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OBJETIVOS
deben ser considerados para vocal clnico. directamente con su voz, demostrando
El autor aade que "el terapeuta slo rpidamente el efecto de la manipulacin
limitada o insignificante podra adherirse a de los parmetros vocales.
una sola orientacin filosfica de la terapia
de la voz'. Crticas
Recientemente, Stemple reclasific La causa puede seguir trabajando y
filosofas de la terapia de higiene vocal, los disfona repita. La modificacin de los
sintomatolgicos, psicolgicos, fisiolgicos sntomas requiere gran participacin de los
y eclctico, con lo que la categora de pacientes que a veces la falta de
higiene vocal se alinear la terapia y la cooperacin necesaria. El rechazo de la
exclusin de esta lnea de clasificacin dicotoma orgnico frente funcional puede
etiolgica. limitar la identificacin de alteraciones
Las diferentes lneas, con sus ventajas y vocales.
sus crticas fueron descritos y expandido
en Behlau y Bridges, donde se observa Indicacin
con mayor claridad la complementariedad Es excelente en casos de cambios
entre ellos. aislados en los parmetros vocales tales
Presentamos estas filosofas de como frecuencia muy aguda, por ejemplo,
acuerdo con su enfoque, premisa bsica, los cambios vocales incompletos o alta
ventajas y desventajas en el empleo, la intensidad, como en los casos de abuso de
indicacin fundamental y principal, por lo la voz, sobre todo en la voz profesional.
que podemos delimitar el campo de accin
de estas diferentes orientaciones. La Terapia Vocal Psicolgica (Psicolgica:
higiene vocal no est incluida en esta del griego Psych Alma, Espritu)
descripcin, siendo posteriormente
presentado como parte de la atencin a la Enfoque
paciente disfona en el enfoque global de la La identificacin y la modificacin de las
disfona. perturbaciones psicosociales y
emocionales asociados con el inicio del
Terapia Vocal Sintomatolgica problema y se mantiene.
(Sintomatolgica: del griego Symptoma
Acontecimiento) Premisa
Siempre hay causas emocionales
Enfoque subyacentes, y por lo tanto necesidad de
Modificacin directa de los determinar los problemas emocionales
sntomas. dinmicas.
Premisa Ventajas
La mayora disfona es causada por La terapia de la voz es tambin un
el abuso o el uso indebido de frecuencia proceso de auto-conocimiento. Entender la
funcional, la intensidad y la respiracin, "historia emocional" disfona puede ayudar
entre otros. a comprender el comportamiento
emocional del individuo.
Ventajas Crtica
La modificacin directa de los Comprender la dinmica emocional no
sntomas vocales puede ofrecer resultados garantiza una nueva voz. El paciente
inmediatos e incluso sorprendentes. El puede sentir ansiedad por la falta de
paciente est motivado para trabajar
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demostraron que los cambios fueron slo 2. Para la extensin vocal: glisando
en el grupo experimental, encontraron ascendente, utilizando la vocal /o/
cambios estadsticamente significativos en de la palabra objetivo.
los grupos placebo y control. 3. Para contraccin vocal: glosando
Un abordaje de ejercicios de funcin descendente, utilizndose
vocal es indicado para cualquier tipo de nuevamente el apoyo de la palabra
problema de voz en que hay hiperfuncin objetivo, llegando a tonos muy
vocal, hipofuncin vocal o desequilibrio graves, sin embargo, evitando el
muscular. La accin de los ejercicios registro basal.
ocurre en grupos musculares especficos. 4. Para mejorar la aduccin: emitir la
El programa bsico consiste en ejercicios vocal /o/, lo ms largo posible, en
de sustentacin mxima de vocales, en notas seleccionadas.
cinco diferentes notas, repetidas veces,
pasndose a una ejecucin de glissandos, Se acredita que este tipo de terapia
ascendentes y descendentes, tambin en funcione como cualquier tcnica de
tiempo mximo de fonacin. La prctica de acondicionamiento fsico, con una
prolongamiento mximo de vocales mejora respuesta muscular ocurriendo despus de
la fuerza y la resistencia de las cuerdas varias series de repeticiones, realizadas
vocales, ms all de desenvolver la dos veces por da.
coordinacin entre los msculos larngeos La eficiencia del programa de ejercicios
y respiratorios. Los ejercicios de glisando de funcin vocal, ha sido comprobada por
ascendente, alanzando altas frecuencias, Stemple, Lee, Damico & Pickup (1994),
requieren una contraccin no slo del por medio de la mejora de parmetros
propio msculo de la cuerda vocal, o vocales seleccionados despus de la
tiroaritenoideo, ms principalmente del aplicacin del programa, a saber: tiempo
cricoaritenoideo, particularmente de las mximo de fonacin, extensin vocal y flujo
frecuencias ms agudas. Una activacin areo. Es un mtodo fcil, simple, objetivo
del cricoaritenoideo provoca un movimiento y fisiolgicamente fundamentado.
de bscula del cartlago tiroideo sobre el Recientemente una comparacin de
cricohiodeo, aproximando y tensionando resultados del tratamiento con los
las cuerdas vocales, y hacindolas vibrar ejercicios de funcin vocal e higiene vocal,
ms rpidamente. Por otro lado, los en profesores con disfona, mostr una
glissandos descendentes, que alcanzan superioridad de este procedimiento activo
frecuencias bajas, apenas activan el de ejercicios sobre un abordaje de cambio
msculo tiroaritenoideo. La prctica del de comportamiento, aunque los autores
ejercicio de glisando ascendente y admitan que una modificacin de hbitos
descendente, alterando la contraccin de vocales sea probablemente ms difcil y
dos msculos, aumenta la fuerza y masa exija ms tiempo para que los resultados
muscular y, muchas veces, la propia sean observables (Roy, Grey, Simon,
resistencia del msculo. Dobe, Corvin-Lewis & Stemple, 2001).
De esta forma el protocolo bsico se
resume en: Mtodo Lee Silverman
1. Para el calentamiento vocal: vocal /i/ El mtodo Lee Silverman (LSVT-Lee
sostenida, en baja intensidad y lo Silverman Voice Treatment) es amplia y
ms largo posible, la frecuencia mundialmente divulgado por la
habitual del individuo es fonoaudiloga Lorraine Ramig, una de sus
determinada por el terapeuta. creadoras, y fue descrito con detalles por
Ramig, Bonitati, Lemke, & Horii (1994).
Este mtodo es aplicado principalmente en
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Fig. 13.2 Anlisis espectrogrfico de la emisin de un paciente con la enfermedad de Parkinson (5.7
GRAM, HERRAMIENTAS DE VOZ), pre y post rehabilitacin vocal con el mtodo de Lee Silverman
(contando nmeros 1-8). A. Pre fonoterapia: observar emisin con intensidad reducida, pocos
armnicos, y modulacin limitada y subarticulacin. B. Post fonoterapia: se observa una emisin con
mayor intensidad y mayor nmero de armnicos, adems de la modulacin variada y marcada
articulacin, lo que refleja un mayor cierre glotal, capacidad e alargamiento y acortamiento de los
pliegues vocales y preciso control articulatorio. (Archivo CLINCEV)
Cuadro 13.1. Evaluacin laringolgica pre y post aplicacin del mtodo LSVT en un paciente
profesor, 45 aos de edad, con hiato fusiforme y queja de voz flaca en el final del periodo de escuela,
con excelente resultado (archivo Osris Brasil).
y progresiva o estacionaria. En esta ltima Siempre que sea posible, deben ser
situacin se puede actuar de manera incluidos en el entendimiento del paciente
segura. As el autor asume una eventual esos tres trabajos, la orientacin y la
dificultad diagnstica. psicodinmica- denominado trabajo de
El abordaje global consta de tres
trabajos interligados: orientacin vocal,
psicodimnica vocal y entrenamiento vocal.
puede ser tan intensa que puede incluir un profesiones o que presentan tendencias a
cansancio corporal. alteraciones de la voz. Es muy importante
Generalmente, despus de una noche recordar que el paciente no es un
bien dormida, los sntomas de fatiga vocal especialista en voz y que hechos muy
desaparecen y al da siguiente la voz simples para nosotros puede ser
retorna a las condiciones normales. Una totalmente desconocidos para ellos. La
mala noche puede traer una voz ronca, orientacin, por tanto, debe ser
dbil y con soplosidad durante la maana. considerada un verdadero asesoramiento
Se recomienda reposo adecuado, vocal. El tratamiento de algunas disfonas,
principalmente en el caso de un uso principalmente aquellas que estn
intenso de la voz al da siguiente. relacionadas con profesiones donde
Ms all del reposo corporal, debemos utilicen la voz, depende en gran parte de
considerar un reposo vocal. Despus de un un asesoramiento vocal bien realizado.
uso intenso de la voz, es ideal un periodo El cuadro 13-2 presenta una lista de
de descanso o de uso limitado, con la abusos vocales o de otros abusos con
misma duracin en el cual la voz fue impactos negativos en la produccin de la
utilizada. Se recomienda un uso de la voz voz, generalmente observados en la
relativo, en otras palabras, restringir el atencin fonoaudiolgica. La columna de la
habla y evitar las fuertes intensidades. derecha presenta sugerencias de control o
Un reposo vocal absoluto pasa a ser soluciones a esas situaciones, que deben
obligatorio en situaciones muy especiales, ser exploradas individualmente con
como las laringitis agudas infecciosas, pacientes disfnico o con sujetos que
donde la produccin vocal es muy utilizan la voz profesionalmente. Otras
dolorosa, en los cuadros gripales severos y soluciones pueden ser encontradas con
en los post operatorios de las lesiones de ayuda del propio paciente, analizando las
laringe. Puede tambin ser empleado, de ocurrencias especficas del abuso, las
modo absoluto o modificado, por medio de situaciones y los motivos por los cuales
emisiones de bajas intensidades, frases aparece.
cortas y periodos de descanso vocal,
despus de situaciones de abuso, con el Psicodinmica Vocal
fin de favorecer una recuperacin rpida La evaluacin de la psicodinmica
de la mucosa larngea. vocal y la descripcin del impacto
Es importante recordar que el reposo psicolgico producido por la calidad vocal
vocal y el tratamiento de voz son indicados del individuo, considerando desde los
en situaciones especiales. El tratamiento aspectos fonatorio, propiamente dichos,
vocal incluye todo un proceso de cambio hasta elementos de velocidad y de ritmo
del comportamiento vocal y de aprendizaje del habla. El estudio clsico de Moses
de tcnicas correctas de emisin. (1948,1954) es la gua principal de
El uso correcto de la voz, sin abusos orientacin para este anlisis. El trabajo de
frecuentes, es una mejor garanta para su la psicodinmica vocal consiste en utilizar
salud vocal. Comportamientos vocales la interpretacin obtenida en la evaluacin
negativos llamados abuso y mal uso de la y aprovechar esos datos para desarrollar a
voz, colocan en riesgo la integridad vocal. conciencia del paciente sobre sus propios
El fonoaudilogo debe saber identificar y patrones de comunicacin y como estos
diferencias los comportamientos abusivos interfieren en el juicio que el interlocutor
de aquellos de mal uso vocal. hace del hablante. Por lo tanto, el objetivo
Las normas de higiene vocal deben ser del trabajo de la psicodinmica vocal es
seguidas por todos y particularmente por llevar al individuo a reconocer los
aquellos que utilizan la voz en sus elementos de su calidad vocal que fueron
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Cuadro 13-2. Principales abusos vocales y como impactan en la produccin de la voz, con las
principales sugerencias de control, reduccin o modificacin.
