Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
1
o Percutia pune in vibratie un anumit teritoriu
- sunetele obtinute fiind variabile in functie de structura, elasticitatea si continutul in aer al organului sau
zonelor vecine.
- Tipuri:
directa
digito - digitala Piorry
- Informatii:
3 - 4 cm diametru
7 - 8 cm profunzime
- Tehnica:
topografica (limite anatomice ficat, plaman, cord),
comparativa (utila pentru delimitarea unui fenomen patologic)
- Dupa caracterele acustice sunetele pot fi:
sonore (emfizem - hipersonoritate, pneumotorax - timpanism),
mate (lichidiana, parenchimatoasa - normal ficat, rinichi sau patologic - tumora)
o Auscultatia se face cu stetoscopul biauricular (monoauricular numai la ginecologi); utila la examinarea plamanului,
cordului, vase (sufluri arteriale); pe sisteme si aparate (mai functionala pe segmente, mai comoda pentru pacient)
Planul de explorari: explorari biologice (detriaj sau specifice bolii respective), explorari anatomopatologice,
explorari paraclinice (invazive sau neinvazive)
Fisa curbelor biologice cuprinde monitorizarea principalilor parametrii clinici: temperatura, pulsul, TA, greutatea
(edeme, ascita), diureza, tranzitul intestinal
Fisa de tratament
Fisa de evolutie
Epicriza
2
-
o FEBRA ONDULAT
- Se caracterizeaz prin perioade febrile cu debut lent fa de febra recurent.
o FEBRA DE TIP INVERS
- Se caracterizeaz prin creteri termice matinale.
o FEBRA DE TIP NEREGULAT
TBC
Septicemie
Endocardite infecioase
Supuraii
Unele boli de snge
Boli de sistem
Etiologie
- Infecioase
o bacterii
o virui
o parazii
- Neinfecioase
o cancer digestiv
o boli de snge
o boli de colagen
o boli endocrine
o boli metabolice
o boli cardio-vasculare
o boli neurologice
o intoxicaii cu metale grele i CO
3. Cefaleea
- Sau cefalgia reprezinta durerea de cap
- Cefaleea este unul din simptomele frecvent intalnite in practica medicala
- Este mai frecventa la femei si poate fi primitiva sau secundara
Cefalee primitiva:
o Migrena cu aura sau fara aura
o Cefaleea de suprasolicitare cu episoade rare sau frecvente
o Algia vasculara a fetei sau alte algii autonome de rigemen
o Alte cefalei primitive
Cefaleea secundara:
o Cefaleea determinata de traumatisme craniene sau cervicale
o Cefaleea determinata de leziuni vasculare intracraniene
o Cefaleea determinata de procese intracraniene, inclusiv tumori
o Cefalee determinata de unele substante: bioxid de carbon, ergotamina, tiptofan, droguri, alcool
o Cefalee determinata de infectii intracraniene
o Cefalee determinata de dezechilibre metabolice
o Cefalee de cauza cervicala
o Cefalee determinate de diverse negralgii
o Cefalee de cauza psihiatrica
Migrena :
o O forma particulara de cefalee prin durata, intensitate si prin simptomele de insotire
o Mai frecventa la femei
o Debuteaza de obicei dupa pubertate si diminua la frecventa dupa menopauza
o Poate sau nu sa fie insotita de semne premonitorii care constituie aura
o Etiologia nu este bine precizata, desi s-au efectuat multiple studii
o Aparitia este determinata de vasodilatatia vaselor cerebrale secundara, scaderii nivelului de serotonina
o Simptomele care preced aparitia migrenei si care realizeaza aura pot dura 15-30 de minute, dupa care sunt
inlocuite de durerea de cap
Algia vasculara a fetei
o Este o forma de cefalee posibil prin afectarea trigemenului ce poate evolua episodic cu perioade de remisiune
sau cronic, fara remisiune
o In timpul episodului dureros apare o durere perioculara de partea afectata, ochiul fiind rosu si inlacrimat, iar la
nivelul nazal exista obstructie de partea afectata
Cefaleea de stres
o Este difuza
o Nepulsatila
3
o Neinfluentata de efort
o De intensitate mai mica decat migrena
Cefaleea vasculara
o Se localizeaza la nivelul orbitelor, ochii sunt rosii, inlacrimati, pleoapele pot fi edematiate sau ptozate si se
asociaza secretii nazale abundente
o Hipertensiunea arteriala determina cefalee mai ales in cursul puseelor hipertensive
o Localizata predominant occipital si are caracter pulsatil
o Unul din simptomele din boala Horton, dar si din poliarterita nodoasa sau din unele colagenoze
o In ateroscleroza cerebrala pacientii pot prezenta cefalee, ameteli si tulburari de echilibru
Cefaleea din afectiunile intracraniene
o Intensitate variabila
o La inceput intermitenta apoi permanenta
o Insotita de varsaturi in jet si bradicardie
- In fata unui pacient cu cefalee trebuie sa stabilim daca:
o Este un episod acut sau este o cefalee ce evolueaza episodic sau cronic
o Durata
o Exista febra sau alte semne clinice
o Exista modificari neurologice
o Varsatura precede cefaleea
o Cefaleea perturba somnul
4. Ametelile si vertijul
Ameteala
- Este unul din cele mai frecvente simptome afirmate de catre pacienti si are un puternic caracter subiectiv
- Descrisa ca o senzatie de nesiguranta in mers, de clatinare si poate fi insotita de cefalee
- Poate fi prezenta intr-o multitudine de boli organice dar este frecvent intalnita la bolnavii nevrotici
Vertijul
- Este senzatia de rotatie in plan orizontal sau vertical
- Cel mai frecvent este determinat de afectiuni ale sistemului labirintic, dar si de afectiuni ale unor centri nervosi
- In timpul accesului pacientii au stare generala alterata, sunt palizi, transpirati si prezinta varsaturi
Fatigabilitatea
- Reprezinta oboseala fizica mai ales musculara, lipsa de energie, senzatia de epuizare
- Este un simptom clinic specific in boli sistemice, endocrine sau metabolice
Impotenta functionala
- Reprezinta imposibilitatea efectuarii unui act motor datorita unei afectari neurologice, musculare, articulare sau
arteriale, fiind localizata la un anumit segment al corpului
6. Gigantismul
- Creterea exagerat n nlime survenit n copilrie sau dup pubertate determinat de hipersecreia de STH consecutiv
unei tumori sau hiperplaziei lobului anterior al hipofizei.
- Este de mai multe feluri:
o Gigantismul hipofizar pur
- gigantism armonic
- indivizii sunt bine proporionai
- exist o relaie ntre tensiune i greutate
- iniial fora muscular este crescut, dar scade progresiv
- La pubertate caracterele sexuale sunt normale.
o Gigantismul eunucoid
- form particular de gigantism disarmonic n care la hipersecreia de STH se asociaz insuficiena
gonadic.
4
- Membrele se alungesc mut fa de trunchi, sexualizarea este deficitar.
o Gigantismul acromegal
- dup pubertate sub aciunea STH n exces, oasele cresc i n lime.
7. Nanismul
- nlime sub 1,30 m la adult;
- Nanismul poate fi armonic sau dizarmonic.
- Este de mai multe feluri:
o Nanismul hipofizar pur
- cauzat de hiposecreia de STH survenit n copilrie din cauza dezvoltrii unei tumori , sau sechelelor
dup ,meningite, meningoencefalite.
- Este un nanism armonios cu dezvoltare proporional a segmentelor , dar cu fa de aspect pueril.
- Dezvoltarea somatic a sexelor sunt deficitare , iar dezvoltarea intelectual este normal.
o Nanismul mixedematos
- poate fi congenital aprut prin disgenezie sau agenezie de tiroid i poate fi dobndit n copilrie cu
caracter endemic n zonele cu gu.
- Se caracterizeaz prin triada nanism disarmonic , infantilism sexual, idioie.
- Capul este mare fa de trunchi, nasul mare i trilobat , buzele groase, limba mrit(macroglosie), i
uneori mn in trident
o Nanismul Acondroplazic (Parrot)
- apare prin dezvoltri ale oaselor lungi i este transmis genetic.
- Prezint triada: nanism disarmonic, membre scurte, torace normal.
o Nanismul pottic
- se caracterizeaz prin cifoz angular , trunchi scurt cu membre lungi i subiri.
o Nanismul rahitic
- talie redus
- stern n caren
- anul mamar adncit
- mtnii costale
- tulburri n dezvoltarea dinilor.
o Nanismele viscerale
- la pacienii cu leziune mitral constituit n copilrie, nanismul din cardiopatii congenitale , din boli
digestive.
8. Acromegalia
- este determinat de excesul de hormon somatotrop survenit dup pubertate.
- Se produce o mrire a capului
- arcadele orbitei sunt proeminente
- urechile mari
- pliurile sunt ngroate
- exist macroglosie.
- Cresc n lime minile i picioarele
- ngroarea trsturilor feei
- arcadele orbitale devin proeminente
- fruntea se lete
- nasul , pomeii, buzele, urechile mari
- Se mrete i mandibula i apare prognatism accentuat
- Dinii se distaneaz intre ei
- Limba devine mare
- Pielea este groas i ncreit
- anul naso-labial accentuat
- Apar modificri corporale(toracele se lete, se mresc minile i picioarele n special n lime , funciile sexuale sunt
exagerate iniial, ulterior diminu).
- Se datoreaz adenomului hipofizar care secreta STH la adult.
9. Boala Cushing
- faa este rotund, n lun plin, cu obraji roii
- pilozitatea capului este rrit chiar cu zone de alopecie
- hirsutism
- gt ngroat, scurt, cu depozit de grsime la nivelul cefei (ceaf de bizon)
- trunchiul este dezvoltat
- abdomenul voluminos, cu vergeturi
- membrele sunt subiri
- Pacienii prezint n plus
o hipertensiune arterial
5
o hiperglicemie
o poliglobulie
o colesterol crescut
10. Paloarea
- reprezint dispariia coloraiei normale a pielii ca urmare a reducerii cantitii de oxihemoglobin din piele i mucoase.
- Paloarea poate fi
o localizat
o generalizat.
- Pielea palid poate fi ntlnit la populaia scandinav.
- n paloarea generalizat pe lng modificarea de culoare a pielii sunt prezente modificri ale mucoaselor, culoarea diminund
la nivelul buzelor, limbii i conjunctivei.
- Scdera cantitii de oxihemoglobin la nivelul esuturilor poate fi determinat de scderea cantitii de hemoglobin din
snge, sau de scderea perfuziei.
- Anamneza unui pacient cu paloare trebuie s urmreasc:
o Istoricul personal sau familial de anemie, boli cardiace, renale sau diabet
o Paloarea este permanent sau intermitent
o Alte simptome associate: oboseal, palpitaii, dureri toracice, ortopnee, dispnee, menstre neregulate
- Examenul obiectiv urmrete :
o Temperature tegumentului
o Tensiunea arterial
o Splenomegalia
o Absena pulsului
11. Cianoza
- reprezinta coloratia albastra a tegumentelor si mucoaselor determinata de cresterea cantitatii de hemoglobina redusa peste
5 g/dl.
- Exista uneori dificultati de punere in evidenta a cianozei, aceasta fiind influentata de grosimea tegumentului, de pigmentarea
normala a pielii, dar si de lumina din cabinetul medical.
- Cianoza poate fi:
Cianoza generalizata:
o Cianoza de tip central
- este determinata de incarcarea deficitara cu O2 a sangelui de la nivel pulmonar sau de extractia
deficitara de oxigen la nivelul tesuturilor
- apare in insuficienta respiratorie
- afecteaza pielea, mucoasele, conjuctiva, limba si partea interna a buzelor
- nu dispare la presiune si caldura
- temperatura este normala sau usor crescuta
o Cianoza de tip periferic
- reprezinta coloratia albastra aparuta la nivelul extremitatilor ca urmare a proastei circulatii a
sangelui pacientului
- Cianoza periferica apare in soc
- afecteaza extremitatile (nasul, partea externa a buzelor)
- intereseaza pielea (mai putin mucoasele)
- dispare la presiune si caldura
- pielea este rece si transpirata.
Cianoza localizata este limitata la o parte a corpului, la un membru sau un segment al acestuia si apare in
obstructiile venoase.
- Cianoza trebuie diferentiata de alte cauze care produc modificari de culoare a tegumentului:
o acrocianoza este o modificare vasculara permanenta, nedureroasa a extremitatilor accentuata de
expunerea la frig;
o livedo reticularis se prezinta sub forma unei coloratii violacee a fetei externe a membrelor.
12. Icterul
- reprezint coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor determinat de creterea cantitii de bilirubin.
- Trebuie exclus coloraia galben determinat de intoxicaia cu acid picric i carotenodermia.
bilirubin mol/l Mg/dl
Bilirubina 5,1-17 0,2-1
total
Bilirubina 1-5,1 0,o3-0,3
direct
6
Tipuri:
prehepatic hepatic posthepatic
Bilirubina N/
total
Bilirubina N N/
conjugat
Bilirubina N/ N
neconjugat
urobilinogen N/
Culoarea normal nchis nchis
urinii
Culoarea normal Normal sau decolorat
scaunului decolorat
Hematomul
- Hematomul este o acumulare circumscrisa de sange situata subcutanat sau profund, uneori insotit si de o echimoza.
- Apare de obicei postraumatic si in marile tulburari de coagulare cu caracter spontan
15. Eritemul
7
- Eritemul este determinat de congestia vaselor din dermul superficial si dispare la vitropresiune, culoarea poate fi intensa sau
pala.
