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Caracterizacin de Imgenes Nodulares en

Mamografa por Medio de Dimensin Fractal

Thesis February 2007

DOI: 10.13140/RG.2.1.3036.1040

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Miguel Martn-Landrove
Physics & Mathematics in Biomedicine Consortium
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Mathematical Modelling of Tumor Growth and Its Parametrization Through Medical Images View project

Segmentation of Multimodal Images with Cellular Automata View project

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 Universidad Central de Venezuela I
Facultades de Ciencias y Medicina I
Postgrado en Fisica Medica I

CARACTERIZACION DE IMAGENES NODULARES EN

MAMOGRAFIA POR MEDIO DE DIMENSION FRACTAL

AUTOR: Gustavo Carrero. I

TUTOR: Prof. Miguel Martin. I

Trabajo de Grado presentado ante Ia ilustre Universidad Central de Venezuela para optar al
Grado de Magister Scientarum en Ciencias Mencion Fisica Medica.

Caracas, Febrero de 2007

- ---- ---- --- - - - - - - -- ----

CARACTERIZACION DE IMAGENES NODULARES EN

MAMOGRAFIA POR MEDIO DE DIMENSION FRACTAL

Gustavo A. Carrero L.
C.l. V-13.694.928

Trabajo de Grado presentado ante Ia ilustre Universidad Central de Venezuela para optar al
Grado de Magister Scientarum en Ciencias .Mencion Fisica Medica.

Miguel Martin Landrove, Tutor Fecha

 IN DICE

Pagina

RESUMEN 3
INTRODUCCION 4

CAPITULO 1 ANATOMIA Y FISIOLOGIA MAMARIA

1.1 ANATOMIA MAMARIA 8
1.1.1 Descripcion Anatomica 8
1.1.2 Vascularizacion 9
1.1.3 Drenaje Linfatico 10
1.1.4 lnervacion 11
1.1.5 Embriologia 11
1.2 FISIOLOGIA MAMARIA 12
1.2.1 Cambios de Ia histologia mamaria 12
1.2.2 Embarazo y Lactancia 13
1.2.3 Menopausia 13

CAPITULOS 2 CANCER DE MAMA. GENERALIDADES

2.1 EPIDEMIOLOGIA 14
2.2 TENDENCIA ACTUAL 15
2.3 CANCER DE MAMA EN EL VARON 17
2.4 CANCER DE MAMA Y GESTACION 17
2.5 HISTORIA NATURAL 17
2.6 FACTORES DE RIESGO 18
2.7 CANCER DE MAMA FAMILIAR 25
2.8 FACTORES HORMONALES YCANCER DE MAMA 30
2.9 RELACION ENTRE PATOLOGIA MAMARIA PREVIA Y CANCER 32
2.10 CLASIFICACION TNM DE TUMORES DE MAMA 33
2.11 GRADOS HISTOLOGICOS 39

CAPITULO 3 MAMOGRAFiA COMO TECNICA DE DIAGNOSTICO POR IMAGEN EN LA 40

MAMA.
3.11NTRODUCCION Y ACTA DE ESTANDARES DE CAUDAD MAMOGRAFICA 40
3.2 MAMOGRAFIA SOBRE PELICULA 42
3.3 MAMOGRAFIA DIGITAL 58
ELEMENTOS CLAVE 67
~------ - ----

CAPITULO 4 CANCER DE MAMA Y MAMOGRAFIA 69

4.1 INTRODUCCION 69
4.2 FACTORES DE RIESGO DE CANCER DE MAMA 69
4.3 SIGNOS Y SINTOMAS DE CANCER DE MAMA 72
4.4 MAMOGRAFIA NORMAL 74
4.5 HALLAZGOS MAMOGRAFICOS DEL CANCER DE MAMA 76
4.6 UNA APROXIMACION A LA MAMOGRAFIA COMO ESTUDIO IMAGENOLOGICO 78
4.7 MAMOGRAFIA DIAGNOSTICA VS MAMOGRAFIA DE CRIBADO 85
4.8 PROYECCIONES ADICIONALES 85
4.9 TRIANGULACION 89
4.10 VISUALIZACION DE HALLAZGOS EN SUPUESTAS LOCALIZACIONES 89
4.11 OTRAS PROYECCIONES PARA CARACTERIZAR UNA LESION REAL 91
ELEMENTOS CLAVE 92

CAPITULO 5 VALORACION IMAGENOLOGICA DE LESIONES NODULARES 95

5.1 INTRODUCCION 95
5.2 TECNICAS E INTERPRETACION MAMOGRAFICA 95
5.3 TECNICA E INTERPRETACION ECOGRAFICAS 98
5.4 MASAS CON BORDES MAL DEFINIDOS 101
5.5 MASAS SOLIDAS CON BORDES LISOS 0 EXPANSIVOS 107
5.6 MASAS SOLIDAS CON MARGENES INDEFINIDOS 115
5.7 MASAS DE CONTENIDO ADIPOSO 117
5.8 MASAS DE CONTENIDO LIQUIDO 120
ELEMENTOS CLAVE 124

CAPITULO 6 DIAGNOSTICO ASISTIDO POR COMPUTADORAS EN MAMOGRAFIA 126

CAPITULO 7 PROCESAMIENTO DE IMAGENES DIGITALES 129

7.1 DEFINICION 129
7.2 SEGMENTACION 129
7.3 CODIGO CADENA 132

CAPITULO 8 ANALISIS Y GEOMETRIA FRACTAL 134

8.1 ASPECTOS INTRODUCTORIOS 134
8.2 TIPOS DE DIMENSION FRACTAL 135

CAPITULO 9 MATERIALES Y METODOS 139

9.1 PROPOSITO Y JUSTIFICACION 139
9.2 OBJETIVO GENERAL 139
9.3 OBJETIVOS ESPECIFICOS 139
9.4 ASPECTOS METODOLOGICOS 140

CAPITULO 10 RESULTADOS Y DISCUSION 146

CONCLUSIONES 148

REFERENCIAS 150
 RESUMEN
ANTECEDENTES: El analisis de imagenes nodulares en mamografia constituye uno de los
elementos claves en el reporte mamografico. Usualmente el abordaje de nodulos en mamografia
esta sujeto al componente subjetivo del radiologo en Ia interpretacion . El calculo de Ia dimension
fractal constituye una herramienta para el analisis asistido par computadora de Ia complejidad de
los bordes de una imagen. Aportando informacion objetiva sabre Ia irregularidad de los bordes, lo
que permite orientar al radiologo sabre Ia malignidad potencial de Ia imagen estudiada.

OBJETIVO: Calcular Ia dimension Fractal par media del metoda de Conteo de Caja, de lesiones
nodulares en mamografia, y correlacionarlo con el diagnostico histopatologico de las lesiones
estudiadas.

PROCEDIMIENTO: Se procedio a digitalizar imagenes nodulares en mamografias de 70

pacientes, de proyecciones Craneocaudal, Mediolateral Oblicua y compresiones-ampliaciones
focales. Luego se procedi6 a realizar extracci6n de Ia imagen deseada y sus bordes, en diferentes
proyecciones y escalas. Con Ia informacion vectorial de los bordes se realiza el analisis guiado par
computadora para Ia obtencion de Ia dimension fractal par media del conteo de cajas,
adicionandose el resultado obtenido en ambas proyecciones. Consecuentemente se realizo Ia
correlacion con el diagnostico histopatol6gico de las lesiones analizadas.

RESULTADOS: De los 70 pacientes estudiados 41 presentaron diagn6stico de carcinoma ductal

infiltrante y 29 condiciones benignas (principalmente fibroadenomas y quistes). La mediana de Ia
dimension fractal compuesta de las lesiones benignas fue 1.788 (Desviacion Estandar 2.5%), y Ia
de las lesiones malignas fue de 2.467 (Desviacion Estandar 2.9%). Adicionalmente para lesiones
benignas las dimension fractal compuesta no supero el valor de 1.956 y el para las lesiones
malignas no fue inferior a 2.106

CONCLUSION: El calculo de dimension fractal provee informacion cuantitativa y objetiva valiosa

para Ia valoracion de imagenes nodulares en mamografia. Optimizando el analisis y manejo de
dichos pacientes.

3
INTRODUCCION

El cancer de mama se ha convertido en un tema prioritario de salud publica a nivel mundial. Junto
al cancer de Cuello Uteri no, constituyen Ia primera causa de muerte cancer en Ia mujer. Las tasas
de incidencia (numero de casas nuevas) se han incrementado de forma constante de el inicio de
recoleccion de datos a partir de mediados del Siglo XX. Segun el Programa de Resultados
Finales, Epidemiologfa y Vigilancia (Surveillance, Epidemiology and End Results Program, SEER)
del National Cancer Institute, Ia incidencia de cancer de mama au menta aproximadamente un 33%
desde 1973 a 1988; sin embargo el aumento de dicha tasa fue de solo 3% entre 1973 a 1980. El
aumento de Ia tasa de incidencia durante Ia decada de 1980, responde principalmente a Ia
utilizacion mas frecuente de Ia mamograffa como sistema de pesquisa para Ia deteccion precoz
del cancer de mama. Siesta pesquisa, y par tanto, el au menta de deteccion, es el responsable del
incremento considerable de Ia incidencia, entones cabe esperar una estabilizacion de Ia misma en
los proximos afios.

El cancer de Mama es Ia primera causa de muerte par tumor maligno entre las mujeres en edad
tertii. La incidencia de cancer de mama au menta rapidamente durante Ia cuarta decada de Ia vida,
siendo muy importante antes de los 50 afios. Despues de Ia menopausia, Ia tasa de incidencia
continua aumentado pero a una velocidad mucho mas lenta. A pesar de Ia incidencia creciente, Ia
mortalidad par cancer de mama se ha mantenido relativamente estable a lo largo de las ultimas
decadas. Esto puede deberse a Ia deteccion mas precoz de Ia enfermedad o a los avances en su
tratamiento.

Actualmente Ia American Cancer Society recomienda una pesquisa mamografica anual en

pacientes par encima de 40 anos de edad .

Los signos mamograficos de malignidad pueden dividirse en dos categorfas principales: las
microcalcificaciones y los cambios de densidad . Las microcalcificaciones pueden ser agrupadas o
dispersas. Los cambios de densidad incluyen lesiones nodulares categoricas, distorsiones en el
patron estructural y asimetrfas. Los hallazgos mamograficos que mejor predicen malignidad
incluyen las lesiones nodulares especuladas con distorsion del parenquima mamario adyacente;
las microcalcificaciones agrupadas con patron en ramas o lineal; o Ia asociacion de masas y
microcalcificaciones.

El American College of Radiology (ACR) ha publicado un sistema de reporte estandar para

informar los resultados mamograficos denominado BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data
System). Las categorfas del ACR son:

BI-RADS 0: Necesidad de Examenes complementarios

BI-RADS 1: Ausencia de Hallazgos.
BI-RADS II: Apariencia benigna.
BI-RADS Ill: Apariencia Probablemente Benigna.
BI-RADS IV: Hallazgos sospechosos de cancer de mama.
BI-RADS VI: Hallazgos en pacientes post-operadas.

4
Una vez que Ia mamografla de pesquisa revela o demuestra una lesion sospechosa, son
necesarias las evaluaciones complementarias. Estas incluyen Ia ampliacion y compresion focal par
mamografla, el ultrasonido mamario y Ia eventual realizacion de Resonancia Magnetica Mamaria.
Para aquellas lesiones interpretadas como "probablemente benignas" (masas solitarias y bien
definidas) se debe aconsejar a Ia paciente repetir Ia mamografla seis meses despues en pacientes
de bajo riesgo. La ecografla puede tambien utilizarse para guiar Ia puncion-aspiracion con aguja
fina o Ia biopsia del centro de Ia lesion tumoral. La biopsia mamaria bajo control mamografico
(tambien llamada estereotaxia) se ha convertido recientemente en una tecnica util para Ia
valoracion de las lesiones no palpables y las microcalcificaciones.

Las categorlas de BI-RADS indeterminadas (Ill y IV), constituyen un problema diagnostico de

importancia, ya que existe un cierto grado de incertidumbre que maneja el medico radiologo,
debido a que Ia valoraci6n de las lesiones nodulares suele ser cualitativa (lisos, lobulados,
especulados, etc.) Existe Ia necesidad entonces de establecer un metoda cuantitativo de valorar Ia
irregularidad de los bordes de las imagenes nodulares, ante Ia cual surge el Diagnostico Asistido-
Complementario par Computadora para el analisis de lesiones en mamografla.

Entre las diversas herramientas para el analisis de imagenes, sabre todo para el estudio de Ia
irregularidad-complejidad de los bordes de lesiones nodulares, figura Ia estimaci6n de Ia
Dimension Fractal.

Los fractales son figuras matematicas que tienen dimension fraccionaria en Iugar de Ia dimension
entera de las figuras geometricas clasicas (tales como llneas unidimensionales, plano de 2
dimensiones y volumenes de 3 dimensiones). La fascinaci6n par los fractales hoy dla es en gran
parte producto del trabajo de Benoit Mandelbrot del centro de investigaci6n de IBM. Mandelbrot
adopt6 el termino fractal derivado del latin Fractus, forma adjetival de Frangere (Partir) siendo
este concepto cristalizado en su libra "La geometria fractal de Ia naturaleza" en 1983.

El concepto de fractales, desarrollado par Benoit Mandelbrot aborda las formas geometricas
complejas. Una estructura fractal es heterogenea y presenta grandes niveles de detalle a
diferentes escalas, adicionalmente Ia estructura de pequenas escalas es similar a Ia estructura de
gran escala.

El termino fractal se refiere a objetos que poseen una dimension fractal o fraccionaria . La
geometria clasica estudia formas regulares que poseen una dimension entera. Linea, plano,
espacio, sin embargo las estructuras en Ia naturaleza son usualmente irregulares.

La complejidad de tales formas naturales no puede ser descrita en terminos de geometrla

euclidiana clasica, debido a que considera las estructuras en base a sus dimensiones topologicas
enteras. Muchos patrones de Ia naturaleza son muy fragmentados e irregulares para ser descritos
en tales terminos.

Una de las nociones fundamentales detras del concepto de geometria fractal es que Ia forma
permanece cuando Ia escala cambie, es decir, Ia estructura debe ser autosimilar para diferentes
escalas de observaci6n.

5
Siguiendo las ideas de Benoit Mandelbrot, uno de los metodos para estimar Ia dimension fractal
puede ser determinada por un esquema de conteo de cajas. Imagine una forma compleja que es
cuadriculada en un papel de grafico, algunos cuadros contendran parte de Ia forma, otros
estaran vacios. El numero "N" de cuadros no vacfos depende de Ia forma estudiada y del tipo de
cuadriculado (o tamario del cuadro E) se postula que N es proporcional a 1/ Ed (mientras mas fino
sea el cuadriculado, mayor sera el numero de cuadros llenos) El exponente D es Ia dimension,
para una figura plana, tal como un circulo, reducir el tamario del cuadriculado en Ia mitad multiplica
el numero de cuadros !Ienos por cuatro (2 2) debido a que Ia figura tiene una 0=2 para un fractal el
numero de cuadros llenos sera multiplicado por un valor fraccionario.

En Radiodiagnostico e lmagenologfa han sido multiples las investigaciones las cuales han
aplicado el analisis de dimension fractal a las imagenes obtenidas, lo cual ha permitido un mejor
abordaje diagnostico, ya que permite un abordaje cuantitativo en Ia interpretacion de las imagenes
de naturaleza compleja e irregular.

6
CAPITULO 1: ANATOMIA Y FISIOLOGIA MAMARIA

1.1 ANATOMiA MAMARIA.

1.1.1 Descripci6n anat6mica. Las Mamas tienen una forma conica y estan situadas, una en cada !ado, dentro de Ia
capa subcutanea de Ia pared toracica, anterior al musculo pectoral mayor. Se extienden superiormente hasta el nivel
de Ia segunda costilla, inferiormente hasta el nivel del sexto o las septimas costillas, lateralmente hasta Ia linea axilar
anterior (a veces hasta Ia linea axilar media) y medialmente alcanzan el margen lateral del esternon. Posteriormente,
hacen contacto con Ia union del pectoral mayor, serrate anterior y los musculos rectos internes y Oblicuo externo.
(Netter, 1996; Romrell). Su base es circular y mide alrededor 10 a 12 centimetres, pero su volumen es muy variable.
El peso de una mama no lactante oscila entre 150 a 225g, mientras que una mama en periodo de lactancia puede
exceder 500g en peso. Las mamas de mujeres nuliparas tienen una forma hemisferica, mientras que los de mujeres
multiparas son mas amplias y pendulantes. Con el envejecimiento, Ia disminucion del volumen Ia mama llega a ser
menos firme, mas planas y pendulante (Romrell). Tres porciones se distinguen en el plano anatomico: Ia glandula por
si misma, Ia papila mamaria y Ia areola. La glandula mamaria esta formada por quince a veinte lobules que se
disponen radialmente y estan delimitados por tabiques finos del tejido conjuntivo y del tejido adipose en Ia capa
subcutanea (fig. 7). El parenquima mamario es mas abundante en Ia mitad superior de Ia glandula, especialmente en
el cuadrante superolateral. El tejido fino mamario se extiende con frecuencia mas alia del contorno evidente de Ia
mama, proyectandose hacia Ia axila como proceso axilar (a veces llamado cola de Spence). El conducto principal de
cada lobulo, el conducto lactlfero, se abre por separado en Ia papila mamaria. Alternadamente, el lobulo esta
conformado por unidades funcionales mas pequefias, los lobulos, de los cuales los conductos convergen hacia el
conducto principal dellobulo (Lockhart et al. ; Williams et al.).

La capa subcutanea rodea totalmente Ia glandula, excepto en Ia region de Ia papila (Williams et al.; Netter). En Ia capa
subcutanea, los fasciculos del tejido conjuntivo se aglomeran para rodear los lobules y los lobulos, particularmente en
Ia parte superior de Ia glandula, que cruzan Ia mama en sentido antero-posterior, extendiendose de Ia dermis a Ia
parte de Ia capa subcutanea que recubre el musculo pectoral mayor. Estos fasciculos se conocen como los
ligamentos suspensories. Las neoplasias de mamarias pueden afectarlos y causar Ia contraccion localizada de Ia pie!
sobrepuesta (Netter; Romrell). Aunque no es reconocido oficialmente porIa actual terminologia anatomica, el espacio
situado entre Ia parte profunda de Ia capa subcutanea y el musculo pectoral mayor se reconoce como Ia Bursa
retromamaria, Bursa serosa submamaria o tambien Bursa de Chassaignac (Netter; Romrell). Se identifica facilmente
durante mastectomia. Este espacio contribuye a Ia movilidad de Ia mama sobre Ia pared toracica.

La papila mamaria representa el apice del cono y contiene Ia abertura para todos los conductos galactoforos de los
lobules. Cerca del apice de Ia papila, cada conducto presenta una dilatacion distal en forma de saco conocida como el
seno galactoforo (Williams et al.; Netter; Romrell) (Fig. 7). La areola es un area en forma de disco levemente
levantada del tamafio variable que rodea Ia papila de caracter pigmentada. En su superficie, presenta las elevaciones

7
granulares y puntiformes conocidas como los tuberculos areolar o tuberculos de Montgomery (Netter; Romrell). Estos
corresponden a Ia representaci6n anat6mica de glandulas con Ia estructura histol6gica intermedia entre las glandulas
sudoriparas y mamarias. (Fawcett, 1994).

Mommary Gland

Atlas of MI.Jmafl AAatomy Frank H. Netter

1.1.2. Vascularizaci6n. La irrigaci6n mamaria se hace por media de ramas mamarias intermedios y laterales (Romrell
y suave) (8). Las ramas mediales originan los ramas penetrantes de Ia arteria toracica interna (rama de Ia arteria
subclavia), que emerge a partir del segundo, terceros y cuarto espacios intercostales (Williams et a!.). En el pasado,
esta arteria fue nombrada Ia arteria mamaria interna (Lockhart et al.; Hollinshead y Rosse), pero este nombre deben
ser utilizados de forma habitual. Los ram as laterales tienen origenes multiples, a saber: 1) arteria toracica superior
(rama de Ia primera porci6n de Ia arteria axilar); 2) arteria toracica lateral (rama de Ia segunda porci6n de Ia arteria
axilar); 3) ramas pectoral de Ia arteria toracoacromial (rama de Ia segunda porci6n de Ia arteria axilar); 4) ramas
penetrantes de las arterias intercostales posteriores del tercer y cuarto espacio intercostal. Las ramas laterales
mamarias se originan predominante de Ia arteria lateral del t6rax (antes llamada Ia arteria mamaria externa) (Williams
et al.; Hollinshead y Rosse).

El drenaje venoso de Ia glandula mamaria es hecho por las venas que acompatian generalmente las arterias. A nivel
intermedio, las venas drenan a Ia vena toracica interna (tributaria de Ia vena braquiocefalica), y lateralmente a Ia vena
axilar. El drenaje tambien es hecho por las venas intercostales posteriores. Los de los segundos y terceros espacios
intercostal drenan a Ia vena suprema intercostal, que en ellado derecho es tributario del arco de Ia vena azygos y en
ellado izquierdo, de Ia vena braquicefalica izquierda. Los del cuarto espacio drenan a Ia vena azygos (en el derecho)
y a Ia vena de los hemiazygos (en el !ado izquierdo) (Lockhart et al.; Williams et al.; Romrell; Drake et al.). Se

8
presentan las venas mamarias (cutaneas) superficiales anastomosadas profusamente y facilmente visibles durante Ia ~

gestacion, denominada red vascular de Haller (Netter) . Alrededor de Ia papila mamaria, las venas forman un plexo Ill

venoso anastomotico de forma circular, conocido como el circulo venoso (Netter). II.

II

1.1.3. Drenaje linfatico. Cuatro plexos linfaticos comunicados entre si existen en Ia mama: uno localizado en Ia
dermis (plexo cutaneo), uno en Ia region subcutanea superficial (plexo subcutaneo), uno en el musculo pectoral Mayor
(plexo fascial) y el ultimo en Ia glandula mamaria, implicando los lobulos y los conductos (plexo glandular). Este ultimo
se comunica por medio de los conductos linfaticos que acompalian los conductos galactiferos con una region del
plexo subcutaneo situado inmediatamente debajo de Ia areola que se conoce como el plexo subareolar (o plexo de
Sappey). El plexo fascial establece Ia comunicacion con el plexo subcutaneo por medio de los recipientes linfaticos a
lo largo de los fasciculos fibrosos del tejido conectivo (Williams et al.; Romrell). El drenaje linfatico (cutaneo) profunda
y superficial es realizado por los conductos linfaticos eferentes laterales e intermedios, a los nodos de linfa
respectivamente en Ia axila y a lo largo de los conductos toracicos internos (fig. 5). Los conductos eferentes
intermedios de una mama pueden anastomosarse con los de Ia mama contralateral, asi estableciendo las
anastomosis linfaticas intermamarias (comunicacion intermamaria) . Esto explica Ia implicacion metastasica ocasional
de los nodulos linfaticos axilares contralaterales en lo referente a neoplasma en Ia otra mama (Romrell; Netter). Los
conductos linfaticos eferentes laterales conducen inicialmente a los nodulos linfaticos de los pectorales, cerca del
margen mas bajo de los musculos pectoral mayor y menor, y a veces directamente a los nodulos linfaticos a lo largo
del musculo subescapular (nodulos linfaticos de los subscapulares) . El plexo linfatico fascial no tiene participacion
significativa en el drenaje de Ia mama, sino como ruta alternativa en caso de obstruccion de Ia ruta principal. La linfa
del plexo fascial drena a los eferentes que penetran los musculos del pectoral y, de alii a los nodulos apicales de Ia
axila (Romrell). En esta ruta transpectoral de drenaje, tambien conocida como ruta de Groszman (Netter), un grupo
intermedio de nodulos linfaticos se describe (entre uno y cuatro en total), se dispones a lo largo de los conductos de
los toracoacromiales y se situa entre los musculos pectoral Mayor y Menor. Estos nodulos linfaticos se conocen como

9
nodules interpectorales o de linfa de Rotter (SBA). Existe un predominio claro del drenaje linfatico axilar, y a esta ruta
corresponde a mas de tres cuartos del drenaje linfatico mamario.

Supraclavicular Lymph
Nodes Chain

1.1.4. lnervaci6n. La sensibilidad de Ia mama se lleva a cabo por medio de ramas intermedias, laterales y superiores
de los nervios mamarios (fig. 9). Las ramas intermedias corresponden a Ia rama cutanea anterior de los nervios
intercostales entre el 2 a 6 espacios. Las ramas laterales corresponden a Ia rama que se comunica y a Ia division
anterior del ramo cutaneo lateral de los mismos nervios. La (mica excepcion es Ia rama cutanea lateral del segundo
nervio intercostal, nombrado el nervio intercostobraquial, que inerva Ia base del axila y Ia cara intermedia superior del
brazo. La inervacion de Ia region mas craneal de Ia mama depende de los ramos mediales de los nervios
supraclaviculares (ramas cervicales del plexo). (Lockhart et al.; Williams et al.; Romrell; Drake et al.).

Las fibras simpaticas alcanzan Ia mama por medio de los nervios antedichos para el control vasomotor, pero no para
las actividades de Ia secrecion, que son controladas por los mecanismos hormonales. No hay fibras de Ia naturaleza
parasimpatica en las mamas (Fawcett).

1.1.5. Embriologfa: Los primeros estadios del desarrollo mamario son independientes de las hormonas sexuales,
pero a partir de Ia quince semana de gestacion Ia zona mamaria se hace transitoriamente sensible a Ia testosterona
que actua sobre el mesenquima que se condensa alrededor de zonas cordonales epiteliales, quedando desarrollado I
el esbozo mamario. Si no sigue una exposicion significativa Ia testosterona a continuacion los esbozos epiteliales se I
canalizan, dando Iugar a los conductos galactoforos en numero aproximado de 20 a 32. El sistema tubule-alveolar
ramificado, se desarrollada entre Ia 32 y Ia 40 semana de gestacion. Cerca del nacimiento Ia mama fetal es afectada
por los esteroides maternos placentarios, dando un cambio de aspecto secretor en los alveolos. AI nacimiento las
hormonas esteroides sexuales maternas y Ia prolactina estimulan Ia secrecion del calostro que puede continuar

10
durante Ia tercera o hasta Ia cuarta semana de edad. Mas tarde cuando declinan las hormonas sexuales maternas y Ia
prolactina Ia glandula revierte a una organizaci6n ductal simple.

1.1 .6.- Histologia: El tejido mamario parenquimatoso se divide en un numero de 15 a 20 16bulos, cada uno de los
cuales desemboca por un sistema tubular en los llamados conductos galact6foros que vierten a nivel del pez6n . Por lo
tanto en Ia mama podemos distinguir dentro del parenquima mamario propio el sistema de los conductos
interlobulillares y el sistema constituido por ellobulillo y el conducto terminal.

Los conductos tienen un epitelio cilindrico o cubico con celulas que tienen un nucleo redondeado y en el citoplasma
contienen pocas mitocondrias y escaso reticula endoplasmico rugosa, externamente tienen membrana basal con
tejido conectivo y fibras elasticas. El lobulillo constituido por el conducto terminal y los alveolos, esta inmerso en un
tejido conectivo, edematoso sin fibras elasticas y las celulas que lo componen son columnales, bas6filas con muchos
ribosomas y gran cantidad de reticula endoplasmico rugosa. Por debajo de elias aparecen otras celulas que son las
celulas muy epiteliales que rodean a los alveolos y a los conductos pequenos. Contienen miofibrillas y son contractiles
con una sensibilidad de 10 a 20 veces mayor a Ia oxitocina que el musculo del utero. Con tecnicas de
inmunoperoxidasa podemos ver que las celulas epiteliales de los alveolos son positivas para las citoqueratinas para Ia
lacto-albumina cuando estan segregando y ocasionalmente algunas son positivas para Ia cromogranina. Mientras que
las celulas mioepiteliales son positivas para Ia tina y Ia execien .

1.2 FISIOLOGIA MAMARIA

1.2.1 Cambios fisicos de Ia histologia mamaria

Aunque Ia mama no madura completamente hasta Ia primera gestaci6n y lactancia existen algunos cambios ciclicos
que son apreciables durante las distintas fases del ciclo.

Fase Folicular inicial (dias 3 al 7): Los lobulillos son compactos. Los acinos carecen de luz y solo se
distingue en ellos un tipo de celula no diferenciandose epiteliales. El estroma es compacta.

11
 Fase Folicular tardia (d ias 8 al 14): El estroma sigue siendo denso pero las celulas epiteliales de los
lobulillos se hace mas bas6filas, empiezan a aparecer las celulas mioepiteliales que se distinguen por su
citoplasma claro.
Fase Luteinica inicial (dias 15 al 20): El estroma se hace mas laxo mas edematoso. El citoplasma de las
celulas epiteliales de los acinos se lorna eosin6filo y aparece luz en el centro de los acinos pudiendo verse
algo de secreci6n en ella. La vacuolizaci6n de las celulas mioepiteliales es muy clara.
Fase Luteinica tardia (dias 21 a 27): Clara secreci6n de tipo apocrine, en las celulas epiteliales y en Ia luz.
En este momenta aparecen los lobulillos en su tamano maximo existiendo un marcado edema del estroma.
Pueden verse algunas mitosis debidas al pico de Ia progesterona y al segundo pico del estradiol, dias 22 al
24, existe un claro efecto progestacional.
Fase menstrual (dias 28 al 3): lnvoluci6n de los cambios que hemos dicho.

El estudio de los receptores hormonales tiene poco valor y se !rata de cantidades inapreciables en Ia mama no
tumoral. En cuanto a los receptores de estr6geno el maximo de positividad en los mismos aparece entre los dias 5 y 8
del ciclo con un pequeno segundo pico entre los dias 25 y 26. La progesterona tambien muestra dos picos uno entre
los dias 13 y 14 y otro entre los dias 21 y 23.

1.2.2 Embarazo y lactancia

Existe durante el embarazo un marcado incremento del epitelio del sistema de los lobulillos y alveolos con un
incremento de Ia vacuolizaci6n del citoplasma de las celulas y una marcada disminuci6n de las grasas. El crecimiento
epitelial requiere de Ia acci6n de los estr6genos, de Ia progesterona, Ia prolactina y Ia hormona del crecimiento. Esta
tambien favorecido por los corticosteroides adrenales y por Ia insulina. Un agrandamiento definido de Ia mama con
dilataci6n de las venas ocurre entre las semanas 5a y sa del embarazo. Tambien se intensifica Ia pigmentaci6n del
pez6n y Ia areola. El calostro comienza a acumularse en Ia luz de los alveolos a partir del tercer mes. A mitad de Ia
gestaci6n se enlentece Ia proliferaci6n epitelial y dicho epitelio comienza sus cambios secretores para lo cual requiere
Ia acci6n de Ia prolactina el lact6geno placentario, Ia hormona del crecimiento, Ia insulina y los glucocorticoides.
Despues del parto Ia caida de las hormonas sexuales y del lact6geno placentario asi como de Ia prolactina induce Ia
secreci6n. El cese de Ia lactancia induce Ia evoluci6n de Ia mama, proceso que suele durar aproximadamente 3
meses.

1.2.3 Menopausia

Durante Ia menopausia el fen6meno que ocurre es una regresi6n de las estructuras parenquimatosas 16bulo-
alveolares de Ia mama por una bajada de los estr6genos y de Ia progesterona. Se aprecia un incremento de Ia grasa y
un predominio del tejido fibrose . AI final del periodo solo aparecen pequenos islotes de conductos en medio de un
estroma fibrosa hialinizado.

12
CAPITULO 2. CANCER DE MAMA. GENERALIDADES.

2.1 Epidemiologfa

Las expectativas que se hicieron a lo largo de los anos 50, nose han cumplido. Tanto el diagn6stico precoz como Ia
evoluci6n de los tratamientos, no se han refiejado en una mejeria de Ia tasa de supervivencia a 5 anos, en los ultimos
15-20 anos.

En 1975 se desarrollaron mas de 500.000 casos de Cancer en el mundo y se calcula que en el ano 2000 seran mas
de 1000.000 los casos nuevos. El cancer de mama se ha convertido en un tema prioritario de salud publica a nivel
mundial. Junto al cancer de Cuello Uterino, constituyen Ia primera causa de muerte cancer en Ia mujer. Las tasas de
incidencia (numero de casos nuevos) se han incrementado de forma constante de el inicio de recolecci6n de datos a
partir de mediados del Siglo XX. Segun el Programa de Resultados Finales, Epidemiologia y Vigilancia (Surveillance,
Epidemiology and End Results Program, SEER) del National Cancer Institute, Ia incidencia de cancer de mama
aumento aproximadamente un 33% desde 1973 a 1988; sin embargo el aumento de dicha tasa fue de solo 3% entre
1973 a 1980. El aumento de Ia tasa de incidencia durante Ia decada de 1980, responde principalmente a Ia utilizaci6n
mas frecuente de Ia mamografia como sistema de pesquisa para Ia detecci6n precoz del cancer de mama. Si esta
pesquisa, y por tanto, el aumento de detecci6n, es el responsable del incremento considerable de Ia incidencia,
entones cabe esperar una estabilizaci6n de Ia misma en los pr6ximos anos.

El cancer de Mama es Ia primera causa de muerte por tumor maligno entre las mujeres en edad fertil. La incidencia de
cancer de mama aumenta rapidamente durante Ia cuarta decada de Ia vida, siendo muy importante antes de los 50
anos. Despues de Ia menopausia, Ia tasa de incidencia continua aumentado pero a una velocidad mucho mas lenta. A
pesar de Ia incidencia creciente, Ia mortalidad por cancer de mama se ha mantenido relativamente estable a lo largo
de las ultimas decadas. Esto puede deberse a Ia detecci6n mas precoz de Ia enfermedad o a los avances en su
tratamiento.

Hoy el cancer de mama es el tumor mas frecuente en las mujeres de los paises desarrollados. Se calcula que en
Europa apareceran unos 130.000 casos al ano. Un 20- 25% de todos los canceres de las mujeres.

La probabilidad de padecerlo a lo largo de Ia vida, si se alcanzan los 74 anos se situ a entre el 5 y 10% segun los
pafses.

La incidencia anual dentro de los paises europeos es variable entre el 50- 70 1100.000 I mujeres I ano, en los paises
n6rdicos y occidentales y el 25 - 40 1100.0001 mujeres I ano en los del este y mediterraneos.

A los largo de Ia vida se incrementa Ia incidencia con rapidez hasta los 50 anos, posteriormente su incremento se
enlentece.

13
La tasa de incidencia en todos los paises se incrementa desde los afios 60 a raz6n de 1-2 % anual, siendo
aproximadamente

Tasa bruta por 100.000 mujeres el49,12 (60,7- 36,0)

Tasa estandarizada (poblaci6n mundial) al 36,26 (43,7- 29,4)

La mortalidad relativa en Europa en 1990-92 varia del 15/1 00.000/mujeres en los paises del sural 29/100.000 en los
del norte. Representa el 19% de las muertes por cancer en las mujeres y aproximadamente 1/3 de Ia tasa de
incidencia.

2.2 Tendencia actual

La incidencia y mortalidad del cancer de mama hasta ahara han ido incrementandose durante este siglo en todos los
paises. Se piensa que puede ser debido a cambios de conducta durante Ia gestaci6n y a cambios dieteticos durante Ia
misma y fuera de ella.

En las dos ultimas decadas y sabre todo a partir de 1990 parece que Ia mortalidad se detiene e incluso disminuye,
probablemente debido al aumento de empleo de Ia mamografia, los programas de detecci6n precoz y en definitiva a
una mejora en el pron6stico y en las terapeuticas adyuvantes empleadas.

lncide mas en areas urbanas que rurales.

El hecho de que las cifras de incidencia se igualen en las poblaciones emigrantes en una o dos generaciones, habla
en favor de que los factores culturales, dieteticos y ambientales son fundamentales, mas que los etnicos, raza, origen,
etc.

El 80% de los Cancer de Mama no tienen factores de riesgo determinados de forma categ6rica.

En terminos generales Ia incidencia segun poblaciones de riesgo es inversa a Ia del cancer de cervix, lo que dificulta
efectuar programas de despistaje conjuntos, como podemos ver en Ia siguiente tabla:

14
 Diferencias en el cancer de cervix y el cancer de mama

jjcancer de cervixjjcancer de mama

IE DAD jjjoven II Madura

lEST. SOCIAL jjbajo IIAito

lEST.CIVIL jjcasada jjsoltera/no hijos

ISEXUALIDAD jjactiva jjpasiva

IPARIDAD jjriesgo jjprotecci6n

IVIVIENDA jjpromiscua II normal

IINGRESOS llbajos II altos

lOlETA jjdeficiente jjsuficiente

IFENOTIPO jjdelgada jjobesa

IBIOLOG[A IINo hormonal II hormonal

IDETECCION jjtacil lldificil

jMETODOLOGfAjjsencilla llcompleja

IPESQUISA jjitinerante jjcentros fijos

jcosTos llbajos I! altos

IPREVENCION llposible llimposible

'BASES !lcitologia I A.E/Exp.Ciinica/Mamografia

IRENDIMIENTO llalto !I variable

I

El riesgo de muerte precoz par cancer de mama es del1 0%.

Dado que el 95% de mujeres tienen al menos un factor de riesgo, es imprescindible conseguir cuales son mas utiles y
como se combinan entre si, esto seguirc3 siendo importante en tanto en cuanto no se consigan aislar marcadores
biol6gicos de Ia susceptibilidad al cancer de mama.

En cuanto a Ia aplicaci6n de los factores de riesgo se refiere, no se debe ser estricto ya que incluso en el grupo de
bajo riesgo podemos encontrar casas de Cancer de mama, siendo este grupo de hasta un 60% del total.

Tambien debemos ser conscientes de que aunque hay factores que actuan sinergicamente, muchos NOse suman e
incluso pueden ser contraries, por lo deben ser manejados con precauci6n.

15
2.3 Cancer de mama en el var6n

Es raro. Representa el 1% de todos los can ceres de mama es decir un caso por cad a 100 mujeres, su incidencia
anual es <1/100.000/varones/afio.

La mortalidad es <1% de Ia mortalidad por cancer en el var6n.

La media de edad se situa entre los 60 y 70 afios, 10 anos mas que en Ia mujer.

En el tambien inftuyen los antecedentes familiares.

El 90% de las masas mamarias, son carcinomas, dandose con mayor frecuencia los localmente avanzados y
sistemicos.

Es mas frecuente Ia presencia de receptores hormonales positives.

El tratamiento se realizara con los mismos parametres que en Ia mujer.

2.4 Cancer de mama y gestaci6n

Representa <0,5% de todos los canceres de mama y entre el 7 y 14% de los canceres de mama en Ia epoca fertil.

Sedan 3 casos de cancer de mama por cad a 10.000 gestaciones, pero esta incidencia tiende a incrementarse dada Ia
evoluci6n que Ia edad de gestaci6n va teniendo, cada vez mas avanzada.

2.5 Historia natural

En el caso del cancer de mama lo mas habitual es que Ia mujer de edad comprendida entre los 50 y los 55 afios
descubra por si misma un bulto mamario, no doloroso, de un tamafio que nos referira como el de una aceituna, nuez,
huevo de gallina, etc., de consistencia firme, de bordes imprecisos, y que en ocasiones retrae Ia piel 6 el pez6n.

Pasados seis meses, el n6dulo ha duplicado su tamafio y frecuentemente esta ya adherido a Ia piel.

Transcurrido un ano, puede aparecer un ganglio linfatico axilar, grande, duro, a veces doloroso, que dificulta el
movimiento del brazo. AI mismo tiempo, el n6dulo primitive habra condicionado un edema de Ia piel adyacente (piel de
naranja) y estara adherido en profundidad a Ia pared toracica.

