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1. EL MDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES S NO


ENFERMEDADES O CONDICIONES?
1.1 Enfermedades del corazn? X
1.2 Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis? X
1.3Diabetes (azcar alta en la sangre)? X
1.4Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, epilepsia? X
1.5 Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota,
X
lupus, reumatismo, osteoporosis?
1.6Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco,
X
compresin de races nerviosas, citica, escoliosis o fractura?
1.7 Enfermedades digestivas? X
1.8 Enfermedades de la piel? X
1.9 Alergias en piel o vas respiratorias? X
1.10Trastornos de audicin? X
1.11Alteraciones visuales? X

2. EL MDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES S NO


ENFERMEDADES O CONDICIONES?
2.1 Hipertensin arterial o tensin alta? X
2.2 Colesterol o Triglicridos elevados? X

3. HA SENTIDO O TENIDO EN ALGUN MOMENTO EN LOS ULTIMOS 6 S NO


MESES?
3.1Dolor en el pecho o palpitaciones X
3.2 Ahogo o asfixia al caminar X
3.3Tos persistente por ms de 1 mes X
3.4Prdida de la conciencia, desmayos o alteracin del equilibrio X

SI NO
4. TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HABITOS O COSTUMBRES?
4.1Fuma? (No importa la cantidad ni la frecuencia) X
4.2Toma bebidas alcohlicas semanal o quincenalmente (no importa la
X
cantidad)
4.3 Practica deportes de choque o de mano tipo baloncesto, voleibol,
X
ftbol, tenis, squash, ping pong, beisbol, otros mnimo 2 veces al mes?

4.4 Realiza actividad fsica o deporte menos de 3 veces por semana? X

5. EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS ULTIMOS 6 MESES


ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES EN MIEMBROS SI NO
SUPERIORES (BRAZOS) O INFERIORES (PIERNAS)?
5.1 Enfermedades de los msculos, tendones y ligamentos como
X
desgarros, tendinitis, bursitis, esguinces, torceduras?
5.2 Enfermedades de los nervios (sndrome del tnel del carpo u otros) X
5.3. Fracturas X

6. EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNAS DE LAS SI NO


SIGUIENTES ENFERMEDADES?
6.1 sufre de amputaciones en los brazos y/o piernas? X
6.2 Acortamiento de una pierna? X
6.3Hernias (inguinal, abdominal)? X
6.4 Vrices en las piernas X

7HA SENTIDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES EN MANOS, BRAZOS, PIES SI NO


O PIERNAS?
7.1 Adormecimiento u hormigueo? X
7.2 Disminucin de la fuerza? X
7.3 Dolor o inflamacin? X

8.DURANTE SU TRABAJO SIENTE SI NO


8.1 Dolor en el cuello X
8.2 Dolor en los hombros X
8.3Dolor en los codos, muecas o manos X
8.4Dolor en la espalda X
8.5Dolor en la cintura X
8.6Dolor en las rodillas, tobillos o pies X
8.7 El dolor aumenta con la actividad X
8.8 El dolor aumenta con el reposo X
8.9 El dolor es permanente X

9. ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SI NO


MANIFESTACIONES O COMPORTAMIENTOS?
9.1 Dificultades para dormirse (insomnio)? X
9.2 Necesidad de estar solo y desinters por las cosas? X
9.3 Cansancio, aburrimiento o desgano? X
9.4 Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamientos negativos? X
9.5 Consumo de algn medicamento para los nervios o para dormir? X
9.6 Siente que no puede manejar los problemas de su vida? X
9.7 Dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, trastornos intestinales,
X
baja moral, descontento con el trabajo?
9.8 Tiene dificultad en la comunicacin con sus compaeros y jefes? X
9.9 Ha tenido problemas de salud a causa de su trabajo? X
9.10 Tiene problemas con sus familiares? X
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SI NO 1. EL MDICO LE HA DIAGNOSTIC
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EL MDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES?
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1. EL MDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES S NO
ENFERMEDADES O CONDICIONES?
1.1 Enfermedades del corazn? X
1.2 Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis? X
1.3Diabetes (azcar alta en la sangre)? X
1.4Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, epilepsia? X
1.5 Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota,
X
lupus, reumatismo, osteoporosis?
1.6Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco,
X
compresin de races nerviosas, citica, escoliosis o fractura?
1.7 Enfermedades digestivas? X
1.8 Enfermedades de la piel? X
1.9 Alergias en piel o vas respiratorias? X
1.10Trastornos de audicin? X
1.11Alteraciones visuales? X