Hablar al mismo tiempo que otros Respetar cambio de turno entre interlocutores,
aguardar su turno para hablar
Hablar mucho tiempo sin hidratarse Habituarse a ingerir lquidos
Hablar sin descansar Hacer pequeas pausas durante una exposicin
vocal larga e hidratarse
Articular exageradamente las palabras Reducir el patrn exagerado
Hablar mucho por telfono Restringir la duracin de las llamadas
Hablar mucho al aire libre Usar frases cortar y evitar los excesos
Hablar mucho en el auto, metro o bus Evitar conversaciones largas en esas situaciones
Aclararse la garganta constantemente Concientizarse sobre este hbito y reducirlo,
hidratarse, respirar y deglutir con fuerza para mover
la secrecin
Toser demasiado Procurar visitar al mdico, identificar y tratar la
causa, si es emocional, tratar de controlarla
Tener la radio o la televisin mientras se Valorizar esos momentos, desligndose del ruido o
habla, cuando se hacen las tareas con los sonido
nios, en las reuniones familiares o cuando se
habla por telfono
Imitar voces de otros o sonidos Asegurarse de que no exista un abuso vocal
importante durante la imitacin
Usar la voz en posturas corporales Controlar la postura, manteniendo la columna recta
inadecuadas y el cuerpo libre de tensiones
Hablar o gritar mientras se practican deportes Limitar el uso de la voz a lo esencial
Frecuentar competencias deportivas Apoyar sin gritar o sin utilizar altas intensidades
Participar de grupos religiosos con uso No gritar, manifestar su devocin por medio de
intensivo de la voz vocalizaciones o el canto
Hablar durante crisis alrgicas Reducir el uso de la voz en esas situaciones,
hidratarse adecuadamente
Usar la voz normal mientras se est resfriado Restringir el uso, cuidarse
Tomar poco agua Aumentar habitualmente la ingesta de lquidos
Usar aire acondicionado Aumentar la hidratacin y verificar las condiciones
de limpieza del filtro
Vivir en ciudades con aire muy seco Aumentar la hidratacin
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Vivir en ciudades con mucha contaminacin Aumentar la hidratacin, respirar por la nariz
siempre que sea posible
Permanecer un ambientes polvorientos, con Evitar esos ambientes, mejorar las condiciones de
poca ventilacin limpieza de la ventilacin; usar mascarillas en las
situaciones ms drsticas
Exponerse a cambios bruscos de Abrigarse adecuadamente, hidratarse.
temperaturas
Tomar bebidas heladas constantemente Evitar los excesos, calentar los primeros sorbos en
la boca antes de tragar
Tomar caf o t en exceso Controlar el exceso de cafena, hidratarse, sustituir
el t por frutas
Comer alimentos grasos o con excesivo Evitarlos, desarrollar hbitos alimenticios ms
condimento saludables
Consumir chocolate en exceso Reducir el consumo de estos alimentos
Fumar Terminar definitivamente con estos hbitos, si es
imposible, reducir el consumo
Vivir en un ambiente de fumadores Solicitar que no se fume en su presencia,
principalmente en ese cuarto, definir los lugares
donde est permitido para fumar
Tomar bebidas alcohlicas destiladas Reducir el consumo e hidratarse mas
Usar drogas Interrumpir definitivamente el consumo, no hay
negociacin
Automedicarse Nunca automedicarse, las consecuencias pueden
ser enormes
Dormir poco Establecer una rutina que incluya un mnimo de 7
horas de reposo
Cantar demasiado Evitar ensayos largos, calentar y enfriar la voz,
hidratarse, no cantar cuando no se est preparado y
reposar la voz
Cantar fuera de su extensin vocal Conversar con su profesor de tcnica vocal, evitar
forzar la voz
Cantar con varias voces Limitarse a cantarse con su voz
Usar ropas apretadas en la regin del cuello, Utilizar la ropa de tamao correcto
trax y cintura
Presentar acides constante, mala digestin o Procurar ver a su mdico, cuidar la alimentacin
reflujo gastroesofgico
Tener vida social intensa y constante Establecer prioridades y limites, evitar el uso de voz
en exceso en ambientes negativos
Vivir sobre estrs constante Cuidarse, buscar ayuda, desarrollar estrategias
rpidas y directas de control y reduccin de tensin
Cuadro 13-3 trminos descriptivos sobre la voz (Boone 1991; adaptado por Behlau & Pontes, 1995.
una tcnica no es indicada para todos los cognitivo, puede sentirse aburrido por tener
casos, aunque los estudios pueden que realizar todas las repeticiones
demostrar su accin genrica positiva. Por requeridas por el mtodo Lee Silverman
lo tanto, hay que resistirse a la tentacin de (LSVT) de eficiencia comprobada. Otro
insistir en una determinada tcnica porque ejemplo es el de pacientes ms formales,
tal tcnica fue eficiente para un caso que pueden sentirse constreidos
semejante, o con el mismo diagnstico. ejecutando las maniobras del llamado
Las pruebas teraputicas son mtodo masticatorio, uno de los primeros
fundamentales en la evaluacin del efecto mtodos descritos para la terapia de voz,
de las tcnicas y como deben ser que pueden ser aplicados sin ningn
entregadas. Recordemos que un ejercicio constreimiento en actores de teatro.
o una tcnica con respuesta negativa hoy, Algunas de las tcnicas descritas en la
podr presentar una respuesta positiva en literatura pueden tornarse enemigas del
dos meses ms y viceversa. Considere proceso de rehabilitacin cuando son
tambin el valor transitorio del resultado de aplicadas de manera errada, con tensin,
una prueba teraputica. Es importante timidez, constreimiento, o sensacin de
mencionar que, en muchos casos, no ridculo. Explicaciones excesivas sobre la
observamos una mejora inmediata con la importancia de una determinada tcnica
tcnica seleccionada, en otras palabras, si tambin pueden producir frustracin en el
grabamos pre y post ejercicio en una paciente si no logra ejecutarla, o si una
misma sesin, es posible que la diferencia prueba teraputica revela un resultado
no sea exactamente en la calidad vocal, si negativo. Supongamos que la tcnica
no que en la facilidad y confort fonatorio, seleccionada ha sido segn el tono base
con reduccin de la fatiga vocal. En estos del paciente para que consiga entrar
casos, se considera una prueba correctamente en ese registro,
teraputica positiva. Lo ideal sera que presentando tensin de pliegues
utilizramos slo tcnicas de eficacia vestibulares, emisin comprimida, y por
comprobada (Ramig & Verdolini, 1998; tanto, en este caso, la tcnica no sera la
Panbacker, 1998), pero hay pocos estudios aplicada. En el intento de realizar
disponibles en el rea, y muchas veces, se correctamente el ejercicio, el paciente
investiga para comprobar una prctica podr entrenar en casa y forzar en exceso
clnica establecida. todo el aparato fonador, empeorando el
De esta forma, a pesar de la seguridad que cuadro inicial.
la experiencia nos proporciona para la
utilizacin de determinadas tcnicas que Otro aspecto, esta vez focalizndonos en
se han estudiado en estudios cientficos, el propio terapeuta, se debe respetar la
es importante que quede claro cules son familiaridad del clnico y sus experiencias
los riesgos que corremos al aplicar un previas con un determinado mtodo.
procedimiento sin fundamento y evidencias Naturalmente, desarrollamos preferencias
cientficas. personales por la utilizacin de
determinadas tcnicas de terapia. Una
Por otro lado, por ms que la efectividad mayor familiaridad con algunas de esas
de un tratamiento haya sido escrita, las tcnicas desarrolla tambin una mayor
determinadas caractersticas de la habilidad del terapeuta en aplicarlas de
personalidad del paciente pueden forma correcta. Por lo tanto, se torna
contribuir positiva o negativamente en el automticamente ms fcil la identificacin
resultado obtenido. Por ejemplo, un de un aspecto positivo o negativo en el
paciente con enfermedad de Parkinson, resultado de la tcnica, as como es ms
ms intelectualizado y sin compromiso inmediata la percepcin de un probable
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realizacin; de esta forma el paciente debe para que se controlen otras posibles reas
ser estimulado a hacer los ejercicios fuera de tensin. A pesar de siempre solicitar
de la sala de terapia, que los haga cuando ejercicios fuera de la sala de terapia,
se toma un bao, o cuando va a al trabajo, inclusive para trabajar la concientizacin
cuando sea posible. Cada ejercicio debe vocal del paciente, es importante analizar
ser repetido de tres a cinco veces las situaciones en que son realizadas. En
consecutivas. En el inicio del proceso razn de que pocas personas tienen
teraputico, sugerimos la restriccin de los tiempo para dedicar al entrenamiento,
ejercicios solicitados para la casa, variando muchos ejercicios son realizados en el
entre dos y cinco, como mximo, deben auto, en la casa, en la ducha, en el
ser ejecutados por una media de 3 veces escritorio, antes de las reuniones o en la
en el da, nunca pasando los 10 minutos trayectoria de una sala a un aula. Esto
continuos de entrenamiento. Por otro lado, puede ser o no factible, por lo que debe ser
en situaciones especficas, como post cuidadosamente analizado.
operatorio de lesiones larngeas con Aunque la definicin de periodicidad de la
posibilidad de retraccin cicatricial, cuando terapia deja dos aspectos importantes para
se quiere aumentar la resistencia vocal, o el xito, debe haber una flexibilidad
cuando es esencial modificar un parmetro suficiente para adaptar el tratamiento en
constante, como por ejemplo, en el caso casos de tener una limitacin de
de un ataque vocal, la ejecucin de un disponibilidad por parte del paciente, por
ejercicio en casa puede ser aumentada, motivo de distancia, viajes, o
tanto el nmero de repeticiones incompatibilidad de horarios. En este caso,
consecutivas como la periodicidad de la la motivacin para los cambios requeridos
ejecucin a lo largo del da. Sin embargo, y la posibilidad de realizar los ejercicios en
cada situacin debe ser evaluada de casa adquieren un valor especial, pudiendo
acuerdo al tipo de disfona, la involucracin intentar una disminucin en la frecuencia
y fijacin de los ajustes musculares (que de la terapia, llegando a ser por telfono o
pueden producir una disfona constante o por correo. El xito de este procedimiento
fluctuante) y las caractersticas individuales est directamente relacionado con el grado
del paciente, de esta forma, para un de inters y empeo del paciente, adems
individuo con un hiato triangular medio de ser mostrado en casos especficos. En
posterior, se recomendara ejercicios tres los casos en que se puede comprometer el
veces al da de 5 a 10 minutos, en cambio diagnostico, tal reformulacin es inviable.
para un paciente con disfona vestibular, As, esta adaptacin no puede ser usada
con vibracin de bandas ventriculares, en casos de disfona infantil, en un post
ejercicios de algunos minutos cada una operatorio inmediato en las disfonas
hora ser lo mnimo necesario para conversivas, independientemente de la
desactivar la participacin supragltica. motivacin y del inters del paciente.