AI cabo de varios meses, Ia mama se ulcera, se forma un mazacote adenopatico axilar y frecuentemente aparecen
signos demostrativos de metastasis a distancia, como tos y disnea por afectaci6n broncopulmonar o bien dolores
6seos, de preferencia en Ia columna vertebral.

16
En este momenta es muy frecuente Ia aparici6n de ganglios supraclaviculares homolaterales metastasicos, que ya se
consideran como M1.

La muerte se aproxima tras anorexia, impregnaci6n t6xica paraneoplasica, caquexia, perdida de actividad fisica,
narcosis y un progresivo estado de derrumbamiento global con propensi6n a todo tipo de infecciones, de las que son
tipicas las bronconeumonias que resultan terminales, y que estan facilitadas por las metastasis pulmonares y por Ia
inmovilizaci6n en cama, debida al cuadro general o a las fracturas patol6gicas, y con dolores 6seos muy intensos.

Los recientes conocimientos sabre biologia tumoral y cinetica celular, permiten afirmar que el cancer de mama no es
una enfermedad localizada, sino una enfermedad sistemica ya desde su inicio.

En efecto esto no es sorprendente si consideramos que un n6dulo mamario de 1 em. de diametro, ha experimentado
ya treinta duplicaciones celulares y que, alcanzadas las cuarenta duplicaciones, sobreviene Ia muerte del paciente
irremisiblemente.

2.6 Factores de riesgo

2.6.1 lntroducci6n

La variaci6n geografica en cuanto a incidencia y mortalidad se refiere, entre los diferentes paises, sugiere que el
riesgo de cancer de mama esta determinado por factores ambientales y de estilo de vida.

Es un hecho que las poblaciones emigrantes al cabo de dos generaciones igualan las tasas de incidencia de Ia
poblaci6n aut6ctona.

Se han identificado muchos factores de riesgo para el cancer de mama, sin embargo Ia mayor parte de ellos se
asocian con un riesgo moderado "2" .

Factor de riesgo noes equivalents a causal. Por si mismo noes suficiente para que aparezca Cancer de Mama

2.6.2 Factores de riesgo principales

1. Sexo, 1 var6n por cad a 100 mujeres.

2. Edad, 90% sedan por encima de los 40 anos, con un maximo entre 40 y 74. Dandose el1 .2% en menores
de 30 anos. Despues Ia frecuencia aumenta progresivamente hasta alcanzar una grafica en meseta entre
los 45 - 55 anos para finalmente aumentar de forma manifiesta. El riesgo de desarrollar un Cancer. de
mama entre los 80 - 85 anos es el doble que en Ia mujer de 60 -65 anos.
3. Factores etnicos y raciales: Determinadas razas entre elias Ia judia tienen mayor riesgo de tener cancer de
mama, independientemente de otros factores. Tambien parece observarse que en el mismo habitat las
mujeres de raza blanca tienen mayor riesgo que las de raza negra.

17
 4. Historia familiar, sobre todo en primer grado y bilateral. Estas pacientes tienen un riesgo relativo >50% de
padecer Cancer. de mama antes de los 70 afios. En su mayor parte atribuibles a factores ambientales
compartidos. No esta clara Ia relacion de Cancer de Mama en el varon como antecedente familiar. En Ia
historia familiar de cancer de mama. hay que distinguir entre cancer familiar, hereditario y esporadico:
0 Cancer esporadico: Sin antecedentes en dos o mas generaciones.
0 Cancer familiar: Cuando en una determinada familia varios miembros de parentesco cercano
sufren Ia enfermedad (abuela, tias, madre), es decir dos o mas casos en parientes de 1 o 2
grado. Se cree que se debe a factores circunstanciales, sociales, al azar o por factores geneticos.
0 Cancer de mama hereditario: Este tipo de cancer de mama presenta un 5% del total frente al 13%
del cancer familiar. Es autosomico dominante. Patron similar al familiar con asociacion de otras
tipos de canceres (ver mas adelante). Una historia familiar de Cancer de Mama. en 1 o 2 grado
se encuentra en un 10-20% de los casos, con un RR de 2-3. Cuando se da en hermana y madre y
en edad joven el RR sube a 5-10.

2.6.3 Factores de riesgo relativos

1. Antecedentes de cancer de mama unilateral:

Cuando una mujer ha tenido ya un cancer de mama, el riesgo de tener otro contralateral aumenta 5 veces
mas que el resto de Ia poblacion. A destacar el carcinoma lobulillar que presenta de 8-10 veces mas riesgo
de aparecer en Ia otra mama de forma simetrica.
2. Antecedentes de Cancer. de ovario, endometria, prostata y colon
3. Patologia mamaria benigna. Antecedentes de biopsia (ver mas adelante).
4. Patron mamografico de displasia (hoy ya no parece de utilidad).
5. Menarquia precoz (< 12 afios) y precocidad de comienzo de los ciclos ovulatorios (<1 afio desde Ia
menarquia), para el Cancer de Mama. premenopausico. Parece claro el efecto protector de Ia menarquia
tardia.
6. Menopausia tardia (> 50 afios). Una mujer con Ia menopausia natural antes de los 45 afios tiene Ia mitad de
riesgo que una de su misma edad con menopausia a los 55. Por cada 5 afios de diferencia en Ia edad de Ia
menopausia el riesgo de CM se incrementa un 17%.
Parece ser que una ooforectomia antes de los 40 afios reduce en alrededor del 75% el riesgo de padecer
carcinoma de mama.
7. Edad del primer embarazo a termino (<25 afios), tiene valor incluso hasta en> 75 afios.
Algunos autores consideran que tener el primer hijo antes de los 20 afios supone disminucion del riesgo en
un 50% con relacion a las nuliparas. Cuando Ia diferencia de edad entre Ia 1a menstruacion y el primer
embarazo es muy breve, el riesgo de padecer cancer de mama disminuye significativamente.
El embarazo actuaria como factor protector con aumento temprano de SHBG y descenso de prolactina.
En cuanto al numero de hijos, no esta claro que sea un factor de proteccion, pero de serlo seria con mas de
4-5 hijos.

18
 El tener el primer hijo despues de los 35 afios parece que aumenta el riesgo tres veces mas.
La nuliparidad tam bien va asociada a un mayor riesgo mientras que Ia esterilidad pudiera representar un
factor protector.
Se habla de un posible incremento del riesgo en mujeres con abortos antes del primer embarazo a termino.
Los posteriores no parecen inftuir, aunque aun no esta clara.
8. Lactancia materna, no esta clara que proteja, pero de hacerlo, solo tendria inftuencia en las
premenopausicas. Hoy parece que no existe tal valor protector, como se creia.
9. Radiaciones ionizantes, su efecto es directamente proporcional a Ia dosis e inversamente proporcional a Ia
edad, permaneciendo de par vida. Par encima de 40 afios el riesgo se reduce notablemente.
Lo importante es Ia edad en Ia que se recibe Ia radiaci6n.
A este respecto yen cuanto a Ia mamografia se refiere, hay que destacar:
1. La baja radiaci6n que produce una mamografia.
2. La importancia y necesidad de hacer mamografias aumenta con Ia edad (despues de los 45 -50
afios).
3. La radiaci6n es much a mas negativa en mujeres j6venes (1 0-19 afios), cuando los 6rganos estan
en fase de crecimiento y maduraci6n, no en Ia senectud que estan en fase involutiva (en especial
el tejido mamario), par tanto el hecho de realizar una mamografia anual podriamos decir que
supone un riesgo despreciable.
10. Obesidad, sabre todo Ia abdominal y visceral, mas en casas de mujeres j6venes (en pubertad). asi como en
postmenopausicas.
Sabre todo par ingesta de grasas animales y carnes.
Normalmente altera los ciclos menstruales, Ia secreci6n de progesterona y estimula el cancer de mama
postmenopausico, asi como empeora el pronostico de este.
Es posible que el tamafio mamario tenga mayor valor predictive de riesgo que Ia relaci6n peso/lalla. Pudiera
ser que Ia talla se relacione con un mayor riesgo de cancer de mama.
Parece que mujeres con cancer de mama tienen elevado el HDL- Colesterol.
11. Tratamientos hormonales:
a. Anticoncepci6n hormonal: Su usa de 25 a 39 afios no inftuye.
Cuando se utilizan antes del primer embarazo, su inftuencia negativa posiblemente sea par
retrasar este.
Se ha vista que en mujeres de cancer de mama Ia toma de anovulatorios pueda acelerar el
crecimiento tumoral.
Es aconsejable que las mujeres con antecedentes familiares o hereditarios no tomen
anovulatorios.
b. Terapia Sustitutiva en perimenopausia con estr6genos, parece que el riesgo solo aumenta
ligeramente yes posible que sea en casas de patologia mamaria previa. Cuando se asocian
progestagenos el riesgo puede no estar disminuido, aunque no esta clara.

19
 Tam poco existen datos concluyentes, aunque parece ser que Ia tom a durante mas de 10 anos
hace subir rapidamente Ia incidencia.
Ahora se habla de un posible riesgo aumentado con tratamientos por encima de 7-10 anos.
No existen datos sobre el riesgo beneficia en las pacientes portadoras de CM y THS.
c. Hay evidencias de que unos niveles elevados de estr6genos y testosterona en mujeres
postmenopausicas se asocian con un mayor riesgo de cancer de mama
12. Alcohol, el riesgo es proporcional a su consumo y sobre todo en gente joven. Todavia su inftuencia no esta
bien aclarada.
13. Factores dieteticos:
El hecho de que el cancer de mama este aumentando en los paises anglosajones yen las capas altas de Ia
sociedad, hace pensar en Ia forma de vida asociada a algunas costumbres pueden ser factores
fundamentales para determinadas mujeres.
Parece ser que Ia dieta rica en grasas animales favorece Ia aparici6n de niveles altos de colesterol e
indirectamente favorece Ia obesidad.
Asi tambien este factor aumenta el riesgo en pacientes postmenopausicas.
La grasa y Ia obesidad seria Ia que a partir del colesterol pondria en marcha Ia producci6n de estr6genos via
suprarrenal y como consecuencia Ia aparici6n de Ia carcinogenesis.
Se han recomendado dietas mediterraneas con pocas grasas y menos de 2000 calorias.
Un alto consumo de frutas y verduras asi como de acidos grasos insaturados y determinados
micronutrientes, parece ser que disminuyen el riesgo, aunque los resultados aun no son muy concluyentes.
Un ejercicio moderado y continuo parece que reduce el riesgo.
14. El tabaco parece que si aumenta el riesgo, esta claro que los carcin6genos ambientales y de Ia combustion
del tabaco, se encuentran ellos tejidos mamarios. Existen trabajos que indican un aumento del riesgo
relativo asi como de Ia agresividad del tumor.
Lo que tambien hacen es alterar el metabolismo de los estr6genos y adelantar Ia menopausia.
El papel que juega el Stress aun no esta aclarado. Parece no existir relaci6n con el divorcio o Ia viudedad.
Existen indicios de que situaciones de estres moderado no inftuyen, pero si momentos de estres intenso.

2.6.5 Factores que no aumentan riesgo

Cafeina, diacepam, reserpina, enfermedad tiroidea, colecistectomia, tintes para el pelo, etc. Las pr6tesis mamarias, no
alteran el riesgo de Cancer de Mama.

20
 Cancer de mama: factores de riesgo

IFactores I Riesgo relativo

~============~==============~
IHistoria familiar 111 agrado < 49 ,,3.1 x(M+H)1 4.0 I
F========i
1-M: madre, H: hermana- > 50111'5 I
F========i
!unilateral 111'5 I
F========i
!bilateral 115'4 I
F========i
Ha familiar (premen. y bilat.) I< 50 115-6 I

I> 40 111os 1
!Cancer de mama previa personal 115'6 I

!Cancer de ovario previa personal 111-2 I

!Cancer de endometria previa personal 111-2

~======:
IMenarquia precoz 11 1'5
~==~
IMenopausia tardia 11 1'5
~==~
INuliparidad 111-2
~==~
11 embarazo > 26 afios 113
F===~
llactancia 110'5-1
F===~
IObesidad (postmenopausia) 112'0
F===~
ICiase social alta 111-2

'Alta ingesta de grasas 11 1'5

ITratamiento con estr6genos 11 1'5

~~T=am=a=fi=o=d=e=la=s=m=a=m=a=s=:==~~~p=e=q=ue=fi=a==========~~~~1========~
!mediana 111.1
~==========~~============~
!grande 11 1.5
~==========~============~
IHiperplasia sin atipia 11 1.6
~~H=ip=e=rp=la=si=a=c=on=a=t=ip=ia====================~~~~=========i
1Calcificaci6n 111.8
~===========w============~
IHiperplasia sin atipia II+ historia familiar 112'1
~=========~F=============~
I+ calcificaci6n 11 1'9
~==========~~========~
rp_la_si_a_c_on_a_t_ip_ia__~ILI+_h_is_to_ri_a_fa_m_il_ia_r______~ILI8_'9______~
LIH_ip_e_

21
I I+ calcificaci6n
I
I+ nuliparidad
I I
I+ 1o embarazo > 26 afios
I I
~'Q=uis=te=s= = = = = = = = = = = = = {111'6
jouistes + historia familiar 113'0

ICancer de mama contralateral 113'0

Solo algunas displasias tendrian riesgo de evolucionar hacia el carcinoma in situ .

Se consideran displasias de alto riesgo aquellas que presentan elementos de proliferaci6n.

Las pacientes con hiperplasia sin atipia tienen un RR 1-2, con hiperplasia atipica el RR es de 6-8, este riesgo es para
ambas mamas y no solo para Ia zona operada.

Pacientes no tratadas de Cancer in situ un tercio de elias desarrollaran un Cancer. Invasive en esa mama en 10-18
afios.

Cuando el carcinoma es lobulillar un 15-20% desarrollaran un Cancer de mama en Ia misma y un 10-15% lo haran en
Ia contralateral.

El riesgo de desarrollar un cancer contralateral tras un cancer de mama invasive es de 0,5-1% anual, manteniendose
constante durante 2 afios.

2.6.6 Estimaci6n del riesgo del cancer de mama (Colegio Americano de Pat61ogos)

Riesgo NO aumentado:
o Enfermedad no proliferativa
o adenosis esclerosante fiorida
o ectasia ductal
o hiperplasia epitelial moderada
Riesgo ligeramente elevado (1.5-2):
o Enf. Prolif. sin atipias
o Hiperplasia corriente fiorida
Riesgo moderadamente elevado (4-5):
o Hiperplasia ductal atipica
o Hiperplasia lobular atipica

22
 Riesgo alto (8-9):
o carcinoma lobulillar in situ
o carcinoma ductal in situ (no comedocarcinoma)

lncidencia de los factores de riesgo sobre Ia poblaci6n de riesgo (en % aproximadamente)

Alta ingesta de grasas

11 27 % I
,P.M.B.
11 14 % I
JMenarquia precoz 115-20%1
Jobesidad
11 12 % I
JPrimer embarazo 18
11 % I
JMenopausia
11 10 % I
JHistoria familiar 17
11 % I
JLactancia
IE J
JNuliparidad
11 14 % I
Tratamiento estrogenicoiEJ

Factores de riesgo posibles

Alto consumo de alcohol

Alta ingesta de grasas

Alto consumo de carne

A.H.O. antes 1 embarazo

Anticonceptivos inyectables

Trto. Sustitutivo hormonal (> 7-10 anos)

Patrones mamograficos

Lactancia (puede reducir pero no esta claro)

Clasificaci6n del riesgo

23
Manejo de Ia paciente de riesgo

Se considera como elevacion del riesgo un RR > 2.

Normalmente las comparaciones se efectuan frente a mujeres sin riesgo, o con Ia poblacion general. No se conoce
claramente como afectan al riesgo las mamas dolorosas y los patrones mamograficos patologicos.

El manejo clinico dependera de:

riesgo relativo
grado de ansiedad
posibilidad de seguimiento
autoimagen

Es necesario ser cautos en el manejo de Ia informacion que Ia determinacion del riesgo proporciona, pues podria
generar gran ansiedad y por otro lado no nos da una guia practica en cuanto a pautas se refiere. Sabre todo es util
para agrupar poblaciones segun riesgo relativo.

Tampoco se deben efectuar previsiones a muy largo plaza, hoy se considera que dicha prevision no debe sobrepasar
los 10 anos. Por supuesto que esto seria variable segun procesos, pero en cualquier caso no mas de 10-15 anos, ya
que estos factores de riesgo son variables y pueden surgir modificaciones en poco tiempo, (familiares, personales,
etc.)

Calculo del riesgo

lncidencia de cancer de mama con ese factor de riesgo = mujeres con ese factor de riesgo y cancer de
mama I todas las mujeres con ese factor de riesgo.
lncidencia del cancer de mama general = mujeres con cancer de mama en poblacion general/ incidencia de
cancer general.
R.R.= incidencia de cancer de mama con ese factor de riesgo I incidencia de cancer general.

Pautas a seguir segun riesgo

R.R. Ligero (1'5-2)

o Autoexploracion
o Mamografia anual
o Exploracion clinica anual

24
 o Consejo medico: dieta, estilo de vida ...
R.R. Moderado (4-5)
o Autoexploraci6n
o Mamografia anual
o Exploraci6n clinica cada 6 meses
o Profilaxis: TMX, Agonistas (hoy en investigaci6n)
R.R. Alto (>9}
o Tratamiento individualizado, eventualmente quirurgico.
o Hoy por hoy, lo 16gico es aplicar junto a factores de riesgo, aspectos individuales como clinica,
antecedentes personales, exploraci6n clinica, presencia o no de n6dulos, etc y con todo ello nos
haremos una idea de Ia frecuencia con que debemos efectuar el screening.
o La relaci6n factor de riesgo-pron6stico (supervivencia), no esta clara, en principia parece que no
inftuyen, tan solo Ia obesidad tiene efecto adverso.

Conclusiones sobre factores de riesgo

Los factores de riesgo mas importantes son: Sexo, edad, historia familiar, origen etnico. En segundo Iugar tendriamos:
menarquia, edad del primer embarazo, patologia mamaria benigna, ingesta de grasas y en tercer Iugar: menopausia,
obesidad y tratamientos estrogenicos.

La lactancia puede tener efecto protector en premenopausicas, pero se anula en postmenopausicas y esto hoy es
discutible.

Algunos factores de riesgo multiplican su efecto, historia familiar e hiperplasia atipica, pero esto no es aplicable a
todos.

Para una adecuada selecci6n, es mejor tener en cuenta junto a factores de riesgo, Ia clinica, sin tom as, etc.

2.7 Cancer de mama familiar. Predisposici6n al cancer de mama.

Ya desde Ia epoca de los Romanos (100 a. C.) se viene considerando Ia relaci6n familiar del Cancer de mama.

Division segun antecedentes

Cancer de mama ESPORADICO : Sin antecedentes familiares en 2 generaciones.

Cancer de mama FAMILIAR: Con antecedentes familiares 1 6 mas en primer o segundo grado.
Cancer de mama HEREDITARIO : Con antecedentes de cancer de de mama y con otros tipos de cancer
relacionados. Es autos6mico dominante.

25
Caracteristicas del cancer de mama hereditario

Autos6mico dominante

Alta incidencia y distribuci6n

Mayor frecuencia en premenopausicas

Aparici6n precoz U6venes)

Bilateralidad alta 10-40%:

0 20-40 anos 15%
0 40-45 anos 10%
0 > 45 anos 5%

Asociado a otras localizaciones

Frecuencia

Cancer de mama esporadico: 68 %

Cancer de mama familiar: 23 %
Cancer de mama hereditario: 9 %

En terminos absolutes, el cancer de mama hereditario se da en un 9%, pero podria alcanzar valores mucho mas
elevados ya que probablemente muchos canceres de mama familiares, cuando se puedan estudiar adecuadamente
pasaran a ser canceres de mama hereditarios.

Debemos pensar que cada mujer con cancer de mama, puede estar representando a una familia con mayor o menor
grado de riesgo de cancer de mama familiar o cancer de mama hereditario.

Desarrollo biol6gico del cancer de mama hereditario

La media de edad del Cancer. de mama es de 62 anos y esta bajando, pero en el CMH Ia media se encuentra entre
los 40-42 anos, siendo poco probable entre los 20-30 anos.

Es un proceso heterogeneo en el origen , que con alta frecuencia se asocia a otros tumores, por ejemplo:

Sindrome de de Lynch: Cuando varios miembros de una misma familia presentan elevado numero de
canceres en especial de mama y ovario, tambien pueden presentarse de colon , endometria. Se asocia con
una alteraci6n genetica del gen BRCA-1
Sindrome de Mama - Ovario: Autos6mico dominante, en j6venes, edad media 50 anos, se encuentra
repetido en el arbol geneal6gico.

26
 Sindrome de Li Fraumeni, tambien conocido como S. SBLA: CM < 35 anos, bilateral y asociado a otros
tumores como: Sarcoma de tejidos blandos - Cancer. mama - Cancer. Pulm6n - Leucemia - Laringe -
Endometria - corticosuprarrenal. En relaci6n con Ia mutaci6n del gen p53.
Enfermedad de Cowden : Enfermedad de los hamartomas multiples, asociada a dermatosis multiple,
mastopatias y cancer de mama.
Ataxia telangiectasia: (AT o ATM): Trastorno autos6mico recesivo con ataxia cerebelosa progresiva,
telangiectasias oculo cutaneas, leucemia, linfoma, asi como una sensibilidad extrema a las radiaciones
ionizantes.
Asociaci6n con canceres digestivos
Asociaci6n con canceres de endometria

Parad6jicamente tiene mejor supervivencia que el cancer de mama esporadico.

Cuando el cancer de mama aparece en < 40 anos es frecuente Ia asociaci6n familiar.

Cuando hay familiares con cancer de mama precoz, el riesgo de cancer de mama precoz au menta, por lo que cuando
existen estos antecedentes es aconsejable comenzar el screening asi mismo precozmente. En estos casos se indican
controles mamograficos 5 anos antes de Ia edad de aparici6n del cancer en los parientes.

Los BIOMARCADORES todavia no diferencian CMH de CMF.

En el cancer de mama hereditario se dan mas las formas medulares

No suele haber diferencias en el grado histol6gico. Si hay diferencias en el grado mit6tico, > CMH.

El cancer de mama hereditario suele ser menos agresivo. Con citometria de ftujo se determina Ia Diploidia o
Aneuploid ia, no hay estudios comparatives CMH/CMF.

Tampoco hay estudios diferenciales endocrinol6gicos, ni de receptores hormonales. En el Cancer. de mama

hereditario estan disminuidos el Sulfate de Androstendiona, estrona, estradiol y Ia conjugaci6n estrogenica.

En Octubre de 1994 se comunic6 Ia localizaci6n del BRCA-1, gen que se encuentra en el cromosoma 17 y que es
responsable del 50% de los Cancer de Mama. hereditarios. Tambien se ha localizado el BRCA-2 en el brazo largo del
cromosoma 13. Cuando el CM es de comienzo temprano o bien el Cancer. de ovario, o ambos, con incidencia de
multiples canceres epiteliales en Ia familia, podemos decir que mas del 90% de estos casos son debidos a mutaciones
del BRCA-1 o BRCA-2. El riesgo de CM en los portadores del BRCA-1 se situa en 50% a los 50 anos y en un 85% a
los 70 alios. Es precise decir que los datos obtenidos de familias con mutaci6n del BRCA-1 no son extrapolables a
portadoras esporadicas de dicha alteraci6n . Cuando Ia alteraci6n es del BRCA-2 el riesgo a los 60 anos es del 60% y
del 90% a los 80 anos. Hoy por hoy Ia determinacion genetica de mutaciones del BRCA-1 y BRCA-2 solo se debe

27
realizar dentro de estudios de investigaci6n y no como screening, dado que las estrategias de consejo genetico,
psicosociales, legislativas, de prevenci6n e incluso medicas estan estudiandose y por lo tanto en investigaci6n. Se han
observado tanto en CMH como en CME, Ia expresi6n de oncogenes y productos de oncogenes, asi como cambios
somaticos de estos oncogenes en forma de alelos polimorfos. La citometria revela Ia presencia de imagenes
cromos6micas anormales. Por analisis de bandas se comprueban alteraciones en los cromosomas 1, 6, 7, y 11 .
Desde el punto de vista genetico los analisis que hoy normalmente se efectuan son:

Analisis de segregaci6n
Ligamenta
Perdida de heterocigosis

Valoraci6n del riesgo individual

Para los medicos que a diario atienden a mujeres con antecedentes familiares de cancer de mama y que estan
preocupadas por el riesgo que puedan tener, Ia primera fase del asesoramiento incluye Ia elaboraci6n de una historia
familiar cuidadosa y detallada en Ia que se incluiria:

n de parientes afectados, llegando si es posible, a los parientes de segundo y tercer grado y a tres
generaciones.
Tipos de tumor.
Edad en el momenta del diagn6stico.

Como los sindromes de cancer hereditario se pueden trasmitir a !raves de los varones de Ia familia, Ia historia debe de
incluir Ia linea paterna.

En ocasiones el estudio de las familias se confunde por Ia ocurrencia esporadica frecuente de Ia enfermedad en
miembros de Ia familia que no son portadores de una mutaci6n especifica. Es probable que en estos casos los
tumores ocurren en edades mas tardias y tambien es mas probable que sean unilaterales.

Pron6stico

No esta claro el pron6stico para el cancer de mama que se origina por predisposici6n hereditaria.

Pruebas de predicci6n

En Ia actualidad se dispone de pruebas de predicci6n para las mutaciones del BRCA 1 y del analisis de enlace para las
del BRCA2 solo en los centros de investigaci6n.

28
La percepcion cada vez mayor de Ia poblacion sobre los progresos de Ia investigacion en Ia herencia del cancer de
mama, han planteado desafios para el ofrecimiento de Ia informacion precisa sobre Ia valoracion individual del riesgo.

Parte de este dilema se debe al retraso inevitable en Ia transicion de los progresos en Ia investigacion y Ia aplicacion
de los mismos a Ia practica clinica. Con Ia diseminacion rapida de Ia informacion y Ia atencion considerable de los
medios de comunicacion, las mujeres tienen esperanzas irreales de lo que esta disponible o es apropiado en Ia
actualidad.

El National Advisory Council for Human Genome Research ha senalado que es premature ofrecer pruebas de
prediccion para el BRCA 1, hasta que logren resolverse algunos planteamientos de importancia crucial. Entre estos
aspectos clave estan Ia frecuencia y el riesgo de cancer que acompanan a las diferentes mutaciones, precision de las
pruebas diagnosticas en busca de Ia relacion de las anomalias genicas con Ia predisposicion al cancer, eficacia y
disponibilidad de las intervenciones terapeuticas despues de las pruebas y aspectos especializados del consejo previo
a Ia prueba y subsecuente a Ia misma de las personas que pertenecen a familias de alto riesgo.

Etapas que de ben producirse en las pruebas eficaces del BRCA 1:

1. Consejo, valoracion y educacion antes de Ia prueba.

2. Prueba genetica molecular si es aplicable.
3. Exposicion de los resultados por un equipo multidisciplinario.
4. Valoracion del riesgo para las personas portadoras y las que nolo son.
5. Comentario sobre las posibilidades de error.
6. Presentacion de las opciones para el tratamiento de manera no directiva.
7. Consejo psicologico.

Se debe garantizar Ia confidencialidad de los resultados de las pruebas y se negara a terceras partes el acceso a los
resultados, a menos que Ia paciente exprese su consentimiento. La publicacion de los resultados de Ia prueba no
debe poner a Ia persona en riesgo de discriminacion !aboral o a efectos de contratar un seguro de enfermedad o de
vida.

En el momento actual no se han definido Ia especificidad (posibilidad de que una mujer no portadora tenga un
resultado negative) ni Ia sensibilidad del analisis mutacional del BRCA).

Opciones para Ia paciente de alto riesgo

Aun no ha podido definirse Ia asistencia optima para Ia paciente de alto riesgo desde el punto de vista genetico. Las
opciones actuales para las portadoras de mutaciones incluyen vigilancia clinica estrecha o cirugia profilactica.

29
La vigilancia en estas pacientes consiste en exploraci6n fisica cada 6 meses y mamografia cada 12 meses. No se
dispone de datos que demuestren una reducci6n de Ia mortalidad por cancer de mama, por realizar este estrecho
seguimiento en mujeres portadoras de mutaciones del BRCA 1 o BRCA2 y preocupa que el aumento de exposici6n a
Ia radiaci6n incremente el riesgo de formaci6n de tumores.

Otra opci6n que se ha recomendado para estas pacientes es Ia mastectomia bilateral profilactica. lgualmente no se
dispone de datos que indiquen una reducci6n de Ia mortalidad por cancer de mama mediante esta operaci6n
preventiva.

Se han informado de casas de cancer mamario despues de mastectomia tanto subcutanea como total. Tampoco se
dispone de pruebas, en modelos animales, de que Ia reducci6n del volumen del tejido mamario mediante mastectomia
de por resultado una disminuci6n proporcional de Ia incidencia de cancer mamario.

Las portadoras del BRCA1 reciben tam bien en Ia actualidad el ofrecimiento de ooforectomia profilactica. Esta
claramente reconocido que el riesgo de cancer ovarico no se elimina por complete con esta operaci6n , habiendose
observado carcinomatosis peritoneal en 1.8 a 11% de las pacientes sometidas a este procedimiento quirurgico.

2.8 Factores hormonales y cancer de mama

Hoy se considera que los estr6genos son promotores o estimuladores, mas que inductores. Pero si pueden estimular
lesiones precancerosas.

La idea de los estr6genos como inductores se debe al DES, que si tiene potencial carcinogenetico, pero ya no se
utiliza.

Hay una hip6tesis que considera Ia posibilidad de aumento del riesgo de Cancer. de mama en las hijas de gestantes
durante cuyo embarazo Ia concentraci6n de estr6genos fue elevada.

Los estr6genos, progestagenos y andr6genos, interactuan entre si. La GLOBULINA TRANSPORTADORA

HORMONAS SEXUALES (SHBG) , regula Ia tasa de andr6genos asi como de estr6genos. Hoy se considera Ia SHBG
como amplificadora estrogenica.

Con Ia menarquia precoz, se produce generalmente un mayor indice de Quetelet (talla/peso2), asi como mayor nivel
de Prolactina, alteraci6n del balance E/A, disminuci6n de Ia concentraci6n de SHBG y aumento del estradiol
circulante.

El embarazo altera Ia fisiologia y/o respuesta de Ia mama a los estr6genos.

Con Ia menopausia, los niveles de PRL, E y A, ovaricos descienden, asi como Ia SHBG y el balance E/A, con lo que
habra menos estr6genos libres.

30
Con Ia obesidad, aumenta via aromatasa el paso de andr6genos a estr6genos, con descenso de los niveles de SHBG.

Tras Ia menopausia, el indice SHBG/peso se invierte, siendo para un peso dado, menor Ia cantidad de SHBG.

En el cancer de mama se ha comprobado un aumento de SHBG intracelular y con el un aumento de Ia concentraci6n

de esteroides sexuales en el tejido maligno, situaci6n que no se da en el tejido sano.

Ultimamente se ha descubierto una SHBG especifica, es Ia PROTEASA FETAL UNIDA A ESTEROIDES SEXUALES
(FSBG), con mas capacidad de union que Ia SHBG. Esta proteina se ha detectado en mayores cantidades en las
mujeres de razas de menor riesgo.

La acci6n de los andr6genos no es clara, pero par Ia mayor actividad de las glandulas sebaceas, el aumento del vello
corporal y aspecto masculino, un incremento de andr6genos, conduciria a una elevaci6n de LH y PRL y con ello a una
hiperestimulaci6n mamaria.

Papel de los anticonceptivos orales y terapias sustitutivas

La mayor parte de los estudios no encuentran relaci6n AHO-CM. Pero todavia tenemos dos cuestiones que
plantearnos:

(.Que ocurrira con el usa prolongado?

(.Que pasara con su utilizaci6n en mujeres j6venes?

Es posible que su utilizaci6n en mujeres j6venes au mente el riesgo relativo, pero de ser asi parece que solo es para el
Cancer. de mama premenopausico y una de las razones podria ser por el retraso del primer embarazo a termino.

Parece claro que Ia combinaci6n E-P protege y NO promueve, sobre todo con las nuevas combinaciones de AHO.

Hay evidencias de que los AHO reducen el riesgo de Cancer. de endometria y ovario, pero en cuanto al Cancer. de
mama todavia se debe ser cautos, par Ia incidencia multifactorial y sobre todo par las diversas combinaciones
utilizadas deE-P.

Tambien es de tener en cuenta el mayor y mejor control a que son sometidas estas pacientes.

Es claro que Ia PMB disminuye con Ia toma de AHO, sabre todo en tratamientos superiores a 2 afios, incluyendose
quistes y fibroadenomas, se supone que si no han aparecido cambios malignos, su efecto sea positivo en cualquier
patologia.

Con Ia administraci6n de estr6genos Ia PMB es mayor y cuando se asocian progestagenos, disminuye.

31
Se sabe que mujeres con deficit de progesterona en periodo premenopausico, tienen mayor riesgo de Cancer. de
mama y que este riesgo se reduce aportando progestagenos.

Tambien se ha comprobado que las mujeres que no reciben terapia substitutiva (perimenopausica) tienen un riesgo de
5, las que reciben estr6genos solos de 2.5, desapareciendo este riesgo si se aporia progesterona.

Todo esto es muy variable ya que depende del tipo de estr6genos utilizados y de su via de administraci6n.

Hoy esta fuera de toda duda Ia actividad antitumoral de Ia MPA, es 16gico suponer Ia posibilidad de prevenir el Cancer.
de mama con ella o productos simi lares.

Los mecanismos por los que actuarian los AHO y progestagenos serian:

Retraso en los cambios promotores

Regresi6n de lesiones premalignas
Disminuci6n de Ia tasa de crecimiento del Cancer. de mama cuando ya ha aparecido. Se considera que Ia
agresividad y supervivencia a 5 y 10 anos es mejor cuando se utilizan estos farmacos.

Conclusiones sobre tratamientos hormonales y can cer de mama

Aun se deben estudiar mas y mejores combinaciones, sobre todo con menor contenido estrogenico (< 50
microgramos).
Los estr6genos a dosis bajas estimulan el crecimiento, pero a altas dosis lo inhiben.
Los progestagenos aumentan Ia maduraci6n y diferenciaci6n.
La diferente respuesta a los tratamientos hormonales se debe a los diferentes niveles de receptores.
Es BENEFICIOSO tratar los sintomas perimenopausicos con combinaciones E-P (con mas de 10 dias por
ciclo de progesterona) o con AHO de baja dosis.
Estamos en epoca de cambios con los nuevos preparados de contenido progester6nico solo, con los
antiprogester6nicos y sabre todo con los analogos GnRH depot.
Se esta planteando Ia posibilidad de profilaxis con TMX a partir de los 40 anos en mujeres de riesgo.

2.9 Relaci6n entre patologia mamaria previa y cancer de mama

Hay evidencias de un aumento del riesgo relativo entre 1.4 y 4.8, en las pacientes que han sufrido biopsias previas.
Pero esto es muy variable ya que los diagn6sticos anatomopatol6gicos van desde tejido normal a carcinoma in situ y
sabemos que muy pocas veces se diagnostica como tejido normal. Puede tener significado, cuando se asocie a
hiperplasia de endometria.

32
2.10 Clasificaci6n TNM de los tumores de mama

El sistema TNM para Ia descripcion de Ia extension anatomica de Ia enfermedad se basa en Ia valoracion de tres

componentes:

T: Extension del tumor primario.

N: Ausencia o presencia de metastasis en los ganglios linfaticos regionales.
M: Ausencia o presencia de metastasis a distancia.

La adicion de numeros a estos Ires componentes indica Ia extension de Ia enfermedad maligna, de Ia forma siguiente:
TO/T1/T2/T3/T4- NO/N1/N2/N3- MO/M1 .

En efecto, este sistema es una "notacion taquigrafica" para describir Ia extension de un tumor maligno determinado.

Cada localizacion se describe bajo los siguientes encabezamientos:

1. Anatomia. Se presentan dibujos de las localizaciones anatomicas y las sublocalizaciones con los numeros
topograficos de Ia ICD-0 correspondientes (ICD-0 International Classification of Diseases for Oncology, 2"
ed. (1990). OMS, Ginebra.
2. Ganglios linfaticos regionales. Se enumeran los ganglios linfaticos regionales y se muestran en dibujos.
3. Clasificacion T/pT clinica y anatomopatologica del tumor primario. lnicialmente, se presentan las definiciones
de las categorias T y pT. Debido a que en Ia Clasificacion TNM de Ia cuarta edicion generalmente coinciden
las clasificaciones clinica y anatomopatologica (T y pT), son validas las mismas ilustraciones para las
clasificaciones T y pT. Son excepciones algunos tumores del ojo y los tumores pediatricos.
4. Clasificacion N/pN clinica y anatomopatologica de los ganglios linfaticos regionales. Las categorias N y pN
se presentan de forma similar a las categorias T y pT. En Ia cuarta edicion solo existen diferencias entre las
definiciones N y pN en el caso del cancer de mama yen los tumores pediatricos.
5. Clasificacion M/pM clinica y anatomopatologica de las metastasis a distancia. Las numerosas variables
posibles de localizacion M se exponen solo en casos determinados.

Factor C

El factor C, o factor de certeza, refteja Ia validez de Ia clasificacion de acuerdo con los metodos diagnosticos
utilizados. Su uso es opcional. Las definiciones del factor C son:

33
u Datos obtenidos por medias diagnosticos estandar (p.ej., inspeccion, palpacion y radiologia convencional,
endoscopia intraluminal para tumores de ciertos 6rganos).

Datos obtenidos por medias diagnosticos especiales (p.ej. , radiografias en proyecciones especiales, tomografia,

u
EJ
tomografia computarizada [TC], ecografia, linfografia, angiografia; gammagrafia, resonancia magnetica [RM],
endoscopia, biopsia y citologia).

Datos obtenidos en Ia exploracion quin1rgica, incluyendo Ia biopsia y Ia citologia.

u Datos sobre Ia extension de Ia enfermedad despues de Ia cirugia definitiva y el estudio anatomopatologico de Ia

muestra extirpada.

EJIC5 Datos de Ia autopsia.

Ejemplo: Se pueden aplicar grados de C a las categorias T, N y M. Un caso podria describirse como T3C2, N2C1 ,
MOC2. Por consiguiente, Ia clasificacion clinica TNM equivale a C1, C2 y C3 en diversos grados de certeza, mientras
que Ia clasificacion anatomopatologica pTNM generalmente equivale a C4.

CLASIFICACION TUMORES DE MAMA (ICDO CSO)

Normas para Ia clasificaci6n

La clasificacion solo se aplica a los carcinomas. Debe existir confirmacion histologica de Ia enfermedad. Debe
registrarse Ia sublocalizacion anatomica de origen, pero nose tiene en cuenta respecto a Ia clasificacion.

En el caso de que existan tumores multiples simultaneos en una mama, se debe utilizar el tumor con Ia mayor
categoria T. Los tumores de mama bilaterales y simultaneos deben clasificarse de forma independiente.

Localizaciones y sublocalizaciones anatomicas

1. Pez6n (C50.0).
2. Zona central (C50.1 ).
3. Cuadrante superointerno (C50.2).
4. Cuadrante inferointerno (C50.3).
5. Cuadrante superoexterno (C50.4).
6. Cuadrante inferoexterno (C50.5).
7. Prolongacion axilar (C50.6).