2. EL MDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES S NO


ENFERMEDADES O CONDICIONES?
2.1 Hipertensin arterial o tensin alta? X
2.2 Colesterol o Triglicridos elevados? X

3. HA SENTIDO O TENIDO EN ALGUN MOMENTO EN LOS ULTIMOS 6 S NO


MESES?
3.1Dolor en el pecho o palpitaciones X
3.2 Ahogo o asfixia al caminar X
3.3Tos persistente por ms de 1 mes X
3.4Prdida de la conciencia, desmayos o alteracin del equilibrio X

SI NO
4. TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HABITOS O COSTUMBRES?
4.1Fuma? (No importa la cantidad ni la frecuencia) X
4.2Toma bebidas alcohlicas semanal o quincenalmente (no importa la
X
cantidad)
4.3 Practica deportes de choque o de mano tipo baloncesto, voleibol,
X
ftbol, tenis, squash, ping pong, beisbol, otros mnimo 2 veces al mes?

4.4 Realiza actividad fsica o deporte menos de 3 veces por semana? X

5. EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS ULTIMOS 6 MESES


ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES EN MIEMBROS SI NO
SUPERIORES (BRAZOS) O INFERIORES (PIERNAS)?
5.1 Enfermedades de los msculos, tendones y ligamentos como
X
desgarros, tendinitis, bursitis, esguinces, torceduras?
5.2 Enfermedades de los nervios (sndrome del tnel del carpo u otros) X
5.3. Fracturas X

6. EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNAS DE LAS SI NO


SIGUIENTES ENFERMEDADES?
6.1 sufre de amputaciones en los brazos y/o piernas? X
6.2 Acortamiento de una pierna? X
6.3Hernias (inguinal, abdominal)? X
6.4 Vrices en las piernas X

7HA SENTIDO EN LOS ULTIMOS 6 MESES EN MANOS, BRAZOS, PIES SI NO


O PIERNAS?
7.1 Adormecimiento u hormigueo? X
7.2 Disminucin de la fuerza? X
7.3 Dolor o inflamacin? X

8.DURANTE SU TRABAJO SIENTE SI NO


8.1 Dolor en el cuello X
8.2 Dolor en los hombros X
8.3Dolor en los codos, muecas o manos X
8.4Dolor en la espalda X
8.5Dolor en la cintura X
8.6Dolor en las rodillas, tobillos o pies X
8.7 El dolor aumenta con la actividad X
8.8 El dolor aumenta con el reposo X
8.9 El dolor es permanente X

9. ACTUALMENTE PRESENTA ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SI NO


MANIFESTACIONES O COMPORTAMIENTOS?
9.1 Dificultades para dormirse (insomnio)? X
9.2 Necesidad de estar solo y desinters por las cosas? X
9.3 Cansancio, aburrimiento o desgano? X
9.4 Irritabilidad (mal genio), actitudes y pensamientos negativos? X
9.5 Consumo de algn medicamento para los nervios o para dormir? X
9.6 Siente que no puede manejar los problemas de su vida? X
9.7 Dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, trastornos intestinales,
X
baja moral, descontento con el trabajo?
9.8 Tiene dificultad en la comunicacin con sus compaeros y jefes? X
9.9 Ha tenido problemas de salud a causa de su trabajo? X
9.10 Tiene problemas con sus familiares? X
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X X 3 7
X X X 4 6

NO S NO S NO

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NO S NO S NO

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NO S NO S NO

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NO S NO S NO

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NO S NO S NO

x X X 4 6
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X X 6 4

NO S NO S NO
X X 9 1
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X X 8 2
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NO S NO S NO

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