- Eritemul poate fi simptom in cadrul unei boli sau poate fi o boala de sine statatoare si poate fi asociat cu papula,
determinand aspectul de exantem.
- Eritemul poate fi:
o localizat - intalnit la nivelul plicilor de flexie = intertrigo, la nivelul zonelor expuse la soare = fotodistributie
o generalizat - poate imbraca aspectele urmatoare:
eritem scarlatiniform:
- rosu viu
- cu placarde mari
- fara zone de piele sanatoasa.
eritem rubeoliform (in rujeola si rubeola)
- leziuni rosii, congestive, usor reliefate, mici, sub 1 cm, cu zone de piele sanatoasa.
eritem rozeoliform (rozeola sifilitica)
- roz,
- prost delimitat,
- de dimensiuni mici
- cu zone mari de piele sanatoasa intre leziuni.
eritrodermia
- inrosire uniforma a intregului tegument, urmata de descuamare
eritem pasager
- dupa expunere la soare, la febrili, dupa unele medicamente
8
Veziculele
- sunt leziuni vizibile si palpabile determinate de edem intercelular marcat (eczeme) sau necroza keratinocitara
(herpes, varicela, zona Zoster);
- sunt reliefate
- Translucide
- cu dimensiuni mici (1-2mm)
- localizate pe zone de tegument sanatos (varicela) sau eritematos (eczema);
- in functie de forma, pot fi:
o emisferice
o conice (acuminate)
o ombilicate (cu o depresiune centrala)
- Si evolueaza rapid spre una din urmatoarele directii:
o Rupere cu formarea unei eroziuni si apoi a unei cruste;
o Coalescenta cu formarea unei bule
o Evolutia catre pustule
Bulele
- sunt leziuni reliefate cu dimensiuni mari (peste 2 mm pana la cativa cm )cu lichid clar, galben sau hemoragic.
- se localizeaza atat la nivelul pielii cat si al mucoaselor bucale si genitale;
- pot fi insotite de prurit si durere locala si evolueaza catre spargere sau catre formarea de pustule
Pustulele
- sunt leziuni palpabile
- de culoare alba sau galbena
- contin o serozitate tulbure sau franc purulenta;
- Dupa localizare, pot fi :
o foliculare
- acuminate
- centrate de un folicul pilos
- de obicei sunt infectioase
o nefoliculare:
- plane
- superficiale
- adesea amicrobiene
- sunt prezente in psoriazis pustulos, boala Behet
Ulceratia
- este o pierdere de substanta profunda, interesand dermul
- cu conturul bine sau prost delimitat
- care se vindeca cu cicatrice
- Fundul poate fi rosu, galbui (fibrinos) crustos sau negru (necroza)
- La o ulceratie ne intereseaza forma, dimensiunile, profunzimea, aspectul marginilor, secretiile existente.
- O forma particulara este afta, de obicei rotund-ovalara, bine delimitata, cu fundul galbui.
Ulcerul
- este pierderea de substanta cu caracter cronic
- fara tendinta la vindecare
- de obicei de cauza vasculara
- La persoanele diabetice pot apare ulcere atone, cu marginile taiate drept, pe zonele hipercheratozice plantare, pe
locurile de presiune, avand cauza neurologica.
Fisura
- este o eroziune sau ulceratie liniara, la nivelul pliurilor, la nivelul palmelor si plantelor
- O forma particulara este ragada
Gangrena
- este o necroza tisulara de origine vasculara sau infectioasa
- Poate fi uscata si neagra sau sub forma unei bule cu un lichid rosiatic, sub care exista tesut negru
Excoriatia
9
- este o lipsa de substanta posttraumatica acoperita de cruste hematice
Sancrul
- este o eroziune sau ulceratie la locul de inoculare a unor infectii contagioase
23. Obezitatea
11
- Obezitatea este o afeciune cronic ce const n creterea cantitii de esut adipos din organism.
- Actual se utilizeaz indicele de mas corporal (BMI) pentru a defini o persoan ca fiind obez.
- Tipuri de obezitate i consecinele acestora
o De tip android
- este frecvent la brbai dar poate fi i la femei la menopauz.
- Se caracterizeaz prin dispunerea n exces al esutului adipos pe partea superioar a corpului
(ceaf, gt, zona deltoidian , abdominal superior).
- Musculatura este bine dezvoltat, bolnavii sunt robuti , energici, prezint discrete semne de
hipercorticosuprarenalism
- Obezii sunt predispui la complicaii cardio-vasculare i complicaii metabolice
o De tip ginoid
- este frecvent la femei dar apare i la brbai cu hipogenitalism.
- Se caracterizeaz prin dispunerea n exces de esut adipos pe partea inferioar a corpului(solduri,
fese, abdomen inferior, membre inferioare).
- Musculatura este puin dezvoltat iar bolnavii sunt astenici.
- Ei sunt dispui la complicaii mecanice(varice) dar i complicaii c-v .
o De tip mixt
- are caracterele celor 2 de mai sus
- Forme particulare de obezitate
o Falstaf
- Se caracterizeaz prin: mrire important a abdomenului , n balon , nsoit de reducerea masei
musculare a membrelor.
o Sindromul Pickwick
- Forma de obezitate extrem la brbaii tineri, nsoit de accese de insuficien respiratorie.
- Prezint cianoz, somnolen.
- Tipuri de obezitate secundar
o Obezitatea de tip Cushing
- determinat de hipersecreie de glucocorticoizi sau terapie cu acetia.
- Prezint dispunerea esutului adipos n exces dup tipul android pe ceaf (ceafa de bivol), pe gt , cap,
trunchi, membrele rmnnd subiri cu aspect de lmie nfipt n scobitori.
o Obezitatea Babinski Frolich( sindromul adiposo genital de la brbai)
- prezint dispunerea esutului adipos dup tipul ginoid asociat cu infantilism sexual.
- Este cauzat de tumori hipofizare sau inflamaii hipotalamo-hipofizare.
o Obezitatea din Hipertiroidie
- este datorat infiltraiei mixedematoase subcutanat + dispunere de esut adipos.
o Obezitatea hipotalamic (SHELDON)
- rar , predomin la femei i apare dup traume psihice.
- esutul adipos se dispune n exces pe abdomen , trunchi .
- Prezint hTA , astenie fizic i psihic , hipotermie , insuficien sexual.
o obezitatea din Insuficiena Gonadic
- la femeile castrate postpubertal sau la cele n menopauz , apare o obezitate manifestat prin flasc
dispus sub form de or pe abdomen i pe coapse, prezint semne de virilizare.
- La brbaii castrai se manifest prin afectare testicular , obezitate de tip feminin.
- Apar semne de feminizare cu cat castrarea a fost mai pueril. Faa este spn, tegumente palide, vocea
subire.
25. Osteoporoza
12
- Osteoporoza este o boala sistemica scheletica in care scaderea masei osoase si deteriorarea arhitecturii tesutului osos
determina cresterea fragilitatii osoase si susceptibilitatea la fracturi.
- Osteoporoza poate fi determinata fie de cresterea rezorbtiei osoase, fie de scaderea ratei de formare a osului.
- Cele mai frecvente localizari sunt la nivelul coloanei vertebrale, colului femural, extremitatii distale a radiusului si oasele
carpiene.
- Osteoporoza vertebrala incepe cu subtierea corticalei, dupa care scade si numarul de travee.
- Cedarea platoului permite hernierea nucleului pulpos in corpul vertebral, iar a marginilor conduce la fracturi sau tasari de
corpuri vertebrale.
- Localizarile dominante sunt in zona toracica si lombara, iar daca sunt multiple, asistam la reducerea taliei pacientului si
aparitia cifoscoliozei.
- Subiectiv apar dureri dorso-lombare nocturne si mai ales la efort si ortostatism prelungit.
- Osteoporoza colului femural este asimptomatica pana in momentul fracturii.
- Osteoporoza extremitatii distale a radiusului si oaselor carpiene determina fracturi dupa traumatisme minime.
- Principalele forme etiologice de osteoporoza sunt cele post menopauza si de varsta, dupa care urmeza formele nutritionale si
cele induse medicamentos.
Osteomalacia
- Se manifest clinic prin dureri osoase i impoten funcional, complicndu-se uneori cu deformri scheletice sau fracturi.
- Instalarea este insidioas, durerile accentundu-se progresiv, pn la intensiti relativ mari.
- Durerile sunt localizate predominant n regiunea pelvicrural (inghinocrurale, fesiere nalte i ischiatice), mimnd uneori
coxartroza deoarece se accentueaz n ortostatism i la mers i cedeaz n repaus
o Personale patologice
patologie infectioasa (ORL- infectie amigdaliana, stomatologica, scarlatina pentru RAA, TBC, endocardita
infectioasa, artrite septice-gonococ etc.)
anomalii metabolice (litiaza renala, nefropatie urica) in guta
manifestari sistemice diverse (dermatologice-purpura, leziuni faciale; renale, digestive)
factori profesionali care pot determina (sindrom Raynaud la trepidatii) sau declansa simptomatologia
(efort fizic, expunere la frig si umezeala)
o Heredocolaterale
13
Patologia ereditara metabolica (guta)
Boli cu predispozitie genetica:
Poliartrita reumatoida
Spondilita anchilopoetica
Bolile de collagen
14
31. Examinarea umarului
- Articulatia cu cea mai mare mobilitate
- Inspectie, palpare, miscari active si pasive
- Trei grade de libertate de miscare a articulatiei determina 6 miscari:
abductie-adductie
proiectie inainte (flexie)
proiectie inapoi (extensie)
rotatie interna si
rotatie externa.
- Tehnica abductie+rotatie externa pacientul atinge unghiul superointern al scapulei opuse trecand cu mana prin spatele
capului.
- Rotatie interna+adductie pacientul atinge acromionul opus prin fata capului sau unghiul inferior al omoplatului opus prin
spatele toracelui.
15
Specifici
Factorii reumatoizi (FR) anticorpi de tip IgM fata de IgG seric. Se evidentiaza prin
reactia Waaler Rose (N:1/32-1/64) prin fixare de hematii sau pe particule de latex
(N:1/40). Specifici 85% in PR si mai redus in colagenoze si boli autoimune.
Anticorpii antinucleari (AAN) evidentiati prin imunofluorescenta indirecta (inelar,
omogen, patat sau nucleolar). Tipuri: Atc anti ADN dublu catenar (nativ) specific LES
si Atc anti AND histone numiti si factori LE implicati in formarea celulei lupice.
Atc anti-SS A (Ro) si anti-SS B (La) sindrom Sjogren.
Atc anti-Scl 70 Scleroza sistemica progresiva.
Atc anticentromer Sindrom CREST.
Atc anti Jo-1 Polimiozita.
Atc anti-U1-RNP Sindrom Sharp.
Teste pentru evidentierea infectiei streptococice
Exudatul faringian
Titrul ASLO > 330 ui
Antigenul HLA-B 27 util in diagnosticul spondilartritelor seropozitive
Acidul uric seric si urinar util in diagnosticul gutei
Examenul lichidului articular
Biopsia membranei sinoviale
B. Explorari paraclinice
Examen radiologic articular conventional
CT articular
RMN
Scintigrafia osteoarticulara
C. Consulturi interdisciplinare
examen ORL
oftalmologic
Cardiologic
Pneumologic
16
o Afectare cardiaca (pericardita, miocardita, endocardita insuficienta aortica)
o Afectare oculara pol anterior (irita, iridociclita, scaderea secretiei lacrimale Sindrom Sjogren)
- Forme clinice
o Sindromul Felty: PR + splenomegalie + adenopatii + citopenie sanguine
o Forma juvenila de PR (Schaufard - Still): febra, hepatosplenomegalie, adenopatie, eruptie petesiala.
- Paraclinic
o Sindrom de inflamatie nespecifica + anemie normocitara normocroma sau hipocroma
o Specific FR > 1/64-W Rose sau 1/40 Latex (forme seronegative primii 2 ani)
o Radiografia articulara arata in evolutie: pensarea spatiului articular, distrugeri articulare (eroziuni marginale si
geode) si anchiloze cu deformari si devieri. Uneori se face CT si RMN
o Examen lichid articular specific Ragocite
o Biopsia sinoviala leziuni specifice
17
- Evoluia afectrii articulare este ascendent, cu interesarea celorlalte segmente ale coloanei vertebrale.
- Entezita sau inflamarea inseriei tendoanelor pe os este frecvent ntlnit, cel mai adesea fiind interesat tendonul achilian.
- Afectarea cardiac este reprezentat de insuficiena aortic i tulburri de conducere .
- Afectarea pulmonar este reprezentat de fibroza pulmonar i de modificrile de tip restrictive secundare afectrii
expansiunii cutiei toracice datorat modificrilor de la nivelul coloanei dorsale
- Afectare ocular .Uveita anterioar acut este frecvent ntlnit. Poate surveni n orice moment al evoluiei bolii i poate
recidiva. Necesit intervenie de urgen pentru a evita compromiterea vederii.
- Afectare renal .S-a constatat asocierea cu glomerulonefrita cu IgA sau cu nefropatia cu mezangial cu depozite de
complement.Amiloidoza renal este rar ntlnit n spondilit, n general dup o lung evoluie a acesteia i se poate asocial
cu insuficiena renal.