34
Ganglios linfaticos regionales

Los ganglios \infaticos regionales son los siguientes:

1. Axi\ares (homo\aterales): ganglios interpectorales (Rotter) y ganglios de Ia vena axi\ar y sus tributarias, que
pueden dividirse en los siguientes niveles:
i. Nivell(axilares inferiores): ganglios par fuera del borde externo del musculo pectoral menor.
ii. Nivel 11 (axilares medias): ganglios localizados entre los bordes interno y externo del musculo
pectoral menor y ganglios interpectorales (Rotter).
iii. Nivel Ill (axilares superiores): ganglios par dentro del borde interno del musculo pectoral menor,
incluidos los ganglios denominados subclaviculares, infraclaviculares o apicales. Nota: Los
ganglios linfaticos intramamarios se clasifican como ganglios axilares.
2. Mamarios internos (homo\atera\es): ganglios \ocalizados en los espacios intercostales a \o largo del borde
del estern6n en Ia fascia endotoracica. Cualquier metastasis en ganglios linfaticos diferentes a estos se
clasifican como metastasis a distancia (M1 ), incluidos los ganglios supraclaviculares, cervicales o mamarios
internos contralaterales.

Clasificaci6n clinica TNM

~~Tumor primario
I
D~INo se puede eva\uar el tumor primario.
I
DEJINo existen signos de tumor primario.
I

~n
Carcinoma in situ: carcinoma intraductal, o carcinoma lobular in situ, o enfermedad de Paget del pez6n sin
tumor.
Nota: La enfermedad de Paget asociada a un tumor se clasifica en funci6n del tamafio del tumor.

Tumor de diametro maximo menor o igual a 2 em:

DEJ
DD~IDiametro maximo menor o igual a 0,5 em.
I
DDITib IIDiametro maximo mayor de 0,5 em, pero menor o igual a 1 em.

DDITic IIDiametro maximo mayor de 1 em, pero menor o igual a 2 em.

D~ Tumor de diametro maximo mayor de 2 em, pero menor o igual a 5 em.

D~ITumor de diametro maximo mayor de 5 em.
I

~D
Tumor de cualquier tamafio con extension directa a Ia pared del t6rax o a Ia pie\:
Nota: La pared toracica incluye las costil\as, los musculos intercostales y el musculo serrato mayor, pero no los
musculos pectorales

DDIT4a 11Extensi6n a Ia pared toracica.

I

35
0[11T4b I Edema (incluida Ia p1el de naranja). o ulceraci6n de Ia piel de Ia mama, o presencia de nOOulos cutaneos
satelites confinados a Ia misma mama.

DDIT4c l\4a y 4b conjuntamente.

I
r=r==r==
T4d Carcinoma inflamatorio.
Notas: El carcinoma inflamatorio de Ia mama se caracteriza por una induraci6n de Ia piel con un borde
erisipeloide, generalmente sin ninguna mas a palpable subyacente.
Si Ia biopsia de piel es negativa y no existe un cancer primario localizado mensurable, al realizar Ia
clasificaci6n anatomopatol6gica de un carcinoma inflamatorio clinico (T4d), Ia categoria T
correspondiente es pTx.
En las pacientes con tumor maligne en que Ia mamografia demuestra Ia existencia de un edema difuso
cutaneo y subcutaneo, debe practicarse una biopsia de piel para determinar si se trata de un T4b.
Nosotros si se demostraran emboles tumorales en los vasos linfaticos de Ia dermis, lo incluimos como
T4d (carcinoma inflamatorio, aunque Ia clinica no sea Ia clasica).
La presencia de pequefias depresiones de Ia piel, Ia retracci6n del pez6n u otros cambios cutaneos,
excepto los descritos en las categorias T4b y 4d, pueden aparecer en las categorias T1, T2 y T3 sin que
se afecte Ia clasificaci6n.

~~Ganglios linfaticos regionales

I
D~ Nose pueden evaluar los ganglios linfaticos regionales.
D~ Nose demuestran metastasis ganglionares regionales.

DE2J Metastasis en ganglios axilares homolaterales m6viles.

DEJ Metastasis en ganglios axilares homolaterales fijados a otro ganglia o a otra estructura.

DEJ Metastasis en ganglios mamarios internes homolaterales.

~~Metastasis a distancia
I
DEJ No puede valorarse Ia presencia de metastasis.

OEJjAusencia de metastasis.
I
Existencia de metastasis a distancia. (lncluidos los ganglios supraclaviculares)

DU Nota: La categoria M1 puede especificarse mas siguiendo las siguientes nomenclaturas:

DDIPUL IIPulmonares
I
DD\MARIIMedula 6sea
I
DDIOSSI Oseas

DD\PLE I Pleura

DDIHEP II Hepaticas
I
DDIPER IIPeritoneales
I

36
DO/BRA jjcerebrales
~==============================================~
DDEJ!cutaneas
~==============================================~
DD/LYM II Ganglion ares
DDEJJOtras

Resumen de Ia clasificaci6n TNM del cancer de mama

~J"insitu"
EJJ< 2cm
DIT1al <0.5 em
D/Tib ljde 0.5cm a Iem
I
DITic I>I a 2 em
~J>2a5cm
EJJ> 5cm
EJjPared toracica/piel
I
DIT4ai!Pared toracica
I
DIT4bl Edema de Piel/ulceraci6n, n6dulos satelites en pie!
DIT4cl4a y 4b

DB Carcinoma inftamatorio (exigimos Ia presencia de emboles tumorales en los vasos linfaticos de Ia dermis
mamaria).

Clasificaci6n por etapas

IEtapa 0 liTis II NO IEJ

jEtapa I IIT1 II NO IEJ
jEtapa !Ia liTO IIN1
IEJ
CIT1 IIN1
IEJ
CIT2 II NO
IEJ
jEtapa lib IIT2 IIN1
IEJ
CIT3 II NO
IEJ
Etapa lila jTO IIN2
IEJ
CIT1 IIN2
IEJ
CIT2 IIN2
IEJ

37
Concepto de multinodularidad, multifocalidad v multicentricidad para el cancer de mama

Multinodularidad: Presencia de varios n6dulos de carcinoma con escasa distancia entre si (menos de 5 em.)
independientemente de su localizaci6n en Ia mama.
Multifocalidad: Presencia de n6dulos de carcinoma separados entre si 5 o mas em. y en un mismo
cuadrante mamario.
Multicentricidad: Presencia de n6dulos de carcinoma separados entre si 5 o mas em. y localizados en
distintos cuadrantes de una misma mama.

Clasificaci6n anatomopatol6gica pTNM

pT- Tumor primario

o La clasificaci6n anatomopatologica requiere Ia exploracion del carcinoma primario sin tumor
macroscopico en los margenes de reseccion . Un caso puede ser clasificado como pT si solo existe
un tumor microsc6pico en el margen .
o Las categorias pT se corresponden con las categorias T.
o La clasificaci6n patologica precisa que los margenes alrededor del tumor sean minimos. Si
posteriormente se descubre una infiltracion minima de los margenes de reseccion, no se
modificara el pT.
o En Ia clasificaci6n pT, el tamafio del tumor es una medida del componente invasivo.
o Si existe un componente in situ grande (p. ej., 4 em.) y un componente invasivo pequefio (p. ej.,
0,5 em.), el tumor se clasifica como pTia.
pN - Ganglios linfaticos regionales
o La clasificacion anatomopatologica requiere Ia resecci6n y Ia exploracion de al menos los ganglios
linfaticos axilares (nivell}. La reseccion incluira habitualmente seis o mas ganglios linfaticos.
o pNX No se pueden evaluar los ganglios linfaticos regionales (no extirpados para su estudio o
extirpados previamente).
o pNO No existen metastasis en los ganglios linfaticos regionales.
o pN1 Metastasis en ganglios axilares homolaterales moviles:
pNia Solo micrometastasis (ninguna mayor de 0,2 em).
pNib Metastasis en ganglios linfaticos, alguna mayor de 0,2 em:

38
 pNibi Metastasis en uno a tres ganglios, alguno mayor de 0,2 em y todos
menores de 2 em de diametro maximo.
pNibii Metastasis en cuatro o mas ganglios, alguno mayor de 0,2 em y todos
menores de 2 em de diametro maximo.
pNibiii Extension del tumor que sobrepasa Ia capsula de una metastasis
ganglionar menor de 2 em de diametro maximo.
pNibiv Metastasis en un ganglio de diametro maximo mayor o igual a 2 em.
o pN2 Metastasis en ganglios axilares homolaterales fijados entre si o a otras estructuras.
o pN3 Metastasis en ganglios mamarios internes homolaterales.
pM Afectaci6n metastasica:
o Las distintas catalogaciones del "pM" se corresponden con las consideradas para Ia "M"

2.11 Grados histol6gicos

Se simboliza con Ia letra "G"

GX El grado de diferenciaci6n no puede ser valorado

G1 Tumor bien diferenciado.
G2 Tumor moderadamente diferenciado.
G3 Tumor pobremente diferenciado.
G4 Tumor indiferenciado.

Clasificaci6n R (tumor residual)

La ausencia o presencia de tumor residual despues de completarse el tratamiento se simboliza con Ia letra "R":

RX No puede valorarse Ia presencia o ausencia de tumor residual,

RO Ausencia de tumor residual.
R1 Tumor residual microsc6pico.
R2 Tumor residual microsc6pico.

39
CAPiTULO 3 MAMOGRAFiA COMO TECNICA DE DIAGNOSTICO POR IMAGEN
EN LA MAMA.

3.11NTRODUCCION Y ACTA DE ESTANDARES DE CAUDAD MAMOGRAFICA

Estudios aleatorios comprobados en mujeres incluidas en programas de cribado mamografico han

demostrado que con Ia detecci6n y tratamiento precoz de cancer de mama se consigue una
disminuci6n de Ia mortalidad en un 25 al 30%. Estos estudios han demostrado que Ia calidad de Ia
imagen es de crucial importancia en Ia detecci6n precoz de cancer de mama. Actualmente Ia
American Cancer Society recomienda que a las mujeres asintomaticas de 40 afios o mas se le
practique una mamografia anual y se les realice una exploraci6n ffsica mamaria peri6dica,
preferiblemente anual (Cuadra 3-1)

Cuadra 3-1 Gulas de Ia American Cancer Society para el cribado mamografico en mujeres
asintomaticas

1. Mamografia anual desde los 40 afios

2. Exploraci6n clinica mamaria, al menos cad a 3 afios, para mujeres entre 20 y 39 afios

3. Exploraci6n clinica mamaria como parte de las revisiones sanitarias peri6dicas,

preferiblemente anuales

Para determinar y mejorar Ia calidad de las mamografias, El Congreso estadounidense

Mammography Quality Standards Act (MQSA) aprob6 el Acta de estandares de calidad
mamografica de 1992 y Ia enmienda del MQSA Reauthorization Act (Acta de Revalidaci6n) de
1998 (H.R. 4382) del servicio de salud publica. Estas normas determinan los requisites minimos
que han de reunir las instalaciones en las que se practiquen mamografias. El MSA regula todos
los aspectos de Ia mamograffa, incluyendo Ia acreditaci6n de las instalaciones, el aprendizaje y Ia
formaci6n de los tecnicos, medicos y fisicos relacionados con Ia mamografia; y Ia declaraci6n
obligatoria de os resultados (Cuadra 3-2)

40
Guadro 3-2 Acta de estandares de calidad mamografica de 1992

Acta del Congreso para regular las mamografias

La normativa impuesta por Ia Food and Drug Administration (FDA) obliga a Ia inspecci6n anual de
todas las instalaciones de EE.UU. donde se realicen mamografias
Todas las instalaciones deben cumplir Ia normativa; el incumplimiento implica Ia adopci6n de
medidas correctoras de Ia deficiencia o el cierre de las instalaciones
La falsificaci6n de Ia informacion entregada a Ia FDA puede suponer acciones punitivas en forma
de sanciones econ6micas o penales
La normativa respecto al equipamiento, acreditaci6n y formaci6n continuada del personal, control
de calidad y las operaciones cotidianas

lmpuesto porIa Food and Drug Administration (FDA), el MQSA estipula que todas las instituciones
que realicen mamografias deben estar certificadas por Ia FDA Un prerrequisito para obtener Ia
certificaci6n de Ia FDA es estar acreditado para realizar mamografias por un organismo como el
American College of Radiology (ACR) o un organismo acreditativo estatal. Actualmente, los
estados de Arkansas, California, Iowa y Texas estan autorizados para acreditar instalaciones
mamograficas en sus propios estados. Las normas del MQSA estan enumeradas en Ia publicaci6n
federal llamada The Federal Register (Registro Federal). Para mantener las instalaciones
actualizadas segun los ultimos cambios y actualizaciones Ia FDA tiene una pagina Web de MQSA
(http://www.fda.gov/cdrh/mammography/) y otra pagina Web para guia de usuarios que tienen
preguntas sabre su cumplimiento (http//www.fda.gov.mammography/guidance-rev.htlm).

Para realizar mamografias en EE .UU. las instalaciones deben documentar el cumplimiento de las
normas del MQSA. Para ella, deben estar acreditadas par un organismo autorizado par Ia FDA y
satisfacer sus requisitos respecto al equipo para realizar mamografias, reveladoras, control de
calidad, personal y resultados. La acreditaci6n requiere una solicitud inicial y su posterior
aprobaci6n, documentaci6n continuada del cumplimiento de Ia normativa e inspecciones anuales
par Ia FDA u otro organismo acreditador. El incumplimiento de Ia normativa conlleva una
advertencia de Ia FDA que estipula un tiempo limite para Ia correcci6n de esas deficiencias.
Deficiencias graves e importantes faltas de cumplimiento pueden implicar el cierre de las

41
instalaciones. La falsificaci6n de los datos suministrados a Ia FDA puede implicar sanciones I
econ6micas e incluso penales. I
Este capitulo definira las bases de adquisici6n de Ia imagen mamografica sabre pelicula o digital,
los fundamentos de Ia detecci6n asistida par ordenador (CDA, computer-aided detection) y una
revision de los procedimientos del control de calidad y requisitos que estipula el MQSA.

3.2 MAMOGRAFiA SOBRE PELiCULA

3.2.1 Aspectos tecnicos sabre Ia adquisici6n de Ia imagen I

Las mamografias se obtienen con aparatos de rayos X especialmente disenados que usan I
peliculas radiograficas o detectores digitales para capturar Ia imagen. Todos los mam6grafos que I
utilizan peliculas constan de un anodo rotatorio de molibdeno o radio con los correspondientes I
filtros para visualizaci6n de partes blandas, un compresor del seno, una parrilla m6vil, un soporte I
para sujetar el chasis radiografico y un exposimetro automatico que puede colocarse bajo Ia I
porci6n mas densa del seno., todo ello montado sabre un area deC giratorio (Fig. 3-1) I

El tecnico com prime el seno de Ia paciente entre el receptor de Ia imagen y Ia bandeja compresora I
durante unos segundos en cada exposici6n. La compresi6n del seno es importante ya que separa I
el tejido glandular normal del tejido neoplasico para que puedan ser vistas mejor, disminuye el I
grosor del seno disminuye el tiempo de exposici6n (y Ia posibilidad de borrosidad de Ia imagen I
debida al movimiento de Ia paciente), limitando Ia dosis de radiaci6n en el seno. I

42
Las mujeres se preocupan por el dolor causado por Ia compresi6n y por Ia dosis de radiaci6n
recibida en Ia mamografia. El dolor durante Ia compresi6n varia entre pacientes y se puede
disminuir realizando las mamografias 1 semana despues del inicio de Ia menstruaci6n, cuando las
mamas son menos dolorosas, o bien administrar analgesicos orales, como acetaminofeno, antes
de Ia mamografia.
Las mamografias actuales implican una radiaci6n muy baja al seno. La mejor medida de radiaci6n
del seno es Ia dosis glandular media o dosis media de radiaci6n ionizante sabre el tejido mamario.
La dosis glandular media recibida en una mujer normal es, aproximadamente, de 2mGy (0,2rad)
por exposici6n o bien 4mGy (o,4rad) para un estudio normal en dos proyecciones. Las dosis para
senos adelgazados por una buena compresi6n son sustancialmente inferiores que las empleadas
para aquellos menos comprimidos que muestran un mayor grosos.

El riesgo principal que entrana Ia radiaci6n de Ia mamografia es Ia posibilidad de inducci6n de

cancer de mama anos despues de Ia exposici6n. El riego estimado de desarrollo de un cancer es
directamente proporcional a Ia dosis de radiaci6n e inversamente proporcional a Ia edad en Ia
exposici6n . El riesgo derivado de desarrollar un cancer de mama fatal como resultado de Ia
realizaci6n de una mamografia con dos proyecciones esta estimado en 1 sabre 100.000 en
mujeres de 45 afios de edad en el momenta de Ia exposici6n y en menos de 1 sabre 5.000.000 en
mujeres de 65 afios.

El beneficia de Ia mamografia de cribado es Ia detecci6n precoz de un cancer de mama

clinicamente oculto. La probabilidad de detectarlo es un estudio de cribado en una mujer de 45
afios es de 1 de cada 3.5000, resultando un cociente riesgo-beneficio de 25:1, aproximadamente.
En una mujer de 65 afios de edad, Ia posibilidad es de 1 de cada 1.000, resultando un cociente
riesgo beneficia de 5.000:1. Por supuesto, el cribado solo es efectivo cuando se combina con
exploraciones clfnicas peri6dicas.

El generador del mam6grafo proporciona energia al tubo de rayos X. El kilovoltaje maximo (kVp)
de un mam6grafo es mas bajo que el de un aparato de rayos X convencional ya que es preferible
usar haces de rayos X mas debiles que mejoran el contraste entre los tejidos blandos y aumentan
Ia absorci6n de rayos X en Ia pantalla de chasis.

Habitualmente los valores de una mamografia son de 24 a 32 kVp para anodos de molibdeno y de
26 a 35 kVp para los de radio o tungsteno. Otro factor importante en los generadores
mamograficos es el valor de Ia corriente de electrones (rnA). Cuanto mas alto sea el valor de rnA,
menor sera el tiempo de exposici6n (mAs). Para un seno comprimido de un grosor media de 5 em
requerira unos 150 mAs. Si el tubo trabaja unos 100 rnA (tipicamente en distancias focales

43
grandes en mamografias sin magnificaci6n), el tiempo de exposici6n sera de 1,5 segundos. Una
fuente de energia mayor, 150 mA, reducira el tiempo reexposici6n a 1 segundo en el mismo seno
comprimido. No obstante, y debido a Ia amplia variedad de grosores mamarios, Ia exposici6n
requerira valores que van de 10 hasta varios cientos de mAs. Las caracteristicas de los
generadores se encuentran en el Cuadra 3-3.

Cuadra 3-3 Generadores de los mam6grafos

Proporcionan 24- 32 kVp. 5- 300 mAs

Grosor de valor mitad entre kVp/100 + 0,003 y kVp/100 + 0,12 (en mm de aluminio) para anodos
filtro de Mo-Mo

La exposici6n media es 26 - 28 kVp (menor kVp para senos menos gruesos o mas grasos, y
mayor kVp para los mas gruesos y densos)

Los aparatos que funcionan con pelicula radiografica entregan una dosis media absorbida por el
tejido glandular de 2mGy (0,2 rad por exposici6n)

La combinaci6n filtro-anodo mas usada es un anodo (o diana) de molibdeno (Mo) y un filtro deMo
(de 25-30 f.Jm), especialmente para senos menos gruesos (< 5 em de grasor). La mayoria de
fabricantes tambien ofrecen un filtro de radio (Rh) que se puede usar con el anodo de Mo
obteniendose asi un haz de rayos ligeramente mas penetrante para senos de mayor grasor.
Algunos fabricantes ofrecen anodos de otros materiales como el radio (Rh) combinado con un filtro
de Rh o de tungsteno (W) combinado con un filtro de Rh o aluminio (AI). Estas combinaciones de
anodo-filtro estan diseriadas para senos de mayor grosor (> 5cm) ya que precisan una mayor
energia para ser penetrados. Tipicamente, estas combinaciones de anodo-filtro se usan con
valores altos de kVp con elfin de penetrar senos de mayor grosor (Cuadra 3-4).

Cuadra 3-4 Combinaciones de anodo-filtra para mamografia

Mo/mo

Mo/Rh

Rh/rh
W/Rh o W/AI

AI: Aluminio; Mo: molibdeno; Rh: radio; W: tungsteno

44
Uno de los mejores parametros para medir Ia dureza o capacidad de penetraci6n de un haz de
rayos Xes el grosor de valor mitad (HVL, half-value layer), el cual representa el grosor de aluminio
que reduce Ia exposici6n a Ia mitad. Cuanto mas potente sea el haz de rayos, mayor sera el HVL
cuyos valores actuales en mamograffa son de 0,3 a 0,4 mm de AI. Un requisito de Ia FDA es que
el HVL no debe ser inferior a kVp/1 00 (en mm de AI) para que el haz de rayos X no sea
demasiado blando. Par ejemplo, para 28 kVp, el HVL no puede ser men or de 0,28 mm de AI.

El tamano del mayor foco que se usa en Ia mamograffa de contacto habitual es de 0,3 mm. Las
mamograffas magnificadas requieren un amana focal menor, de 0,1 mm para reducir Ia penumbra
(borrosidad producida al colocar el seno mas lejos del receptor de Ia imagen para conseguir Ia
magnificaci6n). La resoluci6n del foco se comprueba con un patron de lfneas pareadas colocadas
a una distancia determinada (45 em) de Ia superficie de so porte del seno. El amana de mayor foco
que se usa en mamograffa de contacto estandar produce una imagen con una resoluci6n de al
menos 11 lfneas pareadas/milfmetro (lp/mm) perpendiculares al eje anodo-catodo y de 13 lp/mm
paralelas al eje anodo-catodo .

El tuba de rayos X y el receptor de Ia imagen se colocan en los extremos opuestos del area en C
rotatorio permitiendo asf obtener mamograffas en casi cualquier proyecci6n. La distancia fuente-
receptor de imagen debe de ser, al menos, 55 em. La mayorfa de aparatos tienen una distancia
entre 65 y 75 em.

La magnificaci6n geometrica se consigue alejando el seno del receptor de Ia imagen (es decir,
mas cercano al tuba de rayos X) y utilizando el foco pequeno. AI colocar el seno equidistante al
foco y al receptor de Ia imagen se consigue una magnificaci6n de 2,0. La MQSA estipula que los
mam6grafos que puedan realizar magnificaciones deben ofrecer al menos un factor de
magnificaci6n fijo entre 1,4 y 2,0 (Tabla 3-1) .

Tabla 3-1 Tipos de tam ano focal de mamograffa y distancias fuente-receptor de imagen

Distancia fuente-receptor de
Tipo de mamograffa Tamano focal nominal imagen

De contacto 0,3mm ;:: 55 em

Magnificaci6n 0,1 mm ;:: 55 em

45
La magnificaci6n geometrica hace mas visibles estructuras pequef'las y de alto contraste, como las I
micocalcificaciones, haciendolas de mayor tamaf'lo, aumentando su relaci6n sef'lal/ruido. La I
magnificaci6n 6ptica d una imagen, como sucede en una mamografia convencional al usar un I
magnificador, no au menta per se Ia relaci6n senal/ruido respecto a su entorno (Fig . 3-2) I

Para evitar Ia borrosidad que implica Ia magnificaci6n geometrica es importante utilizar un foco de I
pequef'lo tamaf'lo (habitualmente, de 0,1 mm) y no aplicar un factor de magnificaci6n demasiado I
grande (1 ,8 o me nos). Una consecuencia inherente al usa de focos pequenos es Ia disminuci6n de I
Ia energia del haz (de 25 a 40 mA para el foco pequeno frente a los 80 a 150 mA del foco grande) I
lo cual se traduce en mayores tiempos de exposici6n en las mamografias ampliadas aunque no se I
use parrilla. I
Los colimadores control an el amana y Ia forma del haz de rayos X limitando Ia exposici6n al tejido I
mamario comprimido. En Ia mamograffa, el haz esta colimado para coincidir con el receptor de Ia I
imagen (18 x 24 o 24 x 30 em) mas que con el contorno de Ia mama. L campo de rayos X puede I
extenderse posteriormente mas alia de Ia pared toracica para incluir tejido mamario glandular mas I
posterior, pero esta extension no sera mas del 2% de Ia distancia fuente-receptor de imagen. Asf I
pues, para un aparato con 60 em de distancia fuente-receptor d imagen, Ia distancia maxima que I
se puede extender el campo mas alia del limite de Ia pared toracica es de 1,2 em. I

46
La bandeja compresora o compresor y el soporte del receptor de Ia imagen sujetan e inmovilizan
el sene durante Ia exposici6n , disminuyen el espesor de Ia mama y proporcionan una compresi6n
eficaz para separar adecuadamente el tejido fibroglandular (Fig . 3-3) .

Bam1ej<'l

Rctx.m.1o;'l St;pertic:~:: d0. fibra

posterior ~i:t carbon<:
-~ 3 C!ll ..J=~-~ d:'!l ::>oporte C'Ie:
receptor

90
. . . . . . .. . . . :. . . . . . . . . . V"'
/, ""''"''

i
~ C hasi:::;

Detector
de! control
/1!1!\1
automatico PantaJ!a Peli<;ula
de ex.po~H'i~';n

La bandeja compresora tiene n reborde posterior de mas de 3 em de altura y que forma un angulo
de goo respecto al plano de compresi6n. Este reborde impide que estructuras de Ia pared toracica
se superpongan a Ia porci6n posterior de tejido glandular mamario. El compresor ha de ser capaz
de mantener una compresi6n con una fuerza de 25 a 45 liras durante 1 minuto. La bandeja
compresora puede ser accionada manualmente bien con un mecanisme motorizado controlado
por un pedal (Cuadro 3-5).

Cuadro 3-5 Bandeja receptora y receptor de imagen

Los tamafios del receptor de imagen son 18 x 24 y 24 x 30 em

Cada receptor se ajusta a una parrilla m6vil de igual amafio

El compresor tiene un reborde posterior de, al menos, 3 em y forma de angulo de goo respecto al
plano de com presion

La fuerza de compresi6n es de 25-45 Iibras

La bandeja se puede accionar manualmente o bien con un motor accionado por un pedal

La colimaci6n se ajusta al receptor de imagen, no al contorno del pecho

El receptor de Ia imagen aloja el chasis radiografico en un soporte hecho de fibra de carbono.

Dispone de una parrilla m6vil antidifusora y el detector del control automatico de exposici6n (AEC,
automatic exposure controD localizado en su cara inferior. Los receptores de imagen deben tener
un tamafio 18 x 24 y 24 x 30 em para adatarse a los distintos amafios de mama. Cada formato de
receptor debe disponer de una patrulla m6vil antidifusora compuesta de laminas de plomo en una

47
relacion de 3,1:1 a 5:1 (esta relacion se define como el cociente entre Ia altura de Ia lamina Y Ia
distancia entre laminas).
Durante Ia exposicion, Ia parrilla se mueve rapidamente de delante atras en direccion
perpendicular a Ia direccion de las laminas, de este modo no aparecen las lineas de Ia parrilla en
Ia imagen obtenida. El usa de parrillas mejora el contraste de Ia imagen ya que disminuye el
porcentaje de radiacion difusa que alcanza el receptor de imagen. Tambien aumenta,
aproximadamente en un factor de 2, Ia exposicion requerida para obtener Ia imagen (el factor
Bucky o parrilla) debido a Ia propia atenuacion primaria de Ia parrilla asi como par Ia eliminacion
de Ia radiacion difusa. Las parrillas no se utilizan en las mamografias magnificadas. La radiacion
difusa en las mamografias ampliadas se reduce mediante Ia colimacion y Ia difusion que implica el
aumento de Ia distancia entre Ia mama y el receptor de imagen.
El AEC, tambien llamado fotometro, esta calibrado para obtener una densidad optica (OD, optic
density) adecuada en Ia pelicula midiendo el haz de rayos X despues de atravesar el soporte, Ia
parrilla y el chasis. El detector del AEC generalmente tiene forma de D, se dispone en Ia linea
media del soporte de Ia mama y se puede colocar cerca o lejos d Ia pared toracica. Si el pecho es
extremadamente grueso o las caracteristicas tecnicas son inadecuadas, el AEC se autolimitada en
caso de alcanzar valores extremos de tiempo (de 4 a 6 segundos de exposicion) o mAs (de 300 a
750 mAs) para evitar que el filamento del tuba se fund a o sobrecargue.

Los chasis de pelicula utilizados en mamografia tienen una resolucion especial de 20 lp/mm o
mayor. Tal resolucion se obtiene utilizando una pelicula de una sola emulsion con Ia cara de Ia
emulsion contra Ia pantalla intensificadora que se encuentra en Ia cara superior del chasis, Ia mas
cercana a Ia mama. La pelicula de una sola emulsion y Ia pantalla intensificadora (mica se utilizan
para evitar Ia borrosidad que producen los sistemas de doble pantalla. La mayoria de os
procesadores de pelicula tienen velocidades relativas de 100 a 270, entendiendose par velocidad
el reciproco de Ia exposicion requerida para producir una OD de 1,0.

El procesado de Ia pelicula supone el revelado de Ia imagen latente en Ia emulsion expuesta. La

pelicula se coloca en Ia maquina de procesado automatico que toma Ia pelicula y Ia sumerge en el
liquido revelador para amplificar Ia imagen latente de Ia pelicula al reducir los iones de plata de Ia
pelicula en iones de plata metalicos, de este modo se consigue oscurecer las partes expuestas de
Ia pelicula. La temperatura del liquido revelador esta entre 33,33 y 35,35 oc. Posteriormente, Ia
pelicula pasa par el fijador, habitualmente tiosufato (o hiposulfato) de sodio, para eliminar Ia plata
no usada y conservar Ia pelicula. Posteriormente, esta se aclara con agua para eliminar el fijador
sobrante, que podria volver marron Ia pelicula con el paso del tiempo. Finalmente, Ia pelicula se
seca con aire caliente.

48
El procesado de Ia pellcula puede alterarse par muchas variables, Ia mas importante es el estado
quimico del revelador (un revelador debil u oxidado produce pellculas claras y faltas de contraste),
Ia temperatura del revelador (demasiado caliente hace pellculas demasiado oscuras), restituci6n
del revelador (demasiado poca cantidad produce pellculas claras y de bajo contraste), agitado
insuficiente y aplicaci6n irregular del revelador (produciendo fonda de pellcula moteado) (Tabla 3-
2).

Tabla 3-2 Variables que afectan a Ia calidad de Ia imagen de las pellculas mamograficas

Pellcula demasiado oscura Temperatura del revelad or demasiado alta

Tecnica mamografica err6nea (demasiados kVp o mAs

Demasiado valor de densidad

Pellcula demasiada clara Calidad qui mica de revelador inadecuada o restituci6n del
mismo insuficiente

Temperatura del revelador demasiado baja

Tecnica mamografica incorrecta

Perdida de contraste Calidad qui mica de revelador inadecuada o restituci6n del

mismo insuficiente

Agua del procesador desconectada

Pelicula inadecuada

La pellcula se vuelve marr6n Aclarado insuficiente del fijador

Artefactos de movimiento Movimiento del paciente

Compresi6n sabre el pecho insuficiente

Tecnica mamografica inadecuada (tiempo de exposici6n

demasiado larga)

AI adquirir Ia imagen, el tecnico adecua Ia posicion en funci6n de las caracteristicas del cuerpo de
Ia paciente. La mama esta relativamente fija en su parte medial, cerca del estern6n, asi como en
as partes superiores, mientras que en las partes inferiores y externas es mas m6vil. El tecnico se
debe aprovechar de Ia mayor movilidad de estas areas para incluir en Ia mamografia Ia mayor
cantidad de tejido mamario posible. Las dos proyecciones mamograficas que se obtienen en los

49
estudios de cribado son Ia craneocaudal (CC) y Ia mediolateral (MLO). Los nombres de las I
proyecciones mamograficas y sus abreviaturas se basan en el ACR Breast Imaging reporting Data I
System (ACR 81-RADS), un sistema lexica de terminologia mamografica desarrollado par experto. I
La primera palabra del nombre de Ia proyeccion indica Ia posicion del tuba de rayos X, Ia segunda I
palabra indica Ia localizacion del receptor de Ia imagen. Asi pues, una proyeccion CC debera ser I
tomada con un tuba de rayos Xapuntando a Ia mama desde arriba (craneal) atravesando Ia mama I
y recogida par el receptor de imagen en una posicion mas caudal (inferior). I
Para conseguir Ia acreditacion , Ia proyeccion MLO debe demostrar Ia mayoria del tejido mamario
en una sola proyeccion, con los cuadrantes superointerno e inferointerno excluidos parcialmente
(Fig . 3-4)

La proyeccion MLO debe mostrar Ia grasa posterior al tejido glandular y una importante porcion del I
musculo pectoral, cuyo margen debe ser convexo y que debe extenderse inferiormente par debajo I
de Ia linea posterior del pezon (PNL, posterior nipple line) . La PNL es una linea imaginaria trazada I
desde el pezon perpendicular al musculo pectoral hasta intersectar con el borde anterior de este o I
con el borde de Ia pelicula. La PNL debe intersectar con el musculo pectoral en mas del 80% de I
las mujeres. Se deben evitar en Ia posible los pliegues cutaneos, pero pueden aparecer I
ocasionalmente en Ia imagen sin causar mayores problemas de interpretacion al radiologo. En Ia I
proyeccion MLO, tambien se evalua Ia correcta compresion, exposicion y contraste, asi como el I
pliegue inframamario abierto, y deben verse Ia porcion inferior de Ia mama y Ia superior del I
abdomen.

50
Para conseguir Ia acreditacion, Ia proyeccion CC debe incluir Ia parte medial posterior de Ia mama
sin sacrificar los cuadrantes externos (Fig. 3-5 y 3-6).

Con Ia tecnica de posicionamiento adecuada, el tecnico debe ser capaz de incluir Ia parte medial I
de Ia mama sin rotar a Ia paciente medialmente, elevando el tejido mamario de Ia porcion medial e I
inferior sobre el receptor de Ia imagen. El musculo pectoral debe verse si es posible en Ia I
proyeccion CC. La PNL en Ia proyeccion CC se extiende desde el pezon hasta el musculo pectoral I
o el borde de Ia pelicula, el que aparezca primero, siendo perpendicular uno u otro limite. La I
longitud de Ia PNL en Ia proyeccion CC no debe diferir en mas de 1 em de Ia longitud que tenga en I
Ia proyeccion MLO. I
La evaluacion de las imagenes tiene en cuenta el posicionamiento, compresion, contraste, I
exposicion adecuada, ruido (moteado radiologico, normalmente un moteado cuantico producido I
por el menor numero de rayos X utilizados para obtener una imagen), definicion artefactos. Un I
fantoma es de utilidad para evaluar Ia mayorfa de estos factores, excepto Ia posicion y Ia I
compresion (Fig. 3-7). I

51
Una exposici6n adecuada (para alcanzar Ia OD adecuada en Ia pelicula) y un contraste correcto
(diferencias de OD) son importantes para asegurar Ia detecci6n de anomalias sutiles (Fig. 3-8).

Los artefactos habituales en Ia practica clinica incluyen los propios del procesado (marcas de los
rodillos, marcas de humedad , marcas de las guias), artefactos de polvo de suciedad entre Ia
pantalla fluorescente y Ia emulsion de Ia pelicula, lineas en Ia parrilla debido al movimiento
incomplete de esta, artefactos de movimiento (probablemente debido a un tiempo de exposici6n
demasiado largo), pliegues cutaneos par Ia posicion, lineas en Ia imagen causadas par Ia
electricidad estatica debidas a un bajo grade de humedad en el cuarto oscuro, artefactos debidos
al uso de las manos (huellas dactilares, pelos o dobleces/pliegues) (Fig . 3-9 a 3-12).
I

52
El etiquetado de las peliculas es importante ya que las imagenes originales del paciente pueden
ser revisadas en otros centres (Cuadra 3-6).

Cuadra 3-6 Etiquetado de las mamograflas

Nombre y apellido del paciente

Numero de identificaci6n del paciente

Nombre y direcci6n del centro

Mam6grafo

Fecha
Proyecci6n y lado colocados cerca de Ia axila

Numero arabigo indicando el chasis

lniciales del tecnico

De 1999 ACR Mammography Quality Control Manual. American College of Radiology, Reston, VA.
p. 27

Un adecuado etiquetado asegura una exacta identificaci6n del centro, mam6grafo, paciente, lado y
proyecci6n. Las guias del ACR Mammography Accreditation Program para el etiquetado de las
mamografias incluyen una etiqueta de identificaci6n en Ia cual figuren Ia fecha, Ia proyecci6n y el
lado, asi como tambien numeros que indican el mam6grafo, el chasis utilizado y las iniciales del
tecnico. La etiqueta debe mostrar con claridad el nombre y apellidos del paciente, el numero de
identificaci6n y el nombre y direcci6n del centro. El lado y Ia proyecci6n deben estar colocados
cerca de Ia axila en todas las proyecciones.

El MQSA estipula que las condiciones de lectura de las mamografias incluyen: luces
incandescentes u otros aparatos de iluminaci6n que puedan producir intensidad de luz mayor que
Ia del negatoscopio, asi como Ia capacidad de tapar o enmascarar areas no expuestas de Ia
pelicula. Este enmascaramiento minimiza Ia luz que alcanza el ojo del radi61ogo sin pasar por Ia
pelicula y evita el deslumbramiento que interferiria con Ia interpretacion.

53
3.2.2 Garantia de calidad mamografica
El 1 de octubre de 1994 entraron en vigor las normativas de Ia MQSA de 1992. Se establecieron
las normativas nacionales para realizar mamografias y anualmente son revisadas bajo Ia
supervision de Ia FDA de EE.UU. Todas las instalaciones que realizan mamografias deben ser
certificadas por Ia FDA. Un prerrequisito para obtener el certificado de Ia FDA es estar
representado por algun organismo acreditador aprobado por Ia FDA. Actualmente, el ACR y varios
departamentos en los Estados Unidos (Arkansas, California, Iowa y Texas) estan designados por
Ia FDA como organismos acreditadores. Los requisites especificos que deben reunir radiologos,
fisicos medicos y tecnicos en radiologia se recogen en los Cuadros 3-7 a 3-9.Generalmente, se
designa un radiologo como "medico supervisor" para supervisar el programa de garantia de
calidad.
El medico supervisor asesora y supervisa el resultado de las mamografias evaluando Ia exactitud
de Ia interpretacion. El centro debe disponer de un metodo para recoger los resultados d Ia
interpretacion de todos los hallazgos mamograficos anormales y llevar Ia cuenta de esas
interpretaciones respecto a cad a radiologo y del grupo en con junto de forma que se establezca un
circuito de informacion para cada radiologo anualmente (Cuadra 3-13).

Una parte de Ia auditoria medica incluye Ia revision de Ia anatomia patologica en aquellos casos
en los que se recomendo biopsia.

Un tecnico de radiologia sera designado "Tecnico del programa de garantia de calidad" y

supervisara las tareas del programa de garantia de calidad (QC, quality controD que se enumeran
en Ia Tabla 3-3, en Ia que se especifican las frecuencias minimas de cada prueba del programa y
los objetivos de cada prueba.

54
Cuadra 3'"7 Requisites de Ia MQSA para radiologos
Estar autorizado para Ia practica de Ia medicina por el Estado

Estar certificado por un organismo autorizado por Ia FDA para certificar radiologos o tener
de experiencia a tiempo complete, en Ia interpretacion mamografica, fisica de Ia radiacion,
efectos de Ia radiacion y radioproteccion .

