ribete en cepillo y esto a su vez ocasiona
la diarrea sanguinolenta. La toxina puede translocarse y migrar a otros rganos
diana. En este mecanismo intervienen los PMNs. La inflamacin o colitis tiene un
rol fundamental en la patogenia de la Microangiopata intestinal, la transferencia
de la toxina desde la luz intestinal hasta la lmina propia y la circulacin y la
generacin de respuesta inflamatoria sistmica 10.
Una vez que se produce la fijacin de la Stx al endotelio se desencadenan una
serie de procesos inflamatorios donde intervienen las interleukinas, los PMNs
activados, el TNF y el factor Von Willebrand, fibronectina, radicales libres, etc. Los
agentes que causan agregacin plaquetaria como el tromboxano A y los
multmeros del factor Von Willebrand, se liberan a partir del endotelio daado y
determinan la formacin de trombos plaquetarios en los pequeos vasos. Se
incrementa la formacin a partir del endotelio daado de Factor Activador del
Plasmingeno tipo I, que es el inhibidor primario del activador tisular del
plasmingeno y de la fibrinolisis glomerular. De esta forma se reduce el calibre de
los pequeos vasos por las clulas endoteliales daadas e inflamadas y por la
oclusin posterior causada por los trombos plaquetarios. Consecuentemente
disminuye el flujo sanguneo de los tejidos y se produce la disfuncin de rganos.
La anemia hemoltica es de causa microangioptica, es decir, al dao que sufren
los eritrocitos al pasar a travs de los vasos daados y con microtrombos entre
otros factores 11 .La trombocitopenia se debe tambin al depsito de plaquetas en
el sistema reticuloendotelial (hgado y bazo) 11.
Neuroaminidasa bacteriana 7: se asocia a la infeccin grave por Streptococcus
pneumoniae, Esta toxina acta removiendo el acido silico de las membranas
celulares y el antgeno Thomsen-Friedenreich (presentes en glbulos rojos y
clulas glomerulares) queda expuesto a inmunoglobulinas circulantes
preformadas. Esta combinacin favorece la agregacin plaquetaria y el dao
endotelial. Su combinacin a los eritrocitos explica la existencia de anemia
hemoltica Coombs positiva que se observa asociada a esta causa.
Familiar: se asocia al dficit gentico de Factor H del Complemento y a anomalas
del Factor Von Willebrand 7,19.

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 Consideraciones especiales

Si bien la forma ms frecuente de presentacin es la diarrea asociada a SHU (D+

SHU), con anemia microangioptica, y afectacin renal predominante, es posible
encontrar manifestaciones extrarrenales, como evidencia del dao de rganos de
causa microvascular, y que puede ocurrir a cualquier nivel.

Manifestaciones extrarrenales 6, 8:
Diabetes mellitus tipo 1
Cardiomiopata (disfuncin miocrdica) e insuficiencia cardiaca
Manifestaciones neurolgicas 7, 8: convulsiones, toma de conciencia, signos
neurolgicos focales, hasta en el 25% de los casos 7.
Trastornos gastrointestinales: perforacin intestinal, colitis grave, reflujo gastro-
esofgico grave, pancreatitis (20%)

Las complicaciones5, consisten generalmente en Insuficiencia renal crnica,

proteinuria persistente, e Hipertensin arterial, aunque en general se seala que
se deben sobre todo a la infeccin secundaria a la colocacin de catteres
intravenosos, peritoneales, vesicales, etc. 6.

Entre los signos de mal pronstico 8, se sealan los siguientes: leucocitosis

importante, enfermedad gastrointestinal grave (presentacin de colitis hemorrgica
y mayor duracin de la misma), duracin prolongada de la anuria (y el tratamiento
dialtico). Tambin se ha sealado por algunos autores la intensidad de la
respuesta inflamatoria (aumento de la Protena C reactiva) 8, 20

De acuerdo con la patogenia, se distinguen tres formas de presentacin:

SHU del nio 10, 11, siendo la ms importante la asociada a Stx es decir D+SHU
(la ms frecuente en nios menores de 5 aos y que se asocia con infeccin
entrica por E. Coli 0157:H7).
SHU del adulto, a menudo ms grave que la producida en los nios.
SHU Familiar: asociada al dficit gentico de Factor H del complemento.