- Explorarea radiologic evideniaz:
o Semne de afectare a articulaiilor sacroiliace bilaterale i simetrice.
o La nivelul corpilor vertebrali apar excrescene osoase verticale, fine, numite sindesmofite ce unesc corpii vertebrali
ntre ei. Aspectul este de trestie de bambus sau in de tramvai.
o Pot s se constate hipertransparene ale corpilor vertebrali ca urmare a osteoporozei.
18
46. Sindromul Behcet
- este o afectiune dermatologica caracterizata printr-o aftoza bipolara bucala si genitala, alaturi de o afectare oculara.
- Afectarea articulara este redusa la 30-40% din cazuri si are caracterul celei din Sindromul Reiter.
- Uneori apar si leziuni tegumentare (eruptii asemanatoare eritemului nodos, tromboflebitei superficiale, pustule).
49. Sclerodermia
- Sclerodermia este o boala cronica a tesutului conjunctiv caracterizata prin obliterarea arterelor mici si capilarelor, fibroza si
leziuni degenerative care intereseaza pielea si posibil unele viscere.
- Este frecventa la femei intre 25-50 de ani
- Etiopatogenie necunoscuta
o implica factori nervosi
o imunologici
o Toxici
o genetici.
- Tabloul anatomoclinic:
anatomoclinic:
o manifestari la nivelul pielii
o sindromul CREST
o afectarea tubului digestiv
o afectarea pulmonara:
o afectare renala
o afectare cardiaca
o afectarea articulatiilor si muschilor predominant la articulatiile mici ale mainilor.
- Manifestarile la nivelul pielii (dermatologice)
o Initial leziuni de tip inflamator si in final de fibroza si atrofie cutanata
o Degetele mainii se subtiaza si isi pierd mobilitatea si in formele avansate pe pulpa degetelor se observa zone de
necroza, ulceratii sau cicatrici stelate si chiar scurtarea falangei distale (in muscatura de soarece)
19
o Fata cu aspect de icoana bizantina: imobila, stergerea pliurilor tegumentare de pe frunte, nas subtiat, fin, buze
stranse cu pliuri radiale ce impiedica deschiderea larga a gurii (aspect de punga cu pliuri radiale - microstoma)
o In formele avansate procesul atinge trunchiul si abdomenul. Tegumentele membrelor inferioare sunt mai rar
afectate.
Dermatomiozita
- Dermtomiozita este o afeciune inflamatorie muscular de etiologie necunoscut
- Dermatomiozita este rar ntlnit incidena fiind de 6-10 bolnavi un milion de locuitori, iar prevalena de 5-10 la o sut de mii
de locuitori cu dou vrfuri la 5-14 ani i la 50-60 ani.
- Manifestri cutanate
o Pot preceda debutul afectrii musculare i asociaz dou elemente clinice majore: eritem i edem aprute mai ales
pe zonele expuse la soare (caracter fotosensibil).
o Caracteristic este eritemul n ochelari cu aspect roz-liliachiu
o predominant pe pleoapa superioar care este edemaiat i cu telangiectazii.
o La nivelul dosului minilor, degetelor i patului subunghial apar zone eritematoase sau violacee chis n band sub
form de papule sau plci (semnul Gottron).Palmele i plantele sunt respectate.
- Eritemul macular violaceu n dermatomiozit are distribuie simetric realiznd mai multe aspecte:
o semnul V-ului:distribuia pe gt i zona superioar a pieptului
o semnul alului: distribuia pe gt,ceaf,poriunea superioar a spatelui i peste omoplat
o semnul tocului de pistol(holster):localizare pe old sau coaps
o semnul minii de mecanic: hiperkeratoz,cruste i fisuri pe degete i palme la ambele mini.
o semnul manichiurii: telangiectazii periunghiale, hipertrofia dureroas a cuticulelor, dilatarea vaselor din patul
subunghial
20
- Manifestri musculare
o Afectarea muscular este localizat la nivelul muchilor striai simetric axial i rizomelic n special la nivelul
centurilor.Se produce atrofie muscular, edem, durere spontan sau la palpare.
o Pacienii execut cu dificultate micrile de ridicare din poziia eznd, abducia braelor, activitile de autongrijire.
o Susinerea capului este dificil.
o Afectarea musculaturii respiratorii poate pune n pericol viaa n pericol.
- Calcinoza
o Calcificarea cutanat poate fii una dintre complicaii.
o Depozitele calcare se pot deschide la suprafaa pilii i las s se scurg un material calcar.
o De asemenea pot apare depozite calcare la nivelul maselor musculare mai ales la extremiti determinnd o
duritate lemnoas la acest nivel i impoten funcional.
o Diagnosticarea calcificrilor profunde se realizeaz radiologic.
- Afectarea cardiac
o Afectarea cardiac este posibil subestimat, fiind diagnosticat la circa 15-30 dintre pacieni.Cel mai frecvent sunt
descrise tulburri de ritm i de conducere, mai rar fiind descrise coronarite sau miocardit inflamatorie.
- Afectarea renal
o Este rar ntlnit, pacienii putnd dezvolta insuficiena renal cronic sau glomerulonefrit cronic.
21
o pustule palmo-plantare
o keratodermie plamo-plantar;
o eritem nodos la10-30% dintre pacieni.
o Poate fi prezent afectarea cardiac.
- Forme clinice
o sindrom Fissinger-Leroy-Reiter;
o keratodermie blenoragic Vidal i Jacquet;
o artrit reactiv n infeciile HIV.
Artritele infectioase
- Artritele infectioase propriu-zise sunt determinate de un germen microbian care se izoleaza din lichidul articular.
- Artritele bacteriene apar numai la imunosupresati (cirotici, DZ) sau dupa traumatisme articulare si duc la distrugerea
articulatiilor.
- Clinic semne de inflamatie generala si locala.
- Tipuri: artrita gonococica, artrite cu stafilococ, E coli si artrita TBC
- Artritele tuberculoase dau abces rece la nivelul articulatiilor mari ale membrelor sau coloanei vertebrale
- Artritele reactive si cele virale se manifesta ca artralgii ce apar in contextul unor boli sistemice
55. Guta
- Guta este o suferinta cu determinism genetic sau castigata a metabolismului acidului uric.
- Clinic bolnavii pot prezenta:
- episoade recurente de artrita acuta
- nefropatie interstitiala cronica
- litiaza renala
- depuneri tisulare periferice (tofi gutosi)
- In evolutie prezinta 4 stadii:
o faza de hiperuricemie asimptomatica
o artrita acuta gutoasa
- Apare numai la 5% din bolnavii cu hiperuricemie asimptomatica
- Declansat de ingestia de alcool, exces alimentar, traumatisme.
- 85-90% debut monoarticular, articulatia cel mai frecvent afectata fiind articulatia MTF a halucelui. In
ordine descrescatoare mai pot fi afectate glezna, calcaiul, genunchiul, pumnul, degetele mainii, cot
- Debut exploziv in plina sanatate de obicei noaptea cu durere foarte mare ce trezeste bolnavul din somn.
- Articulatie calda, rosie, tumefiata cu aspect pseudoflegmonos.
- Regreseaza integral pacientul fiind recuperat complet.
o perioada intercritica 1-5-10 ani
o guta cronica tofacee
- Se constituie la 10-11 ani dupa primul atac de guta.
- Localizarea clasica a tofilor gutosi este la nivelul pavilionului urechii, epiglota, corzi vocale, cartilaj
aritenoid, aorta, SNC.
- Nefropatia urica se prezinta sub 2 aspecte: Nefropatia cu urati de tip interstitial prin depunere de acid uric
in interstitiul renal, care in timp duce la IRC si Litiaza urica caracterizata prin formarea de calculi urici in
arborele pielocliceal.
- Paraclinic
o Definitoriu acidul uric crescut in sange si urina
o Teste de inflamatie nespecifica crescute in formele acute
o Radiografia articulara nu arata modificari in fazele initiale, dar arata modificari in fazele avansate de guta cronica
tofacee.
o Explorarea renala este obligatorie in faza cronica
23
61. Tulburari de hemostaza in bolile hepatice
- Scaderea complexului protrombinic
- Trombocitopenie prin hipersplenism sau mecanism imunologic.
- Purpure vasculare hiperimunoglobulinemice
- CID si fibrinoliza sistemica in IH acute.
24
- fibrinogen plasmatic;
- timp de trombina si reptilaza;
- PDF serice
o Dozarea RIA a factorilor implicati in fibrinoliza
64. Informatii aduse de anamneza si examenul obiectiv in leucemiile acute
- Leucemiile acute sunt boli neoplazice caracterizate prin proliferarea necontrolata a unor celule hematopoietice imature.
- Tabloul clinic
o este asemanator in toate leucemiile acute, majoritatea cazurilor avand un debut recent.
o Primele manifestari care atrag atentia sunt legate de anemie, bolnavii fiind palizi, obositi, cu dispnee la efort si
tahicardie.
o Sangerarile reprezinta o problema majora in leucemiile acute.
o Leziunile petesiale si echimotice apar atat pepiele cat si pe mucoase, in special in gura, la nivelul tubului digestiv si
pe conjunctiva oculara.
o Epistaxisul, hemoragiile genitourinare sau bronhopulmonare apar in formele constituite de boala, dar cele mai grave
sunt la nivelul sistemului nervos.
o Infectiile reprezinta complicatiile universale in leucemiile acute, cele mai frecvente fiind cele cutanate, bucale,
pulmonare, urinare si perirectale.
- Hemograma evidentiaza constant anemia cu reticulocitoza foarte scazuta, semn ca maduva este hipo- sau aregenerativa.
- Medulograma evidentiaza prezenta blastilor leucemici.
25
75% sindrom hemolitic cronic cu anemie moderata, icter, splenomegalie, litiaza biliara cu
bilirubinat de calciu, ulceratii cronice ale gambelor.
La copii apare nanism si facies mongoloid datorita deformarilor osoase secundare hiperplaziei
medulare
- Evolutie. Complicatii
Crize hemolitice sau de deglobulizare cu durata de 3-5 zile caracterizate de cefalee, mialgii,
frisoane, subfebrilitati si intensificarea icterului, palorii, bilirubinei, reticulocitozei si marirea
splinei.
Crizele aplastice sunt mai rare dar mai dramatice cu durata de 7-10 zile cu febra 39-40 grade,
dureri abdominale, greata, varsaturi, scaderea hemoglobinei, Ht, Nr H.
26
- Clinic:
Clinic: sangerari superficiale (traumatisme, extractii dentare) mai rar cu localizare gastrointestinala, renala
sau pulmonara.
- Paraclinic:
Paraclinic: TS crescut, timpul partial de tromboplastina activata crescut, FVIII scazut
- Mielomul multiplu
o dureri osoase
27
o dureri cu caracter surd, cu evoluie ondulatorie, ameliorate de micare.
o Cele mai frecvente localizri: coaste, clavicul, craniu, vertebre, centur.
o Radiologic - focare de osteoliz, fr semne de condensare n jur.
o Neurologic - parestezii, paralizie, nevralgii.
o Tegumente palide.
o Insuficien renal.
- Boala Waldenstom
o debutul adesea insidios;
o astenie fizic;
o pierdere n greutate;
o paloare;
o anorexie;
o sindrom Raynaud;
o tulburri neurologice.
o adenopatii;
o hepatomeglie,
o rar insuficienta renala cronica
o vene dilatate, cu aspect de salam legat;
o sufuziune sanguine;
o tromboza venei centrale a retinei;
- Limfoame maligne
o oboseal;
o anemie;
o infecii;
o febr;
o scdere n greutate;
o dureri osoase;
o adenopatie, hepato- i splenomegalie;
o hipersalivaie;
o peteii.
28
o Ganglionii limfatici sunt rareori mrii
o Pielea prezint uneori leziuni nespecifice sau specifice (leucemide).
o Rinichii sunt deseori mrii de volum i dureroi
o Sistemul nervos este uneori afectat
o Hemoragiile retiniene apar la 2/3 din cazuri, precoce sau n cursul evoluiei, semnalnd faza de metamorfozare a
bolii.
- Trombocitemia esentiala
o Hemoragiile
o sngerrile digestive
o Leucocitele sunt moderat crescute cu neutrofile, rare bazofile i eozinofile i cteva forme imature.
o Eritrocitele au valori sczute n perioadele posthemoragice.
o Anemia hipocrom
- Metaplazia mieloida cu mieloscleroza
o sunt oboseala
o paloarea
o Inapetena
o pierderea ponderal
o senzaia de apsare n hipocondrul stng
o Starea general este alterat la 40%din bolnavi
o Splenomegalia
o Hepatomegalia
o adenomegaliile
71. Hemofiliile
- Boli ereditare caracterizate biologic prin deficitul cantitativ sau calitativ fie al FVIII: C (hemofilia A) fie al FIX (hemofilia B).
Hemofilia A reprezinta 80-85% din cazuri, iar hemofilia B 15-20%.
- Boli genetice cu transmitere recesiva legata de sex, baietii prezinta boala clinica, femeile fiind doar purtatoare.
- Baietii hemofilicilor sunt sanatosi, iar fetele obligator purtatoare.
- Boala devine manifesta cand concentratia plasmatica a FVIII sau FIX scade sub 5%.
- Tablou clinic:
o Hemartrozele reprezinta prezenta sangelui in articulatie care duce la inflamatia sinovialei si in timp la erodarea
cartilajului articular, fibroza, anchiloza si atrofii musculare. Frecvent intereseaza genunchii, coatele, articulatiile
scapulohumerale si determina artropatia hemofilica.
o Hematoamele musculare profunde sunt periculoase in functie de localizarea lor (la nivelul muschiului psoas iliac
drept simuleaza apendicita acuta).
o Hemoragii digestive si hematurii
o Hemoragii grave pot apare dupa extractii dentare, interventii chirurgicale, hemoragii intracraniene.
