SEIOS PARANASAIS

1° CASO
Congestão Nasal e Desconforto Geral

IDENTIFICAÇÃO: Mulher branca do interior do estado de Rio de Janeiro, Professora de

uma creche, 33 anos.

QUEIXA PRINCIPAL: Desconforto geral, congestão nasal, cefaléia.

HISTORIA DA DOENÇA ATUAL: Quadro clinico de 15 dias de evolução com desconforto

geral, tosse não produtiva e congestão nasal. Faz sete dias consultou médico em um
Posto de Saúde periferia que fez diagnóstico de gripe. Paciente foi medicada com
AINES, hidratação oral, vitamina C, repouso, sem melhoria depois de três dias. Agora
retorna ao Pronto Atendimento novamente por notar congestão nasal persistente,
rinorréia esverdeada, picos de febre e cefaléia frontal.

HISTORIA PATOLÓGICA PREGRESSA: Doenças comuns da infância.

HISTORIA SOCIAL: Financeiramente estável, casada faz dois anos, não fuma, não
consome álcool.

HISTORIA PROFISSIONAL: Trabalha faz cinco anos como professora uma creche na Zona
Norte do Rio de Janeiro, formada em pedagogia.

EXAME FÍSICO: Altura 1.68, peso 59 kg, T° 39,1 C, FR = 20, FC = 87, TA = 124 / 66. Congestão
nasal evidente, sem dispnéia, rinorréia esverdeada abundante. Leve fotofobia sem
outras alterações visuais, otoscopia sem alterações, canal orofaríngeo sem alterações,
dor na palpação de seios frontais e maxilares.
Ausculta cardíaca rítmica sem sopros. Murmúrio vesicular adequado sem ruídos
adventícios.
Abdome compressível sem dor ou viceromegalias.
Pulsos periféricos simétricos, sincrônicos e palpáveis.
Resto do exame físico normal.

QUAL O DIAGNOSTICO
Clinica?
Pela história clinica de sintomas respiratórios altos, evolução natural da patologia que
não melhora com recomendações médicas e os sinais achados na nova avaliação
orientam para um quadro de sinusite aguda. Sinusite é a segunda infecção mais comum
das vias aéreas superiores. Pode ser causada por vírus, bactérias ou alergias.

Os seios paranasais são formados por um grupo de cavidades aeradas que se abrem
dentro do nariz e se desenvolvem nos ossos da face. Estas cavidades têm
comunicação com as cavidades nasais. As causas mais comuns que podem
desencadear a sinusite são: a gripe, alergia, desvio do septo nasal e más condições
climáticas.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS?
a) Resfriado Comum → Infecção mais comum das vias aéreas superiores, O principal
agente causador do resfriado comum é o rinovírus. Mas existem vários outros
vírus capazes de provocar esta doença, como o vírus parainfluenza, o
adenovirus e o vírus sincicial respiratório.

b) Gripe → Doença causada por um tipo específico de vírus, denominado influenza.

Ao contrário do resfriado comum, a gripe não se restringe apenas às vias aéreas
superiores, podendo atingir as vias aéreas inferiores.

QUAL A CONDUTA?
Paciente com sintomas de vias aéreas superiores com prévio tratamento médico sem
melhoria. Agora esta com cefaléia e febre, sendo necessário investigar um pouco mais
seu quadro para iniciar rapidamente o tratamento adequado.

a) Analgesia para controlar a febre e o desconforto geral.

b) Hemograma que reporta leucocitose moderada com desvio a esquerda.

c) Tomografia de Seios da Face com acentuado espessamento mucosos nos seios

frontal, maxilar e esfenoidal à direita, pequeno espessamento no maxilar e de
algumas células etmoidais à esquerda. Obliteração dos recessos frontal e
esfenoetmoidal esquerdo e meato médio ipsilateral. Estrutura óssea perissinusal
integra.

INTERPRETAÇÃO DAS AJUDAS DIAGNÓSTICAS?

Hemograma com aumento de leucocitose e produção de células imaturas na torrente
sanguínea indica uma infecção aguda.

Tomografia evidencia acumulo de muco nos seios paranasais com preferência no lado
esquerdo. Edema mucoso produz obstrução das vias de drenagem dos seios que
posteriormente e infectado por vírus ou bactérias. Uma estrutura óssea perissinusal
integra apóia a teoria de um quadro agudo, já que sem fosse um quadro crônico as
paredes ósseas apresentariam um espessamento.