El tiempo total de terapia debe ser
Otro aspecto importante es la postura estimado por el terapeuta, considerando
corporal durante los ejercicios. las caractersticas del cuadro del paciente,
Generalmente lo ideal es mantener la su motivacin y su disponibilidad, ms all
columna recta, o el cuerpo bien apoyado de los resultados de las pruebas
en la cadera, con movimientos de cabeza teraputicas. Es posible, salvo por raras
direccionados para los determinados excepciones, estimar el tiempo aproximado
objetivos. Algunos ejercicios dinmicos, de rehabilitacin. Por ejemplo, lesiones
que incluyen movimientos del cuerpo, benignas presentan una evolucin evidente
tambin requieren orientacin sobre la en los dos primeros meses de tratamiento,
posicin de los pies, hombros y cabeza, incluso cuando hay alteraciones
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deben ser revisados. Un paciente sin llegar a 12 o 18 meses. Los casos en que
orientacin suficiente puede querer evolucionen muy rpidamente y que nos
dedicarse tanto a la rehabilitacin que ofrecen excelentes resultados vocales en
realiza los ejercicios de modo excesivo, lo algunos das o semanas, son los que estn
que puede finalizar en una fatiga vocal, publicados en libros o presentados en los
acreditando que con eso podr evolucionar congresos. En la prctica clnica, es comn
ms rpidamente. La utilizacin de pistas que el paciente permanezca por ms
visuales, auditivas y propioceptivas pueden tiempo, sin que eso indique
contribuir a aumentar la concientizacin del necesariamente, un fracaso en la terapia
paciente, as como la reproduccin de por abordaje teraputico inadecuado. En
registros de audio de su propia voz. Es de los casos de duda, procure discutir el caso
total responsabilidad del terapeuta orientar con sus colegas para su mayor
al paciente en este proceso. esclarecimiento.
Cuando el diagnstico mdico o la
La identificacin del fallo teraputico o evaluacin fonoaudiolgica sea imprecisa,
limitacin en las situaciones donde, por ms que se
procure definir el cuadro, ciertos aspectos
Muchas pueden ser las causas de inherentes a la alteracin no son
limitacin o fracasos teraputicos, que susceptibles para una conclusin
pueden envolverse en los dos siguientes inmediata; de esta forma, la terapia asume
aspectos: limitaciones anatomofuncionales, tambin una caracterstica diagnostica o
diagnstico mdico o fonoaudiolgico exploratoria, en que cada tcnica
imprecisos o equivocados, abordajes entregada tenga la funcin de reunir datos
teraputicos inadecuados, tiempo de sobre la dinmica vocal del paciente,
duracin de sntomas vocales, la no contribuyendo para la elucidacin del
valorizacin de factores de manutencin de problema y, as, para una mejor direccin
la disfona, como alergias o reflujo de la conducta.
gastroesofgico, utilizacin de voz como La utilizacin de abordaje teraputico
nica vlvula de escape emocional o inadecuado y un factor limitante importante
resistencia al tratamiento. Estos aspectos son los resultados; as la valorizacin de
deben ser debidamente explorados para varios sntomas negativos asociados a una
que se tenga la oportunidad de revertir el direccionamiento fonoaudiolgico
cuadro. Es importante considerar que, en incorrecto, el terapeuta debe prever su
muchos casos, no es posible revertir abordaje siempre que los resultados
determinados agentes causantes del obtenidos estn dentro de lo esperado y
mantenimiento de la disfona vigente. En tengan una experiencia previa con casos
este caso es necesario que se converse similares.
con el paciente sobre las limitaciones Respecto al tiempo de duracin de los
teraputicas. sntomas vocales, se admite que el
Algunas de las limitaciones pronstico esta mejor cuanto ms
anatomofuncionales son respecto a los precozmente un disturbio vocal sea
hiatos glticos y la rigidez de los tejidos; identificado y tratado; con todo, faltan
los hiatos glticos producen un lmite para estudios que controlen esa variable. En
la compensacin muscular, pudiendo, en general, cuanto ms precozmente el
algunos casos, inducir o establecer una paciente sea atendido, mejor es la fijacin
fonacin supragltica; en los casos de de los ajustes musculares negativos y ms
rigidez, las limitaciones de la calidad vocal fcilmente se puede obtener una
resultante, as como un prolongamiento resolucin del problema. Esto ocurre desde
mayor del tiempo de terapia, pudiendo casos puramente funcionales, como la
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ngel", "una nia coma naranjas", "Hoy es importante que los pacientes
ped un amanecer iluminado") y desarrollen la conciencia vocal adecuada.
reproducirlo a travs de los auriculares en
el modo de bucle, es decir, la reproduccin
continua (promedio de ocho rplicas), que
puede ser hecho usando el programa
FONO TOOLS o el facilitador o equipo.
Un estudio reciente examin el impacto de
la escucha de la voz en la propia
percepcin de la calidad de la voz
destacando la contribucin de esta simple
funcin para resaltar los parmetros
vocales generalmente inconscientes.
Objetivos
Desarrollar una vigilancia auditiva
Mejorar la conciencia vocal
Identificar los parmetros vocales Fig. 13-6. Pantalla de inicio de programa
especficos computarizado FONOTOOLS (CTS),
desarrollado por la Flga. Mara Behlau, que
presenta numerosas aplicaciones para el
Aplicaciones principales
tratamiento de trastornos de la comunicacin
Disfona comportamentales oral (simplificacin, retraso, desplazamiento de
Voz profesional frecuencia, inversin, enmascaramiento,
Disfona por tcnica vocal o modelo vocal repeticin y ritmo), que pueden ser activados en
la barra de herramientas en la regin superior
inapropiado
del programa.
Disfonas mono sintomtica
Variaciones:
Tratamiento con registro simple en
grabadora MD y de regreso a travs del
fono o alto parlante.
Tratamiento con muecas o papagayos
que poseen sistema de grabacin y
repeticin del tramo del discurso.
Repeticin auditiva en las prcticas
negativas, es decir, el error se produce de
forma exagerada para aumentar la
conciencia del mismo.
Repeticin auditiva y visual con registro en
cualquier programa que permite analizar
en tiempo real, como el programa GRM (
RichardHorne, VOICE TOOLS, EUA).
Observaciones:
Algunos pacientes se incomodaron con la
repeticin auditiva, ya que resalta los
efectos negativos de la voz, sin embargo,
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Observaciones:
En los caos psicgenos, grabar la emisin
bajo monitoreo retardado para q el
paciente se pueda or despus del
ejercicio.
Para el perfeccionamiento vocal, se debe
verificar si el paciente se coloca muy tenso
e ir indicando regiones de tensin para ser
aliviadas.
TCNICA DE DESPLACAMIENTO DE LA
Fig. 13-7. Ejemplo de modo de operacin de FRECUENCIA
retraso en la operacin de seguimiento del
programa DONO TOOLS (CTS) en el que se La tcnica del desplazamiento de la
puede percibir, en la izquierda, los botones de
control del tiempo de atraso, la entrada de los frecuencia consiste en registrar la voz del
fonos y el micrfono; el progreso de la paciente en una emisin habitual,
frecuencia e intensidad es mostrado en un generalmente utilizando como material de
grfico, tambin existe la posibilidad de habla una secuencia automtica (nmeros,
reproducir el habla del paciente. das de la semana o meses del ao) y se
reproduce con desplazamiento de las
Procedimiento bsico: frecuencias de habla en algunos
Emisin con monitoreo auditivo desfasado semitonos, hacia arriba o hacia abajo. Tal
en fracciones de segundos. procedimiento requiere la utilizacin de un
programa especfico como FONO TOOLS
Objetivos: (CTS) un modo de operacin frecuencial o
Efecto Lee programas conocidos en el mbito de la
Fonacin constante y menos tensa edicin musical como SOUNDFORGE o
Aumento del monitoreo propioceptivo PRO TOOLS, muy empleado
Reduccin de la velocidad del habla profesionalmente en la grabacin y edicin
Modificacin del monitoreo habitual del de msica. Esta tcnica se puede mejorar
habla an ms por el uso del programa SPEECH
PITCH (VOICE TOOLS), sirve para ayudar
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Fig. 13-8. Pantallas del programa PASO DEL DISCURSO, modo de bar (barra de tono), que muestra un
ejemplo de las frecuencias de formacin. A. barra emisin verde correspondiente al paciente, esto
cambi a los agudos (una octava), fuera de la meta propuesta, y que la barra azul, pulse la tecla
correspondiente. B. barras azules y verdes coincidentes, lo que indica que el paciente tiene la
frecuencia requerida.
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Variaciones:
-reproducir la emisin de cambiar las
frecuencias, trata de seguir el nuevo tono.
-tratar de reproducir las frecuencias de emisin
desplazado despus de escuchar las palabras
cambiaron
Observaciones:
-el desplazamiento de frecuencia introduce una
cierta frecuencia en disminuido de graves y la Fig. 13-9. Ejemplo de operacin de modo de pantalla
de ritmo, el programa FONO TOOLSem que puede
aceleracin en aguda, con una pequea realizar el tempo marcado en rojo, en la regin por
distorsin en la reproduccin del tramo encima de la grfica, y el progreso de la expedicin
de la paciente, en azul, en busca de mantener el
Tcnica vocal o ritmo de marca-pasos ritmo introducido a travs de los auriculares, tenga
en cuenta que el control de los auriculares y el
micrfono se puede hacer fcilmente en la regla
Entrenamiento vocal con un vertical izquierda de la ventana de registro.
marcapasos o el ritmo y la utilidad principal de
los trastornos vocales que tambin implican Procedimiento bsico:
alteraciones en el ritmo del habla, como -Tratar de seguir el ritmo marcado tanto en
algunos disartrofonias, principalmente de secuencias de entrenamiento articulatorios,
origen cerebeloso. Una gua ritmo producido vocales dobles, como en la lectura de versos y
por cualquier sistema puede promover una poesa
mayor tasa de expresin, como en los casos
de esclerosis mltiple, miastenia grave, Objetivos:
esclerosis lateral amiotrfica o trastornos del -Modificar, regularizar y controlar el ritmo de la
movimiento posterior a la del habla en el emisin
accidente cerebrovascular. Recientemente se
ha enfatizando la importancia de la velocidad
del habla para mejorar la emisin oral en Aplicaciones principales:
general y la inteligibilidad del habla. Varias -disartrofonias en general.
