Mitogentica y psicofrmacos en el mal llamado trastorno bipolar infantil.

Me gustara saber, se dijo, que pasa realmente en un libro cuando est cerrado.
Naturalmente dentro slo hay letras impresas sobre el papel, pero sin embargoAlgo debe
pasar, porque cuando los abro aparece de pronto una historia entera. Dentro hay personas que
no conozco todava, y todas las aventuras, hazaas y peleas posiblesy a veces se producen
tormentas en el mar o se llega a pases exticos. Todo eso est en el libro de algn modo. Para
vivirlo hay que leerlo, eso est claro. Pero est dentro ya antes. Me gustara saber de qu
modo.

Michael Ende

A esta altura ya nos hemos familiarizado con afirmaciones como esta: El trastorno bipolar
previamente conocido como enfermedad manaco-depresiva es un trastorno biolgico del
cerebro que causa una severa alteracin del equilibrio emocional1. Y hemos visto que cada
vez ms la pretensin bio-psico-farmacolgica es establecer correlaciones del tipo de las
realizadas por la teora un gen, una enzima. O sea que un gen determina la produccin de
una, o muchas , enzimas que a su vez determinan la produccin de un neurotransmisor cuyas
variaciones son la causa de los sntomas que en conjunto configuran un sndrome. La
etiologa en los genes, la teraputica en los frmacos. Hemos subrayado en un capitulo anterior
que los rasgos genticos de la especie humana la convierten en la nica programada para ser
re-programada. En palabras de Badiou si el hombre fuera solamente un animal de costumbres
instintivamente programado sera un animal humano, no un sujeto.2

Hay argumentos que nos permiten replantear este absolutismo gentico ms propio de una
ingeniera del alma que de quienes nos ocupamos de la infancia. A menudo se atribuye a
Conrad Waddington la acuacin del trmino epigentica como la rama de la biologa que
estudia las interacciones causales entre los genes y sus productos que dan lugar al fenotipo3.
Argumentos en la vieja discusin en relacin al grado de pre-programacin genticas o los
efectos de modelado por el ambiente. Al parecer ya ni siquiera los genes son lo que eran. Es
que parafraseando a Freud, la gentica tambin emite una especie de mitologa.

Cada vez est ms claro que lo que cuenta no es slo el ADN y su configuracin sino lo que lo
rodea. Una manera de pensar esta influencia es que una clula puede tener mil genes que
potencialmente codifiquen la produccin de mil enzimas. Pero de ese universo posible, lo
probable es que cuente con unas quinientas enzimas activas. El resto de las enzimas posibles
no se activa pues ciertos locus genticos estn mudos o apagados, No se expresan
entendiendo por expresin justamente la produccin de enzimas.

La realidad no se constituye slo con lo que est escrito en los genes sino que se alimenta
con lo que de ellos se expresa. Y esa expresin se encuentra modificada por lo que se llama
factores epigenticos. Thomas Jenuwein, investigador austraco propone una metfora
semejante a la del nio que Ende relata: La diferencia entre gentica y epigentica
probablemente puede compararse con la diferencia que existe entre escribir un libro y leerlo.
Una vez que el libro ha sido escrito el texto, los genes, ser el mismo en todas las copias. Sin
embargo, cada lector podra interpretar la historia del libro de una forma ligeramente distinta,
con sus diferentes emociones y proyecciones, que pueden ir cambiando a medida que se
desarrollan los captulos4. Est claro, para vivirlo hay que leerlo.

El genoma humano entendido as como una escritura registra la informacin del medio fsico,
social y simblico. Del mismo modo la cultura, la psiquis, necesariamente escriben tambin,
con sus significados y valores, las condiciones biolgicas del cuerpo.5

Los efectos de lectura surgen de las nuevas marcas que afectan a los genes. El ADN es ledo
por componentes especiales de la clula. Estos lectores moleculares traducen la informacin
escrita en los genes a protenas. Sin embargo, su lectura ser diferente de acuerdo a las marcas
qumicas que el ADN porte. La manera en que las marcas de la vida afectan al ADN fue objeto
de una apasionante investigacin llevada adelante por Manel Esteller director del Centro
Nacional de Investigaciones Oncolgicas de Madrid. En ella se trabaja sobre lo que se llama
marcas qumicas en los genes. Esas marcas son modificaciones en las molculas de ADN
inducidas por el impacto de lo vivido. Ellas no alteran la secuencia de bases, es decir el orden
de las letras con las que los genes estn escritos, pero s afectan su expresin, es decir las
enzimas y protenas que se producirn, o no. Una de estas marcas es la metilacin ((el
agregado de un grupo metilo) de una base de ADN. Esta modificacin es como una piedra en el
zapato para los lectores moleculares de ADN y provoca entonces una variacin de su
expresividad y de la produccin consiguiente de enzimas. Que a su vez producirn
modificaciones en el funcionamiento celular. Un ejemplo notable es la demostracin de que las
diferencias en las marcas qumicas presentes en los genes de gemelos de 50 aos son cuatro
veces mayores que las que se pueden encontrar en gemelos de slo tres aos.6 Adems la
disparidad aumenta a medida que aumentan las diferencias en el estilo de vida. La vida deja
marcas, incluso en los genes.

En otro interesante estudio sobre el efecto placebo Bruce Lipton comenta un caso de una
mujer que participaba de un ensayo clnico con antidepresivos y que mejor
espectacularmente de una depresin de aos. La participante no reciba ningn antidepresivo
sino placebo. Pero lo ms destacado del asunto es que las pruebas de imagen mostraban que
la actividad de su cerebro haba aumentado. La biologa respondi a algo tan inmaterial como
la sugestin o el pensamiento y las enzimas producidas por el efecto del placebo y el ambiente
indujeron cambios celulares comprobables.

Si nos acercamos mas aun a nuestro foco de inters podemos revisar la llamada hiptesis de la
serotonina. Segn esta teora la deplecin de serotonina o de su precursor, triptfano, produce
depresin debido a los condicionantes genticos del metabolismo del triptofano que depende
de una enzima que lo metaboliza.