EVOLUÇÃO
Inicia-se terapia antimicrobiana por 7 dias com amoxicilina * 1000mg / dia,
descongestionante nasal, AINES * 500mg / 8 hrs, hidratação oral, repouso. Paciente
com evolução favorável e não apresento complicações.

QUESTÕES PARA REFLEXÃO

O diagnostico de sinusite e puramente clínico. Em 1997, a Academia Americana de
Otorrinolaringologia propôs a denominação de rino-sinusite em vez de sinusite,
atendendo à contigüidade e à relação embriológica das mucosas nasais e sinusais.
Além disso, a presença de sinusite isolada é extremamente rara e habitualmente
precedida de rinite

Atualmente, a tomografia computadorizada (TC) é considerada o exame padrão para

avaliar as cavidades paranasais, já que permite uma avaliação pré-cirúrgica endonasal,
mapeamento de estruturas ósseas, evidencia de variantes anatômicas. Os sinais na TC
da sinusite aguda incluem espessamento das mucosas, velamento dos seios, níveis
hidroaéreos. No entanto, tais alterações podem ser vistas em tantos como 50% dos
pacientes submetidos a TC ou RM por outras razões e, portanto, falta de diagnostico
especificidade para a doença sinusal Além disso, o aparecimento de imagem, muitas
vezes, não corres-ponde a gravidade da doença. Por estas razões, o diagnóstico de
sinusite aguda deve descansar em clínicas ao invés de achados radiológicos. O
American College of Radiology atualmente não recomenda imagem para o diagnóstico
de sinusite aguda, sem complicações.

Os raios x de seios da face (Caldwell, Waters, Lateral e Submental) é um exame barato,

rápido, mas pode perder imagens médicas pela limitação da técnica. Podem ser úteis
para investigar sinusite aguda nos lugares onde não se tem uma tomografia
computadorizada disponível.

A ressonância magnética (RM) tem a vantagem da ausência de radiação ionizante e

permite uma melhor diferenciação das estruturas solidas do que a TC. Esta indicada em
na fase aguda quando se procura uma complicação neurológica, encefálica. Fora da
fase aguda, a RM pode ser útil no diagnóstico de sinusite fúngica.

As complicações da sinusite podem ser orbitárias (celulite periorbitárias e intra-orbitarias)

e intracranianas (trombose venosa, meningite e abscesso parenquimatoso). A
complicação orbitaria é mais comuns.

O resfriado comum é uma doença benigna. Tende a melhorar espontaneamente em 5 a

7 dias. Entretanto, algumas vezes o resfriado comum pode complicar-se e evoluir para
uma infecção bacteriana. O tratamento visa ao controle dos sintomas. Uma medida muito
útil é a ingestão de grandes quantidades de líquidos, para ajudar a eliminar as
secreções. Além disto, é importante usar roupas leves e ficar em ambientes com boa
ventilação. Em caso de febre, devem-se usar medicamentos antitérmicos. A aplicação de
gotas de soro fisiológico no nariz pode auxiliar a aliviar a obstrução nasal.

Ao contrário do resfriado comum, na gripe ocorre febre alta, de até 40ºC, e calafrios. Além
disto, outras partes do corpo podem ficar doloridas, podendo ocorrer dor de cabeça, dor
no corpo e nas articulações. Também é comum haver intolerância à luz e lacrimejamento.
O acometimento das vias aéreas superiores é percebido pela presença de coriza, tosse,
dor de garganta e obstrução nasal. Além disto, as vias aéreas inferiores também podem
ser atingidas, o que resulta em tosse e dificuldade para respirar.
 Fig. 1 Fig. 2

Fig. 3 Fig. 4
TC de seios da face, cortes axiais. Espessamento mucoso nos seios frontal esquerdo (fig. 1), maxilar ipsilateral
(fig. 3) e de algumas etmoidais à esquerda (fig. 2). Pequeno espessamento mucoso no maxilar esquerdo (fig.
4).

Fig. 5 Fig. 6
 Fig. 7 Fig. 8

TC de seios da face cortes sagitais. (fig. 5) Espessamento mucoso do seio maxilar direito, (fig. 6) Mínimo
assentamento mucoso no seio maxila esquerdo. (fig. 7) Nota-se velamento parcial do seio frontal direito. (fig.
8) Moderado compromisso dos seios esfenoidais e algumas células etmoidais.

