ASUHAN KEPERAWATAN KMB

1.PENGKAJIAN

A. PRA-INTERAKSI
a. Membaca status klien
b. Cuci tangan
c. Jelaskan prosedur pemeriksaan pada klien
d. Pastikan ruangan pasien nyaman
B. ORIENTASI
a. Perkenalkan diri(nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan
faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan)

C. FASE KERJA
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama :Ny.A
Umur : 30 th
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Jalan Bungtomo no 5 Denpasar Barat
Tanggal Masuk : 12 Mei 2017
Tanggal Pengkajian :13 Mei 2017
Diagnosa Medis : Apendiks

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah
 2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien mengatakan alasan masuk rumah sakit yaitu karena tidak mampu menahan
sakit perutnya.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien mengatakan bahwa jika sakitnya itu kambuh pasien menggunakan minyak
untuk mengurut perutnya.
b. Satus Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami sakit.
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit
3) Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok,kopi dan alkohol
5) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatkan tidak memiliki penyakit keluarga
3. Diagnosa Medis dan therapy : apendiks
4. Pola Fungsi Kesehatan :
1) Pola Nutrisi-Metabolik
Pasien mengatakan sebelum sakit sering mengkonsumsi makanan yang pedas
biasanya sebelum sakit pasien makan 3 kali sehari dan menghabiskan 1 porsi
makanan dengan menu 1 piring nasi, daging dan sayur dengan rasa yang pedas dan
dilengkapi dengan buah tetapi saat ini pola makan pasien tetap 3 kali sehari namun
hanya mampu menghabiskan porsi mkanan.
2) Pola tidur dan istirahat
Pasien mengatakan memiliki pola istirahat yang tidak teratur,saat malam hari pasien
sering terbangun karena rasa sakit pada perut kanan bagian bawah.
3) BAK
Pasien mengatakan sudah 3 hari terakhir BABnya cair
 4) Pola kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan tidak ada perubahan pada panca indranya
5) Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak memiliki gangguan pada konsep dirinya dan
saat sakit hanya merasa sedikit lemas
6) Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan hubungan sosialnya tidak terganggu,pasien masih bisa
berbincang dengan anak,suami ataupun keluarga yang menjenguknya.
7) Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan tidak merasa cemas dengan penyakit yang di diritanya.
8) Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan saat sakit ia sulit melakukan persembahyangan karena harus
terbaring di tempat tidur.

Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum :Lemas
Tingkat kesadaran : komposmetis
GCS : verbal:5 Psikomotor:6 Mata :4
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 90x/mnt , Suhu = 37,5 C , TD =130/90, RR =22x/mnt
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher : Tidak ada lesi,tidak ada pembengkakan,tidak ada
pembesaran tiroid,nadi karotis teraba
b. Dada
Paru :
I = Pernafasan simetris
P = Tidak terdapat nyeri tekan
P = Terdapat suara sonor diseluruh lapang paru
A = Terdapat suara vesikuler

Jantung
I = Tidak terdapat lesi
P = Tidak terdapat nyeri tekan
P = Tidak terdapat kardiomegali
A = Suara tambahan (-)
c. Payudara dan ketiak : Tidak terkaji
 d. abdomen : I = Tidak terdapat benjolan pada abdomen
P = Terdapat nyeri tekan
P = Distensi (-)
A = Bising usus 35x/menit

e. Genetalia : Tidak terkaji

f. Integumen : Tidak terdapat luka, warna kulit normal

g. Ekstremitas :
Atas : Kekuatan otot normal
Bawah : Kekuatan otot normal rom terbatas

D. TERMINASI
1. Mengucapkan terimakasih dan salam kepada klien.
2. Mencuci tangan