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2. Jean-Michel Thurin a traduit ces deux articles, maintenant disponibles dans lvolution
psychiatrique, 4, 2002.
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Psychothrapies : quelle valuation ?
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qui sont luvre. cet gard, je trouve que lexpertise Inserm est
trs parlante, et aussi cause du genre de ractions quelle a suscit.
B. PERRET Effectivement, le paradigme le plus intressant actuel-
lement en matire dvaluation, cest le paradigme de la Theory Based
Evaluation, lvaluation fonde sur une thorie, qui postule que toute
action rationnelle, et en particulier tout programme ou politique pu-
blique, doit tre considre comme une thorie. Dans cette perspec-
tive, lvaluation est un processus la fois de rvlation et de test la
rvlation de la thorie est un rsultat aussi important, finalement,
car le test de la thorie reste difficile.
P.-H. CASTEL Une valuation bien faite, je crois, rvle la thorie
luvre chez ceux-l mmes qui croient en avoir une autre et qui ne
saperoivent pas que leur action est guide par dautres principes
que ceux dont ils se rclament. En lisant lexpertise Inserm, on voit
bien, par exemple, quel est le type de conception que les uns et les
autres se font de ce quest un fait psychique.
On peut faire des critiques techniques sur cette expertise Inserm,
sur le fait, par exemple, que trop dtudes juges intressantes bras-
sent des patients et des pathologies qui sont intuitivement mal assor-
tis (ou qui sont traits ensemble au nom dune thorie psychopatholo-
gique extrmement discutable), ou encore, que les carts statistiques
ne sont pas si significatifs, en sorte que seule une mythologie du
pourcentage leur confre de limportance. Car sil faut des tudes sta-
tistiques si complexes pour russir faire apparatre des diffrences
finalement minimes, on ne peut en aucun cas conclure, de la suprio-
rit statistique globale dune mthode sur une autre, quil est plus rai-
sonnable dindiquer tel patient particulier tel traitement plutt que
son concurrent. Au contraire, on voit chaque pas (quand on ne se
contente pas de lire en diagonale la synthse !) que les diffrentiels
obtenus sont lourdement dpendants de facteurs idaliss , qui
obligent plutt le clinicien se demander si le patient dont il a la
charge concrte est bien celui dont on parle dans les tudes contr-
les. Cest aussi le cas avec les psychotropes, dailleurs.
Quant comparer les techniques censes agir sur le symptme en
tant que symptme, comme les TCC, et leur supriorit sur les psycho-
thrapies psychodynamiques, surtout la psychanalyse, je suis un peu
sceptique. Comment les placer sur le mme plan ? Par exemple, pour
un analyste, la dure des effets thrapeutiques entre tellement en
ligne de compte, que mme linterrogation clinique initiale change de
formule en cours de cure. Il sagit, pour lui, de savoir si les gens vont
tre capables de vivre un peu autrement et, mesure que la cure se
droule les donnes mmes du problme changent, cest dailleurs
pourquoi une analyse doit durer longtemps. Elle doit, il me semble,
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J.-M. THURIN Il faut appeler les choses par leur nom : dans le
mythe de la modernit des TCC, il y a une opration commerciale.
Pour autant, toutes les enqutes dvaluation ne sont pas rejeter. Je
pense une enqute qui vise dterminer quels sont les lments
actifs utiliss dans diffrentes thrapies. Pour cela, les responsables
de lenqute ont tout dabord index ces lments partir dun travail
de dfinition pralable des ingrdients spcifiques des principales
psychothrapies. Cest une dmarche intressante car elle part de
llmentaire : quel moment et pour quelle raison, dans telle psy-
chothrapie, dans telle sance de psychothrapie, le thrapeute uti-
lise-t-il telle technique plutt que telle autre ? Il est apparu que les
courants dappartenance taient loin de jouer le premier rle. Il y a eu
aussi la grande tude sur la dpression aux tats-Unis4, qui est
considre comme ltude la mieux monte qui soit au point de vue
mthodologique. Trois techniques taient compares : les antidpres-
seurs, les thrapies interpersonnelles et les thrapies cognitivo-com-
portementales. Cette tude montrait que, globalement, tout marchait
peu prs de la mme faon. En allant chercher un peu plus loin, les
antidpresseurs marchaient plutt mieux sur les dpressions un peu
plus svres et les thrapies interpersonnelles marchaient plutt
mieux que les thrapies comportementales sur les patients un peu
moins svres. Il faut savoir que des superviseurs vrifiaient que les
praticiens traitaient parfaitement, quils taient bien forms, quils
avaient bien suivi le manuel la lettre de faon pouvoir dire quils