Fig. 9 Fig.10 Fig. 11

TC de seios da face, cortes coronais uma vez mais evidenciando espessamento mucos nos seios esfenoidais
(fig. 9), frontal direito (fig. 10), e maxilares (fig. 11).

Fig. 12 Fig. 13

Raios X da face com velamento parcial do seio maxilar direito; espessamento da mucosa ou seio maxilar
esquerdo. As incidências utilizadas para avaliação são Waters (fig. 12), Caldwell (fig.13) e lateral ou perfil.
2° CASO
Cefaléia e Obstrução Nasal

IDENTIFICAÇÃO: Home adolescente de 14 anos de idade, etnia negra quem nasceu e

reside na cidade do Rio de Janeiro.

QUEIXA PRINCIPAL: Cefaléia, obstrução nasal de longa data.

HISTORIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente com quadro clinico de 6 meses de evolução com
cefaléia hemicraneana esquerda leve, posteriormente surge sensação de obstrução
nasal ipsilateral. Paciente consulta otorrinolaringolista quem inicia estudos para o
paciente.

HISTORIA PATOLÓGICA PREGRESSA: Doenças comuns da infância.

HISTORIA SOCIAL: Depende financeiramente de seus pais, não fuma, não consume
bebidas alcoólicas nem psicoativas.

HISTORIA PROFISSIONAL: Estudante de secundaria, com desempeno adequado. Jogador

de Vôlei de seu escola.

EXAME FÍSICO: Altura 1.76 m, peso 61 kg, T° 36.3 C, FR = 17, FC = 81, TA = 114 / 72.
Congestão nasal escassa, sem dispnéia no momento. Sem alterações visuais,
otoscopia sem alterações, canal orofaríngeo sem alterações,
Auscultação cardiorrespiratória dentro de limites normais.
Abdome desprezível e indolor, não apresenta viceromegalias.
Pulsos periféricos simétricos, sincrônicos,
Pares craniais sem déficit motor ou sensitivo. Não apresenta lateralização.

HIPÓTESES DIAGNOSTICAM:
a) Sinusite Crônica → Processo inflamatório de pelo menos um dos seios
paranasais. Caracteriza-se pela persistência dos sinais e sintomas da
sinusite por mais de 12 semanas como rinorréia purulenta, congestão nasal,
tosse, secreção posterior, halitose, dor de garganta varia com a faixa etária e
intensidade do quadro.

b) Desvio do Septo Nasal → Estrutura ósteo-cartilaginosa que divide o nariz em

duas metades, orienta o fluxo aéreo, faz parte da área da válvula nasal (1) e,
por conseqüência, auxilia o nariz na execução de suas funções de aquecer,
umidificar, filtrar, auxiliar na olfação e participar da fonação.

c) Osteoma → Os osteomas são os tumores benignos mais freqüentes dos

seios paranasais, apresentam crescimento lento e são em sua maioria
assintomáticos. Apresenta discreta predominância no sexo masculino 1,5 e
sua incidência é maior na 4ª década de vida.
QUAL A CONDUTA?
Paciente masculino em segunda década da vida, esportista, sem antecedentes
patológicos ou familiares de importância. Com cefaléia e obstrução nasal ipsilateral
esquerda, se solicita tomografia computadorizada de seios da face que reporta:
Volumosa formação expansiva com densidade cálcica, de contornos lobulados, com
epicentro no seio frontal esquerdo, estendendo-se ao seio frontal direito. A lesão se
insinua pelo canal frontonasal esquerdo e acomete algumas células etmoidais deste
lado, acarretando retenção de material com densidade de partes moles nos seios
frontais.
Hemograma sem alterações. Paciente saudável, sem alterações respiratórias nem
cardiovasculares não precisa de raios x de tórax ou eletrocardiograma para uma
eventual cirurgia.

INTERPRETAÇÃO DAS AJUDAS DIAGNÓSTICAS?

TC de seios da face identificou uma lesão expansiva com densidade cálcica com
epicentro no seio frontal o que significa que apresenta uma patologia de crescimento
relativamente rápido com características ósseas com origem no seio frontal esquerdo e
projeta-se para o seio frontal direito e células etmoidais à esquerda. Hemograma
corrobora que não e um quadro infeccioso.

EVOLUÇÃO
O paciente foi submetido à cirurgia através do acesso cirúrgico externo por
rinofrontotomia lateral esquerda com extensão supraorbitária sob anestesia geral,
sendo o tumor ósseo fragmentado com uma broca de motor pneumático com exérese
total da lesão. O exame anatomopatológico confirmou a suspeita de osteoma. O
paciente evoluiu sem evidências de recorrência da lesão.

