KEBIJAKAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

RUMAH SAKIT TEBET

Pasal 1

KEBIJAKAN PENGADAAN STAF

1. Jumlah dan kualifikasi staf ditentukan dengan perhitungan Pola Ketenagaan berdasarkan
beban dan macam pekerjaan di Laboratorium
2. Kompetensi Tenaga Teknis Laboratorium ditentukan berdasarkan kredensialing oleh
TimTeknis Medis Rumah Sakit dan Surat Keputusan Kewenangan Klinis Direktur
3. Setiap Tenaga Teknis Laboratorium harus mempunyai STR dan SIK

Pasal 2

KEBIJAKAN ORIENTASI PEGAWAI BARU

1. Masa orientasi pegawai baru dilaksanakan selama 1 (satu) minggu di Unit Laboratorium .
2. Masa pelatihan pegawai baru dilakukan selama 3 bulan.

Pasal 3

KEBIJAKAN PEMELIHARAAN KESEHATAN PETUGAS LABORATORIUM

1. Setiap calon Karyawan Laboratorium wajib menjalankan Test Kesehatan yang ditentukan
oleh rumah sakit, terdiri dari dari pemeriksaan darah Hematologi lengkap, Urin rutin, HbsAg,
Anti Hbs dan pemeriksaan foto Thorax.
2. Semua petugas Laboratorium yang sudah bekerja minimal 3 tahun yang dalam tugas sehari-
harinya berhubungan dengan sampel pasien secara langsung dianjurkan mendapat Vaksinasi
Hepatitis B atas biaya rumah sakit.
3. Semua petugas Laboratorium mengikuti program pemantauan kesehatan berkala terdiri dari :
1) Pemeriksaan Fisik tiap 2 tahun
2) Pemeriksaan Laboratorium : Hematologi lengkap, Urin rutin, SGOT, SGPT, Hbs Ag dan
Anti Hbs tiap tahun.
3) Pemeriksaan foto Thorax tiap 3 tahun bagi petugas biasa dan tiap 1 tahun bagi petugas
yang bekerja dengan bahan yang mengandung bakteri Tuberkulosis.
4. Berhak mendapat perlindungan kecelakaan akibat kerja.
5. Berhak mendapat makaann dan minuman penambah gizi.
6. Berhak mendapat sarana keamanan kerja berupa Jas Laboratorium, Masker dan Sarung
Tangan.

Pasal 4
KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

1. Spesimen di unit Laboratorium diterima setiap hari selama 24 jam.

2. Petugas Laboratorium wajib menangani spesimen dengan penuh tanggung jawab dengan
memperhatikan aspek Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3. Petugas Laboratorium wajib mendahulukan pemeriksaan Laboratorium yang bersifat Cito.
4. Analis wajib melakukan semua pemeriksaan sesuai permintaan dokter selama shift kerjanya,
kecuali ada alasan yang tepat.
5. Analis dan perawat wajib memberi petunjuk / keterangan kepada pasien atau petugas medis
tata cara mempersiapkan spesimen untuk diperiksa di laboratorium.
6. Dihari kerja jam kerja Analis Laboratorium dibagi 3 (tiga) shift, yaitu :
I. Pkl. 07.00 - 14.00 WIB
II. Pkl. 14.00 - 21.00 WIB
III. Pkl. 21.00 - 07.00 WIB

Kecuali hari Sabtu : Shift I Pkl. 07.00 - 12.00 WIB

Shift II Pkl. 14.00 - 19.00 WIB
Kelebihan jam kerja, dipertimbangkan sebagai tugas lembur.

Pasal 5

KEBIJAKAN SPESIMEN LABORATORIUM

1. Pengambilan spesimen darah dilakukan oleh perawat atau analis yang sudah mahir
melakukan plebotomi dan dilakukan dengan trauma dan pembendungan seminimal mungkin.
2. Analis menyiapkan spesimen dengan benar untuk dapat dianalisa dalam waktu yang
ditetapkan untuk setiap tes.
3. Semua sisa spesimen : darah, serum, cairan tubuh, liquor harus disimpan sesuai bentuk
,waktu dan suhu yang sudah ditentukan.
 Pasal 6
KEBIJAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Semua hasil pemeriksaan laboratorium yang dikeluarkan, sudah melalui Quality Control oleh
analis pemeriksa, petugas administrasi dan petugas checker.
2. Semua pemeriksa laboratorium yang dilakukan secara manual ataupun menggunakan
autoanalyser harus sudah dipahami analis dan dilakukan dengan tahapan yang benar sesuai
SPO.
3. Analis harus memperhatikan satuan-satuan yang benar dalam mengeluarkan hasil.
4. Pemeriksaan skreening HIV yang reaktif dilakukan duplo dan bila tetap reaktif spesimen
dirujuk untuk pemeriksaan dengan kemampuan lebih spesifik.
5. Kerancuan hasil analisa laboratorium tidak boleh dikeluarkan dahulu hasilnya dan harus
dibicarakan dengan Analis Senior, Kepala Unit Pelayanan ataupun Kepala Laboratorium
Patologi Klinik.

