TUBERCULOSIS

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa granulomatosa crnica producida por el

Mycobacterium Tuberculosis, por lo general se localiza en los pulmones pero puede afectar otros
rganos.

Se transmite de persona a persona por inhalacin de aerosoles contaminados por el bacilo, que
han sido eliminados por los individuos enfermos al toser, estornudar o hablar. Si se realiza un
diagnostico precoz y se aplica el tratamiento adecuado, se podran curar a la mayora de los
pacientes.

Los abandonos del tratamiento y, ms recientemente, la aparicin de resistencia a los frmacos

antituberculosos tradicionales, generan que la tuberculosis en la actualidad siga siendo un
importante problema de salud pblica, por el dao que provoca, principalmente como causa de
enfermedad y tambin como causa de muerte.

La tuberculosis es la nica infeccin que necesita del uso de 4 frmacos simultneos para
contrarrestar la resistencia del mycobacterium. En nuestro pas, aproximadamente 4 de cada 100
personas que consultan por sntomas respiratorios tienen tuberculosis.

Las acciones para el control de la tuberculosis son las siguientes:

La deteccin precoz realizando la bsqueda de sintomticos respiratorios y personas con riesgo

de padecer la TB.

El tratamiento/ curacin de los casos detectados.

La evaluacin de los contactos de los casos.

La notificacin de los casos.

La vacunacin BCG de los recin nacidos, antes del alta de la maternidad.

El problema es que la mycobacteria muta y esto genera la resistencia, por ende necesito un
tratamiento que combine diferentes formas de atacarla y asi modificar sus condiciones
beneficiosas para evitar su reproduccin.

Tiene enfermedades asociadas, como el HIV, donde la tuberculosis es considerada una

enfermedad marcadora, ya que resurge con estados de inmunosupresin y tambien se relaciona
con las personas carenciadas, debido a que no acceden a la vacunacin.

La transmisin

El reservorio de la tuberculosis es el hombre enfermo. Cuando se localiza en el pulmn, los

individuos enfermos podrn diseminar el bacilo, ya que al toser, expectorar, estornudar o hablar
eliminarn pequeas gotas de saliva (gotas de Flugge) que contienen bacilos, que podrn ser
aspirados por individuos susceptibles.
La aspiracin de M. tuberculosis hasta los alvolos, cuando un individuo entra en contacto por
primera vez, desencadena una serie de respuestas tisulares e inmunolgicas conocidas como
primoinfeccin tuberculosa.

La mayora de las personas que se infectan con el bacilo tuberculoso, podrn controlarlo y no
desarrollarn la enfermedad. Entre los que se enfermarn de tuberculosis, el 80% manifestar la
enfermedad durante los dos primeros aos posteriores a la primoinfeccin.

El basilo es acido alcohol resistente, teniendo una pared insoluble, puedo tener un paciente
basilifero que en exputo da negativo pero en un medio de cultivo da positivo.

El tiempo de reproduccin de la mycobacteria es de 18-24 horas por eso es que debemos tomar la
medicacin todos los das durante 3-6 meses para agarrar el ciclo de reproduccin y poder
matarlo.

Como su pared tiene una baja permeabilidad pueden estar a pH muy bajos y sin oxigeno por lo
cual le permite al microorganismo permanecer latente en el husped

Caso sospechoso

Cuando presenta tos y expectoracin por mas de 15 dias, y otros sntomas como la perdida de
peso, fiebre vespertina, expectoracin con sangre, anorexia, astenia, sudoracin nocturna. Por lo
cual se solicitan dos muestras basiloscopicas (pruebas seriadas)

Las tcnicas disponibles para el diagnstico de tuberculosis son:

La bacteriologa

La radiologa

La prueba tuberculnica

La histopatologa

El examen microscpico directo del esputo (baciloscopa) es la tcnica de confirmacin ms

prctica, sencilla y rpida. Puede ser realizada en la mayora de los servicios de salud y detecta a
los pacientes que expectoran gran cantidad de bacilos y diseminan la infeccin en la comunidad.

El cultivo es una tcnica de mayor sensibilidad que la baciloscopa, aunque tambin requiere ms
tiempo y es ms compleja, por lo que necesita ser realizada en laboratorios de mayor nivel con
condiciones de infraestructura y equipamiento ms exigentes y a costos ms elevados

En cuanto al tratamiento de la tuberculosis

Se cuenta con medicamentos de primera lnea y de segunda lnea:

Los medicamentos de primera lnea, principales, o esenciales son: Isoniacida (H), Rifampicina (R),
Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E). Estos frmacos son efectivos en la mayora de
los casos.
 Los medicamentos de segunda lnea que se utilizan en caso de reacciones adversas y resistencia
a frmacos tradicionales. Los tratamientos con estos frmacos deben ser indicados en centros de
referencia.
Isoniacida: ingresa a la celula por difusin pasiva como una prodroga y se activa por las catalazas,
produciendo inhibicin del acido micolico el cual es el encargado de terminar de formar las
membranas de la mycobacteria.

Rifampicina: inhibe la sntesis del ARN bacteriano

Pirazinamida: produce acido pirazonoico, por lo tanto disminuye el pH y la bacteria no puede

reproducirse

Etambutol: es bactericida ya que inhibe la sntesis del ARN y tambien interfiere en la sntesis de la
pared

No hay un nico mecanismo de resistencia, se va inhibiendo gradualmente los diferentes tipos de

metabolismos.

