ANAMNESIS

Nombre: __________________________________________ Sexo: ____________________

Edad: _____ a. _____ m. Fecha Nacimiento: ________________ Escolaridad: _____________

Escuela: ____________________________________________________________________

Informante: _________________________________________________________________

Historia escolar

Repitencias (veces, razn y reacciones): ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Dificultades de lectura: ________________________________________________________

Escritura: ___________________________________________________________________

Clculo: ____________________________________________________________________

Atencin / hiperactividad: ______________________________________________________

Fsicas (audicin, visin, parlisis, etc.): ___________________________________________

Situacin familiar

Nombre y edad de padres: ______________________________________________________

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Situacin civil: _______________________________________________________________

Escolaridad: Padre: ____________________________ Madre: _________________________

Situacin laboral: Padre: ______________________ Madre: ___________________________

Atmosfera familiar (clima, relaciones interpersonales): _______________________________

Diversidad de criterios: ______ Separaciones: ______ Peleas: __________________________

Problemas econmicos: _____ Suceso perturbador reciente? ______ Cul?: _____________

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Nmero de hermanos: _______ Edades y sexos: _____________________________________

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Otros familiares o personas que vivan en el hogar: ____________________________________

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Antecedentes de salud fsica: ____________________________________________________

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Antecedentes de salud psicolgica:

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Gestacin

Nio deseado?: _______ Medidas abortivas, cules?: _______________________________

Embarazo controlado: _____ N semanas de embarazo: _____ Sntomas de rechazo: _____

Hipertensin: _____ Hemorragias vaginales: _____ Vmitos: _____ Medicamentos:
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Golpes: ________ Drogas farmacolgicas: _______ Intoxicacin: ______ Enfermedades

infecciosas: ______ Radiaciones: ______ Incompatibilidad factor Rh: ______ Otras
complicaciones: ______________________________________________________________

Parto

Primpara: ______ Presentacin anormal: __________________________________________

N de horas del parto: ______ Anestsicos: _________________________________________

Induccin: ________ Forceps: ______________ Cesrea: _____________________________

(Nio) Llanto normal: ______ Peso: ________ Talla: __________ Color extrao?: _________

Problemas respiratorios?: __________ Espasmos?: __________ Convulsiones?: _________

Otras complicaciones?: _______________________________________________________

Desarrollo neuropsicolgico

Succin: __________________________ Deglucin: ________________________________

Desnutricin: (edad) ________________ Prdida importante de peso: ____________________

Pecho: desde: _________ hasta: ________ Mamadera: desde: _________ hasta: ____________

Chupete: desde: _________ hasta: __________

Edad control de esfnteres: urinario: _________________ anal: ________________________

Edad inicio del gateo: ______________ Edad inicio de la marcha: _______________________

Edad primeras palabras: ____________ Cules fueron?: ______________________________

Edad emisin de lenguaje articulado: ______ Ejemplo: _______________________________

Ritmo y cantidad de sueo: _____________________________________________________

Insomnio: ___________ Pesadillas: _______________ Sonambulismo: __________________

Problemas de atencin: ______ Inquietud: _____ Impulsividad: _______ Destructividad:

_____ Explosiones temperamentales: __________

Juegos tpicos actuales: ________________________________________________________

Adaptacin escolar: ___________________________________________________________

Alimentacin actual: __________________________________________________________

Historia de morbilidad

Enfermedades alrgicas: _______________________________________________________

Operaciones: ________________________________________________________________

Intolerancia alimentaria: _______________________________________________________

Afecciones orgnicas (meningitis, encefalitis, etc.): __________________________________

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Febrilidad alta: ________________________________ Inconsciencia: __________________

TEC: ______________________________________________________________________

Insolacin: ___________ Irradiacin: ____________ Corriente elctrica: _________________

Problemas metablicos: ________________________________________________________

Endocrinos: _________________________________________________________________

Vasculares: _________________________________________________________________

Tumores: ___________________________________________________________________

Cefaleas o Migraas: __________________________________________________________

Intoxicaciones: _______________________________________________________________

Accidentes: _________________________________________________________________

Hospitalizaciones: (edad, motivo, duracin, evolucin): _______________________________

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Observaciones

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Nombre del examinador: _______________________________________________________

Profesin o actividad: __________________________________________________________

Fecha y lugar de examen: _______________________________________________________