- Paraclinic:
o Testele pentru hemostaza primara sunt normale.
o TH si TTP prelungiti si TQ, TT normale (coagularea extrinseca).
o Testul de generare a tromboplastinei (TGT) este anormal in hemofilia A si B.
o Prin dozarea specifica a FVIII: C si FIX se precizeaza atat tipul cat si gradul de severitate al bolii.
29
o imunologic se evidentiaza anticorpii antitrombocitari prin test direct sau indirect cu anticorpi marcati fluorescent
sau radioactiv
30
- Vasculitele sunt procese anatomopatologice caracterizate prin inflamatia si lezarea peretelui vascular care determina
afectarea lumenului si ischemia teritoriului aferent.
- Etiologie: varianta frecvent imuna prin reactie imunologica de tip III (Atg + Atc + C3) sau prin mecanisme infectioase sau
necunoscute.
- Tablou clinic:
o purpura vasculara petesiala mai rar echimotica, reliefata care se poate si palpa, localizata la nivelul membrelor,
abdomenului, trunchiului, fetei si mucoaselor.
o manifestari sistemice articulare, gastrointestinale, renale date fie de vasculita, fie de leziunile autoimune
concomitente.
- Clasificarea vasculitelor (dupa Anthony. S. Fauci)
o Vasculite necrozante sistemice:
PAN (boala Kssmaul-Maier)
Angeite alergice si granulomatoase (Churg - Strauss)
Overlap syndrom poliangeitic
o Vasculite prin hipersensibilizare:
Stimuli exogeni
- Purpura Henoch Schnlein
- Boala serului
- Vasculite induse medicamentos
- Vasculite asociate bolilor infectioase
Stimuli endogeni
- Vasculite asociate cu neoplasme
- Vasculite asociate colagenozelor
- Vasculite asociate cu alte boli generale
- Vasculite asociate cu deficiente congenitale ale sistemului complement
o Granulomatoza Wegener
o Arterite cu celule gigante
- Arterita temporala
- Arterita Takayasu
o Alte sindroame vasculitice
- Trombangeita obliteranta (Berger)
- Boala Kawasaki, etc.
32
o ras - la rasa alb mai frecvent;
o istoric familial de cancere;
o expunerea la chimice
- Simptome
o predispoziia pentru infecii cu pneumoniae sau herpes simplex;
o adenopatie la 87% din pacieni;
o situaiile precare i dureri abdominale datorit splenomegaliilor;
o sngerri i peteii datorit trombocitopeniilor;
o oboseal datorit anemiei
o febr, transpiraii nocturne, scdere n greutate;
o anemie hemolitic autoimun;
- Examen obiectiv
o 80 - 90% adenopatie
o mobil;
o nedureroas, cu diametru 1 - 5 cm;
o de obicei bilateral;
o cervicale, axiale, inghinale dar i abdominale i toracice;
o amigdale hipertrofiate bilateral;
o hipertrofie glandelor lacrimale si parotide = sindrom Mickulicz;
o manifestri cutanate
- nespecifice: macropapule; papule lichenificate, placarde eczematiforme;
- evocatoare:eritrodermie nodului i infiltrate rotunde.
84.
Etiologia adenopatiilor
Adenopatii infectioase
- -Adenite acute cu germeni piogeni (stafilococ, streptococ): ggl durerosi, fermi, rosii, calzi
- TBC ganglionara: ggl netezi, fermi, dimensiuni variabile, in evolutie devin fluctuenti si fistulizeaza. Frecvent laterocervicali si
submandibulari
- Adenopatii sifilitice care apar in stadiile primar si secundar al bolii: ggl fermi, mobili, nedurerosi localizati initial inghinal, unul
mai mare (closca cu pui)
- -Mononucleoza infectioasa: adenopatii laterocervicale si occipitale, elastici, nedurerosi. Se asociaza cu angina produsa de
virusul Epstein-Barr (boala studentilor, boala sarutului)
Adenopatii maligne
- Adenopatiile din hemopatiile maligne: leucemii acute, limfoame maligne (boala Hodgkin), leucemia limfatica cronica,
leucemia granulocitara cronica
- Adenopatii metastatice: dure, formeaza blocuri ganglionare aderente intre ele si de planurile superficiale si profunde, adesea
dureroase. Sunt localizate in locurile de drenaj limfatic ale cancerelor viscerale (ggl Troisier cancerul gastric, axila-san,
inghinal-cancere digestive)
Adenopatii din bolile imunologice si tezaurizmoze
- Aspectul ganglionilor: dimensiuni reduse, elastici, mobili si nedurerosi
- Apar in colagenoze, vasculite, PR, boala Gaucher, Nieman-Pick
33
- Adenopatii sifilitice
o apar in stadiile primar si secundar al bolii:
o ggl fermi,
o mobili,
o nedurerosi
o localizati initial inghinal,
o unul mai mare (closca cu pui)
- Mononucleoza infectioasa:
infectioasa:
o adenopatii laterocervicale si occipitale,
o elastici
o Nedurerosi
o Se asociaza cu angina produsa de virusul Epstein-Barr (boala studentilor, boala sarutului)
86. Hipersplenismul
- defineste o crestere a functiilor splinei in ce priveste distrugerea elementelor figurate.
- Acesta imbraca trei forme:
o trombocitopenia
o leucopenia
o pancitopenia de origine splenica.
- Hipersplenismul poate insoti orice splenomegalie dar apare mai frecvent in cele congestive
34
o insuficienta cardiaca dreapta,
o compresiunea venei cave inferioare.
- Anemii hemolitice prin defecte eritrocitare:
o hemoglobinopatii,
o defecte enzimatice eritrocitare,
o defecte ale membranei eritrocitare.
- Hemopatii maligne:
o sindroame mieloproliferative,
o leucemii acute,
o limfoame
o limfoproliferari maligne.
- Boli infiltrative:
o sarcoidoza,
o amiloidoza,
o infiltratii lipidice (boala Gaucher, boala Niemann-Pick),
o granulomatoze.
- Formatiuni splenice:
o chisturi,
o tumori primitive,
o tumori metastatice.
89. Trombocitemia esentiala
- Hemoragiile apar n toate cazurile i domin tabloul clinic.
- Ele au intensitate variabil, localizri diverse i caracter recidivant.
- Cele mai frecvente sunt sngerrile digestive.
- Epistaxisul, menoragia, hematuria i hemoptizia sunt mai rare.
- Sngerrile pot fi spontante sau provocate de traume minore, extracii dentare sau intervenii chirurgicale (splenectomie).
- Purpura nu a fost semnalat.
- O anamnez atent poate descoperi episoade diverse de sngerri n urm cu muli ani (5-25 ani).
- Leucocitele sunt moderat crescute (30 000 - 40 000/mm3) cu neutrofile, rare bazofile i eozinofile i cteva forme imature.
- Eritrocitele au valori sczute n perioadele posthemoragice.
- Anemia hipocrom secundar sngerrilor alterneaz cu eritrocitoza moderat, care apare n pauzele dintre sngerri.
- Dup hemoragii se pot observa anizocitoz, poichilocitoz i policromatofilie, iar dup atrofia splenic, eritrocite n semn de
tras la int i cu corpi Howell-Jolly.
- Mduva osoas, obinut prin aspiraie, nu permite executarea unor frotiuri corespunztoare, ntruct este constituit
aproape numai din trombocite
- Fosfataza alcalin leucocitar (F.A.L.) este normal sau crescut
- Acidul urie n ser este frecvent crescut.
97. Porfiriile
- Tulburari metabolice predominant ereditare ale biosintezei hemului
Porfiriile eritropoetice
o Porfiria eritropoetica congenitala boala Gunter
- Deficit de uroporfirinogen 3 sintetaza cu rol in formarea hemului cu transmitere autosomal
recesiva
- Predominant la barbati
- Tabloul clinic
Fotosensibilitatea pielii
Afectarea oculara pana la cecitate
Dinti galbeni, bruni care dau la lumina UV o fluorescenta rosie purpurie
Splenomegalie
Urina rosie maronie uneori neagra care pateaza lenjeria datorita eliminarilor de porfirine
- Paraclinic
Anemie hemolitica
Eritrocite fluorescenta in lumina UV prin exces de porfirina
o Protoporfiria eritropoetica ereditara
- Determinata de deficitul de ferochelataza ultima enzima a ciclului porfirinic
- Tabloul clinic identic cu boala Gunter dar cu afectare hepatica si cresterea protoporfirinei
eritrocitare de peste 100 de ori
Porfiriile hepatice
o Porfiria acuta intermitenta
- Defect enzimatic determinat de scaderea uroporfirinogen 1 sintetazei sau porfobilinogen
dezaminazei
- Tabloul clinic
Apare la femei adulte tinere
Sindrom abdominal
Tulburari neurologice
Tulburari psihice
Tulburari urinare
- Paraclinic: cresterea precursorilor porfirinici si a uroporfirinei in timpul crizei cu revenire la normal
in remisiune
o Porfiria cutanata tardiva
- Forma cronica de porfirie hepatica in care exista numai un deficit de uroporfirinogen decarboxilaza
localizat numai la nivelul ficatului
- Tabloul clinic:
37
Semne cutanate cu hipersensibilitate la traume minore
Fotosensibilitate
Ingrosarea pielii
Afectare hepatica
o Porfiria secundara intoxicatiei cu Pb
- Forma cel mai frecvent neprofesionala prin consumul de tuica de cazan
- Tabloul clinic
Colica satumina
Anemie sideroblastica
Tulburari neuropsihice
99. Talasemiile
- Etiopatogenie
o Cele mai frecvente boli ereditare caracterizate prin mutatii la nivelul genelor care codifica sinteza globinei cu
scaderea sau abolirea sintezei anumitor tipuri de lanturi globinici.
- Tablou clinic
o Alfa Talasemiile (blocarea sintezei lanturilor alfa).
- Forme:
Alfa Talasemia 2
Alfa Talasemia 1
boala HbH
Hb Barts
- Paraclinic: Hemoliza cronica + Anemie microcitara hipocroma + Elecroforeza Hb.
o Beta talasemiile
- Frecvente la populatiile asiatice, africane si din bazinul mediteranean.
- Forme clinice:
beta talasemia majora (boala Cooley),
beta talasemia intermedia (Rietti-Grepi-Micheli),
beta talasemia minima (Silvestroni-Bianco),
heterozigotii sunt asimptomatici (formele minime).
Boala Cooley prezinta: anemie severa cu debut in primul an de viata, modificari staturale (nanism,
facies mongoloid, icter), supraincarcare cu fier (hemocromatoza).
- Paraclinic: Anemie microcitara hipocroma + Anizocitoza + Poichilocitoza (specific hematii in semn de tras la
tinta sau in palarie de mexican) + Rezistenta globulara in solutii hipotone de NaCl crescuta (invers ca la
microsferocitoza).
100.Siclemia (drepanocitoza)
38
- Etiopatogenie aparitia hemoglobinei S (alfa 2 beta 2 S) prin inlocuirea acidului glutamic cu valina in pozitia 6 al
moleculei de globina care in forma redusa duce la deformarea hematiilor luand aspectul in secera si cu rigiditate crescuta.
- Anomalie genetica autosomala recesiva.
- Date clinice
o Homozigotii au peste 90% HbS si manifestari severe.
o Manifestari de tromboze crize vasoocluzive (osteoarticulare, infarct pulmonar, infarct enteromezenteric, priapism,
infarct cerebral) aparute brusc in timpul crizelor de siclizare (cresterea numarului de hematii in secera).
o In perioada de acalmie apar semne de Hemoliza extravasculara cronica si manifestari datorate hipervascozitatii (CPC,
litiaza biliara, impotenta, hemoragii oculare).
39
- Date de laborator:
o Microsferocite cu VEM scazut
o Rezistenta globulara osmotica scazuta mult in solutii hipotone de NaCl
o Testul de autohemoliza a sangelui defibrinat incubat la 37 grade C timp de 24-48 ore este crescut fiind corectabil
prin adaos de glucoza.
104.Diagnosticul sindromului hemolitic
- Simptome si semne de anemie instalate acut (hemoliza acuta) sau cronic (hemoliza cronica)
o Splenomegalie specifica pentru formele cronice in special intracorpusculare
o Reticulocitoza in sangele periferic
o Morfologia sangelui modificari de forma ale hematiilor pe frotiul periferic (poichilocitoza, policromatofilie)
specifice diverselor entitati.
o BI crescut hemoliza cronica
o Urina normal colorata in hemoliza cronica si inchisa la culoare in hemoliza acuta (hemoglobinurie + hemosiderinurie)
o Urobilinogen fecal crescut, LDH crescut, haptoglobina scazuta
o Durata de viata a hematiilor cu crom 51 scazuta
105.Clasificarea anemiilor hemolitice
Anemii hemolitice intracorpusculare
o Anemii hemolitice prin defect de membrana
- Microsferocitoza ereditara (boala Minkowsky - Chaufard )
- Eliptocitoza ereditara
- Hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN) Boala Marchiafava-Micheli
o Anemii hemolitice congenitale prin defect enzimatic
- Deficitul de Glucozo 6 fosfat dehidrogenaza
- Deficitul de Piruvat-kinaza (Pk)
o Anomalii ale hemoglobinei
- Hemoglobinopatii calitative: siclemia, methemoglobinemiile
- Hemoglobinopatii cantitative: talasemiile (alfa talasemiile,
beta talasemiile)
Anemii hemolitice extracorpusculare
o Anemii hemolitice induse prin mecanisme imune
o Anemii hemolitice induse de alloanticorpi
- Hemoliza post transfuzionala
- Boala hemolitica a nou nascutului
o Anemii hemolitice autoimune (AHAI)
o Alte tipuri de anemii hemolitice extracorpusculare
- Anemii hemolitice determinate de agenti infectiosi
- Anemii hemolitice determinate de medicamente, agenti chimici, fizici
- Anemii hemolitice prin fragmentare eritrocitara
106.Anemia posthemoragica acuta
- Etiologie:
Etiologie: Hemoragie interna sau externa.