Sin embargo no todos los pacientes presentan cambios del estado de nimo luego de la
deplecin de triptfano, a pesar de que esta molcula altera la actividad de regiones del
cerebro que modulan el estado de nimo como la amgdala. La reduccin de los valores de
serotonina no es un absoluto y no inducen depresin en cualquier persona.
Hasta ahora no se han descubierto genes que puedan considerarse productores de depresin
o bipolaridad. Se considera que la influencia de los genes en el riesgo de un trastorno
depresivo es pequea. El terreno de la gentica en los trastornos del estado de nimo es un
territorio que recin empieza a ser explorado.7 Prudencia entonces con las afirmaciones!
A la par de los sistemas serotoninrgicos tambin los dopaminrgicos estn asociados a la
bipolaridad y la depresin. Y no son slo sensibles a los influencias de la biologa. las
amennazas ambientales percibidas por la amgdala aumentan los valores de dopamina en la
corteza pre-frontal y el estriado ventral. Mecanismos autorreguladores de inhibicin aseguran
el retorno a la homeostasis. Sin embargo un stress muy intenso puede alterar estos
mecanismos de regulacin.7

En palabras de los autores del trabajo citado que son investigadores y no psicoanalistas: Es
importante el impacto de los episodios durante la infancia por la produccin de efectos
duraderos especialmente si existen cambios epigenticos. El especialista debe indagar
exhaustivamente la existencia de episodios infantiles adversos.8

Los aportes de la epigentica son un buen ejemplo de cmo la biologa suele responder a cosas
que son de una materialidad distinta. La materialidad del pensamiento, la sugestin o la
fantasa. No est la historia entera en los caracteres impresos. La letra escrita requiere ser leda
para que cobren cuerpo tormentas y tormentos, hazaas y aventuras, travesas y travesuras.

Es por eso que una conducta, por repetitiva o trastornada que sea, no debera ser leda como
el efecto de una secrecin biolgica. Aunque la implique. No es el cerebro el que piensa, es el
nio.

Y el cerebro es un sistema complejo de interaccin, seleccin y variacin cuya funcin de

adaptacin incluye al azar. Hoy se comprende al cerebro con una gran capacidad de
autocuracin, de reestablecer funciones a partir de redes neuronales alternativas

El llamado Sindrome Bipolar contina siendo planteado como un trastorno neurobiolgico del
cerebro que tendra bases genticas y por ende hereditarias. Afectado por el entorno pero
causado por estas anomalas. El sustrato biolgico se absolutiza como el carozo del ser y toda
labilidad afectiva y subjetiva en un conjunto de nios difciles corre el riesgo de ser clasificada
como bipolaridad, causada por un desbalance de la neurotransmisin que estara
genticamente condicionado y por ende susceptible de una respuesta lgica, la medicacin.

Esto obedece a la premisa de que se trata de un trastorno genticamente heredado por lo que
su genotipo puede expresarse o permanecer latente. Pero la nica variabilidad admitida es que
su expresin sea parcial, entonces tendremos depresin o mana de mayor o menor intensidad,
o bien una expresin florida dar un fenotipo de bi polaridad. La aparicin de cuadros
semejantes o parecidos en padres o familiares provee una suerte de confirmacin a esta
premisa.

Desde esta perspectiva (que an no ha podido demostrar con veracidad genes implicados) se
parte de un supuesto que funciona como profeca autocumplida. As como las bases biolgicas
del ADHD fundamentan su extensin a la adultez, lo mismo ocurre retrgradamente con la
bipolaridad. Y entonces no es infrecuente escuchar que algunos padres han sido
aleccionados respecto a que sus hijos debern tomar de por vida un estabilizador del nimo,
un antidepresivo o un antipsictico por padecer un cuadro hereditario y crnico del mismo
modo que se viene planteando para los estimulantes y el ADD adulto. Una verdadera hipoteca.
Claro que podra descubrirse en un futuro algo al respecto. Pero es difcil creer que un conjunto
heterogneo de chicos como el que se rotula bajo la sigla de la bipolaridad infantil presente
una herencia comn. Hemos visto que hay otros factores que inciden y no estn slo en los
genes