1. SHU del nio: Frecuentemente se presenta como asociado a Stx. Se conoce

internacionalmente como D+ SHU, es decir, sndrome hemoltico urmico
asociado a diarrea. Clnicamente se manifiesta por diarrea sanguinolenta, fiebre,
anuria, palidez y alteraciones del sensorio 11.
Puede presentarse como un SHU atpico, donde la diarrea no esta presente, no
existen prdromos 11. Inicio insidioso y curso progresivo. Puede ser recurrente.

2. SHU del adulto 7,19: Puede estar asociado a Stx y en estos casos la evolucin
es peor que en los nios. Muchas veces es producido por Stx de la E. coli

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 0157:H7, y el curso es ominoso, con toma de mltiples rganos que incluyen el
intestino, sistema nervioso central, y riones 5. En estos casos la mortalidad es
ms elevada 11,19, y es secundaria a complicaciones cardiovasculares y renales 11.
En la forma idioptica aguda predominan los sntomas neurolgicos 7. Las formas
recurrentes son cada vez mas identificadas en los ltimos aos.

3. SHU familiar 7,19: En estos casos se reportan anomalas del factor H del
complemento o de sus genes 19, as como del Factor Von Willebrand. El Factor H
es una protena plasmtica que inhibe la activacin de va alterna de complemento
19,23.
Han sido identificadas unas veinte mutaciones heterocigticas y unas pocas
homocigticas, la enfermedad suele manifestarse en presencia de agresin
externa especialmente infecciones. El tratamiento consiste en infusin y
recambio de plasma. El curso se caracteriza por severa hipertensin arterial, alto
ndice de recadas y progresin hacia la insuficiencia renal crnica terminal.
Tiene mal pronstico con elevada incidencia de insuficiencia renal crnica y
muerte, as como de recurrencias despus de trasplante renal.

4. SHU asociado al Embarazo 7: La patogenia es oscura y el pronstico es malo,

con elevada incidencia de insuficiencia renal como secuela a pesar de tratamiento
agresivo con plasma. Los casos que se presentan en los dos primeros trimestres
corresponden a episodios de SHU agudo idioptico y responden bien a la
administracin de plasma. Puede presentarse en el tercer trimestre y
habitualmente desaparece con el parto. En esos casos el plasma solo es
administrado cuando existe riesgo inminente de muerte, o no existe mejora a las
24-48 horas despus del parto. Dentro de las MAT que ocurren relacionada con el
embarazo el SHU suele tambin aparecer en los primeros seis meses del
puerperio 7. El curso clnico fulminante no ha permitido establecer si el tratamiento
con plasma mejora la sobrevida o limita las secuelas, por lo que se preconiza
exclusivamente terapia de soporte.

5. Otras variantes: Tambin se han descrito otras variantes, asociada a algunos

frmacos, enfermedades sistmicas, trasplante renal, etc.:

a. SHU Asociado a Frmacos

El SHU ha sido descrito en asociacin a quimioterapia 7, en pacientes a los que se

ha administrado agentes como el cisplatino, mitomycin, daunorubicin, arabinsido
de citosina, clorozotoxin, etc. La mitomicina produce SHU en el 28% de los
pacientes que reciben dosis superior 50mg 2. Si se combina mitomicina con
platino y bleomicina la mortalidad por SHU alcanza el 80%. El tratamiento con
plasma no resulta satisfactorio 24.
Se ha asociado igualmente con el uso de ciclosporina , la cual tiene una tendencia
procoagulante, pero tambin con agentes antiagregantes como la Ticlopidina y el
Clopidogrel por motivos no bien explicados, as como con la Quinina.3, 7. En el
caso de la quinina se habla de la existencia de anticuerpos antiplaquetarios y
antiendotelio vascular 3

