Estrategia Medico Del Barrio 17-10-2017

Estrategia de Abordaje
Mdico del Barrio y su Equipo

Integral de Atencin en Salud.
Manual
2017
2017
1
Direccin Nacional de Primer Nivel de Atencin en Salud
Subsecretara Nacional de Provisin de Servicios de Salud
Ficha catalogrfica
Ministerio de Salud Pblica

Subsecretara Nacional de Provisin de Servicios de Salud, Direccin Nacional de
Primer Nivel de Atencin en Salud.
Av. Repblica de El Salvador N 36-64 y Suecia Telfono: 593-2-381-4400/593-2-381-
4450
Pgina Web: www.salud.gob.ec
Cmo citar este documento:
Ministerio de Salud Pblica, Estrategia de Abordaje Mdico del Barrio y su Equipo de

tencin Integral en Salud. Primera edicin. Quito, Direccin Nacional de Primer Nivel
de Atencin en Salud, 2017, Disponible en: http://salud.gob.ec
Impreso por:
Correccin de estilo:
Hecho en Ecuador:
2
Autoridades:
Dra. Vernica Espinosa Serrano, Ministra de Salud Pblica.
Dr. Carlos Durn Salinas, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud.
Dr. Itamar Rodrguez, Viceministro de Atencin Integral en Salud, Encargado.
Dra. Jakeline Calle, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud.
Dr. Juan Chuchuca Pillajo, Subsecretario Nacional de Provisin de Servicios de Salud,
Subrogante.
Dr. Carlos Carvajal, Subsecretario Nacional de Promocin de la Salud e Igualdad.
Ing. Miguel Crdova, Subsecretario Nacional de Garanta de la Calidad de los Servicios de Salud.
Dra. Inti Quevedo, Subsecretaria Nacional de Vigilancia de la Salud Pblica.
Dra. Lisset Tapia Yanez, Directora Nacional de Primer Nivel de Atencin en Salud, Subrogante.
Equipo de redaccin y autores:

Dr. Itamar Rodrguez, Viceministro de Atencin Integral en Salud, Encargado.
Dr. Juan Chuchuca Pillajo, Subsecretario Nacional de Provisin de Servicios de Salud,
Subrogante.
Dra. Lisset Tapia Yanez, Directora Nacional de Primer Nivel de Atencin en Salud, Subrogante.
Od. Patricio Salazar Valdez, Coordinador de Gestin Interna de la DNPNAS.
MPH. Freddy Israel Narvez Pullopaxi, Coordinador de Gestin Interna de la DNPNAS.
Psic. Nstor Casaas Velastegui, Analista de la DNPNAS.
Ing. Myriam Rodrguez Guerrero, Analista de la DNPNAS.
Lic. Nancy Taco Vedn, Analista de la DNPNAS.
MPH. Rebekka Franziska Gerstner, Analista de la DNPNAS.
Dr. Carlos Xavier Salgado, Analista de la DNPNAS.
Dra. Mara Elizabeth Almeida Zambrano , Analista de la DNPNAS.
Psic. Mara Elzabeth Balarezo Morales, Analista de la DNPNAS.
Psic. Carina Mercedes Pavn Bez, Analista de la DNPNAS.
Colaboradores:
Dr. Mariajose Jimbo Ludea, Directora Nacional de Discapacidades.
Dr. Carlos Guevara Molina, Asesor de la Subsecretara Nacional de Provisin de Servicios de
Salud.
Od. Ana Gabriela Luzuriaga, Analista de la DNH.
Dr. Rolando Vinicio Bernal Segarra, Analista de la DNH.
Dra. Carolina Joann Puente Leiva, Analista de la DND.
Dr. Robert Andrs Dvila Sanchez , Especialista de Primer Grado en Gentica Clnica.
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I. Contenido
I. Contenido.................................................................................................................................4
II. Presentacin...........................................................................................................................6
III. Introduccin...........................................................................................................................7
IV. Antecedentes..........................................................................................................................7
V. Justificacin.............................................................................................................................8
VI. Marco Legal..........................................................................................................................8
VII. Objetivos.............................................................................................................................11
Objetivo General:...................................................................................................................11
Objetivos Especficos:............................................................................................................11
VIII. Alcance..............................................................................................................................11
IX. Metodologa de la implementacin de la estrategia de abordaje mdico del barrio............11
1. FASE I: Reasignacin de roles al talento humano de primer nivel (mdicos familiares

mdicos generales).................................................................................................................11
1.1 Mdico del Barrio y su equipo integral en Salud..........................................................11
1.2 Mdico Familiar y Comunitario (MFC)/ Mdico General Integral (MGI)......................12
2. FASE II: Distribucin del Mdico del Barrio y su equipo integral en salud por sectores.....14
3. FASE III: Proceso de captacin de grupos prioritarios........................................................15
4. FASE IV: Atencin de grupos prioritarios/vulnerables por especialidad MFC / MGI...........16
5. FASE V: Seguimiento de Grupos.........................................................................................16
X. Actividades Esenciales...........................................................................................................16
1. Actividades intra y extramurales del primer nivel de atencin en salud........................16
2. Trabajo con clubes.........................................................................................................17
3. Fortalecimiento de los Comits Locales de Salud..........................................................17
4. Elaboracin de la Sala Situacional..................................................................................18
5. Levantamiento de Ficha Familiar....................................................................................19
XI. Actividades tcnicas para el desarrollo de la estrategia........................................................20
4
1. Uso de Mapas Parlantes....................................................................................................20

2. Tarjetero de citas:..............................................................................................................22
XII. Articulacin Intersectorial...................................................................................................23
XIII. Resultados esperados.........................................................................................................24
XIV. Vinculacin con programas estratgicos del Gobierno.......................................................25
1. Misin Ternura...................................................................................................................25
2. Mis mejores aos...............................................................................................................26
3. Misiones Manuelas y las Joaquinas...................................................................................26
4. Plan Mujer..........................................................................................................................27
XV. Bibliografa...........................................................................................................................28
XVI. Abreviaturas.......................................................................................................................28
5
II. Presentacin
A partir del ao 2007, el sector salud ha vivido cambios trascendentales que responden a los
objetivos del Sumak Kawsay plasmados en la Constitucin del 2008.
Esta trasformacin se centra en el ser humano y se rige por principios de universalidad,

integralidad, equidad, participacin y eficacia, estos mismos principios son entre muchos otros,
los que dirigen el accionar del Modelo de Atencin Integral en Salud Familiar, Comunitario e
Intercultural (MAIS - FCI) implementado por esta Cartera de Estado desde el ao 2012 y cuyas
bases estn sentadas en la atencin primaria en salud a travs de la inclusin social, la
promocin de la salud, la atencin integral, el trabajo intersectorial, la calidad de la atencin, la
seguridad del paciente y el fortalecimiento de los recursos humanos en salud.
La provisin de servicios de salud toma en cuenta especificidades y necesidades particulares de

cada grupo etario, garantizando su atencin durante todo el ciclo de vida, con nfasis en los
grupos prioritarios, quienes reciben atencin especializada en todos los establecimientos de la
red pblica y privada de salud.
Con la finalidad de llevar la atencin a la comunidad, despojndonos del antiguo paradigma de

que la salud se lleva a cabo exclusivamente en un consultorio, hemos impulsado el desarrollo
de actividades extramurales o comunitarias puerta a puerta, es precisamente bajo esta
premisa que nace la estrategia de abordaje Mdico del Barrio y su equipo de atencin integral
en salud, la cual crea el espacio adecuado para que los profesionales de la salud se involucren
de manera ms activa con su poblacin, identificando, analizando e interviniendo en los
determinantes de salud de cada barrio; con lo cual se fomenta la plena participacin de sus
pobladores y actores locales para generar respuestas a los problemas de salud particulares de
su entorno.
Este documento es una herramienta para que los profesionales de salud encaminen su labor a
fortalecer la implementacin del Modelo de Atencin Integral en Salud Familiar, Comunitario e
Intercultural (MAIS - FCI) en favor de la poblacin a la cual nos debemos.
Dra. Vernica Espinosa