- Tablou clinic:
o Initial simptome determinate de hipovolemie (primele ore): TA scazut, AV crescut, Soc hipovolemic cand se pierde
mai mult de 2 l sange (40% din volumul total). Peste 2500ml sange pierdut risc de deces.
o Faza tardiva faza de constituire a anemiei apare la 3-4 zile cu astenie fizica si psihica, paloare tegumentara, sufluri
sistolice la varf, TA stabila.
o Este obligatorie stabilirea cauzei sangerarii si corectarea ei.
- Paraclinic
o Faza initiala primele ore: trombocitoza moderata in prima ora, leucocitoza la 2-6 ore prin mobilizarea elementelor
figurate din tesuturi, HT scazut treptat prin hemodilutie
o Faza tardiva la 3-4 zile: anemie
anemie normocitara normocroma initial care poate deveni hipocroma microcitara daca nu se
corecteaza pierderea de fier sau acid folic, reticulocitoza la 4-5 zile, maxima la 6-10 zile si dispare la 10-14 zile, Ex
MO nu este necesar (anemie de tip periferic) nu arata decat hiperplazie eritroblastica.
107.Anemiile aplastice
- Disparitia celulelor hematopoetice din MO si inlocuirea acestora cu celule adipoase.
- Etiologie:
Etiologie:
o substante toxice (hidrocarburi aromatice, benzen),
o radiatii ionizante,
o insecticide,
o medicamente (citostatice),
o factori imunologici,
o congenitali.
- Clinic:
40
o insuficienta medulara cantitativa,
o astenie progresiva,
o paloare,
o infectii prin leucopenie,
o sangerari spontane prin trombocitopenie
- Paraclinic:
o pancitopenie severa,
o ExMO obligator (punctie alba, biopsia medulara arata frotiu hipocelular cu celule hematopoetice reduse si tesut
gras).
108.Anemia megaloblastica prin defect de acid folic
- Aport deficitar (alcoolici, sugari, prematuri)
- Necesitati crescute (sarcina, boli maligne, hemolize)
- Malabsorbtie (celiachie, sprue tropical)
- Metabolism deficitar (alcoolism, Metotrexat, deficite enzimatice)
- Tabloul clinic al anemiei Biermer dar cu absenta manifestarilor neurologice..
- Tablou hematologic identic cu al anemiei Biermer.
- Acidul folic este scazut sub 3 ng/ml, iar vitamina B12 este in limite normale si testul Schilling negativ.
109.Manifestari digestive in anemiile feriprive si megaloblastice
- Atrofia papilelor linguale este un semn caracteristic, limba avand un aspect lacuit.
- Subiectiv sunt prezente usturimi linguale la condimente sau bauturi acide.
- Disfagia sideropenica apare treptat la alimente solide, fiind pusa in legatura cu atrofia mucoasei hipofaringiene si chiar cu o
veritabila strictura faringoesofagiana in formele severe.
- Gastrita atrofica poate fi pusa in evidenta prin biopsie, evoluand cu hipersecretie gastrica, de obice asimptomatica.
- Atrofia se extinde rar si la nivelul mucoasei duodeno-jejunale si chiar la mucoasa nazala.
111.Anemiile megaloblastice
- Megaloblastoza presupune hematopoeza anormala cu celule de talie mare, asincronism de maturatie nucleocitoplasmatic
(nuclei tineri si citoplasma matura), determinata de deficitul de acid folic si/sau vitamina B12.
- Acidul folic intervine in sinteza AND
o Se gaseste in ficat, drojdie de bere, vegetale proaspete.
o Necesar zilnic 100 microg
o Rezerve totale 5 mg (necesar pe 3-4 luni)
o Nivel seric normal 5-20 ng/ml
o Absorbtie jejun proximal si se activeaza in prezenta vitaminei B12.
112.Anemiile sideroblastice
- Grup de afectiuni caracterizat prin supraincarcarea cu fier a organismului, dar cu incorporare defectoasa in Hb la nivelul
precursorilor eritropoetici (exista fier dar nu poate fi incorporat in Hb datorita unor deficiente enzimatice).
- Tabloul periferic este de anemie hipocroma microcitara, dar cantitatea de fier din organism este crescuta atat la nivelul
maduvei cat si la nivel seric.
- Clasificare:
o Anemia sideroblastica congenitala cu transmitere legata de cromozomul X care implica o gena ce controleaza
sinteza acidului delta-aminolevulinic cu piridoxal-fosfatul. Se corecteaza prin adaos de vitamina B6 (piridoxina) si
impune tratament cu chelatori de fier pentru hemocromatoza (fier depus in ficat, pancreas, cord, piele).
o Anemii sideroblastice dobandite: dupa boli cronice (colagenoze, neoplazii), dupa toxice (alcool, plumb, izoniazid),
dupa chimioterapie cu agenti alchilanti, anemia refractara cu sideroblasti inelari (ARSI).
o Anemia din intoxicatia cu Pb: lizereu gingival, dureri abdominale (abdomen acut medical), semne de polinevrita,
anemie microcitara hipocroma cu punctatii bazofile, plumbemie si coproporfirine serice si urinare crescute.
o ARSI - sindrom mielodisplazic - stare preleucemica: hepatosplenomegalie, sideroblasti inelari 40-90% in MO,
saturatia transferinei 90-100%, feritina serica crescuta.
114.Anemia feripriva
- Anemie hipocroma cu sinteza deficitara de Hb datorita scaderii totale de fier din organism
- Metabolismul fierului (distributia fierului in organism):
o Hb: 2 g + mioglobina: 130 mg + enzime si citocromi 8 mg
o Fierul de rezerva: barbat = 1 g, femeie = 0,5 g
o Forme de rezerva: Feritina si hemosiderina (derivat insolubil al feritinei) se gasesc in SRH (feritina N: barbat 50-250
microg/l, femeie 20-50 microg/l).
o Compartimentul de transport: fierul plasmatic legat de transferina (siderofilina): conc. totala=3mg, conc.
plasmatica=80-120microg/dl, CTFF=300-360microg/dl
o Necesar zilnic: 1mg/zi barbat, 2-3mg/zi femei
o Pierderi zilnice: 1mg/zi barbat, 2-3mg/zi femei
o Reutilizare 20mg/zi din hemoliza
42
116.Anemii prin mecanism central
Anemie feripriva
- anemie hipocroma cu sinteza deficitara de Hb datorita scaderii totale de fier din organism
- Metabolismul fierului (distributia fierului in organism):
Hb: 2 g + mioglobina: 130 mg + enzime si citocromi 8 mg
Fierul de rezerva: barbat = 1 g, femeie = 0,5 g
Forme de rezerva: Feritina si hemosiderina (derivat insolubil al feritinei) se gasesc in SRH (feritina N: barbat
50-250 microg/l, femeie 20-50 microg/l).
Compartimentul de transport: fierul plasmatic legat de transferina (siderofilina): conc. totala=3mg, conc.
plasmatica=80-120microg/dl, CTFF=300-360microg/dl
Necesar zilnic: 1mg/zi barbat, 2-3mg/zi femei
Pierderi zilnice: 1mg/zi barbat, 2-3mg/zi femei
Reutilizare 20mg/zi din hemoliza
Anemie megaloblastica
- Megaloblastoza presupune hematopoeza anormala cu celule de talie mare, asincronism de maturatie
nucleocitoplasmatic (nuclei tineri si citoplasma matura), determinata de deficitul de acid folic si/sau vitamina B12.
- Acidul folic intervine in sinteza ADN
Se gaseste in ficat, drojdie de bere, vegetale proaspete.
Necesar zilnic 100 microg
Rezerve totale 5 mg (necesar pe 3-4 luni)
Nivel seric normal 5-20 ng/ml
Absorbtie jejun proximal si se activeaza in prezenta vitaminei B12.
- Anemia megaloblastica prin defect de acid folic
Aport deficitar (alcoolici, sugari, prematuri)
Necesitati crescute (sarcina, boli maligne, hemolize)
Malabsorbtie (celiachie, sprue tropical)
Metabolism deficitar (alcoolism, Metotrexat, deficite enzimatice)
Tabloul clinic al anemiei Biermer dar cu absenta manifestarilor neurologice..
Tablou hematologic identic cu al anemiei Biermer.
Acidul folic este scazut sub 3 ng/ml, iar vitamina B12 este in limite normale si testul Schilling negativ.
- Anemia megaloblastica prin deficit de vitamina B12
Aport deficitar (malnutritie, vegetarieni)
Malabsorbtie
Productie inadecvata de FI (Addison Biermer, gastrectomie, defect congenital)
Boli ale ileonului terminal (rezectii, B Crohn)
Consum intestinal de vit B12 (botriocefaloza)
Medicamente care interfereaza cu absorbtia vitaminei B12 (PAS, colchicina)
Deficit de transport si utilizare a cobalaminei (deficit congenital de transcobalamina 1 si 2)
Anemie sideroblastica
- Grup de afectiuni caracterizat prin supraincarcarea cu fier a organismului, dar cu incorporare defectoasa in Hb la
nivelul precursorilor eritropoetici (exista fier dar nu poate fi incorporat in Hb datorita unor deficiente enzimatice).
- Tabloul periferic este de anemie hipocroma microcitara, dar cantitatea de fier din organism este crescuta atat la
nivelul maduvei cat si la nivel seric.
- Clasificare:
Anemia sideroblastica congenitala cu transmitere legata de cromozomul X care implica o gena ce
controleaza sinteza acidului delta-aminolevulinic cu piridoxal-fosfatul. Se corecteaza prin adaos de vitamina
B6 (piridoxina) si impune tratament cu chelatori de fier pentru hemocromatoza (fier depus in ficat,
pancreas, cord, piele).
Anemii sideroblastice dobandite: dupa boli cronice (colagenoze, neoplazii), dupa toxice (alcool, plumb,
izoniazid), dupa chimioterapie cu agenti alchilanti, anemia refractara cu sideroblasti inelari (ARSI).
Anemia din intoxicatia cu Pb: lizereu gingival, dureri abdominale (abdomen acut medical), semne de
polinevrita, anemie microcitara hipocroma cu punctatii bazofile, plumbemie si coproporfirine serice si
urinare crescute.
ARSI - sindrom mielodisplazic - stare preleucemica: hepatosplenomegalie, sideroblasti inelari 40-90% in
MO, saturatia transferinei 90-100%, feritina serica crescuta.
Anemiile aplastice
- Disparitia celulelor hematopoetice din MO si inlocuirea acestora cu celule adipoase.
- Etiologie:
Etiologie:
substante toxice (hidrocarburi aromatice, benzen),
radiatii ionizante,
43
insecticide,
medicamente (citostatice),
factori imunologici,
congenitali.
- Clinic:
insuficienta medulara cantitativa,
astenie progresiva,
paloare,
infectii prin leucopenie,
sangerari spontane prin trombocitopenie
- Paraclinic:
pancitopenie severa,
ExMO obligator (punctie alba, biopsia medulara arata frotiu hipocelular cu celule hematopoetice reduse si
tesut gras).
44
o Ht:
N barbat 42-50% (46%)
N femeie 36-45% (40%)
o Nr.H
N barbat 4,5-6mil/mmc (5,21mil/mmc)
N femeie 4-5mil/mmc (4,6mil/mmc)
- Determinare indici eritrocitari
o VEM=77-93
VEM=77-93 femto (Htx10/NrH)
o HEM=30-32 picog (Hbx10/NrH)
o CHEM= 32-34 g% (Hbx10/Ht)
- Examenul frotiului periferic:
o microcitare hipocrome,
o normocitare normocrome,
o megalocitare megaloblastice
- Determinarea numarului absolut de reticulocite
o N: 25000-75000/microl (1,5+/-0,5%)
o Nr. Reticulocite crescut: anemie hiperregenerativa de tip periferic: hemoragie recenta, hemoliza, criza reticulocitara
o Nr. Reticulocite N: anemie normoregenerativa
o Nr. Reticulocite scazut: anemie hipo sau a-regenerativa (de tip central): hipo/aplazie medulara, infiltratie medulara
neoplazica
- Examenul MO absolut obligatoriu in anemiile de tip central (medulograma) vezi valori normale
- Explorari paraclinice specifice:
o sideremia N: 80-120 microg/dl;
o capacitatea totala de legare a fierului N: 300-360microg/dl;
o transferina (siderofilina);
o feritina serica;
o rezistenta osmotica globulara in solutii hipotone de NaCl N: Rmax = 0,45g%, Rmin = 0,35g% (apare hemoliza) este
scazuta in microsferocitoza si creste in talasemii si anemii feriprive;
o testul de autohemoliza a sangelui defibrinat incubat 24 - 48 ore la 37 grade C creste in sferocitoza ereditara
corectabil prin adaos de glucoza;
o electroforeza Hb (talasemii);
o determinarea enzimelor eritrocitare;
o testul HAM (HPN);
o testul Coombs (AHAI)
120.Sindromul anemic
- Anemia reprezint acea stare patologic caracterizat prin scderea semnificativ a valorilor hemoglobinei, hematocritului i
numrului de hematii.