Tener 60 horas de Formacion Medica Continuada* (CME, Continuing medical Education)

documentada el tiempo de residencia sera aceptado si se documenta por escrito) y 8
horas de experiencia en cad a modalidad (mamografia en pelicula o digital

Haber interpretado al menos 240 exploraciones bajo supervision en los 6 meses previos o
haber leido mamografias bajo Ia supervision de un radiologo totalmente cualificado (vease
de Federal Register para los requisites exactos) y haber leido 960 mamografias en un
periodo de 24 meses

Tener al menos 15 creditos CME* de categoria 1 sabre mamografia en un periodo de 36

meses con 6 creditos de Ia modalidad usada

Para restablecer Ia calificacion se debe interpretar o hacer doble lectura de 240

mamografias bajo supervision directa o un total de 960 en un periodo de 24 meses y
llevarlas a cabo dentro de los seis meses previos al reinicio de Ia actividad. Respecto a Ia
formacion medica continuada (CME*) si el requisite de 15 horas cada 36 meses no se
cumple, el numero total de horas de CME* debe alcanzar las 15 horas en los 36 meses
anteriores al reinicio de Ia actividad

Nota: Para realizar una modalidad de imagen nueva, el radiologo debe disponer de 8 creditos
especificos CME* para esa modalidad antes de empezar con Ia misma

Modificado de The Federal Register, http://www.fda.gov/cdrh/mammography/

Una prueba importante realizada par el tecnico en Control de Calidad y revisada par el medico es
Ia evaluacion de Ia imagen del fantoma; se realiza al menos semanalmente y evalua todo el
sistema de imagen. El fantoma esta formado par fibras, grupos de puntas y masas de distintos
tamaiios incrustados en material uniforme. El tecnico utiliza Ia tecnica radiologica de uso clinico
habitual que utilizaria para realizar una mamografia de una mama de 4,5 em de grosor tras Ia
compresion . La radiografia obtenida se revela en el propio procesador y posteriormente, se evalua
contando el numero de objetos vistas de cada categoria. Para obtener Ia acreditacion y cumplir los
requisites de Ia MQSA, el fantoma debe mostrar un minima de cuatro fibras, tres grupos de puntas

55
y tres masas. Tambien debe estar libre de artefactos de imagen. La prueba de fantoma evalua
toda Ia cadena de producci6n de Ia imagen (Cuadra 3-14).

Cuadro3"8 Requisites de Ia MQSA para tecnicos de radiologia

Tener autorizaci6n para realizar procedimientos radiol6gicos en su estado o

Estar certificado par uno de los organismos (como el American Register of Radiologic Technicians)
autorizados par Ia FDA
Tener 40 horas de experiencia documentada en mamografia, con 8 horas de instrucciones cada
modalidad que utilice, y haber realizado al menos 25 exploraciones o

Estar eximido de esto al estar cualificado bajo Ia normativa interina

Realizar 200 exploraciones en los ultimos 24 meses e impartir o realizar al menos 15 unidades de
educaci6n continuada (CEU, Continuing Education Units) en los ultimos 36 meses, incluyendo 6
de cad a modalidad utilizada

Para restablecer Ia cualificaci6n debe realizar 25 exploraciones bajo supervision directa y

completar 15 CEU par mes

Modificado de The Federal Register, http://www.fda.gov/cdrh/mammography/

Cuadra 3-9 Requisites de Ia MQSA para fisicos medicos

Tener licencia o autorizaci6n del Estado para dirigir evaluaciones de equipos mamograficos bajo el
Public Health Cervices act. o estar acreditado en un area especifica par uno de los organismos
acreditadotes aprobados par Ia FDA

Poseer master o formaci6n universitaria en fisica, fisica aplicada a Ia radiologia, biofisica, fisica
sanitaria, fisica medica, ingenieria, ciencias de Ia radiaci6n, o salud publica con grado de
licenciado en ciencias fisicas y

Tener 1 ana de experiencia en fisica medica aplicada a Ia fisica del diagn6stico radiol6gico y

Tener 2 anos de experiencia en Ia direcci6n de Ia evaluaci6n de equipos mamograficos e

lmpartir o recibir 15 horas de formaci6n medica continuada sabre fisica de Ia mamografia cada 36
meses

Modificado de The Federal Register, http://www.fda.gov/cdrh/mammography/

56
Cuadra 3-10 Requisitos de Ia MQSA para equipos de mamografia

Estar especial mente disenados para mamografias

Disponer de un compresor de mama y de n sistema manual adicional para aumentar el grado de
com presion ejercido por el motor
Disponer de parrillas desmontables para receptores de imagen de 18 x 24 y 24 x 30cm
Dosis glandular media, en una mama de 4,5 em de grosor, de menos de 3 mGy) 0,3rad) utilizando
una tecnica apropiada
Se puede angular 180 desde Ia posicion CC en, al menos, una direcci6n

Otros requisitos minimos sobre limitaci6n del haz, luz de campo, capacidad de magnificaci6n,
indicador de Ia selecci6n de foco, indicaci6n de Ia selecci6n de factores tecnicos, control de
exposici6n automatico, pelicula de rayos X, peliculas intensificadoras, liquidos de procesados de
las pelicula, iluminaci6n y luces incandescentes, sistemas de enmascaramiento de las
mamografia.

Modificado de The Federal Register, http://www.fda.gov/cdrh/mammography/

Cuadra 3-11 programa de garantia de calidad para equipos

Todos los programas deben restablecer y mantener un programa de garantia de calidad (QA,
quality assurance) con monitorizaciones peri6dica de Ia dosis emitida en las exploraciones

En los sistemas de pantalla-pelicula, el programa QA es el mismo que se describe en el 1999

Mammography Quality Control Manual Radiologist's Manual, Radiological Technologist's Manual
Medical Physicist's Manual redactados par el American College of Radiology Committee on
Quality Assurance en Mammography.

Mantenimiento de un diario que recoja el cumplimiento documentado y acciones correctoras de

cada unidad

Establecer y conservar las imagenes de los fantomas que se utilizan para evaluar el
funcionamiento de cada mam6grafo

La normativa interina establece Ia realizaci6n de una prueba de imagen con fantoma de forma
semanal y una prueba de funcionamiento del mam6grafo cada vez que se ubica Ia unidad en un
sitio nuevo

Modificado de The Federal Register, http://www.fda.gov/cdrh/mammography/

57
El fisico supervisa el equipo despues de su instalaci6n, despues de reparaciones importantes o
mejoras y, anualmente, realiza las pruebas del QC enumeradas en el Cuadro 3-15.

Este informe es de gran importancia para el programa QC y es revisado por el medico supervisor
para asegurar unas mamografias de alta calidad.
Cada afio, Ia instalaci6n mamografica es inspeccionada por funcionarios federales o estatales, de
acuerdo con el cumplimiento de Ia normativa de Ia MQSA. Del no cumplimiento de estas normas
se pueden derivar advertencias que exijan acciones correctivas o, en casos extremos, el cierre de
Ia instalaci6n.

Cuadro 3-12 garantia de calidad de las imagenes clinicas

Monitorizaci6n de Ia tasa de repetici6n de las imagenes clinicas y sus causas

Mantenimiento de un registro, analisis de los resultados y acciones correctoras derivadas de Ia

monitorizaci6n

Modificado de The Federal Register, http://www.fda.gov/cdrh/mammography/

Cuadra 3~ 13 Garantia de calidad de Ia interpretacion de imagenes clinicas

Establecer sistemas para revisar los resultados de las mamografias, incluyendo:

Evaluaci6n de las mamografias positivas

Correlaci6n de los resultados de las biopsias quirurgicas con el informe radiol6gico

Designaci6n de un medico que recoja esos datos y los analice, y exponga ese analisis con los
otros radi61ogos del centro

Modificado de The Federal Register, http://www.fda.gov/cdrh/mammography/

3.3 MAMOGRAFIA DIGITAL

3.3.1 Aspectos tecnicos sabre Ia adquisici6n de Ia imagen

La imagen radiol6gica digital tiene una serie de ventajas en terminos de disponibilidad procesado
de Ia imagen y detecci6n asistida par ordenador (CAD, computer-assisted detection) . En vez de
usar un chasis con pantalla y una pelicula en su interior, el mam6grafo digital usa un detector
digital fijo o recambiable (FFDM, full-field digital mammography) (Fig. 3-13). La mamografia se

58
obtiene mediante un compresor y un tubo de rayos X, como Ia mamografia sabre pantalla-
pelicula, pero el receptor de Ia imagen es un detector digital Fig .. 3-14 y 3-15).

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59
Cuadra 3-14 Imagen del fantoma

Evalua el sistema de imagen

Se realiza, al menos, semanalmente

Deben detectarse 4 fibras, 3 grupos de puntas, 3 masas

Debe estar libre de artefactos

Del1999 ACT Mammography Quality Control. American College of radiology, Reston, VA. p. 119

Cuadra 3-15 Pruebas de control de garantia de calidad, llevadas a cabo par el fisico para
mamografia de pelicula-pantalla (anualmente o tras cambios importantes en el equipo)

1. Evaluaci6n del montaje de Ia unidad

2. Evaluaci6n de Ia colimaci6n

3. Evaluaci6n de Ia resoluci6n del equipo

4. Valoraci6n del funcionamiento de control de exposici6n automatico

5. Velocidad de las pantallas uniforme

6. Evaluaci6n de los artefactos

7. Evaluaci6n de Ia calidad de imagen

8. Reproducibilidad y exactitud del kVp

9. Valoraci6n de Ia calidad del haz de rayos (medici6n de Ia capa de valor mitad)

10. Exposici6n mamaria, reproducibilidad del control de exposici6n automatico, dosis

glandular media y tasa de emisi6n de radiaci6n

11. lluminaci6n de los negatoscopios y de Ia sala

Los detectores de FFDM pueden ser directos e indirectos. Los indirectos usan pantallas
fluorescentes como las de yoduro de cesio (Csl) para convertir cad a rayo X absorbido en cientos
de fotones de luz visible. Detras de Ia pantalla de Csl se coloca un detector fotosensible hechos de
diodos de silice amorfo o sistemas de carga unida. Este detector mide Ia luz producida pixel a
pixel. La debil sefial electrica de cada pixel se amplifica y se envia a un conversor anal6gico-digital
para permitir el almacenamiento en el ordenador de Ia sefial medida par el detector. Los

60
detectores directos utilizan elementos que capturan y cuentan los rayos X directamente, aunque
tambien se aplica Ia amplificaci6n y conversion anal6gica -digital. Otro metoda para obtener
mamografias digitales es el uso de selenio amorfo. Una superficie de selenio absorbe
perfectamente los rayos X y tiene gran capacidad de almacenar Ia carga creada por Ia ionizaci6n
donde se han absorbido los rayos X. A diferencia de su uso en xeromamografia, en Ia cual un
sistema de impresi6n azulado produce Ia imagen sabre el papel, se utiliza un lector electr6nico
para Ia distribuci6n de carga sabre Ia lamina de selenio. Esto se puede llevar a cabo mediante Ia
lectura de Ia lamina de selenio con un haz de laser o mediante Ia colocaci6n de un conjunto de
diodos de silice en contacto con una de las caras para asi leer Ia carga almacenada. Cualquiera
de estos metodos permite obtener imagenes digitales de alta resoluci6n.

Tabla 3-3 Pruebas del tecnico de radiologia para el control de calidad en mamografias pantalla-
pelicula

Periodicidad Prueba de control de Resultado deseado

calidad

Diariamente Limpieza del cuarto oscuro Eliminaci6n de artefactos por polvo

Diariamente Control de calidad del Diferencias de densidad y cambios de

procesador densidad media no superiores a 0,15

Semanalmente Limpieza de las pantallas Eliminar los artefactos por polvo en las
peliculas
Semanalmente Limpieza de los Eliminaci6n de marcas en los paneles,
negatoscopios iluminaci6n uniforme
Semanalmente Evaluaci6n del fantoma de Ia Densidad de Ia pelicula > 1,4 limitado a
imagen 0,20. Las densidades no deben variar
a lo largo del tiempo o entre unidades.
Minimos objetos vistas en Ia prueba: 4
fibras mayores, 3 grupos de puntas
mayores, 3 masas mayores

Mensual mente Comprobaci6n visual Cad a elemento de Ia lista de

comprobaci6n presente y correctamente
funcionado
Trimestralmente Analisis de las repeticiones Tasa de repetici6n global > 5%

61
 Porcentaje de repetici6n similar en cada
categoria

Trimestralmente Analisis del fijado retenido Tiosulfato (hiposulfato) s6dico residual~

0,05 ~g/cm 3

Semianual Luz indeseada en el cuarto ~ 0,05 para 2 minutes de exposici6n en

oscuro el cuarto oscuro

Semianual Contacto pantalla-pelicula Areas mayores (> 1 em) de mal contacto

no son aceptables

Semianual Com presion Modo motorizado: 24-45 lb

Modo manual > 25 lb

Del1999 ACT Mammography Quality Control. Amencan College of radiology, Reston, VA. p. 119

Otro aspecto de Ia FFDM es Ia radiologia computarizada, que usa f6sforo fotoestimulable

(BaFIBr:Eu). La lamina se utiliza para absorber rayos X, como Ia hace un chasis de pantalla-
pelicula. Sin embargo, en ves de emitir luz inmediatamente despues de Ia exposici6n mediante
fluorescencia, Ia absorci6n de los rayos X hace que los electrones del f6sforo se eleven a niveles
mas altos de energia dentro del cristal. Un haz de laser lee Ia lamina de f6sforo, los electrones se
liberan y se emite una luz de alta energia (azul) proporcional a Ia exposici6n de rayos X. Los
problemas de este tipo de sistema son Ia captaci6n insuficiente de luz y Ia dispersion de Ia luz
laser en el material del f6sforo.

No importa que tipo de detector digital se use, su misi6n es detectar los rayos X que atraviesan Ia
mama, el compresor y el soporte de Ia mama, y transformarlos en una senal que es amplificada y
convertida en senal digital. El diseno de detector digital determina c6mo Ia suma de senales de
atenuaci6n se distribuye en elementos de imagen (pixeles) que construyen Ia imagen.
El converser anal6gico-digital determina cuantos bits de memoria se deberan usar para almacenar
Ia senal de cada pixel. Cuantos mas bits par pixel, mayor rango dinamico en Ia imagen, pero
tambien sera mayor el coste de almacenamiento. Concretamente, si se usan 12 bits par pixel, se
pueden almacenar 212 (4.096) valores de senal. Si se usan 14 bits par pixel, se pueden almacenar
214 (16.384) valores de senal. Normalmente se usan de 12 a 14 bits par pixel o 2 bytes (par pixel).
El detector digital del Sen6grafo GE 20000 tiene 1.920 x 2.304 = 4,4 millones de pixeles, lo que
requiere 8,8 millones de bytes (Mbytes) para almacenar Ia imagen. Otros sistemas FFDM
requieren hasta 52 Mbytes de almacenamiento par imagen. Estas grandes cantidades de datos
pueden ser adquiridas, ejecutadas, archivadas y recuperadas con el software y hardware actuales.

62
Los sistemas de pantalla-pelicula tienen una resoluci6n aproximada de 201p/mm . Para obtener
imagenes que igualen Ia resoluci6n especial de los sistemas pantalla-pelicula, los sistemas de
mamografia digital deberian estar separados 25 1-Jm, lo que produce problemas de
almacenamiento, sefial-ruido y ejecuci6n debido al gran volumen de datos que eso supone. En el
afio 2003, Ia mamografia digital tiene una resoluci6n espacial de 5 a 10 lp/mm.
Sin embargo, se ha argumentado que Ia menor resoluci6n espacial de Ia mamografia digital se
compensa en parte con su mayor resoluci6n de contrasts. AI contrario que en los sistemas
pantalla-pellcula, donde Ia imagen no puede ser manipulada despues de su adquisici6n mas que
en su procesado, las imagenes digitales pueden optimizarse despues de su adquisici6n mediante
el ajuste de Ia amplitud de Ia ventana y nivel, cambiando asi el contrasts y brillo de las imagenes,
respectivamente. En segundo Iugar, los sistemas, los sistemas de pantalla-pelicula tienen una
relaci6n lineal entre Ia exposici6n y Ia OS de Ia pelicula unicamente en Ia parte central de su curva
caracteristica. En mamografia digital, el valor de Ia sefial es linealmente proporcional a Ia
exposici6n en todo el rango dinamico del detector. Asi pues, las imagenes digitales no sufren
perdida de contrasts en las areas infra o sobreexpuestas (mientras no se llegue a Ia saturaci6n del
detector) y muestran n contrasts similar en todo el rango dinamico de sefiales. En mamografia
digital se elimina toda Ia variabilidad y ruido que supone el procesado de Ia pelicula. Otro aspecto
interesante, si se hace una media entre todos los tipos y tamafios de mamas, Ia mamografia
digital se asocia a una menor dosis de radiaci6n que en los sistemas de pantalla-pelicula en un
equipo determinado, especialmente aquellos que utilizan Ia tecnica de barrido par ranura, en Ia
cual una estrecha ranura de elementos detectores barre bajo Ia mama en sincronizaci6n con un
haz de rayos X que barre sabre Ia mama. Este sistema, aunque tecnicamente es mas dificil de
implantar, tiene Ia ventaja de que no requiere una parrilla para eliminar Ia radiaci6n dispersa, esta
se elimina con Ia misma ranura estrecha, asi se reduce radiaci6n sabre Ia mama obteniendo una
relaci6n sefial-ruido sabre el detector similar. Los detectores de alto campo dotados de control
automatico de exposici6n tambien han demostrado entregar menores dosis que las necesarias en
mamografia de pantalla-pelicula, sabre todo en mamas de gran grosor.

Una vez se han capturado, los datos de Ia imagen son transferidos a una estaci6n de lectura
donde se interpretan en monitores de alta resoluci6n (2 K x 2,5 K o 5 Mpixel) o bien se imprimen
en pelicula con impresoras laser (con puntas de 40 1-1m de tamafio) para su posterior
interpretacion en los negatoscopios. Los datos digitales se almacenan en discos 6pticos, en un
sistema de archivo y comunicaci6n de imagenes (PACS, picture archiving and communication
system) o bien en CD-ROM para una posterior recuperaci6n.

63
El MQSA determina que las imagenes de mamografia digital deben estar disponibles para los
pacientes y se deben disponer de una copia en formato de pelicula por si fuera necesaria, lo que
significa que el centro debe disponer de una impresora de pelicula laser, aprobada por Ia FDA,
que sea capaz de reproducir Ia escala de grises y resolucion del formato digital.

Un estudio evaluo Ia mamografia digital frente a Ia realizada con pantalla-pelicula en el cribado de

mujeres asintomaticas, con un total de 6.736 mujeres evaluadas con ambas tecnicas. Los
resultados demostraron que Ia mamografia digital se asocio a una tasa significativamente menor
de recitacion de las pacientes (del11,8 frente al14,95%, p > 0,001) y de necesidad de biopsias
(14 frente a 21 por 1.000 exploraciones, p < 0,001 ). Nose apreciaron diferencias estadisticamente
significativas respecto a Ia sensibilidad (p > 0,1) o en Ia curva de caracteristicas dependiente del
operador (ROC, receiver operating characteristic) (0,74 para mamografia digital frente a 0,80 para
Ia pantalla-pelicula, p = 0.18). Un estudio paralelo, de mayor tamano y diseno familiar, el American
College of Radiology Imaging Network Digital Mammography Imaging Screening Trial (ACRIN-
DMIST), ha realizado recientemente mamografias de cribado con ambas tecnicas a 49.500
mujeres asintomaticas, pero los resultados finales aun no estan disponibles.

3.3.2 Garantia de calidad

Para satisfacer los requisites de Ia MQSA, todo el personal debe tener al menos 8 horas
documentadas en el manejo de mamografia digital antes del uso clinico de Ia instalacion (Cuadra
3-16).

Cuadra 3-16 Requisites educativos para personal nuevo en el uso de mamografia digital

Ocho horas de experiencia en mamografia digital antes de su uso clinico

Seis horas en creditos de Ia Categoria 1, de formacion medica continuada o unidades de

formacion continuada, cada 3 anos

Las 6 horas pueden formar parte de las 15 horas necesarias de formacion continuada en
mamografias exigidas por Ia MQSA

Modificado de The Federal Register, http://www.fda.gov/cdrh/mammography/

Concretamente, el radiologo debe recibir 8 horas de formacion especifica en interpretacion de

mamografia digital, con Ia recomendacion de Ia FDA de que Ia formacion sea llevada a cabo por
un radiologo experto en Ia interpretacion de mamografia digital y en el sistema especifico. Los

64
tecnicos y los fisicos medicos deben tener tambien experiencia documentada par personas
cualificadas, par ejemplo, par los especialistas en aplicaciones del fabricante para los tecnicos y
par fisicos medicos cualificados en mamografia digital y capaces de llevara cabo Ia formaci6n para
los fisicos medicos. Despues del certificado inicial, todo el personal debe tener 6 horas en creditos
de Ia categoria 1 de formaci6n medica continuada unidades de formaci6n continuada, cada 3
af\os, que pueden ser parte de las 15 horas de formaci6n continuada requeridas par Ia MQSA en
mamografia.

El ACR y el estado de Iowa empezaron a acreditar instalaciones de mamografia digital en el af\o

2003, y todas las nuevas instalaciones deben estar acreditadas antes d su usa. Estas
acreditaciones implican Ia evaluaci6n de un equipo de fisicos medicos, n fantoma impreso en
laser, el registro del equipo digital, Ia documentaci6n de las cualificaciones del personal, y las
tasas. Las instalaciones que ya realizan mamografias pueden empezar a utilizar nuevas equipos
digitales despues de cumplir los tramites anteriormente mencionados. Las instalaciones nuevas
que quieran Ia acreditaci6n deben solicitarla al organismo acreditador correspondiente y remitir los
documentos mencionados, pero deben esperar para realizar mamografias en pacientes hasta
recibir un certificado provisional de 6 meses emitido par Ia FDA. Normalmente, tarda una semana
desde el envio de los datos al organismo acreditador. Durante el periodo provisional de 6 meses,
el centro debe enviar imagenes clinicas e imagenes de fantoma al organismo acreditador para
recibir Ia certificaci6n definitiva de Ia FDA.

Las pruebas de garantia de calidad de mamografia digital las estipula el fabricante del receptor de
imagen e incluyen pruebas que si no son superadas, deben ser corregidas inmediatamente antes
de que el componente pueda ser usado. Los fallos que deben ser corregidos inmediatamente son
Ia calidad del fantoma de imagen, relaci6n contraste-ruido, dosis de radiaci6n, calibraci6n y
revision de Ia estaci6n de trabajo. La correcci6n de fallos en otras pruebas como el analisis de
repeticiones, elevaci6n de Ia colmaci6n y otras pruebas fisicas tienen un plazo de 30 dias desde Ia
identificaci6n de Ia anomalia. Estas pruebas se enumeran en el Cuadra 3-17.

65
Cuadra 3-17 Prueba de control que !leva a cabo el fisico medico en los equipos de mamografia
digital (anualmente o despues de reestructuraciones importantes)

Evaluaci6n del montaje de Ia unidad de mamografia digital (FFDM)

Uniformidad del campo*

Evaluaci6n de artefactos
Comprobaci6n del controlador de exposici6n automatico y de Ia relaci6n senal-ruido*

Calidad de imagen del fantoma*

Relaci6n contraste ruido*

Medici6n de Ia funci6n de modulaci6n de transferencia*

Evaluaci6n de Ia colimaci6n

Evaluaci6n del tamano del foco

Reproducibilidad y exactitud del kVp

Valoraci6n de Ia calidad del haz (medici6n del valor de Ia capa media)

Exposici6n de Ia mama, dosis glandular media* y tasa de radiaci6n emitida

Calidad de imagen del monitor

Indica Ia correcci6n inmediata necesaria antes de utilizar Ia unidad FFDM

En resumen, Ia adquisici6n de las mamografias se ve afectada par multiples interacciones entre el

equipo de rayos X, el revelado, el tecnico, el paciente y el radi61ogo. Es importante entender los
requisites del equipo y el efecto de los parametres de Ia tecnica en Ia calidad de Ia imagen. Es
tambien importante entender Ia tecnica de Ia imagen mamaria y se capaz de solucionar los
problemas que aparecen en el dia a dfa de Ia practica clfnica. Las normas del MQSA se crearon
para controlar muchos de los factores que se sabe que afectan a Ia calidad de Ia imagen y para
mejorar Ia calidad de Ia mamograffa. Cad a radi61ogo que se dedica a Ia imagen de Ia mama debe
entender los requisites del MQSA y ser capaz de realizar una practica mamografica de alta
calidad.

66
ELEMENTOS CLAVE
Las directrices de Ia American Cancer Society sabre el cancer de mama estipulan que el
cribado de mujeres asintomaticas incluyen una mamografia anual a partir de los 40 alios.

La Mammography Quality Standard Act de 1992 es una acta del congreso estadounidense
impuesta porIa FDA bajo Ia cual se regulan las instalaciones mamograficas en EE.UU.

La exposici6n habitual en una mamografia es de 24 a 32 kVp a 25-2000 mA.

Los sistemas pantalla-pelicula entregan una dosis absorbida media en el tejido glandular
de Ia mama 2 mGy por exposici6n .
Las combinaciones anodo-filtro en mamografia son Mo/mMo, Mo/Rh, R/Rh y W/Rh.

Los receptores de imagen en os sistemas pantalla-pelicula son de 18 x 24 y 24 x 30 em.

El tamario focal en mamografia, de contacto y magnificada, son, normalmente, de 0,3 y

0,1 mm, respectivamente.
La mamografia ampliada debe tener una magnificaci6n de 1,4 x a 2,0 x.

Las parrillas m6viles utilizadas en mamografias de contacto tienen una relaci6n de 3,5:1 y
5:1; en Ia mamograffa ampliada nose usa parrilla.

El fantoma evalua toda Ia cadena de imagen de Ia mamograffa, se realiza semanalmente,

y como minima debe detectar 4 fibras, 3 grupos de puntas y 3 masas.

El etiquetado de las mamografias incluye el nombre y apellido del paciente, y su numero

de identificaci6n, el nombre y direcci6n del centro, Ia fecha, Ia proyecci6n y lateralidad
cerca de Ia axila, numeros que indiquen el chasis y el mam6grafo y las iniciales del
tecnico.

La proyecci6n mediolateral oblicua debe mostrar una buena compresi6n, contraste,

exposici6n, nitidez, poco ruido, Ia linea posterior del pez6n que intersecte con Ia
concavidad del musculo pectoral y el pliegue inframamario abierto.

La proyecci6n craneocaudal debe mostrar una buena compresi6n, contraste, exposici6n,

nitidez, poco ruido, y una linea posterior del pez6n (PNL) que tenga una distancia que no
difiera en mas de 1 em del valor de Ia PNL y que debe incluir tejido glandular medial sin
sacrificar tejido glandular lateral.

El MQSA exige adiestramiento especifico, experiencia y educaci6n continuada para

tecnicos, radi61ogos y fisicos medicos.

67
 Para empezar a usar una modalidad nueva el personal debe poseer 8 horas de
adiestramiento inicial en esa modalidad mas 6 horas en creditos de Ia Categoria 1 de
formaci6n medica continuada o unidades de educaci6n continuada cada 3 anos.

Los detectores de mamografia digital estan compuestos de diodos amorfos de silice,

sistemas de carga unida, o laminas de selenio cargado par diodos de silice.

Las mamografias digitales pueden ser interpretadas sabre pelicula impresa o en

monitores de alta definicion 2K x 2,5 K (5 Mpixel).

Los programas de CAD pueden detectar hallazgos mamograficos sutiles pero

sospechosos en n tejido glandular denso y complejo.

Los programas de CAD no detectan todas Ia neoplasias.

Cuando se utilizan estos programas para interpretar mamografias, Ia decision de que un

hallazgo sea considerado sospechoso recae solamente en Ia experiencia del radi61ogo y
en su opinion sabre Ia interpretacion de las imagenes.

68
CAPiTULO 4 CANCER DE MAMA Y MAMOGRAFIA.

4.11NTRODUCCION
Para detectar el cancer de mama en las mamografias, Ia persona que Ia interpreta, debe detectar
y diferenciar los signos de cancer del complejo entramado de densidades del tejido mamario
normal. La incidencia de cancer de mama en las mujeres de EE.UU. sigue aumentando, aunque Ia
tasa de crecimiento se ha enlentecido recientemente, con Ia excepci6n de Ia incidencia del
carcinoma in situ, que se sigue incrementando. La mortalidad debido al cancer de mama ha
disminuido desde principios de Ia decada de 1990, con descensos anuales del 2,5% en mujeres
blancas. La American Cancer Society recomienda el cribado anual mamografico para mujeres a
partir de los 40 alios y el U.S. Preventive Services Task Force recomienda una mamografia de
cribado cada 1 o 2 alios para el mismo grupo poblacional. Estas directrices han sido promulgadas
recientemente despues de mucho debatir sabre el beneficia del cribado del cancer de mama
mediante mamografia para reducir Ia mortalidad par esta causa. La disminuci6n de Ia mortalidad
par cancer de mama ha sido atribuida al cribado, Ia quimioterapia adyuvante y Ia adopci6n de
habitos de vida saludables que excluyen Ia obesidad, el sedentarismo, el alcohol y el usa de Ia
terapia hormonal sustitutiva. Los estudios randomizados sabre programas de cribado para
detectar el cancer de mama en mujeres han demostrado una disminuci6n de Ia mortalidad del
30% debida al cancer de mama en el grupo seleccionado. Este capitulo revisara os factores de
riesgo asi como los signos los sintomas del cancer de mama, las bases de Ia interpretacion de las
mamografias de cribado y el estudio o analisis de hallazgos detectados en el cribado con
proyecciones mamograficas adicionales.

4.2 FACTORES DE RIESGO DE CANCER DE MAMA

Los factores de riesgo de cancer de mama son una consideraci6n importante en Ia valoraci6n de
los pacientes, y recoger esta valoraci6n en Ia historia clinica de Ia paciente ayuda en su
valoraci6n. Los factores de riesgo para el cancer de mama se enumeran en el Cuadra 4-1.

69
Cuadra 4-1 Facto res de riesgo de cancer de mama

Mujer

Ed ad

Antecedentes de cancer de mama

Familiares de primer grade con cancer de mama

Menarquia precoz
Menopausia tardia

Nuliparidad

Primer parte despues de los 30 anos

Hiperplasia ductal atipica

BRCA 1, BRCA 2

Exposici6n a Ia radiaci6n

Carcinoma lobuli liar in situ

Los factores de riesgo mas importantes son Ia edad y el sexo. El sexo femenino es el factor de
riesgo mas importante para el cancer de mama y las estadisticas en EE.UU. indican que se
desarrollara en 1 de cad a 8 mujeres durante n periodo de 90 anos de vida. Un 1% de todos los
canceres de mama los padecen hombres.

El riesgo de cancer de mama aumenta con Ia edad y disminuye a los 80 anos de edad. Las
mujeres con antecedentes de cancer de mama tienen un mayor riego para cancer de mama
bilateral o contralateral que Ia poblaci6n general. Las mujeres a las que se les ha aplicado un
tratamiento conservador para el cancer de mama tienen un riesgo de un 1% anual de desarrollar
un nuevo cancer de mama.

Son especialmente importantes los antecedentes familiares de cancer de mama o de ovario. La

edad, el numero y el tipo de cancer en los familiares son de especial importancia. Las mujeres con
un familiar de primer grado con cancer de mama (madre, hija o herman a) tienen mayor riesgo que
Ia poblaci6n general, generalmente si el cancer se ha desarrollado en el pariente antes de Ia
menopausia o si ha sido bilateral. Si muchos familiares han tenido neoplasia de ovario o mama, Ia
paciente puede ser portador del gen BRCA 1 o del BCRA 2 (gen autos6mico dominante de

70
sensibilidad o predisposici6n para padecer cancer de mama). Pese a que es posible demostrar Ia
presencia de estos genes mediante pruebas geneticas, es mas adecuado hacerlo despues de Ia
evaluaci6n y consejote un centro especializado en cancer familiar y consejo genetico. Los
portadores de una mutaci6n en el gen de Ia sensibilidad para el cancer de mama BRCA 1 que se
encuentra en el cromosoma 17 tienen un riesgo de cancer de mama del 85% y un riesgote cancer
ovarico del63% a los 70 afios de edad. Las mujeres con una mutaci6n en el gen BRCA 2 que esta
en el cromosoma 15 tienen un riesgo alto de cancer de mama y bajo de un cancer de ovario. Los
tumores debidos a estos genes representan un 5% de todos los canceres de mama en EE.UU .,
pero representan el 25% de los canceres en mujeres mas j6venes de 30 afios. Las mujeres de Ia
etnia judia Ashkenazi (Europa del este) tienen n riesgo ligeramente mayor de cancer de mama
que el resto de Ia poblaci6n general (Cuadra 4-2), esta en investigaci6n determinar si esta
poblaci6n tiene una mayor tasa de cancer de ovario y mama debido a mutaciones de los genes
BCRA 1 y BCRA 2 Otros factores de riesgo geneticos son los sindromes de Li-Fraumeni, de
Cowden y de ataxia-telangiectasia.

Cuadro4-2 Antecedentes familiares indicatives de riesgo aumentado de cancer de mama

Mas de dos familiares con cancer de ova rio o mama

Cancer de mama en un familiar de menos de 50 afios

Familiares con cancer de ova rio o mama

Familiares con dos canceres de mama independientes o cancer de mama y ovario

Pariente var6n con cancer de mama

Antecedentes familiares de cancer de mama u ovario siendo de etnia judi a Ashkenazi

Sindrome de Li-Fraumeni

Sindrome de Cowden

Ataxia-telangiectasia

La menarquia precoz, Ia menopausia tardia, Ia nuliparidad y un primer parto despues de los 30

aflos suponen un riesgo mayor para desarrollar cancer de mama, tal vez debido a una larga
exposici6n a estr6genos. El estudio del afio 2003 de Ia Women's Health Initiative, un estudio
randomizado que compara os efectos estr6geno mas progesterona (tratamiento hormonal
sustitutivo combinado [CHAT, combination hormona replacement therapy])frente a un grupo

71
placebo, demostr6 un 24% mas de incidencia de cancer de mama en las mujeres que recibian
CHAT frente al grupo control; mientras que datos previos mostraban un riesgo relativo de
desarrollar cancer de mama en las mujeres que habian recibido CHAT durante mas de 5 anos de
1,46, el anal isis de 2003 mostr6 que el riesgo de cancer de mama au menta en los primeros 5 anos
d iniciar el tratamiento, que se observa mayor dificultad para detectar los canceres mediante
mamografia y que os canceres detectados se encontraban en estadio mas avanzado. Asi pues,
ningun data indica que Ia frecuencia del cancer de mama esta aumentada unicamente par el
CHAT estrogmico, no obstante se requieren mas estudios y datos como los obtenidos en el efecto
de Ia sustituci6n unicamente estrogenica en Ia cardiopatia.
Una biopsia con hiperplasia ductal atipica aumenta el riesgo de cancer de mama a 4 6 5 veces
mas riesgo que Ia poblaci6n en general, y el cancer lobulillar in situ aumenta el riesgo de cancer
de mama par 10. El de carcinoma lobuli liar in situ es un nombre incorrecto porque no es un tumor
maligno de Ia mama propiamente dicho, sino que se trata de un indicador de alto riesgo para
cancer. El hallazgo de un carcinoma lobulillar in situ indica que el riesgo para desarrollar un
carcinoma ductal invasivo o un carcinoma lobulillar infiltrante en Ia misma mama o en Ia
contralateral es de 27-30% en un periodo de 10 anos. La detecci6n del carcinoma lobulillar in situ
implica Ia "constante vigilancia" con un importante aumento de exploraciones fisicas y de imagen o
incluso mastectomia bilateral en casas muy seleccionados.

Las mujeres que fueron expuestas a radiaciones ionizantes en edad temprana, como Ia
radioterapia para Ia enfermedad de Hodgkin, multiples examenes fluorosc6picos par tuberculosis,
radioablaci6n del timo o tratamiento con radiaci6n tienen un mayor riesgo de cancer de mama.

Se pueden usar modelos estadisticos cuantitativos para evaluar el riesgo a corto plaza de
desarrollar cancer de mama. Los modelos mas comunes son el de Claus y el de Gail, que evaluan
riesgos individuales y los combinan para estimar el riesgo de cancer de mama a lo largo de Ia
vida.

Pese a estos factores de riesgo, el 7% de todas las mujeres con cancer de mama no presentan
otros factores, mas que Ia edad avanzada y el sexo.

4.3 SIGNOS Y SiNTOMAS DE CANCER DE MAMA

El cancer de mama se manifiesta como un bulto mamario duro, Ia mayoria de elias los encuentran
las propias mujeres o sus parejas. A menudo este es el motivo por el cual buscan consejo medico
(Cuadra 4-3).

72
Cuadra 4:.3 Signos y sintomas de cancer de mama

Sensacion de nodule palpable

Secrecion del pezon (nueva y espontanea):
Sangrienta
Serosanguinolenta
Serosa y abundante

Aparicion de inversion del pezon

Retraccion cutanea

Piel de naranja
Nada (cancer detectado par el cribado)

Son particularmente preocupantes las masas duras, que crecen o son de nueva aparicion . Las
masas que se encuentran adheridas a Ia piel o a Ia pared toracica son especialmente alarmantes.

La secrecion a traves del pezon es otro sintoma preocupante ; no obstante, existen muchos tipos
de secrecion por el pezon de naturaleza benign a, como Ia secrecion despues de Ia lactancia o los
derrames de color verdoso/amarillento que emana par varies conductos al exprimir Ia mama. Par
otro lado, es particularmente alarmante Ia secrecion espontanea, asi como si Ia secrecion es de
reciente aparicion, sangrienta, serosa sanguinolenta o serosa pero abundante.

Aunque los pezones invertidos pueden existir desde el nacimiento y no son infrecuentes, Ia
inversion de nueva aparicion puede significar Ia presencia de un tumor aureolar que causa
retraccion del cono mamilar. Asi mismo, Ia retraccion de Ia piel, otro signa de cancer de mama, es
debida a Ia invasion de Ia piel por el cancer. La retracci6n de Ia piel se puede ver cuando el
paciente mantiene los brazos a los Iadas pero ocasionalmente solo es visible cuando los levanta o
cuando pone las manos en Ia cintura, ya que en estas posiciones el musculo pectoral o el tumor
se colocan en una posicion mas profunda y Ia piel infiltrada se retrae con el musculo.

La pie/ de naranja es un hallazgo en Ia exploraci6n fisica que indica edema en Ia mama causado
por el edema cutaneo que se origina alrededor de las bases de los foliculos pilosos infiltrados
dando un aspecto a Ia piel con multiples agujeros, como Ia piel de una naranja. El edema mamario
no es n signa especifico y puede indicar tanto carcinoma inflamatorio como mastitis u obstruccion
linfatica.

73
En algunas mujeres, el cancer de mama coproduce hallazgos clinicos ni sintomas, solamente se
detecta en mamografias de cribado.
El dolor mamario es un motivo de consulta actual en patologia mamaria y, si es ciclico,
normalmente es de naturaleza endocrina. Aunque el dolor mamario, en condiciones normales, no
esta causado par el cancer, ambos, dolor y neoplasia de mama, son sucesos relativamente
comunes. El objetivo del medico es asegurarse de que el dolor mamario tenga una causa tratable,
como par ejemplo as quistes excluir su coexistencia con el cancer.