MINISTRA DE SALUD PBLICA
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III. Introduccin
El Ministerio de Salud Pblica con el fin de fortalecer al Primer Nivel de Atencin como puerta
de entrada al sistema de salud, desarroll la Estrategia de abordaje Mdico del Barrio y su
equipo integral en salud como una herramienta efectiva para garantizar el acceso equitativo
de los individuos, familia y comunidad y fomentar su plena participacin en la identificacin de
los determinantes de salud de cada barrio para generar respuestas a los problemas particulares
de su comunidad.
La estrategia parte de la concepcin del fenmeno salud-enfermedad como un sistema

complejo que depende de mltiples condiciones o determinantes que deben ser abordadas
desde una labor interinstitucional, por ello con el fin de planificar, ejecutar y controlar las
acciones para el mejoramiento de la salud de la poblacin, realiza la captacin e identificacin
de personas en condicin de vulnerabilidad, pacientes con necesidad de atencin integral,
actores sociales (lderes religiosos, dirigentes barriales, dirigentes deportivos, etc) e
instituciones pblicas y privadas (establecimientos educativos, centros de privacin de libertad,
CIBVs, CNHs, UPC, industrias, etc), de esta manera se busca lograr un objetivo comn a partir
de las competencias y responsabilidades especficas de todos los actores involucrados a travs
de la definicin de polticas pblicas.1
IV. Antecedentes
Las polticas pblicas en el Ecuador se fundamentan y desarrollan bajo las premisas del Sumak
Kawsay (Buen Vivir) y en el marco de los Derechos Humanos manifestados en la Constitucin
del Ecuador (2008).
El Ministerio de Salud Pblica, mediante la implementacin del Modelo de Atencin Integral en

Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS - FCI) basado en la Atencin Primaria en
Salud, contribuye a los principios de este Sumak Kawsay al facilitar el acceso a salud, fomentar
la participacin ciudadana, la atencin individual, familiar y comunitaria, promover la salud y
prevenir enfermedades a travs de un trabajo conjunto de instituciones pblicas y privadas.
La Estrategia Mdico del Barrio y su equipo de atencin integral en salud, crea el espacio
adecuado para que los profesionales de la salud se involucren de manera ms activa con su
poblacin, identificando, analizando e interviniendo en los determinantes de salud de cada
barrio; con lo cual se fomenta la plena participacin de sus pobladores y actores locales para
generar respuestas a los problemas de salud particulares de su entorno.
1
Enrique Ruelas Barajas, Academia Nacional de Medicina de Mxico
7
V. Justificacin
El Modelo de Atencin Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI)

organiza el Sistema Nacional de Salud para responder a las necesidades sanitarias de la
poblacin; una de las acciones planteadas para este fin es fortalecer el primer nivel de atencin
por ser la puerta de entrada al sistema nacional de salud.
A raz de este planteamiento nace la estrategia de abordaje Mdico del Barrio y su equipo
integral de salud, la cual permitir asegurar la equidad en el acceso a los servicios de salud
con nfasis en grupos prioritarios/vulnerables, adems promulgar la participacin activa de la
poblacin en la generacin de soluciones a los problemas de salud segn la realidad local,
mediante el involucramiento de los profesionales de los establecimientos de primer nivel en la
comunidad.
VI. Marco Legal
En el Ecuador existen algunos instrumentos legales que establecen directrices respecto de la

atencin en salud, entre ellos:
Constitucin de la Repblica del Ecuador 2008:
Art. 3.- Son deberes primordiales del Estado: Garantizar sin discriminacin alguna el efectivo
goce de los derechos establecidos en la Constitucin y en los instrumentos internacionales, en
particular la educacin, la salud, la alimentacin, la seguridad social y el agua para sus
habitantes.
Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realizacin se vincula al ejercicio
de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la alimentacin, la educacin, la cultura
fsica, el trabajo, la seguridad social, los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El
Estado garantizar este derecho mediante polticas econmicas, sociales, culturales,
educativas y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusin a programas,
acciones y servicios de promocin y atencin integral de salud, salud sexual y salud
reproductiva. La prestacin de los servicios de salud se regir por los principios de equidad,
universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad, eficiencia, eficacia, precaucin y biotica,
con enfoque de gnero y generacional.
Art. 360.- El sistema garantizar, a travs de las instituciones que lo conforman, la promocin
de la salud, prevencin y atencin integral, familiar y comunitaria, con base en la atencin
primaria de salud; articular los diferentes niveles de atencin; y promover la
complementariedad con la medicina ancestral y alternativa.
Art. 361.- El Estado ejercer la rectora del sistema a travs de la autoridad sanitaria nacional,
ser responsable de formular la poltica nacional de salud, la misma que normar, regular y
8
controlar todas las actividades relacionadas con la salud, as como el funcionamiento de las
entidades del sector.
Art. 275 al 278.- Incorporan los principios del Buen Vivir que constituyen una manera digna y
armnica de ver y vivir la vida de esta manera busca ofrecer la oportunidad a toda la poblacin
de gozar del ideal establecido en este documento "El Buen Vivir requerir que las personas,
comunidades, pueblos y nacionalidades gocen efectivamente de sus derechos, y ejerzan
responsabilidades en el marco de la interculturalidad, del respeto a sus diversidades, y de la
convivencia armnica con la naturaleza"
Plan Nacional para el Buen Vivir 2017-2021:
() la importancia de abordar los temas de promocin de la salud; la mala nutricin;

prevencin, control y eliminacin de enfermedades transmisibles; la prevencin y control de las
no transmisibles; el desarrollo de redes de servicios de salud centrados en las necesidades de
sus usuarios en todo el curso de vida y la generacin de un sistema de salud, que llegue a toda
la poblacin de forma descentralizada y con enfoque territorial y pertinencia cultural.
La salud adems, debe tener un enfoque especial en grupos de atencin prioritaria y

vulnerable, con enfoque en la familia, en su diversidad, como grupo fundamental y sin
discriminacin ni distincin de ninguna clase.
En los ltimos aos Ecuador ha avanzado en el desarrollo de la infraestructura sanitaria y en

la concepcin del Sistema Nacional de Salud, sin embargo, es necesario continuar hacia la
consolidacin del Sistema, como el mecanismo ms efectivo para implementar el Modelo de
Atencin Integral de Salud con enfoque Familiar, Comunitario e Intercultural (Modelo de
Atencin Integral de Salud Familiar Comunitario e Intercultural) en todos los niveles, con
equidad social y territorial.
Polticas:
1.2. Generar capacidades y promover oportunidades en condiciones de equidad, para
todas las personas a lo largo del ciclo de vida.
1.3. Combatir la malnutricin y promover hbitos y prcticas de vida saludable, generando

mecanismos de corresponsabilidad entre todos los niveles de gobierno, la ciudadana, el sector
privado y los actores de la economa popular y solidaria
1.4. Fortalecer los sistemas de atencin integral a la infancia con el fin de estimular las
capacidades de las nias y nios, considerando los contextos territoriales, la interculturalidad y
el gnero.
1.5. Fortalecer la proteccin social, proteccin especial, atencin integral y el sistema de

cuidados durante el ciclo de vida de las personas, con nfasis en los grupos de atencin
prioritaria.
9
La Atencin Primaria de Salud de acuerdo con la definicin establecida en la

Declaracin del Alma Ata es la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y
tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al
alcance de todos los individuos y las familias de la comunidad mediante su plena
participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar. Propone la
necesidad de una accin urgente de todos los gobiernos para realizar prevencin de
enfermedades y promocin de la salud, con la participacin de la comunidad y
mediante medios accesibles y aceptables.
Modelo de Atencin Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI):
El Ministerio de Salud Pblica mediante el acuerdo ministerial N 00001162 del 03 de Mayo del
2012 aprueba el Manual del Modelo de Atencin Integral de Salud Familiar, Comunitario e
Intercultural (MAIS-FCI), como estrategia para responder a las necesidades de salud de la
persona, la familia y la comunidad, permitiendo la integralidad en los niveles de atencin en la
red de salud a travs de la implementacin de estrategias, normas, procedimientos,
herramientas y recursos que al complementarse, organiza el Sistema Nacional de Salud.
El Modelo de Atencin Integral en Salud define al Equipo de Atencin Integral en Salud -EAIS-
como el recurso humano encargado de la atencin en salud y la gestin. Este equipo est
constituido por un mdico/a general; un enfermero/a y un tcnico/a de atencin primaria en
salud TAPS (al ser parte de la comunidad se convierte en el primer nexo entre la poblacin y los
servicios de salud); a este equipo se le asigna una poblacin y territorio especfico para realizar
acciones de promocin y prevencin de enfermedades a travs del cumplimiento de
actividades intramurales (dentro del establecimiento de salud) y extramurales (en la
comunidad).
El Modelo de Atencin Integral en Salud establece dos modalidades de atencin: la atencin

extramural o comunitaria y la atencin intramural o en el establecimiento.
VII. Objetivos
Objetivo General:
Consolidar a nivel nacional la implementacin del Modelo de Atencin Integral en

Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI).
Objetivos Especficos:
Garantizar la equidad en el acceso a los servicios de Salud, a partir de la priorizacin de

la atencin a grupos prioritarios y vulnerables.
Reorganizar y reorientar los recursos del primer nivel de atencin con nfasis en las
especialidades formadas en la ltima dcada.
10
Impulsar la participacin plena de la comunidad y de los colectivos organizados,

involucrando as a la poblacin en cada uno de los procesos y acciones de salud.
VIII. Alcance
El presente Manual ser de cumplimiento obligatorio para todo el personal administrativo y

operativo de las Coordinaciones Zonales, Direcciones Distritales y Establecimientos de Salud de
primer, segundo y tercer nivel del Ministerio de Salud Pblica; mediante la implementacin
progresiva a nivel nacional.
IX. Metodologa de la implementacin de la estrategia de abordaje

mdico del barrio
1. FASE I: Reasignacin de roles al talento humano de primer nivel (mdicos
familiares mdicos generales)
1.1 Mdico del Barrio y su equipo integral en Salud.