- Determinant pentru sindromul anemic rmne ns concentraia hemoglobinei care reflect capacitatea de transport a
oxigenului.
- Consecinele anemiilor depind de modul de instalare (acut sau cronic), de gravitatea lor i de capacitatea reacional a
organismului.
- In anemiile instalate acut (ex.anemia posthemoragic acut) manifestrile cele mai grave sunt cele hemodinamice; pierderile
de snge total (plasm + eritrocite) determin apariia hipovolemiei i chiar (n funcie i de cantitatea de snge pierdut) a
ocului hipovolemic (cnd fluxul sanguin tisular scade sub un anumit nivel necesar desfurrii metabolismului celular).
- In anemiile cronice, pe msur ce volumul eritrocitar scade crete volumul plasmatic, volemia meninndu-se n limite
quasinormale.
- Consecinele sunt datorate hipoxiei celulare care determin alterri directe celulare dar activeaz i mecanismele
compensatorii.
45
121.Durerea abdominala
- Simptomul dominant al patologiei digestive (etiologie diversa, simptom de alarma: urgente medico-chirurgicale, diagnostic
diferential dificil, caractere semiologice adesea nespecifice).
- Mecanisme de producere (tipuri etiopatogenice de durere)
o Durerea somatica (iritatia terminatiilor senzitive de la nivelul peretelui toracic, nervi intercostali, peritoneu parietal)
prin stimuli mecanici, termici, chimici localizare precisa si intensitate mare
o Durerea viscerala (iritatia terminatiilor nervoase viscerale situate la nivelul organelor cavitare, capsulei organelor
parenchimatoase, vaselor si peritoneului visceral) prin stimuli de distensie, tractiune pe mezouri, ischemie,
inflamatie chimica localizare difuza (durere raportata), intensitate redusa, asocierea de simptome vegetative
(greata, voma, transpiratia, paloarea, colaps)
o Durerea reflectata iradiata in abdomen de la o suferinta extraabdominala (ex. IMA)
- Caracterele semiologice ale durerii abdominal
o Se urmaresc:
Debutul, frecventa si durata
Sediul si iradierea (vezi localizarea abdominala a principalelor viscere abdominale: hipocondrul drept, stang,
epigastru, etc)
Caracter (intensitate, evolutia in timp: colicativa sau continua)
Factorii de agravare si de ameliorare ai durerii (alimentatia, medicatia)
124.Modificarile de apetit
- Foamea
nevoia imediata de a manca
- Apetit sau pofta de mancare
dorinta si placerea de a manca
- Anorexia si inapetenta
pierderea respectiv scaderea poftei de mancare.
Nu este specifica pentru bolile digestive.
Apare in boli digestive (neoplasme, gastrite cronice, hepatite cronice, ciroza hepatica), boli endocrine, infectioase,
neoplazice extradigestive, anemii, IRC, IC, boli psihice.
- Polifagia
cresterea ingestiei de alimente specifica diabetului zaharat.
- Hiperorexia
cresterea apetitului fiziologic convalescenta, graviditate si patologic in hipertiroidie
- Bulimie
alimentatie nestapanita patologie neuropsihica (leziuni lob frontal)
- Pica
consum anormal de pamant, nisip, creta.
- Alotriofagia
consum preferential de substante dezgustatoare (excremente).
125.Greata si varsaturile
- Greata
senzatia dezagreabila insotita de dorinta de a vomita.
Apare in boli digestive (ulcer gastric, cancer gastric, gastrite acute si cronice, hepatite acute si cronice, ciroze
hepatice) si extradigestive (IRA si IRC, boli neoplazice extradigestive, medicamente citostatice).
Fiziologic: sarcina
- Varsatura
act reflex de aparare caracterizat prin eliminarea fortata a continutului gastrointestinal pe gura insotit de greata si
hipersalivatie.
Caractere: frecventa, orarul, ritmicitatea, mirosul, continutul varsaturii (alimentar, bilios, apos, purulent, fecal,
sange).
Cauze: digestive (ulcer, cancer, stenoza pilorica, boli hepatice cronice), peritonite, neuropsihice (HIC, sindrom
Meniere, migrena), endocrine, renale (IRA, IRC), cardiace (IC), sarcina, medicamente (chimioterapice)
126.Regurgitatia,ruminatia si sughitul
- Regurgitatia
se defineste ca eliminarea pe cale orala de alimente sau secretii digestive fara efort.
- Ruminatia
consta in regurgitarea de alimente in cavitatea bucala, mestecarea si reinghitirea lor.
- Sughitul
reprezinta o contractie spastica repetitiva a diafragmului determinata de excitatia vagului sau frenicului transmisa
aferent centrului respirator, care provoaca o excitatie ritmica a nucleului frenic.
47
Emisiune de scaune frecvente > 3scaune/24h, de consistenta scazuta, abundente >200g/24h cu resturi alimentare
nedigerate. (Pseudodiaree: >3 scaune/24h dar cu volum total < 200g/24h + incontinenta anala: pierderi involuntare
de materii fecale).
Semiologic
frecventa,
consistenta,
orarul scaunelor,
cauzele declansatoare,
simptome de acompaniament,
caracter acut sau cronic
Clasificare fiziopatologica:
secretorie (infectii, parazitoze, boli endocrine),
osmotica (intoleranta la lactoza, purgative saline),
inflamatorie (infectii, boala Crohn, RUH),
tulburari de motilitate (SII, hipertiroidie),
cresterea presiunii hidrostatice si limfatice in peretele intestinal (HTP din ciroza hepatica)
- Constipatia
Emisiune de mai putin de 2 scaune pe saptamana cu sau fara prezenta efortului de defecatie, scaune de consistenta
dura si senzatia de evacuare incompleta
Cauze:
tulburari de motilitate,
pierderea reflexului de defecare,
retentie (megadolicocolon),
obstructie (stenoze benigne sau maligne),
deficit de reziduri.
128.Sangerarile gastrointestinale
- Hematemeza
eliminarea pe gura prin varsatura a unei cantitati de sange de culoare rosu inchis pana la negricios (in zat de cafea)
provenind din esofag, stomac sau duoden inainte de ligamentul Treitz.
Diagnostic diferential de hemoptizie, epistaxis inghitit, gingivoragie
- Melena:
scaun negru, lucios ca pacura moale, care reprezinta sange digerat.
Intr-o HDS hematemeza poate lipsi pe cand melena este intotdeauna prezenta.
Diferentierea de scaun negru de alte cauze dupa alimente (spanac, ficat, alune, afine) sau medicamente (fier,
bismut).
- Hematochezia
eliminarea anala de sange nedigerat fara alte precizari
- Rectoragia
eliminarea pe cale anala de sange rosu, nedigerat provenind din intestinul teminal
- Enteroragie
eliminare de sange rosu ametecat cu chim intestinal provenind din intestinul terminal zeama de carne
- Hemoragie oculta intestinala
evidentierea de sange in scaun prin metode chimice
48
131.Examenul dintilor
- Patologic:
o Anomalii de implantare (sifilis congenital, acromegalie)
o Anomalii de volum (macro, microdontie) si de forma (sifilis congenital: dintii lui Hutchinson incisivi superiori rariti
cu marginea superioara excavata + surditate labirintica + afectare vizuala)
o Modificari de culoare: galben (tratament cu tetraciclina), verzui (prima dentitie in icterul neonatal sever).
o Modificari de aspect: striatii transversale (rahitism) si pete de aspect cretos (fluoroza).
- Patologia proprie:
o Caria dentara
o Granulomul radicular infectie de focar
o Paradontopatia marginala cronica (parodontoza la diabetici)
135.Inspectia abdomenului
- Inspectia aspectul general si forma abdomenului (bombari in totalitate sau partiale, obezitate, tumori, ascita, meteorism
sau retractie)
- Inspectia tegumentelor abdominale
o Cicatrice postoperatorii
o Vergeturi (obezitate, sarcina, Cushing rosie violacee)
o Circulatie colaterala: tip porto-cav (caracteristic pentru ciroza hepatica cap de meduza - sindrom Cruveillier-
Baumgarten), tip cavo-cav pe flancuri
o Hiperpigmentatia liniei albe (sarcina, boala Addison)
o Eruptii cutanate din febrele eruptive (rujeola, rubeola, varicela)
o Leziuni echimotice periombilicale (semn Cullen) sau pe flancuri (semn Grey-Turner) in hemoragiile din pancreatita
acuta
o Pilozitate tip android femeie (tumori ovariene suprarenale secretante)sau ginoid barbat (ciroza)
o Edemul peretelui abdominal
o Miscarile peristaltice intense Ocluzie intestinala
o Mobilitatea respiratorie a peretelui abdominal diminuata ascita sau abolita in iritatia peritoneala (peritonite
indiferent de cauza)
136.Palparea abdomenului
- Principala metoda de examinare a abdomenului
- Se face in 3 pozitii
o decubit dorsal,
o decubit lateral
o ortostatism mono si bimanual.
- Se foloseste palparea superficiala, profunda si penetranta.
- Se face progresiv pe zone topografice incepand din fosa iliaca stanga.
- Patologie
o Apararea musculara si Contractura musculara (iritatie peritoneala)
o rezistenta la palpare (ascita)
- Palparea ficat, splina, tumori abdominale (patologic semnul valului transabdominal, semnul bulgarelui de gheata)
- Palparea punctelor dureroase abdominale (palparea penetranta)
- Semnul Blumberg durere la decompresia brusca a abdomenului (iritatie peritoneala)
- Manevra Rowssing palpare antiperistaltica cu distensia ceculuiu care devine dureros in procese inflamatorii apendiculare.
50
138.Informatii aduse de palparea abdomenului profund
- Palparea profunda se face mono- sau bimanual.
- Prin presiunea exercitata in timpul palparii profunde cautam sa simtim anumite organe intraabdominale sau sa descoperim
eventuale formatiuni tumorale.
- Examinarea cu o singura mana ne permite explorarea mai precisa a unei zone, in timp ce cu ambele maini abordam o regiune
mai mare.
- Executam cu mainile miscari de translatie sau de rotatie in jurul unui punct, cat mai profund posibil, cautand sa delimitam
eventualele formatiuni consistente.
- In mod normal se poate palpa cecul in fosa iliaca dreapta, portiunea mediana a coonului transvers in mezogastru si
descendentul in flancul si fosa iliaca stanga.
- Tot prin palpare profunda se examineaza marginea inferioara a ficatului, splina, rinichii si in situatii speciale fundul uterului si
vezica urinara.
- Exercitand o presiune ferma spre profunzime pe o zona mica a peretelui abdominal, cu unul sau doua degete, realizam o
palpare penetranta.
- Prin aceasta metoda se cauta anumite puncte dureroase considerate relativ specifice pentru unele suferinte ale organelor
abdominale.
51
- Hipersplenismul
defineste o crestere a functiilor splinei in ce priveste distrugerea elementelor figurate.
- Acesta imbraca trei forme: trombocitopenia, leucopenia si pancitopenia de origine splenica.
- Hipersplenismul poate insoti orice splenomegalie dar apare mai frecvent in cele congestive
o Sindromul excreto-biliar
Colestaza:
Bilirubina (BT: 0,5-1mg%, BD: 0,1-0,2mg%);
Gamaglutamiltranspeptidaza (40-60UI/l la barbati, 8-78UI/l la femei);
Fosfataza alcalina (14-48UI/l);
Leucinaminopeptidaza (LAP); 5-Nucleotidaza
o Sindromul de hepatocitoliza:
Transaminazele (ALAT GPT 2-16,5 UI/l; ASAT GOT 2-20 UI/l);
Glutamat dehidrogenaza (GLMD);
Lactat dehidrogenaza (LDH5);
Sideremia (70 150 gama%, 60 130 gama% )
o Sindromul inflamator imun sau de activare mezenchimala:
Electroforeza proteinelor serice - Gama globulinele: 0,7-1,2% (18%);
Imunelectroforeza (IgA: 99-223 UI/ml, IgG: 70-250 UI/ml, IgM: 70-294 UI/ml)
Valoare clinica:
Gamaglobulinele cresc in bolile hepatice active;
IgA creste in hepatitele alcoolice;
o Determinari etiologice:
Atg HBS; Atc AVHC;
Atg HBC;
Atc anti HBC;
Antigene oncofetale sau carcinoembrionice;
Alfa 1 fetoproteina (creste in neoplasmul hepatic);
Antigenul carcinoembrionar (creste in cancerul de colon cu meta hepatice)
53
- Testul combinat cu secretina si colecistokinina permite masurarea enzimelor pancreatice (amilaza, lipaza, tripsina si
chimotripsina), scaderea lor sugerand o distrugere importanta a celulelor acinare, dar nu permite diferentierea intre
pancreatitele cronice si carcinomul pancreatic.
- Dintre probele indirecte, cea mai folosita este stimularea cu un peptid sintetic.
148.Sindromul esofagian
- Disfagie
perturbarea progresiei normale a bolului alimentar la nivelul esofagului (dificultatea la inghitire).