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 b. SHU asociado a enfermedades sistmicas (sndrome antifosfolpido,
LES, Esclerodermia e Hipertensin Maligna)

El dao endotelial es mediado por inmunocomplejos 7 , determinando apoptosis de

las clulas endoteliales en el SHU asociado a enfermedades sistmicas como el
Lupus eritematoso. El tratamiento con plasmafresis siempre debiera intentarse
aunque su eficacia no ha sido claramente demostrada. En el sndrome
antifosfolpido, la anticoagulacin oral constituye un tratamiento con eficacia
comprobada. En la hipertensin maligna y la crisis renal esclerodrmica el control
riguroso de TA constituye el aspecto de mayor importancia. 27.

c. SHU y Sndrome de Inmunodeficiencia Humana (SIDA).

La sobrevida de los pacientes VIH positivos sin SIDA tratados con plasma resulta
similar a la de los casos sin SIDA. En los pacientes con SIDA tratados con plasma
no se reporta ningn beneficio. 2

d. SHU Asociado a Trasplante

De incidencia creciente, como resultado de la presencia simultnea de un conjunto

de factores de riesgo. En el trasplante renal pueden observarse dos formas de
presentacin: de novo (en post trasplante de pacientes que no sufrieron
previamente la enfermedad) y recurrente (en pacientes cuya insuficiencia renal
fue causada por SHU). En la variedad de novo, inducida por rechazo agudo,
infecciones virales y drogas inmunosupresoras anticalcineurnicas (ciclosporina y
prograf), el tratamiento se basa en la reduccin o supresin de
anticalcineurnicos, (resolucin del 50% de los casos). La plasmafresis aumenta
los resultados positivos. El SHU recurrente post trasplante y no causado por Stx
no responde a los tratamientos disponibles y conlleva en el 100% de los casos la
prdida del injerto 25, 26, 27.

Referencias bibliogrficas:

1.. Remuzzi G, Ruggesenti P: The Hemolytic Uremic Syndrome. Kidney

Interational 1995, 47:2-19.

2. Chiurchi C, Remuzzi G: Sindrome Hemoltico Urmico. Nefrologa. 2003 Vol

XXIII, Supl. 3;13-23.

3. Raife T, Montgomery R: New aspects in the Pathogenesis and treatment of

thrombotic thrombocytopenic Purpura and Hemolytic Uremic Syndrome. Rev Clin
Exp Hematol September 2001; 53: 236-261.

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

 4. Todd W T A: Prospects for the prevention of Haemolytic Uraemic Syndrome.
The Lancet 2002, may 26; vol 357, issue 9269

5. Krmar R T, Ferraris J R, Ramirez J A, Ruiz S, Salomon A, Galvez H G, et al:

Ambulatory blood pressure monitoring after recovery from hemolytic uremic
syndrome. Pediatr Nephrol 2001; 16: 812-816.

6. Robson W L M: Haemolytic Uraemic Syndrome. Paediatr Drugs 2000 Jul-Aug:

2(4): 243-252.

7. Ruggenenti P, Noris M, Remuzzi G: Thrombotic microangiopathy, hemolytic

uremic syndrome and thrombotic thrmbocytopenic purpura. Kidney international
2002; 60: 831-846.

8. Green DA, Murphy W G, Huttley W S: Haemolytic uraemic prognostic factors.

Clin Lab Haem 2000, 22:11-14

9. Sambtletben W, Mistry-Burchardi N, Hartmann B, Lennerts A and Bosch T:

Therapeutical Plasma exchange in the Intensive Care Setting. Ther Apher 2001;
5(5):351-357.

10. Andrew J. King : Acute inflammation in the pathogenesis of hemolytic-uremic

syndrome. Nephrology Forum. Scripps Clinic, La Jolla, California, USA Kidney
International 2002, Vol. 61: 5531564.