El Mdico del Barrio (mdico general /mdico rural) y su equipo integral de salud ser el
responsable de realizar las siguientes macro actividades:
Captacin de pacientes que correspondan a los grupos prioritarios y grupos

prioritarios/vulnerables en el territorio asignado a su equipo.
Seguimiento de los pacientes de los grupos prioritarios.
Referencia de los pacientes de grupos prioritarios/vulnerables a los especialistas en

Medicina Familiar y Comunitaria (MFC) y/o Medicina General Integral (MGI)
Llenado de ficha familiar de los grupos prioritarios y de los grupos

prioritarios/vulnerables.
Identificacin y registro de los grupos prioritarios y grupos prioritarios/vulnerables en

los mapas parlantes, sala situacional.
Tabla N1. Grupos Prioritarios.
Grupos prioritarios
Mujeres embarazadas
Nios menores de 5 aos con malnutricin (desnutridos , con sobrepeso u
obesidad) y esquema de vacunas incompletos
Personas con discapacidad ( visual, auditiva, fsica, mental )
11
Personas privadas de la libertad

Personas que adolecen enfermedades crnicas, catastrficas o de alta
complejidad
Personas con problemas de salud mental
Fuente: Modelo de Atencin Integral de Salud. Elaborado: Modificado por autores.
De la misma forma, el Mdico del Barrio y su equipo integral en salud, ser responsable de
realizar la referencia pertinente a travs del formulario 053, para los pacientes de grupos
prioritarios/vulnerables, los mismos que recibirn la atencin y seguimiento por parte del
especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (MFC) o Mdico General Integral (MGI).
1.2 Mdico Familiar y Comunitario (MFC)/ Mdico General Integral (MGI).

Los especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria (MFC) y/o Medicina General Integral
(MGI), sern responsables de uno o varios establecimientos de salud de Primer Nivel de
atencin, los mismos que se asignarn de acuerdo al total existente en su territorio. Esto con el
fin de garantizar la atencin y seguimiento de los casos que le corresponden por su
complejidad, actuando sobre los problemas de salud y sus determinantes para contribuir al
mejoramiento de las condiciones de vida y salud de la poblacin, a travs de las siguientes
actividades que lo convierten en el mdico de cabecera de los grupos prioritarios/vulnerables y
sus familias:
Elaboracin de los planes de tratamiento de los grupos prioritarios/vulnerables

captados por el Mdico del Barrio.
Atencin directa a los grupos prioritarios/vulnerables y sus familias.
Acompaamiento al establecimiento de referencia del segundo nivel de atencin a los

grupos prioritarios/vulnerables.
Levantamiento de la Historia Familiar.
Supervisin y seguimiento de los planes de tratamiento de los grupos

El Mdico del Barrio ser el encargado conjuntamente con el especialista en Medicina Familiar
y Comunitaria (MFC), y/o Medicina General Integral (MGI) de realizar el Plan de Tratamiento
Integral direccionado a los pacientes que forman parte de los grupos prioritarios/vulnerables,
de esta forma se podr realizar el seguimiento oportuno y pertinente con el fin de mejorar las
condiciones de salud de la poblacin.
Tabla N2. grupos prioritarios/vulnerables
grupos prioritarios/vulnerables
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Adultos mayores en abandono con enfermedades crnicas y/o agudas asociadas.
Mujeres embarazadas con alto riesgo.
Nios y nias menores de 2 aos con malnutricin ( desnutricin aguda, crnica u

obesidad).
Personas con discapacidad fsica e intelectual en abandono y con enfermedades

asociadas.
Personas que adolecen enfermedades catastrficas o de alta complejidad que no

tengan adecuado control de las mismas o que requieran cuidados paliativos.
Personas con situacin en riesgo (vctimas de violencia domstica y sexual, maltrato

infantil, desastres naturales o antropognicos).
Pacientes con riesgo gentico.
Estos grupos pueden variar de acuerdo al contexto histrico, social y

en los espacios socio-territoriales concretos en los que se desarrollen.
Fuente: Modelo de Atencin Integral de Salud. Elaborado: Modificado por autores.
Grfico N 1. Mdicos del Barrio, Mdicos Familiares y/o Mdicos Generales Integrales.
Elaborado y fuente: Direccin Nacional de Primer Nivel de Atencin en Salud. 2017
2. FASE II: Distribucin del Mdico del Barrio y su equipo integral en salud por
sectores.
13
De acuerdo con lo establecido en el Modelo de Atencin Integral en Salud Familiar,

Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI), las Direcciones Distritales sern quienes conformen y
designen a los Equipos de Atencin Integral segn criterios de poblacin, familias, acceso
geogrfico, cultural y social.
Para el desarrollo de la estrategia Mdico del Barrio y su equipo de atencin integral en

salud, la distribucin deber orientarse al reconocimiento de los barrios dentro del territorio
previamente asignado, es decir, que una vez determinada la cartografa de los sectores
censales para su trabajo en territorio los profesionales de salud debern conocer el nombre y
la cantidad de barrios que se encuentran en su geografa, esto les facilitar realizar la
identificacin y captacin de pacientes y fortalecer el acercamiento con actores sociales
(lderes religiosos, dirigentes barriales, dirigentes deportivos, etc.) e instituciones pblicas y
privadas (establecimientos educativos, centros de privacin de libertad, CIBVs, CNHs, UPC,
industrias, etc.), adems mejorar los procesos de planificacin, ejecucin y control de las
acciones a realizarse para mejorar la salud de la poblacin.
Grfico N 2. Cartografa Censal
Fuente: Cartografa INEC, Censo de Poblacin y Vivienda 2010.
3. FASE III: Proceso de captacin y atencin de grupos prioritarios.
El Mdico del barrio y su equipo de atencin integral en salud en conjunto con agentes
comunitarios y actores sociales, realizar la captacin de los grupos prioritarios en su
14
territorio asignado, dentro de este grupo se identificarn los pacientes

Posteriormente se revisar el Mapa Parlante del establecimiento de salud con el objetivo de

identificar los casos prioritarios y prioritarios/vulnerables que ya han sido registrados y a la par,
se registrarn las nuevas captaciones.
El personal de salud realizar visitas domiciliarias de manera permanente y planificada a los

grupos prioritarios, con la finalidad de constatar su condicin de salud, identificar su
vulnerabilidad, determinar el punto de geolocalizacin y actualizar la ficha familiar.
Se realizar la derivacin comunitaria de los casos identificados con riesgo a los
establecimientos de salud del primer nivel, utilizando las herramientas vigentes y normadas
por esta Cartera de Estado.
Vigilancia Comunitaria.
Tiene la finalidad de involucrar y responsabilizar a los miembros de la comunidad en la

identificacin de factores, situaciones o eventos que suceden dentro de su entorno (localidad,
barrio, familia) y que afectan su salud y calidad de vida individual o colectiva. La informacin
proporcionada por los actores sociales permite al equipo de salud, identificar condiciones de
riesgo que favorecen la aparicin de enfermedades o que constituyen un riesgo para la salud.
El Mdico del Barrio y su equipo de atencin integral en salud conjuntamente con el Comit
Local de Salud y dems actores sociales deben promover la vigilancia comunitaria, la
planificacin de acciones y respuestas concretas para el mejoramiento de la salud y la calidad
de vida en la comunidad, adems permanecer alerta en la identificacin de grupos prioritarios
para el mejoramiento de la salud y la calidad de vida en la comunidad.
Para llevar a cabo la vigilancia comunitaria se ejecutarn las siguientes actividades:
Identificacin de pacientes prioritarios.