QUESTÕES PARA REFLEXÃO

Trata-se de um tumor ósseo de crescimento lento que geralmente é um achado
ocasional em exames de imagem solicitados por outros motivos. Quando sintomático
cursa principalmente com cefaléia e dor facial, seguidos de rinorréia, obstrução nasal,
sinusite secundária e, mais raramente, epistaxe. Pode também apresentar crescimento
anterior com deformidade estética da face por vezes, lesões grandes podem passar
despercebidas até atingirem grandes proporções.

Sua incidência varia de 0,43% a 3%, sendo localizados geralmente no seio frontal (57-
80%) seguidos dos seios etmoidais (16-25%) e mais raramente nos seios maxilares e
esfenoidais . Sua incidência é maior nas 3ra e 4ta décadas de vida, porém pode ser
encontrado em qualquer idade. Apresenta discreta predominância no sexo masculino

O tratamento dos osteomas nasossinusais ainda é uma questão controversa na

literatura. Existem autores que advogam uma conduta expectante quando
assintomático e tratamento cirúrgico quando sintomáticos. Outros acreditam que
dependendo da localização destes tumores eles devam ser sempre operados em
função das potenciais complicações acima descritas.

Os raios x convencionais (RX) de seios de face geralmente mostram apenas

opacificação de um ou mais seios da face em tumores, retardando o diagnóstico correto.
Em alguns casos podem ser observados deslocamentos do septo e de outras
estruturas ósseas, sugerindo presença de uma massa tumoral. Nos tumores ósseos e
odontogênicos, entretanto, são de grande utilidade, oferecendo uma visão global da
lesão e muitas vezes permitindo inferir seu diagnóstico como osteomas, displasia
fibrosa, doença de Paget e cistos odontogênicos. Permite ainda, observação de erosão
óssea nos processos neoplásicos avançados.

A tomografia computadorizada (TC), em suas incidências coronais e axiais, permite

avaliar tanto estruturas ósseas como partes moles e tumorais, quanto a sua extensão e
invasão de estruturas adjacentes, sendo o método de escolha para diagnóstico e
estadiamento. A janela óssea mostra com precisão o deslocamento e/ou erosão das
partes ósseas, que constituem a estrutura básica das cavidades rinosinusais e da base
do crânio. A injeção intravenosa de contraste permite aumentar a sensibilidade do
método ao distinguir partes moles da lesão tumoral, contudo é limitada em tumores
pouco captantes, que permanecem com atenuação muito semelhante às secreções
retidas nas cavidades sinusais.

A ressonância magnética (RM) permite a visualização da massa em qualquer plano, sem

exposição à radiação e sem os artefatos de técnica produzidos por restaurações
dentárias. Embora perca para a TC na avaliação das estruturas ósseas, a RM é superior
quanto à visualização de partes moles, sendo indicada nos casos de limitação da TC,
se é ou não tumor (e principalmente quando existem dúvidas com relação ao
comprometimento de partes moles adjacentes como órbita, encéfalo e músculos),
permitindo a diferenciação entre massa tumoral e secreções.

Fig. 14 Fig.15 Fig. 16

Fig. 17 Fig. 18 Fig. 19

Figuras 14 – 19; TC de seios da face, cortes axiais sem contraste, onde se observa massa de osso polipóide
fazendo protrusão para os seios frontais (fig. 14 – 16) e de células etmoidais à esquerda (fig. 17 – 18),
adicionalmente pode-se visualizar discreto espessamento mucoso nos seios frontais.
 Fig. 20 Fig. 21 Fig. 22

Figuras 20 – 22; TC de seios da face, cortes sagitais. A lesão se insinua pelo canal frontonasal esquerdo e
acomete algumas células etmoidais deste lado, acarretando retenção de material com densidade de partes
moles nos seios frontais.

Fig. 23 Fig. 24 Fig. 25

Figuras 23-25; TC de seios da face, cortes coronais sem contraste.

Os seios da face e um dos exames que precisa dos três cortes tomográficos AXIAIS, CORONAIS e SAGITAIS
para poder caracterizarem e delimitar às lesões que afeitam esta região.

Alfredo Altuzarra Noriega.

Medico Pós-graduando 2do. Ano da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.
Imagens cedidas por Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro e Hospital Universitário
Clementino Fraga Filho.

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