4.4 MAMOGRAFiA NORMAL

La mama normal esta compuesta par una estructura fibrosa en panal de abeja, y los elementos
que Ia integran se denominan ligamentos de Cooper y dan soporte al tejido adiposo, y este, a su
vez, a los elementos glandulares de Ia mama
Los elementos glandulares estan compuestos de conductos lactiferos que se extienden desde el
pez6n y se ramifican en conductos excretores, interlobulares y conducto terminal, y de alii a los
acinos que producen Ia leche. Los conductos estan recubiertos a lo largo de su recorrido por un
epitelio compuesto por una capa celular externa mioepitelial y otra capa interna de celulas
propiamente del epitelio ductual con funci6n secretora. Los conductos y el tejido glandular se
extienden hacia atras y en forma de abanico formando entre 15 y 20 16bulos que drenan cada uno
de elias en un conducto galact6foro, estando Ia mayoria del tejido glandular denso en los
cuadrantes superiores y externos . Posterior a Ia glandula se encuentra Ia grasa retroglandular,
descrita par el doctor Laslo Tabar, en Ia cual nose deberia observar tejido glandular. El musculo
pectoral se encuentra detras de Ia grasa retroglandular.

En Ia proyecci6n craneocaudal, el musculo pectoral se puede ver como un aumento de densidad

de forma semilunar cercana a Ia pared toracica (Fg. 4-18). Par delante del musculo se encuentra
Ia grasa retroglandular. En mujeres ancianas, Ia mayoria del tejido glandular se Ia parte medial del
seno sufre una involuci6n grasa, Ia mayoria del tejido glandular denso restante se localiza en
cuadrantes externos del seno. Ocasionalmente, el musculo esternal puede observarse en Ia
proyecci6n craneocaudal como una densidad similar al musculo adyacente a Ia parte medial de Ia
pared toracica y no debe ser confundido con una masa. Si existen dudas acerca de si se trata de
una masa o de un musculo esternal, una ecografia o una proyecci6n sabre el surco intermamario
permitiran ver el musculo como una estructura normal.

En Ia proyecci6n mediolateral oblicua, el musculo pectoral se representa como una estructura

c6ncava, posterior a Ia grasa retroglandular y cercana a Ia pared toracica. En Ia region

74
mediolateral oblicua se pueden ver ganglios linfaticos normales en Ia axila o sobre el
musculopectoral. Un ganglia linfatico normal se visualiza como una masa oval o lobulada con un
hilo central graso radiotransparente y que se encuentra mas a menudo en el cuadrante
superoextremo a lo largo de las estructuras vasculares. Tambien se pueden encontrar
normalmente ganglios linfaticos dentro de Ia mama, que se conocen como ganglios linfaticos
"intramamarios". Si el ganglia tiene Ia.tipica forma arrinonada ode judia, asi como hilio graso, no
se deben hacer mas estudios. Si existen dudas sobre si el n6dulo representa n ganglia mamario o
una masa, se deben realizar mamografias ampliadas para intentar visualizar el hilio graso o bien
realizar una ecografia intentado buscar el aspecto hipoecoico con un hilio graso ecogenico, tipico
de los ganglios linfaticos.

La relaci6n entre tejido glandular y graso varia considerablemente en los senos normales. Una
mamografia de un pecho normal muestra relativas cantidades de tejido glandular denso en
relaci6n con Ia edad y grasa que refleja Ia evoluci6n del tejido mamario natural. El American
Collage Radiology Breast Imaging and Reporting and Database System (BI-RADS) clasifica las
densidades del pecho en graso, densidades fibroglandulares dispersas, heterogeneamente denso
y denso (Cuadro 4-4).

Cuadro 4-4 Densidad de Ia mama segun el ACR BI-RADS

Grasa: menos del 25% del tejido glandular

Densidad fibroglandular dispersa: del 25-50% de tejido glandular

Heterogenicamente densa: del 50-70% de tejido glandular

Densa: mas del 75% de ejido glandular

Del American Collage Radiology: ACR BI-RADS -. Mammography, 41h ed . En ACR Breast Imaging
and Reporting and Data System. Breast Imaging Atlas. Reston, VA, American Collage Radiology,
2003.

En mujeres j6venes, el tejido mamario es muy glandular y denso, y se ve blanco en una

mamografia normal

Conforme Ia mujer envejece, el tejido glandular involuciona hacia Ia grasa con relativamente
mayores cantidades de tejido glandular denso que permanecen en Ia porci6n posterior, superior y
exterior del seno, mientras que areas asas mas oscuras permanecen en las porciones medial e
inferior del pecho; en algunas mujeres, a mayoria del tejido glandular evoluciona a grasa. El

75
conocimiento de Ia evoluci6n relativa del tejido glandular y de Ia densidad a lo largo del tiempo es
importante. Solo se observan aumentos de Ia densidad mamaria en mujeres normales en
situaciones como el embarazo, Ia lactancia o al comienzo de un tratamiento hormonal sustitutivo
ex6geno. Los aumentos inexplicables de Ia densidad mamaria o una densidad focal de nueva
aparici6n deben ser investigados, porque el desarrollo de una densidad focal o difusa puede
indicar una neoplasia.
El tejido mamario, normalmente, es simetrico o especular de derecha a izquierda, pero un 3% de
las mujeres tiene tejido glandular normal asimetrico. El tejido glandular asimetrico se caracteriza
por una mayor cantidad de tejido glandular normal en un pecho que en otro, pero no significa que
necesariamente un pecho tenga que ser mas grande que el otro. Un metoda para evaluar Ia
asimetria es comparar contraponiendo las proyecciones mediolateral oblicuas y crneocaudales
derechas e izquierdas. El tejido glandular es, habitualmente, bastante simetrico de lado a lado, y
es facil identificar cualquier asimetria

Una mamografia normal no suele cambiar de afio en afio, incluso teniendo en cuenta Ia involuci6n
del tejido normal glandular con el tiempo. Es importante comparar estudios antiguos con
exploraciones actuales para evaluar cam bios en desarrollo o nuevas hallazgos.

Por esta raz6n, los estudios previos de adecuada calidad se colocan al lado de los estudios
actuales en busca de cambios sutiles. Ya que los cambios sutiles pueden necesitar varios aiios
para hacerse evidentes, los estudios de mas de 2 alios de antiguedad pueden ser utiles como os
mas recientes.

Si las mamograffas son en pellculas, se deben visualizar en negatoscopios con luz de alta
intensidad y con Ia posibilidad de enmascarar las areas claras de Ia pellcula para mejorar las
condiciones de lectura. Las mamografias digitales deben ser visualizadas en monitores de alta
resoluci6n en una habitaci6n oscura y sin luz ambiental.

4.5 HALLAZGOS MAMOGRAFICOS DEL CANCER DE MAMA

La detecci6n mamografica del cancer de mama depende de Ia sensibilidad de Ia prueba, Ia

experiencia del radi61ogo, el aspecto morfologico del tumor y del contexto en el que aparezca.

Las neoplasias de mama a menudo se detectan en mamografias de cribado al observarse

microcalcificaciones o especulaciones tumorales. Otros signos mamograficos del cancer de mama
son distorsi6n de Ia arquitectura, densidad asimetrica, aparici6n de una nueva densidad, masa
redondeada, edema mamario, adenopatias o un conducto galact6foro dilatado. Los signos
mamograficos de cancer de mama se enumeran en Ia Tabla 4-1, prestandose mayor atenci6n y

76
enfasis a los hallazgos de masas (nodules) en mamografia y ultrasonido, discutido en el capitulo
siguiente.
Del 10 al 15% de los carcinomas de mama son mamograficamente ocultos, lo que significa que el
cancer se halla presente pero el estudio es normal. Par tanto, si Ia sospecha clinica existe a partir
de los sintomas y hallazgos fisicos pero Ia mamografia es negativa, Ia decision de realizar una
biopsia se determina a partir de los aspectos clinicos solamente.
La habilidad para detectar el cancer de mama se optimiza con una buena tecnica mamografica y
un correcto posicionamiento, lo que aumenta Ia posibilidad de detectar hallazgos sospechosos
sabre el tejido mamario normal. Los signos del cancer de mama no se ven tan bien sabre un tejido
glandular denso de fonda ya que las masas, el desarrollo de sutiles cambios de densidad o
pequeiias calcificaciones pleomorficas pueden ocultarse y no ser vistas. Del mismo modo, masas
sospechosas pueden camuflarse en un fonda "replete" de quistes simples benignos que pueden
distraer Ia atencion del radiologo, apartandola del hallazgo importante. Asi pues, un abordaje
sistematico en el examen de Ia mamografia que suponga un patron de busqueda consistente y
reproducible de signos de cancer, y que explore las "areas peligrosas" en las que habitualmente
se pasan par alto neoplasias, aumentan Ia posibilidad de detectar neoplasias en Ia mamografia.

Tabla 4-1 Hallazgos mamograficos del cancer de mama

Hallazgo Diagn6stico diferencial

1' Calcificaciones pleomorficas Cancer (lo mas recuente), patologia benigna, necrosis
grasa

2. Masa especulada Cancer, cicatriz posquirurgica, cicatriz radial, necrosis

grasa

3. Masa redondeada Quiste, fibroadenoma, cancer, papiloma, metastasis

4. Distorsion de Ia arquitectura cicatriz posquirurgica, cancer

5. Desarrollo de densidad Cancer, efecto hormonal, fibrosis focal

6. Asimetrfa tocalo global Tejido normal asimetrico (3%) cancer (sospechoso si es:
de nueva aparicion, palpable, una masa, o contiene
calcificaciones sospechosas o especulaciones)

7. Edema mamario Unilateral (mastitis, edema postradioterapia, carcinoma

inflamatorio)

77
 Bilateral (enfermedad sistemica: renal , hepatica,
cardiopatia congestiva)

8. Adenopatias Unilateral (mastitis, cancer)

Bilateral (enfermedad sistemica: enfermedad del

co lagena, enfermedad vascular, linfoma, leucemia,
infeccion, adenocarcinoma de tumor primario
desconocido)

9. Nada El 10% de los carcinomas tienen una mamograffa normal

(falso negativo)

4.6 UNA APROXIMACION A LA MAMOGRAFiA COMO ESTUDIO IMAGENOLOGICO

El estudio sistematico de Ia mamograffa incluye una revision de Ia historia cllnica sexologica y un

examen fisico, asi como una revision sistematica reproducible de las mamografias (Tabla 4.2).

El historial sexologico alerta al radiologo sabre los factores de riesgo del paciente y de Ia
probabilidad preexploracion de cancer de mama. La historia clinica sabre biopsias de mama, su
localizacion y resultados ayudan a Ia interpretacion mamografica y el manejo del paciente una vez
se han detectado los hallazgos.
Cualquier lesion palpable se registra en el historial sexologico, asi como su localizacion en Ia
mama. La localizacion se puede describir par cuadrantes, siendo el superoexterno el mas cercano
a Ia axila. Otro sistema para describir Ia localizacion de una lesion es mediante el sistema horario,
en el cual Ia lesion se describe como si se superpusiera un reloj sabre cada mama con Ia mujer
mirando hacia el examinador .

Asi pues, el cuadrante superoexterno de Ia mama derecha estaria entre las 9 y las 12 en punta y
en Ia mama izquierda, entre las 12 y las 3 en punta.

Tabla 4-2 Herramientas usadas para Ia interpretacion de mamografias

Herramienta Usa

Antecedentes sexologicos, factores Evaluacion de las molestias y riesgos del paciente

de riesgo

Marcas del tecnico de radiologia Sen ala lesiones cutaneas, cicatrices, areas

78
 problematicas

Colocar las imagenes contrapuestas Detecci6n de asimetrfas

Mirar a Ia parte mas "blanca" del estudio

Luz potente (pelfcula) Visualizar Ia piel, partes oscuras de Ia pelfcula

Ventana nivel (digital) Contrastes para las masas, calcificaciones

Lupas y amplificadores Ampliar Ia imagen para valorar los bordes de una masa,
calcificaciones

Estudios antiguos Comparar en busca de cam bios

CAD (si se dispone de ella) Estudiar las marcas del CAD despues de Ia
interpretacion inicial

CAD: detecci6n asistida por computador.

A continuaci6n, el radi61ogo revisa el historial con las notas del tecnico que indican lunares
cutaneos, cicatrices o pr6tesis. Los marcadores en Ia exploraci6n reclaman Ia atenci6n del
radi61ogo que correlaciona con los datos del historial.

AI mirar una mamograffa, inicialmente el radiologo hace una evaluaci6n general de Ia tecnica
mamografica empleada, el posicionamiento, el contraste y Ia compresi6n. Posteriormente, revisa
el tejido fibroglandular en busca de asimetrfas entre las mamas. Mas tarde, el radiologo estudia Ia
parte mas blanca o densa de Ia mamograffa en busca de una posible masa o distorsion.

Una busqueda sistematica y dirigida en cada mamograffa supone Ia inspecci6n de todos los
lfmites del tejido glandular en busca de retracciones (signo de Ia "tienda de campana") o masas,
del complejo piellpez6n/areola en busca de engrosamiento o retracciones, Ia region retroareolar, Ia
axila, Ia grasa retroglandular, el tejido glandular en el limite de Ia imagen y Ia piel. El siguiente
paso consiste en usar una lupa, en las mamograffas en pelfcula, o un amplificador 6ptico en
mamograffas digitales visualizadas en monitor, en busca de calcificaciones. El radi61ogo compara
el estudio actual con estudios previos de Ia misma calidad para evaluar cambios. Si se utilizan
sistemas de detecci6n asistidas por ordenador (CAD) se deben empezar despues de Ia
interpretacion inicial del radiologo y considerar las senales que proporciona el ordenador como
una segunda lectura.

La siguiente secci6n describe los componentes individuales de una aproximaci6n sistemica a Ia

mamograffa (Tabla 4-3).

79
El primer paso es valorar Ia tecnica mamografica para asegurar que las imagenes son de buena
calidad, posteriormente se valora Ia presencia de asimetrias entre ambas mamas. Una asimetria
de densidad puede corresponder a un volumen de tejido glandular normal, que se observa en un
3% de las mujeres y se caracteriza por Ia presencia de mayor cantidad de tejido fibroglandular en
una mama que en otra. Las asimetrias tambien se pueden deber a Ia extirpacion de una porcion
de tejido mamario en una biopsia. Las asimetrias normales no deben contener calcificaciones,
especulaciones o masas palpables; deben ser estables al compararlas con estudios previos, y
estar compuestas de tejido fibroglandular y no por masas tridimensionales. Si Ia asimetria es
palpable, muestra calcificaciones sospechosas o especulaciones, es de nueva aparicion si es una
masa, puede tratarse de un cancer y debe iniciarse su estudio.
El siguiente paso es buscar masas en el tejido glandular, que suelen ser mas blancas que el tejido
que las rodea y se detectan debido al borde redondeado o especulado que improntan sobre Ia
grasa. Si es una proyeccion se observa una posible masa, el radiologo debe buscarla en Ia
proyeccion octagonal, midiendo Ia distancia desde el pezon hasta el hallazgo y buscandolo en Ia
proyeccion octagonal a esa misma distancia. Si el hallazgo se observa en dos proyecciones, se
debe considerar una masa. Si solo se ve en una, se denomina "densidad" y corresponde a una
suma de sombras/densidades o bien a una masa que se oculta en Ia segunda proyeccion . La
determinacion de este tipo de hallazgo se basa en Ia experiencia del radiologo y el grado de
sospecha en Ia proyeccion visible.

Posteriormente el radiologo estudia los limites del tejido glandular normal, donde contacta con Ia
grasa. Estos debe ser suavemente curvos, festoneados y sin retracciones. Las masa localizadas
en el limite del tejido glandular pueden producir un "efecto masa" o "retraccion" debido a Ia
importante fibrosis producida por el cancer que retrae los ligamentos de Cooper y conductos. En
otros casas, las especulaciones del tumor producen lineas rectas que se extienden al tejido
glandular dirigiendose a una masa en el centro de los radios. La deteccion de neoplasias
isodensas con el tejido glandular normal puede ser muy dificil, pero Ia busqueda de signos
secundarios de neoplasia como Ia presencia de lineas densas rectas en el tejido glandular o
retraccion de los limites del tejido ayudan al radiologo en su deteccion. De Ia misma forma, el
tejido glandular no debe producir bordes concavos, propios de corresponder al borde de una
mas a.

El pezon habitualmente esta invertido y debe verse de perfil, al menos, una proyeccion . Esta vision
permite Ia evaluacion del pezon y de Ia compleja estructura de conductos y vasos del complejo
retroareolar normal. Si el pezon no se expone en perfil, al menos en una proyeccion, se puede
superponer sabre el complejo retroareolar e impedir Ia evaluacion o deteccion de una eventual
masa retroareolar. El pezon puede estar invertido desde el nacimiento como variante normal, esta

80
informacion debe ser recogida en el historial sexologico. La inversion del pezon de nueva
aparicion debe alertar ya que Ia causa de dicha inversion puede ser un tumor retroareolar.
El grosos normal de Ia piel de Ia mama es de 2-3 mm y el tejido subcutaneo, en condiciones
normales, es oscuro. El engrosamiento cutaneo de mas de 2-3 mm, sabre todo si es asimetrico
con Ia mama contralateral, se considera anormal y debe ser investigado.

Tabla 4-3 Aproximacion sistematica a Ia interpretacion de mamografias

Patron de busqueda Hallazgos normales

Evaluaci6n general

Evaluacion de Ia tecnica Tecnica adecuada

Simetria fibroglandular Tejido glandular normalmente simetrico

Tejido asimetrico en un 3% (atencion a masas palpables

de nueva aparicion, tridimensionales o con calcificaciones
sospechosas)

Areas blancas en el tejido glandular Sin masas ni distorsiones; areas blancas corresponden a
tejido normal superpuesto no visibles en Ia proyecci6n
ortogonal

Busqueda dirigida

Limite del tejido glandular Sin restricciones en signa "de Ia tienda" inexistencia de
masa concavas

Complejo pez6n-areola Pezon evertido, sin engrosamientos cutaneos

Region retroareolar Conductos normales, vasos, pez6n en perfil en, al menos,

una proyecci6n

Pie I 2-3 mm de grosor, sin edema

Axil a Ganglios normales, tejido mamario axilar como variante

de Ia normalidad

Grasa retroglandular Completamente compuesta por grasa, ninguna masa

entre Ia pared toracica y el tejido glandular

Porci6n medial de Ia mama Fundamentalmente grasa, musculo esternal como

81
 variante de Ia normalidad

Limite de Ia imagen Sin masa o especulaciones que provengan del exterior

del campo de Ia imagen

Usos de lupas o amplificaciones Sin calcificaciones pleom6rficas, distorsiones sutiles, o

mas a

Uso de luz potente (sobre pellcula Evaluaci6n de areas oscuras si es necesario; en

mamograf1a digital, Ia ventana nivel debera ajustarse en
el primer nivel

Comparaci6n con estudios antiguos Sin cambios, atenci6n a Ia aparici6n de densidades,

cambia o aparici6n de calcificaciones o masas

CAD Hacer una segunda lectura en las areas senaladas; Ia

CAD se realiza en ultimo Iugar ya que no detecta todos
los canceres

La axila contiene en condiciones normales, ganglios linfaticos que se ven como estructuras
ovales, de superficie lisa, en forma de rinon o habichuela y que contienen un hilo graso. Los
ganglios que crezcan , se hagan mas densos o redondeados y que pierdan su hilo graso se
consideraran patol6gicos.
El tejido glandular axilar es una variante de Ia normalidad y consiste en tejido mamario en Ia axila,
a lo largo de Ia linea de desarrollo normal que se extiende, en los animales, desde Ia axila a lo
largo del pecho hasta el abdomen, raramente se asocia a un pez6n accesorio. El tejido axilar sin
compresi6n adecuada puede simular una masa, pero una compresi6n localizada puede separarlo
en sus componentes fibroglandulares. En Ia axila, detras del pectoral, se pueden ocultar masas
especuladas y simular ganglios linfaticos normales, par lo que el area axilar debe ser
cuidadosamente estudiada de forma sistematica.

Una capa de grasa rodea t1picamente el cono que representa el tejido glandular normal y no debe
contener masas. El radi61ogo debe revisar, como parte de Ia sistematica de lectura, todo el tejido
graso que rodea el tejido glandular para asegurarse de que no contiene masas. Pocas
localizaciones de Ia mama contienen habitualmente grasa y merecen especial menci6n y una
segunda lectura. La parte medial de Ia mama se vuelve mas grasa con el tiempo, y Ia mayor1a del
tejido glandular permanece en el cuadrante superoexterno. Las masas o "densidades" en Ia parte
medial de Ia mama deben ser consideradas como una "zona peligrosa" y ser contempladas con

82
cautela ya que las asimetrias o tejido residual normal son infrecuentes en esta zona. La grasa
retroglandular o Ia que existe entre el cono fibroglandular y Ia pared toracica es otra "zona
peligrosa" ya que aqui solo puede haber tejido graso con Ia excepcion del musculo esternal en Ia
parte medial en proyeccion craneocaudal (CC) . El borde de Ia pelicula en Ia cual Ia grasa se
extiende mas alia del campo de Ia imagen es otra "zona peligrosa". En estos casas, Ia sospecha
de Ia presencia del borde de una masa o especulaciones puede indicar que el tumor no se ha
incluido en Ia imagen y requerira proyecciones adicionales.

Despues de una evaluacion mamografica sistematica, empieza Ia busqueda de calcificaciones

pleomorficas mediante el usa de lupa en las mamografias sabre pelicula o con amplificadores en
las digitales. El radiologo debe estudiar con lupa Ia imagen hasta detectar particulas de polvo, lo
cual asegura que Ia imagen ha sido estudiada lo suficiente como para detectar las pequeiias
calcificaciones que aparecen en las neoplasias de mama. En las mamografias de pelicula, una luz
potente permite iluminar las areas oscuras del borde de Ia pelicula o de Ia piel. En las digitales las
imagenes deben ser interpretadas con valores adecuados de ventana contraste, para poder
detectar las calcificaciones, asi como una ampliacion de todas las partes de Ia imagen .

Durante a interpretacion, el radiologo contrasta los hallazgos con lo datos recogidos en el historial
clinico. Posteriormente, Ia mamografia actual se compara con estudios anteriores que tengan una
calidad similar en busca de densidades o cam bios progresivos.

Por ultimo, se usa Ia CAD si se dispone de ella, se reevaluan los hallazgos seiialados par el
ordenador.

Por imperative legal, todas as mamografias se catalogan mediante el codigo 81-RADS, que indica
Ia evasion final de estudio, en el informe debe estar especificado el significado del codigo. Las
valoraciones incluyen "0: evaluacion incompleta, necesita otros estudios de imagen"; "1: negativo";
"2: benigno"; "3: probablemente benigno"; "4: sospechoso"; "5: altamente sugestivo de malignidad",
y "6: cancer ya conocido" (Cuadra 4-5).

83
Cuadra 4-5 Categorias de evaluaci6n del c6digo 81-RADS

0. Evaluaci6n incompleta, se necesitan otras tecnicas de imagen y/o mamografias previas

para comparar

1. Negativo
2. Hallazgo(s) benignos(s)

3. Probablemente benigno, pero se sugiere un seguimiento en un periodo corto de tiempo*

4. Sospechoso

5. Altamente indicativa de malignidad

6. Cancer ya conocido
*Masa bien definida no calcificada, asimetria focal, y agrupaci6n de calcificaciones puntiformes en
el contexto clinico adecuado.
Del American Collage of Radiology: ACR 81-RADS-Mammography, 4th ed . En ACR Breast
Imaging and Reporting and Data System. Breast Imaging Atlas. Reston, VA, American Collage
Radiology, 2003.

La primera categoria "O"se usa cuando se necesitan mas estudios para poder emitir una
valoraci6n final. Las categorias "1 y 2" se usan en mamografias normales cuyos hallazgos no
requieren mas actuaciones. La categoria "3" se utiliza en los que tienen menos de un 2% de
probabilidad de que se trate de un proceso maligno y en los cuales se pueda realizar un
seguimiento a corto plazo (6 meses) que permita confirmar Ia estabilidad del hallazgo.
Especificamente, esta categoria se utiliza a menudo cuando aparecen masas bien definidas, no
calcificadas y de aspecto benigno, calcificaciones puntiformes agrupadas de aspecto benigno, o
densidades focales de aspecto benigno, todo ello en el contexto clinico adecuado. La categoria "4"
engloba una amplia variedad de hallazgos en los cuales se recomienda biopsia. Esta categoria
tambien puede dividirse en "4A", "48", y "4C" para aquellas lesiones que requieran biopsia con una
sospecha baja, intermedia o moderada, respectivamente. La categoria "5" se reserva para
hallazgos mamograficos altamente sugestivos de cancer con mas del 95% de probabilidad. La
categoria "6" incluye aquellos canceres cuyo diagn6stico se ha establecido antes de recibirle
tratamiento definitivo, como cirugia o quimioterapia. Por ejemplo, una mujer con carcinomas de
mama diagnosticados par biopsia percutanea que posteriormente recibira quimioterapia
neoadyuvante.

84
4.7 MAMOGRAFIA DE DIAGNOSTICO FRENTE A MAMOGRAFIA DE CRIBADO
La mamografia diagnostica se utiliza en mujeres asintomaticas o aquellas cuyas mamografias de
cribado contengan hallazgos sospechosos (Tabla 2-4).
Tabla 2-4 Estudios de diagnostico frente a cribado

Cribado Mujeres asintomaticas

Mamografias en proyeccion craneocaudal y mediolateral oblicua

Diagnosticas Mujeres sintomaticas o con hallazgos mamograficos en las proyecciones

CC y MLO
Mamografias adicionales apropiadas en cada caso
Cono sin ecografia mamaria

Se usan proyecciones mamograficas adicionales para confirmar o excluir Ia presencia de una

lesion real que se haya sospechado en el cribado, para caracterizar lesiones reales y para
averiguar su localizacion en Ia mama mediante triangulacion. En contraposicion, Ia mamografia de
cribado se realiza en mujeres asintomaticas. En EE.UU., el cribado incluye dos proyecciones en
cad a mama, CC y MLO. Del 10 al 15% de las neoplasias pueden no ser detectadas en
mamografias de cribado, algunas neoplasias palpables solo pueden ser visualizadas mediante
proyecciones tangenciales, compresivas o mediante ecografia. Por tanto, las mujeres con bultos o
sintomaticas deben realizarse mamografias dirigidas a sus problemas concretos mas que una
mamografia de cribado.

4.8 PROYECCIONES ADICIONALES PARA VERIFICAR 0 EXCLUIR LESION REAL

Las proyecciones adicionales mamograficas se usan en tres situaciones comunes para confirmar
o excluir una lesion real, para localizar o triangular una lesion o para caracterizarla (Cuadra 4-6) .

Cuadra 4-6 Unidad de las proyecciones mamograficas adicionales

Confirmar o excluir Ia presencia de una lesion real
Para localizar Ia lesion

Triangular o localizar Ia lesion

85
Un motivo muy comun para realizar una mamografia diagnostica es para evaluar un posible
hallazgo observado solamente en una proyeccion de Ia mamografia de cribado. Concretamente, el
radiologo puede detectar un hallazgo en una sola proyeccion y no verse en Ia proyeccion
ortogonal. La realizacion de mamografias adicionales adecuadas para cada caso ayudan a
resolver el problema y determinar si Ia lesion es real. El primer paso es determinar a localizacion
del hallazgo en Ia proyeccion ortogonal mediante Ia medicion de distancia de hallazgo al pezon.
En Ia proyeccion ortogonal, se estudia el tejido glandular que se dispone a lo largo del radio que
se encuentra a Ia misma distancia del pezon. Si se observa en Ia segunda proyeccion, el hallazgo
es real y se utilizaran proyecciones adicionales para caracterizar Ia lesion. Si el hallazgo no se
observa en Ia segunda proyeccion, puede significar un hallazgo oculto en Ia segunda proyeccion o
corresponder a una superposicion fortuita de tejidos fibroglandulares normales.

Existe una gran variedad de proyecciones mamograficas detalladas que se pueden utilizar para
determinar si el hallazgo de una proyeccion corresponde a una lesion real o a una suma de
densidades (Cuadra 4-7, Tabla 4-5) .

Cuadra 4~7 Proyecciones para confirmar o excluir una lesion (encontrada habitualmente en una
sola proyeccion)

Proyeccion lateral

Compresiva

Ampliada

Proyeccion rotatoria

Repetir Ia misma proyeccion

86
Tabla 4-5 proyecciones mamograficas para visualizar y caracterizar hallazgos mamograficos

Problema mamografico Proyeccion mamografica

Lesion real frente a suma de densidades Proyeccion rotatorio, localizada, oblicua

Triangulacion Alinear las proyecciones CC, MLO t LM y

trazar una lfnea imaginaria a traves de Ia
lesion. Usar proyecciones rotatorias para
determinar si Ia lesion es inferior o superior

Hallazgo e Ia porcion externa de Ia mama XCCL, Cleopatra

Hallazgos en Ia porcion intern a de Ia mama XCCM, proyeccion del surco, compresivas

Hallazgos en Ia porcion superior de Ia mama Compresivas desde abajo (o caudocraneal),

proyeccion de Ia porcion superior de Ia mama

Hallazgo retroareolar Compresion localizada con el pezon en perfil

Hallazgo inferointerno Proyeccion superoinferior oblicua

Hallazgo palpable Com presion localizada sabre Ia mas a 0

proyeccion tangencial

Caracterizacion de una masa o calcificaciones Magnificacion y proyeccion localizada

ampliada
CC: craneocaudal; LM: lateral, MO; mediolateral oblicua; XCCL; craneocaudal exagerada
lateralmente; XCCM: craneocaudal exagerada medialmente.

Las proyecciones giratorias pueden separar el tejido fibroglandular normal en componentes

individuales (Tabla 4-6). Estas proyecciones se realizan rotando el tejido mamario y comprimiendo
el pecho en I misma proyeccion en Ia que el hallazgo fue inicialmente visualizado. Par ejemplo,
para evaluar un hallazgo descrito en una proyeccion CC, el tecnico debera rotar Ia parte de arriba
del pecho hacia Ia axil a y Ia parte de abajo del pecho hacia el estern6n y comprimir Ia mama como
si se tratara de una proyeccion CC. En Ia proyeccion rotatoria, Ia superposicion de densidades se
debe separar y mostrar un tejido glandular normal. Par el contrario, las masas reales mantendran
su forma y tamano y persistiran en las proyecciones compresivas y rotatorias.

87
Tabla 4-6 Proyecciones mamograficas y evaluaciones utilizadas para describirlas

Proyeccion Abreviatura

Craneocaudal cc
Mediolateral oblicua ML

Mediolateral ML

Lateromedial LM

Craneocaudal exagerada lateralmente XCCL

Craneocaudal exagerada medialmente XCCM

Proyeccion del surco cv

Proyeccion rotatoria lateral RL

Proyeccion rotatoria medial RM

Desde abajo FB
Del 1999 ACR Mammography Quality Control manual. American College of Radiology, Reston,
VA.

La proyeccion compresiva requiere el usa de una pala compresora pequefia dirigida sabre el
hallazgo para lograr un mayor grado de compresion en el area de interes. Una pala compresora
pequefia con o sin amplificacion produce una mayor compresion sabre el area de interes, y si se
aplica sabre el area donde ha side detectado el hallazgo inicialmente puede separa Ia suma de
densidades y mostrar un ejido fibroglandular normal.

Es importante realizar Ia proyeccion compresiva en aquella proyeccion en Ia que el hallazgo se

vea mejor o en Ia que Ia hag a sabre Ia grasa para incrementar Ia probabilidad de demostrar que Ia
lesion es real.

En una proyeccion de detalle, una masa verdadera conservara Ia forma, el tamafio y Ia densidad,
mientras que una sombra par superposici6n se dispersara entre sus componentes fibroglandulares
En otra tecnica se emplean proyecciones oblicuas progresivas (60, 50, 45, etc.) para confirmar
o excluir una lesion, similar a las proyecciones rotatorias. Las lesiones reales persistira en las
progresivas rotaciones oblicuas y asi se diferenciaran de Ia suma de densidades, las cales se
separaran en tejidos fibroglandulares.

88
En todos los casas en los cuales se sospeche Ia presencia de una masa, Ia ecografia puede ser
util para confirmar Ia presencia de esta, dirigida sabre los hallazgos observados en Ia mamografia.
Repetir Ia mamografia con un marcador sabre una masa detectada por ecografia puede ayudar a
detectar hallazgos mamograficos previamente no valorados.

4.9 TRIANGULACION
La triangulacion , o localizacion de hallazgos dentrote Ia mama con dos proyecciones ortogonales,
es importante para proporcionar una proyeccion tridimensional del hallazgo o para una posterior
biopsia o analisis radiologico. Las triangulaciones son un problema comun cuando solo se
identifica el hallazgo en dos de las tres proyecciones mamograficas estandar (craneocaudal,
media lateral y lateral). Par ejemplo, un hallazgo puede ser observado en Ia proyeccion lateral
mediolateral oblicua y no en Ia proyeccion craneocaudal. A menudo, en Ia localizacion
preoperatorio de un hallazgo detectado en proyecci6n CC y MLO este puede no ser vista en Ia
proyeccion lateral. Para determinar Ia localizacion del hallazgo se debe colocar Ia proyeccion CC y
MLO de tal modo que Ia mama se oriente en Ia misma direccion y el pezon al mismo nivel. Si se
dispone, ademas, de proyecciones craneocaudal, media lateral oblicua y mediolateral, debe
colocarse Ia MLO entre Ia CC Ia mediolateral, con el pezon al mismo nivel de cada proyeccion.

Se dibuja una linea imaginaria que atraviese las lesiones en las proyecciones CC y MLO y asi se
podra predecir Ia localizacion de Ia lesion en Ia proyeccion ML.

A veces el hallazgo es altamente sospechoso delusion real pero s61o reobserva en Ia proyeccion
CC y no en Ia ML, ni en Ia MLO. Las proyecciones rotatorias CC pueden aportar informacion sabre
Ia localizacion de Ia lesion e indicar si esta en Ia porcion superior o inferior de Ia mama,
comparando las proyecciones rotatorias con Ia proyeccion CC estandar. La proyeccion rotatoria
lateral se realiza rotando Ia parte superior de Ia mama hacia Ia axila en Ia proyeccion y Ia parte
inferior medialmente. Si Ia masa se mueve hacia Ia axila en Ia proyeccion rotatoria lateral en
comparacion con Ia proyeccion estandar CC, Ia masa debe estar localizada en Ia porcion superior
de Ia mama cuando se compara con Ia proyeccion CC estandar, Ia masa debe estar en Ia porcion
inferior de Ia mama.

4.10 VISUALIZACION DE HALLAZGOS EN SUPUESTAS LOCALIZACIONES

En Ia siguiente seccion se detallan las proyecciones mamograficas estandar modificadas para

localizar hallazgos con proyecciones especificas. No es inusual identificar una lesion sospechosa
en una proyeccion y no ser capaz de verla en una proyeccion ortogonal debido a Ia configuracion

89
del cuerpo del paciente o a Ia localizacion del hallazgo. Algunas lesiones tienen una supuesta
localizacion en Ia porcion externa de Ia mama, segun Ia triangulacion de las proyecciones MLO y
ML, y no se ven en Ia proyeccion CC estandar. Las proyecciones CC exageradas lateralmente
(XXCL) se obtienen girando el cuerpo del paciente para visualizar Ia parte externa d Ia mama,
mejor que en una proyeccion CC estandar. Concretamente, Ia proyeccion XCCL es una
modificacion de Ia proyeccion CC que incluye Ia porcion externa del tejido y excluye a porcion
medial de Ia mama.
Esta proyeccion permite Ia visualizacion de mayor cantidad de tejido glandular de Ia porcion
extern a de Ia mama que Ia que es posible observar en Ia proyeccion CC estandar.
Una modificacion de Ia proyeccion XCCL que incluye una mayor porcion externa de Ia mama es Ia
proyeccion de "Cleopatra", en Ia cual el paciente gira lateralmente como en Ia proyeccion XCCL y,
ademas, se inclina oblicuamente hacia atras y abajo como si fuera Cleopatra reclinandose en un
lecho de almohadas. La proyeccion de Cleopatra incluye Ia mayoria de Ia porcion externa de Ia
mama y excluye Ia porcion interna. Esta proyeccion es ligeramente oblicua, a diferencia de Ia
proyeccion XCCL en Ia cual el paciente se encuentra de pie, recto y ortogonal a una proyeccion
lateral medial.

Para observar las lesiones de Ia porcion interna de Ia mama, se utilizan proyecciones CC

exageradas medialmente (XCCM), que visualizan Ia porcion medial y excluyen Ia porcion externa
de Ia mama.

La porcion interna de Ia mama tambien se visualiza con Ia proyeccion del surco, que incluye Ia
porcion medial de ambas mamas en una unica proyeccion CC modificada. Esta proyeccion
permite Ia visualizacion de mayor tejido glandular mamario de Ia porcion interna de Ia mama, que
Ia que se puede observar en Ia proyeccion CC estandar. Cuando una proyeccion XCCM o del
surco no son capaces de mostrar una lesion de Ia porcion intern a de Ia mama se puede utilizar un
compresor de menor tamafio que permita acercarse mas a Ia pared toracica e inventar visualizar
estas lesiones en Ia pared toracica extremadamente profundase internas, que quedan fuera del
alcance de las bandejas compresoras estandar.

Algunas lesiones en Ia parte superior de Ia mama son dificiles de visualizar en Ia proyeccion CC

ya que quedan excluidas del campo de vision debido al compresor.

Este problema se puede solucionar usando una proyeccion en Ia cual el receptor de imagen se
coloca a media altura de Ia mama, excluyendo Ia parte inferior, tal como lo describieron Sickles y
colaboradores. Esta proyeccion modificada incluye mayor proporcion de tejido mamario de Ia
porcion superior ya que Ia bandeja compresora incluye de una forma efectiva mayor cantidad de
tejido glandular en el campo de vision. Otra forma de visualizar lesiones de localizacion alta o

90
cercanas a Ia pared toracica es realizar una proyeccion caudocraneal. En esta proyeccion, el
receptor de imagen se coloca en Ia parte superior de Ia mama. Posteriormente, esta debe estar
comprimida desde abajo, de ahi el nombre de proyeccion "desde abajo" para excluir Ia parte
inferior de Ia mama e incluir tejido glandular alto cercano a Ia pared toracica.
Las lesiones de detras del pezon pueden quedar ocultas par los vasos sanguineos y conductos
adecentes. La proyecciones compresivas localizadas pueden ayudar a verificar lesiones en Ia
region retroareolar mediante Ia compresion de los conductos normales, los vasos sanguineos y el
tejido glandular normal, asi como Ia localizacion del pezon en perfil .
El pezon debe verse en perfil al menos en una proyeccion y que permita valorar Ia region
retroareolar, de otro modo el pezon puede ocultar esa area.
La lesiones en Ia porcion inferointerna son especialmente problematicas, ocasionalmente se
visualizan con Ia proyeccion superoinferior oblicua u oblicua "inversa" en el cual el receptor de Ia
imagen se coloca en Ia porcion medial de Ia mama y Ia bandeja compresora se localiza en Ia parte
superior de Ia mama con el paciente inclinado medialmente.

La bandeja compresora se aproxima a Ia mama desde Ia porci6n axilar superior permitiendo

visualizar mayor parte del tejido glandular interne.

Los hallazgos palpables sin traducci6n en Ia mamografia constituyen una categoria especial ya
que hasta un 10-15% de los can ceres de mama son radiol6gicamente ocultos. Si se identifica una
masa palpable en Ia zona de Ia periferia de Ia mama puede que una mamografia compresiva
tangencial al hallazgo palpable empuje Ia masa contra el tejido graso subcutaneo permitiendo Ia
visualizacion. De forma alternativa, una mamografia compresiva localizada directamente sabre Ia
masa palpable, antiguamente llamado "bultograma", puede demostrar Ia presencia de una masa al
comprimir y desplazar el tejido glandular adyacente al hallazgo sospechoso.