Psicofrmacos, duendes y fantasmas

Intervenir con psicofrmacos en la vida de un nio es una cuestin compleja y delicada. Pero
los criterios de uso de los psicofrmacos en la infancia no siempre se hacen eco de estas
complejidades. Pero slo algunos de estos criterios, pocas veces explcitos, son compatibles
con la prctica de un psicoanlisis con nios que apueste al mximo despliegue ldico y
simblico posible. Una prctica que cruza territorios ex-profeso. Porque apuesta a intervenir a
travs del juego en las dimensiones fantasmticas infantiles, entendidas como guiones
inconcientes que generan los sntomas y pautan la relacin con los otros y consigo mismo.
Las investigaciones en psicofarmacologa han aportado a la comprensin de lo biolgico en la
produccin de un sufrimiento. Pero a veces este saber se hipertrofia pues ese factor es el
principalmente afectado por su uso. Lo que cierra un circuito ilusorio de simplificacin de la
vivencia compleja del padecer. Estos entrecruzamientos entre lo subjetivo y lo biolgico
reconocen en Freud al primero que supo poner en cuestin el semblante neurolgico de la
histeria
El empleo de psicofrmacos, guiado por un criterio que acote su margen de intervencin y que
abra la subjetividad a otras influencias, combinado con las intervenciones psicoanalticas puede
acotar vas repetitivamente activadas y abrir paso a otras que pueden rivalizar con las
anteriores como circuitos neuroqumicos. Pues no son los mismos caminos los que se activan
ritmando los placeres del juego que los que funcionan soportando goces.
Pero en los ltimos aos asistimos no slo al avance cuantitativo de los psicofrmacos sino
tambin a un avance del lenguaje de los psicofrmacos. La verdad de un sufrimiento puede
llegar a tener el nombre de una enzima o neurotransmisor ausente y una enfermedad el del
remedio que se instituye para curarla. La cura as entendida provee o modula lo faltante.
Completa y complementa.
La experiencia analtica, en cambio, descompleta y evita las suturas apresuradas y
complacientes. En lugar de suplantar, suplementa agregando algo nuevo. Pero nunca en serie,
no a partir de la particularidad del nivel bioqumico sino en el plano singularsimo de esos
goces que hacen del padecer algo alejado de los sentidos consensuales.
Los medicamentos no ensean nada. Tampoco el psicoanlisis con nios pretende hacerlo, lo
que no quita que de la experiencia analtica se salga distinto. Es que a travs de la poiesis ldica
los personajes producidos en el jugar reformulan el goce fantasmtico, conjuran a sus
personeros,conjugan nuevos decires y hacen decantar un saber hacer. El mundo del nio se
enriquece al recuperar transformando las energas de las que su subjetividad se haba vaciado,
acantonadas y cercadas en el goce de su padecer.
No podemos dejar la subjetividad infantil en manos de los amos de la informacin quienes: se
han olvidado de la poesa, donde las palabras pueden tener un significado totalmente distinto
al que dice el lxico, donde la chispa metafrica va siempre un paso por delante de la funcin
decodificadora, donde siempre es posible otra imprevista lectura.9
Ocurre que an existiendo esa disponibilidad para hacer un tiempo y un lugar para la
traduccin y el acontecer ldico es probable, en casos graves, toparse con inercias y
estereotipias, con bloqueos o desbordes que paralizan el juego.
Es en esas situaciones, cuando no hay ms remedio, que las intervenciones
psicofarmacolgicas acotadas y criteriosas pueden abrir vas a ese jugar transferencial
inhibiendo circuitos sintomticos de goce y captura. La importancia de los psicofrmacos no
estriba en adaptar, aunque tiendan a hacerlo. Ellos tampoco ensean nada ni aportan la
felicidad que publicitan pero pueden en cambio por via di levare apartar lo que sobra y
permitir el despliegue de lo atrapado entre las rocas de un pasado hecho estatua. .
Y entonces el jugar transferencial puede permitir no slo traducir o trasponer. Tambin crear y
disfrutar lo producido. Jugar no slo posibilita reproducir o imitar, jugar permite al nio
inventar al hombre. Tarea para la que hace falta mucho ms que psicofrmacos, pero en la que
ellos pueden tener un digno, acotado y criterioso lugar.

Criterios: estabilizar o contribuir a la deconstruccin de los sntomas?