Identificacin de condiciones que favorecen la aparicin de enfermedades o a su vez
constituyen un riesgo para la salud de la poblacin.
Informacin a los establecimientos de salud sobre eventos y casos de riesgo
encontrados en su localidad.
As, la estrategia Mdico del Barrio y su equipo de atencin integral en salud fomenta la
participacin de los ciudadanos posesionndolos como participantes activos para la ejecucin
de polticas locales de desarrollo comunitario en materia de salud, a travs del establecimiento
de alianzas con gobiernos locales que contarn con la participacin de la autoridad sanitaria
en territorio (Director/a Distrital) y Municipios Saludables (Mxima Autoridad Gobierno Local)
quienes sern los encargados de promover entornos saludables que propicien la participacin
ciudadana, el bienestar y desarrollo de sus comunidades.
4. FASE IV: Atencin de grupos prioritarios/vulnerables por especialidad MFC /

MGI.
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El especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (MFC) y/o Medicina General Integral (MGI),
ser el encargado de evaluar y dar seguimiento a los casos que le corresponden por su
complejidad, es decir, recibir a aquellos pacientes pertenecientes a grupos
prioritarios/vulnerables (ver Tabla N2) que le son referidos por el Mdico del barrio y su
equipo de atencin integral en salud a travs del formulario 053.
Agendamiento de citas subsecuentes.
A partir del mes de octubre del 2017, el Ministerio de Salud Pblica inici el proceso de
fortalecimiento del sistema de agendamiento a travs de contact center para los
establecimientos de salud del primer nivel de atencin, la primera fase de este cambio fue la
implementacin del agendamiento de citas de subsecuentes por el profesional de salud o por
el responsable del agendamiento (previa indicacin del profesional de salud) en el sistema
Phuyu Salud, con los objetivos de facilitar el acceso a los servicios de salud y brindar
continuidad en la atencin.
El mdico especialista deber agendar las citas subsecuentes del paciente

prioritario/vulnerable y su familia de acuerdo a su necesidad y a la disponibilidad del centro de
salud, ya sea en el sistema informtico Phuyu Salud (en caso con contact con sistema de
agendamiento por contact center) o en la agenda del establecimiento (en caso de agendar a
travs de demanda espontnea).
Las atenciones subsecuentes del paciente prioritario/vulnerables y su familia la realizar el

mismo mdico especialista que le brind la primera atencin.
5. FASE V: Seguimiento de Grupos.
Seguimiento de grupos prioritarios.

La estrategia Mdico del Barrio y su equipo de atencin integral en salud desarrolla
actividades de promocin de estilos de vida saludable con la comunidad trabajando de manera
insterinstitucional, en conjunto con el Comit Local de Salud a fin de desarrollar actividades de
organizacin comunitaria involucrando a los actores sociales de la zona de cobertura para
trabajar sobre los problemas prioritarios de la poblacin, segn establece el Modelo de
Atencin Integral en Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI). (3)
El seguimiento a grupos prioritarios ser realizado por el Mdico del Barrio y su equipo de
atencin integral en salud y responder a las acciones y objetivos planteados en su
planificacin.
La supervisin de los procesos de atencin y seguimiento de los grupos prioritarios ser

realizada por el mdico especialista (MFC/MGI) asignado para cada territorio.
Seguimiento de grupos prioritarios/vulnerables.

El seguimiento a los grupos prioritarios/vulnerables lo realizar el mdico especialista
(MFC/MGI) a travs de las modalidades intra y extra mural.
Las actividades extramurales que debe realizar el mdico especialista son las siguientes:
16
Educacin al paciente y su familia para crear conciencia de corresponsabilidad y

mejoramiento del entorno para la disminucin de factores de riesgo.
Evaluacin del estado de salud.
Atencin directa.
Hospitalizacin Domiciliaria y,
Seguimiento
Las actividades planificadas para cada paciente dependern de su necesidad particular.
Hospitalizacin domiciliaria.
Los establecimientos de segundo nivel de atencin prestan servicios de atencin ambulatoria

especializada y aquellas que requieran hospitalizacin, sin embargo, mucha de su capacidad
est ocupada por pacientes estables que requieren vigilancia permanente pero han superado
su complicacin aguda inicial y que por tanto no justifican su estancia en un hospital, como por
ejemplo los geritricos, crnicos o paliativos.
Una opcin para descongestionar los hospitales y brindar al paciente el ambiente ms ptimo
para su recuperacin es la hospitalizacin domicilia, que de acuerdo con la definicin francesa
es una alternativa asistencial del rea de Salud, que consiste en un modelo organizado, capaz
de dispensar un conjunto de atenciones y cuidados Mdicos y de Enfermera, de rango
Hospitalario, (tanto en calidad como en cantidad), a los pacientes en su domicilio cuando ya no
precisan la infraestructura hospitalaria, pero todava necesitan vigilancia activa y asistencia
compleja. Lpez Perona, Francisco, Administracin-Gestin-Calidad, disponible en:
https://digitum.um.es/xmlui/bitstream/10201/23955/1/624-2882-2-PB.pdf.
La hospitalizacin domiciliaria facilita la pronta reintegracin del paciente a su entorno familiar

lo que crea un ambiente ms idneo para su recuperacin, optimiza los recursos del
establecimiento de salud y evita las infecciones nosocomiales, aumentando la satisfaccin
paciente/familiar.
Las condiciones para la hospitalizacin domicilia de un paciente son los siguientes:
Contar con la contrareferencia del segundo nivel de atencin haca el centro de salud.
Consentimiento informado del paciente o representante legal.
Accesibilidad desde el domicilio hasta el establecimiento de salud, ya que si surgiese
alguna complicacin o empeoramiento no controlable en la situacin del paciente,
volvera al centro hospitalario.
As tambin existen casos en los que no se podr realizar la hospitalizacin domiciliaria y son
los siguientes:
17
Negativa del paciente o representante legal.

Problemas familiares o sociales que impidan la llegada continua del profesional de
salud.
No necesitar de la asistencia especializada.
Es importante que el familiar tenga contacto directo (normalmente telefnico) con el mdico
especialista en caso de consulta o urgencia.
Beneficios para el paciente:
Recibir atencin de calidad hospitalaria en el lugar ms terapetico.

Reducir la dependencia hospitalaria y acelerar el aumento de la autonoma.
Eliminar riesgo nosocomial.
Fomentar la autonoma e independencia
Aumentar su comodidad y bienestar.
Acelerar la recuperacin funcional.
Mejorar la relacin mdico-paciente-familia
Conservar la intimidad.
Recibir educacin sanitaria.
Beneficios para los establecimientos de salud:

Liberacin de camas hospitalarias.
Acorta el promedio de permanencia de los pacientes en un centro hospitalario.
Menor incidencia de infeccin nosocomial.
Optimizacin de recursos.
Fortalece los procesos de contrareferencia.
X. Actividades Esenciales enfocadas a la estrategia Mdico del barrio y

su equipo de atencin integral en salud.
El Mdico del Barrio y su equipo de atencin integral en salud coordinar las acciones con los
dems profesionales de la salud que brindan los diferentes servicios en el primer nivel de
atencin bajo las modalidades intra y extramural en base a las necesidades de salud de la
poblacin. El Modelo de Atencin Integral en Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS-
FCI) establece porcentajes de tiempos asignados para cada modalidad de atencin dentro de
las jornadas laborales, como se evidencia en el siguiente cuadro:
Tabla N 3. Asignacin de tiempos por modalidades para los profesionales de la salud
Profesional Unidades Urbanas Unidades Rurales
18
Intramural Extramural Intramural Extramural

Mdico 70% 30% 50% 50%
Psiclogo 50% 50% 30% 70%
Enfermera 50% 50% 40% 60%
Odontlogo 80% 20% 30% 70%
Obstetriz 80% 20% 30% 70%
TAPS 10% 90% 10% 90%
Fuente: Manual del Modelo de Atencin Integral de Salud, 2013
Para el cumplimiento de las actividades extramurales se requiere contar con maletines, los
cuales facilitarn el traslado del equipo bsico mdico, el mismo que se encuentra constituido
por: tensimetro porttil, fonendoscopio adulto y de nio, saturador de oxgeno, cinta
mtrica,equipo de diagnstico porttil, termmetro digital y glucmetro digital.
Actividades del Mdico del Barrio y su equipo de atencin integral en salud
Intramurales:
Tamizajes: metablico neonatal, auditivo y visual.

Actualizacin del censo obsttrico.
Extramurales:
Captacin de grupos prioritarios.

Identificacin y referencia de grupos prioritarios/vulnerables.
Levantamiento y/o actualizacin de fichas familiares de grupos prioritarios y grupos
Vigilancia epidemiolgica / Vigilancia comunitaria.
Organizacin y participacin en actividades comunitarias de promocin de la salud y
prevencin de las enfermedades.
Participacin en planes de contingencia y evacuacin en desastres naturales y/o
emergencias.
Organizacin de clubes.
Fortalecimiento del Comit Local de Salud.
Intra y extramurales:
Atencin directa y seguimiento de grupos prioritarios.