Pasal 7

KEBIJAKAN ADMINISTRASI LABORATORIUM

1. Petugas laboratorium harus melakukan tugas administrasi secara rapi dan lengkap mulai
penerimaan pasien sampai pengeluaran hasil laboratorium.
2. Semua print out hasil alat maupun catatan pemeriksaan manual harus ditempelkan pada surat
permintaan pemeriksaan laboratorium.
3. Pengoperasian komputer harus dilakukan dengan tata laksana yang benar.
4. Setiap bulan dilakukan rekapitulasi pemeriksaan laboratorium.

Pasal 8

KEBIJAKAN DISTRIBUSI dan PENYERAHAN HASIL LABORATORIUM

1. Hail Laboratorium yang termasuk dalam Daftar Nilai Kritis harus segera dilaporkan dalam 1
(satu) jam kepada DPJP melalui Perawat yang bertugas disaat itu
2.
3. Hasil laboratorium dikeluarkan dalam bentuk cetakan hasil yang telah diparaf petugas
checker ataupun Kepala Unit Laboratorium sesuai shift kerja laboratorium.

4. Hasil Laboratorium untuk pasien diruang ICU dapat langsung dilihat oleh petugas di ICU
setelah divalidasi oleh Analis yang bertugas
5. Distribusi dan penyerahan hasil laboratorium untuk pasien rawat inap menggunakan lembar
ekspedisi yang diletakan di unit laboratorium. Distribusi dan penyerahan hasil laboratorium
rawat jalan menggunakan lembar ekspedisi rangkap 2 dan diserahkan ke Front Office bagian
pengambilan hasil, selain itu hasil juga bisa diambil di unit laboratorium.
6. Hasil laboratorium untuk pemeriksaan Cito dapat diambil di laboratorium sesuai daftar
selesainya pemeriksaan Cito.

7. Hail Laboratorium yang termasuk dalam Daftar Nilai Kritis harus segera dilaporkan dalam 1
(satu) jam kepada DPJP melalui Perawat yang bertugas disaat itu

8. Hasil laboratorium dikeluarkan dalam bentuk cetakan hasil yang telah diparaf petugas
checker ataupun Kepala Unit Laboratorium sesuai shift kerja laboratorium.

9. Hasil Laboratorium untuk pasien diruang ICU dapat langsung dilihat oleh petugas di ICU
setelah divalidasi oleh Analis yang bertugas

10. Distribusi dan penyerahan hasil laboratorium untuk pasien rawat inap menggunakan lembar
ekspedisi yang diletakan di unit laboratorium.
11. Distribusi dan penyerahan hasil laboratorium rawat jalan menggunakan lembar ekspedisi
bisa diambil di unit laboratorium.
12. Hasil laboratorium untuk pemeriksaan Cito dihubungi oleh petugas Laboratorium untuk
dapat diambil dilaboratorium

Pasal 9

KEBIJAKAN PENYIMPANAN ARSIP dan PEMUSNAHANNYA

1. Penyimpanan arsip laboratorium dilakukan dengan rapi dan tertata dengan baik.
2. Penyimpanan arsip laboratorium dilakukan selama 3(Tiga) tahun untuk arsip umum dan
selamanya untuk arsip khusus (HIV, BMP).
3. Arsip laboratorium yang telah melewat penyimpanan 3(Tiga) tahun dimusnahkan dengan
Berita Acara.

Pasal 10

KEBIJAKAN PERENCANAAN DAN PEMBELIAN BARANG LABORATORIUM

1. Perencanaan pembelian perbekalan laborartorium harus disusun secara bulanan dan diajukan
sesuai system administrasi yang sudah ditetapkan Direksi Rumah Sakit.
2. Pengajuan kebutuhan perbekalan laboratorium ke Kepala Unit Logistik dengan persetujuan
Kepala Penunjang Medik berdasarkan kebutuhan stok minimal yang ditentukan laboratorium.
3. Pembelian perbekalan laboratorium dapat dilakukan secara langsung atau kontrak sesuai
kebutuhan.
4. Uji coba alat dan reagen laboratorium dalam rangka perencanaan pengadaan wajib dievaluasi
dan dilaporkan ke Direktur Medik.

Pasal 11

KEBIJAKAN PENGGUNAAN ALAT DAN BAHAN /REAGEN

1. Semua petugas laboratorium harus melakukan tahapan kerja baik ditugas pra analisa, analisa
dan post analisa sesuai SPO.
2. Penggunaan alat medis dan non medis laboratorium harus dilakukan dengan hati-hati dan
penuh tanggung jawab.
3. Analis harus memperhatikan masa kadaluarsa reagen dan open vial stabilitasnya.
4. Analis menyiapkan dan menggunakan reagens dan media mikrobiologi sesuai kebutuhan.
5. Semua reagens, media dan logistik harus disimpan sesuai dengan ketetapan suhu
penyimpanan dan tempat yang sesuai.
6. Semua petugas laboratorium harus melakukan administrasi pencatatan dan pelaporan reagen
dan logistik lain sesuai ketentuan.