En el empleo de psicofrmacos est presente una clara preeminencia de los valores axiolgicos
de la normalidad. Se trata suprimir o atenuar lo que en cada quien, se ha apartado de ella. des-
equilibrando.
Para el psicofarmaclogo los sntomas slo hablan de sus determinantes biolgicos, son efectos
de los movimientos moleculares. No hay ms en ellos, no dicen de otra cosa. No hablan de
verdades sofocadas que podran conmover o cuestionar esos valores. Por estos motivos es que
la intervencin psicofarmacolgica desde esta perspectiva (que no es la nica) pretende, se
orienta a estabilizar.
Una intervencin analtica, en cambio, pone tendencialmente en suspenso los valores
axiolgicos y los criterios de normalidad. En todo caso, como dice Joyce Mc Dougall10 alega
por legitimar una cierta anormalidad, favoreciendo un despliegue smblico, ldico y
fantasmtico que permita trabajar desde su interior en el marco transferencial. Para el
psicoanlisis siempre estamos un poco enfermos de pulsin o desequilibrados por el deseo.
Mientras la intervencin analtica apunta a intervenir en los circuitos productores de sntomas
a fin de deconstruirlos, la intervencin psicofarmacolgica habitualmente apunta a restaurar
un orden, a restituir salud que suele entenderse desde la perspectiva mdica como silencio en
el concierto de los rganos que, cuando funcionan correctamente, configuran una especie de
orquesta muda. Los psicofrmacos se emplean buscando restaurar una unidad y armona
perdidas. Intentan recuperarla sofocando lo extrao, lo sintomtico, blanco principal y nico de
su accin.
El psicoanlisis, por el contrario, abreva del conflicto, incluso lo aviva. Rescata lo diferente,
incongruente, insensato, imprevisible lo que entra en colisin con la consensualidad. El
psicoanlisis diferencia entre racionalidad y sentido comn establecido. Lo racional es, muchas
veces, cuestionarlo, sobre todo cuando ese ideal de armona y unidad obstaculiza el
reconocimiento y despliegue de las contradicciones, desgarramientos y conflictos
intrapsquicos.
Los psicofrmacos actan sobre los sntomas, exclusivamente. Llamar a un grupo de ellos, por
ejemplo, antipsicticos, no ha sido ms que una expresin de deseos de quienes los producen.
No actan sobre la(s) psicosis sino sobre sus sntomas. As pueden atenuar manas o
depresiones, delirios, alucinaciones o la desorganizacin o inestabilidad propia de algunos
cuadros.
Desde esta perspectiva y con esta orientacin, an cuando no curan el efecto sintomtico
que producen llega a ser de un gran valor para poder abordar a travs de la palabra o el juego
situaciones que de lo contrario ofreceran una enorme resistencia. As en lugar de ser usados
para estabilizar pueden ser empleados para atenuar la intensidad de los sntomas de manera
que los hagan ms fcilmente abordables.
De esta manera, en lugar de suprimir, favorecen las intervenciones psicoanalticas que no
centran sus metas en la abolicin de los sntomas, sino que inciden sobre ellos a travs de lo
que nos representamos como sus circuitos productores, en general fantasmticos. El objetivo
es ayudar a deconstruir, no suprimir. Estabilizar en cambio conduce a restituir elmismo
equilibrio perdido soslayando que, justamente en l, anidan las lneas de fractura que llevaron
al despliegue o repliegue sintomal. Como analistas, en cambio, esperamos que la resultante de
la intervenciones sea un nuevo equilibrio, que por supuesto debera ser asumido como
inestable y contradictorio.
Un psicofrmaco, por criteriosa que sea su indicacin, (no nos referimos a su empleo como
chaleco de fuerza qumico que configura una falta tica gravsima), no incide per se en la
constitucin de esa nueva situacin. La medicacin incide sobre un aspecto de modo
transitorio, no perdura ms all de su finalizacin si no median otras intervenciones. No es
agente del cambio cualitativo. Ningn medicamento ensea nada11 , puede ser til en un
momento para modificar situaciones desde lo biolgico, pero no produce un aprendizaje para
situaciones futuras.
Por ello es inaceptable una conducta teraputica exclusivamente farmacolgica, no hay
ninguna situacin que se resuelva exclusivamente con un enfoque farmacolgico. Esto pues la
eficiencia operatoria del acallamiento o del estmulo, si bien pueden ser parte de un abordaje,
no es garanta de una eficacia simblica que se funda en las posibilidades de subjetivacin de la
situacin. Esto quiere decir de poder apropiarse de un posicionamiento diferente lo que
requiere no slo el dejarse afectar por un frmaco sino que requiere la elaboracin activa de
los goces implicados en los sntomas y trastornos y la apertura a nuevos disfrutes que ningn
psicofrmaco provee.
En relacin a la dupla anlisis-sntesis: Los medicamentos apuntalan el peso relativo de las
funciones yoicas e impulsan hacia la recomposicin sinttica de la unidad desgarrada o perdida
por la emergencia de lo incomprensible. A eso apunta la estabilizacin. El anlisis apunta a que
esa recomposicin -como la cura- se d por aadidura sin suponer que esto va de suyo. Y el
resultado de lo producido por el analizando en relacin a s mismo se ubica en un margen de
relativa indeterminacin. No hay para un proceso de anlisis re-composicin sin desagregacin
previa, regulada por el mtodo y la tica. El anlisis es condicin previa de cualquier nueva
sntesis.
Los psicofrmacos se proponen como complemento de lo faltante en pos de reestablecerlo,
siendo el mejor ejemplo el supuesto dficit de atencin convertido en equivalente de un
dficit de dopamina. Las intervenciones psicoanalticas apuntan a retrabajar la falta (de una
respuesta distinta al sufrimiento) y a generar algo diferente, alternativo a lo pre-existente. No
completan ni complementan. Suplementan gestando un acontecer nuevo.
Respecto a la relacin entre verdad y eficacia, el empleo de psicofrmacos, y mucho ms en
marcos regulatorios institucionales, se encuentra tensado por una obligatoriedad de eficiencia
que hace muy difcil de eludir. El psicoanlisis intenta anteponer a esto un compromiso con las
verdades subjetivas. Esas que el goce que un sntoma incmodamente hace irrumpir o un
trastorno escenifica a veces sin angustia. Apostamos entonces a su develamiento y
perlaboracin a travs del despliegue transferencial de la fantasa y a la eficacia de la palabra y
el jugar como medios fundamentales para incidir, transformar y subjetivar.
Las verdades que el anlisis produce y devela son de otro orden que los efectos que los
psicofrmacos producen. Las intervenciones del analista favorecen aquel instalarse en un
desocultar ms originario y as experimentar la asignacin de una verdad ms original12 al
que se refera el filsofo. Esas verdades dicen, expresan una singularidad que no halla en el
acervo representativo o la trama conceptual previa su lugar. Incluso la desgarran.
La psicofarmacologa, en cambio, asienta su praxis sobre un saber especfico pero particular. La
serie de molculas de los psicofrmacos producidas por los laboratorios interactan con la
serie de molculas de los neurotransmisores producidos por el organismo. De partcula a
partcula. Por eso, un saber particularizado, que deja afuera la singularidad y objetiva un ente
frente sin que se de lugar a a los modos de desocultamiento que se producen en un anlisis, de
un ser (deseante) ah.13
Es que el empleo de medicamentos objetiva, necesariamente. Mientras, las transferencias
involucran. Las asociaciones del adulto o el imaginario desplegado en el jugar por un nio
tienen su contrapartida en la atencin flotante o las ocurrencias del analista, por lo que estos
modos de implicacin transferencial diferencian ntidamente al psicoanlisis de otras prcticas
y operatorias ms tcnicas. Las intervenciones psicofarmacolgicas son necesariamente
objetivantes y en ellas estas dimensiones, que en un anlisis se ponen en juego, no son
consideradas como parte del campo
En buena medida por lo sealado antes, la relacin entre respuesta y abstinencia es
claramente diferente en una u otra intervencin. En los abordajes psicofarmacolgicos el
compromiso con una respuesta no permite la abstinencia. En cambio, un anlisis cuenta con
cierta capacidad de frustracin asumida por quien decida iniciarlo, an cuando sea un nio.
Aqu se juega la relacin entre cuanta verdad y sufrimiento puede tolerar cada analizante
El desafo para los analistas cuando se trata de esas intervenciones hbridas donde se hace
necesaria la utilizacin de psicofrmacos, es gestar una tica en la que haya posibilidad de
evitar que la demanda de eficiencia arrase con el deseo de eficacia. Y preservar espacios de
despliegue para una ex-timidad cada vez ms amenazada de serialidad y anonimato.
En esa lnea se inscribe un empleo sintomtico de la medicacin. Aporta y abre camino a otras
intervenciones. Un empleo estabilizante en cambio abroquela defensivamente en un intento
de retornar al equilibrio perdido.