11. Ray P A, Liu X H: Pathogenesis of the Shiga toxin induced hemolytic uremic
syndrome. Pediatr Nephrol 2001: 16: 823-839.

12. Wong CS, Jelacic S. Habeeb RL.: The risk of the hemoliytic uremic syndrome
after antibiotic treatment of Escherichia coli 0155:H7 infections. N. England J Med
2000; 342:1930-1936.

13. Rizzoni G, Claris-a Appiani A, Eclefonte A: Plasma infusion for hemolytic

uremic syndrome in children: results of multicenter controlled trial. J.Pediatric
11112:284-290.1988.

14. Lorrat C, Veyradier A, Fouladr M: von Willebrand factor cleaving protease

activity in pediatric hemolytic uremic syndrome. Pediatr.Nephrol 2001 (abstract).

15. Dundas S,Murphy J,Sountar RL,Jones GA: Effectiveness of therapeutics

plasma exchanges in hemolytic uremic syndrome.Lancet 354:1327-1330,1999.

16. Carter AO, Borczyk A A. Carbon JA: A severe outbreak of Escherichia coli
0157:H7 associated hemorrhagic colitis in a nursing home. N England J Med
317:1496-1450,1987.

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

 17. Remuzzi G, Galbasera M, Salvaclori M, Rizzoni G: Bilateral nephrectomy
stopped disease progression in plasma resistant hemolytic uremic syndrome with
neurological syndrome and coma. Kidney Int 49:282-286,1996.

18.. Andreoli Sharon P, Trachtman Howard, Acheson David W.K., Siegler Richard
L.,. Obrig Tom G: Hemolytic uremic syndrome: epidemiology, pathophysiology, and
therapy. Proceedings of the American Society of Pediatric Nephrology Educational
Symposium, May 2000, Boston, Massachusetts, USA Pediatr Nephrol 2002;
17:293298

19.Taylor C M: Complement factor H and the haemolytic uraemic syndrome. The

Lancet, 2001, October 13; 358: 1200-1202.

20. Litalien C, Proulx F, Mauscalco M M, Robitaille P, Turgeon J P, Orrbine E, et

al.: Circulating inflammatory cytokine levels in hemolytic uremic syndrome. Pediatr
Nephrol 1999;13:840-845

21. Cosmai EM, Puzis L, Tsai H-M, Lian E C-Y.: Thrombocytopenic purpura and
cardiomyopathy in pregnancy reversed by combined plasma exchange and
infusion. Eur J Haematol 2002: 68: 239242

22. Siegler Richard L, Pavia AT, Sherbolie Joseph R: Recurrent hemolytic

syndrome. Clinical Pediatrics, 2002; 41: 705-709

23. Noris M, Ruggenenti P, Perna A: Hypocomplementemia discloses genetic

predisposition to hemolytic uremic syndrome and PTT: role of factor H
abnormalities. Italian Registry of familial and Recurrent Hemolytic uremic
syndrome. J Am Soc Nephrol 10:281-293,1999.

24. Tsai H-M, Rice L, Sarode R, Chow T W: Antybody inhibitors to von Willebrand
factor metallproteinasa and incresead binding of von Willebrand factor to platelets
in ticlopidina associated PTT. Ann Internal Med132:794-799.2000.

25. Ruggenenti P, Remuzzi G: The pathophysiology and management of

thrombotic thrompocytophenic purpura. Eur J Haematol 56:191-207,1996.

26. Chiurchi C, Ruggenenti P, Remuzzi G: Thrombotic microangiopathy in renal

transplantation. Ann Transplant 7 (1) : 28-33,2002.

27. Ruggenenti P, Galli M, Remuzzi G: Hemolyitc uremyc syndrome, thrombotic

thrombocitopeyc purpura, and antiphospholipid anty body syndromes. En: Neilson
EG,Courser W,eds.: Inmunological Renal Disease, ed. 1179-1208,2001.

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com