Pasal 12

KEBIJAKAN PENERIMAAN dan PENYIMPANAN BARANG LABORATORIUM

1. Penerimaan barang dari gudang ke laboratorium harus berdasarkan surat bukti permintaan
barang yang sudah disetujui Kepala Penunjang Medik dan Kepala Unit Logistik dan dicatat
dalam buku logistik laboratorium dengan rapi dan teratur.
2. Penyimpanan reagen dan logistik lain harus berdasarkan rumus FIFO (First In First Out) dan
suhu penyimpanannya.
3. Penyimpanan bahan berbahaya harus sesuai ketentuan K3 Laboratorium.

Pasal 13

KEBIJAKAN PEMELIHARAAN ALAT, KALIBRASI dan PENGGUNAAN TROUBLE

SHOOTING ALAT

1. Semua petugas laboratorium harus melakukan pemeliharaan dan kalibrasi alat medis dan non
medis laboratorium sesuai SPO dan mengatasi masalah alat sesuai daftar trouble shooting
alat.
2. Semua alat harus mempunyai buku berisi catatan tanggal pengadaannya, perbaikan-
perbaikan/kalibrasi oleh teknisi alat, tindakan petugas laboratorium untuk melakukan troubke
shooting dan kalibrasi alat.
3. Semua alat medis laboratorium harus mempunyai sertifikat kalibrasi dari perusahaan alat
tersebut yang diperbaharui setiap 6 bulan.

Pasal 14

KEBIJAKAN PENGEMBANGAN LABORATORIUM

1. Pemeriksaan Laboratorium mengikuti perkembangan spesialistik dan subspesialistik rumah

sakit dengan mempertimbangkan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
laboratorium yang ada.
2. Petugas laboratorium diarahkan mengikuti pelatihan dan penambahan ilmu laboratorium baik
yang ada didalam maupun diluar rumah sakit.

Pasal 15
KEBIJAKAN PEMANTAPAN MUTU

1. Pemantapan mutu laboratorium dilakukan dengan menjalankan Pemantapan Mutu Internal

(PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) yang bersifat Nasional maupun International
secara berkala.
2 Analis melakukan pemeriksaan quality control setiap hari sebelum mulai pemeriksaan spesimen
pasien.
3. Analis melakukan uji kualitas reagen dan media sesuai prosedur.
4. Peningkatan mutu Laboratorium juga dilakukan untuk Pemberian Hasil Laboratorium yang
cepat,tepat dan baik

Pasal 16

KEBIJAKAN PEMERIKSAAAN RUJUKAN

1. Laboratorium dapat merujuk pemeriksaan spesimen yang tidak dapat dikerjakan sendiri
karena keterbatasan kemampuan atau sebagai pembanding atau tes konfirmasi ketempat
laboratorium rujukan yang sudah ditentukan atas persetujuan Kepala Laboratorium.
2. Semua hasil laboratorium rujukan diberikan kepada konsumen dalam bentuk hasil aslinya.
3. Laboratorium Rujukan adalah Laboratorium yang sudah mempunyai MOU dengan RS Tebet,
terkecuali bila Laboratorium tersebut tidak dapat mengerjakan pemeriksaan tertentu
4. Laboratorium rujukan memberi Kontrol Mutu ke Laboratorium Klinik Rumah Sakit Tebet
 Pasal 17

KEBIJAKAN KESELAMATAN dan KEAMANAN KERJA (K3)

Pengelolaan K3 di Laboratorium harus dilakukan sesuai SPO Laboratorium mengacu pada

Pedoman Keselamatan dan Keamanan Laboratorium Mikrobiologik dan Biomedik dari
Departemen Kesehatan Republik Indonesia dan mengacu pada pengelolaan K3 Rumah Sakit.

Pasal 18
KEBIJAKAN LIMBAH

Pengelolaan limbah laboratorium dilakukan sesuai SPO Laboratorium mengacu pada

Pedoman Keselamatan dan Keamanan Kerja Mikrobiologik dan Biomedik sesuai Keputusan
Menteri Kesehatan R.I. No. 835/Menkes/SK/IX/2009 dan mengacu pada Kebijakan Limbah
K3 Rumah Sakit.

Pasal 19

KEBIJAKAN PERTEMUAN RUTIN

Petugas laboratorium wajib mengikuti pertemuan setiap satu kali seminggu dihari Jum'at, untuk
membahas masalah, penambahan ilmu laboratorium dan lain-lain, kecuali petugas yang akan dan
lepas shift malam atau berhalangan atau halangan pada hari tersebut diatas.