Co-incidencias

Lo sealado deja en pie, no obstante un importante eje de confluencia. Los sntomas trastornos
y daos involucran circuitos libidinales y circuitos neuronales. En su reverberar se instituye un
sufrir que para el psicoanlisis es un gozar contradictorio. Este gozar pierde en casos graves su
cualidad conflictual tpica de las neurosis y adquiere, en cambio, una preeminencia que acota
las posibilidades de intervencin a travs de la palabra.
A los psicofrmacos se les reconoce ya hace mucho capacidad para incidir cuantitativamente
sobre la sintomatologa14, sobre la intensidad de los miedos, las certezas aterradoras de los
delirios, la hondura de las angustias, el aplanamiento apabullante de las depresiones o la
inquietud y ansiedad. Siempre las cantidades vienen cargadas de significaciones que las
hacen inasimilables. Pero pese a no haber cantidades puras el efecto de reducir intensidades
incide cualitativamente sobre las posibilidades de resignificacin.
Los psicofrmacos siempre han sido ms eficaces sobre los sntomas positivos y productivos
que sobre los negativos como la abulia o el desgano de ciertas psicosis. Si bien su diseo
apunta a una restitucin de lo previamente definido como faltante (un neurotransmisor por
ejemplo) y su meta es la supresin, en rigor lo que logran, criteriosamente empleados es ms
atenuar que suprimir.
De un modo indirecto, las intervenciones a travs de la palabra o el jugar que inciden sobre los
flujos libidinales capturados en tramas fantasmticas tienen tambin como correlato
modificaciones en la produccin y circulacin de neurotransmisores. Si bien el cuerpo ergeno
del psicoanlisis no es el cuerpo de la farmacologa y en rigor hay un abismo entre ellos, la
encarnadura de smbolos y afectos tiene siempre correlaciones con la homeostasis bioqumica
y corporal. Las histerias y el padecer psicosomtico dan cuenta de esto. Ms que puentes
forzados se trata entonces de escuchar resonancias y disonancias entre ambos.
Existe un serio riesgo de entificar cuadros y sustancializar las problemticas a travs del empleo
de psicofrmacos. Hacerlo es una prctica frecuente y la crtica es, por ende, justa. Los
psicofrmacos aparecen legitimando a la biologa como causa y a los genes como va de
transmisin. Una crtica homloga se le hace al psicoanlisis respecto a la dependencia que
promueve. Los procesos analticos generan una dependencia transferencial que, en la medida
que se hace intensa, es palanca potencial de transformaciones. Pero el saber-poder supuesto
del analista, fuente de esa dependencia est destinado a disolverse en el curso del anlisis
mismo. Cuando ste es conducido ticamente.
Esa destitucin puede y debe encontrar su homologa en las intervenciones farmacolgicas.
Salvo excepciones el saber hacer con los sntomas y dificultades que debiera decantar en los
procesos de cura debe involucrar el saber hacer con y sin los frmacos. An en cuadros que
requieran un sostn farmacolgico perdurable la dependencia a los psicofrmacos puede y
debe ser evitada. As la entificacin objetivante que permita operar debera ser seguida de
un proceso inverso de disolucin. Pero esto no ocurre si se le atribuyen a cuadros que tienen
indudables correlatos neurobiolgicos una condicin de hereditarios y crnicos, algo que se ha
hecho abusivamente con el ADHD y actualmente con el TBPI.

Algunas reflexiones sobre psicofrmacos y TBPI

Los psicofrmacos que se utilizan en el mal llamado Trastorno Bipolar Infantil estn liderados
por las sales de Litio, y el Valproato de Sodio cuya funcin es la de estabilizar y la
Carbamazepina que acta del mismo modo y se le supone una accin antiagresiva. A ellos se
suman los medicamentos que actan sintomticamente liderados, por los llamados
antipsicticos y los antidepresivos.
La premisa de la que parte el empleo de los primeros es la de estabilizar una supuesta
inestabilidad de las membranas lo que se logra en general influyendo sobre el flujo inico que
interviene en la despolarizacin y repolarizacin de las neuronas.
La idea directriz es que las variaciones del estado de nimo se producen por esa inestabilidad y
por ende la estabilizacin neuronal se acompaa naturalmente de la estabilizacin de los
nimos. Ocurre que, como hemos repetido ya, los sntomas de la mal llamada bipolaridad
infantil no son principalmente los ciclos inestables del humor sino, justamente, unconjunto
heterogneo de sntomas intensos tales como la irritabilidad, agresividad, la hiperactividad
organizada o bien desorganizada, la tristeza o los momentos de cierta excitacin acompaados
de rabietas y caprichos, en general ante un lmite vivido como insoportable, la compulsin a
adquirir objetos fetiches, los temores y terrores que derivan de la impregnacin fantasmtica
paranoide del clima que vive el nio, la depresin, la agresividad y la rabia, sntomas que
fragilizan y son demasiado diversos para un solo diagnstico. O a veces para un solo frmaco.
Los criterios generales para el empleo de psicofrmacos explicados en el apartado anterior se
aplican para los sntomas de nios clasificados como TBPI. En primer lugar los medicamentos
actan sobre sntomas, exclusivamente, no son curativos per se pero pueden contribuir a
abordarlos. Es importante evaluar sobre cul sntoma se considera prioritario incidir
farmacolgicamente. En segundo lugar deben emplearse slo cuando no hay ms remedio,
agotadas otras modalidades de intervencin. Adems nunca deben emplearse como nico
abordaje sino como parte de una estrategia favorecedora de procesos de subjetivacin y, por
ltimo, no puede esperarse de ellos ninguna ganancia subjetiva, ningn aprendizaje, sino que
deben combinarse con otras intervenciones en pos de crear de mejores condiciones para que
algo nuevo pueda tener lugar.
No se logra esto si, como hemos visto en el caso de Max, la compleja y potencialmente
enriquecedora situacin de desborde con tinte ldico ocurrida en la sala de espera del
psiquiatra, donde juega con un frasco vaco y tambin expresa algunas fantasas relativas a su
nacimiento, son categorizadas como reaccin manaca. De ese modo la subjetividad queda
aplanada por un rtulo cosificante.
A pesar de la publicidad de la industria farmacutica los resultados del tratamiento
farmacolgico del TBPI no han sido demasiado estimulantes. El mayor estudio hasta la fecha
abarc a 1500 pacientes y fue realizado a lo ancho de los EEUU sin intervencin de la industria
farmacutica en su financiacin. Los resultados del Sistematic Treatment Enhanced Program for
Bipolar Disorder (STEP-BD) fueron que tan solo el 28 por ciento15 de quienes fueron tratados
pudo experimentar la remisin de sus sntomas durante dos aos16. En otro estudio, tambin
longitudinal y de dos aos , se reportaron resultados bastante desalentadores. Slo el 65% de
los pacientes se recobr y de ellos el 55% recae. Para otros autores se estima que slo el 20%
de los jvenes bipolares llegan a una remisin funcional o eutimia luego de diez aos.17
No obstante la farmacoterapia es considerada como el principal pilar en el tratamiento del
TBPI. Como vimos suelen emplearse con discutibles criterios los llamados estabilizadores,
nombre que se aplica diversas drogas que comparten la propiedad de reducir la intensidad y la
frecuencia de los cambios del humor . Sealamos ya las limitaciones de este enfoque, que
adems, como es lgico suele resultar insuficiente. Entonces ese tratamiento estabilizador
suele requerir casi siempre el empleo de otros medicamentos, ya no como estabilizadores sino
comotratamiento sintomtico. Esto es, que actan sobre la plyade de sntomas que se mal
agrupan bajo la denominacin TBPI. No podra ser de otra manera dada la heterogeneidad de
rasgos que el cuadro abarca. Entonces adems de los estabilizadores se utilizan, en nios,
frmacos antipsicticos con mucha frecuencia.
No es infrecuente que los nios o jvenes reciban varios tipos de medicacin, lo que aqu
llamamos cocktails. Un nios de 12 aos con TBPI, ADHD, y ansiedad a quien trat logr
estabilizarse finalmente despus de mltiples hospitalizaciones y pruebas de medicacin. La
risperidona (un antipsictico) y la Lamotrigina eran para el humor, sta tambin para la
ansiedad y el Concerta para el ADHD! 19
Pero adems de estas comprobadas limitaciones a la eficacia que deberan llevar a un empleo
extremadamente crtico, sobre todo de los llamados estabilizadores, que ni siquiera est claro
como actan, hay medicamentos que deberan ser lisa y llanamente evitados en los nios. Por
varios motivos. Comencemos con el ms problemtico e inadecuado de todos.