Poate fi paradoxala (apare la lichide tulburari functionale esofagiene) sau progresiva organica (leziuni obstructive
esofagiene in special neoplazice)
- Durerea de cauza esofagiana de 3 tipuri:
odinofagie (durere la deglutie),
pirozis (arsura retrosternala),
durere toracica permanenta de cauza esofagiana
- Regurgitatiile refluxul continutului gastric contracurent fara efort de varsatura
- Manifestarile respiratorii secundare refluxului
- Manifestarile datorate complicatiilor hemoragice (anemie)
Esofagul barrett
- Reprezinta metaplazia de tip intestinal la nivelul epiteliului esofagian cu potential malign pentru aparitia
adenocarcinomului.
- BRGE reprezinta factorul de risc major pentru aparitia esofagului Barrett.
- Paraclinic diagnosticul se pune prin endoscopie cu biopsie.
- Importanta clinica necesita supraveghere endoscopica pentru prevenirea aparitiei cancerului esofagian.
o Faza 2.
12-24 ore 4-5 zile
Stadiul complicatiilor
Perforatii
Infectii
Hemoragii
Nu se face EDS risc de complicatii
o Faza 3.
peste 6-8 zile
Stadiul cicatricial
Leziuni stenozante complete sau incomplete
154.Sindroamele gastritice
- Gastrita
o inflamatie acuta sau cronica, difuza sau focala a mucoasei stomacului
o Notiune endoscopica
o Presupune dg. Endoscopic + anatomopatologic (clinic orientativ)
- Gastropatie
o leziune endoscopica a mucoasei gastrice epiteliale si/sau vasculare (ischemice sau de staza) care au o componenta
inflamatorie minima sau absenta.
o Ex. GPH din ciroza hepatica
- Duodenita
o leziuni inflamatorii acute sau cronice ale mucoasei duodenale, difuze sau localizate frecvent la nivelul bulbului
- Sindromul gastric acut
o Clinic
Dureri epigastrice,
greturi,
55
varsaturi,
HDS,
febra (gastrita flegmanoasa)
o Cauze: Gastritele erozive hemoragice (AINS, aspirina, postcaustice) sau gastrita flegmonoasa
o Diagnostic Anamneza + EDS
- Sindromul gastric cronic
o Clinic
asimptomatice
tablou dispeptic nespecific (inapetenta, greturi, pirozis, eructatii)
sindrom dispeptic ulceros
- Clasificare
o Gastrita cr. atrofica autoimuna (tip A) din anemia Biermer
o Gastrita cr. microbiana produsa de Helicobacter pylori (tip B)
o Gastrita cr. chimica (tip C) determinata de refluxul biliar, AINS sau alcool
o Gastrite rare: Menetrier, limfocitara, granulomatoase specifice (TBC, sifilis, Crohn)
156.Sindromul Zollinger-Ellison
- Tumora maligna sau benigna a celulelor G insulare pancreatice secretoare de gastrina (gastrinoame)
- Clinic
o Hiperaciditate masiva
o Ulcere multiple (gastrice, duodenale si chiar pe jejunul proximal)
o - Diaree cu steatoree
- Paraclinic
o EDS ulcere multiple atipice
o Hipersecretie cu hiperaciditate masiva (DAB> 15 mEq/l)
o Gastrina crescuta mult (RIA)
o Ecografia abdominala si CT pun diagnosticul tumorilor pancreatice sau extrapancreatice
56
o Malabsorbtia hidrocarbonatelor
o Malabsorbtia proteinelor
o Malabsorbtia lipidelor
o Malabsorbtia vitaminelor hidro si liposolubile
o Malabsorbtia unor metale bivalente (Fe-anemie, Ca, Mg, Zn)
o Acestea realizeaza manifestari clinice secundare carentelor consecutive
- Simptomatologia clinica a SMM
o Simptome digestive
Diaree osmotica (prin maldigestie) (scaune voluminoase si numeroase cu miros ranced caracteristic)
Meteorism abdominal
Inconstant dureri abdominale (pancreatite cronice) sau modificari ale scaunului (steatoree - pancreatite)
o Simptome si semne generale nespecifice prin malabsorbtie
Denutritie
Edeme periferice prin hipoalbuminemie
Anemie
Tulburari de crestere
o Simptome si semne date de carente nutritionale (vitamine, minerale)
Anemie, sindrom hemoragipar
Endocrine, neurologice, cutanate, musculo-osoase
- Boala Crohn
o afectiune inflamatorie cronica de etiologie necunoscuta care intereseaza intreg tubul digestiv superior sau inferior, are
caracter transmural (penetreaza mucoasa, submucoasa, musculara si seroasa) avand tendinta de a produce perforatii
sau fistule. Incidenta bimodala (15-25 ani si 55-65 ani).
o Tablou clinic (asemanator RUH)
Diareea
5-6 scaune voluminoase/zi (localizare intestin subtire)
5-20 scaune/zi cu volum mic (localizare colonica)
Dureri abdominale colicative si mase palpabile abdominale
Scadere ponderala (SMM)
Manifestari date de complicatii (abcese, fistule, stenoze, perforatii)
Risc de cancer colorectal (supraveghere endoscopica)
57
Manifestari extraintestinale (articulare, cutanate, hepatice).
o Diagnostic paraclinic:
colonoscopia totala cu prelevare de biopsii si irigografia cu dublu contrast nu permite biopsia.
160.Cancerul colorectal
- Una din primele cauze de deces prin cancer la barbat.
- Clasificare actuala:
o Forme ereditare (5%) depistare genetica (gena APF) si monitorizare colonoscopica.
o Forme dobandite depistare precoce la persoane cu risc crescut (predispozitie genetica, RUH, BC, polipi colonici) test
Hemoccult, monitorizare endoscopica la 1-10ani.
- Tabloul clinic
o CC precoce Asimptomatic
o CC avansat Manifest clinic
- Cancerul de colon drept
o Initial anemie prin hemoragii oculte
o HDI cu hematochezie
o Tumora palpabila
o Tardiv tulburari de tranzit (Sd. subocluziv Konig)
o Semne paraneoplazice si date de complicatii
- Cancerul de colon stang
o Initial tulburari de tranzit constipatie recenta, diaree sau alternanta constipatie diaree
o Dureri abdominale cu aspect colicativ care dispar dupa emisia de materii fecale si gaze
o Sindrom subocluziv Konig
o Rectoragii
o Frecvent tablou de ocluzie intestinala
o Semne paraneoplazice si date de complicatii
- Paraclinic
o Rectosigmoidoscopia si colonoscopia,Evidentiaza tumora si permit prelevarea de biopsii cu examen
anatomopatologic
o Irigografia poate depista CC si se confirma endoscopic sau se intervine chirurgical de la inceput
o Ecografia abdominala
o CT evidentiaza extinderea si eventual metastazele
162.Sindromul anorectal
- Cuprinde simptomele si semnele clinice specifice afectiunilor anorectale
- Tablou clinic
o Durerea la defecatie
o Tenesmele rectale
o Scaune mucoase uneori sanguinolente de volum redus si rectoragiile
- Obiectiv: - Obligatoriu inspectia anala si tuseul rectal
- etiologia
o Hemoroizii
interni, externi
primitivi sau simptomatici (ciroze)
dilatatii anevrismale ale venelor hemoroidale superioare sau inferioare
- Fistula anala pierdere de substanta la nivelul anusului
- Abcesul perianal si flegmonul ischiorectal afectiuni chirurgicale (colectii purulente bine delimitate sau difuze cu punct de
plecare glandele, pilozitatea, fisurile anale)
- Determina: dureri intense, tenesme, febra
58
- Fistulele anorectale - comunicare anormale intre colectiile purulente si zona perianala sau canalul anal.
Clinic eliminare de sange, puroi si mucus izolata sau cu materii fecale.
- Fecalomul masa compacta de materii fecale care poate determina ocluzia intestinala
- Diagnostic etiopatogenic la un bolnav cu scaune cu mucus, puroi si sange
o Diaree infectioasa
o Boli inflamatorii intestinale (RUH, B. Crohn)
o Cancerul colorectal
o Hemoroizi sangeranzi
163.Sindromul ascitic
- Sindromul ascitic - acumularea patologica de lichid in cavitatea abdominala
- Patogenie 2 elemente: HTP si hipoalbuminemia
- Clinic Sindrom ascitic + Semne etiologice (CH, neo ovarian sau digestiv)
59
o prurit, artralgii,
o amenoree si tulburari de dinamica sexuala la barbat
- Examenul obiectiv general
o Semne cutaneomucoase:
subicter sau icter franc,
paloare in sangerari,
stelute vasculare Angioame stelare,
eritem palmoplantar,
modificari de pilozitate disparitia pilozitatii axiale si pubiene si insertie de tip feminin la barbati,
ginecomastie si atrofie testiculara (habitusul lui Chwosteck),
purpura vasculara si trombocitopenica,
circulatie colaterala de tip porto-cav
o Tesut celular subcutanat: edem alb, moale de aspect hipoproteic in CH, ascita
o Starea de nutritie deficitara in HC, CH sau neoplasmul hepatic
165.Tipuri de hepatomegalii
Hepatomegalia de staza
are consistenta moale apoi ferma,
este localizata initial la lobul stang apoi globala;
este initial sensibila apoi insensibila datorita fibrozei (ciroza cardiaca).
Are suprafata
suprafata anterioara neteda si marginea anterioara rotunjita
Semne asociate:
reflux hepatojugular;
cianoza,
edem,
turgescenta jugularelor;
boala cardiaca asociata
60
o Biologic Specific semne de colestaza progresiva: bilirubina crescuta, colesterol crescut, fosfataza alcalina crescuta,
imunologic, AAM crescuti 1/40, IgM seric crescut, crioglobuline crescute, asocierea cu alte boli autoimune.
- Hemocromatoza ereditara
o boala ereditara care determina tulburari in absorbtia si stocarea fierului cu depunerea sa anormala in ficat,
pancreas, cord si hipofiza.
o Hepatomegalie initial ferma apoi dura de tip cirotic + ascita si edeme
o Asocieri:
Asocieri: IC cu cardiomegalie + DZ + hiperpigmentare cutanata
cutanata + afectare endocrina (gonadica si tiroidiana)
o Biologic:
Biologic: sideremia, feritina crescute mult; PBH Fier tisular; CT, RMN depozite tisulare si hepatice de fier.
- Boala Wilson (Degenerescenta hepatolenticulara)
o Boala genetica cu afectarea metabolismului cuprului si depunerea lui in tesuturi
o Hepatomegalie initial moale apoi de aspect cirotic
o Semne asociate :
Splenomegalie
Tulb neurologice extrapiramidale
Tulb oftalmologice
Tulburari renale
Tulburari miocardice
Tulburari musculare
Tulburari articulare
- Deficitul de Alfa1-antitripsina
- -
o anomalie genetica autosomal recesiva care determina afectare hepatica si pulmonara de tip obstructiv la copil si
tanar. Hepatomegalie de tip cirotic
- Hepatomegalia tumorala
-
o Este de obicei asimetrica
o Are consistenta dura in zona de interes de crestere rapida
o Are suprafata anterioara nodulara, rar neteda
o Marginea anterioara rotunjita
o Sensibilitate: dureri spontane si la palpare
167.Sindromul icteric
- Tipuri de ictere
Icterele prehepatice (hemolitice)
vezi anemiile hemolitice
Icterele hepatocitare
o Tulburarea captarii B
Sd Gilbert
Medicamente
o Alterarea Glucuronoconjugarii de cauza
congenitala
Sindromul Gilbert
Sindromul Criegler-Najjar
dobandite
Medicamente
Agresiuni toxice sau infectioase asupra hepatocitului (hepatite acute, hepatite cronice sau ciroze
hepatice virale sau alcoolice)
o Alterarea excretiei hepatocitare a bilirubinei conjugate
congenital
Sindromul Dubin-Johnson
Sindromul Rottor
dobandite
Medicamente
hepatite acute
hepatite cornice
ciroze hepatice
o Clinic Urini inchise la culoare, scaune cu tendinta la decolorare
Icterele posthepatocitare (obstructive, colestatice, mecanice)
o Mecanisme obstructia arborelui biliar
o Etiologie
litiaza biliara,
tumori (pancreas, cai biliare),
compresiuni extrinseci,
maladii fibrozante (CBP, CSP)
61
o Clinic
Icter intens
Prurit
Tulburari lipidice (xantoame cutanate)
Scaune decolorate
- Tabloul clinic in sindromul icteric
o Febra
o Durerea in hipocondrul drept (colecist - calcul) sau in bara (pancreas)
o Pruritul (colestaza)
o Antecedentele heredocolaterale in caz de icter congenital (sindromul Gilbert, Crigler-Najjar tip I si tip II, sindromul
Dubin-Johnson, sindromul Rotor, icterele hemolitice congenitale)
o Obiectiv: icter sclerotegumentar, examenul ficatului, splinei, vezicii biliare, modificarile scaunului si ale urinei
62
- Pancreatita acuta necrotico hemoragica.
- Se monitorizeaza biologic si paraclinic functiile vitale.
Insuficienta hepatica cronica (EHP)
- Survine la bolnavii cu ciroza hepatica preexistenta, se instaleaza lent, cu o evolutie ondulanta si se pot identifica
factori endogeni si exogeni care induc coma
- Intoxicatie a SNC cu substante provenite din intestin si care ajung la nivelul creierului prin anastomozele porto-cave
si astfel nu mai sunt inactivate sau detoxifiate la nivelul ficatului (exces de amoniac si AA aromatici)
- Factori precipitanti: excesul proteic, constipatia si infectiile.