estrategias se pueden utilizar para marcar el -ataxia cerebelo
ritmo de emisin, como aplaudir, marcan el -voz profesional
ritmo con un bolgrafo sobre la mesa, utilizar -trastornos de fluencia del habla
un metrnomo o una opcin ms sofisticada,
use un marcapasos electrnico, ya disponible Variaciones:
en el equipo facilitador permitiendo variaciones -Unidades de produccin con sonidos fonatorio
rtmicas con 50 a 150 clicks por minuto, o el facilitadores, como nasales o vocales cortas,
aumento progresivo de 5 clicks por minuto, o el en marcado ritmo.
modo de ritmo operacin, disponible en FONO
HERRAMIENTAS, ofreciendo una gran Observaciones:
variedad de clicks por segundo (fig.13-9). Esta
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Mtodo de discurso
-Usar habla automtica, estrofas, proverbios, puede ser obtenido a partir del uso de recursos
poesas y lecturas. simples es una instrumentacin de recursos
-reducir gradualmente la emisin salmodiada que envuelven la amplificacin de vas
para el habla natural auditivas areas y /u sea , esta ha sido
-Finalizar la emisin con variaciones para tradicionalmente utilizada por cantores y
graves o para agudos para trabajar la maestros como ella para afinacin de sus
extensin vocal voces. El beneficio inmediato del
desenvolvimiento de la monitorizacin auditiva
Observaciones: es una reduccin generalizada del esfuerzo
Sustituir esa tcnica por otra, como el sonido vocal.
nasal, o de slo lectura vocales, si el paciente La grabacin de un video de actuacin
no se siente cmodo con el ejercicio de un paciente en su ambiente laboral es un
excelente recurso de monitorizacin,
Tcnica de monitoreo por mltiples vas principalmente para individuos que usan sus
voces profesionalmente .Con este recurso la
Monitoreo de la propia voz y gran monitorizacin visual y auditiva hacen posible
importancia para la obtencin de una fonacin el trabajo con concientizacin postural del
equilibrada. Generalmente usan poca paciente .
informacin que son auditiva, visual o tctil- La monitorizacin tctil propioceptiva
propioceptivo para controlar sus emisiones. Es es lo ms difcil de hacer, pues raramente la
interesante acompaar el desenvolvimiento de va perceptiva beneficia a dos individuos; sin
las vas de percepcin y verificar como el embargo, la monitorizacin debe ser tambin
individuo modifica su relacin con la trabajada, principalmente en las situaciones en
comunicacin, valindose de autoconocimiento que la monitorizacin auditiva est
vocal. comprometida, como la emisin con un ruido
El trabajo de monitorizacin visual de fondo.
incluye las estrategias bsicas. La primera es
la observacin de la emisin en frente a un Procedimiento bsico para monitorizacin
espejo, verificando las zonas hipertnicas, visual:
movimientos compensatorios, posicin,
postura y gestos inadecuados. La segunda Observar la emisin en frente a un espejo,
estrategia, ms sofisticada, es monitorear la verificando regiones de tonicidad excesiva,
voz por la expresin corporal y por las movimientos compensatorios, posicin,
reacciones del interlocutor. Tal recurso es postura y gestos inadecuados-
ampliamente utilizado por los comunicadores Monitorear la propia voz a travs de la
de auditorio, que modifican hbilmente su expresin corporal y de las reacciones de los
comunicacin en funcin de las respuestas interlocutores.
corporales del pblico. Monitorear la emisin en cualquier sistema de
El retorno visual puede ser ofrecido por registro visual de la onda sonora.
un medidor de unidad de volumen- VU meter,
dispositivo comn en los grabadores Procedimiento bsico para la
profesionales en los audimetros, o mediante monitorizacin auditiva:
registro grafico obtenido por analizadores de
sonido, como VOCAL-2 y o VISI-PITCH , o por Oclusin digital de una o ambas orejas para un
medio de programas que ofrezcan retorno en aumento del retorno auditivo por la va sea.
tiempo real, como o GRAM, o el programa Manos ahuecadas sobre las orejas.
FONO TOOLS. Posicionamiento de manos ahuecadas atrs
El trabajo de monitorizacin auditiva es de las orejas, aumentando artificialmente el
lo que presenta mayor nmero de estrategias. pabelln auricular, llamado la oreja de
El aumento de retorno auditivo de la propia voz cachorro
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Fig 13-10 Espectrografa acstica pre y post tratamiento articulatorio (GRAM 5.7 VOICE TOOLS) de actriz de 27
aos de edad, se observa que en el grfico B no solamente la articulacin del sonido esta, ms definido, sino
que tambin hay un mayor nmero de armnicos, mejor proyeccin vocal, modulacin ms definida y un mayor
tiempo para la emisin en el mismo trecho de habla. (Verso inicial de Batatinha quando nasce)
la produccin de secuencias automticas o de
Variaciones lectura de texto. Tal tcnica es un recurso de
Usar un espejo para el monitoreo visual apoyo para situaciones de gran exigencia
Realizar los ejercicios articulatorios con un vocal, principalmente para aquellos que son
pequeo corcho (altura mxima 1 cm) entre los profesionales de la voz. Se puede solicitar al
paciente realizar una emisin de series
dientes posicionada ms hacia afuera que automticas, de contar, o de lectura de
hacia adentro de la cavidad oral. pequeos textos, primero masticando de
Usar indicador de doblado entre los dientes manera evidente y exagerada con un chicle
que ayude a controlar el bloqueo articulatorio. (dejando afuera cualquier problema a nivel de
Usar calor local en las regiones de los la articulacin temporomandibular y si es as
realizar esto por un periodo estrictamente
msculos masetero y temporal para relajar y
necesario), despus reduciendo los
as trabajar con la tcnica de sobrearticulacin. movimientos y finalmente solo pensando en
este acto y dejando la emisin ms libre.
Observaciones Esta tcnica es un recurso de apoyo
No privilegiar el trabajo vertical de apertura de para situaciones de gran exigencia vocal y de
boca por sobre el movimiento horizontal de los comunicacin excesiva, tanto para
labios. profesionales de la voz como para actores,
Verificar el movimiento excesivo de la para los individuos que usan su voz
profesionalmente como profesores,
musculatura del cuello y la frente.
vendedores, fonoaudilogos, operadores de
Cuando se utilice el tapn, controlar el manejo piso, de bolsa entre otros.
de saliva al deglutir, sin retirar el corcho de la Se puede complementar con una masticacin
boca, sellando y sosteniendo los bordes del ms amplia y extensa, reduciendo
tapn con los labios. paulatinamente y manteniendo la emisin ms
suelta.
Tcnica de habla masticada
Procedimiento bsico
La tcnica de habla masticada utiliza La emisin vocal como tcnica masticatoria,
recursos de la tcnica masticatoria asociados a asociada a contar nmeros, emisin de
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co-articulados con vocales. Son tambin Sintona fina, emisiones pequeas y repetidas,
considerados excelentes para entrenar el para el entrenamiento de unidades fonatorias,
relajamiento mandibular de todo el aparato la estabilidad en el ataque vocal
fonador (Bloch, 1977). Los aspectos simblicos
(mmmm).
de las emisiones son sonidos nasales
descritos por Ostwald (1961), los que se Mini-mini-mini-mini..aaaaaa; mananha-
encuentran resumidos en Boca en Boca en el menenhe- asociado a la voz salmodiada.
presente captulo. Disociar frecuencia de intensidad con apoyo
El objetivo de esta tcnica no es para del sonido nasal.
crear una nasalidad de la voz, si no para
Produccin concomitante de sonido y habla
reducir la resonancia baja y aumentar el
componente oral de la resonancia nasal. Que nasal del idioma: tcnica de coches y
produce una seria ms rica de armnicos y caballos
favorece la estabilidad de la emisin (Fig. 13- Tcnica de sirena: lengua en posicin de
11 A yB). sonido nasal nh con oclusin contina de la
cavidad bucal y variaciones amplias de
Procedimiento bsico: frecuencias, en glisando.
Emisin de sonidos m con la boca cerrada,
Ejercicio de sintona vocal fina: entrenamiento
n o nh continuos, sostenidos y modulados
de unidades fonatorias cortas y repetidas,
en escalas.
como mmmm para favorecer un
Objetivos:
inicio simtrico de la vibracin, armnico y
Suavizar la emisin
especular entre los pliegues vocales donde la
Reducir el foco de resonancia laringofaringea,
calidad vocal es bitonal; puede ser asociado a
aumentando el componente oral de la
un cambio de postura, cuando ser necesario.
resonancia nasal.
Para el aumento de la percepcin de la
Aumentar los tiempos mximos de fonacin sin
resonancia nasal y la liberacin de la cavidad
esfuerzo.
nasal, realizar un ejercicio de vibracin lingual,
Auxiliar el monitoreo de la voz.
direccionando el aire hacia la nariz y ocluyendo
Disipar la energa sonora del tracto vocal,
levemente las narinas con los dedos.
mejorando la proyeccin vocal.
Aplicaciones principales:
Observaciones:
Tcnica universal
Si el paciente refiere incomodidad, ardor,
Laringe isomtrica (hendidura triangular media- picazn o abertura de la tuba faringotimpanica,
posterior) verificar la ejecucin de la tcnica o proceder
Ndulo vocal con la tcnica de bostezo para reducir los
sntomas negativos.
Variaciones: Se espera una cierta sensacin de picazn de
Aisladas o asociadas con la tcnica de
los labios en vibracin, en la cara y en la nariz,
masticacin, las vocales, las escalas y
siendo que, al principio, algunos pacientes se
glisandos, o alternados con la tcnica de
detienen para tocar esas regiones lo que no se
vibracin (mbrrrmbrrr; o
considera negativo.
ndrrrndrrrn).
Produccin de mmm. Asociado a la Tcnica de Sonidos Fricativos
posicin de bostezar con la boca cerrada, para
obtener expansin interna y aumento de la La tcnica de sonidos fricativos implica
resonancia. diversos ejercicios como las consonantes
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fricativas fonas, que usan una fuente fricativa Disociar variaciones de intensidad de
en sonidos continuos esto es, que pueden sonorizacin gltica.
ser prolongadas Disociar intensidad del esfuerzo larngeo,
Sin que se alteren sus cualidades
donde actan una seria amplia de parmetros utilizando sonidos fonos en diversas
vocales. As, por ejemplo, al emitir un sss intensidades.
sostenida se puede trabajar la direccionalidad Suavizar el ataque vocal.
del flujo areo hacia el ambiente, el tiempo Controlar la sonorizacin gltica.
mximo de la emisin, con apoyo respiratorio y Aumentar los tiempos mximos de fonacin sin
con control de intensidad, todo ello sin
esfuerzo.
necesitar la fuente gltica; los ejercicios de esa
tcnica tambin estn indicados para Mejorar la coordinacin del aire en la
concientizar el ahorro de aire (Bloch, 1977). fonoarticulacin.
Uno de los ejercicios ms interesantes Trabajar apoyo respiratorio en control de
de esta tcnica, es el pasaje de sonoridad, intensidades sin solicitar fuente gltica.
comienza por la emisin de un sonido fono,
con una paulatina sonoridad, por ejemplo Aplicaciones principales:
ssszzz, en otras palabras inserta la fuente Post operatorio inmediato despus de lesiones
gltica en la fuente de friccin, para coordinar
este proceso con suavidad. Unindose a larngeas
emisiones de sonidos fricativos sonoros a una Padrn hipertenso de fonacin
vocal, por ejemplo sza, as surge una Ataques vocales bruscos persistentes
emisin que utiliza solamente la fuente gltica Incoordinacin aire fonacin
que era dirigida con armona y equilibrio de Aumentar tiempo mximo fonatorio
fuerzas.