4.11 OTRAS PROYECCIONES PARA CARACTERIZAR UNA LESION REAL

Una vez que una lesion o un grupo de calcificaciones constituyen un hallazgo real y ha sido
localizada en Ia mama mediante triangulaci6n, otras proyecciones pueden ayudar a caracterizar el
hallazgo (Cuadra 4-8).

Las proyecciones ampliadas con foco pequeno de grupos de calcificaciones pueden mostrar
calcificaciones no detectadas en el estudio inicial y permiten valorar sus formas y distribuci6n. La
amplificaci6n o ampliaci6n permite a evaluar mejor Ia forma y bordes de masas de tejido glandular
detectados en mamografias de cribado e identificar bordes especulados o irregulares no
valoradles con menor grado de resolucion.

91
Las proyecciones compresivas y ampliadas proporcionan no solamente una mayor visualizacion
del area de interes al desplazar el tejido fibroglandular adyacente del hallazgo, tambien
proporcionan un mayor grad a de resolucion en Ia valoracion de los margenes y bordes de Ia masa,
asi como de un grupo de calcificaciones.
En resumen Ia evaluacion de pacientes mediante mamografia requiere el conocimiento de los
factores de riesgo de cancer de mama, los signos y sintomas y un analisis sistematico de Ia
mamografia para evitar errores diagnosticos. El estudio de Ia mamografia debe incluir una revision
de las estructuras normales, asi como un estudio de las zonas "peligrosas" de Ia mamografia en
las cuales las neoplasias pueden ser facilmente pasadas par alto. Una vez identificado el hallazgo,
el radiologo tiene tres misiones: determinar si Ia lesion es real, especificar su localizacion en Ia
mama y caracterizar sus hallazgos radiologos para realizar n diagnostico. Las proyecciones
adicionales sabre proyecciones estandar ayudaran al radiologo a hacer estas determinaciones.

ELEMENTOS CLAVE

Los estudios mamograficos de cribado disminuyen Ia mortalidad en, aproximadamente, un

30%.

Los factores de riesgo de cancer de mama incluyen edad mayor de 50 anos,

antecedentes person ales o en familiares de primer grao con cancer de mama, nuliparidad,
menarquia precoz, menopausia tardia, primer embarazo despues de los 30 anos,
radioterapia, hiperplasia ductal atipica, carcinoma lobulillar in situ, y genes BRCA 1 Y
BRCA 2 de susceptibilidad para padecer cancer de mama.

El 70% de las mujeres que han tenido cancer de mama no tienen otros factores de riesgo
que ser mujer Ia edad .

Los signos y sintomas del cancer de mama incluyen bulto en Ia mama, secrecion
sanguinolenta o de nueva aparicion del pezon, retraccion de nueva aparicion cutanea o
del pezon, "pie! naranja" y sintomas secundarios a las metastasis.

Los signos mamograficos del cancer de mama incluyen masa especulada, calcificaciones
polimorfas, masa redondeada, distorsion de Ia arquitectura glandular, desarrollo de una
densidad, densidad asimetrica, galactoforo unico dilatado, adenopatia, edema mamario, o
ningun sino mamografico (cancer oculto).

La mamografia normal de una mujer joven muestra un tejido glandular denso e involucion
en grasa a Ia largo del tiempo.

92
 El amento de Ia densidad de Ia mama puede deberse al embarazo o terapia hormonal
sustitutiva; los aumentos inexplicables de Ia densidad mamaria requieren un estudio para
determinar su etiologia y excluir edema mamario o cancer.
La evaluaci6n de una mamografia normal incluye Ia inspecci6n sistematica del tejido
fibroglandular, Ia simetria, Ia evaluaci6n de los limites periglandulares, Ia piel, Ia region
retroareolar y el pez6n, asi como Ia grasa retroglandular, Ia porci6n medial de Ia mama, Ia
pared toraxico y Ia axila.

La asimetria glandular esta presente en un 3% de mujeres y se manifiesta como una

asimetria del tejido glandular sin masa palpable, calcificaciones sospechosas o
especulaciones, sin constituir una masa tridimensional ode nueva aparici6n.

Atenci6n a los hallazgos en Ia porci6n medial de Ia mama; el musculo esternal es una

variante de Ia normalidad y una excepci6n.

Para detectar el desarrollo de densidades o asimetria, se deben visualizar las imagenes

contrapuestas y compararlas con estudios antiguos.

Revisar el historial sexol6gico y Ia hoja que ha rellenado el tecnico antes de realizar Ia

mamograffa para identificar biopsias previas, el significado de los marcadores cutaneos y
las molestias del paciente.

De un 10 a un 15% de mujeres con mamografias normales tienen cancer de mama.

La piel tiene un grosor normal de 2 a 3 mm.

Las mamografias diagn6sticas se realizan para confirmar o excluir hallazgos

cuestionables en las mamografias de cribado, caracterizar lesiones y triangular Ia
localizaci6n de una lesion en Ia mama.

Las proyecciones rotatorias, compresivas y progresivamente oblicuas se utilizan para

distinguir lesiones reales de suma de densidades.

Las proyecciones compresivas localizadas y ampliadas caracterizan una masa, sus

margenes y forma .

Las proyecciones amplificadas se usan para valorar Ia forma y el numero de las

calcificaciones.

Las proyecciones XCCL y de "Cleopatra" se utilizan para visualizar Ia parte externa de Ia

mama.

La proyecci6n del surco y Ia XCCM sirven para visualizar Ia porci6n de Ia mama.

93
 Las proyecciones "desde abajo" de Ia parte superior de Ia mama se utilizan para visualizar
Ia porcion superior de Ia mama.

Las proyecciones localizadas y Ia proyeccion del pezon en perfil se utilizan para visualizar
el pezon y Ia region retroareolar.

La porcion inferointerna de Ia mama se visualiza mejor con Ia proyeccion superoinferior

oblicua (oblicua inversa).

La localizacion mamaria mas frecuentemente excluida en las mamografias de cribado es

el cuadrante superointerno.

Las sesiones que se localizan a nivel del pezon en Ia proyeccion mediolateral oblicua
pueden encontrarse en Ia porcion superior, media o inferior de Ia mama en Ia proyeccion
mediolateral.

La triangulacion mediante las proyecciones CC y MLO es uti! para predecir Ia localizacion

de una lesion en una proyeccion lateral. Las mamografias localizadas y ampliadas pueden
ser de utilidad para una mejor caracterizacion de las calcificaciones mamarias o para una
mejor definicion de los bordes o morfologia de una masa.

94
CAPiTULO 5 VALORACION IMAGENOLOGICA DE LESIONES NODULARES.

5.1 INTRODUCCION
El Breast Imaging Reporting and Database System (BI-RADS) del American College of Radiology
(ACR), define como masa mamaria Ia lesion ocupante de espacio en tres dimensiones que es
visible en, al menos, dos proyecciones mamograficas. En caso contrario, debe hablarse del
hallazgo como asimetria. Las masas benignas no invaden ni atraviesan los margenes tisulares y,
normalmente, tienen bordes expansivos o redondeados. Debido Ia invasion de Ia membrana basal
y su extensional tejido adyacente, los canceres, en general, generan una masa de forma irregular,
con margenes mal definidos o especulados con pocas excepciones. Asi, Ia interpretacion de las
masas mamarias en Ia mamografia implica Ia determinacion de Ia forma y los margenes y sus
posibles cam bios con el paso del tiempo.

La evaluacion ecografica de las masas mamarias va de Ia mana de Ia evaluacion mamogratica y

es clave para diferenciar entre masa solidas liquidas. La forma, los bordes y las caracteristicas
internas de Ia imagen ultrasonografica proporcionan pistas importantes para Ia caracterizacion de
los hallazgos como benignos o malignos. En este capitulo vamos a comentar el estudio
mamografico y ecografico de las masas mamarias.

5.2 TECNICA E INTERPRETACION MAMOGRAFICAS

Una masa real sera visible en las dos proyecciones y tendra las mismas caracteristicas (forma,
tamano y densidad), confirmando de esta manera su naturaleza tridimensional, frente a las
imagenes par superposicion del tejido mamario normal. Las imagenes de detalle, como las
compresiones localizadas o las imagenes par compresion localizada y amplificacion ayudan a
evaluar Ia forma y los margenes de las masas en Ia mamografia. El contorno y Ia forma de una
masa se visualizan mejor cuando se proyecta Ia masa sabre un fonda adipose, par ese motivo las
imagenes par compresion localizada son mejores en las proyecciones en que Ia masa aparece
sabre un fonda adipose. La proyeccion mediolateral triangula Ia localizacion de Ia masa y nos da
una imagen ortogonal para planificar Ia biopsia.

La clasificacion BI-RADS del ACR (Tabla 5-1) define las posibles form as de Ia masa mamaria
como: redondeada, ovalada, lobulillo o irregular; cuanto mas irregular es el contorno, mas
aumenta Ia probabilidad de encontrar un cancer (Fig. 5-1) . Una vez se ha definido y establecido Ia
forma de Ia masa, es importante valorar sus margenes; un nodulo con margenes mal definidos es
mas probable que sea de naturaleza maligna.

95
 MASAS

Tabla 5-1 Descripciones de BI-RADS del ACR para masas

Forma Margen Densidad

Redondeada Circunscrito Alta

Ovalada Microlobulado lgual

Loblulillada Ensombrecido Baja

Irregular Difuso Contenido graso

Estrellado

Del ACR Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) del ACR Mammography, 41h ed.
Reston, VA. American Collage of Radiology, 2003.

En Ia clasificaci6n BI-RADS del ACR se describen los margenes de las masas mamarias como: I
circunscritos (bien definidos o perfectamente definidos-lineales), microlobulados, ensombrecidos I
por el tejido glandular circundante o indefinido. Las masas que poseen borden bien definidos son, I
probablemente, benignas yen menos del 10% de los canceres nos encontraremos con lfmites I
lisos. Las masas microlobuladas poseen pequenas ondulaciones en su limite, como los petalos de I
una flor, su existencia genera mas dudas que en el caso de los limites bien definidos. Los lfmites I
del n6dulo "ensombrecido" quedan ocultos par el tejido fibroglandular adyacente, par este motivo I
no pueden valorarse.
I
Una masa mal definida tiene mas probabilidades de albergar un proceso maligno, pues sus If mites I
imprecisos pueden sugerir infiltraci6n neoplasica del tejido glandular circundante. Finalmente, las I
masas mal definidas se caracterizan por fin as proyecciones o "patas", lineas que se proyectan de I
forma radial desde Ia zona central de Ia masa hacia Ia periferia; su valor diagn6stico para tumores I

96
malignos es muy alto. Estas masas pueden generarse, bien par fibrosis inducida par el tumor en el
tejido circundante, o bien par el crecimiento neoplasico en el tejido fibroglandular que lo rodea.

Determinar Ia densidad de Ia masa es importante, pues las masas de alta densidad son
especialmente proclives a albergar un cancer. Las masas densas contienen un mayor numero de
celulas par unidad de volumen que los ejidos anatomicamente normales, como glandula y a grasa.
Las masas de baja densidad y las de densidad parecida a Ia del tejido fibroglandular circundante
tienen menor indice de sospecha. No obstante, existen canceres de baja densidad, como par
ejemplo los del tipo mucinoso. Las masas de contenido adipose son casi siempre benignas, con Ia
unica e infrecuente excepcion de los liposarcomas.

Los hallazgos encontrados son tam bien importantes, y de ben incluirse en el informe (Cuadra 5-1).
En especial las calcificaciones, dentro o alrededor de una masa sospechosa, son importantes par
dos motives. En primer Iugar, porque las calcificaciones alrededor de un cancer de mama pueden
representar un componente de carcinoma ductal in situ (CDIS) . Si se trata de un cancer, durante Ia
biopsia excisional subsiguiente deben extirparse conjuntamente el tumor todas las calcificaciones
sospechosas que lo rodean para poder eliminar todo el tejido tumoral (Cuadra 5-2). Conocer Ia
extension de las calcificaciones sospechosas ayuda a planificar mejor Ia cirugia. En segundo
Iugar, las calcificaciones en el interior de una masa pueden ser un importante indicador de
sospecha de malignidad de indicar un procedimiento de tipo biopsia. En el estudio histopatologico,
si se encuentra mas de un 25% de carcinoma intraductal en el volumen tumoral, se denomina
componente intraductal extenso (CIE) y define el tumor como CIE+ (positive) . Dado que en el caso
de carcinoma con CIE el riesgo de recidiva local esta aumentado, Ia cirugia conservadora en estos
tumores puede tener mas riesgo y, par tanto, ser menos efectiva.

Cuadra 5-1 Hallazgos asociadas del 81-RADS del ACR

Retraccion cutanea

Retraccion del pezon

Engrosamiento cutaneo

Refuerzo de Ia densidad trabecular

Lesion cutanea

Adenopatia axilar

Distorsion arquitectural

Calcificaciones

97
Del sistema de informe 81-RADS del ACR Mammography, 4th ed. Reston, VA. American Collage
of Radiology, 2003.

Cuadra 5-2 Masas y microcalcificaciones

Tenga cuidado con las calcificaciones pleomorficas adyacente a una masa mamaria sospechosa.
Tanto Ia masa como las calcificaciones deben ser biopsiadas debido a que estas ultimas pueden
representar un componente de carcinoma intraductal

Otros hallazgos asociadas en mamografia, tambien de importancia, son el engrosamiento

cuttmeo, que puede indicar edema mamario o invasion focal de Ia piel; Ia retraccion cutanea Ia
retraccion del pezon como resultado de Ia traccion ejercida por el tumor sabre los tejidos
circundantes en algunos casas; metastasis en los ganglios axilares, y distorsion de Ia arquitectura
mamaria.

5.3 TECNICA E INTERPRETACION ECOGRAFICAS

La clasificacion BI-RADS para ecografia describe las masas mamarias con terminos y
caracteristicas que son capitales para el diagnostico de un cancer (Tabla 5-2). Stavros y
colaboradores describen otras caracteristicas que se usan habitualmente en Ia evaluacion de las
masas mamarias (Tabla 5-3). La evaluacion ultrasonica de las masas mamarias incluye Ia
determinacion de Ia naturaleza solida o liquida (quiste) de Ia imagen, y tambien un cuidadoso
analisis de Ia forma limite de Ia masa mediante rastreo en varies pianos sabre Ia zona. El analisis
debe incluir tambien una cuidadosa evaluacion de los alrededores, el patron de ecos interne y las
caracteristicas acustica de Ia masa; sus efectos sabre el tejido mamario circundante, y Ia
presencia y localizacion de calcificaciones visibles por ecografia. Para situar las lesiones en el
informe ecografico, debemos referir su situacion en mama derecha o izquierda, Ia posicion de Ia
imagen descrita por cuadrantes por referencia horario, su distancia en centimetres al pezon, el
angulo de exploracion (radial o antirradial, transversa o longitudinal) y una imagen del nodule con
y sin medidas (calipers) (Cuadra 5-4). Es muy util indicar en el informe si se trata de un nodulo
palpable ode una masa no palpable.

Combinando las definiciones de Ia clasificacion BI-RADS para ultrasonidos del ACR y el estudio
de Stavros y colaboradores, incluyen los siguientes hallazgos ecograficos sugestivos de cancer:
forma irregular, margenes no circunscritos (mal delimitados), un anillo ecogenico grueso o halo
que rodea Ia imagen, extension hacia los conductos mamarios u otros efectos en el tejido

98
circundante, microcalcifcaciones, una configuracion "mas alta que ancha" (signa de Fornage: Ia
altura del nodulo es superior a su anchura), escasa o nula definicion acustica, y sombra acustica
posterior. Los hallazgos ecograficos sugestivos de benignidad incluye: ausencia de caracteristicas
sugestivas de malignidad, borde circunscrito, hipercogenicidad homogenea e intensa, menos de
cuatro lobulaciones lisas, una configuracion "mas ancha que alta" (no signa de Fornage) y una
capsula delgada y ecogenica. Debido a que los signos de benignidad y malignidad pueden
coexistir y superponerse en las imagenes nodulares de aspecto solido, deben imponerse el buen
criteria clinico y el sentido comun en el manejo de un paciente en Ia practica diaria.

Suele ser necesario correlacionar los hallazgos de Ia exploracion fisica par palpacion con Ia
imagen ecografica. Para conseguir este objetivo puede usarse Ia siguiente tecnica: situamos un
dedo justa encima de Ia zona palpable para dirigir el rastreo ecografico. El ecografista barre Ia
zona sabre el dedo que palpa Ia masa hasta encontrar una sombra acustica superficial de forma
anular, que se corresponde con el dedo. Debe entonces retirar el dedo de debajo de Ia zona
ecografica y aparecera una imagen de Ia zona a estudiar, sin dejar Iugar a dudas sabre si dicha
zona ha sido rastreada adecuadamente. Dejar un marcador cutaneo radioopaco sabre Ia zona
palpable y repetir Ia mamografia, permitira correlacionar los hallazgos de imagen ecogratica con Ia
mamografia y Ia clinica, obteniendo una impresion mas completa de Ia zona problema.

Para correlacionar los hallazgos ecograficos no palpables con Ia imagen mamografica, el

sonografista identifica el hallazgo ecogratico y coloca sabre el un dedo, una torunda o un clip
metalico para papel debajo del transductor, para que Ia sombra anular debida a este elemento se
superponga a Ia imagen ecografica no palpable. En este momenta el ecografista retira el
transductor y marca Ia localizacion en Ia piel con un rotulador de tinta indeleble. El tecnico de
radiologia coloca un marcador cutaneo metalico radioopaco sabre Ia zona senalada con tinta y
procede a realizar proyecciones mamograficas ortogonales del seno marcado. El marcador
cutaneo debe proyectarse en Ia mamografia cerca de Ia localizacion del hallazgo ecografico.
Debemos esperar que el hallazgo mamografico este a 1 em o mas de Ia senal metalica, debido a
que Ia compresion necesaria para realizar Ia mamografia desplazara dicho elemento, apartandolo
del hallazgo ecografico.

Si a pesar de lo anteriormente expuesto existen dudas respecto a si un hallazgo ecografico y otro

en Ia mamografia son el mismo proceso o son diferentes, y en caso de que Ia paciente consienta
en someterse a un procedimiento invasivo para poder realizar dicha determinacion, puede
procederse a colocar mediante puncion percutanea bajo guia ecografica, un marcador metalico en
el interior de Ia lesion (p.ej., una aguja o un clip) . Nuevas proyecciones mamograficas deben
mostrar si Ia imagen ecografica realmente se corresponde con Ia de Ia mamografia: en ese caso,
el marcador metalico se encontrara dentro de Ia imagen de Ia mamografia. Tambien es posible

99
colocar un alambre guia o arp6n, de tipo extraible o reposicionable, realizar Ia mamografia,
comprobar que coincide el marcaje con Ia lesion y retirar el marcaje reposicionable una vez
establecida Ia relaci6n entre los hallazgos mamograficos y ecograficos.
Los informes de mamografia y ecografia referidos a una masa mamaria deben describir Ia forma,
tamano, margenes y densidad de Ia masa; su localizaci6n y hallazgos asociadas; y cualquier
cambia respecto a exploraciones previas si se dispone de elias. El informe debe incluir tambien los
hallazgos ecograficos y su correlaci6n o no correlaci6n con los de Ia mamografia. Par ultimo, todo
informe que incluya mamografias debe ser categorizado con un c6digo 81-RADS del ACR,
indicando el grado de sospecha de malignidad y las recomendaciones de manejo y seguimiento
que correspondan segun los protocolos actuales (Cuadra 5-5).

Tabla 4-2 Descripciones de 81-RADS del ACR para ecografia

Forma Margen Alrededores Patron Caracteristicas

ultras6nico acusticas
posteriores

Oval ada Circunscrito lnterfase abrupta Anecoico Sin caracteristica

acustica posterior

Redondeada Angular Halo ecogenico Hiperecogenico Refuerzo

Irregular lndefinido Complejo Sombra

Microlobulado lsoecoico Combinaci6n

Estrellado Hipoecoico

Efecto en los tejidos circundantes sin efecto, cambios ductales, cambios en los ligamentos de
Cooper, edema, distorsi6n arquitectural, engrosamiento cutaneo retracci6n o irregularidad
cutaneas.
Calcificaciones: ninguna macrocalcificaciones (> 0,5 mm), microcalcificaciones fuera o dentro de Ia
mas a.
De ACR Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) del ACR Mammography, 4th ed.
Reston, VA. American Collage of Radiology, 2003.

100
Cuadra 5-3 caracteristicas ecograficas de las masas solid as del seno

Malignas Benign as

Muy hipoecoico Hiperecogenecidad intensa y homogenea

Margenes angulados Cuatro o menos lobulaciones suaves

Sombra posterior Seudocapsula delgada y ecogenica/forma

elipsoidal

Microcalcificaciones Ausencia de caracteristicas malignas

Extension ductal

Mas alto que ancho

Forma estrellada

Patron ramificado

De Stavros AT, Tickman D. Rapp CL. Et al: Solid breast modules. Use of sonography to distinguish
between bening and malignant lesions. Radiology 196: 123-134, 1995.

Cuadra 5-4 Localizacion en ecografia

Seno derecho o izquierdo

Posicion del n6dulo en referencias horarias y/o cuadrantes

Localizaci6n en centimetres desde el pezon

Angulo de rastreo (radiallantirradial, transversa/longitudinal)

Lesion con y sin "calipers"

101
5.4 MASAS CON BORDES MAL DEFINIDOS Y CARACTERiSTRICAS ESCLEROSANTES

5.4.1 Cancer
5.4.1.1 Carcinoma ductal infiltrante
El carcinoma ductal infiltrante es Ia forma mas frecuente de cancer de mama y supone casi un
90% de todas las formas de cancer de mama. Tambien denominado carcinoma ductal infiltrante
sin otra especificaci6n, este tipo de tumor suele crecer como una masa dura e irregular. El aspecto
clasico del carcinoma ductal infiltrante es el de una masa densa e irregular o especulada que, en
ocasiones, puede contener calcificaciones pleom6rficas representando el componente intraductal.
En Ia mamografia, Ia masa es, aproximadamente, de Ia misma densidad y tamano en dos
proyecciones ortogonales. Las proyecciones con compresi6n localizada pueden mostrar
calcificaciones no sospechadas en el interior o alrededor del n6dulo. Las masas mal definidas o
estrelladas en Ia mamografia pueden verse como redondeadas o irregulares en Ia ecografia y
usualmente causan un efecto de sombra acustica (Ia llamada "sombra posterior'') como resultado
de Ia fibrosis inducida par el tumor o de su extension. De todos modos, Ia sombra acustica
posterior no siempre esta presente en el cancer. Cuando lo esta, se ve como finas lineas radiales
que se extienden desde el tumor hacia las estructuras mamarias circundantes. En un seno denso,
estas lineas radiales se muestran "oscuras". En un seno adiposo, aparecen "blancas" contra el
fonda blanco "oscuro" predominante. En Ia resonancia magnetica (RM), Ia apariencia mas
frecuente del carcinoma ductal infiltrante es una masa con intensa captaci6n de contraste (realce),
con o sin forma indefinida, Ia captaci6n del contraste es inicialmente rapida, con una meseta en
fase tardia curva de lavado. El realce en anillo o tabiques internos con captaci6n de contraste
intensa es tambien un signa de preocupaci6n y de sospecha de carcinoma ductal invasivo en Ia
RM.

Cuadra 5-5 81-RADS ACR: lnforme del n6dulo

Lugar y localizaci6n

Tipo de masa y modificaciones (forma, margen, densidad)

Calcificaciones asociadas

Hallazgos asociadas

Cambios sufridos se era visible previamente

Resumen y c6digo 81-RADS (0 a 6)
De ACR Breast Imaging Reporting and Data System (81-RADS) del ACR Mammography, 4th ed.
Reston, VA. American Collage of Radiology, 2003.

102
Cuadra 5-6 Diagnostico diferencial del nodule espiculado

Carcinoma ductal infiltrante

Carcinoma lobulillar infiltrante
Carcinoma tubular
Cicatriz posbiopsia

Cicatriz radial

Necrosis grasa (atlpica

Adenosis esclerosante

5.4.1.2 Carcinoma lobulillar infiltrante

En Ia exploracion par Ia imagen, el carcinoma lobulillar infiltrante del seno se suele presentar como
una masa no calcificada (sin microcalcificaciones), de alta densidad o isodensa, con bordes mal
definidos. La tasa de bilateralidad y multifocalidad es mayor en este tipo de tumor que Ia hallada
en el carcinoma ductal infiltrante. La frecuencia de aparicion es de menos del 10% de todos los
canceres invasivos del seno, no obstante, sus caracterfsticas clfnicas y por imagen le confieren el
dudoso honor de ser historicamente el tumos mas diffcil de visualizar en Ia mamograffa (Cuadra 4-
7). El tipo de crecimiento clasico del carcinoma lobulillar infiltrante, con un patron en fila india de
celulas tumorales que invaden el tejido glandular circundante, hace muy diffcil Ia visualizacion en
el estudio mamogratico y su valoracion clfnica, al no existir un cuerpo tumoral concreto debido a
este patron difuso de invasion. El carcinoma lobulillar infiltrante habitualmente no tiene
microcalcificaciones en su interior, puede verse unicamente en una proyeccion mamografica, y
puede causar una sutil distorsion de Ia arquitectura en el tejido glandular circundante. Cuando son
evidentes en Ia mamografia, los carcinomas lobulillares, son frecuentemente, masas de mayor o Ia
misma densidad que el tejido fibroglandular y se identifican, o bien por Ia visualizacion directa de
Ia masa, o bien par el efecto que esta causa en el tejido circundante, como distorsiones en Ia
arquitectura y rectificacion de los ligamentos de Cooper. La distorsion se ve con mas facilidad en
localizaciones del seno donde dichos ligamentos se prolongan hacia el tejido adipose circundante
desde el tejido fibroglandular de aspecto normal. La infiltracion neoplasica causa elllamado efecto
en "tienda de campafia": los ligamentos toman una forma rectilfnea, diferente de su forma
fisiologica en "cenefa" o en ondas que es visible en los limites del cono glandular, tanto en los
subcutaneos como en ellimite profunda con Ia grasa retromamaria.

103
Cuadra 5-7 Caracteristicas del carcinoma lobulillar infiltrante

Diez por ciento de todos los canceres

Crecimiento en fila india

El tumor mas dificil de ver en mamografia

Frecuentemente identificado en una sola proyecci6n

Causa masa o distorsi6n arquitectural

No tiene calcificaciones

En Ia exploraci6n ecografica el carcinoma lobulillar infiltrante se muestra como una masa

hipoecoica, irregular, mal definida, con o sin sombra acustica posterior. Cuando el carcinoma
lobuli liar infiltrante es muy extenso, Ia masa puede ser dificil de distinguir debido a su gran tamafio
y es posible que el unico signa ecografico sea Ia sombra acustica posterior (o atenuaci6n
posterior). En Ia RM, su detecci6n es mas probable que en Ia mamografia aunque con algunas
limitaciones. Desafortunadamente, el carcinoma lobulillar infiltrante tiene unos patrones de
captaci6n de contraste variables, algunos similares a los del carcinoma ductal infiltrante y otros
que se asimilan a los de una zona nodular segmentaria, o bien su realce en RM puede llegar a ser
indistinguible del que presenta el tejido mamario sana y, par tanto, causar falsos negatives en este
tipo de exploraci6n .

5.4.1.3 Carcinoma tubular

El carcinoma tubular es un tumor que, habitualmente presenta un patron de crecimiento Iento y

que puede llegar a ser bilateral en el 12 al 40% de los casas. En Ia mamografia, el carcinoma
tubular es una masa indefinida o estrellada de alta densidad o isodensa, que puede presentar
microcalcificaciones en su interior y, en ocasiones puede estar ya presente en mamografias
previas debido a su Iento crecimiento. Algunos pat61ogos sostienen que Ia cicatriz radial es un
precursor del carcinoma tubular, aunque este en un punta en controversia. En general, el
pron6stico del carcinoma tubular es buena y presenta una incidencia de metastasis a distancia
menor que el carcinoma ductal infiltrante. En el estudio ecogratico, los carcinomas tubulares son
masas irregulares e hipoecoicas que, en ocasiones, se acompafian de atenuaci6n posterior.

104
Cuadra 5-8
Para determinar si una masa estrellada es o no es una cicatriz posbiopsia, coloque un marcador
metalico lineal de cicatriz senalando Ia localizacion de Ia cicatriz cutanea y correlaciones los
hallazgos con una mamografia prebiopsia

5.4.2 Cicatriz posbiopsica

En el momenta inicial tras Ia cirugia, Ia imagen mamografica de una cicatriz quirurgica o

posbiopsica del postoperatorio inmediato muestra aire o imagenes liquidas en ellecho. Mas tarde,
el aire y los fluidos se reabsorben y el tejido fibroglandular circundante converge hacia un nido
central denso de tejido cicatricial. Como resultado de este proceso, aparece una masa estrellada
de centro denso, que rectifica los ligamentos de Cooper y retrae el tejido fibroglandular normal
circundante en Ia mamografia. Esta imagen presenta hallazgos similares a los observados en el
cancer. En algunos pacientes, el centro denso o nidos no esta presente y Ia cicatriz presenta como
una distorsion focal de Ia arquitectura mamaria. La cicatriz posbiopsica se suele identificar como
una masa hipoecoica con indefinicion y atenuacion acustica, muy parecida a Ia imagen de un
cancer. Debe existir una cierta distorsion del tejido subcutaneo que va desde Ia cicatriz sabre Ia
piel de Ia paciente, siguiendo el plano de incision, hasta llegar a Ia masa indefinida que representa
Ia cicatriz de Ia biopsia.

La cicatriz posbiopsica tiene el aspecto de un cancer estrellado, tanto en Ia mamografia como en

Ia ecografia, pero no debe representar una sospecha de cancer si podemos demostrar que ocupa
ellecho quirurgico de Ia biopsia (Cuadra 4-8). Para establecer el diagnostico diferencial entre una
cicatriz quirurgica y un cancer debe correlacionarse Ia localizacion del hallazgo con las zonas
previamente sometidas a biopsia quirurgica segun el historial clinico del paciente. Revisar las
placas antiguas puede confirmar que Ia presunta cicatriz se encuentra en ellugar del hallazgo que
fue extirpado. En algunos servicios se utiliza el marcador metalico radioopaco y lineal, que se
coloca sabre Ia cicatriz cutanea para mostrar en las proyecciones mamograficas Ia localizacion
exacta de Ia cicatriz en Ia piel. Ia correlacion del marcador lineal de Ia cicatriz con el hallazgo
estrellado subyacente y el poder revisar y comparar Ia localizacion de Ia lesion en las mamografias
previas a Ia biopsia permitiran distinguir las cicatrices posquirurgicas de otras masas especuladas.
Las masas estrelladas que no se corresponden con una cicatriz posquirurgica deben considerarse
sospechosas y, par tanto, tributarias de un estudio histologico.

105
5.4.3 Necrosis grasa, adenosis esclerosante y otras patologias benignas
La necrosis grasa es un fenomeno debido a Ia saponificacion de los acidos grasos que contienen
lo adipositos, tras ser liberados al existir rotura celular debida a un traumatismo previa,
habitualmente quirurgico o bien un traumatismo cerrado tanto como los producidos par el volante
o el cinturon de seguridad en un accidente de trafico. El aspecto mamografico habitual de Ia
necrosis grasa es el de Ia masa redondeada, de contenido hipodenso (graso), aunque
ocasionalmente puede tener un aspecto estrellado. El diagnostico diferencial con el cancer se
establece en este ultimo caso al determinar un antecedente de traumatismo o cirugia sabre Ia
zona. En algunos casas, Ia necrosis grasa tiene n nucleo central de densidad igual o superior a Ia
del tejido glandular, con pliegues o irradiaciones fibrosas hacia el exterior, igual que los canceres,
par lo que se hace necesaria una biopsia quirurgica para establecer el diagnostico.
La adenosis esclerosante es una lesion proliferativa benigna que se origina en una hiperplasia
lobulillar, se caracteriza par Ia formacion de tejido fibrosa que distorsiona y envuelve el tejido
fibroglandular. De esta situacion deriva una esclerosis del tejido circundante, y los conductos de
pequeno tamano pueden contener microcalcificaciones. En las proyecciones mamograficas, las
zonas estrelladas asociadas a Ia esclerosis pueden ser dificiles de distinguir de las que
acompanan al cancer invasive, y las microcalcificaciones asociadas obligan a descartar un
carcinoma in situ. Par este motivo, estas imagenes suelen precisar de una biopsia para su
diagnostico incomplete. Hasta el momenta, Ia ecografia es, habitualmente, incapaz de revelar este
tipo de proceso, no existiendo un patron de imagen ultrasonica asociado.

Tanto Ia adenosis esclerosante como los cambios fibroquisticos proliferativos pueden llegar a
tener una apariencia poco definida o estrellada en Ia mamograffa y tambien en ocasiones,
contienen calcificaciones. La necrosis grasa con aspecto estrellado, Ia adenosis esclerosante y las
enfermedades benignas de Ia mama con forma indefinida pueden ser indistinguibles del cancer
par su aspecto y, par tanto, son indicacion de biopsia .

5.4.4 Cicatriz radial

La cicatriz radial es una lesion proliferativa benigna del sexo que carece de relaci6n con las
cicatrices posquirurgicas y posbiopsicas. Tanto Ia cicatriz radial como sus variantes de mayor
tamano, denominadas lesiones esclerosantes complejas, pueden incluir adenosis e hiperplasia. En
series de examenes de autopsia, las cicatrices radiales de pequeno tamano son frecuentes al
examen histologico, pero no suelen ser visibles en las mamografias. Una cicatriz radial posee una
zona central que sufre un proceso de atrofia, de ella resulta una formacion de aspecto cicatricial;
Ia retraccion del tejido glandular circundante acaba produciendo una masa estrellada. En

106
ocasiones, y debido a Ia compresion de los canaliculos mamarios en el interior de Ia lesion puede
ser dificil para el anatomopatologo distinguir estas lesiones de un carcinoma ductal infiltrante. De
todos modos, Ia deteccion de celulas epiteliales y mioepiteliales en el examen histologico permite
identificar las lesiones benignas catalogables como cicatriz radial de las lesiones malignas, con
una (mica estirpe cellar en el cancer de mama. La cicatriz radial puede contener zonas, o estar
asociada con areas de hiperplasia ductal atipica o carcinoma intraductal de bajo grado. Por ese
motive, es aconsejable su exeresis quirurgica, aunque a indicacion de cirugia tras una biopsia con
aguja con aguja gruesa demostrativa de cicatriz radial es, en estos momentos, materia de
controversia. Aunque esta en discusion, algunos patologos consideran que Ia cicatriz radial podria
ser un precursor del carcinoma tubular, por ese motivo esta lesion merece siempre ser extirpada.

En Ia mamografia, Ia cicatriz se muestra como una masa estrellada, que tiene un area central que
puede ser "oscura" (radiolucida) o "blanca" (radioopaca densa) y que puede tener o no
microcalcificaciones asociadas en su interior. Existe Ia idea erronea de que los canceres en
mamografia tienen un centro denso mientras que las cicatrices radiales poseen un centro
radiolucido. Dicha diferenciacion se ha demostrado erronea en los ultimos estudios cientificos
realizados a tal efecto: en dichos trabajos se concluye que Ia diferenciacion entre cancer y cicatriz
radial es imposible unicamente por mamografia, por lo que se sugiere que toda masa estrellada
visible par mamografia y que no se corresponda claramente con una cicatriz quirurgica previa
debe ser objeto de muestreo histologico para establecer su naturaleza (Cuado 4-9). La cicatriz
radial se muestra como una masa hipoecoica, con o sin atenuacion acustica, en estudios
ecog raficos.

Cuadra 5-9

Las cicatrices radiales no pueden distinguirse del cancer en Ia mamografia. Las masas estrelladas
que no sean cicatrices posbiopsia siempre requieren un examen histologico

5.5 MASAS SOLIDAS CON BORDES LISOS 0 EXPANSIVOS (Cuadra 5-10)

5.5.1 Tumores malignos

5.5.1.1 Carcinoma ductal infiltrante

El carcinoma ductal infiltrante es Ia forma de cancer de mama con aspecto redondeado mas
frecuente. Aunque el carcinoma ductal infiltrante clasico aparece en las mamografias como una
masa densa de limite irregular o estrellado, las formas redondeadas de carcinoma ductal
infiltrante, aunque infrecuentes, existen y suelen deber su aspecto falsamente tranquilizador a un

107
crecimiento tan rapido que no permite I formacion de margenes irregulares. A pesar de ella, Y
siendo el carcinoma ductal infiltrante Ia forma mas frecuente del cancer de mama
(aproximadamente, un 90%), es tambim el tipo histologico mas frecuentemente encontrado en
los carcinomas de aspecto redondeado (Cuadra 5-11 ).

Cuadra 5-1 0 Diagnostico diferencial de las masas redondeadas

Quiste
Fibroadenoma
Carcinoma ductal infiltrante sin especificar

Carcinoma medular
Carcinoma mucinoso (coloide)

Carcinoma papilar
Carcinoma intraquistico

Metastasis

Tumor filodes

Papiloma
Adenoma lactacional

Carcinoma adenoide quistico

Quiste sebaceo (cerca de Ia piel)

Inclusion epidermica (cerca de Ia piel o dentro del seno tras biopsia)

En las mamografias de cribado, el carcinoma ductal infiltrante nodular puede parecer que posea
bordes lisos. Sin embargo, al realizar proyecciones ampliadas, podemos llegar a observar un
margen alga irregular, microlobulado o indefinido, que sugiere Ia existencia de un componente
infiltrante que afecta al tejido circundante y, par tanto, ofrece a clave para el diagnostico correcto.
En el estudio ecografico una masa de forma redondeada cuya altura es superior a su anchura es
sospechosa, especialmente si sus bordes no son totalmente nftidos y aparece un anillo
hiperecogenico grueso. Que el diametro de Ia masa perpendicular a Ia piel sea mayor que el
diametro paralelo a Ia piel en Ia ecografia indica una invasion a traves de los pianos titulares
horizontales fisiologicos, como el definido par los delgados ligamentos de Cooper. Que el eje

108
mayor sea el de Ia "altura" significa una extension del tumor en direccion a Ia pie! y una alteracion
de los pianos anatomicos par infiltracion, a diferencia del crecimiento expansive de las entidades
benignas, que crecen "horizontalmente", entre los ligamentos de Cooper. Este signa
ultrasonografico (signa de Fornage) es importante para el diagnostico del cancer de mama.

5.5.1.2 Carcinoma medular

El carcinoma medular es una variante del carcinoma ductal infiltrante que suele presentar un
patron de crecimiento con limites redondeados e incluso un aspecto expansive par su interaccion
con el tejido circundante. En el estudio histopatologico, los carcinomas medulares pueden
presentar un infiltrado linfoide a su alrededor, y tienen mejor pronostico que el carcinoma ductal
infiltrante clasico. Los carcinomas medulares atipicos, sin embargo, tienen igual pronostico que el
carcinoma ductal infiltrante sin especificar. En Ia mamografia de cribado, el carcinoma medular se
muestra como un nodulo redondeado, de densidad igual o mayor que a del tejido glandular cuyos
margenes pueden ser bien circunscritos y, por tanto, sugerir n posible quiste o fibroadenoma. En
Ia ecografia, los carcinomas medulares son redondeados, solidos y homogenicos, su alto
contenido en celulas tumorales (muy ricas en agua) puede, en ocasiones, producir una mejor
transmision sonica que Iugar a una imagen de refuerzo posterior. Debido a que el carcinoma
medular puede simular un quiste mamario, en Ia que respecta a Ia forma y al refuerzo posterior del
haz ultrasonico, una meticulosa atencion a los detalles tecnicos durante el rastreo ecografico
mostrara que las caracteristicas internas del nodulo son hipoecoicas, mas que anecoicas. El
Doppler en color o el Power Doppler pueden revelar vascularizacion interna, cosa que no debe
verse en un quiste simple anecoico. El crecimiento expansive, con compresi6n del tejido
circundante del tumor medular, puede generar una imagen d bordes bien definidos, como en los
fibroadenomas, par lo que puede ser causa de errores de interpretacion y falsos negatives.