Sales de Litio:

Las sales de Litio (Ceglution N.R. en Argentina) se utilizan desde hace mucho en los cuadros de
psicosis manaco depresiva de la adultez con resultados variables pero con la pretensin de
disminuir los cambios de humor y atenuar los brotes manacos. El carbonato de litio es una sal,
como el sodio que est presente en ciertas proporciones en el cuerpo humano. Al punto que
las sales de litio eran empleadas como sal sustituta en adultos que tenan hipertensin arterial.
El primero en utilizarlas especficamente fue el psiquiatra australiano John Cade en 1949.
Aunque parezca mentira el modo en que las sales de litio actan no est del todo claro. Lo mas
probable es que lo hagan estabilizando sistemas neuroqumicos y a travs de efectos
neuroprotectores20. Permanecen el torrente sanguneo durante 18 horas y esta larga vida
media hace que suela producirse cierta acumulacin con el uso diario. Se elimina
exclusivamente a travs de los riones.
El tratamiento con Litio es delicado. El nivel teraputico (0.6-1.2 meq/l) en sangre es muy
cercano al nivel en que se comienzan a producir reacciones adversas, (por encima de 1.2
meq/l). A esta diferencia se la llama margen teraputico, y en el caso del Litio es muy estrecho
por lo que se hace necesario monitorear frecuentemente el nivel sanguneo, la litemia.
En adultos el litio produce entre un 50 y 80 % de respuestas favorables iniciales en los cuadros
bipolares tpicos, es decir en adultos. La FDA lo ha aprobado recientemente para su uso entre
los 12-18 aos. A pesar del a eficacia del litio, los requerimientos de dopaje, los efectos
colaterales y los parmetros que se hace necesario monitorear pueden limitar su uso en
pacientes peditricos.21 El litio produce un nmero importante de reacciones adversas. Las
ms comunes incluyen sed, irritacin gstrica, nuseas, vmitos, diarrea pero adems
temblores, cefaleas, confusin, incluso desorientacin, somnolencia, afectacin de la memoria
y trastornos renales como poliuria que lleva a la polidipsia. Y en nios a la deshidratacin.
Como puede acumularse con facilidad el riego de sobredosis es grande. Esta viene
acompaada de dao renal. Las alteraciones en la marcha o en la fluidez del habla. El
decaimiento y la visin de un halo de colores alrededor de las luces es un signo de toxicidad.
El uso prolongado puede alterar el metabolismo causando un sensible aumento de peso e
hipotiroidismo. Lo que requiere control de niveles de litio, de hormona tiroidea y datos del
funcionamiento renal previos a la administracin del litio y luego cada por lo menos seis
meses. Adems de lo sealado puede producir acne severo, alopecia y temblor en las manos.
Para algunos autores, como Breggin, el litio produce un aplanamiento emocional que puede
llegar a la apata y la indiferencia. El costo de la atenuacin maniaca termina siendo un
enlentecimiento del curso del pensamiento llegando a producir una especie de torpeza
intelectual. A los riesgos sealados se suma el de las interacciones medicamentosas que
pueden potenciar los efectos adversos.
La estabilizacin psquica que el litio produce tiene tres inconvenientes. En primer lugar, como
hemos visto, parte de un enfoque que apunta a reequilibrar y reestablecer supuestas armonas
perdidas. Se corre el riesgo de estabilizar lo que produca sufrimiento sin que medie un
cuestionamiento o trabajo sobre ese supuesto equilibrio previo. Pero adems, en segundo
lugar, esto se hace a costa de unadesestabilizacin fsica. El litio produce frecuentes reacciones
adversas, requiere monitoreos, extracciones frecuentes de sangre. Finalmente, en tercer lugar,
la estabilizacin, como tal, en nios en general no es necesaria. No lo es porque los sntomas
de la mal llamada bipolaridad infantil no son los trastornos cclicos del humor que habra que
estabilizar sino otra gama de sntomas sobre los que hay que actuar de modo directo si son tan
perturbadores y desestabilizantes. Hay quienes plantean al litio como de eleccin en las crisis
manacas en adultos. Pero hemos visto que estas son, como tales, prcticamente inexistentes
en la infancia. Si aparecen lo hacen en jvenes con cuadros de psicosis. En tal caso lo indicado
es un antipsictico que modula la sintomatologa psictica. Es decir que en los chicos
encuadrados como bipolares, primero se trata de abordar la problemtica subyacente, no la
neurobiolgica solamente sino tambin la fantasmtica y sociofamiliar, abordaje para el que
puede ser til medicar sintomticamente cuando la intensidad de sus sntomas lo requiere.
Trabajar sobre las fuentes y moderar los sntomas que los desestabilizan es mucho ms
importante que estabilizarlos con los estabilizantes.
Lo que podramos considerar como prioritario en un cuadro adulto con bruscas variaciones
cclicas del estado de nimo es lograr una estabilizacin farmacolgica de tales oscilaciones
cuando tanto por el lado manaco como por el depresivo son riesgosas. En cambio no parece
apropiado indicar estabilizantes cuando lo que se presenta es una sintomatologa
proteiforme y florida para la que hay mejores abordajes. El litio en los nios es un remiendo
mal colocado, inapropiado y paradjicamente desestabilizador en lo fsico. O sea txico e intil.