Campaas de vacunacin.
Entrega de micronutrientes.
Aplicacin y seguimiento del plan de parto y plan de transporte.
Educacin individual y familiar para la promocin de la salud y la prevencin de
enfermedades.
Elaboracin de la Sala Situacional.
19
Actualizacin del Mapa Parlante.

Registro de informacin en el tarjetero de citas.
Actividades del Mdico especialista (MFC/MGI).
Intramurales:
Formar parte del Comit Tcnico Intersectorial.
Formar parte del Comit Farmacolgico del Distrito.
Capacitacin de la estrategia Mdico del Barrio y su equipo de atencin integral en

salud a mdicos rurales.
Extramurales:
Levantamiento de la Historia Familiar.

Liderar las actividades de los Clubes.
Coordinar las acciones ejecutadas con el Comit Local de Salud.
Visitas domiciliarias a grupos prioritarios/vulnerables.
Intra y extramurales:
Elaboracin de planes de tratamiento para grupos prioritarios/vulnerables y sus familias.

Atencin y seguimiento de grupos prioritarios/vulnerables y sus familias.
Acompaamiento a pacientes de los grupos prioritarios/vulnerables a los
establecimientos de salud de referencia.
Supervisin y seguimiento de los planes de tratamiento de los grupos prioritarios.
Supervisar el registro de informacin en el Mapa Parlante.
Coordinar y liderar los procesos de articulacin intersectorial con Gobiernos Autnomos
Descentralizados, lderes comunitarios y dems actores sociales para la incidencia
sobre determinantes que puedan poner en riesgo la salud de la poblacin.
Verificacin de la Sala Situacional.
2. Trabajo con clubes.

Con la finalidad de generar estrategias comunitarias enfocadas a la promocin de la salud, el
Mdico del barrio y su equipo integral en salud debe proporcionar informacin y
herramientas necesarias para mejorar los conocimientos, habilidades y competencias para la
vida.
Al hacerlo, genera opciones para que la poblacin ejerza un mayor control sobre su propia
salud y sobre el ambiente, y para que utilicen adecuadamente los servicios de salud para ello,
debe estimular la creacin de clubes segn edad y grupo de personas (adultos mayores,
embarazadas, hipertensos, diabticos, adolescentes), en los que se deben incluir
consideraciones de tipo cultural, funcional, psicolgico y con los cuales se deber trabajar
realizando actividades educativas y prcticas que contribuyan a disminuir los factores de riesgo
20
identificados en la comunidad como la obesidad, el sedentarismo, los malos hbitos

alimenticios, el hbito de fumar, la violencia, entre otras.
El Mdico del barrio y su equipo integral en salud ser el encargado de la conformacin de

clubes y la coordinacin de actividades de acuerdo a los lineamientos del Mdico especialista
(MFC/MGI).
El Mdico especialista (MFC/MGI) ser el encargado de planificar y liderar las actividades que
realizar cada club con el acompaamiento del Mdico del barrio y su equipo integral en
salud.
3. Fortalecimiento de los Comits Locales de Salud.

El Mdico del Barrio y su equipo de atencin integral en salud ser el encargado de organizar
el sistema de salud en el barrio, fortaleciendo los comits locales de salud, los mismos que
debern estar constituidos por lderes barriales, representantes de los sectores e instituciones
de sus circunscripciones territoriales, con los cuales se construirn espacios de dilogo sobre
las determinantes de salud y las estrategias a desarrollar, promoviendo hbitos de vida
saludable.
La organizacin tendr una directiva y deber contar con un reglamento para su

funcionamiento.
La Sala Situacional ayuda a monitorear el plan propuesto en el Diagnstico de la Situacin

Inicial de Salud, pues se plasmar en un espacio fsico o virtual los componentes ms
importantes del diagnstico y los cambios dinmicos en relacin a los problemas de salud que
se presentan mensualmente.
En este contexto la Sala Situacional de un barrio debe considerar los siguientes aspectos:
a) La poblacin y su distribucin dinmica y por ciclo vital

b) Las condiciones de vida de la poblacin, tales como la educacin, empleo, vivienda,
alimentacin.
c) Los factores de riesgo como los agresores, protectores, ambientales, biolgicos,
conductuales.
d) Daos, es decir la morbilidad, discapacidad y mortalidad
e) Respuesta social organizada: en la comunidad y las instituciones pblicas privadas, de
salud o de otros sectores.
La Sala Situacional Barrial permitir anticipar el comportamiento de una accin en situacin de

normalidad o de emergencia; dar respuesta rpida, oportuna eficiente y de calidad a las
situaciones que se presenten durante la ejecucin de las acciones; disear estrategias que
permitan corregir, disminuir, neutralizar o eliminar las posibles reacciones ante la accin
tomada; y disear nuevas alternativas y estrategias en el marco de una emergencia.
Los datos demogrficos y los determinantes sociales deberan actualizarse cada ao, de
acuerdo a los cambios vividos en la regin. A su vez, los datos de vigilancia epidemiolgica y de
la red de servicios se actualizarn mensualmente. Se debe tener en cuenta que la Sala
21
Situacional solamente constituye una herramienta til si los datos demogrficos y

determinantes sociales de la misma mantienen una clara relacin con los eventos de salud,
vigilancia epidemiolgica y servicios en salud y ayudan a explicar, entender y solucionar las
problemticas en salud presentes en el barrio. planificar y liderar las actividades que el
Mdico del Barrio y su equipo de atencin integral en salud realizar con el Comit Local de
Salud.
Grfico N 3. Determinantes de la Salud
Fuente: Marck Lalonde, 1974
4. Elaboracin de la Sala Situacional.

Es un espacio fsico y/o virtual dentro de los establecimientos de salud, en el que se presentan
grficos y tablas que contienen estudios de situaciones de salud, anlisis de los factores que los
determinan, las soluciones ms viables y factibles as como la respuesta de los servicios de
salud basados en produccin, coberturas e indicadores.
La sala situacional se debe basar en el Diagnstico de la Situacin Inicial de Salud y el Plan Local
de Salud descrito en el Modelo de Atencin Integral en Salud Familiar, Comunitario e
Intercultural (MAIS-FCI)(3), en el que, al inicio de cada ao se analizan las causas y
consecuencias de todos los problemas de salud ms importantes de la poblacin asignada al
establecimiento.
La planificacin de las acciones y responsabilidades de cada uno de los actores sociales y

equipo de salud ser elaborada en conjunto para el perodo subsiguiente. Para efectuar el
Diagnstico de la Situacin Inicial de Salud, los equipos deben regirse por el instructivo oficial
vigente.
Es recomendable que el Diagnstico de la Situacin Inicial de Salud y el Plan Local en Salud

sean elaborados en el periodo en el cual ingresan los profesionales de salud rural asignados a
cada establecimiento y de esta forma se pueda realizar el anlisis que facilitar la toma de
decisiones para mejorar la situacin de salud local.
22
La Sala Situacional ayuda a monitorear el plan propuesto en el Diagnstico de la Situacin

Inicial de Salud, pues se plasmar en un espacio fsico o virtual los componentes ms
importantes del diagnstico y los cambios dinmicos en relacin a los problemas de salud que
se presentan mensualmente.
En este contexto la Sala Situacional de un barrio debe considerar los siguientes aspectos:
f) La poblacin y su distribucin dinmica y por ciclo vital

g) Las condiciones de vida de la poblacin, tales como la educacin, empleo, vivienda,
alimentacin.
h) Los factores de riesgo como los agresores, protectores, ambientales, biolgicos,
conductuales.
i) Daos, es decir la morbilidad, discapacidad y mortalidad
j) Respuesta social organizada: en la comunidad y las instituciones pblicas privadas, de
salud o de otros sectores.
La Sala Situacional Barrial permitir anticipar el comportamiento de una accin en situacin de

normalidad o de emergencia; dar respuesta rpida, oportuna eficiente y de calidad a las
situaciones que se presenten durante la ejecucin de las acciones; disear estrategias que
permitan corregir, disminuir, neutralizar o eliminar las posibles reacciones ante la accin
tomada; y disear nuevas alternativas y estrategias en el marco de una emergencia.
Los datos demogrficos y los determinantes sociales deberan actualizarse cada ao, de
acuerdo a los cambios vividos en la regin. A su vez, los datos de vigilancia epidemiolgica y de
la red de servicios se actualizarn mensualmente. Se debe tener en cuenta que la Sala
Situacional solamente constituye una herramienta til si los datos demogrficos y
determinantes sociales de la misma mantienen una clara relacin con los eventos de salud,
vigilancia epidemiolgica y servicios en salud y ayudan a explicar, entender y solucionar las
problemticas en salud presentes en el barrio.
Para la elaboracin y actualizacin de la Sala Situacional el Mdico del Barrio y su equipo de

atencin integral en salud deber realizar el anlisis y uso de la informacin producida en los
servicios de salud institucionales y en la comunidad, identificando las inequidades en salud, sus
determinantes y los problemas actuales que pudieren presentarse.
El Mdico especialista (MFC/MGI) ser el encargado de verificar la informacin levantada por el

Mdico del Barrio y su equipo de atencin integral en salud y planificar intervenciones para
reorientar los servicios hacia la atencin de las prioridades identificadas.
5. Levantamiento de Ficha Familiar.