5.5.1 .3 Carcinoma mucinoso (coloide)

Este infrecuente tumor, de forma redondeada u ovalada, contiene celulas malignas que "flotan" en
el interior de un anillo solido lleno de mucina. La porcion mucinosa puede tener septos
fibrovasculares que separan los diferentes compartimentos o celulas que comprenden Ia mayoria
del tumor y aparece en Ia mamografia una masa redondeada de baja densidad sugestiva de
corresponder a un quiste o a un fibroadenoma. En el estudio ecografico, Ia masa tumoral es
redondeada, a veces contiene espacios hipoecoicos de contenido liquido, y puede tener refuerzo
acustico posterior. Este tipo de masa puede simular un quiste, pero no es totalmente anecoica.
Asi, cualquier nodulo redondeado de nueva aparicion en n mamografia que no cumple

109
estrictamente todos los criterios de quiste simple en Ia ecografia debe ser considerado tributario
de estudio histol6gico.

Cuadra 5-11
Aunque los carcinomas medulares mucinosos suelen ser de forma redondeada, son tipos
histol6gicos infrecuentes. La forma mas frecuente de cancer redondeado es el carcinoma ductal
infiltrante, una forma poco frecuente de un tumor muy frecuente

5.5.1.4 Carcinoma papilar

Se trata de una tumoraci6n poco frecuente, que totaliza entre el 1 y el 2% de todos los canceres
de seno y es Ia forma maligna del papiloma intraductal. Los carcinomas papilares pueden ser
unicos o multiples (Cuadra 5-12), y a veces aparece carcinoma intraductal en el tejido mamario
circundante. Clasicamente, estos n6dulos son masas redondeadas, ovaladas o lobuladas en Ia
mamografia, que a veces contiene calcificaciones y se ven como tumores s61idos en Ia ecografia.
Si se asocia a un derrame por el pez6n y son visibles por ecografia, los carcinomas papilares son
masas s61idas intraluminales, rodeadas de una estructura llena de liquido y dificiles de diferenciar
de un papiloma intraductal benigno.

Cuadra 5-12 Diagn6stico diferencial de multiples masas redondeadas

Quistes

Fibroadenomas

Multiples carcinomas invasivos redondeados

Metastasis: tamario variado, patron de crecimiento no ductal

Papilomas: pueden tener un patron ductal de crecimiento

Falsas masas: lesiones cutaneas

5.5.1 .5 Carcinoma intraquistico

Este tumor extremadamente infrecuente produce una masa salida en Ia pared de un quiste, par lo
que Ia apariencia mamografica del tumor es Ia de un quiste simple. Dado que el tumor es,
fundamentalmente, liquido, Ia densidad mamografica de Ia masa es baja, a menos que exista un

110
componente solido mas denso o sangrado en Ia parte qufstica, lo que origina una masa de
densidad elevada. En Ia ecograffa, el carcinoma intraqufstico se visualiza como una masa o
engrosamiento mural rodeada por lfquido qufstico, que a Ia puncion sera de aspecto hematico-
rojo u oscuro, dependiendo del momenta del sangrado. AI realizar Ia neumoquistograffa
(introducci6n de aire en Ia cavidad quistica tras evacuarla y realizaci6n posterior de proyecciones
mamograficas). el aire del interior del quiste delimitara una masa solida en uno de los bordes
internes de Ia cavidad. El carcinoma intraqufstico debe ser extirpado, al igual que los otros
tumores malignos de Ia mama.

Debe realizarse diagnostico diferencial con carcinoma intraqufstico, papiloma intraqufstico y

detritus intraqufstico adyacente a Ia pared al observar una masa solida en el interior de un quiste
("quiste habitado").

5.5.1.6 Metastasis
Las metastasis en el seno pueden originarse por via linfatica, de un cancer de mama, de un
linfoma o de otros tumores que puedan diseminar a un ganglia intramamario; o bien representa
una metastasis hematogena de un cancer de mama o de tumor primario de otra localizacion
corporal. El aspecto mamograficas de las metastasis a un ganglia intramamario o axilar es
modificado, a partir de su forma fisiologica ovalada o lobulillar con una zona central radiolucida
que se corresponde a hilio y un halo bien definido, que aparece como una masa de mayor tamafio,
tendencia redondeada, y de mayor densidad que pierde su estructura con Ia desaparicion del hilo
graso.

Las metastasis de origen hematogeno pueden ser unicas, o multiples, redondeadas, usualmente
circunscritas, de elevada densidad, y de su tamafio variable, dependiendo del tiempo relative de
su crecimiento de los diversos implantes en Ia mama. La identificacion de multiples nodules
s61idos de nueva aparici6n en Ia mama es altamente sugestiva de metastasis mamaria de origen
hemat6geno y con un tumor primario en localizaci6n extramamaria. El patron de esos n6dulos es
parecido al patron miliar de las metastasis pulmonares, con una distribuci6n no lobulillar ni ductal.
Se han descrito metastasis de este tipo en el melanoma y el carcinoma de celulas renales o
hipernefrona.

El diagn6stico diferencial de multiples n6dulos mamarios en el seno debe incluir los papilomas
multiples y los fibroadenomas multiples.

111
5.5.2 Tumores benignos
5.5.2.1 Fibroadenoma
Se trata del nodulo solido benigno mas frecuente en Ia mujer joven y se cree que se origina en Ia
unidad ductolobulillar Terminal par una hipertrofia localizada. Los fibroadenomas pueden ser
unicos o multiples. Contiene estructuras que sugieren ductulos mamarios y tambien tejido
estromal, que puede ser bastante celular en las mujeres mas jovenes. Los fibroadenomas pueden
sufrir adenosis o hiperplasia y proliferacion, y pueden contener septos fibrosos o divisiones.
DuPont y colaboradores sugiere que los fibroadenomas que contienen dicho tipo de proliferacion o
formaciones qulsticas deben denominarse "fibroadenomas complejos". Los fibroadenomas
gigantes son aquellos que sobrepasan los 8 em de eje mamario. El fibroadenoma juvenil aparece
en adolescente y puede tener un crecimiento rapido, produciendo distension cutanea, deformidad
y puede llegar a hacerse muy grande. Debido al gran tamano que pueden alcanzar los
fibroadenomas juveniles pueden catalogarse como fibroadenomas gigantes, pero no todos los
fibroadenomas gigantes son fibroadenomas juveniles.
En Ia mamografla, el fibroadenoma aparece, clasicamente, como un nodulo ovalado o lobulillar de
densidad equivalente a Ia del tejido glandular, con margenes bien definidos. Con el paso de los
anos, el fibroadenoma va involucionando, volviendose mas esclerotico y menos celular, y
aparecen calcificaciones groseras en "palomita de malz'' en su periferia. Par ultimo, todo el nodulo
puede llegar a ser sustituido par una calcificacion densa: En las ecografias los fibroadenomas son
ovalados, tienen unos II mites bien definidos y son de aspecto homogeneo. Habitualmente son mas
anchos que altos, y no pueden tener mas de cuatro suaves lobulaciones: Suelen ser hipoecoicos
y, ocasionalmente pueden contener espacios qulsticos. El refuerzo acustico posterior puede estar
aumentado, invariado o presentar atenuacion posterior -sombra-. Los fibroadenomas pueden
tener bordes irregulares en algun caso y caracterlsticas internas heterogeneas, par Ia que en esto
casas Ia biopsia s hace necesaria para diferenciar el fibroadenoma atlpico de un carcinoma.

Debido o a que los fibroadenomas contienen elementos ductuales, se han descrito muy raramente
casas de carcinoma ductal o lobulillar in situ en su interior. Ante cualquier cambia sospechoso en
un fibroadenoma, esta justificado e indicado realizar una biopsia.

En Ia RM, los fibroadenomas tienen, habitualmente, el aspecto de una masa ovalada o lobulillar
captadora de contraste y con llmites bien definidos. Pueden contener septaciones internas
oscuras que presentan un realce inicial creciente de forma gradual y una curva tardla persistente.
En mujeres premenopausicas dicha captacion inicial de contraste puede ser tan rapida como Ia
que presenta el cancer en fase lutea, pero a diferencia del cancer, que presenta curvas tardlas en
meseta o en lavado, Ia curva tardia de captaci6n del fibroadenoma sigue siendo persistente. En

112
fase folicular, las curvas iniciales de captacion de contraste se revierten y vuelven a Ia normalidad,
con una curva de realce inicial gradual.

5.5.2.2 Tumor filodes

El tumor filodes es un proceso infrecuente que habla sido denominado "cistosarcoma filodes" en el
pasado. Este termino llevaba a errores, ya que, en Ia mayorla de los casas, el tumor filodes es
benigno. Habitualmente, el filodes aparece en mujeres en Ia quinta decada y puede llegar a tener
un tamano considerable, hasta 5 em de diametro, en el momenta del diagnostico. En Ia mayorla
de los casas Ia mujer consulta par una tumoracion mamaria palpable de crecimiento rapido. El
tumor filodes tiene elementos epiteliales y estromales, en contraste con el fibroadenoma. Tambien
tiene espacios de apariencia fluida que contienen un crecimiento solido de estroma celular y
epitelio en una forma foliar -de hoja- caracterlstica, de Ia que deriva Ia denominacion del tumor.
La exceresis incompleta del filodes maligno y del benigno tiene como resultado Ia recurrencia
local, y esto puede causar reecisiones repetidas, sin exito. Cerca del 10% de los tumores filodes
son de Ia variedad maligna (llmites entre el 5 y el 25%) y pueden dar metastasis pulmonares. Es
imposible distinguir Ia forma benigna de Ia maligna, menos frecuente, a partir de los estudios por
imagen. En Ia mamografla el tumor filodes es una masa densa, redondeada, ovalada o lobulada,
sin limitaciones y de llmites precisos. En Ia ecografla, el tumor filodes es una masa homogenea
de llmites bien definidos, que puede, en ocasiones, contener espacios qulsticos que le otorgan
refuerzo posterior; par ella, puede confundirse con un fibroadenoma o un cancer circunscrito. El
tratamiento incluye biopsia escisional con amplios margenes y, en algunos casos, mastectomla.

5.5.2.3 Papiloma

Los papilomas pueden ser solitaries o multiples y en las pacientes jovenes se denominan
papilomas juveniles. Los papilomas solitarios suelen ser centrales o perifericos, se originan en el
epitelio ductal, y con frecuencia se identifican en Ia region retroareolar o en los conductos
subareolares. Los papilomas multiples suelen ser de localizacion mas periferica en Ia mujer joven.
La papilomatosis juvenil se da en mujeres j6venes, y puede aparecer asociada a cambios
fibroqulsticos que son mas habituales en mujeres maduras. Los tumores que se inician en los
conductos terminales mas alia del pezon se denominan papilomas perifericos y se consideran
como un marcador de riesgo para cancer de mama. Crecen a lo largo de un eje fibrovascular, que
pueden torsionarse, y llevar a una necrosis isquemica, con salida de sangre al conducto que
acabara dando el clasico signo del derrame sanguinolento por el pez6n, igual que el descrito para
el carcinoma intraductal. Cllnicamente, los papilomas pueden cursar tambien con derrames

113
espontaneos de liquidos claros par el pezon, que motivan Ia consulta de Ia paciente. Los
papilomas se suelen extirpar para descartar Ia presencia del carcinoma intraductal.

En Ia mamografla, los papilomas se ven como masas redondeadas y bien circunscritas, con
densidad igual a Ia del parenquima. Pueden tener calcificaciones y suelen localizarse en Ia region
subareolar, aunque pueden ser multiples y perifericos en las papilomatosis. Con frecuencia los
papilomas no son visibles en Ia mamografia, ni en Ia ecografia. Cuando se ven con ultrasonidos su
aspecto es el de un nodulo solido, redondeado, ovalado o microlobulado e hipoecoico. En Ia
papilomatosis juvenil, a veces seven diminutos espacios quisticos en su interior. En las pacientes
con derrame par el pezon, Ia ecografia puede identificar el papiloma como una masa solida en el
interior de un conducto subareolar dilatado y lleno de liquido. En Ia galactografia el papiloma
produce defectos de replecion del contraste intraductal o intraluminal.

El tratamiento suele ser quirurgico. El seguimiento de los papilomas diagnosticados par biopsia
con aguja gruesa (BAG) es motivo de controversia, aconsejandose de manera unanime Ia
extirpacion en los que muestran carcinoma papilar, atipia o falta de concordancia con los hallazgos
par imagen. La exeresis de todos los papilomas diagnosticados s par BAG es prudente, el
seguimiento unicamente par imagen de los papilomas diagnosticados par BAG es controvertido.

5.5.2.4 Adenoma lactacional

Este proceso suele aparecer en pacientes j6venes que se encuentran en el segundo o tercer
trimestre del embarazo. El adenoma lactacional es un n6dulo solido y bien delimitado que puede
aumentar rapidamente de tamano durante Ia gestaci6n. Las pacientes consultan par un n6dulo
palpable. En Ia ecografia, el adenoma lactacional se ve como un n6dulo redondeado u ovalado,
bien delimitado y puede contener espacios quisticos o necr6ticos. El n6dulo puede involucionar,
tras el parto, durante el puerperia.

5.5.2.5 Carcinoma adenoide quistico

Este es un tumor real mente infrecuente que se manifiesta clinicamente como una masa palpable y
dura. El carcinoma adenoide quistico tiene una mezcla de elementos glandulares y estromales
que infiltran el tejido fibroglandular normal en el 50% de los casas. El tumor tiene buen pron6stico
si se extirpa totalmente; par lo que usualmente se subclasifica dentro del grupo de lesiones
nodulares benignas, sin embargo, es posible que recidive si Ia masa no se reseca totalmente. Las
caracteristicas par imagen de este proceso varian debido a su baja frecuencia y los pocos casas

114
comunicados, y van desde un n6dulo lobulado bien circunscritos a masas mal definidas o
asimetricas de densidad focales.

5.6 MASAS SOLIDAS CON MARGENES INDEFINIDOS (Cuadro 5-13)

5.6.1 Carcinoma ductal infiltrante

En Ia mamografia, los margenes mal delimitados del carcinoma ductal infiltrante se deben a Ia
infiltraci6n par el tumor del tejido glandular circundante. El margen de Ia masa aparece irregular o
difuso, como una linea parcialmente borrada con una goma de borrar. Estos margenes indefinidos
se ven mejor en las proyecciones con ampliaci6n focalizada contra un fonda adiposo. En Ia
ecografia, estas masas ocasionalmente presentan un anillo o halo ecogenico que sugiere el
diagn6stico.

Cuadra 5-13 Masa s61idas con margenes indefinidos

Carcinoma ductal infiltrante

Carcinoma lobulillar infiltrante

Linfoma no hodkiniano primario o secundario

Sarcoma mamario

Carcinoma de celulas escamosas

Fibrosis focal

Hiperplasia estromal seudoangiomatosa (PASH)

5.6.2 Carcinoma lobulillar infiltrante

Frecuentemente identificado en una sola proyecci6n, el carcinoma lobulillar puede mostrarse como
una masa indefinida sin calcificaciones. No obstante, es mas habitual observar una masa
estrellada o una distorsi6n arquitectural sin calcificaciones.

5.6.3 Sarcoma
Los sarcomas mamarios son infrecuentes. Tipicamente, contienen elementos estromales
malignos, pero en ocasiones pueden incluir elementos fibrosos, como en el raro fibrosarcoma o

115
elementos 6seos y hueso. Como en el carcinoma ductal infiltrante, estos tumores suelen ser masa
s61idas de limites mal definidos, tanto en Ia mamografia como en Ia ecografia.

5.6.4 Linfoma
Ellinfoma puede implicar a los ganglios mamarios como una manifestaci6n de un linfoma en otra
localizaci6n del organismo o aparecer como una localizaci6n primaria o secundaria en el
paremquima mamario. Las linfadenopatias son Ia manifestaci6n mas frecuente del linfoma que
afecta el seno y se observa en Ia mamografia como grandes ganglios axilares de alta densidad
que han perdido su hilo graso y se hacen mayores y redondeados. Ellinfoma mamario primario o
secundario es causado, habitualmente, por Ia infiltraci6n linfomatosa tipo no hodkiniana del tejido
mamario y no de los ganglios linfaticos. Es una causa infrecuente de masa mal definida que tiene
el mismo aspecto del carcinoma ductal infiltrante en Ia mamografia. Los limites de esta masa son
difusos debido a Ia infiltraci6n linfomatosa del tejido glandular circundante, pero no suele estar
bien delimitado o tener apariencia lobulillar. En Ia ecografia, los linfomas primaries y secundarios
aparecen como masas hipoecoicas.

Sin un diagn6stico de linfoma en otra localizaci6n del organismo, el diagn6stico de linfoma

mamario no suele sospecharse hasta tener el resultado de una biopsia percutanea. El linfoma
mamario primario se trata con quimioterapia y radioterapia, pero no con escisi6n quirurgica,
distinguiendose asi del tratamiento del cancer de mama. Si una paciente esta diagnosticada
previamente de un linfoma primario extramamario, y se identifica una masa mal definida de nueva
aparici6n en Ia mama, el primer y mas probable diagn6stico debe ser el de cancer de mama, con
un diagn6stico diferencial secundario, pero importante, con linfoma secundario de mama. Debido
al diferente tratamiento del linfoma y el cancer de mama debe realizarse biopsia con aguja fina o
gruesa en los casos adecuados para determinar el diagn6stico y tratamiento del paciente.

5.6.5 Hiperplasia estromal seudoangiomatosa

La hiperplasia estromal seudoangiomatosa (PASH, en ingles pseudoangiomatous stromal

hyperplasia) es una causa benigna e infrecuente de una masa mal definida, sin calcificaciones,
que va creciendo y tiene forma oval o redondeada y se observa en mujeres antes o despues de Ia
menopausia que reciben tratamiento con hormonas ex6genas. En ocasiones Ia masa puede ser
bien circunscrita. El origen de esta entidad es desconocido y consta de una proliferaci6n estromal
y epitelial, en algunos casos, cursa con crecimiento rapido en Ia mamografia y requiere realizar
biopsia. Se cree que podria existir una influencia hormonal en su desarrollo. La punci6n-aspiraci6n

116
con aguja fin a puede no ser concluyente, asi como tam poco Ia biopsia con aguja gruesa. Debido a
que los angiosarcomas de bajo grado pueden simular una PASH en las muestras de BAG, se
recomienda Ia exeresis del tumor si este crece.

5.6.6 Carcinoma de celulas escamosas

Los tumores de celulas escamosas son aun mas infrecuentes que el carcinoma adenoide quistico
y generan tumoraciones grandes, redondeadas y no calcificadas de limites difusos. Otras
publicaciones los describen como masas bien definidas. En el estudio ecografico, los nodulos
pueden ser hipoecoicos, con algunas comunicaciones que describen espacios quisticos centrales.
Se localizan en el interior del tejido mamario y no suelen encontrarse cerca de Ia piel. El
diagnostico debe establecerse por exclusion, tanto de una lesion cutanea primaria como de una
metastasis mamaria de un carcinoma escamoso de otra localizacion, como por ejemplo, el cuello
uteri no.

5.7 MASAS DE CONTENIDO ADIPOSO {Cuadro 5-14)

5.7.1 Ganglios axilares

Los ganglios linfaticos habitualmente visualizados en las regiones axilares pueden ser ovalados o
redondeados y contiene un centro graso radiolucido que se corresponde con su hilio. Los ganglios
linfaticos benignos pueden ser de cualquier tamano, suelen tener una capsula fina o de grosor
variable y en ellos se identifica el hilio graso. Los ganglios linfaticos intramamarios tienen el mismo
aspecto que los situados en las axilas y suelen localizarse en los cuadrantes superoexternos del
seno, a lo largo de los vasos sanguineos y no deben ser confundidos con un proceso maligno. En
los casas de duda, las proyecciones con amplificacion y compresion localizada demuestran un
nodulo bien delimitado de forma oval o lobulada, y, especialmente relevante, su hilio graso. En Ia
ecografia mamaria, el ganglia linfatico se identifica como una imagen hipoecoica de forma
arrifionada que contiene un centro graso. Con el Doppler color, el hilio del ganglia linfatico o centro
graso muestra Ia presencia de un vasa sanguineo pulsatil. En Ia RM, el ganglia linfatico puede
mostrar una captacion inicial de contraste rapida con curva de lavado tardio, igual que el cancer. A
pesar de ella, su aspecto tipico en RM, Ia presencia de un hilio graso y alta densidad de
secuencias de T2 balanceado deben bastar para diferenciarlo del cancer, que suele presentar una
baja senal en las secuencias de T2 balanceado.

117
Cuadra 5-14 Masas de contenido adipose

Ganglia linfatico

Hamartoma

Quiste oleoso

Lipoma

Liposarcoma
Esteatocistoma multiple

5.7.2 Hamartoma
Esta entidad, tambien conocida como fibroadenolipoma, consiste en una masa benigna que
contiene grasa y otros elementos que se encuentran en el seno. A Ia exploraci6n fisica, el
hamartoma puede no ser evidente a Ia palpaci6n si su contenido es, principalmente, graso y
glandular. Su aspecto suele ser el de una masa ovalada que contiene grasa y tejido fibroglandular
roseados par una fina capsula o anillo: Ia clasica apariencia de "mama dentro de Ia mama". Los
hamartomas del seno tienen n aspecto variable, que esta en funci6n de Ia cantidad de gras y
elementos estromales que contienen en su interior. A veces, un hamartoma puede contener
principalmente elementos glandulares y estromales y tener, por tanto, Ia apariencia de una masa
densa, en contraste con el n6dulo de contenido adipose tipico de una masa de contenido,
principalmente, graso. El cancer de mama se puede desarrollar sabre cualquier zona con tejido
fibroglandular y epitelio ductal, par este motive, como pueden aparecer tumores malignos en el
interior de un hamartoma, debe realizarse punci6n-biopsia siempre que aparezca en su interior
cualquier n6dulo nuevo o acumulos de microcalcificaciones sospechosas. En caso contrario, el
hamartoma es una formaci6n benigna y, par tanto, no precisa de tratamiento.

5.7.3 Quiste oleoso

El quiste oleoso suele aparecer como secuela de Ia necrosis grasa tras un traumatismo cerrado o
una intervenci6n quirurgica. El quiste oleoso benigno es un n6dulo radiolucente, de forma ovalada
o redondeada, que contiene un liquido oleoso y esta rodeada de un delgado anillo radiodenso. Los
quistes oleosos pueden llegar a calcificarse en su periferia con el tiempo, resultando en
calcificaciones en "Cascara de huevo", o grandes calcificaciones anulares. En Ia ecografia, los
quistes oleosos son ovalados o redondeados y su contenido liquido rico en acidos grasos les
otorga un aspecto hipoecoico o isoecoico.

118
5.7.4 Lipoma
Los lipomas mamarios son similares a los que se hallan en otras zonas del organismo, y se
muestran clinicamente como n6dulos de consistencia blanda y bien definidos, o bien pueden no
ser palpables. El lipoma es un n6dulo graso de contenido radiotransparente, y es posible que se
identifique o no una delgada capsula que lo separa del tejido circundante. A diferencia del quiste
oleoso, el lipoma nunca se calcifica. Lo mas habitual es que el lipoma se descubra porque Ia
paciente nota un n6dulo en su seno. Se coloca un marcador cutaneo sabre el n6dulo y una
proyecci6n mamografica con compresi6n localizada muestra unicamente una imagen clara de
grasa. La ecografia del lipoma muestra una imagen de tejido graso unicamente, bien circunscrito y
de forma ovalada o redondeada.

5.7.5 Liposarcoma

El liposarcoma es el unico tumor maligno de contenido adiposo y es extremadamente inhabitual.

La detecci6n de una masa de rapido crecimiento y contenido graso deberia levantar sospechas
sabre Ia rara posibilidad de un liposarcoma.

5.7.6 Esteatocistoma multiple

Se trata de una enfermedad hereditaria auton6mica dominante muy frecuente, que se caracteriza
par Ia presencia de multiples y extensos quistes oleosos intradermicos, que en el seno pueden ser
palpables y bilaterales. La mamograffa muestra en ambos senos una gran cantidad de n6dulos
radiotransparentes y bien circunscritos en ambos senos con el aspecto tipico del quiste oleoso,
pero, a diferencia de Ia esteatonecrosis postraumatica, en estos casas los quistes del
esteatocistoma se situan en localizaci6n intradermica, son muy numerosos y bilaterales y no existe
ningun antecedente traumatico. Ademas, estas pacientes tienen antecedentes familiares tipicos de
esteatocistoma multiple que confirman el diagn6stico.

119
5.8 MASAS DE CONTENIDO LiQUIDO (Cuadro 5-15)

5.8.1 Quiste
Los quistes simples se encuentran en el 10% de Ia poblaci6n femenina y con frecuencia se
identifican en mujeres que reciben tratamiento con hormonas ex6genas. Originados por Ia
obstrucci6n dilataci6n de los conductos terminales con lfquido en su interior, los quistes pueden
aumentar de tamaiio durante el ciclo menstrual y disminuir al inicio de Ia menstruaci6n. Pueden
ser asintomaticos o llegar a ser dolorosos y palpables, unicos o multiples, o pueden desaparecer o
aumentar de tamaiio muy rapidamente. En Ia mamografia, los quistes tienen una apariencia
redondeada u ovalada, estan bien delimitados, y tienen Ia misma densidad el tejido fibroglandular
o inferior. La com presion localizada muestra un n6dulo de igual o menor densidad que Ia glandula,
con un margen claramente definido cuando no lo oculta en parte el tejido denso fibroglandular
adyacente. La ecografia mamaria muestra un n6dulo anecoico de paredes casi imperceptibles,
una pared posterior muy bien definida, y un marcado refuerzo posterior de Ia transmisi6n s6nica.
Pueden existir ecos interno en el seno del quiste como producto de los detritus celulares
acumulados. Los quistes carecen de potencial maligno y, por tanto, pueden dejarse a su evoluci6n
(Cuadro 5-16), o bien pueden ser pronunciados y aspirados, bajo guia ecografica o por palpaci6n
clfnica, si son asintomaticos. Si es responsable de un n6dulo palpable es un quiste, tras Ia
aspiraci6n dellfquido Ia tumoraci6n debe desaparecer.

5.8.2 Hematoma/serosa

Los hematomas y serosas en el seno se producen tras una biopsia o un traumatismo, y su

diagn6stico se establece mediante Ia correlaci6n de los hallazgos y Ia anamnesis de Ia paciente.
En Ia mamografia, el hematoma tiene bordes irregulares o mal definidos y puede tener una
densidad superior o igual a Ia del parenquima. En fase aguda, Ia hemorragia circundante puede
ocultar el hematoma en Ia mamografia. Un hematoma se va reduciendo de tamafio con el tiempo,
conforme se va reabsorbiendo su contenido, y esta caracteristica permite distinguirlo de otras
masas mamarias. En Ia ecograffa, el hematoma es, al principia, una masa de contenido lfquido.
Mas tarde, conforma al hematoma evoluciona y se reabsorbe, Ia ecografia demuestra que Ia masa
previamente hipoecoicos de contenido hematico se transforma en una masa de contenido serosa.
Debido a ello, el serosa puede contener finas septaciones o tabiques, m6viles en Ia ecografia a
tiempo real y, ademas, se pueden identificar en su interior detritus celulares o niveles
lfquido/liquido.

120
5.8.3 Cancer necr6tico
Un cancer necr6tico es una masa redondeada que puede contener liquido en su interior y, en
general, posee una capsula externa gruesa de tipo tumoral, que lo distingue de un quiste simple o
complejo de paredes delgadas.

5.8.4 Carcinoma intraquistico

Consultese Ia secci6n "Masa s61idas con bordes lisos o expansivos", donde se realizo Ia
descripci6n de Ia patologia.
Cuadra 5-15 Masa de contenido liquido

Quiste

Cancer necr6tico

Hematoma

Carcinoma intraquistico

Papiloma intraquistico

Absceso

Galactocele

Serosa

Cuadra 5-16 Masa benignas que no necesitan seguimiento

Quiste simple

Cicatriz benigna posbiopsia

Ganglia linfatico

Hamartoma

Quiste oleoso

Lipoma

Hematoma

Serosa

Quiste sebaceo y de inclusion epidermica

Galactocele

121
5.8.5 Papiloma intraquistico
Este es un proceso tambien muy infrecuente y se manifiesta como una masa redondeada en Ia
mamografia. En Ia ecografia, el papiloma intraquistico es un n6dulo o masa salida en Ia pared de
una imagen redondeada de contenido liquido.

5.8.6 Absceso
Podemos ver abscesos mamarios tras una mastitis, habitualmente causada por germenes de los
generos Staphylococcus y Streptococcus. En Ia mujer lactante, Ia infecci6n se desarrolla a partir
de Ia entrada de germenes a traves de un pez6n agrietado. En adolescentes, Ia infecci6n puede
producirse durante un contac6o sexual. Las mujeres mas maduras, especialmente las diabeticas o
inmunodeprimidas tienen un riesgo mayor de contraer Ia infecci6n. Habitualmente, el absceso es
una tumoraci6n dolorosa, muy sensible a Ia presion, con Ia piel subyacente enrojecida y
edematosa y signos de celulitis alrededor. En Ia mamografia, el absceso suele ser subareolar, se
muestra como una masa irregular densa o de densidad glandular sin calcificaciones asociadas y
con engrosamiento cutaneo focal o difuso. El tejido mamario circundante puede ocultarlo total o
parcialmente. En Ia ecografia el absceso es una masa irregular de contenido liquido, que puede
tener detritus y septos en su interior. El edema que lo rodea difumina las estructuras del tejido
glandular sana adyacente y produce engrosamiento cutaneo. La presencia de ecos brillantes o
reflexiones en espejo puede indicar Ia presencia de aire en el absceso, aunque lo habitual es
observar este tipo de de imagenes tras un intento fallido de drenaje. El tratamiento incluye terapia
con antibi6ticos y drenaje del absceso, quirurgico o percutaneo. La aspiraci6n percutanea sin
necesidad de dejar drenaje suele fracasar como unico metoda de vaciado cuando el absceso es
grande (mayor de 2,4 a 3,0 em), presenta septos en su interior y no es drenado completamente, o
si quedan focos infecciosos sin evacuar en el tejido mamario circundante. En estos casos, el
drenaje percutaneo sin dejar cateter puede ser unicamente paliativo. Las mujeres con absceso
retroareolar cr6nico, causado por obstrucci6n cr6nica del conducto en el pez6n se encuentran en
una categoria especial y su tratamiento requiere escisi6n del conducto enfermo ademas de tratar
elabsceso.

122
5.8.7 Quiste sebaceo y quiste de inclusion epidermica
Estas entidades no son en lo absoluto quistes, de hecho, se trata de acumulaciones de queratina
en glandulas taponadas. Los quistes sebaceos tienen un recubrimiento interno de celulas
epiteliales, mientras que los quistes epidermicos tienen una cubierta de celulas verdaderamente
epidermicas y no tienen glandulas sebaceas. Debido a que su potencial de malignizacion es
practicamente nulo, Ia biopsia noes necesaria, a menos que Ia paciente desee su extirpaci6n.
Habitualmente, estas entidades generan una tumoracion clinicamente palpable, un "punta negro" o
comedon , que al ser "exprimido" Iibera un material caseoso de color blanco o amarillo. En Ia
mamografia, el quiste sebaceo y el quiste de inclusion epidermica tienen identico aspecto,
muestran nodulos ovalados o redondeados, de limites bien definidos en localizaci6n subcutanea,
que con frecuencia quedan sobreexpuestos debido a su localizacion marginal, cercana a Ia
superficie cutanea, y n ocasiones muestra alguna calcificacion en su interior.En Ia ecografia,
identificamos un nodulo ovalado, bien delimitado hipoecoico o anecoico, en localizacion
subcutanea con una prolongacion o "cola" en direccion a Ia superficie de Ia piel, que representa el
foliculo piloso dilatado.

En los casos de los quistes de inclusion epidermica, su origen esta en el desplazamiento de

fragmentos epidermicos de Ia superficie cutanea hacia las localizaciones en Ia profundidad del
parenquima mamario tras una biopsia percutanea o una intervencion quirurgica, el n6dulo puede
aparecer dentro del tejido mamario a distancia de Ia superficie de Ia piel. Estos quistes de
inclusion epidermica producen un nodulo que va creciendo en los controles mamograficos, como
resultado de Ia acumulacion de material de descamaci6n en su interior y requieren con frecuencia
biopsia para excluir cancer.

5.8.9 Galactocele

Habitualmente diagnosticado en mujeres en el periodo de lactancia, el galactocele representa un

acumulo local de secrecion lactea. En Ia mamografia, se ve como un nodulo de densidad igual o
menor que Ia de Ia glandula redondeado u ovalado, bien delimitado, pero puede ser de densidad
elevada en funcion del grado de reabsorcion de sus componentes liquidos. En una mamografia
lateral u oblicua, se describe como un signo clasico Ia presencia de un doble nivelliquido /graso,
que representa el componente mas graso de Ia leche materna flotando en Ia parte superior del
galactocele, mientras que el resto de componentes mas liquidos quedan en el nivel inferior,
aunque esta imagen no es muy habitual. En Ia ecografia, el galactocele puede tener el aspecto de
un nodulo bien definido e hipoecoico, parecido a un quiste, o puede contener ecos en su interior y

123
simular, en ocasiones, una tumoraci6n salida que a veces muestra refuerzo posterior. AI
puncionarlo y aspirar, se obtiene n fluido de aspecto lacteo.

ELEMENTOS CLAVE

Una masa es un objeto tridimensional que se ve, al menos en dos proyecciones

mamog raficas.

En mamografia, el analisis de una masa incluye Ia descripci6n de su forma, tamaiio,

margenes, densidad, localizaci6n, hallazgos asociadas y cambios observados en caso de
tener estudios previos que Ia demuestren.
Las formas de una masa pueden ser: redondeada, ovalada, lobular e irregular, y Ia
posibilidad de cancer aumenta canto mayor es Ia irregularidad de Ia forma. En arden de
sospecha de malignidad (de menor a mayor) los margenes son: bien delimitados,
microlobulados, ocultos, difusos o estrellados.

Las masa de contenido graso casi nunca son malignas.

En arden de sospecha de malignidad (de menor a mayor) Ia densidad de una masa es:
menor, igual o mayor que I a densidad de una cantidad equivalente al tejido fibroglandular.

El diagn6stico diferencial de un n6dulo estrellado es: carcinoma ductal infiltrante, carcinoma

tubular, cicatriz posbiopsia, cicatriz radial, necrosis grasa y adenosis esclerosante.

Para determinar si una masa estrellada se corresponde con una cicatriz posbiopsia, deben
correlacionarse Ia mamografia posbiopsia con Ia mamografia prebiopsia.

Toda imagen estrellada que no sea una cicatriz posbiopsia debe ser sometida a un estudio
histol6g ico.

Debido a que una cicatriz radial no se puede diferenciar con seguridad de un cancer en Ia
mamografia, en este caso siempre debe realizarse biopsia.

El carcinoma lobulillar infiltrante representa alrededor del 10% de todos los canceres de
mama, pero es uno de as mas dificiles de identificar en Ia mamografia debido a su patron de
crecimiento en "fila india".

El diagn6stico diferencial de las masas solid as con margenes redondeados o expansivos es:
fibroadenoma, cancer, tumor filodes, papiloma, adenoma lactacional y carcinoma tubular.

El cancer nodular bien delimitado mas frecuente es el carcinoma ductal infiltrante.

El carcinoma medular y el carcinoma mucinoso del seno suelen ser de forma redondeada,
pero son mucho menos frecuentes que el carcinoma ductal infiltrante.

124
 Las masas de contenido graso incluyen ganglios linfaticos, hamartomas, quistes oleosos,
lipomas y el extremadamente infrecuente liposarcoma.
Los ganglios linfaticos normales en Ia ecografia son ovalados y tienen un hilio graso
ecogemico que puede contener n vasa pulsatil en Doppler color o Power Doppler.

Los n6dulos de contenido liquido incluyen: quistes, hematoma/serosa, cancer necr6tico,

carcinoma intraquistico, papiloma intraquistico, absceso y galactocele.

Los hamartomas parecen una "mama dentro de una mama" y no precisan de tratamiento.

Los galactoceles pueden mostrar un nivel graso-liquido en proyecciones mamograficas

verticales.

Es necesario conocer Ia apariencia tipica de os ganglios linfaticos benignos, hamartomas,

quistes oleosos, lipomas, galactoceles, quistes y cicatrices posbiopsia.

125
CAPITULO 6 DIAGNOSTICO ASISTIDO POR COMPUTADORAS EN
MAMOGRAFIA.

Los radi61ogos estan habituados a detectar en las mamografias signos sutiles de cancer de mama, como
calcificaciones pleom6rficas o masas especuladas. Los sistemas de detecci6n asistida por computadora (CAD) usan
algoritmos para leer mamografias que detectan agrupaciones de puntos brillantes o blancos o Hneas convergentes
que podrian corresponder a calcificaciones pleom6rficas o masas espiculadas que son signos incipientes de
neoplasia. El motivo de desarrollo de esos programas es ayudar al radi61ogo en Ia busqueda de signos de cancer en
el complejo entramado del tejido fibroglandular denso y graso.

Algunas instalaciones usan Ia CAD como un "segundo lector". La doble lectura en mamografia implica que dos
observadores revisan las mismas mamografias para aumentar Ia detecci6n de neoplasias, reducir el porcentaje de I
falsos negativos o, en algunos centros, disminuir Ia tasa de recitaciones a las pacientes mediante el uso de un
consenso.

Los estudios demuestran que Ia doble lectura, dependiendo de su grado de implantaci6n, aumenta Ia tasa de
detecci6n de cancer entre un 5 y 15%. Sin embargo, el gasto y los problemas logisticos que implican un segundo
radi61ogo limitan su implantaci6n en Ia practica clinica habitual.

Los datos mamograficos usados por los algoritmos de Ia CAD se obtienen digitalmente de unidades de mamografia
digital o digitalizando mamografias en pelicula. Las mamografias digitalizadas son sometidas al analisis de
computador, que marca en un papel o en monitores de baja resoluci6n hallazgos potencialmente anormales
(Fig. 6-1 ).

I
~)Oi r!ic~>nm
. Hm,v!u<;i6n
. ::iH I~? i.:>i!S

126
El radiologo interpreta y analiza los hallazgos identificados, y se desprecian los hallazgos del CAD o el paciente es

citado de nuevo para completar el estudio.

Los algoritmos detectan microcalcificaciones, masas y distorsiones del parenquima mediante el usa de esquemas
derivados de un gran numero de mamografias de las cuales se conoce el resultado de Ia biopsia. La habilidad del
programa del computador para seiialar cc'mceres reales se optimiza con Ia revision de las seiiales de "falso-positivo" Y
"verdadero-positivo" del juego de mamografias de aprendizaje. Estos algoritmos optimizados se evaluan con
neoplasias conocidas, sutiles y obvias. Con el usa de esquemas optimizados, los sistemas comercializados de CAD
seiialan anormalidades que corresponden a neoplasias (marcas de "verdaderos-positivos", una medicion de Ia
sensibilidad de Ia CAD) y hallazgos que no corresponden a cancer en los que existe una neoplasia conocida (marcas
de "falso-negativo", una medicion de Ia especificidad de Ia CAD) (Fig. 6-2).