El diseo corto de emisiones sss,
Variaciones:
con diferentes niveles de presin de aire:
dbil, moderado y fuerte, es un modo simple y Emisiones continuas aisladas o asociadas a
eficiente de que el paciente vivencie el movimiento cervical, modulacin, escalas de
aumento de intensidad, debido al flujo de aire variacin de intensidad.
transgltico y aprender a diferenciar esfuerzo Emisin de sonidos fricativos sonoros de forma
excesivo de la laringe. encadenada vzj vzj vzj.
Liechavicius & Priston (1990) evaluaron
Proyectar cortas emisiones fonas sss con
10 mujeres adultas normales, pre y post
ejercicios de pasaje de sonoridad, utilizando un diferentes niveles de presin de aire.
par fricativo medial ssszzz, en emisiones Ejercicio de sintona fina ver sonidos
repetidas por un minuto; concluyeron que el nasales.
ejercicio favorece la estabilidad de la calidad Trabajo de pasaje de sonoridad, como
vocal, menores desvos acsticos y reduccin fffvvv, sss.zzz, y xxxjjj, sin o
del contacto entre las cuerdas vocales.
con asociacin de vocales al final:
Procedimiento bsico: fffvvvaaa
Emisiones de sonidos f, s o x continuos (o
su correspondiente sonoridad) Observaciones:
La emisin continua puede dar leve molestia
Emisin de mismos sonidos en pasajes de
por oxigenacin excesiva
sonoridad, por ejemplo sss zzz
Si la produccin fonoarticulatoria esta
Objetivos: distorsionada, mejor usar otra tcnica, que
Direccionar el flujo areo para el ambiente. producir tensin adicional.
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Fig. 13-13. Imagen de la laringe de fonoaudiloga de 28 aos, sin queja vocal pre y post ejecucin de un minuto
de ejercicios de tcnica de vibracin lingual. A. Previo a tcnica; observar una discreta abertura triangular que
afecta el tercio medio de las cuerdas vocales. B. Posterior a tcnica; observar la reduccin de la abertura, que
qued restringida al tercio posterior, glotis cartilaginosa, en una imagen tpica de la laringe femenina (archivo de
Paulo Pontes). de la emisin (Behlau, Goncalves, Rodrigues & Pontes, 1994; Rodrigues, 1995).
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Procedimiento bsico:
Fig. 13-15. Imagen de evaluacin larngea en paciente con ndulos de cuerda vocal, profesora, 32 aos,
pre y post tres sesiones de fonoterapia con base en la tcnica de tono basal. Observar en la figura (A)
presencia de abertura doble y mayor volumen de los ndulos que en la figura (B) tienen una apariencia
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ms difusa, mejor cierre gltico y aumento del movimiento de la mucosa, evidenciada por la
caracterstica borrosa del margen libre de la cuerda vocal (documento de Paulo Pontes).
En los caso de pacientes con Relajar los msculos cricotirodeo.
disfona hipercinticas, no debemos forzar Relajar los msculos cricoaritenoideo
la entrada de sonido basal para evitar posteriores.
aumento de la tensin; sin embargo, en Movilizar y relajar la mucosa.
pacientes con cicatrices de cuerda vocal, Favorecer mejor coaptacin gltica.
debemos insistir en la produccin de este Promover fonacin confortable posterior al
ejercicio, ya que la dificultad se da por falta ejercicio.
de mucosa vibrante, que ser estimulada Favorecer la disminucin de la frecuencia
en numerosos intentos. Lo resultados de la fundamental.
ejecucin de la tcnica de tono basal Aumentar el componente oral de la
pueden ofrecer un mayor confort inmediato resonancia.
a la emisin del paciente, lo que puede ser
verificado por una comparacin de registro Aplicaciones principales:
espectrogrfico, donde se pueden observar
Ndulos vocales.
frecuencias ms graves, mayor nmero de
Disfona por tensin muscular isometra
armnicos y seal de audio ms regular
larngea.
(Fig. 13-17A y B).
Fatiga vocal.
Procedimiento bsico: Abertura triangular media-posterior.
Emisin contina en registro pulstil, en Muda vocal incompleta.
espiracin o inspiracin. Falsete de conversin.
Fonacin inconfortable.
Objetivos: Monitorizacin del equilibrio larngeo.
Contraer efectivamente los msculos Hipernasalidad.
tiroaritenoideo.
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Fig. 13-16. Tablas espectrogrficas para comparacin. A. Previo a tono basal, emisin ms aguda, ms
inestable y mayor componente de ruido. B. Posterior a tono basal, con emisin ms grave, ms estable y
mayor componente armnico (VOX METRIA, CTS).
Fig 13-17. Anlisis Acstico (VISUALIZAR AUDIO, HERRAMIENTAS DE LA VOZ). La emisin de la vocal
e sostenida en pacientes con ndulos bilaterales. A. Antes de un minuto de una ejecucin de tono
basal; observar inestabilidad en la seal de audio y armnicos, el tiempo de fonacin acortado y la
bifurcacin de la frecuencia fundamental en el extremo de emisin. B. Despus de un minuto de
ejecucin de tono basal; observar la estabilidad en seal de audio y rastreo de los armnicos,
aumentando el tiempo mximo de fonacin y el espectro de energa con armnicos ms definidos,
especialmente los ms agudos, adems de la disminucin de la frecuencia fundamental.
Procedimiento bsico
Emisin de vocales iniciadas con un golpe
gltico
Observaciones:
Verificar la configuracin gltica en la Objetivos
realizacin del susurro. Cierre forzado de la glotis
Observar la posibilidad de hiperventilacin
con el uso continuado o excesivo del susurro. Aplicaciones principales
El paciente debe ser orientado a ingerir agua Disfonas hipocinticas
durante la realizacin del mismo para no
Parkinson
resecar la mucosa.
Parlisis o paresia de cuerda vocal
Tcnica de Control de Ataques Vocales
La tcnica de control de ataques Variaciones
vocales es uno de los aspectos, muchas Lectura de palabras que comiencen con
veces hper valorizados como etiologa de vocales, produciendo ataques vocales
trastornos voclicos o incluso intervencin de bruscos
tratamiento. Queda entendido que, el uso de Lectura de textos con emisin de ataque
esta tcnica puede ser de cierto valor y es la
vocal brusco ms palabras que se inicien en
produccin de ataques voclicos buscos, o
extremo contrado de ataques voclicos vocales
entrecortados de acuerdo con el cuadro
presentado por el paciente. Observaciones
Verificar los ataques excesivos y eliminar la
Ataques voclicos bruscos. participacin de las estructuras supraglticas
Procedimientos bsicos
Emisin de vocales iniciadas por un ataque
velar.
Objetivos
Abertura forzada de la glotis
Suavizacin de la emisin
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Procedimiento bsico
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Verificar o aumentar el tiempo mximo bien fuerte (fuertsimo), pero sin gritar,
realizando una tensin excesiva de los retornando a pianissimo en direccin final
movimientos de las estructuras de emisin; el uso clnico de realizar la
supraglticas. emisin con vibracin, ms controlado es
una cualidad de intensidad vocal de
emisin.
o FONO TOOLS (CTS), para ayudar al (VOICE TOOLS), GRAM (VOICE TOOLS)
paciente a mantener la frecuencia de o VOX METRIA (CTS).
emisin en la base de este ejercicio. Observaciones:
Aunque el objetivo no sea la afinacin,
Tcnica de escalas musicales procurar ayudar al paciente a que llegue a
El uso de escalas musicales como los tonos producidos.
facilitadores de pliegues vocales es muy Iniciar el ejercicio a partir de la frecuencia
eficaz en el trabajo de grietas vocales. media de habla del paciente, evitando as
Grietas triangulares en toda extensin de
naturaleza hipotnica, tambin se un esfuerzo resultante de la emisin fuera
benefician los ejercicios de variaciones de de rangos adecuados.
intensidad en la meloda. Las escalas de Utilizar instrumentos musicales, como por
tonos graves para grietas posteriores y las ejemplo, un teclado, para facilitar una
de tonos agudos para las grietas anteriores. ejecucin del ejercicio correcta.
Variaciones:
Monitorear la emisin en cuanto se
reduzca el movimiento de empuje,
procurando mantener la calidad
vocal obtenida.
Pensar en el empuje y procurar
transferir la activacin muscular para
la laringe, sin tener que realizar un
movimiento auxiliar.
Asociar la tcnica de cambio de
postura de cabeza.
Usar varias slabas con un nico
movimiento de empuje (golpe de aire
o manos en gancho) o emisin de
frases completas durante el empuje.
Usar una variante de golpes en el
aire, seguida de degluciones
forzadas para favorecer el
desplazamiento vertical de la laringe
en casos de disfagia leve.
Empujar la pared con las manos
asociando emisiones de vocales. El
paciente se aproxima a la pared y
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Fig. 13-20. Variaciones de la tcnica de esfuerzo. A. Manos en gancho. B Manos en silla. C. Golpes en el
aire. D. Otro ejemplo de golpes en el aire; observar que la seria presentada con menor cierre gltico
ocurre con las manos en gancho y con el segundo ejemplo de golpes en el aire (archivo Osris de Brasil).
Procedimiento bsico:
Ocluir casi totalmente la boca con la palma
de la mano sobre los labios entreabiertos
(como si alguien estuviese tapando su
boca e impidiendo hablar), mientras se
produce una emisin indiferenciada y
prolongada (semejante a una produccin
grave de una u o v) manteniendo la
lengua relajada En una posicin baja en la
boca, repitiendo una emisin por lo menos
cinco veces; evitando inflar las mejillas.
Aplicaciones principales:
Fig. 13-25. Imagen espectrogrfica antes y Fonacin vestibular sin un
despus de la tcnica de firmeza gltica envolvimiento supragltico negativo
(permite ver las herramientas de voz). A. Antes Despus de operaciones de
de la tcnica ; observar un trazado ms regular lesiones larngeas, con presencia de
en un menor tiempo de fonacin. B. Despus de
hendidura gltica
la tcnica observar un trazado ms regular y un
aumento del tiempo de fonacin. Hendiduras glticas en general
Perfeccionamiento vocal
Voces con calidad destimbrada
Variaciones:
Inicio con una intensidad mnima,
aumentando a lo largo de la emisin
Usar dedo con un gesto de silencio
frente a los labios y emitir un sonido
parecido a u si el paciente tiene
dificultades en la oclusin manual; esta
tcnica es llamada finger kazoo (emerich,
2001)
Producir un sonido u con una
bombilla dentro de un vaso lleno de aguas
Fig. 13-26. Imagen espectrogrfica antes y
despus de la tcnica de firmeza gltica
haciendo burbujas
(permite ver 1.12, herramientas vocales). A. Usar una bombilla o tubo, de
Antes de la tcnica ; se observa un menor preferencia rgido y estrecho, manteniendo
nmero de armnicos y un trazado menos una u sostenida en la escala
definido. B. Despus de la tcnica, observar un
mayor nmero de armnicos y una articulacin
ms definida.