- Tabloul clinic al EHP
o .Semne neurologice:
- Asterixis (flapping tremor) miscari neuroaritmice ale extremitatilor datorita imposibilitatii
pacientului de a mentine o pozitie fixa
- Rigiditate in lama de briceag, exagerarea ROT
o Tulburari psihice
o Faetorul hepatic halena fetida, urat mirositoare, miros de mucegai, de ficat proaspat, de cadavru
proaspat, fructe putrede
o Simptome generale nespecifice
- Hiperpirexie
- Hiperventilatie
- Explorarea paraclinica in EHP
o EEG- incetinirea activitatii cerebrale
o Teste psihometrice tulburari intelectuale minore
o Metode imagistice CT, RMN diagnostic diferential cu afectiuni patologice intracerebrale
o Parametrii biochimici Hiperamoniemie
o Determinari biochimice care sa ateste ciroza hepatica
- Stadializarea EHP
o Std 0 subclinic clinic normal, teste psihometrice anormale
o Std I tulb. psihice (atentie, concentrare), tulb. neurologice (dizartrie, modificarea scrisului)
o Std II + Flapping tremor
o Std III + Tulburari neurologice (incontinenta sfincteriana, clonus, rigiditate musculara, Babinski prezent)
o Std IV Coma (nu raspunde la stimuli), EEG unde delta
170.Sindromul biliar
- Calculii sunt structuri cristaline formate prin concretia sau acretia constituentilor normali sau anormali din bila.
- Aproximativ 80% din ei sunt formati din colesterol sau au o structura mixta, iar restul sunt calculi pigmentari.
- Manifestarile clinice produse de calculi sunt determinate de inflamatie sau obstructia prin migrare a lor in canalul cistic sau in
coledoc.
- Din cazurile depistate, majoritatea se manifesta prin colici biliare intermitente si numai un procent mic dezvolta complicatii.
171.Litiaza biliara
- Cel mai specific si caracteristic simptom al bolii litiazice este colica biliara.
- Obstructia litiazica a canalului cistic sau a coledocului produce o crestere a presiunii intraluminale si distensia in amonte, care
nu pot fi rezolvate de contractiile biliare repetitive.
- Va rezulta o durere viscerala tipica si severa, cu caracter ascutit sau de presiune si localizata in epigastru sau hipocondrul
drept.
- Frecvent aceasta durere iradiaza ascendent in umarul drept sau interscapular.
- Durerea incepe brusc si persista cu intensitate maxima 1-4 ore, cedand de obicei gradat. Dupa calmarea durerii intense
ramane o jena in hipocondrul drept care persista inca 24 de ore sau mai mult.
- Varsaturile lichidiene cu aspect bilios insotesc durerea, fiind acompaniate de greata si realizate cu un efort abdominal mare.
- Aceste varsaturi nu sunt abundente cantitativ si nu calmeaza durerea, chiar o accentueaza.
- Datorita intensitatii durerii poate apare o dificultate respiratorie, cu limitarea inspirului.
- Uneori bolnavul cu litiaza biliara prezinta lungi perioade cu tulburari dispeptice, cu dureri epigastrice sau in hipocondrul drept
care apar postprandial tardiv, greturi, gust amar matinal, balonari, regurgitatii acide sau amare, manifestari care se repeta la
intervale variabile si legate de mese copioase, cu un continut bogat in grasimi.
- Aceste manifestari dispeptice nu sunt specifice litiazei biliare, dar pot pune unele probleme de diagnostic diferential.
- Colica biliara insotita de febra si frisoane sugereaza aparitia unor complicatii (colecistita, colangita, pancreatita).
- Litiaza biliara se prezinta in practica medicala sub forma colicilor biliare intermitente, colecistitei acute, litiazei coledociene
sau colangitei.
- Litiaza biliara asimptomatica este mai frecventa (75%), fiind descoperita intamplator la un examen ecografic.
174.Pancreatita acuta
- Pancreatitele acute sunt procese inflamatorii pancreatice asociate cu dureri severe in abdomenul superior si cresterea
nivelului sanghin al enzimelor specifice (amilaza, lipaza).
- Principala cauza a pancreatitelor acute o reprezinta litiaza (30-75%) cu obstructia scurgerii sucului pancreatic spre duoden.
- Cea de a doua cauza responsabila de aproximativ 30% din cazuri este reprezentata de consumul de alcool, care ar produce
relaxarea sfincterului Oddi, cu reflux in canalele pancreatice sau un suc pancreatic cu un continut proteic crescut, care
colmateaza micile canale pancreatice, fara a se putea exclude si un posibil efect toxic direct asupra celulelor acinare.
- O alta cauza este hipertrigliceridemia, independenta sau asociata consumului de alcool sau anumite medicamente
(estrogeni).
- Pancreatitele acute pot apare si dupa traumatisme, interventii chirurgicale, colangiopancreatografie endoscopica retrograda,
toxine, infectii sau boli vasculare.
- Tabloul clinic este dominat de durere abdominala, care de obicei ajunge la intensitatea maxima in 10-20 min. Cel mai adesea
este o durere difuza in intreg abdomenul superior sau in epigastru si in hipocondrul drept sau stang.
- Aceasta durere se accentueaza in decubit dorsal.
- Durerile apar de obicei dupa mesele consistente sau dupa un consum exagerat de alcool, de obicei spre miezul noptii.
- Aceste dureri abdominale violente se insotesc de obicei de greturi si varsaturi severe, care persista mai multe ore.
- Starea generala a bolnavilor cu forme moderate de pancreatita acuta nu este modificata semnificativ, in timp ce in formele
severe frapeaza agitatia, dezorientarea, obnubilarea sau chiar halucinatiile, pana la coma.
- Dispneea este prezenta deoarece miscarile respiratorii ale diafragmului accentueaza durerea abdominala, iar in fosrmele
grave apare datorita alterarii membranei alveolocapilare sau/si colectiilor lichidiene pleurale.
175.Pancreatita cronica
- Pancreatita cronica reprezinta o distrugere lenta a tesutului pancreatic exprimata printr-o insuficienta secretorie exocrina, cu
sau fara afectarea secretiei exocrine. In practica se recunosc trei grupe de pancreatite cronice:
o pancreatite cronice calcificate, in care fibroza parenchimatoasa se asociaza cu astuparea ductala prin proteine si
calculi intraductali. Cauza cea mai frecventa a acestei forme este alcoolismul cronic.
o pancreatite cronice obstructive care se carcaterizeaza prin dilatarea ductala uniforma si atrofia acinara cu inlocuirea
celulelor acinare cu tesut fibros. Cauza cea mai frecventa este obstructia prin stricturi sau tumori intraductale.
o pancreatite cronice inflamatorii, in care domina fibroza, infiltratia celulara mononucleara si atrofia. Aceasta forma se
asociaza cu boli autoimune (sindrom Sjogren primitiv, colangita sclerozanta primitiva).
- Diagnosticul este sugerat de triada clasica: dureri abdominale, steatoree si diabet zaharat, la care se adauga calcificarile
pancreatice.
- Durerea este localizata dufuz in abdomenul superior, cu intensitate variabila de la medie pana la severa.
64
- Atunci cand procesul inflamator este predominant la nivelul capului pancreasului durerea este maxima in cadranul abdominal
superior drept, in timp ce localizarile spre coada determina dureri in cadranul abdominal superior stang.
- Steatoreea apare atunci cand secretia de lipaza pancreatica scade sub 10%.
- Cele 3-4 scaune pe zi, fara colici abdominale, sunt unsuroase si cu miros ranced.
- Diabetul zaharat se instaleaza frecvent inaintea steatoreei, la distrugeri de aproximativ 80% din pancreas, prima anomalie
fiind scaderea tolerantei la glucoza.
- Examenul obiectiv este sarac, sindromul carential instalandu-se tardiv.
- Marirea splinei poate fi data de tromboza venei splenice, daca nu apartine afectarii concomitente a ficatului la alcoolismul
cronic.
- Nivelul seric al amilazei si lipazei este de obicei normal, cresterile aparand in conditiile obstructiei ductale sau acutizarii.
- Hiperglicemia sau doar scaderea tolerantei la glucoza se constata la peste 80% din cazuri.
176.Cancerul pancreatic
- Cancerul pancreatic este mai frecvent la barbati, fiind tumora care creste rapid si este aproape universal fatala. In afara de
anomalii in structura sau/si functia unor oncogene, la pacientii cu cancer pancreatic apar frecvent in anamneza pancreatica
acuta sau cronica si consumul de alcool.
- Tumora este dura si expansiva, invadand sau comprimand organele din jur.
- Sugestive pentru diagnostic sunt durerile abdominale, pierderea ponderala si icterul pruriginos, in localizarile cefalice.
- Durerea este chinuitoare, tipic viscerala, cu localizare epigastrica si iradiere posterioara.
- Pierederea pondereala apare rapid la majoritatea cazurilor datorita inapetentei la care poate contribui si malabsorbtia.
Icterul apare la peste 80% din cazurile cu localizari cefalice, insotit de prurit, urini foarte inchise la culoare si scaune
decolorate.
- Marea majoritate a cazurilor cu cancer pancreatic nu dezvolta diabet zaharat clinic, in schimb apar uneori tromboflebite
migratorii sau hemoragii gastrointestinale si splenomegalie.
- Diagnosticul intampina dificultati in fazele initiale. In formele cefalice cresc frecvent fosfataza alcalina si bilirubina, cu neta
predominanta a formei directe.
- Datorita anorexiei, greturilor si varsaturilor apar anemia si hipoproteinemia.
Metode de explorare:
- Glicemia a jeun
- Profilul glicemic
- Monitorizarea continua a glicemiei
- Glicozuria
- Corpii cetonici in urina
- Hemoglobina glicozilata
- Fructozamina
- Lipidele sanguine
- Explorarile pentru studiul complicatiilor cronice (FO, EKG, oscilometrie, Rg pulmonara)
- Explorarile pentru studiul complicatiilor acute (PH sanguin, rezerva alcalina, ionograma sanguina)
Complicatii cronice
o Macroangiopatia diabetica
o Microangiopatia diabetica
o Neuropatia diabetica
o Alte complicatii
Complicatii acute
o Cetoacidoza diabetica
- Cauze favorizante
Greseli terapeutice
Infectii
Abuzuri alimentae
efort
- Tablou clinic
Coma uscata, deshidratata
Debut progresiv iore, zile cu anoregie, greturi, varsaturi, poliurie
Dureri abdominale pseudoabdomen acut chirurgical
Dispnee acidotica Kussmaull cu halena de acetoa poame coapte
Deshidratare severa coma uscata cu hipo TA
o Coma hiperosmolara fara cetoacidoza
- Apare la batrani cu DZ tip II care nu se pot hidrata si sunt sub tratament diuretic
- Clinic:
Deshidratare severa instalata progresiv
Oligurie
Insuficienta renala progresiva
Evolutie severa coma refractara la terapie, deces
o Acidoza lactica
- Apare la batrani cu diabet zaharat tip II sub tratament cu anumite sulfamide antidiabetice biguanide
- Clinic:
Debut progresiv cu astenie marcata, crampe musculare, dureri difuze, fara semne de
deshidratare
Dispnee acidotica fara miros de acetona
Coma progresiva
o Hipoglicemia si coma hipoglicamica
- Etiologie:
Greseli terapeutice
Infectii
Efort excesiv
- Tablou clinic
Debut brusc minute
Poate fi precedata de semne premonitorii de hipoglicemie
Evolutie rapida spre coma asociata cu tegumente transpirate si convulsii tonico-clonice coma
unmeda si contractata
Coma se poate rezolva rapid in cateva minute prin adminitrarea intravenoasa de glucoza hipertona
Complicatii cronice
o Macroangiopatia diabetica
- Afectarea vaselor mari cu diametrul >1 mm asociata cu afectarea vaselor mici si medii
- Factori favorizanti
Ateroscleroza
Obezitatea
HTA
- Clinic
Manifestari cardiace: cardiopatia ischemica dureroasa si nedureroasa
Manifestari cerebrale AVC frecvente
Manifestari periferice: arteriopatia obliteranta a membrelor inferioare
o Microangiopatia diabetica
a. Nefropatia diabetica
- Principala cauza de deces in tipul I de diabet zaharat, dar si tipul II cu debut la varste tinere
- Forme clinice:
Glomeruloscleroza diabetica
66
Proteinurie progresiva cu edeme
Insuficienta renala
Pielonefrita cronica cu frecventa crescuta
b. Retinopatia diabetica
- Expresia a microangiopatiei diabetice reprezinta principala cauza de cecitate la persoanele peste 60
ani in tarile dezvoltate
o Neuropatia diabetica
- Afecteaza toate structurile nervoase periferice si centrale somatice si vegetative
- Clinic:
Manifestari somatice parestezii la membrele inferioare si ROT diminuate
Fenomene vegetative
Favorizeaza gangrena diabetica cu micro si macroangiopatia
o Alte complicatii
- Cresterea nivelului seric al fosfatazei alcaline de cel putin 3-4 ori fata de valorile normale
- La inceput nivelul bilirubinei este putin crescut, dar cu timpul valorile cresc pe masura ce icteurl devine
evident clinic
- Hipercolesterolemia si hiperlipemia apar precoce
- Principalele probleme de diagnostic diferential sunt puse pe obstructia biliara extrahepatica, colangita
sclerozanta primitiva, colestaza indusa medicamentos, unele forme de hepatita cronica si sarcoidoza
67