Es un instrumento que nos permite vigilar el estado y necesidades de salud de los grupos
prioritarios y grupos prioritarios/vulnerables, y de esta forma desarrollar las mejores polticas
de salud para garantizar la prestacin de servicios sanitarios.
La Ficha Familiar nos servir adems para:
Planificar visitas domiciliarias en base a sus prioridades.
23
Orientar a la familia para la proteccin y autocuidado de su salud.

Mejorar la calidad y oportunidad de la atencin.
Permite conocer el perfil epidemiolgico de los barrios.
Constituye una de las principales herramientas que contiene informacin para elaborar
el Mapa Parlante, Sala Situacional y Plan Local en Salud.
El levantamiento de la Ficha Familiar estar a cargo del Mdico del Barrio y su equipo de
atencin integral en salud y no constituye solamente la generacin de un registro de datos
como: filiacin, condiciones sociales, econmicas, etc, sino tambin es la primera accin de
acercamiento a la familia y al barrio.
El equipo del establecimiento de salud programar en el barrio un cronograma de visitas

direccionadas hacia los grupos prioritarios y prioritarios/vulnerables en sus respectivas
viviendas para llevar adelante el registro en la Ficha Familiar con el objetivo de medir las
condiciones de vida y los determinantes sociales de salud.
5. Levantamiento de la Historia Familiar.
XI. Actividades tcnicas para el desarrollo de la estrategia.

1. Uso de Mapas Parlantes.
El Mapa Parlante es una herramienta que grfica el territorio correspondiente a los barrios que
estar a cargo del Mdico del Barrio y su equipo de atencin integral en salud. El objetivo del
Mapa Parlante es visualizar de manera rpida la situacin de cada barrio con el fin de planificar
acciones en relacin al comportamiento de los diferentes eventos de salud.
Los profesionales de la salud que forman parte del establecimiento de primer nivel, una vez
que han identificado a los grupos prioritarios, los factores de riesgo y determinantes de la salud
de cada barrio a partir de las actividades extramurales, utilizando diversas herramientas como
la Ficha Familiar, debern ubicarlos en el Mapa Parlante de manera dinmica, actualizando
semanalmente, de manera participativa con la ciudadana y el personal de salud.
El Mdico del Barrio y su equipo de atencin integral en salud debe realizar su trabajo
apoyndose en estos instrumentos, para asegurar un seguimiento oportuno a los pacientes y
los riesgos de salud presentes en los distintos barrios. Para la identificacin de los pacientes en
el mapa se deben tener en cuenta el cono correspondiente que representa el evento de salud.
- Los grupos prioritarios y vulnerables que deben estar identificados con la iconografa
incluyen:
o Adultos mayores
o Personas con discapacidad
o Personas con problemas de salud mental que representen un peligro para otros o si
mismos (violencia, riesgo suicida)
o Mujeres embarazadas
o Diabticos e hipertensos
24
o Personas que adolezcan de enfermedades catastrficas o de alta complejidad

o Personas en situacin de riesgo.
o Personas privadas de libertad
o Nios menores de 5 aos con malnutricin (desnutricin y obesidad) y esquemas de
vacunas incompletos
o Nios menores de 2 aos
Grfico N 4. Iconografa de Grupos Prioritarios / Eventos de Salud
Fuente: Direccin Nacional de Estadstica y Anlisis de la Informacin en Salud - MSP

Elaborado por: Direccin Nacional de Comunicacin, Imagen y Prensa
- Los mapas geogrficos deben ser actualizados cada ao y se trabajar en conjunto con el
municipio para asegurar que se incluyan zonas nuevas, invasiones, etc.
- El Mapa Parlante debe contener un radar que permite identificar a qu lejana se

encuentran los distintos sectores del establecimiento de salud. Los crculos deben ser
graficados visiblemente, representando la distancia al centro de salud:
o 5 km (primer crculo)
o 10 km (segundo crculo)
o 15 km (tercer crculo)
25
En los distritos habr tres mapas:
o Mapa distrital: representa todas las unidades del distrito, y en la parte inferior cada mes
se hace un recuento de los casos vulnerables que reporta cada establecimiento. No se
colocarn alfileres en el mapa, pues sirve de orientacin y planificacin general.
o Mapa del circuito: se utiliza como ayuda para la orientacin y planificacin al Mdico
familiar/Mdico General Integral, y estar organizado como el mapa distrital, sin
alfileres, pero con adhesivos de los casos vulnerables, en los que mensualmente se
realizar el recuento de casos por los establecimientos asignados al mdico.
o Mapa del territorio del Mdico del Barrio y su equipo integral en salud: es una
herramienta fsica que identificar con alfileres el domicilio de cada una de los pacientes
de los grupos prioritarios directamente en el mapa. Este mapa debe ayudar al Mdico
del Barrio y su equipo integral de salud a ubicar a los pacientes, planificar las visitas
domiciliarias, las actividades de promocin y prevencin, adems de determinar
factores de riesgo o protectores que influyen en los procesos de salud-enfermedad de
los grupos prioritarios. Despus del levantamiento de fichas familiares, si se ha captado
a un nuevo paciente y cuando la situacin de algn paciente cambia (por ejemplo si
cambia el nivel de riesgo de mediano a alto) el equipo debe actualizar el alfiler
correspondiente en el mapa.
- Las Fichas Familiares deben articularse con los mapas, es decir, que para cada mapa de
barrio debe existir una carpeta con las fichas familiares correspondientes organizados por
grupo prioritario y grupos prioritarios/vulnerables. Para facilitar la bsqueda de los
pacientes, se recomienda organizar por orden alfabtico del apellido del jefe de familia.
- El Mapa Parlante no debe estar colocado en la sala de espera, pues mediante la

identificacin y ubicacin de los pacientes se violara el derecho a la confidencialidad, si se
expone el mapa a vista pblica.
2. Tarjetero de citas:
El tarjetero de citas debe ser utilizado nicamente para agendar a personas con eventos de
salud que suponen un alto y muy alto riesgo. Las dems citas son agendadas en otro sistema
(los de alto riesgo pueden constar en ambos). La finalidad del tarjetero es recordar al Mdico
del Barrio y su equipo integral en salud, las citas de todos sus pacientes con alto riesgo que
deben asistir a la consulta en el establecimiento, o de las visitas domiciliarias que se han
acordado realizar.
Para cumplir con esta finalidad, las tarjetas de monitoreo utilizadas en el tarjetero deben
proporcionar suficiente informacin al Mdico del Barrio y su equipo integral de salud, para
realizar las visitas domiciliarias cuando los pacientes no acuden a su cita programada a travs
del tarjetero. Los principales datos son: el nmero de telfono del paciente, un nmero de un
familiar cercano o de la pareja, un pequeo espacio para crear un croquis, el diagnstico o
problema de salud existente y otra informacin relevante.
26
El instructivo del tarjetero de citas muestra un modelo ptimo de los tarjeteros y las tarjetas de
monitoreo, que pueden ser adaptadas a la realidad de cada establecimiento, pero deben
cumplir con normas mnimas para servir a la finalidad asignada.
En cada centro de salud debe haber como mnimo un tarjetero (o varios, segn la cantidad de
mdicos que laboran en el establecimiento). Si solamente atiende un mdico, puede reunir
todos los casos en un solo tarjetero de citas, aunque las fichas contienen diferente informacin
segn el grupo prioritario como es el caso de las mujeres embarazadas, personas con
discapacidad, nios entre 1-5 aos con desnutricin crnica y pacientes con hipertensin y
diabetes.
As mismo, se debe hacer un seguimiento a las personas con problemas de salud mental que
signifiquen un alto riesgo de causar dao a otros o a si mismos (alto riesgo suicida, psicosis,
fuerte abuso de sustancia, etc) o a ser vctimas de violencia de gnero (vase Gua de
intervencin mhGAP y Norma Tcnica de Atencin Integral en Violencia de Gnero) y otros
eventos dependiendo del contexto de la comunidad.
Si no es posible establecer citas y visitas domiciliarias con los pacientes se debe agendar citas a
los familiares y/o pareja para brindar la atencin integral al hogar.
XII. Articulacin Intersectorial