Observaciones:
Comprobar la presin excesiva o las
Objetivos: mejillas infladas durante la realizacin de la
Favorecer los ajustes de la oclusin manual
musculatura larngea Controlar la presencia de signos de
Expandir el tracto vocal esfuerzos fonatorios, como picazn, tos,
Mejorar la coaptacin gltica carraspera, ardor y dolor de la laringe.
Reducir la interferencia supragltica Controlar que la calidad vocal
Estimular el aumento de la producida no involucre las estructuras
resonancia supraglticas; en este caso orientar al
paciente para que el flujo de aire sea
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Objetivos: Variaciones:
Relajar y descender la laringe. Emisin de tcnica con el cuello
Mejorar la captacin a lo largo de levemente en direccin al pecho.
toda la extensin de las cuerdas vocales, Produccin del sonido en cuestin
con reduccin de la compresin mediana. en cmara lenta.
Mejorar la captacin gltica con Asociado a escalas musicales,
reduccin de las ranuras triangulares. especialmente las ascendentes, para l
Disminuir la compresin mediana de amplificacin de la tesitura y emisin de
las cuerdas vocales. agudos con la laringe baja y sin esfuerzo
Aumentar tiempo mximo de excesivo.
fonacin.
Aumentar la disipacin de energa Observaciones:
en la regin aguda del espectro. Verificar si el paciente no est
Reducir el impacto entre las cuerdas forzando excesivamente, con gran presin
vocales. intraoral, o descenso de la laringe.
Aumentar la onda mucosa. No inflar las mejillas en la
realizacin de la tcnica.
Aplicaciones principales: En los casos de dificultades en
Disfona por tensin muscular, deslocamiento de laringe para abajo,
particularmente ndulos. puede haber aumento de tensin de los
Disfonas con elevacin de laringe. msculos supra hioideos, que puede ser
Disfonas con compresin mediana. reducido colocando la cabeza del paciente
Falsete mutacional, de conversacin para atrs y pidiendo que abra y cierre la
o paraltico. boca, por diversas veces (diez en media),
Muda vocal incompleta o estirando la musculatura anterior del
prolongada. pescuezo; manipulacin digital tambin
puede ser empleada.
Uso excesivo de voz vocal
overdoers.
Cierres glticos diversos.
Disfagias discretas post- intubacin.
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Tcnica de Sniff
Procedimiento bsico:
Aspirar rpidamente el aire, pelo
nariz, en inspiraciones cortas y repetidas.
Objetivos:
Alejar los pliegues vestibulares de la lnea
media
Favorecer la coaptacin adecuada de los
pliegues vocales. Fig. 12-29. Imagen tpica de laringe durante la
Aplicaciones principales: realizacin de tcnica de sniff por medio de
Disfona vestibular anlisis nasoendoscpico (archivo Osris de
Brasil).
Interferencia supragltica mediana
Parlisis de laringe uni o bilateral en
aduccin con interferencia supragltica.
Tcnica de Soplo y Sonido Agudo
Variaciones:
La tcnica de soplo y sonido agudo fue
Alternancia de la tcnica sniff con la
desarrollada por Behlau (1994) como un
secuencia de la constriccin de labios con
recurso adicional para alentar el cierre
un movimiento de aspiracin antes de cada
glotal sin la participacin de los estructuras
silbido, o antes de cada emisin de la
supraglticos y sin una accin conjunta e
fricativa anterior "v" o la vocal "u"
inadecuados de msculos larngeos
prolongada.
intrnsecos (isometra larngeo) tambin se
Alternancia de la tcnica de sniff con una
conoce como tcnica de soplo y sonido
emisin de bostezo.
fino, o soplo y falsete.
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Procedimiento bsico:
Empezar a soplar el aire en un flujo
continuo, en la palma de la mano para
controlar el flujo, y aadir una emisin
aguda, preferentemente hiperaguda,
continua, manteniendo un gran flujo de aire
en los labios en un gesto de soplo.
Fig. 13-30 imagen tipica de la laringe
durante la produccionde la tcnica de Objetivos:
soplo y sonido agudo; observar Mantener los pliegues vestibulares
estiramiento de las cuerdas vocales. La lejos de la lnea media.
no injerencia del vestbulo larngeo y la Promover una adecuada coaptacion
hendidura producida (archivo Paulo de las cuerdas vocales.
Pontes). Favorecer el equilibrio muscular
larngeo.
La ejecucin del ejercicio debe ser Desactivar la isometra larngea.
realizada comenzando por el soplo, Desactivar la constriccin mediana
exactamente para desactivar el del vestbulo.
envolvimiento supragltico e inducir la
produccin de un sonido hiperagudo con la Aplicaciones principales:
menor accin del msculo tiroaritenoideo, Disfona vestibular.
que a menudo es difcil sin la ayuda del Interferencia supragltica mediana.
soplo, esto funciona como una estrategia Voz profesional.
para lograr el hiperagudo de modo
adecuado. La imagen tpica de la laringe, Variaciones:
al realizar esta tcnica de ejercicio es un Alternar la tcnica de soplo y sonido
pliegue vocal alargado, cnica, con una agudo con la tcnica de silbido.
ligera grieta, con configuracin fusiforme Asociar la tcnica de soplo y sonido
(Fig. 13-30) o en paralelo (Fig. 13-31B). agudo con emisiones encadenadas de
Cabe sealar que el individuo puede referir vocales en glissando descendente.
"esfuerzo" en la produccin de esta
tcnica, sin embargo, el esfuerzo se sita Observaciones:
en la pared abdominal y la musculatura Verificar si se produce frecuencia
farngea, y no en la laringe, donde no dictica y favorecer la estabilizacin de la
deben ocurrir sensaciones desagradables. emisin.
Este recurso es una estrategia Tener cuidado de no provocar
bastante eficiente para desactivar la hiperventilacin.
compresin mediana de los pliegues
vestibulares, lo que puede ser observado
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Procedimiento bsico:
Iniciar usando un soplo, para
emisiones prolongadas, como la
fricativa anterior v o una vocal u.
Fig. 13-33. Evaluacin larngea (A) pre y (B) post-secuencia de contraccin labial, en que se puede
observar una mayor expansin larngea, mayor elongacin de los pliegues vocales y eliminacin de
pliegues vestibulares despus del empleo de ejercicios de esta secuencia (imagen B), en pacientes
con disfona funcional, presentando voz comprimida e interferencia de pliegues vestibulares en
fonacin (archivo de Paulo Pontes).
Realizarla en la punta.
Observaciones:
Pasar a etapas superiores apenas
se ha dominado totalmente la etapa
precedente, a fin de realmente
desactivar el envolvimiento
supragltico.
Cuando se utiliza silbido, no importa
la calidad de su produccin, si el
gesto motor utilizado.
Secuencia de retiro
Fig. 13-34. Primer paso de secuencia de
constriccin labial: conseguir apertura larngea La secuencia de retiro es un
durante soplo continuo de aire, sin sonoridad procedimiento agresivo y aplicado de modo
(archivo Osris do Brasil), para entonces iniciar
intenso, especialmente indicada para
una sonoridad suave, como mucho flujo de aire.
granulomas de laringe, de aspecto
Variaciones: preferentemente pediculado, de
preferencia post-intubacin o post-ciruga
Uso de silbido para invertir en la
ablativa de laringe (Fig. 13-35A y B).
produccin de la fricativa v o vocal
El objetivo de la secuencia de retiro
u.
es amputar la lesin por medio de
Emisin continua, intermitente o con
ejercicios, produciendo microtraumatismos
melodas.
de repeticin en la base del granuloma, por
Asociar silbido con sonido gltico, y medio de ejercicios de empuje sonorizado
despus, alternar silbido con asociados a un fuerte apoyo del tronco y
emisin de vocal u, sin modificar la flujo respiratorio mximo, con emisiones
posicin de los labios. fuertes y cortas para promover friccin.
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Objetivos:
Eliminar las lesiones
granulomatosas por medio de
microtraumatismos en su base.
Fig. 13-36. Vidrio con granuloma,
Aplicaciones principales: expelido en fonoterapia, asegurado el
Granuloma propio paciente.
Variaciones:
Pueden ser usadas modificaciones
en la posicin del paciente: paciente
sentado, con el tronco recto, manos
firmemente apoyadas sobre los muslos y
cabeza derecha; el paciente sentado, con
el tronco derecho, codos apoyados sobre
las rodillas, manos sueltas. (Fig. 13-37A y
B).
Observaciones:
Hay riesgos potenciales de
favorecer una hemorragia submucosa y,
por lo tanto, el paciente debe ser orientado
en cuanto al apoyo respiratorio necesario
durante la realizacin de las emisiones
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Objetivos:
Activar la vibracin de las cuerdas
vocales.
Permitir la participacin de las estructuras
supraglticas (cuando est indicado).
Fomentar la adecuada coaptacin de las
cuerdas vocales.
Fomentar la coaptacin de las estructuras
supraglticas (cuando est indicado).
Eliminar la interferencia negativa de
Fig. 13-39. Imagen Espectrogrfica pre y post
tcnicas de sonidos desencadenados con el contracciones supraglticas mediana,
empleo de ejercicios de sonidos vegetativos, en anteroposterior o global, segn sea el
caso de ronquera, seguido de sonidos nasales caso.
en un paciente con laringectoma parcial y
fonacin glotal (VOCE VISTA, VOICE TOOLS). A.
Aplicaciones principales:
Pre tcnica; observar el tiempo mximo de
fonacin muy corto, casi sin armnicos y un Disfona psicgena con discurso
espectro de energa caracterizado por ruido articulado o susurrado.
(grfico con trazo blanco en fondo negro, a la Disfona en laringectoma parcial
derecha del tablero). B Post tcnica: Observar el postoperatoria para la activacin de la
aumento del TMF, con la presencia de
fuente gltica o supragltica.
armnicos inferiores, que tambin son
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Fig 13-40. Imagen espectrogrfica (GRAM 5.7, VOICE TOOLS) del tramo de discurso continuo en un
paciente laringectomizado parcialmente, de sexo masculino, 62 aos de edad, pre y post tcnica de
sonidos desencadenantes para el establecimiento de fonacin supragltica, con nfasis en el uso de
sonidos fricativos sonoros. A. Pre-tcnica; observar la emisin susurrada sin sonorizacin larngea. B.
Post-tcnica, 2 meses de terapia de habla, con emisin de fuente supragltica de buena calidad; ver el
espectrograma, con un ntido componente armnico.
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FIg. 13-41. Imagen espectrogrfica de emisin vocal sostenida de paciente de sexo femenino, 36 aos
de edad, profesora, con disfona psicognica de emisin de voz susurrada, pre y post maniobra de
aproximacin mediana de alas del cartlago tiroides (con compresin digital) asociado a emisin de un
sonido nasal con boca cerrada, m A. Pre tcnica observar el registro de sola emisin en susurro. B
Post tcnica, observar sonorizacin gltica (GRAM 5.7, VOICE TOOLS).