Antiepilpticos

El Divalproato de Sodio (Valcote N.R. en Argentina) y la carbamazepina(Tegretol N.R. en nuestro

pas) son medicaciones anticonvulsivantes que han demostrado eficacia en el TPB en adultos.
Ambos son usados ampliamente como anticonvulsivantes en nios. La lamotrigina (Lamictal
N.R.) es tambin un anticonvulsivante que se utiliza como estabilizador del nimo.
La manera en que actan en el trastorno bipolar es desconocida. Se postula que estabilizan los
intercambios inicos a travs de las membranas celulares o que potencian a un
neurotransmisor inhibitorio como es el GABA. O bien inhiben al Glutamato, otro
neurotransmisor que posee cualidades excitatorias. Adems se les adjudican cualidades
neuroprotectoras, como al litio.
El divalproato est aprobado para su uso en adultos y se suele emplear en los desbordes
manacos generalmente acompaado de antipsicticos. Para algunos es el medicamento
preferido en cuadros mixtos o de ciclado rpido.
Sus efectos adversos ms frecuentes son nuseas, vmitos, sedacin y somnolencia, temblores
y un efecto muy molesto en chicos: un frecuente e importante aumento de peso. Pero hay ms,
otros efectos menos comunes pero mucho ms graves. Alopeca, dao heptico, pancreatitis,
temblor, trombosis sangunea, enfermedad poliqustica el ovario. Por todo ello su uso
responsable requiere de frecuentes anlisis sanguneos de control.
La carbamazepina parece actuar disminuyendo la liberacin de neurotransmisores excitatorios.
Como reacciones adversas produce sedacin, nuseas fatiga. Tambin trastornos del
comportamiento incluyendo confusin y delirio. Trae a veces visin borrosa y trastornos
digestivos leves pero, en casos raros puede causar severo dao heptico. Y el efecto
especialmente grave es una infrecuente aplasia de mdula sea cuyos primeros signos son las
petequias por dficit de plaquetas y fiebre por infecciones debidas a la indefensin
inmunolgica.
La lamotrigina es til en la fase depresiva en adultos. En nios su eficacia es aun desconocida.
Los efectos adversos comunes incluyes nuseas, sedacin, vmitos, constipacin, ataxia y rash
cutneo que puede presentarse de forma leve o adquirir una gravedad inusitada como es
elSndrome de Steven Johnson, donde hay una descamacin masiva y potencialmente letal de
la piel. en especial si se usa asociado al divalproato. Esta reaccin es ms frecuente en nios
por lo que dada la falta de evaluacin en chicos y la gravedad de algunas reacciones adversas
es preferible evitar este medicamento en ellos.

Antipsicticos

Los mal llamados antipsicticos fueron promocionados en sus comienzos para tratar casi todos
los problemas humanos desde las dificultades de comportamiento en nios pasando por el
insomnio, la ansiedad y problemas psicosomticos. Afortunadamente, como pasa con todas los
frmacos, poco a poco fueron decantando su efectividad, sus lmites y sus reacciones adversas.
La insistencia de muchos autores en que la mayor parte de los TBPI deben ser medicados con
antipsicticos como frmacos de primera lnea es una confesin de parte sobre la naturaleza
del cuadro. Los antipsicticos debe ser considerados inmediatamente para nios con sntomas
mixtos o crisis mana aguda que no responden a los estabilizantes y/o alucinaciones.22 Para
otros autores: Una indicacin ms reciente es la de los trastornos afectivos con sntomas
psicticos, en la mana incluso sin ellos, dada la accin sedante y estabilizante de los
antipsicticos atpicos23 El numero de prescripciones para nios de antipsicticos en EEUU
pas de menos de 500.000 entre 1995-96 a 2.500.000 entre 2001-2. Pero su empleo no
siempre es satisfactorio. El CATIE un proyecto de investigacin de su uso en 1500 pacientes con
nuevos antipsicticos dio como resultado que despus de 18 meses entre el 64 y el 82% haba
dejado la medicacin por lo intolerable de lo efectos colaterales.24
Los antipsicticos modernos mas usados en nios con sntomas de desborde psictico con tinte
manaco son la Olanzapina (Midax N.R) laQuetiapina (Seroquel N.R) la Clozapina (Lapenax
N.R.),la Risperidona(Risperdal N:R) y el Aripiprazol (Irazem N.R.)
Su mecanismo de accin comn es el bloqueo de los receptores a la dopamina (D2) en la
membrana postsinptica y algunos actan sobre la serotonina. Su eficacia es importante pues
operan como filtro de impulsos subcorticales y con un ajuste de dosis adecuado pueden hacer
abordables por la palabra o el juego a nios y adolescentes que se presentaban antes de su
administracin como muy desbordados o descompensados.
Como hemos anticipado los efectos adversos son frecuentes y algunos importantes. La
olanzapina produce un aumento de peso frecuente y severo, sedacin y a veces desarrolla
diabetes. Con la quetiapna ocurre algo semejante. La risperidona es frecuentemente usada
ante la agresividad en los chicos. Debe prestarse especial atencin a sus efectos sobre la
prolongacin del intervalo QT del ECG y sobre el riesgo de hiperprolactinemia. El aripiprazol no
es tan eficaz como anti-agresivo pero presenta baja incidencia de aumento del peso y causa
poca sedacin.
La clozapina (Lapenax N.R.) es un medicamento que, a diferencia de otros del grupo, deriva de
las benzodiacepinas y es muy eficaz en casos de psicosis en que otras medicaciones no han
dado resultados. Pero la infrecuente pero gravsima reaccin adversa de agranulocitosis
requiere monitoreos sanguneos mensuales y su empleo est limitado a casos refractarios.
Los antipsicticos producen reacciones adversas de diverso tipo, pero a diferencia del litio, por
ejemplo, su margen teraputico es muy alto. En nios las ms frecuentes son las digestivas:
sequedad de boca y constipacin y la sedacin o a veces somnolencia cuando la dosis es alta o
al inicio pero suele producirse acostumbramiento a ese efecto. Es posible que se presente
hipotensin ortosttica y alteraciones endocrinas como la mencionada hiperprolactinemia. O
bien toda la gama de extrapiramidalismos que en grado leve se manifiestan como temblor,y
mas all acatisia, disquinesias agudas, distonas agudas, rigidez y acinesia y en el peor de los
casos un sndrome neurolptico maligno infrecuente pero grave que combina hipertermia,
temblor, confusin, mutismo y requiere internacin.