faisaient bien de la TCC ou quils faisaient bien de la thrapie inter-
personnelle. Ces donnes ont t reprises rcemment dans une autre
enqute5 : comme tout avait t enregistr, ils ont revisionn les
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P.-H. CASTEL On peut en dire un mot propos des TCC des trou-
bles obsessionnels compulsifs, que je connais un tout petit peu. En
effet, presque 30 % des gens qui on propose de traiter leurs TOC par
des thrapies comportementales ou des TCC, refusent. On en voit
ainsi qui prfrent voir des psychanalystes, mais il est difficile de
savoir combien. On sent l tout lintrt quil y aurait en savoir
davantage, et quon manque de donnes sociologiques fines, prci-
sant les traits psychologiques, le niveau dtudes, le rapport au lan-
gage (mais cest vague), les capacits dintrospection, etc., de qui pr-
fre quoi. On manque aussi dtudes transversales, un peu comme
celle que fait en ce moment Stefanie Lloyd sur la constitution des
clientles des mdecins hospitaliers qui traitent la phobie sociale,
par exemple, ainsi que sur leur vie associative. Il ny a pas assez
dtudes anthropologiques, presque ethnologiques de ce genre : qui
demande quoi, et en dit quoi, dans ces chantillons statistiques ? La
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ayant des troubles traitables par TCC. Cest bien plus dlicat, quand il
sagit de choses plus diffuses dans la culture, comme une manire
dite freudienne de penser son corps, sa sexualit, ses
enfants, voire son destin, et aux difficults quon prouve cet
gard. L, le tableau du mal-tre nest pas fourni cl en main.
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des rgularits qui ont plus ou moins la forme de lois, entre deux faits
mentaux ? Il me semble que pour faire factuel , robuste, voire
scientifique on simagine individualiser, voire quantifier des ra-
lits mentales, en croyant quon va dun tat au suivant comme une
boule de billard rebondit plus loin, dun deuil vers un effet de dpres-
sion, par exemple. Et quand les gens parlent de liens de raison entre
leurs tats mentaux, donc de motifs, ou de narration o ces termes
sont finalement coordonns dans un rcit, jai vu des articles de
grands professeurs amricains, trs incisifs, qui expliquent au mde-
cin de base que tout a, ce sont des rationalisations impuissantes, des
descriptions contingentes, et que la causalit relle, biologique ou
comportementale, cest la seule chose sur quoi ils doivent agir. En
gros, que les histoires quon se raconte, cest trs joli, mais que seuls
comptent les points saillants, durs , qui offrent prise au dressage
comportemental ou au psychotrope. Or, est-ce vrai ? En quel sens ce
rductionnisme-l nest pas en pratique un recalibrage des symp-
tmes, plus une thorie du mental parfaitement critiquable qui se
prend pour un retour au bon sens et aux faits7 ? Les psychothra-
pies, cest mon avis le point o les conflits rvlent des philoso-
phies caches en action, dans lignorance des processus psychiques
et de leur nature, et dans le souci de ne pas se poser de questions trop
gnantes, ou trop difficiles.
7. Voir par exemple P. H. Castel, La dpression est-elle encore une affection de les-
prit ? , dans La dpression est-elle passe de mode ?, Paris, PUF, p. 54-70 (Forum Diderot).
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elles se targuent. Si vous prenez des cas qui nont vraiment rien voir
entre eux, sauf le fait quils sont traits par un moyen qui porte un
nom gnrique, psychothrapie, qui regroupe des choses aussi
diverses que les multiples thrapies comportementales, la psychoth-
rapie du deuil, un certain nombre de techniques de psycho-ducation
et une ou deux tudes de psychothrapie psychanalytique, cela na
aucun sens. En outre, quand vous comparez des psychothrapies qui
se sont chelonnes sur trente ans par exemple, cela na pas grand
sens non plus. Quest-ce que a veut dire, par exemple, de sappuyer
sur la psychothrapie du psychotique lhpital en 1970 pour dter-
miner des recommandations applicables maintenant ? Les discus-
sions cliniques ne sont plus du tout prsentes dans des comparaisons
de ce type. Cest pourquoi on peut dire quelles trahissent un fort
biais antipsychanalytique. Il ma sembl important de rappeler le
plus souvent possible dans la commission dvaluation quon ne pou-
vait faire lconomie dune rflexion proprement conceptuelle. Ce
nest pas faute de lavoir rpt, davoir apport de la documentation,
de la littrature qui posent ces questions-l. Mais ce nest pas loption
qui a t retenue, pour des raisons quon peut dire idologiques.
Propos recueillis par
Alain Ehrenberg, Anne-Claire Mayol et Marc-Olivier Padis
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