Disfonas psicgenas - Desactivar el ajuste infantil, Tcnica de b prolongada, Las puberfonas pueden ser
puberfnicas establecer una emisin sonido basal, sonidos clasificadas como: mutacin
adulta estndar, con facilitadores en la regin prolongada, incompleta,
frecuencia adecuada al sexo grave de la tesitura de la excesiva, precoz, retardada con
y la edad. escala, tcnicas de falsete mutacional. Todas se
Las limitaciones estn empuje, manipulacin caracterizan por una emisin
relacionadas a las digital de la laringe con en la tesitura ms aguda,
dificultades de asumir las presin antero- posterior y aparte de mutacin excesiva
responsabilidades de la vida dislocamiento vertical de la que naturalmente debe utilizar
adulta. laringe para abajo. tcnicas con objetivo de
promover una fonacin ms
aguda de lo que es utilizada.
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Disfonas rgano-funcionales
Alteracin principal Objetivos y limitaciones de Tcnicas sugeridas Comentarios
la terapia
Ndulos Reabsorcin de la lesin, Sonidos nasales, sonidos La rehabilitacin es el
modificar ajustes larngeos vibrantes, sonidos tratamiento de eleccin, pero la
inadecuados, modificacin basales, sonidos ciruga puede ser la indicada
de hbitos del paciente, cervicales, bostezo- cuando los ndulos son
mejorar la calidad de la voz y suspiro, voz salmodiada, antiguos, fibrosos o por las
disminuir el esfuerzo tcnica de repeticin necesidades de mudanza rpida
fonatorio. auditiva. de la calidad vocal. Cuando se
opta por ciruga, se debe hacer
rehabilitacin pre y post
operatorio para optimizar los
resultados.
Plipos Orientacin, disminucin del Sonidos vibrantes, El tratamiento de plipos es casi
edema asociado y mejora cervicales con sonidos siempre quirrgico, pues al
de la calidad vocal; facilitadores a escalas regresar de la fonoterapia los
orientacin en cuanto al uso musicales, sonidos cambios son reducidos. La
de la voz en vigencia de la basales. fonoterapia puede ser indicada
lesin; en raros casos se en pre- quirrgico con el objetivo
pueden reabsorber con de reducir el edema asociado,
fonoterapia. en el post-quirrgico, cuando es
Las limitaciones ocurren necesario, con el objetivo de
cuando hay AEM asociada, mejorar la calidad de la voz y
que debe ser tratada favorecer los nuevos ajustes de
adecuadamente para evitar la produccin vocal.
la recurrencia de plipos.
Edema de Reinke Orientacin, favoreciendo el Sonidos vibrantes, Nuestros casos discretos y
movimiento muco- sonidos con cabeza y moderados el pronstico con
ondulatorio de la mucosa y tronco hacia abajo, terapia fonoaudiolgica es
recuperacin del campo sonidos facilitadores con bueno, con reabsorcin pero
vocal dinmico. escalas para los agudos, menos parcial del edema.
La limitacin principal es la tcnicas de soplo y Nuestros casos severos a
evolucin favorable de este sonidos agudos. mejorar combinacin de ciruga
cuadro y no es por con fono pre y post ciruga. La
interrupcin del tabaquismo. interrupcin de fumar es
fundamental.
Granuloma Terapia suavizadora, con Terapia suavizadora: Sugerimos utilizar el abordaje
mudanzas no sonidos facilitadores para suavizador de lesiones de
comportamiento vocal suavizar emisiones, naturaleza comportamental y la
procurando reducir el sonidos nasales o secuencia de arrancamiento de
impacto en la regin vibrantes con frecuencias granulomas post quirrgicos y
posterior de la laringe o agudas, ataques vocales post intubacin. El riesgo
eliminando el granuloma. suaves, reduccin de potencial de una hemorragia
Terapia agresiva por la intensidad, trabajo de submucosa debe ser controlado.
secuencia de arrancamiento, resonancia con Nuestros casos idiopticos la
provocando anteriorizacin del foco de mejora opcional de tratamiento
microtraumatismo en la base la emisin. parece ser la inyeccin de
de la lesin, para producir su Terapia agresiva: toxina botulnica.
desgarre. inspiracin sonorizada,
La limitacin ocurre cuando inspiracin y espiracin
no se controla la causa de la sonorizada, cierre gltico
alteracin, es el intenso, sonidos
comportamiento vocal posteriores, violentos y
principalmente el reflujo fuertes, emitidos
gastroesofgico. repetidamente
secuencias de
arrancamiento.
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Parlisis unilateriales Promover el refuerzo de Tcnica de modulacin de Verificar si el trabajo debe ser
sonido adecuado, reducir el frecuencia e intensidad, enfocado en pliegue paralisado,
flujo translarngeo, reducir la con bajo flujo cuando hay posibilidades de
glotis y reducir al mnimo el translarngeo. Sonidos movimiento, o en pliegue vocal
esfuerzo compensatorio. explosivos, el cambio de sonoro, para favorecer la
Mejorar la funcin deglutoria postura de la cabeza, compensacin, cuando la
de la laringe para reducir la sonido cervical o tcnica parlisis es irreversible. La
disfagia cuando las de la b prolongada. reduccin del flujo translarngeo
limitaciones actuales se Tcnica de messa di voce excesivo produce efecto
refieren a la falta de con diversos sonidos inmediato de mejorar la calidad
condiciones de salud en facilitadores, con aumento voclica.
general para llevar a cabo de tiempo de la duracin Signos de disfagia tienen mayor
los ejercicios o disfagia en del ejercicio. Las tcnicas importancia que los de disfona,
elevado grado. de empuje, aplicadas de por riesgo de aspiracin
modo no excesivo, pulmonar.
pueden ser muy positivas.
Cuando hay frecuencia
dicrtica, trabajar con
oposicin de tonos
extremos, por ejemplo,
hiperagudos versus basal.
Parlisis bilaterales Actuando restringida, En parlisis en aduccin, En los casos de parlisis
principalmente en las verificar el efecto tcnico bilateral en aduccin, la ciruga
parlisis en abduccin al de empujar, utilizndose tiene mayores posibilidades de
realizar una aspiracin golpes de aire, para tratar un resultado positivo que la
intensa. de ganar uno o dos fonoterapia, pero la
En los cuadros de paresia el milmetros de la glotis. personalidad del paciente tiene
objetivo y la coordinacin Verificar tambin el efecto gran importancia en esta
respiratoria, con volumen de de las tcnicas de cambio decisin. En parlisis en
voz aceptable y buena de postura de la cabeza y aduccin, el rendimiento
amplitud de la vibracin de la fonacin respiratoria. fonoaudiolgico se limita a un
mucosa. mejor equilibrio en el post-
Las limitaciones se refieren a operatorio.
un deterioro de la salud
general en los extremos del
cierre glotal, ya sea a travs
de un vaco demasiado
grande o un espacio gltico
prcticamente ausente.
Disfona espasmdica Disminuir la compresin Ejercicios de firmeza El tratamiento de eleccin y la
aductora mediana y el esfuerzo vocal, gltica, tcnicas de aplicacin de toxina botulnica,
mejorar el nivel articulatorio y sonidos nasales unilateralmente, el que reduce la
disminuir el temblor, cuando sostenidos, tcnica de tonicidad de uno de los pliegues
est presente. sonidos fricativos, tcnica vocales, disminuyendo el
En los casos pos-toxina de hiperagudos y tcnica contacto gltico y produciendo
botulnica, el objetivo es acerca de articulacin de una emisin sin espasmos.
mejorar la coordinacin sonidos del habla. Es importante que la
respiratoria y la fluidez del rehabilitacin, no post-toxina
habla, para prevenir el botulnica, busque un mejor
establecimiento de un nivel equilibrio vocal sin compensar la
de esfuerzo compensatorio. hendidura gltica obtenida, para
Limitaciones ocurren cuando que no exista retorno de los
el cuadro no es bien definido, espasmos.
o el paciente no puede ser
sometido a inyeccin de
toxina botulnica o es
refractario a sus efectos.
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Cuadro 13-5. Alteraciones ms comunes en clnica fonoaudiolgica con las respectivas tcnicas sugeridas en
rehabilitacin vocal (cont.).
Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las tcnicas de rehabilitacin vocal con sus objetivos
Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las tcnicas de rehabilitacin vocal con sus objetivos
a)Tcnica de voz salmodiada Reducir el esfuerzo global, aumentar Disfona por tensin muscular,
la resistencia vocal y mejorar la ndulo vocal, calentamiento vocal,
coordinacin neumofonoarticulatoria. voz profesional.
b) Tcnica de monitorizacin por Formacin del esquema corporal vocal Voz profesional, tcnica deficiente, uso
mltiples vas completo, resistencia vocal, mejora vocal en ambientes hostiles,
vocal. deficiencia auditiva.
c) Tcnica de modulacin de Mtodo universal, suavizar emisin, Disfona por tensin muscular, voz
frecuencia e intensidad de control consciente de extensin y profesional, fatiga vocal, cierre gltico,
IV. Mtodo de discurso
c) Tcnica de sonidos vibrantes Movilizar la mucosa, equilibrar la Mtodo universal, cuadros agudos
coordinacin pneumofnica, reducir como laringitis o gripes, ndulo vocal,
esfuerzo fonatorio, calentamiento vocal. edema de Reinke, cicatrices y
escaras, sulco vocal
d) Tcnica de sonidos oclusivos Favorecer el cierre de las cuerdas Disfonas hipocinticas, enfermedad
vocales, reforzar resonancia oral, de Parkinson, parlisis unilateral de la
V. Mtodos de sonidos facilitadores
Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las tcnicas de Rehabilitacin vocal con sus objetivos (Cont.)
neumofonoarticulatoria. vocal.
e) Tcnica de escalas musicales Alargar y acortar las cuerdas vocales, la Parte gltica fusiforme o triangular
mejora vocal, conciencia vocal de la antero-posterior, disfonas
frecuencia, aumentar la extensin vocal. hipocinticas, lesiones de masa,
enfermedad de Parkinson, voz
profesional.
f) Tcnica de mesa de voz Controlar la aproximacin de las Pequeas grietas, principalmente
cuerdas vocales y la compresin fusiformes y paralelas; paresia y
mediana de stos, con el ajuste de la parlisis de la cuerda vocal; fatiga
asistencia respiratoria de acuerdo con el vocal; hipofona (como en la
cambio de intensidad. enfermedad de Parkinson), la
formacin de voces profesionales
(para el control y la disociacin de la
frecuencia e intensidad).
g) Tcnica de empuje Aproximar las estructuras larngeas: Parlisis unilateral, grandes espacios
pliegues vocales y/o vestibulares, glticos, disfona hipocintica, post
mejorar esfnter larngeo para la laringectoma parcial, parlisis de velo,
deglucin, desplazamiento vertical de disfagias discretas.
laringe.