Antidepresivos

Los antidepresivos de nueva generacin que bloquean la serotonina y en menor medida la

dopamina han sido recientemente aprobados para su uso en nios por la FDA. Son frmacos
que pueden ser tiles en cuadros de depresin en nios o adolescentes slo cuando su uso es
acompaado del abordaje elaborativo de los duelos o situaciones subyacentes y la intensidad
del cuadro lo requiere. Su eficacia en nios est en debate pues los primeros trabajos no
mostraron una diferencia significativa en los grupos que reciban antidepresivos modernos y los
que reciban placebo. Ms reciente, un estudio que reuni 440 adolescentes con depresin
demostr que la medicacin antidepresiva era superior al placebo ms an si se acompaaba
de psicoterapia.25
Los ms conocidos de los nuevos antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina
(ISRS) eon la Floxetina (Prozac N.R), el Citalopram (Seropram N.R.) es Escitalopram (Lexapro
N.R.) y la Paroxetina (Aropax N.R.)
Pero en cuadros de infancia y adolescencia la depresin medicada puede traer efectos
realmente graves. El 6% de adolescentes medicados con fluoxetina present brotes de psicosis
manaca inducida por el frmaco.26Este efecto que en la casustica del captulo 3 est
representado por la crisis de Amy es severo y se presenta tambin con frecuencia con el uso de
estimulantes como el metilfenidato luego de la pubertad. Los efectos no slo ataen a los
daos autoinflingidos sino tambin a la facilitacin del descontrol violento que ha llevado a
investigar la participacin de los antidepresivos en episodios de violencia contra terceros
involucrando en algunos casos el uso de armas de fuego.27
Por ello el empleo de antidepresivos en casos de depresin infantil o adolescente debe ser muy
cuidadosamente considerado. En general los abordajes psicoteraputicos son la primera
eleccin y suelen resultar elaborativamente eficaces. En caso de refractariedad hay que
sospechar un cuadro grave y lbil y el empleo de antidepresivos debe ser muy cuidadoso.

Finalmente

Este no es lugar para un desarrollo especfico y exhaustivo de los psicofrmacos empleados en

el mal llamado TBPI. Hay mucho material actualizado y buenas fuentes bibliogrficas para ello.
El nico requerimiento es filtrar aquellas que son producidas o influenciadas por la industria
farmacutica que aparece siempre involucrada en absolutizar el costado neurobiolgico
existente en todo padecimiento.
Aqu s cabe plantear criterios que como anticipamos pasan por los siguientes ejes:

1- La sintomatologa agrupada bajo el nombre TBPI es inespecfica, producto de que

corresponde a diversos cuadros clnicos y diagnsticos que son en general de cierta gravedad.
La irritabilidad, ansiedad, inquietud, agresividad, desbordes de ira, compulsiones irreductibles
por objetos, la desinhibicin, la logorrea, la labilidad ante la crtica o el lmite, ante la
desvalorizacin y el dao en la autoestima, el temple persecutorio o paranoide, la dificultad de
disfrute ms a la de una fugacidad sorprendente, la tristeza y o franca depresin etctera son
sntomas que aparecen en neurosis muy graves, cuadros border line donde la afectacin
narcisista es muy intensa, psicosis en sus mltiples variantes, no slo esquizofrnica y diversas
formas y grados de depresin en nios, en general relacionadas con duelos en curso o mal
encarados.

2-Por ello la medicacin debe apuntar a los sntomas ms graves cuando estos adquieren
intensidad o persistencia. Porque es esa intensidad y persistencia la que desestabiliza
subjetividades lbiles. Y no al revs.

3-Ante la ausencia de verdaderos ciclos alternantes de mana/depresin en chicos pequeos es

inadecuado plantear el uso de estabilizantes y mucho menos cuando estos presentan la
toxicidad severa del litio o la lamotrigina o los inconvenientes graves que ocasiona el
divalproato.

4-Desde el punto de vista farmacolgico es ms apropiado apuntar a estos sntomas con

medicacin especfica para ellos, sean antipsicticos o antidepresivos y en muy pocos casos
ansiolticos.

5-Los antidepresivos, an los nuevos, deben restringirse a los cuadros de depresin grave
cuando se hace difcil intervenir a travs del juego o la palabra evitando obturar duelos y el
empleo en cuadros en los que podran favorecer una descompensacin psictica.

6-Nunca el tratamiento de una problemtica severa puede ser abordado con psicofrmacos
nicamente. Hacerlo es iatrognico pues el acallamiento o la estabilizacin artificiosa que
ponen bajo la alfombra daos, duelos, alienaciones o sntomas, porque ese material
sofocado ser la plataforma de nuevos malestares y sufrimientos, que insistirn en expresarse,
esta vez de manera ms grave por no haber sido considerados y trabajados con anterioridad.
Disminuir la intensidad es lo que podra favorecer un abordaje de los sntomas que apunte a su
deconstruccin elaborativa y no meramente a su supresin.