Los IRPE son la primera lnea de tratamiento siendo actualmente los mas efectivos

Estreptomicina: es una quinta droga y actua sobre las gram negativas, tienen una baja
biodisponibilidad oral y la nica via de administracin es la endovenosa. Es usada en pacientes
donde las 4 anteriores no son suficientes o que generan resistencia.
Medicamentos combinados

Existen asociaciones de medicamentos en un solo preparado farmacutico. La utilizacin de estas

asociaciones se ha defendido como una forma de prevenir la aparicin de resistencia a los
medicamentos atribuible a la toma inadecuada. La resistencia en la mayora de pacientes de
tuberculosis surge como resultado de mltiples interrupciones del tratamiento. Cuando se utilizan
formulaciones monofrmaco es ms probable que el paciente interrumpa la terapia con algunos
de los frmacos y no con otros, creando riesgo de monoterapia y seleccin de mutantes
resistentes. La administracin de presentaciones asociaciadas simplifica la prescripcin al
disminuir el riesgo de dosificacin incorrecta, simplifica la adquisicin de medicamentos, y ayuda a
asegurar la adherencia al tratamiento por necesitar slo tres o cuatro comprimidos por da para
cumplir con el mismo.

Las formas combinadas disponibles son:

Isoniazida/rifampicina (HR): cada tableta contiene 150 mg de H y 300 mg de R.

Isoniacida/rifampicina/pirazinamida (HRZ): cada tableta contiene H: 75 mg, R: 150 mg y Z: 400

mg.

Isoniacida/rifampicina/pirazinamida/etambutol (HRZE): cada tableta contiene H: 75 mg, R: 150

mg, Z: 400 mg y E: 275 mg.

Codificacin de los tratamientos

Los distintos regmenes de tratamientos pueden identificarse con un cdigo estndar, que incluye
la abreviatura del medicamento y la duracin de la fase del mismo en meses. Adems, en caso de
que el tratamiento no fuera diario, se incluye un nmero subndice despus de la letra, que indica
el nmero de dosis por semana.

Ejemplos:

2HRZE / 4HR: fase inicial de 2 meses con H, R, Z y E, en forma diaria. Fase de continuacin de 4
meses con H y R, en forma diaria.

2HRZE / 4H3R3: fase inicial de 2 meses con H, R, Z y E, en forma diaria. Fase de continuacin de 4
meses con H y R, tres veces por semana.

El abandono de la medicacin para la tuberculosis, genera no solo la persistencia de la tuberculosis

en el enfermo con la consiguiente posibilidad de seguir transmitiendo la misma, sino que es una
de las causas de aparicin de resistencia de los bacilos a los frmacos, tanto para el paciente que
abandone, como para todos sus contactos. Por eso el tratamiento SIEMPRE debe ser supervisado
por un integrante del equipo de salud
El tratamiento ser diferente si el paciente tiene o no antecedentes de tratamiento previo.

Casos nuevos Son aquellos pacientes que no han recibido previamente tratamiento para TB o lo
han recibido por menos de un mes (sin importar si la baciloscopa o el cultivo son positivos o no).

Casos previamente tratados Son aquellos pacientes que han recibido tratamiento para TB
anteriormente, por ms de un mes, y son diagnosticados de nuevo como enfermos de TB activa. El
riesgo de que sean portadores de cepas con farmacorresistencia es mayor que en casos nuevos.
Dentro de los casos previamente tratados existen 4 grupos: -

Recada: paciente con TB en cualquiera de sus formas, quien en el pasado ha sido notificado con
tratamiento completo o curado por un mdico, y ha vuelto con baciloscopa y/o cultivo de esputo
positivo.

Abandono: paciente que realiz tratamiento por ms de un mes y lo retoma luego de haberlo
interrumpido por dos meses consecutivos o ms, con baciloscopa de esputo positiva o negativa
que clnica y radiolgicamente tiene evidencia de TB activa.

Fracaso: paciente en tratamiento que presenta bacteriologa positiva (baciloscopa y/o cultivo de
esputo) al final del cuarto mes de iniciado un primer tratamiento.

TB con resistencia probada a drogas: estos pacientes sern analizados en el captulo de TB

frmacorresistente.

El tratamiento de los casos nuevos se resume como:

2 HRZE / 4 HR

Fase inicial La fase inicial consta de dos meses de tratamiento con cuatro drogas en forma diaria:
H + R + Z + E. (el E puede ser reemplazado por S).

Fase de continuacin La fase de continuacin consta de cuatro meses de tratamiento con dos
drogas: H + R.

La fase de continuacin puede realizarse en forma diaria o en forma intermitente (3 veces por
semana en das no consecutivos siempre que se pueda garantizar la supervisin).

La fase de continuacin puede extenderse a 7 meses con HR diario para los casos afectados por TB
menngea, miliar, osteoarticular y la TB asociada a inmunodepresin (VIH/Sida, diabetes).

En pacientes embarazadas, VIH positivos, alcohlicos, desnutridos, con enfermedad heptica

crnica y/o falla renal, se aconseja prescribir piridoxina 25 mg/da para prevenir la neuropata
perifrica inducida por H. Para tratar una polineuritis ya constituida, se aconsejan 100 a 200 mg/
da de piridoxina.