h)Tcnica de deglucin sonora Sonorizacin con mayor cierre larngeo; Parlisis de cuerdas vocales uno o
incompleta reduccin de grandes grietas bilateral, grandes grietas glticas,
falsete mutacional o de conversin,
post laringectomas parciales.
i)Tcnica de firmeza gltica Mejorar el cierre de la glotis, favorecer Participacin negativa supragltica,
ajustes glticos sin participacin post operatorio de microciruga de
supragltica, suavizar la emisin, laringe con grieta gltica, grietas
estimular resonancia y la coordinacin glticas en general, voz destimbrada y
pneumofnica. mejora vocal.
j) Tcnica de b prolongado Relajar y bajar la laringe, favorecer Disfona por tensin muscular, disfona
cierre gltico adecuado, con menos con laringe elevada o compresin
impacto entre los pliegues vocales y con mediana acentuada, falsete
la onda mucosa ms amplia; aumentar mutacional, conversivo o paralitico,
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a) Tcnica de sonidos Activar la vibracin de las cuerdas Disfona psicgena con habla
desencadenantes vocales para la produccin de sonoridad articulada o susurrada
gltica; activar la participacin de Disfona post-operatoria de
estructuras supraglticas en la laringectomas parciales
produccin de la voz; evitar la
interferencia de constricciones
supraglticas inadecuadas
b) Tcnicas de maniobras Activar la vibracin de las cuerdas
VII. Mtodo de activacin vocal
Fig. 13-43. Ejemplos de lesiones larngeas por trauma vocal agudo. A. Engrosamiento de la cuerda vocal
izquierda, en la cantante gspel, 29 aos de edad, luego del festival del fin de semana. B Hemorragia de
la cuerda vocal en un jugador de futbol, 34 aos de edad, post abuso en la final de la copa mundial. C
Hemorragia de la cuerda vocal derecha, en director de coro, 38 aos de edad, despus de usar de
manera intensa su voz y luego de un cuadro de infeccin de las vas areas supriores. D Engrosamiento
de la curda vocal izquierda y alteracin vascular en la regin proximal, en cantante y actriz de teatro
musical, 26 aos de edad, luego de un fin de semana con sesiones de doble espectculo. E
Irregularidad en la cuerda vocal, en profesora, de 41 aos de edad, con irritacin de la regin posterior
de la laringe, luego de tisis de tos irritativa por faringitis. F. Plipo hemorrgico y hemorragia de cuerda
vocal derecha, en vendedor de 29 aos de edad, luego de una fiesta de la empresa. (Archivo de Paulo
Pontes)
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nios durante gran parte del da. Los Cuadro 13-9. Comportamientos negativos
profesores disfnicos pueden servir de
modelo vocal para menores, en este 1. Habla prolongada encima de ruido de
sentido, muchas veces son incapaces de fondo
percibir los efectos de los cuadros de - En auto con las ventanas abiertas
disfonas en los menores a los que - Con la TV prendida
ensean. Cuando estn bien orientados, - Ventanas abiertas en casa, charlando con
los profesores nos ayudan a identificar amigos
otros abusos vocales que no siempre los - Competir por atencin en grupos con voz
padres reconocen, adems siendo factores elevada
importantes para ayudar al control de estos
abusos. Ciertamente, identificar otras 2. Habla y canto excesivos
quejas asociadas a las quejas a la disfona - Habla por tiempos muy prolongados
tambin puede contribuir para la conducta - Actividades que involucren vocalizaciones
adecuada del caso. Varios son los estudios - Canto constante en conversaciones
que muestran programas de orientacin
vocal a profesores que ayudan a reducir la 3. Conductas habituales
ocurrencia de disfona infantil actuando - Efectos sonoros e imitaciones de
como agentes de prevencin de estos animales, personas y objetos
cuadros (Deal, Mcclain & Sudderth, 1976). - Asustar a otros con gritos
Segn Andrews (1991a, 1998), existen - Explosiones vocales
algunos comportamientos que deben ser - Vmitos repetitivos con esfuerzo vocal
suprimidos y orientados a partir de su - Tabaquismo activo o pasivo
identificacin. El cuadro 13-9 presenta una
lista de comportamientos negativos que Comportamientos a ser observados por
deben ser averiguados e identificados a el clnico
travs de un ojo clnico. - Habla excesiva
Un aspecto interesante es la - Habla de alta intensidad
imitacin de sonidos de animales y objetos, - Habla en inspiracin
habito comn en una determinada fase - Habla en frecuencias muy graves o muy
etaria. El sentido de identificar los agudas
mecanismos involucrados en la imitacin - Uso constante de ataques bruscos
de sonidos, analizndose la calidad vocal y - Vocalizaciones forzadas
los aspectos corporales involucrados, - Gritos repentinos innecesarios
Giusti (2001) elabor un estudio - Risas y carcajadas forzadas
analizando imitaciones hechas por nios - imitaciones de voces, animales, etc.
con voces adaptadas y desviadas, de una - Canto forzado en alta intensidad o de otra
misma escuela. tesitura
Los resultados son muy - Respiracin ruidosa
interesantes y permiten concluir que las
estrategias utilizadas para las imitaciones
difieren entre dos grupos e nios, siendo Adems, algunos ruidos particulares
ms distantes de una produccin con voz favorecen una produccin nociva, tal como
desviada, en la que predominaron son las imitaciones de len, motos y autos.
cualidades tensas o roncas en la imitacin De esta forma, la prohibicin total de
de un monstruo o un cachorro, al contrario imitacin de sonidos, parte de la ldica
de otros nios con voces adaptadas. infantil, se debe analizar, ya que se deben
tomar en cuenta estas estrategias y sus
resultados.
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podra haber una alteracin en los Por otro lado, aspectos del
resultados de los exmenes especficos procesamiento auditivo tambin han sido
del procesamiento auditivo (PA) por falta apuntados como posiblemente
de atencin; considerando que la relacionados a la disfona infantil. Se
desatencin y la hiperactividad y la entiende como procesamiento auditivo
impulsividad pueden resultar de un (PA) al conjunto de mecanismos y
trastorno de la comunicacin; y la procesos del sistema auditivo responsable
desatencin podra ser un comportamiento de los siguientes fenmenos
no especifico, consecuente de las comportamentales: localizacin de la
reacciones del menor frente a las dificultad fuente sonora y lateralizacin;
de lenguaje y/o escritura. discriminacin auditiva; reconocimiento de
Segn Chermak & Musiek (1992), patrones auditivos; aspectos temporales de
los individuos con dficit atencional y/o la audicin, incluyendo resolucin
hiperactividad, dificultades en el lenguaje temporal, enmascaramiento, integracin y
y/o aprendizaje frecuente presentan algn orden temporal y desempeo auditivo con
tipo de trastorno del procesamiento seales acsticas competitivas (Asha,
auditivo. Darby & Smith (1993), en el XXII 1996). De esta forma, se entiende por
Congreso de The Voice Fundation, hicieron trastorno de procesamiento auditivo una
consideraciones sobre las causas en la deficiencia o inhabilidad observable en una
recurrencia de los ndulos vocales, o dos ms de los comportamientos listados
sugiriendo una posible relacin entre la anteriormente. Baran & Musiek (2001)
disfona infantil, caracterizada por ndulos comentan que para algunos autores un
vocales, y el sndrome de dficit trastorno del procesamiento auditivo es la
atencional, observando similitudes entre consecuencia de una disfuncin de los
las caractersticas comportamentales de procesos y mecanismo destinados a la
los menores de dos grupos. audicin en cuanto para otros es
Especficamente, en cuanto a los proveniente de una disfuncin ms
aspectos de atencin e hiperactividad, general, siendo tambin posible que haya
Vicari (2002), analizo 71 nios, divididos en una combinacin de esos dos tipos de
dos grupos de acuerdo a la presencia o no disfunciones.
de signos o sntomas de edades inferiores A pesar de que los autores del rea
a 8 aos - TDAH, y busco relacionar los de voz no se refieren especficamente al
datos de anlisis perceptivo-auditivo y procesamiento auditivo, es comn la
acstico a los resultados del protocolo de referencia de que algunos pacientes con
Benzic para TDAH; Sin embargo los disturbios de la voz demostraran
resultados no tuvieron un alcance dificultades con la discriminacin de
significativo, hubo tendencia de mayores frecuencias de sonidos y la memoria tonal
desvos de atencin e hiperactividad en los (Davis & Boonie, 1967), los que seran
menores con alteracin de voz percibida aspectos relaciones al procesamiento
principalmente por anlisis auditivo. auditivo.
Probablemente tal tendencia se expresara De modo an ms prximo,
si la investigacin hubiese contado con un Andrews (1991a, 1998), el desarrollo de su
nmero mayor de sujetos o si los menores abordaje cognitivo, refuerza que la
con alteracin vocal fueran realmente verdadera comunicacin involucra la
diagnosticados como disfnicos. De esta interaccin entre un orador y un oyente. La
forma, deben ser investigados los aspectos autora describe que un mensaje tiene que
del TDAH en los menores disfnicos que ser recibido y procesado, como tambin
son descritos por sus padres y profesores bien transmitido. Un buen comunicador
como desatentos y agitados. debe ser un orador y un oyente efectivo.
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9. Estrategias metalingsticas e
metacognitivas: considerando que los
trastornos de procesamiento auditivo
Fig. 13-49. Actividades de integracin y generalmente estn relacionados a dficit
separacin biaural a partir de dos fuentes de en el discurso, lenguaje y/o aprendizaje,
sonido (toca dos reproduciendo la misma
solo con entrenamiento auditivo no es
cinta de casete, adems de iniciar la
reproduccin en puntos diferentes). suficiente para el nio para superar sus
dificultades. Hablar de entrenamiento
auditivo sin estimulacin de lenguaje y as
mismo hablar de terapia de voz, necesita
de ejercicios, los cuales traer beneficios
para el habla espontnea.
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Fig 13-51. Imagen de una Presbilaringe. A. Paciente de sexo masculino, con 70 aos de edad:
observar arqueamiento de los pliegues vocales y la rotacin de los cartlagos aritenoides en direccin a
lnea media. B. Paciente de sexo femenino, de 62 aos. Presentando un aumento de la masa de los
pliegues vocales (edema). C. Paciente de sexo masculino de 69 aos de edad, presentando atrofia de los
pliegues vocales. D. Paciente de sexo masculino de 67 aos de edad, presentando un hiato fusiforme en
la fonacin ( archivo Paulo Pontes).
Fig. 13-52. Anlisis espectrogrfico ( GRAM 5.7, VOICE TOOLS) de paciente anciano, de 68 aos de
edad, empresario con queja de voz flaca y fina e hiato fusiforme en fonacin. A. Pre fonatoria ; observar
el reducido nmero de armnicos y el componente de ruido aumentado, tambin el TMF acortado. B.
Post fonoterapia; observar el aumento del nmero de armnicos y la mayor estabilidad del registro,
adems de la reduccin del componente de ruido y aumento de TMF: la frecuencia fundamental tambin
bajo de 197 a 162 Hz, con el tratamiento.
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