La institucionalidad de nuestro Estado entiende que las problemticas sociales son complejas y
de causas multifactoriales. Para abarcar toda esta realidad y abordar los problemas desde
varios ejes, se parte desde un trabajo intersectorial, es decir, se busca lograr un objetivo comn
a partir de las competencias y responsabilidades especficas de todos los actores involucrados. 2
De esta manera las acciones coordinadas permiten destinar los esfuerzos de forma total o
parcial para afrontar los problemas relacionados con la salud y la calidad de vida de las familias;
conocer y determinar los roles de cada sector para aportar a la transformacin del medio y as,
mejorar las condiciones de vida de la poblacin.
Para entender la importancia y la necesidad de la intersectorialidad, es indispensable partir de

la concepcin del fenmeno salud-enfermedad no como un proceso lineal, sino como un
complejo sistema dependiente de condiciones previas que no son deterministas y en el que
interactan mltiples variables. As, el fenmeno salud-enfermedad puede entenderse como
una propiedad emergente de un sistema ms amplio y complejo. La intersectorialidad se
refiere, a la convergencia y la interaccin entre nodos de redes complejas. As se explica su
importancia, que va ms all de la obvia necesidad de que representantes de mltiples
sectores se pongan de acuerdo para tomar decisiones comunes. El propsito final de la
intersectorialidad es, por consiguiente, la definicin de polticas pblicas.
2
Enrique Ruelas Barajas, Academia Nacional de Medicina de Mxico.
27
XIII. Resultados esperados

La estrategia de abordaje Mdico del Barrio y su equipo de atencin integral en salud en el
marco del Modelo de Atencin Integral en Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (3), busca:
1. Garantizar y fortalecer la eficiencia y desempeo del sistema de salud en el Ecuador, en

torno a mejorar la salud de la poblacin a su mximo nivel posible.
2. Reducir la carga de enfermedad de nuestra comunidad.
3. Mejorar la capacidad de respuesta del sistema en su conjunto.
4. Asegurar la provisin del servicio de salud orientado hacia la necesidad de los usuarios.
La estrategia de abordaje del Mdico del Barrio y su equipo de atencin integral de salud,
permite garantizar un seguimiento del estado de salud de cada ciudadano, de forma que sus
necesidades sean atendidas de manera personal y ms cercana a su localidad. La asignacin de
territorio y una poblacin especfica ha sido determinante para que otros sistemas de salud,
como el caso de Cuba, Chile y Brasil mejoren sus indicadores de salud de una manera
considerable, aumentando la capacidad de respuesta y mejorando la cobertura de servicios de
salud a toda la poblacin.(6)
La articulacin e integracin de servicios es un pilar fundamental para el desarrollo de redes

integradas de salud, las cuales permiten mejorar la eficiencia del sistema en su conjunto,
asegurando la continuidad de la atencin a los usuarios, un sistema de referencia y
contrareferencia eficaz, y un primer nivel como puerta de entrada obligatoria para el sistema,
para ello, la labor del primer nivel de atencin, a travs del Mdicos de barrio y sus equipos de
atencin, se encaminan a lograr un sistema ms accesible, ms equitativo (por la distribucin
adecuada de profesionales), mejorando su calidad tcnica (profesionales altamente
capacitados) y propiciando que las expectativas de los ciudadanos sean satisfechas.
Por otro lado, los cambios poblacionales presentan un gran desafo para la salud pblica, ya
que modifican el tipo de enfermedades que se presentan ms comnmente y tambin
determinan la forma de cmo estas se distribuyen en la poblacin. De forma especfica el
envejecimiento de la poblacin facilita considerablemente una mayor prevalencia de algunas
enfermedades crnicas no transmisibles, como es el caso de diabetes, hipertensin arterial,
algunos tipos de cncer y otras enfermedades del sistema circulatorio y nervioso. Por tal
motivo, una respuesta eficaz es necesaria, los mdicos y equipos de atencin cumplen una
labor fundamental en el cuidado de esta poblacin, mejorando la calidad de vida de sus
moradores.
Mejorar la eficacia del sistema a travs del desarrollo de programas centrados en la

comunidad, con talento humano suficiente y altamente capacitado para responder a las
necesidades de su barrio, implica una perspectiva para el mejoramiento en los indicadores
sanitarios entre los que se encuentran el incremento de la esperanza de vida, disminucin de la
tasa de mortalidad infantil, disminucin de la razn de mortalidad materna, esquemas
completos de vacunacin, disminucin de la prevalencia de desnutricin.
Sin lugar a duda, uno de los logros ms importantes de un sistema de salud integrado y
universal, es la capacidad de ser inclusivo e incluyente, que se respete la diversidad de
28
condiciones fsicas, sociales, econmicas y culturales de cada comunidad, por tanto, es de

especial importancia que el sistema de salud sea la respuesta efectiva para resolver aquellas
condiciones sociales de desigualdades, injustas y evitables en muchos casos, que han dejado a
estas poblaciones en rezago.
La tarea final de un sistema de salud integrado se dirige hacia una salud universal, entendida
como la total inclusin de todos los miembros de la sociedad llmese individuo, familia y
comunidad en los servicios de salud tanto en promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin
de la salud con el objeto de lograr una prestacin integral.
XIV. Vinculacin con programas estratgicos del Gobierno

La estrategia de abordaje Mdico del Barrio y su Equipo Integral de Atencin en Salud
responde al cumplimiento del compromiso presidencial para la atencin a los sectores ms
vulnerables de la poblacin, a travs de la implementacin de la Misin Toda una Vida, cuyos
ejes programticos en los que interviene el Ministerio de Salud Pblica son:
Programa Misin Ternura.
Programa Mis Mejores Aos.
Misiones Las Manuela y Las Joaquinas y,
Plan Mujer.
1. Misin Ternura.
El Programa Misin Ternura tiene como grupo objetivo a mujeres embarazadas y nias/os
menores de cinco aos, que a travs de la coordinacin de actividades busca alcanzar el
desarrollo infantil integral.
El desarrollo integral infantil supone impulsar el crecimiento de nias y nios en los tres
aspectos: fsico, emocional e intelectual. En los primeros 5 aos se da el mayor crecimiento y
desarrollo cerebral, por lo que este es el periodo de aprendizaje ms intenso de la vida, donde
se desarrolla tambin su capacidad de comunicacin y lenguaje. 3
En concordancia, el Ministerio de Salud Pblica a travs de su estrategia Mdico del Barrio y

su equipo de atencin integral en salud inicia la atencin integral a los nios y nias desde su
gestacin a travs de la captacin de madres embarazadas, su atencin durante y despus del
parto para la reduccin de la mortalidad materna y neonatal y la disminucin de la
desnutricin crnica.
La atencin al nio contina en los Centros Infantiles del Buen Vivir y la modalidad Creciendo
con Nuestros Hijos del Ministerio de Inclusin Econmica y Social que atiende
aproximadamente al 40% de la poblacin infantil. Para ello los profesionales de salud se
trasladan a los establecimientos con la finalidad de realizar las siguientes actividades:
Atencin integral nios (control del nio sano / entrega de micronutrientes)
3
Secretara Toda una Vida, Diagnstico de la Misin Ternura, disponible en:
http://www.todaunavida.gob.ec/diagnostico-marco-conceptual-mapa-de-actores/
29
Inmunizaciones
Tamizajes: metablico neonatal, auditivo y visual
Control de crecimiento y desarrollo en CIBV-CNH
Estrategia de disminucin muerte materna
Eliminacin de transmisin materno-infantil VIH-Sfilis congnita
Asesora Gentica
2. Mis mejores aos.
La Misin Mis mejores aos se rige por tres ejes de poltica pblica:
Inclusin y participacin social
Proteccin social
Atencin y cuidado
Esta Cartera de Estado trabaja en la prevencin del deterioro funcional y la promocin de la

salud mental del adulto mayor, para mejorar su calidad de vida y contribuir al aumento de su
autonoma e independencia.
El Mdico del Barrio y su equipo de atencin integral en salud esta encargado de detectar las
necesidades de atencin inmediata y necesaria de los adultos mayores y garantizar una
adecuada articulacin entre los distintos niveles de atencin y especializacin que conlleve al
propsito establecido.
En la atencin al adulto mayor se realiza:

Diagnstico y tratamiento de sndromes geritricos
Prevencin y diagnstico de problemas visuales, auditivos (deteccin de catarata,
retinopata diabtica), motrices, y otras discapacidades.
Diagnstico y tratamiento de depresin y ansiedad.
Prestacin de cuidados paliativos en etapa terminal de la vida
Vacunacin (con nfasis en la vacunacin de los adultos mayores de 70 aos contra la
influenza).
Asesora Gentica
3. Misiones Manuelas y las Joaquinas.
La discapacidad, reconocida como una condicin de salud pblica global y de derechos

fundamentales de las personas dentro de la Agenda de Desarrollo, ha sido una prioridad para
Ecuador durante el Gobierno de la Revolucin Ciudadana. A partir de su Declaracin como una
poltica de Estado en 2007, el pas ha obtenido grandes avances y resultados en materia de
discapacidades.
Con el desarrollo de los programas: Misin Solidaria Manuela Espejo y Joaqun Gallegos Lara,
se ha sentado un precedente dentro del trabajo en el tema de discapacidades, los que han sido
reconocidos a nivel mundial y han servido de referente para otros estados de Amrica Latina.
30
El Ministerio de Salud ha establecido una serie de estrategias que permiten brindar atencin
integral a los ciudadanos que tengan algn tipo de discapacidad.
La estrategia de abordaje del Mdico del Barrio y su equipo de atencin integral en salud
realizar el seguimiento de casos mediante la ejecucin de visitas domiciliarias, cuidados
paliativos y tratamientos de rehabilitacin a travs del sistema de referencia y contrareferencia.
Las actividades enmarcadas en las Misiones Manuelas y Joaquinas son las siguientes:
Identificacin y captacin de nuevos casos.

Visitas domiciliarias estratgicas.
Calificacin de discapacidades.
Atencin Integral.
Rehabilitacin.
Entrega y verificacin del buen uso de ayudas tcnicas.
Cuidados paliativos.
Capacitacin a los cuidadores.
Promocin de la salud y prevencin de las enfermedades.
4. Plan Mujer.
El Gobierno Nacional a travs del Plan Mujer tiene como objetivo Contribuir a mejorar la
calidad de vida de las mujeres ecuatorianas, especialmente aquellas que se encuentran en
situacin de vulnerabilidad, promoviendo el empoderamiento y la exigibilidad de las mujeres
en sus derechos., a travs de la Escuela de formacin continua y empoderamiento de las
mujeres en la cual se realizarn:
Promocin de actividades ldicas de arte y cultura (clubes de danza, teatro, msica).

Capacitacin para formacin de emprendimientos, capacitacin para el trabajo, bolsa
de empleo.
Equipo de atencin: jurdico, psicolgico y de referencia a los servicios sociales.
Articulacin interinstitucional.
El Ministerio de Salud Pblica tiene a su cargo los procesos de promocin, prevencin contra la
vulneracin de derechos en adolescentes, prevencin y atencin de la violencia de gnero;
programas de inclusin de adolescentes embarazadas; Plan Nacional de Salud Sexual y
Reproductiva.
XV. Bibliografa
1. Asamblea Constituyente 2008, Constitucin de la Repblica del Ecuador. Ciudad Alfaro,
2008
31
2. Secretara Nacional de Planificacin y Desarrollo SENPLADES. Plan Nacional del Buen

Vivir 2017-2021, Quito Ecuador 2017.
3. Ministerio de Salud Pblica (MSP), Manual del Modelo de Atencin Integral de Salud
Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS FCI). 2013.
4. Secretara del Buen Vivir. El Sumak Kawsay, 2017 [05.07.2017]; Obtenido de:
http://www.secretariabuenvivir.gob.ec/el-sumak-kawsay/.
5. Instructivo para la elaboracin del Anlisis Situacional Integral de Salud (Diagnstico

Situacional). Metodologa de trabajo. Ministerio de Salud Pblica. Quito, Ecuador.
2014. Obtenido de:
https://aplicaciones.msp.gob.ec/salud/archivosdigitales/sigobito/tareas_seguimiento/
730/an%C3%81lisis_situacional_integral_de_salud_final_(3_09_14).pdf
6. Organizacin Panamericana de la Salud (OPS).Redes integradas de servicios de salud

basadas en la atencin primaria en salud. Washington, D.C.: OPS; 2009.
XVI. Abreviaturas
MAIS-FCI: Modelo de Atencin Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural
MSP: Ministerio de Salud Pblica
TAPS: Tcnico de Atencin Primaria de Salud
APS: Atencin Primaria de Salud
CIBV: Centro Infantil del Buen Vivir
CNH: Creciendo con Nuestros Hijos
UPC: Unidad de Polica Comunitaria
PLS: Plan Local de Salud.
32

Estrategia Medico Del Barrio 17-10-2017

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Estrategia de Abordaje

Mdico del Barrio y su Equipo

Ministerio de Salud Pblica

Cmo citar este documento:

Ministerio de Salud Pblica, Estrategia de Abordaje Mdico del Barrio y su Equipo de

Equipo de redaccin y autores:

VI. Marco Legal..........................................................................................................................8

IX. Metodologa de la implementacin de la estrategia de abordaje mdico del barrio............11

1. FASE I: Reasignacin de roles al talento humano de primer nivel (mdicos familiares

1.2 Mdico Familiar y Comunitario (MFC)/ Mdico General Integral (MGI)......................12

1. Actividades intra y extramurales del primer nivel de atencin en salud........................16

2. Trabajo con clubes.........................................................................................................17

3. Fortalecimiento de los Comits Locales de Salud..........................................................17

4. Elaboracin de la Sala Situacional..................................................................................18

5. Levantamiento de Ficha Familiar....................................................................................19

XI. Actividades tcnicas para el desarrollo de la estrategia........................................................20

1. Uso de Mapas Parlantes....................................................................................................20

XIII. Resultados esperados.........................................................................................................24

XIV. Vinculacin con programas estratgicos del Gobierno.......................................................25

Esta trasformacin se centra en el ser humano y se rige por principios de universalidad,

La provisin de servicios de salud toma en cuenta especificidades y necesidades particulares de

Con la finalidad de llevar la atencin a la comunidad, despojndonos del antiguo paradigma de

Dra. Vernica Espinosa

La estrategia parte de la concepcin del fenmeno salud-enfermedad como un sistema

El Ministerio de Salud Pblica, mediante la implementacin del Modelo de Atencin Integral en

El Modelo de Atencin Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI)

VI. Marco Legal

En el Ecuador existen algunos instrumentos legales que establecen directrices respecto de la

Constitucin de la Repblica del Ecuador 2008:

Plan Nacional para el Buen Vivir 2017-2021:

() la importancia de abordar los temas de promocin de la salud; la mala nutricin;

La salud adems, debe tener un enfoque especial en grupos de atencin prioritaria y

En los ltimos aos Ecuador ha avanzado en el desarrollo de la infraestructura sanitaria y en

1.3. Combatir la malnutricin y promover hbitos y prcticas de vida saludable, generando

1.5. Fortalecer la proteccin social, proteccin especial, atencin integral y el sistema de

La Atencin Primaria de Salud de acuerdo con la definicin establecida en la

Modelo de Atencin Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI):

El Modelo de Atencin Integral en Salud establece dos modalidades de atencin: la atencin

Consolidar a nivel nacional la implementacin del Modelo de Atencin Integral en

Garantizar la equidad en el acceso a los servicios de Salud, a partir de la priorizacin de

Impulsar la participacin plena de la comunidad y de los colectivos organizados,

El presente Manual ser de cumplimiento obligatorio para todo el personal administrativo y

IX. Metodologa de la implementacin de la estrategia de abordaje

1.1 Mdico del Barrio y su equipo integral en Salud.

Captacin de pacientes que correspondan a los grupos prioritarios y grupos

Seguimiento de los pacientes de los grupos prioritarios.

Referencia de los pacientes de grupos prioritarios/vulnerables a los especialistas en

Llenado de ficha familiar de los grupos prioritarios y de los grupos

Identificacin y registro de los grupos prioritarios y grupos prioritarios/vulnerables en

Tabla N1. Grupos Prioritarios.

Personas privadas de la libertad

1.2 Mdico Familiar y Comunitario (MFC)/ Mdico General Integral (MGI).

Elaboracin de los planes de tratamiento de los grupos prioritarios/vulnerables

Atencin directa a los grupos prioritarios/vulnerables y sus familias.

Acompaamiento al establecimiento de referencia del segundo nivel de atencin a los

Levantamiento de la Historia Familiar.

Supervisin y seguimiento de los planes de tratamiento de los grupos

Tabla N2. grupos prioritarios/vulnerables

Adultos mayores en abandono con enfermedades crnicas y/o agudas asociadas.

Mujeres embarazadas con alto riesgo.

Nios y nias menores de 2 aos con malnutricin ( desnutricin aguda, crnica u

Personas con discapacidad fsica e intelectual en abandono y con enfermedades

Personas que adolecen enfermedades catastrficas o de alta complejidad que no