Debido a que Ia deteccion de masas o calcificaciones par Ia CAD se encuentra directamente afectada par Ia calidad
de Ia imagen , se requieren mamografias de gran calidad para obtener buenos resultados con Ia CAD. Las
mamografias de calidad suboptima permiten obtener resultados pobres. La CAD tambien puede estar afectada par el
tipo y reproducibilidad del digitalizador si Ia imagen proviene de Ia digitalizacion de una mamografia en pelicula. Asi
pues, es esencial disponer de mamografias de alta calidad ya que Ia CAD no puede conseguir resultados con
imagenes de baja calidad.

La FDA ha probado el usa de Ia CAD para Ia deteccion del cancer de mama en mamografia de cribado y diagnostica.

Un estudio retrospectivo sabre cancer de mama de Ia Dra. Linda Warren Burhenne y colaboradores determino que Ia
CAD marco el 77% (89/115) de los canceres de mama detectados par cribado. El Dr. Robin Birdwell y colaboradores
revisaron las mamografias catalogadas como "negativas" obtenidas el aiio anterior al diagnostico de los 115 canceres
detectados par cribado en 110 pacientes, y encontraron que Ia CAD sefialo hallazgos en un 77% (88/115) de los
falsos-negativos; concretamente, el program a seiialo calcificaciones en un 86% (30/35) y masas en un 73% (58/80).

Freer y Ulissey comunicaron que en un estudio prospectivo del centro de estudios comunitarios de Ia mama de 12.860
mujeres a las que se les practico una mamografia de cribado, Ia CAD aumento su tasa de deteccion de cancer en un
1,5%. Los radiologos detectaron 41 de 49 can ceres y se equivocaron en 8 que si detecto Ia CAD (7 de los 8 eran

127
calcificaciones). La CAD detecto 40 de 49 neoplasias, pero no sefialo 9 masas, que los radiologos si detectaron, y que
correspondieron a neoplasias.

Es importante recalcar que Ia CAD no detecta todos los canceres, ni debe ser usada como el unico metodo para
evaluar las mamografias de cribado. En el estudio de Freer y Ulissey, inicialmente os radiologos forman una opinion
sobre Ia mamografia y, posteriormente, usan Ia CADy revisan las marcas o sefiales en Ia mamografia. La decision del
radiologo de determinar una anormalidad no podia ser cambiada si Ia CAD no identificaba ese hallazgo potencial. Los
hallazgos marcados por Ia CAD podian ser incluidos, incluso si inicialmente el radiologo no los detecto, pero
retrospectivamente son juzgados como anormales. Esto significa que el radiologo debe leer Ia mamografia primero de
modo que no este infiuenciado por las marcas de Ia CAD ya que no todas las neoplasias son identificadas porIa CAD.

Las seiiales de Ia CAD tienen una especificidad muy baja, tanto que en el articulo de Freer y Ulissey, hasta un 97,6%
e sus marcas son despreciadas por los radiologos. El radiologo identifico casi todos los hallazgos identificados por Ia
CAD que fueron seleccionados para citar de nuevo a los pacientes (2,4%), lo que significa que estos sistemas CAD de
alta sensibilidad senalaran numerosos hallazgos significativos, y no significativos, y, por tanto, identificaran tumores
pero tambien seiialaran indicios que deben ser despreciados. Asi pues, se supone que Ia CAD sefiala muchos indicios
sin significado, Ia mayoria de los cuales pueden ser despreciados facilmente para centrar Ia atencion del radiologo
sobre areas sospechosas que puedan haber sido pasadas por alto.

Los programas de CAD tienen Ia capacidad de aumentar Ia deteccion de neoplasias. AI final, sin embargo, es el
conocimiento y Ia capacidad de interpretacion del radiologo lo que cuenta en Ia deteccion del cancer, sin embargo es
notorio que es una herramienta complementaria el analisis e interpretacion d Ia lectura realizada per medico radiologo,
y su finalidad ulterior es proveer de informacion objetiva al radi61ogo, que permita sustentar o negar un diagn6stico.

128
CAPITULO 7 PROCESAMIENTO DE IMAGENES DIGITALES

INTRODUCCION AL PROCESAMIENTO DIGITAL DE IMAGENES

La manipulacion de una imagen digital, se realiza con Ia finalidad de ex~raer Ia ma~~r cantid.ad posible de informacion
de un cojunto de data cruda obtenida. Esto permite al momenta de realizar el analis1s de Ia Imagen

7.1 Definicion
Una imagen digital es una matriz de numeros que representan valores de iluminacion en puntas regularmente
espaciados. Los elementos finitos de menor tamano de tal imagen se denominan pixel (Picture Element) y sus valores
de intensidad luminosa se le atribuyen como niveles de gris. La variacion en niveles de grises de un punto a otro se
puede representar matematicamente como una fun cion de dos variables espaciales.

El procesamiento digital de imagenes por computadora es una tecnica en Ia cual se utilizan herramientas
matematicas, que abordan una serie de problemas que radican en

Discretizacion de imagenes: conversion de Ia imagen de forma continua a forma discreta.

Optimizacion de Ia imagen: mejorar Ia relacion senal-ruido, Ia relacion brillo-contraste, mejorar relacion
Contraste-Ruido
Extraer Ia informacion de interes dentro de un area particular de Ia imagen (segmentacion)

7.2 Segmentaci6n

La segmentacion consiste en Ia conversion de Ia informacion de un grupo de PIXELES en "mapas" de

informacion simplificados; en obtener medidas de las propiedades de las imagenes o partes de Ia imagen, y obtener
clasificacion y descripcion de Ia imagen en terminos de partes y propiedades. La efectividad de una tecnica de
Segmentacion depende de las propiedades que se quieran obtener de Ia imagen.

7.2.1 Procesos de Segmentaci6n de Ia Imagen

Una imagen segmentada puede ser analizada desde Ires perspectivas diferentes pero no excluyentes,
consideradas como aproximacion:

1. Aproximacion de region; se asigna cada pixel a un objeto o region de Ia imagen

2. Aproximacion de frontera; localizar las zonas o areas limitrofes que existen entre las diferentes regiones de
Ia imagen
3. Aproximacion de borde; radica en identificar los pixeles que conforman el borde y unir estos a Ia forma de Ia
frontera requerida.

129
 7.2.2 Establecimientos de Umbrales

cuando el brillo de un objeto difiere significativamente de su entorno, esto se traduce en una region con
pixeles de niveles de gris muy diferentes a los niveles de pixeles circundantes, constituyendose una serie de
subgrupos dentro de una Imagen. Estos subconjuntos con grupo de pixeles caracteristicos pueden extraerse de Ia
imagen empleando como herramienta el establecimiento de un UMBRAL para los Niveles de Gris, clasificando cada
pixel como "claro" u "oscuro", dependiendo de si su nivel de grises inferior o superior al umbral establecido.

Para realizar Ia segmentaci6n optima de una imagen determinada, sera necesario determinar el umbral
6ptimo para cada subgrupo. Si los objetos que se desean segmentar ocupan una fracci6n significativa de Ia imagen, Ia
determinacion del umbral se puede hacer analizando el histograma de Ia imagen, el cual es un grafico que demuestra
Ia frecuencia con que ocurre cada Nivel de Gris en Ia imagen . Este histograma debe tener dos picos principales, uno
que representa el Nivel de Gris predominante en el fondo, y otro el predominante en el objeto. Los Niveles intermedios
suelen ser infrecuentes, demostrandose en el histograma valles entre los picos predominantes.

Las computadoras permiten diferenciar una gran escalade grises, muchos de ellos no perceptibles por el ojo
humano. Por ende permiten optimizar el proceso de segmentaci6n de imagenes.

7.2.3 Detecci6n de Bordes

Existen ciertas dificultades al memento de segmentar ciertas imagenes, los objetos pequefios no se extraen
facilmente del fondo utilizando el metoda del umbral, porque los picos que producen en el histograma son demasiado
pequefios para ser detectados con confiabilidad. De igual forma, si una imagen contiene muchos objetos de diferentes
brillos, tampoco es facil realizar Ia extraccion por el metoda del umbral, porque sus picos respectivos en el histograma
se superponen. En tales casos se pueden emplear otros metodos para segmentaci6n, siempre que los objetos posean
un brillo relativamente uniforme y que exista un importante gradiente de grises con las areas adyacentes (conocido
como contraste). Esto implica que Ia variaci6n de los niveles de grises es relativamente pequefia dentro de cada
objeto, y varia rapidamente en los bordes de los objetos. En tal caso los objetos se pueden extraer por herramientas
de Detecci6n de Bordes, es decir, detectando los pixeles en los cuales, Ia tasa de cambia del nivel de gris en funcion
del espacio es alta.

El metodo clasico de detectar bordes en una imagen , es aplicar un operador derivada isotr6pico, tal como el
Gradiente. Tal operador dara valores altos en los bordes, sin importar sus orientaciones. Para este fin se han utilizado
muchas aproximaciones discretas al gradiente, como el operador Laplaciano, el operador cruzado de Roberts, y el
operador de Sobel, operador Prewitt, operador Canny, etc.

130
 7.2.3.1 Detecci6n del Borde basado en el Laplaciano I
El Laplaciano (fig.7.1) es un operador de Ia segunda derivada parcial de una defunci6n continua de dos I
dimensiones:
Para el caso continuo:

{]2 . ()2
Y' 2 f(x, y) 8x2 f(x, y) + {}yi J(x, y)
(7.1 )
El operador Laplaciano, es comunmente implementado digitalmente por los kernels (nucleo) de convolusi6n
para el caso discreto, el cual actua sobre cada uno de los puntos de Ia imagen, Figura 7.2.

0 -1 0
-1 4 -1
0 -1 0
Figura 7.2 Kernel de convoluci6n del Laplaciano

Horde

Scgnnd:1 derha<:W
/ .., ...- .......- (.'q.r-o d-9 ~ fvvoon
../
------'------.;;;:~-- --;----

Figura 7.3 El Laplaciano

Los puntos del borde de una imagen pueden ser detectados hallando un punto abrupto de cruce cero en Ia I
imagen como se muestra en Ia (Fig. 7.3)
I

131
 7.2.3.2 Operador de Roberts

El operador Roberts para el caso discreto esta dado por: I

g(x, y) = { [Jf(x, y) - Jf(x + 1, y + 1)] 2 + lJf(x + 1, y)- Jf(x, y + 1) 2} 1/2

r ]

I
(7.4)

donde J(x,y) es Ia imagen de entrada con coordenadas de pixel entero (x,y) .

7.2.3.3 Operador de Sobel

Los dos kernels de convoluci6n mostradas en Ia Figura 7.5, son el operador de borde Sobel. Cada punto en
Ia imagen es operado con ambos kernels. Un kernel corresponde generalmente a un borde vertical y el otro kernel al
borde horizontal. El maximo valor de las dos convolusiones es llevado como el valor de salida para ese pixel. El
resultado es una imagen con las magnitudes del borde.

-1 -2 -1 -1 0 1
() 0 () -2 0 1
1 2 1 -1 0 1
Figura 7.5 El operador de borde Sobel

Otros metodos basicos de detecci6n de bordes incluyen Ia comparaci6n de Ia vecindad de cada pixel con patrones o
plantillas de funciones en diferentes orientaciones; si se detecta un buen ajuste, es muy probable que haya un borde
en esa orientaci6n. Otro metodo consiste en ajustar una superficie polinomial a los Niveles de Gris en Ia vecindad de
cada pixel; si el gradiente de Ia superficie ajustada es alto, es probable que haya un borde.

7.3 C6digo Cadena

Es conveniente aproximar los bordes o curvas, como poligonos compuestos de pequefias lineas
segmentadas. Este tipo de digitalizaci6n permite a las curvas ser reconstruidas con cualquier grado de precision que
se necesite. La longitud e inclinaci6n de los segmentos pueden ademas ser cuantizados a un conjunto discrete de
valores. Este tipo de plan es ampliamente usado en este genero conocido como C6digo Cadena; utiliza solo
segmentos verticales y horizon tales de un largo fijo d y con segmentos diagonales de longitud d.Y2.

132
 Dada una curva (real) puede ser convertida en un c6digo cadena en un numero de caminos. Si a Ia curva le
superponemos una rejilla regular de lineas horizontales y verticales espaciadas por d, figura 7.6

Para cada cruce de una de las lineas de Ia rejilla par Ia curva, el punta de Ia rejilla, es decir, intersecci6n de
Ia linea de Ia rejilla , cierra a es el punta de cruce es punta de Ia digitalizaci6n de Ia curva.

Una cadena se puede describir completamente especificando las coordenadas del punta inicial y Ia
secuencia de inclinaci6n de los segmentos, o "uniones". Estas inclinaciones son multiples del 45 (0 45 90 135
180 215 270 315), puede ser representados par numero de 3-bit (01234567), figura 7.7, donde k significa el imgulo
45k0 que esta siendo medido en el sentido contrario de las agujas del reloj inclinado desde el eje positivo de las x.
Esta secuencia de numeros es llamada C6digo Cadena de Ia curva, como se muestra en Ia Figura 7.8.

l'ic~-rr
() 0
1 45
2" "96
3
4 iso
5 225
"il 270
7 3i5

Figura 7.7 Representaci6n de los angulos en numeros

Figura 7.8 C6digo Cadena

133
CAPITULO 8 ANALISIS Y GEOMETRIA FRACTAL
8.1 Aspectos lntroductorios

Los fractales son figuras matematicas que tienen dimension fraccionaria en Iugar de Ia dimension entera de las figuras
geometricas clasicas (tales como lineas unidimensionales, plano de 2 dimensiones y volumenes de 3 dimensiones). El
gran interes existents por los fractales hoy dia es en gran parte producto del trabajo de Benoit Mandelbrot del centro
de investigacion de IBM. Mandelbrot adopto el termino fractal derivado del latin Fractus, forma adjetival de Frangere
(Partir) siendo este concepto cristalizado en su libro "La geometria fractal de Ia naturaleza" en 1983.

Existen diferentes tipos de dimension. La dimension Topologica, es Ia que nos es familiar a todos, es Ia que nos
resulta mas intuitiva y pragmatica para comprender, ella establece Ia dimension de un punto igual a cero (0), Ia de una
linea igual a uno (1 ), Ia de una superficie igual a dos (2), etc.; y es siempre un numero entero. Corresponds a Ia
dimension Euclidea el espacio tridimensional que nos es afin a todos, Ia dimension Euclidea representa el minimo
numero de coordenadas que se necesitan para especificar un punto unico, y este numero es tres (3), pues se
necesitan (3) coordenadas espaciales para definir Ia forma y ubicacion de un objeto, largo, alto y ancho. Entonces, se
define dimension de un sistema dinamico, como el numero minimo de variables de estados que son usadas para
describir Ia dinamica del sistema. Reciben el termino generico de dimension fractal (DF), una dimension que admite
valores no enteros. A un conjunto que presenta dimensiones no enteras se le denomina fractal y su dimension
proporciona el grado de auto-similitud del objeto.

El concepto de fractales, desarrollado por Benoit Mandelbrot aborda las formas geometricas complejas. Una
estructura fractal es heterogenea y presenta grandes niveles de detalle a diferentes escalas, adicionalmente Ia
estructura de pequefias escalas es similar a Ia estructura de gran escala.

El termino fractal se refiere a objetos que poseen una dimension fraccionaria. La geometria clasica estudia formas
regulares que poseen una dimension entera. Linea, plano, espacio, sin embargo las estructuras en Ia naturaleza son
usualmente irregulares.

La complejidad de tales formas naturales no puede ser descrita en terminos de geometria euclidean a clasica, debido a
que considera las estructuras en base a sus dimensiones topologicas enteras. Muchos patrones de Ia naturaleza son
muy fragmentados e irregulares para ser descritos en tales terminos.

Se encontro que los fractales presentan como caracteristicas generales:

a) Detalles en escalas arbitrariamente grandes o pequefias,
b) lrregularidad en sus form as que no pueden ser descritas en terminos geometricos tradicionales,

134
 c) Geometria recursiva, es decir, su geometria no varia con los cambios de escalas, se observa siempre Ia
misma geometria inicial; auto-similitud exacta o estadistica.
Una de las nociones fundamentales detras del concepto de geometria fractal es que Ia forma permanece cuando Ia
escala cambie, es decir, Ia estructura debe ser autosimilar para diferentes escalas de observacion .

Otra de las caracteristicas que contemplan los fractales , Ia representa el valor de su dimension de Hausdorff- I
Besicovitch; el cual, es mayor que su dimension topologica e incluso fraccionaria. La dimension Hausdorff-Besicovitch I
H(X), de un objeto fractal X mide el numero de conjunto de "longitud" L que hacen falta para cubrir X por L. Por
ejemplo, una linea fractal debe tener dimension menor que dos, esto se debe a que no llena toda Ia porcion de plano.
En general, lo que sucede es que Ia longitud de Ia curva fractal es superior a Ia del segmento de recta que lo genera, y
por lo tanto, en general , Ia dimension fractal sera un numero comprendido entre uno y dos.

Siguiendo las ideas de Benoit Mandelbrot, uno de los metodos para estimar Ia dimension fractal puede ser
determinada por un esquema de conteo de cajas. Imagine una forma compleja que es cuadriculada en un papel de
grafico, algunos cuadros contendran parte de Ia forma, otros estaran vacios. El numero "N" de cuadros no vacios
depende de Ia forma estudiada y del tipo de cuadriculado (o tamafio del cuadro E) se postula que N es proporcional a
1/ Ed (mientras mas fino sea el cuadriculado, mayor sera el numero de cuadros llenos) El exponente D es Ia
dimension, para una figura plana, tal como un circulo, reducir el tamafio del cuadriculado en Ia mitad multiplica el
numero de cuadros llenos por cuatro (2 2 ) debido a que Ia figura tiene una D=2 para un fractal el numero de cuadros
llenos sera multiplicado por un valor fraccionario.

8.2 TIPOS DE DIMENSION FRACTAL

8.2.1 Tipos de Dimension Fractal

Existen varios tipos de dimension fractal. A continuacion , se presentaran algunos de los tipos de dimension fractal
mas conocidos Dimension de capacidad, dimension de informacion y dimension de correlacion.

8.2.1.1 Dimension de Capacidad

Consiste en cubrir un conjunto A con elementos de volumen (esferas, cubos, etc.) cada uno con un diametro
e. Sea N(e) el numero minimo de elementos de volumen necesarios para cubrir A. Se define Ia dimension de
capacidad Dcapde Ia siguiente manera:

DC<tp - 11..m ln N(c)

e --+0 ln (1/c)

(8.1)

donde, Ia dimension de capacidad esta definida si ellimite existe. La Capacidad es un concepto puramente metrico.

135
 8.2.1.2 Dimension de Informacion

Esta definida en terminos de Ia frecuencia relativa de una trayectoria Hpica. Sea N(c) el numero minimo de
elementos de vo\umen necesarios para cubrir un conjunto A, con elementos de vo\umen de diametro c. La dimension I
de informacion esta definida por: I

Dr
r
.- ~!;6 ln(l/E)
H(c)

(8.2)
I
don de,

H(t) .-
i =l

(8.3)
H( &) es Ia entropia del sistema, P; es Ia frecuencia relativa con respecto a una trayectoria tipica entre los i-
esimos elementos de volumen.
Para un valor de & suficientemente pequeno Ia ecuaci6n (8.3) se puede redefinir como:

(8.4)
donde k es una constante de proporcionalidad .

8.2.1 .3 Dimension de Correlaci6n

La dimension de correlaci6n es un tipo de dimension probabilistica que es caracteristica de los sistemas

dinamicos, donde a\ igual que Ia dimension de informacion y de capacidad, se cubre un conjunto A con elementos de
volumen N(&) de diametro e cada uno. Esta definida como: I
n
ri = I'1m
N-too
-ni
N
(8.5)
I
I
donde P;es Ia frecuencia relativa con respecto a una trayectoria tipica entre los i-esimos elementos de volumen. Para
interpretar el numerador de Ia ecuaci6n (8.5) se ha definido el termino de correlacion como: I
C(E) := J~ 1~ 2 {elnumerodernmtos(x;,x1 )talquellx; -x1 ii < E}

(8.6)
I

136
Si n;es el numero de puntos que se encuentran el i-esimo elemento de volumen, entonces:

n
.q = 1.l i Dni-
N.;.oo N

(8.7)
Ademas, el elemento de volumen tiene diametro c, todos los puntos n; estan dentro de cada c y forman pares de
puntos n;2 . n;. Se tiene lo siguiente:

N(t.) D.
"
L." P2 - lim -r,
i~l ' N-+oo N

(8.8)
Por lo que, Ia dimension de Correlacion se puede escribir de Ia forma:

De = lim lnC(E)
-+0 ln E

(8.9)
El problema con cualquier definicion de fractal no matematicos o puros, es que existen objetos que no
satisfacen en su totalidad las propiedades anteriores. Por ejemplo, los fractales de Ia naturaleza como nubes,
montafias, los vasos sanguineos y en el caso especial que se presenta en este trabajo, los tumores; tienen limites
inferiores y superiores en detalle; no existe un termino preciso para definir "demasiado irregular"; existen diferentes
maneras para definir "dimension" con valores racionales; y no todo fractal es definido recursivamente. Es por esta
razon que en el presente estudio, los calculos de dimension fractal propuestos, representan los valores de estimaci6n
aproximados, sin embargo, existen estudios han demostrado Ia efectividad de Ia utilizaci6n de estos metodos en Ia
clasificacion de Ia malignidad en tumores

8.2.1.4 Metodo de "Box Counting" o Metodo de Conteo de Cajas

El algoritmo de Box Counting, es una estimaci6n del valor de Ia dimension fractal, el cual, consiste en cubrir
un conjunto A con cajas cerradas de tamafio conocido (1/2" ), como se muestra en Ia figura 8.3 para n = 2

Fig. 8.3 Cajas cerradas de tamafio 1/2" con n = 2

137
Entonces, Ia dimension fractal de A sera determinada por:
. lnN (A)
.!) r := Inn "
, _,_, ln(2
11

I
)

(8.10)

don de Nn (A) denota el numero de cajas con tamafio 1/2" que cubren el conjunto A. La ecuacion (8.1 0). proporciona y
determina el valor numerico de Ia dimension fractal pero, para efectos del calculo de Ia misma empleando este
algoritmo, se debera realizar un grafico de In Nn (A,r;) (donde r; representa los diversos tamafios de las cajas
empleadas, progresivamente mas pequefias) en funcion de In (1/r;); Ia pendiente de este grafico corresponde a Ia
estimacion de Ia dimension fractal de A.

138
CAPITULO 9 MATERIALES Y METODOS

9.1 PROPOSITO Y JUSTIFICACION

El fin ulterior de dicho proyecto es valorar Ia utilidad de Ia estimacion de Dimension Fractal de

bordes de lesiones nodulares observadas en mamografias analogas. Mediante Ia tecnica de
Conteo de Cajas

9.2 OBJETIVO GENERAL

Determinar el valor del anal isis fractal de bordes de nodulos en mamografia para discriminar entre
lesiones benignas y lesiones malignas.

9.3 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1.- Recolectar mamograflas de pacientes (con imagenes nodulares) con su respectivo informe
radiologico, categorizacion BI-RADS, y diagnostico histopatologico de Ia lesion.
2.- Digitalizar imagenes analogas (Mamografias) obtenidas en el mamografo a escalas diferentes.
3.- Aplicar programas informaticos ('Software') de segmentacion y deteccion de bordes a las
imagenes obtenidas en Ia region de interes (lesion nodular).
4.- Estimar Ia dimension fractal a partir de Ia imagen segmentada. Mediante el metoda de conteo
de cajas.
5.- Correlacionar el diagnostico radiologico, histopatologico y dimension fractal.
6.- Establecer el valor de Ia Dimension Fractal como herramienta para Ia caracterizacion de
nodulos en mamografia.

139
9.4 ASPECTOS METODOLOGICOS

A.- Pacientes
Se realize un proceso de muestreo intencional no probabilistico. La muestra a estudiada estuvo
constituida por 70 pacientes femeninos que acudieron a Ia Unidad de Mamografia del Servicio de
Radiodiagn6stico del Hospital Universitario de Caracas, a las cuales se les detect6 lesiones
nodulares por mamograffa.

Dichas pacientes fueron seguidas hasta Ia obtenci6n de un diagn6stico imagenologico, e

histopatol6gico de Ia lesion estudiada.

El diagn6stico radiol6gico fue clasificado en base al sistema estandar empleado par el American
College of Radiology, conocido como 81-RADS, en Ia Unidad de Mamograffa del Servicio de
Radiodiagn6stico del Hospital Universitario de Caracas.

El diagn6stico histopatol6gico fue clasificado en base a patologfas benignas y/o malignas. La

interpretacion Histopatologica fue realizada en el Institute de Anatomia Patologica de Ia
Universidad Central de Venezuela.

B.- lmagenes
Se obtuvieron Mamograffas analogas en Ia Unidad de Mamografia del Hospital Universitario de
Caracas, mediante un mam6grafo General Electric Senograph, con reveladora Kodak. Ambos
sistemas son calibrados mensualmente.

Las proyecciones mamograficas que se obtuvieron son Ia Craneo-Caudal y Media Lateral Oblicua
para cada mama, y adicionalmente se obtuvieron proyecciones con compresi6n focal y ampliaci6n
de Ia lesion nodular en estudio.

Se emple6 el mismo negatoscopio con condiciones uniformes de iluminaci6n, donde se colocaron

las mamografias analog as obtenidas.

140
Se realizo Ia digitalizacion de las imagenes mediante una Camara Digital Sony de 7.2 MegaPixels
efectivos, con lente Carl Zeiss. Las fotos fueron adquiridas mediante un tripode colocado siempre
a Ia misma altura y distancia del negatoscopio, garantizando Ia perpendicularidad del lente con
respecto a Ia imagen. Empleando, adicionalmente de las tomas a 1X, zoom analogo de 2X para
las proyecciones convencionales de mamografia. Las imagenes digitales obtenidas fueron
convertidas en formate JPEG.

Una vez digitalizadas las imagenes se elimina Ia informacion correspondiente a los datos de
identificacion del estudio.

Se siguieron 5 pasos basicos posterior a Ia digitalizacion de Ia imagen:

a.- Determinacion de Ia Region de lnteres (ROI): Se determina Ia lesion nodular y realiza una
extraccion de Ia misma de forma no automatizada, dejando aproximadamente 1.5 em de Ia
periferia del n6dulo.

141
 b.- Segmentaci6n de Ia Imagen Nodular: El proceso de segmentaci6n se realize mediante el
establecimiento de un umbra! inferior y un umbra! superior que permite eliminar aquellos niveles
de grises de Ia imagen que no son de interes. La distribuci6n de estos niveles fue valorada par
media del histograma, donde los modos determinan las tonalidades predominantes en Ia imagen,
En un segundo tiempo se segmentan los niveles de grises que determinan Ia lesion nodular.

c.- Detecci6n del Borde: La detecci6n del Borde se realize par media del Operador Laplaciano,
siendo esta Ia mejor aproximaci6n (subjetiva) al borde de Ia imagen segmentada, al ser
comparado con el operador de Roberts, el Operador de Sobel y metoda de detecci6n de bordes
de Canny.

142
 d.- Extraccion de Ia lesion Nodular y cerrado del contorno: La extraccion de Ia lesion nodular se
realizo empleando el algoritmo de cluster, donde se agrupan los pixeles y sus pixeles
circunvecinos en base a su tonalidad de gris. Los grupos obtienen Ia tonalidad solamente si sus
vecinos poseen tonalidad similar.

Una vez extraida Ia imagen se procedio al cerrado del contorno, aplicando el algoritmo de 'bug
._
__

following' donde se analizan los cuatro pixeles inmediatamente adyacentes al pixel seleccionado
inicialmente. Este algoritmo procede a una busqueda de contorno recorriendo Ia imagen en
sentido de las agujas del reloj, el pixel donde se inicia el recorrido es en Ia esquina inferior
izquierda del contorno seleccionado. Los movimientos se realizan alrededor del pixel central hacia
Ia izquierda si existe Ia transicion de un pixel negro a uno blanco, y hacia Ia derecha en caso
contrario. La traza del contorno termina cuando el pixel central es igual al pixel inicial, lo que
determina que el contorno sea cerrado.

e.- Calculo de Ia dimension fractal par conteo de cajas: En cada una de las proyecciones (CC,
MLO y ampliaciones con compresion focal de cada proyeccion) se extrajo el borde a Ia lesion
nodular, para Ia realizacion de Ia estimacion de Ia dimension fractal par media del metoda del
algoritmo conteo de cajas, donde los datos de salida son Ia base para Ia grafica ln(N(A)) versus
ln(2n). La pendiente de esta grafica corresponde a Ia dimension fractal. Posteriormente se adiciona

--
143
 el promedio obtenido dimension obtenida en cada proyeccion basica con el promedio obtenido con
Ia com presion focal de cada ampliacion con compresion focal.

--

Se corroboro Ia Exactitud del metoda par media de Ia valoracion de estructuras fractales

matematicas con dimension Fractal conocida (ej. Triangulo de Sierpinsky) No existiendo una
diferencia significativa entre el metoda empleado y el valor de dimension fractal conocido.

144
 C.- Manejo de los Resultados
Se realizo una tabulacion en Ia cual se comparo en cada paciente, el diagnostico radiologico
(Categoria 81-RADS), el diagnostico histopatologico y Ia Dimension Fractal par conteo de cajas.
Con Ia finalidad de determinar Ia correlacion entre los diferentes diagnosticos medicos y Ia
dimension fractal de las imagenes estudiadas.
D.- Limitaciones y Potenciales Fuentes de Error
Las limitaciones y potenciales fuentes de error estuvieron en alrededor de los siguientes aspectos:

- 1.- Adecuada delimitacion de Ia region de interes.

2.-Perdida de informacion en el proceso de digitalizacion y consecuente compresion de las
imagenes.
3.- Determinacion del correcto umbral para Ia segmentacion de las imagenes.
4.- Dificultad para segmentar imagenes con calcificaciones gruesas en su interior, ya que limitan el
manejo de umbrales con el histograma.

----
145
 Distribucion porcentual de Hallazgos en Pacientes con Lesiones Malignas
%
Carcinoma Ductal lnfiltrante 26 63.415
Carcinoma Tubular 11 26 .829
Carcinoma Lobulillar lnfiltrante 3 7.317
Sarcoma 1 2.439
TOTAL 41 100

Distribucion Porcentual de Hallazgos en Pacientes con Lesiones Benignas

%
Quiste 17 58 .621
Fibroadenoma 11 37.93 1
Tumor
-
Filodes- 1 3.448
. ---- ---
TOTAL 29 100

Para las lesiones malignas Ia distribucion porcentu al de Ia categorizaci6n BIRADS fue:

-60% BIRADS IV
-25% BIRADS Ill
-15% BIRADS V

Para las lesiones benignas Ia distribuci6n porcentual de Ia categorizaci6n BIRADS fue :

-75% BIRADS Ill
-25% BIRADS IV

La mediana de Ia dimension Fractal para las lesiones benignas fue de 1.788 (Desviacion Estandar
de 2.5) y para las lesiones malignas fue de 2.467 (Desviaci6n Estandar de 2.9) . La distribucion de
ambos grupos demostro 2 curvas separadas, sin segmentos de sobreposicion; siendo el valor
superior para las lesiones benignas de 1.956 y el valor inferior para las lesiones malignas de
2.1 06. No existiendo sobreposicion de las curvas de distribucion en los grupos evaluados.

Los detalles de cada una de las pacientes ver Anexo A.

Lo anteriormente expuesto se traduce en un potencial poder discriminatorio de Ia utilizaci6n de Ia

dimension Fractal entre las lesiones benignas y malignas.

147
CONCLUSIONES

El analisis asistido par computadora, par media de una gran diversidad de tecnicas ha surgido
como una herramienta util para el analisis radiologico de diversos aparatos y sistemas. El objetivo
principal es Ia valoracion objetiva de elementos clave que permitan una mejor orientacion
diagnostica, y par ende un tratamiento optima y oportuno.

El calculo de dimension fractal par media del metoda de conteo de cajas, constituye una
importante herramienta para Ia deteccion de Ia complejidad de los bordes de lesiones nodulares
en mamograffa; y par Ia tanto le permite al medico radiologo obtener un parametro objetivo en Ia
valoracion de Ia irregularidad de los bordes.

Es importante hacer notar que no existio solapamiento entre las curvas de distribucion de
Lesiones 8enignas y Malignas, Ia indica un potencial discriminatorio del analisis de bordes par
media de Dimension Fractal. Par Ia que existe un valor intrlnseco de esta tecnica en el Diagnostico
Asistido par computadora.

La formulacion de nuevas parametres objetivos de los bordes de una lesion nodular en

mamografla, permite: 1) Reconfirmar una sospecha diagnostica subjetiva par parte del radiologo,
2) Categorizar y cambiar el grado de sospecha para aquellas lesiones nodulares de grades 81-
RADS indeterminados y de sospecha (81-RADS Ill y IV) y 3) Optimizar Ia Clasificacion de
pacientes que ameritan 8iopsias percutaneas para el diagnostico definitive, y par ende
disminuyendo los costas asociadas a dicho procedimiento. Adicionalmente se puede evitar Ia
realizacion de 8iopsias "innecesarias" o con bajo valor predictive para lesiones malignas.,
disminuyendo as!, a parte de los costas inherentes, Ia invasividad a los pacientes y Ia angustia que
estos procedimientos generan en los mismos.

Una repercusion importante de esta herramienta, es Ia de su facil implementacion e instalacion en

equipos de mamografia digital, como herramienta de facil acceso y uso para el radiologo . Esto se
traduce en Ia consideracion de Ia estimacion de Ia Dimension Fractal de una lesion como un

148
parametro de facil interpretacion y que brinda informacion clave en los sistemas de Diagnostico
Asistido par Computadora.

Siendo un poco mas ambiciosos, se puede extender Ia aplicacion de estimacion de Ia dimension

fractal a otras regiones anatomicas, y con otros estudios de imagenes en medicina, que permitan
brindar informacion complementaria clave para Ia orientacion diagnostica en lesiones de caracter
indeterminado o de sospecha.

Todo esto a Ia larga implica una obtencion de resultados mas eficaz y eficiente, brindando al
paciente diagnosticos mas precisos y en menor tiempo, permitiendo tamar conductas
eventualmente terapeuticas en el menor tiempo posible.

La conformacion de un equipo multidisciplinario donde intervengan el Medico Mastologo, el

Medico radiologo, y el Fisico Medico, es un proceso en evolucion inevitable, que permite y
permitira Ia optimizacion y el mejor aprovechamiento de Ia informacion ya existente en el
departamento de Radiologia.

Sin embargo, a pesar de todas las bondades antes expuestas por los metodos de Diagnostico
Asistido par Computadoras, no hay que olvidar 2 elementos basi cos: 1)Constituyen unicamente
una herramienta Adicional en una serie de evaluaciones realizadas en el paciente, recordando que
los estudios histopatologicos son siempre el patron definitive y 2) Se requiere realizar estudios de
investigacion de estos metodos en grandes series de pacientes, para que su validacion estadistica
tenga Iugar, y par tanto su aceptacion se lleve a cabo en el gremio medico.

149
ANEXOA

150
 REGISTRO DE PACIENTES CON HALLAZGOS MALIGNOS I
PACIENTE EDAD BIRADS HISTOPATOLOGIA DIMENSION CON TEO DE CAJA I
1 45 IV Carcinoma Ductal lnfiltrante 2.4
2 46 IV Carcinoma Tubular 2.431
3 39 Ill Carcinoma Ductallnfiltrante 2.11
4 39 v Carcinoma Ductal lnfiltrante 2.379
5 42 Ill Carcinoma Ductal lnfiltrante 2.229
6 55 v Carcinoma Ductal lnfiltrante 2.457
7 47 IV Carcinoma Ductal lnfiltrante 2.425
8 58 Ill Carcinoma Ductal lnfiltrante 2.286
9 52 IV Carcinoma Tubular 2.479
10 55 Ill Carcinoma Tubular 2.225
11 54 v Carcinoma Ductallnfiltrante 2.51
12 49 Ill Carcinoma Tubular 2.106
13 65 IV Carcinoma Ductallnfiltrante 2.43
14 33 Ill Carcinoma Tubular 2.444
15 40 IV Carcinoma Tubular 2.512
16 51 IV Carcinoma Ductal lnfiltrante 2.322
17 58 IV Carcinoma Ductallnfiltrante 2.502
18 58 IV Carcinoma Ductal lnfiltrante 2.467
19 60 Ill Carcinoma Ductal lnfiltrante 2.297
20 68 IV Carcinoma Ductal lnfiltrante 2.481
21 65 Ill Carcinoma Ductal lnfiltrante 2.452
22 64 IV Carcinoma Ductal lnfiltrante 2.507
23 52 IV Carcinoma Tubular 2.504
24 53 Ill Carcinoma Lobulillar lnfiltrante 2.345
25 56 IV Carcinoma Ductal lnfiltrante 2.49
26 55 IV Carcinoma Ductal lnfiltrante 2.499
27 51 IV Carcinoma Ductal lnfiltrante 2.668
28 42 IV Carcinoma Ducta l lnfiltrante 2.701
29 48 IV Carcinoma Ductal lnfiltrante 2.569
30 47 v Carcinoma Ductallnfiltrante 2.701
31 31 v Sarcoma 2.651
32 76 Ill Carcinoma Ductal lnfiltrante 2.411
33 68 IV Carcinoma Ductal lnfiltrante 2.5
34 63 IV Carcinoma Ductal lnfiltrante 2.465
35 54 IV Carcinoma Ductal lnfiltrante 2.477
36 59 IV Carcinoma Lobulillar lnfiltrante 2.48
37 56 Ill Carcinoma Lobulillar lnfiltrante 2.461
38 45 Ill Carcinoma Tubular 2.437
39 43 IV Carcinoma Tubular 2.55
40 46 IV Carcinoma Tubular 2.639
41 70 v Carcinoma Tubular 2.663
ME DIANA 53 2.467
 REGISTRO DE PACIENTES CON HALLAZGOS BENIGNOS

PACIENTE EDAD BIRADS HISTOPATOLOGIA DIMENSION CONTEO DE CAJA

1 51 Ill Quiste 1.756
2 50 Ill Quiste 1.699
3 51 Ill Quiste 1.723
4 44 IV Fibroadenoma 1.744
5 40 Ill Fibroadenoma 1.9
6 35 Ill Quiste 1.882
7 48 Ill Fibroadenoma 1.754
8 39 IV Fibroadenoma 1.81
9 37 IV Fibroadenoma 1.836
10 59 Ill Fibroadenoma 1.796
11 57 Ill Quiste 1.666
12 68 IV Quiste 1.788
13 56 Ill Quiste 1.659
14 55 Ill Quiste 1.699
15 47 Ill Fibroadenoma 1.801
16 49 Ill Quiste 1.778
17 44 Ill Quiste 1.79
18 27 IV Tumor Filodes 1.875
19 45 Ill Quiste 1.785
20 43 Ill Fibroadenoma 1.956
21 40 Ill Fibroadenoma 1.799
22 42 Ill Quiste 1.711
23 47 IV Quiste 1.734
24 44 IV Quiste 1.811
25 67 Ill Quiste 1.854
26 51 Ill Quiste 1.867
27 41 IV Fibroadenoma 1.67
28 44 Ill Fibroadenoma 1.88
29 49 Ill Quiste -~ - -- - - - - -
1.76
ME DIANA 47 1.788
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